Реферат: Судебно-медицинское исследование трупов плодов и новорожденных. Исследование трупов женщин, умерших от криминального аборта - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Судебно-медицинское исследование трупов плодов и новорожденных. Исследование трупов женщин, умерших от криминального аборта

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 49 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра судебной медицины "УТВЕРЖДАЮ" Начальник кафедры судебной медицины профессор полковник медицинской службы В.Д.Исаков " " 1996 г. Л Е К Ц И Я п о судебной медицине " С удебно-медицинское исследование трупов плодов и но ворожденных. Исследование трупов женщин, умерших от криминального аборта " для слушателей VI факультета Обсуждена на заседании кафедры " " 1996 г Дополнена " " 1996 г Са нкт-Петербург 1996 год . - 2 - Ц елевая установка: ознакомить слушателей с основными понятиями, особенн остями и методикой судебно-медицинс кой экспертизы трупов плодов и нов орожден ных, женщин, умерших от криминального аборта Ме сто занятий: учебно-методический комплекс Время занятия: 2 часа (90 мин.) ПЛА Н ЛЕКЦИИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ В ведение - 5 мин. 1. Причины смерти новорожденных - 10 мин. 2. Методика судебно-медицинской экспертизы трупов плодов и новорожденных - 30 мин. 3. Способы криминального аборта и причины смерти - 20 мин. 4. Методика судебно-медицинской экспертизы при подоз- рении на криминальный аборт - 20 мин. Заключение - 5 мин. СОД ЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ ВВЕДЕНИЕ Чаще всего исследования трупов плодо в и новорожденных в су дебно-медицинской практике проводятся с целью ис ключения внешне го насилия при наступлении смерти вне родовспомогател ьного уч реждения, реже - в случаях явного детоубийства и подозрении на к риминальный характер прерывания беременности.В юридическом смысл0е п од детоубийством понимается умервщление матерью своего младенца во вр емя родов или сразу после родов. Независимо от то го, предусмотрено ли наказание за это преступление отдельной статьей уголовного кодекса или нет, н аказание за детоубийство, если оно было совершено впервые, назначается более мягкое. 1. При экспертизе (исследовании) трупов плодов и новорож денных обычн о разрешаются следующие вопросы: - Является ли младене ц новорожденным? - Я вляется ли он зрелым и доношенным, какова длительность его внутриутроб ной жизни? - Родился младенец живым или мертвым? - Какова продолжительность внеутробной жизни? - Являлся ли младенец жизнеспособным? - Имеются ли признаки ухода за новорожденным? - Какова причина смерти? Наряду с этими, приходится, конечно же, разрешать вопросы о наличии и механизме образования повреждений, возможности образо вания при опред еленных условиях, происхождении младенца от опре деленной матери. Остановимся на основных вопросах. В судебно-медицинском отношении новорожденный - это только что роди вшийся ребенок, так как закон при отнесении преступления к детоубийству не определяет более точно срок внеутробной жизни младенца. Поэтому при исследовании трупа необходимо найти приз наки того, что ребенок умер де йствительно "вскоре" после родов. К таким признакам относятся: - гладкая, сочная, блестящая пуповина без признаков демар- - 3 - кационного кольца; - родовая опухоль; - сыровидная смазка; - кровь на теле вслед ствия прохождения через родовые пути: - меконий в толстой кишке на больше м ее протяжении. Все эти признаки яв ляются относительными и оценка их должна быть критической. Во-первых, пе речисленные признаки могут встре чаться и у детей, проживших вне органи зма матери многие часы. Во-вторых, сыровидная смазка и следы крови на теле младенца мо гут отсутствовать вследствие ухода. Доношенность и зрелость - практически совпадающие, хотя и не идентичны е понятия. Доношенный ребенок - это рожденный в срок, то есть после 39 недел ь беременности. Зрелый ребенок достигший такой степени внутриутробно го развития, когда он может существовать вне организма матери. Понятно, ч то недоношенный ре бенок может быть, тем не менее, зрелым. Но обычно зрелы м являет ся доношенный ребенок. О зрелости ребенка и сроке его внутриут робной жизни судят по следующим признакам. Зрелый плод имеет, в среднем, длину 50 см и массу 3.000 3,500 г. Незрелым считается плод длиной менее 45 см и массой ме нее 2,500 г. Роды в таком случае считаются пр еждевременными, а плод - недоношенным. Однако при исследовании трупов не известных новорожденных следует учитывать, что масса и длина тела могу т значительно варьировать в зависимости от возраста и конституции мате ри, от возможной многоплодной беременности, от того, были роды первыми и ли повторными и т.д. Кроме того, трупы новорожден ных и плодов на воздухе б ыстро высыхают, значительно теряя мас су. Поэтому измерение длины тела б олее надежно, чем взвешивание трупа. Другие признаки зрелости: эластичная бледно-сероватая кожа с хорошо р азвитым подкожно-жировым слоем; наличие жировых комоч ков (комочков биш а) на щеках; сформированные хрящи ушных раковин и носа; густые волосы на г олове, длиной 1-3 см; отсутствие пуш ковых волос на туловище и кистях; ногти на кистях заходят за концы пальцев, на ногах - доходят до кончиков пальцев ; у мальчи ков яички находятся в мошонке, у девочек большие половые губы п рикрывают малые; окружность головы, в среднем, 32 см; длина пу повины пример но равна длине тела, то есть около 50 см; в нижних эпифизах бедренных костей имеются ядра окостенения (ядра Бекля ра). Вывод о зрелости или незрелости новорожденного делается только посл е комплексной оценки всех признаков. Если новорожден ный признак зрелым , то он считается доношенным, то есть родив шимся в срок, на 40-й неделе берем енности. Если новорожденный признан незрелым, продолжительность его внутриут робной жизни можно определить следующим способом: при длине тела 25 или б олее сантиметров эта величина делится на 5, результат будет равен числу л унных месяцев; при длине тела менее 25 см из нее извлекают квадратный корен ь. Продолжительность внутриутробной жизни, выраженную в лунных месяцев, можно определить также, разделив окружность головки в сантиметрах на к оэффицент 3,5 . Следует также иметь в виду, что масса плаценты к концу 5-го месяца береме нности составляет 180 г, 6-го месяца - 275 г, 7-го - 375 г, 8-го - 450 г, 9-го - 500 г; длина пуповины н а 5-м лун ном месяце составляет 35 см, нарастая затем каждый месяц на 3-4 - 4 - см; к концу YIII лунного месяца появляются точки окостенения в грудине и пят очных костях, к концу IX лунного месяца - в таран ных костях, к концу X месяца - в нижних эпифизах бедренных кос тей. МАКРОПРЕ- Демонст рация макропрепаратов Г-43-IY и Г-51-IY - ПАРАТЫ ядра окостенения в эпифизах бе дренных костей Мертворожденным с читается плод, умерший до появления самос тоятельного дыхания. Живорожд енным считается младенец, сделавший после рождения хотя бы один самосто ятельный вдох. Легкие недышавшего ребенка спавшиеся, мясистые, темно-крас ные, на разр езе однородные, тонут в воде как целиком, так и от дельными кусочками. Легкие дышавшего ребенка расправленные, выполняют плевраль ные полос ти, края их несколько прикрывают сердечную сорочку; поверхность легких дышавшего младенца розовато-красная, мрамор ная, консистенция эластичн ая; под легочной плеврой при осмотре под лупой хорошо видны бисерообраз ные мелкие пузырьки воздуха; на разрезах ткань легких розовато-красная, при надавливании с поверхностей разрезов отделяется розоватая пенис тая жидкость; легкие целиком и в виде отдельных кусочков плавают в воде. (Т АБ ЛИЦА). Еще Гален во II веке нашей эры указал, что при дыхании ро дившегося младен ца легких из тяжелых и красных превращаются в светлые и легкие. Поэтому испытание легких на плавучесть носит традиционно название пробы алена, хотя ее применение и описание относится к 80-м годам XYI столетия и связано с именем саксонс кого врача Шрейера. Однако положительная проба Галена может отмечаться и с лег кими мертв орожденного: при гниении, при проведении искусственно го дыхания, при ис следовании оледеневших легких. В то же время у несомненно дышавших плодов легочная проба может оказат ься отрицательной: при вторичном ателексазе легких, при родах в ванной с водой или над выгребной ямой. В последних случаях во время первого вдоха ребенок вместо воздуха спирирует ту жидкость, в которой или над которой происходили роды. При гистологическом исследовании бронхи мертворожденного имеют спа вшиеся звездчатые просветы; просветы альвеол щелевидные или не различи мы; межальвеолярные перегородки утолщены, эласти ческие волокна их име ют вид пучков и спиралей; альвеолярный эпи телий напоминает кубический, капилляры межавельолярных перегоро док крови не содержат. (ТАБЛИЦА Т-576). Гистологическая картина легкого живорожденного ребенка про тивопол ожна вышеописанной (ТАБЛИЦА Т-580). Помимо пробы Галена для установления живорожденности ис пользуется также проба Бреслау, предложенная в 1886 г. Однако положительный результат гидростатистический желудочно-кишечной пробы (Бреслау) свидетельству ет о живорожденности только на све жем трупе. Кроме того, воздух в желудк е и кишечнике может быть обнаружен и у мертворожденного, если ему произв одилось искусс твенное дыхание. На свежих трупах до вскрытия может быть проведена проба Диллона - рент генография туловища. У живорожденного младенца ле гочные поля светлые, в желудке и кишках может быть виден воздух. (ТАБЛИЦА) Продолжение внеутробной жизни ребенка установить то- - 5 - чно невозможно, это можно сделать лишь ориентировочно. Признаки демаркационного воспаления у основания пуповины появляютс я к концу первых суток; на 5-7 день пуповинный остаток отпадает. Естественн о, что гистологическое исследование позволя ет выявлять признаки демак рационного воспаления точнее и раньше, чем макроскопическое. Меконий содержится в толстой кишке первые два дня, хотя ос татки его мож но найти и на 3-5 день. Родовая опухоль исчезает также в первые два дня; кефалоге матома расса сывается в течение четырех недель. Если легкие расправлены только частично, а желудок воздух не содержит или если легкие расправлены полностью, а воздух име ется только в желудк е, то ребенок жил несколько минут. Если воздух заполняет всю тонкую кишку, продолжительность жизни сост авляет около 6 часов. На заполнение воздухом толстой кишки требуется око ло 12 часов. Кроме того, если новорожденный был накормлен и в содержимом желудка об наружены жировые шарики или свернувшийся казеин, ново рожденный жил мин имум несколько часов. Конечно же перечисленные признаки при определении продолжи тельност и внеутробной жизни следует использовать только в комп лексе и очень ос торожно. К признакам ухода за новорожденным относятся: - перевязанная и перерезанная пуповина; - свободные от сыровидной смазки и крови кожные покровы; - наличие одежды (пеленок); - наличие следов пищи в желудочно-кишечном тракте. Под жизнеспособностью понимают способность младенца к про должению ж изни вне материнского организма. Понятно, что в первую очередь плод долж ен достигнуть определенной степени зрелости, а во-вторых, не иметь несов местимых с жизнью уродств и заболеваний. МАКРО- Демонстрация макропрепаратов Г-34-IY (множественные ПРЕПАРАТЫ порок и развития) и Г-67-IY (атрезия заднего прохода) Следует оговори ться, что жизнеспособность в судебно-меди- цинском понимании подразумевает воз можность сохранения жизни вне условий оказания квалифицированной меди цинской помощи. Например, нежизнеспособным может считаться плод длиной менее 40 см и мас сой 1500 гр., тогда как при родах в специализированных медици нс ких учреждениях такие новорожденные в достаточно высоком процен те случаев выживают. Или, например, многие врожденные пороки развития успе шно оперируются в первые часы и дни жизни, но с точки зрения судебной мед ицины атрезия заднего прохода или атре зия пищевода у новорожденного да ют основание считать его нежиз неспособным. 1. ПРИЧИНЫ СМЕРТИ НО ВОРОЖДЕННЫХ (10 мин) Смерть новорожден ного ребенка, если она наступила при неиз вестных обстоятельствах, всег да вызывает подозрение. Однако при чины смерти весьма разнообразны. Ненасильственная смерть может наступить до родов, во время родов или п осле них. Внутриутробная гибель может быть вызвана заболеванием матер и или патологическими изменениями плода и плодного яйца. Во время родо в смерть может наступить от гипоксии плода вследствие пережатия пупови ны или преждевременной отслойки - 6 - плаценты, а также в результате аспирации околоплодных вод. Кроме того, пр и несоответствии размеров таза матери размерам ребенка последний може т получить разнообразные механические повреждения, главным образом - че репа. После родов смерть его может наступить вследствие недостаточной з релости, различных врожденных заболе ваний (уродств, инфекций), вследст вие родовой травмы. При нас туплении смерти от массивной аспирации окол оплодных вод в респи раторных отделах легких находят большое количеств о роговых чешу ек, мекониальных телец, пушковых волос, белковой жидкости . Ко нечно, такая аспирация должна отмечаться в подавляющем большинс тве полей зрения, поэтому гистологические препараты должны изго тавливать ся из срезов через всю долю легкого, причем исследо ваться должна кажда я доля обоих легких. Насильственная смерть как результатом умышленных действий, так и резу льтатом повреждений, причиненных самой матерью или иным лицом при оказ ании помощи во время родов. Так как наличие или отсутствие умысла устана вливается юристами, то задача судеб но-медицинского эксперта - выявить п овреждения, установить их механизм, возможную связь с родами, возможнос ть или невозмож ность образования в конкретных условиях, в том числе - пр и ока зании помощи (самопомощи), установить причину смерти. Детоубийство мож ет быть активным и пассивным. Активное де- тоубийство подраз умевает совершение активных действий (нанесение механических поврежде ний, утопление и т.д.). Пассивное детоу бийство заключается в оставлении м ладенца без ухода. В подобных случаях новорожденный подвергается дейст вию комплекса неблагоп риятных факторов; низкой температуры, голода, ск опления в полос ти рта и носовых ходах слизи, затрудняющей дыхание, крово течения из сосудов неперевязанной пуповины. Взятый изолированно кажды й из названных факторов может воздействовать весьма длительно и не прив одит к смерти. В явных случаях активного детоубийства установить причину смерти, как правило, нетруд но. Но чаще приходится встречаться с сомнительными случаями. Поэтому зад ача эксперта - собрать макси мально объективную научную информацию не т олько при наружном исследовании трупа, но и при проведении лабораторны х исследова ний, при обследовании матери ребенка или подозреваемой жен щины, изучении медицинских документов и т.д. 2. МЕТОДИКА СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУПОВ ПЛОДОВ И НОВОРОЖ ДЕННЫХ (30 мин) Судебно-медицинс кому исследованию подлежат все трупы ново рожденных, если смерть насту пила от явно насильственных причин или при подозрении на насилие (трупы неизвестных младенцев, тру пы новорожденных, родившихся и умерших вне л ечебных учреждений, при подозрении на криминальное прерывание беремен ности. Если нет особых распоряжений судебно-следственных органов, трупы плодов длиной менее 35 см и массой менее 1000 гр. могут не вскрываться; в подоб ных случаях проводится только наружное исследование и са мые необходим ые лабораторные исследования. Но в любом случае должен быть составлен а кт судебно-медицинского исследования или заключение судебно-медицинс кого эксперта. Для вскрытия трупов плодов и новорожденных помимо обычных секционных инструментов необходимы сантиметровая лента, толстот- - 7 - ный циркуль, стеклянный сосуд высотой 30-40 см и основанием при мерно 25 х 25 см. Цилиндрический сосуд нежелателен, так как бу дет затруднено фотографи рование результатов гидростатических проб. Понадобятся также лигатур ная игла, лигатуры, детские весы и небольшие весы для взвешивания внутре нних органов. Перед началом исследования трупа необходимо ознакомиться с постанов лением, письменным отношением органов расследования, протоколом осмотра места происшествия. Если труп доставлен в той же упак овке, в какой был найден, ее подробно исследуют, описыва ют, фотографируют и сохраняют. Нередко по этой упаковке находят мать новорожденного. Но и в тех случаях, когда труп доставлен для транспортировки, ее также необхо димо описать, а в некоторых случаях - и сфотографировать и сохранить, так к ак при неправиль ной упаковке на трупе могут возникнуть повреждения. Ис следование трупов плодов и новорожденных отличается от исследования т рупов взрослых людей, в частности, большим количеством измерений. Из мер яют длину туловища, окружность головы, большой косой размер головы (от бо дбородка до большого затылочного бугра), малый ко сой размер головы (от ц ентра большого родничка до подзатылочной ямки ), прямой размер (от перено сицы до затылочного бугра), большой поперечный (между теменными буграми ), малый поперечный (между наиболее отдаленными точками венечного шва) ра змеры. Из меряют окружность груди, ширину плечиков, расстояние между вер телами бедренных костей. Осматривают и описывают состояние кожи, налич ие сыровидной смазки и различных загрязнений. Со следов крови на теле п риготавливают смывы, из частиц сыровидной смазки и мекония приготавлив ают мазки. Целенаправленно исследуют и фик сируют признаки новорожденн ости и зрелости младенца. исследуют плаценту, пуповину и ее остаток; для установления способа отде ления пуповины ее концы исследуются под лупо й, стереомикроско пом, после погружения в воду и фотографируются. Плацен ту осмат ривают, измеряют и взвешивают, обращая внимание на ее консистен цию, возможное наличие обызвествлений и других очаговых измене ний, воз можное дольчатой строение и отсутствие отдельных частей. Исследуют ядр а окостенения в нижних эпифизах бедренных костей, которые имеют вид пло тных красных круглых очагов: в начале 10-го лунного месяца беременности ди аметром 1-2 мм, затем 4-5 мм и в конце беременности - до 9-10 мм. Если эти ядра отсутс твуют, исс ледуют ядра окостенения в таранных, пяточных костях и в грудин е. С Л А Й Д : методика исследования ядер окостенения в нижних эпи физах бедренных костей. Обнаруженные ядр а фотографируют, при необходимости пластин ки эпифизов с ядрами окостен ения можно оставить в виде макропре паратов. Перед внутренним исследованием трупа целесообразно произ вести рент генографию (пробу Диллона). Секционный разрез начинают с нижней губы, ножницами пересе кают тело н ижней челюсти для осмотра полости рта, входа в гор тань и глотку. С Л А Й Д : методика секционного разреза. В 2-3 см выше пупка разрез раздваивают для сохранения пу почных артерий и печеночной вены. Осматривают полость брюшины: наличие и распространен ность мекония в кишках, наличие крови в полости брюшины. Следует учитыв ать, что потеря даже 15-20 мл крови для новорожденного (у которого общий объе м крови составля ет всего 120-150 см) может приводить к смерти. - 8 - В редких случаях, требующих сохранения лица, можно приме нить воротник овый разрез по Лешке с последующим вскрытием диаф рагмы рта. До вскрытия грудной клетки накладывают лигатуры на верхнюю часть трах еи с пищеводом, вход и выход из желудка, на прямую кишку, место впадения п одвздошной кишки в слепую кишку и на от дельные петли кишок, имеющие взд утия. Затем вскрывают грудную полость, выделяют органокомплекс по метод у Шора и помещают его в сосуд с водой (проба Шибкова), отмечая, какие части комплекса плавают, а какие тонут. Отделяют органы грудной полости и пров о дят гидростатическую пробу Галена сначала со всем комплексом ор гано в грудной полости, затем - с отдельными легкими, долями лег ких и отдельны ми кусочками, вырезанными из различных по внешнему виду участков. Отмеча ют результаты. Плавающие или частично тону щие кусочки сдавливают под в одой пальцами (проба Бруарделя): ес ли плавучесть обусловлена развитием гнилостных газов или вдува нием воздуха при искусственном дыхании, пос ле сдавливания кусоч ки тонут. Для исключения влияния на результат проб ы Галена гние ния испытывают на плавучесть кусочки печени и селезенки. Если они тонут, положительную пробу Галена можно считать достоверной; ес ли всплывают - результат пробы сомнителен, так как может быть обусловлен развитием гнилостных газов. Комплекс органов брюшной полости, сменив предварительно во ду в сосуд е, испытывают на плавучесть, после чего под водой про калывают желудок и п еревязанные петли кишок, фиксируя наличие или отсутствие выделения га за. При исследовании сердца отмечают проходимость боталлова протока, на личие и размеры окна, правильность отхождения крупных сосудов и их перим етр над клапанами. Измеряют и взвешивают ви лочковую железу, исследуют о колоушные железы. При исследовании головы следует обращать внимание на нали чие и локал изацию родовой опухоли, размеры родничков, степень смешаемости костей черепа. Кости черепа целесообразно отделять ножницами вместе с твердо й оболочкой, сохраняя область сагит тального синуса. С Л А Й Д : способ вскрытия полости черепа по Фишеру. Головной мозг извлекают через боковые окна, осматривают серповидный отросток и намет мозжечка, после чего извлекают и исследуют мозжечок со стволовой частью головного мозга. Исследу ют позвоночник и спинной мозг , полости среднего уха. Для гистологического исследования помимо кусочков всех внутренних органов необходимо взять кусочки легких из различных отделов, не подвер гающихся сдавлению, плаценты, пуповины, пупоч ного кольца, кожи из област и родовой опухоли. Кровь от трупа направляют в судебно-биологическую лаборато рию для ус тановления групповой принадлежности. Туда же направля ются смывы крови с кожных покровов и мазки сыровидной смазки и мекония. В ряде случаев мо жет возникнуть необходимость и в про ведении судебно-химического иссле дования, объем которого опреде ляется исходя из конкретной ситуации. Заключение. Судебно-медицинское исследование трупов плодов и новорож денных, хотя и не часто, но может встретиться в практи ке военного нештатн ого судебно-медицинского эксперта, особенно в условиях закрытого гарни зона. Это исследование существенным об разом отличается от обычного су дебно-медицинского исследования трупа, требует целенаправленного нар ужного исследования, прове- - 9 - дения гидростатических проб Галена и Бреслау, подробного гисто логичес кого исследования, а в ряде случаев - обследования (в том числе и специальн ого гинекологического) матери ребенка. С/м вскрытие трупов с явным признаком насильственной смерти производя т по предложению органов расследования, которые выпол нят постановлени е о назначении СМЭ. В тех случаях, когда наличие насильственной смерти не может быть установлено (например, СКС или смерть в лечебном учреждении или на дому без прижизненного д-за), вскрытие трупа производит СМЭ. В месте с требованием в морг направляют сопроводительное отношение, п одписанное начальником лечебных учреждений или ко мандирской части, в котором указывают Ф.И.О. и год рождения по гибшего, предположительный диа гноз. Если смерть произошла в лечебном учреждении, то обязательно направляю т в морг п/б с подробным указанием обстоятельств проис шествия, послужив шего причиной госпитализации пострадавшего. Если труп обнаруж ен на дому, на улице и т.п., то кроме соп- роводительного документа, в морг направляют копию протокола ОМ обнаруженного трупа (со ставленного следствием, дознанием или представителем о/м, медицинскую книжку и постановление о ....... СМЭ." 3. СПОСОБЫ КРИМИНАЛ ЬНОГО АБОРТА И ПРИЧИНЫ СМЕРТИ (20 мин). Среди отдельных видов акушерско-гинекологической экспертизы важное место занимает экс пертиза незаконного аборта. Отмена зап рещения абортов (Указ Президиму ма Верховного Совета СССР от 23.11.1955 г. "Об отмене запрещения абортов") не искл ючает от ветственности за незаконное проведение аборта. Основными при чи нами обращения некоторых беременных женщин не в лечебное учреж дени е, а к частному лицу, являются пропущенные сроки производс тва медицинск ого аборта (свыше 12 недель беременности), а также нежелание огласки и т.д. Н езаконным считается аборт, произведен ный в лечебном учреждении, но без соответствующего основания, либо врачом вне лечебного учреждения, либ о лицом, не имеющим высшего медицинского образования. Таким образом, зак он предус матривает незаконное производство аборта как врачом, так и не врачом (лицом, не имеющим медицинского образования). Слово "abortus" в переводе с латинского означает "выкидыш", т.о. прерывание или п рекращение беременности. Среди населения, а иногда и среди медицинского персонала этим равноценным понятиям неправильно придается разный смы сл. Абортом называют прерывание беременности путем оперативного вмеша тельства или каких-либо иных действий. В понятие "выкидыш" пытаются вложи ть представле ние только о самопроизвольном прекращении беременности. Это не верно и вносит путаницу: между понятиями "аборт" и "выкидыш" нет ника кой разницы. Абортом или выкидышем считается прекращение бе ременности до истечения 28 недель, т.е. в пределах 7 лунных ме сяцев при нежизнеспособн ом плоде менее 1000 граммов. В клинике различают: 1) самопроизвольный аборт 2) привычный аборт 3) угрожающий аборт 4) шеечный аборт - 10 - 5) аборт в ходу 6) неполный аборт 7) полный аборт 8) задержавшийся или несовершившийся аборт 9) инфицированный или септический аборт 10) криминальный аборт. Самопроизвольный аборт - самопроизвольное прерывание бере менности н а почве какого-либо заболевания у матери или плода, происшедшее без чьег о-либо вмешательства, самопроизвольно. Привычный аборт - си стематически повторяющееся самопроиз- вольное прекращение беременности. Это самопроизвольный аборт, но с длительно действующей пр ичиной его. Угрожающий аборт - проявляется схваткообразными болями вни зу живота, незначительными кровянистыми выделениями, указывающи ми на начало отс лойки плодного яйца. Шейка матки при этом еще закрыта и только при начина ющемся укорачивается. Шеечный аборт - плацентарная площадка образуется на стенках шейки, шей ка с телом матки приобретают форму песочных часов, стенки шейки истонча ются. При этом могут наблюдаться неостанав ливаемые кровотечения, треб ующие срочных медицинских вмешатель ств и в ряде случаев - удаления матк и. Аборт в ходу - такое течение аборта, при котором все плод ное яйцо отслои лось от стенок матки, т.е. потеряло с ней связь, а плодный пузырь со всем сод ержимым через раскрывшуюся шейку вы пячивается во влагалище. Неполный аборт - при этой форме часть плодного яйца вышла из полости ма тки, а остальная задержалась в ней, что сопровожда ется кровотечением, ше йка матки укорочена, внутренний зев про пускает палец. Иногда кусочек пл аценты остается прикрепленным к стенке матки, образуя так назывемый пла центарный полип, который препятствует полному сокращению матки и обусл авливает длительные кровотечения. Полный аборт - при этой форме все плодное яйцо вышло из по лости матки, ма тка сокращается, отверстие матки становится неп роходимым - закрываетс я. При инфицировании процесс сокращения матки может затягиваться. Инфицированный или септический аборт - возникает при ослож нении инфе кций, чаще всего при криминальных вмешательствах в не достаточно асепти чных условиях, изредка на почве дремлющей ин фекции. Клиницисты различают еще задерживающийся или несовершивший матке. Пр и отстутствии инфекции задержка может продолжаться дол го - недели, меся цы, иногда годы. Плодное яйцо претерпевает из менения, иногда имбибируют ся кровью, иногда разжижается или му мифицируется. Если плод погибает в р анний период беременности, содержимое матки может рассосаться и вскоре после подобного опо рожнения приходит нормальная менструация. Криминальный аборт - искусственное противозаконное прерыва ние берем енности. Для суждения о причине аборта судебно-медицинскому эксперту необходи мо знать и принимать во внимание указанные основные кли нические особен ности типичных форм аборта. Установление криминального аборта относится к наиболее сложным суд ебно-медицинским экспертизам. Эксперт должен учиты вать: - 11 - - подозрение на криминальный аборт - прямое указа ние на аборт, произведенный посторонним лицом - попытку прерывания берем енности самой женщиной - попытку произ вести аборт при отсутствии беременности. При расследовании дел о гибели женщин в связи с подозрением на незак онное производство аборта судебно-медицинскому эксперту приходится р ешать следующие вопросы: 1) Была ли погибшая беременной? Если да, то какой срок бе ременности? 2) Было ли прерывание беременности самопроизвольным или искусстве нным? 3) Есть ли указания на вмешательство с целью прерывания бе ременност и? 4) Каким способом беременность прервана? 5) Могла ли погибшая сама прервать свою беременность? 6) Обнаружены ли повреждения в области половых органов (на ружных, вла галища, матки)? 7) Чем могли быть причинены обнаруженные повреждения? 8) Имелось ли постороннее содержимое во влагалище, полости матки?, его химический состав 9) Не обнаружено ли каких-либо указаний на прием отравляю щих веществ и отравление? 10) Не обнаружено ли во внутренних половых органах каких-ли бо посторон них частиц и предметов, их происхождение и состав? 11) Если обнаруж ено указание на прием химического вещества, то не могло ли о но вызвать отравление. Его применение, действие, смертельная доза. 12) Обнаружены ли какие-либо болезне нные изменения у умершей? 13) Какова причина смерти? 14) Имеется л и причинная связь между вмешательством с целью прерывания беременност и и наступление смерти? Способы крим инального аборта Существуе т большое количество способов криминального абор та. Все они, как правил о, приводят к расстройству здоровья, а иногда и к смерти беременной, одна ко прерывание беременности при этом наступает не всегда. Среди этих способов можно выделить: - механические - химические - термические - иные способы и комбинации различных способов прерывания бере- менности. В таблице Y приведены способы и средства криминального аборта. 1) Механические способы. Они для изгнания плода использова лись гора здо раньше, чем научное акушерство разработало учение об искусственном прерывании беременности с лечебными целями. Римский поэт Овидий утвер ждает, что римляне пользовались механи ческими средствами, которыми уб ивали плод, а турчанки издревле для плодоизгнания применяли в качестве маточного зонда крепкий стебель табака. Механические способы применяю тся и в настоящее время. К ним относят введение в полость матки разнообр азных предметов, бужей и катетеров, вязальных спиц, стержней гусиного - 12 - пера, деревянных палочек и др. предметов, а также введение в по лость матк и при помощи разнообразных приспособлений различных жидкостей вроде р аствора мыла, соды, марганцово-кислого калия, йодной настойки и др. вещес тв. Инородные тела и жидкости, попа дая в полость матки, вызывают поврежд ение или отслойку плодного яйца с его последующим изгнанием, которое об ычно происходит в первый не реже на 2-4 сутки. Иногда при этом некоторые ве щества помимо механического действия оказывают еще и токсическое (хими ческое) действие, вызывая гибель плодного яйца и его распад. До 3 месяцев плодного пузыря не существует или он настолько мал, что дос тигнуть его только механическими инструментами не удается. Поэтому при беременности 2-3 месяца для нарушения це лостности плодного яйца плодои згнателям приходится затрачивать значительные усилия. При этом они чащ е пользуются эластичными бужами или резиновыми трубочками разной толщ ины. Течение механи ческого криминального аборта в пределах 2-3 месяцева с кладывает ся из комплекса факторов, из которых самым главным являются н а рушение целости яйца, далее механическое раздражение рецепторно го а ппарата шейки и матки, что рефлекторно вызывает схватки со всеми вытека ющими последствиями - кровотечением и наступлением аборта, нередко соп ровождающегося общей реакцией организма с по вышением температуры, лих орадкой, ознобом. Во второй половине беременности плодоизгнатели приме няют подобные же предметы, од нако в этот период последние не только отсл аивают оболочки, но и обычно прорывают плодный пузырь. Происходит отхож дение вод, из меняется внутриматочное давление. Плод опускается, нервны е окон чания шейки матки раздражаются, развиваются схватки и кровотече ние. Для наступления аборта в ранние сроки беременности требует ся преб ывание в матку вводимых туда предметов от 24 до 48 часов. Являясь раздражите лями, инородные тела постепенно вызывают отс лойку плодного яйца, посте пенное раскрытие шейки матки и изгна ние плода (чаще по частям) или полнос тью всего содержимого бере менной матки. Ввиду длительного пребывания в половых органах инородные тела становятся проводниками инфекции и вы зывают эндо метрит или сепсис. Следует иметь в виду случаи, когда во врем я производства аборта механическим путем потерпевшая получает пов реж дения, например, прободение матки, но это при поступлении в лечебное учре ждение было не замечано и не зафисировано в истории болезни, а женщина по дверглась выскабливанию полости матки. При этом бывает трудно определи ть время повреждения и установить ви новника его. В некоторых случаях эт о удается сделать, если во время операции в лечебном учреждении извлека ются предметы плодо изгнания. Большую помощь в данных случаях оказываю т сведения клинического анамнеза и сведения об обстановке, в которой бы л проведен аборт. Во время вскрытия необходимо тщательно исследо вать и саму матку, пытаясь найти ранения, которые ей могли при чинить предметы, используемые для плодоизгнания. Кроме того в полости матки могут быть о бнаружены следы жидкости, которая при менялась совместно с другими пред метами с целью плодоизгнания. 2) Химические способ ы. При этих способах криминального аборта соответствую щие вещества либо вводятся непосредственно в полость матки, либо примен яются внутрь. Как уже отмечалось выше, в полость матки вводят, например, ра створ мыла, йодную настойку, щелочи, нашатырный спирт, риванол, водку и др . вещества. Эти жидкости, кроме химического оказывают и механическое де йствие. Большинство химических веществ принимается внутрь. Чаще всего - 13 - используются медикаменты (хинин, эрготин, адреналин, синэстрол, пахикар пин), химические реактивы (скипидар, мышьяк и др.), спе ции (настой гвоздики, корицы, можжевельника) и др. вещества. По мимо этих средств применяются и другие вещества, иногда очень ядовитые - фосфор, мышьяк, сулема,керосин и некоторые другие. Говоря о химически х способах прерывания беременности надо знать, что никаких сп ецифически действующих плодогонных средств не существует. У здоровой ж енщины те или иные вещества могут вызвать иногда смертельное отравлен ие или тяжелое расстройство здоровья в виде слепоты, глухоты и других тя желых последствий без прекращения беременности. Так известны тяжелые и даже смер тельные отравления хинином при наличии сохранившейся береме ннос ти. Дезинфицирующие вещества, такие, как медный купорос, хлорис тый цинк, настойка йода или смесь ее с глицерином, введенные в полость матки могут также оказывать общее отравляющее действие. Впрыскивание йода и с мазывание им полости матки чаще применяют в целях предохранения от бере менности. Однако, после введения йода может наступить шоковое состояние , иногда со смертельным исхо дом. Йод обжигает слизистую оболочку не тол ько матки, но и труб. Вызывая островчатые ожоги, он приводит к частичногму или полному заражению труб. Этим объясняется возникновение после впрыс кива ния йода внематочной беременности и последующего бесплодия. Очень распростране но при криминальном аборте введение в по- лость матки раствор мыла. Горячие растворы кроме химического действия оказывают и термиче ское, вызывая ожоги разной степени. Растворы мыла вызывают щелочной нек роз эндометрия. Довольно сво еобразный бывает при этом и клиническая ка ртина: бледность, циа ноз, возбужденное состояние, поверхностное дыхани е, иногда жел туха. Это свидетельствует чаще не об инфекции, а об интоксик ации мыльным раствором. При гинекологическом исследовании определяет ся отек влагалища, шейки матки имеет то сероватую, то фиолетовую окраску, иногда с экхимозами. В ряде случаев на ней обнаруживают щелочные ожоги. В опытах на животных было доказано, что при внутриматочном введении раст вор жидкого мыла нередко попадает в сосуды матки, а затем в остальное сос удистое русло. Помимо коли чества попавшего мыла, многое зависит от быст роты действия, т.е. от скорости попадания мыла в пути кровообращения. Небо льшие ко личества мыла (0,002 г. на 1 кг веса животного) переносятся хо рошо, доз ы (0,2 г. на 1 кг веса) уже вызывают значительные изме нения, которые выражаютс я в оцепенении, рвоте, поносе, олигурии, анемии, желтухе, недостаточности кровообращения. Большие дозы быстро проникают в пути кровообращения, в ызывают расстройство кровообращения, вызывают острое расстройство кр овообращения и вследствии коагуляции крови в правом сердце (при опытах н а соба ках) быструю смерть. Степень токсического действия мыла зависит о т его химических особенностей, степени щелочности и бактериаль ного заг рязнения. Щелочность некоторых сортов мыла доходит до РН - 9,7. Некротизиру ющее действие щелочных растворов тесно связано со степенью наносимого повреждения матки, а также с сопутствую щей или присоединившейся инфек цией. Таким образом, введенная в полость матки, оказывает одновременно и механическое и химичес кое действие. Обычно через 20-30 мин. после введения мыльной массы у женщины появляются боли, наступают схватки, часть мыль ной массы может выливаться, а оставшаяся приходит в непосредс твенное с оприкосновение с поврежденными сосудами. Быстро возни кает гемолиз эри троцитов, коагуляция белков плазмы, что ведет к - 14 - резкому нарушению кровообращения. Кроме того, содержащийся в мыльной м ассе воздух поступает в сосудистое русло. Это может приводить к быстрой смерти. 3) Термические способы. К ним относят различные формы при менения тепл а: прикладывание грелок к нижней части живота, горя чие лежачие, сидячие и ли ножные ванны, горячие спринцевания. Все эти манипуляции имеют целью в ызвать усиленный прилив крови к ор ганам таза и маточные кровотечения. К ак правило, эти способы мо гут провоцировать аборт, но чаще всего при нал ичии каких-либо патологических отклонений со стороны женских половых органов (инфантилизм, воспалительные заболевания, смещения матки и др.). О бычно термические способы дополняются какими-либо другими: ме ханическ ими, например, массажем матки, а также иными способами. 4) Иные способы и комбинации различных способов прерывания беременности. Применение эл ектрического тока. Этот способ в целях преры вания беременности часто в стречается за рубежом. При этом обыч ными физиотерапевтическими процед урами (гальванизация, диадина мические токи) при соответствующем распо ложении электродов вызы вают сокращение матки, отслойку плодных оболоч ек с последующим выкидышем. Описаны случаи аборта после облучения рентгеновыми лучами. Эти лучи могут привести к аборту, травмируя плод и тем препятс твуя, особенно в ра нние сроки беременности, его дальнейшему раз витию. Эксперту на до помнить и о том, что способы прерывания бере менности зависят от того, кто производит аборт. При производстве аборта лицом, не имеющим медицин ского образования, как правило, применяются различные механические спо собы: вводят в полость матки предмет для повреждения плодного яйца, а та кже различные жидкости (раствор мыла, соды, перманганата калия и др.). Лица со средним образованием вводят в матку эластичный катетер, буж. Врач об ычно производит операцию выскабливания полости матки. Непосредствен ные причины смерти при криминальном аборте В таблице N 2 при ведены наиболее часто встречающиеся непос редственные причины смерти при криминальном аборте. Все способы криминального аборта опасны для зд оровья и жизни женщины. Иногда подобные вмешательства заканчиваются см ертельным исходом. Непос редственные причины при криминальном аборте р азличны. Среди них чаще всех встречаются воздушная эмболия, шок, кровопо теря, от равления и гнойно-септические осложнения (перитонит, сепсис). Воздушная эмбо лия - (патогенез воздушной эмболии приведен в таблице N IY) - одна и з наиболее частых причин смерти при крими нальном аборте. Это осложнени е наблюдается при введении в по лость матки жидкостей с помощью резинов ой груши. Наконечник гру ши вводят в наружный зев шейки матки. При сжиаман ии груши в мат ку первым поступает воздух, находящийся над жидкостью. Пл одное яйцо отслаивается, воздух проникает в вены матки, нижнюю полую вен у, сердце. Смерть при этом наступает на месте, реже - через некоторое время вследствие задержки воздуха в венах матки, ма точном сплетении, откуда о нгзатем поступает в сердце. Имеет зна чение и количество воздуха, попавш его в сосуды. Смерть от воздушной эмболии в момент введения жидкости или - 15 - через небольшой промежуток времени после этого встречается чаще при ра нних сроках беременности (2-3 месяца), когда плодное яйцо быстро отделяетс я от стенки и воздух в большом количестве сразу попадает в поврежденные сосуды. После 4-5 месяцев беременности, когда образуется плацента, отслойк а ее введенной жидкостью прис ходит медленно. В связи с этим количество в оздуха, попавшего в кровяное русло, увеличивается постепенно и смерть о т эмболии мо жет наступить, когда женщина уже находится не там, где произв ели вмешательство, а в другом месте. При вскрытии трупа необходимо обяза тельно предусмотреть пробу на воздушную эмболию. Патомрфо логические и зменения при смерти от воздушной эмболии свидетель ствуют о тяжелом ра сстройстве кровообращения. Обнаруживаются застойное полнокровие вну тренних органов, стазы крови, кровоиз лияния с наличием пузврьков возду ха, пузырьки воздуха в сосудах. Наличие пузырьков воздузха может быть по дтверждено посмертной рентгенографией, особенно томографией. Присутс твие воздуха в матке является доказательством вмешательства, причем им енно мат ка играет роль входных ворот для поступления воздуха в сосуды. Н.В.Григорьев в качестве диагностического признака при смерти от воздуш ной эмболии при криминальном аборте описывает характерный признак, "всп ененная шапка". Этот признак она наблюдала при вскрытиях 16 трупов женщин . При осмотре органов брюшной полости до их эвисцерации она констатиров ала увеличение в объеме нижней полой вены, причем через ее стенки ясно п росвечивали пузырьки вспенившейся крови. Для выяснения вопроса о кров енаполнении внутренних органов автор производила широкие разрезы пар енхима тозных органов (печени, почек, матки) до их эвисцерации. С по верхн ости разреза этих органов стекала кровь с таким большим ко личеством пе ны, что эта вспенененная жидкость заполняла всю по верхность разреза в в иде "пенистой шапки". Во всех случаях, ког да наблюдался этот признак, были полностью исключены как гни лостные изменения, так и анаэробная инфекц ия. Ткань легких обыч но резко полнокровная, наряду с расправленными аль веолами встре чались спавшиеся или наполненные бесструктурной массой, окраши вающейся эозином в розовый цвет. По стенкам сосудов легких рас по лагались вакуоли воздуха правильной формы с хорошо контуриро ванными к раями, а просветы сосудов обычно наполнены гомогенной массой бесформен ных элементов крови. Иногда встречается эмболия околоплодными водами, обычно при попытке п рерывания беременности в поздние сроки. Острая кровопотеря, как непосредственная причина смерти, а также шок, в стречается при механических способах плодоизгнания в результате повре ждения крупных сооудов матки, в частности, ма точной артерии, при пробод ении матки, а также при других грубых повреждениях половых органов. Диаг ноз острого малокровия затруд нений не вызывает и устанавливается на ос новании скопления крови в полости брюшины, резкого малокровия внутренн их органов, пов реждений матки и сосудов. Повреждения тщательно осматри вают, при этом обязательно отыскать поврежденный сосуд, осмотреть и опи сать внутреннюю поверхность матки, внимательно осмотреть органы брюшн ой полости, особенно петли кишок, которые также иногда мо гут повреждать ся инструментами. Для подтверждения шока требуется тщательный анализ к линической картины. Иногда смерть при криминальном аборте может наступить от рефлекторн ой остановки сердца, что имеет место при грубых мани пуляциях в области половых органов, спринцевание горячими жид- - 16 - костями. Смерть наступает в течение нескольких секунд от фибри ляции же лудочков сердца. На вскрытии обнаруживают картину острой смерти. Никаки х следов не обнаруживаться, беременность остается ненарушенной, плодны й пузырь целым. О рефлекторной остановке сердца можно судить только по обстоятельствам дела (по обстоя тельствам наступления смерти). Отравления как непосредственная причина смерти наблюдаются от употр ебления с целью аборта различнызх ядовитых веществ, а также и от передоз ировки медикаментов. Важно, что ни одно из ве ществ, считающихся плодогон ными, будучи принятым внутрь в тера певтических или летальных дозах, не обладает столь избиратель ной специфичностью, чтобы оказывать верное абортивное действие только на беременнную матку, не вызывая общих инто ксикационных явлений. Поэтому при тщательном исследовании следы этих с редств можно найти в крови, моче, а иногда и в тканях трупа. Подавляю щее бо льшинство подобных средств принимается внутрь - через рот, некоторые вво дятся во влагалище и непосредственно в матку или шейку матки. Многие ве щества, применяемые для прерывания бере менности выделяются почками. П оэтому при вскрытии не следует за бывать собрать в отдельную банку мочу , она может понадобиться для дальнейшего исследования на принятое вещес тво. Непосредственной п ричиной смерти женщин после криминального аборта могут быть ра зличные инфекционные осложнения и, прежде всего - сепсис. Встречается н есколько форм сепсиса: молниенос ный, текущий обычно по типу септицемии и приводящий к смерти в течение 1-2 суток, сепсис с обычным течением может з аканчиваться смертью в различные сроки, септикопиемия характеризуетс я, как правило, длительным течением. Сепсис в виде септицемии обычно наб людается у женщин, срок беременности которых превышал 3 меся ца, в матке о ставались распадающийся плод, его части, послед. На вскрытии при этом наб людаются дистрофические изменения в парен химатозных органах с кровои злияниями и плазморрагиями. Чаще все го отмечались кровоизлияния в кору надпочечников, преимуществен но двусторонние, в виде массивной апопле ксии (синдром Уотерхау са-Фридерихсена), кровизлияния в стволовую часть головного моз га. Септикопиемия может сочетаться с перитонитом, с метас тазами в легкие, головной мозг, гнойные очаги могут находиться обновре м енно во многих органах. В отрицательных случаях встречается анаэробный сепсис, вы зываемый г руппой анаэробов. ( ), с локализацией инфекции в матке, который при водит к смерти обычно в течение первых суток, реже течет более продолжит ельно. Возмож но развитие газов в стенке матки, иногда с ее распадом, что м о жет быть ошибочно принято за механическое прободение, например, при вы скабливании матки. Анаэробный сепсис сопровождается резко выраженным гемолизом. Кожные покровы принимают желто-коричневую. "бронзовую" окраск у в результате распада гемоглобина и образова ния его дериватов. В крови , моче трупа обнаруживается метгемог лобин. Иногда непосредственной причиной смерти женщины после кри минальног о аборта может быть воспаление брюшины (перитонит), ко торое обычно связа но с прободением матки, когда может быть и повреждение петель кишок. Ино гда при этом в полости брюшины мо гут оказаться отломки предметов, котор ыми прерывалась беремен ность. Столбняк - редкое осложнение криминального аборта, свиде- - 17 - тельствующее об исключительно антисанитарной обстановке, в кото рой производилось пре рывание беременности. Диагноз столбняка ставят на основании характерн ой клинической картины. Морфологи ческая картина столбняка ничего хар актерного собой не представ ляет. 4. МЕТОДИКА СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА КР ИМИНАЛЬНЫЙ АБОРТ (20 мин) При проведении э кспертизы руководствуются "Правилами судеб но-медицинской акушерско-г инекологической экспертизы" (1966 г.). Судебно-медицинс кая экспертиза при криминальном аборте всегда проводится комиссионно с участием врача акушера-гинеколо га и состоит обычно из те х же этапов , которые существуют и при других судебно-медицинских экспер тизах. Большое значение при этом имеют медицинские документы, истории б олезни, справки. Важ но получить историю болезни из лечебного заведения, если погиб шая находилась в больнице, данные о ее состоянии здоровья до аборта, о том, как у нее протекала беременность, наблюдалась ли она в конс ультации, данные анамнеза не толь ко гинекологическо го, но и общего. Своевременно и тщательно проведенный осмотр места проис шествия дае т возможность установить способ производства аборта (бужи, катетеры, ре зиновые баллоны, флаконы с жидкостями, ампулы из-под лекарств), следы кров и на постельном белье, полотенцах, тряпках, тазах, ведрах, раковинах. След ует помнить, что аборт женщине может быть проведен в одном месте, почувст вовать она се бя может в другом, умереть - в третьем. Все три места должны п одвергнуться осмотру. Исследование трупап при подозрении на аборт имеет свои осо бенности. П режде всего, осматривая труп женщины, нужно искать на нем признаки берем енности (таблица I). Отмечают пигментацию сос ков, белой линии, осматриваю т молочные железы, отмечают выделе ния из них. Особое внимание обращают н а исследование наружных и внутренних половых органов. Осматривают нару жные половые органы, вход во влагалище и его своды. Отмечают состояние сл изистой обо лочки, отсутствие повреждений, а имеющиеся подробно описыва ют. Вскрытие трупов женщин детородного возраста, умерших вне- запно при неясных обстоятельствах, следует начинать с пробы на воздушную эмболию. Иногда перед этой пробой целесообразно про вести рентгенографическое исслед ование, если есть возможность томографию. Воздух может быть обнаружен н е только в правой поло вине сердцп, но и в нижней полой вене и венах, идущих от матки. Для этого необходимо осмотреть брюшную полость, ознакомиться с состоянием и расположением матки и придатков. Петли кишок отод вигают на левую сторону трупа и осматривают нижнюю полую вену, просвечивающую через брюшину вдоль правой боковой поврехности позвоночника. Тупым пу тем разделяется брюшина и затем исследует ся нижняя полая вена на возмо жном протяжении. Через стенку вены хорошо просвечивает, а при надавлива нии пальцем передвигается в сосуде пенистая вена. Нижнюю полую вену можн о вскрыть, предвари тельно заполнив пространство, ее окружающее, водой. П о пузырькам воздуха можно дополнительно убедиться в его наличии в сосуд е. Пробы на воздушн ую эмболию имеют доказательное значение лишь в том случае, е сли вскрытие начато с этих проб до вскрытия - 18 - черепа и шеи, а также если труп был свежим, без признаков начи нающегося г ниения. Наличие признаков гниения ставить под сомне ние результаты эти х проб. А.Д.Адрианов и А.П.Владимирский рекомендуют исследовать матку на плав ание. По их наблюдениям, матка при смерти от воз душной эмболии не тонет в воде вследствие наличия воздуха в ве нах. Внутреннее исследование труп а позволяет выявить и другие харктерные признаки криминального аборта : повреждения стенки влагалища, шейки и стенки матки инородные тела, кот орыми произ водилось вмешательство, жидкости, кровоизлияния в полость м атки, иногда отслойку плаценты, отсутствие плодного яйца или его час ти. большое диагностическое значение придается открытию шейки матки, изме нению положения слизистой пробки шейки матки (ее сви сание) или ее полном у отсутствию. Измеряют длину матки от наруж ного зева до ее дна, ширину ме жду отхождениями маточных труб, толщину стенки матки в области труб и ее дна; матку вскрывают ножницами через шейку по передней поврехности до в ерхней трети тела матки; затем разрезы ведутся к трубам. Рассекают стенк у те ла матки и осматривают ее внутреннюю поверхность. Отмечают сос тоян ие внутренней поверхности тела матки, слизистой оболочки , если она сохр анилась. Описывают плацентарную площадку. Если плодное яйцо находится в полости матки, отмечают его размеры, целость, полностью ли прикреплено к внутренней поверхности матки или частично отслоено. Плодной яйцо вскр ывают и отмечают его со держимое - наличие или отсутствие жидкости, разме ры плода и его состояние, повреждения яйца, плода, если они имеются. Жидко сть, обнаруженную во влагалище, в шейке, полости матки, собирают в банку и ли пробирку для обязательного судебно-химического иссле дования. Если плодное яйцо отсутствует, то из различных участков матки берут кусочки д ля гистологического исчследования, особенно из зоны плацентарной площ адки. Матку переворачивают и со стороны заднего дугласового пространст ва, на границе тела и шейки, дела ют ряд разрезов для осмотра венозных спл етений, где могут быть обнаружены тромбы, гной. Поперечными разрезами вс крывают маточ ные трубы, описывают их содержимое. При надавливании на тр убы на разрезе из них обычно выделяются беловато-желтоватого секрета с лизистой оболочки, который иногда ошибочно принимают за гной. Рекоменд уется сделать мазки для бактериологического исследова ния. Яичники вс крывают продольными разрезами. Указывают в каком яичнике имеется желто е тело, его размеры, внешний вид, имеются ли в нем кровоизлияние или нет. П ри отсутствии, аборта не может быть поставлен без гистологического иссл едования. Доказательст вом бывшей беременности является обнаружение э лементов плодного яйца, остатков плодных оболочек и в частности ворсино к хориона. Ворсинки яйца на срезах, окрашенных гематоксилин - эозином, име ют вид круглых или овальных образований. Они состоят из нежной рыхлой с оединительной ткани, окруженной двухслойным ободком. Внутренний слой состоит из правильно расположенных круглых лан гансовых клеток, наруж ный - из синцитиальных клеток, характери зующихся широким слоем протопл азмы с многочисленными ядрами. Ха рактерно, что границы между отдельным и клетками синцития неза метны. При определении срока беременности след ует иметь в виду, что с 3-го месяца клетки Лангганса атрофируются. Относит ельным признаком бывшей беременности является нахождение при вскрыти и желтого тела. Однако, этот признак требует осторожной оценки. При микр оскопическом исследовании следует ограничивать менстру- - 19 - альные изменения в желтом теле от его изменений при беременнос ти. К абсо лютным доказательствам бывшего аборта причисляют на хождение в проду ктах выделений или при выскабливании, а также непосредственно в полост и матки частей зародыша или ворсинок ворсистой оболочки, хотя бы даже в некротическом состоянии, ибо ворсинки при этом сохраняют свою структур у. Иногда можно видеть как бы их тени. Кроме того, имеются измененные пол в лиянием бе ременности увеличенные маточные железы, клетки которых сохр аня ются среди мышечных волокон миометрия до 3-4 месяцев беременнос ти. Необходимо для микроскопического исследования взять кусочки из стен ки влагалища, так как в ней можно установить наличие ос татков децидуаль ной ткани или следов ее в виде так называемых теней децидуальных клеток . В первую половину беременности, кроме того, можно наблюдать здесь и "желе зы беременности". Надо помнить о необходимости вскрывать параметрий с обеих сторон так как здесь при закрытых перфорациях матки можно обна ружить ложные ходы, гематомы, абсцессы. Также необходимо вскры вать крупные сосуды таза. При инфицированном аборте в венах об наруживают тромбы. При криминальном аборте встречаются повреждения стенок мат ки, которы е, как правило, проникают через всю толщу матки, а иногда даже в дугласов о пространство. Перфорационные отверстия могут приобретать характер п ристеночного абсцесса, который в та ких случаях образуется в результат е присоединяющегося некроза и последующего гнойного расплавления. В те ле матки ранения распо лагаются преимущественно по задней стенке. Подоб ные ранения про изводятся плодоизгнателями в результате глубокого пр одвижения при незнании расположения матки и ее взаимоотношений с шейко й. Такими инструментами являются обычно расширители Гегара, кюрет ки, бу жи, самодельные ложки для выскабливания. При манипуляциях захватывающи ми инструментами, к которым относятся абортцанги, корнцанги и др. получа ются обширные проникающие раны с неровными кровоподтечными краями рва ного характера. В противоположность этому, после ранения зондом или под обными ему острыми предмета ми, прободные отверстия могут быть настоль ко малы, что при вскрытии могут оставаться незамеченными. Если к перфор ации при соединяются инфекция, то на перфорированных участках матки мог ут быть налеты фибрина, некрозы, расплавления тканей. При вскрытиях женщин с подозрением на криминальный аборт необходимо учитывать возможность повреждения кишок и других внутренних органов, возникающих от действия инструментов после перфорации матки. Большое судебно-следственное значение имеет обнаружение в половых ор ганах, а иногда и в полости брюшины инструментов, предметов, которыми пр оводился аборт. Подобные предметы и инс трументы либо забываются в спеш ке, либо обламываются и частично остаются в стенке матки или в осумкован ных абсцессах. Иногда та кие инструменты могут перемещаться внутри тела . Таким образом, приступая к вскрытию трупа женщины с подоз рением на кри минальный аборт необходимо сделать следующее: 1 - начать вскрытие трупа с проб на воздушную эмболию и проде- лать все для ее диагностики, 2 - взять для судебно-химического исследования в отдельные бан- ки содержимое вла галища, матки, внутренние органы, особенно при указаниях на прием каких-л ибо средств и таблеток: мочу, - 20 - содержимое желудка , тонкой кишки для обнаружения плодогон ных растительных остатков, 3 - взять для бакте риологического исследования кровь, экссуда ты, транссудаты при осложне ниях и наступлении смерти от ин фекции, 4 - сохранить и передать следователю для дальнейшего исследова ния иноро дные частицы, предметы, обнаруженные при вскрытии трупа, 5 - взять для гистологического исследования кусочки матки, осо бенно изме ста плацентарной площадки, труб, яичников (желтое тело), внутренних орган ов, молочных желез, легких (в част ности, на эмболию околоплодными водами), 6 - сделать мазки секр ета молочных желез, 7 - подробно описать, сфотографировать наружные и внутренние повреждения, в том числе и в области половых органов, 8 - сохранить препарат матки, плодного яйца, его частей, плода, 9 - исследовать кр овь на метгемоглобин (при "мыльном" аборте, анаэробном сепсисе), не гемати н, 10 - собрать мочу для биологической реакции на беременность, а также и на во зможное судебно-химическое исследование. 11 - произвести определение группы крови трупа для сопоставления со следа ми крови на предполагаемом месте производства абор та. В целом признаки кри минального аборта приведены в таблице N III. . - 21 - ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, в с лучае экспертизы по поводу смерти женщины от криминального аборта суде бно-медицинский эксперт в состоянии и должен выявить комплекс признако в, указывающий на факт бывшей беременности и ее прерываня, а также способ ы прерываня беремен ности, разобраться в танатогенезе конкретного слу чая и выявить непосредственную причину смерти. Для правильного решения всех поставленных вопросов такие экспертизы, как правило, проводят ком иссионно с участием специалиста акушера-гинеколога, а иногда, если это т ребуется, с привлечением и других специалистов, в за висимости от специф ики конкретных вопросов судебно-следственных органов. ЛИТЕРАТУРА а) Использованная при подготовке лекции: 1) Хрущелевский Э., Шперль-Зейфридова Г. Секция трупов пло дов новорожден ных. /пер. с польского. М., 1962. 2) Сердюков М.Г. Судебная гинекология и судебное акушерс тво. М., Медицина , 1964. 3) Правила судебно-медицинской акушерско-гинекологической экспертизы . М., 1966, с.24 4) Хаскин С.Г. Аборт и его осложнения. Л., Медицина, 1967 , с.150 5) Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц. М., Медицина, 1968. 6) Курс лекций по судебной медицине (под ред. Громова А.П.). М., 1970, с.262-275 7) Дынкина И.З. Схема заключения по материалам судебно-ме дицинского исс ледования трупов новорожденных младенцев (методи ческое пособие). Л., 1970. 8) Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей ранне го возраста /пер. с англ. М., 1971. 9) Практикум по с удебной медицине /под ред. А.П.Громова. М., 1971. 10) Хижнякова К.И. С удебно-медицинская экспертиза аборта. М., 1972. 11) Смольянинов В.М., Ширинский П.П., Пашинян Г.А. Судеб но-медицинская диагн остика живорожденности. М., 1974. 12) Авдеев М.И. Суд ебно-медицинская экспертиза трупа. Руко водство, М., Медицина, 1976. 13) Ивановская Т.Е., Цинзерлинг А.В.. Патологическая анато мия (болезни детс кого возраста). М., 1976. 14) Судебная ме дицина (руководство для врачей) под ред. Деньковского А.Р., Матышева А.А., Л ., 1985. б) Рекомендуема я слушателям для самостоятельной подготовки: 1) Сердюков М.Г. Судебная гин екология и судебное акушерс- тво. М., 1964. 2) Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц. М., Медицина, 1968. 3) Авдеев М.И. Судебно-медицинская экспертиза трупа. Руко водство. М., Меди цина, 1976. - 22 - Наглядные пособия 1. Таблицы: 1) NN 1,2,3,4,5. 2) Рисунок с р ентгенограммы трупа живорожденного младенца. 3) Вид подплевральной пове рхности легкого дышавшего (а) и недышавше го (б) младенцев. 4) Гистоло гическая картина легкого мертворожденного ребенка (N 576). 5) Гисто логическая картина легкого живорожденного ребенка (N 580). 2. Макропреп араты: 1) Г-43-IV; Г-51-IV - ядра окостенения в нижних эпифизах бедренных костей. 2) Г-34-IV - множественные пороки развития, несовместимые с жизнью. 3) Г-67-IV - атрезия заднего прохода у нежизнеспособного плода. 4) Г-11-3; Г-44-3, Г -47-3; Г-6-IY). 3. Комплект д иапозитивов: N 1. Методи ка исследования ядер окостенения в нижних эпифи зах бедренных костей. N 2. Методика секционного разреза при судебно-медицинском исследовании т рупов плодов и новорожденных. N 3. Способ вскрытия полости черепа по Фишеру. . - 23 - Т А Б Л И Ц А N I Признаки беременности I) Дополн ительные признаки беременности: - желу дочно-кишечные расстройства, тошнота и рвота (особен но по утрам), изме нения аппетита, появление необычного вку са, иногда запоры, - извращение обонятельных ощущений, усилен ие пигментации кожных покровов,лица (лоб, верхняя губа, щеки - хлоазма бер еменных), - пигм ентация сосков и околососковых кружков, белой линии, появление на коже ж ивота "полос беременности", - отло жение подкожного жира, увеличение живота, - функциональные расстройства со стороны нервной системы и п сихики. II) Вероятн ые признаки беременности: - прекращение менструаций, - синю шная окраска наружных половых органов, слизистой вхо да во влагалище и с тенок матки, - увеличе ние матки, изменение ее формы и консистенции, - изме нения молочных желез - их увеличение, нагрубание, по явление молозива, - поя вление биологических и гормональных реакций на бере менность. III) Достове рные или несомненные признаки беременности: - сердцебиение плода, - движ ения плода, устанавливаемые самой матерью и посторон ними лицами, - нали чие плода, плодного яйца или их частей в матке при иссле довании и к гинекологическом, так и при судебно-ме дицинском исследован ии трупа. Т А Б Л И Ц А N II Непосред ственные причины смети при криминальном аборте: 1. Эмболические осложнения: - воздушная эмболия - эмболия околоплодными водами 2. Острая кровопотеря и шок 3. Рефлекторная остановка сердца 4. Отравления 5. Инфекционные осложнения: - сепсис, в том числе анаэробный - перитонит - столбняк - бо лезнь Боткина (вирусный гепатит). - 24 - Т А Б Л И Ц А N II Признаки криминального аборта 1. Септич еские проявления в клинике. 2. Повышение температуры не позже 1-2 суток от начала кровоте- чения. 3. Клинич еские и морфологические признаки отравления, а также химичес кое обнаружение веществ, которые могут применяться с целью плодоизгна ния. 4. Анаэро бная инфекция. 5. Переход инфекции за пределы матки при сохранении в ней плод- ного яй ца. 6. Начало и распространение инфекции при закрытом зеве шейки матки. 7. Инфекц ионное осложнение не связано с перенесенными ранее хронич ескими заболеваниями. 8. Внезап ное обильное кровотечение. 9. Воздушная эмболия. 10. Свеж ие травматические повреждения слизистой влагалища и, особенно, шейки м атки (следы от пулевых щипцов, иных предме тов, применяющихся в качестве средств плодоизгнания, ожоги слизистой влагалища и шейки матки). Повреж дения тела самой матки, иногда в сочетании с повреждениями других внутр енних органов. 11. Обн аружение в полости матки, влагалища каких-либо растворов, применяющихся для плодоизгнания (мыльный, марганцовокислый, йода и др.). Т А Б Л И Ц А N IY Патогенез развития воздушной эмболии при криминальном аборте с п омощью мыльного раствора 1. Не уд аленный из резинового баллона воздух, а также воздух в пузырьках пены, пр и введении в родовые пути мыльной жидкости, проникает вместе с ней в поло сть матки. 2. При отд елении плодного яйца и плаценты от стенки матки пов реждаются сосуды, в том числе достаточно крупные маточные ве- ны. 3. Возду х попадает в маточные вены и через них в нижнюю полую вену, достигая прав ой половины сердца. 4. Блокада правого атриовентрикулярного отверстия и легочной ар терии. 5. Часть воздуха проникает дальше по легочной артерии, вызывая эмболию со судов малого круга кровообращения и через систему легочных пунктов по падает в сосуды большого круга кровообра щения, вызывая эмболизацию сос удов головного мозга, а также и внутренних органов. . - 25 - Т А Б Л И Ц А N Y Способ ы и средства криминального аборта Спосо бы Основные средства 1. Механический - Медицинские инструменты, специально предна- значен ные для этой цели (пулевые щипцы,рас ширители Гегара, кюретки и др.); - иные медицинские инструменты (зонды, бужи, катетеры, мандрены и т.д.); - немедицинские инструменты и предметы (вязальные спицы,веретена,стилет ы,обтурато ры,самодельные крючки,проволока,прутья,ка рандаши и деревян ные палочки,стебли табака и других растений, например, мальвы и др.) - вв едение с целью отслойки плодных оболочек различных жидкостей и паст (вод ных раство ров мыла,соды,марганцовокислого калия,йода, физиологическог о раствора и др.); 2. Химичес кий - применение различных лекарственных препара- тов (пилокарпин,физостиг мин,питуитрин,хинин, секалин, пахикарпин, камфара и др.); - прим енение растительных плодогонных средств (содержащие эфирные масла: мож жевельник,туя содержащие скипидарное масло: шафран, мира, апиол, мускатн ый орех, сабина и др.); - пр именение сильнодействующих ядов: кислот, - щело чей,фосфора,мышьяка,свинца, технических жидкостей и др.); - ин ые средства,обладающие фармакологическим действием, например, настойк а сажи; 3. Термиче ский - применение горячих ванн (лежачие, сидячие, ножны е),горячие спринцевания, обкладывание грелками; 4. Иные спо собы - применение электрического тока, физиотера- и комбинации певтических процедур, рентгеновы лучи,игло- различных спо- укалывание, а также различные сочетания ме- собов ханического, химического и термического способов Доце нт кафедры судебной медицины В.А.Козлов
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Муж - это создание, которое, вымыв тарелку, смотрит на жену так, как будто убрал всю квартиру.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Судебно-медицинское исследование трупов плодов и новорожденных. Исследование трупов женщин, умерших от криминального аборта", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru