Реферат: Системные васкулиты - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Системные васкулиты

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 27 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Реферат по патологической анатомии и физиологии на тему: «Системные васкулиты» 2007г. План. 1. Определение системных васкулитов. 2. Классификация системных васкулитов. 3. Сложности, связанные с диагностикой системных васкулитов. 4. Причины возникновения первичных васкулитов. 5. Проблемы, возникающие при первичных системных васкулитах. 6. Прогноз и лечение системных васкулитов. 1. Определение системных васкулитов. Системны е васкулиты — обобщающее родовое название группы заболеваний, при кото рых в болезненный процесс оказываются вовлечены несколько органов или тканей организма. В основе этих болезней лежит воспалительное поражени е стенки кровеносных сосудов, что нашло свое отражение в названии: слово «васкулит» происходит от лат. vasculum («сосуд», «сосудик») и греч. -itis (суффикс, обозначающий воспаление). Синонимами слова «вас кулит» являются реже употребляемые термины «ангиит» (от греч. angion — сосуд) и «артериит». 2. Классификация системны х васкулитов. С практической точки зрения важен тот факт, что вас кулиты бывают первичными и вторичными. Вторичный васкулит развивается как элемент другого заболевания и може т рассматриваться либо как факультативное, необязательное, его проявле ние, либо как осложнение. Примером могут служить многие инфекционные болез ни: скарлатина, сыпной тиф, менингит, сепсис, — а также кожные заболевания , такие как псориаз, и др. Иногда васкулит может быть одним из проявлений з локачественной опухоли того или иного органа; в этом случае васкулит так же будет вторичным, поскольку после успешного хирургического, лучевого или химиотерапевтического лечения опухоли сопутствующий ей васкулит, как правило, исчезает без всякого специального лечения. Первичные васкулиты являются самостоятельными болезнями, относящимис я в первую очередь к компетенции ревматологов, хотя диагностика и лечени е этих заболеваний невозможны без участия врачей иных специальностей: о толарингологов, окулистов, невропатологов, дерматологов и др. Воспалени е стенки кровеносных сосудов — неотъемлемая черта этих заболеваний, ко торая обнаруживается у всех без исключения заболевших. К числу первичны х системных васкулитов относятся: · неспецифический ао ртоартериит (синонимы: «болезнь Такаясу», «синдром дуги аорты»); · гигантоклеточный артериит (син онимы: «височный артериит», «сенильный артериит», «болезнь Хортона»); · узелковый полиартериит; · болезнь Кавасаки; · гранулематоз Вегенера; · микроскопический полиангиит; · эозинофильный ангиит и грануле матоз (синоним: «синдром Чёрга– Страусс»); · криоглобулинемический васкул ит; · пурпура Шенлейна– Геноха (сино ним: «геморрагический васкулит»). При всех перечисленных заболеваниях возникает воспаление в стенке сосудов, одн ако калибр пораженных кровеносных сосудов при разных формах васкулито в неодинаков и варьирует от крупных артерий (диаметром 1,0 см и более) до мел ьчайших артериол, капилляров и венул, видимых лишь под микроскопом. Неод инаков и тип воспаления. Все это объясняет чрезвычайно выраженное много образие клинических проявлений первичных системных васкулитов и их не похожесть друг на друга. Как видим, слово «васкулит» необязательно присутствует в названии этих болезней, с чем подчас бывают связаны некоторые недоразумения: иногда па циенты, которым в результате сложного специального обследования был, на пример, поставлен диагноз «гранулематоз Вегенера», могут неверно полаг ать, что высказываемое на ранних этапах обследования предположение о си стемном васкулите было «врачебной ошибкой». 3. Сложности, связанные с д иагностикой системных васкулитов. П риходится, к сожалению, кон статировать, что диагностические ошибки в ситуациях, когда речь идет о с истемных васкулитах, не являются редкостью. Причин для таких ошибок неск олько. Во-первых, первичные системные васкулиты — редки е заболевания (хотя в последние годы во всем мире наметилась тенденция к их учащению), и врачи, работающие в обычных лечебных учреждениях (а не в сп ециализированных центрах), просто не могут накопить необходимого опыта в распознавании и лечении этих болезней. Во-вторых, в течение длительного времени клиничес кая картина большинства первичных системных васкулитов бывает неспеци фичной и включает лишь такие распространённые признаки, как лихорадка, о бщая слабость, потеря аппетита и массы тела, кожные высыпания, боли в суст авах и др., — присущие, кроме васкулитов, ещё многим другим заболеваниям. В-третьих, возможны ситуации, когда системный васк улит напоминает по своему течению инфекционную болезнь, опухоль, либо ин ое заболевание. Так, например, гранулематоз Вегенера с поражением тканей орбиты глаза почти повсеместно на первых этапах обследования интерпре тируют как злокачественную опухоль глазницы; тот же гранулематоз Веген ера с преимущественным поражением пазух носа или среднего уха напомина ет обычный гайморит и средний отит; гранулематоз Вегенера с преимуществ енным поражением легких имитирует туберкулез легких (или рак легких). Эозинофильный ангиит и гранулематоз (синдром Чёр га– Страусс) часто в течение нескольких первых месяцев или даже лет проя вляется лишь приступами удушья, неотличимыми от приступов, типичных для бронхиальной астмы. Гигантоклеточный (височный) артериит — заболевани е, развивающееся у лиц старше 50 лет и проявляющееся обычно головной болью в области виска, темени или затылка, а также нарушением зрения, — часто ош ибочно трактуется как «атеросклероз сосудов головного мозга», «мигрен ь», «неврит тройничного нерва», «глаукома» и т.п. Такие диагностические о шибки типичны для всех редких заболеваний: редко встречающуюся болезнь первоначально принимают за атипичную форму более распространённого за болевания. Однако встречаются ошибки и другого рода, связанные с избыточной диагно стикой первичных васкулитов. Среди клиницистов, мало знакомых на практи ке с васкулитами, существует тенденция называть «системным васкулитом » (особенно часто «узелковым полиартериитом» и «геморрагическим васку литом») любое неясное состояние, когда у пациента длительно сохраняется лихорадка и имеется еще тот или иной набор неспецифических признаков. Оч ень часто в таких ситуациях диагноз как будто бы «доказывает» биопсия ко жи — исследование иссечённого участка кожи и подкожной клетчатки под м икроскопом, обнаруживающее воспаление сосудов. Следует, однако, отметит ь, что этот метод исследования не позволяет достоверно различить первич ный системный васкулит и вторичный (симптоматический) васкулит. Так, кож ные высыпания в виде мелких кровоизлияний с гистологической картиной в аскулита сосудов микроциркуляторного русла кожи могут быть проявление м, по меньшей мере четырёх первичных системных васкулитов: пурпуры Шенле йна– Геноха, криоглобулинемического васкулита, эозинофильного ангиит а и гранулематоза Чёрга– Страусс, гранулематоза Вегенера, — а также мно гочисленного ряда других болезней, например, инфекционного эндокардит а, болезни Крона, неспецифического язвенного колита, вирусного гепатита В, иерсиниоза и псевдотуберкулёза, лимфомы, опухоли различной локализац ии и др. Диагноз в таких случаях устанавливается не с помощью какого-то од ного исследования (биопсия кожи и др.), а на основании всего комплекса клин ических признаков, особенностей развития болезни, данных многих лабора торных и инструментальных исследований; при этом объём обследования (пе речень необходимых диагностических методов) всегда определяется индив идуально для каждого пациента. Всё изложенное имеет своей целью подчеркнуть большую сложн ость проблемы. Диагностика (и тем более лечение) системных васкулитов в б ольшинстве случаев трудноосуществимы в неспециализированных медицин ских учреждениях. 4. Причины возникновения первичных васкулитов. Сложен вопрос и о причинах развития первичных сис темных васкулитов. В самом общем виде механизм возникновения васкулито в объясняют иммунной дисфункцией, когда клетки иммунной системы органи зма и вырабатываемые ими агрессивные вещества начинают атаковать собс твенные ткани и органы. В свою очередь, такую дисфункцию могут вызвать ра зные факторы. Большое значение имеют инфекции — как острые, так и хронич еские, — поскольку в последние годы показано, что некоторые инфекционны е агенты способны «обманывать» иммунную систему, извращать иммунный от вет, перенацеливая его с микробных тел на внутренние структуры организм а. По крайней мере, при двух системных васкулитах, относимых к «первичным », — узелковом полиартериите и криоглобулинемическом васкулите — док азана роль вирусов: соответственно, вируса гепатита В и вируса гепатита С. Имеют значение очаги хронической бактериальной (гнойной) инфекции, ос обенно хронический тонзиллит (рецидивирующие ангины). К другим факторам риска, потенциально способным вызвать развитие васкулита, относят злоу потребление лекарствами, бесконтрольное введение вакцин и сывороток, ч резмерное увлечение «загаром» и пребывание на солнце, длительное перео хлаждение. Иногда роль «спускового крючка» выполняют физическая травм а, психоэмоциональное перенапряжение или употребление алкоголя (подча с даже небольшие дозы алкоголя неожиданно оказываются способны спрово цировать развитие болезни). Конечно, человеческий организм в нормальных условиях без труда противостоит всем названным видам воздействий; поэт ому предполагают, что васкулиты развиваются лишь в результате одноврем енного сочетанного воздействия нескольких факторов, когда возможности адаптации защитных систем оказываются превышенными. Несостоятельность систем защиты может также быть связана с особенностями внутреннего гормонального статуса: некоторые васкулиты (например, неспецифический аортоартериит Такаясу и гиганток леточный артериит) чаще развиваются у женщин, что объясняют предраспола гающим действием высоких концентраций в крови эстрогенов — женских по ловых гормонов, — вызывающим дисбаланс в функции иммунной системы; в то же время другие васкулиты (например, узелковый полиартериит), напротив, ч аще поражают мужчин. Научное объяснение всех этих процессов страдает ещё многочисленными пробелами и логическими несоответствиями, многое остается неясным и требует дополнительного изучения. Не до конца понятн а, например, роль наследственной (генетической) предрасположенности к ра звитию системных васкулитов: в нескольких случаях отмечено возникнове ние васкулитов у членов одной семьи; идентифицированы некоторые гены, ко торые с большей частотой встречаются среди заболевших системными васк улитами, чем среди прочих лиц. Показано, что в случае необходимости пересадки по чки больному системным васкулитом, вызвавшим тяжёлое поражение почек, н ежелательно использование донорского органа, полученного от близких р одственников, поскольку генетическое родство увеличивает риск рецидив а васкулита в пересаженной почке. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев ва скулиты не передаются по наследству от родителей к детям, и риск развити я этих болезней у потомства минимален. Современная биомедицинская наука продолжает стремительно развиватьс я, поэтому можно надеяться, что неясные вопросы получат свое разрешение в будущем, в том числе в близком будущем. 5. Проблемы, возникающие при первичных системных васкулитах. Васкулиты — серьёзные заболевания, во многих слу чаях представляющие реальную угрозу для здоровья и жизни. В то же время п рогноз может существенно различаться в зависимости от конкретного диа гноза, стадии и варианта болезни. О степени опасности системного васкули та лучше всего говорить с каждым пациентом в отдельности, поскольку на и сход могут влиять давность заболевания, предшествующее лечение, пол, воз раст, другие (так называемые «сочетанные») болезни, некоторые индивидуал ьные особенности организма (например, непереносимость каких-нибудь мед икаментов) и другие факторы. Но все же попытаюсь коротко охарактеризоват ь основные проблемы, которые могут возникнуть при некоторых формах перв ичных системных васкулитов. Арт ериит Такаясу (неспецифический аортоартериит). Это забо левание связано с поражением аорты (центральный кровеносный сосуд, отхо дящий от сердца) и её крупных ветвей. В поражённых участках возникают суж ения внутреннего просвета сосуда (стенозы), чередующиеся с локальными ра сширениями (аневризмами). Следствием этих изменений становится недоста точность кровоснабжения некоторых органов или областей тела. Болеют в о сновном молодые женщины и девочки-подростки, хотя иногда болезнь может в озникать и у мужчин (также молодого возраста). Начало заболевания часто б ывает трудно установить, поскольку первые изменения протекают скрыто, б ессимптомно, или же возникают неспецифические (характерные для многих з аболеваний) симптомы: общая слабость, боли в суставах, повышение темпера туры тела (обычно незначительное — 37,0– 37,5 °С; реже 38,0 °С и выше). В дальнейшем ( иногда через несколько месяцев или даже несколько лет) появляются боли в проекции пораженных крупных артерий (например, боли в области шеи в мест ах пульсации сонных артерий) и/или боли, связанные с недостаточным током крови в верхних или нижних конечностях, голове, брюшной полости. Типично уменьшение силы в правой или левой руке, реже в правой или левой ноге (или в обеих верхних или нижних конечностях); становится трудно носить в руке сумку, трудно держаться за высокий поручень в транспорте, доставать пред меты с высокой полки и др. Часто отмечается асимметричное ослабление или исчезновение пульса на правом или левом запястье, не удаётся измерить а ртериальное давление на той руке, где ослаблен или отсутствует пульс (пр и сдавлении плеча манжеткой тонометра возникает боль и чувство онемени я в руке). При поражении артерий нижних конечностей боли имеют обычно хар актер так называемой «перемежающейся хромоты»: при быстрой ходьбе возн икает боль в икроножных мышцах, реже мышцах бёдер, которая вынуждает ост ановиться, после чего постепенно исчезает — и появляется снова при возо бновлении движения. Иногда боли возникают в животе (особенно типично их возникновение или усиление вскоре после приёма пищи, хотя такая законом ерность наблюдается не всегда). Давящие, сжимающие боли в области сердца и за грудиной, иногда отдающие в левую лопатку, нижнюю челюсть, левую руку , могут появляться при ходьбе, подъёме в гору, вдыхании холодного воздуха в ветреную погоду; такие боли, как правило, свидетельствуют о поражении с осудов, кровоснабжающих сердце. Часто повышается артериальное давлени е, иногда до очень высоких цифр; обычно это бывает связано с поражением ар терий почек. Осложнения, представляющие наибольшую угрозу: · острое нарушение м озгового кровообращения (инсульт); · инфаркт миокарда; · острая катастрофа в брюшной по лости (тромбоз крупного сосуда, кровоснабжающего желудок или участок ки шки); · прогрес сирующее поражение почек с развитием хронической почечной недостаточн ости. Арт ериит Хортона (гигантоклеточный, височный, сенильный артериит) . Как и при неспецифическом аортоартериите, поражаются крупные артерии; заболеван ие также чаще возникает у женщин. Однако, в отличие от неспецифического а ортоартериита, гигантоклеточный артериит всегда развивается у лиц старше 50 лет; пик заболеваемости отмечается к 70 годам. Клинические проявления могут напоминать неспецифи ческий аортоартериит, однако чаще гигантоклеточный артериит имеет бол ее локальный (местный, ограниченный) характер, чем неспецифический аорто артериит; наиболее типично преимущественное поражение ветвей наружной сонной артерии, особенно височной артерии. Возникает поверхностная бол езненность кожи виска (с одной стороны или с обеих сторон), часто распрост раняющаяся также в область темени, затылка, реже — лба. Может отмечаться умеренная отёчность мягких тканей в этих областях, нередко под кожей в в исочной области прощупывается плотный болезненный тяж диаметром 3– 5 мм — воспалённая и утолщенная височная артерия. Болезненность может возн икать также в области глаза (иногда с небольшой отёчностью век), в верхней и нижней челюсти, в языке, в зубах, в шее. Возможно, появление боли при пережёвывании пищи, что иногда вынуждает пациентов отказываться от некоторых продуктов, требующих тщ ательного пережевывания, и переходить на питание жидкой пищей. Тяжёлым п оследствием болезни может стать потеря зрения; как правило, первоначаль но слепота бывает односторонней (поражается сначала только один глаз) и может быть преходящей — спустя несколько минут зрение может восстанов иться. Однако самостоятельного восстановления зрения может и не произо йти, и, внезапно наступив, слепота может оказаться необратимой. Такое сос тояние требует немедленного, в течение первых же часов после развития, и интенсивного лечения; на эффективность лечения можно рассчитывать тол ько в том случае, если оно начато в течение суток с момента нарушения зрен ия. Но даже если восстановить потерянное зрение не удалось, лечение все р авно необходимо проводить во избежание других осложнений болезни: · острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта); · инфаркта миокарда; · поражения желудочно-кишечного тракта. Узе лковый полиартериит . Очень се рьезное заболевание, несколько чаще развивающееся у мужчин, с пиком забо леваемости в возрасте от 20 до 40 лет. В большинстве случаев причиной болезн и становится инфицирование вирусом гепатита В в результате переливани я крови, коллективного внутривенного введения наркотиков с использова нием общей иглы и/или шприца, нанесения татуировок или проведения прокол ов кожи (пирсинга) плохо стерилизованными инструментами, а также вследст вие половых контактов с партнёрами, инфицированными этим вирусом. При уз елковом полиартериите возникает воспалительное поражение артерий сре днего и мелкого калибра с образованием множества мелких аневризм (локал ьных расширений) и стенозов (сужений) сосудов во внутренних органах, в мыш цах, в коже. Начальными признаками болезни бывают, как правило, лихорадка ( от 37 °С до 40 °С и выше), сильные боли в мышцах (особенно икроножных), боли в сус тавах, высыпания в виде очаговых кровоизлияний и подкожных узелков (чаще всего на ногах), потеря аппетита и быстрое похудание. Потеря массы тела пр и узелковом полиартериите происходит чрезвычайно быстрыми темпами и с пособна составлять до 20– 30 кг за 2– 3 месяца после начала заболевания; в рез ультате может возникнуть крайнее истощение больного. Очень частое проя вление узелкового полиартериита — так называемый множественный неври т: поражение отдельных стволов периферических нервов рук и/или ног. Перв ыми признаками неврита могут быть чувство онемения или иные неприятные ощущения («покалывание иголочками», «бегание мурашек») в отдельных паль цах правой или левой руки или ноги; поражение, как правило, бывает асиммет ричным. На смену чувству онемения в дальнейшем приходят жгучие тянущие б оли в пораженных участках конечностей, иногда чрезвычайно сильные и тре бующие частого применения обезболивающих препаратов, а также нарушени я двигательной функции рук и/или ног. Из-за поражения нервных стволов больные могут утр атить способность самостоятельно передвигаться; возможна частичная ил и полная утрата способности к самообслуживанию (не удается застегнуть и расстегнуть пуговицы на предметах одежды, самостоятельно одеться и раз деться, удерживать в руках столовые приборы и т.п.). В дальнейшем функция п ораженных нервов постепенно восстанавливается, однако этот процесс мо жет растягиваться на многие месяцы или даже годы; иногда восстановление бывает неполным, и остаточные изменения (изменения походки по типу так н азываемой «конской стопы» с отвисанием стопы при сгибании ноги в колене) могут сохранят ься в течение многих лет. Другим тяжёлым проявлением узелкового полиарт ериита на ранних стадиях болезни бывают боли в животе и/или пояснице, обу словленные нарушением кровотока в сосудах брюшной полости и почек, соот ветственно. Такие боли являются грозным симптомом, поскольку вполне реа льна возможность развития острых хирургических осложнений, связанных с нарушением целостности стенки желудка и/или отдельных участков кишеч ника и угрожающих жизни больного. У мужчин бывают также боли в яичках, обу словленные нарушением кровотока в них и воспалительной реакцией. На более поздних стадиях болезни на первый план в клинической картине выходят признаки поражения почек, главным из котор ых обычно бывает тяжёлая артериальная гипертония (повышение артериаль ного давления), способная осложняться развитием острого нарушения мозг ового кровообращения, кровоизлияниями на глазном дне с возможной слепо той, отека легких. Исходом такого тяжёлого поражения почек нередко становится хроническая почечная недостаточность, требующая проведени я постоянного гемодиализа (лечения с помощью аппарата «искусственная п очка») или пересадки донорской почки. Возможно также поражение сердца с развитием инфаркта миокарда, нарушениями ритма сердца, сердечной недос таточностью (одышка, усиливающаяся в положении лежа; чувство тяжести в п равом подреберье, отеки ног). Не у всех больных узелковым полиартериитом заболевание имеет столь тяж ёлое течение; прогноз болезни во многом зависит от того, насколько рано б ыл установлен диагноз и начато специальное лечение. 6. Прогно з и лечение системных васкулитов. Прогноз системных васкулитов в тот исторический период времени, когда эти заболевания были впервые описаны (XIX век — перв ая половина XX века), был крайне плохим — почти все заболевшие умирали в те чение первого года или 2– 3 лет. Течение узелкового полиартериита, криогл обулинемического васкулита, гранулематоза Вегенера, микроскопическог о полиангиита и в наши дни часто создает реальную угрозу смерти. В связи с этим лечение таких болезней мало напоминает «сферу услуг», к которой ино гда относят некоторые другие области медицины — косметологию, протези рование зубов, лечение бесплодия и др. Главная цель лечения больных сист емными васкулитами — сохранение их жизни, что приближает этот вид враче бной деятельности к службе спасения. И, как в любых экстремальных ситуац иях, к сожалению, спасти удаётся не всех, даже прилагая максимальные к том у усилия, обладая всеми необходимыми профессиональными знаниями и навы ками и действуя в наиболее благоприятных условиях. Трагическая развязк а болезни может быть следствием позднего установления диагноза или неа декватного лечения (особенно на первых, самых ответственных, этапах). Но о на может наступить и в итоге непрогнозируемой череды несчастливых совп адений, как результат воздействия не поддающихся математической кальк уляции индивидуальных особенностей организма, увеличивающих его уязви мость для болезни и нивелирующих эффект даже самых мощн ых современных методов лечения. Тем не менее, современное лечение существенно пов лияло на течение и исходы системных васкулитов, и сейчас подавляющему бо льшинству лиц, страдающих этими заболеваниями, удаётся помочь. Однако, к сожалению, полное излечение достижимо лишь у очень небольшого числа бол ьных. В настоящее время под понятием «успешное лечение » чаще всего подразумевается медикаментозно достигнутая трансформаци я болезни из острой скоротечной и потенциально фатальной в хроническую медленно прогрессирующую и требующую постоянного врачебного контроля и периодических курсов лечения. Болезнь не исчезает как таковая, а лишь « затихает», её наиболее тяжёлые проявления «гаснут», улучшается общее са мочувствие, восстанавливаются силы и работоспособность — и жизнь прод олжается. Но с определенными ограничениями, связанными с наличием хрони ческого заболевания, сохраняющегося годами и десятилетиями. Такова сур ов ая действительность. Однако, и такой результат лечения придется признать большим достиже нием медицины, если альтернативой ему могла бы быть скорая смерть. Х ронические заболевания, требующие регулярных м едицинских осмотров и вмешательств, стали привычным, если не сказать «об ыденным», явлением в современной жизни. Таковы сахарный диабет, артериал ьная гипертензия (повышенное артериальное давление), бронхиальная астм а и многие другие болезни, которыми страдают сотни миллионов людей на зе мном шаре. Их пример показывает, что научиться жить с серьезной болезнью вполне реально; можно перестроить свою жизнь таким образом, чтобы она ос тавалась насыщенной, продуктивной и могла доставлять радость, несмотря на наличие хронического заболевания. Я сознательно не в ключаю в этот раздел конкретных схем лечения отдельных форм системных васкулитов, поскольку опр еделение тактики лечения в этих ситуациях — исключительно врачебная п рерогатива. Основа лечения большинства системных васкулитов — примен ение глюкокортикоидных гормональных препаратов — преднизолона и мети л преднизолона. В значитель ной части случаев требуется дополнительное назначение иммуносупресси вных (то есть подавляющих активность иммунной системы) средств, к числу к оторых относятся так называемые цитостатики (циклофосфамид, метотрекс ат, азатиоприн). Существует ещё множество других препаратов, которые мог ут быть применены для лечения отдельных состояний, характерных для сист емных васкулитов. Выбор доз лекарств, их комбинаций, определение оптимал ьных сроков лечения, необходимых для получения максимального терапевт ического действия при минимальных побочных эффектах, — сложная задача, которая по плечу только специалистам, имеющим достаточный опыт работы в этой области. Однако, возможно, еще большее значение имеет психо логическое состояние самого пациента. Чрезвычайно важно избежать двух крайностей: благодушно-беспечного отношения к своей болезни (когда назн ачения врача выполняются «избирательно» или вообще игнорируются) и пан ически-тревожного настроя, неконтролируемого страха осложнений, парал изующего волю к жизни и препятствующего выздоровлению. Необходимо поня ть, что для эффективной борьбы с болезнью требуется прежде всего спокойн ый оптимизм и дисциплинированное следование всем рекомендациям специа листа. Исключительно велика роль семьи, близких людей; все мы сейчас знаем, что семья — главный и часто единственный источник надежды для любого человека, а любовь и забо та родственников — важнейший залог выздоровления. Список использованной литературы. 1.Сборник научных работ «Актуальные вопросы ревматологии». Волгоград, 2002г . 2. Сборник научных трудов студентов и молодых ученых . Ярославль, 2003г. 3. Журнал «Научн о-практическая ревматология», № 4. Москва, 2004г. 4. Журнал «Научно-практическая ревматология», №4. Мос ква, 2005г.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
В детстве я мечтала, чтобы меня забрал прекрасный принц... Теперь, по-моему, и мой муж мечтает, чтобы меня забрал прекрасный принц.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Системные васкулиты", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru