Реферат: Типичные пневмонии у детей - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Типичные пневмонии у детей

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 26 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

12 11 Атипичные пневмонии у детей. Пневмония - острое инфекционное заб олевание , при котором происходит образование воспалительного инфильтрата в паренхиме легкого , подтвержденное рентгено логически (А . Г . Чучалин , 1995). Этиология , клиническая картина , исход , а следовательно , и программа лечения разнообразны . Существует мног о классифик аций пневмоний , каждая из которых играла и продолжает играть позитивную роль в диаг ностике и лечении данного заболевания. Для упорядочения представлений о пневмо нии и , как полагают , для улучшения ее д иагностики и терапии , Европейским обществом пульмонологов и Американским торакальным обществом врачей рассмотрена и рекомендована клиническая классификация пневмоний . В рамках последней выделяют следующие четыре пневмони и : 1. Приобретенная ; 2. Вторичная (больничная , нозокомиальная ); 3. Пневмония у им мунокомпроментированных больных ; 4. Атипичная пневмония (микоплазменная , хламидиозная и легионеллезная ). В клинич еской картине атипичных пневмоний превалируют проявления общетоксического синдрома , в то время , как симптомы бронхо-легочно-плеврального синдрома отходят на второй план . Для ат ипичных пневмоний характерны эпидемиологические вспышки (имеются в виду вспышки в детских , школьных , студенческих и солдатских коллекти вах ), а также семейные очаги респираторных заболеваний. В данной методической ра зработке , помимо классических атипичных пневмоний (хлами дийной , микоплазменной , легионеллезной ), освещаются и вопросы этиологии , клинической картины , диаг ностики и лечения цитомегаловирусной и пневм оцистной пневмонии . Две последних чаще встреч аются в гру п пе иммунокомпроментирован ных пациентов , однако их редкость , плохой прогноз , и превалирование общетоксических проявле ний объединяют пневмоцистную , цитомегаловирусную и классические “атипичные” пневмонии. Микоплазменна я пневмония. Возбудитель. Mycoplasma pn eumonia предст авляет собой самостоятельный род микроорганизмов , имеющий маленькие размеры (150-200 нм ) и содерж ащий РНК и ДНК . Возбудитель способен размн ожаться на бесклеточной среде и выделять токсин (b-гемолизин ). Микоплазмы занимают промежуточ ное поло ж ение между вирусами , бакт ериями и простейшими . Могут сохраняться годам и в липофильно высушенном состоянии при т емпературе - 70 С. Эпидемиология. Источником заражения является больной респиратор ным микоплазмозом и носитель . П ути пер едачи : воздушно-капельный , трансплацентарный. Патогенез. При воздушнокапельном пути передачи микоплазма в ызывает поражение слизистых задней стенки гло тки , трахеи , бронхов . Но основные изменения происходят в альвеолярном эпителии , где воз будитель ра змножается , вызывая гиперплазию и изменение клеток . Альвеолярные макрофаги и нейтрофилы осуществляют фагоцитоз , и этот процесс сопровождается слущиванием резко измен енных альвеолярных клеток , экссудацией внутриклет очной жидкости. Особенности клиники. Клин ическая картина зависит от вирулентности возбудителя , интенсивности его разм ножения , возраста больного , реактивности организма , наличия или отсутствия сопутствующей вирусн ой или бактериальной инфекции . Инкубационный период от 1 до 3-х недель (чаще 12-14 д н ей ). Начальные проявления носят характер уме ренной общей интоксикации (головная боль , слаб ость , умеренное повышение температуры ). Присоединяе тся боль в горле , животе . Характерен сухой мучительный кашель (часто начинается до о бщеинтоксикационных проявлений ), явления фаринги та с зернистостью задней стенки глотки , бо ли за грудиной. На коже в 50 % случаев появляется пятни стая сыпь красного или фиолетового цвета , реже сыпь - везикулезная , папулезная ; может быть Herpes labialis. Подобные элементы можно выявить на слизистых , барабанных перепонках. Явления интоксикации нарастают к концу первой недели , началу второй , тогда же появляются характерные для пневмонии симптомы , выраженные нерезко (у детей до года ч асто бессимптомное течение ). Одышка бывает ред ко . Мозаич ность перкуссии . Физикальные дан ные скудные : на фоне жесткого и ослабленно го дыхания выслушиваются влажные хрипы ; редко - обструктивный синдром (у детей раннего в озраста может быть клиника бронхиолита ). Внелегочные проявления : в 50 % - рвота , острые боли в животе , аппендикулярный синдром ; в 30 % - умеренная гепатомегалия ; в 20 % - геморрагический синдром (кожн ые геморрагии , носовые кровотечения ), гематурия ; очень редко менингеальный синдром , еще реже менингоэнцефалиты. Течение заболевания монотонное . Оста точное явления сохраняются в виде сухого навязчивого кашля , субфебрилитета от 2,5 недель до 2-2,5 месяцев . У детей старшего возраста ми коплазменная пневмония способствует формированию хронических бронхолегочных процессов. Особенности клиники у детей до 1 года : явления бро нхиолита часто без температуры ; анемия , умерен ная желтуха , гепатоспленомегалия , геморрагический синдром (что объясняют повышенной чувствительност ью к b-гемолизину ). На R-грамме : неоднородная негомогенная инфильтрация легких , без четких гр аниц , в виде небольших пятнистых (или сливных ) затемнений . Чаще инф ильтрация в виде “тумана” , “облака” . Характерн ым является выраженное усиление и сгущение легочного рисунка (чаще процесс носит однос торонний характер и локализуется в нижних отделах ). Усил е нный бронхососудистый рисунок остается длительное время и после выздоровления. Параклинические данные часто без особых изменений , может быть умеренная анемия : несколько ускоренная СОЭ , моноцитоз. Микоплазменная инфекция новорож денных имеет генерализованн ы й характер , поражается паренхима легких . Ткань бронхов и верхних дыхательных путей оста ется интактной , так как возбудитель проникает гематогенным путем и тропен к легочной ткани . Матери таких новорожденных имеют отя гощенный акушерский анамнез (урогенитал ь ный микоплазмоз ). Дети рождаются с низ кой массой тела , бледной , с желтушным прок рашиванием кожей . Пневмония развивается с пер вых часов жизни . К концу первой недели - менингоэнцефалит . По статистике эти дети с оставляют 10 - 30 % умерших новорожденных. Пато логическая анатомия. Проявления фарингита с гипертро фией фолликул , перибронхиальный и периваскулярный отек - на ранних стадиях . Далее - утолщение межальвеолярных перегородок , их лимфогистиоцитар ная инфильтрация . В альвеолах присутствует се розный экссудат , содержащий слущенные клетки альвеолярного эпителия . Патологические изменения имеют место и в печени , почках. Диагностика , ос новывается на обнаружении возбудителя в отпеч атках слизистой оболочки носа с помощью ф люоресцирующих сывороток , серологических реак циях (РСК - увеличения титра комплементсвязывающих антител ). Выделение культуры микоплазмы из мокроты путем высева на тканевых культурах или специальных средах (метод сложен ). Принципы лечения . Этиотропная терапия заключается в примене нии антибиотиков гру ппы макролидов : эритр омицин в дозе 30-50 мг /кг в сутки , линкоми цин 10-20 мг /кг в сутки , олеандомицин - до 3- х лет - 0,02 г /кг , 3-6 лет - 0,25 - 0,5 г /кг , 6-14 лет - 0,5-1 г /кг , старше 14 лет - 1-1,5 г , суточную дозу де лят на 4-5 приемов . Курс 5-7 дней. Пр именяются и производные окситетра циклина (детям старше 8 лет ), такие как вибра мицин , доксициклин . От 8-12 лет - 4 мг /кг в с утки в первый день лечения , 2 мг /кг - сут очная доза в последующие дни . Старше 12 лет - 0,2 г в первый день , и 0,1 г в сутки далее . К у рс 7-10 дней. Хламидийная пневмония. Возбудитель. Хламидии - группа облигатных внутриклеточных паразитов , очень близких к грамотрицательным бактериям . В свое м составе они содержат ДНК и РНК , а также рибосомы , клеточную стенку ; они размно жаются двойным дел ением , чувствительны к антибиотикам . Их делят на два вида : Chlamydia psitacci и Chlamydia trachomatis. Эпидемиология. Четкой сезонности в течении заболевания не наблюдается . Для орнитозной пневмонии , вызываем ой Chlamydia psitacci, источником инфекции явля ются птиц ы (голуби , попугаи , утки , куры ). Хламидиоз - пр еимущественно патология новорожденных , которые за ражаются интранатально , при прохождении по ин фицированным родовым путям матери . У взрослых такая патология относится к инфекциям , пе редающимся половым путем . Возбудитель - это Chlamydia trachomatis. Основные пути передачи у новорожден ных - воздушнокапельный , аспирационный . Поражаются обычно средние и нижние отделы легких . Воз будитель , прорвав защитные барьеры , достигает альвеол , где вызывает серозный от е к , распространяющийся на соседние участки лег кого. Клиника. Инкуба ционный период - 10 дней . Начало сопровождается о бщеинфекционным синдромом в виде : слабости , ли хорадки (свыше 39 С ), резкой головной боли , брадикард ии , пригл ушенности сердечных тонов , мышечн ых болей ; и ангины . Через 1-3 дня появляются признаки поражения органов дыхания : сухой кашель , до боли в боку , грудной клетке . По физикальным данным отмечается локальное укорочение перкуторного звука , мелкопузырчатые хрипы, что не сопровождается усилением и нтоксикации и склонностью к абсцедированию. Клиника напоминает грипп . Течение длител ьное . Лихорадка держится до 2-х недель , могу т быть повторные волны , астенизация сохраняет ся до 2-3-х месяцев . Прогноз благоприятный. У н оворожденных при заражении хл амидиозом , в конце 1-2 недели жизни появляется односторонний конъюнктивит . Течение медленное и только через 1-2 недели - слизисто-гнойное отделя емое из глаз . В этот период может прис оединиться пневмония (на сроке 4-12 недель ), протекающая с одышкой и коклюшеподобным кашлем , при отсутствии лихорадки и интокс икации. R-грамма. Хара ктерны 2-х сторонние мелкоочаговые тени . Для орнитоза - усиление и деформация легочного р исунка , уплотнение корней. Параклинические данные. В ОАК - уск орение СОЭ , чаще лейкопения , лимфоцитоз , может быть эозинофили я . Из иммунологических параметров - высокий уро вень иммуноглобулинов M и G. Диагностика ос новывается на микроскопии мокроты и отделяемо го из глаз , а также на увеличении титр а специфических анти тел в РСК на 2-3 недели. Патологическая анатомия. Изменения в легких являются воспа лительными : ишемия сосудов , серозный отек стро мы , фибринозная экссудация . Последняя распространя ется в пределах целой доли . Измененная час ть легкого увеличена , плевра тускл ая , шероховатая . На разрезе - печеночная плотность. Лечение. Основн ой принцип - это антибиотикотерапия. Бисептол - 8-10 мг /кг в сутки . На 2 при ема . Курс 10-20 дней. Эритромицин - 30-50 мг /кг в сутки . Новорож денным 2 раза в день , старше 2- месяцев - 4-6 раз в день . Курс 15-20 дней. Клафоран - 50-100 мг /кг в сутки . Новорожден ным 2 раза в сутки , 3-4 раза в день - с массой до 50 кг , парентерально . Курс 10-15 дней. Фортум - до 2-х месяцев по 25-60 мг /кг в сутки 2 раза в день , 2 мес . - 1 года 30-100 мг /кг в сутки 3 раза в день . Кур с 7-10 дней. Цефтриаксон (лонгацеф ) 20-80 мг /кг в сутки парентерально на 10-15 дней. Рокситромицин (румид ) для взрослых по 0,15 г 2 раза в сутки на 10-15 дней. Таривид - для взрослых по 0,2-0,8 г в с утки в 2 приема . Курс 7-14 дне й. Легионеллезна я пневмония. Легионеллез - это острое инфекционное заболевание , вызывае мое различными видами легионелл. Возбудитель. К роду Legionell относят 9 видов : L. pneumophilla, L. bozemanii, L. miedadei, L. dumoffii, L. longbeache, L. gonmanii и др .. Это грамотрицательная палочка , с з аостренными концами , шириной 0,3-0,4 мкм и длинной 2-4 мкм , имеет жгутики . Длительно сохраняется во внешней среде (в воде до 1 года ), х орошо растет на искусственных питательных сре дах . Микроб содержит набор антигенны х и токсических компонентов. Эпидемиология. Естественным резервуаром возбудителя является по чва . Легионеллез распространен повсеместно и регистрируется в виде эпидемических вспышек в осенне-летнее время и спорадических случаев независимо от сезона . Предрас полагающими факторами являются проживание вблизи мест проведения строительных работ , прием иммунодепр ессивных препаратов. Заражение происходит аэрогенным путем . О писаны вспышки заболевания при вдыхании мельч айших капель инфицированной воды , образующихся в кондиционерах , вентиляторах . Передача от человека человеку не отмечена , но такая возможность не исключается. Патогенез. Возб удитель через верхние дыхательные пути попада ет внутрь и поражает бронхиолы и альвеолы , и инфильтрирует легочную паренхиму . На в ст речу с ним устремляются макрофаги , н ейтрофильные лейкоциты , которые разрушают бактери и и способствуют выделению эндотоксина . В результате этого развивается некроз паренхимы , альвеолярный фиброз , ателектаз , эмфизема легких . Диссеминация бактерий , их эндото к син , БАВ вызывают изменения в сердечно -сосудистой системе , ЖКТ , ЦНС , почек , провоцируе т развитие ДВС-синдрома. Клиника. Выделя ют 3 варианта легионеллеза : острая пневмония , ос трый альвеолит , острый бронхит . Острая пневмон ия характеризуется острым началом , лихорадко й до 39-40 С , может быть рвота , жидкий стул ; озноб , миалгии , резкие головные боли - общеин фекционный синдром . Поражение легких проявляется в виде мучительного кашля , болей в гр удной клетке . Кашель позднее становится влажным , с отделением слизистой “рисовой” мок роты . Также развивается симптоматика со сторо ны ЦНС (делирий , бред , головокружение ). Острый альвеолит начинается как острая пневмония , напоминает грипп . Но в дальней шем нарастает одышка и над легкими выслуш иваю тся обильные крепитирующие хрипы . В затяжных случаях развивается фиброзирующий аль веолит по типу Хаммена-Рича . Острый бронхит встречается редко. R-грамма. Масс ивные инфильтративные тени гораздо большей ин тенсивности , чем выявляемые при осмотре. Параклин ика. В ОАК - нейтрофильный лейкоцитоз (10-15*10 9 /л ), лимфопения , ускорение СОЭ до 60 мм /ч и более . В ОАМ - протеинурия , эритроцитурия , циллиндрурия . БАК отличает гипонатриемия (менее 130 ммоль /л ). О тмечается нарушение функций печени при отсутс твии очевидн ого гепатита ( уровень билируб ина и активность трансаминаз выше нормы в 2 раза , гипоальбуминемия ). Диагностика ос новывается на выявлении специфических антител в сыворотке крови больного , обнаружение бак терий в бронхиальных смывах , мокроте , плевраль ной жи дкости , а также материале из органов умерших . Диагностическим считается 4-х кратное увеличение титра антител . Лечение . Наибол ее эффективен эритромицин в возрастных дозах , а также группа тетрациклина и левомицети на . Показаны дезинтоксикация , симптоматичес кая терапия , использование иммунокорекции. Пневмоцистн ая пневмония (ПКП ). Возбудитель. Pneumocystis carinii, таксономическа я принадлежность пока точно не определена : по традиции чаще обозначают простейшим , хот я есть доказательства того , что этот орган из м относится к грибам. P. carinii - почти исключительно пульмонотропный па разит , вегетирует в альвеолах легких человека и разных животных . Жизненный цикл паразит а включает следующие стадии : цисты - круглые или овальн ые образования диаметром 5-8 мкм с трехс лойной оболочкой , в которых находится 8 спорозо идов ; разрыва цисты - и освобождения спорозоидов ; созревание спорозоидов в трофозоиды и прецисты , превращающиеся затем в зрелые цисты . Жизненный цикл протекает внутри альвеол , причем трофоз оиды многочисленный отростки , обладают сродством с поверхностной мембраной альвеолярных клеток. Эпидемиология . Подавляющее большинство людей инфицируются P. carinii в раннем детском возрасте , о чем свидетельс твует наличие антител против антигенов P. carinii пра ктически у люб ого человека . Для иммуно компетентного организма эта встреча патологическ их последствий не имеет . В то же время на фоне иммунодепре cсии (медикаментозной , химиотерапии , после пересадки органов , стрессов ) инфекция P. carinii часто реализуется в форме тяже лой интерстициальной пневмонии. Клиника. Наибол ее частые симптомы пневмоцистной пневмонии с ледующие : сухой кашель (80%), одышка (70%), лихорадка (бо лее 38%). Хрипы при аускультации редки ; встречаютс я , но не являются типичными , боли в гру ди и отделение мокрот ы . Характерно нес оответствие тяжести клинических наблюдений и физикальных данных. R-грамма. Перв ый признак - это усиление бронхиального рисунк а . Затем появляются очаговые , сливные тени по обоим легочным полям. Параклинические данные . В ОАК отмечается ней трофильный лейкоцитоз , эозинофилия , анемия , ускоренная СО Э . Диагностическое значение имеет обнаружение P. carinii в пенистой мокроте , в биопсийном материале. Лечение. В настоящее время имеется две широко апробирова нные и приблизительно равноэффектные схем ы лечения ПКП : триметоприм - сульфаметоксазолом (ТМП-СМЗ ) и пентамидином , и несколько альтерн ативных схем (дапсон , дифторметилорнитин , тримексат /лейковорин ). Сочетанная терапия пентамидином и ТМП-СМЗ преимуществ не имеет . Оба основн ых препарата , используе м ых для леч ения ПКП , имеют многочисленные и не полнос тью совпадающие побочные эффекты . Учитывая вы сокую антибактериальную активность ТМП-СМЗ , более оправдано его использование при наличии сопутствующей бактериальной инфекции . Пентамидин является препаратом выбора , если у пациента имеется в анамнезе аллергия к су льфосодержащим препаратам . Смертность при адекват но пролеченной ПКП в среднем около 20 %. Чем раньше начинается лечение , тем больше шан сов на успех - если терапия начата тогда , когда рентгенограмма е щ е нормальна или артериоальвеолярный градиент кислорода н иже чем 30 мм рт.ст ., смертность снижается с 45-55 % до 10-15 %. ТМП-СМЗ . Дозировка для взрослых 20 мг Т МП , 100 мг СМЗ на кг в день в течение 14-21 дня . Для лечения легких форм ПКП пр именяются также ингаляции пентамидина (8 мг на кг в день , курс 2-3 недели ). Пентамидин-и зоэтонат - 4 мг на кг в день , пентамидин-суль фонат (2,3 мг на кг в день ). Пентамидин вв одится в /в один раз в 250 мл 5% глюкозы . Дапсон применяется по 100 мг 1 раз в день в течение 3 н е дель . Дифторметилорн итин - ингибитор синтеза полиаминов . Доза 400 мг на кг /день в течение 1-2 недель в /в , затем 300 мг на кг в день перорально в течение нескольких недель. Цитомегалов ирусная инфекция (ЦМВИ ). Возбудитель - Cytomegalovirus hominis из сем ейства Herpesviridae, диаметр вириона 180 нм , содержит ДНК . Для вируса характерна низкая вирулен тность , способность к пожизненной персистенции , выраженное иммунодепрессивное действие , трансформи рующее влияние на клетку при медленной ре пликации . Вирус може т развиваться на культурах фибробластов человека , в результат е чего нормальные клетки превращаются цитомег алические (25-40 мкм ). Появление в трансформированных клетках крупного внутриядерного включения , отде ленного от кариолеммы светлым ободком , придае т им вид “совиного глаза”. Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции -человек . Вирус обнаруживается в крови , цервикальном и ва гинальном секретах , в сперме , грудном молоке , слюне , моче , кале , слезной жидкости . Заражени е происходит трансплацентарным путем (пр и острой или обострении хронической ЦМВИ у беременной ; нарушенной барьерной функции пла центы ); контактным , фекальнооральным , аэрогенным , че рез грудное молоко ; ятрогенным ( переливание кр ови и ее компонентов , пересадка органов ). Патогенез. Прон икший первич но в кровь , ЦМВ репродуцир уется в лейкоцитах (лимфоциты , моноциты ) или персистирует в лимфоидных органах . При разв итии иммунологической недостаточности вирус разн осится с током крови в различные органы и фильтруется в жидкие Среды и экскрет ы . В пораженных органах развиваются специфические изменения , что и обуславливает клинику. Клиника. Приобр етенная ЦМВИ чаще протекает в виде вялоте кущей пневмонии . Врожденная ЦМВИ всегда носит генерализованных характер . Из экстралегочных поражений отмечаются энцефалиты , г епатиты , сиалоадениты ; поражение глаз (хориоретинит , ката ракта , атрофия зрительного нерва ), почек. По клинико-рентгенологическим данным пневмон ия при ЦМВИ мало отличается от хламидийны х , пневмоцистных пневмоний . Основные симптомы - тахипноэ , диспноэ , прис тупообразный кашель , признаки гипоксии. Рентгенологически выявляется гипераэрация , диффузные двухстор онние изменения . В начальной стадии изменения создают мутности фона . Далее инфильтрат с тановится плотнее , на его фоне видны просв етления (воздушная бронхо грамма ). Параклинические данные . Прогрессирующая анемия с ретикулоцитозо м , геморрагический синдром , тромбоцитопения , желтух а. Патологическая анатомия. Морфологическая картина ЦМВИ слагает ся из двух компонентов : цитомегалическая мета морфоза клеток и лимфо гистиоцитарная инфи льтрация стромы органов . Чем больше выражен иммунодефицит , тем больше цитомегалических клет ок и менее выражена лимфогистиоцитарная инфил ьтрация . В легких цитомегалической трансформации подвергаются преимущественно клетки системы альвеол я рных макрофагов и эпителия альвеол , особенно тех , которые выстилают бро нхососудистые футляры , междольковые перегородки , п левральные листки . Излюбленной локализацией ЦМК (цитомегалических клеток ) являются участки аден оматозной перестройки легочной ткани в а телектазах , вокруг гранулирующих гнойников , кист , очагов пневмосклероза . В бронхиальном дереве ЦМК чаще локализуются в эпителии р еспираторных бронхиол , реже - в эпителии крупны х бронхов , в эндотелии капилляров межальвеоля рных перегородок и собственной пла с тинки слизистых трахеи и крупных брон хов . Для ЦМВИ патогномонична инфильтрация лег очного интерстиция . Диффузные лимфогистиоцитарные инфильтраты в легких с признаками интерсти циального пневмосклероза и цитомегалическим мета морфозом эпителия альвеол и бронх и ол наблюдались в случаях хронического активного течения ЦМВИ . Аналогичные изменения (ЦМК , лимфогистиоцитарная инфильтрация со скл ерозированием стромы ) наблюдаются в слюнных ж елезах , почках , печени. Диагностика. Са мый постой метод - выявление ЦМК из осадко в слюны и мочи . Другие методы : куль тивирование вируса на культурах фибробластов , иммуноферментный метод и радиоиммунный , иммунный блотинг менее надежны и дорогостоящи . Сле дует помнить , что антитела к ЦМВ могут передаваться трансплацентарно. Специфическое лечение заключается в использовании следу ющих препаратов : 1. Аналоги нуклеозидов (встраиваются в геном вируса и блокируют сборку вирусной ДНК ). Это - циторабин (суточна я доза - 100 мг /кв.м в 2 приема ). Курс 4-10 дней. 2. Зовиракс (ацикловир ). Этот препар ат блокирует вирусную ДНК , но не блокирует собственную ДНК . Доза д ля детей до 2-х лет - 2,5 мг на кг , при тяжелой инфекции вводится в /в капельно или 0,2 г 5 раз в день. 3. В качестве иммуноза местительной терапии может применяться высокотит рованный гамма- глобулин от доноров реконв алесцентов , плацентарный гамма-глобулин в высоких дозах , а также иммуноглобулины - пентаглобин , сандоглобулин.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Когда Гэндальфу бывало херово с утра, он превращался в Гундальфа, а если ему было особенно херово, то и в Гондольфа.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Типичные пневмонии у детей", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru