Реферат: Фармакотерапия депрессии - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Фармакотерапия депрессии

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 25 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Фармакотерапия депрессии Рост числа больных депрессивными расстрой ствами существенным образом отра зился на структуре неврологической заболеваемост и . Хорошо известно , что основная часть пац иентов с аффективными расстройствами приходится на общемедицинскую , в том числе неврологи ческую практику . Так , примерно 60-80% больных депрессией не попадают в поле зрения психиатров и лечатся врачами - инте рнистами , поскольку среди них преобладают пац иенты с легкими атипичными формами . И большая доля этих пациентов встреча ется в практике неврологов . Между тем лишь очень маленький процент больных предъя вляет жалобы на психические расстройства , а основная масса - имеет чисто соматические жа лобы . И на практике бывает очень трудно вычленить психический или соматический радикал , так как клинически они всегда сопряжены . С практической точки зр е ния выявление атипичных скрытых форм депрессий яв ляется важным , поскольку существенно видоизменяет тактику ведения таких больных , а правильн ое использование тимоаналептической терапии пред определяет во многих случаях успех лечения . Наибольший удельный вес в лечении депрессий , особенно в амбулаторных условиях , имеет фармакотерапия , поскольку в сравнении с другими методами наряду с непосредственн ой эффективностью (в среднем 69%) она обладает и наибольшей стойкостью отдаленных результатов . Диапазон клиническ их форм , при кот орых доказана оправданность тимоаналептической т ерапии и с которыми приходится сталкиваться практическим неврологам , крайне широк : хронич еские болевые синдромы разной локализации (бо ли в спине , диффузные мышечные боли , разли чные формы голо в ных болей , кардиал гии и др .), депрессии при органических забо леваниях нервной системы (паркинсонизм , деменции , инсульты , опухоли , посттравматические расстройства и др .), нарушения пищевого поведения , расст ройства сна , психосоматические и психовегетативны е расстройства . Следует отметить сущес твенное доминирование среди этих категорий ат ипичных депрессий . Маскированными ларвированными формами депрессий страдают в целом около 30% всех хронических больных . Не являясь нозолог ически самостоятельной единицей , мас к ированные депрессии представляют клинический фен омен , демонстрирующий высокую клиническую сопряже нность с основными клинически очевидными сома тическими , вегетативными , алгическими , тревожными , моторными , сенсорными и другими неврологическими феноменами . В целом главным напра влением терапевтической тактики неврологов являе тся купирование как депрессивной симптоматики , так и патогенетически связанных с ней соматических и неврологических нарушений . Другим направлением , оправданным с патогенетической точки зре н ия , является использование в ряде случаев направленного эффекта ант идепрессантов на конкретный биохимический дефект (например , использование трициклических антидепре ссантов при паркинсонизме ). Собственно начало фармакологического лечения депрессий относят к случайному открыти ю антидепрессивного действия ипрониазида , применя вшегося при лечении туберкулеза . И с этого времени фармакологическое лечение депрессий включало использование препаратов двух классов - ингибиторов моноаминооксидазы (ИМАО ) и трицикли че с ких антидепрессантов (ТЦА ). Дальнейш ее развитие фармакотерапии депрессий связано с созданием препаратов , терапевтический эффект которых обусловлен способностью блокировать об ратный захват нейротрансмиттеров . Появились и антидепрессанты других классов - че т ыр ехциклические , атипичные и др . Существенным пр одвижением в отношении возможностей направленног о эффекта явилось создание в конце 80-х годов селективных ингибиторов реаптейка серотони на (флуоксетин , сертралин , пароксетин ), дофамина (бупропион ). С практич е ской точки з рения эти препараты имеют целый ряд преим уществ : безопасность , лучшую переносимость , возможн ость направленного действия . А с научно-исслед овательских позиций это важно для идентификац ии конкретного биохимического дефекта в патоф изиологической с труктуре психических ра сстройств благодаря их специфическому сродству с определенными биохимическими системами . Это позволяет оценить функциональное состояние э той системы . В настоящее время возобновляется интерес к клиническому применению ингибиторо в МАО в связи с созданием ново го класса - селективных ингибиторов МАО-А обрат имого действия , обладающих также определенными преимуществами . Тем более , что общепринятая ранее позиция оценки эффективности по эталону антидепрессантов трициклической структуры (амит р иптилин , имипрамин ) претерпела сущест венную трансформацию . Это произошло , с одной стороны , из-за многочисленности побочных эффект ов , развития в большом проценте случаев ре зистентности к такой терапии , а с другой стороны , благодаря развитию психофармаколог и и и созданию новых селективных и безопасных препаратов . Клиническая кл ассификация антидепрессантов Выбор конкретного вида тимоаналеп тической терапии определяется характером ведущег о психопатологического синдрома и соответственно преимущественной направлен ностью психотропн ого действия антидепрессанта . В практическом отношении важно подразделение антидепрессантов н а препараты преимущественно седативного , стимулир ующего и сбалансированного действия . К группе антидепрессантов седативного действия относят амит р иптилин , доксепин , миансерин (л еривон ), азафен ; к группе антидепрессантов-стимулят оров - моклобемид (аурорикс ) нортриптилин , имипрамин , бупропион , флуоксетин ; к антидепрессантам со сбалансированным действием - мапротилин (лудиомил ), пиразидол , тианептин ( к оаксил , стабл он ), кломипрамин (анафранил ). Не менее интересным с практической то чки зрения может быть анализ депрессий , ос нованный на соотношении в ее структуре дв ух полярных категорий - позитивной (тоска , трево га , сниженная самооценка ) и негативной (апат ия , алекситимия , ангедония ), и связанная с ним терапевтическая стратегия выбора ант идепрессанта . Возможные разные типы соотношений позитивной и негативной аффективной симптомати ки важны с точки зрения соблюдения терапе втических особенностей антидепрессант о в с различными нейрохимическими механизмами де йствия . В случаях , когда эти феномены пред ставлены в клинической картине в качестве изолированных стойких форм , показаны препараты с мощным неизбирательным нейрохимическим дей ствием (например , типичные ТЦА ). З н а чительно чаще в клиническом поле депрессий имеется перекрытие расстройств позитивной и негативной аффективности , а особенно часто неврологические расстройства сочетаются с депрес сиями , протекающими в стертых атипичных форма х . В этих случаях показано испо л ьзование селективных антидепрессантов и г лавным критерием выбора является не сила антидепрессивного эффекта , а безопасность , минимал ьная выраженность побочных эффектов . Принципы терап ии антидепрессантами Исходя из соблюдения общих при нципов психофармакоте рпии , при выборе кон кретного антидепрессанта целесообразно ограничиватьс я монотерапией с использованием удобных в употреблении лекарственных препаратов (простота схемы лечения и титрования доз ). Принимая во внимание возможности повышенной чувствитель ности и побочных эффектов , психотропны е средства назначают в малых (по сравнению с используемыми в "большой " психиатрии ) до зах . Учитывая характер основных типов депресс ивных расстройств у неврологических больных и большую представленность атипичных стертых ф орм, при выборе эффективной дозы ТЦА на начальных этапах можно применять малые дозы , постепенно наращивая их до среднете рапевтических . Между тем следует помнить , что и для неврологических больных одной из причин неэффективности терапии являются низкие дозы ис п ользуемых антидепрессантов . В среднем ко 2-3-й нед терапии наступае т антидепрессивный эффект . Серотонинергические ан тидепрессанты сразу назначаются в стандартной фиксированной на весь курс дозе . Отчетливое улучшение , как правило , достигается через 3-4-й н е д терапии . Не менее важны м является вопрос и о продолжительности т имоаналептической терапии . Преждевременная отмена антидепрессанта может привести к резкому о бострению симптоматики . Поэтому отмену препарата производят постепенно . Основные класс ы антидепре ссантов , используемых в неврол огической практике Несмотря на то , что ТЦА явл яются препаратами I поколения , они не потеряли своего клинического значения . Основной механ изм их действия заключается в блокаде пре синаптического захвата как норадреналина , так и серотонина . В результате блокады обрат ного захвата моноаминов повышается их свободн ое содержание в синаптической щели и соот ветственно увеличивается длительность воздействия на рецепторы постсинаптической мембраны , что приводит к улучшению синаптической п е редачи . Однако ТЦА помимо этого облада ют способностью блокировать a-адренергические и Н -1 гистаминовые рецепторы . Поэтому ТЦА отно сят к антидепрессантам неселективным , широкого спектра действия , и с этим связаны их побочные проявления . Наряду с общими поб о чными эффектами ТЦА обладают выр аженными холинолитическими эффектами в виде с ухости слизистой полости рта , снижения потоот деления , тахикардии , затруднения мочеиспускания , не четкости зрения , запоров , тремора , а также нарушения сердечной проводимости . Этот с пектр побочных эффектов вносит существенн ые ограничения в длительной терапии ТЦА , о собенно у пожилых пациентов . Ограничивающим ф актором для ТЦА является и небезопасность лекарственного взаимодействия , что исключает во зможность сочетания ТЦА с целым рядом п репаратов (опиатные анальгетики , анти аритмические средства , непрямые антикоагулянты , не обратимые ИМАО ). Ограничено также их совместно е применение с антигистаминными и антипаркинс оническими препаратами . Тетрациклические антидепрессанты (мапротилин или луди омил , миансерин или леривон ) о тносят к препаратам II поколения . Лудиомил в основном блокирует обратный захват норадренали на , обладает незначительной холинолитической акти вностью . Механизм действия леривона недостаточно ясен . Он обладает широким спектром д е йствия , относится к агонистам нор адреналина . Основные представители допаминергических ант идепрессантов аминептин (сюрвектор ), бупропион блок ируют нейрональный захват допамина , оказывая тем самым преимущественно стимулирующее влияние на допаминергические с истемы . Интерес к антидепрессантам группы селекти вных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС ) связан с серотониновой моделью депре ссии . При этом препараты этой группы в целом адресуются к депрессивным состояниям невротического круга . СИОЗС облада ют ши роким спектром клинических эффектов с выражен ным анальгетическим , анксиолитическим , антипаническим действием , успешно применяются при лечении обсессивно-фобических и агрессивных синдромов . Спектр клинических синдромов , при которых док азана клиническа я эффективность , достато чно широк : хронический болевой синдром , булими я , ожирение , алкоголизм , обсессивно-компульсивные р асстройства , синдром дефицита внимания с гипе рактивностью , панические расстройства и др . На ряду с высокой антидепрессивной активностью с ущественным преимуществом антидепрессан тов этого класса является низкая представленн ость собственных побочных эффектов . Возбуждение , инсомния - наиболее частые из них , можно купировать без отмены препарата назначением транквилизаторов . Вместе с тем этот к л асс препаратов способен вызывать специфич еские побочные эффекты , связанные с гиперстим уляцией серотониновой системы : желудочно-кишечные расстройства , снижение аппетита , нарушения половой сферы , тремор и повышение потоотделения . Наиболее серьезным осложнен и ем терапи и антидепрессантами , в том числе и СИОЗС , является достаточно редкий так называемый серотониновый синдром , который проявляется целы м рядом симптомов : головокружение , артериальная гипертония , нарушения зрения , кардиоваскулярная недостаточность , то ш нота , психомоторная активация , ажитация , миоклонии , гиперрефлексия , п отливость , тремор , диаррея , изменения психического статуса . Выраженность осложнений колеблется от легких форм , купирующихся в течение 24 ч после отмены терапии , до тяжелых . Одним из наиб олее развивающихся н аправлений тимоаналептической терапии является в озврат интереса к ингибиторам МАО в связи с созданием новых селективных препаратов - ИМАО типа А обратимого действия ("обратные ингибиторы "), отличающихся от традиционных мен ьшей токсично с тью . К ним относятся пиразидол , моклобемид (аурорикс ). ИМАО-А более эффективны в отношении атипичных депрессий с тревожно-вегетативной симптоматикой , панических атак с агорафобией . При этом положительны й эффект ИМАО обратимого действия наблюдается на боле е ранних по сравнению с ТЦА этапах терапии . Другим их преимущ еством является низкий риск зависимости . Осно вные перспективы использования ИМАО обратимого действия связывают с возможностью лечения расстройств , обнаруживающих коморбидность с депре ссией - преж д е всего тревоги с паническими расстройствами с агорафобией . Клиническое пр именение антидепрессантов при хронических болевы х синдромах Пациенты с хроническими болевыми синдромами составляют одну из наиболее т рудных с терапевтических позиций категорий . И пр актически у всех больных с хро нической болью отмечаются аффективные расстройст ва , среди которых доминирующее положение зани мает депрессия . Диапазон соотношений различных форм хронических болевых синдромов и депре ссий крайне вариабелен . При этом , собственн о , депрессивная симптоматика может б ыть и доминирующей . Однако чаще речь идет о существенном преобладании алгических феном енов , маскирующих депрессивные расстройства . В основе тесной сопряженности этих феноменов лежит , в частности , серотонинергическая дефи ц итарность , с чем и связана па тофизиологическая обоснованность лечения антидепресс антами практически любой формы хронической бо ли . В целом эффективность лечения антидепресс антами при хронической боли достигает 75%. Практ ический опыт использования антидепре с сантов разных классов свидетельствует об эффе ктивности их при самых разных формах боле вых синдромов : головные боли напряжения , мигре ни , миофасциальные боли , радикулопатии и периф ерические невропатии , фибромиалгия , комплексный ре гионарный болевой синдром , п остинсультны е боли , кардиалгии , абдоминалгии . Выбор конкрет ного антидепрессанта в каждом случае определя ется индивидуально . Однако здесь следует отме тить некоторые особенности . Так , опыт тимоанал ептической терапии при лечении хронической бо ли имеется в от н ошении ТЦА (ам итриптилин , кломипрамин ), СИОЗС (флуоксетин ). При этом терапевтические дозы ТЦА , необходимые для купирования болевой симптоматики , используютс я в 2-3 раза ниже , чем для достижения ант идепрессивного эффекта . А СИОЗС применяют обы чно в стандар т ной дозе . Как пр авило , противоболевое действие антидепрессантов д остигается по времени существенно быстрее (на 1-2-й нед ), т.е . опережает антидепрессивный эф фект . Конкретные механизмы действия антидепрессант ов при хронической боли до конца неясны . Наряду с опосредованным влиянием на механизмы формирования боли , следующим за тим оаналептическим эффектом , предполагается и собств енно антиноцицептивный эффект антидепрессантов . Спектр показаний к использованию антидепр ессантов при хронических болевых синдромах в последнее время расширился в связи с развитием концепции "лекарственно-индуцированны х " или "анальгетик-индуцированных " головных болей ("абузусные " головные боли ), которые составляют основную часть хронических ежедневных головных болей (ХЕГ ). Происхожден и е этого типа цефалгий связывают с ежедневным беско нтрольным и , как правило , неоправданным приемо м анальгетиков или реже других препаратов с целью купирования , а чаще предупреждения возникновения головных болей . В итоге под воздействием хронического приема ана льгетиков имеющиеся у пациентов первичные гол овные боли (мигрень , эпизодическая головная бо ль напряжения и др .) трансформируются клиничес ки в ежедневные хронические цефалгии . Причем одним из обязательных условий этой транс формации является наличие депр е ссивны х расстройств . ХЕГ среди всех форм головны х болей является лидером по представленности эмоционально-аффективных , в том числе депресс ивных нарушений , а также коморбидных расстрой ств . Исходя из этих представлений наряду с отменой препарата , являющегос я "абуз усным " фактором , основной удельный вес в л ечении этих больных падает на тимоаналептичес кую терапию . При этом выбор , как правило , падает на ТЦА и СИОЗС , а правила пр оведения терапии те же , что при лечении хронических болевых синдромов вообще . Клиниче ско е применение антидепрессантов при органических и психогенных заболеваниях нервной системы Паркинсонизм является наиболее ча стой формой органической депрессии в невролог ической патологии , и наряду с клинической очевидностью ее (депрессия встречается у 30 -90% больных паркинсонизмом ) доказана и пат огенетическая связь между этими состояниями . С этим фактом связан и отдельный аспект терапии паркинсонизма , а именно применение антидепрессантов . Использование ТЦА основано на их способности блокировать обратный з ахват дофамина в дофаминергических синапс ах мозга и тем самым способствовать дофам инергической трансмиссии . Традиционным для лечени я паркинсонизма является применение и другого класса антидепрессантов - ИМАО , среди которых в последнее время широко использ у ется депренил (юмэкс ) - селективный ИМАО типа В . Юмэкс способствует избирательному у силению только дофаминергической активности в мозге , не затрагивая норадренергические механиз мы , чем и обусловлена его меньшая антипарк инсоническая активность . Несмотря на э то , юмэкс широко используется в лечении па ркинсонизма скорее благодаря его нейропротекторн ым свойствам и клинически значимой способност и улучшать настроение , что является важной составной частью эффективности терапии . В последние годы показано клиническо е значение депрессии при целом ряде органических заболеваний нервной системы , в основе которых лежат качественно разные па тогенетические механизмы : рассеянный склероз , деге неративные заболевания (оливо-понто-церебеллярная деге нерация , прогрессирующий супр а нуклеарный паралич , стрионигральная дегенерация ), боковой амиотрофический склероз , хорея Гентингтона , геп атолентикулярная дегенерация и др . Оправданность применения антидепрессантов при органических депрессиях обусловлена не только способностью их влиять н а собственно депрес сивную симптоматику , но в ряде случаев и на неврологические проявления заболевания - д вигательные , дистонические . При выборе антидепресс анта в этих случаях предпочтение отдается препаратам нового поколения с селективными механизмами дей с твия . Депрессивная симптоматика нередко развиваетс я у больных , перенесших нарушение мозгового кровообращения . Терапия постинсультных депрессий подразумевает комплексное использование препаратов ноотропного действия , транквилизаторов . Назначени е антидепрес сантов в этих случаях про водится в более отдаленных стадиях заболевани я , когда наряду с регрессом неврологического дефекта у пациентов остается клинически значимой депрессивная симптоматика . В этих сл учаях оправдано применение малых антидепрессанто в со сб а лансированным или седатив ным действием (пиразидол , миансерин , азафен ). Особую терапевтическую проблему составляет лечение депрессий у больных пожилого возра ста . Поскольку такие проявления , как нарушение концентрации внимания , апатия и нарушения памяти , яв ляются основными для первичны х депрессий в позднем возрасте . Эти депрес сии носят название псевдодементных . Кроме тог о , для них характерно большое разнообразие соматических нарушений , преобладание тревожно-ипохо ндрической симптоматики . А с другой стороны , д епрессия часто сопровождает различны е типы деменции как альцгеймеровского типа , так и сосудистые . Учитывая , что с возрас том частота болезни Альцгеймера , так же ка к и мультиинфарктных деменций , возрастает в несколько раз , дифференциальная диагностика деп ре с сий при этих формах становится крайне затруднительной . Если для первичных депрессий пожилого возраста возможно применени е небольших доз ТЦА , оправданность их прим енения при деменциях , особенно дегенеративного типа , является сомнительной ввиду того , что в о снове патогенеза последних ведущее значение придается развитию грубого х олинергического дефекта . Поэтому для лечения депрессии при болезни Альцгеймера рекомендуется использование обратимых ИМАО (пиразидол , мокл обемид ) либо СИОЗС (сертралин , пароксетин ). И в этих случаях в основе терап ии лежит воздействие на основные патогенетиче ские факторы (например , ингибиторы ацетилхолинэсте разы при болезни Альцгеймера ). Депрессивные расстройства часто наблюдаются в клинической картине больных эпилепсией . На определенно е патогенетическое сродство этих состояний указывает клиническая эффекти вность карбамазепина и вальпроата натрия . Тем не менее терапия собственно депрессивных нарушений вызывает серьезные трудности , так как большинство антидепрессантов способны повы шать п о рог пароксизмальной активности . Примером широкого применения разных класс ов антидепрессантов в неврологической практике являются психовегетативные расстройства , в тера пии которых в настоящее время антидепрессанты считаются базовыми препаратами . Так , на м о дели панических расстройств показан анти панический эффект различных представителей ТЦА , СИОЗС , ОИМАО-А . Нарушения пищевого поведения в виде п овышения аппетита (булимии ) являются одним из самых частых вариантов сочетания мотивационн ых и депрессивных расстр ойств . Выявленная серотонинергическая дефицитарность у больных с ожирением и нарушением пищевого поведени я послужила основой для возможного использова ния серотонинергических антидепрессантов для леч ения ожирения . Так , первые попытки использован ия флуоксет а на у больных ожирение м свидетельствуют о том , что флуоксетан не только нормализует эмоциональное состояние и пищевое поведение , но и способствует сниж ению массы тела и уменьшению психовегетативны х и алгических проявлений , сопутствующих этим нарушениям . Па тогенетическая общность формирования депрессии и целого ряда клинических феноме нов , нередко доминирующих в структуре и не врологических расстройств , делает оправданным шир окое применение антидепрессантов в неврологическ ой практике . Благодаря успехам психоф а рмакологии и созданию новых препаратов , обладающих направленными селективными механизмами действия , существенно расширяются и возможно сти эффективного лечения неврологических больных . Профлузак (флуоксетин ) – Акрихи н , Россия Паксил (парокситен ) – СмитКля йн Бичем , Великобритания Коаксил (тианептин ) – Сервье,Франция Литература : 1. Болевые синдромы в неврологической практике . Под ред . А.М . Вейна . М ., 1999,372с . 2. Вейн А.М ., Вознесенская Т.Г ., Голубев В.Л ., Дюкова Г.М . Депрессия в неврологической практике. М ., 1998; 128. 3. Дубницкая Э.Б . Новое поколение антидепрессантов - ингибиторов моноаминоокс идазы . Журн . невропатол . и психиатр . им.Корсаков а , 1998; 10: 63-8. 4. Мосолов С.Н . Клиническое применение современных антидепрессантов . Санкт-Пе тербург , 1995; 568. 5. Мосолов С.Н . Современные тенденции развития психофармакотерапии . Журн . невропатол . и психиатр . им . Корсакова , 1998; 5: 12-9. 6. Смулевич А.Б ., Морозова М.А . Эффекты тимолептиков в аспекте новой клинической систематики депрессивного синдро ма . Журн . невропатол . и психиатр . им . Корсакова . 1977; 7: 22-5. 7. Смулевич А.Б ., Сыркин А.Л ., Козырев В.Н . Психосоматические расстройства (клиника , эпидемиология , терапия , модели медици нской помощи ). Журн . невропатол . и психиатр . им . Корсакова , 1999; 4: 4-16. 8. Табеева Г.Р ., Вейн А.М . Хроническая ежедневная головная боль . Consilium medicum, 1999; 1(2): 68-72.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Сара прожила в счастливом браке 20 лет. На это у нее ушло пять мужей.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Фармакотерапия депрессии", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru