Реферат: Терминальные состояния. Клиническая смерть - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Терминальные состояния. Клиническая смерть

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 42 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

13 Успех реанима ции во многом зависит от времени , прошедше го с момента остановки кровообращения д о начала реанимации . В основе мероприятий , позволяющих повысить уровень выживаемости пациен тов с остановкой кровообращения и дыхания лежит концепция “цепочки выживания” [П . Баск ет , 1993]. Она состоит из ряда этапов : на ме сте прои с шествия , при транспортировке , в операционной больницы , в отделении инт енсивной терапии и в реабилитационном центре [W. Кауе , М. Manciny, 1996] . Самым слабым звеном этой цепочки является эффективное обеспечение основной поддержки уро вня жизни на месте прои сшествия . Именн о от него в значительной мере зависит исход . Следует помнить , что время , в тече ние которого можно рассчитывать на успешное восстановление сердечной деятельности , ограничен о [Г . А . Рябов , 1996]. Реанимация в обычных у словиях может быть успеш н ой , если начата немедленно или в первые минуты после наступления остановки кровообращения [Г . Гроер , Д . Кавалларо , 1996]. Основным принц ипом реанимации на всех этапах ее проведе ния является положение , что “реанимация должн а продлевать жизнь , а не затягиват ь смерть” . Конечные результаты оживления во м ногом зависят от качества реанимации . Погрешн ости в ее проведении могут наслаиваться в последствии на первичное повреждение , вызвавшее терминальное состояние. Основные положения сердечно-легочной реанимац ии были изложены в руководстве П . Са фара , созданного по заказу Всемирной федераци и обществ анестезиологов (ВФОА ) в 1968 году . Вп оследствии оно неоднократно дополнялось и пер еиздавалось . Изложенная ниже методика проведения сердечно-легочной и церебральной реанимац и и базируется на стандартах , приня тых ВФОА , и соответствует принятым в нашей стране принципам оживления организма. ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СО СТОЯНИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ Процесс умирания и наступления с мерти довольно подробно изучен в многочисленн ых исследованиях [В. А . Неговский , 1986; П . Сафар , 1997]. Об ычно выделяют три периода умирания — пре агонию , агонию и клиническую смерть. Преагональное состояние характеризуется дезинтеграции всех фун кций организма , критическим уровнем артериального давления , нарушениями созна ния различной степени выраженности , нарушениями дыхания . Пр еагональное состояние может длиться от нескол ьких минут до нескольких часов . Затем наст упает терминальная пауза , основными проявлениями которой считаются прекращение дыхания (от нескольких секунд д о 3 — 4 минут ) и наличие идиовентрикулярного или эктопическог о сердечного ритма . Терминальная пауза обусло влена временным повышением тонуса блуждающего нерва , после чего возникает агональное дыха ние , свидетельствующее о наступлении агонии (п оявление коротко й серии вдохов или одного поверхностного вдоха ). Продолжительность агонального периода , как правило , невелика . Сердечные сокращения и ды хание быстро прекращаются . Наблюдаются нарушения биомеханики дыхания — оно замедленное , п оверхностное , активно включаются вспомогательны е мышцы . Газообмен неэффективный вследствие о дновременного участия в акте дыхания мышц , обеспечивающих вдох и выдох . Отмечается цен трализация кровообращения (в пользу мозга , печ ени , почек , сердца ). Быстро наступает истощение компенсаторных м еханизмов и наступ ает клиническая смерть. Клиническая смерть — это период между жизнью и см ертью , когда нет видимых признаков жизни , но еще продолжаются жизненные процессы , дающи е возможность оживления организма . Длительность этого периода при обычной темп ературе тела составляет 5 — 6 минут , после чего развиваются необратимые изменения в тканях о рганизма [N. Paradis, 1996] . В особых условиях (гипотермия , фармако логическая защита ) этот период продлевается д о 15 — 16 минут. 1. Остановка кровообращения (отсутстви е пульсации на м агистральных артериях ); 2. Отсутствие самостоятельного дыхания (нет экскурсий грудной клетки ); 3. Отсутствие сознания ; 4. Широкие зрачки ; 5. Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет ): 6. Вид трупа (бледность , акроциан оз ). Процесс умирания характеризуется угасанием фу нкций жизненно важных систем организма (нервн ой , дыхания , кровообращения и др .). Угасание нер вной системы. М аксимально чувствительны к гипоксии кора голо вного мозга и мозжечка . Под воздействием к ислородного голодания мозга сначала возника ют возбуждение и эйфория , сменяющиеся оглушен ном , сопором , комой . Проходит 15 секунд с мом ента выключения кровотока в головном мозге до потери сознания. Прекращение сердечной деятельнос ти. Прекращение нагнетальной функ ции се рдца возникает в результате аси столии или фибрилляции миокарда [П . Е . Пеле , 1994]. Асистолия может возникнуть внезапно (перви чная ) или развиться после фибрилляции желудоч ков (вторичная ). После первичной асистолии , как правило , сохраняются резервные возмож н ости для успешного оживления организма . После вторичной — резервов нет , что зн ачительно снижает шансы на успешную реанимаци ю . Не следует понимать асистолию как изоли нию на электрокардиограмме , во первых , это может в ряде случаев дезориентировать врача (не и справность электрокардиографа , сл учайное отсоединение электродов , низкоамплитудная электрокардиограмма и т.п .), а во вторых , наличие электропродукции сердца не свидетельству ет о сохранении кровотока — это явление называется электромеханической диссоциацие й и встречается в 30 — 50 % случаев гемоди намических катастроф . При данном феномене мыш ца сердца еще генерирует биоэлектрические пот енциалы , которые регистрируются на электрокардиог рамме , но не сопровождаются при этом сокра щениями миокарда. Другим механизмом развития остановки кровообращения является фибрилляция желудочков . При ней возникают разрозненные , беспорядочные , разновременные и , что самое главное , неэф фективные сокращения отдельных мышечных пучков . Спонтанное прекращение фибрилляции желудочков происх о дит крайне редко , хотя иног да (обычно у больных инфарктом миокардом ) регистрируются кратковременные эпизоды фибрилляции (10 — 20 сек ), прекращающиеся самопроизвольно . Диагно з фибрилляции желудочков ставится по электрок ардиограмме , на которой наблюдаются не р егулярные колебания неравномерной амплитуды с частотой 400 — 600 в минуту (рис . 2). Фибрил ляция приводит к остановке кровообращения (не определяются пульс и артериальное давление , останавливается дыхание , наступает потеря со знания , расширяются зрачки ). Пост е пенно , с истощением энергетических запасов , фибрилл яция становится слабовыраженной (низкоамплитудной ) и переходит в полное прекращение сердечной деятельности (вторичная асистолия ). В этом случае компенсаторное резервы миокарда в з начительной степени истощ е ны , что значительно снижает шансы на успешное оживлен ие пострадавшего. Сосудистый компонент. Развитие терминальных состояний и непосредственно остановка кровообращ ения сопровождаются выраженными изменениями в различных тканях и средах организма . В просвете кровеносных сосудов образуются раз ного калибра сгустки из форменных элементов крови . Ухудшается деформируемость эритроцитов , которые не могут “протиснуться” в просвет капилляров , что приводит к “блокированию” сосудов микроциркуляторного русла (в норме ди а метр эритроцита несколько превышае т просвет капилляра ; свойство деформироваться позволяет им менять свою форму и проходит ь через капилляры ). Отмечается склеивание элем ентов крови из-за потери ими электрического заряда . За счет изменения липидной проницае м о сти эндотелия сосудов и нестаби льности липидов сосудистое русло наполняется крупными каплями жира и возникает жировая эмболия . Происходит забивание органных фильтров (прежде всего легких ) форменными элементами крови , слущивающимся эндотелием капилляров . Т а к как капиллярная сеть забита , идет шунтирование кровотока. Феномен Мешал кина. У больного с остановкой сердечной деятельности наблюдается , так назы ваемый , феномен Мешалкина — происходит маятн икообразное перемещение крови из артерий в вены , потом — из вен в артерии . При восстановлении кровотока возможно развитие реперфузионных поражений. Нарушения об менных процессов. Крайне опасно развитие повреждения мозга при остановке кровообращения . Развивающаяся ишемия приводит к повреждению структуры тканей и клеток вс ледствие снижения уровня аденозинтрифосфорно й кислоты , перемещения ионов кальция в кле тку с активированием фосфолипазы , накопления свободных радикалов О 2 . Накапливаются продукты о бмена веществ , кислоты , нарушается газовый сос тав крови , изменяется сродство гемоглобина к кислороду . Идет истощение углеводных ре зервов организма и включение в обменный п роцесс жиров с развитием кетонемии . В орга низме накапливается до 1, 5 тыс . метаболитов , кото рых в норме нет . Накопление кислот ведет к снижению рН крови до 7 и н и же (норма 7, 35 — 7, 45). СТАДИИ И ЭТАПЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАНИМАЦ ИИ По П . Сафар у [1997] при проведении реанимации выделяется 3 ста дии и 9 этапов. Стадия I — элем ентарное поддержание жизни . Состоит из трех этапов : A (airway open) — восстановл ение прох одимости дыхательных путей ; В (breath for victim) — экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация ; С (circulation his blood) — поддержание кровообращения. Стадия II — дальнейшее поддержание жизни . Заключается в восстановлении самостояте льного кровообращения , нормализации и стабилизации показателей кро вообращения и дыхания . Стадия II включает в себя три этапа : D (drug) — медикаментозные средства и инфузионная терапия ; Е (ECG) — э лектрокардиоскопия и кардиография ; F (fibrillation) — дефибр илляция. Стадия III — длит ельное поддержание жизни . Заключается в после реанимационной интенсивной терапии и включает этапы : G (gauging) — оценка состояния ; Н (human mentation) восстановление сознания ; I — кор рекция недостаточности функций органов. Реанимац ионные действия сегодня можно разделить на три комплекса [А . П . Зиль бер , 1996]: 1) Первичный реанимационный комплекс (ПРК ), используемый как медицинскими , так и немедици нскими работниками , прошедшими специальную подгот овку. 2) Специализированный реанимацио нный ком плекс (СРК ), овладение которым сегодня необходи мо для всех медицинских работников и сове ршенно обязательно для сотрудников медицины к ритических состояний. 3) Постреанимацион ная интенсивная терапия (ПРИТ ), проводимая реан иматологами в отделениях инт енсивной тера пии. Основным принципом проведения реанимационных мероприятий для каждого из этих комплекс ов является триада — “знать” , “уметь” , “и меть” .) СТАДИЯ I. ЭЛЕМЕНТ АРНОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ Этап А . Восстановление проходимос ти дыхательных путей При возн икновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушена из-за за падения языка , который прикрывает вход в г ортань и воздух не может попасть в ле гкие . Кроме того , у больного в бессознател ьном состоянии всегда существует опасность ас пира ц ии и закупорки дыхательных п утей инородными телами и рвотными массами [С . В . Васильев и соавт ., 1987]. Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо произвести “тройной прием на дыхательных путях” [Р. J. F. Baskett et al., 1996]. При этой ма нипуляции происходит растяжение передних мышц шеи , за счет чего корень языка пр иподнимается над задней стенкой глотки. Методика выполнения тройного приема (рис . З ): 1) запрокидывание головы ); 2) выдвижение нижней челюсти вперед ; 3) открывание рта. II — V пал ьцами обеих рук захватывают восходящую ветвь н ижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх ), смещая нижнюю челюсть таким образом , что бы нижние зубы выступали впереди верхних зубов. При обструкции дыхательных путей инород ным телом пострадавшему следует придать положение лежа на боку и в межлопато чной области произвести 3 — 5 резких ударов нижней частью ладони . Пальцем очищают ротогло тку , пытаясь удалить инородное тело , затем делают попытку искусственного дыхания . Если н ет э ф фекта , осуществляют надавливание на живот . При этом ладонь одной руки прикладывают к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком . Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движениями вверх по средней линии. В связи с опасностью инфицирования реаниматора при прямом контакте со слизи стой рта и носа пострадавшего искусственное дыхание целесообразно проводить с помощью специальных устройств . К простейшим из них относятся воздуховоды , устройство для искусс твенной вентиляци и УДР, “ life-key” (“ключ жизни” ), лицевые маски и др. Интубационные трубки и интубаци я трахеи Каждый врач скорой медицинской п омощи должен безукоризненно уметь проводить и нтубацию трахеи , так как она остается “зол отым стандартом” обеспечения надежной защиты дыхательных путей и вентиляционного ко нтроля в реанимационной практике [И . П . Лат то , М . Роузен , 1989]. Интубация трахеи позволяет изолировать дыхательные пути , поддерживать их проходимость , предотвращать аспирацию , проводить вентиляцию , оксигенацию и сан а цию трахеобронхиального дерева . Ее можно осуществля ть через рот или нос . Оротрахельная интуба ция более предпочтительна в неотложных ситуац иях , так как она может быть произведена быстрее. Сутью метода является введение эластичного воздуховода (инту бационной трубки ) в трахею под контролем ларингоскопа . Интубацию трахеи можно провест и “слепым методом” (по пальцу ). Существует большой выбор интубационных трубок разной дли ны и диаметра. Методика проведения оротрахеальной интубации изогнутым клинком Макинтоша [по А . А . Бунятяну , 1984]: 1) открыть рот пациента правой рукой ; 2) поместить ларингоскоп в левую руку и ввести клинок в правый угол рта п ациента , сместив его язык влево таким обра зом , чтобы можно было осмотреть полость рт а больного ; 3) провести клинок ларинго скопа впере д по средней линии (делая тракции по о си рукоятки ларингоскопа ), осмотреть рот больн ого , язычок , глотку и надгортанник ; 4) осмотреть черпаловидные хрящи , вход в гортань и голосовые связки , подняв надгор танник клинком ларингоскопа ; 5) ввести эндо трахеальную трубку с проводником правой рукой через правый угол рта пациента под контролем зрения , чтобы манжетка расположилась за голосовыми связкам и ; 6) извлечь проводник и начать вентиляцию легких ; 7) извлечь ларингоскоп , раздуть манжетку для достижения герметичности , зафиксировать трубку с помощью завязки или лейкопластыря. Для предотвра щения регургитации желудочного содержимого необх одимо использовать прием Селлика , который зак лючается в сдавлении пищевода нажатием на перстневидный хрящ. Интубацию при необходимости можно успешно провести в слепую (по пальцу ). При этом безымянным пал ьцем поднимают надгортанник , а указательный в водят в пищевод . Интубационную трубку проводя т между ними в голосовую щель. Коникотомия Коникотомия (крикотиреотомия ) заключается в вскрытии (проколе ) перстнещитовидной м ембраны при невозможности интубации трахеи ил и наличии обструкции в области гортани . Ос новные достоинства этого метода заключается в простоте технического выполнения и скорости выполнения (по сравнению с трахеостоми е й ). Перстнещитовидная мембрана располагается меж ду нижним краем щитовидного и верхним кра ем перстневидного хряща гортани . В этой об ласти отсутствуют крупные сосуды и нервы . Коникотомия выполняется в положении максимальног о разгибания головы назад . В подлоп ато чную область лучше положить небольшой валик . Большим и средним пальцем необходимо заф иксировать гортань за боковые поверхности щит овидного хряща . Над перстнещитовидной мембраной делается поперечный разрез кожи . По ногтю указательного пальца скальпелем п ерф орируют саму мембрану , после чего через от верстие в трахею проводят пластиковую или металлическую канюлю. Для облегчения коникотомии созданы специа льные устройства — коникотомы . Одноразовые н аборы “ Partex” для коникотомии состоят из ножа дл я рассечения кожи , троакара и канюли. Трахеостомия Трахеостомией принято называть созда ние соустья трахеи с окружающей средой пу тем введения канюли или интубационной трубки через рассеченные кольца трахеи (трахеотомия — рассечение колец трахеи ) [Р. J. F. Baskett et al., 1996]. Трахеостом ию производят при непроходимости дыхательных путей в верхних отделах , невозможности интуба ции трахеи , необходимости проведения длительной искусственной вентиляции легких и т.п . В зависимости от уровня рассечения коле ц трахеи различают верхнюю , среднюю и нижню ю трахеостомию (по отношению к перешейку щ итовидной железы ). Взрослым обычно производят верхнюю трахеостомию. Для облегчения наложения трахеостомы необ ходимо максимально приблизить гортань и трахе ю к передней пове рхности шеи . Больной при этом лежит на спине , голова запро кинута назад , под плечи подложен небольшой валик . Обычно манипуляцию проводят под мест ной анестезией новокаином или лидокаином . В экстренных условия трахеостому накладывают без анестезии . Производя т по средней линии разрез кожи , подкожной клетчатки и поверхностной фасции от нижнего края щитов идного хряща до яремной ямки . Мышцы раздви гают тупым путем . Поперечным надрезом рассека ют фасцию , прикрепляющую капсулу щитовидной ж елезы к перстневидному хрящу. Обнажив ко льца трахеи выше перешейка , их вскрывают п родольным разрезом (между первым-вторым или вт орым-третьим ). Края разреза разводят расширителем и вводят канюлю или интубапионную трубку. Этап В . Ис кусственное дыхание Искусственное дыхание — это вдувани е воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие паци ента , выполняемое без или с применением сп ециальных устройств , то есть временное замеще ние функции внешнего дыхания [D. Benson et al., 1996]. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислород а , что позволяет его использовать для искусствен ного дыхания при проведении реанимации. Следует отметить , что у больных с остановкой дыхания и сердечной деятельности п роисходит спадение легочной ткани , чему в значительной степени способствует проведение не прямого массажа сердца [П . Е . Пеле , 1994]. Поэтому необходимо проводить при массаже с ердца адекватную вентиляцию легких . Каждое вд увание должно занимать 1 — 2 секунды , поскольку при более длительном форсированном вдувании воздух может попасть в желудок . Вду в ание надо производить резко и до тех пор , пока грудная клетка пациент а не начнет заметно подниматься . На рисунк ах показана методика проведения искусственной вентиляции рот в рот и рот в нос. Выдох у пос традавшего при этом происходит пассивно , благ одаря соз давшемуся повышенному давлению в легких , их эластичности и массе грудной клетки [A. Gilston, 1987]. Пассивный выдох должен быть полным . Частота дыхательных движений должна составлять 12 — 16 в минуту . Адекватность искусственного д ыхания оценивается по период ическому расш ирению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха. Следует отметить , что с 1988 года эти методы экспираторного искусственного дыхания не рекомендуются Всемирной ассоциацией анестезиоло гов в связи с опасностью инфицирования ре аниматора при п рямом контакте со слиз истой рта и носа пострадавшего (показано и спользование “ключа жизни” , УДР , лицевых масок , воздуховодов и т.п .) [European Resuscitation Council, 1992]. Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного самостоятельного , но неа декватного дыхания у больного . Синхронно вдоху больного через 1 — 3 дыхательных дви жения производится дополнительное вдувание возду ха . Вдох должен быть плавным и по врем ени соответствовать вдоху больного. Надо отметить , что восстановление самосто ятельного ды хания быстро восстанавливает все остальные функции . Это связано с тем , что дыхательный центр является водителем ритма для мозга. Этап С . Подд ержание кровообращения После остановк и кровообращения в течение 20 — 30 минут в сердце сохранены функции автоматизма и проводимости , что позволяет его “запустить” . Независимо от механизма остановки сердечной деятельности , немедленно должна быть начата сердечно-легочная реанимация для предупреждения развития необратимого поражения тканей организ ма (мозга , печени , сердца и др .) и наступления биологической смерти [С . В . Ва сильев и соавт ., 1987]. Основной целью массажа с ердца является создание искусственного кровотока . Однако сердечный выброс и кровоток , созд аваемый наружным массажем сердца , составляет не более 30 % от нормы [П . Сафар , 1997] и только 5 % нормального мозгового кровотока [ П . Марино , 1996]. Как правило , этого бывает дост аточно для поддержания жизнеспособности централь ной нервной системы во время сердечно-легочно й и церебральной реанимации при условии д остижения д остаточной оксигенации орган изма на протяжении нескольких десятков минут. Биофизика искусственного кровотока при ма ссаже сердца в процессе сердечно-легочной реа нимации, Принято считать , что в основе непрямого массажа сердца лежит сдавление с ердца спереди грудиной , сзади — позвоно чным столбом , в результате чего кровь из полостей сердца поступает в сосуды орган изма . Это так называемый сердечный насос [N. С. Chandra, 1993]. Но во вр емя проведения непрямого массажа сердца проис ходит сжатие не только сердца , но и других внутригрудных структур (наибольшее зн ачение имеет сжатие легких , которые содержат значительное количество крови и легко сд авливаются ) [J. Peters, P. Ihle., 1990]. Этот механизм принято называть грудны м насосом. С начала восьмидесятых годов рассма тривается вопрос , что движет кровь при закрытом (непрямом ) массаже сердца — сер дечный или грудной насос ? Ультразвуковое скан ирование и другие методы исследования в э ксперименте и клинических условиях показали , что при закрытом массаже работают оба мех аниз м а , но у человека преобладает грудной насос , когда при сдавлении грудно й клетки движение крови в аорту обеспечив ается сжатием всех сосудистых емкостей . Главн ая емкость — легкие с их малым круго м кровообращения [А . П . Зильбер , 1997]. При открытом массаже сер дца работ ает только сердечный насос . Такое представлен ие о биофизике искусственного кровотока требу ет внесения корректив в сердечно-легочную реа нимацию [N. Bircher et al „ 1996]. Остановка кр овотечения Остановка кров отечения также относится к I этапу , так как на фоне продолжающейся и невоспол ненной кровопотери проведение реанимационных мер оприятий будет просто неэффективно. Для временной остановки артериального нар ужного кровотечения на догоспитальном этапе и спользуется прижатие артерии выше места повре жден ия к костному выступу или максима льное сгибание конечности с последующим налож ением кровоостанавливающего жгута . Кровотечение и з магистральных сосудов при травматических ам путациях конечностей можно остановить путем н аложения кровоостанавливающих зажимов. Вен озное и капиллярное кровотечение останавливают путем наложения тугой давящей повязки. Кровотечение в области таза и конечно стей можно успешно остановить путем использов ания пневматической противошоковой одежды (“проти вошоковые брюки” , “противошоковый ко стюм” , устройство ЛОД , “браслет” ). Этим способом можн о провести тампонаду кровоточащих сосудов , пн евматическое щинирование переломов и вытеснить из сосудов нижних конечностей и таза д о 500 — 1000 мл крови в центральную циркуляцию. Этап F. Электрическая дефиб рилляция Электрическая дефибрилляция сердца заняла прочное место в проведении сердечно-легочной реанимации . Следует помнить , что даже на фоне массажа сер дца условия оксигенации фибриллирующего миокарда неблагоприятны и гипоксия миокарда прогресси рует , поэт ому , чем раньше выполнена де фибрилляция , тем больше шансов на успешное восстановление самостоятельной сердечной деятельно сти [Н . Л . Гурвич , 1975]. Известно , что сегодня электрическая дефибрилляция является единственно эффективным методом восстановления се р дечной деятельности при фибрилляции миока рда . Учитывая , что фибрилляция желудочков имее т место в большинстве случаев остановки к ровообращения , а нанесение электрического разряда дефибриллятора практически не оказывает вред а при асистолии или терминальных б радиаритмиях , можно провести попытку элек трической дефибрилляции до уточнения разновиднос ти гемодинамической катастрофы (асистолия или фибрилляция ) [Р. Martens, Y. Vandekerck-hove, 1996]. Для проведения электрический дефибрилляции используются дефибриллято ры как постоянног о , так и переменного тока . Первые более эффективны и безопасны. При проведении наружной дефибрилляции оди н из электродов располагают на передней п оверхности грудной клетки ниже ключицы у правого края грудины , а другой — в об ласти верхушки сердца . Электроды должны быть смазаны специальной пастой или обернуты несколькими слоями марли , смоченной физиолог ическим или гипертоническим солевым раствором для уменьшения трансторакального сопротивления . Электроды необходимо плотно прижимать к те лу бо л ьного . Очень важно перед дефибрилляцией сильно сдавить грудную клетку электродами для уменьшения грудного сопротивле ния . С этой же целью дефибрилляцию следует осуществлять в фазу выдоха , чтобы размеры грудной клетки были минимальными (это обе спечивает сни ж ение трансторакального напряжения на 15 — 20 %). Величина тока должна б ыть достаточной силы , чтобы подавить эктопиче ские очаги возбуждения в миокарде . При про ведении наружной дефибрилляции начальный разряд составляет 3 — 3, 5 тыс . вольт (около 200 Дж ). Если п е рвая попытка не удалась , то ее необходимо повторять , повышая напряже ние каждый раз на 0, 5 тыс . вольт (предел 5 — 6 тыс . вольт или 360 Дж ). При проведении открытой дефибрилляпии первоначальная величина д ефибриллирующего напряжения составляет 1, 5 — 1, 75 тыс. вольт , а предельное напряжение 2, 5 — 3 тыс . вольт. После восстановления ритма может развитьс я повторная фибрилляция желудочков ввиду элек трической нестабильности миокарда , обусловленной острой коронарной недостаточностью и вторичными нарушениями метаболизма . Для стабилизации эффекта рекомендуется нормализация кислотно-щело чного состояния , коррекция метаболического ацидоз а . В некоторых случаях повторная электрическа я дефибрилляция оказывается неэффективной , обычно это бывает при низкоамплитудной фибрилляции ж елудочков и неустраненной кислоро дной задолженности . В таком случае показано введение адреналина , гидрокарбоната натрия , доп олнительные усилия по оксигенации организма и после короткого периода массажа сердца в новь провести электрическую дефибрилляцию. В п оследнее время некоторыми авто рами пересмотрены принципы проведения реанимации при первичной остановке системного кровотока в пользу этапов С и D. Так М . X. Вейл [1996] полаг ает , что если основной причиной остановки кровообращения является эктопические нар ушен ия ритма при окклюзивных заболеваниях коронар ных артерий при отсутствии асфиксии , то пр и проведении сердечно-легочной реанимации приорит ет отдается дефибрилляции , массажу сердца и медикаментозной терапии. СТАДИЯ II. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ Этап D. Медикаментозные средства и инфузи онная терапия Для восстановл ения самостоятельного кровообращения необходимо как можно раньше начать введение медикаментоз ных препаратов и инфузионную терапию [В . В . Мороз , 1996]. Введение препаратов следует начинат ь как м ожно раньше и повторять ка ждые 5 минут. Препараты , используемые при про ведении первичного реанимационного комплекса и их дозировки Адреналин. Адреномим етик , наиболее часто применяющийся при провед ении сердечно-легочной и церебральной реанимации . Улучшает к оронарный и мозговой крово ток , повышает возбудимость и сократимость мио карда . Первичная доза адреналина составляет 1 м г [К. lender, 1991] . При неэффективности адреналин вводится в той же дозе через каждые 3 — 5 минут [ А . П . Зильбер , 1995]. После восстановле ния с ердечной деятельности существует высокий риск рецидива фибрилляции желудочков , обусловленное неадекватной коронарной перфузией [К. Under, 1991]. По этой причине используют “агрессивные” дозы вазопрес соров [П . Е . Пепе , 1994]. В настоящее время с уществу ет тактика использования больших д оз адреналина (5 мг и более ) во время пр оведения реанимационных мероприятий [П . Баскет , 1993]. Целью этой терапии является достижение с понтанной и стабильной гемодинамики при систо лическом давлении не менее 100 — 110 мм рт. ст. Гидрокарбонат натрия. В настоящее время пересматривается отн ошение к использованию гидрокарбоната натрия во время проведения реанимации [П . Е . Пепе , 1992]. Не рекомендуется применять его до восс тановления самостоятельной работы сердца . Это связано с те м , что ацидоз при введ ении гидрокарбоната натрия будет уменьшен лиш ь в случае удаления через легкие образующ егося при его диссоциации СО 2 . В случае же неадекв атности легочного кровотока и вентиляции CO 2 усиливает вне - и внутриклеточный ацидоз . Однако счит ается показанным вве дение гидрокарбоната натрия в дозе 0, 5 — 1, 0 м моль /кг , если процесс реанимации затягивается свыше 15 — 20 минут. Хлористый кальций. В настоящее время также ограничено использование препаратов кальция при сердечно-лег очной реанимации в свя зи с возможным развитием реперфузионных поражений и нарушен ием продукции энергии . Введение препаратов ка льция при проведении реанимационных мероприятий показано при наличии гипокальциемии , гиперка лиемии и передозировке антагонистов кальция [ А.П . Зильбер , 1 995]. Атропин. Примене ние атропина показано при асистолии и бра дисистолии . Первичная доза должна составлять 1 мг . При неэффективности допустимо повторное в ведение через 3 — 5 минут. Лидокаин. Вводит ся нагрузочная доза лидокаина 80 — 100 мг (1, 5 мг /кг ) внутрив енно струйно . После достиж ения самостоятельного кровообращения проводится поддерживающая инфузия лидокаина в дозе 2 — 4 мг /мин. Растворы глюкозы. В настоящее время не рекомендуется использовать инфузию глюкозы при проведении реанимационных мероприятий в связ и с тем , что она поступает в ишемизированную о бласть мозга , где включаясь в анаэробный о бмен , расщепляется до молочной кислоты . Локаль ное накопление в мозговой ткани лактата у величивает ее повреждение [П . Марине , 1996]. Более предпочтительно использование физиологичес кого раствора или раствора Рингера. Уже во время проведения первичного ре анимационного комплекса следует применять меры по профилактике повреждений мозга . Обычно с этой целью вводятся оксибутират натрия (2 — 4 г ), седуксен (20 — 40 мг ), барбитурат ы (2 — 5 мг /кг ). Определенное значение может п олучить в этом плане использование блокаторов кальциевых каналов (верапамил в дозе 0, 1 мг /кг ) и магния сульфата (в дозе 100 мг / кг ). В эксперименте на животных получены с видетельства эффективного сохранения цере б рального кровотока в постреанимационном п ериоде. СТАДИЯ III. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ Центральное место в проведении р еанимационных мероприятий на стадии III (восстановле ние сознания , коррекция недостаточности функций органов ) несомненно принадлежит с тационарно му этапу лечения. Этап G. Оценка сост ояния Для оценки состояния больных и проведения дифференцированно й интенсивной терапии в НИИ Общей реанима тологии РАМН всех больных в посттерминальном периоде предложено разделить на три груп пы [Г . В . Алексеев а , 1996; А . М . Гурвич , 1996]. 1 группа. Быстра я , неосложненная динамика восстановления централь ной нервной системы . Больные приходят в со знание через несколько часов , у них отсутс твует грубая соматическая патология. 2 группа. Осложн енная динамика восстанов ления центральной нервной системы . Бессознательное состояние в течении 3 — 4 часов с развитием верхне-стволо вой симптоматики преходящего характера. 3 группа. Пациен ты этой группы характеризуются поздним восста новлением функций центральной нервной системы (бе ссознательное состояние более 1 суток , осложнившееся общемозговой и полиморфной очагово й неврологической симптоматикой. ЭТАПЫ Н И I. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СОЗНАНИЯ И КОРРЕКЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ При проведении реанимационных мероприятий прежде всего стремятся к стабилизации жизненных функций . Но очень важно , чтобы пациент был полно ценным , чтобы он сохранил интеллект , мышление , эмоциональную сферу [В . Тик . 1993]. Успех цереб ральной реанимации во многом зависит от : 1. Тяжести и длительности повреждающе го воздействия (тра вмы , метаболические нарушения , отравления , гипоксия любого генеза и т.п .). 2. От своевременности и качества проведен ия первичного реанимационного пособия. 3. От уровня и качества посттерминальной интенсивной терапии . Большое значение при этом имеют вторичные нарушения гомеост аза , такие как кислотно-основное состояние , вод но-элекролитное состояние , осмолярность и т.д . О ни оказывают непосредственное влияние на сост ояние мозга и на перспективы его восстано вления [Р. A. Steen, 1992] . Все мер оприятия по поддержанию и восстановлению функ ций мозга можно разделить на 2 большие гру ппы : — мероприятия по поддержанию внецеребрального гомеостаза ; — поддержание и восстановление внутримоз гового гомеостаза. Мероприятия по поддержанию внец еребрального гом еостаза Контроль за уровнем системного артериального давления и его коррекция. В ряде случае в выгодно создать после перенесенного термина льного состояния гиперперфузию головного мозга на 5 — 7 минут путем искусственного моделиров ания системной гиперперфузии (для борьбы с феноменом “ no reflow” ). Артериальное давление при э том превышает норму на 20 % Единственное исключе ние составляет черепно-мозговая травма . Здесь высокое системное артериальное давление не вы годно создавать . Оптимальным для больных с черепной мозговой травмой является подде ржание систолического артериального давления не выше 110 мм рт . ст. Использование барбитуратов в анестезирующих и субнаркотическ их дозах (для устранения беспокойства , напряже ния , судорог и для создания гипометаболизма в клетк ах мозга ) [Д . Е . Коттрелл , 1996]. В настоящее время в ряде исследований о спаривается целесообразность использования барбитура тов , но в России их применение в постт ерминальном периоде по прежнему популярно. Проведение управляемой гипервен тиляции рекомендует ся для профилактики развития ацидоза организма (особен но головного мозга ) и снижения внутричерепног о давления (вследствие уменьшения внутричерепного объема крови ). Следует поддерживать напряжени е кислорода в артериальной крови на уровн е 100 мм рт . ст . и в ы ше , напряж ение углекислого газа — на уровне 25 — 35 мм рт.ст . Концентрация кислорода во вдыхаем ом воздухе не должна превышать 50% на длител ьном этапе лечения. Создание медикаментозной релакс ации с помощью небольших доз миорелаксантов на фоне искусственной ве нтиляции легких и интубации трахеи. Медикаментозное улучшение реоло гических свойств крови. Используя реологически активные лекарственные препараты (реополюглюкин , курантил , трентал и др .), а также нормоволемическую гемодилюцию следует ст ремиться сделать кр овь более текучей и менее вязкой , изменить значение рН крови и поддерживать его в пределах 7, 3 — 7, 6 (т о есть от закисленного состояния крови пе рейти к нормальным показателям ). Оптимальной ве личиной гематокрита при коррекции реологии кр ови является его под держание на уровн е 30 — 35. Необходимо обеспечить и другие гоме остатические характеристики : водный баланс , электр олиты и др . Показано создание легкой гипе- росмолярности плазмы на уровне 320 — 330 мосмоль /л (норма — 280 — 290 мосмоль /л ). Это дост игается использо в анием осмотически ак тивных препаратов и путем повышения коллоидно го давления , используя плазму , протеин , альбуми н и т.п . Создание превышающего норму онкот ическото и осмотического давления позволяет о свободить интерстиций мозга от избытка воды . Берется во в нимание поддержание нормального содержания глюкозы в крови , так как глюкоза является для мозга основным энергетическим субстратом. Кортикостероиды. Преднизолон и другие кортикостероиды используе тся на протяжении первых 2 — 3 дней посттер минального периода . Э ффективность использован ия кортикостероидов на этом этапе реанимации в ряде исследований подвергается сомнению ., В отечественной практике большинство реанимат ологов используют кортикостероиды для снижения внутричерепного давления. Температурный баланс. Нео бходимо поддерживать нормотермию организма . Больные , перенесшие терминальное сос тояние , склонны к развитию гипертермии . Во-перв ых , это связано с гиперметаболизмом , во-вторых , — с большими энергетическими тратами ор ганизма . Поэтому следует стремиться к соз д анию нормотермии , а в ряде сл учаев — умеренной гипотермии . Ориентиром явл яется температура в пищеводе , равная 35 °С . Б олее низкое охлаждение чревато развитием гипо термической патологии и различными сложностями по регуляции жизненных функций. Питание. Необх одимо обеспечить парентеральное и , в р яде случаев , энтеральное питание . В ближайшие сутки с момента перенесенного терминального состояния начинаем восстанавливать нарушенную энергетику организма . Если энтеральное питание невозможно , то следует создать сба л ансированное парентеральное питание . Для снижения интенсивности катаболизма показано назн ачение анаболических препаратов (нерабол , ретаболи л ). В некоторых случаях прибегают к ряду целенаправленных методов воздействия : антикоагул янтной терапии , торможению п ротеолиза (вве дение ингибиторов протеаз ), использованию антиокси дантов (ионол , цирулоплазмин , олеин , ольфен , ток оферол ), антигипоксантов (ГОМК , фосфорилированная г люкоза , гутимин ). Поддержание и восстановление вн утримозгового гомеостаза Прежде чем активно влиять н а внутричерепной гомеостаз , необходимо исключить органическое повреждение мозга для того , чтобы вовремя провести оперативное вмешательство по поводу внутримозговых гематом и т . п . Это достигается путем сбора данных а намнеза , оценки клинической кар т ины , применения инструментальных методов исследования (эхолокация , томография ). Все мероприятия по поддержанию внутричере пного гомеостаза целесообразно проводить на ф оне контроля основных характеристик мозговой деятельности . Интегральным показателем мозгов ой деятельности является электроэнцолография . Жел ательно мониторировать этот показатель функции мозга. Очень важно контролировать внутричерепное давление . С этой целью можно произвести катетеризацию спинномозгового пространства в о бласти поясницы и , таким образом , измерят ь спинномозговое давление . Данные , полученные при этом , не всегда достоверны , так как головной мозг и поясничный отдел спинного мозга могут быть разобщены . Более точной , но технически сложной методикой является измерение внутричерепного да в ления в желудочках мозга . За рубежом существует ряд приборов , позволяющий инвазивно и неинв азивно контролировать внутричерепное давление в динамике (тензодатчики , датчики волнового дей ствия сверхвысоких и инфракрасных частот ). Величина внутричерепного давл ения не должна превышать величину венозного . Такое превышение чревато блокированием венозного отт ока . Внутричерепное давление на уровне 15 см водн . ст . уже может превысить венозное . Б локада венозного оттока приведет к блокаде притока крови к мозгу , поэтом у надо держать на контроле эти два показ ателя и не превышать внутричерепное давление . С этой целью используется режим гипервен тиляции и осмотические диуретики . Осмодиуретики позволяют за счет разницы осмотического да вления извлечь лишнюю жидкость из полост и мозга и вывести через почки избыток воды [М . Хэммер , 1991]. Маннитол. Вводит ся в дозе 1 — 2 г /кг массы тела одно кратно . Для создания разницы осмотического да вления и быстрого освобождения мозга от и збытка воды маннитол необходимо вводить со скоростью 60 кал /мин. Глицерин. Его можно вводить через рот (70 — 200 г в ви де 50 % раствора ) или внутривенно из расчета 1 — 2 мл /кг массы тела . С помощью глицерин а можно добиться снижения внутричерепного дав ления и улучшение кровотока в мозге на несколько часов. В качестве э ффективных способов Поддержания и восста новления внутримозгового гомеостаза используются медикаментозная терапия , экстракорпоральные методы , квантовое воздействие на спинномозговую жидкос ть , инфузия мозга. Схема медикаментозной терапии б ольных в посттермин альном периоде [Г . В . Алексеева , 1996] В первые 3 часа постреанимационного периода всем больным с целью профилактики неврологических расстройств вводятся : 1) антиоксиданты — токоферол 6 мл 30 % раство ра внутримышечно ; 2) препараты , снижающие энергетические п отребности мозга — реланиум 0, 5 % раствор 2 мл, — тиопентал натрия 200 мг 3) антиагреганты — эуфиллин 2, 4 % раствор 10 мл + никотиновая кисло та 1 % раствор 1 мл на физиологическом растворе в /в капельно (или компламин , кавинтон , тр ентал ); 4) мембраностаб илизаторы — кортикостеро иды ; предпочтительнее метилпреднизолон из расчета 30 мг /кг массы тела , болюсное введение — 1/4 рассчитанной дозы. В зависимости от динамики восстановления функций центральной нервной системы проводит ся дальнейшая терапия. 1 группа. С целью блокирования метаболической актив ности показано назначение антиагрегантов , антигип оксантов и антиоксидантов . Снижение метаболизма с помощью седативных препаратов проводится на протяжении 2 — 3 дней . В течение 5 дней рекомендуется использовать такие п репараты , как глютаминовая кислота , липостабил , с пятого дня — галоперидол и антидепр ессанты . Лечение ноотропами , глютаминовой кислотой , липоцеребрином для этой группы больных ц елесообразно проводить на протяжении 1 месяца. 2 группа. Показа но введение тех же самых препаратов , которые назначались для 1 группы . Дополнительно назначаются реологически активные вещества для улучшения микроциркуляции (кавинтон , трентал , курантил ). Препараты вводятся более длительно (2 месяца ). Проводится витаминотерапия (10 — 14 д н ей ). 3 группа. С ними предстоит очень длитель ная лекарственная работа , физиотерапевтические пр оцедуры . В остром периоде , как и для пе рвых двух групп , показано введение препаратов , снижающих энергетические потребности мозга ( опиоиды , энкефалины , барбитураты , пропофол , пр оведение нейро-вегетативной стабили- зации и т.п .). В подостром периоде необходима отмена пре паратов , снижающих энергетические потребности моз га , продолжение лечения препаратами , усиливающими метаболические процессы мозга (церебролизин , пирац етам ; креатинфосфат , инстенон , наком ). Продолжить введение антиоксидантов , дезагрегантов , липостабила , витаминотерапия , по показаниям — мембраностабилизаторов и бета-адреноблокаторов. Экстракорпоральные методы лечения При проведении церебральной реанимац ии с успехом используются Экстракорпоральны е методы лечения , такие как ультрафильтрация крови , фильтрация и сорбция спинномозговой жидкости . Их использование позволяет уменьшить смертность от реанимационной церебральной па тологии на 10 — 18 % [В . Л . Радушкеви ч , И . Е . Горбачев , 1997]. Методы квантового воздействия Разработана методика облучения крови с помощью приборов , генерирующих определенну ю длину светового потока — ультрафиолетовый или лазерный свет . Лазерное воздействие н а кровь позволяет достичь универсал ьного , обширного лечебного эффекта , потому что кровь разносит эффект лазерного луча по в сему организму . Длина волны при облучении крови лазером составляет 6328 ангстрем , мощность 20-10 -3 Вт , экспози ция 20 минут . Процедура проводится ежедневно в течение нес кольких дней . Выбор сосуда , использованного для введения волнового датч ика , играет второстепенную роль (так как к ровь является жидким кристаллом ). Очень эффективна комбинация внутрикаротидной инфузии и лазерного облучения крови. Инфузия мозга Для проведени я инфузии мозга производится катетеризация поверхностной височн ой артерии . Катетер проводится в сторону с ердца , чтобы попасть в ствол общей сонной артерии (она несет около 70 % объема крови , поступающего к головному мозгу ). Перфу зи-онное охлаждение мозга кровозаменяющей жидкостью На госпитальном этапе перспективным методом является перфузионное охлаждение гол овного мозга [В . Л . Радушкевич , 1985]. Методика з аключается в создании модели изолированной не замкнутой перфузии головного мозга кровозамещающ ими жид костями , собранными в виде разл ичных смесей . Пережимаются артериальные и вен озные магистральные сосуды , нагнетается перфузат в сосудистую сеть мозга , где он прохо дит через капиллярную сеть , обеспечивая жизне способность мозга , и , с помощью специальных кате т еров , собирается из венозных коллекторов и удаляется из организма. Использование перфузионного охлаждения мозга кровозаменяющей ж идкостью позволяет сохранить жизнеспособность кл еток головного мозга при остановке кровообращ ения , и , тем самым , выиграть время для проведения хирургического вмешательства или других жизнеспасающих мероприятий. ЛИТЕРАТУРА 1. Алексеева Г . В. Кл иника , профилактика и терапия постгипоксических энцефалопатий . //Рекомендации . М ., 1996. 2. Баллгопулос Г. Новая техника сердечного массажа — улучшает ли она исход . //Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии . Ос вежающий курс лекций . Архангельск— Тромсе . 1997. — С . 143 — 149. 3. Баскет П. Новые аспекты сердечно-легочной реанимации . / /Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии . 10 Всемирный конгресс анестезиологов (пер . с а нгл .). Архангельск , 1993. — С . 260 — 261. 4. Божье” А . А ., Минин С . О .. Овчаров Р . С . и соавт. Перфузионная терапия при оживлении организма . //Материалы Международного Симпозиума “Реаниматология на рубеже 21 века ” . М ., 1996. — С . 195 — 196. 5. Васильев С . В ., Юрьев Ю . П ., Дадаев X. А. Методы оказания первичной реанимационной помощи . //Мето д рекомендации , Ташкент , 1987. 6. Веил М . X. Пересмотр этапов сердечно-легочной реанимац ии : этапы “ D” и “ С” теперь главенствуют . //Материалы Междунаро дного Симпозиума “Реаниматология на рубеже 21 в ека” . — Москва , 1996. — С . 86 — 89. 7. Гроер Г ., Кавалла роД. Сердечно-легочная реанимация (пер . с англ .). — М ., Практик а , 1996. 8. Гурвич Н . Л. Основные принципы дефибрилляции сердца . М ., М едицина , 1976. 9. Гурвич А-М.О неврологическом обеспечении отделений реан имации общего профиля , отделений интенсивной терапии и кардиореанимации . //Метод реком . М ., 1996. 10. Иванов Г . Г ., Вострико в В . А. Клинические аспекты внезапной сердечной смерти . //М атериалы Международного Симпозиума “Реаниматология на руб еже 21 века *. М ., 1996. — С . 358 — 362. 11. КоттреллД . Е. Защита мозга . //Анестезиол . • и рениматол ., 1996. — № 2. — С . 81 — 85.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
На дебатах Клинтон и Трамп при упоминании ИГИЛ ни разу не добавили положенное "запрещено в РФ". Куда смотрит Роскомнадзор?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Терминальные состояния. Клиническая смерть", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru