Реферат: «Пустое» турецкое седло: этиология, патогенез, нейроэндокринные и зрительные нарушения - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

«Пустое» турецкое седло: этиология, патогенез, нейроэндокринные и зрительные нарушения

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 86 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

«Пустое» турецкое се дло: этиология, патогенез, нейроэндокринные и зрительные нарушения Л. Н. Самсонова, А.В. Свирин Под термином синдром «пустого» турецкого седла (ПТС) следует понимать пр олабирование супраселлярной цистерны в полость турецкого седла, сопро вождающееся клинической картиной головной боли, нейроэндокринных и зр ительных расстройств [3,13,22]. Единство нейрогуморальной регуляции в организме человека обеспечивае тся гипоталамо– гипофизарой системой, в тесной анатомической связи с к оторой находятся зрительные нервы и хиазма. Развитие конфликта в хиазма льно– гипоталамо– гипофизарной области приводит к нарушениям зрения [21,36]. Словосочетание «пустое» турецкое седло ввел в медицину W. Busch в 1951 году. Он бы л первым, кто связал частично «пустое» турецкое седло с недостаточность ю диафрагмы, и им же была предложена классификация форм турецкого седла в зависимости от объема интраселлярных цистерн и типа строения диафраг мы [11,20,22,25]. По данным Busch, у 40– 50% людей имеет место недоразвитие или отсутствие диафраг мы турецкого седла. Клинические симптомы, ассоциированные с «пустым» се длом, впервые описал в 1968 г. N Guiot [36]. Встречаются они значительно реже (по данны м различных авторов, от 10 до 23% от группы нейроэндокринных больных) [3, 19]. Weiss и Raskin указали на необходимость разграничения первичного (идиопатическ ого) ПТС и вторичного (после лучевого и хирургического лечения) [20,21,22]. Анатомия турецкого седла В ход в турецкое седло прикрывает твердая мозговая оболочка, называемая д иафрагмой седла (рис. 1). Диафрагма отделяет полость турецкого седла и гипо физ от субарахноидального пространства, исключая лишь отверстие, через которое проходит ножка (воронка) гипофиза. Прикрепление диафрагмы, ее то лщина и характер отверстия подвержены значительным анатомическим вари ациям [6,20,22, 23,37]. Диафрагма может быть недоразвитой, с резко увеличенным отвер стием, через которое в полость седла в разной степени внедряется супрасе ллярная цистерна [3,7,12,20,38,41]. «Пустое» турецкое седло не следует понимать букв ально: оно заполнено ликвором, гипофизарной тканью, иногда в него могут « провисать» хиазма и зрительные нервы [6,41]. Рис 1. Схема строения турецкого седла [41] В 80% случаев встречается переднее пролабирование супраселлярной цистер ны [7,41] (рис. 2). Рис 2. Пролабирование супраселлярной цистерны в полость турецкого седла (ПТС) [41] Этиология и патогенез ПТС П аутинная оболочка пролабирует в полость турецкого седла через отверст ие в диафрагме в том случае, если размер последнего превышает 5 мм [22,25,34,41]. Нед остаточность диафрагмы является обязательным условием формирования П ТС. В настоящее время известен широкий спектр патологических и физиологич еских факторов, способствующих развитию «пустого» турецкого седла: – повышение внутричерепного давления вследствие легочно– сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, черепно– мозговой травмы; – локальное повышение давления в желудочках при опухолях головного мо зга, тромбозе синусов; – физиологические процессы (беременность, роды, климакс); – первичная гипофункция периферических эндокринных желез, длительный прием оральных контрацептивов; – арахноидальные кисты, развившиеся в результате оптико– хиазмальног о арахноидита; – спонтанный некроз аденомы гипофиза, инфаркт гипофиза; – инфекционные заболевания с тяжелым течением (менингит, геморрагичес кая лихорадка); – аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Шегрена, л имфоцитарный аденогипофизит); – наследственная неполноценность соединительной ткани (наличие ПТС у родителей и детей). Таким образом, установлено, что для формирования «пустого» турецкого се дла необходимо два условия: недостаточность диафрагмы и внутричерепна я гипертензия, остальные факторы лишь способствуют его развитию [1,20,22,29,34]. Клиника синдрома ПТС К линическая картина отличается динамичностью, сменяемостью одного синд рома другим, спонтанными ремиссиями [2,3,22,]. Чаще болеют женщины (4/5) в возрасте от 35 до 55 лет. Около 75% больных страдают ожи рением [13,22,29,36]. Самым частым симптомом является головная боль (80– 90%), не имеющая четкой ло кализации и варьирующая от легкой до нестерпимой, почти постоянной [2,13,8,22,26]. Дисфункция гипоталамуса выражается вегетативными синдромами и вегета тивными кризами с ознобом, резким подъемом артериального давления, кард иалгиями, одышкой, чувством страха, болями в животе, в конечностях, подъем ом температуры, нередко синкопальными состояниями [2,8,22,32]. Наряду с вегетат ивными нарушениями больные с синдромом ПТС подвержены эмоционально– л ичностным и мотивационным расстройствам. Клиническая симптоматика и т ечение болезни усугубляются в связи с острой или хронической стрессово й ситуацией [3,5]. Эндокринные симптомы при ПТС обусловлены нарушением тропной функции г ипофиза, проявляются в виде гипо– или гиперсекреции и варьируют по степ ени тяжести: от субклинических форм до тяжелых. [1,12,13, 20,22, 24,33]. Per Bjerre отмечает, что г ипофизарные нарушения при синдроме ПТС аналогичны изменениям при аден оме гипофиза и часто имеет место сочетание ПТС с микроаденомами [22]. Гипот иреоз, гиперпролактинемия и половые нарушения (снижении потенции, либид о, олиго– и аменорея) наиболее характерны для больных этой группы [21,31,37]. Brismar обнаружил ПТС у больных с болезнью Иценко– Кушинга, Dominique сообщил о наличи и ПТС у 10% больных акромегалией [7,13,22,37]. Причиной эндокринных расстройств при ПТС принято считать не компресси ю секреторных клеток гипофиза, которые продолжают функционировать даж е при значительной гипоплазии, а нарушение гипоталамического контроля над гипофизом в результате затруднения поступления нейрогормонов гипо таламуса [3,6,29,35,36,39]. Зрительные нарушения при синдроме ПТС И зменения со стороны зрительной системы различны по характеру и степени выраженности [1,5,8,19,20,22,32]. Чаще всего больных беспокоят ретробульбарные боли, сопровождаемые слезотечением, хемозом, диплопией, фотопсиями, «затуман иванием» [32,38]. Снижение остроты зрения, изменения полей зрения, отек и гиперемия диска зрительного нерва (ДЗН), выявляемые при обследовании, подвержены колебан иям и зависят от ликвороциркуляции в арахноидальных пространствах и кр овоснабжения хиазмально– зрительного пути [5,8,38]. По данным Obrador S., из 19 пациентов с синдромом ПТС у 7 зрительные расстройства вы ражались только субъективными симптомами (неясное зрение, диплопии, фот опсии), у 3 офтальмоскопически определялся двусторонний отек ДЗН, у 2 при п ериметрии выявлены гемианопсии без очевидной причины. 7 пациентов с ПТС не имели зрительных нарушений [38]. Для синдрома ПТС характерны дефекты полей зрения. Чаще встречаются бите мпоральные гемианопсии, центральные и парацентральные скотомы, реже – квадрантные и биназальные гемианопсии [1,19,20,27,29,36]. Bosman and Bergstrand обнаружили дефекты полей зрения у 10 из 48 пациентов с ПТС, Jaja– Albarran у 6 из 41, Per Bjerre у 3 из 20, Mortara and Non– ell у 4 из 7 [22,24,33]. Сформированы две патогенетические концепции нарушения полей зрения пр и ПТС: тракционная и ишемическая. Согласно первой концепции, к дефектам в полях зрения может привести натяжение между хиазмой и передним краем ди афрагмы (при смещении последней в полость турецкого седла) а также натяж ение между хиазмой и ножкой гипофиза (при смещении ножки назад и в сторон у). В качестве второй – ишемической– теории рассматриваются варианты с давления глазничной артерии в субарахноидальном пространстве, окружаю щем зрительный нерв, и ухудшения кровоснабжения самой хиазмы и зрительн ого нерва при удалении их от каротидного бассейна [27,29,36]. Биназальные и квадрантные гемианопсии подобны изменениям полей зрения при первичной открытоугольной глаукоме. Дифференциальная диагностика в этих случаях трудна, но имеет важное значение, т.к. глаукома с низким дав лением не является редкостью и требует особого внимания офтальмолога [1 ,20,40,43]. Имеются данные о нередком сочетании ПТС с глаукомой. Beattie у 8 пациентов с глаукомой обнаружила синдром ПТС: 3 имели глаукому с низк им давлением, 4– типичную открытоугольную глаукому и 1– неоваскулярную глаукому. Глаукоматозная экскавация ДЗН была выявлена стереоскопичес кой дискоскопией и подтверждена стереофотографией. Больные в течение 5 л ет получали местную гипотензивную терапию с положительным эффектом: гл аукома имела стабильное течение без прогрессирования дефектов полей з рения [20]. Существует иная точка зрения на эту проблему. Berke, Neelon, Yamayashi также описывают слу чаи глаукомы с низким давлением в сочетании с ПТС и высказывают предполо жение о наличии у этих больных «псевдоглаукомы» [20,37,43]. Однако Rouhiainen, исследуя 15 пациентов с глаукомой низкого давления, имеющих синдром ПТС, пришел к в ыводу, что все же более правильным следует считать совпадение синдрома П ТС с глаукомой [40]. Вегетативные кризы, характерные для синдрома ПТС, усугубляют ситуацию и могут привести к нарушению кровообращения в центральной артерии сетча тки (ЦАС). Как правило, эти нарушения встречаются у молодых женщин, страдаю щих ожирением и эндокринными расстройствами [19,29]. Синдром ПТС выявляется у 10% больных с доброкачестве нной внутричерепной гипертензией (ДВГ), главными клиническими симптома ми которой также являются головная боль и отек зрительного нерва [5,8,22,23]. При чина ДВГ остается неясной. Наиболее частым этиологическим фактором счи тают эндокринные нарушения: ожирение, гипо– и гипертиреоз, галакторея – аменорея, беременность, климакс. Per Bjerre сообщает о случаях внезапной поте ри зрения у пациентов с ДВГ, причиной которой является усиление отека зр ительных нервов и сдавление их в оптическом канале [22,23]. Взаимосвязь ПТС и доброкачественной внутричерепной гипертензии, вероятно, бывает двояко й [22]. О фтальмологическое обследование у пациентов с синдромом ПТС имеет искл ючительную важность для диагностики заболевания и выбора тактики лече ния. Угроза потери зрения является показанием для хирургического вмеша тельства [3 6]. Инструментальная диагностика ПТС Д о последнего времени в диагностике «пустого» турецкого седла использо вались лучевые методы исследования: краниография, пневмоцистернографи я и компьютерная томография, которые были недостаточно информативны и б езопасны [22,24,33]. Безопасным и высокочувствительным методом визуализации хиазмально– селлярной области в настоящее время является магнитно– резонансная то мография (МРТ) [6,38,41]. МРТ позволяет проводить исследования в любой плоскости тонкими срезам и в 1– 1,5 мм, обладает высоким тканевым контрастом, отсутствием артефактов от костных структур черепа. Для ПТС характерна триада симптомов: первый симптом – наличие цереброспинальной жидкости в полости турецк ого седла, о чем свидетельствуют зоны однородного низкоинтенсивного си гнала в режиме T1W и высокоинтенсивного сигнала в режиме T2W, гипофиз при этом деформирован, имеет форму серпа или полулуния толщиной до 2– 4 мм, ткань е го изоинтенсивна белому веществу мозга, воронка, как правило, расположен а центрально; второй – асимметричное пролабирование супраселлярной цистерны в поло сть седла, смещении воронки кпереди, кзади или латерально; третий – истончение и удлинение воронки гипофиза. Помимо основных изменений в параселлярной области МРТ позволяет выяви ть косвенные признаки внутричерепной гипертензии (расширение желудочк ов и ликворосодержащих пространств), сопутствующие этой патологии. Имеются данные о почти 100% чувствительности МРТ в диагностике синдрома ПТ С [7,10,38,41]. Лабораторная диагностика О снована на определении тропных гормонов гипофиза, но нет определенност и и стабильности в этих показателях, что также характерно для ПТС [1,13,20,33]. Таким образом, синдром ПТС представляет собой симптомокомплекс нейроэ ндокринных и зрительных расстройств, по клинической картине схожий с ад еномой гипофиза. Этиологию и патогенез синдрома определяют врожденная недостаточность диафрагмы, повышенное внутричерепное давление и ряд с опутствующих факторов. Причиной нейроэндокринных расстройств принято считать не компрессию секреторных клеток гипофиза, а сдавление его ножк и, что приводит к нарушению гипоталамического контроля над гипофизом. Зрительные расстройства представлены субъективными жалобами, дефекта ми в полях зрения и ухудшением остроты зрения, обусловлены они как повыш енным давлением в субарахноидальном пространстве, окружающем зрительн ый нерв, так и ишемией хиазмально– зрительной системы. Офтальмоскопиче ские изменения при синдроме ПТС выражаются гиперемией и отеком зритель ного нерва, но могут быть представлены атрофией ДЗН с типичной глаукомат озной экскавацией. Отмечено сочетание синдрома ПТС с глаукомой. Клиническое течение синдрома рецидивирующее, обусловлено степенью энд окринных, неврологических и зрительных нарушений. Как правило, болезнь п ротекает благоприятно при ранней диагностике и адекватной симптоматич еской терапии. Тяжелые прогрессирующие зрительные нарушения являются показаниями для хирургического лечения. Список литературы 1. Бабарина М.Б. Клинико– гормональные аспекты синдрома «пустого» турецк ого седла: Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 1999. 2. Вегетативные расстройства /Под ред А.М. Вейна. – М.: Мед. информ. агентство , 1998. – 749с. 3. Вейн А.М., Соловьева А.Д., Вознесенская Т.Г. Синдром «пустого» турецкого се дла //Врачеб. дело. – 1987. – № 4. – С.98– 100. 4. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. – М.: Медицина, 2001. – 350 с. 5. Гусев В.А., Деев А.С., Туревский И.И. Симптом застойных дисков зрительных не рвов при синдроме доброкачественной внутричерепной гипертензии //Офта льмол. журн. – 1989.– №3. – С. 167. 6. Дедов А.С., Беленков Ю.Н., Беличенко О.И.,Мельниченко Г.А. Магнитно– резонан сная томография в диагностике заболеваний гипоталамо– гипофизарной с истемы и надпочечников //Клин. эндокринология. – 1997. – С.43– 56. 7. Дедов И.И., Зенкова Т.С., Мельниченко Г.А. и др. Возможности магнитно– резон ансной томографии в диагностике «пустого» турецкого седла //Проблемы эн докринологии. – 1993. – №4. – С.407– 408. 8. Дедов И.И., Зенкова Т. С., Мельниченко Г.А. и др. Возможности магнитно– резон ансной томографии в диагностике «пустого» турецкого седла //Клин. эндокр инология. – 1993. – №4. – С.4– 7. 9. Деев А.С. О «пустом» турецком седле при доброкачественной внутричерепн ой гипертензии //Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1991. – №10. – С.106– 108. Ю.Егоров Е.А., Тагирова С.Б., Алябьева Ж.Ю. Роль сосудистого фактора в патоген езе глаукоматозной оптической нейропатии //Клин. офтальмология. – 2002. – № 2. – С.61– 65. 11. Заболевания гипоталамо– гипофизарной системы //Материалы Российской научно– практической конференции, Москва, 2001 г /Под ред. И. И. Дедова. – М., 2001. – С.10– 15, С. 46– 51. 12. Медведев А.А., Савостьянов Т.Г., Деникина О.Э. Синдром сдавления гипофиза в турецком седле, механизмы развития //Арх. патологии. – 1997. – №3. – С.32– 38. 13.Мизецкая Е.А., Снигирева Р.Я. Эндокринные нарушения при «пустом» турецко м седле //Вопр. нейрохирургии. – 1984. – №6. – С. 12– 17. 14. Нейроэндокринология: клинические очерки /Под ред. Е.И. Маровой. – Яросла вль: Диа– пресс, 1999. – 503с. 15. Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике /Под ред В.В. Гнездицкого, А.М. Шамшиновой. – М.: Антидор, 2001. – 480с. 16. Дифференциальная диагностика нервных болезней: Рук. для врачей. – М.: Ги ппократ, 2000. – 646с. 17– Харлап С.И, Шершнев В.В. Гемодинамические характеристики центральной артерии сетчатки и глазничной артерии при атеросклеротическом поражен ии сонных артерий по данным ультразвукрвых методов исследования //Вестн . офтальмологии. – 1998. – №5. – С.39– 43. 18– Шамшинова А.М, Волков В.В. Функциональные методы исследования в офталь мологии. – М.: Медицина, 1998. – 391с. 19– Battaglia Parodi М , Ramovecchy P, Ravalico G. Primary empty sella syndrom and central retiyal vein occlusion //Ophtalmology. – 1995. – Vol.209, N2. – P. 106– 108. 20. Bettie А . М , Glaucomatous optic neuroparthy and field loss in primary empty sella syndrome // Can J Ophtalmology.– 1991– Vol.26, N7 21.Bergland R.M., Ray B.S., Torac R.M. Anatomical variation in the pituitary gland and adjacent structures in 225 human autopsy cases //J.Neurosurg. – 1968. – Vol.28. – P.93– 99. 22. Bjerre P. The empty sella. A reapprasal of etiology and pathogenesis //Acta Neurol. Scand. – 1990. – Vol.130. – P. 1– 25. 23. Bjerre P., Lindholm J., Gyldensted C. Pseudotumor cerebri. A theory on etiology and patogenesis //Acta Neurol. Scand. – 1982. – Vol.66. – P.472– 481. 24. Brismar K. Prolactm sekretion in the empty sella syndrome, in prolaktinomas and in acromegaly //Acta Med. Scand. – 1981. – Vol.209. – P.397– 405. 25. Busch W. Die Morphologic der Sells tircica und ihre beziehungen zur Hypophyse //Virchow’ s Arch.Pathol.Anat. – 1951. – Vol.320. – S.437– 458. 26.Catarci Т ., Fiacco F., Bozzao L. Empty sella and headache //Headache.– 1994. – Vol.34, N10. – P.83– 86. 27.Cennamo G., Rosa N., De Palma L., Pastena B. Echographic and ophthalmodynamometric study in the empty sella syndrome //Ophthalmologica. – 1993. – Vol.206, Nl. – P.29– 32. 28. Czech Т ., Wolfsberger S., Reiter A., Gorzer H. Delayed visual deterioration after surgery for pituitary adenoma //Acta Neurochir. (Wien, Austria). – 1999. – Vol.141. – P.45– 51. 29. Charteris D.G., Cullen Y.F. Binasal field defects in primary empty sella //Neuro– Ophtalmology. – 1996. – Vol.16, N2. – P.110– 114. 30.Fischer E.G., De Girolami U., Suojanen J.N. Reversible visual deficit following debulking of a Rathke clefr cyst: a tethered chiasm? //J. Neurosurg. – 1994. – Vol.81, N3. – P.459– 462. 31. Francois I., Casteels J., Silberstein P., Casaer F. Empty sella, growth horone deficiency and psewdotumour cerebri //Pediatr. – 1995. 32. Hannerz Y., Greitz D., Ericson K. Periorbital venous vasculitis, intracranial hypertension and empty sella //Headache. – 1994. – Vol.34, N2. – P.95– 98. 33.Jaja– Albarran A., Bayort J., Dejuan M., Benito C. Spontaneous partial empty sella: A study of 41 cases //Exp. Clin. Endocrinol. – 1984. – Vol.83. – P.63– 72. 34.Kaufman В ., Tomsak R.L., Kaufman B.A. et al. Herviation of the suprasellar visual system and third ventricle into empty sella: morphologic and clinical considerations //Am. J. RoentgenoL– 1989. – Vol.152, N3. – P.597– 608. 35.Matsuno A., Katayama H., Okazaki R. et al. Ectopic pituitary adenoma in the spheoid sinus causing acromegaly associated with empty sella //Australian and New Zealand J. of Surgery. – 2001. – Vol.71, N8. – P.495– 498. 36. Gazioglu N., Akar Z., Ak H. et al. Extradural ballon obliteration of empty sella //Acta Neurochirurgica (Wien, Austria). – 1999. – Vol.141, N5. – P.487– 494. 37.Neellon F.A., Goree J.A. Eebowitz H.E. The primary empty sella turcica: Clinical and radiographic characteristics and endocrine function //Medicine. – 1973. – Vol.52. – P.73– 92. 38.Neuro– ophalmology /Ed by J.S. Glaser. – Philadelphia etc., 1999. – XIV, 667 р . 39. Pluta R.M., Nieman L., Doppan J.L. et al. Extrapitutary parasellar microadenoma in Cushing’ s disease //The J. of Clinical Endocrinology & Metabolism. – 1999. – N8. 40. Sage M.R., Blumbergs P.C. Primary empty sella turcica: A radiological– anatomical correlation //Aus tralasian Radiology. – 2000. – Vol.44. – P.341– 348. 41. Shields M.B. The Textbook of glaucoma – Baltimore.– 1992– Vol 683 42– Yucesoy K., Yuceer N., Goktay Y. Empty sella syndrom Following Pituitary Apoplexy //Acta Neurochir. (Wien, Austria). – 2000. – Vol.142. – P.355– 356. 43.Yamabayashi S., Yamamoto Т ., Sasaki T. Acase «of low tension glaucoma» with primary empty sella. Br J Ophthalmol – 1988– 72– P852– 855
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Учительница, которая била учеников линейкой, до миллиметра знает размер головы каждого школьника.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "«Пустое» турецкое седло: этиология, патогенез, нейроэндокринные и зрительные нарушения", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru