Реферат: Фармакотерапия депрессии - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Фармакотерапия депрессии

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 25 kb, скачать бесплатно
Обойти Антиплагиат
Повысьте уникальность файла до 80-100% здесь.
Промокод referatbank - cкидка 20%!
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Фармакотерапия депрессии Рост числа больных депрессивными расстрой ствами существенным образом отра зился на структуре неврологической заболеваемост и . Хорошо известно , что основная часть пац иентов с аффективными расстройствами приходится на общемедицинскую , в том числе неврологи ческую практику . Так , примерно 60-80% больных депрессией не попадают в поле зрения психиатров и лечатся врачами - инте рнистами , поскольку среди них преобладают пац иенты с легкими атипичными формами . И большая доля этих пациентов встреча ется в практике неврологов . Между тем лишь очень маленький процент больных предъя вляет жалобы на психические расстройства , а основная масса - имеет чисто соматические жа лобы . И на практике бывает очень трудно вычленить психический или соматический радикал , так как клинически они всегда сопряжены . С практической точки зр е ния выявление атипичных скрытых форм депрессий яв ляется важным , поскольку существенно видоизменяет тактику ведения таких больных , а правильн ое использование тимоаналептической терапии пред определяет во многих случаях успех лечения . Наибольший удельный вес в лечении депрессий , особенно в амбулаторных условиях , имеет фармакотерапия , поскольку в сравнении с другими методами наряду с непосредственн ой эффективностью (в среднем 69%) она обладает и наибольшей стойкостью отдаленных результатов . Диапазон клиническ их форм , при кот орых доказана оправданность тимоаналептической т ерапии и с которыми приходится сталкиваться практическим неврологам , крайне широк : хронич еские болевые синдромы разной локализации (бо ли в спине , диффузные мышечные боли , разли чные формы голо в ных болей , кардиал гии и др .), депрессии при органических забо леваниях нервной системы (паркинсонизм , деменции , инсульты , опухоли , посттравматические расстройства и др .), нарушения пищевого поведения , расст ройства сна , психосоматические и психовегетативны е расстройства . Следует отметить сущес твенное доминирование среди этих категорий ат ипичных депрессий . Маскированными ларвированными формами депрессий страдают в целом около 30% всех хронических больных . Не являясь нозолог ически самостоятельной единицей , мас к ированные депрессии представляют клинический фен омен , демонстрирующий высокую клиническую сопряже нность с основными клинически очевидными сома тическими , вегетативными , алгическими , тревожными , моторными , сенсорными и другими неврологическими феноменами . В целом главным напра влением терапевтической тактики неврологов являе тся купирование как депрессивной симптоматики , так и патогенетически связанных с ней соматических и неврологических нарушений . Другим направлением , оправданным с патогенетической точки зре н ия , является использование в ряде случаев направленного эффекта ант идепрессантов на конкретный биохимический дефект (например , использование трициклических антидепре ссантов при паркинсонизме ). Собственно начало фармакологического лечения депрессий относят к случайному открыти ю антидепрессивного действия ипрониазида , применя вшегося при лечении туберкулеза . И с этого времени фармакологическое лечение депрессий включало использование препаратов двух классов - ингибиторов моноаминооксидазы (ИМАО ) и трицикли че с ких антидепрессантов (ТЦА ). Дальнейш ее развитие фармакотерапии депрессий связано с созданием препаратов , терапевтический эффект которых обусловлен способностью блокировать об ратный захват нейротрансмиттеров . Появились и антидепрессанты других классов - че т ыр ехциклические , атипичные и др . Существенным пр одвижением в отношении возможностей направленног о эффекта явилось создание в конце 80-х годов селективных ингибиторов реаптейка серотони на (флуоксетин , сертралин , пароксетин ), дофамина (бупропион ). С практич е ской точки з рения эти препараты имеют целый ряд преим уществ : безопасность , лучшую переносимость , возможн ость направленного действия . А с научно-исслед овательских позиций это важно для идентификац ии конкретного биохимического дефекта в патоф изиологической с труктуре психических ра сстройств благодаря их специфическому сродству с определенными биохимическими системами . Это позволяет оценить функциональное состояние э той системы . В настоящее время возобновляется интерес к клиническому применению ингибиторо в МАО в связи с созданием ново го класса - селективных ингибиторов МАО-А обрат имого действия , обладающих также определенными преимуществами . Тем более , что общепринятая ранее позиция оценки эффективности по эталону антидепрессантов трициклической структуры (амит р иптилин , имипрамин ) претерпела сущест венную трансформацию . Это произошло , с одной стороны , из-за многочисленности побочных эффект ов , развития в большом проценте случаев ре зистентности к такой терапии , а с другой стороны , благодаря развитию психофармаколог и и и созданию новых селективных и безопасных препаратов . Клиническая кл ассификация антидепрессантов Выбор конкретного вида тимоаналеп тической терапии определяется характером ведущег о психопатологического синдрома и соответственно преимущественной направлен ностью психотропн ого действия антидепрессанта . В практическом отношении важно подразделение антидепрессантов н а препараты преимущественно седативного , стимулир ующего и сбалансированного действия . К группе антидепрессантов седативного действия относят амит р иптилин , доксепин , миансерин (л еривон ), азафен ; к группе антидепрессантов-стимулят оров - моклобемид (аурорикс ) нортриптилин , имипрамин , бупропион , флуоксетин ; к антидепрессантам со сбалансированным действием - мапротилин (лудиомил ), пиразидол , тианептин ( к оаксил , стабл он ), кломипрамин (анафранил ). Не менее интересным с практической то чки зрения может быть анализ депрессий , ос нованный на соотношении в ее структуре дв ух полярных категорий - позитивной (тоска , трево га , сниженная самооценка ) и негативной (апат ия , алекситимия , ангедония ), и связанная с ним терапевтическая стратегия выбора ант идепрессанта . Возможные разные типы соотношений позитивной и негативной аффективной симптомати ки важны с точки зрения соблюдения терапе втических особенностей антидепрессант о в с различными нейрохимическими механизмами де йствия . В случаях , когда эти феномены пред ставлены в клинической картине в качестве изолированных стойких форм , показаны препараты с мощным неизбирательным нейрохимическим дей ствием (например , типичные ТЦА ). З н а чительно чаще в клиническом поле депрессий имеется перекрытие расстройств позитивной и негативной аффективности , а особенно часто неврологические расстройства сочетаются с депрес сиями , протекающими в стертых атипичных форма х . В этих случаях показано испо л ьзование селективных антидепрессантов и г лавным критерием выбора является не сила антидепрессивного эффекта , а безопасность , минимал ьная выраженность побочных эффектов . Принципы терап ии антидепрессантами Исходя из соблюдения общих при нципов психофармакоте рпии , при выборе кон кретного антидепрессанта целесообразно ограничиватьс я монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов (простота схемы лечения и титрования доз ). Принимая во внимание возможности повышенной чувствитель ности и побочных эффектов , психотропны е средства назначают в малых (по сравнению с используемыми в "большой " психиатрии ) до зах . Учитывая характер основных типов депресс ивных расстройств у неврологических больных и большую представленность атипичных стертых ф орм, при выборе эффективной дозы ТЦА на начальных этапах можно применять малые дозы , постепенно наращивая их до среднете рапевтических . Между тем следует помнить , что и для неврологических больных одной из причин неэффективности терапии являются низкие дозы ис п ользуемых антидепрессантов . В среднем ко 2-3-й нед терапии наступае т антидепрессивный эффект . Серотонинергические ан тидепрессанты сразу назначаются в стандартной фиксированной на весь курс дозе . Отчетливое улучшение , как правило , достигается через 3-4-й н е д терапии . Не менее важны м является вопрос и о продолжительности т имоаналептической терапии . Преждевременная отмена антидепрессанта может привести к резкому о бострению симптоматики . Поэтому отмену препарата производят постепенно . Основные класс ы антидепре ссантов , используемых в неврол огической практике Несмотря на то , что ТЦА явл яются препаратами I поколения , они не потеряли своего клинического значения . Основной механ изм их действия заключается в блокаде пре синаптического захвата как норадреналина , так и серотонина . В результате блокады обрат ного захвата моноаминов повышается их свободн ое содержание в синаптической щели и соот ветственно увеличивается длительность воздействия на рецепторы постсинаптической мембраны , что приводит к улучшению синаптической п е редачи . Однако ТЦА помимо этого облада ют способностью блокировать a-адренергические и Н -1 гистаминовые рецепторы . Поэтому ТЦА отно сят к антидепрессантам неселективным , широкого спектра действия , и с этим связаны их побочные проявления . Наряду с общими поб о чными эффектами ТЦА обладают выр аженными холинолитическими эффектами в виде с ухости слизистой полости рта , снижения потоот деления , тахикардии , затруднения мочеиспускания , не четкости зрения , запоров , тремора , а также нарушения сердечной проводимости . Этот с пектр побочных эффектов вносит существенн ые ограничения в длительной терапии ТЦА , о собенно у пожилых пациентов . Ограничивающим ф актором для ТЦА является и небезопасность лекарственного взаимодействия , что исключает во зможность сочетания ТЦА с целым рядом п репаратов (опиатные анальгетики , анти аритмические средства , непрямые антикоагулянты , не обратимые ИМАО ). Ограничено также их совместно е применение с антигистаминными и антипаркинс оническими препаратами . Тетрациклические антидепрессанты (мапротилин или луди омил , миансерин или леривон ) о тносят к препаратам II поколения . Лудиомил в основном блокирует обратный захват норадренали на , обладает незначительной холинолитической акти вностью . Механизм действия леривона недостаточно ясен . Он обладает широким спектром д е йствия , относится к агонистам нор адреналина . Основные представители допаминергических ант идепрессантов аминептин (сюрвектор ), бупропион блок ируют нейрональный захват допамина , оказывая тем самым преимущественно стимулирующее влияние на допаминергические с истемы . Интерес к антидепрессантам группы селекти вных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС ) связан с серотониновой моделью депре ссии . При этом препараты этой группы в целом адресуются к депрессивным состояниям невротического круга . СИОЗС облада ют ши роким спектром клинических эффектов с выражен ным анальгетическим , анксиолитическим , антипаническим действием , успешно применяются при лечении обсессивно-фобических и агрессивных синдромов . Спектр клинических синдромов , при которых док азана клиническа я эффективность , достато чно широк : хронический болевой синдром , булими я , ожирение , алкоголизм , обсессивно-компульсивные р асстройства , синдром дефицита внимания с гипе рактивностью , панические расстройства и др . На ряду с высокой антидепрессивной активностью с ущественным преимуществом антидепрессан тов этого класса является низкая представленн ость собственных побочных эффектов . Возбуждение , инсомния - наиболее частые из них , можно купировать без отмены препарата назначением транквилизаторов . Вместе с тем этот к л асс препаратов способен вызывать специфич еские побочные эффекты , связанные с гиперстим уляцией серотониновой системы : желудочно-кишечные расстройства , снижение аппетита , нарушения половой сферы , тремор и повышение потоотделения . Наиболее серьезным осложнен и ем терапи и антидепрессантами , в том числе и СИОЗС , является достаточно редкий так называемый серотониновый синдром , который проявляется целы м рядом симптомов : головокружение , артериальная гипертония , нарушения зрения , кардиоваскулярная недостаточность , то ш нота , психомоторная активация , ажитация , миоклонии , гиперрефлексия , п отливость , тремор , диаррея , изменения психического статуса . Выраженность осложнений колеблется от легких форм , купирующихся в течение 24 ч после отмены терапии , до тяжелых . Одним из наиб олее развивающихся н аправлений тимоаналептической терапии является в озврат интереса к ингибиторам МАО в связи с созданием новых селективных препаратов - ИМАО типа А обратимого действия ("обратные ингибиторы "), отличающихся от традиционных мен ьшей токсично с тью . К ним относятся пиразидол , моклобемид (аурорикс ). ИМАО-А более эффективны в отношении атипичных депрессий с тревожно-вегетативной симптоматикой , панических атак с агорафобией . При этом положительны й эффект ИМАО обратимого действия наблюдается на боле е ранних по сравнению с ТЦА этапах терапии . Другим их преимущ еством является низкий риск зависимости . Осно вные перспективы использования ИМАО обратимого действия связывают с возможностью лечения расстройств , обнаруживающих коморбидность с депре ссией - преж д е всего тревоги с паническими расстройствами с агорафобией . Клиническое пр именение антидепрессантов при хронических болевы х синдромах Пациенты с хроническими болевыми синдромами составляют одну из наиболее т рудных с терапевтических позиций категорий . И пр актически у всех больных с хро нической болью отмечаются аффективные расстройст ва , среди которых доминирующее положение зани мает депрессия . Диапазон соотношений различных форм хронических болевых синдромов и депре ссий крайне вариабелен . При этом , собственн о , депрессивная симптоматика может б ыть и доминирующей . Однако чаще речь идет о существенном преобладании алгических феном енов , маскирующих депрессивные расстройства . В основе тесной сопряженности этих феноменов лежит , в частности , серотонинергическая дефи ц итарность , с чем и связана па тофизиологическая обоснованность лечения антидепресс антами практически любой формы хронической бо ли . В целом эффективность лечения антидепресс антами при хронической боли достигает 75%. Практ ический опыт использования антидепре с сантов разных классов свидетельствует об эффе ктивности их при самых разных формах боле вых синдромов : головные боли напряжения , мигре ни , миофасциальные боли , радикулопатии и периф ерические невропатии , фибромиалгия , комплексный ре гионарный болевой синдром , п остинсультны е боли , кардиалгии , абдоминалгии . Выбор конкрет ного антидепрессанта в каждом случае определя ется индивидуально . Однако здесь следует отме тить некоторые особенности . Так , опыт тимоанал ептической терапии при лечении хронической бо ли имеется в от н ошении ТЦА (ам итриптилин , кломипрамин ), СИОЗС (флуоксетин ). При этом терапевтические дозы ТЦА , необходимые для купирования болевой симптоматики , используютс я в 2-3 раза ниже , чем для достижения ант идепрессивного эффекта . А СИОЗС применяют обы чно в стандар т ной дозе . Как пр авило , противоболевое действие антидепрессантов д остигается по времени существенно быстрее (на 1-2-й нед ), т.е . опережает антидепрессивный эф фект . Конкретные механизмы действия антидепрессант ов при хронической боли до конца неясны . Наряду с опосредованным влиянием на механизмы формирования боли , следующим за тим оаналептическим эффектом , предполагается и собств енно антиноцицептивный эффект антидепрессантов . Спектр показаний к использованию антидепр ессантов при хронических болевых синдромах в последнее время расширился в связи с развитием концепции "лекарственно-индуцированны х " или "анальгетик-индуцированных " головных болей ("абузусные " головные боли ), которые составляют основную часть хронических ежедневных головных болей (ХЕГ ). Происхожден и е этого типа цефалгий связывают с ежедневным беско нтрольным и , как правило , неоправданным приемо м анальгетиков или реже других препаратов с целью купирования , а чаще предупреждения возникновения головных болей . В итоге под воздействием хронического приема ана льгетиков имеющиеся у пациентов первичные гол овные боли (мигрень , эпизодическая головная бо ль напряжения и др .) трансформируются клиничес ки в ежедневные хронические цефалгии . Причем одним из обязательных условий этой транс формации является наличие депр е ссивны х расстройств . ХЕГ среди всех форм головны х болей является лидером по представленности эмоционально-аффективных , в том числе депресс ивных нарушений , а также коморбидных расстрой ств . Исходя из этих представлений наряду с отменой препарата , являющегос я "абуз усным " фактором , основной удельный вес в л ечении этих больных падает на тимоаналептичес кую терапию . При этом выбор , как правило , падает на ТЦА и СИОЗС , а правила пр оведения терапии те же , что при лечении хронических болевых синдромов вообще . Клиниче ско е применение антидепрессантов при органических и психогенных заболеваниях нервной системы Паркинсонизм является наиболее ча стой формой органической депрессии в невролог ической патологии , и наряду с клинической очевидностью ее (депрессия встречается у 30 -90% больных паркинсонизмом ) доказана и пат огенетическая связь между этими состояниями . С этим фактом связан и отдельный аспект терапии паркинсонизма , а именно применение антидепрессантов . Использование ТЦА основано на их способности блокировать обратный з ахват дофамина в дофаминергических синапс ах мозга и тем самым способствовать дофам инергической трансмиссии . Традиционным для лечени я паркинсонизма является применение и другого класса антидепрессантов - ИМАО , среди которых в последнее время широко использ у ется депренил (юмэкс ) - селективный ИМАО типа В . Юмэкс способствует избирательному у силению только дофаминергической активности в мозге , не затрагивая норадренергические механиз мы , чем и обусловлена его меньшая антипарк инсоническая активность . Несмотря на э то , юмэкс широко используется в лечении па ркинсонизма скорее благодаря его нейропротекторн ым свойствам и клинически значимой способност и улучшать настроение , что является важной составной частью эффективности терапии . В последние годы показано клиническо е значение депрессии при целом ряде органических заболеваний нервной системы , в основе которых лежат качественно разные па тогенетические механизмы : рассеянный склероз , деге неративные заболевания (оливо-понто-церебеллярная деге нерация , прогрессирующий супр а нуклеарный паралич , стрионигральная дегенерация ), боковой амиотрофический склероз , хорея Гентингтона , геп атолентикулярная дегенерация и др . Оправданность применения антидепрессантов при органических депрессиях обусловлена не только способностью их влиять н а собственно депрес сивную симптоматику , но в ряде случаев и на неврологические проявления заболевания - д вигательные , дистонические . При выборе антидепресс анта в этих случаях предпочтение отдается препаратам нового поколения с селективными механизмами дей с твия . Депрессивная симптоматика нередко развиваетс я у больных , перенесших нарушение мозгового кровообращения . Терапия постинсультных депрессий подразумевает комплексное использование препаратов ноотропного действия , транквилизаторов . Назначени е антидепрес сантов в этих случаях про водится в более отдаленных стадиях заболевани я , когда наряду с регрессом неврологического дефекта у пациентов остается клинически значимой депрессивная симптоматика . В этих сл учаях оправдано применение малых антидепрессанто в со сб а лансированным или седатив ным действием (пиразидол , миансерин , азафен ). Особую терапевтическую проблему составляет лечение депрессий у больных пожилого возра ста . Поскольку такие проявления , как нарушение концентрации внимания , апатия и нарушения памяти , яв ляются основными для первичны х депрессий в позднем возрасте . Эти депрес сии носят название псевдодементных . Кроме тог о , для них характерно большое разнообразие соматических нарушений , преобладание тревожно-ипохо ндрической симптоматики . А с другой стороны , д епрессия часто сопровождает различны е типы деменции как альцгеймеровского типа , так и сосудистые . Учитывая , что с возрас том частота болезни Альцгеймера , так же ка к и мультиинфарктных деменций , возрастает в несколько раз , дифференциальная диагностика деп ре с сий при этих формах становится крайне затруднительной . Если для первичных депрессий пожилого возраста возможно применени е небольших доз ТЦА , оправданность их прим енения при деменциях , особенно дегенеративного типа , является сомнительной ввиду того , что в о снове патогенеза последних ведущее значение придается развитию грубого х олинергического дефекта . Поэтому для лечения депрессии при болезни Альцгеймера рекомендуется использование обратимых ИМАО (пиразидол , мокл обемид ) либо СИОЗС (сертралин , пароксетин ). И в этих случаях в основе терап ии лежит воздействие на основные патогенетиче ские факторы (например , ингибиторы ацетилхолинэсте разы при болезни Альцгеймера ). Депрессивные расстройства часто наблюдаются в клинической картине больных эпилепсией . На определенно е патогенетическое сродство этих состояний указывает клиническая эффекти вность карбамазепина и вальпроата натрия . Тем не менее терапия собственно депрессивных нарушений вызывает серьезные трудности , так как большинство антидепрессантов способны повы шать п о рог пароксизмальной активности . Примером широкого применения разных класс ов антидепрессантов в неврологической практике являются психовегетативные расстройства , в тера пии которых в настоящее время антидепрессанты считаются базовыми препаратами . Так , на м о дели панических расстройств показан анти панический эффект различных представителей ТЦА , СИОЗС , ОИМАО-А . Нарушения пищевого поведения в виде п овышения аппетита (булимии ) являются одним из самых частых вариантов сочетания мотивационн ых и депрессивных расстр ойств . Выявленная серотонинергическая дефицитарность у больных с ожирением и нарушением пищевого поведени я послужила основой для возможного использова ния серотонинергических антидепрессантов для леч ения ожирения . Так , первые попытки использован ия флуоксет а на у больных ожирение м свидетельствуют о том , что флуоксетан не только нормализует эмоциональное состояние и пищевое поведение , но и способствует сниж ению массы тела и уменьшению психовегетативны х и алгических проявлений , сопутствующих этим нарушениям . Па тогенетическая общность формирования депрессии и целого ряда клинических феноме нов , нередко доминирующих в структуре и не врологических расстройств , делает оправданным шир окое применение антидепрессантов в неврологическ ой практике . Благодаря успехам психоф а рмакологии и созданию новых препаратов , обладающих направленными селективными механизмами действия , существенно расширяются и возможно сти эффективного лечения неврологических больных . Профлузак (флуоксетин ) – Акрихи н , Россия Паксил (парокситен ) – СмитКля йн Бичем , Великобритания Коаксил (тианептин ) – Сервье,Франция Литература : 1. Болевые синдромы в неврологической практике . Под ред . А.М . Вейна . М ., 1999,372с . 2. Вейн А.М ., Вознесенская Т.Г ., Голубев В.Л ., Дюкова Г.М . Депрессия в неврологической практике. М ., 1998; 128. 3. Дубницкая Э.Б . Новое поколение антидепрессантов - ингибиторов моноаминоокс идазы . Журн . невропатол . и психиатр . им.Корсаков а , 1998; 10: 63-8. 4. Мосолов С.Н . Клиническое применение современных антидепрессантов . Санкт-Пе тербург , 1995; 568. 5. Мосолов С.Н . Современные тенденции развития психофармакотерапии . Журн . невропатол . и психиатр . им . Корсакова , 1998; 5: 12-9. 6. Смулевич А.Б ., Морозова М.А . Эффекты тимолептиков в аспекте новой клинической систематики депрессивного синдро ма . Журн . невропатол . и психиатр . им . Корсакова . 1977; 7: 22-5. 7. Смулевич А.Б ., Сыркин А.Л ., Козырев В.Н . Психосоматические расстройства (клиника , эпидемиология , терапия , модели медици нской помощи ). Журн . невропатол . и психиатр . им . Корсакова , 1999; 4: 4-16. 8. Табеева Г.Р ., Вейн А.М . Хроническая ежедневная головная боль . Consilium medicum, 1999; 1(2): 68-72.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Супруги в театре...
— Сарочка, тебе удобно сидеть?
— Да, Абрамчик, удобно!
— Тебе видно?
— Да, любимый.
— Тебе не дует?
— Нет, золотой.
— Давай поменяемся местами.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Фармакотерапия депрессии", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2017
Рейтинг@Mail.ru