Реферат: Сосудистая деменция - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Сосудистая деменция

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 27 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Сосудистая деменция К сосудистой деменции относят стойкое и приводя щее к значительной дезадаптац ии ослабление мнестико-интеллектуальных функций , в ызванное деструктивным поражением головного мозг а в результате нарушения его гемодинамики . К слабоумию в принципе могут привести любые нарушения мозгового кровообращения как эк с тра -, так и интракраниального п роисхождения . Однако наиболее частой причиной сосудистой деменции являются расстройство мозгов ого кровотока , обусловленное атеросклерозом или гиалинозом сосудов мозга . Поскольку эта пат ология и вызывающие ее факторы сосудист о го риска , такие как артериальная гипертония , инсульты , сердечно-сосудистые заболева ния , а также сахарный диабет учащаются по мере старения , со cудистая деменция характ ерна прежде всего для лиц пожилого и старческого возраста. Эпидемиология. В западных ст ранах сосу дистая деменция по распространенности занимает второе место после болезни Альцгеймера . В России показатели распространенности сосудистого слабоумия выше , чем болезни Альцгеймера . Его частота среди лиц старше 60 лет составл яет 5,4%. Учитывая тот ф акт , что сред няя продолжительность жизни в нашей стране значительно сократилась в последние годы и что среди лиц до 60 лет сосудистая дем енция встречается значительно чаще , чем болез нь Альцгеймера , очевидно , что в России име нно сосудистая деменция станови т ся oсобо актуальной медико-социальной проблемой. Патогенез. Классические представления о патогенезе сосудистой деменции были связаны с концепцией атеросклеротическо го слабоумия , основной механизм развития кото рого усматривался в диффузной гибели нейроно в (“вторичной мозговой атрофии” ) вследстви е ишемии , вызванной сужением просвета поражен ных атеросклерозом сосудов головного мозга . П осле ряда работ , в которых было доказано особое значение множественных мозговых инфар ктов (при достижении их совокупного об ъ ема пороговой величины ) в развитии со судистой деменции , приобрел популярность термин “мультиинфарктная деменция” . Этот термин стал синонимом понятия сосудистой деменции вообще , как было до того с термином “атероск леротическое слабоумие” . Однако это длилос ь недолго , поскольку уже вскоре было обнаружено , что морфологический субстрат сосудистой деменции далеко не исчерпывается множественными инфарктами мозга . Методами нейрови зуализации (компьютерной и магнитно-резонансной то мографии , однофотонной эмиссионной и п озитронной томографии ) в их сочетании с по смертным морфометрическим изучением мозга показа но , что и единичных инфарктов (в том чи сле и небольших ), но локализующихся в так называемых критических для когнитивных функц ий зонах мозга , может быть достаточно д ля развития слабоумия . Но еще более важным достижением в понимании патог енеза сосудистой деменции явилось получение д оказательств исключительной роли ишемического ди ффузного поражения белого подкоркового вещества (субкортикальная лейкоэнцефалопатия , так н а зываемые энцефалопатии Бинсвангера ). Ранее этот морфологический субстрат деменции относили к раритетным . Помимо уточнения ха рактера структурного поражения мозга для разв ития сосудистого слабоумия было показано и значение изменения мозгового кровотока. Оказалось , что для сосудистой деменции типично выраженное снижение (почти в 2 раза по сравнению с возрастной нормой ) показат елей мозгового кровотока и метаболизма . При этом суммарные показатели гипометаболизма силь нее коррелируют с показателями когнитивно й недостаточности чем показатели величины деструкции мозгового вещества. Клиническая картина. Наряду с мн естико-интеллектуальными расстройствами , характеризующими ся ослаблением памяти на прошлые и текущи е события и снижением уровня суждений , для большинс тва больных сосудистой деменцией типично наличие астенического фона , замедлен ности , ригидности психических процессов и их лабильность . Последняя проявляется как продо лжительными периодами углубления (декомпенсации ) и ли напротив ослабления (компенсации ) пр и знаков деменции – макроколебаниями , так и кратковременными флюктуациями в состоянии мнестико-интеллектуальных функций – микроколеба ниями , во многом обусловленными повышенной их истощаемостью . Более чем у половины больн ых сосудистой деменцией наблюдается т а к называемое эмоциональное недержание (сл абодушие , насильственный плач ). Сосудистой деменции присущи длительные периоды стабилизации и даже известного обратного развития мнестико-инт еллектуальных нарушений , и поэтому степень ее выраженности нередко колебл е тся весьма значительно в ту или иную сторону . Все эти особенности отражают доминирование дисфункции подкорковой области в большинстве случаев сосудистой деменции , на что указы вают как данные нейропсихологических , так и клинико-томографических исследований. Кроме то го имеют значение колебания в состоянии р егионального мозгового кровотока в подобных с лучаях. Клинические варианты сосудистой деменции чрезвычайно многоо бразны . Наряду с состояниями , предпочтительными для сосудистого поражения мозга , встречаютс я малоспецифические варианты , но также и случаи , симптоматику которых скорее имити руют иные (несосудистые ) формы деменций . Столь широкая вариабильность клинических проявлений сосудистого слабоумия объясняется , с одной стороны , различной локализацией сосуд и стого поражения головного мозга , а с другой – различиями в особенностях форм ирования деменции. В зависимости от выступающих на первый план в структуре деменции тех или иных черт мнестико-интеллектуального снижения , а также других клинических особенно ст е й различают следующие синдромальны е разновидности сосудистого слабоумия : дисмнестич еское , амнестическое , псевдопаралитическое и асеми ческое . Дисмнестическое слабоумие 1 характеризуется обычно не достигающим значительн ой глубины мнестико-интеллектуальным снижением , за медленностью психомоторных реакций , лабильностью клинических проявлений при относитель ной сохранности критики. Амнестическое слабоумие определяется выраженным ослаблением памяти на текущие события , кото рое порой может достигать степени корсаковско го синдрома . Снижение памяти на прошлые со бытия обычно не столь заметно . Конфабуляции , если и наблюдаются , то лишь отрывочны е и эпизодические. Псевдопаралитич еское слабоумие характеризуется мон отонно-благодушным фоном настроения с заметным снижением критических возможностей при относит ельно нерезких мнестических нарушениях. Асемическое слаб оумие встречается сравнительно редко . Оно отл ичается наличием выраженных расстройств высших корковых функций , прежде всего афазии , и напоминает по стереотипу своего развития к артины болезней Альцгеймера или Пика . Этот тип сосудистого слабоумия развивается пр и клинически безынсультном течении сосудистого процесса с возникновением ишемических очагов в височно-теменно-затылочных отделах левого пол ушария (в частности , с вовлечением ангулярной извилины ). Течение сосудистой деменции. Примерно в 40% случаев сла боумие возникает непосредственно после инсультов (“постинсультная деменция” в узком смысле слова или инсультный тип течения ), у 1/3 больных оно волнообразно нарастает , о бычно в связи с преходящими нарушениями м озгового кровообращения при отсутствии явных к линических признаков инсульта (безын сультный тип течения ), наконец в 1/4 случаев слабоумие появляется и прогрессирует в услови ях сочетания инсультного и безынсультного тип ов течения болезни . В старческом возрасте иногда встречаются случаи медленного нарас т ания деменции при отсутствии кли нических признаков сосудистого заболевания мозга . Они представляют собой диффузное поражение мелких сосудов мозга с множественными ко рковыми и подкорковыми микроинфарктами. Формы сосудистой деменции выделяются в зависимос ти от пр еобладания тех или иных патогенетических , а также этиологических факторов. Мультиинфарктная деменция. Обусловлена большими или средней величины множественными инфарктами , преимущественно корковыми и возн икающими , в основном в результате тромбоэм болии крупных сосудов. Дем енция , обусловленная стратегически расположенными единичными инфарктами. Развивается вследствие поражения небольшими одиночными инф арктами таких корковых и подкорковых областей , как угловая извилина , лобные , височная (ги ппокамп ), теменные доли , таламус (билатерально ). Энцефалопатия Бинсвангера (подкорковая атеросклеротическая энцефалоп атия 2 ). Относится к микроангиопатическим деменциям . Вперв ые описана O. Binswanger в 1894 г ., выделившим ее как разновидность сосудистого слабоумия с преимуще ственным поражением белого подкоркового вещества . Сосудистая природа заболевания на осн овании гистологического изучения мозга до казана A.Alzheimer в 1902 г ., он предложил его называть болезнью Бинсвангера . Патологические изменения мозга при энцефалопатии Бинсвангера включают обширную диффузную или пятнистую демиэлинизаци ю семиовального цент р а , исключая U- волокна , астроцитарный глиоз , микрокисты (лакунарны е инфаркты ) в подкорковом белом и сером веществе . Возможны единичные корковые инфаркты . Характерно выраженное истончение , склероз и гиалиноз мелких мозговых сосудов , питающих подкорковую обл а сть , расширение пер иваскулярных пространств (etat crible`- “статус криброзус” ). До введения методов нейровизуализации энцефалопа тию Бинсвангера диагносцировали почти исключител ьно посмертно и считали редкой болезненной формой . Компьютерная и особенно ядер н о-резонансная томографии , позволяющие визуализ ировать белое подкорковое вещество головного мозга и его патологию , позволили диагносциров ать эту форму прижизненно . На КТ и МРТ- изображениях характерные для энцефалопатии измен ения белого подкоркового веществ а о бнаруживаются в виде билатеральных симметричных зон диффузного или пятнистого понижения его плотности (так называемого лейкоараиозиса ), расположенных перивентрикулярно и /или в семи овальном центре , нередко в сочетании с лак унарными инфарктами . Оказалось, что энц ефалопатия Бинсвангера встречается довольно част о . По данным клинико-компьютерно-томографического и сследования , она составляет около 1/3 всех случа ев сосудистой деменции . Факторами риска разви тия энцефалопатии Бинсвангера является прежде всего стой к ая артериальная гиперте нзия , которая имеет место у 75 – 70% больных с этой патологией . Но у лиц старческого возраста таким фактором может быть и артериальная гипотония . Более чем в 80% случае в болезнь дебютирует в возрастном промежутке от 50 до 70 лет . Он а развивается чаще всего исподволь , характерны повторные преходящие нарушения мозгового кровообращения , а также так называемые малые инсульты (с обратимыми гемипарезами , чисто моторными гемиси мптомами , неравномерностью рефлексов , акинезами ). В озникают таки е стойкие неврологические расстройства , как явления паркинсонизма , так называемая магнитная походка . Нередки выраже нное эмоциональное недержание вплоть до насил ьственного плача и смеха , дизартрия , нарушения контроля мочеиспускания . Признаки мнестико-интелл е ктуального снижения почти в 2/3 слу чаев появляются уже в начале болезни . Карт ина слабоумия значительно варьирует как по степени тяжести , так и по особенностям симптоматики . За исключением асемического , наблюда ются практически те же самые синдромальные вар и анты деменции , что и при сосудистом слабоумии вообще : дисмнестическое , а мнестическое и псевдопаралитическое . Описаны случ аи с эпилептическими припадками . Хотя в це лом для энцефалопатии Бинсвангера считается х арактерным неуклонно-прогредиентное течение , во з можны периоды длительной стабилизаци и . Генез слабоумия связывается с “ disconnection-syndrom” , т.е . с разобщением корково-подкорковых связей , наступающим в результате поражения подкорко вого белого вещества , а также с дисфункцие й базальных ганглиев и таламу с а . Хотя энцефалопатия Бинсвангера представляет со бой вполне определенный клинико-анатомический сим птомокомплекс , вопрос о ее нозологической сам остоятельности не может считаться окончательно решенным . Энцефалопатию Бинсвангера следует диф ференцировать с но р мотензивной гидроц ефалией , которая проявляется сходными клиническим и (триадой Хаким-Адамса : деменцией лобного подк оркового типа , нарушениями походки и недержан ием мочи ) и КТ /МРТ-признаками (расширение б оковых желудочков , лейко-араиозис ). Решающими в диагн о стике нормотензивной гидроцефалии являются результаты цистернографии , которая обнаруживает накопление контрастного вещества в желудочках при значительном замедлении скоро сти его выведения и при отсутствии или незначительном попадании в область наружной по в ерхности больших полушарий мозг а. Смешанная сосудисто-атрофическая деменция. Широко распространенный термин “смешанная деменция” обычно используетс я тогда , когда обнаруживается одновременное с очетание клинических или анатомических признаков деменции , об условленной сосудистым ишеми чески-деструктивным мозговым процессом и болезнью Альцгеймера . Частота смешанной деменции сост авляет , по данным различных авторов , от 5 до 15%. Вместе с тем очевидно , что случаи ан атомического сочетания признаков ишемической де с трукции и болезни Альцгеймера (пр и клинически очевидном вкладе в развитии слабоумия лишь одного из них ) встречаются гораздо чаще . При оценке возможного значения сосудистого или альцгеймеровского фактора в развитии деменции следует иметь в виду , что в иера р хии их соотношений чаще всего ведущее значение имеет болезн ь Альцгеймера как неуклонно-прогредиентный процес с гибели нейронов . Исходя из этого , следуе т выделять формы , которые при болезни Альц геймера хотя и имеют признаки сосудистого поражения мозга , но в к лад их в деменцию сомнителен (отдельные лакунарные очаги , лейкоараиозис ) и те случаи , при ко торых такой вклад весьма вероятен (инфаркты , расположенные в стратегически значимых для мнестико-интеллектуальных функций зонах мозга : таламусе , медиобазальных отд е лах лобн ых и височных долей , или множественные мел кие , либо единичные крупные инфаркты ). При этом и в первом , и во втором случае должен присутствовать такой признак болезни Альцгеймера , как неуклонно-прогредиентное развитие деменции , независимое или малоз а в исимое от клинических признаков сосудистого з аболевания (инсультов , преходящих нарушений мозгов ого кровообращения ), если таковые имеются. Диагностика сосудистой деменции. В последние годы выработаны общие принципы диагностики сосудистой деменции , на шед шие отражение как в основных между народных классификациях психических заболеваний ( МКБ -10 3 и DSM-IV 4 ), так и в международных диагностических критери ях сосудистого слабоумия , рекомендованных для научных исследований (NINDS-AIREN 5 ). Согласно этим принципам , установление диагноза сосудистой деменции – н езависимо от того , в рамках какой классификационной сист емы это происходит , – требует строгого со блюдения следующих трех основных условий : 1. Наличие деменции ; 2. Данные о сосудистом поражении головного мозга ; 3. Временная связь между пунктами 1 и 2. 1. Наличие деменции доказывается констатаци ей у больного стойкого мнестико-интеллектуального снижения при отсутствии признаков расстроенн ого сознания и выраженного настолько , что оно препятствует адаптации в быту и общес тве , адекватной для возраста больно г о . Целесообразно проведение нейропсихологичес кого исследования , а также мини-исследования у мственного состояния по Фольштейну . Следует в оздерживаться от диагноза деменции , если имею тся грубые афатические расстройства , препятствующ ие даже поверхностной оце н ке мнес тико-интеллектуальной сферы. Ишемическая шкала Хачинского Внезапное начало 2 Ступенеобразное прогрессирование 1 Флюктуирующее течение 2 Ночная спутанность 1 Относительная сохранность личности 1 Депрессия 1 Соматические жалобы 1 Эмоционально е недержание 1 Гипертония в анамнезе 1 Инсульты в анамнезе 2 Сочетанный атеросклероз 1 Фокальные неврологические симптомы 2 Фокальные неврологические знаки 2 2. Сосудистое по ражение головного мозга доказывается : а ) кл иническими данными , та кими как указание на перенесенные больным острые или преходя щие нарушения мозгового кровообращения , и раз вившимися неврологическими расстройствами (гемипарез , слабость нижней ветви лицевого нерва , ге мианопсия , симптом Бабинского , дизартрия ). В пол ьзу сосу д истой деменции указывают такие симптомы , как рано возникающие расстр ойства походки (апраксически-атактической или парк инсонической ), повторные спонтанные падения , псевдо бульбарный синдром с эмоциональным недержанием , насильственным плачем и смехом , отсутс т вием контроля над функцией мочеиспускания . б ) данными методов нейровизуализации (КТ /МР Т ), указывающими на наличие единичных или множественных крупных или средней величины ин фарктов в коре больших полушарий или подк орковой области , либо множественных ла к унарных инфарктов в подкорковой области или в белом веществе лобных отделов , либо достаточно распространенного (не менее 1/4 площади ) снижения плотности подкоркового белого вещества (лейкоараиозиса ). Отсутствие сосудистого поражения мозга по данным КТ /МРТ свидетельствует против сосудистой этиологии слабоумия. Следует подчеркнуть , что доказательс твом наличия сосудисто-деструктивного поражения г оловного мозга не могут являться такие фа кторы , как артериальная гипертензия или гипот ензия в пожилом возрасте , а также данные о патологии (атеросклерозе ) сосудов головного мозга (по результатам КТ , допплеро -, реоэнцефалографии , обследования глазного дна ), поскольку они являются только факторами по вышенного риска развития такого поражения , но сами по себе еще не док а зывают его присутствие . И уж тем более в качестве основного доказательства сосудистог о генеза деменции не может служить компле кс так называемых церебрально-сосудистых жалоб (головокружения , головные боли , синкопальные эпи зоды ). Также и КТ /МРТ-показатели с о судистого поражения мозга имеют значение только в совокупности с клиническими дан ными . Особенно это касается лейкоараиозиса , ко торый может обнаруживаться при многих заболев аниях мозга , в том числе и протекающих с деменцией. 3. Связь деменции с сосудист ы м поражением головного мозга док азывается ее развитием непосредственно после инсульта , либо после преходящих нарушений моз гового кровообращения , при ее относительной с табилизации без повторных расстройств мозгового кровообращения . Острое развитие слабоуми я без явных неврологических расстройств , но в сочетании с выявлением сосудистого поражения мозга методами КТ /МРТ также указывает с высокой степенью вероятности на его сосудистую природу. Вместе с тем со гласно современным требованиям к диагностике деменц и й , особенно в научных иссле дованиях , окончательным ее диагноз может счит аться только на основании его верификации данными аутопсии , включающей гистологическое ис следование мозга . Без этих данных , даже пр и наличии всех критериев , можно говорить т олько о “в е роятной” сосудистой де менции . В тех же случаях , когда на осно вании данных клинико-инструментального исследования , не исключается и иной (несосудистый ) фактор , констатируется “возможная” сосудистая деменция. Популярным инструментом для диагностики сосуд и стой деменции и ее отграничения от деменций альцгеймеровского типа является ишемическая шкала Хачинского . Она состоит из 13 пунктов , представляющих собой перечень клинических признаков заболевания при сосудистой деменции . Наиболее информативные из них о це н иваются в 2 балла , менее информа тивные – в 1 балл . Сумма 7 баллов и выше указывает на диагноз сосудистой деменции , 4 балла и ниже – на диагноз болезни Альцгеймера . Несмотря на очевидные недостатки (не улавливаются безынсультные формы деменци и , что прежде в сего относится к энцефалопатии Бинсвангера , а также смешанные сосудистые атрофические деменции ), она позвол яет проводить экспресс-диагностику основных форм деменций позднего возраста и неизменно в ходит в оригинальном или модифицированном вар ианте (наприме р , с добавлением данных КТ /МРТ ) в набор шкал при исследования х деменций позднего возраста. Прогноз. Несмотря на то , что сосудистая деменция чаще всего не достигает степени глубокого психического распада , сред ние сроки выживания больных с сосудистым слабо умием короче , чем с альцгеймеровской деменцией . Показатель летальности в течение 3 лет среди больных сосудистой деменцией в старческом возрасте составляет 66,7%, тогда как среди больных болезнью Альцгеймера – 42,2%, а среди недементных пробандов – 23,1%. Р азвитие деменции после инсульта само по себе является неблагоприятным прогностическим фактором . Смертность больных с постинсультно й деменцией в ближайшие годы после инсуль та достигает 20%, в то время как среди ли ц , перенесших инсульт , но не ставших демен т н ыми , – 7%. Профилакт ика и лечение сосудистой деменции. Профилактика сосудистой деменции заключает ся прежде всего в мероприятиях , направленных на устранение или по крайней мере см ягчение тех факторов риска , которые ее выз ывают . Это прежде всего относится к артериальной гипертензии . Показано , что контроль над артериальной гипертензией в несколько раз уменьшает вероятность развития инсульта , а следовательно , и вероятность появления деме нции . Это справедливо и в отношении других факторов риска : сердечно-сос у дистой патологии , сахарного диабета , гиперлипидемии . Вм есте с тем контроль всех этих факторов очень существенен и при уже развившемся сосудистом поражении головного мозга , в том числе и с признаками мнестико-интеллектуальн ой недостаточности . Согласно данн ы м Meyer J.S. и соавт ., удерживание систолического артериал ьного давления в пределах 135 – 150 мм рт . ст . сопровождается улучшением или стабилизацией показателей интеллектуальных функций у больных сосудистой деменцией , тогда как в аналоги чных случаях без к о нтроля АД эти показатели ухудшаются . Отмечен стабилизирующи й эффект аспирина (в дозе 325 мг в день в течение 2 лет ) – препарата , рекомендуемого для профилактики повторных нарушений мозгово го кровообращения , и на состояние мнестико-инт еллектуальных функций при сосудистой деменции . Для лечения собственно мнестико-интел лектуальных расстройств при сосудистом поражении головного мозга в настоящее время широко используются ноотропы , сборная по своему химическому составу и фармакологическим свойства м группа п р епаратов , механизмы дей ствия которых остаются во многих отношениях неясными . К ним относятся такие препараты , как пирацетам (ноотропил ), пиритинол (энцефабо л , пиридитол ), акатинол , амиридин . Также использ уется церебролизин . Все эти препараты рекомен дуется применять при легкой и сред ней тяжести слабоумия в больших дозах и в течение достаточно продолжительного времени (4 – 6 мес ). Их нецелесообразно назначать пр и острых психотических состояниях , при психом оторном возбуждении и при выраженной тревожно й депрес с ии . 1 Данный тип сосудистой деменц ии ранее обозначался как “лакунарный” . Исполь зование этого термина нецелесообразно не толь ко из-за относительности понятия лакунарности по отнош ению к деменции , но и пото му , что термин “лакунарная сосудистая деменци я” применяется в настоящее время в ином , не психопатологическом смысле , а именно для деменции , развиваюшейся вследствии множественных лакунарных инфарктов. 2 Данное обозначение энце ф алопатии Бинсвангера не вполне точно , поскольку при ней поражение сосудо в мозга чаще определяется не столько атер осклерозом , сколько гиалинозом. 3 Международная к лассификация болезней десятого пересмотра 4 Меж дународное американское диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам , издание IV 5 Национальный институт неврологических расстройств и инсульта и Международная ассоциация для изучения и об разования в области нейронаук Статья д.м.н . А.В . Медведева Отдел геронтопсих иатрии НЦПЗ РАМН " Сосудистая деменция "
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Интересно, почему…

…стройные женщины считают себя полноватыми;
…полноватые женщины считают себя тучными;
…тучные женщины считают, что вполне могут носить леггинсы.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru