Реферат: Феохромоцитома - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Феохромоцитома

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 30 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

ФЕОХРОМОЦИТОМА Феохромоцитома яв л яе т ся хромаффинной г ормональноактивной о пухолью мозгового вещества над п очечни к ов (гипер тензивная опухоль) - продуцирующей чрезмерн ы е количества адреналина, н орадреналина и изопротеренола, вследствие чего в ы з ы вает зло к ачестве н ную пароксизмальную или перманентную гипертонию. Хромаффинная о п ухо ль ведет свое начало от клеток мозгового вещества надпочечников - феохро мобластов и феохромоцит ов. Эти хромаффинные клетки находятся не только в мозговом веществе надпочечников, но и в симпатических ганглиях и параг англиях, рассеянн ы х повсюду в теле человека. Эт им объясняется разнообр азная ло к ализация феох ромоцитом, их анатомическо е рассеивание не тол ько в надпочечниках , но и в различн ы х участ к ах живота (по ходу аорт ы , к иш о к мочевом пуз ы ре, широкой связке и др.), в грудной клетке, на шее и др. Общее происхождение мозгового вещества н адпочечников и симпатической нерв ной сист е м ы объясняет их биологическ у ю близость и сходную гормональн ую продук ци ю (катехоламинов). Alezais и Peyron дали н аименование параганглиомы ра сположе н н ы м вне над п очечников хромаффинным опухолям, исхо д ящим из п араганглиев. Soffer и Maier предлагают сохранить это название т олько для новообр азований, расположе н н ы х вне мозгового вещества, не секретирующих кате холамины. Гормональноактивные опухоли хромаффинной ткани, н езависимо от и х локализиции в надпочечниках или в н е их, о ни н азвали феохромоцито мой. Н азвание феохромоцитома, да нн ое этим новообразованиям, происход и т от греческого слова - коричнев ы й, вследствие аффинитета хромаффинных клеток к солям хрома. Они окра ш иваются и коричнев ы й ц вет бихроматом ка л и я ввиду наличия в ни х адреналина и норадреналина. В 1886 год у Frankel в п ерв ы е описал д в у стороннюю опухоль мозгово ю в ещества над п очеч н иков, обнаруженну ю на вскр ы тии у 18-летне й дев ушки , страдав ш ей п риступообраз н ой ги п ертонией. Manasse в 1893 г. н а з вал эти новообразования пара ганглиомами, а Pick в 1912 г. дал им наиме н ова ни е феохромоцитом В 1926 г. Vaquez . и Donzelot кли н ически поставили д иагноз хромаффинной оп ух ол и , а Roux перв ы й успе ш но удал и л феохромоцитому в том же году. Частота. Еще недавно феохромоцитомы счит ались очень редким и гор мональноактивными о п ухолями. Улуч ш енная диаг ностика и ус п е шн о е хи рургическое л ечен и е их с кажд ы м годом у величив а ю т число опис ы ва емы х случаев Rabin в 1928 г провел изуче н ие опубликова н н ы х в литературе оп исаний 30 больн ы х феохромоцитомами. Согласно Краевскому , их чи с ло в 1938 г увеличилось до 70. В 1950 г. Smithwick проанализировал 270 оп и саний хрома ффин ны х опухолей, из котор ы х только в 33% диагноз б ы л п оставле н во время операции, а в 67 % - на вскр ы тии. Пытель в 1959 г установил, что число их достигло о коло 850. Hermann и Mornex (1964) п о с ле т щ ательного обзора мировой литератур ы установил и, что число опи с а нны х феохромо ц итом прев ы сило 1000 Из 8000 обследованн ы х б ольн ы х гиперто ни ей Kvale констатировал гипертензивные опухоли только в 51 случае, то есгь в 0,6%. О.В. Н иколаев сообщает, что в советской литературе до 1965г . описано 117 сл у чаев заболева н ий феохромо ц итомой. В США ежегод н о диагно стир у ют около 1000 случаев больн ы х с феохромоцитомой, а в Ш ве ции - 40 случаев . Соглас н о Straus и Wurm , в США ежегодно погибает 50-60 человек от этого заболевания . Vague установ и л, что от 0,2 до 2% гипертоний вообще в ы зван ы хромаффинными опух олями. В боль ш их сборн ы х с татистиках указ ы вается, что частота феохром оцитом составляет 1-3% 00 общей заб о леваемости, а среди гипертоников она достигает 0,5-1%. Хромаффинные опухоли об ы чно встр ечаются в среднем возрасте, между 20 и 50 г. В виде искл ю чения их можно об н ар ужить в ра н нем детском и глубоком старческом возрасте. Lindel (1942) опис ы вает с лучай заболевания пятимесяч н ого ребенка, а Eisenberg и Wallerstein (1932) - старика 82 лет, у кот ор ы х о ни установили н аличие новообразования в мозговом слое н адпочеч ника. Частота феохромоцитомы у женщин и мужчин одинаковая. Локализа ц ия . Об ы чно феохромоцитом ы рас полага ю тся в мозгово м слое надпочечников. Smithwick, Grahan , Hume а. all. установили, что о н и в два раза чаще локализу ю тся в правом надпочечнике и в 9% - воз ни ка ю т в о боих железах. По данн ы м Soffer (1961) двусторонние хромаффинные оп у холи у детей встреча ю тся в два раза чаще (24%), чем у взросл ы х. При налиии феохро м оцитом у ли ц одной семьи в 50% они б ы вают двусторонними. Г ипертензивные опухоли в 10% случаев локализу ю тся вне надпочечников, исходя из хромаффи н ной ткан и, рассеянной в других участках тела. Ча щ е всего эктоп и ческие феохромоц итом ы локализуются по соседству с почками, по ходу бр ю шной аорт ы (об ы чн о вблизи ее бифуркации - около органа Ц укеркандля), по верхнему кра ю п одж елудочной желез ы , в хилусе почек, в з аднематочном простра н стве, в стен к ах мочевого пуз ы ря (Rosenberg, 1957), ш ирокой связке и др. Реже (1 %) мож н о обнар у жить хр омаффинн ы е опухоли в грудной клетке (Phillips) - по протяже н и ю симпатической г англионарной ц епи или в стенках пищевода (Thulin), в вилочковой железе и даже в м озге (Cahill) . Существует два вида парагангли е м. Одни составлен ы из феохромо ц итом по лностью на п оми н ают опухоли мозгового слоя н ад п очечников. Анатомичес ки и физиологически это истинн ы е феохромоцитом ы , но аберрантно распол оженные. Втор ы е - происходят из п ервоначальн ы х недифференцированных к л еток - симпатобластов и н е секретируют гормо н ов. К летки эт и х н овообра зований более мелкие, пол и морфн ы е и хромаффинная реак ци я и х б олее сла бая, чем у феохромоцитом Патологоанатомия Макроско п ическ и феохромо ц итом ы п редставляют собой плотн ы е и ли к ис тозные образова н ия округлой фор мы Они имеют хорошо в ы раже нною к апсул у , д и аметр их варьирует от 1 до 15 см. В больше й части сл у чаев хромаффинн ы е опухоли доброкачестве н н ы , консистенция и х м ягкая, вес достигает от 20 д о 300 г. В литературе опис ы ваются опухол и весом до 3600 г (Colcock, Hume). Реже встречаютс я мелкие о п ухолев ы е обазования, е ле в ы сту п аю щ ие над поверхность ю на дпочечника. Хромаффиные оп у холи хорошо васкуляризованы Об ы чно они не срастаются с сосе дн ими органами, благодаря чем у их легко у даля ю т. По Graham , ли ш ь в 14% сл учаев можно про щ уп ы ванием обнаружить опухоли в мозговом ве ществе надпочечников. Злокачественн ы е феохромобластомы составля ю т 6-10% общего числа ромаффин ных опухолей (Soffer). Hume установил на основании изучен и я 626 сл у чаев , что частот а и х достигает 2,8%. Об ы чно такие опухоли располага ю тс я вне н адпоче ч нико в и исходят из параганглиев. При двусторонн их фо рмах зло к ачественное п ерерождение достигает 30%. Ramson а аll. В 1958 г. описали обнаруженн ы е им и в л итерату ре 115 случаев злокачестве ных феохромобластом. Гистологически очень тру дно доказать злокачествен ый характер гипертензивных опухолей, так как и при доброкачественн ы х ф ормах в хромаффинн ы х клетках наблюдаются по лиморфизм, атипичность, гиперхромия, наличие множественн ы х митозов и д аже прорастание в крове нос ны е сосуд ы . Ввиду этого Symington и Goodal счита ю т несом ненно зло к ачественн ы ми только те феохромо ц и то м ы , котор ы е дают мета стазы в те у частки тела, где эмбрионально нет хромаффинной ткани. Такие о пухоли п лохо капсулированы и прораста ю т не только в соседние, но и в отд аленн ы е в ены. При электрон н ой микроскопии также нельзя с полной у вере нностью о пределить доброкачественность или злокачественность пр о це сса. Однако п равильная форма ядер и умеренное количество эргастоплазмы все же аргументы, указ ы вающие на доброкачестве н ность феохромоцитом ы . Феохромоластомы дают метастаз ы в п ечень, лег к ие, кости и лимфатические сосуд ы . Их гормона л ьная секреторная активность об ы чно слабая или вооб ще они не продуцируют гормонов. Множествен ны е феохромоцитом ы чаще все го претерпевают злокачественную дегенерацию. Феохромобластомы обильн о крово снабжаются, так ка к охвачен ы густой сетью кровенос ны х сос у дов. На разрезе феохромоцитомы име ю т корич н ево-красноват ы й ц вет. Нере дк о их поверхность ис п ещре н а темн ы м и п ятнами, в ы званн ы ми кровоизлия н и ями некрозами и участкам и р у б ц ева ни я, котор ы е прида ю т о п ухоли своео бразны й вид. В гистологическом от н о ш е нии структура о п ухолей моз г ового слоя н ад п очеч н иков и рас п оложен ны х в н е на д почеч ни ков одинаковая. Микроскопи чески о пухоль состоит из п ол и го н альн ы х, н е п равиль н ой форм ы и раз ны х размеров хромаффинных кле то к. Размер ы их вар ь иру ют о т 15 д о 45 микро н ов . К летки окра ши ва ю т с я хро м ов ы м и солями в жел то-к орич н ев ы й цвет. П ро топлазма кле то к мелкозернистая, базофильная, реже эозинофильиая. С екр е то р ны е зер ныш к и со д ержат обил ьн ое кол и чество катехоламинов. Bassler, Page и Jacoby в 1964 г . п р и п омо щи э лектронной микроскопии об н аруж и ли, что гра ну л яц и й в феохромоцитомных кл е тках г ораздо бол ьш е, чем в н ормальн ы х клегка х мозгового ве щ е ст ва. Форма и размер ы ядер феохромоцитом более разнооб разн ы и о ни окра ши ва ю тся ин тен с ив н ее ци топлазм ы . К ровос н абже ни е ф еохромо цито м ы осуществляется бо г ато й сет ью капилляров, достига ющи х д о каждо й кле т ки хромаффиппой о пу хол и . Так и м образом обеспечиваеюя быстрое и легкое и зл и я ни е бол ьши х количе с тв адре н алина и норадрапал ина в кровоток п р и н еобхо ди мо сти с о сторо ны орга н изма. К линическая к артина Кл ин ическая каршна феохромоц и том ы об ус ловливается ч р езмерной секр е ци ей адре н ал ин а и норадреналина моз г ов ы м слоем н адпочечн и ков. Гла в ны м, д оми ни ру ющи м с и м пт омом являе т ся артериальная г иперто н ия. В з ависимости от ее стойкосги и с п особа п роявлен и я разгра н ичивают две о снов ны е форм ы заболева ни я, со п ровождаем ы е: 1) пароксизмальиой, 2) перман ентной гипертонией. Па р ок сизм ал ьн ая форма г и перто н ии вст речается в 25- 3 0 % с л у чае в . О н а характеризуется п р иступообразным пов ы ше нием артериал ьн ого дав л е ни я, достигающего экстремальных величин, пре в ы шаю щ их 300 мм рт. ст. Гип ер тони я в ы з ы вается секретированием и зб ы точн ы х кол и честв, преим ущ ес т ве нн о а дренал ин а, хромаффинной о п ухолью. С остояние характеризуется в н е з а пны м н а с т уп ле ни ем гиперадренергич еского синдрома. Больной н ахо дится в н а п ряже нн ом с остоян и и, м у ч и тел ьно скован, к о жа лица приобретает мергве ц ку ю блед н ос т ь. Бо л ьной и сп ы т ы вает чувство неопределе нн ого страха. Кожа с та н ов итс я «г у с ин о й» , и н огда покр ы вается холодн ы м п отом. Зрачк и рас ш иряю тс я (мидриаз). Ин о гда отмечаются нарушения сл у х а и зре ни я, достигающие явле ний сл у хово й и зритель н ой галлюци н ац ии. В тяжел ы х случаях ра зви ва ютс я пси хичес кая дезориентац и я, н ару ш ения р ечи , п о м раче ни е соз н а ния и эпилептиф ормные судорог и . Во время ги п ерто ни ческого кр и за бол ьн о й жалуется н а головокр у же н ие, тем ны е кр уги п еред гл азами, оче н ь сил ьну ю головн у ю боль, п уль с аци и в в и сках, ч у вство сдавле ния в зат ы лоч н о й облас ти , с тес н е н ие в гр у д и , скова нн ость конечносте й . Н ередко н аблюда ю тся кр и з ы т и па а н ги н оз ны х с ч у вством с мертель н ого страха, сил ьн ая жажда, по з ы в ы к мочевыделепию. Устанавливаются т акже б е с п око й ство, дрожь, рво та, с л юн отече ни е и икота. И н о г да п оявляются сил ь ны е, реж ущи е бол и в ж и воте, котор ы е могут сим у лировать остр ы й живог. Имеются сооб щ е ни я о п роведе нии о ши боч ны х о п ерац ий у таких больн ы х п о п ово д у явле ни и о ст рого ж и вота (Graham и др.). Пульс в начале кризиса сильно у чащенный -120 до 160 ударов в минуту, причем вид н ы пульсации в сердечной области. В 20% случаев наблюдается Бр адикардия - 40-60 ударов в ми н уту, вследствие рефлектор н ого раздражения блуждаю щ его нерва гиперадреналинемией. На электрокардиограмме записанной во время приступа, видн ы различного вида нарушения сердечн ого ритма, от синусов ой тахикардии до мерцания желудочков. Артериал| ь н ое давле н ие резко пов ы шается, внезап н о достигая от нормаль ны х -вы соких величи н - 300-350 мм рт. ст. Диастолическое давление может достичь 150 мм рт. ст. Криз гипертензии может сопровождаться диспноэ и резким пов ыш е н ием температур ы - до 42 0 С . Эта гиперпирексия в ы з ы вается п овышенной теплоп род у кцие й вследствие гиперадреналемического гиперкатаболизма и зад ержкой в ы деле н ия пота из-за сп азма кожн ы х с о суд ов. Во время п р и ступа г и пертонии количе с тво ле й коци то в возрастает д о 20-30000т ысяч. В 50-60% случаев н абл ю дается гипергликемия и глюкозурия, вы званн ы е моб и лиза ци ей гликогена адре н алино м . Иногда обнар у живаются измене ния в глазном д н е - засто й н ы е соск и с эксс уд атом и геморрагиям и В к онце кр и за артер и аль н ое давле ни е б ы стро п адае т до н орм ы и даже ни же. Лицо боль н ого обливается п отом и краснеет. В ы деле ни е мочи обиль н о е поте н ие им еет большое ди агностическое з н аче ни е и н аблю д ается в 2% с л у чаев. О н о в ы з ы вается рефлекторн ым возб у жде н ием парасимнатиче ск ого н ерва вследств и е н ар уш е ни я терморегуляции. Больн ы е чувствуют се бя после п риступа очень и стощенными. Кризы об ы чно длятся от 5 до 10 ми н ут, и в более редких случаях - 1 -2 часа . Гипертонические к риз ы зака н чива ю тся внеза п но или п осте п ен н о, причем сим п том ы и счез а ю т оди н за др у гим. Нередко исход кр и за смертель ны й в сл едствие н аст у пившего кровоизлия ни я в моз г , острого отека легких ил и тя желого колла пса. П о да н н ы м Howard и Barker отек легких встречается в 5 0 % сл у чаев. В начале забол еван и я п ароксизм ы б ы ва ю т редк и м и - через и нтервалы в не с колько меся цев. В интервале между кр и зам и боль н ой чувствует себя совер ш ен н о здор ов ы м. Позднее г и перто н ические криз ы учащаются, появля ю тся еженедель но, даже кажд ы й де н ь, а и ногда в день бывает по 5-10 и больше кризов. Криз ы могут наступать вследств и е: физического н а п ряжения, психическо го возбужде ни я, грубой пальпац и и живота, резкого пов ыш ения внутр иб рю ш ного давле н ия (пр и ка ш ле, икоте, сильном смехе, дефекации и ли выделени и мочи) ; травмирования, ожогов, при замерза н ии, вследствие курения т а бак а и др. Нередко они наступа ю т без в и димой прич ины даже во время сна . Разв итию их может предшествовать ряд предвест н иков как : недомогание , блед н ость к ожн ы х покровов, „ползанье мурашек " п о коже и мелкие с удороги конечносте й . В других сл у чаях о н и пр и обретаю т висцеральн ы й х арактер, в ы ражаясь болью в област и сердца ти п а анг ин оз н о й , иррадиирующей к лево й руке (Albers, О. В. Н иколаев). Перманентная гипертония . К огда мозговое вещество надпочечников секретирует преимущественно норадреналин, хар актер артериальной гипертонии постоянн ы й. Перманентная гипертония вс тречается гораздо чаще - в 60 - 70% случаев с феохромоцитомой (Hermann; Mornex , 1964 ;Albeaux - Fernet , 1966). У п оловин ы больн ы х на фоне постоянной гипертонии наблюдаются и пароксизм ы , од н ако они не очень ясно вы ражен ы . Начало их нельзя определ и ть, а сим птоматология их неполная. Артериальное дав л ение пов ы шается относител ьно мало - на 20-30 мм рт. ст. в ы ше основных ц ифр его при перманентной гипертон ии. Эт у форму гипертонии сравнител ьно легче диагностировать. У другой п оловин ы больн ы х пароксизм ы отсу тствуют и заболевание клинически нел ьзя отличить от эссенциальной гипертонической болезни. Именно поэтому такие случаи опухолей мозгового вещества над по чечников нередко остаю тся нев ы явленн ы ми. Перманентная гип ертония характеризуется упорност ь ю и не по дд ается лечению об ы чн ы ми гип отензивными п репаратами. Она со четается с метаболитными нарушениями и наблюдается в молодом возрасте. У больн ы х феохромо ц итомой, протекающе й в соч е тании с постоянной гипе ртонией, вид характерн ы й. Они бледн ы е, худ ы е; с постоянной и умеренно й ф ибрильностью (38°), ускорением С ОЭ, тахикардией, беспоко й ством и обильным потением. Чаще всего обильное в ы деление пота наступает после прием а пи щи или эмоциональн ы х переживаний и длится всего несколько минут. Пот ен ие имеет большое дифференциальнодиагностическое значение, так как отс утствует при эссенциальной г и пертонии. Артериальное давление, когда бо льной стоит, часто понижается. Перманентную гипеотонию больные перенос ят плохо и развитие ее злокачественное. Б ы стро при ней наступают се рдеч но-сосудистые, почечн ы е, а иногда и со сторон ы поджелудочной жел езы осл ожнения. В таких случаях хирургическое лечение с удалением феохромоцит омы не может привести к полному излечению больного. Смерть обычно наступ ает вследствие к ровоизлияния в мозг, острого оте к а легких, недостаточн ости сердца или почек, что заканчивается уремией. Нарушения метаболизма . Чрезмерная секре ц ия адренали на стимулир у ет продукцию тиреотропного гормона гипофизо м. Это выз ы ва ет более или менее в ы раженные явления гипертиреоидизма. В о время гипертонических кр и зов основной обмен повышается до +30 % - +75%, так ка к адреналин повышает чувствительность тканей к тироксину. Гиперметабо лизм является причиной потери веса большинства больных. Нередко набл ю д ае тс я увеличение щитовидной желез ы и появление экзо ф тальма. При налич ии п ов ы шенного основного обмена, похудания, нейро-вегетативных наруше ний , тремора, экзофтальма и небольшого повышения поглощения радиоактив ного йода можно по ошибке поставить диагноз базедовой болезни. Определе ни е уровня белковосвязанного йода, холестерина и проведение рефлексог рам м ы предохраняет от такой ошибки. В таких сл у чаях имеет место не исти нный гипертиреоидизм, а реактивн ы й тиреоз, при котором лечение антитир еоидными средствами остается без результата. Углеводный обмен нередко нару ш ен. Всего лишь несколько секунд пос ле по в ыш ения артериального давления гликемия может достичь 200 мг %. По сле прис тупа гипертонического криза у 50% больн ы х наступает преходяща я глюкозур ия. Удаление гипертензивной опухоли приводит к прекращению гиперглике мии. В период ы между гипертоническими кризами и в случаях, характериз у ю щ ихся постоянной гипертонией, час то обнаруживают гипер гликемию и диаб ет. Наличие гипертонии и сахарной болезни, особенно у лиц молодого возра ста, всегда должно направлять вниман ие врача на поис ки феохромоцитомы. Диабет у больн ы х с феохромоцитомой не тяжел ы й. Он обу с ловливается ф у н кциональн ы м истощением -клеток поджелудочной желез ы вследствие посто янного раздражения их гипергликемией. Последняя вызвана поступлением в кровоток эксцессивных количеств катехоламинов из феохромоцитомы. Ги пергликемия пов ы шается и под влиянием гипергли кемического воздейств ия глюкокортикоидов, обусловленного стимулиру ю щим эффектом адренали на на гипофиз. Нередко при феохромоцитоме устанавливают пов ы шенн ы е ур овни 17-кетостероидов и в ы раженный гирсутизм, что свидетельствует о нали чии сопровождающего реактивного гиперкортицизма (Cohen, Williams ). Диагноз и дифференциальный диагноз Большое значение для постановки диагноза феохромоцитом ы имеет сочета ние пароксизмальной или перманентной (постоянной) гипертонии с нервноп сихическими расстройствами и нарушениями метаболизма. Гипертонически е криз ы протекают с очень характерн ы ми симптомами, недвусм ы сленно ука зывающими на наличие хромаффи н ной опухоли. К линический диагноз всегда необходимо подтвердить различн ы ми фармакодинамическими пробами а та кже и величинами катехоламинов в крови и моче. К онтрастн ы е рентгенолог ические исследования у точняют локализацию опухоли мозгового вещества надпочечника, что особенно полезно для ее хирургического удаления. Гипертонию при феохромоцитоме всегда следует отдифференцировать от: 1. Почечной гипертонии , в ы зываемой стеноз ом почечн ы х арте рий или нарушенной функцией почечн ы х кл у бочков. 2 . Гипертонической болезни . Неустойчивост ь артериального давления, харак т ерная для эссенциальной гипертонии, св идетельствует прот ив наличия феохромоцитом ы . 3 Псевдофеохромоцитом . Опухоли поджелудо чной железы, гидатидн ы е кист ы мозгового вещества надпочечников, дивер тикул ы желудка неко то рые новообразования в забрюшинном пространстве могуг в ы звать гипертонические криз ы вследствие механического раздра жения мозгового слоя надпочечников. При псевдофеохромоцитомах гиперто ния никогда не дост игает в ы соких цифр. У ровень катехоламинов и ванил-ми ндальной кислоты низкий. Лечение Лечение феохромоцитом ы только хирургическое. По л ное и стойкое выздоро вление может наступ и ть только после оперативного у даления хромаффинн ой опухоли. В литературе опис ы ваются отдельн ы е казуистические случаи самоизлечения вследствие наступившего кровоизлияния или некроза в сам о й опухоли. Консервативное медикаментозное лечение лишь паллиативная мера и проводится только к а к подготовка больного к операции. Предоперационная подготовка Це л ь ее предотвратить гипертонические криз ы , истощающие больного сни зить гипертонию и улуч ш ить общее состояние пациента. Гиперадреналинем ия исчерп ы вает резерв ы гликогена из печени. Вследствие пов ы шенного об ме на веществ, частых и тяжел ы х гипертонических кризов, пов ы шения темпе ратуры расстройства пищеварения и обильного пота больн ы е очень истоще ны и слаб ы . Поэтому в предопера ц ионную подготов к у след у ет включить ди етический режим с в ы сококаллорий н ой, богатой витаминами и углеводами пищей. Это будет способствовать накоплению гликогена в печени и восстан овле нию утраченн ы х с и л больного. Увеличение веса является показателе м хор о шего эффекта такой подготовки. Чтоб ы избежать пароксизмальных г ипертонических кризов, больной должен соблюдать постельн ы й режим, прич ем ему необходимо обеспечить физический и психический покой и хороший с он , назначением барбитуратов. Нужно свести к минимуму люб ы е раздражения способн ы е в ы звать приступ гипертоническ ого криза (гр у б ы е пальпации, не транспортировать больного в операционн ы й зал в положении сидя, сог н у тым в люмбальной области, сильн ы е эмоции, коф е , сигарет ы и др.). В настоящее время при предоперационной подготовке больн ы х, страда ющих феохромоцитомой, с целью подавить реакцию их к катехоламинам, применяют долгодействующий альфа-адреноблокатор феноксибензамин (дибензамин), о бладающий более продолжительн ы м де й ствием, чем регитин. Последний вви ду его менее длительного эффекта более подходящ для приме нения во время самой операции. Чтоб ы избежать тахикардии и нарушени й ритма сердца, кот ор ы е могут в ы з ы ваться альфа-блокатором, феноксибенза мин комбинируют с бета-адреноблокатором пропранололом. Доз ы бета-адреноблокаторов зав исят от частот ы пульса. Альфа-адренергические блокаторы очень благопри ятно воздействуют на предопера ц ионную коррекцию гиповолемии. Они пони жают артериальное давление и восстанавливают объем плазм ы крови, оказ ы вая сосудорасширяю щ ее воздействие. Такая подготовка помогает избежат ь гипертонических кризов во время введения больно го в наркоз и при отсе паровывании опухоли. Однако она предрасполагает к ортостатической гип отонии, вследствие чего больной должен находиться в это время на постель ном режиме. Некотор ы е автор ы рекомендуют утром и вечером вводить внутр им ы шечно по 3-5 мг регитина. Ross и Prichard (1967 ) проводят в течение трех дней перед опе рацией внутривенное капельное введ е ние регитина в дозе 1 мг на кг веса. Н е все школ ы согласн ы с применение м кортикоидных гормонов при подготов ке больн ы х с феохромоцитомой к операции. Неко то р ы е хирурги (Dubost, Angelescu и др.) в водят по 100-200 мг кортизона за 24 часа за два дня до хирургического вмешательс тва. Подго то вку наших больн ы х м ы проводили в течение 10-15 дней до операции, наз начая на пероральный прием алфа-адреноблокатор регитин в су то чной дозе 50-100 мг. При более значительном пов ыш ении артериально го давления дополни тельно вводили по 10 мг регитина внутрим ы ше ч но или 5 мг - внутривенно. Пере д операцией бол ь н ы е пол у чили транквилизаторы, успокаивающие средств а, - и - блокаторы, средства, рас ш иряющие коронарн ы е сосуд ы , и 2 раза им ввод или в н утри мы шечно по 100 мг кортизона. М ы считаем применение кортизона не обходим ы м как пр и предоперационной подготовке, так и во время самой опе ра ц и и и в пос леоперационный период,ввид у сопутствующего феохромоцит оме гипокортицизма Оперативные доступы Благодаря улучшенным диагностическим возможностям в настоящее вре м я постановка диагноза феохромоцитомы в большинстве случаев осу щ ествля е тс я до проведения хирургического удаления этой опухоли. Успешному исх о ду операции и легкому течению послеоперационного периода в значи т ель но й мере способствует не только предоперационная подготовка, но и в ы бо р подходя щ его оперативного доступа. Для удаления хромаффинной опухоли используют разн ы е вид ы доступов к надпочечникам: внут рибрюшные ( с рединн ы й и поперечн ы й), экст раперитонеальные - передний по Фею, боковой по Леришу и задн ий по Юнгу. Также применяются и чрездиафрагмальный вне плевральный досту п и чрезгрудной чрездиафрагмальн ы й доступ. К огда хромаффинная опухоль одиночная и размер ы ее небольшие, а ее локал изация предварительно определена, многие хирурги предпочитают люмбаль ный внебрюшинный доступ Лериша Сс ы лаясь на то, что в 10% случаев феохромоцитома расположена двус то ронне и в 12% - эк то пически, боль ш инство западн ы х авторов, в принципе, предпочита ют производить для удаления опухоли лапаротомии . Та к , например, Priestley. a all. и Cahill а. аll. производят поперечную надпупочную л апаротомию, а другие (Vaysse; Dubost, Blomdeau, et Piwnica) предпочита ю т срединную лапаротомию. Пр еимущества трансабдоминального доступа в то м, ч то он дает возможность осмотреть оба надпочечника и всю брюшную полость, чтоб ы установить, нет ли там эктопически расположенной феохромоцитом ы всюду, где нормально и меется хромаффинная ткань. Эт от опера тивный доступ имеет особ ы е преим ущества при множественн ы х гипертензивных опухолях. Ввиду хорошей види мости, которую он обеспечивает, мобилизация и удаление феохромоцитом ы п роводятся значительно легче, что позволяет б ы стро прекратить кровоизл ияние, если оно начинается. Отделение и переязка центральной надпочечни ковой вены осуществляется более доступно и легче, и э то дает возможност ь избежать развития гипертонического криза во время операции. Однако лапаротомия, особенно поперечная, значительно б о лее травмирующ ая операция, чем люмботомия. При трансабдоминальном доступе можно поран ить селезенку, поджелудочную железу и другие орган ы , что осложнит т ечен ие послеоперационного периода. Существует опаснос ть поражения печено ч н ы х вен при отдалелении опухоли мозгового вещества правого надпочечн ика, особенно у больных с увеличенной печенью. П ри точном то пическом диагнозе, когда феохромоцитома локализована в не м из надпочечников, наиболее подходящим и нетравмирующим является лю мб альный доступ субпериостальной резекцией XII- и, если необходимо, XI-ребра. О. В. Николаев предлагает только экзартикулировать II-ребро. Этот подход обе спечивает достаточно ш ирокое оперативное поле и воз можность без инцид ентов отпрепаровывать сосуд ы опухоли, а также и удалить ее. При необходи мости э то т доступ может б ы ть расширен как люмбо-лапаротомия. Оперативная техника . При удалении феохро моцитом ы необходимо осу щ ествить широкий доступ, проведение атравмиру ющей операции обеспечить хорошую анатомо-топографическую ориентацию. В ы явление омаффинной опухоли во время операции, если она б ы ла предвари тельно то чно локализована, нетрудная задача. Легко м ожно распознать ис ходящую моз го вого вещества надпочечников гипертензивную опухоль. Одн ако, если она не локализована в предполагаемом месте в надпочечнике, тог да необходимо провести поиски эктопического хромаффинного новообразо вания, исходящего из параганглиев. Чаще всего аберрантные феохромоцито м ы обнаруживаются по х оду брюшной аорты, между солнечн ы м сплетение м и бифуркацией аорт ы , в жировой ткани около почек, вблизи печени, заднемато чно, ш ироко й связке и, редко (только в 1%), в грудной клетке. Поиски и мобилизацию хромаффинной опухоли надо проводить осторожно, из бегая травмирования. Грубое сдавливание расширителями может принести к излияни ю больших количеств адреналина и норадреналина в крове ное рус ло, ко то р ы е в ы зовут тяжел ы й гипертонический криз. При обнаружении фео хромоцитом ы , прежде всего необходимо перевязать центральную на дпочеч никовую вену, чтоб ы предотвратить грубое „ в то ржение " катехоламинов в к ровоток при мобилизации опухоли. Особенно трудно отделить хр омаффинну ю опухоль с короткой и ш ирокой центральной веной. Перевязав ее в непосре дственной близости к cava inf. или к левой почечной вене связана с опасностью и х ранения, что может вызвать профузное кровоизлияние. Cahill и Papper ре к омендуют не спешить н аклад ы вать окончательн ы х перевязок на ц ентральную надпочечниковую вену и на другие сосуд ы , исходящие из феох ромоцитомы, а взять их на держалки п робн ы ми нитками, что поможет контрол ировать оператору изл и яние катехоламинов в кровоток. Таким образом мож но предохранить оперированного от наступления тяжелого гипертоническ ого криза. Если больной впадает в состоя н ие колла п са эти пробн ы е лигат ур ы v .v. suprarenalis расп у скают и кровяное давление снова пов ы шается. К ак только о но достигнет нормальной величин ы , лигат у р ы опять затягивают. Таким обр азом при расслаблении и затягивании сосудов хромаффинной опухоли, по мн ению этих авторов, можно регулировать артериальное давление оперирова нного. Стойкий гемостаз они проводят после удаления опухоли. П ри хороше й оперативно й т ехн и ке и у мелом ведени и реанима ц ии во время операции (п римен я я альфа- и бета-адренолитики), адаптированной для отдельн ы х момен тов хи рургического в м е ш ательства, п оследнее можно проводить в услови ях значительн о го постоянства гемодинамических показателей без резки х колебаний давления. Мобилизацию неболь ш ой и доброкачественной хромаффинной опухол и техн ически нетрудно в ы полнить, так как она не срастается с окружающ и ми ее т канями и органами. Если установлена небольшая опухоль мозгового слоя на дпочечников в одном из полюсов этой желез ы , ее можно удалить частичной р езекцией надпочечника. В таких случаях некотор ы е автор ы рекомендуют п роводить только энуклеацию опухоли, чтобы сохранить как можно боль ш у ю часть паренхим ы надпочечника. К огда размер ы феохромоц и том ы больше и о на охват ы вает весь на д почечник , тогд а необходимо удалять опухоль при тотальной адреналэктомии. О. В. Николаев и А. П. Калинин рекомендуют не тра тить времени на перевязку сосудов о п ухоли мозгового слоя надпочечнико в. Они совет ую т прежде всего удалить опухоль и тампонировать оперативн ое поле на 5-8 минут, после чего провести око н чательн ы й гемостаз. В тех слу чаях, когда налицо крупная феохромоцитома, отделять сосудистую ножку оп асно, так как ее ткань, как и стенки сос у дов легко рвутся и могут наступит ь профузные кровотечения или гипертонические криз ы . Особенно склонны к руптурам кистозно измененн ы е феохромоци то м ы . Чтоб ы снизить до миним ума кровоточивость при удалении хромаффинной опухоли, необходимо зара нее внимательно перевязать ее главн ы е артериальн ы е и венозн ы е сосуд ы . С левой с то рон ы это сравнительно нетрудно сделать, и удаление опухоли несет мень ш е рисков. Опасность существует при низком местоположении оп ухоли и особенно при эктопической локализации ее в хилусе почки. В таких случаях можно нанести повреждение почечн ы м сосудам и, если нельзя нало жить шв ы на сосуд ы , необходимо провести нефрэктомию. При перевязывании некотор ы х ветвей почечной артерии наступает ишемия почек с развитием п осле этого инфаркта почки и почечной гипертонии. Тромбоз почечных вен мо жет наступить при их ранении во время операции, поэтому необходимо прово дить профилактическу ю терапию антикоагулянтами, а при неуспехе - прибег нуть к нефрэктомии. П ри расположении феохромоцитом в левом надпочечник е налицо опасность ранения сосудов селезенки, а также и ее разр ы ва, что в ы з ы вает необходимость в проведении спленэктомии. Если хромаффинная опухоль располагается в правом надпочечнике, при пер е вязке центральной вен ы может наступить разр ы в нижней полой вен ы и п р офузное кровоизлияние. Чтоб ы остановить это опасное кровотечение, учас ток необходимо тампонировать, после чего освободить нижнюю полую вену в ыше и ниже места ее повреждения. Для прекращения кровотечения использую т резинов ы е держалки и наклад ы ва ю т шев на сосуд. Особенно часто профуз н ы е кровоизлияния наступают при злокачествены х феохромоцитомах всле дствие их сплошной спайки со стенками нижней по лой вен ы или прорастани я ее в просвет этого сосуда. В таких случаях нео бходимо провест и и ре з ек цию инфильтрированного участка вен ы с ее ок ончательной перевязкой. Так ой случай описал Scheinin в 1960 г. Он резецировал п рилежащий сегмент нижней полой вен ы вследствие прорастан и я ее феохромобластомой, вес которой достига л 650 г. Если злокачественная опухоль мозгового слоя надпочечников инфильтрир оовала почку, послед н юю необходимо удалить вместе с новообразованием. П ри прорастании феохромоцитом ы в поджелудочную железу производят лев о стороннюю панкреатэктомию со спленэктомией. Такой случай описал 1959 г . Hradec . Когда больного с хромаффинной опухоль ю оперируют без предварительной п редоперационной подготовки адреноблокаторами, как и при неосторожно й травмирующей манипуляции с новообразованием, может во время операции начаться сильн ый гипертонический криз. Такие криз ы могут наступить и п ри неумелом ведении наркоза и реанимации. В таких случаях артериальное д авление может достичь экстремных в ы соких цифр и вызвать серьезные осло жнения - инсульт мозга, кровоизлияния в сетчатку глаза со сл едующей зате м слепотой, или остр ы й отек легких из-за наступившей левосторонней серд ечной недостаточности. После удаления гипертензивной оп у холи артериа льное давление сразу снижа е тся, в ы з ы вая тяжел ы й коллапс. Если давлени е не падает резко, то необходимо спровоцировать во время операции провед ением теста с реги о ном. При положительн ы х результатах этого теста, нали цо данн ы е на двухстороннюю феохромоцитому. В таких случаях операцию пр одолжают, проводя ревизию и другого надпочечника или же поиски эктопиче ски располо ж енной хромаффинной опухоли. После удаления феохромоцитом ы оперативную рану за ш ивают послойно. Послеоперационные осложнения По сравнению с осложнениями во время операции, котор ы е мог у т на с ту п ит ь в момент отделения феохромоцитом ы , послеоперационн ы е отступают на з адний план. Поздние кровотечения в оперативном поле скудн ы е и об ы ч н о не требуется ревизии ран ы для проведения окончатель ного гемостаза. В ведение дренажа в ложу удаленной опухоли позволяет кон тролировать во зможное наступление послеоперационного кровотечения и при необходи м ости провести соответствующее переливание крови. При чрезбрюшинном доступе оперативное поражение желудочно-кишечного т ракта довольно значительное, и поэтому в перв ы е дни после операции може т наступить парез кишечника. Этому благоприятствует гиперадреналинеми я уг н етающая перистальти к у в тех случаях, когда феохромоцитома не была удалена. От носительно час то после удаления феохромоцитомы наблюдается острая недостаточность почек, сопровождающаяся олигурией и анурией. Они обусл авливаются изменениями сосудов почек, наступающих вследствие част ы х г ипертонических кризов, наруша ю щих клубочковую фильтра ц ию. При развит ии этих осложнений проводят такие же мер ы , как и после любой операции на органах брюшной полости и почках. С профилактической целью О. В. Николаев и А. П. К алинин проводят во время операции новокаиновую паранефральную б локаду по Вишневскому. При тяжелой анурии применя ю т экстракорпоральны й диализ. Литература: 1. Е. И. Рогов Общая психология (курс лекций). 2. В. П. Зинченко Миры сознания и структуры сознания.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
— Папа, — спрашивает Вовочка, — почему у тебя нет машины? — Нет на машину денег. Вот ты не ленись, учись получше, станешь хорошим специалистом и купишь себе машину. — Папа, а почему ты ленился в школе?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Феохромоцитома", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru