Реферат: Экстракорпоральная детоксикация - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Экстракорпоральная детоксикация

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 69 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат по анатомии и физиологии человека на тему: « Экстракорпоральная детоксикация » . План: 1. Введение. 2. Принципы экстракорпорального очищения крови. 3. Методы э кстракорпоральной детоксикации. 4. Популярные ме тоды экстракорпорального очищения крови. 5. Заключение. 1. Введение. Развитие медицины и медицинской техники в настоя щее время во многом изменили точку зрения на переливание крови, ее компо нентов и других трансфузионных сред. Технически просто выполнимое переливание крови и ее компонентов с позиций сегодняшнего дня рассматри вается, как сложн ейшее иммунологическое воздействие на организм больного, равное по сво ей иммунологической значимости пересадке органов и тканей. Современные технические возможности и развитие гематологической биот ехнологии позволяют получать раз личные фракции клеточных компоненто в, чистые фрак ции белков. Усовершенствование знаний в области клиническо й трансфузиологии позволило заново пересмотреть пока зания к перелива нию крови, в плане максимального су жения, вплоть до отмены переливания ц ельной крови, с использованием компонентов и препаратов крови по строго медицинским показаниям. Последние данные о реакции организма при кровопо тере - физиологическая гемодилюция, позволили широ ко применить этот ме тод в хирургической практике. Со временные аспекты парентерального пит ания потребовали разработки строгих показаний для лечения различных з аболеваний. Все выше из ложенное требует современной теорети ческой и практической подготовк и врачей различных спе циальностей по вопросам клинической трансфузио логии с использованием единой концепции в плане определе ния показаний для выбора трансфузионных сред. 2. Принципы экстракорпорального очищения крови. Современные представления об эндогенной интокс ика ции, достижения техники и компьютерных возможнос тей математическо го моделирования позволяют воспро изводить основные физико-химически е процессы, на ко торых базируются естественные механизмы детоксикации , в устройствах и аппаратах, обеспечивающих интеграль ные эффекты этих с истем организма (удаление токсина, антигена, продуктов метаболизма). Эфферентная медицина ( effero — устранять, выносить, выв озить) объединяет группу аппаратных методов уда ления ксенобиотиков, ау то-, экзо- и эндогенных токсинов из организма, насчитывающих несколько де сятков наиме нований; ни один из них не является универсальным, пос кольк у подлежащие выведению вещества существенно различаются по физико-хим ическим свойствам. Эффек тивность терапии определяется дифференциров анным подходом к выбору метода в зависимости от природы ток сического а гента, играющего ведущую роль в клинике эндогенной интоксикации. Прежде всего необходимо учи тывать природу токсина: · водорастворимые вещества; · жирорас творимые вещества. Кроме того, услов но их принято подразделять на: · низкомолекулярные с убстанции - это могут быть как неорганические вещества, так и вещества ор га нической природы; · высокомолекулярные субстанци и - сложные орга нические соединения белковой, полисахаридной при роды и ли биологически самостоятельные организа ции (вирусы, бактерии, грибков ые или простейшие организмы, обладающие антигенными свойствами). Выбор мето да эфферентной терапии определяется ха рактером эндогенной интоксика ции, поражения того или иного звена естественной системы детоксикации о рга низма. Эффективное использование методов экстракор порального очи щения крови возможно только на фоне рациональной этиопатогенетической терапии основного заболевания. При менение их без учета специфики лече бного воздействия, как и применение при неустановленных причинах эндот оксикоза редко оказывает реальную помощь в крити ческих состояниях. В т о же время, ликвидация эндоген ной интоксикации предупреждает развитие необратимости патологического процесса и действительно улучшает ре з ультаты лечения разнообразных заболеваний. 3. Методы экстракорпоральной детоксикации. Диализ - метод освобожден ия организма от низкомоле кулярных веществ посредством диффузии их чер ез полу проницаемую мембрану в жидкую или газообразную среду по концент рационному градиенту (фильтрация - по гид ростатическому градиенту). Диа лизирующие жидкости с заданной концентрацией вещества позволяют испол ьзовать принципы управляемой и избирательной диффузии с со зданием в ор ганизме заданного концентрационного уровня как выведением вещества, т ак и поступлением его в орга низм. Методы практически моделируют основн ые механиз мы функционирования почки: фильтрацию и реабсорбцию, и обесп ечивают выведение «водорастворимых» веществ различной, в зависимости от порозности используемой мем браны, молекулярной массы. Гемодиализ - кровь со скор остью 100-300 мл/мин., максимально до 500 мл/мин., проходит через диализатор с избра нной по характеру удаляемого вещества полупрони цаемой мембраной, по др угую сторону которой циркулиру ет диализирующий раствор с установленн ой концентрацией его (от 0 до необходимой). В течение 10 минут при скорости 300 м л/мин, очищению подвергается приблизительно 1 объем внутрисосудистого с ектора внеклеточного водного простран ства, составляющего около 1/12 всей воды организма. Ко личество выведенного вещества определяется проница е мостью мембраны для вещества (величина, обратная коэф фициенту отраже ния мембраны) и концентрационным градиентом его между кровью и диализир ующеи жидкостью. При удалении мочевины, равномерно распределяющейся по всему водному пространству организма в силу электро нейтральности мол екулы и размеров близких к молекуле воды, необходим по крайней мере 12-крат ный обмен внут рисосудистого сектора. Клинический эфф ект обеспечивается при острой по чечной недостаточности практически е жедневными 2-4 часовыми процедурами очищения крови до восстановле ния ес тественной почечной функции (2-3 недели); в тер минальной стадии хроническ ой почечной недостаточнос ти - пожизненно 2-3 раза в неделю под контролем к он центрации мочевины, креатинина, калия и др. биохими ческих показателе й крови при обязательном взвешивании пациента. Удаляемый объем в резуль тате конвекции жид кости обычно составляет 2-3 литра. Для медицинской практики разработаны диализатор ы нескольких типов, различающихся величиной эффектив ной поверхности и коэффициентом ультрафильтрации: пластинчатые, катушечные, капиллярные . Диализаторы сконструированы на базе различных полупроницаемых мембр ан: · полисульфоновые · купрофановые · ацетатц еллюлозные · полиметилметакрилат · АН-69, сопо лимер акрилнитрила и металлосульф о ната Na . Повышение эффек тивности работы диализатора дости гается использованием встречных по токов очищаемой кро ви и диализирующей жидко сти; подобный принцип проти воточно-умножительной сис темы зало жен в функциониро вание естественных почечных механизмов (петля Генле). Принципи аль но аппарат «Искусственная почка» состоит из 2-х самостоятель ных замкнутых контуров, контактиру ющих только через полупроницаемую м ембрану диализа тора. Аппараты включают системы подачи гепарина, темпе ратурной и химической дезинфекции и обязательной аларм-системой трево ги, включающейся при различных неисправностях аппарата или нарушениях режима рабо ты, не несущих непосредственной опасности для жизни пациент а, а в жизнеопасных ситуациях, выключающих двигатель контура циркуляции крови. Водопроводная вода , исполь зуемая для получения ди ализирующей жидкости , проходит предварительную очи с тку с помощью аппаратуры обратного осмоса и специ альных фильтров (деи онизиро ванная вода). Различают ди ализирующие жидкости, приготовленные: — на ацетатной основе; — на бикарбонатной основе. Аппараты «Искусственная почка» снабжаются одно разовыми диализаторами, наборами артериальных и ве нозных магистралей, коннекторов и дополнительно сис темами для проведения одноигольного д иали за, гемодиа фильтрации и бикарбонатного диализа. Гемофильтрация , несмотря на то, что входит в группу диализных методов очищения крови через полу пр оницаемые мембраны, отличается от них принципиаль но, поскольку удалени е веществ происходит только пу тем конвекции. Процесс ультра фильтрации происходит и при стандартном гемодиализе за счет градиента давле ния, н о характер порозности мембран позволяет удалять лишь небольшой избыто к жидкости (2-3 литра за се анс). При проведении гемофильтрации диализирующ ая жидкость не применяется; специальные капиллярные гемофильтры (Т-40, F -60) при объемной скор ости порядка 150-200 мл/мин позволяют удалять 2-4 литра жидкос ти в час; таким обр азом, объем выводимой жидкости за один сеанс (25-30 л) достигает 2-3-х кратной ве личины внеклеточного водного пространства. Это требует повы шенных тре бований к чистоте и составу инфузионных средств заместительной терапи и и повышенного внима ния к тому, чтобы темп восполнения соответствовал ско рости выведения жидкости. Порозность применяемых мембран обеспечи вает снижение уровня «средних» молекул; метод в связи с этим достаточно эффективен при лечении «злокачественной» гипертензии, перикардите, по линейропатии, отмечаемых у пациентов, находящихся на программном диали зе. Однако, в отношении выведе ния мочевины, креатинина и других низкомол екулярных водорастворимых веществ он заметно уступает стандар тному г емодиализу. Гемодиафильтрация , удачн о сочетая преимущес тва обоих методов (гемодиализа и гемофильтрации), об ес печивает при одной и той же объемной скорости потоков максимальное о чищение как от веществ с молекуляр ным весом 60- 500 D , так и с молекулярным весом 500- 5000 D и в то же время позволяет выводить большие объемы жид кости за один се анс (10- 12 л). Это вдвое сокращает продолжительность каждой процедуры. Эффективность мет ода обусловлена использованием специальных диали заторов с полупрони цаемыми мембранами, отличающи мися высокой гидравлической проницаемо стью. Метод требует повышенного внимания к контролю за величиной системного АД, т. к. снижение АД, при больших потоках диализирую щей жидкости, необходимых для эф фективности очищения, может привести к возникновению противоположного градиента давлений в диализаторе и сме щению нестерильной жидкости в организм пациента. Форсированный диурез , как метод детоксика ционной терапии, находит широкое применение при со хранной функции почек в случаях экзогенной интокси к ации (барбитураты, метиловый спирт и др.) или острого гемолиза (трансфузии несовместимой крови, гемолити ческие яды). Практически форсированный ди урез бази руется на 3-х составляющих: — управляемая гемоди люци я внутривенным введени ем 4- 9 литров кристаллоидны х растворов (предпоч тительно, раствора Рингера, Рин гер-лактата, лакто сола) под контролем Ht (до 35%), или НЬ (не ниже 90 г/л); р аствор вводится со скоростью 80- 100 капель/ мин. из расче та 20- 25 мл/кг; — осмотический диурез, инициируемый лазиксом (40- 200 мг) или 10% раствором маннитола из расчета 1 г/кг; — адекватное восполнение водно-электролитных п отерь сбалансированными полиионными растворами, Обязательное условие эффективности терапии - дос ти жение диуреза не менее 100 мл/час, в ряде случаев удает ся получить диуре з порядка 600-800 мл/час С целью оп тимизации форсированного диуреза целесооб разно вклю чение в терапию допамина, трентала, кавитона. Перитонеальный диализ яв ляется простым и относительно эффективным методом очищения крови, но ег о использование можно понять только в условиях пол ной безнадежности и отсутствии других возможностей эфферентной терапии. Брюшина, как диали зная мембра на, при сохранном объеме кровотока в ней (1200 мл/мин), практическ и равном почечному кровотоку, обеспечивает удаление до 2-х л жидкости еже дневно. Трансмембран ный переход осуществляется 2-мя процессами: диффу з ии и конвекции. Клиренс мочевины при перитонеальном диализе ниже, чем пр и стандартом гемодиализе; однако, лучше удаляются средние молекулы. Отсу тствие необхо димости в прологнированной гепаринизации также явля етс я положительной стороной метода. В принципе перитонеальный диализ представляет с о бой двойственную проблему в хирургии. С одной сторо ны, использование е го таит в себе всегда опасность раз литого перитонита, с другой - проведен ие его при пери тоните привлекает не только удалением продуктов нарушен ного метаболизма в силу концентрационных гра диентов между диализирую щим раствором и кровью, но и удалением инфекционного агента из брюшной п олости. Клинически, однако, метод эффективен только при от сутствии в брю шной полости высоковирулентной ассоци ативной микрофлоры и, следовате льно, не показан при наиболее тяжелых формах разлитого гнойного перитон и та. Повышение всасывательной способности брюшины, характерное для пер итонита, опасно развитием неуправ ляемой гипергидратации. 4. Популярные методы экстрако рпорального очищения крови. Из многочисленных сорбционных методов экстрако р порального очищения крови популярность получили: 1. Гемосорбция , принцип которой заключается в гемоперфузии с помощью насо са через колонку, запол ненную сорбентом, крови пациента в объеме 1-2 ОЦК; 2 . Плазмосорбция , при которой плазма, получен ная с помощью сепаратора, пл азмофильтрации, цен трифугирования, возвращается пациенту после «очи щ ения» на сорбционной колонке; 3. Иммуносорбция вариант плазмосорбции при использовании сорбентов с ан тителами, закреплен ными на носителе; 4. Спленосорбция - вариант иммуносорбции и гемоперфузии при использовани и в качестве колонки изолированной свиной селезенки или вариант плаз мо сорбции при заполнении сорбционной колонки размельченной тканью селез енки свиньи. Гемосорбция. Существует большое количество различных устрой ств и аппаратов: от простых, работающих за счет перепадаартерио-венозног о давления, до полуавтоматизированных и автоматизированных систем с вк лючением в систему различных датчиков и ЭВМ. Основные варианты подключения перфузионных ко л онок при гемосорбции: артерио-венозный, вено-веноз ный при необходимост и немногократных процедур обес печиваются катетеризацией крупных сос удов; для про ведения многократных сеансов рационально использование а ртерио-венозного шунта. У подавляющего большинства пациентов при провед е нии гемосорбции достаточно премедикации седативными, антигистаминн ыми, холинолитическими препаратами и по показаниями глюкокортикоидами . Для предотвращения тромбообразования в перфузионной системе перед ге мо сорбцией гепаринизация в дозе 500 ед/кг веса больного; по окончании процедуры действие гепарина ней трализу ется внутривенным вве дением 1% раствора п ротаминсуль фата из расчета 1.5 мг на 1 г гепарина. Плаз мосорбция . Внедрение в практику современных методов раздел ения крови с помощью ре фрижераторных центрифуг, п лазмо фильтров, сепараторов крови расширило возм ожности ме тода. Положительной стороной, по срав н ению с гемосор бцией, является возможность исполь зования сорбентов, аг рессивных по отношению к форменным элементам кров и, отсутствие опасности тромбирования колонки, значительно меньшее чис ло гипотензивных реакций и меньшая их вы раженность. Эффективность же о боих методов равноценна. Наиболее доступным в условиях любого стационара является метод гастроэнтеросорбции. Метод основан на связывании и удал ении с сорбентом из просвета желу дочно-кишечного тракта: — токсинов, попавших из внешней среды; — токсинов, попавших в результате переноса чере з полупроницаемые мембраны; — токсинов, образующихся в самом кишечнике. Благоприятный эффект использования энтеросорбе нтов при д е токсикационной экстракорпоральной терапии может быть обусловле н иммобилизацией пищеваритель ных ферментов или уменьшением в профила ктических целях обратного всасывания токсинов из кишечника. В клинической практике находят применение грану лированные сорбенты (С КН, КАУ, СКНП), порошки (карбозит, энтеросорб), таблетки (АУВМ, гастросорб) и, т ак называемые, белые сорбенты - пасты и гели на основе полиметилоксана и д р., сорбционная поверхность кото рых (100-10 000 кв. см) значительно превышает пов ер хность сорбентов из активированных углей (1 кв. см). Однако, эффективность их, как метода экстракорпо рального очищения крови, невысока, вследствие катас трофического сниже ния кровотока в органах брюшной полости при гиповолемии и шоке. Спленосорбция. Принципиально метод отличается тем, что обеспечи вает эффект обеих составляющих системы детоксикации: моноксидазной си стемы печени и иммунной. В организме на селезенку приходится 10-15% общего кл иренса всех анти генов, токсинов, бактерий, причем в селезенке задержива ется в 8-20 раз больше веществ любого происхождения, чем в печени. Уникальна я сосудистая система селезенки способствует удалению из кровотока пов режденных клеток крови. Простота выполнения спленоперфузий является е ще одной отличительной чертой метода. Механизмы, лежащие в основе функци онирования селезенки, определяют пока зания к спленоперфузии при сепси се с неадекватным им мунным ответом, осложнениях аллергической природы , иммунодефицитных состояниях с явлениями эндотоксикоза, краш-синдроме, перитоните, генерализированной инфек ции различного происхождения. Однако, использование переживающих органов и тка ней имеет немало существенных недостатков; прежде всего кратковременн ость их функционирования вследст вие повреждения паренхимы и стромы ор гана на почве неизбежного иммунологического конфликта. Использова ние тонких срезов ксеноорганов или тканевой взвеси, как сорбента, снижает ур овень токсемии, способствует повышению фагоцитоза, улучшению показате лей клеточного и гуморального иммунитета, а в случаях септического сост ояния уменьшению бактериемии. Гемо- и плазмоэкстракции . Экстракционные эфферентные методы с помощью эк с трагентов представляются перспективными в плане уда ления гидрофобны х ксенобиотиков, эндотоксинов, биоло г ически акти вных веществ липидной приро ды при экзо- и эндотоксикозах. Разрабо тано 3 основных направления: 1. Экстракция из биологических жидкостей в обычно м варианте с использованием двухфазной системы, когда очищаемая жидкос ть контактирует непосред ственно со слоем органического растворителя; 2. Экстракция через полимерную мембрану, по схеме г емодиализа, где вместо водного диализирующего раствора используется э страгент; 3. Экстракция с жидкой мембраной, когда органичес к ий растворитель, контактируя одновременно с очи щаемой жидкостью и водо й, поглощающей удаляе мое вещество, образует однослойную мембрану между двумя жидкостями. В качестве экстрагентов липопротеидов нашли приме нение эмульсии с диг итонином. томатонином или со спир том и эфиром; возможно использование в азелинового масла ВМ-1, ВМ-5, медицинского или изопарафинового масла и т. д. В настоящее время созданы плазмоэкстракторы для холестерина, липидов, би лирубина. Плазмаферез. Принцип метода основан на удалении плазмы, содерж а щей токсические продукты, с адекватным замещением ее донорской плазмо й, растворами альбумина, коллоидными и кристаллоидными растворами; при э том удаляются все суб станции, растворенные в плазме, независимо от их пр иро ды (водорастворимые, жирорастворимые) и молекулярного веса (низко-, ср едне-, крупномолекулярные структуры). Механизм детоксикационного эффек та связан не только с механическим удалением ингредиентов плазмы, ведущ их к интоксикации, но и общей реакцией организма на эксфузию крови (плазм ы). Каждая кровопотеря в количестве 200-500 мл (4-8% ОЦК) запускает механизмы актив ации за щитных сил организма с мобилизацией тканевого белка, запасов же леза и других пластических материалов; изме нением обменных процессов и компенсаторных сдвигов между водными пространствами и секторами орга низма отмечается стимуляция гемопоэза с усилением созрева ния клеток в костном мозге (повышение числе ретикулоцитов, содержания аминного азот а в клетках крови и т. д.). Быстрое возвращение клеток после отделения их от плазмы сохраняет их функциональную полноценность, ко личество и состав. Перечень заболеваний, при котором включение плаз мафереза в комплекс терапевтических мер способствует выведению пациен та из критического состояния или по вышению эффективности этиопатоген етической терапии, достаточно широк: экзо-, эндо-, аутоинтоксикации; пато логия иммунокомлексного, аутоиммунного генеза в хи рургии, терапии, нев рологии, дерматологии и т. д. Лечебное дей ствие плазмаф ереза включает противо воспалительный, дето ксикационный, иммуномодулирую щий и другие благоприятные эффекты за счет: — удаления микробов и токсинов, в том числе и фикс иро ванных на молекулах альбумина и других носителей; — удаления ЦИК (циркулирующих иммунокомплексов) и тем самым устранения блокады РЭС (ретикуло-эндотелиальной системы); — удаления лимфокинов, активированных структур системы комплемента, медиаторов воспаления, просгагландинов, простаци клина, тромбоксана и дру гих продуктов арахидоновой кислоты; — удаление прокоагулянтов, криоглобулинов, что п ри обретает значимость при синдромах повышенной вяз кости, отравлениях ; — уменьшения противолимфоцитарных и других ант и тел; — восстановления чувствительности рецепторов к гор монам. В медицинской практике нашли применение 2 способа отделения плазмы от эксфузируемой крови: 1. Прерывистый, иначе называемый ручным, с помощью ц ентрифугирования в течение 20 мин при скорости вращения ротора 2-2,5 тыс. об/м ин на специаль ных рефрижераторных центрифугах с использованием полим ерных кон тейнеров «Гемакон» или «Компопласт»; как вариант метода отдел ения плазмы возможно использование пассивной седиментации клеток путе м отстаивания крови в емкостях при t =+4° С. 2. Непрерывный (автоматизированный) на сепаратах 2-х типов: — центрифуги с непрерывным током крови , в которых забор крови, фракциони р ование ее и возврат клеток пациенту осуществля ется непрерывно; — фракционаторы непрерывно-периодического тип а, в которых процесс взя тия, разделения и изъятия компонентов крови про исходит до заполнения ротора клетками. После это го наступает перерыв, р отор освобождается от эрит роцитов, и начинается новый цикл. Во избежание неблагоприятного гемодинамическог о от вета на кровопотерю одномоментно эксфузируемый объем не должен пре вышать порогового уровня, включающего защитную стресс-реакцию с выброс ом катехоламинов и других стрессорных гормоно в, т . е. не должен превышать 10- 12% должного ОЦК, который опр еделяется, как Метод ручного плазмафереза позволяет удалять 0,5-3л плазмы в течение 1-4 часов; метод не требует пред варительной гепаринизаци и организма. Для профилак тики тромботических осложнений и ДВС назначаю тся антиагреганты (курантил и др.). Методы непрерывного фракционирования обеспечивают удаление 35-40 мл плазмы при скорости кровотока в сепараторе 100 мл/мин; эти методы требуют обязательного назначения гепарина перед нач алом процедуры в дозе 40-60 ед/кг; если опе рация продолжается более 1— 1,5 часо в, дополнительно вводится 1/2 первоначальной дозы. Для восполнения объема удаляемой плазмы, поддерж а ния онкотического давления крови, коррекции электролитных сдвигов и п рофилактики нарушения свертываемости крови плазмозамещение проводит ся с использованием кристаллоидных, коллоидных растворов, растворов ал ьбумина, свежезамороженной плазмы и, по показаниям, тромбоци тов в соотв етствии с основными правилами инфузионно-трансфузионной терапии. Свеж езамороженная плазма, со держащая все удаляемые компоненты плазмы, вклю чая факторы свертывания крови и иммуноглобулины, высокий риск трансфуз ионных осложнений, существенно возраста ющий с увеличением числа доз от различных доноров, за ставляет по возможности сокращать применение это го пре парата. В клинических условиях первый литр удаляемой плазмы дост аточно эффективно возмещается изотоничес ким раствором хлорида натри я, в редких случаях дополня емого раствором альбумина. Среди опасностей плазмафереза немаловажное зна чение имеет неконтролируемое уменьшение содержания имму ноглобулинов , что сопровождается снижением иммунной резистентности организма. Восс тановление естественного уровня IgG , без соответствующей терапии требует продол жительн ого времени (21 день); снижение уровня IgM и IgA имеет не столь существенное значение, т. к. время восста новл ения их уровня составляет 5 и 6 дней, соответственно. В связи с иммунодефиц итом назначение им муностимуляторов у пациентов с неоднократными проц едурами плазмафереза следует счи тать показанными, также как и подбор а нтибиотиков с уче том их иммунодепрессивных свойств. 5. Заключение. Таким образом, использован ие методов э фферентной медицины является не дань ю моде, а жестокой необходи мостью, диктуемой условиями экстремальных с итуаций в лечении нередко бесперспективных больных, ни один из методов н е может претендовать на исключительность, выбор того или другого из них определяется природой интоксикации и техническим оснащением, доступны м лечащему врачу. Список использованной литера туры: 1. Козинец Г.И., Бирюкова Л.С., Горбунова Н.А., Дорожко И.Г., Загреков И. А., Климанский В.А., Куликов С.А., Петров М.М., Тимохов В.С., Точенов А.В. «Практиче ская трансфузиология». Москва, 1997г. 2. Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долгов В.В. «Лабораторная гематология», Москва, 2006г.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
В глубинке России интернет настолько суровый, что легче найти бабу, чем качать порнуху.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Экстракорпоральная детоксикация", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru