Реферат: Течение и лечение инфекционного эндокардита - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Течение и лечение инфекционного эндокардита

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 23 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Современное течение и лечение инфекционно го эндокардита. Инфекцион ный эндокардит (ИЭ ) – это поражение эндокарда с преобладанием его альтернативно – деструктивных изменений , которое служит источником бактериемии и эмболии и вызывается различными неспецифическими возбудителями. Инфекционный эндокардит обычно вызывают грамп оложительные кокки . Вероятнос ть стафилококковой этиологии наиболее высока у инъекционных наркоманов , а также при кат етерном сепсисе . Эндокардит , вызванный грамотрицат ельной микрофлорой и грибами , встречается дов ольно редко , обычно у наркоманов и больных с искусственными клапанами . Клиническ ая картина инфекционного эндокардита зависит от возбудителя . Хотя зеленящий стрептококк об ычно приводит к развитию классического подост рого бактериального эндокардита , а S . aureus – острого , каждый из этих возбудителей мо жет вызвать как острый , так и подо стрый эндокардит . Острый бактериальный эндокардит развивается очень быстро (3-10 суток ), и течен ие его крайне тяжелое . Напротив , подострый бактериальный эндокардит чаще протекает длительн о и сопровождается утомляемостью , п о худанием , субфебрилитетом , иммунокомплексными нарушени ями (нефрит , артралгии , петехии , узелки Ослера , пятна Джейнуэя ) и эмболическими осложнениями (инфаркт почки , селезенки , инсульт ). Обычно при подостром бактериальном эндокардите поражают ся исходно изме н енные клапаны . Энд окардит левых камер сердца , поражающий аортал ьный и митральный клапаны , чаще всего набл юдается у людей среднего и пожилого возра ста с предшествующим поражением клапанов . Чащ е всего к развитию эндокардита приводят с томатологические вмешат е льства , инструмен тальные исследования мочеполовых путей и желу дочно-кишечного тракта , а также бактериемия , ра спространяющаяся из очагов инфекции . Эндокардит правых отделов сердца (трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии ) чаще встречает ся у инъекц и онных наркоманов и у больных в стационаре , которым установлены внутрисосудистые катетеры. Несмотря на значительный прогрес с знаний современного врача об инфекционном эндокардите , большую техническую вооруженность медицинских учреждений (совершенствование б актериологических и иммунологических методов исс ледования , применение трансторакальной цветной до плерэхокардиографии и др .), диагностика этого з аболевания сложна и обычно не своевременна , т.е . диагноз ставится когда уже сформирован резко выраженный клапан н ый порок сердца , иногда с признаками сердечной нед остаточности . В то же время наблюдается те нденция к гипердиагностике этого заболевания , зачастую основывающейся на лихорадке и данны х инструментального исследования. В настоящем докладе приводит ся статистик а , собранная за последние 10 лет в центральной клинической больнице Медиц инского центра и факультетской терапевтической клинике Российского Государственного Медицинского Управления . За это время наблюдались 152 бол ьных ИЭ . Всем больным проводили обычные п р и подозрении на ИЭ исследования : определение уровня циркулирующих иммунных к омплексов , бактериальных антигенов и антител , иммуноглобулинов , а также эхокардиографию , клиниче ские анализы крови и мочи. Значительную часть ИЭ последнего десятиле тия составляют т ак называемые нозокомиаль ные эндокардиты , часто зависящие от медицинск ой деятельности . Сюда в первую очередь отн осятся эндокардиты при длительно используемых интравенозных катетерах , в последующем инфициру емых , с наиболее частым развитием эндокардита трех с творчатого клапана , иногда с инфицированными эмболиями ветвей легочной ар терии и инфарктными пневмониями . Подобный энд окардит , описанный M . Terpenning и L . Weinstein , наблюдался у 12 подобных больных , у 2 – эндокардит ло кализовался не только на трехстворча том , но и на митральном клапане . Достаточно трудно рано дифференцировать лихорадочное сост ояние у больного с венозным катетером и начинающийся на этом фоне ИЭ. Отмечен случай , когда ИЭ трикуспидального клапана развился в результате лазерного облучения кров и с использованием специаль ного внутривенного катетера . При бактериологическ ом исследовании повторно был высеян золотисты й стафилококк . Приведенный случай демонстрирует типичное развитие ИЭ после внутрисосудистых манипуляций. К группе нозокомиальных эндока рдитов относится эндокардит при хроническом гемодиа лизе . Наблюдалось 5 подобных больных , у 3 – ИЭ развился на трикуспидальном , у 1- на митр альнои и у 1 – на трикуспидальном и ми тральном клапанах . ИЭ при хроническом гемодиа лизе склонны к рецидивирующму теч е нию и , в итоге , к неблагопиятному и сходу , хотя при активной терапии удается д обиться длительной ремиссии (у одного из н аблюдаемых больных – до 1,5 года ). По всей вероятности , для рецидивирующего течения ИЭ у больных с ХПН могут иметь значение не только по с тоянное существование артериовенозной фистулы , но и глубокие на рушения иммунологической реактивности. К описанной группе близко примыкает И Э наркоманов . Число таких пациентов в посл едние годы значительно возросло ; наблюдались 18 больных . Как правило , это т ак же не стрептококковые эндокардиты , поражающие в пе рвую очередь трехстворчатый клапан и имеющие рецидивирующее течение . Так , описан больной с так называемым героиновым эндокардитом , у которого в течение 3 лет наблюдались 8 реци дивов ИЭ , во время одного и з них ему было проведено протезирование митрал ьного клапана. Эндокардит искусственных клапанов также м ожно отнести к нозокомиальным . Он встречается у 1-4% больных после протезирования . Раннюю инфекцию (в течение 2 месяцев после операции ) обычно вызывают St aph . aureus , Staph . epidermidis , грамотрицательные палочки , Candida spp . и другие условно-патогенные микроорганизмы . Диагностика данн ого осложнения затрудняется тем , что преходящ ая бактериемия и лихорадка в послеоперационно м периоде отмечается у многих бол ьных . Однако , возможность его развития необходимо рассматривать всегда , когда после протезиров ания клапанов бактериемия длительно сохраняется . Поздний эндокардит искусственных клапанов (2 м есяца после операции и позже ) обычно вызыв ают те же микроорганизмы, что и подо стрый бактериальный эндокардит естественных клап анов . К относительно новым ИЭ , которые могут представлять значительные трудности для диаг ностики , относятся эндокардиты при застойной и гипертрофической кардиомиопатии , а также пр истеночный эндока рдит , сопровождаемый абсцесс ами миокарда и эндокардит при пролабировании митрального клапана. Следует особо подчеркнуть , что в насто ящее время у больных ИЭ весьма редко и только при отсутствии адекватного лечения развивается генерализованный сепсис . В нача льный же период заболевание начинается с небактериального тромбоэндокардита , чаще всег о на аортальном клапане , после чего при наличии достаточно длительной и массивной бактериемии патогенными микроорганизмами , стресса , или (и ) стойкого иммунологического н е благополучия инфекция оседает на уже измененном тромбоэндокардитом клапане . В этом случае инфекционный процесс длительно развиваетс я в сердце , поражая клапаны миокарда , и , значительно реже , перикард ; и только при поздней диагностике и длительном отсутстви и адекватной терапии выявляется кли ническая картина генерализованного сепсиса. Чрезвычайно важным методом диагно стики ИЭ является эхокардиография , которая по зволяет обнаружить вегетации на клапанах и признаки формирования клапанного порока – основные симпто мы ИЭ . Современная аппар атура дает возможность выявить вегетации у 80 – 83% больных ИЭ при трансторакальной эхока рдиографии и у 95% - при применении чрезпищеводно го датчика . При использовании высококачественной аппаратуры достаточно часто диагностируют аб с цессы клапанов , разрывы хорд , под вижные вегетации с угрозой эмболии . В то же время нет единой точки зрения о поведении вегетаций после излечения эндокардит а (часть авторов считает , что этот симптом сохраняется в неизмененном виде в течени е по крайней мере 3 лет после клинического излечения ). Кроме того , плохо видны в егетации размером менее 3 мм , плоские вегетации ; у больных пожилого и старческого возраст а весьма трудна дифференциальная диагностика с сигналами , зависящими от отложения извести на клапанах , и вегетациями. Значительные трудности представляет диагност ическая оценка результатов посева крови , так как некоторые микроорганизмы плохо культивир уются , а также возможно загрязнение сред , посевов персоналом и т.д . Наиболее достоверным может считаться выдел енный возбудитель , когда он высевается повторно или в н ескольких посевах , особенно на высоте лихорад ки. По данным Вашингтонского медицинского уни верситета в посевах крови рост микроорганизмо в выявляется более чем у 90% больных эндокар дитом . При подостром б актериальном эндока рдите наиболее информативен посев крови (триж ды на протяжении 24 ч .). Однако , после 1-2 недель ной антимикробной терапии выявить возбудитель удается значительно реже . Острый бактериальный эндокардит требует неотложного лечения , поэт ому в с е 3 забора крови необходимо сделать из разных вен в течение 1 часа перед началом эмпирической терапии . При п одозрении на труднокультивируемый возбудитель ку льтуру следует инкубировать в течение 4-х недель. Особенностью ИЭ последнего десятилетия яв ляется ув еличение количества больных пожи лого и старческого возраста . Диагностика у них представляет значительные трудности , т.к . в этой возрастной группе чаще наблюдается “лихорадка неясного генеза” , менее достоверн ы данные эхокардиографии из-за меньшей акусти чес к ой доступности и часто встреч ающихся отложений кальция на клапанном аппара те. В этой возрастной группе приходится п роводить дифференциальную диагностику со злокаче ственными новообразованиями , сопровождающимися высоко й лихорадкой. Довольно часто “маской” ИЭ , особенно у пожилых , является пиелонефрит . В этом случае мочевая инфекция может явиться этио логическим фактором развития эндокардита или причиной ошибочного диагноза этого заболевания при наличии у больного ревматического или атеросклеротического порока с ердца. Лечение : Антимикробные средства назначаются в высо ких дозах , лечение длительное . Для оценки адекватности терапии проводят количественное опр еделение чувствительности возбудителя (МПК и минимальная бактерицидная концентрация ), измеряют концентрацию лекарственного вещества в кров и и бактерицидную активность плазмы , следят за динамикой СОЭ. Стрептококки – основные воз будители подострого бактериального эндокардита . Э ти микроорганизмы чувствительны к пенициллинам , которые эффективны более чем у 90% боль ных . Бактериемия и эндокардит , вызванные Streptococcus bovis , обусловлены заболеваниями нижнего отдела желудочно-кишечного тракта , включая опухоли . Аналогичная связь п рослеживается и при эндокардите , вызванном ст рептококками группы В. · Пениц иллин G , 2 мл н . МЕ в /в к аждые 4 часа в течени и 4 недель , при ме няют для лечения инфекций , вызванных чувствительными к нему штаммами (МПК 0,1 мкг /мл ). Назн ачают также пенициллин парентерально в сочета нии с аминогликозидами в течении 2 неде ль , однако длительное применение амин огликозидов противопоказано пожилым , а также при высоком риске нефро - и ототоксичности . Если МПК пенициллина выше 0,1 мкг /мл , но ниже 1,0 мкг /мл , то в первые 2 недели пров одят лечение пенициллином в сочетании с г ентами ц ином или стрептомицином , а следующие 2 недели – одним пенициллином . Если эндокардит вызван стрептококками , устойчивыми к пенициллину (МПК > 1,0 мкг /мл ), то проводят такую же комбинированную терапию , ка к и при эндокардите энтерококковой этиологии. · При ал лергии к пенициллинам проводят кож ные пробы и решают вопрос о десенсибилизи рующей терапии . Препарат резерва – ванкомицин. · Streptococcus pyogenes ( группа А ) и Streptococcus pneumoniae – типичные возбудит ели острого инфекционного эндокардита . Лечение пров одят пенициллином G , 2-4 млн . МЕ в /в каждые 4 часа в течении 4-6 недель. Enterococcus spp . – возбудители подострого бактериального эндокардита в 10-20% случаев . Часто они высоко устойчивы к аминогликозидам (МПК > 2000 мкг /мл ) и ванкомицину , образуют -лак тамазу , то применяют комбинированную терапию пенициллином и аминогликозидом , обеспечивающую си нергизм препаратов . Монотерапия пенициллином част о неэффективна . Рекомендуются следующие схемы лечения : ампициллин 2 г в /в каждые 4 ч аса или пенициллин G 2-3 млн.МЕ в /в каждые 4 часа в сочетании с гентамицином 1,0 – 1,5 мг /кг в /в каждые 8 часов в течение 6 часов . Если энтерококки устойчивы к аминогликозидам , то добавление пенициллина не повышает эф фективности терапии . Лечение эндокардит а , вызванного энтерококками , устойчивыми ко всем аминогликозидам , не разработано. Staphylococcus aureus . Для лечения эндокардита , вызванного эти м микроорганизмом , используют оксациллин или нафциллин 2 г в /в каждые 4 часа . Эффективен также пенициллин , если штаммы к нем у чувствительны . В течение первых 7-14 суток лечения , а также в отсутствие эффекта моно терапии антибиотиками из группы -лак тамов дополнительно назначают аминогликозиды . В большинстве случаев лечение продолжают 6 н едель . Наиболее благоприятный прогноз – при эндокардите правых отделов сердца у молодых инъекционных наркоманов ; в этих с лучаях бывает достаточно монотерапии нафциллином или оксациллином в течение 4 недель , и лишь изредка возникает необходимость в хирур ги ч еском вмешательстве . Применяют так же комбинированную терапию нафциллином и амин огликозидамив течение 2 недель . При поражении а ортального клапана у пожилых летальность высо кая ; часто приходится прибегать к хирургическ ому вмешательству . При устойчивости зол о тистого стафилококка ко многим антибиотик ам препарат выбора – ванкомицин . В этих случаях цефалоспорины не используют , даже если возбудитель чувствителен к ним in vitro . Staphylococcus epidermidis ста новится все более частым возбудителем бактери ального энд окардита , особенно после опера ций на сердце . Нередка ус тойчивость к пенициллинам , полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам . Препарат выбора – ванкомицин , 1г . в /в каждые 12 часов , в сочетании с рифампином , 300 мг внутрь каждые 12 часов , и гентамицино м . Схему лечения уточняют после опреденленя чувствительности . Для лечения эндокардита , вызванного устойчивыми к метицилли ну штаммами , цефалоспорины не п р именяют , даже если возбудитель чувствителен к ним in vitro . Продолжительность лечения не менее 6 недел ь. Острый бактериальный эндокардит т ребует неотложного лечения антибиотиками до п олучения результатов посева крови . Наиболее в ероятные возбудители – золотистый стафилококк и грамотрицательные палочки . Назначают оксацилл ин или нафциллин 2 г в /в каждые 4 час а в сочетании с гентомицином 1,5 – 2,0 мг /кг в /в каждые 8 часов. Лечение при отрицательном результате посе вов крови . Убедительные клинические данные в пользу бактериального эндокардита диктуют не обходимость лечения даже при отрицательном ре зультате посева. Обычно назначают пенициллин G 2-3 млн.МЕ в /в каждые 4 часа или ампициллин 2 г в /в каждые 4 часа в сочетании с аминогликозидами . Продолжительность терапии 4-6 нед ель. Оперативное лечение. Показани я к экстренной операции на сердце : (1) стойка я бактериемия ; (2) сердечная недостаточность , у стойчивая к лечению ; (3) обструкция или смещение опорного кольца при эндокардите протезирован ного клапана . Хирургическое вмешательств показано и тогда , когда течение эндокардита естест венных клапанов осложняется повторным и системными эмболиями , аневризмой синуса Вальсальвы , прогрессирующими нарушениями проводимо сти , разрывом хорд или папиллярных мышц , а у больных с протезированными клапанами р азвивается околоклапанная регургитация . Кроме тог о , оперативное лечение требуется при грибковом эндокардите , обычно невосприимчивом к медикаментозной терапии . Антибактериальной терап ии может не поддаваться и эндокардит , вызв анный грамотрицательными палочками . Перед операци ей рекомендуется 10-дневный курс антибиотиков , н о при ухудшении о перацию следует проводить немедленно. Эффективность антимикробной терапии. При пра вильном подборе аннтибиотиков улучшение наступае т через 3-10 суток . Постоянная или рецидивирующая лихорадка обычно бывает вызвана обширным инфекционным процессом в сердце , но м ожет быть и следствием септических эмболий или гиперчувствительности к антибиотикам . Подоб ная картина редко бывает обусловлена развитие м устойчивости к лекарственным препаратам , по этому менять антибиотики следует только тогда , когда устойчивость (или н епереносим ость ) точно установлена. Профилактическое лечение проводят при н аличии факторов риска инфекционного эндокардита (инфекционный эндокардит в анамнезе , ревматиз м , врожденные пороки сердца , аортальный стеноз с кальцификацией клапана , гипертрофическ ая обструктивная кардиомиопатия , протезы сосудов и клапанов сердца , митральная недостаточност ь при пролапсе митрального клапана ). В гру ппах риска профилактическое парентеральное введе ние антибиотиков при операциях на желудочно-к ишечном тракте и мочеполовы х путях и не обязательно при стоматологических в мешательствах. Выводы : 1. Дифференциальная диагностика ИЭ остается достаточно сложной. 2. Особые трудности диагностики возникают в случаях нозокомиальн ых эндокардитов , а также при рецидивирующем эндокардит е наркоманов и у больных пожилого и старческого возраста. 3. Применение эхока рдиографии , в особенности с внутрипищеводным датчиком , позволяет значительно улучшить диагност ику ИЭ , однако обязательно должна наблюдаться корреляции между данными эхокардиограф ии и клинической картиной болезни . Отсутствие подобных корреляций ведет к клиническим ош ибкам. 4. Необходимо проводят количественное определение чувствительности возбудителя , измеря ть концентрацию лекарственного вещества в кро ви и бактерицидную активность плазмы , сл едить за динамикой СОЭ для проведения аде кватной терапии и избежания возможных побочны х эффектов. Список л итературы : 1. Терапевтический архив , № 8 1996 г. 2. Терапевтический справочник Вашингтонского медицинского университета , 1992 г. 3. Пат алогическ ая анатомия . Струков А.И ., Серов В.В ., Москва , “ Медицина ” , 1995 г.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Пошла покупать платье, не влезла.
Расстроилась и купила торт......
Влез, падлюка!!!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Течение и лечение инфекционного эндокардита", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru