Реферат: Субпопуляции лимфоцитов при геморрагической лихорадке - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Субпопуляции лимфоцитов при геморрагической лихорадке

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 756 kb, скачать бесплатно
Обойти Антиплагиат
Повысьте уникальность файла до 80-100% здесь.
Промокод referatbank - cкидка 20%!
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

17 На правах рукописи ЕФРАТОВА Елена Сергеевна ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ СУБПОПУЛЯЦИЙ ЛИМФОЦИТОВ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ 14.00.10 – Инфекционные болезни 14.00.36 – Аллергология и иммунология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург - 1998 Работа выполнена в Самарском Государственном Медицинском Университете Научный руководитель : доктор медицинских наук , профессор Рощупкин В.И. Официальные оппоненты : доктор медицинских наук , профессор Подлевский А.Ф. доктор биологических наук Полевщиков А.В. Ведущая организация : Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова. Защита диссертации состоится “ _______________” 1998 года в “ ___” часов на заседании диссертационного совета Д 106.03 .05 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург , ул . Лебедева , д .6) С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии. Автореферат разослан “ ___” _______________ 1998 года Ученый секретарь диссертацио нного совета Ляшенко доктор медицинских наук , профессор Юрий Иванович ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ . Борьба с вирусными инфекциями входит в разряд одной из наиболее актуальных проблем современной медицины . Особую категорию данных заболев аний составляют зоонозные инфекции , имеющие определенные ареалы распространения в дикой природе . К их числу относится геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС ) - эндемичное для Средневолжского региона заболевание , вызываемое представителями ро д а хантавирусов и проявляющееся у человека в форме остро протекающей инфекции с признаками острой почечной недостаточности (ОПН ) и выраженных геморрагических проявлений (В.И.Рощупкин , А.А.Суздальцев , 1990). Учитывая возможность тяжелого течения заболевания, поражающего наиболее трудоспособную возрастную категорию населения , трудности проведения интенсивной терапии при коррекции тяжелой почечной недостаточности , неоднозначный подход к целесообразности глюкокортикостероидной терапии , выбранная тема исследован и й является актуальной. Основополагающими в генезе ОПН при ГЛПС в настоящее время признаны иммунопатологические механизмы (В.И.Рощупкин , 1969; А.А.Суздальцев , Л.Н.Еланская , Л.Н.Новомлинцева , 1988; E.J.Joiken, J.Lahdevirta, J.Collan, 1978). Механизмы почечно й недостаточности при ГЛПС В.И.Рощупкин (1968 г .) в своей гипотезе аутоиммунного повреждения объяснил как проявления гуморального иммунного ответа , направленного против продуктов деструкции тканей , развивающейся под действием вируса . Данные о значении гум о рального типа иммунного реагирования при ГЛПС подтверждаются результатами исследования В-системы лимфоцитов , дающей значительную динамику в ходе указанной инфекции (О.А.Алексеев , 1990; Ф.С.Жарская , 1987; R.M.Lewis, H.W.Lee, A.F.See et al., 1991). Сведения о состоянии Т-клеточного ответа при ГЛПС весьма скудны и подчас исследования проводились недостаточно совершенными методами (Л.Н.Новомлинцева , 1984; Ф.С.Жарская , О.А.Конева , 1985; Q.Gao, X.N.Wang, 1989; C.Huang, B.Jin, M.Wang et al., 1994). Имеются в науч н ой литературе и сведения о роли отдельных субпопуляций лимфоцитов /макрофагов крови в иммунном ответе при ГЛПС (Г.А.Мавзютова , 1996; M.Linderholm, L.Bjermer, P.Juto et al, 1993; A.Markotic, S.Rabatic, A.Gagro et al., 1998). Однако патогенетическое влияние д анных клеток на продолжительность и тяжесть течения инфекционного процесса , зависимость от периода заболевания не нашло в них достаточного отражения , что подчеркивает актуальность проведенного нами исследования. В данной работе основным объектом изучения с лужат лимфоидно-макрофагальные клетки крови больных ГЛПС , а выполнена она с точки зрения клинико-лабораторного иммунологического исследования . Это научное направление - клиническая иммунология - чрезвычайно бурно развивается в последние годы и у нас в стр а не и за рубежом . Его актуальность подтверждается большим монографическим материалом , подчеркивается в работах ведущих иммунологов последних лет (Р.В.Петров с соавт ., 1982, Р.И.Сепиашвили с соавт ., 1997, J.Brostoff et al., 1994, I.Roitt et al., 1996). Опред еленную значимость проблеме придают методические подходы к ее выполнению . В последние годы разработаны довольно точные и высокоспецифичные методы определения количественного состава субпопуляций лимфоцитов /макрофагов в крови больных с различными заболеван и ями иммунопатологического генеза (Р.М.Хаитов с соавт ., 1986, 1995, А.Н.Чередеев , Л.В.Ковальчук , 1997). Иммунодиагностическое значение использования подобных современных методик при вирусных инфекциях , в частности , ГЛПС , делает работу актуальной в методиче с ком плане. ЦЕЛЬ РАБОТЫ . Определить иммунодиагностическую и прогностическую значимость динамики изменений со стороны субпопуляционного состава лимфоцитов /макрофагов в крови больных ГЛПС в соответствии с периодами заболевания , степенью его тяжести и применен ием глюкокортикостероидных препаратов. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ : 1. Провести группировку клинических , клинико-лабораторных и биохимических признаков у больных ГЛПС в соответствии с периодами и фазами заболевания , степенью тяжести и применением глюкокортикост ероидных препаратов. 2. Определить общий характер изменений со стороны субпопуляций лимфоцитов /макрофагов крови при ГЛПС , а также возможность влияния пола и возраста больных на иммунологические показатели. 3. Определить динамику иммунологических сдви гов , их специфичность при ГЛПС и соответствие клиническим признакам при легкой , среднетяжелой (с применением и без применения кортикостероидных препаратов ) и тяжелой (с применением и без применения кортикостероидных препаратов ) формах заболевания. 4. По дтвердить иммунодиагностическую значимость выявленных изменений при ГЛПС в зависимости от периода , степени тяжести заболевания и особенностей лечения. 5. Определить прогностические критерии динамики изменений иммунного статуса для развития неблагоприятн ых и осложненных форм течения ГЛПС. НАУЧНАЯ НОВИЗНА . - Впервые проведено изучение субпопуляционного состава лимфоцитов /макрофагов в крови больных ГЛПС путем детального анализа его соответствия отдельным периодам в течении заболевания ; определены закономерн ости динамики иммунологических сдвигов ; - установлена зависимость динамики иммунологических сдвигов от степени тяжести заболевания ; - выявлены варианты иммунологической перестройки организма больного при ГЛПС в соответствии с особенностями индивидуального иммунного реагирования ; - определены специфические для ГЛПС иммунодиагностические признаки ; - разработаны иммунодиагностические критерии оценки патогенеза ГЛПС у больных с разной степенью тяжести заболевания и формой иммунного реагирования ; - разработаны и ммунопрогностические критерии неблагоприятного течения и развития осложненных форм ГЛПС ; - разработаны иммунологические показания и противопоказания для назначения кортикостероидных препаратов при тяжелых формах ГЛПС. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. 1. Обосновано использование в лабораторной диагностике при ГЛПС методов определения субпопуляционного состава лимфоцитов /макрофагов в крови больных. 2. Установлены иммунодиагностические критерии развития инфекционного процесса при ГЛПС в соответствии с периодами , фазам и и степенью тяжести заболевания. 3. Определены критерии дифференциальной диагностики ОПН вирусного и токсического генеза. 4. Разработаны схемы иммунопатогенеза для легкого , среднетяжелого и тяжелого течения ГЛПС. 5. Выявлены иммунологические показания и п ротивопоказания для назначения кортикостероидных препаратов при тяжелых формах ГЛПС. Положения , выносимые на защиту : 1. Количественный состав и динамика изменений со стороны субпопуляций лимфоцитов /макрофагов в крови больных ГЛПС могут служить диагности ческим и прогностическим критерием развития различных клинических форм ГЛПС. 2. Оценка количественного состава и динамики изменений субпопуляционного состава лимфоцитов /макрофагов крови при ГЛПС требует учета индивидуальных особенностей иммунного реагир ования организма больного. 3. Оценка количественного состава и динамики изменений со стороны субпопуляций лимфоцитов /макрофагов в крови больных ГЛПС помогает в выработке показаний и противопоказаний к назначению кортикостероидных препаратов. РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ По теме диссертации опубликовано 13 работ , все в центральной печати . Материалы исследований были доложены на заседании Областной ассоциации инфекционистов (Самара , 1997г .), на 1-ой и 2-ой Национальных конференциях Российской Ассоциации А ллергологов и Клинических иммунологов (Москва , 1997, 1998), на итоговой научной конференции профессорско - преподавательского состава военно-медицинского факультета СамГМУ (Самара , 1997г .), итоговой годичной конференции центральной научно-исследовательской лаборатории СамГМУ (Самара , 1997г .), на III (Израиль , 1997) и IV (Сочи , 1998) Международном конгрессах по иммунореабилитологии , на II республиканской научно-практической конференции (Ижевск , 1998). Материалы работы включены в учебный материал для преподава ния курса инфекционных болезней и микробиологии с иммунологией и вирусологией на соответствующих кафедрах Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ ). Иммунодиагностические и прогностические критерии , разработанные по ходу выполнения ра б оты , используются в практике клиники инфекционных болезней СамГМУ и Самарского областного диагностического центра. Первичная апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры инфекционных болезней , микробиологии с курсом клинической иммунолог ии и вирусологии СамГМУ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация представлена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения ; обзора литературы ; главы , посвященной материалам и методам исследования ; 3 глав собственных наблюдений ; главы обсуждения полученных результатов ; выводов ; практических рекомендаций и указателя литературы . Работа иллюстрирована 27 таблицами , 60 рисунками . Указатель литературы включает 207 источников , из них 99 отечественных и 108 иностранных. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и ме тоды исследования Всего обследовано 180 человек . Под наблюдением находилось 125 больных ГЛПС в возрасте от 15 до 68 лет . Большинство больных (76%) входили в возрастную группу до 45 лет . Среди обследованного контингента преобладали мужчины (83%). Отдельную группу составляли 11 пациентов с почечной недостаточностью неинфекционной (токсической ) природы (группа сопоставления ). В нее вошли больные с ОПН , развившейся вследствие интоксикации суррогатами алкоголя и наркотическими веществами , лекарственными препара т ами и другими токсическими продуктами . В контрольную группу входили 44 клинически здоровых донора соответствующих возрастных групп. Диагноз ГЛПС ставился на основании характерной клинической картины заболевания с учетом данных эпиданамнеза и лабораторных и сследований . Серологическое подтверждение диагноза ГЛПС с помощью РНИФ в парных сыворотках проведено выборочно у 70 больных (56%). Заболевание протекало в легкой форме в 35% случаев , в среднетяжелой – в 35% и тяжелой – в 30%. У 12% больных среднетяжелой фо рмой и у 22% больных тяжелой формой в состав комплексной терапии входили глюкокортикостероидные препараты . Показаниями к назначению кортикостероидов (КС ) при ГЛПС считалось течение заболевания с угрозой развития выраженной почечной недостаточности , затяну в шимся олигурическим периодом , развитием инфекционно-токсического шока или выраженными менингоэнцефалитическими проявлениями (Г.С.Ковальский , Т.В.Ковальская , 1965, В.И.Рощупкин , А.А.Суздальцев , 1995). При характеристике отдельных периодов болезни мы руковод ствовались классификацией В.И.Рощупкина (1970), согласно которой в течении болезни выделялись следующие периоды : начальный (1-3 день болезни ), олигурический (с 2-4 по 8-11 день болезни ), полиурический (с 7-13 по 15-22 день болезни ) и реконвалесценции (до 3 0-35 дня с начала болезни ). Согласно упомянутой классификации , в олигурическом периоде выделялась первая фаза (температура тела высокая , почечные проявления умеренно выражены ) и вторая , когда температура тела чаще всего снижалась , а проявления почечного с и ндрома достигали максимума . Продолжительность первой (лихорадочной ) фазы - со 2-3 по 6-7 дни болезни , второй (безлихорадочной ) – до 10-11 дня болезни . В полиурическом периоде выделялась первая фаза , сопровождавшаяся высоким уровнем мочевины и креатинина с ы воротки крови , и вторую (с 13-14 до 19-22 дня болезни ), когда в большинстве случаев нормализовался уровень мочевины и креатинина , а выраженная полиурия еще сохранялась. Оценка степени тяжести заболевания проводилась с учетом клинических и биохимических кри териев (В.И.Рощупкин , 1969, Г.С.Ковальский , 1970). Для тяжелой формы ГЛПС характерны были высокая степень уремии (мочевина выше 19 ммоль /л , креатинин выше 300 мкмоль /л ), снижение суточного диуреза менее 300 мл в сутки , геморрагические проявления в виде кр о вотечений и гематом различной локализации , макрогематурии , геморрагической сыпи (В.И.Рощупкин , 1969; J.V.Pether, G.Lloyd, 1993; B.Settergren, P.Juto, B.Trollfors et al., 1989). Нельзя не отметить , что существует ряд клинических признаков , уже в ранние сро к и болезни предвещающих развитие тяжелых форм ГЛПС . К ним относятся мучительные боли в пояснице и животе ; резкое снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли , сухости во рту и жажды ; упорная рвота ; выраженный геморрагический синдром (А.А.Суздальце в , 1992), неврологическая симптоматика (O.A.Alexeyev, V.G.Morozov, 1995). Тахикардия и артериальная гипертензия (В.И.Рощупкин , А.А.Суздальцев , 1990) являются также прогностически неблагоприятными . Из лабораторных показателей тяжести заболевания следует отм е тить выраженный лейкоцитоз , массивную протеинурию , ранние проявления уремии (А.А.Суздальцев , 1992; B.Settergren, P.Juto, B.Trollfors et al., 1989). Среднетяжелая форма характеризовалась умеренными проявлениями уремии (мочевина от 8,5 до 19 ммоль /л , креати н ин от 135 до 300 мкмоль /л ) и геморрагического синдрома , диурез находился в пределах от 300 до 900 мл в сутки . Легкой форме соответствовали нормальные показатели мочевины и креатинина , отсутствие геморрагических проявлений , незначительное снижение суточног о диуреза . У всех больных велось динамическое наблюдение за изменениями показателей общего анализа крови и мочи , суточного диуреза , проводились пробы по Зимницкому и Нечипоренко . В процессе наблюдения за больными особое внимание обращалось на наличие остат о чных явлений в период реконвалесценции в виде стойкой артериальной гипертензии , затянувшейся гематурии , астеновегетативных проявлений и других клинических и лабораторных признаков. Уровень мочевины в сыворотке крови изучался с помощью цветной реакции с диа цетилмонооксином (В.В.Меньшиков с соавт ., 1987, C.L.Crocker, 1967, W.Marsh et al., 1965), определение же креатинина в сыворотке крови проводилось по цветной реакции Яффе (В.В.Меньшиков с соавт ., 1987, R.Richerich, 1969). Все находившиеся под наблюдением ли ца были подвергнуты иммунологическому тестированию . С этой целью общепринятым методом центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографина (Pharmacia chemical, Uppsala, Sweden) проводилось выделение фракции лимфоцитов /макрофагов из периферической кр о ви . Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов крови объектов исследования осуществлялось иммуноферментным методом при помощи диагностического набора “Комплект моноклональных антител (МКА ) для оценки иммунного статуса человека иммуноферментным методом” (НПО “Диагнотех” ). Были использованы следующие МКА : DT-anti-CD3 (специфичность - зрелые Т-клетки ); DT-anti-CD4 (Т-хелперы /индукторы ); DT-anti-CD8 (супрессорные /цитотоксические Т-клетки ); DT-anti-CD16 (NK-клетки , гранулоциты , макрофаги ); DT-anti-CD22 (В-ли м фоциты ); DT-anti-HLA-DR (специфичность - мономорфная детерминанта антигенов гистосовместимости II класса ). В качестве коньюгата использовался антимышиный иммуноглобулин , меченный ферментом пероксидазой. Математическая и статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере IBM AT с помощью пакета программ Microsoft Excel и пакета статистических программ SPSS, а также оригинальных авторских программ . С целью комплексной оценки субпопуляционного состава лимфоцитов /макрофагов крови был применен корреляционный и системный многофакторный анализ (М.В.Углова , Б.А.Углов , 1987). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Показатели субпопуляционного состава лимфоцитов / макрофагов крови при ГЛПС. В процессе проведения исследований было детальн о проанализировано содержание основных субпопуляций лимфоцитов / макрофагов в крови больных ГЛПС , причем анализ показателей иммунного статуса осуществлялся в строгом соответствии с клиническими данными : учитывались степень тяжести , периоды и фазы заболеван и я , проведение гормонотерапии (последняя не использовалась при легком течении данной инфекции ). Динамика общего количества лимфоцитов и моноцитов в крови больных показала относительно малую диагностическую значимость данных показателей при ГЛПС . Было также установлено отсутствие достоверной половой и возрастной зависимости динамики иммунологических параметров при данном заболевании. Более информативным оказался анализ содержания отдельных субпопуляций среди лимфоидно-макрофагальных клеток крови больных ГЛПС. Динамика показателей для CD3-субпопуляции зависела от степени тяжести и периода развития ГЛПС . При легком течении ГЛПС изменений со стороны CD3- субпопуляции не наблюдалось . При среднетяжелом течении заболевания в олигурический период регистрировалось дос товерное снижение показателя только в первую фазу (в 1,2 раза ), если не применялись КС-препараты , и в обе фазы (в 1,3 раза ) - на фоне КС-терапии . При тяжелом течении ГЛПС число CD3+-лимфоцитов уменьшалось во вторую фазу независимо от применения гормонов ( в 1,3 раза ). CD4-субпопуляция в наибольшей степени проявляла зависимость от периода инфекционного процесса при ГЛПС . Снижение количества Т-хелперных клеток наблюдалось в олигурию при всех вариантах клинического течения данного заболевания . Наиболее значител ьным (в 1,2-1,8 раза ) оно было при среднетяжелых формах . Переход заболевания в стадию полиурии сопровождался повышением этого параметра до нормальных цифр в большинстве случаев легких форм заболевания , при среднетяжелом течении последний оставался сниженн ы м до окончания полиурического периода . Варианты тяжелого течения ГЛПС сочетались с низким количеством CD4+-клеток только в условиях гормонотерапии , тогда как у больных , не подвергавшихся КС-терапии , переход в стадию реконвалесценции характеризовался повыш е нием содержания Т-хелперов в крови в 1,3 раза. Величина падения уровня CD8+-клеток проявлялась по-разному при заболеваниях различной степени тяжести . Так , при легких и среднетяжелых вариантах течения изменения корригировались во вторую фазу полиурии . При т яжелых формах они были характерны , в основном , для олигурии (в 1,5 раза ), а в стадию реконвалесценции в 1,6 раза превышали нормативы . Особенно четко эти изменения отмечались у пациентов в отсутствие гормонотерапии. Средние показатели числа CD22+-клеток (не активированных В-лимфоцитов ) давали отклонение от нормальных величин , примерно соответствующее динамике предыдущего показателя . Отличие заключалось в некотором запаздывании нормализации данных при легком и среднетяжелом течении ГЛПС , в то время как при тя ж елых формах заболевания содержание С D22-позитивных клеток соответствовало таковому в контрольной группе уже во вторую фазу полиурического периода. Способность клеток лимфоидно-макрофагального ряда к экспрессии CD16 маркера также снижалась при ГЛПС на протя жении олигурического и полиурического периодов при всех формах заболевания , кроме тяжелого течения , когда , начиная со второй фазы полиурии , этот показатель превышал по значениям таковой у здоровых лиц в 1,7-2,3 раза. Динамика содержания HLA-DR+-клеток в кр ови при ГЛПС в значительной мере повторяла изменения со стороны С D16-субпопуляции. Учитывая тот факт , что содержание отдельных лимфоидно-макрофагальных клеток крови менялось в ходе ГЛПС в зависимости от стадии заболевания , степени тяжести инфекционного про цесса и введения в схему лечения КС - препаратов , нами был проведен поиск такого принципа классификации данных , который в сочетании с корреляционным анализом результатов позволил бы более детально охарактеризовать участие отдельных CD- субпопуляций в реал и зации иммунного ответа . С этой целью нами была произведена оценка статистической значимости каждого из показателей содержания CD-субпопуляций в крови больных ГЛПС . В олигурический период заболевания отрицательную корреляцию с характерными биохимическими п р изнаками ГЛПС – ростом уровня мочевины и креатинина сыворотки крови , проявил только один иммунологический показатель – число CD22+-клеток в крови больных . В результате этой и других серий статистических исследований было решено провести группировку показа т елей содержания CD-субпопуляций в крови больных ГЛПС соответственно трем интервалам значений для CD22+-клеток по шкале распределения частот : низкое (<21%), умеренное (21-32%) и высокое (>32%) содержание CD22+-лимфоцитов . Поскольку CD22-маркер экспрессируе т ся только неактивированными В-клетками , за исходную гипотезу было принято предположение о том , что низкое содержание CD22+-лимфоцитов свидетельствует о выраженной активации этих клеток в ходе иммунного процесса , а высокое , наоборот , об их депрессивном сос т оянии. Анализ соотношения иммунологических показателей при легком течении ГЛПС. При легком течении ГЛПС (Рис .1) группировка данных в соответствии с количеством CD22+-клеток выявила гораздо больше различий между показателями , че м было зарегистрировано по всей совокупности данных . Высоких значений CD22+-лимфоцитов в олигурическом периоде при легком течении ГЛПС мы не наблюдали. А Б В периоды заболевания периоды заболевания периоды заболевания Р ис .1. Коэффициенты отклонения для CD 22+ (Ряд 1), CD 3+ (Ряд 2), CD 4+ (Ряд 3), CD 8+ (Ряд 4), CD 16+ (Ряд 5), HLA - DR + (Ряд 6) клеток при легком течении ГЛПС на фоне исходно низкого (А ), умеренного (Б ) содержания CD 22+-лимфоцитов в олигурическом периоде и с повышение м их числа в полиурическом (В ) периоде. При низком содержании CD22+-лимфоцитов (<21%) количество CD3+-клеток в олигурическом периоде соответствовало нормальным значениям (62,3 + 1,9 %), а CD4-, CD8- и CD16- субпопуляции показывали стабильно низкие зн ачения (уменьшались соответственно в 1,5; 1,6 и 1,9раза ). Cитуация менялась только во второй фазе полиурического периода , когда CD8+-лимфоциты давали отрицательный “пик” значений (в 1,8 раза ), а число CD16+-клеток начинало резко возрастать (на 77%). Это с о впадало с ростом CD22+-лимфоцитов , а также HLA-DR+-клеток . Очевидно , что повышение числа клеток , экспрессирующих HLA-DR маркер , связано с двумя последними субпопуляциями . В клиническом течении заболевания в этих случаях мы ни разу не отмечали отклонений о т типичного течения заболевания , характерного для ГЛПС легкой степени тяжести : восстановление суточного диуреза , исчезновение болевого синдрома наступало в обычные сроки (5-7 дней ). При умеренном содержании CD22+-лимфоцитов в крови (21-32%) в олигурическом периоде легких форм ГЛПС отмечалось стабильное снижение показателей (CD8+ в 1,4 раза , CD16+ в 1,8 раза ) без выраженных изменений в период полиурии . Однако в тех случаях легкого течения ГЛПС , когда в первую фазу полиурического периода CD22+-клетки давали п о вышение уровня , стабильность субпопуляционного состава резко нарушалась : нарастало количество CD4+ (в 1,4 раза ), CD8+ (в 1,5 раза ) и CD16+-клеток (в 2,2 раза ). Причем , если первые две категории лимфоцитов начинали показывать нормальные значения , то CD16+- к летки количественно возрастали столь резко , что значительно перекрывали этот параметр в контрольной группе . Подобная динамика иммунологических показателей сопровождалась неблагоприятными клиническими проявлениями : стойкой артериальной гипертензией , обостр е нием фоновых почечных заболеваний , ростом частоты остаточных явлений в период реконвалесценции . Учитывая отмеченные закономерности , нами было высказано предположение об определяющей роли гуморального иммунного ответа в случаях легкого течения заболевания : чем активнее клетки , осуществляющие эту форму иммунного ответа на ранних стадиях заболевания , тем благоприятнее течение ГЛПС . Анализ корреляционных связей между отдельными субпопуляциями подтвердил это предположение . Действительно , при легком течении забо л евания в олигурический период активное участие в корреляции приобретали CD22+-лимфоциты , CD16+-клетки , коррелирующие с HLA-DR+ (макрофаги !), а в первую фазу полиурии – еще и CD4+ - то есть все клетки , отвечающие за гуморальный иммунный ответ . Во вторую фа з у полиурии наблюдалась отрицательная корреляция CD16+-клеток с CD3+ при отсутствии в составе корреляционных пар HLA-DR+, что дает основание предполагать рост активности естественных киллеров - ЕК - (С D16+ вне связи с HLA-DR+) на этой стадии инфекционного п роцесса. Таким образом , совокупность приведенных выше клинико-лабораторных данных позволила выделить два варианта иммунной перестройки организма при легком течении ГЛПС , влияющих на его клиническую картину. Первый вариант : неосложненное течение , когда коли чество CD22+-клеток в крови не превышало 32% в олигурическом периоде и оставалось на этом уровне в полиурический период . При данном варианте активность лимфоцитов , определяющих клеточный иммунный ответ , была невелика (относительно низкое содержание CD8+ и CD16+-клеток в крови ). Наши наблюдения позволяют считать , что рассматриваемый вариант легкого течения ГЛПС на протяжении всего заболевания , сопровождается выраженными проявлениями гуморального иммунного ответа . В какой степени эти реакции могут носить про т ивовирусный или аутоиммунный характер , в данной работе вряд ли можно доказать . Отметим только , что корреляции между интенсивностью зарегистрированных изменений иммунного статуса и величиной титров специфических антител к хантавирусу нами отмечено не было. Это обстоятельство в большей степени свидетельствует в пользу аутоиммунного процесса. Второй вариант : отклонение от типичного течения , когда исходно невысокое количество CD22+-клеток возрастало в первую фазу полиурического периода с последующим значительны м ростом числа клеток , несущих CD16-маркер в корреляции с HLA-DR+-клетками . Мы предполагаем , что , начиная с перехода в полиурию , интенсивность гуморального иммунного ответа сохранялась почти исключительно за счет эффекторных механизмов элиминации антигено в с участием макрофагов , тем более , что особых изменений со стороны лимфоцитов , участвующих в клеточном иммунном ответе , мы здесь не отмечали. В целом гипотетические представления о взаимосвязи клинических особенностей легкого течения ГЛПС и иммунологически х проявлений данной формы заболевания представлены в схеме на Рис .2.(стр. 17 ) Анализ соотношения иммунологических показателей при среднетяжелой форме ГЛПС. При среднетяжелом течении , также как и при легких формах ГЛПС , мы выделили два варианта клинического течения инфекционного процесса с различиями в иммунопатогенезе , а основным иммунологи ческим критерием такого различия служила динамика в количестве CD22+-клеток . При этом мы не сталкивались со случаями высокого содержания данной субпопуляции в крови больных . Иными словами , в схеме иммунопатогенеза среднетяжелого течения ГЛПС также четко п р оявляется зависимость от индивидуальных особенностей иммунного реагирования организма больного (Рис .3). А Б В периоды заболевания периоды заболевания периоды заболевания Рис .3. Коэффициенты отклонения для CD22+ (Ряд 1), CD3+ (Ряд 2), CD4+ (Ряд 3), CD8+ (Ряд 4), CD16+ (Ряд 5), HLA-DR+ (Ряд 6) клеток при среднетяжелом течении ГЛПС на фоне исходно низкого (А ), умеренного (Б ) содержания CD22+-лимфоцитов в олигурическом периоде и с повышением их числа в полиурическом (В ) периоде. Для низк ого содержания CD22+-клеток (<21%) наиболее характерным было сочетание с низким уровнем CD4+-субпопуляции на протяжении олигурического периода и первой фазы полиурии (уменьшение в 1,6 раза ). Затем величины показателя нарастали и к периоду реконвалесценции достигали нормальных значений . Этот рост на протяжении второй фазы полиурии и реконвалесценции совпадал с выраженным уменьшением числа неактивированных В-лимфоцитов (CD22+) (в 1,6 раза ). Что касается остальных субпопуляций , то они демонстрировали стабильн о е снижение . Таким образом , развитие гуморального иммунного ответа при среднетяжелом течении ГЛПС даже в наиболее благоприятном варианте как бы запаздывало по сравнению с легкими формами болезни. Особенностью иммунологической перестройки при данном варианте течения ГЛПС служила и определенная последовательность вовлечения лимфоцитов в клеточный иммунный ответ . В олигурическом периоде наибольшее отклонение в сторону уменьшения показателей обнаруживали С D16+-клетки на фоне нормальных величин со стороны клеток, экспрессирующих Н LА -DR маркер (то есть речь идет о ЕК , не несущих этот маркер в составе рецептора ). Снижение их количества регистрировалось не только при ГЛПС , но и при среднетяжелых формах ОПН токсической природы . Учитывая этот факт , а также неспецифиче с кий характер взаимодействия ЕК с клеточными мишенями и способность их к участию как в реакциях противовирусной защиты , так и в аутоиммунных процессах , возникает предположение о том , что в ранние периоды ГЛПС эти клетки являются участниками механизмов ауто и ммунного повреждения в почках . Начиная с олигурии и в первую фазу полиурического периода , наблюдалось снижение уровня С D4+-лимфоцитов . На фоне отсутствия в этот период динамики со стороны клеток , отвечающих за гуморальный иммунный ответ , можно думать об у ч астии в клеточных реакциях Т h1, которые относятся к категории С D4+. Эти клетки вместе с С D16 субпопуляцией с высокой степенью достоверности коррелируют с уровнем мочевины и креатинина в олигурическом периоде ГЛПС . Со второй фазы полиурического периода дом и нирующую роль в клеточных реакциях , судя по динамике и обилию корреляционных связей , занимали С D8+-клетки (цитотоксические Т-лимфоциты ). Изменения со стороны этих клеток при среднетяжелых формах относятся к числу специфичных признаков для ГЛПС , так как , в о -первых , показывают высокую корреляционную взаимосвязь с уровнем мочевины при данном заболевании , а во-вторых , также как и С D22+-лимфоциты , не снижаются при ОПН другой этиологии . Умеренное содержание С D22+-клеток (21-32%) в крови больных среднетяжелыми фо рмами ГЛПС изменяло иммунологический фон при данном заболевании в сторону еще большего преобладания клеточных иммунных реакций . Последние достигали максимума развития с участием всех заинтересованных субпопуляций (С D4+, С D8+, С D16+) еще в первую фазу олиг у рического периода . С D22+-лимфоциты практически не имели динамики и показывали довольно стабильный уровень на протяжении всего заболевания , из всех признаков гуморального иммунного ответа можно указать только на некоторую корреляцию в динамике Н LА -DR+ и С D 1 6+ клеток (макрофагов ) в течение первой фазы полиурического периода . Преобладание клеточного иммунного ответа мы связывали с большим разнообразием клинических проявлений и развитием осложнений в течении ГЛПС : из 25 человек , отнесенных в указанную подгрупп у , только у одного не было установлено каких-либо особенностей по сравнению с группой больных со среднетяжелым течением ГЛПС на фоне исходно низкого содержания С D22+-клеток . В остальных случаях имели место явления менингизма , более выраженные и длительные п роявления интоксикации (головная боль , тошнота , рвота , астеновегетативные нарушения ) и болевого синдрома (интенсивные боли в пояснице и животе ), артериальная гипертензия , отставание нормализации лабораторных показателей . В рамках данной группы больных цел е сообразно выделить категорию из 4 человек , у которых во вторую фазу полиурического периода наблюдалось стойкое возрастание уровня С D22+-лимфоцитов выше 32%. Все эти пациенты имели особенности в течении заболевания в виде выраженного геморрагического синдр о ма (петехиальная сыпь , носовые кровотечения , субсклеральные гематомы и др .), а один из них еще и в виде угрозы развития острой сердечно-сосудистой недостаточности (стойкое снижение артериального давления на протяжение всего периода олигурии ). Наиболее зна ч ительные изменения в иммунограммах проявлялись в виде интенсивного роста показателей содержания С D8+ и С D16+-клеток в крови (соответственно на 156 и 149%), начиная со второй фазы полиурического периода . Отмечено четкое соответствие динамики этих показател е й , которому сопутствовало увеличение со стороны С D4+ и Н LА -DR+-клеток . Соответствие этих иммунологических признаков определенным клиническим изменениям позволяет нам с той или иной степенью достоверности интерпретировать их как очень резко выраженную форм у клеточного иммунного ответа , протекающую в сосудистом русле с участием цитотоксических Т-лимфоцитов и ЕК. Итак , среднетяжелое течение ГЛПС с иммунопатогенетической точки зрения (схема на Рис .4) (стр .18) отличается от легкого течения преобладанием механизм ов клеточного иммунного ответа . Вариант повышения числа С D22+-клеток не столько в олигурию , сколько в полиурический период мы трактовали как преобладание клеточных реакций , протекающих в сосудистом русле . Контроль доли специфических (Tctl – опосредованных ) или неспецифических (ЕК – опосредованных ) механизмов в этом процессе целесообразно осуществлять , ориентируясь на количество С D8+-клеток в крови больных , которое при благоприятном течении заболевания либо стабильно остается на низких цифрах , либо проявляе т динамику к снижению . Анализ соотношения иммунологических показателей при тяжелой форме ГЛПС. Тяжелые формы ГЛПС показали большее разнообразие как клинических , так и соответствующих им иммунопатологических вариантов течения заболевания . Здесь также велик а диагностическая роль такого критерия как уровень в крови С D22+-лимфоцитов , причем последний показатель приобретает не только диагностическую , но и прогностическую значимость , поскольку еще в олигурический период позволяет предположить возможность развит и я разнообразных осложнений , в том числе и угрожающих жизни больного (инфекционно-токсический шок , кровотечения различной локализации , затяжная анурия ). Об этом свидетельствует тот факт , что количество С D22+-лимфоцитов проявляло высокую корреляционную взаи м освязь с важнейшим биохимическим критерием степени тяжести данного заболевания - уровнем креатинина сыворотки крови . Эта корреляция носила отрицательный характер , то есть низкие уровни указанных клеток сочетались с наиболее высокими биохимическими показат е лями и отражали адекватность иммунного ответа на высокую степень тяжести патологического процесса. Низкое содержание С D22+-клеток (<21%) в крови (Рис .5) в олигурический период при тяжелом течении ГЛПС , как и при остальных формах заболевания , являлось прогн остически наиболее благоприятным (неосложненным ) с клинической точки зрения . Оно сопровождалось неуклонным ростом числа HLA-DR+-клеток , которое достигало максимума к первой фазе полиурии. А Б В периоды заболевания периоды заболевания периоды заболевания Рис .5. Коэффициенты отклонения для CD22+ (Ряд 1), CD3+ (Ряд 2), CD4+ (Ряд 3), CD8+ (Ряд 4), CD16+ (Ряд 5), HLA-DR+ (Ряд 6) клеток при тяжелом течении ГЛПС на фоне исходно низкого (А ), умеренного (Б ) и высокого (В ) содержания CD22+-лимфоцитов в олигурическом периоде. Затем их количество резко пад ало во вторую фазу полиурического периода (в 1,4 раза ) и вновь резко увеличивалось в период реконвалесценции (в 1,8 раза ). Проведенные исследования показали , что описанное падение экспрессии HLA-DR маркера во вторую фазу полиурии могло быть обусловлено по д ъемом числа естественных киллеров (ЕК ) в крови , о чем свидетельствует совпадение отрицательного “пика” HLA-DR+-клеток и положительного “пика” CD16+ (повышение в 2,3 раза ). При умеренном содержании CD22+-лимфоцитов (21-32%) в крови больных с тяжелым течение м ГЛПС некоторое понижение числа HLA-DR+-клеток во вторую фазу олигурического – первую фазу полиурического периодов сочеталось с падением числа CD4+-клеток (в 1,2 раза ). В этот же период отмечалось низкое содержание в крови CD8+ (в 1,3 раза ) и CD16+ (в 1, 7 раза ) субпопуляций . Первые к периоду реконвалесценции приходили по значениям к норме , а вторые , начиная со второй фазы полиурического периода , давали очень резкий подъем и в реконвалесценцию в 1,5 раза превышали значения в контрольной группе. Изменения в иммунограмме свидетельствовали о слабо выраженном гуморальном ответе на фоне постепенного нарастания клеточных механизмов и их переход a в сосудистое русло (увеличение числа клеток в крови ). Клинически отмечалось осложненное течение инфекции при явлениях и н фекционно-токсического шока различной степени выраженности (26,7% больных – 4 человека ). Несмотря на это у данных больных смена отдельных периодов и фаз заболевания происходило в обычные сроки и оно имело благоприятный исход. В отличие от легкого и среднет яжелого течения ГЛПС при тяжелых формах уже во вторую фазу олигурического периода регистрировались высокие значения CD22+-клеток (>32%) и заметное их преобладание (до 72%) на последующих стадиях заболевания . На практических же примерах было продемонстриро в ано преобладание клинически неблагоприятных форм течения ГЛПС при данном варианте иммунной перестройки в ходе заболевания : гораздо более выраженные почечные , геморрагические и инфекционно-токсические нарушения , рост частоты остаточных явлений в реконвалес ц енцию . Высокое содержание С D22+-лимфоцитов в олигурическом периоде сопровождалось значительным запаздыванием специфических реакций , а на первое место выступали неспецифические защитные механизмы с участием С D16-субпопуляции. Особая роль CD16+-клеток при тя желом течении ГЛПС и высоком cодержании CD22+-лимфоцитов проявлялась в резких подъемах первых в олигурию (в 2 раза ) и периоде реконвалесценции (в 2,3 раза ), а также спадом (в 1,7 раза ) в первую фазу полиурии . Эти колебания не соответствовали изменениям со стороны HLA-DR+-клеток , то есть , вероятнее всего , были связаны с динамикой ЕК , не экспрессирующих HLA-DR маркер. Таким образом , при тяжелом течении прогноз развития осложнений связан не только с С D22-субпопуляцией , но и требует обязательного учета числа кл еток , отвечающих за клеточные реакции (схема на Рис .6) (стр. 19 ). Чтобы установить , в какой степени эти наблюдения специфичны для ГЛПС , было проведено сопоставление субпопуляционного состава лимфоцитов /макрофагов во вторую фазу олигурического периода ГЛПС , когда максимально проявляется ОПН , с вариантами развития этого состояния в условиях токсического поражения почек . Сравнительный анализ тяжелых форм ОПН вирусного и токсического генеза показал , что различия отмечаются по количественному составу всех субпоп у ляций , кроме С D16+-клеток , однако , степень таких различий неоднозначна . Особенно велико несоответствие в количестве С D22+-клеток , снижение которых при ГЛПС таково , что различие между показателями при ОПН разной этиологии увеличивается до 60%. А Б Рис .7. Диаграмма соответствия интегральных показателей для субпопуляций лимфоцитов /макрофагов процентному содержанию CD 22+-клеток в крови больных в олигурическом (А ) и полиурическом (Б ) периодах тяжелого течения ГЛПС без примен ения (Ряд 1) и с применением (Ряд 2) кортикостероидных препаратов. Учитывая тот факт , что 70% обследованных нами больных с тяжелым течением ГЛПС получали в ходе лечения КС-препараты , а также результаты клинических наблюдений , показавшие , что в ряде случаев применение гормонов сочетается с удлинением сроков заболевания , большей выраженностью геморрагических проявлений и ростом частоты остаточных явлений в период реконвалесценции , мы сочли целесообразной выработку четких диагностических критериев для назначен и я гормонов . Для этого мы с помощью системного многофакторного анализа провели сопоставление интегральных показателей субпопуляционного состава лимфоцитов / макрофагов в крови больных тяжелыми формами ГЛПС , получавших и не получавших кортикостероиды (Рис .7). Влияние последних на интегральные показатели не зависело от периода заболевания , а проявлялось в наибольшей степени только при очень низком (9-14%) и очень высоком (36 % и выше ) содержании CD22+-клеток в крови , усугубляя их . Поскольку высокое содержание к леток , эксперессирующих CD22 маркер (неактивированных В-лимфоцитов ), мы сочли клинически неблагоприятным признаком , то , в соответствии с данными системного многофакторного анализа , мы предположили , что в тех случаях , когда процесс активации этих клеток вс л едствие тех или иных причин ослаблен (число CD22+-лимфоцитов превышает 36%), назначение кортикостероидных препаратов еще больше усугубляет иммунодепрессию и приводит к развитию неблагоприятного течения заболевания. В Ы В О Д Ы 1. Динамическое определение субпопуляционного состава лимфоцитов /макрофагов при ГЛПС имеет иммунодиагностическую и прогностическую ценность и отражает характер иммунологических сдвигов соответственно периодам и степени тяжести заболевания. 2. Характер изменения субпопуляционного со става лимфоцитов /макрофагов при ГЛПС не зависит от пола и возраста больного , а его ведущим критерием выступает число С D22+-лимофцитов в крови в олигурический период , а также динамика последних в период полиурии. 3. С точки зрения определения субпопуляцион ного состава лимфоцитов /макрофагов при ГЛПС выделение двух фаз в течении олигурического и полиурического периодов заболевания следует считать целесообразным . Одним из критериев разграничения на фазы могут служить иммунологические параметры. 4. При легкой, среднетяжелой и тяжелой формах заболевания возможно существование нескольких вариантов развития иммунного ответа , влияющих на клинический прогноз неблагоприятного течения ГЛПС. 5. При легкой форме ГЛПС иммунологическим критерием наиболее благоприятного к линического течения заболевания служит стабильное снижение числа С D22+-лимфоцитов в крови на протяжении всего заболевания. 6. При среднетяжелой форме ГЛПС иммунологические критерии неосложненного течения заболевания включают стабильное снижение числа С D22 +-клеток на протяжении всего заболевания , а также отсутствие динамики в сторону повышения числа С D8+-лимфоцитов , начиная со второй фазы полиурического периода. 7. При тяжелой форме ГЛПС прогностически благоприятными иммунологическими критериями развития и нфекционного процесса наряду со стабильным снижением количества С D22+-лимфоцитов на протяжении олигурического периода может быть параллельное снижение числа С D16+-клеток . Динамика со стороны указанных субпопуляций в сторону роста сверх нормативных значени й на любой стадии заболевания является прогностическим признаком повышения тяжести процесса и развития осложнений. 8. Применение кортикостероидных препаратов , как правило , снижает показатели субпопуляционного состава лимфоцитов /макрофагов . Исключение сост авляют тяжелые формы ГЛПС на фоне нормального или повышенного содержания С D22+-клеток , когда вызванный гормонами рост иммунологических показателей сопровождается повышением риска развития осложнений. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В практику лабораторно-ди агностических исследований при ГЛПС целесообразно включать определение субпопуляционного состава лимфоцитов / макрофагов крови с использованием моноклональных антител к CD и HLA-DR маркерам этих клеток. 2. При проведении иммунодиагностики ГЛПС и определени и показаний к назначению кортикостероидных препаратов необходимо учитывать индивидуальные особенности субпопуляционного состава лимфоцитов /макрофагов в крови больных . При этом целесообразно использовать количество CD22+-клеток как ведущий прогностический к ритерий возможности развития осложнений в течении ГЛПС. 3. При проведении дифференциальной диагностики ОПН как клинического признака ГЛПС или токсической природы целесообразно учитывать факт выраженного снижения уровня со стороны С D22 и CD8 субпопуляций к ак специфических признаков ГЛПС. 4. При проведении иммунодиагностики ГЛПС целесообразно ориентироваться на схему вовлечения отдельных субпопуляций лимфоцитов /макрофагов в инфекционный процесс на разных стадиях его развития и в зависимости от степени тяжес ти заболевания , предложенную в данной работе. 5. При назначении кортикостероидных препаратов в случаях тяжелого течения ГЛПС целесообразно учитывать , что нормальное или высокое содержание CD22+-клеток является прогностически неблагоприятным признаком. С ПИСОК РАБОТ , ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Иммунологические критерии реабилитации при геморрагической лихорадке с почечным синдромом /тезисы доклада / International Journal of Immunorehabilitation. Moscow. – 1994.-№ 2.-Р .170. (Соавт . И.П.Балмасова , В .И.Рощупкин ). 2. Иммуно-прогностические критерии течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС ) /статья / Современные проблемы аллергологии , клинической иммунологии и иммунофармакологии . Сборник трудов . Москва . -1997.-С .314. (Соавт . В.И.Рощу пкин , В.Г.Морозов ). 3. Marcers of large granular lymphocites (LGL) under the influence of epenephrine in vitro /тезисы / Immunology Letters.-Vol.56.- № 1-3. — 1997.-P.100.-/P.2.03.10/ (O.V.Lavrov). 4. Изменения клеточного иммунного ответа при острой почечной недостаточности различной природы /тезисы / International Journal of Immunorehabilitation. Moscow. – 1997.-№ 4.-Р .6. (Соавт . В.И.Рощупкин , В.Г.Морозов ). 5. Иммунодиагностические аспекты нагрузочных тестов с биогенными аминами /тезисы / International Journal of Immunorehabilitation. Moscow. – 1997.-№ 4.-Р .6. (Соавт . И.П.Балмасова , О.В.Лавров ). 6. Immunodiagnostic aspects of loading tests with biogenic amines /тезисы / International Journal of Immunorehabilitation. Moscow. – 1997.-№ 5.-P.76. ( I.P.Balmasova, O.V.Lavrov). 7. The changes of cell immune response in acute renal deficiency of viral etiology /тезисы / International Journal of Immunorehabilitation. Moscow. – 1997.-№ 5.-Р .85. (V.I.Roshchupkin, V.G.Morozov). 8. The role of renal insuffici ence in immunodepression mechanisms in haemorrhagic fever with renal syndrome /тезисы / The Immunologist. – 1997.-Suppl.1.-P.65. (V.I.Roshchupkin, V.G.Morozov). 9. The influence of macrophages on biogenic amines immunomoduling effects in vitro /тезисы / Le m edecin Biopatologiste.- № 43-44. Paris 1997.-P.60. (O.V.Lavrov, M.F.Ivanov). 10. A major outbreak of hemorrhagic fever with renal syndrome in the Samara region, European Russia /статья / Infection. – 1998.-Vol.26.-№ 5.-in press (O.A.Alexeyev, A.A.Suzdaltsev, V.N.Verhovtsev). 11. Иммунные механизмы в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом /статья / Терапевтический архив .-1998.- в печати (О.А.Алексеев , А.А.Суздальцев ). 12. CD -субпопуляции лимфоцитов и тяжесть течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС ) /тезисы / Актуальные проблемы природноочаговых инфекций . Сборник материалов . Ижевск . – 1998.-С .99-100. 13. CD -субпопуляции лимфоцитов и тяжесть течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС ) /тезисы / Современные проблемы аллергологии , клинической иммунологии и иммунофармакологии . Сборник трудов . Москва . -1998.-С .412. (Соавт . В.И.Рощупкин ).
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Девушка:
- Принцев нет, до нас доходят только кони.
Парень:
- Дело в том, что принцы ходят к принцессам, а кони - к лошадям...
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Субпопуляции лимфоцитов при геморрагической лихорадке", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2017
Рейтинг@Mail.ru