Реферат: Спаечная болезнь - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Спаечная болезнь

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 71 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

34 Спаечная болезнь План реферата : 1. Определение спаечной болезни. 2. История в опроса. 3. Строение брюшины. 4. Причины в озникновения спаечной болезни. 5. Патогенез спаечной болезни , механизмы образования спаек. 6. Клиника с паечной болезни. 7. Лечение. 8. Профилактика спаечной бол езни. 9. Экспертиза нетрудоспособности. 10. Частота возникновения перитонитов. 11. Этиология перитонита. 12. Классификац ия перитонитов. 13. Патогенез перитонита. 14. Алгоритм лечения перитонита. 15. Лечение перитонита (литературные данные ). 16. Спи сок использованной литературы. Определение . Спаечная болезнь - это понятие , употребляем ое для обозначения патологических состояний , связанных с образованием спаек в брюшной полости при ряде заболеваний : травматических повреждениях внутренних органов , в т ом числе и оперативной травме. В большинстве случаев спаечная болезнь является неизбежным браком именно хирургии , а не хирурга . Так как хирург спасая больного от одного смертельного заболевания вызывает у пациента новое заболевания бр юшной полости. По м ере развития брюшной хирур гии , многие хирурги при повторных лапаротомия х , стали замечать наличия склеивания между собой органов брюшной полости . До этого времени такие склеивания хирурги отмечали после воспалительных процессов в животе , посл е проникающих р анениях . Много вниман ия возникновению спаек брюшной полости после операций уделил Пайр . В 1914 году Пайр оп убликовал 157 случаев спаек брюшной полости пос ле различных оперативных вмешательств . И он впервые поставил вопрос о необходимости пр офилактики раз в ития спаек . В дальн ейшем эту проблему изучали : Нобль , В.А . Оппе ль , Дедерер , Блинов . И до настоящего времен и вопрос о спаечной болезни не потерял своей актуальности. Для понимания возникнове ния спаек брюшины необходимо знать строение брюшины : гистологичес кое строение брюшины довольно сложно , она включ ает ряд морфологически разных слоев , неодноро дного строения . Самым поверхностным слоем явл яется мезотелий - в физиологических условиях п роисходит непрерывная смена клеток мезотелия . В брюшной полости всегда и м еется жидкость , которая выделяется в определенных участках брюшины путем ультрафильтрации из сосудов . Благодаря движениям диафрагмы и перистальтики жидкость свободно передвигается в брюшной полости и попадает в участки брюшины , где она всасывается . Наличи е жидкости в брюшной полости в значи тельной степени облегчает перистальтические движ ения кишечника и устраняет трение между с ерозными оболочками органов брюшной полости. Причины возникновения спаечной болезни : 1. Причины , ве дущие к склеиванию листков б рюшины 2. Причины , ве дущие к припаиванию сальника к участкам п оврежденной брюшины. 3. Выпадение фибрина , который выпадая на брюшине постепенн о превращается в соединительнотканные тяжи. Все эт и причины ведут к образованию плоскостных или тяжевых спае к , которые могут бы ть причиной развития острой кишечной непроход имости. Все эти причины дают повод к р азвитию спаечной болезни , которая иногда прот екает с клиникой ОКН . Некоторые авторы тра ктуют спаечную болезнь как обязательное прису тствие ОКН , но это н е так . Основной причиной образо вания спаек является травма брюшины . С первой минуты на месте поврежде ния брюшины появляются серозно-фибринозный экссуд ат , в котором находятся различные клеточные элементы . Из экссудата выпадет фибрин , и поврежденная повер хность брюшины покрывает ся фибрином . В концу 2-х суток на брюши не можно наблюдать нежные фиброзные образован ия . При соприкосновении поврежденных участков брюшины происходит их склеивание за счет нитей фибрина . Однако в дальнейшем , при не глубоком поврежде н ии брюшины подобные отложения фибрина могут подвергаться рассасы ванию и склеившиеся поверхности под влиянием перистальтики могут разойтись . Если поврежде ние брюшины было более глубоким , захватывало слои глубже пограничной мембраны , то зажи вление брюшины п р оисходит по типу вторичного натяжения . В этих случаях на поверхности дефекта брюшины образуется хорош о васкуляризованная грануляционная ткань , между нитями фибрина появляются коллагеновые волокна , располагающиеся соответственно направлению натя жения . В сп а йках появляются многоч исленные анастомозы венозных сосудов и нервны е волокна . Возникшие таким образом спайки рассасыванию не подвергаются. Особенно мощные спайки образуются при повреждении париетального и висцерального ли стков брюшины и контакте раневых поверх ностей . После операционной травмы серозные по верхности с поврежденным мезотелиальным слоем в ряде случае могут прилежать одна к другой , а возникающие послеоперационный парез кишечника поддерживает непосредственное соприко сновение этих поверхностей , ч то дает возможность в течение 2-3 суток спокойно ра звиваться процессу развития спаек . Возникшие на 3-е сутки перистальтические движения кишок уже не в состоянии разъединить склеившие ся поверхности и спайки становятся стойкими и прочными. Спайки и сращен ия в брюшной полости могут развиваться и в результате воспалительных процессов в брюшной полости . Одной из основных причин здесь является острый гнойный перитонит . Хронический воспалите льный процесс - туберкулез , также может вызыват ь спаечный процесс . При остром гно йном перитоните в брюшной полости скапливаетс я гной , париетальная брюшина (и особенно в исцеральная ) резко обухает , делается отечной , п оэтому мезотелий брюшины даже при действии небольшой травмы легко слущивается , обнажается глубжележащие слои бр ю шины . Налич ие воспалительного процесса в брюшной полости ведет к прекращению перистальтики , благодаря чему участки кишечных петель могут длите льное время соприкасаться между собой и т ем самым создавать условия для склеивания . Кроме того , откладывающийся ф и брин также может вызывать склеивание . Большой сальник (полицейский брюшной полости ) припаивается к воспаленной брюшине петель , вызывая в дальнейшем образование тяжевых спаек . Сальни к опутывает кишечные петли , что ведет к образованию конгломератов кишечных пете ль . Чаще всего при острых перитонитах спай ки образуются в нижних отделах , так как экссудат скапливается именно там . В большин стве случаев , после разлитого гнойного перито нита наблюдается склеивание петель тонкой киш ки между собой. Хронический туберку лезный перитонит : могут возникать тяжевые и плоскостные спай ки , иногда образуются целые конгломераты кишо к , которые трудно поддаются разъединению . В образование спаек большую роль играет саль ник , который спаивается с туберкулезными буго рками на серозе к и шечника , возника ющие различного рода конгломераты кишечных пе тель дают повод к развитию ОКН , и при туберкулезном перитоните хирург иногда вынуж ден проводить хирургическое вмешательство по экстренным показаниям. Наличие инородных тел в брюшной по лости . Да же лечебные препараты усиливали образование спаек . Определенное значение име ет попадание мельчайшего порошка талька , кото рый попадая на брюшины ведет к образовани ю гранулем на брюшине . В этом случае т альк оказывает не только механическое , но и химическое воздействие - в этих м естах возникает асептический воспалительный проц есс , имеющий хронический пролиферативный характер . Экспериментальные исследования показали , что после внесения талька в брюшную полость в ней развиваются широкие плоскостные спай ки меж д у сальником и париетальной брюшиной , и плоские спайки между петлями тонкой кишки. Хирурги должны всегда об этом помн ить , так как в большинстве хирургических к линик при надевании перчаток широко пользуютс я тальком : никогда нельзя одевать перчатки вблизи о перационного поля , надо менять перчатки когда они рвутся. При наложении лигатур на сосуды , к ишку и др остается шовный материал , которы й является также инородным телом . Особенно в этом отношении нежелателен кетгут , вместо применяют капрон , лавсан. Вы зывает повышение образования спа ек введение в брюшную полость лекарственных средств . Раньше широко использовалась методи ка оставления микроирригатора в брюшной полос ти для введения антибиотиков . Однак сейчас это считается не вполне целесообразным : вок руг м икроирригатора через 1-2 суток об разуется слипание брюшины и образование канал а , и антибиотики не попадают в брюшную полость . Тем более что воздействие антибиот иков на объект идет путем всасывания его в кровь , а затем уже воздействия . Мест ное введение ан т ибиотиков - это сп орный момент . По мнению большинства хирургов спайки , возникшие после глубокой травмы брюшинных покровов вероятно всего не рассасываются , а происходит их перестройка . Спайки , возникающи е на фоне острого воспалительного процесса в каком- либо участке брюшной полости у ряда лиц подвергаются обратному развитию. О возможности рассасывания воспалительных спаек говорит факт рассасывания аппендикуляр ного инфильтрата . Если в период острого в оспалительного процесса инфильтрированный сальник спа ивается на большом протяжении с аппендиксом и прилежащими петлями кишок , то после рассасывания инфильтрата часто остаются очень небольшие спайки сальника с отрост ком , а все остальные спайки рассасываются . Из этих наблюдений сделали вывод , что в ближайший период после выздоровления от гнойного перитонита , есть смысл применят ь различные физиотерапевтические процедуры , вызыв ающие рассасывание спаек . Применение этих про цедур в более позднем периоде , когда уже спайки сформированы будет малообосновано. Спаечн ый процесс развивается главн ым образом после операций , производимых в нижних отделах брюшной полости , и после ап пендэктомий , что по всей видимости следует объяснить большей частотой этой операции . Ч аще всего спаечный процесс после лапаротомии развивается у больных в возрасте 20-30 лет , поэтому показания к оперативному в мешательству в этом возрасте , особенно у ж енщин , должны ставиться весьма обоснованно . На прасно , прозведенная аппендэктомия в этом воз расте , может дать развитие спаечной болезни . Поэтому проф и лактические аппендэктомии являются не обоснованными. Развитие спаечной болезни в значительн ой степени зависит и от конституции орган изма . В некоторых случаях после одной лапа ротомии развивается значительное количество спае к , в других случаях после ряда ла п аротомий спайки не образуются. Масштабы спаечного процесса могут быть разными : от тотального до образования от дельных тяжей , фиксированных в двух точках . Как правило , спаечный процесс больше выраже н в зоне операции . Часто петли кишок п рипаиваются к пос леоперационному рубцу , и ли фиксируются к стенкам послеоперационного г рыжевого мешка . Поэтому когда идет операция по поводу вентральной послеоперационной грыжи , особенно ущемленной , то здесь очень легк о при раскрытии грыжевого мешка повредить раздутые петл и кишок. Клиника спаечной болезни . Образовавшиеся в брюшной полости спайк и , независимо от причины их возникновения вызывают расстройство нормальной кишечной перист альтики , что приводит к затруднению опорожнен ия содержимого кишечных петель , обусловливает появление болевых ощущений в животе , в озникновение запоров . Вздутие кишечных петель создает натяжение фиксированного сальника , что также дает повод к появлению болей . При натяжении спаек , имеющиеся в них нервы , также могут способствовать усилению болей . И ногда спайки создают перетяжку к ишечной петли , и вызывают ОКН . Благодаря т ому , что спаечный процесс может располагаться в различных участках брюшной полости , то вовлекаться в нее могут различные органы. Учитывая жалобы больных можно выделить две клиниче ские формы спаечной болез ни : 1. Спаечная б олезнь с болевым синдромом в брюшной поло сти 2. Спаечная б олезнь с периодически повторяющимися приступами ОКН. Болевые ощущения при спаечной болезни зависят с одной стороны от раздражения нервного аппа рата кишечных петель , а с другой сто роны раздражения нервных элементов . При спаеч ной болезни у больных могут наблюдаться б оли в различных участках живота , в зависим ости от локализации спаек , но основной жал обой больного будут боли в животе . В э той группе можно встретить больных с относительно спокойным течением этого за болевания - в анамнезе у них имеются указа ния на 1-2 лапаротомию . Многие больные начинают аггравировать из-за привыкания к наркотическ им препаратам . Боли в животе могут быть небольшими , ноющего х арактера , в б ольшинстве случаев это боли постоянные , иногд а периодически усиливаются . Усиливаются боли часто при физическом напряжении , при погрешно стях в диете. Усиление болевого синдрома заставляет больных прибегать к применению грелок , после чего бол и уменьшаются , проходят совсе м. Наряду с болями в животе у бол ьных появляются диспептические явления : тошнота , запоры , вздутие и др . Больные такого тип а не теряют трудоспособность , но постоянно ноющие боли заставляют их часто обращаться в поликлинику . На значение физиотерапевти ческих процедур в виде диатермии , ионофореза улучшает состояние , снижает болевой синдром . Больным можно применять ГБО , серные гр язевые ванны , что приносит не некоторое вр емя облегчение . У ряда больных на фоне постоянных болей в жи воте периодически появляются сильные болевые приступы , требующ ие введения наркотиков . Во время таких при ступов больные попадают в стационары , где подвергаются новой лапаротомии . Появление сильных болевых приступов бывает связано с больш им физическим напря ж ением больного или с употреблением большого количества пи щи , после нервных расстройств. Больные при часто повторяющихся присту пах болей становятся раздраженными , у них развивается психастения , теряют в весе , снижае тся аппетит , нередко делаются наркоманами . Часто эти пациенты резки , грубы , трудоспосо бность их как правило снижена . Контакт с таким больным довольно труден . При объект ивном исследовании определяют несколько послеопе рациооных рубцов , при пальпации вне приступа живот мягкий , как правило , безболез н енный ; во время болевого приступа в отдельных отделах живота определяется резкая болезненность , может быть напряжение мышц . Р азличные обезболивающие , физиопроцедуры дают лишь временное облегчение . Сальник иногда спаивае тся с послеоперационным рубцом на п е редней брюшной стенке и это нередко привиодт к болевым ощущениям . Натяжение сал ьника , прикрепленного к рубцу значительно уси ливает боли при разгибании тела кзади . Есл и больного попросить нагнуться вперед то боли уменьшаются . При наличии положительного сим п томы натяжения сальника больные подлежат оперативному вмешательству , цели ко торого - отсечение большого сальника и его резекция. При спаечной болезни с периодически повторяющимися приступами ОКН наряду с бол ями в животе и запорами наблюдается прист упы о строй кишечной непроходимости с типичной клинической симптоматикой : схваткообразные боли в животе , рвота , нарушение отхождения газов , вздутие живота , на брюшной стенке - послеоперационные рубцы , при пальпации опред еляется некоторое напряжение мышц живота, болезненность в местах вздутия (П.Н . На палков говорил : "кишка стоит колом "). Больные при этих состояниях возбуждены , определяется симптом Валя , при легком толчке выявляется шум плеска - симптом Склярова . Перистальтику кишок из-за наличия рубцов на брюшно й стенке обычно наблюдать не уд ается . Печеночная тупость может быть оттеснен а раздутыми кишечными петлями . При аускультац ии определяется кишечные шумы различной инто нации . При исследовании прямой кишки ничего типичного может и не быть : иногда ампул а мож е т быть раздута , иногда с павшейся (симптом обуховской больницы появляется довольно поздно ). Диагностика . При рентгеновском исследовании определяются чаши Клойбера , при выраженном спаечном процессе чаши Клойбера не перемещают ся в различных положениях - с имптом фи ксации . У подобного рода больных довольно часто явления непроходимости купируются после применения обычных мероприятий : грелка , очистит ельная клизма , но если мы не можем иск лючить полностью ОКН , нам необходимо пронаблю дать больного в динамике - р ентгеноло гически проследить пассаж бариевой взвеси по ЖКТ . Обычно при поступлении больного с неясной клиникой ОКН больным делается обзо рная рентгенограмма брюшной полости и после этого они выпивают около 200 мл бариевой взвеси и с интервалом в 3 часа боль н ым выполняется рентгенограмма брюшно й полости . Для ускорения продвижения бария иногда взвесь делают на очень холодной воде (так как холодная вода усиливает пер истальтику ). У подобного рода больных часто явл ения непроходимости удается купировать и их вып исывают , а через несколько дней они опять могут поступать . Такую непроходим ость часто трактуют как динамическую кишечную непроходимость спастического характера . Применен ие седативных препаратов устраняет спазм киш ки , тем самым восстанавливает ее проходим о сть . По данным многих авторов консервативное лечение у данной группы бол ьных ликвидирует симптомы непроходимости в 75% с лучаев . Оперативное вмешательство при этом ви де непроходимости без применения консервативных мероприятий будет ошибкой хирурга . Вместе с тем хирург стоит перед слож ной задачей - нет ли в данном случае ме ханической непроходимости , которая не ликвидирует ся консервативными мероприятиями . Здесь помогает исследование с барием . Для ликвидации мех анической непроходимости необходимо оперативное вмешательство . Чем раньше применяется вмешательство тем лучше прогноз . Всегда надо помнить о возможности развития механичес кой кишечной непроходимости при спаечной боле зни . Для ликвидации механической кишечной неп роходимости используется экстренное хиру р гическое вмешательство объем которого раз личен (в зависимости от объема некроза ки шки ). Дифференциальная диагностика мех анической и динамической кишечной непроходимости удается с обязательным приме нением рентгеновского исследования. Клиника спаечной б олезни при т уберкулезном перитоните : как правило , страдают молодые люди ; больные могут прощупывать кон гломераты кишок , во время приступа можно слышать громкую перистальтику , наступлению болей нередко предшествует травма живота , или р езкое мышечное напряж е ние . Клиническа я картина во время приступа напоминая ост рую кишечную непроходимость с характерными сх ваткообразными болями и другой симптоматикой . Некоторое несоответствие между имеющимися явлени ями непроходимости с явно выраженным нарушени ем функции , и о т сутствием перистал ьтики могут помочь в диагностике . Существенну ю помощь для распознавания оказывает присутст вие в животе опухолевого образования с гл адкой поверхностью и фиброзного осумкованного хронического перитонита - но не всегда это бывает. Лаборат орные данные не дают ни чего патогномоничного для спаечной болезни : м ожет быть ускорена СОЭ , при появлении боле вого приступа может появиться лейкоцитоз , то же может наблюдаться при развитии острой кишечной непроходимости . Для установления ди агноза спаечн а я болезнь необходимо провести рентгенологическое обследование ЖКТ , т ак как наличие лапаротомий в анамнезе еще не говорит о наличии спаек в брюшной полости . Лапароскопия до недавнего времени была противопоказана , так как велика опасно сть повреждения , но с овременные эндо скописты применяют лапароскопию при спаечной болезни . Рентгенодиагностика основывается на обнаружении в пол ипозиционном исследовании различного рода деформ аций , необычной фиксации , сращений с брюшной стенкой , изучают состояние рельефа сли з истой , эластичность стенок кишок , особенно в зоне деформации : складки слизистой , хотя и деформируются , но в отличие от опухолевог о процесса не обрываются . Для спаечного пр оцесса не характерна ригидность стенки кишки которая характерна для злокачествен н ой опухоли. Лечение. Консервативное лечение спаечной болезни : обычно спаечная болезнь имеет хр оническое течение , лишь периодически дает при ступы - обострение болей . Поэтому консервативное лечение в ремиссии видоизменяется при появ лении болевого приступа. Болевой приступ при некоторой задержке газов можно купиров ать очистительной клизмой , тепло на живот , ведение спазмолитиков . В условиях стационара положительный эффект оказывает перидуральная бло када тримекаинов . Раньше широко применяли поя сничные блокад ы по Вишневскому , одна ко отказались из-за высокого процента осложне ний (карбункул , паранефриты и др .). При наличии запоров рекомендуется упот реблять пищу которая усиливает перистальтику кишок , но не слишком . Если запоры продолжа ются следуем применять легк ие слабительны е , необходим регулярный прием пищи . Не сле дует употреблять пищу от которой может бы ть резкой вздутие живота - соевая пища , бол ьшое количество капусты , молока и т.д . След ует периодически применять физиотерапевтические процедуры - диатермию со л нечного сплет ения , парафиновые или озокеритовые аппликации на живот , ионофорез , можно рекомендовать грязе лечение . Физиотерапевтические процедуры должны об язательно сочетаться с режимом питания . При несоблюдении пищевого режима физиотерапевтические процед у ры малоэффективны . Следует избегать тяжелой физической работы , напряжения мышц усиливает боль . Соблюдая режим питан ия , следя за регулярным опорожнением кишечник а , периодически применяя физиотерапевтические про цедуры больные со спаечной болезнь могут жить с носно достаточно долго . Но нарушение такого режима жизни сразу же ведет к обострению спаечной болезни. Оперативное лечение спаечной болезни . Л ечение является весьма трудной задачей - никог да нельзя быть уверенным в том , что ла паротомия , произведенная пр и спаечной бол езни будет последней для больного и ликви дирует процесс , вызвавший спаечный процесс . По этому всегда стоит продумать целесообразность той или иной операции , составить четкий план на основании клинического обследования . Лишь в экстренных случа я х надо отказаться от этой схемы . Вопрос о пр ипаянности петель тонкой кишки к рубцу ос тается открытым . Поэтому при лапаротомии стар ый рубец иссекать не следует - разрез дела ют отступив от рубца на 2-3 см . При разде лении спаек кишок целесообразно использова т ь гидравлическую препаровку новокаин ом . Десерозированные участки стенок кишок нео бходимо тщательно ушивать . Припаянные участки сальника пересекать между наложенными лигатурами . В тех случаях , когда кишечные петли о бразуют очень спаенные конгломераты , и ра з делить их не представляется возм ожным необходимо наложить обходной анастомоз между приводящим отделом кишки и отводящим (как бы шунтировать ), поскольку разделение э того конгломерата займет массу времени , а во-вторых вызовет дополнительную травму брюшину . Перед решением о плановом операт ивном вмешательстве больные требуют качественног о рентгенологического обследования . Во время операция освобождение кишечных петель из спае к довольно сложная задача , на которую по мнению Нобля уходит около 90% времени опера ц и и . В 1937 году Ноблем была предл ожена операция , которая получила названии энт еропликации кишки по Ноблю . Сущность операции заключается в том , что после разделения спаек петли кишок укладывались горизонтальн о или вертикально и в зоне брыжеечного края сши в ались между собой неп рерывной нитью . Таким образом петли кишок были фиксированы в определенном положении , в дальнейшем они срастались между собой . Ре цидивы кишечной непроходимости наблюдались после операции - 12-15%, поэтому к этой операции отно сились ост о рожно. Кроме того сшивание кишечных петель отнимает много времени , затем петли начинаю т хуже перистальтировать . В 1960 году данный принцип операции бы л модифицирован Чальдсом и Филлипсом , которые предложили производить энтеропликацию не пут ем сшивания к ишечных петель , а путем прошивания длинной иглой брыжейки тонкой кишки . Операция этим способом дает лучшую перистальтику , и дает более легкий послео перационный период . Кроме того на эту опер ацию затрачивают меньше времени. В 1956 году Уайтом и в 1960 год у Дедером была предложена фиксация петель ки шок эластичной трубкой , введеной в просвет кишки путем энтеростомии . Дедерер предлагал выполнять микрогастростому , через которую вводи л на все протяжение тонкой кишки длинную трубку со множеством отверстий . Этот метод очень не плох в связи с тем что трубка являлась каркасом для пете ль кишок и петли были фиксированы и с растались в функционально выгодном положении . Но вскрытие полости желудка (Дедерер ) или кишки (Уайтом ) было неблагоприятно в отношении инфицировани я брюшной полости . Одна ко при операциях по поводу кишечной непро ходимости трубку проводят трансназально доводя ее практически до илеоцекального угла . Труб ка фиксируется к крылу носа , в дальнейшем по этой трубке не период пареза кишо к отводят содержимое ки ш ечника , в эту трубку можно вводить питательные вещ ества . Но в основном ее удаляют через несколько дней после операции , после надежног о восстановления перистальтики , так как долго е удаление кишечного содержимого может вызват ь электролитные нарушения . Предс к азат ь течение спаечной болезни не предсказуемо . При частых обострениях больные теряют труд оспособность. Профилактика спаечной болезни заключается в своевре менной выполнении хирургического вмешательства п ри острых заболеваниях органов брюшной полост и , без грубых действий , без оставления тампонов (существуют показания для установки тампонов - не остановленное кровотечение , при раскрытии гнойника в брюшной полости ), испол ьзуют трубки из ареактивных материалов . Важно е значение имеет санация брюшной полости, которую нужно проводить с помощью электроотсоса , щадящими способами и лишь в труднодоступных местах осушают тампонами. После перенесенного перитонита больной должен длительно находиться под наблюдением хирурга . Очень рано после операции необходи мо стимули ровать перистальтику кишок этом у способствуют постановка перидурального катетер а , ГБО , прозерин , гипертонические клизмы . Для предотвращения возникновения спаек предложено введение антикоагулянтов , новокаина , преднизолона с новокаином . Доказано положитель н ое влияние внутрибрюшного влияния фибринолизина с гидрокортизоном . Однако все эти методы не надежны. Экспертиза нетрудоспособности . Спаечная бол езнь снижает трудоспособность , вызывая у них какую либо инвалидизацию . После операции больных направляют на ВТЭ К . Чаще сниже ние трудоспособности позволяет определить им 3 группу инвалидности . Больные должные переводится на работу с физическим напряжением . Травм ы живота у больных со спаечной болезнь могут нередко приводить к разрыву кишок так как петли кишок фиксир о ван ы и не могут перемещаться при прямом ударе . Перитонит - воспаление брюшины , сопровождающееся как мес тными , так и общими симптомами. Частота 1. Первичные перитониты встречаются редко , приблизительно в 1% случаев. 2. Вторичные перитониты - осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной поло сти. Прогноз 1. Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита с оставляет 25-30%, а при развитии полиорганной недос таточности - 80-90%. 2. В прогно стическом отношении хирургии вернулись к позициям , которые еще в 1926 г . сформулиро вал С.И . Спасокукоцкий : "При перитонитах операци я в первые часы дает до 90% выздоровлений , в первый день - 50%, позже третьего дня - все го 10%". Анатомичес кие особенности строения брюшины Она является слоем полиг ональной формы плоских клеток , тесно с оприкасающихся друг с другом и получивших название мезотелия . За ним следуют погранич ная (базальная ) мембрана , затем поверхностный в олокнистый коллагеновый слой , эластическая сеть и глубокий решетчатый коллагеновый сл о й . Брюшина обильно пронизана сетью лим фатических и кровеносных сосудов , которые в глубоком решетчатом слое.Кровеносные сосуды соп ровождаются большим числом нервных стволов с нервными ганглиями. Брюшина не только выполняет рол ь покрова , н о , главным о бразом , несет защитную , резорбционную, вы делительную и пластическую функции . Даже при тяжелых гнойных перитони тах , если устраняетс я источник воспаления , происходит расса с ы вание больших количеств гноя из брюшной п олости . Общая площадь брюшины колеблется от 17000 до 20400 см 2 . Брю шина человека за сутки може т всосать до 70 л жидкости . Это ее ведущая з ащитная функция. Этиолог ия Основная причина развития перитонита - инфекция. 1. Микробный (бактериальный ) перитонит. - Неспецифически й , вызванный микрофлорой ЖКТ . Наибольшее значе ние имеют штаммы следующих микроорганизмов : - Аэробы гра мотрицательные - кишечная палочка , синегнойная пало чка , протей , клебсиеллы , энтеробактер , акинето бактер , цитробактер - Аэробы гра моположительные : стафилококки , стрептококки - Анаэробы г рамотрицательные : бактероиды , фузобактерии , вейлонеллы ; - Анаэробы г рамоположительные : клостридии , эубактерии , лактобацилл ы , пепто стрептококки , пептококки - Специфические , вызванный микрофлорой не имеющей отношения к ЖКТ - гонококки , пневмококки , гемолитический стрептококк , микобактерии туберкулеза 2. Асептический (абактериальный , токсико-химический ) перитонит - воздействие на брю шину агрессивных агентов неинфек ционного характера : кровь , желчь , желудочный со к , хилезная жидкость , панкреатический сок , моча - асептический некроз внутренних органов 3. Особые ф ормы перитонита : - Канцероматозны й (при запущенных стадиях опухолей органо в брюшной полости ) - Паразитарный - Ревматоидный - Гранулематозны й (в результате высыхания поверхности брюшины в ходе операции , воздействия талька с перчаток хирурга , нитей перевязочного или ч астиц шовного материала ). Классиф икация перитонитов По клин ическому течению раз личают острый и хронический перитонит . Последний в подав ляющем большинстве случаев носит специфический характ ер : туберкулезный , паразитарный , канкрозн ый асцит-перитонит и т . д . В пр актической хирургии чащ е всего приходится встре чаться с острым перитонитом как пр оявлением нагноительного проце сса в брюшной полости . В связи с этим по характеру экссудата и выпота различаю т серозный , фибринозный , серозно-фибринозный , гнойн ый , фиб ринозно-гной ный , гнилостный , геморрагиче ский , сухой ; чаще встречаются чисто гнойные перитониты . По происхождению перитониты де лят на первичные и вторичные . В большинстве случаев перито нит не самостоятельная болезн ь , а осложнение воспалительных заболева н ий или повреждений органов брюшной по лости . По нашим данным , около 20% острых хир ургических заболеваний органов брюшной полости осложняется перитонитом. Источника ми перитонитов являются : 1. Червеобразн ый от росток (30 — 65%) - аппендиц и ты : перфоративный, флегм онозный, гангренозный ; 2. Желудок и двенадцатиперстная кишка (7-14%) - прободная язва , перфор ация рака , флегмона же лудка , инородные тела и др .; 3. Женские поло вые органы (3 - 12%) - сальпингооофорит, эндометрит , пиосальпинкс, разрыв кист яичника , гонорея , туберкулез ; 4. Кишечник (3 - 5%) - не проход имость , ущемление грыжи , тромбоз со с удов брыжейки , перфорация брюшнотифоз ных язв , перфорация язв при колите , туберк улез , болезнь Крона , дивертикулы ; 5. Желчный пузырь (10 - 12%) - холециститы : гангренозный , перфоративный , флегмонозный, пропотной желчный перитонит без перфорации ; 6. Поджелудочн ая железа (1%) - панкреатит , панкреонекроз . 7. Послеоперац ионные перитониты составляют 1% от всех перито нитов . Редко встречающиеся перитониты воз никаю т при абсцес сах печени и селезенки , цисти тах , нагноении хилезного ас цита , прорыве паранефрита , плеврите , некоторых урологических за болеваниях и других. В нек оторых сл у чаях первопричин у пери тонита невозможно установить даже на вскрытии ; такой перитонит называют криптогенным. Общепринятым является деление перитонитов по распрост раненности воспалительного процесса , поскольку от этого за висит тяж есть течения забо левания . Основываясь на общепри знанном делении брюшной полости на девять анатомических областей (подребер ь е , эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий , пупочная , лобковая и т . д .), выделяют распро страненные и мест ные формы заболевания . Перит онит считается : - местным , е сли он локализуется не более чем в дв ух из девяти анатомических областей брюшной полости , - в о всех остальных случаях перито нит обозначают как распространенный . - в свою очередь среди местных перитонитов выделяют : - неограниче нные и ограничен ные формы . В последнем сл учае речь идет об абсцессах брюш ной поло сти . Распространенные перитониты по дразделяют на дифф у зный (воспалительный процес с занимает от двух до пяти анатомических областей ) и разлитой (свыше пяти анатомиче ских областей ). В течении острого гнойного перитонита выделяются несколь ко стадий (фаз ). В осно ву классификации перитонитов по фа зам (стадиям ), предложенной И . И . Грековым (1952), был полож ен фактор времени : - ранняя ст адия - до 12 ч , - поздняя - 3 - 5 дней - конечная - 6 - 21 день от момента заболевания . Однако в практической работе наблюд ается зн ачительная раз ница динамики патологического проц есса в зависимости от ин дивидуальных особенн остей организма , причин и условий раз вития перитонита. Выделение стадий (фаз ) перитонита в зависимости от моби лизации , угнетения защитных механизмов , от наличия или отсутствия паралича кишечника , представляется чрез мерно общим , исключающим во зможность выработки доста точно убедительных клин ических критериев. Наиболее целесообразной считается классификация пери тони тов с вы делением реактивной , токсической и терминальной фаз (Симонян К . С., 1971 ). П р еимущество такой кла с с и фикации состоит в стремлении увязать тяжесть клинич е с к их проявлений с патогенетическими механизмами перитонита. Характеристика стадий заболев ания ос трого гнойного пе ритонита такова : 1. реактивная (первые 24 ч ) - стадия макси мальных местн ых проявлений и менее выраженных общих пр о явлений ; 2. токсическая (24 - 72 ч ) - стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций , тип и чных для интоксик ации ; 3. терминальна я (свыше 72 ч ) - стадия глубо кой интоксикации на грани обратимости. Экспериме нтальные и клинические данные многих авторов , в том чи сле и результаты исследо ваний , выполненных И . А . Ерюхиным и соавт., привели к убеждению , ч то патогенетическая сущность перехода от реак тивной фазы перитонита к токсиче ской состоит в пр орыве биологических барьеров , сдерживающих эндоге нную интоксикацию (к ним , прежде всего , отн осятся пе чень , брюшина , кишечная стенка ), перех од к терминальной фа зе перитонита определяет ся истощением защитно-компенсаторных механизмов. Патогенез Перитониты независимо от п ричины , их вызвавшей , в подавляющем большинств е случаев представ ляют собой типичное бактер иальное воспаление . Наиболее ча стыми возбудителям и гнойных перитонитов являются кишечная палоч ка (65 %) и патогенные кокки (30%). В современных усло в иях отмечается также значительная активация у словно-пато генной флоры , участвующей в нагноительном процессе в брюш но й полости : необлигатных ана эро бов , бактероидов и пр . Не редко возн икновение перитонита обусловлено несколькими бак териальными возбудителями одновременно ; подобные ассоциа ции наблюдаются у 35% больных . В пат огенезе перитонитов основная роль принадлежит ин токсикации . Подсчитано , что брюшинный п окров человека при мерно равен по площади кожному покрову . Поэтому развива ющийся в брюш ной полости нагноительный п роцесс быстро при водит к наводнению организм а токсинами как бактериального , так и неба ктериального (эндогенного ) происхождения , спосо б ными как избирательно , так и в различных сочетаниях вызы вать резкую иммунол огическую перестройку организма , полу чив шую в литературе название стресса. В нач альной стадии перитонитов наблюда ется сто йкий па рез кишечника , гиперемия брюшины , ее отечность и начало экссудации в полость живота через растянутые клетки эндоте лия к ровеносных сосудов . В дальнейшем при воспален ии брю шины отмечаются расстройства гемодинамики в виде порталь ного зас тоя со снижением артериализации и гипоксией печени . За гипоксией сл едует падение белково-образующей функции ор гана : сначала резко снижается уровень белка , а затем нару шаются его синтез (получение ) и ресинтез (расщепление ). Убы вает дезаминирующая и мочевинообразовательная функц ии пе чени . Нарастает в крови содержание а ммония и гликоля . Исче зает запас гликогена в печени . Позднее нарушаются ассимиля ц ия (использование ) органом моносахаридов и синтез гликоге на . Первоначальная гипогликемия (снижение гликогена ) сме няется г ипергликемией (повышение гликогена ). Развивается де гидратация организма с расстройством элект ролитного обмена , падением содержания хлоридов . В надпочечниках происходит изменение клеток с выражен ным некробиозом коркового слоя и обеднением его хромаффинной субстанцией . В сосудах легких развиваются застой крови , ги пер е мия , в основном вследствие сла бости мышцы сердца и многочисленных гипостазо в ; в легких — отек . Нередко в них можно от метить метастатические абсцессы . Тяжелые изменени я происходят в нервной системе в виде дегенерации клеток нерв ных ганглиев различной степе ни . Это приводит к парезу , а да лее параличу гладких мышечных волокон кишечника . Разви вается сначала гипокали емия и , как следствие , адинамия , п озд нее возникает гиперкалиемия (соответственно стад иям разви тия п еритонита ). При т яжелых формах перитонита желудочки сердца рас ши рены , имеются набухание клеток сердечной мы шцы , а также их жировое перерождение и отек . Почки оказываются набухшими . Под их капсулой обнаруживается экссудат с большим количе ст вом белка . Клетки почечных канальцев набухшие , с жир о вым и зернистым перерождением . В некоторых почечных канальцах наблюдаются скопление белко вого вещества , а также гиалиновые и зернистые цилиндр ы. Клетки головного мозга набухают , количество спинномозг о вой жидкости увеличивается . Сосуды мозга и его оболочек расширены. Таким образом , воспаление брюшины ведет к общей инток сикации организма , сущность которой заклю чена в нарушении водного , электроли тного , углеводного и витаминного обменов . Наступает белковое голодание . Нарушаются белковый мета болизм и функции печени — накопление промежуточ ных продук тов обмена , необезвреженных биогенных аминов , как аммиак и гистамин. Клиника разлиты х гнойных перитонитов Клинические про явления перитонитов многообразны и зависят от стадии про цесса. 1 стадия - начальная . Длительность ее составляет от нескольких часов до суток и более . К . С . Си м онян называет ее реактивной. В это й стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только начинает развиваться ; ме стный перитонит перехо дит в разлитой . Выпот серозный или серозно-фибринозный. Если перитонит начинает развиваться в связ и с перфорацией органа , то его клиническая картина складывается из симптомов , свойствен ных прободной язве , перфорации желчного пузыр я , кишки , перфоративному апп ендициту и т . д. Общими симпто мами этой начальной фазы перитон ита , развивающегося в связи с перфорацией , будут более или менее внезапные резкие б оли в животе , сопровождающиеся картиной шока (очень резко вы раженного , например , при пр ободной язве , менее резко - при прободном а ппендиците и т. д .). Перитонит , осложняющий воспалительные заболевания ор г анов брюшной полос ти , не имеет такого резкого начала — нет ка тастрофы , но есть более или менее быстрое прогрессирование местного процесса. В пер вом периоде перитонита больные всегда жалуютс я на боли , инт енсивность и ирр адиация , котор ы х зависят от причины , вызвавше й перито нит . Боли могут отсутс твовать лишь в ред чайших случаях молниеносно го или быстротекущего септиче ского перитонита . Кроме боли , почти всегда бывают рефлектор н ая рвота и тошнота. Обычно с самого начала больной имеет вид тяже ло страдающего человека , покрытог о холодн ым потом , лежащего в вынужденном положении (нередко на спине с приведенными к жи воту ногами ), лишенного во зможности глубоко дышать , но на ходящегося в полном сознании . Настроение может быть тре вожным , подавленным , ре чь обычная. Темпе р атура тела м ожет быть нормальной , но чаще повы шена . Пу л ьс ч аст ы й и малого наполнения , н е соответствует т ем пературе . А р териальное д авление в этот период чаще слегка понижен о. Яз ык — о бложен белым налетом , су к оват , но слизистая щек еще влажная . Брюшная стенка. н е п р ин има ет участия в а кте дыхания (втягиваются при вдохе лишь межреберные промежут ки ), иногда глазом можно определить ее ригидность. Пальпиров ать живот надо нежно , начиная с поверхност ной пальпации наименее болезненного места , ст ремясь определить защитное напряж ение мыш ц . Клиническое значение этого симп тома неоцен имо . Г . Мондор (1937) считал , что : "во в сей пато логии трудно найти более верный , более точный , более полез ный и более спас ительный симптом ". Это "сверхпризнак всех абдом и нальных катастроф ". По мере прогрессирования перито нита выраженность этого симптома уменьшается из-за нара стающей интоксикации и вздутия брюшной стенки . Боле знен ность при попытке глубокой пальпации , сим пт о м Щеткина - Блюмберга, выраженные в р азной степени , выявляются с са мого начала перитонита. При аускультации в первые ча сы болезни можно отметить усиленны е кише чн ые шумы , затем перистальтика становится все более вялой , непостоянной , живот начинает вздуваться. II стади я - токс ическая . Наступает спустя 24 - 72 ч от начал а забо левания (иногда раньше ). Продолжительность ее 2 - 3 сут (может быть меньше ). Характери зуется выраженным процессом воспаления . В вы п оте — фиб рин и гной , фагоцитоз ослаблен , в кишечных петлях нарушено кровообращение. Состоя ние больного становится тяжелым . Его беспокоят сла бость и жажда . Продолжа ется муч и тельная р вота , к концу она принимает харак тер срыгивания. Рвотные м асс ы темные, б у рые с неприятным запахом ("фекальная рвота "). Кожа влажная . Лицо бледнеет , за о стряется , глаза западают . Выявляется циано м кончика носа , ушных мочек , губ . Конечности становятся холод ными , ногти - синим и. Дыхание учащенное , поверхностное , иногда п рерывистое , аритмичное . Ар териальное давление низкое , уменьшено пул ь совое давление . Пульс учащен, 120 - 140 уд /мин , не соотв етст вует температуре , мягкий , то едва ощутим , то более полный , Серде чные тоны глухие. Язык сухой , обложен темным , плохо снимаю щимся налетом . Слизистая щек та кже сухая . Сухость во рту мешает больному говорить . Живот вздут , умеренно напряжен и умеренно болез нен при пальпации , явно в ыражен симптом Щеткина - Блюмберга. При перкуссии живота определяется равномерный вы сокий тимпа нит , а в отлогих местах живота — притуплени е перкуторного звука , измен яющее свой уровень при поворотах боль ного , что свидетельствует о скоп лении жидкос ти (экссудата ). А ускультация выявляет резкое ослабление , чаще полное от сутствие кишечных шумов . И ногда слышен «шум падающей кап ли» . Газы н е отходят , стул отсутствует . Моча становится тем ной , ее мало (меньше 25 м л в час ). Мочеиспускание может быть . болезненным . Исследован ие через прямую кишку болезненно. Больные в этот период обычно сохраняю т сознание , хотя временами могут возникать возбуждение и бред . Чаще боль ные подавлены , угнетены , тоскливы. III стад ия - необ ратимая (по К.С.Симоняну - тер минальная ). Наступает спустя 3 сут и более от начала бо лезни , иногда позже , длится 3 - 5 сут . Состояние больного крайне тя желое . Вид его соответствует описанию Гипп ократа. Сознание спутанное , иногда на блюдается эйфория . Кожа бледна и жел тушна , цианоз . Боли в животе почти отсутствуют . Дыхание по верхностное , аритмичное , частый еле ощутимый пульс , низкое дав ление . Боль ной то лежит неподвижно , то мечется , вздра ги вает , «ловит мушек» , глаза становятся тусклы ми. Живот вздут , пальпация его малоболезненна , при выслуши вании — " гробовая тишина ". Переход перитонита из одной стадии в другую пр оисходит постепенно , четки х границ между стадиями нет . При молние носных септических формах перитонита (перитонеальный сеп сис ) выделение фаз невозможно. Существую т и другие классификации перитонита , но дл я клинической практики наиболее удобна трехст ад ийная. В нас тоящее время классическую картину развития пе рито нита возможно наблюдать не всегда . Ее развитию мешают бо лее совершенные методы о бследования , а следовательно , более ранняя диа гностика и активные методы комплексного лечен ия с применением антиб иотиков . В патог енезе тяжелых расстройств при перитоните важн ое значение имеют нервно-рефлекторный фактор и интоксикация , которая обус ловлена проникновение м бактериальных токсинов ; а также возникновен ием токсических продуктов , вследст вие расстройств а ок и слительных процессов , с появл ением в кро ви и межклеточных пространствах недоокисленных продуктов . Так , в содержимом брюшной полости и просвете кишечника при перитоните появляются индикан, гистамин и другие токсические вещества . В ре зультате рефлекторных влияний и вследствие не посредственного воздействия токсических веществ бакте риального происхождения увеличивается проницаем ость капил ляров , что вызывает накопление в брюшной полости воспали тельного экссудата , количество его может дости гать 7 - 8 л в су тки у человека массой 70 кг . Организм не может восполнить потерю такого количества жидкости из-за постоян ной рвоты и депонирования крови в сосудах брюшной полости . Р азвивающа яся гиповолемия сопровождается рефлекторным повышением тонуса пре капилляров вследствие гиперпродукции адр еналина и норадреналина. Сп азм сосудов повышает пери ферическое сосу дистое сопротивление и увеличивает нагрузку н а сердце , и без того работающее с боль шим напряжением в условиях уменьшенного веноз ного возврата . Все это приво дит к тяжелым изменениям микроциркуляции и способствует пр оникновению микробных то к синов в нервный аппарат кишеч ника , солнечного сплетения и центральную нервную систему. Доказаны значительные изменения всех функ ций печени , ко торая принимает на себя пер вый удар токсических продуктов , попадающих с кровью воротной вены . Нарушаются все вид ы обмена , особенно белковый и электрол итный . Это нужно учиты вать при лечении пе ритонитов. Алгоритм лечени я перитонита Лечение Методы лечения Хирургические - Лапаротомия , раннее удаление или изоляция источника пер итонита ; - Интра - и послеоперационная са нация брюшной полости - Декомпрессия тонкой кишки Общие - Массивная антибиотикотерапия направленного действия - Медикаментозн ая коррекция нарушений гомеостаза - Стимуляция либо временное замещение важнейших детоксикаци онных систем организма методами эк тракорп оральной гемокоррекции Пре доперационная подготовка 1. Лучше от ложить операцию на 2-3 часа для целенаправленной подготовки , чем начинать ее у неподготовл енного больного. 2. Центральные звенья предоперационной подготовки - Дозированная по объему , в ремени и качественному составу инфузионная терапия - Целесообразна катетеризация центральных вен . Это обеспечив ает : - Большую с корость инфузии - Возможность контроля ЦВД - Продолжение инфузии во время и после операции - Объем инф узионной терапии опред еляется сроками заб олеваниями. - На ранних стадиях перитонитах , когда гемодинамические расстройства нерезко выражены (обезвоживание не превываешт 10% от массы тела ), общий обем и нфузии до операции составляет 20-35 мл /кг , или 1.5 - 2.0 л в течение 2ч. - П ри запущенных процессах , выраженных нарушениях гем одинамики и водного обмена (потеря жидкости более 10% массы тела ) объем инфузии увеличивае тся до 25-50 мл /кг , или 3-4 л в течение 2-3 ч . - Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасово го диуреза как объективного критерия эффективности трансфузионной терапии. - Подготовка ЖКТ : - На ранних стадиях заболевания достаточно однократного опорожнения желудка с помощью зонда - При запущ енных процессах зонд должен находится в ж елудке постоянно , в течение всего предоп ерационного периода - В связи с аткивацией микробной флоры в результате оперативного процесса в самом начале инт енсивной терапии внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия. - Осуществить полную коррекцию нарушений го меостаза до операции практически невозможно . Достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД , ув еличения диуреза. 1. Обезболивани е . Основной метод обезболивания при операциях по поводу перитонита - многокомпонентная сбал ансированная анестезия с применением мышечн ых релаксантов и ИВЛ. - В последне е время стала широко применяться спинномозгов ая анестезия - При любом варианте общей анестезии хирург должен в ыполнять интраоперационную новокаиновую блокаду рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой , поперечно-о бодочной и сигмовидной кишки. 2. Хирургическа я тактика . Оперативное лечение перитонита не может быть стандартизировано из-за разнообра зия причин вызывающих его . Операция состоит из шести последовательно выполняемых этапов : - Срединная лапаротомия обеспеч ивает оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости . В зависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширит вверх или вниз. - Если расп остраненный гнойный перитонит выявлен только в процессе операции , выполняемой из иного разреза , то с ледует перейти на срединн ую лапаротомию. - Коррекция доступа ранорасширителями позволяет быстро , техни чески просто и малотравматично подойти к любому органу брюшной полости. - Устранение или надежная изоляция источника перитонита. - Объем хир ургического вмешательства должен быть миним альны . Цель операции - устранение источника пер итонита (аппендэктомия , ушивание перфоративного от верстия , резекция некротизированного участка ЖКТ , наложение колостомы ) или отграничение очага от свободной брюшной полости . Вс е реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоп риятных для пациента условиях. - Перитонизация . При ушивании дефекта необходимо тщательно перитонизировать различные участки , лишенные бр юшинного покрова. - Такие мес та малоуст ойчивы к инфекции - Десерозирован ные поверхности - источник образования спаек - Швы , налож енные на ткани без последующей перитонизации последних , могут прорезываться , что приводит к дегерметизации и прогрессированию перитони та - Интраопераци нная санация брюшной полости. - Неприемлемо удаление гноя путем протирания марлевыми с алфетками из-за травматизации серозной оболочки - Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уовня , создавая тем сам ым благоприятные условия для ли квидации инфекции - Качественный состав промывной жидкости не имеет принц ипиального значения , так как кратковременный контакт с брюшиной вряд ли может оказать должное бактерицидное действие на перитонеал ьную флору , но при перитоните , вызванном а наэробной флорой патогенетически обосновано использование 0.3% электрохимически активированного р аствора калия хлорида (ЭХАР-анолит ), поскольку о н содержит активированный хлор и кислород. - Для промы вания используют растворы , предварительно охлажде нные до температ уры +4-6 градусов . Целесообра зность достигаемой при этом интраоперационной локальной абдоминальной гипотермии заключается в следующем : - Снижении интенсивности обменных процессов , резко повышенны х при перитоните ; - Подавлении резорбтивной функции брюшины и уменьшени и эндотоксикоза - Достижении сосудосуживающего эффекта с повышением системн ого АД - Плотно фи ксированные отложения фибрина не удаляют из-з а опасности десерозирования. - Декомпрессия кишечника . - Наложение стом при диффузном распространенном перитон ите нежелательно. - Альтернатива - назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботу-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами . Ее проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита , когда парез кишечника приобретает самостоятел ьное клинич еское значение. - Протяженность интубации - на 70-90 см дистальнее связки Трей тца - Толстая к ишка . Дренируют через заднепроходное отверстие. - Зондовая коррекция энтеральной среды , включающая декомпрес сию , кишечный лаваж , энтеросорбцию и ране е энтеральное питание приводит к ранн ему восстановлению функциональной активности ЖКТ , снижает проницаемости кишечного барьера для микрофлоры и токсинов. - Завершение операции . - Дренирование брюшной полсоти - При диффу зном местном перитоните дрениурют хлорвинил овыми или резиновыми трубками , которые подвод ят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путем. - Хорошо се бя зарекомендовали многоканальные хлорвиниловые дренажи . По одному каналу дренаж промывают антисептиком . По другому активно аспирируют перитонеальный экссудат. - Дренаж из полупроницаемой мембраны дает хороший дренир ующий эффект (благодаря его больной суммарной поверхности , высокой степени смачиваемости , к апиллярным свойствам ). - Ушивание лапартомной раны производят с оставлением дре наж ей в подкожной жировой клетчатке . П ри запущенных формах перитонита возможно испо льзоание открытого и закрытого методов. - Открытый метод - оставление на завершающем этапе операц ии брюшной полости открытой или временное ее закрытие для того , чтобы в послео перационном периоде можно было проводить систематические ревизии и лаваж - Терминология . Из множества терминов , используемых для обозначения метода , наиболее удачным следует считать термин "перитонеостомия ". Он точно отра жает суть метода - создания операт ивным путем наружного свища полости брюшины. - Показания . Метод перитонеостомии - серьезная травматическая агрессия , а птомоу показания к нему должны быть строгими и абсолютно аргументированными . - Терминальная фаза диффузного распространенного перитонит а с явлениями полиорганной недостаточност и. - Любая фаз а диффузного распространенного перитонита с м ассивным каловым загрязнением брюшины. - Диффузный распространенный перитонит с клиническими и интраоперационными признаками анаэробной инфекции. - Эвент рация при гнойном перитоните или ее высок ий риск (нагноение послеоперационном раны по типу неклостридиальной флегмоны ). - Закрытый метод . При закрытой перитонеостомии брюшную с тенку не зашивают , но кишечник изолируют о т внешней среды (марлевые салфетки , п о липропилен , мерсилен , пороло , диплен и т.п .) - Корригирующая терапия в послеоперационном периоде. - Адекватное обезболивание . Наряду с традиционными способами лечения болевого синдрома с помощью нарк отичеких анальгетиво , все шире применяется пр олонгиров анная эпидуральная анальгезия местн ыми анестетиками , наркотическими анальгетиками , иг лорефлексоанальгезия. - Сбалансирован ная инфузионная терапия . Общее количество жид кости , вводимой больному в течение суток , складывается из физиологическим суточных потре бностей (1500 мл /м 2 ), дефицита воды на момент расчета и необычных потерь за счет рвоты , дре нажей , усиленного потоотделения и гипервентиляции . При невозможности определения потерь элетро литов и их содержания в различных средах дефицит ориентировочно восполн яется в количестве , превышающем в 2-3 раза суточную по требность в них (калия - 1 ммоль /кг , натрия - 2 ммоль /кг , хлора - 1.5 ммоль /кг ). - Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточно сти. - Обеспечение адекватной легочной вентиляции и газобмен а с проведением ранней ИВЛ. - Стабилизация кровообращения с воостановлением ОЦК , улучше нием и поддержанием работы сердца. - Нормализация микроциркуляции в органах и тканях. - Коррекция метаболических сдвигов. - Выведение токсинов методами эфферентной х ирургии. - Антиоксидантн ая защита. - Профилактика и лечение почечной и печеночной недостат очности - Инактивация лизосомальных ферментов. - Поддержание иммунологического статуса больного. - Парентерально е питание. - Антибактериал ьная терапия : - Пути введения : - Местный (в нутрибрюшной ) - через ирригаторы , дренажи. - Общий : - Внутривенный - Внутриартериа льный - Внутримышечны й - Внутрипорталь ный - через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени - Эндолимфатиче ский - Антероградны й . Через микрохирургически катетеризированный периферический лимфатический сосуд (обычно н а тыле стопы ) или депульпированный лимфатичес кий узел (обычно паховый ). - Ретроградный - через грудной лимфатический проток (обычно в области левого венозного угла ). - Лимфотропный внутритканевой - через лимфатическую сеть гол ени , забрюшинного пространства. - Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до микробиологической верификации возбуд ителя ) - комбинация цефалоспоринов (мандол ), аминогли козидов (гентамицин или ванкомицин ) и метронидазол . Такое сочетание действует практичес ки на весь спектр возможных возбудителей перитонита. - Иммунная терапия . Антибактериальную терапию нельзя считать полноценной , если она не сочетается со стимуляцией имм уногенеза , ибо использование м антибиотиков широкого спектра действия сопр овождается иммунодепрессией. - Истощенным больным в ареактивном состоянии проводят н еспецифическую иммунотерапию пирогеналом или про дигиозаном (не более одного раза в течение 3-5 дне й ). - Из специф ических препаратов улучшающих иммунореактивные с войства организма , применяют внутривенно иммуногл обулин , антистафилококковый гамма-глобулин , а также (по показаниям ) лейкоцитарную массу , антистафи лококковую плазму , левамизол , тималин. - При лечении перитонита у онкологических больных п рименяют лейкинферон - комплекс интерферронов чело века и других медиаторов иммунного ответа - цитокинов. - Восстановлени е функции ЖКТ - Ликвидация перерастяжения желудка и вздутия кишечника . Токсическое содер жимое аспирируют по 2- м зондам (введенному через нос в тонкую кишку и установленному в толстой кишке через задний проход ). - Нормализация нервной регуляции и восстановления тонуса кишечной мускулатуры : - Для стиму ляции перистальтики кишечника применяют а нтихолинэстеразные препараты (прозерин , убретид ), г англиоблокаторы (димеколин , бензогексоний ) и антихо линэргические средства (атропин ). - Для восст ановления функции кишечника в послеоперационном периоде восполняют дефицит калия. - ГБО для насыщения кисло родом тканей проводят Г БО . За счет полного насыщения гемоглобина и увеличения растворенного в крови кислорода ГБО способна купировать все типы гипокси и , развивающиеся при перитоните . ГБО способств ует ускоренному снижению бактериальной обсеменен ности брюши н ы , усиливает моторно-эваку аторную функцию кишечника. - Назначить ГБО больным с гнойным перитонитом можно т олько после ликвидации его источника. - Повышение давления в кишечнике при лечении ГБО необ ходимо принимать во внимание , так как оно может привести к несостоятельности ана стомоза. - Целесообразно использование ГБО не в виде монотерапии , а в сочетании с медикаментозным лечением . Проблема лечения гнойных перитонитов я вляется одной из актуальных в современной хирургии . Процент леталь ных исходов от перитонитов до сих пор остается высоким . По данным П. Н . Напалк ова , внутрибольничная смертность от п еритонитов составляет 15 — 16% от всех вскры тий . Одной из причин является несостоятельность защи тных систем человека , нарушение микроцирк уляции в жизненно важных органах и их необрат имой деструкции. Благоприятный исход при лечении перитонит ов зависит от своевременной диагностики , где играют роль опыт врача , по казатели лабор аторных и рентгенологичес кого исследований . Так как перитониты в большинстве случаев являются вто ричным заболеванием , лечение их следует начинать с устране ния первоисточника , вызывающего перитониты : удаление чер веобразного отростка при флегмонозном, гангренозном его из менении , у шивание прободной язвы желудка или двенадцати перстной кишки , удаление гнойно-воспалите льного желчного пузыря , резекции омертвевшей петли кишки и т . д . У читывая тяж елое состояние больного с перитонитом , пе ред операцией необходимо производи ть кратковременную , но интенсивную подготовку : переливание крови , кровезаменяющих жидкостей , сложносолевых растворов , бе лковых препаратов , слабых диуретиков, введение антибиот иков . Указанные выше мероприятия необходимо п родолжать во время операции и в пос леопе рационном периоде . Операция производится под общим обезболиванием (энд отрахеаль ный наркоз с применением миорелаксантов ). В неко торых сл учаях выгоднее делать перидуральную анестезию , ко торую фракционно можно продолжать и в послеоперационном периоде д ля борьбы с парезом кишечника . Дел ается широкая срединная лапаротомия. После устранения причины , вызыва юще й перитонит , брюшная полость тщательно освобо ждается от выпота с помощью электроотсоса и марлевых тампонов . В высушенну ю б рюшную полость заливается 200 — 300 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками (канамицин, мономицин и др .). Затем слева от пупка делается прокол брюшной стенки , через который в брюшную полость вводится ниппельный дре наж диаметром 0,5 см с боковыми отверстиями под попереч ную ободочную кишку до ее печеночно го угла . Через эту трубку в послеоперацион ном периоде систематически вводятся анти биотики широкого спектра дейс твия в растворе новокаина . При необходимости брюшная стенка прокалывается в обоих подреберьях . Через эти проколы в области правого и левого поддиафрагмальных пространств проводятся резиновые трубки , соединяющиеся трой ником . С помощью данной системы нала жив ается перитонеальный диализ , т . е. длительное промыван ие брюшной полости растворами , в том числе раствором антибио тиков , воздействующих на кишечную флору . Для оттока диа лизата в обеих подвздошных областях так же через проколы вводятся силиконовые трубки с боковыми отверстиями . Лапаротомна я рана зашивается наглухо . За сут ки через установлен ную систему введен ных трубок протекает капельно до 3 л рас твора Рингера. Вначале оттекающа я жидкость имеет мутный характер . В ней много фибрина , лейкоцитов , микробов . Посте пенно жидкость светлеет и состояние больных ул учшается . Введение антиб иотиков должно бы ть широкого спектра дей ствия , но с обязат ельной проверкой чувствительности к ним мик р офлоры . При проведении диализа необходим стро гий контроль за электролитами крови . Следует учитывать потери электроли тов с диализируемой жидкостью . При лече нии перитонитов можно использовать перидураль ную анестезию , ее следует проводить и в п ослеоперационном периоде для борьбы с парезом кишечника . Необходимо систе матически выводить содержимое из желудка и кишечника , ко торы е при перитонитах обычно находятся в стадии пареза , пу тем введения через нос (трансназально ) постоянного зонда в желудок (или путем создания в нем микр остомы по К ). М. Деде реру, 1975) и тощую кишку. При т яжелых перитонитах , когда отмечается резкое в здутие тонкой кишки на всем протяжении , на кладывается цекостома (свищ слепой кишки ) с проведением резиновой трубк и из слепой кишки в подвздошн ую п о методу И , Д. Житнюка (1966). Лечение перитонитов должно быть комплексным . При эт ом необходимо обеспечить выполнение ряда зада ч для предупреж дения послеопе рацио нных осложнений . 1. Стабилизация показателей центральной гемодинамики . У больных с общим перитонитом в послеопер ационном пе риоде в связи с уменьшением ОЦК и интоксикацией очен ь часто ' появляются выражен ная тахикардия , бледность кожных покро вов , олигурия, снижается АД , ЦВД. Основное внимание до лж но быть уделено восстановлению ОЦК путем введения коллоид ных и кристалло идных растворов (под контролем ЦВД ). Наи более часто это достигается путем прим енения полиглюкина , реополиглюкина, протеина , альбумина , плазмы, 5 — 10% рас тво ра глюкозы , раствора Рингера. При выражен ной тахикардии добавляется строфантин по 0,25 мл на 500 мл раствора 2 — 3 раза в день. 2. Антиб актериальная терапия . Чаще всего этиологическим фактором перитонитов являются стафилококк и кишечная палочка , поэтому пр и отсутстви и экс тренного бактериологического контроля антиб актериальная те рапия эмпирически строится в расчете на данную микрофлору . Учитывая также , что применение двух-трех антибиотиков , осо бенно с сульфанил амидами и другими антисептиками , дает вы сокий терапевтический эффект , антибак териальная терапия во всех случаях должна быть комплексной . При выяснении чув ствительнос ти микрофлоры назначения антибиотиков корри гирую тся. Суточные дозы антиби отиков при гнойных перито нитах до вольно велики . Ниже приведены их значения для различных ; групп антибиотиков. Пенициллины : а ) бензилпенициллин — 10 — 15 млн . ЕД ; б ) полусин тетические ( ампициллин, ампиокс, метициллин и др .) — 3 — 5 г. Ами ногликозиды : а ) канамицин и мономицин — 2 — 3 г ; б ) гарамицин (ген тамицин ) — 160 — 240 мг . Цефалоспорины : цепорин, кефзол и др. — 3 — 5 г . Аминоглик озиды (кроме гарамицина ) назначают преимуще ственно для внутриполостного введения , в то время как пени циллины и цефалоспорины п рименяют в основном в виде внут римышечных инъекций . В особо тяжелых случа ях г нойного пе ритонита , в его терминальной стадии , целесообразно внутривен ное (медленное , капельное ) введение антибиотиков . Другие группы антибио тиков (стрептомицин , тетрациклины ) при лечении перитонитов применяют редко вследствие их ото -, нефро - и гепатотоксического эффек та . 3. Профилактика гипертермического синдрома . Не часто , но иногда в послеоперационном периоде , о собенно при значительном обезвоживании организма , развивается ги пертермический синдром . Его легче предупредить , чем лечить . Поэтому , п режде всего , нужно стремиться быстро восстано вить водный баланс . Затем (в раннем послео перационном периоде ) необходимо наладить системат ическое наблюдение за больным с р егистрацией АД , пульса и температуры с интервалом 1 — 2 ч . При установлении факта прогре ссирующего повышения тем пературы , значительного у чащения пульса и снижения АД долж ны прим еняться все средства для нормализации этих показате лей (физическое охлаждение, внутримыш ечное введение ами допирина , пипольфена, аминазина, гидрокортизона, внутривен ное введени е охлажденного 10% раствора глюкозы с инсулином и т . д .). Указанная терап ия позволяет предупредить дальнейшее повышение температуры и развития тяжелого осложнения . 4. Дезинтоксикация. Любая инфузионная терапия оказывае т определенное детоксицирующее действие . В целях усиления данного эффекта при меняются трансфузии крови , гемодеза, 1% раствора хлористого кальция (200 мл ), вве дение антигистаминных пре паратов , антиферментов (контрикал, гордокс и др .). Наи более выраженного эффекта от указанной терапи и можно добиться при комбинации ее с форсированным диурезом. 5. Снижение интенсивности катаболической реакции . У больных с острыми воспалительными процессами резко повышается обмен веществ , после операции у подобных больных интенсивность обмена столь высока , что она получила название «катаболическая буря» . В связи с этим резко нарушается обмен углеводов , белков и жиров . Быстро истощаются запасы угле водов и для энергетических потребностей , в этих условиях рас ходуются белки и жи ры. В цел ях снижения катаболической реакции широко при меня ются анаболические стероиды (ретабол ил 50 — 100 мг внутримышечно ) и введение больших количеств глюкозы (10 — 20% раство ры по 1000 — 1500 мл ) с инс улином , последний как гор мон также обладает анабол ическим действием . Кроме того , инсули н улучшает фосфорилирование в митохондриях клеток и повышает энергетические за пасы печени . Широко применяется внутривенное введение метацила (1 мл на 500 мл 5 — 10% р а с твора глюкозы или физиологического раствора ), последний об ладает широким спектром действия , в том числе на обмен ве ществ и гемопоэз. Установле но , что больной с гнойным перитонитом теря ет в разгар заболевания 160 — 180 г белка . В целях восполнения потерь б елка , в том числе в связи с катаболиче ской реакц ией , ежедневно , до восстановлени я энтерального питания , вво дит ся от 400 до 1000 мл белковых препаратов . В частности , по требности организма в белке можно воспо лнить за счет белко вых гидролизатов или смесей свободных аминок и слот , которые утилизируются в течение 1 — 2 сут. Здесь же необходимо под черкнуть , что плазма крови и цельная кровь не являются луч шим сре дством компенсации белковых по терь , так как белко вая часть плазмы усваивается в течение 5 — 7 дней , а перели тая кровь — в течение 100 — 120 дней . 6. Нормализация водно-электролитных нарушений . Восстановление ОЦК и парам етров системного кровообраще ния в значит ельной степени уменьшает водно-электролитные на ру шения . Однако нормализации этих нарушений уда ется до стигнуть не сразу , а путем целенап равленной интенсивной те рапии. При н ормализации водного баланса следует иметь в виду , что при перитоните происходит из вращенный путь потери жид кости . Если в нормальных условиях внепочечные потери жид кости составляют примерн о 7 4 или 1/3 часть выделенной из ор ганизма жидкости , то при перитоните эт и потери возра стают и составляют 1/ 4 объема выделенной жидкости . Поэт ому , восста навливая водный баланс , количество выделенной мочи у этих больных следует ра ссматривать только как часть жидкости , выделе нной из организма. При сохранившейся ф ункции почек в среднем при перитони тах вводится 40 — 50 мл жидкости на 1 кг массы больного , а при тяжелых распространенных перитонитах — 50 — 60 мл и бо лее на 1 кг массы тела. Электроли тные нарушения у больных с острым перитон итом зависят от многих причин , но ос обенно большие потери электро литов наблюдаются при нарушении моторной функции желу дочно-кишеч ного тракта , обильной и повторной рвоте . П ри этом развиваются грубые нарушения электрол итного баланса , сопровождающиеся гипохло ремией, гипонатриемией, гипокалиемией, гипомагниемией и т . д . Естеств енно , что нормализация этих нарушений произво дится в соответствии с выявленными изменениям и . Вмест е с тем при повторной рвот е , даже без ис следования электролитов , необход имо парентерально вводить гипертонические раство ры хлористых солей натрия , калия , каль ция , соли магния . Последующая корре кция производится в за висимост и от в ыявленного сдвига электролитов. В свя зи с необходимостью проведения инфу зионной терапии целесообразно еще до операции или во время ее произвести катетеризацию одной из центральных вен . Общий объем инфузии в первые дни послеоперационного периода составляет не менее 3 — 4 л /сут, при этом инфузионную среду н ужно сбаланси ровать так , чтобы больной получи л все необходимые ингредиен ты . Учит ывая , что больной с гнойным перитонитом теряет в разга р заболевания около 4 г калия и около 6 г натрия в сут ки , его суточные энергетические потребности сос тавляют не менее 2500 — 3500 ккал. Но рмализация электролитного баланса и белкового обмена обеспечивает физиологическую регуляцию кислотно-щелочного равновесия . 7. Профилактика острой п очечной недостаточности . Практически у всех б ольных с острым гнойным перитонитом име ют место выраженная катаболичес кая реакция и гиповолемия. Операционная травма , несмотря даже на ее радикальность и современное обезбо ливание , усугубляет указанные нарушения . Это п риводит , наряду с интоксикацией , к спазму почечных со судов , ишемии и нарушению фун кции почек , что проявляется прежде всего олигурией (Соколо вич Г . Е., 1973; Чепкий Л. П . и др., 1978 ]. Вместе с тем не всякая олигурия свидетельствует о наличии острой почеч ной недостаточности . Выше было ука зано , что при перитоните внепочечные п отери жидкости ре зко возрастают , в этих условиях олигурия б удет проявлением нарушения вод ного баланса . П рямым подтверждением почечной недостаточно сти сл ужат снижение удельного веса мочи , азоте мия , увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови (более 2 мг % ) , гиперкалиемия. При распространенных перитонитах и тяжелы х местных гнойных перитонитах необходимо проводить профилактику ост рой почечной недост аточности . При этом чем раньше начато лече ние , тем лучше результаты . С этой целью применяется сни жение интенсивности к атаболической реакции , о чем ск азано выше , введение гемодеза, лазикса по 20 м г внутривенно или внутримыш ечно 2 — 3 раза в день , гепарина по 5 тыс . ЕД внутримышечно 2 — 3 раза в день . Введение гепарина следует про водить , начиная с перв ых суток после операции , что имеет боль шо е значение , поскольку он улучшает реологическ ие св ойства крови , а следовательно , и микроциркуляцию , а также спосо бен подавлять активность кининовой систе мы , образование серотонина и гистамина. Указанная тера пия у по давляющего боль шинства больных оказывается весьма эффективной. Если повторное введение лазикса не приводит к выражен ному усилению диуреза , то необходимо д обавить внутривенное введение эуфиллина (10 мл 2,4% раствора с 40% рас твором глюкозы ), раствора маннитола (0,5 — 1 г на 1 кг массы тела ), 4% раствора бикарбоната натрия (100 — 200 мл ). Следует добавить , что применение регионарного перитонеального д иализа облегчает лечение почечных нарушений п ри перитоните , так как с диализн ой жидкостью , оттекающей из брюшной полости , удаляется в сутки до 600 — 700 мг остаточ ного азота. 8. Восст ановление моторной функции желудочно -кишечног о тракта . Паралитическая непроходимость кишечника , которая рано или поздн о развивается при остром гнойном перитоните , явля ется важным звеном в патогенезе пат ологического процесса и нередко именно она обусловливает ис ход заболевания . Поэтому восстановление моторной функции желудочно-кишечног о трак та — задача первостепенной важности . Сле дует иметь в виду , что борьба с парезо м и атонией желудочно-кишечного тракта должна быть комплексной , а проведение мероприятий должно носить профилактический характер. Вследствие нарушения моторики, как правило , происходит заброс с одержимого двенадцатиперстной кишки в желудок , пос леднее , разлагаясь , усиливает интоксикацию , вызывает тош ноту и рвоту . Поэтому в послеоперационном периоде необхо д имо наладить постоянную аспирацию желудочного содержи мого через назогастральный зонд с периодическим промыва нием его 5 — 10% раствором хлористого натрия. Как ук азано выше , весьма эффективн ы в профилактике мо торных нарушений интраоперационные блокады корня брыжей ки , мезаколон, малого сальника раствором новокаина с анти биотиками . Положительное влияние о казывает периодичес кое введение в брюшную полость через микр оирригаторы подогре того 0,25% раствора новокаина (80 — 100 мл ). Более эффектив ны антихолинэстеразные препараты , особенно убрети л (дистиг-минбромид ) внутримышечно (0,5 — 1 мл 0,1% раствора ). Обыч но суточную дозу распределяют на 2 — 3 инъекции . Эффективно также внутримышечное введение 0,1% раствора прозерин в тех -же доз ах. В пос леопер ационном периоде большое значение в профи лактике моторных нарушений имеет адекв атное обезболивание . Методом выбора для обезб оливания в послеоперационном пе риоде является длительная перидуральная бло када через кате тер раство рами новокаина или тримекаина. Данная блокада не только снижает боли , она улучша ет внешнее дыхание , способ ствует возбуждению моторики кишечника [Трунин М.. А., 1968 ]. Важную роль в профилактике моторны х нарушений играет нор мализация электролитного баланса , поскольку известно , что расстройства его ведут к парезу кишечника. Вынужденная постоянная аспирация сод е ржимого желудка и двенадцатиперстной кишки пр иводит к значительным потерям хлоридов , калия и магния . Поэтому уровень электролитов и их коррекция должны постоянно контролировать ся лечащим вра чом , Кроме указанных мероприяти й , широко применяется ран няя ст и м уляция моторики желудочно-кишечного тракта путем повторных гипертонических клизм , внутривенного введения 10% раствора хлористого натрия , маннитола , вну тримышечного вве дения прозерина, ацеклидина, нибуфина, питуитрина , реглана . и других препаратов. Известный эффект в восстановлении периста льтики оказы вает и электростимуляция кишечника либо специально предна значенными для этой цели аппар атами , либо диадинамич ескими токами Бернара, генераторами которых оснащены многие ф и зиотерапевтические отделения. Весьма осторожно следует относиться к декомпрессии ки шечника через брюшную стенк у . Поэтом у если во время опера ции имеется выражен ный застой в тонкой кишке , то производит с я одномоментная декомпрессия ее путем проведения зонда через желудок в тонкую кишку или (при аппенд эктомии ) через цекостому ; при застое в толстой кишке опорожнение произво дится толстым зондом , введенны м через прямую кишку . Опо рожнение необходимо сочетать с промыванием кишечника теп лым раствором фурацилина. Раннее комплексное применение указанных м ероприятий позволяет восстановить мотор ику желудочно-кишечного тракта практичес ки у всех больных. 9. Профилактика тромбоэ мболических осложнений. При острых гнойных перитонитах , особенно у лиц пожил ог о и старческого возрас та , весьма часты тромбоэмболические осложнения . В целях профилактики флеботромбозов следу ет применять лечебную гимнастику , введение малых доз гепарина (5 тыс . ЕД 2 — 3 раза подкожно ) и внутривенное вв едение реополиглюкина или полиглюкина. Геп арин в водится через 4 — 6 ч после операции . Раннее введ ение гепарина улучшает реоло гические свойства крови , предотвращает коагулопатию и спо собствует восстановлению функции желудочно-кишечного тракта. При б лагоприятном течении заболевания на 4 — 5-й день назначаются антикоагулянты непрямого действия и аспирин по 0,25 г 2 — 3 раза в день . На 6 — 7-й день отменяется гепарин . Ан тикоагуля нты непрямого действи я назначаются до выписки из стационара , а аспирин рекомендуе тся принимать еще в течение 2 н ед после выписки. 10. Лечение и профилактика дых ательных расстройств . Осуществляется путем назнач ения дыхательных упражне ний , откашливан ия, аспирации слизи из глотки и трахеи , частого повторения теплых содовых и нгаляций , назначения аэрозолей с антибиотиками , протеолитическими ферментами , бронхолити-ческими лекарствами , банок , горчичников , вдыхания кислорода . II. Питание. Питание больных при перитоните чрезвычайно сложно . В пер вый период (наличие рвоты , пареза жел удочно-кишечного трак та ) возможно только парентер альное питание , 12. Гем осорбция. В ток сической фазе перитонита проводится гемосорбция (или лимфосорбция ). Для этого больному накладывается артериовенозный ш унт по Скрибнеру на сос удах предплечья либо про- изводится катетеризация бедренных сосудов , локтевой , по дклю чичной вен по Сельдингеру. К сосудам посредством силикон овой резиновой трубки подключается с тандартная колонка или флакон-колонка объем ом 500 см 2 , заполненная сорбентом — ак тивированным углем ИГИ, СК Т или другими марками углей . Скор ость перфузии 90 — 120 мл /мин , продол жител ьность от 1 до 2 ч . Этого времени достаточно , что бы пропустить 1 — 2 объе ма крови через колонку. Вследстви е гемосорбции токсичность у дается снизить в 2 ра за . Кроме того , гемосорбция позволяет улучшить функциональ ные показател и печени , снизить содержание билирубина, азо тистых шлаков , имм унных комплексов и др . Метод гемосорбции п ри лечении перитонита рекомендуют Р. П. Па нчен ков и соавт . (1981,1984). Больной с перитонитом должен помещаться в палату ин тенсивной терапии . 13. Гипер барическая оксигенация. При н аличии анаэробной инфекции , вызвавшей перитони т , клиническое течение заболевания более тяжелое ; при этом от мечается высокая лет альность . При лечении этого заболевания , кроме описанной терапии , положительный эффект оказ ывает гипербарическая оксигенация с применением различных ва риантов антибактериал ь н ых препаратов . Б . В . Петровский ре комендует ряд сочетаний этих препаратов в суточной дозе , на пример : 1) 160 — 320 мг гентамицина и 4 — 6 г ампициллина в нутримышечно, 3 г трихопола в свечах или 1,5 г в таблетках ; 2) 1,5 — 2 г линкомицина внутримышечно , гентамицин, трихопол ; 3 ) 2 — 3 г левомицетина внутримышечно , г ентамицин , трихопол. В сил у того , что внутривенное введение различных раство ров продолжается в течение нескольких дней , то лучшим спо собом является использо в ание для этого центральных вен — под ключичн ой вены . Канюлирование нижн ей полой , пупочной и дру гих периферических вен рук и ног чаще вызывает развитие тромбофлебитов и плохо переносится больными из-за необхо димости длительно го удержания конечности в вынужденном положении. Таков принципиальный план комплексного лечения больн ых с острым разлитым перитонитом . В процес се лечения все лечеб ные мероприятия , дозы препаратов и т . д. дол жны индивидуа лизи роваться применительно к клинической и патофизиологиче ской характеристике заболевания. Система ведения больных с острым перитонитом в послеопе рационном периоде весьма сложна , многопр офильна , требует постоянного внимания врача и среднего медицинского рабо т ника . Поэтому назначения должны быть строго регламентиро в аны по времени . А для этого совершенно необходимо иметь почасовой график ведения больного . Естественно , этот график в зависимос ти от состояния или выявленных дополнительных данных может изменятьс я , однако стратегическая линия при этом будет сохран ена . Список использо ванной литературы : 1. Военно-поле вая хирургия Брюсов П.Г ., Нечаев Э.А . ред . М .: Геотар , 1996г. 2. Лече ние перитонита , Федоров В.Д ., М . Медицина , 1974г. 3. Опер ативная гнойная хирур гия (руководство для врачей ), Гостищев В.К ., М . Медицина , 1996г. 4. Пери тонит , Попов В.А ., М.Медицина , 1987г. 5. Хиру ргические болезни , 2-е издание М.И . Кузин ред ., М . Медицина , 1995г. 6. Гной ный перитонит , Савчук Б.Д . М . Медицина , 1979г. 7. Лекц ии по хирургическим болезням , "Спаечная б олезнь " С.В . Рачинский.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Из новостей: студент поймал покемона в синагоге.
Интересно - покемон таки оказался кошерным?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Спаечная болезнь", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru