Реферат: Туберкулёз органов дыхания - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Туберкулёз органов дыхания

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 59 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

33 Реферат по биологии «Туберкулё з органов дыхания » ученицы 9 «Д» класса УВК № 1681 Заикиной Ольги Учитель : Чекулаева В.И. Мо сква 2001 г. Оглавление. Введение . 1. Основная часть А ) Возбуд итель туберкулёза и его свойства Б ) Патогенез туберкулёза. В ) Патологическая анатомия туб еркулёза. 2. Иммунитет и алл ергия при т уберкулёзе 3.Туберкулёз и наследственность 4.Диагностика туберкулёза 5. Профилактика туберкулёза : А ) вакцинация и ревакцинация БЦЖ Б ) эффективность противотуберкулез ных прививок БЦЖ 6. Заключение 7. Список литературы. Введение. Научные исследования в област и туберкулёза открывают новые возможности про филактики , диагностики и лечения этой болезни . За время , прошедшее после первого и здания настоящего руководства в 1981 г ., получены новые данные , касающиеся диагностики и ди фференциальной диагностики туберкулёза и других заболеваний лёгких . Значительно изменилась н а этот период методика химиотерапии больных туберкулёзом . Накоплен опы т противо туберкулёзной работы в новых организационных формах . Изменились представления о значении т уберкулёза как международной проблемы в разви вающихся странах Африки , Азии , Латинской Амери ки , где заболеваемость туберкулёзом и смертно сть от него не уменьш а ются . Во преки мнению ряда зарубежных учёных , существо вавшему более 20 лет , туберкулёз вовсе не «и счезающая» болезнь : она требует энергичных , де йственных противотуберкулёзных мероприятий ; если же их не проводить в должной мере , то заболеваемость увеличивае т ся , появля ются более тяжёлые формы туберкулёза. Совершенствование новых форм диагностики туберкулёза и нетуберкулёзных заболе ваний органов дыхания вызвало необходимость о светить вопросы радинуклидных исследований при лёгочной патологии , при клиническом про явлении пороков развития бронхолёгочной системы. Научные исследования в области фтизиатрии ежегодно пополняют наши представления о патогенезе туберкулёза , постоянно совершенствуются методы диагностики и лечения . Особенно инте нсивные исследования проводятся в области иммунологии и иммуногенетики. Значительно меньше научных разработок по профилактике туберкулёза , в том числе по вакцинации и химопрофилактике , особенно в плане создания и внедрения в практику новых вариантов вакцин , в частности , на ос нове гибрид омной технологии , химиопрепаратов с замедленным выведением из организма че ловека , пригодных для применения один раз в 10-14 дней и реже при химопрофилактике . Основная часть . Возбудитель туберкулеза и ег о свойства . Типичным пред ставителем рода микобакт ерий являются микобактерии тонких , слегка изо гнутых , гомогенных или зернистых палочек длин ной от 0,8 до 3-5 мкм и шириной от 0,3 до 0,5 мкм . Форма и зернистость микобактерий хорошо видны в окрашенных препаратах . Особенности клеточн о й структуры микобактерий т уберкулёза удаётся обнаружить при помощи таки ъх методов цитологического исследования , как электронография , люминичцентрая , фазово-контрастная ми кроскопия и др. Совершенствование способов фиксации , техники ультратонких срезов и уве личение раз решающей способности электронного микроскопа поз волили установить ультраструктуру микобактерий и определить локализацию в ней отдельных о рганоидов . В бактериальной клетке дифференцируетс я клеточная мембрана , цитоплазма с отдельными органоидами и ядерная субстанция. Химический соста в микобактерий туберкулёза. В состав клетки входят во да (85,9%), белки , углеводы , липиды и минеральные соли . Липиды составляют от 10 до 40% сухого вещества . Они растворимы в спирту , эфире и хлороформе . Белковый компоне нт – раз личные Туберкулопротеины – составляют 56% сухого вещества клетки . Туберкулопротеины разделяются по своим физико-химическим свойствам на 3 типа : с высокой молекулярной массой (32000-44000) – хор ошо растворимые , биологически активные ; со сре дней мол е кулярной массой (16000) – мен ее растворимые , менее биологически активные ; с низкой молекулярной массой (9000) – нерастворимы е , наиболее тесно связанные с нуклеиновой кислотой , образующие комплексы – нуклеопротеиды . В состав туберкуло-протеинов входят почт и все известные аминокислоты. В микобактериях туберкулёза содержится до 15,3% углеводов большей частью в виде полиса харидов , свободных и в соединениях с фосфа тидами и белками. Минеральные вещества микобактерий туберкулёз а составляют около 6% массы клетки . Э то кальций , фосфор , магний , калий , железо , цинк и марганец в основном в виде соедине ний. Питательные среды . Для нормального развития мико бактерии требуются специальные питательные среды , содержащие углерод , азот , водород , кислород , фосфор , магний , калий , а также железо , хлор , натрий , серу . Кроме того , для пол ноценного развития микобактерий туберкулёза , как и других микроорганизмов , необходимо наличие факторов роста , которые в минимальных кол ичествах улучшает рост бактерий на средах , содержащие основные пит а тельные ве щества . Факторы роста не входят в состав ферментных систем клетки , но используются для их построения . Известны факторы роста , родственные по своей природе витаминам гру ппы В , ряд аминокислот , органических кислот и липидов . Все эти факторы содерж а ться в полноценных средах – яичных , кровяных , картофельных. Первичные культуры микобактерий , выделенные из патологического материала , особенно чувствит ельны к отсутствию факторов роста . По-видимому , при вегетировании в тканях организма они теряют способнос ть самостоятельно синтез ировать такие вещества . Следовательно , для так их культур необходимы полноценные питательные средства. Для культивирования и дифференциации мико бактерий туберкулёза используется большое количе ство разнообразных по составу и консистен ции питательных сред . По составу их можно разделить на три группы : среды , со держащие глицерин ; белковые средства среды (сы вороточные , яичные , желтковые ); синтетические (безб елковые ) среды . Более полноценными являются см ешанные среды , которые применяют д ля выделения культур из патологического материа ла . По консистенции среды делят на твёрдые , полужидкие и жидкие. При культивировании микобактерий на питат ельных средах большое значение имеет концентр ация в среде водородных ионов (pH). Наилучший рост культур отмечается при pH 6,8-702. Микобактерии могут расти при более кислой реакции (pH 5.5) и при более щелочной (pH 8.0), однако менее интенсивно Ферментативная активность. Микобактерии туберкулёза для синтеза белков клеточной мембраны , цитоплазмы и органоидов и для биоэнергетических пр оцессов используют различные органические соедин ения , что указывает на их значительную и разнообразную ферментативную активность. Как известно , внутриклеточное дыхание мик обактерий осуществляется оксидоредуктазами . К это й большой группе окислительно-восстановительных ферментов относятся дегидрогеназы , оксидазы , а также каталаза и пероксидаза . Особый инт ерес представляют каталаза и пероксидаза , пос кольку с ними интимно связанны такие биол огические свойства микобактерий туберкулёза, как вирулентность и лекарственная устойчивость к препаратам группы гидразидов изоникотиново й кислоты . У всех аэробных микроорганизмов завершающим продуктом окислительно-восстановительных процессов является перекись водорода . Каталаза расщепляет перекись в одорода на воду и кислород . Пероксидаза катализирует о кисление перекисью водорода ряда фенолов и ароматических аминов. Дыхание. Для нормального развития мико бактерии туберкулёза нуждаются в кислороде , п оэтому их относят к аэробам . Большинство и сследовател ей считали возбудителя туберкулёз а абсолютным аэробом . Работы Л.М.Моделя (1952) и др . показали возможность роста микобактерий т уберкулеза при недостатке или отсутствии кисл орода . Это обстоятельство позволяет рассматривать микобактерии туберкулёза как факу л ьтативные аэробы . Однако вопрос о факу льтативной аэробности возбудителя остаётся до сих пор не решённым . Исследователи при конструировании новых питательных сред придержив ается принципа максимальной аэрации растущей популяции . Размножение. Рост культуры микобактерий туберкулёза в обычных условиях в тканях организма и на питательных средах происх одит в основном путём простого деления кл етки . При электронно-микроскопическом исследовании установлено , что деление начинается с двуст ороннего вдавления цитопла з матической мембраны в цитоплазму . При соединении этих перегородок образуются дочерние особи . Извес тен и более сложный цикл деления микробно й особи – почкование . На определённом эта пе крупное гранулярное образование на полюсе клетки , окружённое небольшой ч а ст ью цитоплазмы , спускается к периферии клетки , образуя выпуклость на поверхности клеточной мембраны . В дальнейшем бугорок увеличивается и отпочковывается от материнской клетки в виде образования кокковидной формы . Одним из возможных , но ещё не дока занных способов размножения микобактерий сч итается спорообразование . При этом в цитоплаз ме клетки , по мнению некоторых авторов , пр оисходит увеличение нескольких шаровидных структ ур , имеющих вид зерен , и медленное исчезно вение цитоплазмы . Зерна освобождаются из к летки и могут в дальнейшем п рорастать в новые особи . Такой способ разм ножения роднит микобактерий с актиномицентами . Размножение микобактерий туберкулёза происходит медленно . Цикл простого деления материнской клетки на две дочерние занимает от 20 до 24 ч. микроскопический видимый рост микроколоний на жидких средах можно обнаружит ь на 5-7 день , видимый рост колоний на по верхности твёрдой среды – на 12-20 день. Одним из характерных свойств возбудителя туберкулёза является его способность изменяться под воздей ствием внешних факторов . Помимо уже оп исанных морфологических , тинкториальных и физиоло гических особенностей , у микобактерий туберкулёза отмечаются более глубокие изменения , касающи е 5ся биологических свойств при сохранении ими в некоторых случаях морфолог и ческой общности . Последние являются следс твием длительного процесса адаптации и селекц ии в специфических условиях , которые привели к стойкому изменению метаболизма клеток микроорганизма . В части эти изменения закрепл ены генетически в таксономически обособ л енных видах микобактерий : человеческих , бы чьих , птичьих , нетуберкулёзных (атипичных ). Виды микобактерий и их дифференциация. Основным признаком , по котором у микобактерии были отнесены к тому или другому виду , является различная патогенность их для разных в идов животных и для человека . Среди патогенных микобактерий различают четыре вида : M. tuberculosis – возбудитель т уберкулёза человека , M. Avium - возбудитель туберкулёза п тиц , M. Bovis – возбудитель туберкулёза рогатого скота , M. microti ( OVS, или Oxford vole strain) – возбудитель туб еркулёза полевых мышей . Последние вид некотор ые исследователи (Нахимсон Л.И ., 1946; Каграманов А.И , 1955, и др .) рассматривают как вариант бычьего , адаптировавшийся в организме полевой мыши. Между отдельными видами микобактери й наблюдается переходные формы. Микобактерии различных видов имеют ряд морфологических , культурных , биохимических и би ологических особенностей , которые позволяют диффе ренцировать их друг от друга . Существует м нение , что микобактерии бычьего вида имеют морф ологические отличия от человеческих – меньшую длину тела микроба , меньшую его фрагментацию. Предположен ряд питательных сред , на к оторых дифференциация микобактерий проводится в зависимости от изменения окраски среды , х арактера роста . Однако морфологически е и культурные различия не позволяют с полно й достоверностью дифференцировать эти виды . Б олее чёткая их дифференциация возможна с помощью биологических методов , основанных на неодинаковой чувствительности лабораторных животных к человеческим и бычьим мико б актериям туберкулёза . Важным тестом для идентификации микобакте рий человеческого и бычьего видов является ниациновый тест (проба Конно ), основанный на свойстве человеческих микобактерий продуцироват ь значительно больше ниацина , чем микобактери я бычьего ви да . По мнению Я.А.Благодарного (1972), достоверные д анные о принадлежности микобактерий к тому или иному виду можно получить только п ри помощи комплексного исследования . Микобактерии человеческого и бычьего видов могут вызв ать заболевание туберкулёза не только у человека , но и крупного рогатого скота , овец , коз , свиней , верблюдов , реже у лоша дей , собак и кошек. Среди известных в настоящее время ант ропозоонозов самым распространённым является туб еркулёз . Заболевают им практически все позвон очные животны е . Известно 54 вида млекопитающ их , у которых установлен туберкулёз . В пос леднее время в литературе всё чаще появля ются сообщения о заболеваниях (микобактериозах ), вызванные атипичными (нетуберкулезными ) микобактери ями , представители которых выделены в отд е льную категорию , весьма неоднородную как по происхождению , так и по свойст вам . Объединяющим фактором является кислотоустойч ивость . В связи с этим вопрос о происх ождении и характере атипичных микобактерий ос таётся нерешённым. По мнению многих авторов , атип ичн ые микобактерии , во всяком случае , некоторые из них , имеют связь с туберкулёзной инф екцией. Изучение патогинической роли атипичных ми кобактерий в клинике легочных и внелегочных заболеваний показало , что наиболее частые этиологическим фактором микобактер иозов яв ляется микобактерии III группы , реже I группы и еще реже II и IV групп. Основной видовой признак микобактерий туб еркулеза – патогенность , т.е . способность жить и размножаться в тканях живого организма и вызывать специфические ответные реакции , при водящие к определенной нозологической форме патологии – туберкулезу . Как уже было сказано выше , микобактерии туберкулеза патогенны для многих видов животных и человека . Наиболее восприимчивыми к заражению считаются морские свинки , которые применяют в каче с тве модели для биолог ической пробы при диагностике туберкулеза . Од нако в настоящее время имеется большое ко личество штаммов микобактерий туберкулеза , различ ающихся по степени своей патогенности , т.е . по вирулентности . Следовательно , вирулентность яв ляетс я индивидуальным признаком отдельн ого штамма микроба и характеризуется интенси вностью размножения микроорганизма в тканях. Высоковирулентные микобактерии туберкулеза у чувствительных к ним животных быстро раз множаются в организме , не разрушаются фагоцит ами , вызывают прогрессирующее образование ту беркулезных очагов , приводящее в дальнейшем к неизбежной гибели животных . Слабовирулентные микобактерии также могут размножаться в орга низме , но они захватываются фагоцитами и р азрушаются ими . Образующиеся специфич е ские очаги подвергаются обратному развити ю , животное не погибает . Вирулентность не является постоянным свойством . Она может изме няться у отдельных штаммов . Так , свежевыделенн ые из патологического материала микобактерии туберкулеза , как правило , более виру л ентны , чем лабораторные штаммы , длительно содержащиеся на искусственных питательных ср едах . Для оценки вирулентности были предложен ы биологический метод (классический ) и биохими ческие тесты . Последние установлены на устано вленном факте взаимосвязи корд-фа к тор а микобактерий и их вирулентности , то есть цитохимических реакциях . Лекарственная устойчивость мико бактерий туберкулеза. Возникновение устойчивых к ан тибактериальным препаратам вариантов – закономе рное явление , основной биологический закон , вы ражение п риспособления видов к окружающей среде . В литературе сформировались две те ории сущности лекарственной устойчивости микобак терий туберкулеза . Теория адаптации предполагает изменение свойств микроорганизма , адекватные изменению окружающей среды . Соответстве н но развитие лекарственной устойчивости ми кобактерий расценивается как проявление одной из форм изменчивости бактериальной клетки под влиянием химиопрепаратов. Лекарственная устойчивость микобактерий тубе ркулеза возникает ко всем химиотерапевтическим средст вам и антибиотикам . Сложность мно гообразия химической структуры существующих прот ивотуберкулезных препаратов ни в коем случае не дают основания думать об одинаковом механизме их биологического действия . Изучение биологических особенностей , ферментативной а ктивности , химического состава лекарственно – устойчивых вариантов в сравнении с чувствительными , генетически однородными микобакте риями позволило выделить несколько основных м еханизмов , обусловливающих резистентность бактериальн ой клетки к данному антиба к териал ьному агенту : 1. Появление нового пути обменных процессов , обходящего блокированн ое обменное звено ; 2. Увеличение продукци и метаболита – антагониста данного ингибитор а ; 3. Увеличение продукци и фермента , который блокируется данным препар атом ; 4. С нижение не обходимости в продуктах ингибирующей метаболитно й системы ; 5. Увеличение расщепле ния ингибитора ; 6. Образование изменен ного фермента , который слабее ингибируется да нным препаратом ; 7. Уменьшение проницае мости бактериальной клетки в отношении д анного вещества Все эти процессы могут происходить за пределами ба ктериальной клетки , на уровне клеточной мембр аны и внутри бактериальной клетки. Установлены характерные особенности варианто в микобактерий туберкулеза , устойчивых к разл ичным противотуберкул езным препаратам . Вариан ты устойчивые к стрептомицину по своему м орфологическому виду , строению колоний почти не отличаются от чувствительных к нему . Ин огда появляется пигментация колоний . Микобактерии полностью сохраняют вирулентность и антигенн ую структ у ру . Однако они изменяют ферментативную активность и обладают понижен ной способностью синтезировать инозит . Довольно скудные данные имеются в лит ературе о штаммах микобактерий , устойчивых к другим противотуберкулезным средствам : ПАСК , виомицину , канамицину , капреомицину , рифампицину , этамбутолу , тиоамидам и циклосерину . Известно , что вирулентность канамицино - или карпеомици ноустойчивых вариантов полностью сохраняется , а виомициноустойчивых микобактерий – может сниж аться в зависимости от штамма . Данные о ви р улентности микобактерий туберкулеза , устойчивых к ПАСК , противоречивы . Кроме устойчивости микобактерий к противо туберкулезному препарату , возможно проявление зав исимости от него . Зависимость выражается в необходимости этого препарата для роста и развития культуры . Чаше этот феномен наблюдается в отношении стрептомицина . Установл енная зависимость строго специфична и довольн о стойка . Механизм ее возникновения точно не выяснен . Предполагают стимулирующий эффект стрептомиц ина или использование антибиотика кле ткой микроорганизма в качестве метаболита . Устойчивость микобактерий тубер кулеза к внешним воздействиям. Микобактерии туберкулеза обладают значительной устойчивостью к различным физич еским и химическим агентам , холоду , теплу , влаге и свету . В естественных условиях при отсутствии солнечного света они могут сохранять свою жизненную способность в т ечение нескольких месяцев . Высохшие микобактерии остаются патогенными для морской свинки в течение одного – полутора года . В у личной пыли микобактерия сохраняется в течение 10 дней . На страницах книг они могут оставаться живыми в течение 3 месяцев , при рассеянном свете погибают через 1 – 1.5 месяца . В воде микобактерии сохраняются очень долго (в течение 150 дней ). Микобактерии туберкулеза выдерживают процессы гниения и могут несколько месяцев сохранятся в погребенных трупах. Исследования устойчивости микобактерий , наход ящихся в культурах и различных выделениях больных туберкулезом , к различным физическим и химическим тесно связала с практическими задачами дезинфекции п атологического мат ериала , жилищ и предметов . Культура микобактер ий , облученная солнечным светом погибает в течение полутора часов . Ультрафиолетовые лучи убивают микобактерии через 2 – 3 минуты . Во влажной мокроте микобактерии погибают при кипячении в тече н ие 5 минут , в высушенной мокроте – только через 45 минут. Микобактерии туберкулеза довольно устойчивы к действию ионизирующей реакции . Так , обл учение рентгеновскими лучами в течение 36 часов культуры H37RV слабо действует на ее жизнесп особность . Однако уль тразвуковые волны ра зрушают клетки микобактерий . Микобактерии туберку леза теряют способность размножаться под дейс твием электромагнитных волн с частотой колеба ний 2000 кГц . Обычные дезинфекционные агенты слаб оэффективны в отношении микобактерий туберкулез а . Надежной дезинфекции мокроты боль ных туберкулезом можно добиться при применени и препаратов , выделяющих свободный активный х лор (3 – 5% растворы хлорамина в течение 5 час ов , 1 – 2% растворы хлорамина , активированные сул ьфатом аммония , в течение 3 часов , 1 0 20% хлорная известь в течение 2.5 часов и др .). Патогенез туберкулёза. Патогенез туберкулеза как инф екционное заболевание изучается более 100 лет со времени открытия Р . Кохом в 1882 г . специ фического возбудителя болезни – микобактерий т уберкулеза. Наиболее частый путь заражения туберкулез ом – аэрогенный , но возможен и алиментарн ый и весьма редко – контактный через поврежденную кожу или слизистые оболочки . П осле проникновения микобактерий в организм че ловека , не зараженного ранее туберкул езом , в качестве первой защитной реакции разви вается фагоцитоз . Эффективность этой защитной реакции зависит от многих факторов – воз раста , пола , различных индивидуальных факторов риска , наследственной резистентности , или , наобо рот , предрасположенности к т у беркулез у . Определенную роль при аэрогенном заражении имеет система мукоцилиарного клиренса , позво ляющая частично вывести попавшие в бронхи частицы пыли , капельки слизи , слюны , мокроты , содержащие микроорганизмы . При энтеральном з аражении может иметь знач е ние вса сывающая функция кишечника . Главную же роль и основное влияние на течение туберкулезно й инфекции имеет состояние иммунитета , как врожденного , так и приобретенного . Локальные изменения в месте внедрения микобактерий , п режде всего , связаны с реакцией по линуклеарных клеток , которая сменяется более совершенной формой защитной реакции с участие м макрофагов , осуществляющих фагоцитоз и разр ушение микобактерий. Процесс взаимодействия макрофагов с разли чными микроорганизмами , в том числе микобакте риями туберк улеза , является очень сложным и до конца не изученным. Процесс фагоцитоза и лизиса микобактерий регулируется Т-лимфоцитами и выделяющимися и ми медиаторами (лимфокинами ). Количество Т-лимфоцит ов , а также их функциональная активность в настоящее время хорошо изучены у б ольных туберкулезом , в том числе на субпоп уляционном уровне. Кроме того , в инфекционном процессе ак тивное участие принадлежит веществам , освобождающ имся при разрушении микобактерий . Эти веществ а (фракции ) были подробно изучены F. Seibert (1949), M. Goren (1982). Наиболее активное влияние на макроорган изм оказывают протеины и нуклеопротеиды , поли сахариды и особенно липиды . При интенсивном размножении микобактерий в организме человека вследствие малоэффективного фагоцитоза выдел я ется большое количество токсических веществ , индицируется резко выраженная ПЧЗТ , которая способствует появлению экссудативного компонента воспаления с развитием казеозного некроза и его разжижения . В процессе ра зжижения казеозных масс микобактерии получаю т возможность для бурного внеклеточ ного размножения . В этот период из-за очен ь большой бактериальной популяции происходит процесс увеличения супрессорных клеток (Тс ), чт о приводит к угнетению ПЧЗТ , иммунологической активности Т-хелперов , лимфопении и анерг и и , обусловливающей прогрессирование туберкулезного процесса. Клинико-морфологические проявления в результа те первичного заражения микобактериями туберкуле за принято называть первичным туберкулезом. В настоящее время хорошо известно , что первичный туберкуле з может проявляться не только в виде первичного туберкулезного комплекса , как это было пр инято считать ранее , но и туберкулеза внут ригрудных лимфатических узлов , плеврита , различных изменений в легких – туберкулемы , очагов и др. Первичный туберкулез в резу льтате свежего заражения развивается лишь у 7 – 10% заразившихся , остальные переносят первичную ту беркулезную инфекцию без клинических признаков ; наступившее заражение проявляется виражом тубе ркулиновых реакций. Сохранение в остальных очагах персистирую щих микобактерий поддерживает приобретенный иммунитет , но одновременно таит в себе риск эндогенной реактивации туберкулезного проце сса вследствие реверсии измененных форм возбу дителя туберкулеза в бактериальную форму и размножение бактериальной популяции Меха низмы эндогенной реактивации , а также развитие туберкулезного процесса на современном уровне изучены еще не достаточно. В основе реактивации лежит быстро про грессирующее размножение бактериальной популяции и увеличение количества микобактерий. К факторам , способствующим реактивации , относятся также различные заболевания : сахар ный диабет , лимфогранулематоз , силикоз , язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки , состояние после резекции желудка , хронические заболевания легких , психические заболевания, протекающие с депрессивным синдромом , алкоголизм , стрессовые ситуации , синдром прио бретенного иммунодефицита и др. В последние годы получены достаточно достоверные материалы о важной роли наследств енности в течение туберкулезной инфекции . Изу чение системы HLA человека выявило наличие предрасположенных и резистентных к туберкуле зу генотипов . Генетические факторы влияют на ответ иммунной системы при размножении м икобактерий туберкулеза в организме человека. Возможен и другой путь развития втори чного туберкуле за – экзогенный , связанны й с новым повторным заражением микобактериями туберкулеза (суперинфекция ). Но при экзогенном пути развития вторичного туберкулеза недоста точно проникновения микобактерий в уже инфици рованный организм , даже при массивной повторн ой с уперинфекции . Необходима совокупност ь ряда условий и факторов риска , снижающих иммунитет. Исход болезни зависит от ее течения – прогрессирующего или регрессирующего , эффект ивности лечения и обратимости явлений , сформи ровавшихся в процессе болезни . Патологическ ая анатомия туберкулёза. Воспаление. Туберкулезное воспаление развивае тся в ответ на попадание в организм м икобактерий туберкулеза . В зависимости от вир улентности возбудителя и его количества , а особенно от реактивности организма туберкулезн о е воспаление может иметь различный х арактер и сопровождаться различной морфологическ ой картиной . В развитии туберкулезного воспал ения большая роль принадлежит иммунологическим процессам , в связи , с чем туберкулез явл яется классическим примером воспаления н а иммунной основе , или иммунного восп аления. Типичное туберкулезное воспаление может п роявляться формированием очага различного размер а и образованием бугорка – гранулемы . При формировании туберкулезного очага в начальны й период воспаления оно не имеет ти пичных морфологических признаков . На перв ое место выступают нарушения микроциркуляции с повышением проницаемости сосудистых стенок и выходом в ткани форменных элементов кро ви . На месте внедрения туберкулезных микобакт ерий наблюдаются явления альтерации (п о вреждение ткани ) и экссудации. На ранних стадиях воспаления сдвиги в ультраструктуре клеток межальвеолярных перегоро док связаны с нарушением сосудистой проницаем ости . Прежде всего , в цитоплазме эндотелиальны х клеток кровеносных капилляров увеличивается кол ичество мелких , микропиноцитозных пузырь ков и вакуолей различной величины. В дальнейшем эндотелий набухает , внутрикл еточные структуры подвергаются дистрофическим из менениям . Основное вещество соединительной ткани базального слоя становится отечным с при зна ками деполимеризации . Базальная мембрана кровеносных капилляров теряет четкость своих контуров , разрыхляется . Нарастают инфильтративные и пролиферативные процессы , активность фибробла стов проявляется усилением фибриллообразования , ч то ведет к значительном у увеличению толщины аэрогематического барьера . Это затру дняет поступление питательных веществ из кров и к клеткам и отток от отработанных м етаболических продуктов , а также нарушает газ ообмен. Туберкулезное воспаление , затрагивая ультраст руктуру всех составн ых компонентов аэроге матического барьера , изменяет и условия их окружения , что ведет к сдвигам метаболическ их процессов , нарушению целостности альвеолярной архитектуры и недостаточному газообмену . Гип оксия усиливает фибробластические и пролифератив ные про ц ессы в альвеолярной стенк е , еще более ухудшая условия жизнедеятельност и клеток , тем самым , усугубляя тяжесть пор ажения всего органа. Специфические для туберкулеза элементы по являются в следующую фазу воспалительной реак ции – пролиферативную . В этот период в очаге воспаления можно обнаружить э пителиоидные и гигантские клетки , а в цент ральной части формирующего очага образуется г омогенный творожистый некроз – казеоз. Эпителиоидные клетки образуются из гистиоцитов , макрофагов , эндоте лиальных клеток , скапливающ ихся в очаге в первую фазу воспалительной реакции . Они характеризуются крупным светлым ядром овальной формы с хорошо выраженным ядрышком и равномерным распределением хроматина. Гигантские клетки Пирогова – Лангханса в очаге туберкулёзного воспаления отлича ется крупными размерами , содержат в ци топлазме большое количество ядер , обычно расп олагающихся по периферии в виде кольца . Яд ра имеют овальную форму , в них хорошо выражен хроматин. Цитоплазма гигантских клеток содержит РНК и богата дыхательными и гидролити чес кими ферментами , что свидетельствуют об их высокой биологической активности . Они способны к фагоцитозу и синтетической деятельности , в их цитоплазме обнаруживаются различные в ключения (рис .8) Туберкулёзная грануляционная ткань обычно содержит значительн ое количество лимфоидны х клеток разной зрелости и ядерные лейкоц иты . Все указанные клеточные элементы , составл яя туберкулёзную грануляционную ткань , обычно располагаются вокруг казеоза , образовавшего в центре очага . При заживлении туберкулёзного очага обы чно наблюдается сочетание процессов расса сывания и рубцевания , фиброзирования . При нали чии свежего туберкулёзного очага , в котором казеоз отсутствует или выражен незначительно , может произойти полное рассасывание воспалител ьных изменений с восстановлением стру ктуры поражённого органа . При наличие казеоза рассасывание обычно происходит в зоне пе рифокального воспаления , а вокруг казеоза фор мируется фиброзная капсула . Типичной для туберкулёза формой воспалите льной реакции является образование туберкулёзног о б угорка , или гранулемы . В настоящее время туберкулёзная гранулёмы рассматривается как реакция антиген – антитело и явля ется выражением иммуноморфологической реакции ор ганизма . При превалировании антигена в бугорк е развивается некроз , а при увеличении – ант и тел продуктивная реакция . Тип ичный туберкулёзный бугорок имеет округлую фо рму , размеры его достигают размеров зерен проса , но могут быть и несколько крупнее . Типичные продуктивные туберкулезные бугорки состоят из эпителиолидных и гигантских клето к Пирогов а – Лангханса с лимфо идными по периферии . Иногда в центре бугор ка формируется казеоз . При заживлении происхо дит фиброзирование бугорка наряду с частичным рассасыванием казеоза и трансформацией клето чных элементов . В результате на месте буго рка остаётся неб о льшой рубчик неп равильной паукообразной формы . Первичный туберкулёз. В условиях снижения заболевае мости туберкулёзом , особенно отчётливо выявляемог о в детском возрасте , в настоящее время констатируется несомненное изменение патоморфологи ческой картины пе рвичного туберкулёза . На иболее частой формой заболевания у детей следует признать туберкулёзный бронхоаденит , нере дко выраженный в так называемой малой фор ме , т.е . без тотального казеоза лимфатических узлов. При снижении резистентности организма и более ма ссивной дозе инфицирования в лимфатических узлах развивается туберкулёзное воспаление с формированием очагов творожистско го некроза , в то время как в лёгких воспалительный очаг может не возникать и лишь утолщение в соединительных перегородок свидетельству е т об ограниченном ли мфогенном распространении инфекции из поражённых лимфатических узлов корня лёгких . Воспалител ьные изменения иногда переходят на стенки бронхов , слизистые железы , что может вызыват ь выделение микобактерий туберкулёза в просве т бронхиаль н ого дерева . Могут обра зоваться и фистулы в стенке бронхов , через которые расплавляющиеся казеозные массы прон икают в просвет бронхов , вызывая прогрессиров ание туберкулёза по бронхиальному дереву и явления острой бронхогенной диссеминации. При заживлении ту беркулёзного процесс а в лимфатических узлах происходит рассасыван ие перифокального воспаления , уплотнение казеоза , отложения в нём солей извести , обеднение специфических грануляций клеточными элементами , нарастание фиброзных изменений в капсуле и окружающ е й прикорневой зоне , которое , продолжаясь на стенки бронхов , вызыва ет их деформацию вплоть до развития в поздние периоды бронхоэктазов. При снижении сопротивляемости организма р ебёнка , высокой вирулентности микобактерий туберк улёза и значительной дозе инфиц ирующего материала возможно возникновение аэрогенного первичного поражения с формированием первичног о туберкулёзного очага в лёгком. Вслед за формированием очага в лёгком развивается поражение регионарного лимфатическо го узла . Между лёгочным очагом и реги онарными лимфатическими узлами образуется «дорожка» из измененных лимфатических путей , по которым осуществляется отток патологическог о материала из очага в лёгком к лимфа тическим узлам . По ходу лимфатических путей развивается лимфангит , возникают воспалит е льные изменения в прилежащей альвеолярной ткани с превалированием отёка , специфических очагов . Описанная картина соответствует перв ичному комплексу со всеми тремя его компо нентами. Первичный туберкулёз , как было подчеркнут о выше , нередко сопровождается про рывом инфекции в кровеносное русло . В связи с этим гематогенное рассеивание инфекции неред ко имеет место именно при первичном тубер кулёзе. Диссеминированый туберкулёз. В существующей классификации диссеминированный туберкулёз лёгких объединяет д иссеминаци и туберкулёза различного генеза : лимфогенные , гематогенные и бронхогенные. Гематогенный и лимфогематогенный туберкулёз по-своему генезу занимает промежуточное мест о между первичным и вторичным туберкулезом , возникая часто из различных очагов первичн ого ком плекса. Хронические формы диссеминированного туберку лёза чаще встречаются у взрослых , и диссем инация в этих случаях имеет обычно лимфог ематогенный характер . Эти формы обычно ограни чиваются поражением лёгочной ткани , хотя возм ожны и гематогенные отсевы в др угие органы – кости , почки и т.д . Очаги , к ак правило , носят продуктивный характер , локал изуются преимущественно в верхушечных сегментах лёгкого со значительным уменьшением диссемин ации в нижних его отделах . Очаги диссемина ции обычно полиморфны : один из ни х хорошо инкапсулированы , другие имеют бо гатую клеточными элементами капсулу , третьи о тличаются отсутствием хорошо выраженной капсулы . Всё это свидетельствует о волнообразном течении процесса , свойственно данной форме. Хронический гематогенно-диссеминирован ный туберкулёз лёгких может осложняться формирован ием своеобразных каверн округлой формы , распо лагающихся в симметрических отделах лёгких . П ри возникновении гематогенных каверн в патоло гический процесс вовлекаются бронхи , и туберк улёз может осложняться бр о нхогенной диссеминацией . Бронхи могут изменяться и в начальные фазы диссеминированного туберкулёза при лимф огенном распространении процесса и образовании туберкулёзных очагов по ходу лимфатических сосудов перибронхиальной ткани. Бронхиальный диссеминирова нный туберкулё з редко развивается как самостоятельная форма туберкулёза . Однако могут наблюдаться случаи сенсибилизации бронхиальной стенки , в резуль тате чего происходит прорыв инфекции в бр онхи и развитие бронхогенного туберкулёза , ло кализующего преимуще с твенно в нижних отделах лёгких. Очаговый туберкулёз. Очаговый туберкулёз – одна из наиболее распространенных форм туберкулёза . Эта форма связанна с образованием очагов -отсевов , или очагов реинфекта , возникающих чащ е всего эндогенно при лимфогенном рассеива нии туберкулёзной инфекции из очагов первичного туберкулёза . Очаговый туберкулёз харак теризуется наличием целой группы очагов казео за , локализующихся преимущественно односторонне , ч аще справа , в верхушечном или заднем сегме нте верхней доли . Одни очаги хар а ктеризуются хорошо выраженной капсулой , б едными клеточными элементами , уплотнённым казеозо м . Другие очаги , расположенные рядом , выглядят более свежими , казеоз в них окружён з оной из эпителиолидных и лимфоидных клеток с гигантскими клетками между ними . Ряд о м могут располагаться совсем све жие казеозные очаги , окружённые широкой клето чной зоной . Заживление очагов происходит обыч но путём их инкапсуляции , уплотнения казеоза и частичного его замещения соединительной тканью , врастающей в казеоз со стороны капсулы. Исходом очагового туберкулёза при благоприятном течении процесса будет развити е фиброза как в очагах , так и вокруг них. Инфильтративный туберкулёз . Инфильтративный туберкулёз обычно развивается при обострении очагового туберку лёза . При этом чаще всего в I или II бронхолёгочном сегменте появляется уплотнение диаметром 2-3 см. При прогрессировании инфильтративного туберк улёза очаги казеоза в его центральных отд елах увеличиваются , так же как и зона перифокального воспаления , которая может занять всю долю лёг кого по типу лобита . Наряду с патоморфологическим изучением ин фильтрата должна быть рассмотрена казеозная п невмония , которая не выделена по классификаци и в отдельную форму . Для казеозной пневмон ии характерно преобладание воспалительной реакци и по типу ост рого казеозного распада . Различают ацинозную форму казеозной пневмон ии , при которой поражение ограничивается пред елами ацинуса ; лобулярную казеозную пневмонию , когда процесс захватывает дольки лёгкого , и лобарную форму , когда в процесс вовлекается целая д о ля лёгкого . Лобарная казеозная пневмония является наиболее тяжёлой формой туберкулёза ; большая часть поражённой доли в этих случаях оказывается занятой казеозом , в котором может наблюдаться распл авление казеоза и образование острых полостей распада. Туберк улёма лёгких. К этой форме туберкулёза относятся разнообразные по генезу инкапсулирован ные казеозные очаги округлой формы диаметром более 1 см. Туберкулёмы делят на солитарные , слоистые , конгломератные и инфильтративно-пневмонческие . Солитарная гомоге нная туберкулёма и инфильтративно-пневмонически е представляют собой очаг казеозной пневмонии округлой формы , чётко ограниченный окружающе й легочной ткани тонкой фиброзной капсулой , на границе которой с казеозом имеется узкий слой специфических грануляций. На гр анице туберкулемы с окружающ ей лёгочной тканью обычно выявляются лимфоцит арные скопления , свидетельствующие о выраженности иммунных реакций в лёгких . Слоистые туберкулёмы отлича ются концентрическим расположением казеозных мас с , чередующихся с концентрическ и же ра сположенными пучками коллагеновых волокон . Конгломератная туберкулёма имеет обычно неправильную округлую фор му и состоит из нескольких казеозных очаг ов различного размера , объединённых одной общ ей капсулой . Туберкулёма инфил ьтративно-пневмонического типа представляют собой нечётко ограниченное округл ое или неправильной овальной формы образовани е , в котором участки творожистого некроза чередуются с фокусами туберкулёзного воспаления гранулематозного типа и участками пневмонии полиморфного типа . Такие туберкулёмы не имеют чётко сформированной капсулы и рас сматриваются как случаи затяжного течения туб еркулёзного инфильтрата , в котором преобладает продуктивная гранулематозная реакция. При прогрессировании туберкулёмы она може т увеличиваться , казеоз в ней подвергает ся расплавлению , воспалительный инфильтрат с капсулы переходит на прилежащие бронхи , в просвет которых выделяются расплавляющиеся казео зные массы . В этих случаях на месте ту беркулёмы образуется каверна . При стабилизации туберкулёмы или её заживл е нии наблюдается рассасывание перифокального воспаления и клеточной инфильтрации капсулы , нарастание в капсуле явлений фиброза , трансформация сп ецифических грануляций в неспецифическую фиброзн ую ткань , частично проникающую в казеоз и его замещающую. Деструк тивный туберкулёз. Любая форма туберкулёза может осложниться расплавлением казеоза , выделением казеозных масс через бронхи и формирование м полости , т.е . переходом процесса в дестру ктивную форму . При расплавлении казеоза по краю туберкулёзного очага казеозн ые ма ссы могут отделяться по типу секвестра . Та кая каверна называется секвест ирующей . При расплавлении масс казеоза по типу аутолиза каверна имеет характер аутолитической. Сформированная каверна характеризуется трёхслойным строением стенок : внутренний каз е озно-некротический слой обращен в просве т полости ; за ним идёт слой специфических грануляций , содержащий эпителиоидные , лимфоидные и гигантские клетки Пирогова-Лангханса. По генезу каверны могут быть пневмони огенными , образующимися на месте очага туберк улё зной пневмонии , бронхогенными , формирующими ся на месте поражённых туберкулёзом бронхов , гематогенными , возникающими при гематогенно-семин ированном туберкулёзе . В зависимости от строе ния стенок , выраженности фиброзного слоя каве рны могут быть эластическими, легко спад ающимися , со слабо развитым фиброзом , и ри гидными с плотными фиброзными стенками. В процессе заживления каверны просвет дренирующих бронхов может облитерироваться ; в таком случае на месте каверны образуется инкапсулированный очаг казеоза типа ту беркулемы . При неблагоприятных условиях к азеоз в таком очаге может вновь подвергну ться расплавлению с открытием просвета бронха и снова образуется каверна , поэтому такой тип заживления является неполноценным. Ригидные каверны при заживлении чаще всего в тр ансформируются в кистоподобную полость . В этих случаях наблюдается оттор жение казеозно-некротического слоя и замещение слоя специфических грануляций неспецифической соединительной тканью . Каверна превращается в кистоподобную полость. Прогрессирование дестр уктивного туберкул ёза выражается в увеличении казеозно-некротическо го слоя , который может переходить на слой специфических грануляций и фиброза . Прогресс ируют изменения и в бронхах с появлением очагов острой бронхогенной диссеминации. Кавернозный туберкулё з лёгких характе ризуется наличием изолированной сформированной к аверны без выраженных фиброзный изменений в её стенках и окружающей лёгочной ткани . Фиброзно-каверозный туберкулёз. Типичным для этой формы я вляется наличие в одном (чаще правом ) или в обоих лёгких каверны или каверн , расположенных среди фиброзно изменённой лёг очной ткани . В стенках каверн в отличие от кавернозного туберкулёза фиброзный слой резко выражен и превалирует над казеозно-не кротическим и грануляционным . При прогрессировани и процесса в стенке каверн преобла дает экссудативно-некротическая реакция и бывает выражена бронхогенная диссеминация , имеющая апико-каудальное распространение . Отличительной особен ностью бронхогенных диссеминаций является их чёткое ограничение от окружающей ткани , п репятствующее переходу процесса на альве олы. Фиброзно-кавернозный туберкулёз отличается во лнообразным течением , и в период стабилизации или затихания процесса нарастают явления фиброза и деформации лёгочной ткани . Фиброз но-кавернозный туберкулёз значительн о хуже подвергается заживлению , чем кавернозный. Цирротический туберкулёз. Цирротический туберкулез лёгких характеризуется развитием в лёгочной ткани грубого , деформирующего орган склероза (цирро за ), бронхоэктатических , посткавернозных типа кист полостей , эмзифематонных булл или кавер н без признаков прогрессирования . Цирротические изменения в лёгких бывают одно - и двуст оронними , сегментарными , лобарными или занимающее всё лёгкое . Цирротически изменённое лёгкое резко деформировано , уменьшено в объёме , пло тн о е . Резко деформировано бронхиально е древо , имеются бронхоэктазы различных разме ров и формы . В кровеносных сосудах наблюда ется перестройка с перекалибровкой их просвет а , появлением сосудов замыкающего типа , множес твом зияющих артериовенозных анастомозов . С р еди резко выраженного фиброза мо гут определяться туберкулёзные очаги с различ но выраженными признаками активности процесса . При значительном склерозе и отсутствии в нём активных туберкулёзных изменений имеет место цирроз как последствие перенесённого тубе р кулёза. Иммунитет и аллергия при туберкулёзе. Гуморальный противотуберкулёзный иммунитет. Множество работ посвящено изу чению динамики синтеза различных типов антите л при экспериментальном туберкулёзе , туберкулёзе людей и вакцинном процессе . Показ ано , что при вакцинном процессе БЦЖ после введения вакцины титры антител прогрессивно нарастают и достигают максимума в тот период , когда максимально выраженной является резистентность вакцинированных животных к послед ующему заражению . При экспериментальн о м туберкулёзе подъём синтеза антител отмечается в ближайшие сроки после заражения. Вместе с тем различные типы антител имеют неодинаковую динамику при туберкулёзной инфекции . Как показали обследования , антитела , направленные против полисахаридов микобактер ий , в наибольших титрах определяются п ри благоприятном течении туберкулёзного процесса , и наоборот , максимальные титры антипротеиноы х антител обнаруживаются во время инфильтрати вной вспышки туберкулёза. Изучение динамики циркулирующих антител в крови и в местах их синтеза , хо тя и представляет интерес как в теоретиче ском плане , однако , не даёт ответ на гл авные вопросы : какое значение имеют антитела в сопротивляемости к туберкулёзной инфекции , полезным или вредным является их синтез , обладают ли они опсониз и рующими свойствами в отношении микобактерий и ка к действуют на фагоцитоз и , наконец , могут ли они прямо токсически действовать на микобактерии , убивать их с помощью комплиме нта или угнетать из пролиферацию ? В первую очередь следует подчеркнуть , что в прямы х опытах , когда с помощ ью иммунных сывороток пытались усилить устойч ивость к туберкулёзу интактных животных , обыч но получали отрицательные результаты . Многие исследователи считают антитела «свидетелями» имм унитета , предполагая , что синтез антител (его акт и вность ) отражает напряжённость резистентности к туберкулёзу , но не лежит в основе борьбы с микобактериями . Клеточный иммунитет. В течение многих лет един ственным методом изучения клеточного иммунитета была кожная туберкулиновая проба ; кроме т ого , в 20-30 годы была выполнена серия опытов по изучению стимулирующего и подавляю щего действия туберкулина и убитых микобактер ий на пролиферацию и миграцию клеток в эксплантатах иммунокомпетентных органов , которые лишь недавно нашли объяснение как реакции клеточног о иммунитета. Установлено , что реакции клеточного иммун итета заключаются во взаимодействии Т-лимфоцитов с антигеном и последующей мобилизации др угих субпопуляций Т-лимфоцитов или макрофагов , выполняющих эффекторные функции . При туберкулёзе и вакцинном проц е ссе БЦЖ была изучена динамика пролиферации клеток-эффекторов клеточного иммунитета в тимус зависимых зонах селезёнки и лимфатических узл ов. При туберкулёзе был изучен также синт ез медиаторов клеточного иммунитета – вещест в , синтезируемых преимущественно Т- лимфоцитами после контакта с соответствующими антигенами и в отсутствии лимфоцитов , выполняющие их некоторые функции . Всё это позволило пред положить , что различные проявления клеточного иммунитета зависят от деятельности разных су бпопуляций Т-лимфоцитов , к оторые имеют различное функциональное назначение (в частност и при туберкулёзе ) Проведённые опыты in vitro позволили установить , каким образом клетки – эффекторы клеточного иммунитета (Т-лимфоциты ) оказывают регулирующее действие на течение туберкулёзной инфекц ии. В настоящее время установлено , что мик обактерии разрушаются и размножаются исключитель но внутриклеточно и преимущественно в макрофа гах . Таким образом , фагоцитоз является основны м механизмом разрушения микобактерий . Следует подчеркнуть , что фагоци тоз – это не иммунологический механизм защиты , поскольку фагоцитарные реакции лишены главного свойства иммуного ответа – специфичности. Многие исследователи считают , что фагоцит оз при туберкулёзе является незавершённым , т.е . микобактерии захватываются , но не разру шаются фагоцитирующими клетками. Таким образом , можно сделать вывод , чт о клеточный иммунитет является центральным зв еном резистентности к туберкулёзу и что к летки – эффекторы клеточного иммунитета , вер оятно , оказывают своё регулирующее действие н а течении туберкулёзной инфекции , усиливая фагоцитарную активность макрофагов. Иммунологическая толерантность Иммунологическая толерантность – это фено мен , о значении которого в трансплантационной иммунологии и при аутоиммунных состояниях известно довольно м ного , но роль ко торого при инфекциях , в том числе при туберкулёзе , изучена пока недостаточно. Некоторыми исследователями было показано , что сочетанным введением полиантигена БЦЖ и циклофосфана мышам можно индуцировать у них толерантность к последующему вве дению антигенов микобактерий с подавлением преимущ ественно клеточного иммунитета . В других экспериментальных исследованиях установлено , что иммунологическое отклонение при индукции с помощью введения РРД синтеза противотуберкулёзных антител (в высоких тит рах ) и ингибация развития клеточного и ммунитета отрицательно влияют на течение туб еркулёзного процесса , способствуя его более б ыстрой диссеминации. Эти исследования свидетельствуют о том , сто толерантность может играть определённую роль в патогенезе тубер кулёза . Толерант ность может также оказать своё отрицательное действие при хроническом массивном инфициров ании . Ещё большее значение может иметь в патогенезе туберкулёзной инфекции иммунологичес кое отклонение , когда вследствие тех или и ных причин гиперпрод у кция антител ингибирует клеточный ммунитет и , таким обра зом , снижает , вероятно , защитный потенциал орга низма. Иммунологическая память. Иммунологическая память при т уберкулёзе развивается по тем же основным законам , что и при введении любого анти гена , с учё том особенностей , обусловленных персистированием в организме живого возбудит еля. Иммунологическую память сохраняют специальны е клеточные элементы (Т - и В-клетки памяти ), а присутствие антигена (в любой форме ) для поддержания иммунологической памяти не явля ется необходимым . Вместе с тем хорошо известно , что после вакцинации БЦЖ в эксперименте в клинике повышенная сопротивл яемость к туберкулёзу и туберкулиновая чувств ительность кожи продолжается значительно дольше того времени , когда в организме обнаружив ают с я микобактерии БЦЖ . Leford (1976) установил , что «лечение» рифампицином и изониазидом животных , вакцинированных БЦЖ , приводит к эл иминации микобактерий БЦЖ . Но не оказывает влияния на клеточный иммунитет и сопротивл яемость к последующему заражению вирулен т ной культурой . Это наблюдение является веским доводом в пользу высказанного нами ранее мнения о том , что иммунологическая память при туберкулёзе (в смысле сохранен ия определённого уровня приобретённой резистентн ости в результате предыдущего контакта ) не з а висит исключительно от персистен ции живых микобактерий. Аллергия. Аллергия – один из феном енов иммунитета . Известно , что аллергия , как и другие реакции иммунитета , действительно в разных ситуациях может быть полезной , и вредной для организма . Однако с точк и зрения современной иммунологии и ал лергологии очень мало известно о том , каку ю истинную роль играет аллергия при тубер кулёзе , каков её субстрат . Аллергические реакц ии (как и любые реакции иммунитета ), вероят но , могут быть как гуморального (немедленная а л лергия ), так и клеточного (заме дленная аллергия ) типа . Хорошо известно , что немедленная аллергия при широком круге алл ергических заболеваний реализуется как «побочный » неспецифический эффект реакции антиген – антитело (чаще всего антител особого клас са Ig E ). Специальные исследования роли немедленной аллергии при туберкулёзе немногочи сленны , однако они показали , в частности , ч то антитела IgE не имеют существенного значения в патогенезе туберкулёзной инфекции . Возможн о , при туберкулёзе в аллергических реакци я х играют роль другие антитела. Ещё более сложен вопрос , касающийся ал лергии замедленного типа . Субстрат такого тип а аллергических реакций пока неизвестен . Таки м субстратом может быть определённая субпопул яция Т-лимфоцитов или определённый медиатор , с интези руемый ими. Иммуногенетика туберкулёза. В основе развития (или неразвития ) заб олевания , в том числе туберкулёза , а также в основе взаимоотношений микроорганизм – возбудитель в процессе инфекции , помимо раз личных внешних факторов , могут лежать внутрен ние п ричины , обусловленные , в частности , генотипом данного макроорганизма . Это положени е не вызывает сомнения , однако генетически могут быть детерминированы самые различные аспекты взаимодействия макроорганизма и микроб а , среди которых иммуногенетическая харак т еристика макроорганизма является важным компонентом . Единственной возможностью изучения р оли иммуногенетических механизмов в настоящее время является исследование связи сопротивляем ости к туберкулёзу с известными генетическими единицами (локусами ), детерм и нирующими иммунный ответ : генами , кодирующими трансплан тационные антигены (Н 2 мыши , HLA человека ); генами , кодирующими аллотипы иммуноглобулинов. Показано , что сопротивляемость к туберкул ёзу находится под полигенным контролем , домин антным признаком являет ся резистентность к туберкулёзу и что имеется ген (или г руппа тесно сцепленных генов ) чувствительности , который в гомозиготном состоянии обусловливает особо высокую чувствительность к туберкулёзу . Установлено , что вакцинный эффект БЦЖ та кже в определённой мере детерминирует ся генетически и находится под контролем генов , расположенных как в Н 2 -комплексе , так и вне его . Установлено также , что введение мыша м антисыворотки против генетического маркера Т-клеток супрессоров способствует более благоприя тному течен ию туберкулёзной инфекции ; это свидетельствует о роли Т-супрессоров в па тогенезе туберкулёза . Все эти данные однознач но свидетельствуют о том , что иммуногенетичес кие механизмы играют существенную роль в патогенезе туберкулёзной инфекции . Т уберкулёз и наследственность. Вопрос о наследственности при туберкулёзе давно привлекал внимание многих исследовател ей и различно решался в зависимости от уровня знаний . В тот период , когда возбу дитель туберкулёза не был известен , считали , что туберкулёз – болезнь наследственная и что потомки больных туберкулёзом родит елей уже при рождении имеют предрасположеннос ть к этому заболеванию . С открытием возбуд ителя туберкулёза отношение к этому вопросу изменилось , и наследственность при туберкулё зе перестала пр и знаваться. Согласно современным представлениям туберкул ёз является инфекционным заболеванием , отличающим ся преимущественно хроническим течением различны х клинических форм , своеобразием специфических иммунологических и морфологических реакций . В настоящее в ремя хорошо изучены биоло гические свойства возбудителя болезни , характер и условия заражения микобактериями туберкулёза . Сложилось чёткое представление о патогенезе этого заболевания , его клинических проявлени ях , течении и исходах . Человек может забол еть т уберкулёзом только при попадан ии в его организм микобактерий туберкулёза . Однако проникновение в организм возбудителя туберкулёза – необходимое , но недостаточное условие развития болезни. В зависимости от эпидемиологической ситуа ции микобактериями туберку лёза инфицируется большинство людей , но заболевает туберкулёзо м лишь незначительная часть инфицированных – 5-15% и преимущественно в первые 1-2 года после заражения. Опасность инфицирования особенно велика д ля детей и взрослых , находящихся в близком контак те с больными , выделяющими мико бактерии туберкулёза , особенно если бактерио-выдел ение постоянное и массивное. Развившийся туберкулез отличается клинически м полиморфизмом , что проявляется различными ф ормами заболевания – от малых с бессимпт омным течением до обширных деструктивных процессов в лёгких с выраженной клиническо й картиной , разной локализацией специфического процесса . В одних случаях развивается очаго вый туберкулёз , в других – инфильтративный , у одних больных туберкулёз протекает скоро течно , у друг и х он приобретает хроническое течение. Приведённые выше данные свидетельствуют о том , что восприимчивость к туберкулёзу оп ределяется не только факторами внешней среды и , прежде всего микобактериями туберкулёза , но и внутренними свойствами организма , разл ичн ыми у разных людей . Эта резистентно сть в свою очередь определяется наследственны ми (генетическими ) факторами. Все болезни в зависимости от относите льной значимости наследственных и средовых фа кторов можно разделить по классификации Н.П.Бо чкова на 4 группы. Первая группа – это собственно наследственные болез ни . Проявление патологического действия единичной мутации как этиологического фактора практиче ски не зависит от среды . К заболеваниям этой группы относятся все хромосомные и генные наследственные болезни (болезнь Дауна , гемофилия , фенилкетонурия , ахондроплазия и др .). Ко второй группе болезней наследственность является э тиологическим фактором , но для её проявления необходимо соответствующие состояние организма , обусловленное вредным влиянием среды . К этим заболеваниям относятся , например , подаг ра , некоторые формы сахарного диабета , глауком а и др . В третьей группе болезней этиологическими факторами я вляются влияние среды , однако , частота и т яжесть течения болезни существенно зависит от наследственного предр асположения . К забо леваниям этой группы относятся : атеросклероз , гипертоническая болезнь , язвенная болезнь и д р . которые под действием внешних факторов (иногда ни одного , а многих ) гораздо чаще у лиц с наследственным предрасположением. Среди населения част ота заболеваний с наследственным предрасположением во много раз выше , чем частота моногенных заболева ний . Наблюдается семейное накопление , что свид етельствует о определённой роли генетически о бусловленных факторов в их развитии. В происхождении болезни чет вертой группы на следственность не играет заметной роли . К ним относится большинство травм , острых инфек ционных заболеваний и др . Однако и при этих заболеваниях генетические факторы могут влиять на течение патологического процесса. Если подходить к туберкул ёзу с позиции генетики , то его можно отнести к группе заболеваний с наследственным предрас положением или мультифакториальным (многофакторным ) заболеваниям . В основе различия в восприимч ивости к туберкулёзу у разных могут лежат ь как генетические так и сред о вые факторы. Для изучения влияния различных наследстве нных факторов в развитие и течение туберк улёза сотрудниками Центрального НИИ туберкулёза Министерства здравоохранения СССР в условиях экспедиции проведено комплексное генетико-эпидем иологическое и иммун огенетическое исследован ие на различных территориях нашей страны , отличающихся по географическому положению этниче ской принадлежности населения эпидемиологической ситуации по туберкулёзу , с обследованием боль шого числа семей больных туберкулёзом лёгких , а также сплошным обследованием м етодом флюорографии . В результате экстраполяции полученных данных у населения с учётом контингентов диспансера рассчитана частота тубер кулёза в различных возрастных группах и в целом для всего населения обследованных террито р ий , что позволило сопоставить распространённость заболевания в семьях и в изучаемых этнических популяциях. Семейное накопление туберкулёза лёгких ус тановлено среди различных групп родственников разной степени родства по отношению к пробандам . В семьях проб андов , которые болели деструктивными формами туберкулёза и являлись бактериовыделителями , частота туберкулёза среди родственников значительно превышала част оту заболеваний среди населения не только при наличие семейного контакта , но при отсутствии тесного контакта с пробанд ами . Частота туберкулёза в семьях , в котор ых пробанды болели малыми формами туберкулёза лёгких без установленного бактериовыделения , также была больше , чем среди населения со поставимого возраста. Кроме того , при изучении заболевания т убер кулезом среди родственников пробандов второй степени родства , которые не состояли в семейном контакте с пробандами и д ругими больными родственниками , установлено , что частота туберкулеза среди населения соответств ующего возраста была в 2-2,5 раза выше , че м среди всего населения того же возраста. Несмотря на различные показатели заболева емости туберкулёзом , неодинаковую периодичность ф люорографического обследования населения , отличия в характере труда , быта и других фактор ов внешней среды , характер накоплени я туберкулёза легких среди родственников первой и второй степени родства не отличался в различных этнических популяциях , в которых проводилось исследование. Из результатов проведенных исследований в ытекает важный вывод : среди родственников бол ьных туберкул ёзом легких риск развития туберкулёза значительно выше , чем среди все го населения . Это позволило определить группы риска заболеваний туберкулёзом легких на основе генетико-эпидемиологического подхода в с вязи с наследственной предрасположенностью к туберку л ёзу . Группа риска составляет не только лица , находящиеся в семейном контакте с бактериовыделителями , но и кровн ые родственники больных деструктивным и не деструктивным туберкулёзом , особенно первой сте пени родства , независимо от наличия или от сутствия кон т акта. По данным зарубежных исследователей , сред и впервые выявленных больных деструктивным ту беркулёзом легких чаще встречаются лица с группой крови 0 ( I ) и реже с группой A (II) , у которых отмечена повыше нная способность организма ограничивать инфекцию . В ероятность заболевания туберкулёзом ли ц с группой крови B (III) достаточно выше , чем A (II) и AB (IV) . В то же время известно , что среди больных туберкулёзом достоверно больше лиц с группой крови AB (IV) , а у людей с группой крови A (II) наблюдается боле е тяжелое течение заболевания. С развитием иммуногенетики , в частности в области изучения системы HLA - главного ко мплекса тканевой совместимости человека , выполнен о большее число исследований , посвященных изу чению связи антигенов HLA с болезнями . Интерес к изучению системы HLA обусловлен предположением о том , что в комплексе HLA находятся гены иммунного отве та , контролирующее уровень иммунологической реакц ии на чужеродные антигены. В ряде исследований установлено наличие ассоциации антигенов HLA с некоторы ми болезнями лёгких : сархоидозом , бронхиальной астмой , злок ачественными новообразованиями лёгких , экзогенным аллергическим альвеолитом некоторыми профессиональ ными заболеваниями лёгких. Такие исследования при туберкулёзе провед ены в последние годы в некото рых странах Западной Европы , США , Индии ; были у становлены ассоциации ряда лейкоцитарных антиген ов HLA с чувствительностью к туберкулёзу . Диагностика туберкулёза . Применение иммунологических методов для решения клиниче ских задач диагностики туберкулёза . Интерпретация результатов иммунол огического обследования больных туберкулёзом при носит наибольшую пользу , если она осуществляе тся в сопоставлении с клинической характерист икой ; именно в этом случае подобное обслед ование приоб ретает особую ценность , позво ляет производить дифференциальную диагностику , су дить о степени активности заболевания , прогно зировать его течение , а при динамическом н аблюдении - контролировать эффективность проводимого лечения . Это - наиболее важные клинич е ские задачи , при решении которых опред еление состояния иммунитета , особенно специфическ ого , может принести существенную пользу. При активном туберкулёзе показатели специ фических иммунологических тестов обычно бывают положительными Важно подчеркнуть , что по казатели иммунологических тестов могут си льно варьировать в различные фазы течения активного туберкулёза. В активной фазе туберкулёза несколько повышенными были также уровень содержания В-розеткообразующих лимфоцитов (15-25%) и число некоторы х классов имму ноглобулинов . Наибольшие тр удности возникают при установлении минимальной (скрытой ) активности туберкулёза. Выявление скрытой активности. Необходимо отметить , что при наличии минимальной активности туберкулёза п оказатели иммунитета в основном нормализуются и приближаются по своим значениям к таким , которые характерны для лиц с неактивными изменениями или для здоровых люде й . В этот период течения туберкулёза обычн о не отмечается нарушений общих механизмов клеточного и гуморального иммунитета по ко личественн ы м и функциональным характе ристикам , показатели специфических тестов могут быть незначительно больше выраженными по с равнению с неактивным туберкулёзом или отрица тельным. Однако так называемые туберкулино-провакацион ные иммунологические тесты дают возможнос ть установить минимальную активность в более короткие сроки . Обычно для этих целей применяют специфические клеточные иммунологические реакции в сочетании с подкожным введение м туберкулина. Есть сообщения о применении иммуноглобули но-туберкулинопровакацион ного теста для диагн остики туберкулёза лёгких , в котором учитываю т изменения уровня иммуноглобулинов , через 2 су ток после провокации и через 1 неделю . Пост епенное нарастание их количества говорит об отсутствии активности заболевания , а резкое повышение (ч е рез 48 ч ) с последу ющим снижением (через 7 дней ) характерно для наличия активности процесса. Исследование функционального со стояния лёгких. исследование функционального сост ояния лёгких , выполняемое на различных этапах развития специфического процесса , яв ляет ся одним из основных направлений функциональн ого обследования больных туберкулёзом , способству ю обнаружению начальных проявлений нарушений дыхательной функции лёгких , уточнению качественно й и количественной характеристики клинически выраженных функцио н альных расстройств , раскрытию их патогенного механизма. К числу простых высокоинформатированых ме тодов исследования , прежде всего , следует отне сти спирометрию и спирографию , использование которых обязательно для всех противотуберкулёзны х учреждений. Спиром етрия и спирографи я. Общая характеристика : спирометрия и спирография - наиболее ча сто применяемые методы исследования функциональн ого состояния лёгких . Их широкое использовани е обусловлено относительной простотой процесса исследования , надежностью и невысо кой с тоимостью используемой аппаратуры и большой п рактической значимостью получаемой физиологической информации. Из регистрируемых спирометрических и спир ографических показателей основными являются объё м форсированного выдоха в 1 с (ОФВ 1 ), жизненная ёмкост ь лёгких (ЖЁЛ ) и тест Тиффно (ОФВ 1 /ЖЁЛ %). Исследование скоростных показат елей форсированного выдоха. Общая характеристика : исслед ование скоростных показателей форсированного выд оха , так же как спирометрия и спирография , относится к скрипинг-исследованиям л ёгки х . Его использование в клинической практике способствует уточнению уровня бронхиальной обс трукции и диагностике ранних проявлений бронх олёгочных изменений в виде нарушений проходим ости мелких бронхов . В ходе исследования и змеряют средние и мгновенные с корос ти начальной , средней и конечной части вхо да . Из региструемых функциональных величин ча ще других определяют средние максимальные ско рости выдоха на уровне 25-75 и 75-85% ЖЁЛ и мгн овенные пиковые и максимальные скорости выдох а на уровне 75,50 и 25% ЖЁ Л. Исследование общей ёмкости л ёгких и её компонентов , недоступных прямой спирометрии и спирографии. Общая характеристика : исследование общей ёмкости лёгких (ОЕЛ ) и её компонентов , недоступных прямой спирометрии и спирографии , является обязательны м элемент ом комплексного исследования фун кционального состояния лёгких , в задачи котор ого входит уточнение типа вентиляционных нару шений и анатомо-физиологической характеристики лё гочной ткани . Наибольшую диагностическую ценность представляет определение ОЕЛ , ост а точного объёма лёгких (ООЛ ), функциональной остаточности ёмкости (ФОЕ ) и близкого к ней по физиологической сущности внутригрудного объёма (ВГО ). Исследование проводят конвекцион ным и барометрическими методами . Конвекционные методы подразделяются на открыт ы е и закрытые . При открытых и закрытых к онвекционных методах определяются ОЕЛ , ООЛ и ФОЕ , при барометрическом – ОЕЛ , ООЛ и ВГО. Исследование общего сопротивлен ия дыхательных путей. Общая характеристика : если исследование общей ёмкости лё гких является обя зательным для окончатель ного заключения о наличии или отсутствии рестриктивных и особенно смешанных рестриктивно-о бструктивных вентиляционных расстройств , то иссле дование общего сопротивления дыхательных путей , или общего бронхиального сопротивления (P aw ), сто ль же обязательно для квалифицированной оценк и функционального состояния её первых 8-10 генер аций . В процессе исследования , помимо P aw , опреде ляют специфическое сопротивление дыхательных пут ей (S P aw ) , предста вляющее произведение P aw на ВГО , и специфиче скую проводимость дыхательных путей (SG aw ) , рассчитываемую ка к частное от деления проводимости дыхательных путей (G aw ) на ВГО . П роводимость дыхательных путей является величиной , обратной P aw. Исследование эластичности и механичесокй гомогенности лёгких и работы дыхания . Общая характеристика : исследование эластичности и механичесокй гомогенности лёгких и работы дыхания проводят в рамках комплексного к линико-физиологического исследования с целью диаг ностики эмфиземы лёгких , пневмосклероза , распознав ания нач альных проявлений лёгочных заболе ваний и объективизации жалоб больных на о дышку . В ходе исследования определяют статист ическую и динамическую растяжимость лёгких (C St, C dyn ) , эластическое давление на у ровне 100-50% ОЕЛ , коэффициент ретракции ( CR) , общую и удельную работу дыхания (А общ , А у д. ) Исследование диффузной способно сти лёгких. Общая характеристика : исследование диффузной способности лёгких (DL) применяют в клинической практике для выявления одного из основных механизмо в нарушения лёгочного газообмен а и ко свенной оценки объёма и характера лёгочного поражения . Исследование проводят в двух в ариантах – методом устойчивого состояния (SS) и однократного вдоха (СО ). Д иффузная способность лёгких для СО методом устойчивого состояния ( DLCOSS) в большей мере , ч ем диффузная способность лёгких для СО мето дом однократного вдоха ( DLCOSB) , зависит от состояния рас пределительной функции лёгких , что несколько снижает информативность DLCOSS как показателя диффузионной способности альвеол ярно-каппилярной мембраны и однов ременно повышает её чувствительность как показателя н арушения внутрилёгочного газообмена . Исследование газов и кислотно-щёлочного сотояния артериальной крови. Общая характеристика : иссл едование газов и кислотно- щёло ч ного состояния (КОС ) а ртериальной крови – обязательный элемент комплексного исследования функционального состояни я лёгких . Его результаты имеют большое зна чение в диагностике дыхательной недостаточности , определении её выраженности и патогенетичес ких механизмов . На основании результатов иссл ед о вания газов и КОС крови кв алифицированно решаются многие вопросы анестезио логического обеспечения торакальных операций , опр еделяются показания и сроки прекращения интен сивной терапии острых провлений дыхательной н едостаточности . Из показателей газового со с тава артериальной крови наиболее часто регистрируют Ра О 2 и Ра СО 2. Из показателей КОС ведущее значение принадлежит рН , Ра СО 2 и ВЕ . Насыщение артериальной кро ви кислородом ( SaO 2 ) как показатель лёгочного газообмена по чувствительности значительно уступает Р а О 2. Истинный бикарбонат крови (АВ ), стандартный бикарбонат (SB ), буерн ые основания (ВВ ) и общее содержание СО 2 мало что добавляют к оценке КОС по рН , Р СО 2 и ВЕ . Профилактик а туберкулёза. Вакцинация и ревакцинация Б ЦЖ. Против отуберкулёзная вакцинац ия имеет целью создание прививочного иммуните та на основе естественной резистентности чело века у туберкулёзной инфекции , возникшей в процессе филогенеза. В настоящее время противотуберкулёзная ва кцинация применяется в большинстве стр ан мира как признанный метод активной специ фической профилактики туберкулёза с помощью в акцины БЦЖ . Более чем 60-летний опыт вакцина ции БЦЖ людей показывает , что успех специф ической профилактики туберкулёза зависит в ос новном от качества прививочного преп а рата , его дозировки и качества проведё нной прививки . Эффективность противотуберкулёзных прививок БЦЖ. Эффективность противотуберкулёзной вакцинации БЦЖ была доказана многими отече ственными и зарубежными авторами , которые осн овывались на сравнительном изуч ении забол еваемости туберкулёзом и смертности от него , а также на результатах изучения клиничес кого течения туберкулёза у привитых и не привитых . Поэтому , по данным ВОЗ (1980), вакцин ация БЦЖ широко проводится в 118 странах мир а , причём в 64 странах проти в отуберк улёзная иммунизация БЦЖ является обязательной и применяется согласно принятому в них законодательству. В нашей стране проводится обязательная вакцинация БЦЖ новорождённых , ревакцинация дете й школьного возраста , подростков и взрослых до 30 лет. Вакци нация БЦЖ имеет значение не только в периоде новорождённости , но и в старшем возрасте , особенно у детей , на ходящихся в препубертатном и пубертатном пери одах , у которых первичная спонтанная туберкул ёзная инфекция протекает часто довольно тяжел о и роль её о собенно возрастает в связи со значительным снижением в последние годы инфицированности населения туберк улёзом. Многочисленные кинические наблюдения свидете льствуют о благоприятном влиянии вакцинации и ревакцинации БЦЖ на течение первичной ту беркулёзной инф екции у привитых , так к ак , согласно экспериментальным исследованиям , пров едённым на биологической тест-системе , заключающий ся в использовании для заражении очень ни зкой дозы вирулентного штампа микобактерий (2-4 клетки ), вакцинация БЦЖ блокирует гематоген н ую диссеминацию микобактерий туберку лёза , а также значительно уменьшает их чис ло в лёгких , что сокращает сроки течения инфекции. Несомненно , противотуберкулёзная вакцинация р езко уменьшает развитие таких тяжёлых форм заболевания , как туберкулёзный менингит , м илиарный туберкулёз , казеозная пневмония . Первичны е формы туберкулёза у вакцинированных при рождении детей по сравнению с не вакци нированными протекают более доброкачественно , без осложнений и приводят к сравнительно быс трому благоприятному исходу . У п р и витых при рождении детей отмечалось главным образом развитие бронхоаденита , в то врем я как у не вакцинированных – развитие первичного комплекса часто в сочетании с внелёгочными формами туберкулёза (туберкулёза к остей , лимфатических узлов и т.д .) Вакцин ация БЦЖ влияет на снижение инфицированности туберкулёзом населения . Среди привитых она в 1,5-2 раза ниже. Как известно , первым методом иммунизации против туберкулёза новорожденных был энтерал ьный . Этот метод предусматривал вакцинацию на 5-7-й день жизни р ебёнка , т.е . в с роки , когда у новорожденного хорошо налаживаю тся сосательные и глотательные рефлексы. С 1962 г . в нашей стране применяется в нутрикожный метод введения вакцины , при котор ом детей , привитых в период новорожденности , значительно чаще и раньше наступает иммунологическая перестройка организма , чем у детей , вакцинированных энтеральным методом. Согласно данным зарубежной литературы вак цинация новорожденных даже в первые часы жизни безвредна и вызывает иммунологическую п ерестройку организма. В наст оящее время на ряде тер риторий нашей страны , где практически ликвиди рована заболеваемость туберкулёзом детей и ср еди них почти не выявляются локальные фор мы туберкулёза , вместо 3 ревакцинаций в возраст е 7, 11-12 лет (5-й класс ), 16-17 лет (11 класс ) прово д ится только две (в возрасте 7 лет – 1-й класс , 14-15 лет – 9-й класс ). С 1972 г . ВОЗ рекомендует для стран со сравнительно небольшим распространением туберку лёза проведение вакцинации детей в наиболее раннем возрасте . При низкой инфицированности детского населения (не выше 1-2%) время первичной вакцинации может быть отложено до момента окончания школы . В этом случае ревакцинации не требуется . Однако в настоящ ее время ВОЗ рекомендует противотуберкулёзную вакцинацию проводить до ликвидации туберкулёза как п роблемы здравоохранения. Заключени е. И напо следок хочется отметить , что масштабы борьбы с туберкулёзом неодинаковы в различных с транах из-за слабого развития здравоохранения в целом , экономических трудностей . Поэтому , нес мотря на значительны й рост бюджета ВО З и привлечение средств других международных организаций на проведение противотуберкулёзных мероприятий , а также подготовку национальных кадров , имеющиеся потребности не могут бы ть полностью обеспечены финансированием междунар одных орган и заций. Список литературы. 1) А.Г.Хоменко , М.М.Авербах , А.В.Александрова - Туберкулёз органов дыхания – М .: Медицина , 1988. 2) Пилипчук Н.С . Особенности дифференциальной диагностики т уберкулёза и некоторых пороков развития лёгких – Минск , 1974 г. 3) Шестерина М.В . Изменения бронхов при туберкулёзе лёгки х . – М .: Медицина , 1976. 4) Авербах М.М . Туберкулёмы лёгкого . – М .: Медицина , 1969. 5) Струков А.И ., Соловьёва И.П . Морфология туберкулёза в современных условиях . – М .: Медицина , 1976 6) Фирсова В.А . туберкулёз органов дыхания у детей . – М .: Медицина , 1978 7) Земскова З.С ., Дорожкова И.Р . Скрыто протекающая туберк улёзная инфекция . – М .: Медицинёа , 1984.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Почему если сегодня куда-то надо идти, то вчера тебя обязательно напоят?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Туберкулёз органов дыхания", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru