Реферат: Заболевания кишечника, вопросы профилактики, диагностики и восстановительного лечения - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Заболевания кишечника, вопросы профилактики, диагностики и восстановительного лечения

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Прислал: Анна
Дата создания: 25.06.2010
Дата добавления:   
 
Скачать
Microsoft Word, 312 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата
Текст
Факты использования реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Содержание
 
Введение
Классификация
Интестинальные энзимопатии
Воспалительные заболевания кишечника
Дивертикулярная болезнь толстого кишечника
Функциональные заболевания
Восстановительное лечение
Использованная литература
 
Введение
 
Тонкая и толстая кишки представляют собой самый длинный отдел пищеварительного тракта.
Диагностика заболеваний кишечника, особенно толстого, довольно трудна, в условиях амбулаторно-поликлинической службы не всегда возможна. На процесс переваривания пищи в тонкой кишке влияет не только сама тонкая кишка, а также близлежащие органы: желудок, поджелудочная железа, желчный пузырь, печень. Патология этих органов вызывают клинику нарушений переваривания и всасывания.
Частота обращений больных в амбулаторно-поликлиническое звено довольно высока. На первое место - 70%- идут функциональные нарушения кишечника.
 
КЛАССИФКАЦИЯ заболеваний кишечника:
 
1. функциональные заболевания кишечника:
Дискинезии толстой кишки:
А) гипомоторные
Б) гипермоторные
В) смешанные
2. интестинальные энзимопатии
а) нарушения пищеварения (малдигестия)
· дефицит дисахаридаз (лактазы и др.)
· пептидоз (глютеновая болезнь)
· энтерокинез
б) нарушения всасывания (малабсорбция)
· моносахаридов
· аминокислот
· витаминов ( В12, В9)
3. воспалительные и дистрофические заболевания кишечника
· болезнь Крона
· НЯК
· Хронический энтерит (еюнит, илеит) инфекционной, аллергической, паразитарной и др. этиологии
· Хронический колит (трансверзит, сигмоидит, протосигмоидит) различной этиологии
· Тропическое спру
· Болезнь Уиппла
· Туберкулез
· Сифилис
· Радиационный энтероколит
· Амилоидоз кишечника
    Дивертикулярная болезнь желудочно-кишечного тракта
 
Интестинальные энзимопатии
 
Клинические симптомы различных хронических болезней тонкой кишки имеют много общего, что нередко приводит к ошибочной трактовке их этиологии. Хроническая рецидивирующая диарея в сочетании с синдромом нарушенного всасывания и метаболическими расстройствами разной степени тяжести – наиболее типичные клинические проявления при болезнях тонкой кишки различной этиологии. Основными патофизиологическими факторами хронической диареи являются кишечная гиперсекреция, увеличение осмотического давления в полости кишки, кишечная гиперэкссудация (экссудативная энтеропатия), ускорение транзита кишечного содержимого.
Кишечная гиперсекреция провоцируется бактериальными токсинами, деконъюгированными желчными кислотами, медиаторами воспаления, которые вызывают повреждение защитного пристеночного слизистого барьера тонкой кишки, мембран энтероцитов с образованием медиаторов воспаления и нейропептидов. Токсины и эти стимулы воспринимаются специфическими рецепторами на мембранах энтероцитов и активируют синтез циклического АМФ внутри клетки из АТФ. Это способствует избирательному повышению проницаемости мембран энтероцитов для воды, ионов хлора и натрия в просвет кишки, т.е. секреции, при одновременном торможении абсорбции ионов натрия.
Увеличение осмотического давления в полости кишечника (осмотическая диарея) наблюдается при врожденных ферментопатиях (лактазная недостаточность, целиакия), при приеме препаратов осмотического действия (магнезия, сорбитол, лактулоза), оперированном желудке, синдроме короткой кишки, экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
 
Лактазная недостаточность
Лактазная недостаточность наиболее частая форма интерстициальной ферментопатии. Присутствие в просвете кишки нерасщепленного неабсорбируемого молочного сахара вызывает по градиенту осмотического давления поток интерстициальной жидкости из стенок кишки в ее просвет, увеличивая объем кишечного содержимого и ускоренный его пассаж осмотическую диарею. В толстой кишке происходит бактериальная деградация нерасщепленной глюкозы до воды и органических кислот (молочная, уксусная и др.), которые также стимулируют механорецепторы слизистой оболочки, ускоряя перистальтику. При этом отмечается закисление кишечного содержимого (рН 4,5-4,0). Непереваренные нутриенты в просвете кишки способствуют размножению условнопатогенной микрофлоры, развивается дисбиоз, вызывающий деконъюгацию желчных кислот, увеличение проницаемости защитного слизистого барьера и повреждение эпителия слизистой оболочки кишечника вследствие воздействия бактериальных токсинов. Проникая через поврежденные липопротеиды межклеточных мембран энтероцитов, макромолекулы нерасщепленных белков и сахаров вызывают аллергические реакции и пищевую непереносимость.
Первичная лактазная недостаточность (наследственная) – врожденный дефицит фермента лактазы, расщепляющий лактозу. Встречается у 6–10% населения Земли.
Вторичная лактазная недостаточность (на фоне общей ферментативной незрелости) особенно распространена среди детей первого года жизни и часто является следствием дисбактериоза кишечника и незрелости поджелудочной железы. Вторичная лактазная недостаточность проходит после коррекции дисбактериоза или по мере развития ребенка, и в более старшем возрасте молочные продукты нормально усваиваются. Терапевтические мероприятия при первичной и вторичной лактазной недостаточности совпадают.
Лактоза (молочный сахар) в больших количествах содержится в грудном молоке, молочных смесях, коровьем молоке и существенно меньше ее в кисломолочных продуктах, где лактоза частично ферментируется микроорганизмами в процессе приготовления. Непереносимость лактозы – одна из важнейших педиатрических проблем.
Признаки лактазной недостаточности: жидкий (часто пенистый) стул, который может быть как частым (более 8–10 раз в сутки), так и редким или отсутствовать без стимуляции; беспокойство ребенка во время или после кормления (грудным молоком или молочными смесями), вздутие живота. В тяжелых случаях лактазной недостаточности ребенок плохо набирает вес или теряет его, отстает в развитии.
Подтвердить лактазную недостаточность можно, проведя анализ фекалий ребенка на углеводы. Норма содержания углеводов в кале у ребенка до года – 0–0,25%. Отклонения от нормы могут быть незначительными – 0,3–0,5%; средними – 0,6–1,0%; существенными – более 1%. Многие педиатры из практики знают, что часто встречаются здоровые дети (либо малыши без явных признаков непереносимости углеводов), у которых показатель наличия углеводов в кале значительно превышает принятые нормы. В катамнезе у таких детей уровень углеводов в фекалиях приходит в норму к 6–8 месяцам, зачастую без каких-либо корригирующих мероприятий. Это связано с созреванием ферментативных систем. Некоторые специалисты в настоящее время ставят вопрос о пересмотре норм уровня углеводов в кале. Цифры могут быть примерно такими: до 1 месяца – 1%; в 1–2 месяца – 0,8%; в 2–4 месяца – 0,6%; в 4–6 месяцев – 0,45%, старше 6 месяцев – ныне принятые 0,25%.
Поскольку лактазная недостаточность чаще всего является прямым следствием наличия дисбактериоза, основным терапевтическим мероприятием является коррекция микробиологических нарушений. Зачастую после микробиологической коррекции уровень углеводов в кале нормализуется.
При вторичной лактазной недостаточности молочные продукты со временем будут усваиваться без всяких проблем. После 6–7 месяцев и в более старшем возрасте у ребенка лактозная непереносимость проходит без последствий.
При первичной лактазной недостаточности непереносимость молока и молочных продуктов может сохраняться в той или иной мере пожизненно. Но при этом редко бывает абсолютная лактозная непереносимость, поскольку врожденный дефицит лактазы компенсируется той лактазой, которая вырабатывается бактериями нормальной кишечной флоры. Обычно люди с первичной лактазной недостаточностью могут употреблять какое-то количество молока без проблем, а признаки непереносимости появляются, когда это количество превышено. Это количество определяется путем индивидуального подбора. Кроме того, не должно возникать проблем с кисломолочными продуктами, которые вполне могут заменить молоко. Первичная лактазная недостаточность может сочетаться с вторичной, поэтому нужно контролировать состояние кишечной флоры (с помощью анализа на дисбактериоз).
 
Целиакия
Это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся диффузной атрофией тонкокишечных ворсин, которая развивается в результате непереносимости злакового белка глютена и восстанавливается при исключении глютена из диеты.
• Целиакия распространена во всем мире с частотой от 1:100 до 1:300.
• Отношение женщин к мужчинам составляет 2:1.
• Часто возникает без гастроинтестинальных симптомов.
• Нет существенной разницы в отношении как пациентов с клиническими проявлениями, так и пациентов с отсутствием риска во всех странах и географических районах, в которых были проведены эпидемиологические исследования.
• Риск целиакии гораздо выше у родственников первой степени родства (почти 10%) и ниже у родственников второй степени родства, что наблюдается у людей с диабетом и другими аутоиммунными заболеваниями, болезнью Дауна и некоторыми другими аналогичными
болезнями
 
Главные симптомы
 
Взрослые: гастроинтестинальные симптомы
• Хроническая диарея
• Потеря веса 
• Анемия
• Вздутие живота
• Утомляемость и недомогание
 
Дети: гастроинтестинальные симптомы
• Нарушение скорости роста, потеря веса, снижение весовых или ростовых
пропорций, слабое телосложение
• Тошнота.
• Диарея
• Рецидивирующие боли в животе
• Мышечная слабость
• Синдром раздраженной кишки
• Гипопротеинемия
• Возбудимость и дискомфорт
 
Взрослые и дети: негастроинтестинальные симптомы
• Недостаточность железа/анемия
• Герпетиформный дерматит
• Периферическая нейропатия
• Дефицит фолиевой кислоты
• Снижение плотности костей
• Необъяснимое бесплодие
 
Клинические варианты :
 
     Типичная целиакия.
В типичном случае целиакия манифестирует через 1,5-2 месяца после введения злаковых продуктов в питание, как правило, в 8-12 месячном возрасте ребенка. Манифестация целиакии возможна после инфекционного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ), которое является провоцирующим фактором, а также без связи с каким-либо заболеванием или состоянием.
Первыми симптомами типичной целиакии являются эмоциональная лабильность, снижение аппетита, замедление темпов прибавки массы тела.
Характерные симптомы:
учащение стула, полифекалия, стеаторея, увеличение живота на фоне снижения массы тела, истончение подкожного жирового слоя, снижение мышечного тонуса, гипотрофия.
Возможны многообразные дефицитные состояния: рахитоподобный синдром, повышенная ломкость костей, судорожный синдром, дистрофия зубов, анемия, утрата ранее приобретенных навыков и умений, полиурия, полидипсия.
       Атипичная целиакия.
Проявляется каким-либо отдельным симптомом при отсутствии прочих (чаще анемией или низким ростом).
         Латентная целиакия.
Клинические признаки заболевания отсутствуют. Часто наблюдается у родственников больных целиакией. Как показывают последние эпидемиологические данные латентная целиакия широко распространена в европейской популяции.
Течение целиакии характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Продолжительность самопроизвольной ремиссии может быть от нескольких лет до нескольких десятков лет. Обострения могут протекать с прогрессирующим вовлечением новых органов и систем.
Диагностика
Золотой стандарт диагностики - эндоскопия с биопсией тонкого кишечника в сочетании с положительной на целиакию.
Эндоскопические и гистологические признаки целиакии.
Больным с подозрением на целиакию обязательно проведение (следует провести) эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки и, желательно, тощей кишки со взятием биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной и/или тощей кишки с последующим гистологическим исследованием. Биопсия проводится однократно при отсутствии сомнения в диагнозе (типичная клиническая картина, высокие показатели антител, характерная гистологическая картина).
В сомнительных случаях показана повторная биопсия через 1 год строгой безглютеновой диеты. В этом случае диагноз считается установленным при признаках полного или частичного восстановления слизистой тонкой кишки.
Патогномоничных эндоскопических признаков целиакии нет. Характерные признаки: отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде "трубы") и поперечная исчерченность складок.
 
Гистологические признаки.
Необходима правильная ориентировка биоптата, так как это влияет на оценку морфометрических показателей.
В активном периоде целиакии отмечаются диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки в виде ее атрофии с укорочением вплоть до полного исчезновения ворсин, а также в виде увеличения глубины крипт и уменьшения числа бокаловидных клеток. Наличие глубоких крипт и повышенная митотическая активность, свидетельствующее о гиперплазии генеративного отдела, является основанием для установления гиперрегенераторной атрофии. Характерна межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на развитие иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок.
Сходная гистологическая картина может наблюдаться при некоторых других заболеваниях.
Восстановление слизистой оболочки на фоне соблюдения безглютеновой диеты затрудняет интерпретацию данных первичного гистологического исследования, но помогает диагностике в динамике.
 
Серологическое обследование.
Больным с целиакией для подтверждения диагноза должно быть проведено серологическое исследование.
Возможно определение в крови антиглиадиновых (AGA), антиэндомизиальных (ЕMA) антител, а также антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG). В настоящее время наиболее информативным считается определение anti-tTG, в то время как наиболее доступным является определение AGA. В случае определения AGA обязательна оценка двух подклассов антител (IgA и IgG).
Ограничения серологических методов исследования целиакии.
Предполагается более низкие чувствительность и специфичность метода у детей, по сравнению со взрослыми (М.О.Ревнова, 2002)
Серологические методы диагностики целиакии информативны только в активный период заболевания. Серологическая верификация диагноза в случае соблюдения пациентом строгой безглютеновой диеты более 1 месяца затруднена.
Пациенты с целиакией в могут иметь дефицит IgA. Оценка уровня IgA AGA в этом случае является недостоверной. Перед серологическим исследованием рекомендуется провести определение уровня сывороточного IgA.
Провокационный тест.
При затруднении интерпретации данных обследования, например у больного на фоне соблюдения строгой безглютеновой диеты при отсутствии ее эффекта в течение 6 месяцев и более, для верификации диагноза возможно проведение провокационного теста.
Кроме того, провокационный тест может быть проведен детям, у которых диагноз был выставлен до 2х-летнего возраста, при наличии пищевой аллергии и хронического лямблиоза в анамнезе.
Лечение
Пожизненная строгая аглютеновая диета
Из питания следует исключить все злаки, кроме риса, гречки, кукурузы, пшена, а также продукты, которые могут их содержать.
Условно выделяют группы продуктов, которые содержат т.н. явный или скрытый глютен. Различия заключаются в том, что в спецификации продуктов, содержащих <явный глютен>, указано наличие глютен-содержащих компонентов, а в продуктах, содержащих <скрытый глютен> - не указано.
Явный глютен содержится в продуктах, содержащих рожь, пшеницу, ячмень, овес (хлеб, кондитерские изделия, макаронные, манная, овсяная, перловая крупа, котлеты, блюда в панировке и т.п.).
Скрытый глютен содержат:
- вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;
 - мясные и рыбные консервы;
- многие овощные и фруктовые консервы, в т.ч. томатные пасты, кетчупы;
- мороженое, йогурты, сыры, маргарины с глютен-содержащими стабилизаторами;
- некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов;
- соевые соусы;
- концентрированные сухие супы, бульонные кубики;
- некоторые виды чая, кофе- и какао- смеси для быстрого приготовления;
- кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;
- имитации морепродуктов - крабовые палочки и др.;
- некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е160b, карамельные красители Е150а-Е150d, мальтол Е636, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и диглицериды жирных кислот Е471);
- квас и некоторые алкогольные напитки (водка, пиво, виски).
 
Больным с целиакией назначают продукты, которые не содержат глютен: мясо, рыба, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, высшие сорта колбас и сосисок, рис, бобовые, греча, кукуруза, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты и восточные сладости, зефир, некоторые сорта мороженого.
Рекомендуются специализированные безглютеновые продукты для питания больных с целиакией. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют < 20 ppm для продуктов питания, естественным образом не содержащих глютен, и < 200 ppm для продуктов, из которых глютен удаляется в процессе их выработки.
Практически все молочные смеси для питания детей первого года жизни и все лечебные смеси не содержат глютен. Для питания лиц старшего возраста выпускаются специальные продукты.
 
Обоснование пожизненной безглютеновой диеты
Целиакия не исчезает с возрастом и на фоне лечения, хотя клинические симптомы при несоблюдении диеты могут становиться менее выраженными. Тем не менее морфологическое повреждение слизистой оболочки тонкой кишки глютеном сохраняется.
При несоблюдении безглютеновой диеты у больных целиакией в 40-100 раз по сравнению с популяцией в целом, повышается риск развития гастроинтестинальной карциномы или лимфомы, которые развиваются у 15% больных целиакией.
Необходимо учитывать наличие вторичных нарушений со стороны органов и систем (в т.ч. наличие вторичной лактазной недостаточности) и дефицитных состояний, которые могут потребовать специализированного питания.
Питание в активную стадию заболевания проводится согласно принципам диетотерапии детей с гипотрофией.
 
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия при целиакии носит вспомогательный характер, но в ряде случаев может быть жизненно необходимой. В основном она направлена на коррекцию метаболических нарушений, развившихся на фоне синдрома мальабсорбции.
Коррекция процессов переваривания проводится назначением препаратов высокоактивных панкреатических ферментов (Креон). Препарат обеспечивает максимальный спектр возможностей для коррекции панкреатической недостаточности. Содержит оптимальный состав пищеварительных ферментов, а содержащиеся в его составе минимикросферы обеспечивают оптимальную фармакокинетику препарата. Доза препарата определяется возрастом ребенка, характером питания и выраженностью стеатореи.
У больных с целиакией развиваются холестатические процессы, которые сохраняются даже на фоне клинической ремиссии. Поэтому целесообразно включить в терапию гепатопротекторы, которые даются 2-3 раза в год в возрастной дозировке по 2-3 месяца. Желчегонная терапия проводится прерывистыми курсами 2 раза в год (весной и осенью) - 3 курса по 14 дней с двухнедельным перерывом и чередованием препаратов.
На фоне выраженной диареи могут назначаться адсорбенты-мукоцитопротекторы, тогда как лоперамид используется в крайнем случае и с осторожностью.
При необходимости проводится коррекция нарушений кишечной микрофлоры.
Нарушения белкового метаболизма типичны для тяжелых форм целиакии. Характерно снижение уровня общего белка в крови, в первую очередь за счет альбуминов. Указанные сдвиги связаны с атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, что приводит к нарушению кишечного всасывания аминокислот. Кроме того, при тяжелом повреждении кишечной стенки возможно формирование вторичной экссудативной энтеропатии, в результате чего происходит потеря белков из лимфатического русла в просвет кишечника.
Гипопротеинемия может быть значительной и вызывать нарушение всех пластических процессов, снижение синтеза ферментов, что приводит в той или иной степени к дисфункции всех органов и систем, уменьшает возможности гликонеогенеза. Наконец, снижение уровня альбуминов в крови ведет к снижению онкотического давления крови и развитию гипопротеинемических отеков.
Выраженная гипопротеинемия требует немедленной коррекции. В случае развития гипопротеинемических отеков с целью восстановления онкотического давления крови показано внутривенное капельное введение 10%-ного раствора альбумина, однако при назначении парентерального питания предпочтение следует отдать наборам аминокислот. На фоне восстановления уровня белка в крови целесообразно назначение нестероидных анаболических препаратов, таких как калия оротат, глицин и др., а в отдельных случаях - стероидных препаратов, например, ретаболила.
Гипогликемия при целиакии у детей грудного и раннего возраста встречается чаще, чем у более старших, и непосредственно связана с нарушением кишечного всасывания.
Кроме того, при целиакии могут быть нарушены процессы неоглюкогенеза, обусловленные сниженным поступлением аминокислот, жирных кислот, а также недостаточным гликогенолизом. Последнее может быть связано с повышенной активностью энтероглюкагона, который по сравнению с глюкагоном, не обладает способностью стимулировать гликогенолиз, но конкурирует с ним за рецепторы на гепатоцитах.
Гипогликемия корригируется внутривенным введением 5-10%-ного раствора глюкозы. Скорость введения и объем определяются в зависимости от степени гипогликемии. Показаны средства, улучшающие тканевой метаболизм - аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза.
Изменения липидного обмена связаны с нарушением всасывания липидов, в первую очередь жирных кислот, нарушениями углеводного обмена, снижением синтетических процессов в организме в результате энергетической и белковой недостаточности, процессами дестабилизации клеточных мембран. У детей с небольшой давностью заболевания и гипотрофией I-II степени уровень общих липидов нормальный. При тяжелой гипотрофии возможно снижение уровня общих липидов и липидных фракций, в т.ч. эфиров холестерина за счет общего угнетения обменных процессов в печени.
Наличие диарейного синдрома при целиакии приводит к нарушениям водно-электролитного обмена. Развивается дегидратация, первоначально изотоническая, а в дальнейшем - гипотоническая, связанная с преобладающей потерей электролитов, в первую очередь, натрия. Потеря калия нередко приводит к выраженной гипокалиемии, которая характеризуется общей вялостью пациента, парезом кишечника с нарастанием интоксикации и ухудшением сердечно-легочной деятельности в связи с нарушением экскурсии легких и смещением органов средостения, а также тахикардией, нарушениями сердечного ритма и угрозой остановки сердечной деятельности.
Водно-электролитные расстройства требуют проведения инфузионной терапии, исходя из дефицита воды и электролитов. Базисными растворами для инфузионной терапии являются изотонический раствор хлорида натрия и 5-10% раствор глюкозы, соотношение которых определяется типом дегидратации (изотоническая или гипотоническая). Для коррекции уровня калия в крови используют 4-7,5% раствор хлорида калия. Доза определяется по дефициту калия. Препарат вводится только внутривенно капельно медленно, предварительно разводится изотоническим раствором хлорида натрия до концентрации, не превышающей 70 ммоль/л.
Нарушение всасывания кальция и витамина Д приводит к снижению уровня кальция в крови, вторичному гиперпаратиреозу и мобилизации кальция из костей с развитием остеопороза и рахитоподобных деформаций. У отдельных пациентов возможно развитие гипокальциемических судорог. Указанные нарушения корригируются введением кальция (per os или внутривенно, в зависимости от степени тяжести) и назначением препаратов витамина Д3.
Нарушения магниевого обмена в клинической практике диагностируются относительно редко, однако гипомагниемия может развиваться при тяжелой целиакии. Признаками ее являются анорексия, рвота, повышение нервно-мышечной возбудимости, вплоть до развития судорожного синдрома. В случае выявленного дефицита магния возможно внутривенное введение 25% раствора сульфата магния в дозе 0,5-0,75 мл/кг массы тела.
Цинк и селен, являясь коферментами многих ферментов организма, активно участвуют в синтезе белков, нуклеиновых кислот, в стабилизации клеточных мембран, а также в метаболизме многих гормонов. Цинк и селен необходимы для нормального кишечного всасывания, секреции пищеварительных ферментов. В то же время состояние обмена цинка и селена тесно связано с состоянием кишечного всасывания, т.к. цинк и селен всасываются в проксимальном отделе тонкой кишки. При дефиците цинка и селена происходит задержка роста, развиваются гипохромная анемия с выраженной гепатоспленомегалией, алопеция, дерматозы. Показано, что при целиакии развивается дефицит цинка и селена, который может усугублять тяжесть патологического процесса. Коррекция дефицита цинка и селена может проводиться с помощью использования специальных корригирующих добавок к питанию и витаминных препаратов, однако их использование наиболее эффективно в периоде ремиссии.
При целиакии в активном периоде заболевания нередко развивается синдром транзиторной надпочечниковой недостаточности, связанный с нарушением синтеза холестерина, в частности, энтероцитами, и снижением уровня транскортина в условиях гипопротеинемии.
Показано, что при целиакии и развитии гипотрофии I-II степени происходит активация секреции основного гормона адаптации - кортизола с развитием гиперкортизолемии, тогда как в далекозашедших случаях при гипотрофии III степени уровень кортизола снижается. Гипокортизолемия сохраняется длительное время даже на фоне неполной клинической ремиссии. Экскреция метаболитов С21-кортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой параллельна указанным изменениям в крови. При этом соотношение 17-ОН КС/17-Н КС на начальных этапах развития заболевания возрастает, а в последующем - снижается, что увеличивает долю соединений с глюкокортикоидной активностью по сравнению с минералокортикоидами в начале заболевания. У детей с тяжелым и торпидным течением заболевания, выраженной гипотрофией определяется значительное снижение экскреции кортизола и кортикостерона.
Применение глюкокортикоидных препаратов при целиакии показано в случае тяжелого течения заболевания со значительным нарушением физического развития, например, при гипотрофии III степени и в качестве заместительной терапии для коррекции надпочечниковой недостаточности. Препараты назначаются в стандартных дозах по преднизолону 1-2 мг/кг массы тела. Возможными отрицательными последствиями длительной терапии глюкокортикоидными препаратами (особенно в высоких дозах) могут быть нарастание остеопороза, вплоть до формирования спонтанных переломов и ожирения в периоде ремиссии.
Гипосоматотропинемия также развивается на фоне тяжелого процесса, но носит транзиторный характер, хотя у детей с длительно нелеченной целиакией может обусловливать формирование низкорослости. Важно отметить, что у детей с перинатальной патологией гипосоматотропинемия выражена в большей степени.
Уровень тиреотропного гормона в активный период заболевания нарастает и снижается в периоде ремиссии.
В период развернутых клинических проявлений целиакии может развиться транзиторный, нередко субклинический синдром гипотиреоза. В основе его лежит пластический и энергетический дефицит, ведущий к снижению синтеза гормонов щитовидной железы. Компенсаторно при этом повышается уровень тиреотропного гормона (ТТГ).
 
Диспансерное наблюдение
Срок наблюдения: пожизненно.
Кратность наблюдения: после установки диагноза в течение первых двух лет - 1 раз в полгода, с третьего года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок - 1 раз в год.
Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы, копрограмма, клиническое исследование крови, биохимическое исследование крови; по показаниям - эндоскопическое и серологическое обследование.
Эндоскопическое и серологическое исследование проводится при первом поступлении, в активном периоде заболевания, через 6-12 мес. после первого обследования в случае клинической ремиссии, а также при ухудшении состояния больного.
Серологическое исследование рекомендуется (при наличии такой возможности) повторять ежегодно.
Помимо диеты и курсового симптоматического лечения больному рекомендовано проводить ежегодное флюорографическое обследование, осмотры гинекологом, урологом, анализы крови, мочи, копрологическое исследование и денситометрию.
Родственникам больного рекомендуется провести серологическое исследовании, а в случае выявления повышенных уровней соответствующих антител - провести полный комплекс обследования, включая эндоскопическое и гистологическое исследование.
Противорецидивное лечение: пожизненная строгая безглютеновая диета является залогом нормализации строения и функций тонкой кишки, устранения обменных нарушений, обеспечения нормальных темпов физического, психического и полового развития ребенка. Дополнительное медикаментозное лечение проводится по индивидуальным показаниям.
Профилактические прививки: проводятся в период ремиссии по щадящей схеме.
 
 Воспалительные и дистрофические заболевания кишечника
 
Неспецифический язвенный колит.
Язвенный колит — это хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением толстой кишки с развитием местных и системных осложнений.
Язвенный колит наиболее широко распространен в урбанизированных странах, в частности в Европе и Северной Америке. В этих регионах частота возникновения язвенного колита (первичная заболеваемость) колеблется от 4 до 20 случаев на 100 000 населения, составляя в среднем 8—10 случаев на 100 000 жителей в год. Распространенность язвенного колита (численность больных) составляет 40—117 больных на 100 000 жителей. Наибольшее число случаев приходится на возраст 20—40 лет. Второй пик заболеваемости отмечается в старшей возрастной группе — после 55 лет. Наивысшие показатели смертности отмечаются в течение 1-го года болезни вследствие случаев крайне тяжелого молниеносного течения заболевания и через 10 лет после его начала из-за развития у ряда пациентов колоректального рака.
Клиника.
Современная клиническая классификация язвенного колита учитывает распространенность процесса, выраженность клинических и эндоскопических проявлений, характер течения заболевания.
По протяженности процесса различают:
- дистальный колит (в виде проктита или проктосигмоидита);
- левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого изгиба);
- тотальный колит (поражение всей ободочной кишки с вовлечением в патологический процесс в ряде случаев терминального отрезка подвздошной кишки);
По выраженности клинических проявлений различают легкое течение заболевания, средней тяжести и тяжелое. По характеру течения заболевания:
- молниеносная форма;
- острая форма (первая атака);
- хроническая рецидивирующая форма (с повторяющимися обострениями, не чаще 1 раза в 6—8 мес.);
- непрерывная форма (затянувшееся обострение более 6 мес. при условии адекватного лечения).
Отмечается корреляция между протяженностью поражения и степенью выраженности симптоматики, что в свою очередь определяет объем и характер лечения.
Диагноз язвенного колита формулируется с учетом характера течения (рецидивирования) заболевания, распространенности процесса (дистальный, левосторонний, тотальный колит), степени тяжести заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое), фазы болезни (обострение, ремиссия) с указанием местных и системных осложнений. Например: язвенный колит, тотальное поражение, хроническое рецидивирующее течение, средней степени тяжести.
Для клинической картины язвенного колита характерны местные симптомы (кишечные кровотечения, диарея, запор, боль в животе, тенезмы) и общие проявления токсемии (лихорадка, снижение массы тела, тошнота, рвота, слабость и др.).
Диагноз язвенного колита основывается на результатах рентгенологического (при ирригоскопии определяют исчезновение гаустраций, утолщение и неровность стенки кишки, сужение просвета с супрастенотическим расширением, полиповидные образования (псевдополипы), укорочение кишки), эндоскопического (определяется стадией процесса - от гиперемии, отечности и зернистости слизистой оболочки (в виде "булыжной мостовой") до обширных зон изъязвлений, псевдополипоза, наличия гноя и крови в просвете кишки) и гистологического исследований.
 
Лечение
Лечение при неспецифическим язвенным колитом во многом схоже с таковым при болезни Крона, поэтому ниже будут изложены лишь особенности патогенетической терапии сульфаниламидными и кортикостероидными препаратами.
Сульфасалазин эффективен при лечении легких и средней тяжести форм язвенного колита. Обычная терапевтическая доза 3 г/сут может быть увеличена при отсутствии эффекта до 6—8 г в день. Препарат назначают на срок до 4 нед., затем дозу снижают до поддерживающей (1,5—0,5 г в день) и ее больной получает обычно длительное время с целью предупреждения рецидивов болезни. Применение сульфасалазина ограничивают побочные эффекты, особенно при длительном его назначении. К ним относятся головная боль, кожные высыпания, лейкопения и диспепсические явления (тошнота, снижение аппетита). При левосторонней локализации язвенного колита часть препарата можно вводить в виде микроклизм, содержащих от 1,5 до 3 г сульфасалазина. Клизмы назначают ежедневно на ночь.
Кортикостероиды относятся к препаратам резерва при неспецифическим язвенным колитом. Применяют гидрокортизон и преднизолон или их аналоги. Назначают эти препараты больным, которым с помощью сульфасалазина не удается прервать острую фазу болезни, а также при тяжелом течении неспецифическим язвенным колитом. Преднизолон назначают по 40 мг в день в течение месяца в случае тяжелого течения, при менее тяжелом течении доза может быть уменьшена вдвое, но в комбинации с введением одновременно гидрокортизона в микроклизме по 125 ЕД один раз в день.
Гидрокортизон целесообразно назначать также в период снижения гормональной терапии для предупреждения синдрома отмены.
При одновременном применении сульфасалазина и преднизолона необходимо придерживаться правила: по мере снижения дозы преднизолона постепенно увеличивать дозу сульфасалазина, которая в период оптимальной дозы гормонального препарата должна быть 1,5—2 г.
Больным с анемией назначают препараты железа (феррум Лек, ферроплекс, конферон и др.), витамин В и по 200 мкг через день и фолиевую кислоту по 5 мг/сут. Продолжительность курса 30 дней.
При выраженной белково-энергетической недостаточности рекомендовано применение препаратов аминокислот.
При неспецифическим язвенным колитом применяют также весь комплекс симптоматической терапии, используемой при хронических энтеритах и болезни Крона, для устранения нарушений моторики, всасывания и других функций кишечника.
Показаниями к срочному оперативному вмешательству служат перфорация кишки, септическое состояние, связанное с острой токсической дилатацией толстой кишки, а также профузное кровотечение.
В отсроченном оперативном вмешательстве нуждаются больные с неэффективным консервативным лечением в случае тяжелого течения неспецифическим язвенным колитом, при повторных массивных кровотечениях.
Относительным показанием к хирургическому лечению (резекции толстой кишки в пределах здоровых тканей) служит прогрессирующее рецидивирующее течение язвенного колита, несмотря на комплексную медикаментозную терапию.
 
Профилактика рецидивов, прогноз
Больные неспецифическим язвенным колитом нуждаются в динамическом наблюдении гастроэнтеролога поликлиники. При легком течении болезни трудоспособность должна быть существенно ограничена (противопоказан тяжелый физический труд и работа, связанная с повышенными нервно-психическими нагрузками). При более тяжелых формах больные нетрудоспособны.
С целью профилактики рецидивов все больные должны один раз в квартал консультироваться гастроэнтерологом с тем, чтобы проводить коррекцию медикаментозной терапии. Больные, длительно страдающие неспецифическим язвенным колитом, относятся к группе повышенного риска в отношении онкологических заболеваний кишечника. Поэтому в период ремиссии им необходимо ежегодно назначать контрольные эндоскопические и рентгенологические исследования толстой кишки. Диета в условиях клинического рецидива неспецифического язвенного колита должна предусматривать механическое, термическое и химическое щажение пищеварительного тракта. Рекомендуется дробное питание не менее 5-6 раз в сутки с некоторым ограничением в рационе доли углеводов и жиров при одновременном увеличении легкоусвояемых белков с оптимальным составом аминокислот, содержание которых доводится до 130-150 г/сут. Рацион обогащается продуктами, содержащими кальций и калий. В состав диеты при неспецифическом язвенном колите в обязательном порядке должны входить сложные углеводы с низкой степенью инсулиновой нагрузки (щадящий режим функционирования поджелудочной железы),
витамины, микроэлементы.
 
Болезнь Крона
Болезнь Крона — хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта   с сегментарным поражением отдельных его сегментов, характеризующееся трансмуральным распространением гранулематозного воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений.
 
Первичная заболеваемость болезнью Крона составляет 2—4 человека на 100 000 населения в год, распространенность — 30-50 случаев на 100 000 населения.
 
Классификация
Существует анатомическая классификация, классификация по течению, по форме заболевания (стенозирующая, пенетрирующая), по степени активности.
 
Диагностика
Клиническая картина чаще характеризуется неопределенной болью в животе, послаблением стула, похуданием, недомоганием. Симптомы кишечной непроходимости обычно выражены незначительно. У больных появляются боль в животе, усиливающаяся при активной перистальтике, громкое урчание и переливание в животе. Иногда видна перистальтика тонкой кишки при сотрясении передней брюшной стенки или пальпации кишечника. Диагноз также устанавливают во время лапаротомии, проводимой по поводу предполагаемого острого аппендицита.
 
Характерны повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Эти симптомы являются признаками активной фазы болезни. В этот период у больных могут развиться воспалительные инфильтраты или кишечные конгломераты в животе, чаще в правой подвздошной области.
По мере прогрессирования болезни Крона у больных появляются системные осложнения: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, изъязвления перианальной области, иридоциклиты, кератиты и конъюнктивиты. Нередки острые артриты, анкилозирующий спондилит.
 
Выявляют отчетливые симптомы нарушенного всасывания: похудание, расстройства трофики (изменения ногтей, волос, слизистых оболочек). У большинства больных понижено содержание железа, белка в сыворотке крови, отмечаются анемия, остеопороз.
 
Характерными рентгенологическими признаками являются участки сужения кишки с четкими границами поражения, так называемые симптомы шнура или чемоданной ручки. Они чередуются с нормальными петлями, имеющими расширенный просвет. Рельеф слизистой оболочки в зоне сужения резко изменен, имеет ячеистый рисунок, образующийся вследствие затеков бариевой взвеси в глубокие узкие язвы. Протяженность патологически измененных участков кишки варьирует от нескольких сантиметров до десятка сантиметров.
 
При эндоскопическом исследовании основное внимание обращают на илеоцекальную зону и терминальный участок подвздошной кишки протяженностью до 50 см. В типичных случаях слизистая оболочка кишки резко отечна, утолщена, с грубыми складками, изъязвлена, легко ранима, с многочисленными геморрагиями.
 
Верификация диагноза.
Гистологическое исследование биоптатов в большинстве случаев не позволяет получить патогномоничных признаков болезни Крона, так как саркоидоподобные гранулемы с клетками Лангханса располагаются в подслизистом слое, участки его не попадают в биоптат. Поэтому характерные гистологические признаки болезни могут быть обнаружены лишь при исследовании участка кишки, резецированного во время операции.
 
При выявлении у больного симптомов болезни Крона и обнаружении у него изменений, подозрительных на гранулематозный процесс, необходимо исключить ряд заболеваний с сегментарным поражением тонкой кишки. К ним относятся туберкулезный илеотифлит, лимфома тонкой кишки, лимфогранулематоз, дивертикулез, полипоз, узловая лимфоидная гиперплазия. Кроме того, нередко необходима дифференциация с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину (иерсиниоз, язвенный колит, амебная дизентерия, бактериальная дизентерия, острый аппеидицит, ишемический абдоминальный синдром, хронический энтерит).
 
Изменения рельефа тонкой кишки, напоминающие таковые при гранулематозном энтерите, могут появляться у больных с хронической недостаточностью кровообращения в системе верхней брыжеечной артерии. Сходство придают и некоторые другие симптомы: диарея, боль в животе, похудание. Основными отличительными чертами синдрома хронической недостаточности мезентериального кровообращения служат сосудистый шум над пупком, четкая связь болевого синдрома с приемом пищи. В затруднительных случаях дифференциально-диагностические вопросы разрешаются во время селективной ангиографии (мезентерикографии).
Выбор метода лечения болезни Крона зависит прежде всего от тяжести заболевания. Оценить ее по какому-либо одному показателю невозможно, необходимо учитывать характер поражения желудочно-кишечного тракта, системные проявления, наличие истощения и общее состояние.
 
Лечение зависит от локализации и тяжести поражения и наличия осложнений. Препараты подбирают индивидуально, оценивая их эффективность и переносимость в динамике. Хирургическое лечение показано при сужении кишечника, гнойных осложнениях и неэффективности медикаментозного лечения.
 
Легкое течение болезни Крона
При поражении подвздошной и ободочной кишки назначают производные аминосалициловой кислоты внутрь (месалазин, 3,2—4 г/сут, или сульфасалазин, 3—6 г/сут в несколько приемов). При неэффективности сульфасалазина может помочь метронидазол (10—20 мг/кг/сут). Ципрофлоксацин (1 г/сут) столь же эффективен, как и месалазин. Эффективность каждого препарата оценивают через несколько недель лечения. Если препарат эффективен, лечение продолжают до достижения ремиссии или максимально возможного улучшения, после чего переходят на поддерживающее лечение. Если препарат неэффективен, его меняют на другой из перечисленных выше либо переходят на одну из схем, показанных при среднетяжелой форме болезни.
 
Среднетяжелое течение болезни Крона
Назначают преднизон, 40—60 мг/сут внутрь, до исчезновения симптомов и начала прибавки в весе (обычно это происходит через 7—28 суток). В случае инфекции (например, абсцесса) проводят антибиотикотерапию, открытое или чрескожное дренирование. Если кортикостероиды неэффективны либо противопоказаны, нередко помогает инфликсимаб в виде инфузии; его можно использовать и как дополнение к кортикостероидной терапии.
 
Тяжелое течение болезни Крона
 Если, несмотря на прием преднизона и инфузию инфликсимаба, состояние не улучшается или имеются высокая лихорадка, частая рвота, кишечная непроходимость, симптомы раздражения брюшины, истощение, признаки абсцесса, то показана госпитализация. Консультация хирурга требуется при кишечной непроходимости и наличии болезненного объемного образования в брюшной полости. В последнем случае для исключения абсцесса проводят УЗИ или компьютерную томографию. При абсцессах показано чрескожное или открытое дренирование. Если абсцесс исключен или больной уже принимал кортикостероиды, то их назначают внутривенно (в виде инъекций или длительной инфузии) в дозе, эквивалентной 40—60 мг преднизона. Зондовое питание элементными смесями или парентеральное питание назначают, если больной не может есть через 5—7 дней лечения. При абсцессе показано открытое дренирование. При свищах и трещинах заднего прохода назначают антибиотики, глюкокортикоиды, инфликсимаб.
 
Показания к хирургическому лечению болезни Крона
 Хирургическое лечение болезни Крона показано при развитии осложнений (рубцовые стриктуры, абсцессы) и неэффективности медикаментозного лечения.
 
Диспансеризация.
Больные подлежат пожизненному диспансерному наблюдению, с ежегодным проведением колоноскопии с биопсией, исследованием крови и функциональных проб печени.
 
И.В. Козлова, С.Ф. Шимчук - “Алгоритмы диагностики и лечения болезней органов пищеварения”
 
Туберкулез кишечника в последние годы не является редким диагнозом при хронической диарее. Наиболее частая локализация терминальный отдел тонкой кишки. Дифференциальный диагноз проводят между болезнью Крона, опухолью кишки и туберкулезом по данным гистологического исследования биоптата из пораженного отдела. Выявление эпителиоидных гранулем с клетками ПироговаЛангханса подтверждает диагноз туберкулеза кишки.
Радиационные энтериты проявляются не только дисбиозом. Радиационное облучение индуцирует хромосомное повреждение ДНК энтероцитов, увеличивает апоптоз, отек слизистой оболочки, повышение ее проницаемости, экссудацию белков плазмы в просвет кишечника.
При ишемическом энтерите (атеросклероз верхней брыжеечной артерии, системные васкулиты) нарушение мезентериального кровотока вызывает гипоксию кишечной стенки, угнетение синтеза и активности ферментов, синтезируемых энтероцитами (дисахаридазы, щелочная фосфатаза и др.), что обусловливает синдром мальабсорбции.
Более редкие формы энтеропатий вызывает вариабельный иммунодефицит, болезнь Уиппла, лимфопролиферативные заболевания, карциноидный синдром, гепатома, ВИЧинфекция.
При многообразии этиологических факторов хронических энтеропатий отмечается общая закономерность развития диарейного синдрома потеря жидкости и электролитов, нарушение структуры и функции слизистого барьера тонкой кишки, снижение его цитопротективных свойств. Однако при сложности патофизиологических механизмов хронической диареи определение ее этиологии является обязательным условием для назначения рациональной терапии.
Лекарственные энтериты купируют исключением провоцирующих препаратов. При псевдомембранозном энтероколите рекомендуется отмена клиндамицина (линкомицина, неомицина, рифампицина) и назначение ванкомицина перорально в дозе 125500 мг 4 раза в сутки в течение 1014 дней и метронидазола 250 мг 3 раза в сутки 1014 дней с последующим приемом пробиотиков.
При лечении ишемического энтерита основная роль отводится ангиопротекторам и антиагрегантам. Эффективности лечения болезни Уиппла достигают длительным применением антибактериальных препаратов: котримоксизол 480 мг 2 раза в день (12 месяцев), тетрациклин по 2 г в сутки в течение 6-12 месяцев. Лечение может продолжаться до двух лет. При карциноидном синдроме регресс тяжелых клинических проявлений (упорная диарея, подъемы температуры) наблюдается после длительной терапии сандостатином.
Лечебная тактика предусматривает сочетание этиотропной терапии с патогенетической. Так, при хронической диарее назначают дополнительно вяжущие средства, сорбенты: Смекту, препараты висмута.
По показаниям проводится коррекция метаболических нарушений парентеральное введение электролитных смесей, белковых препаратов, жирорастворимых витаминов А, Д, К, препаратов кальция. Дефицит кишечных ферментов (дипептидаз, дисахаридаз) вследствие воспаления и деструкции слизистой оболочки кишки целесообразно восполнять назначением панкреатических ферментов. Для восстановления микроэкологической системы кишечника, его стабильности назначают пробиотики. Их санирующее действие обусловлено продукцией антибактериальных метаболитов, ингибирующих рост потенциально патогенных микробов и высокой способностью к адгезии прикреплению к мукозному слою, к кишечному эпителию. Это повышает колонизационную антиинфекционную резистентность кишечного барьера, стимулирующего лимфоидный аппарат, достаточный уровень секреторного Ig А.
 
Дивертикулярная болезнь кишечника
 
Дивертикулез кишечника относят к болезням цивилизации. Значительно чаще его выявляют в индустриально развитых странах, а также регионах, где преобладает так называемый западный характер питания, то есть малошлаковая рафинированная пища.
Дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) имеет широкое распространение и в общей популяции встречается в 3-5% случаев, хотя истинную частоту заболевания определить невозможно, поскольку клинические симптомы наблюдаются лишь у 20% пациентов.
Распространенность ДБТК среди населения не одинакова, ее частота увеличивается с возрастом. Если у лиц до 30 лет дивертикулы толстой кишки встречаются менее чем в 1% случаев, то в возрасте старше 40 лет – уже в 10%, старше 60 лет – 30%, 80 лет и старше – 60-66%, причем приблизительно с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
В патогенезе образования дивертикулов основную роль играют снижение тонуса кишечной стенки с возрастом и повышение внутрикишечного давления. Также имеется генетическая предрасположенность к развитию заболевания.
Повышению внутрикишечного давления способствуют:
– запоры;
– метеоризм;
– ожирение;
– аномалии мышечной оболочки толстой кишки;
– стеноз толстой кишки;
– воспалительные процессы в кишечнике;
– изменения в нервной системе кишечника;
– грыжи;
– авитаминоз;
– кишечные «спазмогены» эндогенного происхождения (желчные кислоты);
 
Лечение
Лечение больных ДБТК требует дифференцированного подхода.
Пациенты с неосложненным дивертикулезом толстой кишки, протекающим бессимптомно, не нуждаются в медикаментозном лечении. Рекомендуется лечение диетой, содержащей большое количество растительной клетчатки. Из рациона исключают продукты, вызывающие вздутие кишечника (бобовые, виноград, арбуз) и содержащие очень грубую клетчатку (редис, хурма, ананасы). Не следует рекомендовать пищевые волокна в виде орехов, зерен и семян из-за опасности задержки их в дивертикулах.
Пациентам с клинически манифестными формами неосложненного дивертикулеза рекомендуется диета с высоким содержанием растительных волокон (хлеб с отрубями, морковь, цветная капуста, салат, яблоки и др.). С симптоматической целью назначают спазмолитики (мебеверин), средства, улучшающие процессы пищеварения (ферментные препараты), устраняющие метеоризм, нормализующие микрофлору толстой кишки. При упорных запорах рекомендуют лекарственные вещества, поглощающие воду и увеличивающиеся в объеме (морская капуста, семена подорожника, льна, метилцеллюлоза и др.), а также лактулозу; при поносах временно ограничивают употребление клетчатки, назначают средства, обладающие вяжущим и адсорбирующим эффектами, при упорных поносах – лоперамид (осторожно у пожилых лиц).
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
В детстве смеялся над басней Крылова про стрекозу и муравья. Не понимал, как можно не заметить, что прошло лето. Сейчас не смешно.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Заболевания кишечника, вопросы профилактики, диагностики и восстановительного лечения", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru