Реферат: Сахарный диабет: причины и последствия - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Сахарный диабет: причины и последствия

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 47 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

- 38 - МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ ГОУ ВПО ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФАКУЛЬТЕТ ФИЛОСОФИИ И СОЦИАЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ КАФЕДРА СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ И МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЙ АДАПТАЦИИ Курсовая работа Сахарный диабет: причины и последствия Выполнил: студент Научный руководитель: ВОЛГОГРАД 2007 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕ НИЕ Глава 1. Клиническое описания сахарн ого диабета как од ного из самых распространенных заболевани й в мире. 1.1 Общие сведения о сахарном диабете. 1.2 Кл ассификация сахарного диабета 1.3 Те рапия инсулином 1.4 Пр ичины развития, клиническое проявление и диагностика сахарного диабет а Глава 2 СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2.1 Распространенность сахарного диабета 2.2 Це ли лечения сахарного диабета и значение здорового образа жизни. 2.3 Вз аимодействие первичного и специализированного звеньев системы медици нской помощи больным сахарным диабетом. ВВЕДЕНИЕ Сахарный диабет является актуальной медико-социальной проблем ой современности, ко торая по распространенности и заболеваемости имее т все черты эпидемии, охватывающей большинство экономически развитых с тран мира. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире уже насчитывается более 175 миллионов больных, их количество неуклонно растет и к 2025 году достигнет 300 миллионов. Россия в этом плане не является исключением. Только за после дние 15 лет общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раз а. Проблеме борьбы с сахарным диабетом должное внимание уделяется Минист ерствами здравоохранения всех стран. Во многих странах мира, включая Рос сию, разработаны соответствующие программы, предусматривающие раннее выявление сахарного диабета, лечение и профилактику сосудистых осложн ений, которые и являются причиной ранней инвалидизации и высокой леталь ности, наблюдаемой при этом заболевании. Борьба с сахарным диабетом и его осложнениями зависит не только от согла сованной работы всех звеньев специализированной медицинской службы, н о и от самих больных, без участия которых не могут быть достигнуты целевы е задачи по компенсации углеводного обмена при сахарном диабете, а его н арушение и вызывает развитие сосудистых осложнений. Хорошо известно, что проблема успешно может быть решена только тогда, ко гда все известно о причинах, стадиях и механизмах ее появления и развити я. Прогресс клинической медицины во второй половине XX века позволил значит ельно лучше понять причины развития сахарного диабета и его осложнений, а также существенно облегчить страдания больных, чего еще четверть века назад невозможно было даже вообразить. Начало многим нововведениям был о положено в исследовательских центрах Великобритании. В 60-70-х гг. прошлого века врачам приходилось лишь беспомощно наблюдать, как их пациенты умирают от осложнений сахарного диабета. Однако уже в 70-х гг. б ыли разработаны методы применения фотокоагуляции для профилактики раз вития слепоты и методы лечения хронической почечной недостаточности, в 80-х гг. — созданы клиники для лечения синдрома диабетической стопы, что п озволило в два раза снизить частоту проведения ее ампутаций. Даже через 20 лет после открытия инсулина частота невынашивания беременности при ди абете превышала 25%, а в настоящее время ее удалось снизить до менее 5%. Повор отными пунктами в истории диабетологии стали проведенное в США исследо вание по контролю течения сахарного диабета I типа и его осложнений (DCCT — Diabetes Control and Complications Trial) и Британское проспективное исследование сахарного диабет а II типа (UKPDS — United Kingdom Prospective Diabetes Study). Во время последнего исследования ныне покойном у профессору Роберту Тернеру (Robert Turner) удалось показать, что при правильном л ечении можно значительно уменьшить частоту развития сахарного диабета и скорость прогрессирования его осложнений. Четверть века назад трудно было даже представить, насколько высокой эфф ективности лечения сахарного диабета удастся достичь в настоящее врем я. Благодаря внедрению в повседневную практику неинвазивных методов ам булаторного определения уровня гликемии удалось достичь ее тщательног о контроля; в то же время прогресс в изучении гипогликемии и обучение пац иентов позволили снизить риск ее развития. Разработка шприц-ручек (полуа втоматических инъекторов инсулина), а позднее и «инсулиновых насосов» (у стройств для непрерывного подкожного введения инсулина) способствовал а значительному улучшению качества жизни пациентов, вынужденных всю жи знь нести тяжкое бремя сахарного диабета. После открытия химической фор мулы (Фредерик Зангер — Frederick Sanger, 1955 г.) и пространственной структуры (Дороти Х оджкин — Dorothy Hodgkin, 1969 г.) инсулина (честь этих открытий принадлежит британским ученым) в молекулярной биологии произошла настоящая революция: были раз работаны генно-инженерные аналоги инсулина, позволяющие лучше контрол ировать уровень гликемии и уменьшить риск развития гипогликемии. Еще одно британское «изобретение» — предложенная доктором Джоанной У окер (Joan Walker) из Лестера в 50-х гг. специализация медицинских сестер по диабето логии — поначалу вызвало дискуссию, но в настоящее время считается одни м из наиболее важных достижений не только диабетологии, но и медицины в ц елом. На фоне значительных достижений в оказании медицинской помощи, осо бенно при хронических заболеваниях (к которым относится и сахарный диаб ет), общество стало все лучше осознавать потребность в реформировании сх ем взаимодействия систем первичной и специализированной медицинской п омощи. В 2002-2003 гг. в Великобритании внедрена Национальная система обслужив ания (National Service Framework), в рамках которой должна быть реализована программа массов ого обследования зрения, а также усовершенствованы информационные тех нологии и система учета в медицине. Для внедрения этих планов в клиническую практику необходимы значитель ные усилия. В проведении клинических и фундаментальных исследований в о бласти диабетологии, а также в помощи больным сахарным диабетом большую роль играет организация «Сахарный диабет в Великобритании» (Diabetes UK), основа нная в 1934 г. доктором Р.Д. Лоуренсом (R.D. Lawrence) и его пациентом Х.Г. Уэллсом (H.G.Wells) под н азванием «Диабетическая ассоциация» (позднее Британская Диабетологич еская Ассоциация). Значительный вклад в развитие диабетологии в последн ие годы вносит также «Фонд сахарного диабета у подростков» (Juvenile Diabetes Foundation). Кро ме того, важные лабораторные исследования проводят фармацевтические к омпании, оказывающие также большую помощь пациентам и медицинским рабо тникам. Особенно полезными нам представляются приводимые в книге (с разр ешения автора) заметки миссис B-J о ее жизни с диагнозом «сахарный диабет» в течение 70 лет. Миссис B-J наблюдалась в больнице колледжа Кинга (King's College Hospital). Он а ярко описывает различные стороны лечения и некоторые проблемы, встающ ие перед больным сахарным диабетом, и легко заметить, насколько многие и з них были уменьшены в течение ее жизни. Ее история может послужить вдохн овляющим примером для пациентов, вынужденных сегодня начинать новую жи знь с диагнозом «сахарный диабет». Глава 1. КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ САХАРНОГО Д ИАБЕТА КАК ОДНОГО ИЗ САМЫХ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В МИРЕ 1.1 Общие сведения о сахарн ом диабете. Кл ассификация сахарного диабета Сахарный диабет — это заболевание на всю жизнь. Больному приходится пос тоянно проявлять упорство и самодисциплину, а это может психологически надломить любого. При лечении и уходе за больными сахарным диабетом необ ходимы также настойчивость, человечность, осторожный оптимизм; иначе не удастся помочь больным преодолеть все препятствия на их жизненном пути. Сахарный диабет возникает либо при дефиците, либо при нарушении действи я инсулина. В обоих случаях в крови повышается концентрация глюкозы (раз вивается гипергликемия), сочетающаяся со многими другими метаболическ ими нарушениями: например, при выраженном дефиците инсулина в крови возр астает концентрация кетоновых тел. Сахарный диабет во всех случаях диагностируют только по результатам оп ределения концентрации глюкозы в крови в сертифицированной лаборатори и. Пробу на толерантность к глюкозе в обычной клинической практике, как пра вило, не используют, а проводят только при сомнительном диагнозе у молод ых пациентов или для верификации диагноза у беременных. Для получения до стоверных результатов пробу на толерантность к глюкозе следует провод ить утром натощак; пациенту следует во время забора крови спокойно сидет ь, ему запрещается курить; в течение 3 дней перед проведением пробы он долж ен соблюдать обычную, а не безуглеводную диету . В период р еконвалесценции после заболеваний и при длительном постельном режиме результаты пробы могут оказаться ложными. Пробу проводят следующим обр азом: натощак измеряют уровень глюкозы в крови, дают обследуемому внутрь 75 г глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды (для детей — по 1,75 г на 1 кг веса, но не бо лее 75 г; для более приятного вкуса можно добавить, например, натуральный л имонный сок), и повторяют измерение уровня глюкозы в крови через 1 или 2 ч. Ан ализы мочи собирают трижды — перед приемом раствора глюкозы, через 1 час и через 2 часа после приема. Проба на толерантность к глюкозе позволяет выявить также: 1. Почечную глюкозурию — разв итие глюкозурии на фоне нормального уровня глюкозы в крови; это состояни е, как правило, доброкачественное и редко оказывается обусловлено забол еваниями почек. Больным желательно выдать справку о наличии почечной гл юкозурии, чтобы им не приходилось повторно проводить пробу на толерантн ость к глюкозе после каждого анализа мочи в других медицинских учрежден иях; 2. Пирамидальную кривую концентрации глюкозы — состояние, при котором уровень глюкозы в крови натощ ак и через 2 ч после приема раствора глюкозы нормальный, но между этими зна чениями развивается гипергликемия, вызывающая глюкозурию. Это состоян ие также считают доброкачественным; чаще всего оно возникает после гаст рэктомии, но может наблюдаться и у здоровых людей. Нарушение толерантности к глюкозе Определение см. в таблице 1.1. Необходимость лечения при нарушен ии толерантности к глюкозе врач определяет индивидуально. Обычно пожил ым больным лечение не проводят, а более молодым рекомендуют диету, физич еские упражнения и снижение массы тела. Почти в половине случаев нарушен ие толерантности к глюкозе в течение 10 лет приводит к сахарному диабету, в четверти — сохраняется без ухудшения, в четверти — исчезает. Беременн ым при нарушении толерантности к глюкозе проводят лечение, аналогичное терапии сахарного диабета. Классификация сахарного диаб ета Сахарный диабет I типа (ранее его называли инсулинза висимым сахарным диабетом) развивается вследствие деструкции р-клеток, вызывающей дефицит инсулина. Механизм его развития иммунный или идиопа тический. Сахарный диабет II типа (ранее его называли инсулиннезависимым сахарным диабетом) может быть обусловлен резистентностью к инсулину, вызывающей относительный дефицит инсулина, либо нарушением секреции инсулина, выз ывающим резистентность к инсулину. I и II типы сахарного диабета — наиболее частые формы первичного сахарног о диабета. Выделение I и II типов имеет не только клиническое (для подбора ле чения), но и этиологическое значение, поскольку причины I и II типов диабета абсолютно разные. Сахарный диабет I типа Сахарный диабет I типа развивается при деструкции р-клеток островков поджелудочной железы (островков Лангерганса), вызывающей сни жение выработки инсулина. Деструкция р-клеток обусловлена аутоиммунно й реакцией, связанной с сочетанным действием факторов окружающей среды и наследственных факторов у генетически предрасположенных лиц. Таким с ложным характером развития заболевания можно объяснить, почему среди о днояйцевых близнецов сахарный диабет I типа развивается только приблиз ительно в 30% случаев, а сахарный диабет II типа — почти в 100% случаев. Предпола гают, что процесс разрушения островков Лангерганса начинается в очень р аннем возрасте, за несколько лет до развития клинических проявлений сах арного диабета. Состояние системы HLA Антигены главного комплекса гистосовместимости (система HLA) определяют предрасположенность человека к различным типам иммунологических реак ций. При сахарном диабете I типа в 90% случаев выявляют антигены DR3 и/или DR4; анти ген DR2 препятствует развитию сахарного диабета. Аутоантитела и клеточный иммунитет В большинстве случаев в момент выявления сахарного диабета I типа у боль ных имеются антитела к клеткам островков Лангерганса, уровень которых п остепенно снижается, и спустя несколько лет они исчезают. Недавно были о бнаружены также антитела к некоторым белкам — декарбоксилазе глютами но-вой кислоты (GAD, 64-kDa антиген) и тирозинфос-фатазе (37 kDa, IA-2; еще чаще сочетаются с развитием диабета). Выявление антител > 3 типов (к клеткам островков Ланге рганса, анти-GAD, анти-1А-2, к инсулину) в отсутствие сахарного диабета сопрово ждается 88% риском его развития в ближайшие 10 лет. Клетки воспаления (цитотоксические Т-лимфоциты и макрофаги) разрушают р- клетки, вследствие чего на начальных этапах сахарного диабета I типа раз вивается инсулит. Активация л имфоцитов обусловлена выработкой макрофагами цитокинов. В исследовани ях по предотвращению развития сахарного диабета I типа показано, что час тично сохранить функцию островков Лангерганса помогает иммуносупресс ия циклоспорином; однако она сопровождается многочисленными побочными эффектами и не обеспечивает полного подавления активности процесса. Эф фективность профилактики сахарного диабета I типа никотинамидом, подав ляющим активность макрофагов, также не была доказана. Частично сохранен ию функции клеток островков Лангерганса способствует введение инсулин а; для оценки эффективности лечения в настоящее время проводят клиничес кие испытания. Сахарный диабет II типа Существует множество причин развития сахарного диабета II типа, поскольку под этим термином понимают широкий круг заболеваний с ра зличными характером течения и клиническими проявлениями. Их объединяе т общность патогенеза: уменьшение секреции инсулина (вследствие наруше ния функции островков Лангерганса в сочетании с повышением перифериче ской резистентности к действию инсулина, которая приводит к снижению за хвата глюкозы периферическими тканями) или повышение выработки глюкоз ы печенью. В 98% случаев причину развития сахарного диабета II типа определи ть не удается — в этом случае говорят об «идиопатическом» диабете. Како е из поражений (снижение секреции инсулина или резистентность к инсулин у) первично, неизвестно; возможно, патогенез различен у разных больных. На иболее часто резистентность к инсулину обусловлена ожирением; более ре дкие причины резистентности к инсулину представлены на рис. 1.6.. В ряде случаев у пациентов старше 25 лет (особенно в отсутствие ожирения) р азвивается не сахарный диабет II типа, а латентный аутоиммунный диабет вз рослых LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood), который становится инсулинозависимым; при этом час то выявляют специфические антитела. Сахарный диабет II типа прогрессирует медленно: секреция инсулина постеп енно снижается в течение нескольких десятилетий, незаметно приводя к по вышению гликемии, которую чрезвычайно трудно нормализовать. При ожирении возникает относительная резистентность к инсулину, вероя тно, обусловленная подавлением экспрессии рецепторов инсулина вследст вие гиперинсулинемии. Ожирение значительно увеличивает риск развития сахарного диабета II типа, особенно при андроидном типе распределения жи ровой ткани (висцеральное ожирение; ожирение «по типу яблока»; отношение окружности талии к окружности бедер > 0,9) и в меньшей степени при гиноидном типе распределения жировой ткани (ожирение «по типу груши»; отношение ок ружности талии к окружности бедер < 0,7). На формирование образа жизни, спосо бствующего ожирению, может влиять лептин — одноцепочечный пептид, выра батываемый жировой тканью; большое количество рецепторов к лептину име ется в головном мозге и периферических тканях. Введение лептина грызуна м с дефицитом лептина вызывает у них выраженную гипофагию и снижение мас сы тела. Уровень лептина в плазме нарастает пропорционально содержанию в организме жировой ткани. Описано несколько единичных случаев развити я ожирения, обусловленного дефицитом лептина и успешно леченого его вве дением, однако в большинстве случаев введение лептина не оказывает заме тного биологического действия, поэтому в лечении ожирения его не исполь зуют. Факторы риска развития сахарного диабета II типа • Возраст старше 40 лет. • Монголоидное, негроидное, латиноамериканское происхождение. • Избыточная масса тела. • Сахарный диабет II типа у родственников. • Для женщин: гестационный диабет в анамнезе. • Масса тела при рождении > 4 кг. Недавно показано, что низкая масса тела при рождении сопровождается раз витием в зрелом возрасте резистентности к инсулину, сахарного диабета II типа, ишемической болезни сердца. Чем ниже масса тела при рождении и чем б ольше она превышает норму в возрасте 1 года, тем выше риск. В развитии сахарного диабета II типа очень большую роль играют наследств енные факторы, что проявляется высокой частотой его одновременного раз вития у однояйцевых близнецов, высокой частотой семейных случаев забол евания, высокой заболеваемостью у некоторых народностей. Исследовател и выявляют все новые генетические дефекты, вызывающие развитие сахарно го диабета II типа; некоторые из них описаны ниже. Сахарный диабет II типа у детей был описан лишь в некоторых малочисленных народностях и при редких врожденных MODY-син-дромах (см. ниже). В настоящее вр емя в про-мышленно развитых странах заболеваемость детей сахарным диаб етом II типа значительно увеличилась: в США она составляет 8-45% всех случаев развития сахарного диабета у детей и подростков, и продолжает расти. Наи более часто заболевают подростки в возрасте 12-14 лет, преимущественно дево чки; как правило, на фоне ожирения, низкой физической активности и наличи я сахарного диабета II типа в семейном анамнезе. У молодых пациентов, не ст радающих ожирением, прежде всего исключают диабет типа LADA, который необхо димо лечить инсулином. Кроме того, почти 25% случаев сахарного диабета II тип а в молодом возрасте обусловлены генетическим дефектом в рамках MODY (см. ни же) или других редких синдромов. Сахарный диабет также может быть обусловлен резистентностью к инсулину. При некоторых редких формах резистентности к инсул ину введение сотен и даже тысяч единиц инсулина оказывается неэффектив ным. Такие состояния, как правило, сопровождаются липодистро фией, гиперлипиде мией, acanthosis nigricans. Тип А резистентности к инсулину об условлен генетическими дефектами рецептора инсулина или послерецепто рных внутриклеточных механизмов передачи сигнала. Тип В резистентност и к инсулину обусловлен выработкой аутоантител к рецепторам инсулина; н ередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, например, сис темной красной волчанкой (особенно у негритянок). Эти варианты диабет а очень плохо поддаются лечению. Профилактика сахарного диабета II типа При повышенном риске развития сахарного диабета II типа отсрочить начало заболевания позволяет изменение образа жизни. В нескольких исследован иях, проведенных в разных странах, показана эффективность программ сниж ения массы тела, изменения характера питания (ограничение приема жиров, особенно насыщенных, и увеличение потребления пищевых волокон), повышен ия уровня физических нагрузок. Недавно показано, что соблюдение этих рек омендаций в течение 4 лет позволяет снизить заболеваемость сахарным диа бетом почти в два раза. 1. 2 Терапия инсулином Удивительная способность инсулина восстанавлива ть здоровье, состояние которого при прогрессировании сахарного диабет а I типа быстро ухудшается, была выявлена в 1922 году, когда доктор Бантинг (Banting) впервые назначил инсулин пациентке Элизабет Хьюз. В письме своей матери она следующим образом оценила действие препарата: «оно слишком прекрас но, чтобы выразить словами». За это время эффективность инсулина не стал а ниже; в настоящее время считают, что лечение диабета должно не просто пр одлить жизнь больному, но и обеспечить сохранение его здоровья. Инсулин используют также и при прогрессировании сахарного диабета II типа для ул учшения состояния здоровья и контроля уровня гликемии. В исследовании UKPDS было показано, что терапия инсулином снижает риск развития поздних ос ложнений сахарного диабета (см. главу 10); поэтому в последние годы многим б ольным вместо таблети-рованных гипогликемических препаратов назначаю т инсулин. О трудностях принятия решения о назначении инсулина при сахар ном диабете II типа, его преимуществах и правилах использования см. главу 4. Схему терапии инсулином подбирают индивидуально. Она должна обеспечит ь наиболее эффективный контроль уровня гликемии; при этом необходимо во что бы то ни стало избежать передозировки препарата, которая может приве сти к развитию тяжелой гипогликемии. Поэтому при недостаточной мотивац ии к лечению и у некоторых пожилых больных строгого контроля гликемии до биваться не следует, а достаточно ограничиться задачей улучшить самочу вствие больных. Препараты инсулина Растворимые препараты инсулина Растворимые препараты инсулина были разработаны в 1922 г. Их действие начин ается быстро (в течение 15-30 минут) и продолжается недолго (6-8 часов). При лечен ии сахарного диабета их используют как для постоянной поддерживающей т ерапии (вводят подкожно), так и при неотложных ситуациях (можно вводить вн утривенно и внутримышечно). Другие препараты инсулина использовать для внутривенного или внутримышечного введения нельзя. Новые рекомбинантные аналоги инсулина Их действие начинается быстро и продолжается очень недолго. Структура м олекулы инсулина в них изменена, соответственн о, из менились и его свойства. Во многих странах мира в нас тоящее время используют Инсулин Лизпро (Хумалог) и Инсулин Аспарт (Ново Р апид). Эти препараты удобны тем, что их можно использовать непосредствен но перед едой (или даже, при необходимости, сразу после еды). Благодаря оче нь короткой продолжительности их действия риск развития гипогликемии до следующего приема пищи невелик. Использование аналогов инсулина пер ед основным вечерним приемом пищи позволяет снизить риск развития гипо гликемии ночью. Поскольку жиры удлиняют время переваривания пищи в желудке, введение ан алогов инсулина на фоне приема пищи с высоким содержанием жиров увеличи вает риск развития постпрандиальной гипогликемии. Продолжительность действия препаратов невелика (около 3 часов), поэтому аналоги инсулина хуже, чем традиционные растворимые инсулины, снижают г ликемию, если между приемами пищи проходит более 4 часов. Аналоги инсулин а идеально подходят для использования в дозаторах инсулина для непреры вного подкожного введения (CSSI — continuous subcutaneous insulin infusion). Протаминовые инсулины Продолжительность действия протаминовых инсу-линов средняя; они были р азработаны в Дании в 1930 гг. Наиболее часто из этой группы применяют изофан- инсулины. Инсулин-цинк-суспензии Инсулин-цинк-суспензии были созданы в 1950 гг. К этой группе относятся неско лько препаратов с очень различной продолжительностью действия; тем не м енее, показаний к применению препаратов с очень большой длительностью д ействия (ультра-тард) очень немного. Инсулин гларгин Гларгин — это недавно предложенный растворимый аналог инсулина длите льного действия (прозрачный раствор), после подкожного введения образую щий микропреципитаты. Препарат начинает действовать через 90 минут после введения, причем его концентрация в крови не изменяется резко, а имеет фо рму плато длительностью более 24 часов. Поэтому концентрация гларгина по сравнению с традиционными инсулинами длительного действия больше напо минает физиологическую базаль-ную секрецию инсулина. Введение гларгин а перед сном реже вызывает ночную гипогликемию и утреннюю гипергликеми ю перед завтраком, но не снижает частоту развития выраженной или клиниче ски проявляющейся гипогликемии в течение дня. Как следствие считают, что в целом гларгин при лечении сахарного диабета не обеспечивает значител ьных преимуществ. Необходимо накопление опыта клинического применения гларгина. Поддерживающие режимы В большинстве случаев для надежного контроля течения сахарного диабет а I типа достаточно вводить инсулин 3 раза в сутки . Частые инъекции могут улучшить контроль, снизить риск развития тяжелой гипогликемии, в некоторой степени повысить гибкость р ежима терапии инсулином (например, с помощью дополнительной инъекции пе ред вторым завтраком). При беременности такой режим терапии инсулином не редко оказывается необходимым. Ниже описаны наиболее эффективные режи мы терапии инсулином: Два раза в сутки: перед завтра ком и перед ужином вводят инсулин короткого действия и инсулин средней п родолжительности действия, иногда — только инсулин средней продолжит ельности действия. Три раза в сутки: перед завтра ком вводят смесь нейтрального растворимого инсулина и инсулина средне й продолжительности действия; перед ужином — нейтральный растворимый инсулин; на ночь — инсулин средней продолжительности действия. Эта схем а позволяет обойтись без инъекции инсулина днем, что удобно для пациенто в. Кроме того, эта схема снижает гликемию при измерении натощак. Четыре раза в сутки: перед каж дым из 3 основных приемов пищи вводят нейтральный растворимый инсулин ил и аналог инсулина короткого действия, на ночь — инсулин средней продолж ительности действия (иногда назначают человеческий Ультратард длитель ного действия, но он не обеспечивает теоретически возможных преимущест в). Иногда к этой схеме добавляют инсулин средней продолжительности дейс твия перед завтраком. При сахарном диабете II типа с недостаточной эффект ивностью пероральных сахароснижающих препаратов инсулин назначают 1 р аз/сут; обычно инсулин средней продолжительности действия на ночь. При э том гликемия снижается как при измерении натощак, так и в течение дня. Одн овременно можно назначить метформин; при недостаточной эффективности инсулин назначают > 2 раза в сутки, как описано выше. В большинстве случаев сахарного диабета II типа эффективны готовые смеси инсулина. Смену режимов терапии инсулином проводят эмпирически, обязательно кон тролируя уровень гликемии. При переходе к введению инсулина 4 раза/сут об ычную дозу делят на 4 части с введением перед завтраком более одной четве рти, а на ночь — менее одной четверти суточной дозы. ИСПД — Инсулин средней продолжительности действия Осложнения терапии инсулином Во многих случаях вскоре после начала терапии инсулином перед глазами п оявляется пелена, затрудняющ ая чтение. Это осложнение связано с изменением рефракции хрусталика и са мостоятельно купируется через 2-3 недели. Пациентов следует предупредить об этом осложнении, чтобы избавить их от чрезмерной тревоги при ухудшен ии зрения и избежать покупки новых очков. В течение первых недель терапи и инсулином нередко также возникают преходящие о теки ног. В областях введения инсулина часто возникают жир овые уплотнения, иногда настолько крупные, что образуют косметический дефект. Причина их появления неизвестна, но заме чено, что они образуются при постоянном введении инсулина в один и тот же участок тела; поэтому места инъекций рекомендуется ежедневно менять. Жи ровые уплотнения редко ухудшают состояние пациентов, но обычно не могут исчезнуть спонтанно, поэтому наиболее крупные из них удаляют хирургиче ски. Более того, в области жирового уплотнения скорость всасывания инсул ина уменьшается, что усложняет купирование гликемии. Жировая атрофия (липоатрофия) в области и нъекций инсулина в настоящее время встречается очень редко. Красные зудящие пятна в областях введен ия инсулина в настоящее время также развиваются редко, и обычно быстро с понтанно исчезают. Если они вызывают слишком неприятные ощущения, реком ендуется предварительно вводить во флакон с инсулином гидрокортизон п о 1 мг на каждую дозу инсулина. Очень редко инсулин вызывает аллергическую крапивницу; рекомендуетс я провести кожные пробы и, при необходимости, десенсибилизацию. Абсцессы в областях введения инсулин а также развиваются крайне редко. 1.4 Причины развития, клини ческое проявление и диагностика сахарного диабета Как можно более раннее выявление осложнений сахарного диабета необход имо для их ранних профилактики и лечения, позволяющих предотвратить про грессирование некоторых из наиболее тяжелых осложнений. В идеале прогр амму должны проводить медицинские сестры и другие сотрудники; врачу ост ается только проанализировать распечатку результатов выполнения прог раммы. Обследование для выявления осложнений необходимо проводить у вс ех больных сахарным диабетом при его выявлении и затем ежегодно. Однако при сахарном диабете I типа вероятность развития осложнений в первые 5 ле т после его выявления достаточно низкая, поэтому программу полного ежег одного обследования можно на некоторое время отложить. Программу можно проводить везде, где имеется подходящее для этого оборудование. Если осл ожнения развились и были выявлены, обследование и/или лечение проводят б олее часто. Для проведения офтальмологического обследования требуется специальн ое оборудование, поэтому обычно его проводят в региональных медицински х учреждениях; многие специалисты считают, что офтальмологическое обсл едование должно входить в национальную программу обследования больных диабетом. Для профилактики развития диабетической стопы необходимы ра ннее выявление и профилактика поражений стопы, что возможно только при н аличии государственной подологической службы. Ежегодная программа выявления осложнений сахарного диабета Программа включает исследование следующих показателей: • Измерение массы тела (и роста): вычисление индекса массы тела; • Измерение артериального давления; Типичные симптомы сахарного диабета — жажда, утом ляемость, зуд наружных половых органов, баланит, по-лиурия, потеря массы т ела — хорошо известны. Почему же так высока частота поздней диагностики диабета? Из 15 наблюдаемых нами больных, у которых сахарный диабет был диа гностирован только на стадии развития кетоацидоза, 14 посещали врача в су мме 41 раз, однако диабетологическое исследование им не проводили ни разу. Таким образом, развитие кетоацидоза почти во всех случаях можно было пре дотвратить. В большинстве случаев пациенты не могут четко описать симпт омы, а иногда описывают лишь косвенные признаки заболевания. Например, м ногие пациенты отмечают сухость во рту, а не жажду; обследуются по поводу дисфагии, причиной которой оказывается дегидратация. Нередко полиурию лечат антибиотиками, не проводя дополнительных исследований; на этом фо не могут развиваться в молодом возрасте энурез, а в пожилом — недержани е мочи, а истинная причина заболевания остается не выявленной. Иногда, пр ежде чем заподозрить сахарный диабет, врачи проводят сложные урологиче ские исследования и даже выполняют удаление крайней плоти полового чле на. Трудности диагностики В некоторых случаях сахарный диабет проявляется выраженным снижением массы тела, но даже в таких случаях его часто не диагностируют. Автор помн ит двух подростков, которым проводили психиатрическое лечение, расцени вая их состояние как нервную анорексию, до самого момента их госпитализа ции с кетоацидозом. Чаще всего врачи неверно истолковывают слабость, уто мляемость и сонливость, которые иногда оказываются основными жалобами пациентов; иногда по мере ухудшения состояния больным назначают тонизи рующие средства и препараты железа. Нередко заболевание проявляется ухудшением зрения, обусловленным миоп ией с нарушением рефракции (обычно при сахарном диабете I типа) или ретино патией (обычно при сахарном диабете II типа). У пожилых пациентов, госпитал изированных в отделения неотложной помощи с язвами стоп и сепсисом, почт и всегда выявляют сахарный диабет. Иногда заболевание проявляется остр ой болью в стопах, бедрах или туловище, обусловленной болезненной нейроп атией. Глюкозурия сама по себе может способствовать активному росту грибков р ода Candida, которые вызывают зуд в нешних половых органов и баланит; иногда у пожилых людей диабет диагност ируют по появлению на белье белых пятен. В жарком климате капли сладкой м очи могут привлекать насекомых; так проявлялось заболевание у одного из наших пациентов. Варианты начала сахарного диабета Клинические проявления сахарного диабета I и II типов сходные, но выраженн ость их различна. Симптомы сахарного диабета I типа более типичные и разв иваются быстрее (обычно в течение нескольких недель, хотя иногда — от не скольких дней до нескольких месяцев). Как правило, больные отмечают знач ительное снижение массы тела и выраженную утомляемость. Если заболеван ие не выявить вовремя, развивается кетоацидоз. Сахарный диабет I типа поч ти в 70% случаев развивается в возрасте до 40 лет, но может появиться в любом, д аже пожилом возрасте. Клинические проявления сахарного диабета II типа те же, но в начале заболе вания выражены менее ярко. Иногда больные вообще не предъявляют жалоб, н о после начала лечения чувствуют себя бодрее. Возраст больных обычно сре дний или пожилой, хотя увеличивается частота развития сахарного диабет а II типа у детей, особенно принадлежащих к малым народностям, малоподвижн ых, страдающих ожирением. К моменту выявления диабет II типа нередко уже со провождается микро- и макроангиопатией. Часто сахарный диабет II типа выя вляют при обычном медицинском осмотре или при госпитализации по поводу другого заболевания. Оценка необходимости терапии инсулином Необходимо как можно раньше выявлять больных, которым требуется терапи я инсулином. При этом следует ориентироваться на клинические проявлени я, поскольку оценка только гликемии малонадежна, хотя гликемию выше 25 ммо ль/л считают показанием к назначению инсулина. На необходимость терапии инсулином указывают следующие признаки: • быстрое развитие клинических проявлений; • существенное снижение массы тела — пациенты, как правило, истощены, у них выявляют сухость языка или еще более тяжелые проявления дегидратац ии; • слабость; • кетонурия. Клинические проявления при выявлении сахарного диабета II типа • Симптомы диабета — 55% • Случайное выявление — 29% • Инфекции (например, кандидоз) — 16% • Ос ложнения сахарного диабета — 2% При ухудшении состояния появляется рвота и развива ется кетоацидоз; пациенты становятся вялыми, прогрессирует дегидратац ия, появляются одышка и запах ацетона в выдыхаемом воздухе (впрочем, его м огут почувствовать далеко не все люди). Терапия инсулином, как правило, показана в следующих группах пациентов: • почти все дети и большинство лиц моложе 30-40 лет; • беременные; • больные с недостаточной эффективностью пероральных гипогликемичес ких препаратов; • все пациенты после панкреатэктомии. Даже если необходимость терапии инсулином вызывае т сомнения, рекомендуется ее все-таки назначить. Если решение окажется о шибочным, инсулин нетрудно отменить. Глава 2 СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2. 1 Ц ели ле чения сахарного диабета и значение здорового образа жизни. В России > 3% населения страдают сахарным диабетом, и почти у 3% диабет остается не выявленным. Среди школьников распространенность са харного диабета составляет 0,2%. Сахарный диабет может развиваться в любом возрасте. Сахарный диабет II ти па обычно развивается в пожилом возрасте (преимущественно в 50-70 лет); сахарный диабет I типа — в 10-12 лет (несколько чаще у мальчиков). Тем не менее, сахарный диабет I типа может развиться у пожилых, а сахарный диаб ет II типа встречается у детей. Во всем мире стремительно увеличивается распространенность сахарного диабета II типа: в 1995 г. она состав ляла 135 миллионов человек, к 2025 г. может составить 300 миллионов человек, преимущественно за счет развивающихся стран. Этнические различия распространенности сахарного диабета Сахарный диабет II типа особенно широко распространен у монголоидов, нег ров и латиноамериканцев. В Великобритании среди населения старше 40 лет с ахарным диабетом II типа страдают 20% лиц монголоидного и 17% негроидного и латиноамериканского прои схождения; его распространенность среди детей этих рас также повышена. М онголоидное происхождение увеличивает риск развития диабетической не фропатии и ишемической болезни сердца, но снижает риск развития диабети ческой стопы. При негроидном и латиноамериканском происхождении чаще р азвиваются тяжелая, плохо поддающаяся лечению артериальная гипертония и гестационный диабет. Лечение сахарного диабета направлено на сохранени е жизни, купирование симптомов, обеспечение достаточно высокого качест ва жизни и независимости в контроле течения заболевания. Менее важные це ли — профилактика поздних осложнений сахарного диабета и уменьшение с мертности в раннем периоде заболевания. Цели лечения • Сохранение жизни пациента. • Купирование симптомов. • Профилактика поздних осложнений. • Борьба с факторами риска: 1. курением; 2. артериальной гипертонией; 3. ожирением; 4. гиперлипидемией. • Обучение пациент ов и обеспечение их самостоятельности в контроле течения заболевания. • Выполнение задач, изложенных в Сент-Винсентс кой декларации. Сент-Винсентская декларация была разработана совместно ВОЗ и Международной Диабетологической Феде рацией (МДФ) и опубликована в 1989 г. Она предназначена для качественного улу чшения терапии сахарного диабета, для чего были поставлены следующие за дачи: 1. уменьшения частоты развития с лепоты при сахарном диабете не менее чем на треть; 2. уменьшения частоты развития те рминальной почечной недостаточности вследствие диабетической неф-роп атии не менее чем на треть; 3. уменьшение частоты ампутаций к онечностей по поводу гангрены на фоне сахарного диабета не менее чем нап оловину; 4. снижение заболеваемости и смер тности от ишемиче-ской болезни сердца при сахарном диабете с помощью спе циальной программы борьбы с факторами риска; 5. снижение частоты развития осло жнений во время беременности при сахарном диабете до уровня в популяции . Здоровый образ жизни Больные сахарным диабетом могут значительно улучш ить течение заболевания, обеспечив себе здоровое питание, повысив урове нь физической активности, снизив массу тела, отказавшись от курения. Эти мероприятия приносят огромную пользу и могут в значительной степени сн изить потребность в лекарственной терапии. Их осуществление может потр ебовать разработки для пациента подробного плана изменений его поведе ния. Здоровое питание Здоровое питание — краеугольный камень лечения сахарного диабета. Сах арный диабет II типа всегда начинают лечить диетой, и лишь затем назначают лекарства. При исключении из рациона сахара (сахарозы и глюкозы) уровень гликемии снижается при сахарном диабете как I типа, так и II типа; современн ые диетические рекомендации допускают прием сахара в небольших количе ствах, однако этого лучше избегать, а употреблять вместо него искусствен ные заменители сахара. Подробное консультирование по питанию составляет значительную часть программы лечения сахарного диабета, а необдуманный совет может стать пагубным или бесполезным для п ациента. Автор помнит одну больную, которой было рекомендовано соблюдат ь строго определенную диету, и она на протяжении многих лет изо дня в день питалась совершенно одинаковой пищей, прежде чем пожаловалась врачу на однообразие своего рациона. Диета должна соответствовать возрасту, мас се тела, характеру деятельности, национальности и вероисповеданию боль ного. Основные рекомендации по диете • Ни в каком виде не употреблять сахар. • Не употреблять слишком много жиров. • Не ограничивать потребление мяса, рыбы или овощей. • Контролировать массу тела. Специальные диабетические продукты покупать не требуется. При сахарно м диабете прием большинства видов алкоголя (исключая сладкие вина и лике ры) допустим, но при избыточной массе тела потребление алкоголя следует существенно ограничить. Диета при диабете: сахар/глюкоза/сахароза запреще ны Исключите следующие продукты и напитки: • сахар или глюкозу — в любом виде; • варенье, повидло, мед, сироп; • конфеты и шоколад; • торты и сладкое печенье; • консервированные фрукты; • кока-колу, пепси-колу, лимонад и другие газированные напитки. Вы можете использовать искусственные заменители сахара (сахарин, Свите кс, Гермесетас, Саксин), а также можете употреблять другие напитки, не соде ржащие сахара (например, соки). Содержание пищевых волокон в продуктах питания Следующие продукты содержат пищевые волокна: • Хлеб — только приготовлен ный из непросеянной муки. Если его найти не удается, используйте хлеб с от рубями, пшеничный или черный; • Печенье и хрустящие хлебцы — Ривита, Маквита и т.п.; овсяные лепешки, пироги с кокосовой стр ужкой и отрубями; крекеры; • Блюда из хлебных злаков — овсянка, Витабикс, Ви-тафлэйкс, любые блюда из отрубей, пшеничные и овсяны е хлопья, мюсли; • Непросеянная мука или 100% ржаная мука — добавляйте к белым сортам муки при приготовлении хлеба, леп ешек, пирогов, пудингов и т.д.; • Свежие фрукты и овощи — еш ьте не менее 2 раз в день. Яблоки, груши, сливы, помидоры и т.п. рекомендуется съедать с кожурой; • Сухофрукты и орехи — ешьт е часто прим. редактора: по мн ению российских диабетологов, данные продукты надо ограничивать); • Неочищенный рис, макаронные изделия из непросе янной муки; • Бобовые — горох и все разн овидности фасоли. Рекомендации по питанию при сахарном диабете II тип а Диета при сахарном диабете II типа на фоне избыточной массы тела должна об еспечивать исключение всех видов сахара и сокращение общей калорийнос ти пищи. Многие больные страдают избытком массы тела, и основной задачей их диеты должно быть ее снижение, хотя добиться этого бывает нелегко. Оче нь важно удостовериться, что уменьшение калорийности пищи не приводит к увеличению потребления жирных продуктов, особенно сыра. Основное внима ние следует уделять снижению калорийности пищи, особенно жиров; при этом разрешается, соответственно, увеличить в диете долю углеводов (чего пре жде не допускалось). Углеводами можно обеспечивать до половины энергети ческих потребностей организма, а прием жиров следует значительно умень шить; на практике соблюдение такой диеты требует значительных усилий и р адикального изменения рациона. Желательно употреблять в пищу полинена сыщенные жиры; для снижения концентрации глюкозы в крови необходимо при нимать достаточное количество пищевых волокон. Относительно большое к оличество пищевых волокон содержат отруби, хлеб из непросеянной муки и б обовые, в связи с чем их следует рекомендовать больным; следует учесть, чт о продукты с очень высоким содержанием пищевых волокон (например, гуаров ая смола) неприятны на вкус. У пожилых иногда достаточно исключить из рациона все виды сахара. Концен трация глюкозы в крови снижается, и клинические проявления сахарного ди абета исчезают. Жесткие ограничения в этом возрасте не всегда нужны, пос кольку привычный образ жизни больного следует изменять как можно меньш е. Рекомендации по питанию при сахарном диабете I тип а Требования к диете больных сахарным диабетом I типа значительно более же сткие: если они едят слишком много, ухудшается течение заболевания; если слишком мало, развивается гипогликемия. Основное требование к диете — е жедневное потребление углеводов должно быть постоянным; углеводы необ ходимо принимать по возможности в одно и то же время дня. Если это требова ние не выполняется, течение диабета контролировать сложнее, хотя соврем енные методы лечения, например, метод коррекции дозы инсулина на фоне об ычного питания (DAFNE — Dose Adjustment For Normal Eating; см. главу 6), предусматривают оценку принято го количества углеводов и вычисление соответствующей дозы инсулина, чт о освобождает пациента от необходимости принимать пищу в строго опреде ленные часы. Значительно ограничивать прием углеводов не следует; наобо рот, если диета достаточно разнообразна, пациенты менее склонны к избыто чному потреблению жирной пищи, которая им вредна. Суточная доза углеводов может быть очень различной: приема менее 100 г/сут обычно недостаточно, а употребление более 250 г/сут затрудняет контроль те чения сахарного диабета. Пожилым больным, ведущим малоподвижный образ ж изни, требуется меньшее количество углеводов, чем молодым и физически ак тивным, особенно спортсменам. Хотя известно, что углеводы из пищевых про дуктов всасываются в желудочно-кишечном тракте неодинаково и, соответс твенно, по-разному влияют на содержание глюкозы в крови, учитывать эти ра зличия не имеет смысла, а следует во всех случаях избегать приема сахара ( сахарозы), за исключением необходимости купировать гипогликемию. Больн ым удобнее употреблять основную часть углеводов в основные приемы пищи — на завтрак, обед и ужин — хотя, как показывает гликемический профиль, о рганизму углеводы могут требоваться преимущественно в другое время. На пример, гликемический профиль часто улучшается при приеме меньшего кол ичества углеводов на завтрак и большего — в период между завтраком и об едом, а также в обед. Между основными приемами пищи — около 11 часов утра, в течение дня, на ночь — для профилактики гипогликемии следует слегка пер екусывать; по крайней мере, обязательно следует перекусить после завтра ка и на ночь. Для удобства пациентов (в частности, при коррекции дозы инсул ина на фоне обычного питания — метод DAFNE — при сахарном диабете I типа, тре бующего подсчета содержания углеводов в диете) 10 г углеводов принимают з а 1 «хлебную единицу». Таким образом, если пища содержит 170 г углеводов, в не й содержится 17 хлебных единиц. Пациентам может быть полезно знать количе ство хлебных единиц в разных блюдах. Питание при интеркуррентных заболеваниях Недомогание, тошнота и анорексия во время интеркур рентных заболеваний ухудшают аппетит; в то же время лечение инсулином пр и сахарном диабете прерывать нельзя (см. главу 9), поэтому для профилактики гипогликемии прием пищи необходим. Диета для таких случаев представлен а на рис. 3.8. Значение физических упражнений для нормализации массы тела Снижение массы тела до оптимального уровня полезно всем полным людям, но особенно больным сахарным диабетом II типа. Физическ ие упражнения играют в снижении массы тела и улучшении состояния здоров ья огромную роль. Доказано, что физические упражнения уменьшают резисте нтность (иными словами, повышают чувствительность) к инсулину, что позво ляет улучшить контроль уровня гликемии даже вне связи со степенью сниже ния массы тела. Кроме того, уменьшается влияние факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, снижается повышенное артер иальное давление). Хорошо известно, что физические упражнения снижают ри ск развития сахарного диабета II типа (см. главу 1). Соответствующие комплек сы физических упражнений и снижение массы тела улучшают течение остеоа ртрита, хронической сердечной недостаточности, хронических заболевани й легких, ускоряют восстановление после инфаркта миокарда; они полезны и престарелым, и тучным детям. При сахарном диабете II типа рекомендуют физи ческие упражнения средней интенсивности (пешая прогулка, аэробика, упра жнения с сопротивлением) в течение 30 минут ежедневно. Физические упражнения при сахарном диабете I типа могут вызывать развит ие гипогликемии и не улучшают контроль гликемии. Спортсменам, особенно з анимающимся атлетическими видами спорта, необходимо подбирать специал ьный режим введения инсулина и дополнительных приемов пищи (особенно уг леводов) перед, во время и после физических нагрузок (поскольку после пре кращения нагрузки может развиться гипогликемия). Этот режим требует от с портсмена огромных усилий, но, тем не менее, больные сахарным диабетом I ти па становились известными спортсменами. Например, сэр Стивен Редгрейв (Steven Redgrave) в 2000 году выиграл золотую медаль Олимпийских игр по гребле; для этого ему пришлось тщательно соблюдать режим введения инсулина и диету. 2.3 Взаимодействие первичн ого и специализированного звеньев системы медицинской помощи больным сахарным диабетом. Лечение больных сахарным диабетом требует от медицинского персонала х орошей организации труда, энтузиазма и обязательности. Его проведение м ожно организовать несколькими способами, но без заинтересованности и ж елания все они будут неэффективны. Лучше всего наблюдать больных сахарным диабетом в специально организо ванных амбулаториях или больницах, разместив в них все службы, необходим ые для длительного лечения больных диабетом. Необходимо наладить тесно е взаимодействие врачей общей практики и специалистов в стационарах, чт обы больные могли обращаться к любому из сотрудников в соответствии с их потребностями в лечении и консультативной помощи. Во многих регионах Ве ликобритании развиты Службы интегрированной помощи больным сахарным д иабетом (СИП), которые могут служить примером организации работы для вра чей других специальностей, поскольку не только эффективно оказывают ме дицинскую помощь, но и обеспечивают тесную связь населения со стационар ами. Цель работы СИП — обеспечение оптимального режима ведения больных. Для этого необходимо наладить эффективный обмен информацией о больных и об еспечить постоянные обучение и обмен опытом между сотрудниками. Для оце нки эффективности внедрения изменений и определения путей развития СИ П необходимо постоянно контролировать и анализировать показатели каче ства ее работы. Следует изучать местные демографические, в том числе и эт нические особенности населения. Все большее значение приобретает обуч ение среди населения; о сахарном диабете следует рассказывать еще в школ е. Очевидна и необходимость проведения научных исследований и внедрени я их достижений в практику. В Великобритании данные о местных СИП можно н айти в Интернете. Задачи врачей общей практики при оказании медицинской п омощи больным сахарным диабетом: • Ведение реестра больных сахарным диабетом. • Выделение времени для приема больных сахарным диабетом. • Специализация по диабетологии (по желанию). • Специальная подготовка хотя бы одной медсестры отделения врачебной практики по диабетологии. • Обеспечение всех необходимых лабораторных исследований. • Обеспечение возможности обязательного обследования больных на разв итие осложнений диабета, направление больных на обследование по выявле нию диабетической ретинопатии. • Организация для больных обучения, диетологического консультировани я и получения рекомендаций по уходу за стопами в диабетологических клин иках. Требования к диабетологической службе Медицинская помощь при сахарном диабете должна быт ь комплексной, включая: • выявление диагноза и начало лечения; • обучение пациентов; • достижение оптимального контроля течения сахарного диабета; • обязательное обследование и выявление осложнений; • лечение осложнений; • лечение острых и хронических интеркуррент-ных заболеваний; • обучение врачей и медсестер, работающих в СИП. Первичную и специализированную медицинскую помощь при сахарном диабет е оказывают диабето-логические клиники, первичную — также и врачи общей практики. Медицинское консультирование При первом посещении проводят детальный расспрос и тщательное клиническое обследование. На следующих консультациях след ует определить уровень гликемии; выявить (или исключить) осложнения саха рного диабета; определить наличие эпизодов гипогликемии в анамнезе; обу чить пациента лечению и профилактике гипогликемии; осмотреть области в ведения инсулина; уточнить наличие сопутствующих заболеваний и прием д ругих препаратов, которые могут вызывать лекарственные взаимодействия (в этом случае пациенту дают необходимые рекомендации). Для диабетологических клиник пр и оказании медицинской помощи больным сахарным диабетом выделяют следующие задачи: • Обеспечение больных литературой, учебными пособиями, консультирова ние на базе специализированных отделений больниц; организация районны х диабетологических служб для координации деятельности врачей общей п рактики и стационаров. • Выработка единых рекомендаций по лечению сахарного диабета. • Обеспечение врачей и больных прямой телефонной связью со службами не отложной помощи. • Ведение реестра больных (и, по возможности, групп риска) по сахарному ди абету. • Наблюдение пациентов с имеющимся или впервые установленным сахарны м диабетом в стационаре. • Обеспечение специализированной медицинской помощи (в идеале — в спе циализированных больницах): при ретинопатии — офтальмологом; при беременности — акушером-гинекологом; детям и подросткам — педиатром; при ишемическом варианте диабетической стопы — сосудистым хирургом; при поражении почек — нефрологом; при нейропатии — неврологом; при эректильной дисфункции; при психологических и семейных проблемах. • Выявление осложнений сахарного диабета (см. раздел «Программа выявле ния осложнений сахарного диабета» в главе 10). • При госпитализации — обеспечение ухода специально обученными пала тными медицинскими сестрами. • При необходимости — предоставление пациентам переводчика и адвока та. Коллективный принцип оказания медицинской помощи больным сахарным диа бетом Высокое качество медицинской помощи при сахарном диабете (широко распр остраненном заболевании, практически неизлечимом, вызывающем тяжелые и разнообразные осложнения) можно обеспечить только при коллективном х арактере работы специалистов. Деятельность такого коллектива обычно р егулируется единым центром, чаще всего — диабетологическим отделение м местной больницы, обеспечивающим связь пациентов с медицинскими рабо тниками (как в стационаре, так и амбулаторно), внедрение современных мето дов диагностики и лечения, проведение научных исследований. Эффективно сть нескоординированной работы тех же специалистов была бы значительн о ниже. Медицинские сестры, специализирующиеся по уходу и консультированию бо льных сахарным диабетом Важнейшим достижением диабетологии за последние тридцать лет стало по вышение роли медсестер и организация их специализации по диабетологии; такие медсестры обеспечивают высококачественный уход за больными саха рным диабетом; организуют взаимодействие больниц, врачей общей практик и и амбулаторно наблюдаемых больных; проводят большое количество иссле дований и обучение больных. Королевская коллегия медсестер Великобрит ании рекомендует, чтобы на каждые 50 000 человек населения или 50 семей, в котор ых ребенок болен сахарным диабетом, приходилась одна специализированн ая медсестра. Подготовка медсестер для оказания помощи больным сахарны м диабетом имеет огромное значение; ее проводят как на специальных серти фикационных циклах, так и непосредственно в диабетологических клиника х. Коллективный принцип оказания медицинской помощи больным сахарным диа бетом. Лечением занимается все сотрудники персона ла, в числе которых выделяются: в рачи-диабетологи , в рач общей практики , м е дицинская сестра общей практики, м едицинские сестры, специализирующиеся по диабето логии , педиатр, офтальмолог, акушер, хирург-ортопед , с осуд истый хирург, н е вролог, психолог, диетологи, педиат ры, с пециалисты, проводящие массовую диагностику ретинопатии и др. Круг обязанностей медсестер, специализирующихся по уходу за больными д иабетом, во многом сходен с обязанностями врача-консультанта и может быт ь обобщенно представлен следующим образом: • лечение больных, консультирование их по выбору методов лечения; обуче ние больных методам контроля течения диабета; • уход за госпитализированными больными; • обучение больных и специалистов (см. ниже); • участие в деятельности системы здравоохранения; • участие в научных исследованиях, оценке качества работы коллег, разра ботке стандартов диагностики и лечения. Должность медсестры-консультанта появилась сравнительно недавно; в ее задачи входит не только улучшение качества медицинской помощи, но и стим улирование научных исследований, а также внедрение новых методов лечен ия сахарного диабета. Опытны е специалисты должны проводить консультирование пациентов не только в рамках диабетологической клиники, но и амбулаторно. На всех этапах оказания медицинской помощи при сахарном диабете необхо димо предоставлять больным информацию о его причинах, лечении, осложнен иях и способствующих их развитию факторах. Это обучение должны проводит ь все специалисты, работающие с больными сахарным диабетом; как индивиду ально, так и в группах. Недавно заболевших всегда обучают индивидуально. Большинство диабетологических клиник организуют также групповые заня тия — от разовых, продолжающихся несколько часов, до недельных семинаро в. На занятиях для больных сахарным диабетом I и II типов необходимо органи зовывать на занятиях обсуждения, отвечать на все вопросы, обеспечивать п рактическое обучение. Кроме того, для длительно (несколько десятков лет) страдающих диабетом пациентов необходимо организовывать повторные ку рсы обучения, чтобы освежить их знания. Амбулаторное консультирование больных сахарным диабетом врачами боль ницы колледжа Кинга . • Врачи больницы регулярно консультируют больных, приходящих на прием в отделения врачебной практики. • Вместе с врачом на консультацию обычно выезжают медсестра, специализ ирующаяся по уходу за больными диабетом, медицинский регистратор и студ ент-медик. • Со стороны отделения врачебной практики на приеме присутствуют врач и и медсестры этого отделения и другой медперсонал, в том числе патронаж ные медсестры, врач-п е диатр, диетолог . Цели программы обучения больных • Объяснить причины развития заболевания и его осложнений. • Изложить принципы лечения, начиная с несложных основных правил и пост епенно расширяя рекомендации по лечению и наблюдению; подготовить боль ных к самостоятельному контролю течения заболевания. • Предоставить пациентам подробные рекомендации по правильному питан ию и изменению образа жизни. • Обеспечить пациентов литературой. Начальный комплект литературы до лжен включать: буклет о сахарном диабете; рекомендации по диете; буклет об амбулаторном мониторировании уровня гликемии с подробными и нструкциями; информация о возможности управления транспортными средст вами; список телефонных номеров при необходимости в экстренной медицинской помощи; информационные материалы Британской диабетологической ассоци ации. Система обучения больных сахарным диабетом в настоящее время стала оче нь сложной, но эффективной: ее применение позволяет снизить потребность в госпитализациях и частоту развития осложнений, а также количество амп утаций. Несомненно, аналогичные системы следует распространить и на дру гие области медицины. Обучение медицинских работ ников Для удовлетворения стандартам качества медицинс кой помощи все медицинские работники должны регулярно проходить курсы повышения квалификации; их прохождение контролируют местные органы зд равоохранения. Повышать квалификацию должны медсестры отделений враче бной практики, медсест-ры-диабетологи, медсестры стационаров, врачи (как начинающие, так и опытные) больниц и амбулаторных учреждений здравоохра нения. Следует отметить, что организация образовательных программ треб ует значительных расходов. Ведение медицинской документации Для качественного ведения медицинской документа ции по больным сахарным диабетом большую помощь оказывают специализир ованные компьютерные программы; эффективность различных программ сход ная. Для обеспечения возможности вызывать больных сахарным диабетом дл я осмотра и обследования необходимо создать их комьютеризированный ре естр. Объем записей может быть различным; структура их должна быть компа ктной и удобной для предоставления Для качественного оказания медицин ской помощи и в страционные карты, которые должны быть доступны в любой м омент. Особенно удобно, если в больнице для больных сахарным диабетом со здана отдельная картотека; во многих крупных отделениях такая картотек а ведется. Многие отделения врачебной практики также заводят отдельные карточки на больных сахарным диабетом, помимо стандартных амбулаторны х карт (в Великобритании это стандарт страховой компании «Lloyd-George»). На эти ка рточки в хронологическом порядке заносят данные о массе тела больного, к онцентрации глюкозы в крови, артериальном давлении, анализах мочи, уровн е НЬА1с, остроте зрения, осложнениях (в частности, результаты обследовани я офтальмологом), лечении. Кроме того, в них записывают результаты консул ьтаций и рекомендации по лечению. Необходимо отдельно фиксировать разв итие ряда осложнений (например, угрожающей зрению ретинопатии) с указани ем даты следующего обследования (например, измерения артериального дав ления или офтальмоскопии). Нередко к этим картам прикладывают также «лис т обучения» больных, содержащий даты посещения «Школы больного сахарны м диабетом» и указания о предоставлении ряда рекомендаций (например, по управлению автомобилем). Chamberlain G, Morgan M. ABC of Antenatal Care, 4-е издание, Лондон, издательская группа Британског о медицинского журнала, 2002; с изменениями. Уоткинс П. Дж. Сахарный диабет / 2-е изд. - Пер. с англ . М.: Издательство БИНОМ, 2006. -134 с, ил.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Сёма, что там такое грохнуло на кухне?
- Люся, у меня случилось озарение: я видел будущее!
- И что там в будущем?
- Мы покупаем новую сахарницу.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Сахарный диабет: причины и последствия", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru