Реферат: Сероквель – атипичный нейролептик - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Сероквель – атипичный нейролептик

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 25 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Сероквель – атипичный нейролептик : особе нности психотропного эффект а и показания В психиатрии , как и в люб ой другой медицинской дисциплине , на протяжен ии многих десятилетий основополагающим является принцип "The right drug for the right patient", что означает необходимость правильного выбора конкретного препарата для конкретного больного . Вместе с тем са м по себе данный принцип носит скорее декларативный характер , поскольку проблема инди видуального адекватного выбора психотропного пре парата для психически больного до конца н е решена . Эту задачу особенно трудно решит ь, если стремиться лечить психически больных монотерапией , когда вероятность точного выбора одного из нескольких препаратов к райне мала. Именно поэтому и были созданы многочисленные классификации психотропных соединен ий (Г.ЯАвруцкий , А.А.Недува , 1988; С.Н. Мосолов , 1996), пр изванные дать практическим врачам определенные ориентиры в выборе препаратов. Клинический оп ыт , однако , убедительно показывает , что в р еальных условиях метод "проб и ошибок " и полипрагмазия продолжают оставаться основными . Это может к о свенно говорить о том , что врачи-психиатры не совсем точно представляют как спектр психотропной активност и новых соединений , так и их возможности в плане наступления антипсихотического эффек та вообще. Все сказанное с полным основание м можно отнести к г р уппе так называемых новых или атипичных нейролептиков , к которым принадлежит и препарат "Cерокве ль " (кветиапин ). В настоящее время данный препарат довольно широко применяется для л ечения больных шизофренией во всем мире , а также хорошо известен отечест в ен ным психиатрам. В данной работе обзорного х арактера предпринята попытка дать клиницистам четкие представления об особенностях его д ействия и круге показаний для назначения. Строение и нейрорецепторные вза имодействия Сероквель (кветиапин ) в химич еском отношении является производны м дибензотиазепина и по строению подобен клозапину . В фармакологическом плане препарат отличается мультирецепторным взаимодействием с р ядом нейрорецепторов , что , вероятно , и обусловл ивает разносторонние проявления его кл и нического эффекта . В самом общем виде сила нейрорецепторного взаимодействия для кв етиапина будет выглядеть следующим образом : H 1 >a>a 1 >5-HT 2A >a 2 >D 2 >5-HT 1A >D 1 >M 1 (Saller и Salama, 1993). Иначе говоря , у п репарата максимально выражены антигистаминные св ойства , несколько меньше – способность блокировать a 1 -адренер гические , 5-НТ 2А -серо тонинергические и a 2 -адренергические рецепторы , тогда как способность связываться с D 2 -дофаминергическими , 5-НТ 1А -серотонинергическими и D 1 -дофаминергическими рецепторами выр ажена слабо . С холинергическими реце пторами типа М 1 препарат практически не связывается. Сероквель является атипичным нейролептиком , поскольку тро пизм к серотонинергическим рецепторам типа 5-Н Т 2А у него пр еобладает над сродством к дофаминергическим р еце пторам D 2 , ч то якобы является прерогативой именно новых нейролептиков . Относительно высокий тропизм к a 1 - и a 2 -адренергическим рецепторам м ожет предсказывать седативный эффект кветиапина за счет устранения возбуждения и тревожн ого аффекта . Относительно сла бое сродство с D 2 -дофаминергичес кими рецепторами позволяет предсказать слабые экстрапирамидные побочные эффекты и отсутствие гиперпролактинемии . В то же время среднев ыраженный тропизм к серотонинергическим рецептор ам , особенно типа 5-НТ 2А , позволяет рассчи тывать и на снижение явлений гипофронтальности , т.е . на антинегативный эффект препарата. С другой сторо ны , блокада H 1 -гистам иновых рецепторов указывает на неспецифический седативный эффект сероквеля , тогда как отсу тствие холинолитических свойств кветиап ина дает возможность применять его для лечения психозов у лиц пожилого и старческого возраста. Предполагаемый профиль психотропной активности Исходя из предложен ной схемы нейрорецепторного профиля связывания кветиапина , следует , что препарат может пр именяться для терапии острых психотически х состояний (за счет выраженного неспецифичес кого седативного компонента ), при наличии так называемой вторичной негативной симптоматики (за счет влияния на 5-НТ 2А-рецепторы ) и при непереносимости классических нейро л ептических препаратов ( высокая выраженность экстрапирамидной симптоматики и гиперпролактинемия ), а также у лиц пожилого и старческого возраста. Существует достаточно зарубежных пуб ликаций , в которых эффективность и переносимо сть кветиапина подтвержден а результатам и многочисленных клинических исследований . На русском языке были опубликованы как результа ты первого отечественного клинического испытания препарата (С.Н.Мосолов и соавт ., 2000), так и обзоры (В.В.Калинин , Г.Ю.Сулимов , А.В.Еремин , 2000; С.Н.Мо с олов и С.О.Кабанов , 2000). Спектр действия в сопоставлении с другими препаратами Знакомст во с большинством работ по препарату , выпо лненных во всем мире и отраженных в о бзорах , показывает , что общая его эффективност ь , равно как и спектр психотропной а ктивности , изучались на выборках острых и подострых больных шизофренией (Arvanitis и Miller, 1997; Borison и со авт ., 1996; Fleischhacker и соавт . 1996; Gunasekara и Spencer, 1998; Peuskens и Link, 1997; Small и со авт .1997). При этом эффективность препара т а становилась значимой при условии ис пользования его в суточной дозе не ниже 250 мг . Обычно применялись более высокие дозы . При этих условиях можно было рассчитыват ь на наступление антипсихотического эффекта . Существенно , что пороговый критерий эффективно с ти в большинстве этих исследован ий составлял не менее 30% редукции суммарной симптоматики по шкале PANSS (Fleischhacker и соавт ., 1996), либо даже 50% по шкале BPRS (Peuskens и Link, 1997). Из этого сле дует , что препарат действительно оказывал эфф ект при о стрых и подострых псих озах. Во-вторых , следует подчеркнуть , что в 2 п оследних из упомянутых работ проводилось срав нение кветиапина с хлорпромазином (аминазином ). Сероквель (в средней дозе 407 мг / сут ) нескол ько превосходил хлорпромазин (средняя доза 38 4 мг /сут ). Соотношение респондеров было 65% против 53% (p=0,04). Сероквель продемонстрировал п реимущественно седативный антипсихотический эффект с учетом того , что хлорпромазин до сих пор остается эталоном седативного нейролепти ка. В других работах , в к о торых препарат сравнивали с галоперидолом (Arvanitis и соавт .,1997) также имеются указания на сопостав имость и равный эффект препаратов по устр анению продуктивной психотической симптоматики , в том числе психомоторного возбуждения и а грессивных действий. Сероквель и анализ его влиян ия на различную симптоматику Из учение собственно антиагрессивного действия квет иапина было проведено Hellewell и соавт . (1999) на осн ове данных исследования Arvanitis и Miller (1997). При этом была показана достаточно высока я эффектив ность препарата , особенно в суточной дозе 600 мг при оценке его влияния на кластер симптоматики враждебности , напряжения , тревоги и возбуждения по шкале BPRS. Сероквель не отл ичался от галоперидола в дозе 12 мг в с утки . Тем не менее , различия ме ж ду препаратами выявились , когда для ка ждой из терапевтических групп были проанализи рованы связи между собственно симптоматикой в раждебности и группой продуктивных признаков (дезорганизованное мышление , галлюцинаторная симптома тика , подозрительность и необ ы чное содержание мышления ). При этом оказалось , чт о если под влиянием галоперидола происходила сочетанная редукция собственно агрессивности и продуктивной симптоматики , то это не было характерным для кветиапина . Иными словам и , редукция враждебности и агрес с и вности при применении сероквеля не зависит от редукции продуктивной симптоматики , тогда как в случае лечения галоперидолом собстве нно антиагрессивный , антибредовой и антигаллюцина торный эффекты связаны между собой . На наш взгляд , данная интересная законо м ерность лишний раз подчеркивает своеобразие с пектра психотропной активности сероквеля , который сводится к избирательному антиагрессивному э ффекту , что может объясняться преимущественно тропизмом препарата к a 1 - и a 2 -норад ренергическим рецепторам при меньше м взаи модействии с D2-дофаминергическими рецепторами. Анало гично этому в исследовании Schneider и соавт . (1999) у казывается на выраженное антиагрессивное действи е препарата при лечении 80 пациентов с боле знью Альцгеймера . Существенно , что по мере приме н ения препарата на протяжении 13 мес удавалось добиться упомянутого эффекта и он в наибольшей степени был выражен у больных с изначально высокими показате лями агрессивности и враждебности. Влияние на аффективную симптоматику , включающую депрессию , чувст в о вины тревогу и напряжени е , было предпринято также в нескольких исс ледованиях . Так , в упомянутых исследованиях Arvanitis и Miller (1997) и Small и соавт . (1997) сероквель в отличие от плацебо приводил к статистически значим ому снижению названой симптомат и ки . В исследовании Purdon и соавт . (2001), которое продолж алось 6 мес , кветиапин в отличие от галопер идола вызывал статистически значимое снижение аффективной симптоматики , что позволяет рассмат ривать его как препарат выбора при лечени и больных шизофрение й с депрессивно й симптоматикой. Наряду с этим установлена эффективность кветиапина и в плане устранения симптоматики тревоги . Так , в исследовании Cutler (2001) проведен метанализ по изучению влияния пр епарата на симптоматику тревоги при рецидивах или об о стрениях психоза при шизофрении . О тревожной симптоматике судили н а основании выраженности признака тревоги и фактора 1 шкалы BPRS (депрессивное настроение , иде и вины , соматическая озабоченность и тревога ). Сероквель превосходил как плацебо (0,59 Vs 0,29; p=0,0002), так и галоперидол (0,48 Vs 0,34, p=0,0035) в широком диапазоне доз . Таким образом , благотворное в лияние препарата на депрессивное и тревожное настроение в структуре острых психозов у больных шизофренией можно считать доказанным , что также можно связать с бло кирующим действием на a 1 - и a 2 -норадрене ргические , а также Н 1 -гистаминергические рецепторы головного мозга , хотя это требует подтверждения в специал ьных исследованиях. Получены первые данные и об антиманиакальном эффекте кветиапина . Так , в исследовании Dunayevich и соавт . (2001) препарат применяли (средняя доза 421 мг в сутки ) у 7 больных с диагнозом биполярного расстройства в маниакальной фазе . В виде монотерапии препарат получал 1 больной , тогда как в к омбинации с нормотимиками – 6 больны х . Положительные результаты (очень хороший эффект и хороший эффект ) отмечены у 5 чел овек . Данное исследование выполнено на малочи сленной выборке больных , и при этом кветиа пин у большинства из них применяли в комбинации с другими препаратами . Публикации по а нтиманиакальному эффекту кветиапина тем не менее продолжают появляться , хотя в них приводятся отдельные клинические о писания , а не результаты верифицированных с помощью статистической обработки исследований. Т ак , Alson (2001) приводит клиническое описа н ие наступления ремиссии у молодого больного 17 лет , страдающего биполярным аффективным расстр ойством 1-го типа . Существенно , что состояние больного характеризовалось картиной гневливой мании с агрессивностью , насилием , вспышками гн ева , т.е . имело явно дис ф орическую и брутальную окраску . Больной ранее безус пешно лечился различными нормотимиками , но вы раженное улучшение наступило после применения кветиапина в суточной дозе до 400 мг в течение 2 лет. В данном разделе целесообразно также указать на исследов а ние Zarate и соавт . (2000), в котором изучали предикторы эффективности терапии кветиапином у больных шизофренией , шизоаффективным психозом и биполяр ным расстройством . Дизайн данной работы не лишен явных недостатков . Сероквель в изолир ованном виде получало лишь 29 (20%) больных , тогда как остальные 116 (80%) человек помимо се роквеля принимали другие различные нейролептики , в том числе рисперидон и оланзапин . Т ем не менее авторы посчитали возможным го ворить об эффекте исключительно кветиапина и пришли в цело м к банальным выводам о том , что его эффективность выше при аффективных и шизоаффективных психозах , чем при шизофрении , хотя статистически з начимых различий при этом установлено не было . Каких-либо значимых положительных предикторо в эффективности терапии т а кже уст ановлено не было , но оказалось , что диагно з большого депрессивного эпизода и большей длительности заболевания (не важно какого и менно ) имеют отрицательное прогностическое значен ие для наступления эффекта , что звучит так же не менее банально . Очевидн о , ч то данная работа выявила не столько преди кторы эффективности терапии безотносительно типа используемого препарата , сколько указала на общие закономерности течения эндогенных псих озов . Понятно , что диагноз большого депрессивн ого эпизода требует в первую очере дь назначения антидепрессантов , в то время как терапия нейролептиками носит вспомогательн ый характер при наличии гетерономных психотич еских включений (бред , галлюцинации ). Таким о бразом , можно считать , что кветиапин активно устраняет аффективную с и мптоматику , включающую не только депрессию , тревогу , ра стерянность , но и манию , но при условии их наличия в структуре более сложных п сихопатологических синдромов . Из этого вытекают определенные показания для его назначения , а именно : острые и подострые со с тояния с большим удельным весом аффек тивной симптоматики , агрессией и высокой пред ставленностью переживаний острого чувственного и образного бреда у больных шизофренией и шизоаффективными психозами , а также при б иполярном расстройстве . Данные расстройства характеризуются гармоничным единством собств енно аффективной и чувственно-образной бредовой симптоматики . Поэтому наличие острой бредовой симптоматики чувственного характера должно к освенно указывать и на собственно аффективные переживания в структуре пси х оза . Это позволяет рассчитывать на положительный эффект препарата при лечении подобных со стояний . Вместе с тем это характерно для большинства нейролептических препаратов , как , впрочем , и нефармакогенных методов лечения бо льных шизофренией. Вопрос о вли я нии препарата на бредовую симптоматику персекуто рного круга , включающую идеи преследования , во здействия , а также явления психического автом атизма , галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные ф еномены , пока не получил однозначного решения . В этой связи уместны ссылки н а различные исследования , в которых указывает ся , что препарат по своей антипсихотической эффективности не уступает галоперидолу (Arvanitis и Miller, 1997; Copolov и соавт ., 2000), либо даже превосходит его (Purdon и соавт ., 2001). Галоперидол , как изве стно , является эталоном нейролептика с антибр едовым и антигаллюцинаторным спектром (Г.Я.Авруцкий , А.А.Недува , 1988). В то же время следует им еть в виду , что в большинстве исследований не приводятся данные по влиянию препарат ов на отдельные подгруппы с и мптом ов , а указаны лишь обобщенные данные по влиянию на суммарную симптоматику по шкале PANSS. Более информативными в этом отношении являются результаты Emsley и соавт . (2000), которые рассм атриваются ниже. Влияние на негативную симптома тику у больных ш изофренией при применении кветиапина не вызывает сомнений . В то же время следует помнить , что осно вные выводы об этом в большинстве исследо ваний были получены , как указывалось , на б ольных с острой и подострой симптоматикой при разных типах течения шизофре н ии . Из этого можно предположить , что в большинстве случаев речь шла о так называемой вторичной негативной симптоматике , о бусловленной либо продуктивными симптомами , либо аффективными включениями , либо даже побочным и экстрапирамидными эффектами классически х нейролептиков. Вопрос о разграничении пер вичной и вторичной негативной симптоматики пр и шизофрении до сих пор окончательно не решен . Вместе с тем ответ на него и меет принципиальное значение , поскольку классичес кие нейролептики , устраняя в первую очере д ь продуктивную симптоматику , будут способствовать и редукции вторичной , но не первичной негативной симптоматики . При этом если между атипичным и классическим нейр олептиком нет различий по влиянию на нега тивную симптоматику , то , скорее всего , можно предпол а гать наличие именно вторич ной симптоматики . С другой стороны , если а типичный нейролептик превосходит традиционный по влиянию на негативную симптоматику , то он а , вероятно , первичная . Все сказанное применимо и к кветиапину. При изучении оптимального уров н я дозы кветиапина для с нижения негативной симптоматики в исследовании Arvanitis и Miller (1997) показано , что она (суммарная оценка по шкале SANS) снижалась в большей мере п од влиянием суточной дозы препарата в 300 мг . При этом различия достигали статисти ч еского уровня значимости при сравнении с плацебо , под влиянием которого происход ило некоторое усиление негативных расстройств (-1,56+-0,51 Vs 0,76+-0,51; p<0,01). Существенно , что как более низкие (75 и 150 мг в сутки ), так и более высокие дозы препарата ( 600 и 750 мг в су тки ) не приводили к статистически значимым изменениям в негативной симптоматике по ср авнению с плацебо . С другой стороны , галоп еридол в суточной дозе 12 мг к концу 6-й недели терапии также приводил к статисти чески значимому снижению выраж е нности негативной симптоматики по сравнению с п лацебо (-1,83+-0,51 Vs 0,76+-0,51; p<0,01). Это , на первый взгляд , говорит о том , что рассматриваемая негативная сим птоматика была преимущественно вторичной. С дру гой стороны , в работе Small и соавт . (1997 ) , в которой о негативной симптоматике также судили на основании суммарной оценки по шкале SANS, наиболее выраженная ее динами ка наблюдалась при лечении высокими дозами (<750 мг в сутки ). При этом наблюдались знач имые различия с плацебо к концу 6-й нед ели т ерапии (-1,7+-0,47 Vs – 0,1+-0,46; p<0,02), тогда как значимых различий между плацебо и кветиапи ном в низких дозах (до 250 мг в сутки ) установлено не было. Противоречивые , на первы й взгляд , результаты двух упомянутых исследов аний по влиянию уровня доз к в етиапина на негативную симптоматику могут быт ь объяснены тем , что оптимальная доза долж на превышать 250 мг , но быть меньше 600 мг в сутки. Однако в более поздних исследования х (Emsley и соавт ., 2000; Purdon и соавт ., 2001) установлено , что по влиянию н а негативную симпт оматику кветиапин существенно превосходил галопе ридол , что позволяет ее расценить как перв ичную. Применение при терапевтической резистентности Интересные данные в отношении влияния кветиапина на негативную симптоматику при сравнении с галоперид олом были получены в работе Emsley и соавт . (2000), в которой изучали действие препаратов у больных с частичным эффектом предшествующей терапии флуфеназином , т.е . с резистентностью к классическим нейролептикам . Авторы показали , что как сероквел ь , так и гало перидол приводят к сходному эффекту у изу ченной категории больных . При этом имелся тренд к преобладанию эффективности кветиапина (600 мг в сутки ) над галоперидолом (20 мг в сутки ), если в качестве результативного крит ерия эффективности использ о вали сумма рную оценку по шкале PANSS. Различия , однако , не достигали статистически значимого уровня (p=0,06 и p=0,234) соответственно для 4 и 8 нед терапии . При цельный анализ влияния препаратов на негативн ую и продуктивную симптоматику в отдельности также не позволил выявить статист ически значимых различий между препаратами. Бол ьший интерес для клиницистов представляет ана лиз влияния препаратов на отдельные показател и шкалы PANSS у больных , у которых было до стигнуто улучшение состояния – оценка по шкале CGI при этом должна быть н е более 3 баллов (Emsley и соавт ., 2000). При этом оказалось , что для кветиапина была характерна тенденция к более сильному снижению выра женности ряда признаков по сравнению с га лоперидолом . В особености это касалось показа телей н арушения мышления (53 и 45%), галлюц инаторной симптоматики (53 и 45%), возбуждения (69 и 54%), и дей величия (55 и 39%), подозрительности и идей преследования (53 и 49%) и враждебности (94 и 60%). В о тношении влияния на негативную симптоматику к ветиапин та к же превосходил галоперидо л . При этом наибольшие различия были харак терны для показателя "притупленный аффект ", что составило 50 и 27% соответственно , после чего следует эмоциональный аутизм (49 и 34%), отсутствие спонтанности в беседе (56 и 44%), стереоти п ное мышление (49 и 39%) и снижение речевого контакта (52 и 43%). Таким образом , были прод емонстрированы определенные преимущества кветиапина по сравнению с галоперидолом . Они затраги вали величины доли респондеров среди этой выборки резистентных больных, которые сос тавили 52,2 и 38% соответственно (p=0,043). Можно считать , ч то с целью преодоления терапевтической резист ентности кветиапин более предпочтителен , чем галоперидол , что , несомненно , расширяет круг по казаний для его применения . Понятно , что б лаго т ворное воздействие на негативную симптоматику кветиапина сопровождается и пре одолением терапевтической резистентности . Вероятно , что механизмы негативной симптоматики и ре зистентности к классическим нейролептикам имеют общие звенья. Влияние на когнитивные фун кции у больных шизофренией Авто ры , исследующие влияние препарата на когнитив ные функции , подчеркивают благотворный эффект кветиапина (Purdon и соавт ., 2001). Это проявляется в нормализации внимания , о чем судили по те сту непрерывного исполнения – Con tinuous performance test (Sax и соавт ., 1998), а также исполнительных функций и функции речи (Fleming и соавт ., 1997; Velligan и соавт ., 1999). В последней из работ кветиапин превосходил галоперидол . Это не зависело от влияния препарата на психопатологиче с кую симптоматику и от выраженности побочных эф фектов . Сероквель оказывает глубинное влияние на протекание нейрокогнитивных процессов у б ольных шизофренией , что имеет значение в п лане долгосрочной реабилитации и реадаптации , т.е . для повышения их качества ж изни. Сероквель в сравнении с друг ими атипичными нейролептиками Наиб олее интересным представляется вопрос о сравн ении эффективности кветиапина с другими новым и нейролептиками . На сегодняшний день имеются лишь единичные публикации по сравнительному из учению препарата с другим атипичны м нейролептиком рисперидоном , которое получило название QUEST (Reinstein и соавт ., 1999; Mintzer и соавт ., 2001; Tandon и соавт ., 2001). Не вдаваясь в подробное изложение характера исследования , отметим , что оно был о мног о центровым . Сероквель применяли 553 человека , рисперидон – 175 человек (Mintzer и со авт ., 2001). Препараты принимали в амбулаторных усл овиях в суточных дозах 254 – 346 мг и 4,4 – 5,4 мг соответственно . Результаты показали в ц елом равную эффективность препарато в при меньшей частоте возникновения экстрапирами дных побочных эффектов на кветиапине , что снижало потребность в приеме корректоров холи нолитического ряда . Наряду с этим было уст ановлено , что под влиянием кветиапина происхо дило достоверно более выраженное с н ижение депрессивной симптоматики у больны х шизофренией , чем под влиянием рисперидона . Это избавляло от дополнительного назначения антидепрессантов при лечении кветиапином . Иными словами , в очередной раз была продемонстр ирована мягкая антидепрессивная акти в ность препарата , о чем говорилось выше. Вмес те с тем данное исследование проводили ис ключительно на амбулаторном контингенте больных , т.е . на лицах , психическое состояние котор ых , очевидно , позволяло им находиться вне стационара и не было тяжелым . Это, вероятно , и объясняет сравнительно невысо кий уровень доз обоих препаратов. Сероквель с успехом может применяться для длительной поддерживающей противорецидивной терапии больных шизофренией во внебольничных условиях . Иссле дование Kasper (2001) подтвержд а ет его эффектив ность при применении в средней суточной д озе 472 мг на протяжении 130 нед. Таковы некоторы е основные данные по общей эффективности и круге показаний для применения кветиапина . Из представленного обзора видно , что пре парат обладает особым спектром психот ропного действия , который сводится к бимодаль ному действию . Сероквель подобно классическим седативным нейролептикам может оказывать седатив ное , антиагрессивное воздействие на больных , ч то позволяет его использовать для лечения острых и подо с трых состояний с явлениями острого чувственного бреда , инсцен ировкой , большим удельным весом аффективной с имптоматики в виде тревоги , депрессии , растеря нности и даже мании . С другой стороны , эффект препарата , направленный на редукцию пе рсекуторных пережив а ний , разнообразных психических автоматизмов , галлюцинаций и псевдо галлюцинаций в спектре его действия играет меньшую роль . Сероквель обладает несомненным антинегативным эффектом и практически не в ызывает побочных эффектов в виде экстрапирами дного синдрома и гиперпролактинемии . Э то позволяет использовать его в качестве поддерживающей противорецидивной терапии у больн ых шизофренией. Статья В.В.Калинина
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Зашёл к бывшей жене на страницу, а у неё в статусе:
- Ищу волшебника! Сказочник уже был...
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Сероквель – атипичный нейролептик", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru