Реферат: Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 25 kb, скачать бесплатно
Обойти Антиплагиат
Повысьте уникальность файла до 80-100% здесь.
Промокод referatbank - cкидка 20%!
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

14 САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФА КУЛЬТЕТСКОЙ ТЕ РАПИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА РЕФЕ РАТ «РОЛЬ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ПАТОГЕНЕЗЕХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ» Выполнил : Интерн Прокофьев Дмитрий Вя чеславович САРАТОВ 2000 РОЛЬ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГ О ЖЕЛУДОЧКА В ПАТОГЕНЕЗЕХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНО СТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ Утрата части функционирующего миокарда в следствие инфаркта , повторяющихся ишемий , либо воспалительного процесса , а также хроническая перегрузка сердца давлением или объемом сопровож дается комплексом структурных измене ний , включающих как поврежденные , так и не поврежденные участки миокарда . Эти изменения в структуре и геометрии камер сердца , име нуемые "ремоделированием сердца ", часто предшеству ют клиническому проявлению сердеч н ой недостаточности , могут самостоятельно усугублять систолическую и диастолическую дисфункцию ж елудочков и отрицательно влиять на качество жизни и прогноз больных . В строгой ин терпретации "ремоделирование " означает процесс пер еустройства существующе й структуры , когд а к ней присоединяется новый материал либ о она целиком изменяется . В более широком понимании ремоделирование сердца означает п роцесс комплексного нарушения структуры и фун кции сердца в ответ на повреждающую перег рузку или утрату части жизнеспособног о миокарда . Процесс ремоделирования сердца в первую очередь включает увеличение массы миокарда , дилатацию полостей , а также измен ение геометрических характеристик желудочков . Тер мин "ремоделирование " стал использоваться , начиная с 80-х го д ов , для обозначения структурно-геометрических изменений левого желудоч ка , развивающихся после инфаркта миокарда. Широкое изучение клинических аспектов рем оделирования сердца началось в 90-е годы по сле публикации классических исследований Пфеффера и Бр аунвальда по ремоделированию левог о желудочка после острого инфаркта миокарда , особенно после исследования SAVE, показавшего , ч то использование ингибитора АПФ каптоприла в комплексном лечении инфаркта миокарда способст в ует торможению процесса п остинфарктного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ ), что сопровождается значительным улучшением течения заболевания и прогноза пациентов . Динамическое изменение геометрии ЛЖ во вре мя сердечного цикла от более эллипсоидно й в систолу к более сферической в диастолу представляют собой обязательный компонент нормальной систолической и диастол ической деятельности желудочка . Относительное удл инение ЛЖ во время систолы является механ измом , посредством которого желудочек выбра с ывает больший объем крови при меньшем миокардиальном стрессе . Обратный проце сс - сферификация ЛЖ во время ранней диаст олы - сопровождается увеличением объема желудочка и служит дополнением к раннему диастолич ескому наполнению , в котором участвует то л ько пассивное удлинение кардиомиоци тов . Были предложены многочисленные описания геометрии ЛЖ . В качестве самого простого и универсального показателя сферичности ЛЖ пре дложено использовать отношение его короткой и длинной осей . Нарушение геометрии ЛЖ п р исуще всем пациентам с дисфункци ей ЛЖ и часто предшествует уменьшению фр акции выброса , нарушениям системной гемодинамики и клиническим проявлениям . РЕМОДЕЛИР ОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА. Раннее постинфарктное ремоделировани е. Процесс раннего ремоделирования ЛЖ после ОИМ включает нарушение топографии как по раженных , так и непораженных областей . В п ораженной области распространение зоны инфаркта с региональным расширением и истончением инфарктной зоны имеет место в первые 24 часа от начала заболевания . Распростра нение инфаркта значительно изменяет объем и геометрию ЛЖ , подготавливает почву для ф ормирования острой аневризмы и разрывов мио карда и является важным субстратом для ра сширения полости ЛЖ . Дилатация ЛЖ в ос т ром периоде ИМ может быть от несена к компенсаторному механизму , поддерживающе му систолический объем и возникающему при поражении более 20% миокарда. Париетальное истончение инфацируемой области ЛЖ является следствием снижения сопротивлен ия пораженн ого миокарда во время сист олического напряжения при каждом сокращении и осуществляется за счет нескольких механизмо в , включающих растяжение миоцитов с уменьшени ем их диаметра и скольжение миоцитов по отношению друг к другу. Экспансия миокарда имеет мест о пр еимущественно при широких , трансмуральных инфаркт ах , которые захватывают область верхушки ЛЖ . Все большее число исследователей описывают процессы ремоделирования , имеющие место в непораженном , отдаленном от зоны некроза миок арде . Отдаленный от пло щ ади инфар кта миокард подвергнут острому увеличению ди астолического миокардиального стресса . Как указыв алось выше , то сопровождается скольжением мио цитов по отношению друг к другу и их гипертрофией . Наблюдаемая гипертрофия миокарда демонстрирует черты ко м бинированной перегрузки давлением и объемом. Высокий миокардиальный стресс в неповрежд енном участке миокарда служит стимулом к развитию гипертрофии миокарда и ремоделированию камеры в хронической фазе после ИМ . Г ипертрофия непораженной сердечной мышцы явл яется ранним физиологическим ответом на повре ждение миокарда , сопровождающим изменения в п ораженной зоне миокарда . Положительные эффекты начинающейся ранней фазы гипертрофии желудочка включают нормализацию систолической функции поврежденной стенки и поддержание ударного объема . Вместе с тем , длительное влияние высокого миокардиального стресса способс твует переходу от гипертрофии сердечной мышцы к ее недостаточности. Ранние изменения объема и геометрии Л Ж имеют важное прогностическое значение для пациентов , перенесших ИМ . Даже относител ьно небольшое увеличение конечного систолическог о и конечного диастолического объемов ЛЖ после ИМ в 4 - 5 раз увеличивает риск смерти . Работы , проведенные в Институте клинической кардиологии им . Мясникова , а т ак же другие источники показывают , что конечный систолический объем ЛЖ через 1 месяц пос ле ОИМ является самым строгим предиктором выживаемости , превышающим значение фракции выб роса. Позднее постинфарктное ремоделирование . При позднем постинфарктном ремоделировании в процесс вовлекается оставшийся неповрежденным ил и сократительный миокард . При мелкоочаговых и нетрансмуральных ИМ функция и геометрия могут вернутся к норме в фазу восстано вления , тогда как при обширных и трансмур альных имеет место прогрессирующее ре моделирование с дополнительным увеличением объем а и дальнейшим расстройством геометрии ЛЖ . В ранние сроки после ИМ имеет место деформация полости ЛЖ в виде ее сжатия в зоне перехода от рубца к оставшему ся миокарду из-за чрезмерно вы с око го миокардиального стресса в этой области . На поздних стадиях процесса ремоделирования происходит сглаживание переходной зоны от рубца к оставшемуся миокарду , что проявляет ся поздней сферификацией ЛЖ , приводящей к поздней его дилатации . При эт о м позднее увеличение систолического индекса с феричности превосходит увеличение диастолического индекса сферичности . Таким образом , нормальная эллиптификация от диастолы к систоле уме ньшается по мере позднего постинфарктного рем оделирования . Это п р иводит к отно сительному уменьшению ударного объема , который должен быть компенсирован увеличением сократим ости миоцитов или дополнительным расширением желудочка . Прогрессирующее нарушение динамического изменения конфигурации может сказаться также на диаст о лическом наполнении , котор ое становится более зависимым от растяжения и активного расслабления миоцитов . Вышепереч исленные нарушения систолической и диастолическо й функций , связанные с изменением формы и геометрии ЛЖ , могут способствовать появлению симпт о мов застойной сердечной не достаточности . В последние годы завершились несколько длительных многоцентровых исследований : SAVE, SMILE, SOLVD. Резул ьтаты этих исследований убедительно показывают , что процесс ремоделирования ЛЖ после ИМ может продолжаться ме дленно , но прогрес сировать на протяжении длительного времени и что раннее использование ингибиторов АПФ может благоприятно влиять на процессы ремо делирования сердца , качество жизни пациентов и прогноз . Ингибиторы АПФ уменьшают риск р азвития инфаркта ми о карда . Во всех крупных длительных исследованиях , в которых изучалась клиническая эффективность ингибиторов АПФ у больных с систолической дисфункцие й ЛЖ , отмечено снижение частоты инфаркта миокарда и смертности. РЕМОДЕЛИР ОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ Г ИПЕРТОНИЧЕС КОЙ БОЛЕЗНИ. Прогностич еская значимость формы и геометрии ЛЖ у пациентов с артериальной гипертонией (АГ ) продолжает дискутироваться . В более ранних и сследованиях ремоделирование ЛЖ рассматривалось как адаптивный ответ на перегрузку давлением и объемом , и это связывалось с более благоприятным прогнозом . На самом деле процесс адаптации ЛЖ к гипертензии являе тся более сложным , чем ожидалось . Сердце с пособно адаптироваться к длительной АГ разви тием концентрической гипертрофии ЛЖ . В соотве тств и е с образцом компенсаторного ответа толщина стенки ЛЖ увеличивается про порционально уровню А /Д для поддержания нормального миокардиального стресса . Очевидно , что спектр адаптации сердца к гипертензии до лжен быть связан с разницей в гемодинамич еской н а грузке и с состоянием сократимости миокарда . Дилатация ЛЖ представляе т собой поздний переход от гипертрофии ЛЖ к его миокардиальной недостаточности . Широкое использование ЭХО-КГ метода позво лило классифицировать архитектонику ЛЖ у пац иентов с АГ на чет ыре геометрические модели на базе таких показателей , как масса миокарда и относительная толщина сте нки ЛЖ . Индекс относительной толщины стенки ЛЖ представляет собой чувствительный индикатор геометрической модели при гипертрофии и определяется отношение м толщины стенки ЛЖ к поперечному диаметру его полости в конце диастолы . Этими геометрическими мод елями являются : 1) концентрическая гипертрофия (увеличение ма ссы миокарда и относительной толщины стенки ЛЖ ); 2) эксцентрическая гипертрофия (увеличение ма с сы при нор- мальной относительной толщине ); 3) концентрическое ремоделирование (нормальная масса и уве- личенная относительная толщина стенки ); 4) нормальная геометрия ЛЖ ; А . Ганау и соавт . определили гемодинам ические особенности и состояние сократимо сти ЛЖ у 165 пациентов с АГ в зависимост и от его геометрической модели . Результаты этого анализа оказались неожиданными и не совпадают с представлениями большинства прак тикующих кардиологов . Концентрическая гипертрофия ЛЖ наблюдалась только у 8% и с сле дуемых ; 27% имели эксцентрическую гипертрофию ; 13% - конц ентрическое ремоделирование ЛЖ ; 52% исследуемых хара ктеризовались нормальной геометрией ЛЖ . Форма ЛЖ была наиболее эллипсоидной в группе п ациентов с концентрической гипертрофией и наи более с ф ерической в группе с эксцентрической гипертрофией. Различия в структурно-геометрической модели ЛЖ у пациентов с АГ тесно связаны с патофизиологией сердца и кровообращения . Пац иенты с концентрической гипертрофией характеризу ются почти нормальным конечным систолическ им миокардиальным стрессом , нормальными размерами и формой ЛЖ , повышенным общим периферичес ким сосудистым сопротивлением (ПСС ) и небольш им увеличением сердечного индекса. Для пациентов с концентрическим ремодели рованием также характерны н ормальный уров ень конечного систолического миокардиального стр есса и повышение общего периферического сопр отивления . Вместе с тем они отличаются сни женными ударным и сердечным индексами . Стимул к увеличению относительной толщины стенки ЛЖ в этой групп е не до ко нца понятен . Отчасти он может быть объясне н уменьшением податливости артерий , на что указывает субнормальный ударный объем при небольшом повышении уровня пульсового А /Д . Пациенты с эксцентрической гипертрофией ЛЖ х-ся высоким сердечным индексом , н ормальным ПСС , увеличением полости ЛЖ , конечно го систолического миокардиального стресса , указыв ающими на неадекватность гипертрофии ЛЖ . В качестве гемодинамических предпосылок к формир ованию данной геометрической модели приводится преимущественное увел и чение венозного тонуса или ОЦК . Абсолютное большинство с АГ имеют нормальную геометрию ЛЖ и характеризуются небольшим увеличением общего ПСС , систолического и диастолического А /Д. Даже небольшое изменение массы ЛЖ в пределах нормальных значений може т слу жить прогностическим признаком повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений . Многочисленные ис следования показывают , что увеличение массы Л Ж является более строгим предиктором сердечно -сосудистых осложнений и смертности , чем урове нь А /Д и друг и е факторы р иска , за исключением возраста . Эти данные согласуются с результатами других исследований и поддерживают концепцию , согласно которой увеличение массы ЛЖ является общим финальным путем многих неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Кон фигурация ЛЖ независимо от мас сы миокарда оказывает влияние на прогноз пациентов с АГ . В одном из исследований была изучена разница в сердечно-сосудистом риске у 694 пациентов , страдающих АГ , с норма льной массой миокарда ЛЖ , у которых при проведении исх о дной ЭХО-КГ обнаружи вались либо нормальная конфигурация ЛЖ , либо его концентрическое ремоделирование . Длительност ь наблюдения 8 лет (в среднем 3 года ). Случаи сердечно-сосудистых осложнений , включая фатальные составили 2.39 и 1.12 на 100 пациентов в год в группах с концентрическим ремод елированием и без него соответственно (в 2.13 раза ). Наблюдение за 253 пациентами с изначально не осложненной эссенциальной гипертонией в течение 10 лет , проведенное М.Корен и соавт ., подтвердило , что частота сердечно-сос удисты х осложнений и смертность достаточно строго зависят от геометрической модели ЛЖ . Так наихудший прогноз по сердечно-сосудистым осл ожнениям (31%) и смертности (21%) был отмечен в гр уппе пациентов с концентрической гипертрофией ЛЖ . Наиболее благоприя т ный прогноз (отсутствие летальных исходов и 11% сердечно-сос удистых осложнений ) бал характерным для групп ы пациентов с нормальной геометрией ЛЖ . Пациенты с эксцентрической гипертрофией и концентрическим ремоделированием занимали проме жуточное положение . Изучение патофизиологии и патогенеза изменения структуры и геометрии ЛЖ у пациентов с АГ позволяет заключ ить , что при концентрическом ремоделировании имеет место "недогрузка объемом ", возможно из-з а "натрийуреза от давления ". В ответ на недогрузк у объемом не происходит яв ной гипертрофии ЛЖ . Изучение механизмов недог рузки ЛЖ может предоставить новые стратегии для предупреждения прогрессирования гипертензив ного поражения сердца и оптимизации гипотензи вного лечения. РЕМОДЕЛИР ОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА П РИ ПЕРВИЧНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МИОКАРДА. В экспе риментах на собаках С . Томлинсон исследовал изменение геометрии ЛЖ по мере развития кардиомиопатии после серии инъекций адриамицин а . Уменьшение систолической эллиптификации было самым ранним изменением функции ЛЖ, в то время как его фракция выброса , уда рный объем и сердечный индекс оставались неизменными по сравнению с исходными величин ами . С увеличением дозы вводимого адриамицина была установлена тесная корреляция между уменьшением фракции выброса и степенью раз в ития систолической эллиптификации . Э ти исследования показали , что нарушение систо лической эллиптификации может быть ранним ин дикатором дисфункции ЛЖ , когда общепринятые п араметры внутрисердечной гемодинамики еще остают ся нормальными . В современной литер а туре практически отсутствуют клинические работы , направленные на изучение роли ремодел ирования сердца в патогенезе и клиническом течении первичных поражений миокарда . Имеютс я отдельные работы , в которых показана свя зь геометрии ЛЖ с выживаемостью б о льных с дилатационной кардиомиопатией . По данным П.Дуглас и соавт ., более сферическа я геометрия ЛЖ связана с худшей выживаемо стью . Вместе с тем не было найдено как ой-либо связи между конечным диастолическим р азмером ЛЖ и выживаемостью пациентов с д ил а тационной кардиомиопатией . Исследовани я выживаемости пациентов с дилатационной кард иомиопатией выполненные в Институте клинической кардиологии указывают на худший прогноз при толщине задней стенки ЛЖ менее 10 мм , конечном диастолическом размере ЛЖ бол е е 76 мм и общей фракцией выброса Л Ж менее 25%. Противоречивы данные о прогностической р оли индекса относительной толщины стенки ЛЖ . Одни авторы считают этот индекс удачным предиктором выживаемости , другие так не считают . Эти разногласия могут быть объяс нены сделанными в последнее время соо бщениями о синдромном характере дилатационной кардиомиопатии и связанной с этим крайней неоднородностью больных данной группы . Отчас ти это связано с относительно небольшим к оличеством пациентов , включенных в вышеописан н ые исследования. РЕМОДЕЛИР ОВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА КАК СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. Традиционн о синдромом хронической сердечной недостаточност и рассматривается как комплекс функциональных расстройств , связанных с наруше нием нас осной функции желудочков . Разграничение дисфункци и желудочков на систолическую и диастолическу ю подчеркивает преимущественные нарушения процес са сокращения и расслабления миокарда . В исследованиях последних лет предлагается рассмат ривать систоли ч ескую дисфункцию , выра жающуюся в снижении сократимости миокарда , ка к следствие структурного изменения желудочков , в первую очередь их дилатации . Данное п оложение пересматривает принятую точку зрения , согласно которой нарушение сократимости миокар да пр и водит к расширению камеры и придает синдрому сердечной недостаточности большую анатомическую основу . Дилатация поло сти является ранним ответом ЛЖ на поврежд ение и способствует сохранению нормального у дарного объема за счет увеличения конечного диастолич е ского объема расширенного желудочка. Еще недавно снижение фракции выброса в первую очередь рассматривалось как нарушени е сократительной функции кардиомиоцитов , сопровож дающееся снижением общей кинетики стенок желу дочка . Концепция , основанная на роли ре моделирования сердца в патогенезе сердеч ной недостаточности , рассматривает снижение фракц ии выброса как следствие увеличения объема камеры . Признание этого дает возможность пе ресмотра подходов к классификации сердечной недостаточности на систолическую и ди астолическую на базе фракции выброса . Возможн о , что ремоделирование желудочка , а не его сократительная дисфункция является ключом к характеристике выраженности снижения фракции выброса. Многочисленные экспериментальные клинические исследования п оддерживают концепцию о том , что ремоделирование сердца процесс прогр ессирующий , не обязательно связанный с дополн ительными инфарктами , инфекциями или интоксикаци ями , ведущий к появлению и развитию хрони ческой сердечной недостаточности . Несмотря на т о , что ремоделирование может про должаться медленно и прогрессировать на протя жении длительного времени , раннее медикаментозное вмешательство с помощью ингибиторов АПФ может благоприятно влиять на процесс ремод елирования и исходы . Применение ингибитор о в АПФ в полной мере удовлетворяет задачам , стоящим перед лечением больных сер дечной недостаточностью , обусловленной систолической дисфункцией . У данной группы пациентов и нгибиторы АПФ замедляют появление клинических симптомов заболевания или предот в ращают ухудшение клинического течения сердечной недостаточности . Ингибиторы АПФ уменьшают си мптомы заболевания при сердечной недостаточности умеренной и тяжелой степени . При терапии ингибиторами АПФ уменьшается количество повт орных госпитализаций бо л ьных , вызванн ых различными причинами , при том наибольший эффект отмечается в отношении госпитализаций связанных с сердечной недостаточностью. Необходимо подчеркнуть , что крайне важной является ранняя диагностика сердечной недос таточности . Только свое временное начало л ечения больных с сердечной недостаточностью может принести максимальный эффект . В совреме нной литературе продолжается дискуссия об ад аптивном или патологическом характере процесса ремоделирования сердца . Большинство авторов ука зывают на компенсаторный характер рем оделирования ЛЖ в начале повреждающего действ ия на миокард . Увеличение массы миокарда , сопровождающее утончение стенок желудочка в ответ на перегрузку давлением для нормализац ии увеличенного миокардиального стресса , явля е тся обязательным компенсаторным отве том при таких заболеваниях , как хроническая системная артериальная гипертония и стеноз аорты . Необходимость в адекватном ударном о бъеме при недостаточности митрального или ао ртального клапана способствует расширению и увеличению объема желудочка . Будучи изначально компенсаторным , процесс прогрессирующей гипертрофии и дилатации ЛЖ и сердца в целом имеет ряд негативных последствий , ведущих к "срыву " компенсации и сердце вст упает в фазу "прогрессирующего кардиоск л ероза и изнашивания структур ", которая характеризуется нарушением обновления структур и влечет за собой гибель клеток , развит ие склероза органа . Прогрессирующая гипертрофия и дилатация сердца сопровождаются дальнейшим нарушением систолической и диас т олической функции желудочков , увеличением потребн ости миокарда в кислороде , изменением субэндо кардиального кровотока , нарушениями биоэнергетики миокарда и увеличением риска возникновения опасных для жизни желудочковых аритмий . З А К Л Ю Ч Е Н И Е. Ге о метрия левого желудочка играет центральную р оль в нормальной его функции и в проц ессе ремоделирования сердца при различных за болеваниях сердечно-сосудистой системы . Утрата нор мальной эллипсоидной формы желудочка является ранним признаком поврежден и я сердц а , который предшествует и может стать пуск овым стимулом к развитию хронической сердечно й недостаточности . Нарушение региональной геометр ии особенно важно после ИМ , оно может способствовать позднему прогрессирующему нарушению функции желудочка , к оторое склонно продолжаться долгое время в отсутствие доп олнительных ишемий и некрозов миокарда. Ремоделирование сердца предшествует клиничес ким проявлениям сердечной недостаточности и сопутствует им , оно может самостоятельно усуг убить систолическую и д иастолическую дисф ункцию желудочков . На определенном этапе "син дром ремоделированного сердца» ("структурная карди опатия ") отводит на второй план важность э тиологического повреждающего механизма и опреде ляет качество жизни и прогноз больных . Рем о делирование сердце не должно ра ссматриваться как общий стереотипный процесс . Изучение и понимание физиологической и патог енетической роли ремоделирования сердца в ка ждом конкретном случае позволят избежать нео боснованных терапевтических вмешатель с тв и тем самым оптимизировать подход к лечению сердечно-сосудистых заболеваний . ЛИТЕРАТУР А 1) В.Г.ФЛОРЯ "Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращени я " Ж ."Кардиология " 5'1997г 2) The Lancet "Успехи и не достатки современной терапии сердечной недостаточности ." Heart failure. Vol. 352'1998 3) В.И.Капелько "Значение оценки диастолы желудочков в диагностике заболеваний сердца " Кардиология 6'1997 4) Г.В . Яновский "Диастолическое наполнение ЛЖ в зависимости от его гипертрофии у больных с ИБС ".Кардиология 1991'6
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Эрекция - самый честный комплимент мужчины...
Тут мужчина уж никак не соврёт.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической недостаточности кровообращения", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2017
Рейтинг@Mail.ru