Реферат: Формы дизентирии Флекснера - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Формы дизентирии Флекснера

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 43 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

22 На правах рукописи Куликов Владимир Петрович КЛИНИКО-БАКТЕ РИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ДИЗЕНТЕРИИ ФЛЕКСНЕРА С У ЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА 14 . 00. 10 - инфекционн ые болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург - 1997 г. Работа выпол нена на кафедре инфекционных болезней с к урсом лабораторной диагностики СПИД СПбМАПО. Научные руководители : академик МАНЭБ , доктор медицинских наук , профессор А.Г . Рахманова д октор медицинских наук А.С . Шитикова Официальные оппоненты : член-корреспондент РАЕН , академик МАНЭБ , доктор медицинских наук , профес сор Ю.В . Лобзин доктор медицинских наук , профессор Т.В . Сологуб Ведущее учереждение : Санкт-Петербургская государственная педиатрическа я медицинская академия Защита диссертации состоится “ __” ___________1998 г . в ___час. на заседании диссертационного совета Д . 074. 16. 05 в Санкт-Петербургской медицинской академии посл едипломного образования (193015, Санкт-Петербург , ул . Салтыкова-Ще дрина , 41) С диссертацией можно ознакомиться в ф ундамент альной библиотеке академии. Автореферат разослан “ ” _____________ 1998 г. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук , доцент В.К . Пригожина АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Среди этиологически верифицир ованных форм острых кишечных инфекций дизентерия имее т в нашей стране наибольший удельный вес . В начале 90-х годов после нескольких д есятилетий относительного благополучия в Санкт-Пе тербурге был отмечен значительный рост заболе ваемости дизентерией с преоб л аданием в этиологической структуре шигеллеза Флексне ра 2а . Наблюдалось увеличение тяжелых форм болезни и рост летальности. (Рахманова А.Г . и соавт ., 1993; Поплавская Ж.В . и соавт ., 1994; Беляева Т.В ., 1995; Жур кин А.Т . и соавт ., 1995; Ставицкая Е.Л ., 1997). В последние годы было показано , что утяжеление клинического течения дизентерии соп ровождалось повышением устойчивости шигелл к антибактериальным средствам (Гаранин Б.А ., 1990; Круглов Ю.В . и соавт ., 1991; Рахманова А.Г . и соавт ., 1993; Aleksic S . et al . , 1993 ; 1993 ; Ling J . M . et al . , 1993 ; Rawashdeh M . O . et al . , 1994 ; Lima A . A . et al ., 1995). С начала 80-х годов началось внедрение в клиническую практику новой группы антимикробных препарат ов - фторхинолонов . Их эффективность в отношени и энтеробактерий оказ алась значительно вы ше традиционно применяемых антибиотиков широкого спектра действия (Падейская Е.Н ., 1995). Однако , накопленный опыт показал , что даже при ис пользовании таких высокоэффективных препаратов н ередко наблюдаются различные осложнения , связан н ые с тяжелыми нарушениями гемост аза , такие как геморрагический инфаркт и п ерфорация стенки кишки , кишечные кровотечения , а также осложнения , обусловленные развитием д исбактериоза и присоединением вторичной инфекции : пневмонии , кандидозы и др . (Комарова Д. В . и соавт ., 1995; Неверов В.А . и со авт ., 1995; Цинзерлинг В.А . и соавт ., 1 995; Захаренко С.М ., 1997 ) . Вышеизложенное опр еделило необходимость изучения изменений гемоста за у больных тяжелыми формами дизентерии. Фундаментальные исследования состояния све рты вающей системы крови у инфекционных больных в основном были выполнены отечеств енными учеными в 70-80-х годах . Работы В.Г . Патеюк и соа вт . (1976; 1984), Б.И . Кузника и соавт . (1984) показали , что изменения свертываемости крови при инфекцион ных заболеваниях независимо от этиологии возбудителя носят фазный характер и протек ают по типу тромбогеморрагического синдрома , который , по мнению авторов , является обязатель ным для патогенеза инфекционных заболеваний . Выявленные Т.В . Жернаковой и соавт . (1984) изменения гемостаза у больных шигеллезами б ыли расценены авторами как ДВС синдром 1-2 с тадии . Для коррекции наблюдаемых нарушений ав торами был предложен гепарин , иногда в соч етании с переливаниями свежей плазмы или крови . Однако , данные об эффективности гепарин отер а пии при дизентерии немногочислен ны и часто носят противоречивый характер . Как известно , наиболее важным направлением в профилактике и лечении ДВС синдрома явля ется своевременное и адекватное лечение прич инного заболевания , вызвавшего это состояние ( Барка г ан З.С ., 19 80 ). В терапии шигеллезов это может быть достигнуто проведением адекватной антибиотикотерапии в возможно более ранние сроки . ЦЕЛЬ ИССЛЕ ДОВАНИЯ. Изучить с остояние гемостаза у больных тяжелыми формами дизентерии Флекснера 2а , в сопоставлении с микробиол огическими особенностями возбудителей для соверш енствования методов терапии . ОСНОВНЫЕ З АДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ : 1. Представить кли ническое течение среднетяжелых и тяжелых форм дизентерии Флекснера 2а. 2. Оценить в д инамике заболевания характе р изменений по казателей гемостаза у больных тяжелыми и среднетяжелыми формами дизентерии с учетом пр именения фторхинолонов. 3. Изучить биологи ческие свойства шигелл Флекснера 2а и их чувствительность к антибактериальным препаратам. НАУЧНАЯ НО ВИЗНА Впер вые в сравнительном аспекте представлены особенн ости нарушений гемостаза у больных со сре днетяжелым и тяжелым течением дизентерии Флекснера 2а , в том числе у больных с летальными исх одами заболевания . Впервые у больных дизентерией был при менен метод визуа льной оценки внутрисосуд истой активации тромбоцитов и установлено , чт о у больных тяжелыми формами дизентерии Ф лекснера 2а в период разгара заболевания н а фоне снижения количества тромбоцитов наблюд ается усиление их внутрисосудистой активации и агрегации . Э то может приводить к нарушению микроциркуляции в жизненно важ ных органах и являться основой формирования внутрисосудистых тромбозов. В дополнение к данным литературы расш ирены представления о взаимосвязи выраженности синдрома диссеминированного внутрисосуд истого свертывания с тяжестью течения дизентерии и научно обоснована необходимость этиотропной терапии для предупреждения осложнений. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Описаны осно вные факторы , способствующие развитию тромбозов и геморрагических осложнений у больных дизентерией , и определены критерии прогноза . Установлена эффективность антибактериальных препаратов из группы фторхинолонов (офлоксацина и ципрофлоксацина ) и отработаны схемы лечен ия фторхинолонами больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами дизе нтерии Флекснера 2а . Проведен анализ антибактериальной терапии у больных , умерших от дизентерии Флекснера 2а. На основании определения чувствительности к антибактериальным препаратам штаммов шигелл Флекснера 2а , выделенных от больных тяжел ыми и среднетяжел ыми формами дизентерии , а также полученных в результате постмор тальных бактериологических исследований кишечного содержимого показана их чувствительность к фторхинолоноам и в меньшей степени к д ругим антимикробным препаратам (цефалоспоринам , ам иногликози д ам ). ОСНОВНЫЕ П ОЛОЖЕНИЯ , ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Обосновывается положение о зависимости частоты возникновени я геморрагического синдрома от тяжести течени я дизентерии и наличия инфекционно-токсического шока. Клиническая картина у больных тяжелым течением диз ентерии Флекснера 2а в период эпидемического подъема 1994-1996 гг . характеризовалась выраженными симптомами интоксик ации с развитием инфекционно-токсического шока , синдрома диссеминированного внутрисосудистого све ртывания , острой почечной недостаточности. Причиной смерти больных являлась тяжелая интоксикация , связанная с распространенными восполительными изменениями в кишке , развитие осложнений , обусловленных нарушениями гемостаза , с реди которых наиболее характерными были гемор рагическое инфарцирование сте н ки подв здошной кишки , перитониты , кишечные кровотечения , тромбэмболии , а также осложнений , связанных с развитием дисбактериоза и присоединением в торичной инфекции. Показано , что популяция штаммов шигелл Флекснера 2а , циркулировавших в 1994-1995 годах в Сан кт-Петербурге , была неоднородна по св оим биологическим свойствам . Установлена циркуляц ия 5 фермента тивных вариантов и 11 вариантов по чувствительности к к олицинам из коллекции Фредерика . Наблюдалась высокая устойчивость выделенных культур Флекснер а 2а к ан тимикробным препаратам , наибо лее высокая чувствительность отмечена к фторх инолонам (офлоксацину , ципрофлоксацину ). Связи межд у микробиологическими особенностями возбудителя и характером течения заболевания выявлено не было. На защиту выносится положение о высокой терапевтической эффективности фторхи нолонов при шигеллезе Флекснера 2а . Своевремен ное использование данных препаратов приводит к элиминации возбудителя , ранней реконвалесценции , сопровождается улучшением показателей гемостаза и тем самым способств у ет пре дупреждению тромбогеморрагических осложнений. АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ . Основные пол ожения настоящего исследования были доложены на Международной конференции “Идеи Пастера в борьбе с инфекциями” (СПб , 1996), Международном симпозиуме “Таривид - 10 лет в России” в г . Суздале , 1996 г . Апробация диссертации проведена на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПбМАПО . По материалам диссертации опубликовано 4 н аучные работы. Результаты исследования используются в уч ебном процессе на кафедре инфекционных болезней СПбМАПО . Разработанные схемы лечения использованы при составлении методических рекоме ндаций по лечению острых кишечных инфекций (1996) и внедрены в практику работы Городской инфекционной больницы № 30 им . С.П . Бо т кина и Республиканской инфекционной клини ческой больницы . ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения , 6 глав , обсуждения , выв одов и практических рекомендаций и списка литературы , включа ющего в себя 132 отечест венных и 80 иностранных источника . В диссертации имеется ... таблиц и 5 рисунков . МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Настоящее исследование выполнено в 1994-1997 гг . на базе Городской инфекционной больницы N 30 им . С. П . Боткина (Главн ый врач - профессор А.А . Яковлев ). В работе представлены результаты клиничес кого и лабораторного обследования 112 больных с бактериологически подтвержденной дизентерией Фл екснера 2а . Среди них было 52 мужчины и 60 женщин . Оценка тяжес ти течения дизентерии производилась на основании критериев , изложенных в монографии В.И . Покровского и Н.Д . Ющука (1994). Были выделен ы следующие группы больных : первая группа - больные со среднетяжелым течением дизентерии ( 48 человек ), вторая группа - больные с тяжелым течение м дизентерии (64 человека ). В зависимости от исхода заболевания больные с тяжелым т ечением разделились на тех , у которых забо левание закончилось выздоровлением (28 человек ), и больных с летальными исходами (36 человек ). Воз раст пациентов находился в диапа з оне от 30 до 80 лет . Средний возраст больных был 55,1 2,1 лет . Достоверных различий по полу , возрасту в указанных группах больных выявлено не было . Во всех случаях заболеваний диагноз был подтвержден бактериологически . Сроки госпитализации от начала заболевания сост авили в среднем у больных со среднетяжелы м течением - 5,1 0,4 дней , у выздоровевших больных тяж елым течением -6,2 0,6 дней , в группе умерших больных - 6, 8 0,5 дней . Состояние при поступлении в группе больных со среднетяжелым течением заболевания было расценено как удовлетворительное у 1 2 (25 ,0 %) больных и как среднетяжелое у 3 6 (75 ,0 %) больных . В группе выздоровевших больны х с тяжелым течением заболевания 8 (28,6 %) больных поступили в среднетяжелом и 20 (71,4 %) в тяжелом состоянии . Среди умерших больных среднетяжелое состояние при поступлении отме чалось у 9 (25,0 %) и тяжелое у 27 (75,0 %) человек . Призна ки инфекционно- т оксического шока при поступлении наблюдались у 44 (68,8 %) больных с т яжелым течением дизентерии . При изучении анам неза , клиническом и лабораторном обследовании , а также на основании данных секционных и сследований , выполненных у умерших больных , бы ло выяв л ено наличие сопутствующих хронических заболеваний более чем у полови ны пациентов среднетяжелыми формами и практич ески у всех больных тяжелыми формами дизе нтерии . Среди сопутствующих заболеваний наиболее распространенным был хронический алкоголизм , которы й наблюдался преимущественно сре ди мужчин , чаще у больных с тяжелым те чением заболевания . Так , в группе со средн етяжелым течением дизентерии 17 (35,4 %) больных системат ически злоупотребляли алкоголем . В группе бол ьных с тяжелым течением 12 (42,9 %) выздор о вевших больных ( 7 м ужчин и 5 ж енщин ) и 23 (63,9 %) умерших (15 мужчин и 8 женщин ) были хроническими алкоголиками . У 12 (33,3 %) умерших и у 4 (14,3 %) выздоровевших больных с тяжелым течен ием выявлены признаки истощения . Заболевания сердечно-сосудистой сис темы отмечались преиму щественно у женщин , наиболее часто (61,1 %) в гр уппе умерших пациентов . Таким образом , у б ольшинства больных с тяжелым течением отмечал ось наличие отягощенного преморбидного фона , что по-видимому во многом обусловливало тяжес ть течен и я заболевания и влияло на его исход . При этом , были исключены больные хроническим вирусным гепатитом , туберку лезом , онкологическими заболеваниями . Следует отме тить , что высокая частота сопутствующих забол еваний в группе умерших больных объясняется также б о лее полным выявлением их при секционном исследовании . Лечение больных включало в себя : антим икробную терапию , инфузионную терапию глюкозо-соле выми растворами , витамины . Большинство больных с тяжелым течением помимо этого получали коллоидные растворы , по п оказаниям плаз му , препараты крови , внутривенно преднизолон . К роме того , 1 выздоровевшей и 5 умершим больным с тяжелым течением заболевания проводились оперативные вмешательства , необходимость которых была обусловлена появлением перитониальных сим птомов ил и симптомов острой кишечно й непроходимости . Необходимо отметить , что 14 вы здоровевшим и 21 умершему больному с тяжелым течением производилась катетеризация магистральных вен , в связи с чем они получали в нутривенно минимальные дозы гепарина (в средн ем 2,5 т ы сячи единиц в сутки ). В терапии больных дизентерией использовал ись следующие антимикробные препараты : ципрофлокс ацин (внутривенно и перорально ), гентамицин , цеф алоспорины (1, 2 и 3 поколения ), фуразолидон , ампициллин . Следует отметить , что больные с тяжел ым течением дизентерии получали антимикро бные препараты преимущественно парентеральным пу тем , что было связано с наличием у них инфекционно-токсического шока и нарушениями сознания . В группе больных со среднетяжелым течением заболевания чаще применялись п е роральные формы антимикробных преара тов. Для лечения группы больных среднетяжел ыми формами дизентерии Флекснера 2а ( 30 человек ) был ис пользован один из наиболее активных препарато в группы фторхинолонов - “Таривид” (офлоксацин ). С целью выбора наиболее эфф ективной схемы этиотропной терапии были предложены сле дующие схемы введения : первая группа больных (18 человек ) получала офлоксацин перорально по 200 мг 2 раза в день , в течение 5-7 дней ; вторая группа (12 человек ) получала вначале внут ривенные инфузии оф л оксацина по 200 мг 2 раза в день , в течение 2-3 дней , затем перорально 200 мг 2 раза , в теченние 5 дней . Третью группу (20 человек ) составили больные д изентерией , в терапии которых использовались комбинации из нескольких антибактериальных препа ратов , не в к лючавшие фторхинолонов . Группы формировались методом случайной выборки . Лабораторное обследование включало в себя наряду с общеклиническими и биохимическими анализами исследование показателей плазменно-коа гуляционного гемостаза : определение времени сверт ыв ания крови производилось по Lee и White ; определение времени рекальцификации цитрат ной плазмы определялось по методу Bergerhof и Roka ; определение протромбинового времени произв одилось по методу Квика ; определение фибриног ена B в плазме крови (модификация В.П . Балуда ); этаноловый тест (модификация В.Г . Лычева ); опред еление активности антитромбин- III - гепаринового комплекса проводилось по Marbet и Winterstein (модификация Ю.Л . Кацадзе и М.А . Котовщиковой ). Для изучения состояния тромбоцит арного звена гемоста за был использован метод морфологической оценки повышенной внутри сосудистой активации тромбоцитов (Шитикова А.С ., 1991). Изучение показателей гемостаза проводилось в динамике заболевания : на 5-10 день болезни ( обычно после идентификации возбудителя ) и на 15-21 день болезни . Контрольную группу составили 40 практически здоровых мужчин и женщин в возрасте 40 - 65 лет , сопоставимые по условиям жизни и быта с обследованными больными . Ректороманоскопическое исследование проводилось на 7-14 день болезни 32 больн ым со сре днетяжелым течением и 24 больным с тяжелым течением (1 5 в ыздоровевшим и 9 умершим .) Микробиологическое исследование культур шиге лл выполнено в лаборатории кишечных инфекций НИИЭМ им . Пастера (Заведующая отделением - канд . мед . наук Н.В . Сафонова ). Исследова но 80 штаммов шигелл Флекснера 2а , из которых 40 были выделены при поступлении в стацион ар , от больных среднетяжелым (24 штамма ) и тя желым течением дизентерии (16 штаммов ), а другие 40 штаммов получены при постмортальных бактери ологических ис с ледованиях кишечного с одержимого . Были изучены ферментативные свойства шигелл , чувствительность к 17 колицинам из коллекции Фредерика и чувствительность к анти бактериальным препаратам . Результаты клинических , лабораторных и др угих дополнительных исследов аний заносились в специально созданную для этих целей базу данных на основе компьютерной програм мы разработки СУБД “ Microsoft Access 7.0 ” , входящей в пакет “ Microsoft Office 95 Professional Edition ” . Статистическая обработка результатов исследо вания прово дилась с вычислением средних величин , относительных показателей , средней о шибки , среднего квадратичного отклонения . Статисти ческая достоверность оценивалась по критерию Стьюдента (Каминский Л.С . 1964). РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ резул ьтат ов показал , что клиническая картина у больных со среднетяжелым и тяжелым т ечением дизентерии Флекснера 2а были представ лена преимущественно синдромом интоксикации и колитическим синдромом . Симптомы интоксикации б ыли выражены значительно сильнее у больных с тяжелым течением заболевания . У 9 (32,1 %) выздоровевших больных с тяжелым течением и у 20 (55,6 %) умерших при поступлении в ста ционар отмечалось нарушение сознания , у 13 (46,4 %) вы здоровевших и 28 (77,8 %) умерших больных имелась выра женная адинамия. Рвота наблюдалась пре имущественно в дебюте заболевания у 1 /2 больных с тяже лым течением и у 1/4 больных со среднетяжелы м течением заболевания . Наиболее часто , в 22 случаях (61,1 %), рвота выявлялась в группе умерших больных . Максимальная температура тела в период разгара заболевания более чем у половины больных среднетяжелыми и тяжелы ми формами находилась в диапазоне от 38,1 до 39,0 С . Повышение температуры выше 39,0 С чаще выявлялось в группе со среднетяжелым течен ием заболевания - у 15 больных (35,7 %), т огда как среди больных тяжелым течением лишь у 5 выздоровевших (20,9 %) и 4 (14,3 %) умерших . Субфебрильна я температура (от 37,1 до 38,0 С ) определялась наи более часто среди умерших больных - у 10 (35,7 %) п ациентов . Описывая особенности колитического с и ндрома , необходимо отметить , что частота стула более чем у 1 /2 пациентов со среднетяже лым течением и у 1/4 больных с тяжелым т ечением дизентерии не превышала 10 раз в су тки . Боли в животе встречались в обеих группах больных практически с одинаковой ч астото й , более чем в 80 % случаев заболев аний . В группе со среднетяжелыми формами з аболевания боли носили чаще схваткообразный ( периодический ) характер - у 28 (58,3 %) больных , ноющие ( постоянные ) боли наблюдались у 12 (25,0 %) больных это й группы . В группе бол ь ных с тяжелым течением заболевания у 12 (42,9 %) выздоровевши х и у 23 (63,9 %) умерших пациентов были ноющие боли в животе . Болезненность при пальпации живота при поступлении в больницу выявле на у 41 (85,4 %) больного со среднетяжелым течением и у 58 (90, 6 %) больных с тяжелым течением дизентерии . При этом у пациентов со среднетяжелым теч ением болезненность определялась преимущественно в области сигмовидной кишки . Среди больных с тяжелым течением у 19 (67,9 %) выздоровевших и 16 (44,4 %) умерших отмечал ась болезненность при пальпации по ходу всей толстой кишки , а у 3 (10,7 %) выздоровевших 12 (33,3 %) умерших - болезненность во всех отделах живота без четкой локализ ации . Данные различия можно объяснить большей распространенностью и выраженностью патолог и ческого процесса среди тяжелых б ольных . Признаки геморрагического синдрома отмеча лись у 1/3 больных с тяжелым течением заболе вания , в том числе возникновение геморрагий в местах инъекций наблюдалось у 8 (28,6 %) выздоро вевших и 14 (38,9 %) умерших больн ы х , появл ение крови в стуле на фоне проводимой терапии отмечено у 4 (14,3 %) выздоровевших и 8 (22,2 %) ум ерших пациентов . У 5 пациентов с тяжелым те чением (1выздоровевшего и 4 умерших ) развивались желудочно-кишечные кровотечения . Анализ данных ректороман оскопического исследования показал , что у больных со среднетяжелым течением дизентерии наблюдался пре имущественно катарально-геморрагический (46 ,9 %) и катарально-эрозивный (34,4 %) проктосигмоидит . У больных с тяжелым те чением чаще обнаруживались де структивные изменения в дистальном отделе толстой кишки . В группе выздоровевших пациентов данный характер воспаления был выявлен у 56,3 % больных , а у 43,8 % был обнаружен катарально-геморрагический проктосигмоидит . Из 9 умерших больных у 4 бы л выявлен яз в енно-геморрагический , у 3 - катарально-геморрагический и у 2 катарально-эрозивны й проктосигмоидит . Изучение данных патологоанатомичес ких исследований показало , что у 91,7 % умерших наряду с тотальным поражением толстой кишк и воспалительный процесс распрос транялся на подвздошную , реже тощую кишки . Преобладали смешанные формы воспаления. Наиболее выраженные измене ния наблюдались обычно в толстой кишке , гд е у 55,6 % умерших обнаружен язвенный процесс , а в 16,7 % случаев наблюдался флегмонозно-некротически й х арактер воспаления . В подвздошной к ишке чаще выявлялись катаральный , катарально-гемор рагический и фибринозный характер воспаления . В большинстве случаев (66,7 %) непосредственной причино й смерти больных была острая сердечно-сосудис тая недостаточность на ф о не тяжел ой интоксикации , связанной с воспалительными изменениями в кишке . Анализ осложнений у больных с летальн ыми исходами показал , что наиболее частым осложнением , связанным непосредственно с желудочн о-кишечным трактом был перитонит (7 случаев ), тяж есть которого варьировала от ограниченных серозно-фибринозных до разлитых гнойных форм с перфорацией стенки кишки (2 случая .). Реже наблюдались желудочно-кишечные кровотечения (4 случая ), геморрагическое инфарцирование стенки подвздошн ой кишки (4 случая ), пар е з кишечника (4 случая ). Среди осложнений не связанных не посредственно с желудочно-кишечным трактом чаще всего встречались : отек легких (16 случаев ) и отек мозговых оболочек (10 случаев ), пневмонии (8 случаев ), которые в 3 случаях имели септичес кую природу. У 4 больных была обнаружена септикопиемия , которая в 2 случаях была об условлена грибами рода Кандида , а в двух других была вызвана золотистым стафилококком . Тромбоэмболии мелких и средних ветвей ле гочной артерии выявлены в 4 случаях , в 1 случ ае выявлен с егментарный тромбоз вер хней брызжеечной артерии . Практически у всех умерших имелась паренхиматозная дистрофия пе чени , почек , миокарда . При анализе показателей гемоглобина и гематокрита на 5-10 день болезни достоверных р азличий по сравнению с таковыми у зд оровых лиц выявлено не было . У пац иентов со среднетяжелым течением и у вызд оровевших пациентов с тяжелым течением отмеча лась тенденция к увеличению средней концентра ции гемоглобина обусловленная сгущением крови в связи с потерей жидкости . Изучение данных показателей в динам ике заболевания показало , что на 15-21 день у больных отмечалось снижение среднего содержа ния гемоглобина по сравнению со здоровыми , которое в группах с тяжелым течением з аболевания было достоверным ( p < 0 ,001), и снижение средне го показ ателя гематокрита , которое было статистически значимым в группе умерших бо льных ( p < 0,01). Наиболее выраженное с нижение концентрации гемоглобина (83 7,2 г /л ) и показател я гематокрита (32,4 %) в группе умерших свидетельст вуе т о развитии анемии у этих пац иентов . При исследовании концентрации креатинина в плазме на 5-10 день болезни было установлен о , что у больных с тяжелым течением ди зентерии наблюдалось статистически значимое увел ичение среднего показателя концентрации креат инина по сравнению с контрольной груп пой ( p < 0,001). В дальнейшем , на 15-21 день болезни у больных с тяжелым течением набл юдалась тенденция к снижению среднего показат еля концентрации креатинина . Однако , в группе умерших больных данный показатель оставал ся достоверно выше по сравнению с таковым у выздоровевших больных ( p < 0,05), что свидетельствует о развитии у них почечной недостаточности. Исследование состояния плазменно-коагуляционного звена гемостаза и внутрисосудистой активации тромбоцитов у больных со среднетяжелым и тя желым течением дизентерии на 5-10 день болезни выявило преобладание признаков гиперкоагуляции . Так , по сравнению с данными у контрольн ой группы было отмечено статистически значимо е укорочение времени свертывания крови ( p <0,0 5) и врем ени рекальцификации пл азмы ( p <0,01 ). При этом во всех групп ах имелись отдельные больные , у которых по лученные величины находились в пределах нормы . Средний показатель протромбинового индекса в рассматриваемых группах больных достоверно не отличался от нор мы , но отмечалась тенденция к его снижению при тяжелом течении заболевания , особенно в группе умер ших больных . Концентрация фибриногена в средн ем была дост оверно выше чем у здоровых лиц ( p <0,0 5). В г руппе больных со среднетяжелым течением дизен терии данны й показатель был повышен у 26 (86,7 %) человек , а у 4 (13,3 %) находился в пределах нормы . Среди выздоровевших пациентов с тяже лым течением концентрация фибриногена была по вышена у 15 (62,5 %) больных , не отличалась от норм ы у 6 (25,0 %) больных и у 3 (12, 5 %) была ниже нормы . В группе умерших больных повышенная концентрация фибриногена отмечена у 19 (63,3 %) пацие нтов , находилась в пределах нормы у 7 (23,3 %) бол ьных , а у 4 (13,3 %) была ниже нормы . У 63,3 % больн ых со среднетяжелым течением и у 73,0 % па ц иентов с тяжелым течением обнару живался фибриноген В , что , вероятно , было о бусловлено тромбинемией . Более чем у половины обследованных определялся положительный этаноло вый тест , свидетельствующий о наличии продукт ов деградации фибрина . Отмечено , что увели ч ение активности коагуляционного поте нциала крови и уровня фибриногена у этих больных сопровождалось повышением активности антитромбина III, которое было в меньшей степе ни выраженным у больных с тяжелым течение м заболевания . Возрастание активности антитро м бина III - антикоагулянта , несущего около 80 % противосвертывающей активности крови , по-видимом у , следует расценивать как защитную реакцию на гиперкоагуляцию , а меньшая степень повыш ения данного показателя в группе больных тяжелым течением заболевания мож е т быть связана с внутрисосудистым свертыванием и потреблением антитромбина III у этих больны х . Описанные изменения плазменно-коагуляционного звена гемостаза у больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания сопровождалис ь уменьшением количества тр омбоцитов , кот орое было статистически значимым во всех группах больных ( p < 0 ,01). Вместе с тем , было отмечено статистически значимое усилен ие внутрисосудистой активации тромбоцитов , которо е проявлялось в уменьшении интактных форм тромбоцитов (дискоцитов ) и увеличении доли активных форм (дискоэхиноцитов , сфероцитов , сф ероэхиноцитов ), а также тенденция к увеличению количества кровяных пластинок , вовлеченных в агреганты . Следует отметить , что достоверных различий показателей плазменно-коагуляционного и тромб о цитарного звеньев гемостаза у больных различными формами дизентерии в этот период наблюдения нами выявлено не было . При изучении в динамике заболевания (15-21 дни болезни ) были установлены различия в развитии процесса у больных со среднетяжел ым и тяжелым течением дизентерии . У большинства пациентов со среднетяжелым течением заболевания в этот период наблюдалось кл иническое выздоровление , что сопровождалось улучш ением показателей плазменно-коагуляционного и тро мбоцитарного гемостаза - средние показатели вр е мя свертывания крови и рекальциф икации плазмы нормализовались . Концентрация фибри ногена оставалась повышенной у 10 (33,3 %) больных сре днетяжелым течением , а у остальных снизилась до нормы . Частота положительных паракоагуляц ионных тестов у этих больных ум е ньшилась . Активность антитромбина III в сред нем понизилась , но все же оставалась выше или в пределах нормальных значений у всех пациентов этой группы . Количество тром боцитов в среднем нормализовалось у всех больных этой группы . Уменьдилось число тромбо цит о в , вовлеченных в агреганты ( p <0,01 ). Показатели внутрисосудистой активации и агрегации пласт инок уменьшились , но оставались достоверно вы ше , чем у здоровых лиц. Таблица 1 Показатели плаз менно-коагуляционного гемостаза у больных ди зентерией Показ атели гемостаза Контрольная Течение заболевания группа n=20 Среднетяжелое Тяжелое n=30 Выздоровевшие n=2 2 Умершие n=3 0 Сроки наблюдения, день болезни 5-10 15-21 5-10 15-21 5-10 15-21 Время свертывания , мин 6,5 0,3 4,5 0,6 * 7,5 0,5 4,2 0,7 * 8,2 0,6 4,3 0,9 * 7,9 1,1 Время рекальцификац ии , сек 102,0 4,2 86,1 4,5 * 1 12,3 8,4 82,9 6,4 * 139,5 10,2 * 85,2 5,2 * 146,1 13,2 * Протромбиновый индекс , % 86,2 1,6 86,5 2,1 82,5 2,3 83,4 3,3 74,3 3,6 * 80,3 3,1 71,2 1,8 * Концентрация фи бриногена , г /л 3,2 0,1 4,6 0,4 * 4,1 0,3* 4,5 0,5 * 3,3 0,4 4,9 0,5 * 2,8 0,3 Антитромбин Ш , % 100,0 6 ,0 2* 212,6 12 ,9* 151,4 11,5* 176,2 13,5* 132,3 12,4 144,7 17,6* 97,8 16,2 Этано ло-вый тест частота положительных нет 53,3 30,0 54,5 36,4 56,7 36,7 Фибрино-ген В результатов , % нет 63,3 40,0 72,7 50,0 7 3,3 5 3 ,3 * - p < 0 ,05 достоверность различий показателей у больных и контрольн ой группы обследованных. 2* - среднее значение (по данным НИИ Гематологии и переливания крови ) Таблица 2 Показатели внут рисосудистой активации тромбоцитов у больных дизентерией Течен ие заболева- Кол-во исслед Кол-во тромбоци- Различные формы тромбоцитов Сумма актив-ных форм Число тромбоц итов , ния ований тов Дискоциты % Дискоэхиноциты % Сфероциты % Сфероэхиноциты % тромбоцитов % в агрегантах % Сроки наблюде - ния , день болезни 7-14 15-21 7-14 15-21 7-14 15-21 7-14 15-21 7-14 15-21 7-14 15-21 7-14 15-21 Контр оль 3* n= 3 0 2 8 2 15,0 86,6 +0,6 9 , 8 0,5 1,7 0,1 1,3 0,1 12,8 0,5 6,8 0,4 Среднетя ж елое n= 18 2 19 1 6,5 * 281 16, 4 2* 5 1,4 3,2 * 76,8 2,8 * 25,3 1,8 * 17,5 1,6 * 11,5 0,7 * 2,8 0,6 2* 11,8 0,8 * 2,9 0,6* 2* 48,5 3,1 * 23,2 2,8* 8 ,2 1,2 3,2 0,6 * Т яжелое Выздоровевшие n=1 2 202 17,4 * 232 16,5* 2* 4 8,2 3,8 * 68,4 3,5* 27,4 1,9 * 20,5 1,8 * 11,6 0,9 * 5,2 0,8* 2* 12,8 1, 1* 5,9 0,9* 2* 51,6 3,8 * 31,6 3,5* 7 ,8 1,6 3,5 0,8 * Умерш ие n= 4 169 19,8 * 182 21,6* 46,1 4,6 * 60,2 4,8 * 29,5 2,1 * 25,4 2,5 * 11,5 1,2 * 6,3 1,1 * 12,9 1,3 8,1 1, 3* 53,8 4,6 * 39,8 4,8 * 7 ,9 2,1 4,1 1,1 * * - p <0,05 достоверность различий показателей у больных и здоровых лиц 2* - p < 0 ,05 достоверность различий показателей у больных со среднетя желым и тяжелым течением. 3* - показатели внутрисосудистой актива ции тромбоцитов у з доровых лиц по работе А.С . Шитиковой и др . (1996). В группе с тяжелым течением дизентерии у большинства выздоровевших и умерших больных клинического выздоровления в этот период не наблюдалось , поэтому на момент обследования они п родолжали получать антибактериальную и инфузионн ую терапию . Установлено , что у этих больны х преобладали признаки гипокоагуляции . Была о тмечена тенденция к удлинению времени свертыв ания крови и статистически значимое увеличени е среднего показателя времени рекальц ификации плазмы ( p < 0,01). Однако , у 4 выздоровевших и 5 умерш их больных данные показатели находились в пределах нормы . Кроме того , у больных с тяжелым течением наблюдались признаки , котор ые могут быть расценены как результат про цесса потребления. Так , было выявлено ста тистически значимое снижение протромбинового инд екса ( p < 0,01). Отмечена также тенденция к уменьшению конце нтрации фибриногена . Индивидуальные колебания дан ного показателя среди выздоровевших больных н аходились в пределах от 2 до 7, 7 г /л , а среди умерших от 1,1 до 5,3 г /л , прич ем , у 8 умерших концентрация фибриногена не превышала 2 г /л . Частота положительных парак оагуляционных тестов уменьшилась , но оставалась выше чем у больных со среднетяжелыми ф ормами дизентерии . Произошло снижен и е активности антитромбина III по сравнению с исходным уровнем , в наибольшей степени выраже нное у умерших больных . Следует отметить , что наиболее значительное уменьшение активности антитромбина III (до 60,0 %) отмечалось у умерших больных , а также в группе выздоров евших больных с тяжелым течением (до 85,0 %), ко торые на момент обследования получали массивн ую инфузионную терапию и внутривенно (в ка тетер ) минимальные дозы гепарина . Это , по-видимо му , было связано с образованием комплексов гепарин-антитромбин I I I и , следовательно , с более интенсивным потреблением антитромбина III у этих больных . При исследовании тромбоцитарного звена ге мостаза у больных тяжелым течением отмечена тенденция к увеличению количества тромбоцито в по сравнению с исходным уровнем . Однак о среднее содержание тромбоцитов у вы здоровевших и умерших больных было достоверно ниже , чем у больных со среднетяжелым течением . Наблюдалось также уменьшение показателе й внутрисосудистой активации тромбоцитов и с татистически значимое снижение количества пластинок , вовлеченных в агреганты ( p <0,0 5). При этом доля активных форм тромбоцитов в среднем оставалась достоверно выше , чем у больных со среднетяжелым течением ( p < 0,05). Необходимо отметить , ч то уменьшение внутрисосудистой активации и аг регации тром боцитов на фоне возможного усиления тромбинемии , приводящей к потреблению факторов свертывания могло быть связано с появлением рефрактерных форм тромбоцитов в результате их дезагрегации или длительного контакта с агрегирующими агонистами . Нельзя также иск л ючить ингибиторного де йствия на них продуктов деградации фибрина. Таким образом , у больных с тяжелым течением дизентерии наблюдаются характерные фа зные изменения в системе гемостаза со сме ной фазы гиперкоагуляции , фазой гипокоагуляции , с потреблением некот орых факторов плаз менно-коагуляционного , тромбоцитарного звеньев гемоста за . Данные изменения у больных с выраженн ыми деструктивными изменениями в тканях при вероятном поступлении в кровоток эндотоксино в , вызывающих резкую активацию реакций гемост аза , а т а кже появление как гем оррагических , так и тромботических осложнений свидетельствуют о наличием ДВС синдрома , что согласуется с данными В.Г . Патеюк с со авт . (1984), Т.В . Жернаковой с соавт . (1984). Это подтве рждают и результаты патоморфологических исследов а н ий , проведенных в патологоанатомиче ском отделении больницы № 30 им . С.П . Боткина , при которых нередко наблюдались такие ха рактерные для ДВС синдрома проявления как микротромбозы и очаговые кровоизлияния в п одслизистом слое кишки , тромбозы ветвей легоч ной а ртерии , кишечные кровотечения , к ровоизлияния в легкие и другие внутренние органы ( Комарова Д.В . с соавт ., 1995; Цинзерлинг В.А . с соавт ., 1 997). Исследование чувствительности 80 выделенных шта ммов шигелл к антибактериальным препаратам ме тодом дисков показа ло , что все они были устойчивы к левомицетину , тетрациклину , ампициллину , стрептомицину , мономицину , канамицину , рифампицину и умеренно чувствительны к ц ефалоспоринам и аминогликозидам . Так , 80 % изученных штаммов оказались чувствительными к Цефопера зону, 15 % - умеренно чувствительными , остальные 5 % - резистентными . К гентамицину наблюдалась умерен ная чувствительность у 77,5 % выделенных штаммов , а 22,5 % штаммов были резистентны . Наиболее высокая чувствительность шигелл (100 %) отмечена к офлокса цину и ципрофлоксацину , что было п одтверждено исследованием методом серийных разве дений . Изученные штаммы различались по способ ности ферментировать некоторые углеводороды . Боле е половины изученных штаммов были отнесены к 6 биовару по классификации Хоменко - К и селевой , 15 % штаммов отнесены к 1 био вару , 11 % - к 12 биовару , остальные к 4 и 7 биоварам . При сопоставлении микробиологических особенност ей шигелл с течением заболевания и характ ером патоморфологических изменений связи выявлен о не было . Для оценки эффе ктивности этиотропной терапии больных с тяжелым течением дизен терии Флекснера 2а фторхинолонами (при перорал ьном и парентеральном введении ) и другими антибактериальными препаратами был проведен ее анализ у 52 пациентов с тяжелым течением дизентерии (28 вы з доровевших и 24 умерших ), длительность пребывания в стационаре которы х была не менее 7 суток . Установлено , что практически все эти больные получали начин ая с 1-2 суток от момента поступления комбин ации из нескольких антибактериальных препаратов , включавши е у 23 выздоровевших и 18 умерших ципрофлоксацин . В зависимости от пути введения и способа применения ципрофлоксацина выздоровевшие больные с тяжелым течением дизентерии распре делились следующим образом : 11 человек получали ципрофлоксацин только внутривенн о по 200 мг 2 раза в сутки 4-10 дней , другие 12 человек получали ципрофлоксацин внутривенно в той же дозе в течении 4-9 дней , и перорально по 250 мг 2 раза в сутки . Остальные 5 человек получали комбинации из нескольких различных а нтибактериальных препарат о в , не включ авшие фторхинолонов . Анализ результатов лечения показал , что у пациентов с пероральным приемом ципрофлоксацина во всех случаях отмеч алось освобождение от возбудителя , тогда как при других способах лечения у 2 больных наблюдалось повторноге выд е ление в озбудителя , что потребовало проведения дополнител ьных курсов антимикробной терапии . В группе умерших больных 12 человек пол учали ципрофлоксацин внутривенно в дозе 200 мг по 2 раза в сутки (5-10 дней ), 5 человек полу чали ципрофлоксацин внутривенно , в той ж е дозе (4-9дней ) и перорально в дозе 250 мг 2 раза в сутки (2-3 дня ), 1 больной получал ципрофлоксацин перорально по 250 мг 2 раза в сутки , в течение 3 дней . Применение ципрофлоксац ина у этих больных сочеталось с использов анием гентамицина (10 чело в ек ), цефалоспо ринов (7 человек ), ампициллина (4 человека ), фуразолидон а (4 человека ). Остальные 6 человек получали комби нации из гентамицина и других антибактериальн ых препаратов других групп , не включавшие фторхинолонов . При этом у большинства умерших дл и тельное время сохранялся неус тойчивый стул (до 30 суток и более ), в свя зи с чем им проводились повторные курсы антибактериальной терапии . При повторном бактер иологическом исследовании у 3 больных при жизн и и у 4 пациентов при исследовании секцион ного мате р иала был обнаружен возб удитель - шигеллы Флекснера 2а . Анализируя причи ны неблагоприятных исходов у данных больных необходимо отметить , что половина из них поступили в стационар на поздних сроках (7 и более суток ) от начала заболевания . Следует также учес т ь , что внутр ивенное введение ципрофлоксацина совмещалось обы чно с инфузиями кристаллоидных и коллоидных растворов , что вероятно усиливало выведение препарата и вызывало снижение его концен трации в крови . Кроме того , использование комбинаций из нескольких а нтибактериаль ных препаратов , по-видимому , способствовало развити ю дисбактериоза и сохранению диарейного синдр ома у этих больных. После получения вышепредставленных данных мы использовали для лечения группы больных со среднетяжелым течением дизентерии Флекс нера 2а (30 человек ) другой препарат из группы фторхинолонов - офлоксацин (Таривид ). Анали з результатов показал , что улучшение состояни я : уменьшение интоксикации , нормализация температу ры в обеих группах , получавших офлоксацин , отмечалось обычно на 2 сутк и лечения (в среднем 2,1 0, 1 и 2, 2 0,1 сутки соответств енно ), а в контрольной группе на 2-4 сутки (в среднем 2,5 0, 2 сутки ). Нормализация стула наблюдалась раньше п ри пероральном приеме офлоксацина , в с реднем на 4,5 0,4 день , тогда как при смешанном прие ме - в среднем 6,3 0,5 день . В контрольной группе нор мализация стула происходила в среднем на 9,0 0,6 день . При обоих способах применения офлоксацина у всех больных имело место освобождение о т возбудителя , подтвержденное двухкратным лаборат орным контролем . В группе сравнения при ко нтрольном бактериологическом исследовании испра жнений у двух больных был обнаружен возбудитель , в связи с чем им был п роведен повторный курс лечения антибактериальным и препаратами. ВЫВОДЫ 1. Клиническая кар тина тяжелых форм дизентерии Флекснера 2а в период эпидемического подъема 1994-1996 гг хара ктеризова лась выраженными симптомами общей интоксикации и колитическим синдромом с преобладанием в дистальном отделе толстой кишки катарально-г еморрагического , эрозивно-язвенного воспаления . Заболе вание сопровождалось развитием инфекционно-токсическо го шо к а , геморрагическим синдромом , острой почечной недостаточностью. 2. Клиническая кар тина у умерших больных характеризовалась отно сительно невысокой лихорадкой , небольшой частотой стула , расстройствами сознания , адинамией . У 91,7 % умерших наряду с тотальн ым поражение м толстой кишки воспалительный процесс распро странялся на подвздошную , реже тощую кишки . Наиболее выраженные изменения наблюдались обыч но в толстой кишке , где у 55,6 % умерших об наружен язвенный процесс , а в 16,0 % случаев на блюдался флегмоно з но-некротический характ ер воспаления . Данные воспалительные изменения сопровождались развитием дистрофических изменений и нарушением функций внутренних органов ( миокарда , почек , печени ), что утяжеляло состояни е больных и способствовало наступлению леталь н о го исхода . В большинстве случаев причиной смерти больных была тяжелая инт оксикация , связанная с воспалительными изменениям и в кишке . Наступлению летальных исходов с пособствовали различные осложнения , среди которых наиболее частыми были отек легких и отек м озговых оболочек , пневмония , пе ритонит , септицемия , тромбэмболия ветвей легочной артерии . 3. У больных с о среднетяжелым и тяжелым течением дизентерии Флекс нера в период разгара заболевания (на 5-10 де нь болезни ) преобладали признаки гиперкоагуляции , св язанной с повышением активности пл азменно-коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза . Эти изменения сопровождались повышен ием активности наиболее важного антикоагулянта - антитромбина III , в меньшей степени выраженным у бол ьных тяжелыми формами з аболевания . При своевременной антибактериальной терапии фторхиноло нами и адекватной инфузионной терапии у б ольных среднетяжелыми и тяжелыми формами , как правило , наблюдалось клиническое выздоровление , что сопровождалось улучшением и постепенной нормализац и ей показателей гемостаза . 4. У больных т яжелыми формами дизентерии при наличии гемоко лита и выраженных эрозивно-язвенных изменений в кишке наблюдалось потребление факторов све ртывания , антитромбина III, тромбоцитов с преобладани ем признаков гипокоагуля ции . Клинически р азвитие ДВС синдрома сопровождалось кровоточивос тью в местах инъекций , гемоколитом , а такж е развитием тромботических осложнений . При эт ом оперативные вмешательства , а также простые диагностические и лечебные манипуляции с возможным повре ж дением тканей и сосудов усиливали процесс потребления факторов плазменно-коагуляционного и тромбоцитарного гемо стаза у данных больных и тем самым сп особствовали прогрессированию ДВС синдрома с развитием тромбогеморрагических осложнений . 5. Популяция шт аммов шигелл Флекснера 2а , циркулировавших в 1994-1995 годах в Санкт-Петербурге , была неодно родна по своим биологическим свойствам . Устан овлена циркуляция 5 ферментативных вариантов и 11 вариантов по чувствительности к колицинам из коллекции Фредерика. Одн ако , связи между микробиологически ми особенностями возбудителя и характером теч ения заболевания выявлено не было . В этот период наблюдалась высокая устойчивость выде ленных культур Флекснера 2а к традиционно используемым антибактериальным препаратам . Отмеч е на высокая чувствительность (100 % выделе нных культур ) к фторхинолонам (офлоксацину , цип рофлоксацину ). 6. Установлена тер апевтическая эффективность фторхинолонов (офлоксацина и ципрофлоксацина ) при среднетяжелых и тя желых формах дизентерии . В лечении б ол ьных со среднетяжелым течением дизентерии опт имальным является пероральный прием данных пр епаратов . При тяжелых формах заболевания целе сообразно увеличение дозы фторхинолонов и сов мещение их перорального приема с парентеральн ым введением . ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Рекомендуется провести исследование возможности применения д езагрегантной терапии у больных дизентерией с выраженными признаками внутрисосудистого сверты вания , с целью профилактики тромботических ос ложнений . Выявленные клинико-лабораторные особенности позволяют рекомендовать исслед ование антитромбина III , количества тромбоцитов , их внутрис осудистой активации и агрегации , как высокоин формативных показателей прогноза развития тромбо геморрагических осложнений у больных с тяжелы ми формами дизен терии . В качестве средства этиотропной терапии больных дизентерией Флекснера 2а могут бы ть рекомендованы препараты группы фторхинолонов (офлоксацин и ципрофлоксацин ) при среднетяжел ом течении заболевания перорально в дозе 200-250 мг 2 раза в сутки в теч ение 5 суто к , а при тяжелом течении дизентерии целесо образно пероральное применение данных препаратов в дозе 400-500 мг 2 раза в сутки и парал ельно их внутривенное введение в дозе 200 мг 2 раза в день. СПИСОК РАБ ОТ , ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕР ТАЦИИ 1. Патоморфоз шигеллеза Флекснера 2а в Санкт-Петербурге // Международные симпозиумы , посвяще нные году Пастера “Идеи Пастера в борьбе с инфекциями” . - Тез . докл . СПб ., 1995. - С . 64. (Со авторы Цинзерлинг В.А ., Неверов В.А ., Ремезов А.П ., Комарова Д.В ., Васин Ю.В ., Чуприна В. Д .) 2. Лечение дизентерии Флекснера офлоксацином // Антибиотики и химиотерапия 1996 Т .41. - № 9, - С . 95. (Соавтор Рахманова А.Г .) 3. О лечении среднетяжелых и тяжелых форм дизентерии Флекснера 2а (Соавторы Рахмано ва А.Г ., Невер ов В.А ., Цинзерлинг В.Ф ., Романенкова Н.И ., Васин Ю.В ., Гольцова Е.Ю ., Фаз ылов В.Х .) // Казанский мед . журн . - 1997. - № 4. - С . 82-85. 4. Применение офлоксацина (Таривида ) в тер апии шигеллеза Флекснера // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. - СПб .: “ССЗ” , С . 136-139. (Соавторы Рахманова А.Г ., Неверов В.А ., Цинзерлинг В.Ф .)
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Доктор порекомендовал мне пить больше водки. Вообще-то, дословно было сказано: "И поменьше вина!", но смысл - такой же.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Формы дизентирии Флекснера", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru