Реферат: Функциональный запор: вопросы диагностики и терапевтические подходы - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Функциональный запор: вопросы диагностики и терапевтические подходы

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 92 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР КОЛОПРОКТОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВО ОХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На пр авах рукописи Кольченко Иван Игоревич О ПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИ ОНАЛЬНОГО ЗАПОРА НА ОСНОВЕ К РИТЕРИЕВ ПРОГНОЗА 14.00.05 – внутренние болезни Диссе ртация на соискание учёной степени кандидата медицинс ких наук Научный руководи тель : старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук Т.Л.Михайлова Научный консульт ант : академик РАМН , доктор медицинских наук , профессор Г.И. Воробьев Москва , 2002 г. О ПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЗАПОРА НА ОСНОВЕ КРИТЕРИЕВ ПРОГНОЗА ОГЛАВЛЕНИЕ Список используемых сокращений………………………………………….. 3 ВВЕДЕНИ Е ……………………………………………….………………….. 4 ГЛАВА 1. Функциональный запор : вопросы диагностики и терапевтические подходы . (Обзор литературы ) 1.1 Определение функционального запора…………………………….. 12 1.2 Классификации хронических запоров……………………………… 15 1.3 Диагностика патофизиологи ческих нарушений при функ циональном запоре…………………………………………… 22 1.4 Лечебные подходы к функциональному запору…………………… 33 Г ЛАВА 2. Общая характеристи ка пациентов и методы исследования 2.1 Общая характеристика пациентов…………………………….……. 48 2.2 Методы исследования…………………………… …………….……. 57 Г ЛАВА 3. Особенности анамнеза и клиники пациентов с функциональным запором…………………………………… 73 Г ЛАВА 4. Эффективность тер апии пациентов с функциональным запором 4.1 Результа ты исследования эффективности микрокристаллической целлюлозы при функциональном запоре………………………… 81 4.2 Результа ты исследования эффективности форлакса при фу нкциональном запоре , устойчивом к МКЦ………………….… 98 4.3 Результаты исследования эффективности перистила при функциональном з апоре , устойчивом к МКЦ……………………. 107 Г ЛАВА 5. Оценка моторных нарушений толстой кишки как показатель терапе втического прогноза 5.1 Изуч ение времени толстокишечного транзита ………………… …. 118 5.2 Ре зультаты физиологических исследований при фу нкциональном запоре……………………………………...… 138 Г ЛАВА 6. Результаты исследова ния КЦЖК фекалий при функциональном запоре и их прогностическая значимость для терапи и…………... 148 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ……………………………………………… ……………… 162 ВЫВОДЫ …………………………………………………………………..… 180 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕ НДАЦИИ……………………………………... 182 Приложения…………………………………………………………………… 184 Указатель литера туры………………………………………………………... 191 ГЛАВА 1. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР : ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАП ЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ. ( ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ) Определение функци онального запора Обобщая множество определений , можно заключить , что за пор - это уреженное , затруднённое или системати чески неполное опорожнение кишечника .[1,9,21,39,46,65,80,203,275] Трад иционно главным признаком запора считалось снижение частоты стула . Действительно , частот а опорожнения кишечника пригодна для количест венного определения , и по данным ряда иссл едований , нижней границей нормы для жителей развитых индустриальных стран , потребляющих низкошлаковую диету , было принято 3 дефекац ии в неделю .[129,145] Но всё же , частота стул а не может быть единственным и достаточны м критерием запора , потому что многие боль ные с хроническим запором жалуются на нео бходимость натуживания во время дефекации ( 5 2%), на наличие твёрдого стула (41%) да же при сохранённом нормальном ритме дефекации .[129,145] По определению Kuijpers H . C . (1990), запор - это затруднённая , болезненная или иррегулярная , иногда редкая или даже н евозможная дефекация .[203] Затруднения при д е фекации очень субъективны и их количественное определение затруднительно , хотя исследователи с этой целью широко внедряют тесты с изгнанием баллонов и кинедефекографию в ре нтгенологическом или радиоизотопном варианте .[31,101,215,290] В отношении плотност и и консист енции стула , установлено , что в норме вес стула подвержен сильным колебаниям изо д ня в день [247], и только у 6% больных с запорами плотность стула выше , чем у контр олей при измерении анализатором плотности .[91] Н е было также получено достоверно й разницы в скорости эвакуации из прямой кишки при сцинтидефекографии с использованием контрастов различной вязкости .[184] П роведённая Koch A . и др . работа по оценке чувствительности си мптомов для различных подтипов хронического з апора подтвердила важность чрезмерного нату живания , как наиболее чувствительного признака запора (чувствительность 94%). Наиболее существенными вспомогательными критериями запора были опреде лены ощущение незавершенной дефекации и плотн ый комковатый кал .[198] Для определения хроничес кого характера запор а используется временной критерий в 12 недель , «которые не обязательно должны быть послед овательными за предшествующие 12 месяцев» .[275] Под «острыми» запорами рассматривают преходящие нару шения , возникающие при острых инфекциях , остры х заболеваниях внутренних органов , х ирургических вмешательствах и других особых с остояниях .[23,51,79,83] К ним также относят необычные для пациента запоры , возникающие на фоне перемены питания или места проживания , напр имер в командировке или в обстановке п сихофизического стресса . Применительно к этим вариантам запора иногда употребляют термин «ситуационный запор» .[42,47] Функциональный характер хронического запора , согласно устоявшейся точке зрения , означает отсутствие связи с известными морфологически ми ил и метаболическими изменениями , котор ые доступны для выявления современными диагно стическими методами .[75,80,146,230,275] Термин «функциональный» являе тся не вполне удачным из-за своего негатив истского содержания , что подчёркивалось сторонник ами теории о по лном соответствии изме нений функции изменениям структуры [73] и в ц елом признавалось их оппонентами .[80] Тем не менее , функциональные заболевания кишечника стали уже неотъемлимой частью современной гастроэн терологии , образовав в ней целое направление .[41, 6 9,80,139,247,274,275,291] В иностранной литературе получил распрост ранение также термин «идиопатический» запор , который обычно используется как эквивалент фу нкционального запора .[92,123,165,172,200,242,269,281] В Международной статистической классификации болезней , травм и причин смерти дес ятого пересмотра (МКБ -10) нашёл отражение нозоло гический подход к проблеме функционального за пора . Так , шифру К 59 соответствует функциональны й запор , а параграф К 58 отведён отдельно для синдрома раздражённого кишечника .[ 4 8] Необходимо признать , что клиницисты должны ис пользовать комплекс объективных и субъективных критериев для определения жалоб пациентов . Эволюция определений запора за последние 20 лет привела , в конечном счёте , к принятию международного консенсуса по это й проблем е . Так , в 1999 году на Всемирном съезде га строэнтерологов в Риме были одобрены обновлён ные критерии диагностики функционального запора .[274,275] Так называемые , «Римские критерии – II » диагност ики функционального запора гласят следующее : По крайн ей мере , 12 недель , которые не обязательно должны быть после довательными за предшествующие 12 месяцев , когда отмечались два или более симптомов из следующих : (1) Натуживание более , чем в ј д ефекаций ; (2) Комковатый или плотный стул более , чем в ј дефек аций ; (3) Ощущение неполного опорожнения более , чем в ј дефекаций ; (4) Ощущение аноректального препятствия (блока ) более , чем в ј дефекаций ; (5) Ручное пособие более , чем в ј дефекаций (напр ., пальцевая эвакуация , по ддержка рукой промежности ); (6) Менее 3 дефекаций в неделю. + Отсутствует разжиженный стул и недостаточно критериев для СРК. Необходимо отметить , что эти критерии могут применяться только в тех случаях , ко гда не выявляются структурные или биохимическ ие изменения , которые могут объяснить си мптоматику , т.е . имеется функциональное кишечное расстройство .[275] Критерии , основанны е на симптомах заболевания , - это специфические группировки признаков , которые используются для диагностики и классификации функциональных расстройств желудочно-кишеч ного тракта . Сле довательно , качественный сбор анамнеза для по становки правильного диагноза имеет первостепенн ое значение . Критерии , основанные на симптомах , преследуют цель разделить пациентов на г руппы для определения тактики лечения в з ависимости от про я влений заболевания . Результаты различных методов лечения могут затем оцениваться и сравниваться с таков ыми в хорошо изученных группах пациентов .[46,146,216,274,275] Классификации хронических запоров Существует много классификаций хр онических запоров , объе динивших запоры c этиологических , топографических и физиологических позиций . Необхо димо отметить , что современные классификации зарубежных авторов во многом отличаются от наиболее известных и используемых в России .[1,9,20,21,33,42,43,47,61,62,64,72,77,84,8 5,172,187,291] Исторически важна классификация Маржатка З . (1968), который разделил все запоры на симптоматические (ор ганической природы или вторичные ) и на сам остоятельные запоры (атонические и спастические ).[47] Ценность данной классификации заключается в признании возможности запора как пе рвичного расстройства , что в дальнейшем нашло своё развитие в появлении термина функци ональный запор , а позднее - идиопатический запо р . Интересно , что автор отдельно выделил с лучаи , когда запоры возникают из-за неправи л ьного представления о физиологии дефекации или вследствие невропатии , назвав их «ложными» запорами . Наиболее подробную этиологическую классифика цию хронических запоров приводит в своём руководстве известный американский гастроэнтеролог Yamada T . (1998)(Та блица 1).[172] Таб лица 1. Классификация хронич еских запоров по Yamada T . (1998) 1. Толстокишечная обструкция : колоректальные новообразования ; доброкачественные стриктуры (напр ., при дивертикулите , ишемически е , при воспалительных заболеваниях кишечника ); эндометриоз ; анальные стриктуры или новоо бразования ; инородные тела прямой кишки ; аналь ные трещины или геморрой. 2. Нейропатические или миопатические расстройства : периферическая или автоном ная нейропатия ; болезнь Гиршпрунга ; болезнь Ча гаса ; нейрофибромат оз ; ганглионейроматоз ; гипог англиоз ; интестинальная псевдообструкция ; рассеянный склероз ; поражения спинного мозга ; болезнь Паркинсона ; синдром Шай-Дрэгера ; пересечение сак ральных нервов или cauda equina ; люмбосакральные спинальные повре ждения ; менингомиел оцеле ; низкая спинальная анестезия ; склеродермия ; амилоидоз ; полимиозит /д ерматомиозит ; миотоническая дистрофия. 3. Метаболические или эндокринные расстройства : сахарный диабет ; беременность ; гиперкальциемия ; гипотироидизм ; гипокалемия ; порф ирия ; глюкагоно ма ; пангипопитуитаризм ; феохрома цитома. 4. Медикаментозные : опиаты ; антихолинергические пр-ты ; трициклическ ие антидепрессанты ; антипсихотические пр-ты ; против опаркинсонические пр-ты ; гипотензивные пр-ты ; гангл иоблокаторы ; противосудорожные пр-ты ; антагони с ты кальциевых каналов ; пр-ты железа ; алюминий-со держащие антациды ; пр-ты кальция ; сульфат бария ; тяжёлые металлы (напр ., мышьяк , ртуть , свин ец ). 5. Функциональные (идиопатические ) запоры. В отечественной медицине наиболее универс альная классификация х ро нических запоров была разработана Фролькисом А.В . (1979,1991).[79,80] В н ей видно сходство с более ранними классиф икациями Певзнера М.И . (1945) и Гукасяна А.Г . (1964).[21,62] Её положительными сторонами является сочетан ие этиологического и патофизиолог и чес кого фактора . Автор различает острые и хр онические запоры , а также гипер - и гипокин етические варианты. З аметим , что «рефлекторная» форма запора прису тствует только в отечественных классификациях , она используется для тех случаев , когда наличие запора м ожет быть объяснено рефлекторными висцеро-висцеральными влияниями от внутренних органов , например , при язвенной б олезни желудка или 12-пёрстной кишки , мочекаменн ой болезни , желчнокаменной болезни .[18,62,83] С другой стороны , несмотря на признание термина ф ункциональный запор , в отечественных классификациях особого места он не заслу жил , рассматриваясь , как частный случай алимен тарного запора или запора , связанного с из менением образа жизни [18,33], либо как неопределён ная часть всех видов хронических запоро в .[24] В отдельных случаях термин Ф З , помимо общепринятого толкования , применяется для обозначения вторичных запоров , например при эндокринной или неврологической патологии .[24,84] Предложены клас сификации запоров по функциональным особенностям моторики то лстой кишки . Авторы раздел яли запоры на (а ) спастические /гипертонические , (б ) атонические /гипотонические и (в ) ректал ьные .[17,47,76,80,254] Известны классификации запоров по топогра фическому признаку - по локализации стаза или замедления продвижения контр аста по толстой кишке . Так , Персиц Б.П . разграничивает запоры на цекостаз , трансверзостаз , сигмостаз , проктостаз или дисхезию и запоры смешанн ого типа . Автор также предположил взаимосвязь между локализацией стаза и этиологией за поров , а также оптимальным л ечением .[64] В свою очередь , Наврузов С.Н . (1987), описывая хронический толстокишечный стаз , указывал на правостороннюю , левостороннюю , сегментарную , диста льную (проктостаз ), тотальную и сочетанную лока лизацию стаза .[54,56] В клинических условиях эти две к лассификации не нашли широко го применения. В наст оящее время исследователями накоплены сведения , которые позволяют предполагать , что функционал ьный запор патофизиологически неоднороден . Симпто мная диагностика функциональных заболеваний кише чника также не п ротиворечит тому , что функциональный запор может иметь подвиды с разными клинико-патофизиологическими особенностя ми .[274,275] Наиболее универсальным способом классифицировать функционал ьный запор на данное время признано разде ление по особенностям толстоки шечного тра нзита . Оно подразумевает разделение на запоры , связанные (а ) с замедлением транзита по кишечнику , (б ) с нарушением эвакуации каловы х масс , т.е . нарушения дефекации , (в ) смешанн ые формы и (г ) случаи без выявляемых от клонений .[31,172,212,237,291] Отмечается , что многие исследователи видят перспективность уточнения сегментарных особенностей транзита при запорах для оптимизации лечения больных .[31,126,138,286] В западн ой литературе авторами используется терминология , относящаяся к особым формам функц ион ального запора . Так , термин «идиопатический ме дленнотранзитный запор (у молодых женщин )» был введён Preston D . M . и Lennard - Jones J . E . в 1986 г .[242] Преимущественно такой запор диагностируется у молодых женщин . Обычно характерно длительное , многолетнее течение без явного этиологического фактор а . Опорожнения кишечника могут быть один р аз в две-три недели без позыва на дефе кацию в промежуточный период . Тошнота и вз дутие живота являются частыми симптомами . При обследовании этих пациентов не выявляются пато л огические изменения на ирриго скопии и дефекографии . При исследовании време ни толстокишечного транзита с рентгеноконтрастны ми маркёрами о замедлении транзита свидетельс твует задержка и диффузное расположение в толстой кишке 80% маркёров на пятый день после их однократного приёма внутрь или скопление маркёров в правых отделах толстой кишки – в таких случаях говор ят об «инертной толстой кишке» в противов ес нарушению эвакуации из кишки .[90,181,198,291] О тдельные авторы предлагали выделять «инертную толстую кишк у» как подтип медленнотран зитного запора на основании данных внутрипрос ветной манометрии и электромиографии .[41,106,254] Тем не менее , в настоящее время в иностранной литературе большинство исследователей используе т термины идиопатический медленнотранзитн ы й запор и инертная толстая кишка , как синонимы .[140,147,164,172,196,291] Предполагаются два подтипа идиопатического медленнотранзитного запора .[262] Первый вариант пр едположительно связан с уменьшенным числом вы соко-амплитудных пропульсивных сокращений .[7 6,105,225] Эти перистальтические сокращения рассматриваются как механизм масс-движений содержимого , а их отсутствие приводит к длительной задержке каловых масс в правых отделах ободочной к ишки .[13,291] Второй вариант – с усиленной диск оординированной мото р ной активностью в дистальной части толстой кишки , что обра зует функциональный барьер или сопротивление для нормального транзита .[262] В научной перио дике регулярно появляются новые сообщения об отклонениях на микроскопическом уровне в анатомическом строени и толстой кишки п ри идиопатическом медленнотранзитном запоре , обна руженных в операционном материале .[32,119,128,233,255,280] Термин идиопатический медленнотранзитный зап ор западной научной литературы во многом соответствует той же форме патологии , для опис ания которой в нашей стране испол ьзуется термин хронический толстокишечный стаз .[11,16,31,54,56] Впервые термин хронический толстокишечный стаз использовал английский хирург William A . Lane в 1909 году для описания синдрома тяжёлого запора у женщин , которы е в большинстве своём были моложе 35 лет .[206] Боле е чем через полвека Preston DM и Lennard - Jones JE дополнили своими наблюдени ями описание Lane WA и использовали свой термин - идиопатический медленно транзитный запор .[242] В России имеется точка зрения , чт о хронический толстокишечный ст аз является поздней стадией развития функцион ального запора в отсутствие адекватной терапи и , а не идиопатическим первичным моторным расстройством .[31,56] В 1978 году Martelli H . использовал термин «обструкция выхода» для обоз нач ения формы функционального запора , при которо м во время исследования времени кишечного транзита рентгеноконтрастные маркёры нормально или несколько замедленно продвигаются по п роксимальным отделам толстой кишки , но скапли ваются в прямой кишке .[291] Эта особен ность не специфична для ФЗ и может бы ть обнаружена у детей с болезнью Гиршпрун га , у стариков с каловым завалом , у пац иентов с мегаректум .[203] В случае ФЗ причина такого явления связана с неудачей адеква тной эвакуации содержимого из прямой кишки , чт о иногда объясняется неадекватной функцией лонно-прямокишечной мышцы . Эта функц иональная особенность получила множество названи й : пуборектальный синдром ( Wasserman IF , 1964), дисфункция тазового дна ( Kuijpers JH , 1985), анизм ( Preston DM , 1985), синдром спа стичного тазового дна ( Kuijpers HC , 1985), парадоксальное лонно-прямокишечное сокращение ( Wexner SD , 1992), нерасслабляющийся пуборектальный синдром ( Juan J , 1992), диссинергия тазов ого дна ( Whitehead WE ,1992), ректосфинктерная диссинергия . ( Wald A ,1995). [203,205,241,291, 298] Это разнообразие названий для гетерогенного синдрома внесло пу таницу и усложнило понимание явления , но , с другой стороны , свидетельствует об исследов ательском поиске . «Римскими критериями- II » утверждён термин диссинергия тазового дн а (ДТД ).[275] Встре чаемость ДТД в популяции не известна , т.к . диагноз ставится на основании физиологическ их тестов . Однако у пациентов , обращающихся для обследования по поводу хронического за пора , ДТД встречается у детей и взрослых в 25-50% случаев .[289] Э то может быть переоценкой реальной ситуации , в связи с высоким уровнем ложно-положительных результатов , обнаруженных в некоторых исследованиях .[256] Патофизиологические механизмы , приводящие к наруш ению эвакуации при ФЗ , пока до конца н е ясны . Простейшей в озможной классификаци ей , разделяющей нарушения эвакуации , является следующая : (1) случаи мышечного гипертонуса (невозмож ность расслабления или «анизм» ), недостаточное расслабление [241] или парадоксальное сокращение м ышц тазового дна и наружного анального сфинктера при попытке симулированной дефекации (этот феномен встречается значител ьно реже , чем предполагалось ранее )[104,186,232]; и (2) мышечная гипотония , иногда с мегаректумом и избыточным опущением промежности .[103,176] Эти синдромы мультифакторные , и некоторые до сих пор непонятны .[232] Роль избыточного н атуживания , ведущего к или ассоциированного с избыточным опущением промежности , родовых по вреждений промежностных нервов , запоров , внутренне го выпадения прямой кишки , синдрома солитарно й язвы прямой ки шки и недержания кала недостаточно прояснена .[103,104,176,186,232,234,258,263] Недостатком всех иностранных классификаций запор ов является отсутствие разграничения по степе ни выраженности симптоматики . Различия в клин ической картине хронических запоров мог ут иметь широчайший диапазон от жалоб тольк о на урежение стула до полного отсутствия стула и симптомов эндогенной интоксикации , что должно подразумевать в каждом случае особую лечебную тактику .[10,11,29] Из обзора классификаций хронических запоров с ледует , что универсальной классификации всё ещё нет . Наибольшее распространение получили те классификации , которые сформированы по этиологическому или патофизиологическому принципу , как наиболее удобные для использования в клинике . Включение ФЗ в классификацию х ронических запоров оправдано как с этиологических , так и патофизиологических позиций. Диалектика развития концепции функциональных расстройств подразумевает возможность как ут очнения самих диагностических критериев , так и формулировку новых критериев для в ы делившихся состояний в рамках существовавших ранее . Неоднократные попытки различать подтипы ФЗ на основании анализа симптоматики не дали убедительных результатов [90,165,188,197,219], поэтому ож идается , что прояснить ситуацию должны помочь методы функцио н ального обследования пациентов . Вероятно , вскоре обобщение новых знаний в области нарушений физиологии позв олит выделить в ФЗ особые клинические фор мы , к чему уже существуют весомые предпосы лки. Диагностика патофи зиологических нарушений при функциональном запоре Врачебная стратегия в работе с хроническим запором предусматривает , в первую очередь , исключение органических и системных заболеваний , ведущих к нарушению кишечной функции . Первичная оценка больного с хроническим запором предусматривает общий физич еский осмотр , затем проктологический осмотр . Врач нацелен на обнаружение признаков анемии , из менений лимфоузлов , новообразования брюшной полос ти , заболеваний заднего прохода , а также п ризнаков других заболеваний , способных вызвать запоры . При необходимост и может п ривлекаться лабораторная диагностика , например ан ализ содержания гемоглобина крови и СОЭ , у ровень тиреоидных гормонов и пр .[139,140,149,212,291] Осуществление колоноскопии у подобных бол ьных часто представляет технические сложности в виду скопления кишечного содержимого или долихоколон , в то время как ирригос копия нередко предоставляет дополнительную сущес твенную информацию . При ирригоскопии можно из учить анатомические особенности толстой кишки , особенности её расположения , изменения просвет а и рел ь ефа , а также реально оценить тонус кишки и способность к оп орожнению . При использовании модифицированных мет одик ирригоскопии позволяет оценить изменения тазового дна при натуживании .[26] По этим причинам бариевая клизма может считаться боле е предпочтител ь ной .[10,64,77,78,139] Если при проведении первичного обследован ия выявлены внекишечные или механические прич ины хронического запора , то дальнейшее лечени е направлено против соответствующего заболевания . Пациенты без внекишечных или органических причин запо ра , чьи жалобы отвечают диагностическим критериям ФЗ или СРК , могут получать соответствующее лечение без проведени я дополнительных исследований .[46,121,149,212,275] Заметим , что в ряде руководств указывается , что у па циентов моложе 35-50 лет , не имеющих с и мптомов «тревоги» (потеря в весе , коро ткий анамнез симптомов , болевой синдром , лихор адка и др .), а также клинических и лабо раторных признаков анемии или воспаления , рен тгено-эндоскопическое исследование толстой кишки на первичном этапе не является строго о бязательным .[139,149,212,275] В мировой практике давно применяется тактика назначения стандартного лечения на ср ок 3-6 недель всем пациентам с ФЗ , при бе зуспешности которого принимается решение о пр оведении дальнейших исследований дефекаторной фу нкции .[69, 139,172,187,204,212,219,224,243] Это оправдано тем , что 85% пациентов , прошедших полное клиническое обследов ание и не продемонстрировавших патологических отклонений , выздоравливают или отмечают улучшен ие на фоне терапии волокна-содержащими препар атами , в т о время как 80% больных с замедленным транзитом и 63% с нарушенной дефекацией не отвечают на пробное лечение .[285] В качестве общепринятого стандарта в начальном лечении ФЗ выступают относительно п ростые меры . Коррекция образа жизни заключает ся в изменении диеты и увеличении ф изической активности . Больные получают указания соблюдать богатую волокнами диету (>20 г /день ) в сочетании с приёмом отрубей , семян подорожника , метилцеллюлозы или других балластооб разующих пищевых добавок , одновременно с усил енным пи т ьевым режимом (1,5-2,0 л /день ). Помимо этого , с больным обсуждается его режим дня и привычки к осуществлению стула - больной нацеливается на распознавание позыва на стул и обеспечение условий д ля его реализации . Больным рекомендуется приб егать к натуживан и ю только при позыве на дефекацию .[11,17,37,38,69,78,212] Некоторые авторы предлагают переходить к углублённому исследованию колоректальной функци и после попыток наладить регулярное опорожнен ие кишечника при помощи слабительных препарат ов , очистительных кли зм и медикаментозног о лечения , осуществляемого в срок до 6 меся цев . Акцент следует сделать , по их мнению , на получении регулярного опорожнения кишечн ика с целью «приучения» кишки к очищению . Клизмам уделяется важное место в подобно м лечении . Из слабительн ы х препара тов наиболее оправданы , в связи с эффектив ностью и безопасностью , препараты осмотического действия , такие как раствор лактулозы и препараты полиэтиленгликоля . При таком лечении большинство больных решают свою проблему , остальные же пациенты могут «улучши ть» функцию кишечника . Цель терапии для ни х заключается в достижении более удовлетворит ельного состояния и , таким образом , улучшения качества жизни . В случае неудачи пробной терапии больные должны направляться врачами , проводившими первичное обслед о вание и лечение , к специалистам гастроэнтерологам и колопрокотологам , занимающимся диагностикой и лечением запоров .[117,243] К подобным больным за рубежом применяется термин «упорные» ( intractible , obstinate ), «тяжёлые ид иопатические» ( severe idiopathic ), «рефрактерные» ( refractory ) функциональные запоры , в отеч ественной литературе - рефрактерные запоры .[69,165,208,219,235,242] Как уже выше было отмечено , попытки проследить взаимосвязи между симптоматикой пац иентов с ФЗ и результатами их функциональ ных тес тов не привели к выявлению достоверных зависимостей , на основании которых можно было бы распределить больных по их симптомам в группы с различной пато физиологией запора . [90,165,169,197,198,219] Тем не менее , на основе факторного анализа симптоматики при Ф З было определено , что комбинация жалоб на редкий стул , вздутия живота , отсутствие позывов на дефекацию и предпочтите льность слабительных средств в качестве пособ ия для дефекации более свойственна для за пора с замедлением транзита по ободочной кишке . В то время как натуживание , неполное опорожнение и плотный кал харак терны для дисфункции тазового дна .[219] Для э той же цели были предложены дискриминантные функции .[196] Функциональное исследование рефрактерных ФЗ начинается с внимательного определения жалоб и подбора методик исследований , которые скорее всего принесут существенную диагности ческую информацию . Так , не представляется важн ым измерять время кишечного транзита , если пациент имеет несколько дефекаций за день , но только делает это с чрезмерным на тужи в анием или прибегает к ручном у пособию .[69,198,291] Считается , что для пациентов с нерегул ярной дефекацией , потерпевших неудачу при про бном лечении , измерение времени толстокишечного транзита является единственным ценным исследов анием . Нормальные показатели исследования ис ключают необходимость дальнейших диагностических тестов и помогают врачу с пациентом убеди ться в том , что колоректальная функция сер ьёзно не нарушена . Напротив , значительное заме дление транзита подтверждает серьёзность жалобы и предполагае т проведение дополнит ельных исследований для уточнения различных а спектов желудочно-кишечной моторики .[203,243,291] Имелась точка зрения [109,203], что замедленный транзит по ободочной кишке развивается вто рично к существующей дистальной обструкции (о бструк ции выхода ), поэтому проводить измер ение ВТТ следует только при отсутствии на рушений при постановке эвакуационных проб , эл ектромиографии , дефекографии или после успешного лечения дистальной обструкции , но персистиро вании запоров . В противоположность этому, при проведении комплексного исследования мотор ики толстой кишки Wehrli Н . c соавт . [294], Wald А . и др .[290], Karlbom U . и др .[188], Кабанова И.Н .[31] не выявили связи между величиной общего времени транзита и состоянием эвакуаторной функции прямой кишки. Более того , Lubowsky D . Z . и др .[213], исследовав опорожнение сегментов ободочной кишки во время дефек ации , пришли к выводу , что в дефекации принимает участие вся толстая кишка , и поэ тому причины дистальной обструкции могут быть сложнее , чем только наруше ние эвакуат орной функции прямой кишки . Тем не менее , пациентам с рефрактерным запором , которые жалуются на затруднённую дефекацию , следует , в первую очередь , провести дефекографию и аноректальную манометрию .[147,219,291] Всё дальнейшее обследование провод итс я для разделения больных на подгруппы : а ) с замедлением толстокишечного транзита ; б ) с нарушением опорожнения прямой кишки ; в ) с сочетанием первых двух признаков ; г ) с нормальным временем транзита и без наруш ений эвакуации из прямой кишки .[169,212,219 ] Для определения времени транзита по Ж КТ и , в частности , по толстой кишке в основном используются два вида методик : р ентгенологические с рентгеноконтрастными маркёрами и радионуклидные . Сущ ествует несколько вариантов исследования времени толстокишечного т ранзита с рентгеноконтр астными маркёрами , отличающихся в деталях , но принцип их одинаковый . Так , пациент отказ ывается от приёма слабительных и медикаментов , от постановки клизм , которые воздействуют на кишечную моторику . На фоне диеты , обо гащенной клетчат к ой (20-30 г /день ), в течение нескольких дней он получает вместе с завтраком определённое количество маркеров , и их передвижение по кишечнику отслежива ется обзорными рентгенограммами брюшной полости , один снимок в день , пока не будет выведено 80-100% маркё р ов - обычно это занимает 6-8 дней . Пионерами метода были Hinton JP и др .(1969).[181] Они применяли твёрдые политеновые ( polythene ) капсулы размером 2-5 мм , содержащие сульфат бария , и маленьки е (2,7-4,5 мм в диаметре ) кусочки политеновой тр убки . Маркёры да вали один раз , их д вижение отслеживали регулярными рентгеновскими с нимками , а также вели подсчёт в стуле . Arhan P . и др . (1981) при менили методику с маркёрами для определения сегментарного времени транзита по толстой кишке .[95] В качестве маркёров они испо льзовали кусочки трубки Левина (контрастн ый желудочный зонд ), диаметром 6 мм . Подсчёт маркёров производили в правых , левых отделах ободочной кишки и в ректосигмоидном отде ле . Оригинальная методика совершенствовалась с целью уменьшить экспозицию облучения и количество снимков (визитов к рентгенол огу ). Дозы маркеров назначались 2 дня [180], 3 дня [125,126,220], 5 дней [197], 6 дней [113] и снимки производились чер ез 2-х и 3-х дневные интервалы . Установлено , что метод рентгеноконтрастных маркёров даёт воспрои з водимые результаты при н аличии замедленного транзита .[141] В России имеют ся только две публикации Рогозиной В.А . (1989,1990), использовавшей маркёры , изготовленные из плас тмассы с контрастным бариевым наполнителем , у больных с запором .[67,68] Однако испол ь зовавшиеся маркёры не были стандартны по размеру и форме , они назначались в разном количестве , и расчёт времени транзит а не производился. С целью оценки терапевтического эффекта при различных нарушениях толстокишечного тра нзита у пациентов с ФЗ рентгенокон тра стные маркёры использовал только Chaussade S . (1989): им было устан овлено , что формы с замедлением транзита п о правым отделам , как и формы с наруше нием опорожнения , плохо поддавались лечению о трубями .[126] По мнению большинства авторов , измерение времен и толстокишечного транзита с м аркёрами является недорогим , доступным и прос тым методом , который позволяет оценить объект ивность жалоб пациентов на нарушение моторно- эвакуаторной функции кишечника , документировать с тепень и локализацию замедления транзита, а также проводить наблюдения за эффек тами прокинетически активных препаратов .[141,212,220] Помимо рентгенологической техники с маркё рами , для оценки кишечного транзита успешно применяется сцинтиграфия .[30,31,50,54,124] Компьютерная обработ ка получаемой инф ормации , низкая лучевая нагрузка , физиологичность исследования , делает сцинтиграфию предпочтительным методом , хотя сто имость такого обследования несравнимо высока и само исследование гораздо сложнее , по ср авнению с рентгенологическим методом . В 1991-1997 г г в ГНЦК были разработаны ме тодики энтероколосцинтиграфии и сцинтидефекографии .[31] В работе Кабановой И.Н . (1997) показано , что скорость транзита по толстой кишке достоверно различается при ФЗ , при СРК и хрониче ском толстокишечном стазе . Также установлен о , что нарушение желчеотделения и анатомо-топографические особенности ободочной кишк и могут усугублять нарушения транзита при хронических запорах , однако вряд ли могут служить их единственной причиной .[31] Необходимо отметить , что отсутствие прямой взаимос в язи между удлинением отделов обо дочной кишки и существованием запоров отмечаю т и другие исследователи .[10] Жалобы больных на сильное , продолжительно е натуживание при дефекации , ощущение препятс твия («блока» ) на выходе , неспособность начать дефекацию , ощуще ние неполного опорожнени я , необходимость пальцевого пособия , как и обнаружение «обструкции выхода» при исследования х транзита , диктует необходимость использования функциональных аноректальных методик .[100,109,140,291] В настоящее время признано , что к фун кциональным аноректальным методикам , имеющ им несомненное значение при диагностике запор а , помимо дневников симптомов и исследований транзита , также относятся : анальная манометри я (для исключения болезни Гиршпрунга и для подтверждения данных других тестов Д ТД ) и поверхностная электромиография (для оценки функции сфинктера ). Кроме того , исп ользуется эвакуационная проктография (дефекография и /или сцинтидефекография ) и тест с изгн анием баллончика (симулированная дефекация ) для подтверждения симптомов нарушенн о й эвакуации , исследование чувствительности прямой кишки (для различения функциональных и невр ологических расстройств , вызывающих запоры ). Обнару жение при пальцевом исследовании per rectum того , что пациент спо собен снижать давление анального сфинктера пр и натуживании полезно для исключения ДТ Д , но увеличение давления анального канала при натуживании во время осмотра - недостове рное свидетельство наличия ДТД . Особую диагно стическую значимость для выявления пациентов с ДТД имеют измерения давления в анальном канале и ЭМГ-активности наружного сфинктера при дефекационном натуживании . [141,275] В одном исследо вании было установлена зависимости степени о слабления ректо-анального рефлекса от тяжести клинических проявлений хронического запора , что может отражать по вреждение внутристеночных нервных сплетений у таких пациентов .[57] Оценка дефекации через её симуляцию обычно заключается во введении в прямую кишку смазанного баллона , соединённого с тонким катетером и наполненного 50 мл воздуха или воды , после чего паци ен та просят произвести дефекацию . Многие исслед ователи используют баллонный тест как скринин говый , положительный результат которого ведёт к дальнейшему обследованию .[101,141] Дефекография – рентгенологическая или радинуклидная мето дика , позволяющая оценит ь прямую кишку и тазовое дно при попытке дефекации . Эт а методика даёт информацию относительно налич ия структурных аномалий и функциональных пара метров , как аноректальный угол в покое и при натуживании , диаметр анального канала , вдавленность пуборектальной петли и степень опорожнения прямой кишки . Дефекография принципиально важна для выявления структурны х причин обструкции дефекации и для колич ественной оценки опорожнения прямой кишки .[14,24,153,183,184,188,248] Однако нормальные показатели опорожнения прям о й кишки широко варьируют [108,141,179,215,259,290], и , в свою очередь , между исследователям и нет полного согласия по интерпретации д анных . [141] Тео ретически , дефекография и сцинтидефекография долж ны помогать в дифференцировке подтипов запора , однако разл ичия по особенностям опор ожнения между пациентами с запором и здор овыми лицами находятся не всегда , или имее тся широкое перекрытие данных между группами .[236,289,290] У молодых пациентов с упорным запоро м было показано , что результаты дефекографии мало вл и яют на выбор лечения запора и прогноз , например , после колэкто мии .[281] Дефекография в сочетании с контрастирован ием барием тонкой кишки per os (зондом ) может быть полезна для выявления энтероцеле .[153] Некоторые данные , получаемы е при дефекографии , особен но ректоцеле , опущение тазового дна и внутреннее выпаден ие прямой кишки , наблюдаются у большого чи сла бессимптомных лиц [103,259,279,289], а наличие этих особенностей не коррелирует с нарушением о порожнения прямой кишки .[289] Опорожнение прямой кишки такж е не коррелирует с си мптомами (нерегулярная дефекация vs . затруднённая дефекация ), толстокишечным транзитом и данными манометрии заднего прохода .[289,290,291] Наконец , некоторые исследователи полагают , что дефекография может дать мал о дополнительной информа ции к заключению манометрии [108,248] и не позволяет различить пац иентов с нарушенной дефекацией от пациентов с анальной инконтиненцией или здоровых л иц , взятых для контроля .[179] Дефекография может объекти визировать большое ректоцеле у пациенток , кот орые жалуются на незавершённую эвакуацию , особенно у тех , которые прибегают к рек тальному или вагинальному пальцевому пособию . Однако , ректоцеле менее 2 см в диаметре явл яются нормой у женщин .[259] Даже крупные рект оцеле не всегда связаны с симптоматикой , и ко р реляция между наличием этой особенности , симптомами и улучшением после хирургического вмешательства не всегда хорошая .[260] Внутреннее выпадение прямой кишки расцени вается как причина образования солитарной язв ы прямой кишки . Однако его коррекция незна чите льно связана с симптоматическим улучш ением , а выпадение слизистой и внутреннее выпадение прямой кишки определяется и у з доровых субъектов .[158,259] Некоторыми авторами отмеча ется , что использование методов регистрации т олстокишечной моторики позволяет разд елить пациентов на группы по виду моторных н арушений . [76,106,262] Считается , что это позволяет подо брать медикаментозное или физиотерапевтическое л ечение . Например , дистонический акинез характерен для хронического толстокишечного стаза , а гиперсегментарн ы й гипокинез и гипе ртонический гипокинез – больше для C РК и ФЗ , ч то позволяет выбрать соответственно электростиму ляцию толстой кишки или приём спазмолитически х средств .[76,80] Изучение особенностей рефлекторного ответа толстой кишки на механический и пищево й радражители , позволило заключить , что (а ) отсутствие реакции и ослабление моторики на механическое раздражение любой интенсивно сти и /или (б ) ослабление моторики при у силении стимула являются прогностически неблагоп риятными признаками для консервативной т ерапии .[57] При тщательном обследовании часть пациентов с пециализированных центров имеют черты как ме дленнотранзитного запора , так и обструкции вы хода .[229,235,296] В самой широкой серии исследований , ох ватывающей 1000 пациентов с упорным ФЗ , обративши хся в территориальный колопроктологический центр (клиника Мейо , Рочестер , США ) для обсл едования , у 59% было найдено нормальное (или слегка замедленное ) время толстокишечного транзит а , их были склонны отнести к случаям С РК . У 28% определялась ДТД (3% также с м едленным транзитом ), и 13% имели только з амедление транзита .[229] Схожие показатели приводятся и другими исследователями .[169] Несколько ранее в другом репрезентативном исследовании было от мечено , что пациенты с жалобами на выражен ные боли в животе обычно имели норм альный или слегка замедленный толстокишечный транзит , и авторы были склонны отнести их к СРК .[209] В исследовательских целях для оценки внешней иннервации толстой кишки был применен а лазерная допплерометрия .[154] Несмотря на широкое применение ра зличных физиологических методик при хронических запорах и обилие накопленных сведений , по прежнему остаётся не ясна их прогностическая ценность для терапии . Также ни одна и з этих методик не проходила строгой оценк и на специфичность и чувствительность .[141, 1 49,212] Необходимой частью обследования пациентов с ФЗ , по мнению ряда отечественных авто ров , является исследование микрофлоры толстой кишки . Все исследователи данного вопроса опис ывают большой процент дисбиотических отклонений при хроническом запоре , отли чительной чертой которого является подавление роста бифидо - и лактофлоры .[17,22,37,38,51,54,59] Однако эти исследов ания не дают полного представления об инф раструктурных изменениях микробного ценоза толст ой кишки , так как применяемое с этой ц елью микробио л огическое исследование фекалий позволяет определить количественное и качественное содержание лишь ограниченного чис ла из 400 видов микроорганизмов , обитающих в толстой кишке . Для определения преобладающей в толстой кишке анаэробной микрофлоры путём посева кала требуется дорогостоящее оборудование , поэтому подобные исследования практически не производились . Кроме того , микр обиологический посев обладает низкой воспроизвод имостью результатов и уступает по этому п араметру другому методу выявления дисбиоза – га з о-жидкостной хроматографии .[2,3,28,40,87] ГЖХ используется для определения биохимических м етаболитов анаэробной сахаролитической микрофлоры , преобладающей в толстой кишке и ответствен ной за микробное пищеварение в ней . К таким метаболитам относятся коротк о це почечные жирные кислоты (КЦЖК ), часто называемы е «летучими» . По результатам определения КЦЖК фекалий имеется возможность установить как сам факт дисбиоза , так и оценить инфр аструктурные изменения микрофлоры . Предполагается , что подобный анализ , может вы я в ить характерные нозологические особенности дисби оза .[2,3,4,5,6,40,136] Интересно , что по оценке американских специалистов , инструментальное обследование пациента с ФЗ (только колоноскопия и ирригоскопия , исследование времени кишечного транзита , деф екограф ия , анальная манометрия и ЭМГ , биопсия прямой кишки – без стоимости лаб ораторных анализов , исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта и оплат врачебных консультаций ) обходится в среднем в $ 2752, что весьма весомо даже для передовой системы з д равоохранения США . Из этого следует , что разработка рациональных алгоритмов обследования при ФЗ также экономически ц елесообразна и актуальна .[212,243] Лечебные подходы к функциональному запору Дальнейшее лечение больных обычно предлагается проводить разны ми способами , в зависимости от выявлен ных отклонений . Те пациенты , кто не отмеча ет эффекта от лечения пищевыми волокнами , составляют «проблемную» группу гастроэнтерологическо й практики . Длительное использование таких ун иверсальных средств , как очистительн ы е клизмы и стимулирующие слабительные , как правило , ведёт к привыканию и дальнейшей неэффективности этих мер в прежних дозах и количествах . Казалось бы , широкий выбор методов терапии запоров во многих случаях оказывает лишь симптоматическое и нестойкое д е йствие .(Таблица 2) Страдания паци ентов ФЗ в крайних случаях заставляют их искать помощи у хирурга .[10,14,16,56,235,237] В настояще е время остаются неразрешёнными вопросы прогн оза терапии устой- Таблица 2 . Методы консервативного л ечения функционального запо ра [по 1,11,14,56,71,76,82,85,89,149] 1. Поведенческая терапия : режим дня , выработка рефлекса на дефекацию и др ., гимнастика , усиление физиче ской активности 2. Диет отерапия , в т.ч . отрубями и другими препара тами пищевых волокон (МКЦ , Plantago и др .) 3. Уп отребление слабительных средств (внутрь и /или ректально ) 4. Применение очистительных или лечебных клизм , а также их комбинации ; гидроколонотерапия 5. Ба ктериальные препараты : про - и пребиотики ; натур альные и синтетические метаболитные препараты * * В п орядке эксперимента использ овались даже антибиотики [94,123] 6. Прокинетики 7. Спазмолитики 8. ЛФ К , массаж живота , рефлексотерапия , электростимуляц ия , магнитотерапия 9. Биофидбэк (м етод биологической обратной связи ) 10. Санаторно-курорт ное лечение (применение минеральных вод , бальнеологическое лечение , комплексные мероприятия ) чивого к пищевы м волокнам запора : как ъ м препаратам и в как ъ х случаях следует отдат ь предпочтение , насколько выражен их лечебный эффект и его стойкость. Пищевые волокна – пон ятие , объединяющее гете рогенную группу веществ , в основном раститель ных полисахаридов и лигнина , которые устойчив ы к гидролизу пищеварительными ферментами чел овека . К ним относятся каркасные компоненты стенок клеток растений : в первую очередь целлюлоза , г е мицеллюлоза , пектины , л игнин , в незначительном количестве слизеобразующи е вещества и смолы .[22,25,80,114,122,151,245,291] Увеличение массы каловых масс , производимое пищевыми в олокнами , в основном приписывается водо-связывающи м свойствам некрахмалистых пол исахаридов в составе волокон . Однако , отмечается , что некоторые полисахариды , например , гуаровая смола и пектин , которые быстро расщепляются толст окишечными бактериями на меньшие молекулы без водо-связывающих свойств , являются плохими сл абительными , несмо т ря на высокий в одо-связывающий потенциал .[150] Наибольшим эффектом увелич ения массы стула обладают источники пищевых волокон , противостоящие бактериальному ферментир ованию , такие как испагула и карбоксиметилцел люлоза , а также пшеничные отруби , если тол ько они не размельчены до мелкого п орошка .[268] При этом отруби имеют сравнительно низкую водо-связывающую способность [150], возможно из-за отсутствия способности к набуханию , что позволяет предполагать , хотя бы в отношен ии отрубей , что имеются другие , более важные , чем удерживание воды , механизмы действия . [175] Вторым механизмом увеличен ия массы и объёма фекалий признаётся стим уляция бактериального роста и размножения . Хо тя это доказано только для капусты [268], скор ее это общее явление . Ведётся широкая диск у ссия о том , как кишечная микрофлора может влиять на толстокишечную моторику ( о чём еще будет сказано далее ). Наиболее вероятно , это происходит через продукцию га зов при ферментации , которые растягивают слеп ую кишку и стимулируют масс-движения , и че рез про д укцию короткоцепочечных жирны х кислот при ферментации , так как эти кислоты влияют на моторику и абсорбцию во ды .[151,245] Лучшими агентами , увеличивающими массу с тула , являются наименее ферментируемые , т.е . пол усинтетические целлюлозы , как карбоксиметилцел л юлоза или микрокристаллическая целлю лоза (МКЦ ).[114] Третий возможный механизм действия пищевы х волокон на массу стула заключается в связывании и улавливании желчных кислот (ес тественных слабительных ), защиты их от всасыва ния в подвздошной кишке и проведен ии в толстую кишку .[174] В пользу этой идеи свидетельствуют данные о том , что пшеничн ые отруби увеличивают степень деконъюгации же лчных кислот .[175,238] Четвёртый возможный механизм действия пищ евых волокон касается механической стимуляции рецепторов стенк и кишечника . Когда плас тиковые частички размером 2 х 2 мм давались внутрь добровольцам , то было обнаружено , что они так же эффективны , как и пшеничные отруби , в сокращении времени транзита и увеличении массы стула .[276] Этот феномен бы л подтверждён Lewis SJ и др . с использованием пла стиковых хлопьев , напоминающих отруби формой и размером .[210] Эти данные позволяют предполагат ь слабительные свойства у любого вещества , состоящего из частиц , резистентных к фермен тному пищеварению . Было установлено , что эффек т ивность лечения отрубями ФЗ тем выше , чем крупнее размеры частиц отрубей (650 мкм > 350 > 250).[22] В этой связи приобретает новое звуч ание давно известный термин «грубая клетчатка ». Общепринятым стандартом лечения в отношен ии ФЗ является первоочередное н азначение диеты с пшеничными отрубями в дозе 20-30 г /сутки на фоне достаточного питьевого ре жима , а также поведенческая коррекция : выработ ка рефлекса на дефекацию и усиление физич еской активности .[11,17,37,38,69,78,212] Важной особенностью терап ии ФЗ отру б ями является то , чт о со временем эффективность лечения не сн ижается , а в ряде случаев даже наоборот повышается , что выгодно отличает отруби от слабительных средств .[35] Эффективность применения отрубей , по данным нашей клиники , составл яет около 56% в случ а е монотерапии , 57% в комбинации с желчегонными и спазмолитич ескими средствами , 65% - при одновременной иглорефлекс отерапии .[22,30] Из этого следует , что монотерапия отрубями существенно не уступает по эффе ктивности комплексному лечению , с другой стор оны , л ишь половина пациентов отмечае т улучшение от отрубей . Итак , степень и характер влияния пищев ых волокон на консистенцию стула и мотори ку толстой кишки зависят как от их со става , так и от размера частиц . В этой связи , помимо отрубей различных злаков , в каче стве источников пищевых волокон в клинической практике применяются и другие препараты из растительного сырья . Например , в Европе популярен препарат мукофальк из семян индийского подорожника ( Plantago ovata seeds ), а в США - другие препараты Plantago , а та кже дериваты целлюлозы : метилцеллюлоза (цитруцел ) и микрокристаллическая целлюлоза .[70,147,212,285] В литературе имеется мало работ по с равнению эффективности различных препаратов пище вых волокон , хотя им принадлежит существенная роль в терапии ФЗ .[170] Б о льшинст во испытаний свидетельствует о достоверном об легчении запоров на фоне достаточного потребл ения клетчатки (20-30 г /день ).[122,147] Тра диционными для отечественной гастроэнтерологии с редствами лечения ФЗ являются пробиотики , сод ержащие микрофлору кише чника : бификол , кол ибактерин , бифидумбактерин и др .[22,37,38,55,51,78,83,89] Однако их эффективность не доказана рандомизированными испытаниями . В Германии был исследован пр епарат мутафлор , который содержит E . coli штамм Nissle 1917, серотип О 6:К 5:Н 1, выдел енный ещё в начале века (входит та кже в отечественный колибактерин ). Два контрол ируемых испытания мутафлора , одно с плацебо [222], другое с лактулозой [118], подтвердили его эфф ективность при хроническом запоре . Но всё же применение пробиотиков имеет фунд а ментальное ограничение , обусловленное тем , что вводимые микроорганизмы обладают низкой колонизационной устойчивостью и часто подвергают ся быстрой элиминации .[2,87] Надо заметить , что предположение о первичности нарушения эубиоза толстой кишки и вторичност и за поров пока не находит подтверждения .[31,87] Кардинально противоположный использованию пр обиотиков подход был применён для лечения идиопатического медленнотранзитного запора : назнач ение антибиотика ванкомицина дало хорошие рез ультаты . Однако число наблюд ений было небольшим , и только одно исследование проведе но с контролем .[94,123] Ант раноидные слабительные - производные сенны ( Cassia ), ревеня ( Rheum ), крушины ( Rhamnus ) и Andira – самые широко применяемые слабительные препараты ра стительного происхождения . Природное происхожде ние часто определяет их выбор для самолеч ения (вплоть до 80% пациентов в Германии ).[283] По своему химическому строению эти вещества доставляются неабсорбированными в толстую кишк у , где происходит активный метаболизм агликон ов . Агли к оны осуществляют своё дей ствие через повреждение эпителиальных клеток , что прямо и косвенно ведёт к нарушению абсорбции , секреции и моторики . Длительное и спользование препаратов сенны может приводить к атрофическим изменениям в интрамуральных нервных спле т ениях толстой кишки и развитию рефрактерности запора .[8,58,78,164,240] Повреждё нные эпителиоциты могут обнаруживаться в вид е апоптозных телец в пигментированной слизист ой толстой кишки , характерной для псевдомелан оза . Псевдомеланоз толстой кишки – состоя н ие , связанное с хроническим (избы точным ) использованием антраноидных слабительных , и с недавнего времени ассоциированное с п овышенным риском колоректального рака .[227] Испытания in vitro и на ж ивотных показали потенциальную роль антраноидных слабительных к ак в инициализации , так и в потенцировании туморогенеза . Испытания на людях также позволяют предполагать у этих слабительных стимулирующую опухоли активн ость . В этой связи с некоторых странах (напр ., в Германии ) уже ограничено использова ние таких слабител ь ных средств , ос обенно у беременных и детей .[80,81,92,139,283] Тем не менее , краткосрочное использование этих препара тов может быть признано безопасным [92,283,291], а недавно законченное проспективное исследование с лучай-контроль не подтвердило риска неоп л азии для антраноидных слабительных .[228] Помимо антраноидных слабительных , к группе стимулирующих слабите льных относятся также производные дифенилметана – бисакодил , пикосульфат натрия (гутталакс , регулакс-капли ), а также касторовое масло . Эт о эффективные средства , использование которы х бывает вынужденной мерой при рефрактерных запорах , однако сопряжено с частыми побоч ными действиями , как то : боли в животе , диспептические явления , диарея , а при длительн ом применении – водно-солевые нарушения со вторичным г и перальдестеронизмом , наруше ния усвоения витаминов , изредка псевдомеланоз толстой кишки .[44,81,92] Смазывающие слабительные средства (любриканты ) – вазелиновое масло и дукозат натрия , принимаемые обычно перорально , часто избегаютс я пациентами из-за неприятн ого вкуса . Они нежелательны для долгосрочной терапии в связи с нарушением усвоения жирорастворимых питательных веществ и витаминов , риском а спирации и развития пневмонии у лежачих б ольных . Использование суппозиториев или клизм с дукозатом натрия и глицери н ом нередко эффективно при запорах с изолиро ванным нарушением опорожнения прямой кишки .[92,157] Из слабительных осмотического действия (с олевые слабительные и углеводороды ) в настоящ ее время наиболее предпочтительной в настояще е время считается лактулоза (д юфалак , порталак , нормазе ). Этот синтетический неабсорбируе мый углеводород достигает подвздошной кишки , где начинается процесс его бактериального рас щепления , продуктами которого являются короткоцеп очечные жирные кислоты . Это приводит к пов ышению осмотиче с кого давления в п росвете толстой кишки , снижению рН и стиму ляции перистальтики . Со временем происходит у величение биомассы сахаролитической кишечной мик рофлоры (бифидо - и лактобактерии ), также способ ствующее увеличению объёма содержимого кишечника и , соо т ветственно , усилению перис тальтики . К побочным эффектам лактулозы можно отнести газообразование и метеоризм , индивид уально – ощущения вздутия и распирания в животе различной степени , что , однако , ино гда ведёт к отмене лечения .[18,92,182] Полиэтиленгликоль (ПЭГ , макроголь ) с молекулярной массой 3350 или 4000 является синтетичес ким неабсорбируемым веществом с выраженными о смотическими свойствами , практически лишённым поб очного и токсического действия .[36,133] Помимо испо льзования в составе электролитно-солев ы х смесей для предоперационной подготовки или очистки кишечника перед рентгено-эндоско пическими обследованием , ПЭГ был успешно прим енён и для лечения запоров . Так , впервые в 1991 году было проведено проспективное двойн ое-слепое , рандомизированное плацебоко н тро лированное cross - over испытание низкодо зированного монопрепарата ПЭГ при хроническом запоре – в обеих группах ПЭГ достовер но превосходил плацебо .[99] Представляет ся интересным двойное-слепое мультицентровое испы тание форлакса и трансипега ( Roche ) при ле чении ФЗ , проведённое Couturier .[133] Препарат трансипег представляет собой ПЭГ 3350 с добавлением электролитов , к огда форлакс – это монопрепарат ПЭГ 4000. Че рез 4 недели был сделан вывод о достоверно м превосходстве форлакса над трансипегом по частоте стул а и общей оценке зап ора , данной пациентами . Эффект форлакса развив ался быстрее , он положительно влиял на кач ество жизни , и его вкус больше нравился пациентам. DiPalma и д р . испытали препарат миралакс (США ), состоящий из ПЭГ 3350, в слепом плацебоконтролиро в анном рандомизированном испытании . Было показано , что препарат является безопасным и эффек тивным средством при 30-дневной терапии хрониче ского запора с дозозависимым действием .[142] Двумя плацебоконтролированными испытаниями была доказана эффективность и безопасность долгосрочного применения ПЭГ 3350 и 4000 при хроническом запо ре .[130,143] Гр уппа немецких учёных cross - over методом применила ПЭГ 4000 и плацебо у больных идиопатическим медленнотранзитным запор ом . Препарат значительно влиял на субъективны е и объективные критерии кишечной функц ии : по данным визуальной аналоговой шкалы , улучшилось самочувствие , сократилась частота само назначения пикосульфата натрия , возросла частота стула , сократилось время толстокишечного тра нзита . Сделан вывод о возможности и спользования ПЭГ в качестве дополнительно го средства у больных запором , рефрактерным к обычной терапии .[195] Важным аспектом применения низкодозированных препаратов ПЭГ за рубежом является их доступная стоимость , что особенно важно для геронтологической пр актики и применения в структурах соци альной помощи . Подчеркивается в этой связи отсутствие побочных эффектов .[92,96,171] Отдельной группой лекарственных препаратов , используемых при ФЗ , являются прокинетики . Наиболее изученн ым представителем этой группы ме дикаменто в является , безусловно , цизаприд (перистил , коор динакс ). Цизаприд - агонист 5-НТ 4 (и , возможно , 5-НТ 3 ) серотониновых рецепторов , способствующий выделению ацетилхолина в кишечномышечных нервных ганглия х .[257] Исследования у больных с хроническим за пором показали , что препарат ускоряет транзит по толстой кишке , стимулирует толст окишечную моторику и уменьшает порог чувствит ельности прямой кишки к дефекации , а пацие нты снижают дозы слабительных средств .[98,201,202,224,267] В некоторых работах , однако, были получены скромные результаты лечения цизапридом идиоп атического медленнотранзитного запора ; а использо вание доз ниже 20-30 г /сут признано неоправда нным .[224,226] Основные терапевтические ожидания связаны с созданием высоко селективных препаратов , де й ствующих на 5-НТ 4 рецепторы .[92] Уже существуют новые препараты : прукалоприд ( R 093877) и МКС -733 – прошедшие до - и клинические исп ытания . Они показали стимулирующие эффекты на толстокишечный транзит и облегчали симптомы запора .[154] Пока только прукалопри д ста л коммерческим препаратом , показанным для леч ения хронического запора .[115,116,131] Из побочных эффе ктов цизаприда необходимо указать возможное в заимодействие с другими лекарствами (напр . азо льными дериватами ), а также данные о влиян ии цисаприда на с е рдечный ритм . Препарат не рекомендуют применять у пожилы х пациентов с сердечными аритмиями и в раннем детском возрасте .[193,212] Согласно последним сведениям , эритромицин (макролид , агонист мотилиновых рецепторов кишечник а ) не оправдывает ожиданий в отнош ени и стимуляции толстокишечной моторики , при нал ичии , тем не менее , стимулирующего эффекта на верхние отделы желудочно-кишечного тракта .[107] Применение мезопростола у больных с и диопатическим медленнотранзитным запором не даёт клинических преимуществ [249 ], хотя имеются данные и о хороших результатах .[264] Имеется успешный опыт применения октреотида (сандостатина ) при ФЗ , в частности , при замедленном транзите . Октреоти д действует как ингибитор соматостатина , горм она роста и других биоактивных пептидов ж елу дочно-кишечного тракта . Использование препа рата ограничивает парентеральный путь введения и высокая стоимость .[7] Положительный опыт использ ования опиоидных антагонистов (налоксон ) при л ечении хронического идиопатического запора в настоящее время не получи л развития .[190,200] Появ ились данные об успешном применении колхицина при упорном хроническом запоре .[284] Использован ие последних двух препаратов иллюстрирует соб ой ситуацию , когда лекарственные средства исп ользуются по принципу неосновного фармакологиче ского действия . Такой опыт вряд ли может быть использован широко , в силу в ыраженного основного эффекта препаратов , но о н лишний раз показывает ограниченность терапе втических возможностей при рефрактерном ФЗ. Исследовательский поиск привел к попыткам исполь зовать нейропептиды при нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта .[273] Имеется сообщение об опыте применения рекомбинантного человеческого нейротропного фактора ( r - metHuBDNF ), полученного из головного мозга , и рекомбинантного нейротропного человече ск ого фактора 3 ( r - metHuNT -3) у здоровых людей и пациентов с запором . Было установлено , что препараты ока зывали стимулирующее влияние на моторику желу дочно-кишечного тракта в обоих случаях . Препар аты применялись подкожно .[132] Оригинальным подходом к лечению мот орных нарушений толстой кишки является создан ие препаратов , влияющих на метаболизм индиген ной микрофлоры кишечника или замещающих опред елённые продукты бактериальной жизнедеятельности .[2,3,4,5,6,28,40] В основе его лежат данные о том , что продуцируемы е микрофлорой ГАМК , серотонин и гистамин , монооксид азота оказыва ю т прямое влияние на мотор ику толстой кишки , а КЦ ЖК - опосредованно через рН и другие механ измы . Например , предполагается , что именно с нижение выработки микро флор ой ГАМК и поступления её в нервные ткани толстой кишки приводит к снижению порога болевой чувствительности при СРК .[2,3,45] Создание методики , позволяющей определять содержание низкомолекулярных метаболитов индигенной анаэробной микрофлоры в фекалиях при пом ощи ГЖХ-анализа позволило о писать биохими ческий «паспорт» кишечного эубиоза , т.е . опреде лить нормы содержания в кале основных мет аболитов индигенной микрофлоры .[2,3,28] В целом , вме сто обычного «заместительного» использования про биотиков , предлагается лечить заболевания и с опутству ю щие им дисбиотические сдвиги путём «субстратной поддержки» собственной ин дигенной микрофлоры , участвующей в интимных м еханизмах саморегуляции организма .[4,52] Исследователи пошли по пути конструирования препаратов м етаболитного типа , ими уже создан из иск у сственных КЦЖК препарат для лече ния диареи , прошедший испытания на животных .[6] Совершенствование методики упростило и удешев ило ГЖХ-анализ , позволило расширить список опр еделяемых КЦЖК (ранее только уксусная , пропион овая и масляная кислоты ).[40] В дальне й шем , по мере углубления опыта , возможн о широкое использование метода в экспресс-диа гностике дисбиотических нарушений .[4,6,52,86] В отношении релаксантов гладкой мускул атуры необходимо отметить , что в контролирова нных исследованиях они применялись лишь для лечения СРК , в частности с преоблад анием запоров , когда первоочередной целью тер апии было купирование болевого синдрома .[139,147,239] У становлено , что только 5 препаратов спазмолитическо го ряда превосходят по эффективности плацебо : циметропиум бромид (ан т имускариновый препарат ); пимавериум бромид и октилониум или отилониум бромид (четвертичные аммониевые производные со свойствами антагонистов кальция ; дицител , спазмомен ); тримебутин (периферический опиатный агонист ; дебридат ) и мебеверин (мио тропный спазм о литик ; дюспаталин ).[239] Широкое распространение получили разнообразн ые физиотерпевтические методики для лечения з апоров . Список использованных методов чрезвычайно широк , но наиболее широко применяется нак ожная электростимуляция , иглорефлексотерапия , лазер отерапия по биологически активным точкам , автономная электростимуляция ЖКТ (Кремлёвские таблетки ), гидроколонотерапия .[24,54,71,75,76,81,89] Здесь же мож но указать и ряд методов бальнеологического лечения : промывания минеральными водами , гряз етерапия , суб а квальные ванны .[16,43,63,85] По данным авторов , указанные методы дают хорош ие результаты , однако исследования с рандомиз ацией не проводились . Пациенты с аномально удлиненным толстокиш ечным транзитом и нормальными показателями ис следований тазового дна , ко торые рефракте рны к попытке агрессивной медикаментозной тер апии , являются кандидатами для хирургического вмешательства .[237] На Международном симпозиуме по хроническому запору было решено , что хирург ия должна применяться в последнюю очередь и только у пац и ентов , у кот орых доказано достоверное замедление толстокишеч ного транзита , активное лечение которых волок на-содержащими препаратами , физическими упражнениями и слабительными не принесло облегчения ж алоб , несмотря на то , что назначенное лече ние предполагал о сь быть адекватным , затем нежелание которых терпеть симптомы з апора было оценено при помощи психолога , а аномалии тонкокишечного транзита и моторики у которых были исключены .[204] В отношении больных с замедлением тра нзита по ректо-сигмоидному отделу , т.е. та к называемой «обструкции выхода» или «обструк тивной дефекации» , а также у больных с ДТД , то основным методом лечения на сег одняшний день признана биофидбэк терапия . Опи саны два типа тренировок биофидбэк для ДТ Д : (1) биофидбэк-тренинг , при котором сенсо р ные датчики помещаются в анальный кан ал или прилежат к анусу , когда мониторируе тся активность поперечных мышц или давление в анальном канале и обеспечивается обрат ная связь пациенту [244]; и (2) симулированная дефека ция , в которой пациент тренирует дефека ц ию с имитированным стулом .[112] Обе разновидности метода представляются эффективным и . При использовании анальной ЭМГ для обра тной связи эффективность составляет в среднем в 84% случаев . Показатели эффективности лечения с использованием анальной манометри и разнятся и требуют дальнейших испытани й .[141] Апробированная на пяти больных методика биофидбэк , базирующаяся только на релаксации , также показала улучшение симптоматики .[279] Считается , что процент успеха лечения по методу биофидбэк зависит от степени ж елания больного закончить курс терапии и от д лительности терапевтических сессий .[160] Установлено , что этот вид лечения нормализует моторику сигмовидной кишки после приёма пищи у больных с нарушениями эвакуации , на основании чего сделано предположение о с у ществовании ректо-ободочного ингибиторного ре флекса .[221] Отмечалось , что улучшение физиологических признаков ДТД при биофидбэк может происх одить без существенных клинических сдвигов .[232] С другой стороны , в ряде случаев может наблюдаться облегчение симп т омов з апора , но показатели ДТД не претерпевают д инамики .[191,279] Хотя биофидбэк и признан терапией выбора при ДТД , также успешно было пр именено постепенное растяжение анального прохода [217] и введение ботулинического токсина в наружный сфинктер и лоннопр ямокишечную мы шцу .[166] Имеются обнадёживающие данные из госпит аля Св.Марка об эффективности биофидбэк терап ии при долгосрочном наблюдении у 59% больных идиопатическим медленнотранзитным запором , не п оддающимся терапии обычными средствами .[127] Показано , ч то страдающие ФЗ пациенты пра ктически всегда имеют личностные отклонения и эмоциональные расстройства , проявляющиеся в разной степени .[82,297] Именно психотерапевтическим асп ектом лечебного воздействия исследователи склонн ы объяснять сравнительно высокую э ф фективность курсов биофидбэк у больных не только с нарушенной эвакуацией , но и за медленным толстокишечным транзитом .[299] Прогноз функцион ального запора Длительно существующие запоры связывают с возникновением вторичного проктосигмоидита , колита , проктол огических заболеваний (геморрой , анальные трещины ), каловых камней .[59,80] Кроме этого , в н екоторых случаях хронический запор может осло жниться острой кишечной непроходимостью (заворот , перекрут , спайки , копролиты и т.п .), хрониче ской интоксикацией , выраж е нным болевы м абдоминальным синдромом (из-за воспаления ст енки кишки , периколита , мезаденита , образования спаек , т.д .), язвообразованием на слизистой то лстой кишки вплоть до перфорации .[56,152] В трёх испытаниях была предположена в заимосвязь между карциномо й толстой кишки и запором .[111,178,302] В силу установленной взаим освязи между потреблением низко-волоконной диеты и возникновением запоров , дивертикулёза толс той кишки и карциномы толстой кишки – лечение запоров диетой , обогащённой клетчаткой , полезно дл я профилактики двух последних заболеваний .[164] Специально исследов ания по прогнозу ФЗ не проводились , однако рассматривались пациенты с диагнозом СРК или другими формулировками диагноза , к кото рым раньше относили и ФЗ . Так , в наблюд ении за группой больных с «функциональн ым синдромом нижнего пищеварительного тракта» в течение 9-11 лет Cremerius J . (1968) не установил случаев перехода в органиче ские заболевания [134], что в целом характерно для всех функциональных заболеваний .[80,146,275] Ряд авторов полагает , что прогноз функциональ ных кишечных заболеваний в отношении полного выздоровления неблагоприятный , хотя жизни эт а патология не угрожает .[192,292] В работе Lux C . и др . (1979) сообщается , что через 5 лет у четверти больных состояние не изменилось , у полов ины отмечалось улучшение , у 6,8% наступило ухудшение , а у 18,5% жалобы отсутствовали .[214] В одном ретроспективно м исследовании за 5-летний период было уст ановлено , что частота диагностической ошибки составила 4,5% (5/110), у половины пациентов симптомат и ка либо оставалась неизменной , ли бо утяжелялась , вне зависимости от терапии . Единственным неблагоприятным прогностическим крит ерием были оперативные вмешательства на брюшн ой полости до постановки диагноза .[270] В про спективном исследовании Harvey R . F . и др . у пациентов с СРК было установлено , что к раткосрочный прогноз был хорошим у 85% (были расценены , как «без жалоб» ), а через 5 лет этот показатель составил 68 %.[173] Отвечали на терапию лучше мужч ины , чем женщины , пациенты с запором , чем с диареей , особенн о при относительно коротком анамнезе . Из отече ственных публикаций можно отметить статью Эсе дова Э.М . (1985) о результатах наблюдения взрослых пациентов с хроническим колитом и дискин езией толстой кишки в течение 6-15 лет , где указано , что при дискинезии т олстой кишки продолжительность ремиссий зависела не только от эффективности начальной и поддер живающей терапии , но и от нервно-психических расстройств и личностных особенностей больных . При гипомоторном варианте дискинезии часто отмечалась нормализация си м птоматики в весенне-летне-осенний период , что связано с изменением питания .[88] Другие отечественные авторы описывали опыт наблюдения за больны ми с ФЗ длительностью до четырёх лет ; ими сделаны выводы о благоприятном прогнозе исходного состояния при услов и и успеха курсового лечения отрубями , желчегонн ыми средствами , ферментными препаратами и вит аминами .[30,35,74] Идиопатический медленнотранзит ный запор является прогностически неблагоприятны м вариантом ФЗ с высокой частотой использ ования хирургического лечен ия . Результаты хирургического лечения в некоторых сериях на блюдений пессимистичны , а успех лечения связы вается с тщательным отбором пациентов для операции .[138,147,164,204,208,235,237,242] Считается , что регулярное использование с тимулирующих слабительны х средств вызывает привыкание и дистрофические изменения в ки шечном нервном сплетении , что приводит к ф ормированию упорного запора .[8,58,78,164,240,291] Но всё же именно слабительные средства чаще всего ис пользуются в лечении ФЗ . В этой связи уместно прив е сти данные , что затра ты на слабительные средства в США ежегодн о доходят до 725 миллионов долларов .[139] Выбор же слабительного препарата определяется пациенто м , как правило , путём опытного подбора или врачом , согласно его личными предпочтениям. Так им обра зом , на основании приведённого обзора литературы , можно сделать заключение , ч то функциональный запор остаётся нерешённой и актуальной проблемой современной медицины в связи с широкой распространённостью , патофиз иологической неоднородностью и невысокой эфф е ктивностью терапии . На данном эта пе нет обоснованных рекомендаций по выбору средств лечения функционального запора , сделанн ых на анализе эффективности терапии . Рационал ьное использование известных методов диагностики , а также новые направления в диагности к е и терапии , например , определени е метаболитов кишечной микрофлоры и конструир ование препаратов метаболитного типа , открывают перспективы в решении этой проблемы . СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫ Х СОКРАЩЕНИЙ ВЗК - воспалительные заболевания кишечника ВТТ - время толстокишечного транзита ГАМК - гамма-аминомасляная кислота ГЖХ - газо-жидкостная хроматография ДИ - доверительные интервалы (95% - при б =0,05) ДТД - дисфункция тазового дна ЖКТ - желудочно-киш ечный тракт КЦЖК - короткоцепочечные жирны е кислоты (син . л етучие ) МКЦ - микрокристаллическая целлюлоза ОС - (стандартная ) ошибка среднего ( m ) СО - стандартное (среднее квадратичное ) о тклонение ( у ) СРК - синдром раздраженного кишечника ПЭГ - полиэтиленгликоль (син . макроголь ) ФЗ - функциональный запор ЭКСГ - энтероколосцинтиграфия ЭМГ - электромиография IBSQOL - опросн ик качества жизни , использованный в работе [168] УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аминев А.М . Руководство по проктологии . Т . 1. - Куйбышев , 1965, с .518. 2. Ардатская М.Д . Исследование содержания и профиля низком олекулярных метаболитов сахаролитической толстокишеч ной микрофлоры в норме и патологии . Дисс…к .м.н ., М ., 1995, с .134. 3. Ардатская М.Д ., Дубинин А.В ., Минушкин О.Н . Дисбактериоз кише чника : современные аспекты изучения проблемы , принципы диа гностики и лечения . Тер.архив , 2001, № 2, с .67-72. 4. Бабин В.Н ., Д омарадский И.В ., Дубинин А.В ., Кондракова О.А .// Биохимические и молекулярные аспекты симбиоза человека и его микрофлоры . – Росс . хим . журн . (ЖРХО им . Д.И.Менделеева ). - 1994. - Т .38(6). - С . 66 — 78 . 5. Бабин В . Н ., Домарадский И . В ., Дубинин А . В ., Ко ндракова О . А . Новые подходы к разработке лекарственных средств , Рос сийский химический журнал , 1996, № 2, с . 125-130. 6. Бабин В . Н ., Минушкин О.Н ., Дубинин А . В ., Домарадски й И . В ., Кондракова О . А ., Ардатская М.Д . Молекулярные аспек ты симбиоза в системе Хозяин-Микрофлора . Рос c . Жур . г астроэнтерологии , гепатологии и колопроктологии , № 6, 1998, 76-82. 7. Белоусова Е.А ., Румянцев В.Г ., Мишуровская Т.С ., Тишкина Н.Н ., Туровский Б.М . Новые возможно сти примен ения октреотида (сандостатина ) в гастроэнтерологии . Клинич . фармакология и терапия , 2000, 9, № 1, с .36-39. 8. Вавилова Т.И ., Воробьёв Г.И . Морфологические изменения при хронических запорах у взрослых // Материалы н аучно-практической конференции пр октологов , Ту ла , 1986, с .64-66. 9. Виноградов А.В . Запор .// Дифференциальный диагноз внутренних б олезней . - М ., Медицина , 1987, с .240-252. 10. Воробьёв Г.И ., Жученко А.П ., Насырина Т.А . Хирургические а спекты хронических запоров у взрослых // Матери алы нау чно-практической конференции проктолог ов , Тула , 1986, с .8-10. 11. Воробьёв Г.И ., Вавилова Т.И ., Мушникова В.Н ., Тупикова А.П ., Насырина Т.А . Диагностика и лечение толст окишечных стазов у взрослых .// Мат . пленума Правл . ВНОГ . – Рига , 1986, с .360-361. 12. Воробьёв Г.И ., Вавилова Т.И ., Мушникова В.Н . О причинах хронических запоров у взрослых . Клин.медицина , 1986, Т .64, № 10, с .131-141. 13. Гальперин Ю. М ., Рогацкий Г.Г . Взаимоотношения моторной и эвакуаторной функции кишечника . - М .: Наука , 1971., с .128. 14. Генри М.М ., Свош М . ред . Колопроктология и тазовое дно . Патофизиология и лечение ; пер . с англ . – М .: Медицина , 1988, 460с. 15. Гланц С . Медико-биологическая статистика . Пер.с англ . – М ., Практика , 1998. – 459 с. 16. Головачёв В. Л . Толстокишечные ст азы . – Алма-Ата , 1985, с .139. 17. Григорьев П. Г ., Яковенко Э.П . Запор : от симптома к ди агнозу и адекватному лечению . Тер.архив ,1996, № 2, с .27-30. 18. Григорьева Г .А . Запор и современные слабительные средства . Клин.медицина ,1997, № 1, 52-6. 19. Гублер Е.В . Вычислительные методы анализа и распоз навания патологических процессов . М .,1978, с .296. 20. Гукасян А.Г . Запоры и их лечение . - М ., Медгиз , 1959, 174с. 21. Гукасян А.Г . Болезни кишечника . М ., «Медицина» , 1964, 475с. 22. Дубинин А.В ., Киркин Б.В . Совр еменные принципы диаг ностики и консервативного лечения хронических запоров // Материалы научно-практической конференции проктологов , Тула , 1986,с .5-8. 23. Елисеева М.В . Функциональное состояние дистальных отделов толстой кишки после различных ее резекций по поводу рака : Дисс . к . м . н ., - М . – 1992. 24. Ерюшова Т.Ю . Дифференцированный подход к терапии хрониче ских функциональных запоров у детей . Авторефе рат дисс…к.м.н ., М ., 1997, с .22. 25. Залевский В. И ., Петий С.И ., Василевская И.В . Влияние волок он пищи н а двигательную функцию кишеч ника при различных заболеваниях .// Мат . пленума Правл . ВНОГ . – Рига , 1986, с .211-212 26. Зароднюк И.В ., Тихонов А.А ., Синяева Л.М . Новая методика рентгенологического исследования прямой и обод очной кишки . // Вестн . рентгенологи и и ра диологии . – 1998, № 3, с .41-45. 27. Ивашкин В.Т . Синдром раздраженной кишки . Практическое рук оводство для врачей . М ., РГА , 1999; с .28. 28. Иконников Н. С ., Ардатская М.Д ., Дубинин А.В . и др . Спос об разделения смеси жирных кислот , фракций С 2 – С 7 методо м газо-жидкостной хр омотографии . Патент РФ № 9910669/12. Приоритет от 04.04.1999 г. 29. Киркин Б.В ., Воробьёв Г.И ., Румянцев В.Г . К вопросу о классификации хронических запоров // Материалы научно-практической конференции проктологов , Тула , 1986, с .2-5. 30. Кабанов А.В . Функциональные запоры : механизмы развития и роль пищевых волокон в лечении . Дисс… к.м.н , 1989, с .124. 31. Кабанова И.Н . Клиническое значение радионуклидных исследовани й в диагностике хронических запоров . Дисс . …доктора мед.наук , М ., 1997, с .234. 32. Киргизов И.В ., Сухоруков А.М ., Горбунов Н.С ., Захарченко А.А . Особенности строения соединительнотканного осто ва гладкой мускулатуры толстой кишки при толстокишечных стазах . В сб . Проблемы колопрок тологии , Вып .17, М ., МНПИ , 2000, с .500-4. 33. Ко куева О.В ., Кумар С .: Хронические запоры .// Материал ы 4-ой РГЭН , Рос c . Жур . гастроэнтерологии , гепатологи и и колопроктологии , № 5, 1998, 121-2. 34. Кольченко И. И ., Михайлова Т.Л ., Румянцев В.Г ., Тихонов А.А . Рентгеноконтрастные маркёры в оценке моторн ой фу нкции толстой кишки при хроничес ком запоре . В сб . Проблемы колопроктологии , Вып .17, М ., МНПИ , 2000, с .504-509. 35. Коржукова П. И ., Кабанов А.В . Слабительные и отруби в лечении хронических запоров // Материалы научно-п рактической конференции проктологов , Т ула , 1986, с .10-11. 36. Костенко Н.В . Дисс . … к.м.н . Кишечный лаваж , как метод подготовки толстой кишки к обследованию и операциям . М ., 1998, с .105 37. Левитан М.Х ., Болотин С.М . Колиты .- Л ., Медицина , 1982, с .94. 38. Левитан М.Х ., Дементьева О.П ., Наде ждина Т.М . Вопросы диагностики и лечения запоров . Мет.рек . – М ., 1976, с .26. 39. Леннард-Джонс Дж . Запор : патофизиология , клиническая картина и течение . В кн .: Колопроктология и тазо вое дно . Патофизиология и лечение /Под ред . М.М.Генри , М.Своша ; пер . с а нгл . – М .: Медицина , 1988, 399-430. 40. Лехатинова Т .Ч ., Кондракова Т.А ., Дубинин А.В ., Затевалов А. М ., Воропаева Е.А ., Грубова Е.А ., Бабин В.Н . Определение спектров летучих жирных кислот в фекалиях и слюне как экспресс-метод биохи мической оценки функцион альной активности микробиоценозов толстого кишечника и ротоглотк и . В сб .: Проблемы инфекционных болезней (им мунология , биохимия , биотехнология , иммунобиологически е препараты и их применение ) Часть 2, М ., 2000, с .66-71. 41. Логинов А.С ., Парфенов А.И . Боле зни кишечника : Руков одство для врачей . – М .: Медицина , 2000. – 632 с .: ил. 42. Лорие И.Ф . Болезни кишечника .- М ., 1957 43. Лорие И.Ф .: Запоры . В кн .: Многотомное рук-во по внут ренним болезням.-М .,1965, т .4, с .425-438 44. Лоуренс Д.Р ., Бенитт П.Н . Клинич еская фармакология : в 2 т . Т . 2: Пер . с англ . - М .: «Медицина» , 1991, 704 с .: ил. 45. Мак-Мюррей У . Обмен веществ у человека ./ Пер . с англ ., М .: Мир , 1980, 280с. 46. МакНелли П.Р . Секреты гастроэнтерологии / Пер . с англ . – М . – Спб .: ЗАО «Издательство Б ИНО М» , «Невский Диалект» , 1998. – 1023 с ., ил. 47. Маржатка З . Практическая гастроэнтерология . - Прага , 1967. 48. Международная статистическая классификация болезней и пробле м , связанных со здоровьем – 10й пересмотр . ВОЗ , Женева , 1998, Т 1-3. 49. Милита ре в Ю.М ., Симкина Е.С . Заболеваемость населения хроническими колостазами .// В кн : Предупреждение и лечение запоров . Материалы научно-практичес кой конференции . Тула : 1986, с .1-2. 50. Минаева О.Д ., Араблинский В.М ., и др . Радионуклидное исс ледование эвакуат орной функции толстой ки шки .// Мет.рекомендации . - М , 1984 51. Минушкин О.Н ., Елизаветина Г.А . Слабительные средства в терапии запоров . Терапевт . архив , 1999, 71, № 4, с .60-3. 52. Минушкин О.Н ., Ардатская М.Д ., Бабин В.Н ., Домарадский И.В ., Дубинин А.В . Д исбактериоз кишечника . Р оссийский медицинский журнал . – 1999. - № 3. – С .40-4. 53. Михайлова Т. Л . Оценка эффективности лечения функционального запора . Материалы международ . симпозиума по моторике толстой кишки . – М .; ГНЦК ; 1997, с .19-24. 54. Наврузов С.Н. , Воробьёв Г.И ., Мушникова В.Н . и др . Диагностика , классификация и лечение хроническ ого толстокишечного стаза . Мет.рек ., М ., 1987, с .34. 55. Наврузов С.Н ., Корнева Т.К ., Воробьёв Г.И . и др . Дисбак териоз у больных с толстокишечным стазом . Клин.мед ., 1988, Т .66, № 2, с .106-9. 56. Наврузов С.Н . Хронический толстокишечный стаз . Дис…д.м.н ., М ., 1990, с .194. 57. Назаров В.А . Особенности моторики толстой кишки при х роническом колостазе . Дис…к.м.н ., М ., 1997, с .134. 58. Насырина Т.А . Клиника и дифференциальная д иагностика «идиопатического мегаколон» у взрослых . Дисс … к.м.н ., М ., 1988, 186 с. 59. Ногаллер А.М ., Малыгин А.Г . Клиника , диагностика и лечени е дискинезии толстой кишки и хронических неязвенных колитов . //Клин.мед . – 1983. - № 4. – С .43-48. 60. Парфёнов А.И . Понос и запор . Клин.медицина , 1997, № 3, с .45-8. 61. Певзнер М.И . Хронические заболевания желудка и кишок .- М .,1940, с .5-22. 62. Певзнер М.И . Диагностика и терапия болезней кишок . Из д . 2-е , Вып .2, М ., Медгиз , 1945, 272с. 63. Пелещук А.П ., Ногаллер А.М ., Ревенюк Е.Н . Функциональны е заболевания пищеварительной системы . - Киев ,1985, 200 с. 64. Персиц Б.П .: Запоры //Болезни кишечника .- М ., Медицина ,1994, с .247-66. 65. Подмаренкова Л.Ф . Механизмы формирования моторной и накоп ительной функций прямой кишк и в норме и при нарушении сфинктерного аппарата . Ди сс…д.м.н ., М ., 2000, 299 с. 66. Ривкин В.Л ., Капуллер Л.Л . Геморрой . Запоры . – М .: Мед практика ; Мед.книга , 2000, 160 с. 67. Рогозина В.А . Рентгеноконтрастные маркеры в оценке моторн о-эвакуаторной функции толстой кишки . - Сб . отеч .: Пути совершенствования проктологической службы . -М ., 1989, с .76-77. 68. Рогозина В.А . Применение рентгеноконтрастных маркёров с ц елью изучения моторно-эвакуаторной функции толсто й кишки // Материалы IV Всесоюз.съезда гастроэнт ероло гов . – Т .2. – М .- Л ., 1990. - С .530-531. 69. Румянцев В.Г . Хронические запоры : подходы к диагностике и терапии . Материалы международ . симпозиума по моторике толстой кишки . – М .; ГНЦК ; 1997, с .2-7. 70. Румянцев В.Г . Препараты Plantago в регуляции дея тельности пищеварит ельного тракта . Клин.медицина , 1997, 75, № 11, с .19-23. 71. Самсонюк В.Г ., Захарченко А.А ., Штоппель А.Э . Комплексное консервативное лечение нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки . В сб . Проблемы колопроктологии , Вып .17, М ., МНПИ , 2000, С .530-535. 72. Смотров В.Н . Хронические колиты .- М.-Л ., 1934, с .97-104. 73. Струков А.И ., Хмельницкий О.К ., Петленко В.П . Морфологический эквивалент функции.-М ., 1983.- С . 384. 74. Сулима М.В . Клинико-эпидемиологическая характеристика , ле че ние и профилактика хронического запора . Автор еф.дисс…к.м.н . Благовещенск.мед.ин-т .- Благовещенск , 1993, с .20. 75. Тополянский В.Д ., Струковская М.В . Психосоматические расстройств а . - М .: Медицина , 1986. - С .384. 76. Тупикова А.П ., Подмаренкова Л.Ф ., Ел исеева М.В ., Румянц ев В.Г . Функциональное обоснование применения физических факторов воздействия в лечении нар ушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки . - Российский журнал Гастроэнтерологии , гепатологи и и колопроктологии , № 3, т .5,1995, с .71-76. 77. Фёдоров В.Д ., Дульцев Ю.В . Проктология . - М .: Медицина , 1984, 384 с ., ил. 78. Фёдоров В.Д ., Воробьёв Г.И . Мегаколон у взрослых / АМН СССР . - М .: Медицина , 1986, 224 с ., ил. 79. Фролькис А.В . Запор и его лечение // Клин.мед .- 1979.- № 3.- С .112-117. 80. Фролькис А.В . Функциональные заболевания желудочно-кишечного т ракта . - Л .: Медицина , 1991. - 224 с .: ил. 81. Хаммад Е.В . Хронический запор (тактика совершенствования д иагностики и лечения ). Дис…к.м.н ., М .,1997, с .134. 82. Хаммад Е.В ., Григорьева Г.А., Михайлов А.Н . Роль псих огенного фактора в развитии хронических запор ов . Сб .: Новое в гастроэнтерологии , М ., 1995, Т .2, с .93-4. 83. Циммерман Я. С . Хронический запор . Диарея : диагностика и лечение . – Пермь , ПГМА , 1999, с .119. 84. Шамарин П.И . Хронические запоры . - Саратов , 1967. - С .42. 85. Шамарин П.И .: Хронические запоры : происхождение , лечение . - С анаторно-курортная терапия , Саратов , 1968. 86. Шарон Н . В кн .: Перспективы биохимических исследовании . Под ред . Д . Туз и С . Прентис . М .: Мир , 1987, с . 180-8. 87. Шендеров Б.А . Медицинская микробная экология и функционал ьное питание . М ., 1998, Т .1-3. 88. Эседов Э.М . Отдалённый прогностический эффект лечения при хроническом неязвенном колите и дискинезии толстой кишки . Тер.архив ., 1985, № 6, с .96-8. 89. Яремч ук А.Я ., Кушнирук С.В ., Радолицкий С.Е ., Дубенко Е.М . Консервативная терапия хронических колос тазов . Клин.медицина , 1988, № 3, с .28-31. I. Agachan F, Chen T, Pfeifer J, Reissman P, Wexner SD. A constipation scoring system to simplify evaluation and manageme nt of constipated patients. Dis Colon Rectum 1996; 39:681-685. II. Aichbichler BW, Wenzl HH, Santa Ana CA, Porter JL, Schiller LR, Fordtran JS. A comparison of stool characteristics from normal and constipated people, Dig Dis Sci, 43 (11):2353-62 1998 Nov III. Allescher HD. Laxatives and prokinetics – good or bad? In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1997; p.121-129. IV. Anderson AS. Constipation during pregnancy. Incidence and methods used in its trea tment in a group of Cambridgeshire women. J Health Visitor 1984;57:363. V. Andrews PJ, Bames P, Borody TJ. Chronic constipation reversed by restoration of bowel flora. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1992;4:245-7. VI. Arhan P, Devroede G, Jehannin B, et al. Segmental colonic transit time. Dis Colon Rectum 1981;24:625-9. VII. Attar A; Lemann M; Ferguson A; Halphen M; Boutron M-C; Flouri ґ e B; Alix E; Salmeron M; Guillemot F; Chaussade S; Menard AM; Moreau J; Naudin G; Bar thet M. Comparison of a low dose polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of chronic constipation. Gut 1999 Feb,44(2):226-30. VIII. Baessler K, Schuessler B. Constipation and fecal incontinence in the female. In: Co nstipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1997; p.202-210. IX. Bak YT, Kim JH, Lee CH. Cisapride in chronic idiopathic constipation: clinical response and effect on colonic transit time. Korean J Intern Med. 199 6 Jun. 11(2):151-6. X. Baldonedo YC; Lugo E; Uzc ґ ategui AA; Guelrud M; Skornicki J. Evaluation and use of polyethylene glycol in constipated patients. G E N 1991 Oct-Dec, 45(4):294-7. XI. Barbara L, Corinaldesi R, Gizza G, Stanghellini V, eds. Chronic cons tipation. Philadelphia: Saunders, 1996. XII. Barnes PR. Lennard-Jones JE. Balloon expulsion from the rectum in constipation of different types. Gut 1985:26:1049-1052. XIII. Barrett JA. Fecal incontinence and constipation in the elderly. In: Constipation an d anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1997; p.211-226. XIV. Bartram CI, Turnbull GK, Lennard-Jones JE. Evacuation proctography: an investigation of rectal expulsion in 20 subjects without defecatory disturbance. Gastroin test Radiol 1988;13:72-80. XV. Bartolo DC. Functional obstructed defecation. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994;6:971-974. XVI. Bassotti G, Crowell MD, Whitehead WE. Contractile activity of the human colon: lessons from 24 hour studies. Gut 1993:34:129-133. XVII. Bassotti G.Manometry: why, when and how? In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1995; p.68-77. XVIII. Bassotti G; Chiarioni G; Vantini I; Morelli A; Whitehead WE. Effect of different doses of ery thromycin on colonic motility in patients with slow transit constipation. Z Gastroenterol, 36(3):209-13 1998 Mar. XIX. Berkelmans I, Heresbach D, Leroi A, Touchais J, Martin P, Weber J, Denis P. Perineal descent at defecography in women with straining at s tool: a lack of specificity or predictive value for future anal incontinence? Eur J Gastroenterol Hepatol 1995:7:75-79. XX. Berman IR, Manning DH, Harris MS, Streamlining the management of defecation disorders. Dis Colon Rectum, 1990, 33(9), 778-85. XXI. B inder HJ, Cummings J, Soergel K. edit. Short chain fatty acids/ Falk Symposium 73; Kluwer Academic Publishers, 1994, p.236. XXII. Bjelke E. Epidemiologie studies of cancer of the stomach, colon and rectum. Scand I Gastroenterol 9(Suppl):31, 1974. XXIII. Bl eijenberg G, Kuijpers HC. Treatment of the spastic pelvic floor syndrome with biofeedback. Dis Colon Rectum 1987,36:108-11. XXIV. Bouchoucha M, Devroede G, Arhan P, Strom B, Weber J, Cugnenc P-H, Denis P, Barbier J-P. What is the meaning of colorectal tran sit time measurement? Dis Colon Rectum 1992;35:773-782. XXV. Bour H: Fibres Alimentaires et constipation // Rev. Franc. Gastroenterol.- 1984.- No.197.-p. 114-119. XXVI. Bouras EP, Camilleri M, Burton DD, McKinzie S. Selective stimulation of colonic transit by the benzofuran 5HT4 agonist, prucalopride, in healthy humans. Gut 1999;44:682-686. XXVII. Bouras EP, Camilleri M, Burton DD, Thomforde G. Prucalopride accelerates gastrointestinal and colonic transit in patients with constipation without rectal evacuat ion disorder. Gastroenterology 2001;120:652-668. XXVIII. Browning SM: Constipation, diarrhea, and irritable bowel syndrome. Primary Care; Clinics in Office Practice, vol.26, N.2, March 1999. XXIX. Bruckschen E, Horosiewicz H. Chronische Obstipation. Vergle ich von mikrobiologischer Therapie und Lactulose. Mь nch Med Woschenschr. 1994;136:241-5. XXX. Burleigh DE. Evidence for a functional cholinergic deficit in human colonic tissue resected for constipation. J Pharm Pharmacol, 40:55-7, 1988 Jan XXXI. Camilleri M, Choi M-G. Review article: irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 3-15. XXXII. Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001;120:652-668. XXXIII. Cann PA, Read NW, Holdsworth CD. What is the benefit of coarse wheat bran in patients with irritable bowel syndrome? Gut 1984;25:165-173. XXXIV. Celik AF, Tomlin J, Read NW. The effect of oral vancomycin on chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther. 1995;9:63-8. XXXV. Chadwick VS et Phi llips SF. // Gastroenterology, 1982, v.2. XXXVI. Chaussade S, Roche H, Khyardi A, et al. A new method for measuring colonic transit time. Description and validation. Gastroenterol Clin Biol 1986;10:385-389. XXXVII. Chaussade S. Determination of total and s egmental colonic transit time in constipated patients. Results in 91 patients with a new simplified method. Dig Dis Sci 34:1168-1172, 1989 Aug. XXXVIII. Chiotakakou-Faliakou E; Kamm MA; Roy AJ; Storrie JB; Turner IC. Biofeedback provides long-term benefit for patients with intractable, slow and normal transit constipation. Gut, 42(4):517-21 1998 Apr. XXXIX. Chong-Liang HE, Burghardt L, Wang L, Pemberton J et al. Decreased intestinal cell of Cojal volume in patients with slow-transit constipation. Gastroent erology, 2000;118:14-21. XL. Connell AM, Hilton C, Irvine G, et al. Variation in bowel habit in two population samples. Br Med J 1965;2:1095. XLI. Corazziari E, Badiali D, Bazzocchi G, Bassotti G, Roselli P, Mastropaolo G et al. Long term efficacy, safety, and tolerabilitity of low daily doses of isosmotic polyethylen e glycol electrolyte balanced solution (PMF-100) in the treatment of functional chronic constipation. Gut 2000;46:522-526 (April) XLII. Coremans G, Kerstens R, Woods M. Dose-ranging efficacy, s afety and tolerability of prucalopride in patients with chronic constipation: Results of two randomized, placebo-controlled, double-blind trials. Am J Gastroenterol 1999;94(9):2669 (Abstract). XLIII. Coulie B, Szarka LA, Camilleri M, Burton DD, McKinzie S, Stambler N, Cedarbaum JM. Recombinant Human Neurotrophic Factors Accelerate Colonic Transit and Relieve Constipation in Humans. Gastroenterology 2000;119:41-50. XLIV. Couturier D. Comparative study of Forlax and Transipeg in the treatment of functional co nstipation in the adult. Ann Gastroenterol Hepatol (Paris), 1996 May-Jun, 32:135-40. XLV. Cremerius J. Die Prognose funktioneller Syndrome.- Leipzig, 1968, s.134. XLVI. С ummings J., Kelly M.J., Smith C.L.: The significance of propulsive, retropulsive and s egmenting contractions of the colon and rectum in the irritable bowel syndrome // Gut.- 1983.- Vol.24.- P.368-368. XLVII. Cummings JH. Quantitating short chain fatty acid production in humans. In: Short chain fatty acids/ Falk Symposium 73; Kluwer Academic Publishers, 1994, 11-19. XLVIII. Davies GJ, Crowder M, Reid B, Dickerson JWT. Bowel function measurements of individuals with different eating patterns. Gut 1986;27:164. XLIX. de Graaf EJ; Gilberts EC; Schouten WR. Role of segmental colonic transit time studies to select patients with slow transit constipation for partial left-sided or subtotal colectomy. Br J Surg, 83(5):648-51 1996 May L. Delvaux M, Frexinos J. A European approach to irritable bowel syndrome management. Can J Gastroenterol 1999 Mar;13 Suppl A:85A-88A. LI. Devroede G. Constipation. In: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis and management. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1989:331. LII. Diamant NE, Kamm MA, Wald A, et al. Amer ican Gastroenterologic Association technical review on anorectal testing techniques. Gastroenterology 1999;116:735-60. LIII. DiPalma JA, DeRidder PH, Orlando RC, Kolts BE, Cleveland MvB. A randomized, placebo-controlled, multicenter study of the safety and efficacy of Braintree 851 laxative. Am J Gastroenterol (abstract) 1997;92:1674. LIV. DiPalma JA, MacRae DH, Reichelderfer M, Hamilton JW, Cleveland MvB. Braintree polyethylene glycol (PEG) laxative for ambulatory and long-term care facility constipation p atients: report of randomized, cross-over trials. Braintree Laboratories Inc., Braintree, MA; http://www.ojdh.org/current.dir/dipalma%5Fbraintree.html LV. Dodds WJ, Dent J, Hogan WJ. Pregnancy and the lower esophageal sphincter. Gastroenterology 1978;74:13 34. LVI. Drossman DA, Sandler RS, McKee DC, et al: Bowel patterns among subjects not seeking health care. Use of a questionnaire to identify a population with bowel dysfunction. Gastroenterology 83:529-534, 1982. LVII. Drossman DA, ed. The functional gastrointestinal disorders. Bos ton: Little, Brown, 1994:115-173. LVIII. Drossman DA Diagnosing and treating patients with refractory functional gastrointestinal disorders. Ann Intern Med 1995;123:688-693. LIX. Drossman DA, Creed FH, Fava GA, Olden KW, Patrick DL, Toner BB, Whitehead WE. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology International 1995;8:47-90. LX. Drossman DA, Camilleri M, Whitehead WE. American Gastroenterological Associ ation technical review on irritable bowel syndrom. Gastroenterology 1998; 95: 701-8. LXI. Eastwood MA, Robertson JA, Brydon WG, Macdonald D. Measurement of water-holding properties of fibre and their faecal bulking ability in man. Br J Nutr. 1983:50:539-47. LXII. Edwards CA. The physiological effects of dietary fiber. In: Krichevsky D, Bonfield C , editors. Dietary fiber in health and disease. St Paul, MN: Eagan Press; 1995:58-71. LXIII. Eisen GA, Locke GR, Provenzale D. Health-related quality of life: a pri mer for gastroenterologists. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2017-21. LXIV. Ekberg O, Nylander G, Fork F. Defecography. Radiology 1985;155:45-48. LXV. Emmanuel AV, Kamm MA. Laser Doppler flowmetry as a measure of extrinsic colonic innervation in functional bo wel disease. Gut, 2000;46;212-7. LXVI. Everhart JE, Go VLW, Johannes RS, Fitzsimmons SC, Roth HP, White LR. A longitudinal survey of self-reported bowel habits in the United States. Dig Dis Sciences, Vol. 34, No.8 (August 1989), p.1153-1162. LXVII. Everson GT, McKinley C, Lawson M, et al. Gallbladder function in the human female: effect of the ovulatory cycle, pregnancy and contraceptive steroids. Gastroenterology 1982;82:711. LXVIII. Ewe K. Medikamentц se Therapie der Obstipation. In: Mь ller-Lissner SA, Akk ermans LMA, editors. Chronische Obstipation und Stuhlinkontinenz. Berlin: Springer Verlag; 1989:267-86. LXIX. Freimanis MG, Wald A, Caruana B, Bauman DH. Evacuation proctolography in normal volunteers. Invest Radiol 1991:26:581-585. LXX. Gekas P, Schuster MM. Stercoral perforation of the colon: case report and review of the literature. Gastroenterology 1981;80:1054. LXXI. Gilliland R; Heymen S; Altomare DF; Park UC; Vickers D; Wexner SD. Outcome and predictors of success of biofeedback for constipation. Br J Surg, 84(8):1123-6 1997 Aug. LXXII. Glia A, Lindberg G. Quality of life in patients with different types of functional constipation. Scand J Gastroenterol, 32(11):1083-9 1997 Nov LXXIII. Goebell H. Acute und chronische Obstipation - ei n Problem der Praxis // Therapiewoche.- 1977.- Bd.27/- S.2427-2434. LXXIV. Gorbatchef C, Jouл t P, Coffin B, Flourie B, Lemann M. Effects of short-chain fatty acids on the phasic and tonic motor activity in the unprepared colon of healthy humans. Gastroente rology 1998;114: G3119. LXXV. Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. Second edition. Quality Medical Publishing, Inc., St.Louis, Missouri, 1999, p.1457. LXXVI. Grotz RL; Pemberton JH; Talley NJ; Rath DM; Zinsmeister AR. Discriminant value of psychological distress, symptom profiles, and segmental colonic disfunction in outpatients with severe idiopathic constipation. Gut, 35(6):798-802 1994 Jun. LXXVII. Joo JS, Agachan F, Wolff B, Nogueras JJ, Wexner SD. Initial North American experience with botulinum toxin type A for treatment of anismus. Dis Colon Rectum 39:1107-1111, 1996. LXXVIII. Haderstorfer B , Psycholgin D , Whitehead WE , Schuster MM. Intestinal gas production from bacterial fermentation of undi gested carbohydrate in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol, 84(4): 375-8 1989 LXXIX. Hahn BA, Kirchdoerfer U, Fullerton S, Mayer E. Evaluation of a new quality of life questionnaire for patients with irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol The r 1997; 11: 547-52. LXXX. Halverson AL, Orkin BA. Which physiologic tests are useful in patients with constipation? Dis Colon Rectum 41:735-9,1998 June. LXXXI. Hamilton JW; Wagner J; Burdick BB; Bass P. Clinical evaluation of methylcellulose as a bulk laxative. Dig Dis Sci, 33(8):993-8 1988 Aug. LXXXII. Hammer HP, Santa Ana CA, Schiller LR, et al. Studies of osmotic diarrhea induced in normal subjects by ingestio n of polyethylene glycol and lactulose. J Clin Invest 1989,84:1056-62. LXXXIII. Handbook of gastroenterology /editor Tadataka Yamada. Lippincott-Raven Publishers, Phyladelphia, New York, 1998, 726 p., illustr. LXXXIV. Harvey RF ; Mauad EC ; Brown AM . Prognos is in the irritable bowel syndrome: a 5-year prospective study. Lancet , 1(8539):963-5 1987 Apr 25. LXXXV. Heaton KW. Bile salts in health and disease. Edinburgh: Churchill Uvingstone: 1972. LXXXVI. Heaton KW. Does diet matter, in constipation? In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1997; p.115-120 (251). LXXXVII. Henry MM, Parks AG, Swash M. The pelvic floor musculature in the descending perineum syndrome. Br J Surg 1982;69:470- 472. LXXXVIII. Herz MJ, Kahan E, Zalevski S, Aframian R, Kuznitz D, Reichman S: Constipation: a different entity for patientsand doctors. // Fam Pract. 1996 Apr. 13(2), P 156-9. LXXXIX. Higginson J. Etiological factors in g astrointestinal cancer in man. J Nad Cancer Inst 37:527-545, 1966. XC. Hiltunen K, Kolehmainen H, Matikainen M. Does defecography help in diagnosis and clinical decision-making in defecation disorders? Abdom Imaging 1994:19:355-358. XCI. Hinds JP, Stoney B , Wald A. Does gender or the menstrual cycle affect colonic transit? Am J Gastroenterol 1989;84:123. XCII. Hinton JM, Lennard-Jones JE, Young AC. A new method for studying gut transit times using radiopaque markers. Gut 1969;10:842. XCIII. Hoffman K, Mosse l DAA, Korus W, van de Kramer J. Untersuchungen ь ber die Wirkungsweise der Lactulose. Klin Wochenschr 1964; 42:126-130. XCIV. Hutchinson R, Mostafa AB, Grant EA. Scintigraphic defecography: quantitative and dynamic assessment of anorectal func tion. Dis Co lon Rectum 1993:36:1132-1138. XCV. Ikenberry S ; Lappas JC ; Hana MP ; Rex DK . Defecography in healthy subjects: comparison of three contrast media. Radiology , 201(1):233-8 1996 Oct XCVI. Johanson JF; Sonnenberg A; Koch TR. Clinical epidemiology of chronic constipation. J Clin Gastroenterol - 1989 Oct; 11(5): 525-36. XCVII. Jones PN, Lubowski DZ, Swash M, Henry MM. Is paradoxical contraction of the puborectalis muscle of functional importance? Dis Colon Rectum 1987;30:667-670. XCVIII. Kamm MA. Lennard-Jones JE, editors. Constipation. Petersfield: Wrightson; 1994: p.402. XCIX. Karlbom U, Pahlman L, Nilsson S, et al. Relationships between defecographic findings, rectal empting and colonic transit time in constipated patients. Gut, 1995, 36(6), 907-12. C. Kaspe r H: Behandlung der chronischen Obstipation // Z. Gastroenterol. -1985.- Bd. 23. - S. 122-125. CI. Kaufman PN ; Krevsky B ; Malmud LS ; Maurer AH ; Somers MB ; Siegel JA ; Fisher RS . Role of opiate receptors in the regulation of colonic transit. Gastroente rology , 94(6):1351-6 1988 Jun CII. Keck JO, Staniunas RJ, Coller JA, Barren RC, Oster ME, Schoetz DJ, Roberts PL, Murray JJ, Veidenheimer MC. Biofeed back training is useful in fecal incontinence but disappointing in constipation. Dis Colon Rectum 37:1271- 1276, 1994. CIII. Keuzenkamp-Jansen CW ; Fijnvandraat CJ ; Kneepkens CM ; Douwes AC . Diagnostic dilemmas and results of treatment for chronic constipation. Arch Dis Child , 75(1):36-41 1996 Jul. CIV. Khongphatthanayothin A, Lane A, Thomas D, Yen L, Chang D, Bubolz B. Effects of cisapride on QT interval in children. Journal of Pediatrics, Volume 133, Number 1, July 1998. CV. Kim Y-I. American Gastroenterologic Association medical position statement: imp act of dietary fiber on colon cancer occurrance. Gastroenterology 2000;118:1233-1234. CVI. Klauser AG, Mь hldorfer BE, Voderholzer WA, et al. Polyethylene glycol 4000 for slow transit constipation. Z Gastroenterol 1995:33:5-8. CVII. Knowles CH, Eccersley AJ, Scott SM, Walker SM, Reeves B, Lunniss PJ. Linear discriminant analysis of symptoms in patients with chronic constipation: validation of a new scoring system. Dis Colon Rectum 2000 Oct ; 43(10):1419-26. CVIII. Knowles JB, Whitehead WE, Meyer KE. Reliability of a modified Sitzmark study of whole gut transit time. Gastroenterology 1998;114: G3210. CIX. Koch A, Voderholzer WA, Klauser AG, et al: Symptoms in chronic constipation. Dis Colon Rectum 40:902-906, 1997 CX. Koletzko S. The yo ung. In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1995; p.185-201. CXI. Kreek MJ, Schaffer RA, Hahn EF, Fishman J. Naloxone, a specific opioid antagonist, reverses chronic idiopathic constipation. Lancet. 198 3:1:261-2. CXII. Krevsky B, Malamud LS, Maurer AH, Somers MB, Siegel JA, Fisher RS. The effect of oral cisapride on colonic transit. Aliment Pharmacol Ther. 1987:1:293-304. CXIII. Krevsky B, Maurer AH, Malamud LS, Fisher RS. Cisapride accelerates colonic t ransit ir constipated patients with colonic inertia. Am J Gastroenterol. 1990:84:882-8. CXIV. Kuijpers HC. Application of the colorectal laboratory in diagnosis and treatment of functional constipation. Dis Colon Rectum, 1990;33:35-39. CXV. Kumar D, Bartol o DC, Devroede G, et al: Symposium on constipation. Int J Colorectal Dis 7:47-67, 1992. CXVI. Kumar D. Outlet obstruction: what obstructs the outlet? In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1995; p.100-1 05. CXVII. Lane WA. Chronic intestinal stasis. Br Med J, 1909; 1: 1408-11. CXVIII. Lennard-Jones JE. Clinical classification of constipation. In: Kamm MA, Lennard-Jones JE, edit. Constipation. Petersfield:Wringhtson;1994:3-10. CXIX. Lennard-Jones JE. Defaecatory dysfunction: some unanswered questions. In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1995; p.227-237. CXX. Leon SH, Krishnamurthy S, Schuffler MD. Subtotal colectomy for severe i diopathic constipation: a follow-up study of 13 patients. Dig Dis Sci 1987:32:1249-1254. CXXI. Lewis SJ, Heaton KW. The colonic effects of bran-like plastic particles: is dietary fibre 'roughage' after all? Gut. 1996:38 (Suppl. 1):38. CXXII. Linssen AC ; S pinhoven P . Multimodal treatment programmes for chronic pain: a quantitative analysis of existing research data. J Psychosom Res , 36(3):275-86 1992 Apr CXXIII. Locke GR, Pemberton JH, Phillips SF. American Gastroenterologic Association medical position sta tement: guidelines on constipation. Gastroenterology 2000;119:1761-1778. CXXIV. Lubowsky DZ, Meagher AP, Smart RS. Scintigraphic assessment of colonic function during defecation. Int J Colorectal Dis, 1995, 10(2), 91-3. CXXV. Lux G, Lederer P, Tempel J. et al. Irritable Kolon. Fortschr.-Med. – 1979/ - Bd.97: 1261-1264. CXXVI. Mahieu P, Pringot J, Bodart P. Defecography. I and II. Description of a new procedure and results in normal patients: and contributions to the diagnosis of defecation disorders. Gastro intest Radiol 1984;9;247-61. CXXVII. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, Morris AW. Towards the positive diagnosis of the irritable bowel. Br Med J 1978;2:653-654. CXXVIII. Maria G, Anastasia G, Brisinda G, et al: Treatment of puborectalis syndrome with pr ogressive anal dilation. Dis Colon Rectum 40:89-92, 1997. CXXIX. Mariadason JM, Catto-Smith A, Gibson PR. Modulation of distal colonic epithelial barrier function by dietary fibre in normal rats. Gut , 1999;44:394-399. CXXX. Mertz H, Naliboff B, Mayer EA. Physiology of Refractory Chronic Constipation. Am J Gastroenterol 1999;94(3):610-615. CXXXI. Metcalf AM, Phillips SF, Zinsmeister AR, et al. Simplified assessment of segmental colonic transit. Gastroenterology 1987;92:40-7. CXXXII. Mollen RM, Salvioli B, Camilleri M, Burton D, Kost LJ, Phillips SF, Pemberton JH. The Effects of Biofeedback on Rectal Sensation and Distal Colonic Motility in Patients With Disorders of Rectal Evacuation: Evidence of an Inhibitory Rectocolonic Refl ex in Humans? Am J Gastroenterol 94(3):751-6, 1999 Mar. CXXXIII. M ц llenbrinck M, Bruckschen E. Behandlung der chronischen Obstipation mit physiologischen Escherichia-coli- Ba с ter ien . Med Klin. 1994;89:587-93. CXXXIV. Mь ller-Lissner SA. How effective are unc onventional therapies? In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1997; p.130-134(251) CXXXV. M ь ller-Lissner SA. The Bavarian Constipation Study Group. Treatment of chronic constipation with cisapride and p lacebo. Gut. 1987:28:1033-8. CXXXVI. Narducci F, Bassotti G, Gaburri M, Morelli A. Twenty-four hour manometric recording of colonic motor activity in healthy man. Gut 1987;28:17-25. CXXXVII. Noor N, Small PK, Loudon MA, Hau C, Campbell FC. Effects of cisapride on symptoms and postcibal small-bowel motor function in patients with irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 1998 Jun;33(6):605-11. CXXXVIII. Nusko G, Schneider B, Muller G, Kus che J, Hahn EG. Retrospective study on laxative use and melanosis coli as risk factors for colorectal neoplasia. Pharmacol 1993; 47(Suppl.1):234-41. CXXXIX. Nusko G, Schneider B, Schneider I, Wittekind C, Hahn E. Anthranoid laxative use is not a risk facto r for colorectal neoplasia: results of a prospective case control study. Gut 2000;46;651-655. CXL. Nyam DC, Pemberton JH, Ilstrup DM, Rath DM. Long-term results of surgery for chronic constipation. Dis Colon Rectum 1997;40: 273-279. CXLI. Palmer E.D. Funkt ionelle gastrointestinale Krankheiten. - Bern, 1978. - S.140. CXLII. Papachrysostomou M, Smith AN. Effects of biofeedback on ob structive defecation: Reconditioning of the defecation reflex? Gut 35:252-256, 1994. CXLIII. Papchrysostomov MC, Smith AN. Funct ional obstructive defecation: what is anismus? Eur J Gastroenterol Hepatol 1994;6:975- 981. CXLIV. Park HJ; Kamm MA; Abbasi AM; Talbot IC. Immunohistochemical study of the colonic muscle and innervation in idiopathic chronic constipation. Dis Colon Rectum, 38:509-13, 1995 May CXLV. Parks AG, Swash M, Urich H. Sphincter denervation in ano-rectal incontinence and rectal prolapse. Gut 1977;18:656-665. CXLVI. Pemberton JH, Rath DM, llstrup DM. Evaluation and surgical treatment of severe chronic constipation. Ann Surg 1991:214: 403-413. CXLVII. Pezim ME, Pemberton JH, Levin KE, Litchy WJ, Phillips SF. Parameters of anorectal and colonic motility in health and in severe constipation. Dis Colon Rectum 1993:36:484-491. CXLVIII. Pfeifer J, Agachan F, Wexner SD: Surger y for constipation: A review. Dis Colon Rectum 39:444-460, 1996. CXLIX. Pomare EW, Heaton KW. Alteration of bile salt metabolism by dietary fibre (bran). Br Med J. 1973;4:262-5. CL. Poynard T , Naveau S , Mory B , Chaput JC. Meta-analysis of smooth muscle rel axants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther, 8(5): 499-510 1994 CLI. Preston DM, Butler MG, Smith В , Lennard-Jones JE. Neuro-pathology of slow transit constipation. Gut 24:A997, 1983. CLII. Preston DM, Lennard-Jones JE. Anis mus in chronic constipation. Dig Dis Sci 1985;30;413-8 CLIII. Preston DM, Lennard-Jones JE. Severe chronic constipation of young women: ‘ idiopathic slow transit constipation ’ . Gut, 1986, 27, 41-48. CLIV. Rantis PS Jr, Vernava AM III, Daniel GL, Longo VE. Chronic constipation – is the work-up worth the cost? Dis Colon Rectum 1997;40:280-286. CLV. Rao SSC, Welcher KD, Pelsang RE. Effects of biofeedback on anorectal function in obstructive defecation. Dig Dis Sci 1997,42:2197-205. CLVI. Read NW, Eastwood MA. Gastrointestinal physiology and function. In: Schweizer TF, Edwards CA, editors. Dietary fibr e - a component of food. London: Springer-Verlag; 1992:103-17. CLVII. Rees DW, Rhodes J. Altered bowel habit and menstruation. Lancet 1975;2:475. CLVIII. Rendtorff RC, Kashgarian M. Stool patterns of healthy adult males. Dis Colon Rectum 1967;10:222. CLIX. Rex DK, Lappas JC. Combined anorectal manometry and defecography in 50 consecutive adults with fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1992:35:1040-1045. CLX. Roarty TP; Weber F; Soykan I; McCallum RW. Misoprostol in the treatment of chronic refractory cons tipation: results of a long-term open label trial. Aliment Pharmacol Ther, 11:1059-66, 1997 Dec. CLXI. Roberts JP, Womack NR , Hallan RI, et al. Evidence from dynamic integrated protocography to redefine anismus. Br J Surg 1992,79:1213-15. CLXII. Sandle GI. Segmental differences in colonic function. In: Short chain fatty acids/ Falk Symposium 73; Kluwer Academic Publishers, 1994, 29-44. CLXIII. Sandler RS, Jordan MC, Shelton BJ: Demographic and dietary determinants of constipation in the US population. Am J Public Health 80:185-189, 1990. CLXIV. Sandler RS, Drossman DA. Bowel habits in young adults not seeking health care. Dig Dis Sci 1987;32:841-845. CLXV. Schang JC, Devroede G, Duguay C et al. Constipation par inertie colique et obstruction distale: etude e lectromyographique. Gastroenterol Clin Biol. 1985;9:480-5. CLXVI. Schouten WR; ten Kate FJ; de Graaf EJ; Gilberts EC; Simons JL; Klь ck P. Visceral neuropathy in slow transit constipation: an immunohistochemical investigation with monoclonal antibodies agai nst neurofilament. Dis Colon Rectum, 36:1112-7, 1993 Dec CLXVII. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJA, van Dam JH, Gosselink MJ, Ginai AZ, Hop WCJ. Anismus: Fact or fiction? Dis Colon Rectum 40:1033-1041,1997. CLXVIII. Schuurjes JAJ. Pharmakologie des Kolons und des Analkanals. In Mь ller-Lissner SA, Akkermans LMA, editors. Chronische Obstipation und Stuhlinkontinenz. Berlin: Springei Verlag; 1989:33-52. CLXIX. Schweiger M, Alexander-Williams J. Solitary rectal ulcer syndrome of the rectum: its association wit h occult rectal prolapse. Lancet 1977:1:1970-1971. CLXX. Shorvon PJ, McHugh S, Diamant NE. Somers S, Stevenson GW. Defecography in normal volunteers: results and implications. Gut 1989;30:1737-1749. CLXXI. Siproudhis L, Ropert A, Lucas J. Raoul JL, Heresbach D, Bretagne JF, Gosselin M. Defecatory disorders, anorectal and pelvic floor dysfunction: a polygamy? Int J Colorectal Dis 1992:7:102-107. CLXXII. Slepoy VD, Pezzotto SM, Kraier L, Burde L, Wohlwend K, R azzari E, Poletto L. Irritable bowel syndrome: clinical and psychopathological correlations. Dig Dis Sci 1999 May;44(5):1008-12. CLXXIII. Snape WJ Jr. Role of colonic motility in guiding therapy in patients with constipation. Dig Dis 1997;15(suppl 1):104-1 11. CLXXIV. Snooks SJ, Barnes PRH, Swash M, Henry MM. Damage to the innervation of the pelvic floor innervation. Int J Colorectal Dis 1986;l:20-25. CLXXV. Soffer EE ; Metcalf A ; Launspach J . Misoprostol is effective treatment for patients with severe chro nic constipation. Dig Dis Sci , 39(5):929-33 1994 May CLXXVI. Solano FX, Starling RC, Levey GS. Myxedema megacolon. Arch Intern Med 1985;145:231. CLXXVII. Sonnenberg A, Koch TR: Physician visits in the United States for constipation: 1958 to 1986. Dig Dis S ci 34:606-611, 1989. CLXXVIII. Staiano A, Cucchiara S, Antreotti MR, Minella R. Manzi G. Effect of cisapride on chronic constipation. Dig Dis Sei 1991:36:733-6. CLXXIX. Stephen AM, Cummings JH. Mechanism of action of dietary fibre in the human colon. Nature. 1980,284:283-4. CLXXX. Stivland T, Camilleri M, Vassallo M, Proano M, Rath D, Brown M, Thomforde G, Pemberton J, Phillips S. Scintigraphic measure ments of regional g ut transit in severe idiopathic constipation. Gastroenterology 1991;101:107-115. CLXXXI. Svendsen JH ; Munck LK ; Andersen JR . Irritable bowel syndrome - prognosis and diagnostic safety. A 5-year follow-up study. Scand J Gastroenterol , 20(4):415-8 1985 May. CLXXXII. Sweeney M: Constipation. Diagnosis and treatment. Home Care Provid 1997 Oct;2(5):250-5 CLXXXIII. Swenson WM, Witkowski LJ, Roskelly RC. Total colectomy for dermatomyositis. Am J Surg 1968;11:405. CLXXXIV. Tack J., Vanden Berghe P. Neuropeptides and Colonic Motility: It's All in the Little Brain. Gastroenterology 2000; 119: 257-260. CLXXXV. Thompson WG, Creed F, Drossman DA, et al: Functional bowel disease and functional abdominal pain. Gastroenterol Int 199 2;5:75-91. CLXXXVI. Thompson W. G., Longstreth G. F., Drossman D. A., Heaton K. W., Irvine E. J., Muller-Lissner S.A. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Rome II: A Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal Disor ders. Gut, 1999; 45 (Suppl. II): II43-60. CLXXXVII. Tomlin J, Read NW. Laxative effects of indigestible plastic particles. Br Med J. 1988:297:1175-6. CLXXXVIII. Tunaley A. Constipation - the secret national problem.// Nutrition, 1974, vol.28; P.91-95. CLXXXIX. Turnbull GK, Bartram Cl, Lennard-Jones JE. Radiologie studies of rectal evacuation in adults with idiopathic constipation. Dis Colon Rectum 1988:31:190-197. CXC. Turnbull GK, Ritvo PG. Anal sphincter biofeedback relaxation treatment for women with int ractable constipation symptoms. Dis Colon Rectum 1992:35:530-536. CXCI. Tzavella K; Riepl RL; Klauser AG; Voderholzer WA; Schindlbeck NE; Mь ller-Lissner SA. Decreased substance P levels in rectal biopsies from patients with slow transit constipation. Eur J Gastroenterol Hepatol, 8:1207-11, 1996 Dec CXCII. Van der Sijp JRM. Kamm MA, Lennard-Jones JE. Age of onset and rectal emptying: predicting outcome of colectomy for severe idiopathic constipation. Int J Colorectal Dis 1992:7:35-37. CXCIII. Van der Sijp J R; Kamm MA; Nightingale JM; Akkermans LM; Ghatei MA; Bloom SR; Jansen JB; Lennard-Jones JE. Circulating gastrointestinal hormone abnormalities in patients with severe idiopathic constipation. Am J Gastroenterol, 93(8):1351-6 1998 Aug. CXCIV. Van Gorkom BAP , De Vries EGE, Karrenbeld A, Kleibeuker JH. Review article: anthranoid laxatives and their potential carcinogenic effects. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:443-452. CXCV. Verne GN; Eaker EY; Davis RH; Sninsky CA. Colchicine is an effective treatment for pat ients with chronic constipation: an open-label trial. Dig Dis Sci, 42:1959-63, 1997 Sep. CXCVI. Voderholzer WA, Schatke W, Mь hldorfer BE, Klauser AG, Birkner B, Mь ller-Lissner SA. Clinical Response to dietary fiber treatment of chronic constipation. Am J G astroenterology; Vol. 92, No 1, 1997, 95-98. CXCVII. Von der Ohe MR. What have radiopaque markers and scintigraphy to offer? In: Constipation and anorectal insufficiency. Falk Symposium 95. Kluwer Academic Publishers; 1995; p.61-66. CXCVIII. Wald A, Van Th iel DH, Hoechstetter L, et al. Gastrointestinal transit: the effect of the menstrual cycle. Gastroenterology 1981;80:1497. CXCIX. Wald A, Van Thiel DH, Hoechstetter L, et al. Effect of pregnancy on gastrointestinal transit. Dig Dis Sci 1982;26:1015. CC. Wa ld A, Caruana BJ, Freimanis MG, et al. Contributions of evacuation proctography and anorectal manometry to the evaluation of adults with constipation and defecatory diffi culty. Dig Dis Sci 1990.35:481-7. CCI. Wald A, Jafri F, Rehder J, Holeva K. Scintigra phic studies of rectal emptying in patients with constipation and defecatory difficulty. Dig Dis Sci 1993;38:353. CCII. Wald A. Approach to the patient with constipation. In: Yamada Т : Textbook of Gastroenterology, 2nd ed., Lippincott-Raven Publishers, 199 5, 864-891. CCIII. Waller S, Misiewicz J. Prognosis in the irritable-bowel syndrome. Lancet, 1969, vol.2: 753-756. CCIV. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short form Health Survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30:473-83. CCV. Wehrli H, Akovbiantz A. Surgical therapy of severe idiopathic constipation. Schweiz-Med-Wochenschr.-1990, 7, 120(14), 496-8. CCVI. Welgan P , Meshkinpour H , Hoehler F. The effect of stress on colon motor and electrical activity in ir ritable bowel syndrome. Psychosom Med, 47(2): 139-49. CCVII. Wexner SD, Daniel N, Jagelman DG. Colectomy for constipation: physiologic investigations is the key to success. Dis Colon Rec tum 1991;34:851-856. CCVIII. Whitehead WE. Behavioral medicine appro aches to gastrointestinal disorders. J Consult Clin Psychol, 60(4): 605-12 1992 CCIX. Whitehead WE. Biofeedback treatment of gastrointestinal disorders. Biofeedback Self Regul, 17(1): 59-76 1992. CCX. Whitehead WE. Psychosocial aspects of functional gastr ointestinal disorders. Gastrointestinal Motility in Clinical Practice. Gastroenterol Clin, Vol.25, N1 March 1996. CCXI. Whitehead WE, Delvaux MD. The Working Team. Standardization of barostat procedures for testing smooth muscle tone and sensory threshold s in the gastrointestinal tract. Dig Dis Sс i 1997:42:223-241. CCXII. Wolin MJ. Control of short chain volatile acid production in the colon. In: Short chain fatty acids/ Falk Symposium 73; Kluwer Academic Publishers, 1994, 3-11. CCXIII. Wynder EL, Shigemat su T. Environmental factors of cancer of the colon and rectum. Cancer 20:1520-1561, 1967.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Стоило наркобарону Коротышке объявить войну ИГИЛ, как тут же он был пойман и взят в плен.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru