Реферат: Терапия адинамических депрессий различного генеза - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Терапия адинамических депрессий различного генеза

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 26 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Опыт терапии адинамических депрессий разл ичного генеза препаратом п рофлузак (флуок сетин-акри ) Введение Совершенствование терапии депрессивных расстройств традиционно являлось и продолжает являться одной из ведущих зад ач современной психиатрии . Несмотря на имеющи йся в настоящее время широкий спектр фарм акотерапевтиче ских средств , аффективные (прежд е всего депрессивные ) расстройства занимают о дно из ведущих мест в общей структуре психической заболеваемости . До 4,1% всего мирового населения страдают этими расстройствами , сре днегодовой прирост составляет 122,8 млн новых случаев , они являются причиной длительной инвалидности больных , которых насчитывается 146 млн человек [1]. Клинические особенности проявления и динамики депрессивных синдромов , формирова ние резистентных к терапии состояний , отмечаю щееся рядом авторов , тен д енция к хроническому течению обусловливают необходимост ь использования антидепрессантов новых поколений [2 – 6]. Проведено несравнительное пострегистраци онное изучение терапевтической эффективности пре парата "Профлузак " (флуоксетин-акри ), относящегося к г руппе селективных ингибиторов обр атного захвата серотонина [7]. Данные , приводимые в отдельных публикациях , посвященных определени ю терапевтической эффективности ряда препаратов данной группы , свидетельствуют , что аналоги препарата обладают высокой антиде п рессивной активностью , однако имеют и выражен ные побочные действия , обусловливающие не тол ько необходимость осторожного применения , но и использование в целях коррекции других психотропных средств , в частности , транквилизаторо в [8]. Адинамические депре с сии в о бщей структуре аффективных расстройств занимают особое место , характеризуясь , как правило , длительностью течения , специфичностью и устойчиво стью симптоматики , сравнительной малокурабельностью . Терапия депрессивных расстройств с адинамическ им компон е нтом достаточно часто т ребует длительного времени , одновременного исполь зования нескольких препаратов . Особенности фармак ологического действия препаратов группы селектив ных ингибиторов обратного захвата серотонина и накопленный в настоящее время опыт прим е нения отдельных средств позволяют рассматривать препараты данной группы как наиболее эффективные в терапии адинамических депрессий [9, 10]. Основная цель исследования – определение эффективности и безопасности использ ования препарата в терапии депресси в ных расстройств психогенного и эндогенног о генеза различной степени тяжести с адин амическим компонентом ; изучение эффективности пре парата при лечении депрессивных расстройств в структуре синдромов смешанного типа ; выявлен ие и изучение возможных побочных э ф фектов и осложнений при его применени и. Методы и структура исследования Исследование представляло собой открытое пострегистрационное испытание терапевтиче ской эффективности и безопасности профлузака (флуоксетин-акри ) при лечении депрессивных расстро й ств психогенного и эндогенного генеза. Все пациенты , включенные в исследование , прохо дили комплексное клиническое обследование (психоп атологическое , неврологическое , общетерапевтическое ) в стационарных условиях , с последующим прослеж иванием динамики ви д оизменения синдро ма в течение всего периода терапии препар атом . Для оценки особенностей динамических из менений состояний пациентов в исследовании ис пользовали шкалу Гамильтона (HDRS) и шкалу GCI. Таблица 1. Динамика тяжести заболевания пациентов в процессе терапии профлузак ом (флуоксетин-акри ) по шкале GCI, % от всей гру ппы пациентов Оценка состояни я на момент обследования Начало терапии Посл е 42-го дня терапии абс. % абс. % Здоров - - 24 80,0 Пограничное со стояние - - 2 6,7 Легко бол ен 5 16,7 3 10,0 Болезнь средней тяжести 19 63,3 1 3,3 Тяжело болен 6 20,0 - - Очень тяжело болен - - - - Примечание . Здесь и в табл . 2-4; "-" - не отмечено. Таблица 2. Динамик а редукции депрессивной симптоматики в группе пациентов с психогенными депрессивными расст рой ствами по шкале GCI (% больных ) Характеристика состояния Длительность тера пии , дни 7 14 21 28 35 42 Очень зна чительное улучшение - - 54,5 72,7 81,8 - Значительное улучшение - 18,1 36,4 27,3 18,2 - Минимальное улучшение 9,1 45,5 9,1 - - - Отсутствие динамики 90,9 36,4 - - - - Минимальное ухудшение - - - - - - Значительное ухудшение - - - - - - Очень значительное ухудшение - - - - - - Таблица 3. Динамика показателей шкалы Гамильтона в процессе терапии профлузаком ( флуоксетин-акри ) в группе пациенто в с психогенными депрессивными расстройствами (усредненны е данные ) Показатели с убшкал (средние данные ) Дни терапии 0-й 7-й 14-й 21-й 28-й 35-й 42-й Гипотимия 3,1 3,1 2,1 1,1 0,4 0,1 - Психомоторная зат орможениость 3,4 2,8 1,5 0,4 0,1 - - Тревога 2,9 2,9 2,8 2,8 2,8 1,3 0,3 Диссомнически е расстройства 2,3 2,1 1,8 1,6 1,3 1,2 0,4 Расстройства мышления - - - - - - - Общее значение 18,5 17,5 10,2 7,3 5,1 2,8 1,6 Таблица 4. Динамика редукции симптоматики в группе паци ентов с эндогенными депрессивными р асстро йствами по шкале GCI (% больных ) Характеристика состояния Длительность терапии , дни 7 14 21 28 35 42 Очень значительное улучшение - - - - 27,8 73,7 Значительное улучшение - - 11,1 16,7 22,2 27,3 Минимальное улучшение - 16.7 27,8 33,4 38,9 - 0тс утствие динамики 94,7 83,3 61,1 50,9 11,1 - Минимальное ухудшение - - - - - - Значительное ухудшение 5,3 - - - - - Очень значительное ухудшение - - - - - - Таблица 5. Динамика показателей шкалы Гамильтона в процессе терапии профлузаком ( флуоксетин-акри ) в группе пациентов с пси хогенными депрессивными расстройствами (усредненные данные ) Показатели с убшкал (средние данные ) Дни терапии 0-й 7-й 14-й 21-й 28-й 35-й 42-й Гипотимия 3,8 3,7 3,7 3,5 3,1 2,2 0,3 Психомоторная заторможенность 3,1 2,6 2,6 1,4 0,6 0,5 0,1 Тревога 2,6 2,5 2,5 2,4 2,1 1,9 1,6 Диссомнические расстройства 2,7 2,4 2,3 1,9 1,7 1,7 0,9 Расстройства мышления 1,6 1,7 1,5 1,3 1,3 1,1 1,1 Общее зна чение 20,3 19,4 18,2 16,9 14,4 7,3 1,8 Депрессивны е расстройства определяли по критер иям МКБ -10 [11]. Основные признаки депрессии (учитывали не менее 2 признаков ): - Снижение настроения большую часть дня. - Сужение круга инте ресов , неспособность получать удовольствие от ранее положительных переживаний. - Чувство утрат ы энергии и повышенная слабость. - Дополнительные признаки депрессии (учитывали к ак дополнительный признак , так и признаки общим количеством до 4). - Снижение способности к концентрации внимания . Снижение самооценки и уверенности в себе. - Нарушения сна ( и н сомния , диссомния , сомния ). - Снижен ие аппетита и снижение (или увеличение ) ма ссы тела. - Нарушения психомоторной активности с возбуждением или заторможенностью. - Суицид альные тенденции. - Идеи самообвинения или с амоуничижения. Сбор материа лов Всего в испытание было включено 30 паци ентов (20 женщин и 10 мужчин в возрасте от 22 до 75 лет , средний возраст 42,5 года ) с длитель ностью заболевания от 2 до 6,8 лет (средняя дл ительность заболевания 2,9 года ). При формировании группы наблюдения выделяли пациентов , у которых были отмечены длительные депрессивны е состояния непсихотического и психотического уровня с выраженным адинамическим компонентом . Все больные проходили ранее как в ам булаторных , так и в стационарных условиях терапию антидепре с сантами , преимущественн о гетероциклического типа , транквилизаторами , в ряде случаев – нейролептиками , без существ енного (или достаточно выраженного ) эффекта . Ле чение антидепрессантами группы селективных ингиб иторов обратного захвата серотонина ранее ник то из больных не проходил . Критери ями исключения из исследования служили : - ос обо тяжелые депрессивные состояния с наличием выраженных суицидальных тенденций ; - клинически значимые тяжелые соматические заболевания с декомпенсацией функций отдельных вн у тренних органов или систем ; - период беременности или лактации у женщин ; - наличи е в анамнезе выраженных аллергических проявле ний. Все пациенты были информированы о пров едении исследования , эффекте действия лекарственн ого средства , возможных побо ч ных п роявлениях и выразили согласие на проведение терапевтического курса лечения профлузаком ( флуоксетин-акри ). У пациентов , вошедших в гру ппу наблюдения , предварительно были отменены все психотропные средства сроком на 7 – 8 д ней . Преимущественная суточ н ая терапе втическая доза препарата составляла 20 мг (1 капс ула ) с приемом в утренние часы дня ; в отдельных случаях суточную дозу увеличивали 40 – 60 мг . Длительность терапевтического курса – от 28 до 50 дней. Все пациенты были подразделены на 2 группы : на 1-я гр уппа - 11 пациентов с психогенными депрессивными расстройствами и 2-я группа – 19 пациентов с эндогенными депрессивными расстройствами. Результаты Динамику редукции депрессивных расстройств фиксировали в процессе постоянной оценки состояния пац иента , используя специальную карту , с выделением этапов объективных изменений основных показателей (симптомов ), входивших в структуру основного синдрома , а также показателей ш кал GCI, HDRS еженедельно (от 1 до 6 нед ). Улучшение психического состояния ( в той или иной степени ) при терапии препаратом отмече но у абсолютного большинства пациентов – 96,7% от всей группы пациентов , редукцию симпто матики (полную или значительную ) наблюдали в 83,9%, в 1 (3,3%) случае применение препарата было пре кращено в связи с выраженным побоч ным действием . В целом при анализе изменен ий интенсивности проявлений депрессивных расстро йств во всей группе пациентов , наибольший терапевтический эффект (устойчивое купирование си мптоматики ) наблюдали к 42-му дню терапии (та бл . 1). С л едует отметить , что данны е , приведенные в табл . 1, касаются собственно аффективных нарушений у пациентов ; в случая х хронических эндогенных заболеваний положение шкалы "Здоров " соответствовало состоянию выраже нной ремиссии при сохранении основного диагно за. Терапевтическая эффективность препарата включала в себя последовательное проявление с тимулирующего (на протяжении всего периода те рапии ), тимолептического (с 4-й недели ) и анк сиолитического (после 5-й недели приема препара та ) действия . Сопоставление эфф е ктивно сти действия препарата у мужчин и женщин не выявило существенных различий ; также н е было выраженных особенностей действия препа рата у пациентов различного возраста . Однако при сравнении интенсивности редукции симптом атики в выделенных группах психог е нных и эндогенных депрессий динамика состояния пациентов различалась. В группу психо генных депрессивных расстройств были включены пациенты с длительными (от 1 года до 2 лет ) аффективными нарушениями , а также больные с выраженными астенодепрессивными ра с стройствами (диагнозы по МКБ -10: депрессивны й эпизод средней тяжести - F 32.1, дистимия F 34.1). Больны е субъективно отмечали "положительные изменения " в состоянии с 8-го дня терапии , что т ем не менее не носило объективного характ ера ; позитивное видоизмен е ние депресс ивного синдрома в большинстве случаев наблюда ли на 3 – 4-й неделе лечения (табл . 2), с максимумом к 6 – 7-й неделе. Практически у всех пациентов с психогенными депрессиями отмечена положительная динамика состояния разл ичной интенсивности ; к 35 – 3 8 -му дн ю терапии в большинстве случаев фиксировали существенную редукцию симптоматики , больные субъективно отмечали "возрождение интереса к жизни ", строили планы на будущее , ориентировали сь на возвращение к практической деятельности или прерванному обучени ю. Характер изменения структуры как собственно депрессив ного , так и астенодепрессивного синдромов нос ил практически одинаковый характер , включая п оследовательную редукцию симптомов , преимущественная последовательность которых отражена в табл . 3. С на ч ала терапии (особенно со 2 – 3-й недели ) отмечена наибольшая выр аженность стимулирующего эффекта , начиная со 2- й недели , к 28-му дню терапии у всех пациентов проявления психомоторной заторможенности были купированы полностью , тимолептическое дейс твие следов а ло за стимулирующим , т акже достигая максимального значения к концу 5-й недели лечения , анксиолитическое влияние препарата проявилось в последнюю очередь (н е ранее 6-й недели терапии ). Наиболее устойч ивыми к воздействию препарата оставались трев ожные и дис с омнические расстройства . Следует отметить , что субъективные переживан ия пациентов несколько опережали показатели о ценочной шкалы , большинство больных отмечали " значительное улучшение самочувствия " к концу 2- й , а в отдельных случаях , к концу 1-й недели леч е ния , что не соответс твовало объективным характеристикам состояния. В группу эндогенных депрессивных расстройств был и включены пациенты с собственно аффективными психозами , а также ряд пациентов с вы раженными депрессивными расстройствами , проявлявшимис я в структуре сложных смешанных аф фективно-бредовых синдромов (диагнозы по МКБ -10: биполярное аффективное расстройство , текущий эпиз од умеренной депрессии – F 31.3; шизотипическое ра сстройство – F 21; шизофрения параноидная – F 20.0). Д инамика купирования д е прессивной симп томатики в группе имела определенные особенно сти , прежде всего в сроках купирования рас стройств (табл . 4) по сравнению с аналогичными показателями , наблюдавшимися у пациентов с психогенными депрессиями. При сохранении аналогично й последо в ательности эффекта действия редукцию депрессивной симптоматики объективно наблюдали с 6 – 7-й недели терапии , с максимумом к 42 – 45-му дню . Субъективные пере живания пациентов более соответствовали объектив ным оценкам состояния . Начальный этап редукци и симпто м атики характеризовался прежд е всего , снижением адинамии ; пациенты отмечали "прилив сил ", их поведение становилось бол ее активным , без существенного изменения депр ессивного настроения и пессимистических оценок своего настоящего и будущего . Собственно ти мол е птическое действие препарата дост оверно фиксировали у большинства пациентов к концу 6-й недели лечения , оно не носил о столь выраженного характера , как у пацие нтов 1-й группы наблюдения. Специфичность редукци и структурных компонентов депрессивных синдро м ов при сохранении прежней послед овательности эффекта действия также требовала большего времени и имела тенденцию , при сравнительно быстром частичном купировании , к сохранению симптоматики в меньшей (и знач ительно ) степени выраженности (табл . 5). Стимул и рующий эффект действия препарата также был наиболее выражен у пациентов группы , однако значительную редукцию психомоторно й симптоматики фиксировали не ранее 4 – 5-й недели терапии ; больные заявляли о "появи вшейся активности и стремлении к деятельности ", ост а ваясь достаточно пассивными и бездеятельными . Тимолептическое воздействие объ ективно отмечено , преимущественно , с 5-й недели лечения , достаточно часто интенсивны клиниче ские проявления стимулирующего и тимолептическог о действий препарата совпадали , но есл и редукция психомоторной заторможенности но сила относительно плавный характер , купирование гипотимии происходило в более сжатые сроки , отдельные больные субъективно отмечали "взры вной эмоциональный подъем ". В последнюю очеред ь и с наименьшей интенсивностью пр оявлялся анксиолитический эффект ; показатели дина мики редуцирования тревожных переживаний и ди ссомнических нарушений были значительно меньше. Следует отметить , что особенности клинической эффективности препарата при терапии пациентов с эндогенными де п рессиями имели определенные различия в зависимости от с труктуры синдрома : - у пациентов с собственн о аффективными психозами редуцирование симптомат ики носило сочетанный , достаточно равномерный характер ; снижение интенсивности гипотимичеких и адинамиче с ких проявлений практически совпадало по времени ; - у пациентов с депрессивным компонентом в структуре сложных смешанных состояний редукция симптоматики разл ичалась в зависимости от клинических особенно стей синдрома . В случаях депрессивных нарушен ий у п а циентов с шизотипическим расстройством отмечено сравнительно быстрое сн ижение адинамических проявлений с более замед ленной редукцией собственно гипотимии . У паци ентов с депрессивными нарушениями в структуре аффективно-бредовых синдромов (препарат применял и после предварительной терапии ней ролептиками бутирофенонового ряда ) в первую о чередь стабилизировалось настроение , улучшался но чной сон ; в последующем редуцировались адинам ические проявления . Пациенты с шизотипическим расстройством практически во всех сл у чаях наблюдения отмечали выраженный стиму лирующий эффект действия препарата , заметно п овышалась работоспособность , поведенческая активность . При сопоставлении длительности пребывания в стационаре пациентов с эндогенными депрессив ными расстройствами фиксир о вано опред еленное сокращение сроков терапии по сравнени ю с предыдущими госпитализациями. У ряда па циентов (7 наблюдений ) отмечено субъективное улучше ние самочувствия уже на 3 – 4-й день тер апии . Фармакокинетические особенности препарата н е позволяют объя с нить данный фено мен собственно действием профлузака (флуоксетин-ак ри ). Следует все же отметить , что в отд ельных публикациях есть указания на стимулиру ющий эффект с момента приема препарата [9]. П о-видимому , субъективное ощущение улучшения состоя ния у паци е нтов связано с эфф ектом отмены предшествующей терапии (прежде в сего антидепрессантов трициклического типа ), что приводило к снижению интенсивности холинолитич еских проявлений , субъективно воспринимавшееся бо льными как улучшение. В ходе проведенного и сс л едования были выявлены следующие побочные эффекты : - в целом наиболее вы раженным побочным эффектом терапии профлузаком (флуоксетин-акри ) являлось усиление тревоги к 4 – 6-му дню приема (3 пациента ). Тем не менее только в 1 случае интенсивность тревожны х п ереживаний потребовала отмены пр епарата , у остальных больных к 4 – 5-му дню фиксировано снижение уровня тревожных пер еживаний без дополнительной коррекции ; в 4 случ аях в течение первых дней (до 3 сут ) при ема препарата отмечены диспептические нарушения , кото р ые носили транзиторный хара ктер , они не имели значительной интенсивности , проявлялись в первые дни терапии и н е требовали специальных мер для купирования . Выводы - Профлузак (флуоксетин-акри ) обладает высокоэффективным антидеп рессивным действием и м ожет быть реко мендован для терапии адинамических психогенных и эндогенных депрессий. - Препарат обладает выраженным терапевтическим действием как при монотерапии , так и при комплексной терапии смешанных синдромов , оказывая существенное в лияние на депре с сивный компонент состояний. - Препарат имеет сравнительно мало побочных эффектов , в большинстве случаев не вызывает у пациентов дискомфорта при при еме . Заключение Результаты проведенных клинических испытаний профлузака (флуоксетин-акри ) свидетель ствуют о достаточ но высокой эффективности препарата при терапи и адинамических депрессий различного генеза . Препарат обладает преимущественно стимулирующим и тимолептическим , а при длительном применени и (не менее 5 нед ), – анксиолитическим дейст вием . Профл у зак (флуоксетин-акри ) может быть рекомендован для терапии как собств енно депрессивных состояний , так и депрессивн ых расстройств в структуре смешанных синдромо в . Активирующий эффект действия препарата име ет положительное значение для реабилитационных мероп р иятий , улучшения социальной а даптации пациентов . Препарат эффективен при т ерапии больных , резистентных к традиционным г етероциклическим антидепрессантам . Побочные эффекты встречаются относительно редко , носят кратковре менный характер и , как правило , не тр е буют дополнительных мер коррекции. Профлузак (флуоксетин-акри ) обладает достаточно вы сокой эффективностью при терапии как психоген ных , так и эндогенных депрессивных расстройст в . Препарат показал наибольшую терапевтическую активность , прежде всего , у па ц и ентов с психогенными астенодепрессивными состоян иями , в большинстве случаев полностью (или значительно ) купировав психопатологическую симптомати ку , наблюдавшуюся у больных . Эффективность пре парата в терапии эндогенных депрессий достато чно значима при деп р ессивных синд ромах в рамках биполярных расстройств при средней степени выраженности депрессивного син дрома . Следует отметить безусловную эффективность препарата у пациентов со сложными синдро мами в рамках параноидной шизофрении . Наблюда емый терапевтически й эффект у больш инства больных , проходивших раннее терапию ге тероциклическими андепрессантами , не показавшими достаточного лечебного действия , повышает ценност ь препарата , так как , как правило , у зн ачительного числа больных терапию депрессивных расстройств часто начинают с исполь зования трициклических антидепрессивных средств . Анализ динамики психических расстройств группы наблюдения и применявшихся раннее методов терапии позволил определить группу пациентов , принимавших участие в испытаниях препарата , к ак г руппу больных , резистентных к традиционно применяемым антидепрессантам . Совершен ствование терапии таких больных представляется исключительно важной практической задачей , учит ывая часто наблюдаемую у больных тенденцию к увеличению длительности патологическ и х состояний и утяжелению депрессивных расстройств . Полученный положительный лечебный эффект при терапии препаратом профлузак (флуо ксетин-акри ) позволяет отнести данный препарат к эффективным средствам выбо pa для терапии длительных депрессивных расстройств различного генеза . Активирующий эффект действия препарата весьма положительно сказался на восстановлении работоспособности и социальной ад аптации большинства пациентов . Результаты исследо вания согласуются с данными , приводимыми в отдельных публикациях , по с вященных анализу терапевтической активности фармакологических аналогов исследуемого препарата . Следует все же отметить , что стимулирующий эффект дей ствия в первые дни приема обусловливает н еобходимость осторожного применения препарата , та к как возможно зн а чительное повыш ение интенсивности тревожных переживаний пациент а , однако побочные эффекты сравнительно кратк овременны и чаще всего не требуют дополни тельных мер коррекции. Статья М.А.Леб едева , М.А.Кинкулькиной Кафедра психиатрии и ме дицинской психологии М МА им . И.М.Сеченова
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Хорошие доктора бывают трех видов:
1. Напугал и отрезал.
2. Успокоил и пришил.
3. Поговорили и полегчало.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Терапия адинамических депрессий различного генеза", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru