Реферат: Хирургическое лечение атеросклеротичеких поражений артерий каротидного бассейна - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Хирургическое лечение атеросклеротичеких поражений артерий каротидного бассейна

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 50 kb, скачать бесплатно
Обойти Антиплагиат
Повысьте уникальность файла до 80-100% здесь.
Промокод referatbank - cкидка 20%!
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Хирургическое лечение атеросклеротичеких поражений артерий к аротидного бассейна. Каф едра нейрохирургии Рос сийской Военно-медицинской академии , Санкт-Петербург , Россия. Профилактика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому тип у является наиболее актуальной задачей клинич еской неврологии и нейрохирургии . Частота и нсульта составляет от 360 до 526.2 случаев н а 100 000 населения в год . Инсульт уверенно зани мает первое место среди причин стойкой ут раты трудоспособности . Летальность в течение первого года после инсульта составляет - 35-38%, а в целом нарушения мозговог о крово обращения являются причиной четверти всех сме ртельных исходов. Поражения прецеребральных артерий у больн ых ишемической болезнью мозга носит распростр аненный характер . В 87% поражаются две и боле е артерии . В 2/3 наблюдений страдают сосуды т рех и более сосудистых бассейнов головн ого мозга . У 70% больных обнаруживают полную непроходимость хотя бы одной прецеребральной артерии , а у 90% гемодинамически значимый стеноз . Атеросклеротические изменения находят преимущес твенно в начальных сегментах внечерепных отделов артерий , кровоснабжающих головной мозг . Интракраниальные поражения обнаруживают в 4 раза реже . Окклюзии и стенозы чаще пора жают сонные артерии (54-57% наблюдений ) и каротидны й бассейн , в общем (на 20% чаще , чем базил ярный ). В каротидных бассейнах ч асто встречаются многоуровневые (эшелонированные или тандемные ) поражения одного сосудистого басс ейна. В США ежегодно регистрируется более п олумиллиона инсультов , 20-30% которых обусловлено пора жением сонной артерии , при этом на долю бессимптомного стеноза приходится 2-5%. Несмотря на изучение природы инсульта на протяжен ии трех столетий , только в пятидесятых год ах XX века была определена роль экстракраниальн ого стеноза и окклюзии внутренней сонной артерии в развитии инсульта и преходящих нарушений мозгово г о кровообращения . В ысокая частота этого поражения , значимость дл я развития инсульта , а также доступность п ораженного сегмента для прямых вмешательств п редопределили повышенное внимание к этому уча стку сосудистого русла со стороны сосудистых хирургов и ней р охирургов. Первая операция по поводу локального атеросклеротического поражения внутренней сонной артерии (анастомоз между наружной и внутренне й сонными артериями ) выполнена Carrea в 1951 году . В 1953 году DeBakey выполнил эндартерэктомию из внутре нней сонн ой артерии , но об этом до 1975 года не сообщалось . Ещё ранее такие попытки предпринимались в Китае и Аргентине . Первое официальное сообщение об успешной каротидной реконструкции у больного с прех одящими нарушениями мозгового кровообращения при надлежит H.E a stcott (1954). Оно дало толчок "эпи демии " каротидных эндартерэктомий в США и Европе , но только с начала 90-х годов по дход к этому виду вмешательства принял "на учный " характер после проведения ряда рандоми зированных клинических исследований , в результате к о торых были выработаны показани я к различным видам хирургической коррекции в разных группах потенциальных пациентов . В настоящее время количество ежегодно выполняемых эндартерэктомий только в США с оставляет 80-100 тысяч в год . В нашей стране при существенн о большем уровне заболев аемости количество операций не превышает 3000 в год . Отставание хирургии брахиоцефальных арт ерий объясняется крайне неудовлетворительной свя зью между кардиологами , терапевтами , неврологами с одной стороны и сосудистыми хирургами с д ругой . Большинство врачей обще й практики и невропатологов поликлинического звена не осведомлены о современном состоянии вопросов диагностики и комплексного лечения облитерирующего атеросклероза церебральных арте рий. Клинические проявления ишемической болез ни головного мозга , обусловленные атероск леротическим поражением сонных артерий и их ветвей , могут быть классифицированы следующи м образом : 1. Бессимптомное (малосимптом ное ) течение : у пациента доминируют клинически е проявления дисциркуляторной энцефалопат ии , сосудистого паркинсонизма , без признаков пир амидной недостаточности или чувствительных наруш ений , указаний на перенесенные эпизоды преход ящей ишемии головного мозга или глазного яблока . 2. Больные с острыми или анамнестическими преходящи ми нарушениями мозгового или ретинального кровообращения. 3. Больные с острыми или анамнестическими пролонгир ованными ишемическими атаками. 4. Больные с последствиями ишемического инсульта в каротидном бассейне . Стенозы или окклюзии сонных артерий у пациентов первой группы отн осятся к т.н . "бессимптомным ", у пациентов вт орой-четвертой групп - к "симптомным ". Степень сужения сонной артерии на шее определяется исходя из соотношения диаметра артерии в зоне максимального сужения к диаметру "референтного " сегмента сосуда , в качестве которого выступает : 1. внутренняя сонная артерия выше уров ня луковицы ВСА (критерии рандомизированного исследования NASCET); 2. предполагаемый /должны й диаметр внутренней сонной артерии на ур овне максимального сужения (критерии рандомизиров анно го исследования ECST); 3. общая сонная арте рия на 1 см проксимальнее уровня бифуркации (индекс ССА ); 4. общая сонная арте рия на 3-4 см проксимальнее уровня бифуркации (индекс С SI). Степень стеноза сонной артерии должна быть измерена с максимально возмо ж ной точностью по результатам визуализиру ющей диагностики . Из приведенных индексов наи более объективным является индекс общей сонно й артерии (ССА ), но в силу традиций и технических особенностей , наиболее распространенны ми остаются индексы стеноза NASCET и E CST, разработанные в ходе рандомизированных исследований в США и Европе в 1991 году . По степени стеноза условно различают : - малый сте ноз (0-29%); -умеренный (30-50%); -выраженный (50-69%); - крит ический (70-99%); - окклюзию (100%). Принципиально важной является возможность градации стенозо в менее 50%, не подлежащие хирургической коррекц ии и стенозов более 75%, как правило , являющи хся объектом хирургической коррекции. Помимо степени стеноза , атерос клероти ческая бляшка , вызвавшая сужение сосуда , класс ифицируется по ряду признаков : по структуре : - гомогенные (низкой , умеренной , высокой п лотности ); - гетерогенные (с преобладанием зон пониженной /повышенной плотности ); - петрифицированные /не петрифициро ванные . по распространенности : -локальные (менее 1.5 см ); - пролонгированные (бо лее 1.5 см ). по локализации : - сегментарные (занимают до 0.25 окружности сосуда ); - полуконцен трические (занимают до 0.5 окружности сосуда ); - к онцентрические (занимают бол ее 0.5 окружности сосуда ). по форме поверхности : - с ровной пов ерхностью ; - с неровно й поверхностью . по факту наличия осложнений : - неосложненные ; - с осложне ниями (изъявление , интрамуральное кровоизлияние , вн утрипросветный тромб ) Совокупность этих да нных определяется по результа там комплексного обследования , включающего методы визуализации просвета сосудистого русла и состояния сосудистой стенки. Патогенетическое значение атеросклеротической бляшки сонной артерии в развитии инсульта связано с тремя ос новными механизмам и : 1. Прогрессирующее снижение перфузионного давления , вследствие нарастания стеноза артерии . Прогрессирующее сужение артерии , достигающее 75%, приводит к существенному повышению циркуляторног о сопротивления на уровне стеноза , снижению да вления в постстенотических сегментах , что приводит к развитию гипоперфузии бассе йна средней мозговой артерии и развитию г емодинамического инфаркта в зонах смежного кр овоснабжения бассейнов СМА , с одной стороны , и ПМА /ЗМА , с другой . 2. Артерио-артериальная микроэмболия ветвей мозговых артерий а тероматозным материалом , кристаллами солей кальци я , микротромбами с поверхности бляшки , кратера или полости интрамурального кровоизлияния . Э мболический механизм является ведущим в патог енезе преходящих нарушений мозг о вого и ретинального кровообращения , малых корковы х инфарктов в бассейне СМА . 3. Переход сужения а ртерии в острую закупорку , вследствие острого тромбоза артерии , как правило , восходящего , или расслоения артериальной стенки . Как пра вило , приводит к развитию обширных корко во-подкорковых инфарктов в бассейне СМА . Таким образом , окклюзирующие по ражения сонной артерии приводят к развитию ишемии мозга по эмболическому , гемодинамическом у и тромботическому механизмам. Риск ишемического инсульта напрямую связа н со степенью сужения просвета артерии . По данным Norris J.W. (1991) при стенозе сонной артери и более 75% ежегодный риск инсульта составляет 3%. На фоне ПНМК - 13% в год . По данным Е вропейского рандомизированного исследования каротидн ой эндартерэктомии - Е CST ( 1991): риск инсу льта при стенозе 70-99% составляет 5.7% в год ; при стенозе менее 30% - 1.8% в год . По обобщенным данным при бессимптомном стенозе ВСА более 75% риск инсульта составляет 5.5% в год ; при бессимптомном стенозе 60% - 11% в течение 5 лет . Окк лю з ия ВСА приводит к развитию инсульта с частотой до 40% в течение 1го года после окклюзии , а затем с частотой около 7% в год . Приведенные статистические сведения относятся к категории т.н . "группового прогнозирования ", не имеющие прямого отношени я к индивид у альному прогнозу риск а инсульта у пациента с атеросклеротическим поражением ВСА . Тем не менее , достаточно ясно , что симптомный стеноз ВСА более 75% является существенным самостоятельным фактором риска инфаркта в каротидном бассейне. Диагностика ишемической болезни головно го мозга (ИБМ ) и окклюзирующих поражений м агистральных артерий в аспекте хирургического лечения осуществляется комплексно . Основной зад ачей этапа неврологического и общесоматического обследования является : · определение типа течения ИБМ - симптомный /малосимптомный (последний часто выявля ется при сочетанном атеросклерозе артерий ниж них конечностей , коронарной патологии ); · оценка степени в ыраженности неврологического дефицита , психического ущерба , психологических нарушений ; · оценка выраже нности дислипемии и нарушений гемостаза ; · факт наличия и выраженность сопутствующих и фоновых заболеван ий (сахарный диабет , гипертоническая болезнь , я звенная болезнь ); · выявление неврологич еских и соматических факторов риска осложнени й оперативных вмеш ательств . Используются классические методики неврологического , лабораторного обследования , фун кциональные методы оценки функционального состоя ния сердечно-сосудистой и дыхательной систем . Основными клиническими симптомами окклюзирующего поражения магистра льных артерий шеи явля ются : · асимметричная пульсация сонных и по верхностных височных артерий ; · сосудистый шум , в ыслушиваемый фонендоскопом в проекции бифуркации сонной артерии (в 68% наблюдается при стеноз ах более 70% по диаметру ); · снижение давления в центральной артерии сетчатки . Наличие анамнестических указаний на острую ишемию мозга или сетчатки , фа кт выявления атеросклероза артерий нижних кон ечностей , коронарных артерий является основанием к проведению углубленного обследования голов ного мозга и его сосудистой системы для исключения локальных поражений , являющихся факторами риска первичного или повторного нарушения мозгового кровообращения . Перечень инст рументальных методик , предназначенных для подобно го рода поиска , обширен , в связи с чем целесо о бразно придерживаться определ енного алгоритма , позволяющего действовать послед овательно с нарастающим применением диагностичес ких модальностей от менее инвазивных к бо лее травматичным и информативным. Показаниями к хирургическому лечению служ ат ДАВМ , харак теризующиеся : · симптомным течением ; · наличием дренировани я в систему корковых вен . Основными задачами диагностическог о поиска являются : - выявление окклюз ирующего поражения ВСА ; - оценка ло кализации и выраженности стеноза ; - определение сост ояния стр уктурного и функционального резе рвов компенсации ; - определение структуры и эм бологенной активности атеросклеротической бляшки ; - исследование морфологического и функционального состояния головного мозга ; - определение типа течения заболевания ; - оценка фа кторов риска оперативного вмешательства . Оптимальная последовательность применения отдельных методов функциональной и лучевой диагностики для в ыявления окклюзирующих поражений магистральных а ртерий шеи и головного мозга может быть следующей : Оценка состоя ния головного мозга Оценка степени выраженности морфологических изменений : КТ головного мозга с внутривенным уси лением МРТ головного мозга Оценка функционального состояни я : ЭЭГ Соматосенсорные и зрительные вызванные потенциалы Оценка состояни я сосудистой системы головного мозга Оценка степени выраженности морфологических изменений : Транскраниальная допплерография Дуплексное сканирование артерий шеи Спиральная КТ-ангиография /МР-ангиография Церебральная ангиография Оценка функционального состояни я : Транскр аниальная допплерография Однофотон-эмиссионная или позитрон-эмиссионная компьютерная томография Задачей лучевых методов оценки состояния головного мозга является исключение иных , нежели ишемия , причин неврологического дефицит а . В настоящее время чувствите льность МРТ в раннем выявлении признаков ишемического поражения головного мозга превышает КТ и составляет около 90% против 60% для КТ . Начальн ый признак , косвенно отражающий нарушение моз гового кровообращения , может появиться уже в первые часы , и даже мин у ты инсульта . Немаловажным в выборе сроков и вида оперативного лечения является соотношение размеров очагов ишемического повреждения моз га по данным КТ и МРТ . Преобладание об ъема мозга , с видимыми изменениями сигнала при МРТ над таковым , полученным при КТ, свидетельствует о потенциально обрат имом характере неврологических выпадений. Оценка функционального состояния головного мозга осуществляется при использовании электро физиологических методов диагностики . Она направле на на определение функциональной состоят е льности и "подвижности " двигательного анализатора , косвенно характеризует состояние проводящего аппарата , интегративной функции мозга , системы мозгового кровообращения. Ведущее значение в определение показаний к хирургическому лечению атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и шеи играют методы ультразвуковой и л учевой сосудистой диагностики . Они позволяют определять характер и степень окклюзирующего поражения , состояние компенсаторных механизмов , фу нкциональное состояние церебральной г е модинамики. Ультразвуковая допплерография является ведущ им методом скрининга при подозрении на ок клюзионно-стенотические поражения магистральных артер ий головы и шеи . При этом , характерным для стенозов артерий более 50% по диаметру я вляется сочетание специ фических допплерограф ических паттернов "стеноза ", "остаточного потока " и "затрудненной перфузии " на разных уровнях прецеребрального русла , что позволяет в б ольшинстве случаев точно (чувствительность 79%; специ фичность - 88%) диагностировать уровень и степ е нь поражения артерии . Наиболее характерн ым изменением для стеноза внутренней сонной артерии является возрастание систолической ч астоты /скорости кровотока в устье пораженной артерии , что позволяет достаточно точно о пределять степень сужения артерии по диам е тру (см . таблицу ). Таблица 1. Соотн ошение максимальной систолической частоты (скорос ти ) в устье ВСА со степенью стеноза . (Spencer M.P., 1997) Систолическая частота /скорость кГц (см /с ) для датчика 4CW % стеноза ВСА < 3 (<60) 0 3 (60) 10 < 4 (80) 20 4 - 5 (80 - 100) 30 5 - 7 (100 - 140) 40 7 - 8 (140 - 160) 50 8 - 10 (160 - 200) 60 10 - 12 (200 - 240) 70 12 - 14 (240 - 280) 80 > 14 (> 280) 90 Помимо градации степени стеноз а по максимальной линейной скорости кровотока допплерография позволяет оп ределять степ ень гемодинамической значимости поражения по признаку функционирования окольных путей кровосн абжения мозга , степени снижения перфузионного давления вследствие стеноза . Методика позволяет выявлять эшелонированные стенозы /окклюзии интр акраниаль н ых сегментов ВСА /СМА . На основании результатов компрессионных тестов (пережатия сонной артерии на шее ) возможно прогнозирование риска развития неврологических осложнений при переходе стеноза ВСА в окклюзию , что позволяет рекомендовать операцию даже при ме н ьшей степени сужен ия артерии . ТКДГ является единственной методи кой , позволяющие в режиме реального времени проводить детекцию микроэмболов , источником кот орых является нестабильная атеросклеротическая б ляшка сонной артерии (Рис . 2). При определении показа н ий к каротидной эндартерэкт омии благодаря точной оценке состояния коллат ерального кровоснабжения ТКДГ позволяет оценить потребность во временном внутрипросветном шу нтировании на этапе пережатия сонной артерии . Применение ТКДГ не имеет альтернативы пр и инт р аоперационном мониторинге в ходе каротидной эндартерэктомии и послеопераци онном наблюдении . Дуплексное сканирование обеспечива ет точную детекцию стенозов внечерепных отдел ов сонных артерий , определение структуры , разм еров , формы , осложнений атеросклероти ческой бляшки . Сканирование в двухмерном режиме (В -mode) позволяет определить плотность атеромы , сос тояние внутренней оболочки артерии - толщину с лоя интима-медиа , охарактеризовать протяженность а теросклеротического поражения . Подключение допплеровс кого р е жима обеспечивает проведение спектрального анализа линейной скорости кров отока в зоне стеноза и его градацию . В изуализация потоков крови в режимах цветного картирования допплеровского спектра и энерги и (ультразвуковая ангиография ) позволяют неинвазив но по л учать изображение просвета сосудистого русла . Методика себя оправдала ка к средство предоперационной диагностики стенозов и окклюзий сонных артерий , а также ка к средство послеоперационного контроля. Спиральная КТ-ангиография (СКТА ) является с овременным неин вазивным методом комплексной визуализации просвета сосудистого русла , сос удистой стенки паравазальных структур . Признаком атеросклеротического поражения экстракраниального отдела сонных артерий на аксиальных срезах при СКТА является атеросклеротическая бл я шка , которая проявляет себя локал ьным изменением толщины и плотностных характе ристик сосудистой стенки , дефектом наполнения просвета сосуда. Оптимальным методом представления данных СКТА при стенозирующих поражениях сонных арте рий является проекция максима льной интенс ивности , которая дает возможность оценить сон ные артерии на значительном протяжении . Получ ение 8-12 проекций под различным углом позволяет оценить протяженность зоны поражения , опреде лить степень сужения сосуда . Признаками атеро склеротического поражения являются неровн ость контура сосуда , "дефект наполнения " на одной или нескольких корректно построенных проекциях . При наличии "дефекта наполнения " на нескольких последовательных реконструкциях ра счет процента стеноза осуществляют по наиболь шему с у жению (Рис . 3). Чувствительность СКТА в диагностике степени стеноза составл яет 100%, специфичность 87.5%. Возможности магнитно-резонансной ангиографии ( МР-А ) в диагностике стенозов сонных артерий несколько ниже за счет ограничения разреше ния метода в силу негативного влияния высокой линейной скорости кровотока , пульсации артерий , дыхательных движений пациента . Преим ущество МР-А выявляется в диагностике стенозо в и окклюзий внутричерепных ветвей сонных артерий . МР-А артериального круга преследует цель изучен и я коллатерального кров отока . Если имеется замкнутый артериальный кр уг , то визуализируются передняя и задние с оединительные артерии . При гипоплазии соединитель ных артерий или их вторичном запустевании при артериолосклерозе , они не видны на типичных трехмер н ых времяпролетных ан гиограммах (3D TOF). Для оценки состояния артериального круга лучше использовать фазово-контрастную МР-А (РС ). СПКТА и МРА являются конкурирующими м етодами , в связи с чем предпочтение отдает ся одному из них , в зависимости от фак торов до ступности , предполагаемого уровня поражения и объема диагностических задач. Церебральная ангиография является "золотым стандартом " в качестве визуализации просвета сосудистого русла . К сожалению , ангиографическо е изображение лишь косвенно характеризует сос тояние сосудистой стенки , функциональное состояние церебральной гемодинамики и состояние коллатерального кровоснабжения мозга при окк люзирующих поражениях магистральных артерий. В настоящее время основными показаниями к проведению ангиографического исследо ва ния являются диагностированные гемодинамически з начимые окклюзионно-стенотические поражения магистрал ьных артерий головного мозга и шеи , рассма триваемые как потенциальный объект хирургической коррекции , особенно в случаях диагностически х расхождений по д анным различных методов , или при подозрении на эшелонирован ный стеноз внутричерепной части внутренней со нной артерии . В 80% наблюдений показания к каротидной эндартерэктомии выносят без проведения ангиограф ического исследования , что с учетом травматич ност и этого метода исследования (4% ишемичес ких инсультов при ангиографии у больных с ПНМК ), позволяет существенно улучшить статист ику исходов хирургического лечения. Основными диагностическими задачами церебрал ьной панагиографии у больных с церебральным атеро склерозом являются следующие : · выявление всех очагов атеросклеротическ ого поражения магистральных артерий шеи и головного мозга (учитываются стенозы более 30%); · определение степени сужения просвета пораженных сосудистых бассе йнов ; · исключение "ангио графических факторов риска " хирургического лечения (окклюзии противоположной ВСА , протяжен ной атеросклеротической бляшки , высокой бифуркаци и ОСА ); · исключение изъязвлен ий атеросклеротической бляшки ; · выявление патологиче ских деформаций сонных артерий н а шее ; · оценка источников и путей коллатерального кровоснабжения поражен ного сосудистого бассейна с акцентом на в ыявление маркеров декомпенсированной недостаточности кровообращения (функционирующего назоорбитального анастомоза и корковых коллатералей ). На рисунке 4 приведены типичные ангиограммы сонных артерий при стенозе и окклюзии внутренней сонной артерии на ше е. Ведущим методом оценки функцио нального состояния церебральной гемодинамики в клинике является транскраниальная допплерография с функциональ ными тест-нагрузками . На основании результатов тестов реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока определяется с тепень недостаточности мозгового кровообращения , гемодинамического резерва . Следует дифференцировать структурный и функциональный резервы к омпенсации . Первый - характеризует качество коллатеральног о кровоснабжения сосудистого бассейна стенозиров анной /окклюзированной сонной артерии . Значения линейной скорости кровотока в средней мозг овой артерии , уровень индексов периферического сопротивления , степень межполушарной асимметр ии , направление потока в соединительных артер иях и периорбитальном анастомозе кровоснабжения позволяют определить достаточность коллатеральн ого кровообращения . При прочих равных условия х , декомпенсированное коллатеральное к р овоснабжение служит основанием для выбора хирургических методов лечения. Состояние функционального резерва компенсаци и определяют по уровню индексов реактивности и ауторегуляции в пораженном сосудистом бассейне . Отсутствующая или инвертированная реакт ивнос ть , отмечаемая , как правило , при д екомпенсированном коллатеральном кровоснабжении , свид етельствует о повышенном риске гемодинамического инфаркта мозга , обоснованности хирургической реваскуляризации мозга. Хирургическое лечение церебрального атероскл ероза п режде всего преследует профилактич еские цели и является составной частью ко мплекса мер вторичной профилактики ишемического инфаркта мозга . За истекшее время были разработаны различные способы хирургической ре васкуляризации мозга : - каротидная энда ртерэктом ия и другие реконструктивные опе рации на бифуркации ВСА ; - - экстраанатомическое шунтирование (ЭИКМА ); - чрескожная транслюминальна я ангиопластика со стентированием ; - коррекция деформаций внечерепных отделов магистральных а ртерий ; - вмешательства на вегет ативной не рвной системе. Из приведе нного выше списка в настоящее время в ходе многочисленных кооперативных исследований статистически доказана профилактическая эффективно сть только каротидной эндартерэктомии . Профилакти ческое значение транслюминальной анги опласти ки , в силу недостаточного накопления клиничес ких наблюдений , еще не доказано , хотя пред варительные результаты позволяют говорить о е ё достаточно высокой эффективности . Профилактичес кое значение операции создания ЭИКМА , коррекц ий деформаций артерий и вмешательств на вегетативной нервной несмотря на знач ительный опыт в данном разделе хирургии о сталось недоказанным . По данным международного кооперативного исследования 1985-1987 гг . эффективность оперативной коррекции не отличается от эфф ективности меди к аментозного лечения , что не исключает применения этих способов коррекции окклюзирующих поражений в избранных группах пациентов. Каротидная энда ртерэктомия. Современные представления о пр офилактической эффективности каротидной эндартерэкто мии стали результа том выполненных в 1990-2000 годах рандомизированных клинических исследований эффективности каротидной эндартерэктомии у с имптомных и бессимптомных больных . Основные р езультаты исследований приведены в таблицах 2 и 3. Таблица 2. Результ аты кооперативных исс ледований у больных с симптомными стенозами ВСА Показатель NASCET (США ) ECST (Европа ) Год окончания исследования 1995 1995 Число клиник и центров 50 97 Количество пациентов 990 2741 хирургическая группа 659 1409 медикаментозная группа 331 1332 Показа ния к хирургическому л ечению стеноз ВСА менее 50% Исследовани е не проводилось Нет стеноз ВСА от 50 до 75% Да ( при уровне осложнений менее 3%) Да (при уровне осложнений менее 3%) стеноз ВСА более 75% Да Да Примечание NASCET - North American Stenosis Carotid Endarterectomy Trial ECST - European Carotid Stenosis Trial Таблица 3. Резул ьтаты кооперативных исследований у больных с асимптомными стенозами ВСА Показатель VACT (США ) ACAS (США ) Год окончания исследования 1993 1995 Число клиник и центров 11 97 Количество пациентов 444 1 659 хирургическая группа 211 825 медикаментозная группа 233 834 Показания к хирургическому лечению стеноз ВСА от 50 до 75% Да Да (стеноз б олее 60%) стеноз ВСА более 75% Да Да Примеч ание VACT - Veteran Affairs Cooperative Trial ACAS - Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Для пациентов с симптомными стенозами было установлено : 1. КЭ обеспечивает надежную профилактику ипсилатерального инсульта или нарастающих ПНМК у пациентов с критиче скими стенозом . Профилактический эффект достигается в ближа йшее время после операции , сохраняется на протяжении 3-5-летнего наблюдения , не зависит от других факторов риска . 2. Частота инсульта в группах неоперированных пациентов существенно превосходит по казатели , полученные при ранних проспективных рандомизированных исследовани ях и составляет 15-20% в год (NASCET, VASST). 3. Недостаточная точност ь дуплексного сканирования сонных артерий поз воляет рекомендовать ангиографическое исследование пациентам с пр омежуточными степенями с теноза перед тем , как определить лечебную тактику . 4. Профилактическая эффе ктивность КЭ зависит от уровня периоперационн ых осложнений . При асимптомных стенозах вывод ы менее категоричны . Каротидная эндартерэктомия может быть рекоме ндована только на основе всестороннего изучения ряда факторов : степени стеноза , прогрессирования сужения артерии , степени стенозирующего поражения противоположно й артерии , оценки коллатерального кровоснабжения мозга , наличия немых инфарктов мозга по данны м КТ , наличие изъязвлений бляшки . Операция должна выполняться только у пациентов с низким уровне риска осложнен ий (3-4%). В настоящее время определенными показания ми и противопоказаниями к КЭ могут считат ься следующие : КЭ у "симпто мных " больных Операция пок азана !!! стенозы >70% при уровне перио перационных осложнений менее 6%; !? острый тромбоз ВСА ; !? инсульт в развитии ; !? эмбологенный стеноз 30-69%; !? одномоментное АКШ ; !? острое расслоение аорты ; ?? стеноз < 30% на фоне приема аспирина. Операция против опоказана стеноз < 30% без приема аспирина хроническая окклюзия ВСА. КЭ у "бессим птомных " больных Операция показана !!! cтенозы > 60% при прогнозируемом уровне осложнений менее 2%; !? cтенозы > 60% при пр огнозируемом уровне осложнений менее 4-6%. Операци я противопоказана - стеноз < 60%; - - хроническая окк люзия ВСА ; - - рас слоение сонной артерии ; - - сте ноз >60% при уровне риска осложнений >6%. Вынося пок азания к каротидной эндартерэктомии необходимо помнить о профилактическом значении операции , в связи с чем частота осложнений операции не должна превышать риска естественн ого течения заболевания . Комитетом по каротид ной эндартерэктомии Совета по инсульту Америк анской ассоциации кардиологов были определены допустимые уровни осложнений КЭ . Частота ле тальны х исходов не должна превышать 2%. Таблица 4 А Асимпто мные стенозы 3 % Б Преходящи е нарушения мозгового коровообращения 5 % В Ишемический инсульт 7 % Г Каротидный рестеноз 10 % В целях определения соотношени я "допустимого " и индивидуального риска осложн е ний при планировании операции может быть использована схема прогнозирования сосудист о-мозговых осложнений (Sundt T.M., 1975). Ожидаемый риск оосложн ений определяется индивидуальным сочетанием невр ологических , ангиографических и соматических факт оров риска (Таблица 5). Таблица 5 Степень риска Неврологические С оматические Ангиографиче ские % осложнений II - - + 1.8 III - + + / - 4.0 IV + + / - + / - 8.5 · неврологические факторы риска : прогрессирующий неврологический дефицит , острый инсульт , ПНМК , нараста ющие по темпу ПНМК . · соматич еские факторы риска : стенокард ия , недавний инфаркт миокарда , прогрессирующая недостаточность кровообращения , тяжелая гипертензи я , хронические обструктивные заболевания легких , возраст старше 70 лет . · ангиогр афические факторы риска : окклюзия противоположной ВСА , -эшелонированный сте ноз ВСА , распространение атеросклеротической бляш ки за пределы бифуркации ОСА , высокая бифу ркация ОСА , внутрипросветный тромб в ВСА . Таким образом , при наличии клинико-ангиографических показаний к КЭ риск осложнений операции может быть прогнозирован индивидуально и соотнесен с риском инсул ьта на фоне имеющегося стеноза артерии . Оп ерация нецелесообразна в случаях преобладания риска осложнений над риском инсульта при естественном течении заболевания. В подобных ситуациях предпочтение отдают менее травматичным способам коррекции стенозов , наприме р , каротидной ангиопластике. Оперативное вмешательство выполняется в у словиях отделений сосудистой хирургии или ней рохирургии . Как правило , применяют общую мног окомпонентную анестезию с интубацией трах еи . Рекомендуется также применять местную инф ильтрационную или локо-регионарную анестезию 0.5-1% ра створом тримекаина или лидокаина . Вне зависим ости от избранной методики , основными целями анестезии является обеспе ч ение а декватной перфузии мозга и миокарда на эт апах операции , сопряженных с колебаниями перф узионного давления . Как правило , требуется цен тральный венозный доступ и прямой мониторинг артериального давления . В ходе анестезии на этапах пережатия сонной арте р и и применяется системная гепаринизация (100 ЕД на килограмм веса ), индуцированная артериальная гипертензия , медикаментозная защита мозга от ишемии . В качестве препаратов выбора применяю тся значительные дозы барбитуратов . Для оптим изации дозировки тиопента л а натрия , пропофола или этомидата (до уровня burst-supression) на этапе пережатия сонной артерии целесообразен непрерывный ЭЭГ-мониторинг . Необходим достаточный перечень вазоактивных препаратов для своевре менной коррекции уровня артериального давления. Опе рация выполняется в положении больного на спине с запрокидыванием и пов оротом головы в противоположную от пораженной сторону . Разрез кожи , обычно линейной или S-образной формы , выполняют от вершины сос цевидного отростка по медиальному краю кивате льной мыш ц ы . После рассечения кожи и подкожной мышцы по белой линии у медиального края кивательной мышцы широко обнажают влагалище сосудисто-нервного пучка шеи , где обнаруживают , выделяют и берут на т урникет общую сонную артерию . Поэтапно продви гаясь вверх , тупо пр е парируют обла сть бифуркации общей сонной артерии . Выше бифуркации обнаруживают , препарируют вверх и отводят медиально подъязычный нерв , который п ерпендикулярно пересекает внутреннюю сонную арте рию . Бережно производят выделение дистальной части внутренней с онной артерии , как минимум на 1 см выше верхнего окончания атеросклеротической бляшки . Доступ к внутренней сонной артерии должен быть , по возможност и , коротким и прямым . Особенно тщательно п роизводят препаровку задне-наружной стенки ВСА , обычно несущей бл я шку . Как прав ило , вдоль этого отрезка артерии отмечается более или менее выраженный периартериальный спаечный процесс . В ходе диссекции артерий следует избегать пальпации , смещения сосудов , особенно в зоне локализации атеросклеротиче ской бляшки. После подг отовки артерий к пережа тию внутривенно вводят гепарин в средней дозе 100 Ед на килограмм веса больного . Клипс ами или зажимами типа "бульдог " пережимают внутреннюю и наружную сонные артерии . Общая сонная артерия перекрывается зажимом ДеБейки или турникетом. С момента прекращения кровотока по магистрали анестезиолог ведет х ронометраж пережатия. В настоящее время наиболее распространены две методики собственно эндартерэктомии : кла ссическая и эверсионная. При классической КЭ по передне-наружной стенке общей и в нутренней сонных артерий в прое кции атеросклеротической бляшки проводят артерио томию . В просвете артерии и на срезе с тенки идентифицируют атеросклеротическую бляшку , которая , как правило , легко отделяется от наружного слоя медии и адвентиции . Изогнутыми д и ссекторами атеросклеротическую бля шку отсепаровывают от сосудистой стенки на всем протяжении артериотомного разреза и о тсекают от неизмененной интимы в проксимально й (общая сонная ) и дистальной (внутренняя с онная ) частях . В дистальном отрезке сосуда лоску т ы интимы фиксируют по окруж ности сосуда П-образными швами атравматичной нитью . Остатки бляшки удаляются также из п росвета наружной сонной артерии . В целях п рофилактики рестеноза артерии выполняют пластику сосуда расширяющей заплатой . В качестве м атериала д ля заплаты применяют ауто вену (подкожную вену голени или наружную я ремную вену ), аутоартерию (верхнюю щитовидную а ртерию ), аутоперикард (при симультанных операциях на сердце ), лиофилизированную твердую мозгову ю оболочку или ксеноматериалы . Перед завершен и е м шва просвет артерии заполняет ся кровью , проводится профилактика воздушной эмболии . После восстановления кровотока , из ме ст вкола игл отмечается незначительное кровот ечение , контролируемое в течение 3-5 минут прижа тием сухого марлевого тампона . В случаях несостоятельного коллатерального кровосн абжения мозга (высокой функциональной значимости артерии ) после артериотомии в просвет общ ей и внутренней сонных артерий вводят вре менный внутрипросветный шунт - тефлоновую трубку с гепаринизированным внутренним пок р ытием диаметром 2-4 мм . Шунт удаляют пере д наложением последних швов при пластике артерии . Основные этапы операции приведены на видеофрагментах. При выполнении эверсионной КЭ внутреннюю сонную артери ю отсекают в устье от общей сонной . На ружные слои стенки выворачивают наподобие чулка и бережно отсепаровывают от атероскл еротической бляшки до тех пор , пока она не "сойдет на нет ". Наложение фиксирующих швов на интиму в дистальном отрезке ар терии не требуется . После удаления атеросклер отической бляшки из общей и наружн ой сонных артерий , внутреннюю сонную приводят в естественное положение и реимплантируют в ОСА . Целостность сосудистого русла восста навливают циркулярным непрерывным швом. Лимитирующим фактором профилактической эффек тивности КЭ является достаточно в ысокий уровень периоперационных сосудисто-мозговых осло жнений , составляющий от 1.6 до 24%. До 60% осложнений развиваются интраоперационно . В постоянном стре млении к снижению риска КЭ разработано мн ожество методов мониторинга в целях обеспечен ия адекватной защиты мозга . Как пр авило , эти способы основаны на оценке либо состояния сосудистого русла (измерение окклю зионного давления , остаточного кровотока интраопе рационная допплерография или сканирование , ангиог рафия ), либо функции мозга (ЭЭГ-ВП-мониторинг ). Пр и менение интраоперационного допплерограф ического мониторинга позволило снизить частоту периоперационных сосудисто-мозговых осложнений : c 4.8% д о 0.8% (n=301) (C.Jansen, 1994); c 7% до 2% (n=500) (M.Spencer, 1997). В послеоперационном периоде на протяжении п ервых 12-48 часов лечение проводят в условиях отделений интенсивной терапии . Продолж ают мониторинг показателей витальных функций , мозгового кровотока . Основное внимание уделяют нормализации системного артериального давления , показателей электролитного бал а нса . После контроля качества коррекции артерии , для чего применяют дуплексное сканирование , с пиральную КТ-ангиографию и транскраниальную доппл ерографию , пациент может быть выписан на а мбулаторное лечение (на 3-7 сутки ). Основными осложнениями раннего (до 3 0 суток ) послеоперационного периода КЭ являются (в скобках приведена частота осложнений п о результатам рандомизированного исследования NASCET): Системные ослож нения : Острый инфаркт миокарда (4%) Ишемический инсульт или смерть (5.8%) Геморрагический инсульт Локальные ослож нения : Раневые : Гематома мягких тканей , кровотечение (5.5%) Инфекционные раневые осложнения (3.4%) Ранний тромбоз ВСА Нарушение функции черепных н ервов (7.6%): Лицевого Блуждающего Языкоглоточного Большого ушно го Инфаркт миокарда является частым ос ложнением реконструктивных вмешательств на сонны х артериях и встречается с частотой от 0.5 до 18.2%. Факторами риска послеоперационных корона рных осложнений являются : стенокардия III функционал ьного класса ; поражение трех коронарных артер ий и ств о ла левой коронарной артерии , снижение фракции выброса левого желу дочка до 40% и менее , низкая (менее 50 Вт ) то лерантность к физической нагрузке и появление спонтанной ишемии по данным Холтеровского мониторирования. Ишемический инсульт является тяжёлым осло жнением КЭ . Нарушения мозгового кровообра щения по ишемическому типу отмечаются в 4.2-6.7% случаев . Обратимый неврологический дефицит сост авляет 1/3 всех случаев ОНМК , малый инсульт - 0.25, полушарный инсульт - 0.5. Причиной ишемических нару шений служат : ц е ребральная эмболия (76%) и циркуляторная ишемия при пережатии ОСА и послеоперационном тромбозе (34%). Мерами профил актики интраоперационных инсультов служат интрао перационный допплеровский мониторинг эпизодов ми кроэмболии , особенно на этапе хирургического доступа , послеоперационный мониторинг и оценка неврологического статуса , а также селективный подход к внутрипросветному шунти рованию на этапе пережатия сонной артерии . Большое значение играет метаболическая защита мозга в ходе операции , бережное обращение с сосудами , назначение гепарина , п рофилактика резидуальных стенозов и внутрипросве тных тромбов или лоскутов интимы , поддержание адекватного артериального давления в послеоп ерационном периоде. К осложнениям отдаленного периода относит ся рестеноз /окклюзия со нной артерии в следствие гиперплазии слоя интима-медиа . Частота рестенозов составляет до 25%, причем подавляющее большинство остается бессимптомными . Рестенозы возникают преимущественно в тех случаях , ко гда КЭ была выполнена без использования з аплаты. КАРОТ ИДНАЯ АНГИОПЛАСТИКА СО СТЕНТИРОВАНИЕМ является интен сивно изучаемым способом лечения , альтернативным КЭ . Целью обоих вмешательств является про филактика мозгового инсульта вследствие окклюзир ующего поражения экстракраниального отдела сонны х артерий . Стентир ование является менее инвазивным и травматичным , более дешевым ср едством достижения этой цели. Первые сообщения о применении баллонной ангиопластики в лечении стенозов ВСА отн осится к 1987 году . J.Theron с соавторами опубликовал результаты дилятации стеноз ов сонной а ртерии у 48 больных . В четырех случаях опера ции привели к развитию полушарного инсульта . Применение только баллонной дилятации стено за оказалось травматичной и недостаточно эффе ктивной процедурой . Частота рестенозов превышала 25%, а уровень осл о жнений (инсульт +летальность ) варьировал от 3 до 30%. Преодолеть недостатки ангиопластики позволяет внутреннее пр отезирование стенки артерии , путем имплантации сетчатого стента. Из осложнений осложнений ангиопластики вы деляют : · полушарный инфаркт (0.8%) · малый инсульт (3.6%) · кардиальные осложнен ия (0.2%) · местные осложнения (0.2%) Летальность не превышает 0.2-1.4%. Сум марная частота инсульта и смерти , как осло жнения процедуры составляет 3-3.5% для пациентов в возрасте до 80 лет , 11.9-21% для пациент ов старше 80 лет. Поражения черепных нервов , гематома в зоне доступа и раневая инфекция при ангио пластике встречаются крайне редко . Таким обра зом , частота типичных для эндартерэктомии сис темных и местных при ангиопластике оказываетс я существенно ниже . Сум марная частота неврологических осл ожнений для симптомных и асимптомных пациенто в моложе 80 лет соответствует рекомендованной д ля каротидной эндартерэктомии . У пациентов ст арше 80 лет в целях профилактики осложнений необходимо использовать т.н . защитные ус т ройства , предупреждающие интраоперационную э мболию церебрального сосудистого русла. Защитные устройства представляют собой ли бо окклюзирующий баллон (PercuSurge GUARDWIRE™ ; Medicorp H.A.F.R.), либо сет чатый фильтр (Accunet(Guidant); Angioguard (Cordis); E- Trap Filter Wire (EPI); Neuroshield (Mednova); Medtronic; Microvena; Intratherapautics). Вн ешний вид защитных устройств приведен на рисунке 5. Применение защитных устройств позволяет снизить частоту неврологических осложнений д о 4.5% Отдаленные результаты кароти дного стентирования также благоприятны . В теч ение трехлетнего периода наблюдения любые вид ы ишемического инсульта отсутствовали у 88% боль ных . Рестенозы оперированных сонных артерий в ыявлены в 8% наблюдений в течение первого г ода и в 6% в течение п о следующи х лет. Показания к каротидной ангиопластике со стентированием те же , что и для КЭ . Вместе с тем , ряд факторов , определяющих высокий риск осложнений при эндартерэктомии , не являются пртивопокзанием для стентирования : - возраст больных старше 80 лет ; - - короткая шея ; - - высокая (выше С 2) или низкая бифуркация ; - - фиксация сегмент ов шейного отдела позвоночника (операции , артр оз ); - - заболевания , повы шающие риск анестезии ; - - ранее проведенно е облучение органов шеи ; - - ранее выполненна я эндартерэк томия ; - - ожидание аорто-ко ронарного шунтирования ; - - эшелонированные стенозы внутричерепных артерий. Противопоказан иями к каротидной ангиопластике со стентирова нием являются : - асимптомные боль ные старше 80 лет ; - - трудности доступ а в артерию ; - - тяже лый неврологический дефицит ; - - выраженная атроф ия мозга /лакунарные инфаркты ; - - деменция. Из локальн ых факторов риска при стентировании следует отметить : - выраженную конце нтрическую кальцификацию бляшки ; - - тотальную окклюз ию ВСА ; - - выраженную дефор мацию дистального сегмента сонной артерии . В общем , подавляющее большинство системных факторов рис ка повышает опасность осложнений КЭ , в свя зи с чем каротидная ангиопластика со стен тированием может стать разумной альтернативой открытым операциям при стеноз е сонной артерии . На рисунке 6 приведен результат к аротидной ангиопластики саморасширяющимся стентом . Клиническое наб людение - стентирование левой ВСА Авторы наблюдения : Jean Claude Laborde и Irene Bossi, Clinique Pasteur, Toulouse, France. Клинический с лучай : Мужчина , 79 лет. Факторы риска : курит , артериальная гиперте нзия , дислипемия. Клинические данные : В течение 3-х лет клиника нестабильной стенокардии . За з года до вмешательства - ПНМК в бассейне правой СМА . При дуплексном сканировании - двусторонний с теноз ВСА , критический стеноз левой ВСА . К Т головного мозга - без патологии. Операция : Карот идная ангиопластика со стентированием левой В СА. При планировании картидной ангиопластики , особенно левой ВСА , следует обратить внимание на : · угол между устье ВС А и д угой аорты , · степень атеросклерот ического поражения дуги аорты и ОСА . Острый угол и выраженный а теросклероз затрудняют техническое выполнение оп ерации. Избирательное стентирование может быть вы полнено больным с симптомными стенозами внутр ичерепных сегментов сонных артерий и их ветвей . Для этих целей применяются корона рные стенты диаметром до 4 мм или разработ анные в последние годы специализированные кар отидные стенты . Опыт подобных вмешательств ещ е недостаточен для того , чтобы рекомендовать их к ши р окому применению. Реваскуляризация головного мозга при оккл юзии ВСА долгое время оставалась неразрешимой проблемой . Высокий уровень осложнений операц ий тромбинтимэктомии из ВСА при хронической окклюзии вынудили отказаться от тактики прямых вмешательств . Мн огочисленные исследова ния по этой проблеме показали , что ведущей причиной прогрессирующей сосудисто-мозговой недо статочности при окклюзии ВСА является недоста точность естественного коллатерального кровоснабжени я мозга . Недостаточность кровообращения приво д ила к развитию повторных инсульт ов в 9-12% наблюдений в течение первого года , 20-50% в течение пяти лет с летальностью до 40%. Одним из наиболее адекватных способов повысить уровень перфузионного давления в бассейне окклюзированной артерии служит создание обходного шунта . Идея операции высказана в 1912 году E.Crutrie, а в 1967 году Donaghy и Yasargil сообщили о первом успе шном опыте создания ЭКСТРА-ИНТР АКРАНИАЛЬНОГО МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА (ЭИКМА ) между поверхностной височной и средней мозговой артерия ми при хрони ческой окклюзии внутренней сонной артерии . Оп ерация получила широкое распространение в 70-80-х годах . В ряде работ отмечался как про филактический , так и выраженный лечебный эффе кт операции при легком и умеренно выражен ном неврологическом дефиц и те после завершенного инсульта . До 1982 года нейрохирурги всего мира стал и применять ЭИКМА не только при окклюзии ВСА и СМА , но и при эшелонированных стенозах , стенозах ВСА в экстракраниальных сегменте , окклюзии ОСА . Некоторые авторы предл агали создание Э ИКМА , как метод лечени я больных с наличием клинической картины ишемического инсульта в бассейне сонной артер ии при отсутствии какой-либо патологии по данным церебральной ангиографии (Schnidek P. et al., 1978). Но уже в это время некоторые авторы отмечали о тсутствие ожидаемого эффекта у б ольных с ЭИКМА . Первоначально это связывали с давностью срока заболевания , в дальнейшем - с наличием выраженных клинических проявлени й ишемического инсульта у части больных , с наличием хороших естественных путей коллатер аль н ого кровообращения или с отсу тствием их . В тот период так и не удалось выработать единые показания для прове дения операции создания ЭИКМА . На рабочем совещании , посвяшенном этим вопросам , было ска зано , что в "настоящее время проще определ ить противопоказа н ия к ЭИКМА , чем указать группу больных , которым она показ ана " (Купч А.Я ., 1987). Значительно усилило негативное отношение к этой операции опубликование результатов Меж дународного кооперативного исследования (1976-1985), основным выводом которого явилось о тсутствие роли ЭИКМА в предупреждении ишемического инсу льта . Попытки доказать эффективность операции у пациентов с двусторонней окклюзией ВСА также не увенчались успехом , в связи с чем в большинстве стран Европы , США опе рация создания ЭИКМА не рекомендует с я в качестве мер профилактики инсульт а у больных с церебральным атеросклерозом . В ходе исследования были также определены технические результаты операции . Проходимость микроанастомоза отмечена в 96% наблюдений . Периопе рационная летальность составила 0.6%, инвал идизация - 2.5%. Несмотря на ранее публиковавшиеся результаты , профилактическая ценность операции ок азалась такой же , как и приема аспирина . Однако , в дальнейшем , в публикациях и на VIII Международном симпозиуме по микрохирургическим анастомозам при ц еребральной ишеми и во Флоренции (1986), прозвучала резкая критика методологии проведения исследования . Суммарное изучение отдаленных результатов , без учета по казаний и противопоказаний к ЭИКМА , явилось одним из наиболее уязвимых мест исследован ия . В одном из докладов прямо п розвучала фраза : "Результаты кооперативного исслед ования хороши тем , что они позволили выяви ть группу больных , которым хирургическое лече ние не показано ". Рекомендацией симпозиума был о предложение продолжения работы в направлени и более ч еткой выработки показаний к проведению ЭИКМА и повторное кооперати вное исследование с учетом выявленных замечан ий (Diaz F.G. et al,1987). Исследования по этой теме продолжают ся , количество оперированных больных растет , п редлагаются новые методики операции, разраба тываются уточненные показания. Диагностический комплекс не отличается от того , что используется при обследовании п ациентов с церебральным атеросклерозом , поскольку окклюзия ВСА есть , по сути , 100% стеноз . О собое внимание уделяется оценке состояния коллатерального кровоснабжения пораженного п олушария и состоянию церебрального перфузионного резерва . Доказано , что гемодинамическая эффек тивность ЭИКМА является необходимым условием показаний к проведению операции . Клинический и профилактический эффект м ожет быть получен только при адекватн ом функционировании вновь созданного пути кол латерального кровоснабжения мозга . Основным услов ием гемодинамической значимости ЭИКМА является исходная недостаточность естественного коллатераль ного кровоснабжения поражен н ого карот идного бассейна , критерием чего выступает кри тически низкая или инвертированная сосудисто-мозг овая реактивность (по результатам функциональной нагрузки с углекислым газом ), что может быть определено при допплерографическом исслед овании . Факторами , влияющими на клиническую и профилактическую эффективность ЭИКМА , являются : тип нарушения мозгового кровообращения , степ ень неврологических нарушений накануне операции , размеры и локализация очагов ишемического повреждения мозга по данным КТ и степе нь ге м одинамической эффективности ана стомоза. Современные показания к операции создания ЭИКМА при атеросклеротических поражениях кар отидного бассейна могут быть сформулированы с ледующим образом : - Иноперабельное с егментарного поражения магистральных сосудов (ВСА /СМА ), недоступное для экстракраниальной хирургической коррекции. - - Клинически симпт омное течение ишемической болезни головного м озга с проявлениями в виде преходящих нар ушений мозгового кровообращения , обратимого ишеми ческого неврологического дефицита ( малого ин сульта ), и последствий завершенного инсульта с легкими остаточными явлениями. - - Отсутствие в веществе головного мозга обширных и глубин ных постишемических изменений с преобладанием функциональных (обратимых ) над органическими. - - Декомпенсирова нная циркуляторная недостаточность в басс ейне ипсилатеральной СМА . - Отсутствие признаков кардиогенной эмболии. Критериями декомпенсированной недостаточности кровообращения в СМА на стороне окклюзии ВСА (или ины х поражений каротидного бассейна ) являются : · недостаточность структурного компенсаторног о резерва (дефицит источников и путей колл атерального кровоснабжения мозга ); · отсутствие или и нверсия сосудисто-мозговой реактивности и ауторег уляции . Транскраниальная допплерография яв ляется оптимальным диагн остическими средство м для определения степени циркуляторной недос таточности в каротидном . Допплерографическими кри териями вышеприведенных пунктов являются : - выраженное сниже ние средней линейной скорости кровотока в СМА (индекс асимметрии более 25%); - - в ыраженное снижение индекса периферического сопротивления в СМА (трансмиссионный индекс пульсаций <0.5); - - наличие функцион ирующего назоорбитального анатомоза и корковых коллатералей из системы задней мозговой ар терии ; - - снижение индексо в реактивности п ри нагрузке с углекис лым газом и коэффициентов ауторегуляции ниже критических значений или инверсия реакций. В качестве основных в настоящее время условно выдел яют т.н . “лечебные” , “профилактические” и “защи тные” показания к созданию ЭИКМА (Спиридонов А.А. с соавт ., 2000). В случаях сочетания окклюзии ВСА с поражением других магистральных артерий шеи первоочередные вмешательства выполняют на внеч ерепных отделах для обеспечения максимально б лагоприятных условий для функционирования ЭИКМА. Внедрение микрохиру ргической техники повысило эффективность нейрососудистых вмешательств , но определенный риск технического брака при этих операциях существует . В связи с этим получили развитие и совершенствуются методы оценки кровотока в сосудах в хо де манипуляции . Тщатель н ый контроль качества микрососудистой реконструкции является залогом окончательного успеха и создания ф ункционирующего микроанастомоза (Рис . 7). В послеоперационном периоде оц енку функционирования микрососудистого анастомоза осуществляют также с использова нием ул ьтразвуковых допплеровских систем как линейных , так и сканирующих , что позволяет ориентиров очно оценивать объемных кровоток в анастомозе , который составляет от 40 до 200 мл /мин . Профилактический эффект операции создания ЭИКМА зависит как от степени компенса ции неврологический функций до операции , так и от гемодинамической значимости анастомоза (Таблица 6). Таблица 6. Профи лактическая эффективность ЭИКМА при различных степенях неврологических нарушений и типах анастомоза (% больных свободных от ишеми ческого инсульта ) (Спиридонов А.А . с соавт ., 2000). Неврологические проявления Катамнез Катамнез 5 лет 7 лет НПНМК 100 100 ПНМК 95 92 Завершенный инсульт 88-97 84-91 Гемодинамический тип ЭИКМА Значимый 96.4 92.2 Незначимый 91.8 85.7 Таким образом , факт окклюзии маги стрального сосуда еще не является основанием к выполнению вмешательства . Только тщательны й отбор , основанный на клиническо-гемодинамических критериях , позволяет определить группу пацие нтов , нуждающихся в реваскуляриза ции мозг а путем создания ЭИКМА. Послеоперационное ведение пациентов после реконструктивных и реваскуляризирующих вмешательст в должно включать тщательный мониторинг невро логических функций ; коррекцию нарушений системной гемодинамики , прежде всего артериальн ой гипертензии ; контролируемую медикаментозную тера пию . Основной медикаментозного лечения являются препараты , влияющие на систему гемостаза . Пр епаратом выбора остается аспирин (100-325 мг в с утки ) в сочетании с курантилом (300 мг в с утки ). В случае повтор е ния тромбоэ мболических эпизодов назначается непрямой антико агулянт (фенилин , пелентан , варфарин ) в дозе , обеспечивающей снижение протромбинового индекса до 60-80%. Каждые 6 месяцев необходимо проводить конт рольные обследования , имеющие целью оценить с остоя ние артерии в зоне реконструкции , для чего целесообразно применять ультразвуковы е методики . При выявлении рестеноза пораженно го сегмента принимают решение о показаниях к повторной операции. Несомненно , внедрение даже “поголовной хи рургической санации” не р ешит проблему инсульта в нашей стране , отличающейся крайн е низким уровнем профилактики заболеваний сер дечно-сосудистой системы . Несмотря на то , что лишь 20% острых нарушений мозгового кровообращени я происходят вследствие облитерирующего поражени я крупных а ртерий мозга , своевременн ая хирургическая коррекция способствует предупре ждению сосудистых катастроф в наиболее ценной , в социальном плане , группе трудоспособного населения.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Недавние исследования выявили, что женщины, имеющие лишний вес, живут дольше, нежели мужчины, обратившие на это внимание.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Хирургическое лечение атеросклеротичеких поражений артерий каротидного бассейна", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2017
Рейтинг@Mail.ru