Реферат: Системы ведения истории болезни - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Системы ведения истории болезни

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 83 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Автоматизированные системы ведения истории болезни 1. Что такое ис тория болезни История болезни - это сжатый отфильтрованн ый отчет об эпизодах лечения пациента в системе здравоохранения. Бумажная история болезни служила врачам верой и правдой многие годы , но физич еские и практические ограничения бумажной тех нологии сниз или эффективность применения традиционных историй болезни для хранения и организации большого числа разнообразных дан ных . Обсудим возможности преодоления этих огр аничений за счет применения автоматизированных систем ведения истории болезни. 1.1. Назначени е истории бо лезни Цели ведения истории болезни можно по дразделить на три группы : ведение истории болезни способствует лечению пациента , обеспечива ет финансовую и юридическую отчетность и помогает проведению клинических исследований . Пос кольку история боле зни является делом рук человека , то цели ее ведения далеко не являются непреложными . Можно ожидать , что функции истории болезни будут изменяться по мере того , как новые технологии об еспечат альтернативные методы регистрации и а нализа данных , а финансовые и юрид ические органы установят новые требования к ведению документации и отчетности. 1.2 Лечение пациента Основной целью ведения истории болезни является содействие лечению пациента . История болезни обобщает то , что было с пацие нтом в прошлом , и документи рует наблюд ения , диагностические выводы и планы медицинс кого персонала . В определенном смысле она является внешней памятью , к которой специалис ты здравоохранения могут обратиться , когда он и вспомнят о пациенте спустя некоторое вр емя. История болезни являет ся также ср едством взаимодействия между специалистами и обратившимися к ним врачами , между врачами и медицинскими сестрами и т.д . В больниц е она является основным проводником действий . Врачи инициируют диагностические и терапевт ические действия , записывая соответствующи е распоряжения на бланках рецептов и зака зов (направлений ). Сотрудники , получающие рецепты и заказы , в свою очередь , записывают сво и действия и наблюдения ; например лаборанты записывают результаты лабораторных тестов , фарм ацевты регистрируют отпуск лекарств , а медицинские сестры записывают детали своего взаимодействия с пациентами . Больничная история болезни является основ ным механизмом , обеспечивающим преемственность ле чения в течение госпитализации пациента . Амбу латорная история болезни пом огает обеспеч ить преемственность лечения от одного визита пациента к другому . Поскольку ожидаемая п родолжительность жизни растет и популяция ста реет , центр тяжести амбулаторного медицинского обслуживания смещается в сторону профилактики и лечения хроничес к их заболевани й . а не лечения острых заболеваний . Амбула торная история болезни позволяет медицинским работникам просматривать данные , собранные за достаточно большие промежутки времени . и тем самым изучать течение проблем и заболева ний пациента 1.3 Юридич еские и финансов ые требования История болезни является основным докумен том , по которому можно судить , получил ли пациент надлежащее лечение . В ней нередко содержится информация о действиях медицински х работников и основаниях для этих действ ий . Для медицин ского работника , втянутого в судебное разбирательство , содержание истор ии болезни может быть защищающим или инкр иминирующим . Помимо соответствия юридическим треб ованиям , история болезни служит основой для профессиональной или ведомственной оценки каче ства ; организации по контролю за соблюдением профессиональных стандартов PSRO и орг анизации по аккредитации больниц судят о качестве оказанного лечения на основании инфо рмации , содержащейся в историях болезни . Юриди ческие требования также оказывают влияние на с пособы ведения историй болезни и на их содержание . Записи в истории болезни должны быть нестираемыми и хранить ся по меньшей мере семь лет с момента последнего визита пациента . Истории болезни детей должны храниться , пока те не ст анут взрослыми ; многие экс п ерты ре комендуют хранить записи в истории болезни всю жизнь пациента плюс еще семь лет . Ведение историй болезни влияет также на финансовое положение учреждения . Информация , обеспечивающая классификацию пациентов по клин ико-статистическим группам системы , извлекается из историй болезни . Плательщики за лечени е пациента отказываются оплачивать процедуры , не зафиксированные в истории болезни . Если , к примеру , плательщики обнаруживают общий с чет за лекарства , без детализации по номен клатуре , количеству и цене, то адми нистраторам больниц приходится обращаться к и стории болезни за детальной информацией о выписанных рецептах . С другой стороны , в больницах тщательно просматриваются истории бо лезни в поисках выполненных процедур , которые не вошли в счета на оплату л е чения пациента. 1.4 Обеспечение научных исследова ний Издавна истории болезни являются источник ами новых медицинских знаний . Ретроспективные исследования выписок из истории болезни позв олили выявить важные медицинские причинно-следств енные отношения - нап ример , что курение увеличивает риск раковых заболеваний , что п рименение оральных контрацептивов увеличивает ри ск тромбоза вен и легочных эмболий . Больши нство эпидемиологических исследований основано н а ретроспективном анализе значительного числа историй б о лезни 2. Использование автоматизированных систем ведения истории болезни 2.1 Преимущества Типичным недостатком бумажной истории бол езни является ее недоступность . В больших больницах традиционные истории болезни могут оказаться недоступными в течение не скольк их дней из-за того , что они используются в административном офисе либо сложены в кучу в ожидании , пока лечащий врач не сделает выписной эпикриз . Если информация и з истории болезни хранится в компьютере , т о при наличии доступа к терминалу компьют ера в рач может получить эту инф ормацию за несколько секунд , вместо того , чтобы ждать минуты или часы , необходимые д ля поиска и доставки бумажной истории бол езни . Хранение записей в памяти компьютера позволяет обеспечить к ним удаленный досту п , например , врач м о жет просматрив ать их из дому . Оно позволяет также од новременный доступ ; например в одной комнате медицинская сестра может просматривать динам ику изменения артериального давления у данног о пациента , а в другом помещении врач может анализировать результаты в ыполнен ных для этого же пациента лабораторных те стов - ситуация , совершенно невозможная при нал ичии только бумажной истории болезни. Автоматизированные системы ведения истории болезни обеспечивают предоставление более разб орчивых и лучше организованных отч етов . Улучшение разборчивости связано с тем , что отчеты печатаются , а не составляются от руки , а лучшая организация есть следствие того , что компьютеры придают структуру хр анящимся в них данных . Компьютеры могут об еспечить повышение полноты и качества вве д енных данных за счет автоматичес ки выполняемых проверок . Более того , диалоговы е системы могут запрашивать у пользователя дополнительную информацию - свойство , которое не способна обеспечить ни одна бумажная форма статистического учета . Наконец , компьютеры м огут способствовать процессу ввода данных и более сложными методами , наприме р , путем управления потоком входных форм и ли с помощью проверок , что формирование тр ебуемых отчетов завершено. Медицинские записи , хранящиеся в памяти компьютера , могут предоставля ться на ра зных носителях информации . начиная от экранов видеотерминалов до бумаги . Конечно , хранение медицинских записей в памяти компьютера вовсе не означает отказ от бумажных докум ентов . Кроме того , при использовании компьютер ов одни и те же данные могу т быть представлены во многих формах ; запись о визите пациента , ответ врачу , нап равившему пациента на консультацию , а также врачебное заключение могут содержать в осн овном одну и ту же информацию . Форма и содержание отчета , выданного компьютером , мог ут быт ь приведены в соответствие назначению отчета - тем самым снижается избы точность затрат ручного труда на переписывани е одних и тех же данных . Кроме того , информация о многих пациентах может быть агрегирована - полезное свойство как для вед ения научной работ ы , так и для управления процессом лечения. Хранение записей в памяти компьютера имеет и то большое преимущество , что компь ютер может автоматически принимать решения о данных , которые он собирает и выдает . Как уже отмечалось ранее , система может за прашивать у пользователя важную отсутствующ ую информацию . Еще важнее то , что компьюте р может анализировать данные и помогать м едицинскому персоналу ставить диагнозы и прин имать терапевтические решения. Степень полноты реализации этих преимущес тв в конкретной системы электронного ве дения истории болезни зависит от следующих четырех факторов : 1. Спектр информации , охватываемый системой . Содержит ли система результаты , полученные в амбулаторных учреждениях или и в других учреждениях тоже ? Содержит ли она только информац ию о лекарственной терапии и лабораторных тестах , или еще и результаты выполненных врачами осмотров ? 2. Продолжительность использования системы . В о многих ситуациях записи , аккумулирующие дан ные о пациенте за последние пять лет , будут более ценными , нежел и записи о визитах пациента за один конкретный меся ц. 3. Форма представления данных в системе . Медицинские данных могут храниться в пов ествовательной форме , и быть всего лишь бо лее разборчивыми и доступными , нежели их б умажные эквиваленты . Однако некодиров анная информация не стандартизуется , и недостаточно последовательное применение медицинской термино логии снижает возможности поиска необходимых данных . Лишь в том случае . когда используе тся контролируемый заранее определенный словарь терминов , можно агрег и ровать и обобщать данные , предоставленные разными врачам и или тем же самым врачом в разное время . Таким образом , запись неструктурированны х данных не может достаточно активно спос обствовать принятию решений или проведению на учных исследований. 4. Географич еское распределение терминал ов , обеспечивающих доступ к системе . Если большое число пользователей будут иметь досту п к системе только из ограниченного числа мест , то она будет менее ценной , чем аналогичная система , доступная с нескольких сотен терминалов, расставленных по всей больнице или даже за ее пределами , на дому у врачей или кабинетах частн опрактикующих специалистов. 2.2 Недостатки Автоматизированные системы ведения истории болезни имеют и некоторые недостатки . Они требуют больших начальных вложени й по сравнению с бумажными эквивалентами из-за высокой стоимости компьютеров , программного обе спечения и обучения . При внедрении таких с истем может потребоваться отвлечение ключевых работников на неделю или более для обу чения пользованию системой , а затем они должны будут тратить свое время на обучение своих коллег . Имеющийся персона л может оказаться неспособен адаптироваться к выполнению компьютеризованных процедур , вследств ие чего понадобится замена части работников , что , в свою очередь , приведет к наруш е нию нормального режима функционирова ния учреждения . Далее , между внедрением автома тизированной истории болезни и получением от нее ощутимой выгоды проходит определенное время , требуемое на то , чтобы для наибол ее активных пациентов в системе образовался до с таточный объем информации . Обе спечение должной конфиденциальности данных , храни мых в электронном виде , усложняет систему и увеличивает ее стоимость . Автоматизированные системы таят в себе потенциал как небольших сбоев , так и ка тастрофических отказов в раб оте . Если компьютер выходит из строя , то информация из его памяти может оказаться недоступной в течение часов или даже дней . Поэтому обязательно должны быть предусмотрены аварий ные ручные процедуры . Далее , поскольку отказы в работе дисков могут вызвать по т ерю запомненных на них данных , то разработчики системы должны обеспечить процеду ры дублирования и восстановления данных . Если данные записаны медицинским работником от руки , а затем с этого документа вводятс я в систему оператором , то могут возникнут ь ошиб к и ввода , а погрешности в программном обеспечении могут привести к искажению даже правильно введенных данных. Большинство из этих проблем можно реш ить за счет правильного выбора аппаратных средств и программного обеспечения . Разработчик и системы должны учит ывать указанные выше потенциальные проблемы и проектировать с истему с таким расчетом , чтобы свести опас ность их проявления к минимуму . Например , они могут снизить стоимость ввода данных и обучения , используя графические образы и цветовые выделения , показы в ающие по льзователям , что надо делать и на что обратить внимание . Кроме того , они могут д обавить в систему контекстно-зависимые оперативны е подсказки . Резервирование оборудования , если оно правильно выполнено , может снизить веро ятность уничтожения данных и л и пр остоев системы из-за сбоев аппаратуры. Наконец , центральной проблемой является в вод в компьютер собираемых врачами данных . Информационная ценность прямых наблюдений за состоянием пациента обычно бывает не оче нь высокой ; поэтому врачам нередко приходитс я анализировать большие объемы данных . чтобы принять одно маленькое решение . Стоим ость ввода всех данных , необходимых врачу в процессе принятия решения , может значительн о превзойти ценность помощи компьютера в этом процессе . Новые методы облегчения врачам непосредственного ввода данных в компьютер (например речевой ввод ) могут снизит ь остроту этой проблемы. 3. История развития автоматизиров анных систем ведения истории болезни Содержание больничных историй болезни ста ло объектом тщательного изучения в 40- е годы , когда организации по аккредитации бол ьниц начали настаивать на доступности аккурат ных , хорошо организованных историй болезни ка к непременном условии аккредитации . Затем эти организации стали требовать , чтобы больницы предоставляли определенную сжа т ую информацию из истории болезни в национальн ые центры по обработке данных . Такие выпис ные эпикризы содержат (1) демографическую информаци ю , (2) диагнозы при поступлении и выписке , (3) п родолжительность пребывания пациента в больнице и (4) перечень основн ы х выполненных процедур . Национальные центры обеспечивали с татистическую обработку этих эпикризов ; с пом ощью выдаваемых ими результатов больницы могл и судить о том , какое они занимают пол ожение среди других аналогичных больниц. В 60-е годы начали создаватьс я автоматизированные больничные информационные системы (АБИС ). Эти системы были рассчитаны в первую очередь на обеспечение взаимодействия . Они собирали заказы и рецепты с постов медсестер , направляли их в другие подраздел ения больницы , и по ходу этого про ц есса регистрировали все действия , подлеж ащие оплате . Такие системы обычно занимались только вводом заказов и передачей резуль татов . Хотя они и содержали некоторую меди цинскую информацию , например рецепты и резуль таты многих диагностических исследований , т е м не менее их основной задач ей был сбор информации для формирования с чета на оплату лечения , а не автоматизация самого лечения . В большинстве из этих систем оптимизировались передача данных и их изображение , поэтому они были ориентирован ы на хранение и об р аботку тек стовой информации , которую было легче выводит ь . Однако , повествовательные данные трудно авт оматически интерпретировать . Кроме того , обеспечен ие оперативного доступа к объемистым текстам стоит довольно дорого. Когда Лоренс Вид ввел понятие проблем но-ориентированной истории болезни , это за ставило пересмотреть традиционное отношение как к бумажной , так и автоматизированной исто рии болезни . Вид оказался одним из первых , кто осознал важность придания истории бо лезни внутренней структуры независимо от т ого , хранится ли она на бумаг е или в памяти компьютера . Он предложил , чтобы основой организации структуры истории болезни была медицинская проблема пациента и чтобы все диагностические и терапевтичес кие планы были привязаны к определенной п роблеме . Компью т еризованная версия пр облемно-ориентированной истории болезни , получившая название PROMIS, предоставляла врачам советы в п роцессе ввода в компьютер своих записей , з аказов и рецептов . В ней появились многие технические инновации , например ввод с по мощью сен с орных экранов , скоростная обработка трансакций и объединение микрокомпью теров в сети. Амбулаторной истории болезни уделялось ме ньше внимания . нежели больничной , в связи с различиями в требованиях государственных и других контрольных органов к этим видам ме дицинского обслуживания . Кроме того , сиюминутный подход к хранению информации о б амбулаторных пациентах и малый доход от визита пациента в клинику по сравнению со стоимостью стационарного лечения препятство вали вложениям средств и труда в составле ние сжат ы х описаний , являющемся об ычным процессом в больницах. Тридцать лет назад отдельный семейный врач обеспечивал почти всю амбулаторную ме дицинскую помощь своим пациентам . Однако сего дня ответственность за оказание такой помощи распределена между группами меди цинских работников амбулаторных клиник и оздоровител ьных организаций . Амбулаторные истории болезни могут содержать длинные записи , сделанные р азличными медицинскими работниками , большое число результатов лабораторных тестов и разнообраз ный набор других эл е ментов данных , например рентгенограммы , выписные эпикризы , з аключения патологоанатомов . Поэтому потребности в применении компьютеров для облегчения амбула торной помощи возросли. В 1972 году Национальный научно-исследовательский центр здравоохранения (Natio nal Center for Health Services Research and Development) и Национальный центр медицинской статистики (National Center for Health Statistics) организовали проведение совещания по р азработке более систематического подхода к ве дению амбулаторной истории боле з ни . Спустя несколько лет аналитики насчитали з начительно число начатых разработок автоматизиро ванных систем ведения амбулаторной истории бо лезни Henley и др ., 1975]. Последующее продолжение этого исследования , проведенное в 1981 году , отметило значительн ы й прогресс в разработке многих из этих систем . Далее будут оп исаны три системы , которые выжили в процес се ранней эволюции , а именно COSTAR, RMS (the Regenstrief Medical Record System) и TMR (The Medical Record). 4. Фундаментальные вопросы разраб отки и вне дрения автоматизированных систе м ведения истории болезни Цели у всех систем ведения истории болезни одинаковы , независимо от того , какая технология применяется - ручная или автоматиз ированная . Однако механизмы достижения этих ц елей отличаются . С точки зре ния пользо вателей , фундаментальное различие указанных двух подходов состоит в способах занесения св едений в историю болезни и выборки из нее необходимой информации . В этом разделе будут рассмотрены возможные варианты реализа ции ввода данных , а затем предс т авлены способы извлечения информации из автоматизированной истории болезни и ее представления пользователю. 4.1. Ввод данных Своевременная и аккуратная передача в компьютер информации о пациентах представляет собой наиболее трудоемкий и сложный в реализа ции момент автоматизированного веде ния истории болезни . До сих пор он не получает должного внимания как со сторон ы разработчиков , так и со стороны потенциа льных покупателей автоматизированных систем веде ния истории болезни ; это может объясняться тем , что п ри ручном ведении ис тории болезни ответственность за внесение зап исей распределена между большим числом различ ных медицинских специалистов . Кроме того , само это действие настолько вошло в привычку , что его выполняют , не задумываясь над тем , как это делает с я. Передача данных из источника их возни кновения в компьютер требует выполнения двух отдельных процедур : 1. получение информации 2. ввода данных. 4.2 Получение информации Если все регистрируемые в истории бол езни сведения порождаются в рамках одной медиц инской организации , отвечающей за ве дение истории болезни , то процедура получения информации является достаточно тривиальной . Врач может без особого труда получить инф ормацию , собранную внутри учреждения , а также результаты диагностических исследований и л абораторных тестов , заказанных други м учреждениям . С другой стороны , получение аналогичной информации , собранной при госпитализа ции пациента в другом учреждении , при оказ ании ему скорой и неотложной помощи , при посещении внешнего консультанта , может оказа т ься затруднительным или невозможным . Эта информация может оказаться пропущенной (например , пациент забыл при визите к врачу упомянуть о недавно прошедшей госпитали зации ), неразборчивой (скажем , на третьем экземп ляре карты учета скорой и неотложной помо щи н евозможно что-либо прочитать ), не достаточно детальной (к примеру консультант с ообщил , что все результаты исследования пацие нта в пределах нормы , но не указал сам и результаты ). Для разрешения этих проблем приходится проводить переговоры с теми места ми , отк у да такая информация часто поступает и выполнять дополнительную работу. Может оказаться необходимым ограничить сф еру ведения автоматизированной истории болезни только теми сведениями , которые возвращаются в данное учреждение , но это может пониз ить возможнос ти программного обеспечения компьютера по предоставлению полезной информации о лечении пациента . Например , автоматизирован ная система клиники не сможет дать достат очно точные рекомендации о необходимости пров едения исследования соскоба из цервикального ка н ала , если большинство таких исс ледований заказывается внешним специалистом-гинеколог ом и результаты этих исследований возвращаютс я только к нему . Клиника должна вводить в обиход специальные процедуры получения к опий таких результатов для последующего ввод а в свой компьютер . Аналогично , а втоматизированная система ведения амбулаторной и стории болезни будет иметь ограниченные возмо жности выдавать предупреждения и напоминания , если данные , собранные в одном подразделении , не будут доступны другому подразделени ю . Современная тенденция создания бо льших , более интегрированных и более самодост аточных медицинских автоматизированных систем по зволит рассчитывать на то , что со временем проблема получения информации станет менее острой. 4.2.1 Ввод данных Процедура ввод а данных является трудоемкой и занимает у персонала довольно большое время . Люди должны интерпр етировать данные или перевести их в другу ю форму , а затем ввести в компьютер . Да нные могут вводиться в виде свободного те кста , в закодированном виде или в форме сочетания свободного текста и код ов процедур . Основное преимущество кодирования данных состоит в том , что тем самым данные классифицируются и стандартизуются , а это облегчает ведение научной работы , формиро вание счетов на оплату лечения , а также последующ у ю выборку историй болезн и . Кодирование позволяет компьютеру “понимать” данные и выполнять более разумную обработк у этих данных . Кроме того , для хранения закодированных данных обычно требуется гораздо меньше места , чем для некодированных ; есл и же возможных кодов немного , то информацию можно вводить более удобным обр азом , выбирая соответствующие кодам строки ме ню. Основным недостатком кодирования является стоимость преобразования исходных текстов в правильные коды . Для классификации исходного текста требуется определенное время , особ енно если этот текст не вполне обычен и непосредственно не укладывается в один из существующих классов . На обучение персон ала процессу кодирования также требуется врем я ; ведение словаря кодов , описывающего соответ ствие между кодам и и обозначенными ими терминами , тоже является трудоемким д елом . При кодировании могут возникать ошибки , которые по сравнению с опечатками в свободном тексте гораздо труднее обнаружить , поскольку в закодированной информации отсутствуе т избыточность , присущ а я свободному тексту . Например , можно ввести код 392 вместо 329 и для компьютера это не будет ошибк ой ; он может только предложить оператору а ссоциированный с кодом текст для последующей визуальной проверки. Между кодированием и вводом свободного текста суще ствует определенное противопост авление . Чем больше используется кодирование , тем больше времени тратится на интерпретацию данных ; чем больше используется свободный текст , тем больше времени тратится на в вод данных . Кодирование предпочтительнее в си туациях, когда число возможных кодов нев елико или персонал , занимающийся вводом данны х , имеет приемлемое медицинское образование и выполняет эту работу в течение времени , позволяющего усвоить и эффективно применять более сложные схемы классификации . Напротив , сво б одный текст предпочтительнее , е сли число возможных кодов велико , а персон ал , обеспечивающий ввод данных , не может б ыть достаточно быстро натренирован для выполн ения сложной интерпретации данных . Система ве дения истории болезни может сочетать оба метода , п р именяя кодирование для р аспространенных диагнозов и результатов исследов аний , а ввод свободным текстом - для осталь ной информации. Кодирование рукописных заметок , сделанных врачами , представляет известную трудность в с вязи с неразборчивостью почерка. Налич ие в электронном виде закоди рованных данных о пациенте , передаваемых из лабораторных и аптечных автоматизированных сис тем , значительно упрощает ввод клинической ин формации в компьютер . Оно исключает необходим ость набирать эти данные на клавиатуре и может у меньшить работу по коди рованию , хотя обычно не исключает ее полно стью . Кодирование может остаться проблемой , по скольку схема кодирования , использованная в с истеме , передавшей данные , например в лаборато рной системе , может не вполне совпадать с той схемой, что применяется в автоматизированной системе ведения истории болез ни . К примеру , одна из лабораторий может выбрать для своих результатов шкалу от 1 до 4, а другая ограничиваться градациями норма льный /аномальный . В различных системах даты , время и идентифи к аторы пациента нередко имеют несовместимые форматы . Поэтому персоналу , который пользуется автоматизированной системой ведения истории болезни , нередко п риходится транслировать внешние кодированные дан ные во внутренние коды своей системы. Основными препятст виями для широкого применения автоматизированных систем ведения истории болезни являются их высокая стоимо сть , задержки и возможные ошибки , присущие ручному вводу данных . Эти препятствия могли бы быть преодолены , если бы данные полу чались на месте их возн и кновения сразу в машиночитаемом виде . Однако для того , чтобы такая технология стала возмож ной , необходимо обеспечить унификацию форматов данных и определенную степень стандартизации схем кодирования информации. 4.3 Предотвращение ошибок Вследствие возмож ности возникновения ошибок при вводе клинической информации в компьютер , автоматизированные системы ведения и стории болезни должны выполнять тщательные пр оверки вводимых данных . При вводе клинических данных можно использовать целый ряд разл ичных методов п р оверки . Проверки в ыхода за границы могут выявлять или предо твращать ввод данных , выходящих за пределы допустимых значений (например концентрации кали я в сыворотке крови 50,0 - нормальный диапазон значений концентрации для здорового человека составляет от 3 ,5 до 5,0 ммоль /л ). Проверки по шаблону могут анализировать соот ветствие вводимых данных определенному шаблону (например три цифры , затем дефис и еще четыре цифры для городского телефонного но мера ). Численные проверки могут определять соо тветствие введенн ы х данных определенн ой математической формуле (например сумма зна чений распределения лейкоцитов , выражаемых в процентах , должна равняться 100). Проверки совместимос ти могут выявлять ошибки , сравнивая несколько введенных значений (например обнаружить код ра к а простаты , введенный как диагноз для женщины ). Проверки отклонений пред упреждают о больших и необычных отклонениях новых данных от предыдущих (например , зна чение веса одного и того же пациента изменилось на 40 кг за 2 недели ). Проверки орф ографии сравнив а ют правильность напис ания отдельных слов. 4.4 Ввод врачебных данных Информация о пациенте , собираемая врачами , требует специальных комментариев , поскольку ее обработка представляет собой наибольшие тр удности для тех , кто разрабатывает и экспл уатирует авт оматизированные системы ведения истории болезни . Врачи регистрируют четыре типа информации : 1. Анамнез , то есть сведения со слов пациента или его близких , например истори я заболевания или текущие симптомы ; 2. Данные обследования пациента , проведенного врач ом ; 3. Дифференциальный диагноз , поставленный вра чом ; 4. План лечения пациента. Некоторая информация (например история за болевания , обычно заполняемая врачом ) могут бы ть получены другими способами , например с помощью вопросника , из беседы пациента с м едсес трой или путем диалога пациента с компьютером . Однако в одном из исследова ний было показано , что данные об истории заболевания , собранные с помощью вопросников или через медсестер , были гораздо менее продуктивны для установления диагноза , нежел и аналогичн ы е данные , собранные вр ачами . Следовательно , нельзя быть уверенными , ч то данные эквивалентного вида , полученные раз ными способами , будут содержать эквивалентную информацию. Записи врачей могут вводиться с помощ ью одного из трех способов : операторского ввода рукописных или надиктованных записей , ввода данных из заполненных врачами форм ализованных бланков либо непосредственного ввода данных самими врачами . Операторский ввод записей особенно уместен , если учреждение уже вложило средства в диктофонную технологи ю , поскольку в этом случае стоим ость набора текста уже входит в затраты учреждения . Если при диктовке врачи следуют определенным стандартам изложения , то операт ор может вводить данные в умеренно структ рурированном виде . Например , если врач диктует свою инф о рмацию , используя станда ртный порядок (анамнез болезни , анамнез жизни , данные обследования и план лечения ), то оператор может вводить каждую часть диктов ки в отдельное поле экранной формы , изобра жаемой ему на дисплее. Второй метод предполагает , что врачи з аписывают информацию о визите пациента на формализованных бланках , с которых затем данные вводятся (и , возможно , кодируются ) в спомогательным персоналом . В настоящее время это один из самых успешных подходов . Третьей альтернативой является ввод данны х непо средственно врачами , используя виде отерминалы (дисплеи ). В ряде больниц врачи сами вводят лекарственные назначения и заказы на лабораторные тесты . Непосредственный ввод заказов наиболее легко принимается хирургами , поскольку они могут создать небольшое чи с ло стандартных шаблонов заказов , пригодных для большинства своих пациентов , и вводить эти заказы с помощью нажатия нескольких клавиш , что обеспечивает значительно е ускорение по сравнением с ручным оформл ением . Терапевты и семейные врачи , которые лечат пац и ентов с гораздо большим разнообразием клинических проблем , менее скл онны к непосредственному вводу , поскольку для ввода данных требуется больше времени , а процедура ввода требует умения набирать на клавиатуре , чему многие врачи не хотят учиться . Непосредс т венный ввод ан амнеза , результатов осмотра и дневников еще менее приемлем для врачей , нежели ввод заказов , поскольку связан с продолжительным д иалогом , необходимым для ввода этих данных в компьютер . Сопротивление непосредственному вв оду данных в компьютер о слабевало с появлением рабочих станций на микрокомпь ютерах , дисплеев с высокой разрешающей способ ностью , манипуляторов типа мыши и трекбола , а также речевого ввода . Последний способ ввода является наиболее многообещающим , посколь ку врачи уже знакомы с тех н ол огией диктовки информации о пациентах и н ередко предпочитают ее всем другим . Уже су ществуют коммерчески доступные системы , позволяющ ие записать речь рентгенолога , диктующего сво е заключение , и воспроизвести ее по телефо ну любому медицинскому работнику , к о торому это заключение может понадобиться быст ро . Если компьютер обеспечивает ввод речи , то врачи могут кодировать наиболее часто встречающиеся предложения с помощью выбора и з меню , а затем вводить остальную информац ию , просто диктуя ее в компьютер . Распо з навание речи компьютером является еще более многообещающим , поскольку оно мож ет позволить компьютеру “понимать” устные ком анды и преобразовывать их в соответствующие коды или текст . Однако первые эксперимент ы по распознаванию речи , проведенные в кли ническ и х условиях , не привели к успеху из-за слишком высокого процента ошиб ок распознавания . Более поздние системы оказа лись более успешными . Система Курцвейля дости гла надежности распознавания 95%, но при этом она еще не может обеспечить распознавание слитной р е чи . Кроме того , ее пользователи при диктовке своих текстов должны ограничиваться заранее заданным словарем. 4.5 Альтернативные варианты изобр ажения информации Структура рукописных документов очень про ста : они разбиваются на страницы . Если те же самые данн ые требуется представит ь в другом виде , их приходится записывать повторно - такова общая практика . Врачи за писывают план лекарственных назначений в днев ник истории болезни , а затем то же сам ое пишут на бланках рецептов . Лаборанты вп исывают результаты анал и зов в бла нки заказов , а врачи затем повторяют отдел ьные результаты в своих записях , диаграммах , выписных эпикризах . Можно привести много др угих примеров дублирования записи медицинской информации. В отличие от этого данные , однажды попавшие в компьютер , мо гут быть пр едставлены во множестве документов без повтор ного ввода . Кроме того , хранящиеся в компь ютере данные могут быть представлены в но вом виде , еще не использовавшемся в ручных системах. 4.6 Бумажные документы и видео терминалы Видеотерминал имеет мн ого достоинств . Он позволяет изображать данные почти мгн овенно , в то время как принтеру на печ атание одной страницы могут потребоваться сек унды и даже минуты . Изображение динамически меняется в ответ на реакцию пользователей при просмотре информации . Кром е того , терминалы работают тихо и не нужд аются в расходуемых материалах - бумаге и красящей ленте. Несмотря на все разговоры о “безбумаж ной технологии” , бумага также имеет определен ные достоинства . Современные недорогие принтеры могут напечатать на одном ли сте бу маги в четыре раза больше данных , чем их помещается на экране стандартного видеотер минала с 24 строками и 80 колонками . Кроме тог о , способности шрифтовых выделений , обеспечиваемых принтерами , намного превосходят возможности сопоставимых по цене виде о терминалов . Люди могут без труда носить бумажные документы в карманах , делать на них пом етки и пользоваться ими без специальной п одготовки . Кроме того , человек читает текст бумажного документа на 25% быстрее и восприни мает его на 10% точнее , чем тот же са м ый текст на экране видеотерминал а . Графические видеотерминалы с большими экр анами , имеющими высокую разрешающую способность , увеличивают преимущество этой технологии перед бумажной и ускоряют приближение дней , ког да скоросшиватели и их содержимое станут а нахронизмом . Сомнительно , однако , чтобы бу мага была вовсе изгнана из кабинетов врач ей ; даже в условиях полной автоматизации в рачи могут предпочитать иметь бумажные копии фрагментов истории болезни для специфических целей. 4.7 Компьютерные версии ручных от четов Автоматизированные системы ведения истории болезни обеспечивают вывод большинства отчетов , используемых при ручной технологии ; примерам и могут служить дневник визита , направления на консультации и медицинские заключения. В отчетах о течении заболева ния данные организованы в соответствии со врем енем их сбора , и тем самым акцент дела ется на изменение состояния пациента с те чением времени . Например , отчет , используемый д ля контроля за состоянием пациента , выполняющ его программу избавления от избыточног о веса , должен содержать значения веса , артериального давления , толщины кожных складок , а также другую информацию , которая должн а регистрироваться при каждом визите пациента . Фрайс отметил , что врачи могут найти информацию в отчете о течении заболевания в ч етыре раза быстрее , чем в обычной истории болезни . Автоматизированные системы ведения истории болезни могут выводит ь большую часть , если не всю историю б олезни . в форме отчетов о течении заболева ния . Программы вывода отчетов о течении за болевания могут по з волять выбор у стройства вывода (надо ли печатать отчет и ли достаточно вывести его на экран термин ала ?), или ориентации (какие именно значения надо включать и как их сортировать и группировать ?), а также временного периода (к аков временной интервал между н а б людениями ?). Последний параметр требует комментариев . Если пациент находится в блоке интенсивной терапии (БИТ ), то регистрация изменений его состояния через каждую минуту может пред ставлять определенный интерес . Врачу амбулаторног о учреждения достаточно з нать , как мен ялось состояние его пациентов с интервалами в недели или даже месяцы . Для удобств а человека , анализирующего отчет о течении заболевания , масштаб времени должен быть вы бран соответствующим интенсивности терапии . Следо вательно , в отчете о 2-лет н ем к урсе лечения пациента с эмфиземой легкого , предназначенном для лечащего врача амбулаторно го учреждения , не надо указывать все 25 груп п значений концентрации газов в его крови , зарегистрированные в течение одной госпитал изации , поскольку они могут затр у д нить анализ долгосрочных тенденций. Когда в одном отчете о течении за болевания представлено большое число результатов осмотров , то приходится делать выбор межд у представлением их в виде большой матриц ы или в виде нескольких подматриц . Одна большая матрица имеет то преимущество , что с ее помощью легче сопоставлять зн ачения параметров состояния пациента на кажду ю дату , но при этом становится труднее сравнивать изменение результатов анализов , зака зываемых не очень часто . Кроме того , такой отчет будет содержа т ь много пустых мест . Поэтому обычно бывает лучше р азбивать большую матрицу отчета о течении заболевания на несколько меньших матриц . 4.8 Заключения и эпикризы Автоматизированное ведение истории болезни позволяет представлять важные компоненты истор ии бо лезни в виде подборки компактных и более обозримых документов . Обычно для этого выбираются специфические классы данных о пациенте , например активные аллергии , а ктивные проблемы , активное лечение и результа ты последних осмотров . Хорошим примером может служ и ть заключительный эпикриз , с формированный системой COSTAR. В будущем можно ожид ать появления более сложных стратегий составл ения заключений и эпикризов , связанных , наприм ер , с выявлением значительных отклонений в параметрах состояния пациента или с агреги р ованием в одном диагностическом заключении аномальных значений параметров близко й природы (например , повышенного содержания тр ансаминазы (SGOT), повышенного содержания щелочной фос фатазы и билирубина , каждый из которых явл яется индикатором нарушений функц и й печени ). Можно будет встретить заключения , в которых различаются аномальные значения па раметров , на которые направлено лечение , от тех параметров , которые данным лечением не улучшаются . При этом могут динамически пр едоставляться возможные объяснения наб л юдаемых аномалий . В будущем компьютеры должны приобрести способность формировать точн ые и содержательные документы , подобные выпис ным эпикризам , составляемым опытными больничными врачами. 4.9 Оборотные документы Оборотные документы представляют собой вы д анные компьютером отчеты , в которых д ается определенная информация и задаются допо лнительные вопросы . Они являются бумажными эк вивалентами экранных форм , выдаваемых на виде отерминалы . Формы регистрации визитов , а также суперсчета являются примерами оборот н ых документов , выдаваемых большинством ав томатизированных систем ведения истории болезни. Наличие хорошо формализованных оборотных документов позволяет обеспечить получение информ ации непосредственно от врачей , работающих в различных условиях . Бумажные обо ротные документы являются хорошо известным средством ; люди могут пользоваться ими при минималь ной подготовке . Обычно оборотные документы бо льше всего используются в учреждениях , обеспе чивающих амбулаторное обслуживание пациентов , пос кольку в этом случае е с ть вре мя заготовить такой документ до прихода п ациента . Они также использовались на постах медсестер в больницах , например для сбора медицинскими сестрами информации о приеме лекарств и других сведений об уходе за пациентами , а также как бланки заказов на диагностические исследования. 4.10 Динамическое предоставление и нформации Каждый , кто пытался анализировать историю болезни пациента , знает , что бывает очень трудно найти требуемую часть информации , например интерпретацию последнего исследования н а компь ютерном томографе (КТ ) или уста новить сам факт , что таковое было сделано . (Исследования , подобные КТ , выполняются очень редко , но их результаты могут быть кр итичными для постановки диагноза .) Врачи могут задаваться сотнями таких вопросов , листая взад-впер е д историю болезни в п оисках фактов , которые подтверждают или опров ергают одну из возникших у них гипотез . Наличие медицинских записей в памяти компь ютера не исключает работу по поиску необх одимого факта , но зато позволяет пользователю получить данные в хо р ошо стр уктурированной форме (например в виде отчетов о течении заболевания ), позволяющей облегчить извлечение необходимой информации . Еще важне е то , что некоторые программы берут на себя часть работы по поиску данных и могут предоставлять данные , имеющие о тношение к конкретной проблеме пациента . Например , в системе COSTAR выдаются свои формы отчетов для гипертензии , гематологических , эн докринологических и других областей проблем п ациентов . На более сложном уровне компьютер мог бы выдавать перечни аномалий, которые не могут быть объяснены извес тными проблемами пациента , или указывать побо чные действия лекарств , которые могли бы о бъяснить последние изменения , например повышение концентрации печеночных ферментов . Обеспечивая поиск данных и распределяя их по от д ельным группам в соответствии с контекстом конкретной медицинской проблемы , программа может ускорить сопоставление данных пациента и эволюцию диагностических гипотез . В конце концов компьютерная система может стать настолько разумной , что будет самос тояте л ьно выбирать из контекста и стории болезни необходимые врачам виды данных . 4.11 Графические терминалы Во многих ситуациях человек может усв аивать графическую информацию гораздо быстрее , чем ее текстовые или числовые эквиваленты . Графические представления сведений из истории болезни можно подразделить на следующ ие три класса : 1. Представительская графика . Существуют типи чные графики или гистограммы , которые использ уются в публикуемых отчетах для того , чтоб ы ясно показать временные зависимости между клиничес кими событиями и корреляции между значениями параметров. 2. Диаграммные отчеты . В этих отчетах диаграммы используются в сочетании с числами или традиционными графиками . Хорошим примеро м могут служить экранные формы , выдаваемые системой хирургического блока интенсивной терапии Медицинского центра Cedars-Sinai. 3. Непрерывные кривые и изображения . Элек трокардиограммы , радиографические изображения и д аже фотографии пациентов могут храниться в электронном виде и выдаваться на графическ ие терминалы . Компьютерны е изображения эл ектрокардиограмм и графиков изменения артериальн ого давления стали обычным явлением в сис темах , предназначенных для автоматизации блоков интенсивной терапии . Более сложные системы обработки радиологических изображений позволяют показывать н а графическом терминале оцифрованные радиограммы . Как только цены н а устройства , обеспечивающие хранение и обраб отку изображений и кривых , станут достаточно умеренными , эти методы изображений начнут широко использоваться в автоматизированных сис темах веде н ия истории болезни. 4.12 Повествовательные отчеты Автоматизированные системы ведения истории болезни нередко предлагают средства формирован ия специализированных отчетов , например по на грузочным тестам или спирометрии (оценке дыха тельного объема легких ). В этом случае врачи сначала заполняют формализованный входно й бланк (часть полей которого надо отметит ь , часть заполнить текстом ). Когда эта инфо рмация будет введена в компьютер , последний может представить ее в виде связного п овествовательного текста . Сп е циализирован ные системы для обработки электрокардиограмм и спирометрических исследований включают в та кие отчеты еще и графические изображения. Компьютеры могут использовать два основны х способа обработки текста для формирования таких повествовательных отч етов : 1. Компоновка заготовок фраз . Существуют распространенные фразы и абзацы , которые можн о вводить при наборе надиктованных или ру кописных текстов с помощью нажатия нескольких клавиш . Этот метод часто используется в системах отделений радиологии и рентг енологии для составления заключений по нормальным результатам и по выявленным тип ичным патологиям . Он может также применяться для формирования повествовательных заключений , интерпретирующих показания медицинских измеритель ных приборов , например спирометро в и электроэнцефалографов , а также для формирова ния заключений по хирургическим патологиям. 2. Заполнение шаблонов . Многие текстовые процессоры предлагают средства создания шаблонов стандартных писем или документов , в котор ые потом можно вставлять индивидуа льные отклонения . Текст шаблона состоит из пост оянных и переменных компонентов ; для получени я окончательного документа пользователь заполняе т переменную часть шаблона данными конкретног о пациента . Примером могут служить талоны приема ; переменными компонен т ами тало на являются фамилия пациента и его адрес , дата и время приема , а также врач , который должен принять пациента . 5. Системы выполнения запросов и ведения контроля Возможности обработки запросов и ведения контроля , обеспечиваемые при хранении медици нских записей в памяти компьютера , не имеют аналогов в системах ручного ведени я истории болезни . Медицинский персонал и администраторы могут использовать эти возможност и для формирования предупреждений о грядущих важных клинических событиях , для извлечени я сведений о медицинских или ад министративных характеристиках пациентов , а также для статистической обработки данных . Запрос означает выборку и агрегирование данные о группах аналогичных пациентов . Контроль озн ачает выявление и пометку состояний пациента , т ребующих повышенного внимания со стороны медицинского персонала. Хотя эти функции и являются различным и , их внутренняя логика похожа . В обоих случаях центральная процедура анализирует запи си из истории болезни пациента и , если эти записи удовлетворяют зара нее задан ным критериям , формируют соответствующий выходной документ . Выполнение запроса обычно связано с обработкой больших подмножеств пациентов или всей популяции ; выходным документом я вляется таблица , строки которой содержат либо исходные данные , извле ч енные из медицинских записей , либо итоговую статистич ескую характеристику этих данных . Контроль об ычно используется только для пациентов , наход ящихся на активном лечении ; выходным документ ом является предупреждение или напоминание . Системы выполнения запр осов и вед ения контроля могут быть использованы для обеспечения клинического лечения и для вед ения научно-исследовательской работы , проведения р етроспективных исследований , решения управленческих задач. Клиническое лечение . Напоминания , выдаваемые компьюте рами , значительно расширяют возможн ости врачей организовать профилактические меропр иятия в отношении избранных пациентов . Систем ы контроля могут идентифицировать пациентов , нуждающихся в периодических профилактических осм отрах и других мероприятиях , напри м ер иммунизации , маммографии , исследованиях соскоба цервикального канала , и могут напом инать врачам , что эти мероприятия надо вып олнить при очередном визите пациента . К пр имеру , врачи , получавшие такие напоминания , вче тверо увеличивали определенные виды ва к цинации пациентов по сравнению с теми врачами , кто таких напоминаний не получал . Если при заказе лабораторных тестов или при назначении лечения врачи ведут непос редственный диалог с системами контроля , напр имер с системой HELP, это обеспечивает еще бо льши е возможности улучшения качества лечения и снижения затрат на лечение . С истемы запросов особенно полезны при проведен ии исследований ad hoc, например для идентификации пациентов , получающих лекарство , отозванное с рынка . Эти системы могут облегчить выполне н ие мероприятий по оценке качеств а , например составление рефератов по применен ию лекарств , требуемых органами аккредитации . Они могут идентифицировать пациентов , которые будут рассматриваться как кандидаты для ретр оспективного клинического аудита , и могут с обрать большую часть данных , необ ходимых для проведения аудита. Клинические исследования . Системы выполнения запросов могут быть использованы для иде нтификации пациентов , которые удовлетворяют миним альным требованиям отбора для последующих кли нических испы таний . Например , исследователь может идентифицировать всех пациентов мужского пола , старше 50 лет , принимающих лекарства д ля лечения гипертензии . Системы ведения контр оля могут помогать в проведении таких исс ледований , отмечая пациентов , подлежащих контро л ю , и предлагая выполнить необходи мые для клинического испытания шаги , когда эти пациенты приходят на прием . Тем сам ым они облегчают следование протоколам , описа нным исследователями , назначение необходимого леч ения и выполнение требуемых измерений. Ретроспе ктивные исследования . В насто ящее время рандомизированный анализ будущего лечения стал золотым стандартом для клиническ их исследований , но ретроспективные исследования уже имеющихся данных всегда вносили боль шой вклад в развитие медицины . Ретроспективны е и сследования могут давать ответы на интересующие исследователя вопросы за небольшую часть времени и цены , требуемых для проведения исследования по вновь собир аемым данным . С их помощью можно выделять группу исследуемых пациентов и контрольную группу , а так ж е выполнить ста тистический анализ , необходимый для сопоставления этих двух групп . Хранение медицинских записей в памяти компьютера не исключает всю ручную работу , необходимую для проведения эпидемиологических исследований ; все равно могут понадобиться сос тавление эпикризов по содержанию истор ий болезни и проведение опросов пациентов . Если из этих записей можно извлечь бол ьше информации , то указанные трудоемкие опера ции могут проводиться менее часто и менее интенсивно . Фрагменты истории болезни , обычно хра н ящиеся в памяти компьютеров , чаще всего включают в себя сведения о лекарственных назначениях , результатах лаборато рных тестов и диагностических исследований , а также диагнозах , поставленных при приеме пациентов . Это особенно характерно в тех с лучаях , когд а первые два типа да нных передаются в машиночитаемом виде из автоматизированных систем аптек и лабораторий . Поэтому хранящиеся в памяти компьютера мед ицинские сведения чаще всего оказываются поле зными при исследованиях особенностей обслуживаем ой популяции, эффективности выполнения лабораторных тестов и проведения лекарственног о лечения , а также токсических эффектов ле карств. Управленческие задачи : Появление системы фиксированного возмещения затрат на лечение с пецифических заболеваний (клинико-статистические группы , или подушная плата ) и связанна я с ней конкурентная борьба больниц за заключение контрактов с органами здравоохранен ия привели к тому , что администраторам мед ицинских учреждений пришлось начать рассматриват ь и клиническую информацию при решении во п р осов , какие медицинские услуги д олжно предлагать учреждение , кому и по как ой цене . Кроме того , администраторы должны иметь возможность контролировать ресурсы , использ уемые врачами для лечения тех или иных классов пациентов , и предоставлять обратную связь т ем врачам , чье поведение значительно отклоняется от нормы . Медицинские системы выполнения запросов могут предостави ть информацию о взаимосвязях между диагнозами , индексами тяжести заболевания и потребление м ресурсов . Тем самым системы выполнения з апросов я вляются важным инструментом для тех администраторов , кто пытается приня ть информационно обоснованные решения о дейст виях во все более чувствительной к эконом ическим вопросам сфере здравоохранения. 5.1 Языки запросов и контроля Медицинские языки запросов и контро ля во многих отношениях напоминают языки запросов систем управления базами данных обще го назначения (СУБД ). Как и в большинстве формальных языков программирования , в них п редусмотрены средства присваивания значений пере менным , управления порядком выполнения операторов языка , а также стандартные логич еские операции AND, OR (И , ИЛИ ) и операции сравне ния (<, >, =). Кроме того , они позволяют делать вы борки из ряда повторяющихся измерений и в ыполнять такие операции , как найти первый элемент , последний, максимальный , минимальн ый ; найти направление изменения ; определить чи сло элементов в выборке , величину изменения , интервал между измерениями и т.д . Врач м ожет использовать подобные операции для того , чтобы определить среднее значение содержани я сахара в с ы воротке крови по измерениям , проведенным в первый год посл е начала лечения инсулином , или найти макс имальное значение содержания калия в сыворотк е крови после начала калий-дополняющей терапи и . Наконец , в этих языках предусмотрены ср едства указать , какое с о общение на до послать и кому в ситуация , когда св едения о пациенте удовлетворяют определенным критериям отбора. К числу наиболее известных систем зап росов и контроля относятся : подсистема MQL, входя щая в состав системы COSTAR; подсистема CARE, работающа я в составе системы RMRS. Подсистемы MQL и CARE похожи тем , что в обеих задания и за просов , и контроля имеют общий синтаксис к оманд ; кроме того , обе этих подсистемы был и первоначально разработаны для использования в пакетном режиме в целях анализа амбу латорно г о лечения пациентов. 5.2 Возможности и ловушки Имея успешный опыт проведения эпидемиолог ического исследования по выборке из нескольки х сотен историй болезни , можно было бы надеяться , что автоматизированный доступ к тысячам историй болезни приведен к новы м вершинам клинических знаний . Однако само по себе хранение медицинских сведений в памяти компьютера не приведет к тому , что в результате одного нажатия на к лавишу будет выдана целая научная статья ; существуют серьезные практические и методологиче ские про б лемы , мешающие осуществиться этой утопии. Во-первых , исследователь не может получить точную информацию из автоматизированной сист емы ведения истории болезни , не будучи тес но знакомым с содержанием хранящихся в не й сведений , а также использованных в ней спо собов получения информации , ее код ирования и хранения . Если , к примеру , требу ется выбрать всех пациентов , принимающих фени тоин (лекарство , используемое для лечения неко торых форм эпилепсии ), то при этом надо знать , что для данного лекарства в сист еме испо л ьзуются три кода : один для фенитоина в форме таблеток , другой для фенитоиновой мази , а третьим обозначается раствор фенитоина для инъекций . Если цель ю исследования является изучение распространенно сти рутинного анализа мочи при лечении вз рослых пациентов, то необходимо знать , каким именно образом получаются результаты анализа мочи и как они регистрируются . Компьютер может выдать отчет по всем а нализам , выполненным в лаборатории , но при этом пропустит те , что выполнялись самими врачами вне лаборатории , поск о льку могло оказаться , что врачи записывают резул ьтаты этих анализов только в своих дневни ках. При получении данных могут возникать значительные задержки . В системе обработки вы писных эпикризов может существовать 2-х или 3-х месячная задержка между фактом в ыписки пациента и вводом его выписного эп икриза . Неполнота хранящихся в компьютере мед ицинских сведений о пациенте является общим правилом . Если сбор данных опирается на технологию заполнения медицинскими специалистам и формализованных бланков , то почти на в ерняка эти бланки будут содержать не полную информацию . Поэтому пользователи системы выполнения запросов должны понимать ограничени я на достоверность и полноту информации , н акладываемые процедурами сбора данных , и сост авлять свои запросы к системе с учетом этих ограничений. 6. Примеры автоматизированных сис тем ведения амбулаторной истории болезни Автоматизированная история болезни является ключевым атрибутом как больничной информацио нной системы , так и автоматизированной систем ы ведения амбулаторной истори и болезни (АСВАИБ ). Оба вида систем обеспечивают как административные функции , так и процесс леч ения пациента . Однако для амбулаторных систем многие функции автоматизированной больничной информационной системы , например планирование п итания и мониторинг с о стояния пац иента в блоке интенсивной терапии , являются ненужными. Большинство АСВАИБ содержит модули для ведения медицинских записей , выполнения админис тративно-финансовых функций , а также для форми рования отчетов . Хотя многие общие принципы создания систе м ведения истории болезн и равным образом приложимы как к стациона рному , так и к амбулаторному лечению , осно вные свойства этих систем будут описаны н а примере четырех систем ведения амбулаторной истории болезни : COSTAR, RMRS (Regenstrief Medical Record Sys t em), TMR (the Medical Record) и STOR (Summary Time Oriented Record). Эти системы имеют долгую историю развития и их особенности широко освещалис ь в литературе . 6.1. Система COSTAR Система COSTAR была разработана в конце 60-х годов Барнеттом и его коллег ами в Лаборатории кибернетики Массачусетского общего госпиталя (Laboratory of Computer Science of Massachusetts General Hospital). Эта система проектир овалась для обеспечения выполнения Гарвардской программы общественного здравоохранения HCHP (Harvard Com m unity Health Plan), но затем она была пересмотрена , чтобы ее можно было использовать в дру гих учреждениях , обеспечивающих амбулаторное обсл уживание пациентов . Разработчики расширили функци ональные возможности системы (например , обеспечили выполнение функц и й , связанных с оплатой лечения ) и удалили из нее мно гие функции , оказавшиеся специфическими только для плана HCHP. В 1978 году версия системы , пол учившая название COSTAR 5, была объявлена доступной любой организации , желающей использовать ее и ли продавать как коммерческий продукт . В настоящее время учреждение , желающее у становить систему COSTAR, может воспользоваться ее общедоступной версией (public domain) или приобрести одну из многих коммерческих версий , обладающих б олее широкими возможностями . Общее чи с ло пользователей системы COSTAR не известно ; на проведенный в 1986 году опрос пользователей откликнулось более 110 мест , в которых она была установлена. Разработка системы COSTAR 5 преследовала две це ли : (1) улучшить лечение пациентов за счет бо льшей досту пности и лучшей организации истории болезни и (2) улучшить возможности уп равления амбулаторным учреждением с помощью а втоматизации административных , управленческих и ф инансовых функций . Для достижения этих целей разработчики системы выбрали модульный подх о д , позволяющий каждой организации настраивать систему на свои административные и клинические нужды и финансовые ограничен ия , а также обеспечили возможность постепенно го наращивания модулей . Базовая система COSTAR 5 сод ержала модули для (1) обеспечения без о пасности и целостности данных ; (2) регистрац ии паспортных данных пациентов ; (3) записи пацие нтов на прием ; (4) формирования счетов на опл ату лечения и финансовых отчетов ; (5) сбора и хранения фрагментов истории болезни и (6) г енерации отчетов управленческ о го хара ктера . Для функционирования системы было дост аточно установить только модули обеспечения б езопасности данных и регистрации пациентов , а также минимальный вариант модуля ведения истории болезни ; расширенные функции ведения истории болезни и другие м о дул и были необязательными. Система COSTAR могла оперировать как полностью автоматизированная система ведения истории б олезни . Будучи однажды введенными , все медицин ские сведения могли быть получены в режим е оперативного доступа ; тем самым потребность в бум ажной истории болезни исключала сь . Перед приходом пациента на прием систе ма распечатывала реферат истории болезни , пре дназначенный для просмотра принимающим врачом , а также формализованный бланк приема , предн азначенный для записи административных и меди ци н ский сведений о пациенте . Никак ая специфическая информация о пациенте в этот бланк не впечатывалась. В процессе приема пациентов врачи соб ирали медицинские данные и заполняли бланки приема . Они отмечали соответствующие диагноз ы , параметры и симптомы в коди рованных списках проблем , и указывали статус пробл емы : M означало основную проблему (main), I - неактивную проблему (inactive) и так далее . Врачи могли вп исать свои комментарии в специальное поле внизу бланка или надиктовать те сведения , которые должны бы л и обрабатываться отдельно . После визита вспомогательный персо нал вводил данные из бланка в компьютерну ю систему. В дополнение к бланку визита модуль ведения истории болезни позволял получить три стандартных выходных документа : Отчет о визите обобщал сведен ия о отдельном визите пациента , включая диагно зы , результаты осмотра и лабораторных тестов , а также лекарственные назначения . Отчет о текущем состоянии пациента об общал текущие сведения о состоянии здоровья пациента , включая список профилактических ме ропр иятий , аллергии , основные и сопутствую щие проблемы ; семейную и социальную историю пациента , а также историю его заболеваний ; результаты последних лабораторных тестов ; теку щие лекарственные назначения . Специальные диаграммы , обобщающие хронологию заболеван ий и клинических исследований в виде упорядоченного по датам списка клинических наблюдений и результатов лаборатор ных тестов . Модуль генерации отчетов управленческого характера обеспечивал вывод множества стандартны х отчетов (например , числа визитов по па циентам , по врачам или по специальному виду услуги ). Учреждения могли без труда добавить к системе вывод других периодич еских отчетов . Кроме того , система COSTAR обеспечив ала работу со специальным языком медицинских запросов MQL (medical query language), к оторый мог исполь зоваться для выполнения произвольных заранее не запрограммированных сложных поисков информаци и в базе данных системы. 6.2. Система RMRS Система RMRS (Regenstrief Medical Record System) была разработана Макдональ дом и его коллегами в Меди цинском центре Университета Индианы (Indiana University Medical Center). Она была введена в эксплуатацию в Мемориальном го спитале Вишарда (Wishard Memorial Hospital) в 1974 году . В 1988 году о на обеспечивала ведение историй болезни более чем 250000 пациен т ов , из них по меньшей мере для 50000 пациентов данные существ овали 9 лет и более . В этой системе хра нилось более 25 миллионов записей об отдельных наблюдениях за пациентами ; все эти записи были закодированы и могли выбираться в режиме оперативного доступа. Система RMRS пре дставляла собой часть более широкой системы обеспечения административной деятельности , обесп ечивавшей запись пациентов на прием и фор мирование счетов на оплату лечения . Уникально й функцией компонента ведения истории болезни была система в ы дачи напоминаний , которая активно просматривала данные пациен тов и выдавала врачам напоминания , основанные на 1400 закодированных протокольных правилах . Пр оведенное исследование по оцениванию полезности начальной версии системы продемонстрировало , что нап о минания значительно улучшили поведение врачей в части назначения необ ходимых лабораторных тестов и лекарственной т ерапии , а также в части модификации планов лекарственной терапии. Система RMRS обеспечивала диспетчеризацию записи на прием и в преддверии виз ита пациента выдавала три документа : 1. Отчет по оценке качества , содержащий рекомендации врачу о профилактических процедур ах , которые должны быть выполнены для паци ента , о проблемах пациента , на которые над о обратить внимание , а также о противопока заниях к лекарственной терапии (см . рис . 6.16). Этот отчет по завершению визита удалял ся из памяти системы. 2. Хронологический эпикриз , представляющий со бой упорядоченную по датам информацию о п ациенте , хранящуюся в клинической базе данных . 3. Бланк визита , пред ставляющий собой специфический для данного пациента бланк , в который должны вписываться медицинские д анные , полученные при визите пациента . Содержа ние бланка (списки проблем , активных лекарстве нных назначений , общераспространенных лабораторных тестов , а т а кже наблюдений , кото рые должны быть выполнены ) определялось систе мой в зависимости от имевшихся данных пац иента по правилам , заданным врачами. По завершению визита врач заполнял дн евник истории болезни , вносил изменения в список проблем , оформлял рецепты и заказ ы на лабораторные тесты , и все это на бланке визита . Затем оператор вводил инфо рмацию о выполненных наблюдениях в клиническу ю базу данных . В систему RMRS можно было в закодированном виде вводить информацию о течении заболевания и сведения из дневник а ; однако из-за высокой стоимости ввода данных на практике вводилась лишь малая часть этих данных . Вместо этого к опия заполненного бланка визита подшивалась в бумажную историю болезни . Таким образом , система RMRS не заменяла традиционную историю бо лезни , н о дополняла ее . Результаты лабораторных тестов и информация об отпуск е лекарств получались системой RMRS от систем клинической лаборатории и аптеки. Медицинский язык запросов CARE использовался для получения выборок из файлов с история ми болезни и для форми рования отчета с оценками качества . Набор операторов язы ка CARE определял критерий поиска . Результатом вы полнения запроса являлся список историй болез ни , удовлетворявший критериям запроса . Результатом формирования отчета с оценками качества являлся перече н ь напоминаний , соответ ствующих критериям формирования. 6.3. Система TMR Система TMR (the Medical Record) разрабатывалась Стедом и Х аммондом в университете Дьюка с 1975 года . Пе рвоначально целью разработки было исключение из обихода бумажной истории болез ни . П оэтому разработчики системы основной акцент с делали на получение и хранение данных о лечении пациентов , хотя система TMR выполняла и такие функции , как планирование приема п ациентов и формирование счетов на оплату лечения . К 1989 году эта система исп о льзовалась более чем в 25 местах США и Канады . Одна из версий системы TMR испол ьзовалась нефрологической клиникой университета Дьюка . Начиная с 1981 года для всех пациентов этой клиники велась компьютерная история болезни ; других историй болезни у них н е б ыло . Для каждого пациента в систему вводились полный перечень диагнозов и процедур и велась хронологическая запись анамнеза и осмотров , результатов лабораторны х тестов , лекарственных назначений и процедур. В преддверии визита пациента система TMR просматри вала его историю болезни и выдавала бланк визита , в котором уже были впечатаны последние клинические данные и назначенное лечение . Врач использовал этот бланк , чтобы получить уже имевшуюся информаци ю о пациенте и дополнить ее собственными данными . Хотя вр а чи могли впи сывать все данные в этот бланк для по следующего операторского ввода , они старались выполнять непосредственный ввод в систему ле карственных назначений , поскольку в этом случ ае система предупреждала их о возможных л екарственных аллергиях и лекар с твенны х взаимодействиях , а также обеспечивала расче т правильной дозы . Врачи могли просматривать полную историю болезни с помощью видеотерминалов . Система TMR могла предоставлять им данные из истории болезни , сгруппированные по следующим трем направлениям : проблемы , хронология и виз иты . Врачи могли просматривать последовательные результаты исследований или тестов как в табличном , так и в графическом виде . Сис тема также могла генерировать повествовательные текстовые заключения , используя данные , котор ые рег и стрировались в бланках с помощью меню , допускавших многократный выбор . 6.4. Система STOR Система STOR (Summary Time Oriented Record) была разработана Уайтингом О’ Кифе и его помощниками в Калифорнийск ом университете Сан-Франциско (USCF). В 1985 году , чер ез шесть лет после начала работы над пилотной системой , разработчики начали вн едрять систему STOR как в стационарах , так и в амбулаторных учреждениях Калифорнийского у ниверситета . К 1988 году система STOR содержала 60000 амб улаторных историй болезни , охва т ывала 22 клиники , обслуживающих 200000 визитов пациентов е жегодно , и давала ответы на 2000 оперативных запросов в день . Исследование по оценке по лезности системы показало , что врачи получали от системы STOR больше информации о пациенте , нежели от традицио н ной бумажной истории болезни. Система STOR обеспечивала два вида информаци онных услуг : (1) компьютеризованное хранение и в ыборку амбулаторных историй болезни и (2) операт ивное предоставление клинической информации о госпитализированных и амбулаторных пацие нт ах в ответ на запросы пользователей . Для выполнения этих функций система STOR вела об щую базу данных для госпитализированных и амбулаторных пациентов . Информация попадала в эту базу данных с помощью локальной вычислительной сети из семи автономных компь ю терных систем подразделений и вс помогательных служб больницы . В число справок и отчетов , выдававшихся системой STOR в режи ме реального времени , входили справки о те чении заболевания , графики и таблицы , списки проблем и назначенного лечения , а также регист р ационные сведения . Кроме тог о , в любое время на любом терминале си стемы STOR можно было получить экранные формы , содержащие в обратной хронологии клинические лабораторные данные , заключения , результаты р адиологических и рентгенологических исследований , вы п исные эпикризы и лекарственные назначения , а также заключения по электрока рдиограммам. Перед каждым визитом пациента в клини ку система STOR собирала по локальной вычислител ьной сети все его данные , печатала частичн о заполненный бланк визита и выдавала в ре гистратуру требование на подборку бу мажной истории болезни , если состояние пациен та соответствовало определенным критериям (систем а STOR позволяла обходиться без традиционной бум ажной истории болезни примерно для 75% визитов пациентов ). В бланк визита был а впечатана компактная информация о паци енте , состоявшая из нескольких частей и со державшая списки проблем пациента , назначенных лечебных мероприятий , результаты заданных лабор аторных тестов ; дневниковые записи (если таков ые имелись ), информацию из систем в спомогательных подразделений , сопутствующие п роблемы , терапию и лабораторные данные , а также таблицы и графики . Формат и содержан ие бланка визита определялись в зависимости от диагнозов , клинических и других индиви дуальных данных пациента . В процессе обсл е дования пациента врач использовал бланк визита для пополнения списков пробле м и лечебных мероприятий , для записи вновь появившихся данных , а также для записи дневника . Затем оператор вводил эту информа цию в компьютер . Во всех клиниках обязател ьно вводилис ь проблемы пациента и назначенное лечение , но дневниковые записи можно было либо вводить , либо копировать и подшивать в бумажную историю болезни. Список проблем в системе STOR обладал нео бычно гибкой структурой и представлял собой произвольно глубокую иерар хию кодированн ых и некодированных элементов (проблем , диагно зов , проявлений болезни или просто заголовков ). С каждым элементом могло быть связано несколько значений (кодированных или некодирова нных ), наблюдавшихся в разные моменты времени . Из одних элемен т ов можно был о выводить другие , например элемент ОЖИДАЕМЫЙ ВЕС БЕРЕМЕННОЙ определялся как функция о т элементов НАЧАЛЬНЫЙ ВЕС БЕРЕМЕННОЙ и СР ОК БЕРЕМЕННОСТИ В НЕДЕЛЯХ. 7. Что такое компьютерная с истема ? До сих пор мы достаточно произвольно пользовались пон ятиями о медицинской информационной и компьютерной системе . Что подразумевается под термином система ? В наибо лее широком смысле под системой понимается комплекс средств , организованных по определенно му принципу для выполнения поставленной задач и . Конкретн у ю систему можно характ еризовать с точки зрения : 1) решаемой задачи , 2) информации и знаний , необходимых для решен ия поставленной задачи и , наконец , 3) процесса преобразования поступающих входных данных в требуемую выходную информацию (см . рис .1 ). Ком пьют е рная система обеспечивает возмож ность выполнения как ручных , так и автомат изированных процессов - оператор и машина рабо тают сообща с целью обработки и дальнейше го использования поступающей информации . Компьюте рная система состоит из трех основных ком поне н тов : 1. Аппаратные средства обеспечения - техническ ое оборудование , включая центральный процессор (ЦПУ ), накопитель для хранения данных , термин алы и печатающие устройства. 2. Программное обеспечение - компьютерные прог раммные средства , с помощью которых ве дется управление аппаратными средствами системы с целью обработки и запоминания поступаю щей информации ; подобные программы обычно ком плектуются учебными пособиями , содержащими инстру кции для пользователя о том , как работает система и как с ней следует обр а щаться. 3. Пользователь - оператор , который осуществляе т взаимосвязь с программными и аппаратными средствами системы. Часто мы представляем себе компьютерную систему как некий законченный и независи мый от чего-либо объект . Однако всегда сле дует помнить , чт о каждый раз необходим ая информация должна либо вводиться в сис тему оператором , либо поступать с другой к омпьютерной системы . Аналогичным образом , данные , хранящиеся в памяти системы , выдаются или по запросам медицинского персонала или д ля пересылки в дру г ую компьютерну ю систему . Другими словами , функционирование м едицинской компьютерной системы происходит в рамках более общей системы оказания медицинск ой помощи. Рис . 1 . Схема работы комп ьютерной системы , в которо й для преобразования поступающих на вход данных в необходимую выходную информацию испо льзуется как автоматизированный , так и ручной режим работы. Система оказания медицинской помощи опред еляет не только целевое назначение компьют ерной системы (какие данные , например , следует обрабатывать и какого типа регистраци онные протоколы должны выдаваться ), но и т ребования к работе самой системы (например , необходимую степень надежности и оперативность доступа к информации ). Внедрение компь ю терной системы оказывает влияние на организацию работы самого лечебного зав едения . Кто должен контролировать передачу ин формации ? Кто несет ответственность за точнос ть представленных данных ? Как осуществляется финансирование системы ? Использование компьют е рных систем может также иметь социол огические последствия . Применение новой системы меняет привычный уклад и режим работы врачебного и среднего обслуживающего персонала . Более того , может быть нарушено традиционно е распределение ролей медицинских работник о в и установившиеся отношения меж ду отдельными группами людей - например , между врачами и медсестрами , между медсестрами и пациентами , а также между врачами и пациентами. Помимо прочего , внедрение компьютерных си стем в практику лечебных учреждений поднимает важные этические и правовые вопросы , связанные с конфиденциальностью сведений о пациентах , с соответствующей ролью компьютеров в процессе оказания медицинской помощи , о собенно при выборе метода лечения или пос тановке диагноза заболевания , и наконец , с от в етственностью разработчиков и пол ьзователей системы за обеспечение правильного режима ее работы . Хотя технические вопросы разработки и внедрения системы являются важной темой исследования , организационные , социол огические , этические и правовые факторы час т о решающим образом определяют ус пех применения компьютерной системы в рамках конкретного лечебного заведения , а также возможность передачи новой технологии в други е организации. 8. Назначение компьютерных сист ем Компьютерные системы нашли применение во в сех сферах деятельности медицинских лечебных заведений - от переработки деловой документации до сбора и интерпретации данных физиологических анализов и обучения медицинс кого персонала . В каждой из глав второй части настоящей книги дается описание одно й из важных областей применения ко мпьютеров в медицине . Специфические особенности каждой из проблемных областей медицинского обслуживания будут определять те конкретные требования , которые предъявляются к разработчик ам компьютерных систем . Однако несмотря на в с е различия и специфику конкр етных задач медицинского обслуживания , первопричи ной интереса к использованию компьютеров во всех областях является способность компьютер ных систем оказать существенную помощь специа листам-медикам в сборе , поиске и обработке тр е буемой информации по интересующим вопросам . Можно выделить восемь направлений , которые определяют диапазон функциональных возможностей компьютерных систем медицинского на значения : 1) сбор данных ; 2) регистрация и документ ирование ; 3) обеспечение передачи и нформац ии и объединение в единую сетевую структу ру ; 4) врачебный контроль ; 5) хранение и поиск информации ; 6) анализ данных ; 7) оказание помощи в принятии решения ; 8) обучение персонала . Отмети м , что большинство из этих систем имеют многопрофильный характ е р и способн ы оказать помощь и поддержку при решении сразу нескольких задач . Кроме того , хотя функция оказания помощи в принятии решен ия отмечена как основная функция только д ля двух категорий приложений , по сути дела любое использование компьютеров в меди ц инской практике можно трактовать в определенном смысле как оказание помощи и поддержки в принятии более точного и объективного решения. 8.1 Сбор данных В тех случаях , когда объем поступающей информации , предназначенной для сбора и п ереработки , столь вели к , что лечащий в рач уже не в силах с ним справиться , появляется настоятельная потребность в оказани и ему помощи . Одно из первых применений компьютеров в медицинской практике заключалось в автоматизации проведения анализов взятых проб крови и других жидкос т е й человеческого организма . Лаборанты , использовавш ие рутинные методы ручного анализа , уже не могли справиться с постоянно возрастающим количеством лабораторных исследований . Чтобы ис править создавшееся положение , технические специа листы сконструировали а в томатизированные приборы для измерения концентраций химически х веществ и подсчета количества клеток и микроорганизмов . Другим примером новаторского использования компьютерной технологии могут сл ужить компьютеризованные системы контроля и н аблюдения за пац и ентами , обеспечивающ ие оперативное измерение и регистрацию физиол огических параметров больного . Эти системы по зволяли проводить последовательные периодические измерения параметров жизненно важных функций , ЭКГ и ряда других характеристик , являющихся индика т ором состояния пациента . Поз днее были созданы более сложные системы м едицинской визуализации , основанные на методах компьютерной томографии , ядерного магнитного ре зонанса и ангиографии с цифровым вычитанием . Подобные методы , требующие большого объема вычи с лений , принципиально не могут быть реализованы без привлечения компьютеров , поскольку необходимо осуществить сбор и обработку миллионов бит информации. Компьютерные системы , предназначенные для сбора информации , часто являются независимыми медицинскими или измерительными устройствами . Эта характеристика не является , однако , о пределяющей . Так например , мы считаем , что компьютерные системы автоматизированного сбора а намнеза вполне можно отнести к системам с бора данных , поскольку они освобождают медици нский п е рсонал от необходимости с бора и ввода рутинных демографических сведени й и данных анамнеза. 8.2. Регистрация и документирова ние данных С учетом того факта , что в практик е оказания медицинской помощи приходится имет ь дело с большим объемом информации , не с тоит удивляться , что первейшей функцие й многих медицинских компьютерных систем явля ется регистрация и документирование поступающих данных . Компьютеры хорошо подходят для ре шения задач , связанных с утомительными и п овторяющимися операциями по обработке инф о рмации . Сюда можно отнести сбор и классификацию данных , преобразование этих данны х из одной формы в другую , а также формирование и воспроизведение протоколов запи сей . Особенно большую пользу компьютерные сис темы оказывают при обработке больших массивов да н ных . Поэтому автоматизированная система учета финансовой документации является естественным исходным применением компьютеров в учреждениях здравоохранения и представляет собой первый шаг на пути внедрения ком пьютерных технологий в практику работы больни ц, клиник или частных лечебных зав едений. Профилированные отделения больницы также нуждаются в автоматизации процесса обработки данных . В настоящее время большинство клиниче ских лабораторий используют компьютеризованные и нформационные системы для отслеживания прох ождения врачебных назначений и лабораторных о бразцов , а также для регистрации результатов анализов . Многие больничные аптеки и рент генологические отделения также приобрели компьют еры с целью решения аналогичных задач . На основе автоматизации процессо в упр авления в подобных областях учреждения здраво охранения получают возможность ускорить процесс обработки данных , снизить прямые затраты на оплату труда персонала и уменьшить про цент возможных ошибок . Без использования комп ьютеров расходы на подобную дея т е льность часто становятся недопустимо высокими. 8.3 Обмен информацией и созд ание единой информационной сети В больницах и в целой сети различ ных лечебных учреждений многочисленный медицинск ий персонал занимается сбором и переработкой огромного количества данных ; о каждом пациенте заботится множество людей - медсестры , врачи , лаборанты , фармацевты и так далее . Для оказания эффективной медицинской помощи очень важно , чтобы отдельные члены коллек тива медиков имели возможность обмениваться н еобходимой информ а цией . Эксперты , прин имающие решение , должны иметь доступ к инф ормации о пациенте там и тогда , где и когда в этом возникает необходимость ; ком пьютеры оказывают помощь в хранении , передаче и распечатке нужных сведений . Медицинская карта больного является ос н овным источником собранной клинической информации . Гл авным недостатком традиционной системы регистрац ии медицинских документов является то , что все сведения о пациенте находятся где-то в одном месте и одновременный доступ к этим сведениям для различных лю д ей невозможен . Использование больничных и нформационных систем (БИС ) и автоматизированных систем регистрации медицинских данных позволяе т провести децентрализацию многих сторон деят ельности медицинского персонала . Сюда можно о тнести процедуру госпитализаци и , прием у врача , планирование ресурсов , просмотр результатов лабораторных анализов , а также ин спекцию историй болезни. Возможны случаи , когда не вся необходи мая для принятия решения информация хранится в одной компьютерной системе . Так наприме р , во многих лечебных учреждениях поддер жка клинической и финансовой деятельности осу ществляется с помощью различных систем . Однак о с учетом ограниченных возможностей возмещен ия финансовых затрат руководство больницы вын уждено использовать единую интегрированную систе м у клинической и финансовой инфор мации для анализа затрат и оценки эффекти вности проводимого курса лечения . Кроме того , клиницистам может потребоваться для анализа информация , хранящаяся в других медицинских учреждениях , или же у них может возни кнуть необх о димость в получении к онсультации через интерактивную базу биомедицинс ких данных . Появление локальных компьютерных сетей (ЛКС ), предназначенных для совместного ис пользования информации через независимые компьют ерные терминалы , а также разработка территори а л ьных компьютерных сетей (ТКС ), об еспечивающих возможность обмена информацией межд у географически удаленными районами , позволяет надеяться на дальнейшее успешное развитие единых интегрированных систем передачи и обме на информации между отдельными пользоват е лями. 8.4 Врачебный контроль Избыточный поток информации оказывает так ое же отрицательное влияние на процедуру выбора правильного решения , как и недостаточн ый доступ к необходимым данным . В отдельны х случаях медицинские работники располагают с ведениями , достаточными для выбора обоснован ных действий , однако они нередко пренебрегают этими данными . Внедрение компьютерных систем контроля и наблюдения за состоянием паци ента может оказать существенную помощь медици нскому персоналу в переработке огромного коли ч е ства информации , характеризующей пр оводимый курс лечения больного . Подобная сист ема может быть ориентирована на контроль за важнейшими этапами процесса лечения - она может , например , напомнить врачу о необходим ости проведения скрининг-тестов и других проф и лактических мер по охране здоров ья или предупредить врача об обнаружении опасного симптома или совокупности таких симп томов . Системы лабораторного анализа обычно выяв ляют отклонения от нормы в результатах пр оведенных анализов и сигнализируют о таких случа ях . Аналогичным образом , в тех случаях , когда мониторные системы контроля за пациентом , установленные в палатах интенсивн ой терапии , обнаруживают существенные нарушения в состоянии больного , они выдают звуковой сигнал тревоги , предупреждающий медсестер и в рачей о возникновении потенциально опасной ситуации . Фармацевтические компьютерные системы , хранящие в своей памяти записи карт назначений при лекарственной терапии , могут провести проверку поступающих назначений лекарственных препаратов и предупредить ле ч ащего врача о последствиях комби нированного воздействия на пациента вновь наз наченного лекарства в сочетании с лекарством , которое больной уже принимает . Система м ожет также выдать информацию о возможной аллергии данного пациента на тот или иной препарат. На основе корреляции да нных , поступающих из многочисленных источников , больничная информационная система может справи ться с решением даже более сложных задач , таких как выявление взаимосвязи между ди агнозами пациентов , составление схем и график ов лекарств е нного лечения , определени е физиологического состояния пациента по резу льтатам лабораторных анализов. 8.8 Хранение и поиск информа ции Запоминание и поиск необходимой информаци и являются важнейшими функциями любой компьют ерной системы . Особенно эти функции важн ы для тех систем , которые предназначены дл я создания архивных баз данных . К одной из причин внедрения компьютерных систем ре гистрации медицинской документации можно отнести желание медиков иметь такую систему архи вации данных о пациентах , которая поз в оляла бы провести быстрый и эффективн ый поиск необходимых сведений . Интерактивный язык запросов , используемый во многих автомат изированных системах регистрации медицинской док ументации и клинического обследования , помогает врачу оперативно отыскать нужные за писи в базе данных , хранящей информацию о многих пациентах . 8.9 Анализ данных Системы , которые призваны помочь эксперту , принимающему решение , в анализе данных , п редставляют выходную информацию в более удобн ой и понятной для врача форме по срав нению с исходными необработанными данными . С целью облегчения анализа , эти системы обеспечивают возможность графического представлени я данных , или же с их помощью можно рассчитать интересующие дополнительные характерист ики (среднее значение , стандартное отклонен и е , производную и так далее ), и спользуя входные данные . Системы клинического обследования имеют в своем составе модули , предназначенные для проведения сложного статис тического анализа большого количества данных о пациенте . Как правило , для упрощения инт ерп р етации полученных результатов в подобных системах предусматривается возможность графического представления данных. 8.10 Оказание поддержки в при нятии решения В некотором смысле все функциональные возможности компьютерных систем , которые уже были рассмотр ены , служат для оказания помощи и поддержки медикам в принятии правильного решения . Нельзя провести четкого разграничения между системами , предназначенными д ля поддержки решения и например , системами , используемыми для контроля и оповещения о состоянии па ц иента . Эти системы различаются , главным образом , возможностями о бработки и интерпретации данных и уровнем рекомендаций по проведению определенных лечебн ых мероприятий . Одним из наилучших примеров системы поддержки принятия решений может с лужить клиническа я консультационная сис тема , в которой для оказания помощи врачу в постановке диагноза заболевания и план ировании лечения используются статистические дан ные о населении или кодированная база экс пертных оценок . Аналогичным образом , некоторые информационные с и стемы для обслужи вающего персонала помогают медсестрам в учете и распределении имеющихся ресурсов по ух оду за больными . 8.11 Обучение Быстрый рост и накопление новых знани й в области биомедицины , а также усложнени е самого процесса лечения , породили усло вия , при которых студенты уже не в состоянии освоить все , что им требуется , в процессе обучения - их следует научить , как учиться дальше и внедрить в их сознание мысль о том , что обучаться при дется всю жизнь . В настоящее время в р аспоряжении врачей имеетс я большой выбор прикладных компьютерных программ , которые помогают им знакомиться с новыми достижени ями в области медицины и поддерживать выс окий уровень квалификации , необходимый для на длежащего ухода и лечения пациентов . Простейш ие программы представляют собой разли чные комплексы тренировочных упражнений и пра ктических методик ; более сложные программы пр изваны помочь обучающимся в овладении навыкам и решения сложных задач , таких , как постан овка диагноза заболевания и выбор правильного курса лечения . Инстр у кции и с оветы , которые можно получить от компьютера , представляют собой ценные средства моделирован ия различных ситуаций , с помощью которых в рачи-профессионалы могут приобрести необходимый о пыт и научиться исключать ошибки , не подве ргая опасности здоровье реальных паци ентов . Клинические системы поддержки решения , равно как и компьютерные системы другого типа , также выполняют определенную образовательну ю функцию , давая пояснения и обоснования с воим рекомендациям . При обслуживании людей та кие системы-помощни к и могут предложит ь врачу комплекс конкретных лечебных мероприя тий и дать обоснование сделанному выбору. 9. Система МедПомощь Программируемый интеллект (база знаний ) мо жет контролировать информацию о пациенте и помогать в постановке медицинского диагноза , а также автоматически опознавать ситуа ции , которые требуют внимания врача или ме дицинской сестры . врачей . Системы больничной и нформации могут также вести учет счетов п ациента и бухгалтерский учет . Кроме того , электронные медицинские карточки являются оч е нь важным инструментом для иссле дований. Эта система разработана для удовлетворени я потребностей больничной администрации , клиничес ких и учебных задач , а также для оказа ния помощи при выборе медицинского решения для улучшения состояния здоровья пациентов. 9.1. Основные характеристики систе мы МедПомощь Интегрированная , кодированная база данных Долгосрочное хранение данных База знаний (медицинская логика ) Активизация по времени и по данным Обмен данными между компьютерами 9.1.1 Интегрированная база данных Система содержит интегрированную , хронологиче скую , компьютеризированную медицинскую карточку , в которой собрана информация о пациенте из большинства клинических областей . Данные о лечении , хирургических вмешательствах , результаты лабораторных анализов вкл ючены в нее с целью компьютеризации как можно большей медицинской информации о пациенте . Информаци я , содержащаяся в базе данных , может быть извлечена с любого компьютерного терминала в больнице или через персональные компью теры и модемы в домах и кабинета х клиницистов . Каждый элемент базы данных представлен уникальным восьмизначным кодом . 9.1.2 Долгосрочное хранение данных Вся электронная информация о пациентах накапливалась с момента внедрения системы . Во время госпитализации пациентов , их медицин ские к арточки находятся на линии в текущем файле пациентов . Через 11 дней после выписки карточки переносятся в другой фа йл , в котором хранятся на линии 6 месяцев . После этого карточки хранятся на удаляемых дисках . Диски могут быть включены в л инию , а данные изв л ечены при п омощи программных средств системы . Электронная медицинская запись о каждом посещении врач а пациентом также всегда хранится на лини и. 9.1.3 Модульная база знаний База знаний системы МедПомощь , созданная с помощью медицинских экспертов из самых разных областей , состоит из модульного набора компьютерных программ (“рамок знаний” ), которые могут проанализировать содержимое к омпьютерной базы данных и сформулировать меди цинское решение . Простая рамка знаний может контролировать температуру пациентов и выявлять тех из них , у кого она превышает установленную величину , например 36,9 О С . Более сл ожная рамка может выявлять пациентов с пр иобретенной в больнице респираторной инфекцией . База знаний имеет доступ ко всей целос тной компьютеризировнной медицинской карте , когда она формулирует медицинские решения . Сп ецифические рамки знаний могут быть добавлены , стерты или изменены , не затрагивая общую базу знаний. Система МедПомощь может активизировать сп ецифические рамки базы знаний при вводе в ажной информации в ме дицинскую карту ( т.е ., база знаний может управляться данными ). Данная особенность устраняет необходимость де лать запрос вручную . Медицинские решения могу т быть задействованы и автоматически направле ны клиницистам , чтобы насторожить их относите льно потенци а льных проблем , возникающ их у пациента . База знаний и другие пр ограммы могут также активизироваться в опреде ленное время (т.е . управляться во времени ). С истему можно установить на запуск программы однократно , либо в определенное время каж дый день. 9.1.4 Ко мпьютерный обмен да нными Система МедПомощь и электронные медицинск ие карточки располагаются в компьютере на базе процессора Pentium 3. Системы также полагается на взаимодействие компьютеров для выполнения своих повседневных функций . Например , результат ы л абораторных анализов пациента вводятся техническими работниками в информационную си стему коммерческой лаборатории при помощи сет евого оборудования . Результаты тотчас посылаются в систему МедПомощь , где они кодируются и заносятся для хранения в электронную медицинскую карточку . Информация о поступлении , выписке и переводе посылается системой МедПомощь в лабораторную систему . Ин формация о расходах и счетах направляется из системы МедПомощь в компьютерную систем у финансовых отделов . Данные с электронных медиц и нских карточек можно также послать в микрокомпьютер и проанализировать коммерческими статистическими программами . Эта возможность обмена данными позволяет системе МедПомощь использовать специализированные возможност и других компьютерных систем и сэкономит ь свои собственные ресурсы для тех задач , которые способна выполнить только она. 10. Некоторые функции системы МедПомощь Улучшенное использование терапевтических ант ибиотиков Повышенная точность времени введения проф илактических антибиотиков Выявление вну трибольничных инфекций Контроль за лекарственной терапией Выявление вредных реакций на лекарственны е препараты Помощь в подборе антибиотиков 10.1 Применение в лечении анти биотиками и в борьбе с инфекциями . Контрол ь за антибиотиками Несмотря на то , что па циенты , к ак известно , с большей долей вероятности в ылечатся от инфекции , если им назначен под ходящий антибиотик , одно из исследований пока зало , что только 51,7% врачей знали результаты тестирования на восприимчивость к антибиотикам через трое суток , после того к ак они были занесены в бумажную карточку . Терапия антибиотиками была несовместимой с этими результатами , когда врачи о них не знали. Каждый раз , когда результаты тестирования на восприимчивость к антибиотикам вводятся в систему МедПомощь , специфическ ие ра мки базы знаний задействуются автоматически . База знаний определяет , присутствует ли потен циальный патоген и следует ли назначить а нтимикробную терапию . Если терапия показана , к омпьютерная логика определяет , получал ли пац иент антибиотик , к которому в осприим чивы все потенциальные патогены . Если нет , компьютер подает сигнал тревоги клиническому фармацевту , который информирует лечащего врача о потенциальной проблеме. Каждое утро компьютерная программа выявля ет пациентов , получавших антибиотики более 48 ч асов после операции и у которых , с огласно данным электронной медицинской карты , нет признаков наличия инфекции . Когда такой случай обнаружен , компьютер уведомляет клиничес кого фармаколога из палаты больного , а фар маколог проверяет медицинскую карту больно г о и решает , следует ли внести в нее распоряжение о прекращении лечения антибиотиками . 10.2 Прогнозирование риска внутриб ольничной инфекции Предупреждение внутрибольничных инфекций улу чшает лечение и снижает больничные затраты . Система МедПомощь предусма тривает способ выявления пациентов с высоким риском при обретения внутрибольничных инфекций . Данные о пациентах с приобретенной в больнице инфекци ей выбираются из базы данных МедПомощь и сравниваются с данными такого же количес тва контрольных пациентов . Да н ные о пациентах переносятся в статистические прог раммы и используются для определения факторов риска приобретения внутрибольничной инфекции. Компьютерные программы теперь контролируют больничных пациентов ежедневно , а персонал , отвечающий за инфекции , изве щается в с лучаях , когда пациент относится к группе с высоким риском . Раннее выявление может пр едотвратить распространение некоторых типов внут рибольничных инфекций. 10.3 Отчет о применении лекарс тв Один из блоков в системе МедПомощь может использоваться для исследования мо делей употребления лекарств во время особых периодов . Компьютерный список показывает : 1. назначения - с сортировкой по службе , врачу и группе диагностики (ГД ); 2. дозировка - с сортировкой по службе , врачу и группе диагностики (ГД ); 3. м иллиграммы - с сортировкой по службе , врачу и группе диагностики (ГД ); 4 количество назначений лекарств по инте рвалам ; 5. процент лечения антибиотиками в связи с профилактикой. Данная программа запускается каждый месяц и применяется для выявления проблем с дозировкой , интервалами лечения и профи лактическим применением антибиотиков . Неправильное использование некоторых лекарств устраняется. 10.4 Лекарственный мониторинг Способность активизироваться под влиянием вводимых данных , заложенная в систему МедПо мо щь , позволяет насторожить персонал в случае назначения специфического лекарства . Авт оматический доклад позволяет прогнозировать эффе кт применения препарата , что можно использова ть для подтверждения сводок об отрицательном воздействии препарата. Перспективн ый мониторинг эффекта от лекарственных препаратов позволяет на ранней стадии оценить потенциальные неблагоприятные реакции на лекарство и дает возможность базировать больничные решения на опыте из первых рук. Программа запускается с любого терминала в боль нице и является частью ком пьютеризированной системы ведения сестринского л иста у постели больного . Система МедПомощь также контролирует назначение лекарств , лаборат орные данные , и уровни лекарств , которые п отенциально могут вызвать симптомы неблагоприятн о г о воздействия . Потенциальные реакци и на лекарства докладываются каждый день и проверяются специально обученным персоналом , которые применяют программу проверки в сис теме МедПомощь . Запись о подтвержденных отриц ательных реакциях пациента на лекарства храни т ся в постоянной выписке из и стории болезни пациента . Эта запись автоматич ески вносится в новую электронную медицинскую карточку больного , если пациент вновь пос тупает в больницу. 11. Будущее автоматизированных си стем ведения истории болезни До настоящег о времени основные ка питаловложения , выделяемые на автоматизацию , напра влялись на решение административных задач , на пример на системы , обеспечивающие диспетчеризацию визитов пациентов , учет контингента и фор мирование счетов на оплату лечения . Автоматиз иро в анные системы ведения истории болезни использовались в относительно малом числе учреждений . Причину это явления нетру дно понять : административно-финансовые системы про ще , требуют меньшего числа данных и дешевл е систем , предназначенных для сбора и обра ботк и клинической информации . Две те нденции могут сделать автоматизированные системы ведения истории болезни более приемлемыми с точки зрения экономической эффективности : (1) снижение стоимости аппаратных средств и (2) тенденция к слиянию небольших лечебных уч р еждений и образованию больших кл иник для амбулаторного лечения , оздоровительных учреждений , а также объединений частных бол ьниц . Крупные учреждения обладают большими во зможностями капиталовложений в дорогие компьютер ные системы ; кроме того , экономический э ффект от автоматизации управления большим и объемами административных и клинических дан ных приобретает другие масштабы . Можно ожидат ь , что в течение ближайших десяти лет автоматизированные системы ведения истории болез ни станут широко распространенными как больницах , так и в амбулаторных учрежд ениях. Однако для того , чтобы медицинские спе циалисты стали с энтузиазмом воспринимать так ие системы , необходимо решить ряд технических проблем . Самое главное - найти приемлемые способы ввода в компьютер данных . собира емых врачами . Кроме того , надо разрабо тать эффективные и интуитивно очевидные спосо бы поиска и представления информации (интерфе йс пользователя ). Как уже упоминалось , ввод данных можно облегчить с помощью новых устройств , например манипуляторов типа мыши, сенсорных экранов , устройств речевого ввода , а также с помощью широкого исп ользования меню . Кроме того , интеллектуальные терминалы , дисплеи с высокой разрешающей спос обностью и графические интерфейсы пользователя могут сделать общение работников здравоохр а нения с компьютерными системами более естественным. Необходимо подчеркнуть важность интегрирован ной истории болезни , включающей в себя дан ные , собранные из разных источников . Развитые интегрированные автоматизированные системы мини мизируют проблемы сбора д анных и ввод а их в компьютер и предоставят более широкий спектр данных программным средствам , облегчающим процесс принятия решений . Однако полная преемственность между амбулаторным и с тационарным лечением останется не до конца решенной . Развитие сетевых т е хнолог ий и стандартизация форматов и процедур о бмена данными упростят электронную передачу и стории болезни из одного учреждения в дру гое . Внедрение карточных историй болезни (хран ящихся в цифровом виде на пластиковых кар точках размера визитки , выданных па ц иенту на руки ) может оказаться эффекти вным средством передачи информации от одного лечебного учреждение к другому. Использование компьютерных технологий для оказания непосредственной помощи в процессе принятия врачебных решений станет более ра спространенны м . В настоящее время система ONCOCYN, разработанная исследователями Стэнфордского у ниверситета , используется в режиме опытной эк сплуатации при некоторых формах химиотерапевтиче ского лечения пациентов со злокачественными н овообразованиями . Врачи сами вводя т данные , собранные при осмотре пациента и п олученные в результате лабораторных тестов (н апример , количество лейкоцитов ). Затем система с помощью закодированных знаний о протоколах химиотерапии выполняет оценку данных о с остоянии пациентов , собранных за те к ущий и предшествующие визиты , и предла гает возможную дозировку и режимы принятия лекарственных средств . Окончательный успех сист емы ONCOCYN и других систем , обеспечивающих приняти е решений , будет в значительной мере завис еть от того , насколько они будут с п особны к гладкой интеграции с автома тизированными системами ведения истории болезни , чтобы врачи могли воспользоваться преимущес твами систем обеспечения принятия решений , не вводя в них все данные своими руками. Медицинские рабочие станции , выполненные на базе микрокомпьютеров и связанные с центральной больничной системой , со временем станут служить незаменимым источником информ ации для медицинских специалистов . Компьютер сможет обеспечивать доступ к данным пациентов и к общей медицинской информации , напри м ер рекомендованным дозам лекарств , общим побочным действиям лекарств , чувствитель ности лабораторных тестов , а также к опред елениям заболеваний и связанным с ними ис следованиям . Он сможет также обеспечить врача м помощь в принятии решений , связанных с выпис к ой рецептов ; к примеру , он может выявлять взаимодействия вида лекарст во-лекарство . лекарство-анализ и лекарство-диагноз . Когда-нибудь врачи смогут иметь доступ к д анным конкретного пациента , обобщать коллективный опыт лечения аналогичных пациентов в дан но м учреждении или даже в разли чных учреждениях , получать от баз знаний к онсультации о мнениях экспертов , а также в ыполнять поиски необходимых сведений в медици нской литературе . Таким образом , будущие врачи смогут в любое время со своих рабочи х станций получ а ть всю необходиму ю им информацию из одной всеохватывающей сети. Выводы Компьютеры могут помочь в улучшении л ечения больных , выполняя задачи , которые не осуществимы ручными методами и требуют пер еработки огромного количества информации . Контрол ь за резуль татами лабораторных анализов каждого пациента и запоминание результатов тестов на восприимчивость к антибиотикам , проведенным в больнице за пятилетний перио д , - вот примеры функций , лучше выполняемых компьютерами , чем людьми. Влияние больничных информацион ных сис тем на лечение больных зависит от способн ости разработать точные и надежные базы з наний , которые смогут использовать информацию , хранящуюся в базах данных . База данных си стемы МедПомощь не содержит некоторых типов клинической информации . Количество ин формации в базах данных будет возрастать по мере компьютеризации все большего количест ва информации , но нельзя ожидать от медици нского персонала занесения данных в компьютер просто для увеличения базы данных . Они должны ощущать некоторую пользу , такую , к ак лучшие финансовые или админис тративные возможности . Поэтому , основным шагом в разработке успешного компьютерного приложени я является создание метода получения информац ии о пациенте , которой еще нет в базе данных . Как только необходимая информация добав лена в базу данных , очень важно оп ределить экспертов в областях применения . Люд и , которые будут пользоваться информацией , пре длагаемой приложением , должны быть вовлечены в работу на ранней стадии . Если кто-либо из ключевых фигур не привлечен к разра ботке л учшего приложения , которое то лько возможно , качество программного продукта будет снижено . По крайней мере , один из них должен понимать , как информация хранитс я в базе данных и как можно извлекать и использовать данные. Если компьютерное приложение зависит от использования базы знаний , компьютерна я логика должна быть тщательно выверена и освобождена от дефектов , прежде чем инфор мация будет предложена пользователю . Удаление всех “ляпов” до использования трудоемко . Пери од обкатки должен быть достаточно длинны м , чтобы обнаружить большую часть проблем . Медицинский персонал быстро потеряет доверие к компьютерной программе , которая предлагает неверную информацию ; программа , кото рая рассматривается как надежная , имеет гораз до больше шансов на применение. Самым главн ым фактором в успешном компьютерном приложении может быть человек-п ользователь . У каждого удачного компьютерного приложения должен быть контактирующий с ним человек или “исполнительный рычаг” (человек , который получает и применяет компьютерную информацию ). Компьютеризация не ведет не посредственно к улучшению лечения больных . Ко мпьютер может предоставить своевременную и ва жную информацию , но применять эту информацию должен человек - пользователь.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Есть ли у тебя недостатки?
- Да, один.
- Какой?
- Сплошной.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Системы ведения истории болезни", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru