Реферат: Хирургическое лечение атеросклеротичеких поражений артерий каротидного бассейна - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Хирургическое лечение атеросклеротичеких поражений артерий каротидного бассейна

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 50 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Хирургическое лечение атеросклеротичеких поражений артерий к аротидного бассейна. Каф едра нейрохирургии Рос сийской Военно-медицинской академии , Санкт-Петербург , Россия. Профилактика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому тип у является наиболее актуальной задачей клинич еской неврологии и нейрохирургии . Частота и нсульта составляет от 360 до 526.2 случаев н а 100 000 населения в год . Инсульт уверенно зани мает первое место среди причин стойкой ут раты трудоспособности . Летальность в течение первого года после инсульта составляет - 35-38%, а в целом нарушения мозговог о крово обращения являются причиной четверти всех сме ртельных исходов. Поражения прецеребральных артерий у больн ых ишемической болезнью мозга носит распростр аненный характер . В 87% поражаются две и боле е артерии . В 2/3 наблюдений страдают сосуды т рех и более сосудистых бассейнов головн ого мозга . У 70% больных обнаруживают полную непроходимость хотя бы одной прецеребральной артерии , а у 90% гемодинамически значимый стеноз . Атеросклеротические изменения находят преимущес твенно в начальных сегментах внечерепных отделов артерий , кровоснабжающих головной мозг . Интракраниальные поражения обнаруживают в 4 раза реже . Окклюзии и стенозы чаще пора жают сонные артерии (54-57% наблюдений ) и каротидны й бассейн , в общем (на 20% чаще , чем базил ярный ). В каротидных бассейнах ч асто встречаются многоуровневые (эшелонированные или тандемные ) поражения одного сосудистого басс ейна. В США ежегодно регистрируется более п олумиллиона инсультов , 20-30% которых обусловлено пора жением сонной артерии , при этом на долю бессимптомного стеноза приходится 2-5%. Несмотря на изучение природы инсульта на протяжен ии трех столетий , только в пятидесятых год ах XX века была определена роль экстракраниальн ого стеноза и окклюзии внутренней сонной артерии в развитии инсульта и преходящих нарушений мозгово г о кровообращения . В ысокая частота этого поражения , значимость дл я развития инсульта , а также доступность п ораженного сегмента для прямых вмешательств п редопределили повышенное внимание к этому уча стку сосудистого русла со стороны сосудистых хирургов и ней р охирургов. Первая операция по поводу локального атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии (анастомоз между наружной и внутренне й сонными артериями ) выполнена Carrea в 1951 году . В 1953 году DeBakey выполнил эндартерэктомию из внутре нней сонн ой артерии , но об этом до 1975 года не сообщалось . Ещё ранее такие попытки предпринимались в Китае и Аргентине . Первое официальное сообщение об успешной каротидной реконструкции у больного с прех одящими нарушениями мозгового кровообращения при надлежит H.E a stcott (1954). Оно дало толчок "эпи демии " каротидных эндартерэктомий в США и Европе , но только с начала 90-х годов по дход к этому виду вмешательства принял "на учный " характер после проведения ряда рандоми зированных клинических исследований , в результате к о торых были выработаны показани я к различным видам хирургической коррекции в разных группах потенциальных пациентов . В настоящее время количество ежегодно выполняемых эндартерэктомий только в США с оставляет 80-100 тысяч в год . В нашей стране при существенн о большем уровне заболев аемости количество операций не превышает 3000 в год . Отставание хирургии брахиоцефальных арт ерий объясняется крайне неудовлетворительной свя зью между кардиологами , терапевтами , неврологами с одной стороны и сосудистыми хирургами с д ругой . Большинство врачей обще й практики и невропатологов поликлинического звена не осведомлены о современном состоянии вопросов диагностики и комплексного лечения облитерирующего атеросклероза церебральных арте рий. Клинические проявления ишемической болез ни головного мозга , обусловленные атероск леротическим поражением сонных артерий и их ветвей , могут быть классифицированы следующи м образом : 1. Бессимптомное (малосимптом ное ) течение : у пациента доминируют клинически е проявления дисциркуляторной энцефалопат ии , сосудистого паркинсонизма , без признаков пир амидной недостаточности или чувствительных наруш ений , указаний на перенесенные эпизоды преход ящей ишемии головного мозга или глазного яблока . 2. Больные с острыми или анамнестическими преходящи ми нарушениями мозгового или ретинального кровообращения. 3. Больные с острыми или анамнестическими пролонгир ованными ишемическими атаками. 4. Больные с последствиями ишемического инсульта в каротидном бассейне . Стенозы или окклюзии сонных артерий у пациентов первой группы отн осятся к т.н . "бессимптомным ", у пациентов вт орой-четвертой групп - к "симптомным ". Степень сужения сонной артерии на шее определяется исходя из соотношения диаметра артерии в зоне максимального сужения к диаметру "референтного " сегмента сосуда , в качестве которого выступает : 1. внутренняя сонная артерия выше уров ня луковицы ВСА (критерии рандомизированного исследования NASCET); 2. предполагаемый /должны й диаметр внутренней сонной артерии на ур овне максимального сужения (критерии рандомизиров анно го исследования ECST); 3. общая сонная арте рия на 1 см проксимальнее уровня бифуркации (индекс ССА ); 4. общая сонная арте рия на 3-4 см проксимальнее уровня бифуркации (индекс С SI). Степень стеноза сонной артерии должна быть измерена с максимально возмо ж ной точностью по результатам визуализиру ющей диагностики . Из приведенных индексов наи более объективным является индекс общей сонно й артерии (ССА ), но в силу традиций и технических особенностей , наиболее распространенны ми остаются индексы стеноза NASCET и E CST, разработанные в ходе рандомизированных исследований в США и Европе в 1991 году . По степени стеноза условно различают : - малый сте ноз (0-29%); -умеренный (30-50%); -выраженный (50-69%); - крит ический (70-99%); - окклюзию (100%). Принципиально важной является возможность градации стенозо в менее 50%, не подлежащие хирургической коррекц ии и стенозов более 75%, как правило , являющи хся объектом хирургической коррекции. Помимо степени стеноза , атерос клероти ческая бляшка , вызвавшая сужение сосуда , класс ифицируется по ряду признаков : по структуре : - гомогенные (низкой , умеренной , высокой п лотности ); - гетерогенные (с преобладанием зон пониженной /повышенной плотности ); - петрифицированные /не петрифициро ванные . по распространенности : -локальные (менее 1.5 см ); - пролонгированные (бо лее 1.5 см ). по локализации : - сегментарные (занимают до 0.25 окружности сосуда ); - полуконцен трические (занимают до 0.5 окружности сосуда ); - к онцентрические (занимают бол ее 0.5 окружности сосуда ). по форме поверхности : - с ровной пов ерхностью ; - с неровно й поверхностью . по факту наличия осложнений : - неосложненные ; - с осложне ниями (изъявление , интрамуральное кровоизлияние , вн утрипросветный тромб ) Совокупность этих да нных определяется по результа там комплексного обследования , включающего методы визуализации просвета сосудистого русла и состояния сосудистой стенки. Патогенетическое значение атеросклеротической бляшки сонной артерии в развитии инсульта связано с тремя ос новными механизмам и : 1. Прогрессирующее снижение перфузионного давления , вследствие нарастания стеноза артерии . Прогрессирующее сужение артерии , достигающее 75%, приводит к существенному повышению циркуляторног о сопротивления на уровне стеноза , снижению да вления в постстенотических сегментах , что приводит к развитию гипоперфузии бассе йна средней мозговой артерии и развитию г емодинамического инфаркта в зонах смежного кр овоснабжения бассейнов СМА , с одной стороны , и ПМА /ЗМА , с другой . 2. Артерио-артериальная микроэмболия ветвей мозговых артерий а тероматозным материалом , кристаллами солей кальци я , микротромбами с поверхности бляшки , кратера или полости интрамурального кровоизлияния . Э мболический механизм является ведущим в патог енезе преходящих нарушений мозг о вого и ретинального кровообращения , малых корковы х инфарктов в бассейне СМА . 3. Переход сужения а ртерии в острую закупорку , вследствие острого тромбоза артерии , как правило , восходящего , или расслоения артериальной стенки . Как пра вило , приводит к развитию обширных корко во-подкорковых инфарктов в бассейне СМА . Таким образом , окклюзирующие по ражения сонной артерии приводят к развитию ишемии мозга по эмболическому , гемодинамическом у и тромботическому механизмам. Риск ишемического инсульта напрямую связа н со степенью сужения просвета артерии . По данным Norris J.W. (1991) при стенозе сонной артери и более 75% ежегодный риск инсульта составляет 3%. На фоне ПНМК - 13% в год . По данным Е вропейского рандомизированного исследования каротидн ой эндартерэктомии - Е CST ( 1991): риск инсу льта при стенозе 70-99% составляет 5.7% в год ; при стенозе менее 30% - 1.8% в год . По обобщенным данным при бессимптомном стенозе ВСА более 75% риск инсульта составляет 5.5% в год ; при бессимптомном стенозе 60% - 11% в течение 5 лет . Окк лю з ия ВСА приводит к развитию инсульта с частотой до 40% в течение 1го года после окклюзии , а затем с частотой около 7% в год . Приведенные статистические сведения относятся к категории т.н . "группового прогнозирования ", не имеющие прямого отношени я к индивид у альному прогнозу риск а инсульта у пациента с атеросклеротическим поражением ВСА . Тем не менее , достаточно ясно , что симптомный стеноз ВСА более 75% является существенным самостоятельным фактором риска инфаркта в каротидном бассейне. Диагностика ишемической болезни головно го мозга (ИБМ ) и окклюзирующих поражений м агистральных артерий в аспекте хирургического лечения осуществляется комплексно . Основной зад ачей этапа неврологического и общесоматического обследования является : · определение типа течения ИБМ - симптомный /малосимптомный (последний часто выявля ется при сочетанном атеросклерозе артерий ниж них конечностей , коронарной патологии ); · оценка степени в ыраженности неврологического дефицита , психического ущерба , психологических нарушений ; · оценка выраже нности дислипемии и нарушений гемостаза ; · факт наличия и выраженность сопутствующих и фоновых заболеван ий (сахарный диабет , гипертоническая болезнь , я звенная болезнь ); · выявление неврологич еских и соматических факторов риска осложнени й оперативных вмеш ательств . Используются классические методики неврологического , лабораторного обследования , фун кциональные методы оценки функционального состоя ния сердечно-сосудистой и дыхательной систем . Основными клиническими симптомами окклюзирующего поражения магистра льных артерий шеи явля ются : · асимметричная пульсация сонных и по верхностных височных артерий ; · сосудистый шум , в ыслушиваемый фонендоскопом в проекции бифуркации сонной артерии (в 68% наблюдается при стеноз ах более 70% по диаметру ); · снижение давления в центральной артерии сетчатки . Наличие анамнестических указаний на острую ишемию мозга или сетчатки , фа кт выявления атеросклероза артерий нижних кон ечностей , коронарных артерий является основанием к проведению углубленного обследования голов ного мозга и его сосудистой системы для исключения локальных поражений , являющихся факторами риска первичного или повторного нарушения мозгового кровообращения . Перечень инст рументальных методик , предназначенных для подобно го рода поиска , обширен , в связи с чем целесо о бразно придерживаться определ енного алгоритма , позволяющего действовать послед овательно с нарастающим применением диагностичес ких модальностей от менее инвазивных к бо лее травматичным и информативным. Показаниями к хирургическому лечению служ ат ДАВМ , харак теризующиеся : · симптомным течением ; · наличием дренировани я в систему корковых вен . Основными задачами диагностическог о поиска являются : - выявление окклюз ирующего поражения ВСА ; - оценка ло кализации и выраженности стеноза ; - определение сост ояния стр уктурного и функционального резе рвов компенсации ; - определение структуры и эм бологенной активности атеросклеротической бляшки ; - исследование морфологического и функционального состояния головного мозга ; - определение типа течения заболевания ; - оценка фа кторов риска оперативного вмешательства . Оптимальная последовательность применения отдельных методов функциональной и лучевой диагностики для в ыявления окклюзирующих поражений магистральных а ртерий шеи и головного мозга может быть следующей : Оценка состоя ния головного мозга Оценка степени выраженности морфологических изменений : КТ головного мозга с внутривенным уси лением МРТ головного мозга Оценка функционального состояни я : ЭЭГ Соматосенсорные и зрительные вызванные потенциалы Оценка состояни я сосудистой системы головного мозга Оценка степени выраженности морфологических изменений : Транскраниальная допплерография Дуплексное сканирование артерий шеи Спиральная КТ-ангиография /МР-ангиография Церебральная ангиография Оценка функционального состояни я : Транскр аниальная допплерография Однофотон-эмиссионная или позитрон-эмиссионная компьютерная томография Задачей лучевых методов оценки состояния головного мозга является исключение иных , нежели ишемия , причин неврологического дефицит а . В настоящее время чувствите льность МРТ в раннем выявлении признаков ишемического поражения головного мозга превышает КТ и составляет около 90% против 60% для КТ . Начальн ый признак , косвенно отражающий нарушение моз гового кровообращения , может появиться уже в первые часы , и даже мин у ты инсульта . Немаловажным в выборе сроков и вида оперативного лечения является соотношение размеров очагов ишемического повреждения моз га по данным КТ и МРТ . Преобладание об ъема мозга , с видимыми изменениями сигнала при МРТ над таковым , полученным при КТ, свидетельствует о потенциально обрат имом характере неврологических выпадений. Оценка функционального состояния головного мозга осуществляется при использовании электро физиологических методов диагностики . Она направле на на определение функциональной состоят е льности и "подвижности " двигательного анализатора , косвенно характеризует состояние проводящего аппарата , интегративной функции мозга , системы мозгового кровообращения. Ведущее значение в определение показаний к хирургическому лечению атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и шеи играют методы ультразвуковой и л учевой сосудистой диагностики . Они позволяют определять характер и степень окклюзирующего поражения , состояние компенсаторных механизмов , фу нкциональное состояние церебральной г е модинамики. Ультразвуковая допплерография является ведущ им методом скрининга при подозрении на ок клюзионно-стенотические поражения магистральных артер ий головы и шеи . При этом , характерным для стенозов артерий более 50% по диаметру я вляется сочетание специ фических допплерограф ических паттернов "стеноза ", "остаточного потока " и "затрудненной перфузии " на разных уровнях прецеребрального русла , что позволяет в б ольшинстве случаев точно (чувствительность 79%; специ фичность - 88%) диагностировать уровень и степ е нь поражения артерии . Наиболее характерн ым изменением для стеноза внутренней сонной артерии является возрастание систолической ч астоты /скорости кровотока в устье пораженной артерии , что позволяет достаточно точно о пределять степень сужения артерии по диам е тру (см . таблицу ). Таблица 1. Соотн ошение максимальной систолической частоты (скорос ти ) в устье ВСА со степенью стеноза . (Spencer M.P., 1997) Систолическая частота /скорость кГц (см /с ) для датчика 4CW % стеноза ВСА < 3 (<60) 0 3 (60) 10 < 4 (80) 20 4 - 5 (80 - 100) 30 5 - 7 (100 - 140) 40 7 - 8 (140 - 160) 50 8 - 10 (160 - 200) 60 10 - 12 (200 - 240) 70 12 - 14 (240 - 280) 80 > 14 (> 280) 90 Помимо градации степени стеноз а по максимальной линейной скорости кровотока допплерография позволяет оп ределять степ ень гемодинамической значимости поражения по признаку функционирования окольных путей кровосн абжения мозга , степени снижения перфузионного давления вследствие стеноза . Методика позволяет выявлять эшелонированные стенозы /окклюзии интр акраниаль н ых сегментов ВСА /СМА . На основании результатов компрессионных тестов (пережатия сонной артерии на шее ) возможно прогнозирование риска развития неврологических осложнений при переходе стеноза ВСА в окклюзию , что позволяет рекомендовать операцию даже при ме н ьшей степени сужен ия артерии . ТКДГ является единственной методи кой , позволяющие в режиме реального времени проводить детекцию микроэмболов , источником кот орых является нестабильная атеросклеротическая б ляшка сонной артерии (Рис . 2). При определении показа н ий к каротидной эндартерэкт омии благодаря точной оценке состояния коллат ерального кровоснабжения ТКДГ позволяет оценить потребность во временном внутрипросветном шу нтировании на этапе пережатия сонной артерии . Применение ТКДГ не имеет альтернативы пр и инт р аоперационном мониторинге в ходе каротидной эндартерэктомии и послеопераци онном наблюдении . Дуплексное сканирование обеспечива ет точную детекцию стенозов внечерепных отдел ов сонных артерий , определение структуры , разм еров , формы , осложнений атеросклероти ческой бляшки . Сканирование в двухмерном режиме (В -mode) позволяет определить плотность атеромы , сос тояние внутренней оболочки артерии - толщину с лоя интима-медиа , охарактеризовать протяженность а теросклеротического поражения . Подключение допплеровс кого р е жима обеспечивает проведение спектрального анализа линейной скорости кров отока в зоне стеноза и его градацию . В изуализация потоков крови в режимах цветного картирования допплеровского спектра и энерги и (ультразвуковая ангиография ) позволяют неинвазив но по л учать изображение просвета сосудистого русла . Методика себя оправдала ка к средство предоперационной диагностики стенозов и окклюзий сонных артерий , а также ка к средство послеоперационного контроля. Спиральная КТ-ангиография (СКТА ) является с овременным неин вазивным методом комплексной визуализации просвета сосудистого русла , сос удистой стенки паравазальных структур . Признаком атеросклеротического поражения экстракраниального отдела сонных артерий на аксиальных срезах при СКТА является атеросклеротическая бл я шка , которая проявляет себя локал ьным изменением толщины и плотностных характе ристик сосудистой стенки , дефектом наполнения просвета сосуда. Оптимальным методом представления данных СКТА при стенозирующих поражениях сонных арте рий является проекция максима льной интенс ивности , которая дает возможность оценить сон ные артерии на значительном протяжении . Получ ение 8-12 проекций под различным углом позволяет оценить протяженность зоны поражения , опреде лить степень сужения сосуда . Признаками атеро склеротического поражения являются неровн ость контура сосуда , "дефект наполнения " на одной или нескольких корректно построенных проекциях . При наличии "дефекта наполнения " на нескольких последовательных реконструкциях ра счет процента стеноза осуществляют по наиболь шему с у жению (Рис . 3). Чувствительность СКТА в диагностике степени стеноза составл яет 100%, специфичность 87.5%. Возможности магнитно-резонансной ангиографии ( МР-А ) в диагностике стенозов сонных артерий несколько ниже за счет ограничения разреше ния метода в силу негативного влияния высокой линейной скорости кровотока , пульсации артерий , дыхательных движений пациента . Преим ущество МР-А выявляется в диагностике стенозо в и окклюзий внутричерепных ветвей сонных артерий . МР-А артериального круга преследует цель изучен и я коллатерального кров отока . Если имеется замкнутый артериальный кр уг , то визуализируются передняя и задние с оединительные артерии . При гипоплазии соединитель ных артерий или их вторичном запустевании при артериолосклерозе , они не видны на типичных трехмер н ых времяпролетных ан гиограммах (3D TOF). Для оценки состояния артериального круга лучше использовать фазово-контрастную МР-А (РС ). СПКТА и МРА являются конкурирующими м етодами , в связи с чем предпочтение отдает ся одному из них , в зависимости от фак торов до ступности , предполагаемого уровня поражения и объема диагностических задач. Церебральная ангиография является "золотым стандартом " в качестве визуализации просвета сосудистого русла . К сожалению , ангиографическо е изображение лишь косвенно характеризует сос тояние сосудистой стенки , функциональное состояние церебральной гемодинамики и состояние коллатерального кровоснабжения мозга при окк люзирующих поражениях магистральных артерий. В настоящее время основными показаниями к проведению ангиографического исследо ва ния являются диагностированные гемодинамически з начимые окклюзионно-стенотические поражения магистрал ьных артерий головного мозга и шеи , рассма триваемые как потенциальный объект хирургической коррекции , особенно в случаях диагностически х расхождений по д анным различных методов , или при подозрении на эшелонирован ный стеноз внутричерепной части внутренней со нной артерии . В 80% наблюдений показания к каротидной эндартерэктомии выносят без проведения ангиограф ического исследования , что с учетом травматич ност и этого метода исследования (4% ишемичес ких инсультов при ангиографии у больных с ПНМК ), позволяет существенно улучшить статист ику исходов хирургического лечения. Основными диагностическими задачами церебрал ьной панагиографии у больных с церебральным атеро склерозом являются следующие : · выявление всех очагов атеросклеротическ ого поражения магистральных артерий шеи и головного мозга (учитываются стенозы более 30%); · определение степени сужения просвета пораженных сосудистых бассе йнов ; · исключение "ангио графических факторов риска " хирургического лечения (окклюзии противоположной ВСА , протяжен ной атеросклеротической бляшки , высокой бифуркаци и ОСА ); · исключение изъязвлен ий атеросклеротической бляшки ; · выявление патологиче ских деформаций сонных артерий н а шее ; · оценка источников и путей коллатерального кровоснабжения поражен ного сосудистого бассейна с акцентом на в ыявление маркеров декомпенсированной недостаточности кровообращения (функционирующего назоорбитального анастомоза и корковых коллатералей ). На рисунке 4 приведены типичные ангиограммы сонных артерий при стенозе и окклюзии внутренней сонной артерии на ше е. Ведущим методом оценки функцио нального состояния церебральной гемодинамики в клинике является транскраниальная допплерография с функциональ ными тест-нагрузками . На основании результатов тестов реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока определяется с тепень недостаточности мозгового кровообращения , гемодинамического резерва . Следует дифференцировать структурный и функциональный резервы к омпенсации . Первый - характеризует качество коллатеральног о кровоснабжения сосудистого бассейна стенозиров анной /окклюзированной сонной артерии . Значения линейной скорости кровотока в средней мозг овой артерии , уровень индексов периферического сопротивления , степень межполушарной асимметр ии , направление потока в соединительных артер иях и периорбитальном анастомозе кровоснабжения позволяют определить достаточность коллатеральн ого кровообращения . При прочих равных условия х , декомпенсированное коллатеральное к р овоснабжение служит основанием для выбора хирургических методов лечения. Состояние функционального резерва компенсаци и определяют по уровню индексов реактивности и ауторегуляции в пораженном сосудистом бассейне . Отсутствующая или инвертированная реакт ивнос ть , отмечаемая , как правило , при д екомпенсированном коллатеральном кровоснабжении , свид етельствует о повышенном риске гемодинамического инфаркта мозга , обоснованности хирургической реваскуляризации мозга. Хирургическое лечение церебрального атероскл ероза п режде всего преследует профилактич еские цели и является составной частью ко мплекса мер вторичной профилактики ишемического инфаркта мозга . За истекшее время были разработаны различные способы хирургической ре васкуляризации мозга : - каротидная энда ртерэктом ия и другие реконструктивные опе рации на бифуркации ВСА ; - - экстраанатомическое шунтирование (ЭИКМА ); - чрескожная транслюминальна я ангиопластика со стентированием ; - коррекция деформаций внечерепных отделов магистральных а ртерий ; - вмешательства на вегет ативной не рвной системе. Из приведе нного выше списка в настоящее время в ходе многочисленных кооперативных исследований статистически доказана профилактическая эффективно сть только каротидной эндартерэктомии . Профилакти ческое значение транслюминальной анги опласти ки , в силу недостаточного накопления клиничес ких наблюдений , еще не доказано , хотя пред варительные результаты позволяют говорить о е ё достаточно высокой эффективности . Профилактичес кое значение операции создания ЭИКМА , коррекц ий деформаций артерий и вмешательств на вегетативной нервной несмотря на знач ительный опыт в данном разделе хирургии о сталось недоказанным . По данным международного кооперативного исследования 1985-1987 гг . эффективность оперативной коррекции не отличается от эфф ективности меди к аментозного лечения , что не исключает применения этих способов коррекции окклюзирующих поражений в избранных группах пациентов. Каротидная энда ртерэктомия. Современные представления о пр офилактической эффективности каротидной эндартерэкто мии стали результа том выполненных в 1990-2000 годах рандомизированных клинических исследований эффективности каротидной эндартерэктомии у с имптомных и бессимптомных больных . Основные р езультаты исследований приведены в таблицах 2 и 3. Таблица 2. Результ аты кооперативных исс ледований у больных с симптомными стенозами ВСА Показатель NASCET (США ) ECST (Европа ) Год окончания исследования 1995 1995 Число клиник и центров 50 97 Количество пациентов 990 2741 хирургическая группа 659 1409 медикаментозная группа 331 1332 Показа ния к хирургическому л ечению стеноз ВСА менее 50% Исследовани е не проводилось Нет стеноз ВСА от 50 до 75% Да ( при уровне осложнений менее 3%) Да (при уровне осложнений менее 3%) стеноз ВСА более 75% Да Да Примечание NASCET - North American Stenosis Carotid Endarterectomy Trial ECST - European Carotid Stenosis Trial Таблица 3. Резул ьтаты кооперативных исследований у больных с асимптомными стенозами ВСА Показатель VACT (США ) ACAS (США ) Год окончания исследования 1993 1995 Число клиник и центров 11 97 Количество пациентов 444 1 659 хирургическая группа 211 825 медикаментозная группа 233 834 Показания к хирургическому лечению стеноз ВСА от 50 до 75% Да Да (стеноз б олее 60%) стеноз ВСА более 75% Да Да Примеч ание VACT - Veteran Affairs Cooperative Trial ACAS - Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Для пациентов с симптомными стенозами было установлено : 1. КЭ обеспечивает надежную профилактику ипсилатерального инсульта или нарастающих ПНМК у пациентов с критиче скими стенозом . Профилактический эффект достигается в ближа йшее время после операции , сохраняется на протяжении 3-5-летнего наблюдения , не зависит от других факторов риска . 2. Частота инсульта в группах неоперированных пациентов существенно превосходит по казатели , полученные при ранних проспективных рандомизированных исследовани ях и составляет 15-20% в год (NASCET, VASST). 3. Недостаточная точност ь дуплексного сканирования сонных артерий поз воляет рекомендовать ангиографическое исследование пациентам с пр омежуточными степенями с теноза перед тем , как определить лечебную тактику . 4. Профилактическая эффе ктивность КЭ зависит от уровня периоперационн ых осложнений . При асимптомных стенозах вывод ы менее категоричны . Каротидная эндартерэктомия может быть рекоме ндована только на основе всестороннего изучения ряда факторов : степени стеноза , прогрессирования сужения артерии , степени стенозирующего поражения противоположно й артерии , оценки коллатерального кровоснабжения мозга , наличия немых инфарктов мозга по данны м КТ , наличие изъязвлений бляшки . Операция должна выполняться только у пациентов с низким уровне риска осложнен ий (3-4%). В настоящее время определенными показания ми и противопоказаниями к КЭ могут считат ься следующие : КЭ у "симпто мных " больных Операция пок азана !!! стенозы >70% при уровне перио перационных осложнений менее 6%; !? острый тромбоз ВСА ; !? инсульт в развитии ; !? эмбологенный стеноз 30-69%; !? одномоментное АКШ ; !? острое расслоение аорты ; ?? стеноз < 30% на фоне приема аспирина. Операция против опоказана стеноз < 30% без приема аспирина хроническая окклюзия ВСА. КЭ у "бессим птомных " больных Операция показана !!! cтенозы > 60% при прогнозируемом уровне осложнений менее 2%; !? cтенозы > 60% при пр огнозируемом уровне осложнений менее 4-6%. Операци я противопоказана - стеноз < 60%; - - хроническая окк люзия ВСА ; - - рас слоение сонной артерии ; - - сте ноз >60% при уровне риска осложнений >6%. Вынося пок азания к каротидной эндартерэктомии необходимо помнить о профилактическом значении операции , в связи с чем частота осложнений операции не должна превышать риска естественн ого течения заболевания . Комитетом по каротид ной эндартерэктомии Совета по инсульту Америк анской ассоциации кардиологов были определены допустимые уровни осложнений КЭ . Частота ле тальны х исходов не должна превышать 2%. Таблица 4 А Асимпто мные стенозы 3 % Б Преходящи е нарушения мозгового коровообращения 5 % В Ишемический инсульт 7 % Г Каротидный рестеноз 10 % В целях определения соотношени я "допустимого " и индивидуального риска осложн е ний при планировании операции может быть использована схема прогнозирования сосудист о-мозговых осложнений (Sundt T.M., 1975). Ожидаемый риск оосложн ений определяется индивидуальным сочетанием невр ологических , ангиографических и соматических факт оров риска (Таблица 5). Таблица 5 Степень риска Неврологические С оматические Ангиографиче ские % осложнений II - - + 1.8 III - + + / - 4.0 IV + + / - + / - 8.5 · неврологические факторы риска : прогрессирующий неврологический дефицит , острый инсульт , ПНМК , нараста ющие по темпу ПНМК . · соматич еские факторы риска : стенокард ия , недавний инфаркт миокарда , прогрессирующая недостаточность кровообращения , тяжелая гипертензи я , хронические обструктивные заболевания легких , возраст старше 70 лет . · ангиогр афические факторы риска : окклюзия противоположной ВСА , -эшелонированный сте ноз ВСА , распространение атеросклеротической бляш ки за пределы бифуркации ОСА , высокая бифу ркация ОСА , внутрипросветный тромб в ВСА . Таким образом , при наличии клинико-ангиографических показаний к КЭ риск осложнений операции может быть прогнозирован индивидуально и соотнесен с риском инсул ьта на фоне имеющегося стеноза артерии . Оп ерация нецелесообразна в случаях преобладания риска осложнений над риском инсульта при естественном течении заболевания. В подобных ситуациях предпочтение отдают менее травматичным способам коррекции стенозов , наприме р , каротидной ангиопластике. Оперативное вмешательство выполняется в у словиях отделений сосудистой хирургии или ней рохирургии . Как правило , применяют общую мног окомпонентную анестезию с интубацией трах еи . Рекомендуется также применять местную инф ильтрационную или локо-регионарную анестезию 0.5-1% ра створом тримекаина или лидокаина . Вне зависим ости от избранной методики , основными целями анестезии является обеспе ч ение а декватной перфузии мозга и миокарда на эт апах операции , сопряженных с колебаниями перф узионного давления . Как правило , требуется цен тральный венозный доступ и прямой мониторинг артериального давления . В ходе анестезии на этапах пережатия сонной арте р и и применяется системная гепаринизация (100 ЕД на килограмм веса ), индуцированная артериальная гипертензия , медикаментозная защита мозга от ишемии . В качестве препаратов выбора применяю тся значительные дозы барбитуратов . Для оптим изации дозировки тиопента л а натрия , пропофола или этомидата (до уровня burst-supression) на этапе пережатия сонной артерии целесообразен непрерывный ЭЭГ-мониторинг . Необходим достаточный перечень вазоактивных препаратов для своевре менной коррекции уровня артериального давления. Опе рация выполняется в положении больного на спине с запрокидыванием и пов оротом головы в противоположную от пораженной сторону . Разрез кожи , обычно линейной или S-образной формы , выполняют от вершины сос цевидного отростка по медиальному краю кивате льной мыш ц ы . После рассечения кожи и подкожной мышцы по белой линии у медиального края кивательной мышцы широко обнажают влагалище сосудисто-нервного пучка шеи , где обнаруживают , выделяют и берут на т урникет общую сонную артерию . Поэтапно продви гаясь вверх , тупо пр е парируют обла сть бифуркации общей сонной артерии . Выше бифуркации обнаруживают , препарируют вверх и отводят медиально подъязычный нерв , который п ерпендикулярно пересекает внутреннюю сонную арте рию . Бережно производят выделение дистальной части внутренней с онной артерии , как минимум на 1 см выше верхнего окончания атеросклеротической бляшки . Доступ к внутренней сонной артерии должен быть , по возможност и , коротким и прямым . Особенно тщательно п роизводят препаровку задне-наружной стенки ВСА , обычно несущей бл я шку . Как прав ило , вдоль этого отрезка артерии отмечается более или менее выраженный периартериальный спаечный процесс . В ходе диссекции артерий следует избегать пальпации , смещения сосудов , особенно в зоне локализации атеросклеротиче ской бляшки. После подг отовки артерий к пережа тию внутривенно вводят гепарин в средней дозе 100 Ед на килограмм веса больного . Клипс ами или зажимами типа "бульдог " пережимают внутреннюю и наружную сонные артерии . Общая сонная артерия перекрывается зажимом ДеБейки или турникетом. С момента прекращения кровотока по магистрали анестезиолог ведет х ронометраж пережатия. В настоящее время наиболее распространены две методики собственно эндартерэктомии : кла ссическая и эверсионная. При классической КЭ по передне-наружной стенке общей и в нутренней сонных артерий в прое кции атеросклеротической бляшки проводят артерио томию . В просвете артерии и на срезе с тенки идентифицируют атеросклеротическую бляшку , которая , как правило , легко отделяется от наружного слоя медии и адвентиции . Изогнутыми д и ссекторами атеросклеротическую бля шку отсепаровывают от сосудистой стенки на всем протяжении артериотомного разреза и о тсекают от неизмененной интимы в проксимально й (общая сонная ) и дистальной (внутренняя с онная ) частях . В дистальном отрезке сосуда лоску т ы интимы фиксируют по окруж ности сосуда П-образными швами атравматичной нитью . Остатки бляшки удаляются также из п росвета наружной сонной артерии . В целях п рофилактики рестеноза артерии выполняют пластику сосуда расширяющей заплатой . В качестве м атериала д ля заплаты применяют ауто вену (подкожную вену голени или наружную я ремную вену ), аутоартерию (верхнюю щитовидную а ртерию ), аутоперикард (при симультанных операциях на сердце ), лиофилизированную твердую мозгову ю оболочку или ксеноматериалы . Перед завершен и е м шва просвет артерии заполняет ся кровью , проводится профилактика воздушной эмболии . После восстановления кровотока , из ме ст вкола игл отмечается незначительное кровот ечение , контролируемое в течение 3-5 минут прижа тием сухого марлевого тампона . В случаях несостоятельного коллатерального кровосн абжения мозга (высокой функциональной значимости артерии ) после артериотомии в просвет общ ей и внутренней сонных артерий вводят вре менный внутрипросветный шунт - тефлоновую трубку с гепаринизированным внутренним пок р ытием диаметром 2-4 мм . Шунт удаляют пере д наложением последних швов при пластике артерии . Основные этапы операции приведены на видеофрагментах. При выполнении эверсионной КЭ внутреннюю сонную артери ю отсекают в устье от общей сонной . На ружные слои стенки выворачивают наподобие чулка и бережно отсепаровывают от атероскл еротической бляшки до тех пор , пока она не "сойдет на нет ". Наложение фиксирующих швов на интиму в дистальном отрезке ар терии не требуется . После удаления атеросклер отической бляшки из общей и наружн ой сонных артерий , внутреннюю сонную приводят в естественное положение и реимплантируют в ОСА . Целостность сосудистого русла восста навливают циркулярным непрерывным швом. Лимитирующим фактором профилактической эффек тивности КЭ является достаточно в ысокий уровень периоперационных сосудисто-мозговых осло жнений , составляющий от 1.6 до 24%. До 60% осложнений развиваются интраоперационно . В постоянном стре млении к снижению риска КЭ разработано мн ожество методов мониторинга в целях обеспечен ия адекватной защиты мозга . Как пр авило , эти способы основаны на оценке либо состояния сосудистого русла (измерение окклю зионного давления , остаточного кровотока интраопе рационная допплерография или сканирование , ангиог рафия ), либо функции мозга (ЭЭГ-ВП-мониторинг ). Пр и менение интраоперационного допплерограф ического мониторинга позволило снизить частоту периоперационных сосудисто-мозговых осложнений : c 4.8% д о 0.8% (n=301) (C.Jansen, 1994); c 7% до 2% (n=500) (M.Spencer, 1997). В послеоперационном периоде на протяжении п ервых 12-48 часов лечение проводят в условиях отделений интенсивной терапии . Продолж ают мониторинг показателей витальных функций , мозгового кровотока . Основное внимание уделяют нормализации системного артериального давления , показателей электролитного бал а нса . После контроля качества коррекции артерии , для чего применяют дуплексное сканирование , с пиральную КТ-ангиографию и транскраниальную доппл ерографию , пациент может быть выписан на а мбулаторное лечение (на 3-7 сутки ). Основными осложнениями раннего (до 3 0 суток ) послеоперационного периода КЭ являются (в скобках приведена частота осложнений п о результатам рандомизированного исследования NASCET): Системные ослож нения : Острый инфаркт миокарда (4%) Ишемический инсульт или смерть (5.8%) Геморрагический инсульт Локальные ослож нения : Раневые : Гематома мягких тканей , кровотечение (5.5%) Инфекционные раневые осложнения (3.4%) Ранний тромбоз ВСА Нарушение функции черепных н ервов (7.6%): Лицевого Блуждающего Языкоглоточного Большого ушно го Инфаркт миокарда является частым ос ложнением реконструктивных вмешательств на сонны х артериях и встречается с частотой от 0.5 до 18.2%. Факторами риска послеоперационных корона рных осложнений являются : стенокардия III функционал ьного класса ; поражение трех коронарных артер ий и ств о ла левой коронарной артерии , снижение фракции выброса левого желу дочка до 40% и менее , низкая (менее 50 Вт ) то лерантность к физической нагрузке и появление спонтанной ишемии по данным Холтеровского мониторирования. Ишемический инсульт является тяжёлым осло жнением КЭ . Нарушения мозгового кровообра щения по ишемическому типу отмечаются в 4.2-6.7% случаев . Обратимый неврологический дефицит сост авляет 1/3 всех случаев ОНМК , малый инсульт - 0.25, полушарный инсульт - 0.5. Причиной ишемических нару шений служат : ц е ребральная эмболия (76%) и циркуляторная ишемия при пережатии ОСА и послеоперационном тромбозе (34%). Мерами профил актики интраоперационных инсультов служат интрао перационный допплеровский мониторинг эпизодов ми кроэмболии , особенно на этапе хирургического доступа , послеоперационный мониторинг и оценка неврологического статуса , а также селективный подход к внутрипросветному шунти рованию на этапе пережатия сонной артерии . Большое значение играет метаболическая защита мозга в ходе операции , бережное обращение с сосудами , назначение гепарина , п рофилактика резидуальных стенозов и внутрипросве тных тромбов или лоскутов интимы , поддержание адекватного артериального давления в послеоп ерационном периоде. К осложнениям отдаленного периода относит ся рестеноз /окклюзия со нной артерии в следствие гиперплазии слоя интима-медиа . Частота рестенозов составляет до 25%, причем подавляющее большинство остается бессимптомными . Рестенозы возникают преимущественно в тех случаях , ко гда КЭ была выполнена без использования з аплаты. КАРОТ ИДНАЯ АНГИОПЛАСТИКА СО СТЕНТИРОВАНИЕМ является интен сивно изучаемым способом лечения , альтернативным КЭ . Целью обоих вмешательств является про филактика мозгового инсульта вследствие окклюзир ующего поражения экстракраниального отдела сонны х артерий . Стентир ование является менее инвазивным и травматичным , более дешевым ср едством достижения этой цели. Первые сообщения о применении баллонной ангиопластики в лечении стенозов ВСА отн осится к 1987 году . J.Theron с соавторами опубликовал результаты дилятации стеноз ов сонной а ртерии у 48 больных . В четырех случаях опера ции привели к развитию полушарного инсульта . Применение только баллонной дилятации стено за оказалось травматичной и недостаточно эффе ктивной процедурой . Частота рестенозов превышала 25%, а уровень осл о жнений (инсульт +летальность ) варьировал от 3 до 30%. Преодолеть недостатки ангиопластики позволяет внутреннее пр отезирование стенки артерии , путем имплантации сетчатого стента. Из осложнений осложнений ангиопластики вы деляют : · полушарный инфаркт (0.8%) · малый инсульт (3.6%) · кардиальные осложнен ия (0.2%) · местные осложнения (0.2%) Летальность не превышает 0.2-1.4%. Сум марная частота инсульта и смерти , как осло жнения процедуры составляет 3-3.5% для пациентов в возрасте до 80 лет , 11.9-21% для пациент ов старше 80 лет. Поражения черепных нервов , гематома в зоне доступа и раневая инфекция при ангио пластике встречаются крайне редко . Таким обра зом , частота типичных для эндартерэктомии сис темных и местных при ангиопластике оказываетс я существенно ниже . Сум марная частота неврологических осл ожнений для симптомных и асимптомных пациенто в моложе 80 лет соответствует рекомендованной д ля каротидной эндартерэктомии . У пациентов ст арше 80 лет в целях профилактики осложнений необходимо использовать т.н . защитные ус т ройства , предупреждающие интраоперационную э мболию церебрального сосудистого русла. Защитные устройства представляют собой ли бо окклюзирующий баллон (PercuSurge GUARDWIRE™ ; Medicorp H.A.F.R.), либо сет чатый фильтр (Accunet(Guidant); Angioguard (Cordis); E- Trap Filter Wire (EPI); Neuroshield (Mednova); Medtronic; Microvena; Intratherapautics). Вн ешний вид защитных устройств приведен на рисунке 5. Применение защитных устройств позволяет снизить частоту неврологических осложнений д о 4.5% Отдаленные результаты кароти дного стентирования также благоприятны . В теч ение трехлетнего периода наблюдения любые вид ы ишемического инсульта отсутствовали у 88% боль ных . Рестенозы оперированных сонных артерий в ыявлены в 8% наблюдений в течение первого г ода и в 6% в течение п о следующи х лет. Показания к каротидной ангиопластике со стентированием те же , что и для КЭ . Вместе с тем , ряд факторов , определяющих высокий риск осложнений при эндартерэктомии , не являются пртивопокзанием для стентирования : - возраст больных старше 80 лет ; - - короткая шея ; - - высокая (выше С 2) или низкая бифуркация ; - - фиксация сегмент ов шейного отдела позвоночника (операции , артр оз ); - - заболевания , повы шающие риск анестезии ; - - ранее проведенно е облучение органов шеи ; - - ранее выполненна я эндартерэк томия ; - - ожидание аорто-ко ронарного шунтирования ; - - эшелонированные стенозы внутричерепных артерий. Противопоказан иями к каротидной ангиопластике со стентирова нием являются : - асимптомные боль ные старше 80 лет ; - - трудности доступ а в артерию ; - - тяже лый неврологический дефицит ; - - выраженная атроф ия мозга /лакунарные инфаркты ; - - деменция. Из локальн ых факторов риска при стентировании следует отметить : - выраженную конце нтрическую кальцификацию бляшки ; - - тотальную окклюз ию ВСА ; - - выраженную дефор мацию дистального сегмента сонной артерии . В общем , подавляющее большинство системных факторов рис ка повышает опасность осложнений КЭ , в свя зи с чем каротидная ангиопластика со стен тированием может стать разумной альтернативой открытым операциям при стеноз е сонной артерии . На рисунке 6 приведен результат к аротидной ангиопластики саморасширяющимся стентом . Клиническое наб людение - стентирование левой ВСА Авторы наблюдения : Jean Claude Laborde и Irene Bossi, Clinique Pasteur, Toulouse, France. Клинический с лучай : Мужчина , 79 лет. Факторы риска : курит , артериальная гиперте нзия , дислипемия. Клинические данные : В течение 3-х лет клиника нестабильной стенокардии . За з года до вмешательства - ПНМК в бассейне правой СМА . При дуплексном сканировании - двусторонний с теноз ВСА , критический стеноз левой ВСА . К Т головного мозга - без патологии. Операция : Карот идная ангиопластика со стентированием левой В СА. При планировании картидной ангиопластики , особенно левой ВСА , следует обратить внимание на : · угол между устье ВС А и д угой аорты , · степень атеросклерот ического поражения дуги аорты и ОСА . Острый угол и выраженный а теросклероз затрудняют техническое выполнение оп ерации. Избирательное стентирование может быть вы полнено больным с симптомными стенозами внутр ичерепных сегментов сонных артерий и их ветвей . Для этих целей применяются корона рные стенты диаметром до 4 мм или разработ анные в последние годы специализированные кар отидные стенты . Опыт подобных вмешательств ещ е недостаточен для того , чтобы рекомендовать их к ши р окому применению. Реваскуляризация головного мозга при оккл юзии ВСА долгое время оставалась неразрешимой проблемой . Высокий уровень осложнений операц ий тромбинтимэктомии из ВСА при хронической окклюзии вынудили отказаться от тактики прямых вмешательств . Мн огочисленные исследова ния по этой проблеме показали , что ведущей причиной прогрессирующей сосудисто-мозговой недо статочности при окклюзии ВСА является недоста точность естественного коллатерального кровоснабжени я мозга . Недостаточность кровообращения приво д ила к развитию повторных инсульт ов в 9-12% наблюдений в течение первого года , 20-50% в течение пяти лет с летальностью до 40%. Одним из наиболее адекватных способов повысить уровень перфузионного давления в бассейне окклюзированной артерии служит создание обходного шунта . Идея операции высказана в 1912 году E.Crutrie, а в 1967 году Donaghy и Yasargil сообщили о первом успе шном опыте создания ЭКСТРА-ИНТР АКРАНИАЛЬНОГО МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА (ЭИКМА ) между поверхностной височной и средней мозговой артерия ми при хрони ческой окклюзии внутренней сонной артерии . Оп ерация получила широкое распространение в 70-80-х годах . В ряде работ отмечался как про филактический , так и выраженный лечебный эффе кт операции при легком и умеренно выражен ном неврологическом дефиц и те после завершенного инсульта . До 1982 года нейрохирурги всего мира стал и применять ЭИКМА не только при окклюзии ВСА и СМА , но и при эшелонированных стенозах , стенозах ВСА в экстракраниальных сегменте , окклюзии ОСА . Некоторые авторы предл агали создание Э ИКМА , как метод лечени я больных с наличием клинической картины ишемического инсульта в бассейне сонной артер ии при отсутствии какой-либо патологии по данным церебральной ангиографии (Schnidek P. et al., 1978). Но уже в это время некоторые авторы отмечали о тсутствие ожидаемого эффекта у б ольных с ЭИКМА . Первоначально это связывали с давностью срока заболевания , в дальнейшем - с наличием выраженных клинических проявлени й ишемического инсульта у части больных , с наличием хороших естественных путей коллатер аль н ого кровообращения или с отсу тствием их . В тот период так и не удалось выработать единые показания для прове дения операции создания ЭИКМА . На рабочем совещании , посвяшенном этим вопросам , было ска зано , что в "настоящее время проще определ ить противопоказа н ия к ЭИКМА , чем указать группу больных , которым она показ ана " (Купч А.Я ., 1987). Значительно усилило негативное отношение к этой операции опубликование результатов Меж дународного кооперативного исследования (1976-1985), основным выводом которого явилось о тсутствие роли ЭИКМА в предупреждении ишемического инсу льта . Попытки доказать эффективность операции у пациентов с двусторонней окклюзией ВСА также не увенчались успехом , в связи с чем в большинстве стран Европы , США опе рация создания ЭИКМА не рекомендует с я в качестве мер профилактики инсульт а у больных с церебральным атеросклерозом . В ходе исследования были также определены технические результаты операции . Проходимость микроанастомоза отмечена в 96% наблюдений . Периопе рационная летальность составила 0.6%, инвал идизация - 2.5%. Несмотря на ранее публиковавшиеся результаты , профилактическая ценность операции ок азалась такой же , как и приема аспирина . Однако , в дальнейшем , в публикациях и на VIII Международном симпозиуме по микрохирургическим анастомозам при ц еребральной ишеми и во Флоренции (1986), прозвучала резкая критика методологии проведения исследования . Суммарное изучение отдаленных результатов , без учета по казаний и противопоказаний к ЭИКМА , явилось одним из наиболее уязвимых мест исследован ия . В одном из докладов прямо п розвучала фраза : "Результаты кооперативного исслед ования хороши тем , что они позволили выяви ть группу больных , которым хирургическое лече ние не показано ". Рекомендацией симпозиума был о предложение продолжения работы в направлени и более ч еткой выработки показаний к проведению ЭИКМА и повторное кооперати вное исследование с учетом выявленных замечан ий (Diaz F.G. et al,1987). Исследования по этой теме продолжают ся , количество оперированных больных растет , п редлагаются новые методики операции, разраба тываются уточненные показания. Диагностический комплекс не отличается от того , что используется при обследовании п ациентов с церебральным атеросклерозом , поскольку окклюзия ВСА есть , по сути , 100% стеноз . О собое внимание уделяется оценке состояния коллатерального кровоснабжения пораженного п олушария и состоянию церебрального перфузионного резерва . Доказано , что гемодинамическая эффек тивность ЭИКМА является необходимым условием показаний к проведению операции . Клинический и профилактический эффект м ожет быть получен только при адекватн ом функционировании вновь созданного пути кол латерального кровоснабжения мозга . Основным услов ием гемодинамической значимости ЭИКМА является исходная недостаточность естественного коллатераль ного кровоснабжения поражен н ого карот идного бассейна , критерием чего выступает кри тически низкая или инвертированная сосудисто-мозг овая реактивность (по результатам функциональной нагрузки с углекислым газом ), что может быть определено при допплерографическом исслед овании . Факторами , влияющими на клиническую и профилактическую эффективность ЭИКМА , являются : тип нарушения мозгового кровообращения , степ ень неврологических нарушений накануне операции , размеры и локализация очагов ишемического повреждения мозга по данным КТ и степе нь ге м одинамической эффективности ана стомоза. Современные показания к операции создания ЭИКМА при атеросклеротических поражениях кар отидного бассейна могут быть сформулированы с ледующим образом : - Иноперабельное с егментарного поражения магистральных сосудов (ВСА /СМА ), недоступное для экстракраниальной хирургической коррекции. - - Клинически симпт омное течение ишемической болезни головного м озга с проявлениями в виде преходящих нар ушений мозгового кровообращения , обратимого ишеми ческого неврологического дефицита ( малого ин сульта ), и последствий завершенного инсульта с легкими остаточными явлениями. - - Отсутствие в веществе головного мозга обширных и глубин ных постишемических изменений с преобладанием функциональных (обратимых ) над органическими. - - Декомпенсирова нная циркуляторная недостаточность в басс ейне ипсилатеральной СМА . - Отсутствие признаков кардиогенной эмболии. Критериями декомпенсированной недостаточности кровообращения в СМА на стороне окклюзии ВСА (или ины х поражений каротидного бассейна ) являются : · недостаточность структурного компенсаторног о резерва (дефицит источников и путей колл атерального кровоснабжения мозга ); · отсутствие или и нверсия сосудисто-мозговой реактивности и ауторег уляции . Транскраниальная допплерография яв ляется оптимальным диагн остическими средство м для определения степени циркуляторной недос таточности в каротидном . Допплерографическими кри териями вышеприведенных пунктов являются : - выраженное сниже ние средней линейной скорости кровотока в СМА (индекс асимметрии более 25%); - - в ыраженное снижение индекса периферического сопротивления в СМА (трансмиссионный индекс пульсаций <0.5); - - наличие функцион ирующего назоорбитального анатомоза и корковых коллатералей из системы задней мозговой ар терии ; - - снижение индексо в реактивности п ри нагрузке с углекис лым газом и коэффициентов ауторегуляции ниже критических значений или инверсия реакций. В качестве основных в настоящее время условно выдел яют т.н . “лечебные” , “профилактические” и “защи тные” показания к созданию ЭИКМА (Спиридонов А.А. с соавт ., 2000). В случаях сочетания окклюзии ВСА с поражением других магистральных артерий шеи первоочередные вмешательства выполняют на внеч ерепных отделах для обеспечения максимально б лагоприятных условий для функционирования ЭИКМА. Внедрение микрохиру ргической техники повысило эффективность нейрососудистых вмешательств , но определенный риск технического брака при этих операциях существует . В связи с этим получили развитие и совершенствуются методы оценки кровотока в сосудах в хо де манипуляции . Тщатель н ый контроль качества микрососудистой реконструкции является залогом окончательного успеха и создания ф ункционирующего микроанастомоза (Рис . 7). В послеоперационном периоде оц енку функционирования микрососудистого анастомоза осуществляют также с использова нием ул ьтразвуковых допплеровских систем как линейных , так и сканирующих , что позволяет ориентиров очно оценивать объемных кровоток в анастомозе , который составляет от 40 до 200 мл /мин . Профилактический эффект операции создания ЭИКМА зависит как от степени компенса ции неврологический функций до операции , так и от гемодинамической значимости анастомоза (Таблица 6). Таблица 6. Профи лактическая эффективность ЭИКМА при различных степенях неврологических нарушений и типах анастомоза (% больных свободных от ишеми ческого инсульта ) (Спиридонов А.А . с соавт ., 2000). Неврологические проявления Катамнез Катамнез 5 лет 7 лет НПНМК 100 100 ПНМК 95 92 Завершенный инсульт 88-97 84-91 Гемодинамический тип ЭИКМА Значимый 96.4 92.2 Незначимый 91.8 85.7 Таким образом , факт окклюзии маги стрального сосуда еще не является основанием к выполнению вмешательства . Только тщательны й отбор , основанный на клиническо-гемодинамических критериях , позволяет определить группу пацие нтов , нуждающихся в реваскуляриза ции мозг а путем создания ЭИКМА. Послеоперационное ведение пациентов после реконструктивных и реваскуляризирующих вмешательст в должно включать тщательный мониторинг невро логических функций ; коррекцию нарушений системной гемодинамики , прежде всего артериальн ой гипертензии ; контролируемую медикаментозную тера пию . Основной медикаментозного лечения являются препараты , влияющие на систему гемостаза . Пр епаратом выбора остается аспирин (100-325 мг в с утки ) в сочетании с курантилом (300 мг в с утки ). В случае повтор е ния тромбоэ мболических эпизодов назначается непрямой антико агулянт (фенилин , пелентан , варфарин ) в дозе , обеспечивающей снижение протромбинового индекса до 60-80%. Каждые 6 месяцев необходимо проводить конт рольные обследования , имеющие целью оценить с остоя ние артерии в зоне реконструкции , для чего целесообразно применять ультразвуковы е методики . При выявлении рестеноза пораженно го сегмента принимают решение о показаниях к повторной операции. Несомненно , внедрение даже “поголовной хи рургической санации” не р ешит проблему инсульта в нашей стране , отличающейся крайн е низким уровнем профилактики заболеваний сер дечно-сосудистой системы . Несмотря на то , что лишь 20% острых нарушений мозгового кровообращени я происходят вследствие облитерирующего поражени я крупных а ртерий мозга , своевременн ая хирургическая коррекция способствует предупре ждению сосудистых катастроф в наиболее ценной , в социальном плане , группе трудоспособного населения.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Иду сегодня по улице, слушаю музыку через наушники, настроение отличное.
Тут ко мне подбегает незнакомый парень и вручает мне букет цветов!
И только вечером я случайно узнала, что в городе проходил негласный флэшмоб "Подари надежду страшненькой".
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Хирургическое лечение атеросклеротичеких поражений артерий каротидного бассейна", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru