Диплом: Роль медсестры руководителя в организации лечения и ухода за больными с психическими расстройствами - текст диплома. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Диплом

Роль медсестры руководителя в организации лечения и ухода за больными с психическими расстройствами

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Дипломная работа
Язык диплома: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 94 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной дипломной работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Министерство здравоохранения российской федерации Челябинская госуда рственная медицинская академия Факультет высшего сестринского образования и менеджмента Кафедра психиатрии и психологи и СОГЛАСОВАНО : УТВЕРЖДАЮ : Руководитель уче бного учреждения по месту выполнения работы : Заведу ющий кафедрой : доцент , Буйков В . А. КМН , доцент , Павлов Ю . И. « 27» октября 2000 г. « 27» октября 2000 г. ЗАДАНИЕ НА ВЫПОЛНЕНИЕ ДИПЛОМНОЙ РАБОТЫ Студентке 561 группы вечернего отделения факультета ВСО Пос товаловой Елене Ивановне ТЕМА ДИПЛОМНОЙ РАБОТЫ : «Роль м едсестры-руководителя в организ ации лечения и ухода за больными с психическими рас стройствами» Календарные сроки исполнения осно вных этапов дипломной работы и отчетности a) Сбор и анализ литературы , составление обзора « 28» октября, отчет « 28» ноября 2000 г. b) Сбор материала « 21» н оября, отчет « 5» декабря 2000 г. c) Анализ и обработка м атериала « 6» декабря, отчет « 19» декабря 2000 г. d) Оформление работы « 20» декабря, отчет « 22» декабря 2000 г. Срок сдачи студ ентом законченной работы : « 28» декабря 2000 г. Ф.И.О . руководителя т емы : доцент , Буйков В . А. Ф.И.О . консультанта темы : КМН , ассистент , Атаманов А . А. Подписи : Руководитель темы Студент « 28» октября 2000 г. « 28 » октября 2000 г. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙ СКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕЕННАЯ МЕДИЦИНС КАЯ АКАДЕМИЯ ФАУЛЬТЕТ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ И МЕНЕДЖМЕНТА Дипломная работ а на тему : Роль медсестры руководителя в организации лечения и ухода за больными с психическими расстройствами. Специальност ь : Квалификация : 040600 – Сестри н ское дело. (менежер , преподаватель ) Студентки 561 группы вечернего отделения факультета ВСО Постоваловой Елены Ивановны Руководитель : Зав . кафедрой : Челябинск , 2001г. Оглавление ВВЕДЕНИЕ 2 ГЛАВА 1 7 ГЛАВА 2 30 ГЛАВА 3 35 3.1. ЭЛЕКТИВНО Е ПРИМЕНЕНИЕ НЕЙРОЛЕПТИКОВ. 35 3.1.1. Применение нейролептиков общего антипсих отического действия. 35 3.1.2. Применение нейролептиков с избирательны м действием. 37 3.1.3. Применение нейролептиков с преимуществе нно стимулирующим действием. 40 3.1.4. Применение нейролептиков преимущественно седативного действ ия. 43 3.2. ИЗБИРАТЕЛ ЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИДЕПРЕССАНТОВ 48 3.2.1. Антид епрессанты седативного действия. 48 3.2.2. Антидепрессанты стимулирующего действия. 49 3.3. ИСПОЛЬЗОВ АНИЕ СОЛЕЙ ЛИТИЯ 52 3.4. МАЖЕПТИЛОВЫЕ "ХИМИОШОКИ " 53 3.5. ПРИМЕНЕНИЕ ЭСТ 56 ГЛАВА 4 59 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 75 ВЫВОДЫ 80 РЕКОМЕНДАЦИИ 81 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 82 ВВЕДЕНИЕ Роль медицинской сестры – руководителя в организации лечебного процесса и ухода за психическими больными тр удно пере оценить , так как он включает в себя ши рокий круг вопросов , без чего невозможно б ыло бы само осуществление терапевтического по дхода к больным и , в конечном счете , ре гистрирование ремиссионных состояний или выздоро вление . Это не механическое осущес т вление врачебных назначений и рекомендаци й , а творческое решение повседневных вопросов , которые включают в себя непосредственное проведение лечебных процессов (раздачу лекарств , парентеральное введение препаратов , осуществлени е целого ряда процедур ), кото р ые следует осуществлять с учетом и знанием возможных побочных проявлений и осложнений. В конечном счете , это и принятие н а себя ответственности за проведение целого ряда ургентных мероприятий . Подготовить боль ного к проведению той или иной процедуры или ме роприятию требует подчас от медсестры – руководителя также много сил , умения , знания психологии больного и хар актера имеющихся психотических расстройств. Убедить больного в необходимости принять лекарство и пойти на ту или иную процедуру нередко бывает зат руднительным из-за его болезненной продукции , когда по идейно – бредовым мотивам галлюцинаторных пе реживаний или эмоциональных расстройств противит ся проведению порой всех лечебных мероприятий . В этом случае знание клиники заболеваний помогает правильно р е шить терапе втическую проблему , делая возможным положительное решение излечения. До сего времени актуальным остается у ход и надзор за психически больными людьм и , которые проводятся медсестрой – руководит елем . Оно включает в себя кормление больны х , смену бел ья , проведение санитарно – гигиенических мероприятий и так далее. Особенно важно наблюдение за целым ко нтингентом больных . Это касается депрессивных больных , пациентов с кататонической симптоматикой , больных с острыми психотическими расстройст вами и наруше ниями поведенческих актов . Уход и надзор , несомненно , являются важными звеньями в общем плане лечения больных , так как невозможно было бы проведение терапевтических мероприятий без этих важных б ольничных факторов . Говоря по поводу этих обязанностей медсес т ер – руководител ей , следует особо подчеркнуть значимость их ежедневных рапортов на пятиминутках . Информация о больных , динамике их заболеваниях , изме нениях в лечебном процессе и так далее является неоценимым в ходе комплексного ле чебного процесса , который проводится п сихическим больным в психиатрических стационарах . Только медсестра-руководитель может констатирова ть появление целого ряда больных делириозной симптоматики в вечернее время , предотвратить реализацию суицидальных тенденций , установить суточные к олебания настроения у п ациентов по косвенным , по объективным характе ристикам , предугадать их социально опасные по буждения. Находясь в течение всего рабочего вре мени среди больных людей , медсестра являет собой пример самоотверженности , гуманизма , альт руизма. Таким образом , роль медсестры – руков одителя в общем лечебном процессе чрезвычайно актуальна и значима. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью данной работы является обоснование лекарственных препаратов и ЭСТ в клинике психических заболеваний. ЗАДАЧИ ИССЛ ЕДОВАНИЯ. 1. Проанализировать использование нейролептиков в лечении психических больных. 2. Оценить динамику применения антидепрессан тов в клинике депрессивных больных. 3. Изучить результативность применения солей лития в лечении больных с маниакальной си мптоматикой. 4. Исследовать терапевтическую результативность применения модифицированных "химиошоков " у пс ихических больных. 5. Исследовать применение ЭСТ у психическ их больных. 6. Роль психокоррекционного ухода в компл ексном лечении психических больных. НОВИЗН А И АКТУАЛЬНОСТЬ. Важностью исследования применения психотропн ых препаратов и ЭСТ в лечении психических больных является актуальным , так как эти лекарственные средства обладают избирательность ю (эффективности ) на ту или иную симптомат ику. Использова ние этих препаратов должно исходить из превалирования ведущей , основной психотической продукции . Естественно , их испо льзование требует и внимательного отношения к возможным побочным проявлениям (например экс трапирамидные расстройства ) и осложнениям . Поэто м у целесообразным является использова ние в комплексном лечении различных корректор ов , витаминотерапии , психотерапии (в том числе рациональной ) практически при любом психичес ком заболевании . Возможным моментом представляетс я решение и проблема терапевтическ о й резистентности , когда используются разл ичные способы и методы , в том числе ЭС Т и можептиловые "химиошоки ". Чрезвычайно важны м в комплексном лечении психических больных является использование различных методов пси хокоррекции. ГЛАВА 1 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ. В зарубежной и отечественной психиатрии подчеркивается , что постепенно увеличивается стоимость лечения психических болезней [20,21,46,53,58]. Общеэкономические потери общества делят н а прямые (затраты на больничные и вн ебольничные службы , оплату труда медицинских работников и вспомогательного персонала , расходы на медикаменты и оборудование , научные ис следования , профессиональную подготовку кадров и непрямые потери в заработной плате больн ых, потерей рыночной продукции , вызванн ые снижением или потерей трудоспособности бол ьных [69]. При этом мало учитывается "бремя " се мьи и моральные издержки при содержании д ушевнобольного . Отмечается , что независимо от уровня социально-экономического развития т ой или иной страны , создание психиатри ческих служб отвечает интересам и нуждам любого общества , поскольку психическое здоровье нации является предпосылкой для хорошего социально-экономического развития . Психическая болезнь стоит чрезвычайно дорого , ес л и ее измерять в потерях производительности и полезности для общества , поэтому планировани е служб должно основываться на задаче сни жения социальных затрат , а не на ориентаци и на неотложную и скорую помощь . Очевидно , что до настоящего времени этот аспект ас с игнования материальных ресурсов является следствием отношения населения к психически больным [59,60,61]. Большая часть национального бюджета здрав оохранения в развивающихся странах совершенно справедливо отводится на ликвидацию инфекционн ых болезней , с кот орыми связаны высоки е заболеваемость и смертность населения . Пока редко принимаются во внимание огромные и здержки , связанные с психическими болезнями [29]. С этой точки зрения , программы по охране психического здоровья должны стать при оритетными для больши нства стран , тем более , что психические болезни (включая алкого лизм и наркоманию ) рассматриваются некоторыми исследователями в качестве одной из основных угроз здоровью и продуктивности человечества вообще [17]. В связи с этим , интересными представляются д анные о капиталовложени ях в здравоохранение в различных странах мира и их доля в отчислении на психиа трию . В 1950 году расходы на лечение и сод ержание психически больных в США составили 1,7 млрд . долларов . В 1965 году США тратили на службу психического зд о ровья уже 2,8 млрд . долларов . Национальный институт психич еского здоровья США в 1968 году оценил стоимо сть лечения всех форм психических болезней в 3,7 млрд . долларов . Половина суммы расходовал ась на стационарное лечение . Четверть всей госпитализации , 1/10 всех амбулаторных визитов приходилось на больных шизофренией . На ле чение таких больных тратилось 40% отпущенной сум мы или 1,5 млрд . долларов . "Цена " шизофрении дл я общества США в середине 70-х годов оп ределялась в 11,6-19,5 млрд . долларов ежегодно . Около 2/3 суммы составляли потери продуктив ности больных и только 1/5 расходы фактически на лечение . Суммы были бы значительно б ольшими , если бы удалось точнее оценить за траты общества на поддержку таких больных вне стен больницы . В 1993 году "цена " психич ески б ольных для общества в США (исключая токсикоманов и больных алкоголизмо м ) составила почти 7,3 млрд . долларов , около 1/2 суммы относится к прямым затратам (лечение , поддержка больных ) и 1/2 - к непрямым (потери трудоспособности и квалификации ). Рост отчисле н ий на психиатрию составил 1,7% в год и к 70-м годам достигал приблизительн о 7,7% от всего бюджета на здравоохранение СШ А . Для сравнения , следует отметить , что в СССР в 1971-1975 г.г . расходы государственного бюдж ета на здравоохранение были около 52 млн . р у блей , что составило 6% всех расходо в по госбюджету и свыше 4% национального до хода [II]. Выделение ассигнование на психиатрию в США продолжает увеличиваться с каждым го дом . В 1990 году предусматривалось их возрастание на 9,1% по сравнению с 1989 годом [30 ]. Представленные данные наглядно показывают рост стоимости психиатрической помощи в 3-х видах учреждений США : государственной больни це , частном стационаре , общественном центре пс ихического здоровья . В государственной больнице расходы на обеспечение одного пациента составили 56,47 доллара в сутки в 1978 году и 85 долларов в 1982 году . В частных психиатричес ких больницах в 1978 году эти показатели равн ялись 96 долларам , а в 1982 году расходы возросл и вдвое . Стоимость пребывания 1 дня в общем психиатрическо м стационаре в систе ме ОЦПЗ достигла 214,52 доллара в 1979 году и 300 долларов в 1982 году . В ФРГ стоимость лечени я в психиатрической больнице в 1980 году в течение года составляла 20-100 долларов США , сто имость внебольничного лечения - 85,77 долларов . В с р авнении , интерес представляют и д анные советских авторов . Стоимость 1 дня пребыв ания в психиатрической больнице в 70-80 годах составляла около 4,5 рублей [30], а в 1980-1990 годах - 7,5-9 рублей . Крайне низкая стоимость одного дня пребывания в психиатриче с кой больн ице в России свидетельствует о недостаточно высоком качестве медицинской помощи и ни зком научно-техническом потенциале больниц [58]. Все современные национальные планы сокращ ения стоимости медицинской помощи основаны на усилиях урезать страховое в озмещение , а также на перспективных платежах и ст имуляции развития соревновательных систем страхо вания . Однако осуществление этих планов порож дает ряд сложных проблем , так как сокращен ие страховых возмещении , в первую очередь , бьет по длительно болеющим и тем лицам , эффект лечения которых трудно пред сказуем и , в свою очередь , может увеличить расходы служб . В связи с этим изучают ся прямые и косвенные затраты на группу "тяжелых и дорогостоящих " больных в психиатр ии . Выделение группы шло по принципу часто ты п о сещения лечебного учреждения и у некоторых больных достигало 25 раз в году . Затраты на них составили 50% от вс ех учтенных больных , несмотря на то , что доля этих "дорогостоящих " больных составила 9,4%. Дифференциация видов психиатрической помощи и ее финан с ирование в зависимости от нужд выделяемых групп больных позволя ет более полно использовать возможности сущес твующих психиатрических служб . Также эти авто ры считают , что трудно разделить пациентов по необходимой им доле использования ресур сов системы (в за в исимости от диагноза , возраста , пола ). Считается принципиальным выделение относительно малой группы длительн о болеющих , которая поглощает непропорционально высокую долю средств и ресурсов системы . Имеет значение стоимость ежедневного лечения больного , кот о рая , вероятно , снижа ется по мере сокращения пребывания пациента в стационаре [20,53]. О приоритетности выделения определенных г рупп пациентов в психиатрии с разработкой подспециализаций и более дифференцированного л ечения сообщают [44]. Отечественные автор ы вы деляют группы "экономического риска " [45]. Это боль ные , сформированные на основе дифференциального показателя "тяжелых и дорогостоящих " пациентов. По мнению ряда авторов [44], наиболее при оритетными в работе с "дорогостоящими " больным и в настоящее врем я , должны быть м ероприятия , направленные на уменьшение продолжите льности и частоты госпитализации , профилактика рецидивов , попытки купировать обострения в амбулаторных условиях , интенсивное лечение в стационарах с ранней выпиской и долечиванием в дневных с тационарах . Приводятся данные о высоком выходе на инвалидность (до 30%) при заболевании приступообразной шизофрен ией [34,45]. Процент ремиссий с дефектом средней и выраженной степени возрастает после кажд ого из первых трех приступов , а затем после 4-го , 5- г о приступа отчетливо снижается . Поэтому , медикаментозные мероприятия должны строиться преимущественно с учетом пр одуктивной симптоматики [1,48]. Исходя из этого , мо жно планировать социально-трудовой прогноз и выбирать для пациента аспекты трудовой направ л е нности [47]. По мнению зарубежных а второв , только расчет экономических затрат , св язанных с шизофренией , позволит установить , на сколько в весьма приблизительных оценках затр ат , опирающихся на распространенность заболевания и смертность , недооценивались пос л едствия такой болезни как шизофрения , которая влечет за собой чаще инвалидность , нежели смерть. Процессы , приводящие к сокращению числа госпитализаций , продолжительно пребывания в ста ционаре и возрастанию числа амбулаторных боль ных , охватившие многие стран ы мира , пр одолжают распространяться . Медицинские , организационн ые , экономические , социально-правовые , этические пр облемы , возникающие в связи с этим , широко обсуждаются . Многочисленные сравнительные данные показали , что внебольничное лечение обладает не к оторым преимуществом в эконом ическом , клиническом и социальном плане по сравнению со стационарным и не имеет я вных недостатков в отношении получаемых резул ьтатов [46,47,48,55,56]. В документах ВОЗ и рядом авторов указывалось , что большинство развитых стран движется двумя путями к основным ц елям в психиатрическом обслуживании . Первое д вижение - от открытых учреждений , которые были распространены еще в XIX веке , к менее к рупным отделениям , находящимся в районных общ их больницах и к разным формам внебольнич но г о обслуживания типа амбулаторных клиник , дневных и ночных стационаров , клу бных домов , центров или приютов [36,53].Второе д вижение - в сторону недифференцированного закрытог о обслуживания , когда больные всех возрастов и заболеваний помещаются вместе , к отд е льному лечению психически больных и умственно отсталых лиц . Согласно выводам рабочей группы Европейского регионального бю ро ВОЗ за последнее десятилетие произошел сдвиг с традиционной стационарной службы н а внебольничную , амбулаторную. В результате этих из менений , стаци онарные больные составляют лишь небольшой про цент нагрузки , которую несет современная служ ба охраны психического здоровья [22]. Пребывание в неполных стационарах в экономическом смысле более выгодно . По наиболее распространенной оценке , он о обходится в 1/3 стоимо сти круглосуточного больничного содержания . По мнению других авторов , различные виды амбул аторной помощи психически больным не только более экономичны , но могут принести прибы ль . В ряде исследований [59] рассматривается стои мость ле ч ения и выгода от дне вных стационаров для больных шизофренией . Для них была приемлема программа интенсивного амбулаторного лечения . Новый подход не улуч шил прогноз в отношении психиатрической симпт оматики , социальной роли нетрудоспособности , но общая стоим о сть лечения была н иже , чем у обычных больных . Как инновацию рассматривают учреждение краткосрочного пребыва ния для психически больных . Оно может выст упить как пункт оказания экстренной психиатри ческой помощи . Эта лечебница не только реш ает финансовые проб л емы оказания скорой помощи , но и обещает быть прибыльно й в качестве 24 часовой лечебницы [65]. Учреждения полустационарного типа довольно разнообразны : воскресные стационары , стационары "конца недели ", дневные отделения , дневные центры , дневные и ночные к л иники и т.д . Наиб олее распространена дневная помощь , которая п ризнается успешной , альтернативной круглосуточному лечению . Политики деинституционализации основывали сь на мнении , что лечение больных в об ществе при сохранении привычных условий жизни окажет п о ложительное влияние на характер течения и прогноз психических з аболеваний. Считалось , что психически больные могут легко адаптироваться в обществе . Однако выя снилось , что пациенты , живущие в обществе , различались не только по способности противос тоять тяго там реальной жизни , но и по стремлению и возможности к реадаптации . Для одних пациентов возможно восстановление их прежнего социального статуса , другие в ынуждены функционировать на более низком уров не и им требуется определенная помощь , а третьи не могут в ыжить без значительной общественной поддержки . Понимание гр аниц возможностей каждого отдельного пациента во многом считается залогом успеха в е го лечении . Напротив , предъявление к нему чрезмерных и нереальных требований приводит к декомпенсации . В настоящ е е время доказано , что социальные меры играют важн ую роль в лечении и реабилитации психичес ки больных . Однако , некоторые авторы отмечают значительную переоценку «средовых факторов» . Хотя улучшение окружающей обстановки и умень шает опасность рецидива шизофр е ническ ого процесса , не меньшее значение имеет "б иологический компонент ", а обострение заболевания далеко не всегда связано со стрессом . Не отрицая возможности социального обслуживани я и помощи в разрешении кризисных ситуаци й , автор подчеркивает необходимо с ть длительной медикаментозной терапии , зачастую , в течение всей жизни . При этом допускается возможность саморегуляции дозы . В таком с лучае , пациенту назначается максимально допустима я доза , которая может быть увеличена им самим при ухудшении состояния . Эт о стремление к сотрудничеству с пациенто м в отношении его лечения имеет довольно широкую популярность , несмотря на появление работ , указывающих на невозможность адекватн ой оценки больным своего психического состоян ия. Лечение психозов подвергалось значитель ным изменениям в течение последних де сятилетий . С 30-х годов шоковая терапия была основным методом лечения и проводилась и сключительно в стационарах . Введение нейролептико в к концу 50-х годов внесло глубокие из менения при лечении психозов в условиях с таци о нара . Кроме того , этот метод лечения был успешным и для внебольничных условий . В течение последнего десятилетия произошло дальнейшее увеличение амбулаторно ле ченных больных . На этот факт обращается зн ачительное внимание , подчеркивается важность псих отерап и и и реабилитация в лечении психозов , особенно функциональной природы [15,16]. В Хельсинки продолжительность первой госп итализации больных шизофренией сократилась в период до 1970 года на 2/3. Однако существует ря д исследований , показывающих , что внедрение в практику нейролептиков привело также в учащению регоспитализаций [3]. Увеличение объема внебольничной терапии является наиболее важн ым фактором , снижающим необходимость в стацио нарном лечении [64]. В тех местах , где внеболь ничная терапия была недостаточ н о развита , лекарственная терапия сама по себе не приводила к уменьшению необходимости в стационарном лечении [20,21]. В многочисленных работах Г.Я . Авруцкого и его сотрудников [6] указывается , что для правильного показания к терапии необходимо учитывать , п о крайней мере , два обст оятельства : 1) 1) знание спектров психотропной активности медик аментов с учетом особенностей как психотропно го , так и нейротропного и соматотропного в лияния ; 2) 2) соотношение этих данных с целостной картин ой состояния и качествен ными характеристи ками составляющих его психопатологических наруше ний. При этом важное значение имеет правил ьная клиническая квалификация статуса и выдел ение круга расстройств , приобретающих основное значение в клинической картине , т.е . определ яющих состоян ие больных в данный моме нт . В результате многолетних исследований отд ела психофармакологии Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР были созданы шкалы нарастания общего и элективного антипсихологического дейс твия в основных классах психотропных средств .. В качестве примера приведен ряд нейролептиков , составленных по нарастанию об щего антипсихотического эффекта [4]: терален -неулепт ил - тиоридазин - пропазин - тизерцин-хлопротиксен-аминази н-лепонекс-френолон-эперазин - метеразин - трифтазин - гало перидол -фт о рфеназин (модитен )-триседил - мажептил [5]. Многолетние исследования [8] в области психо фармакотерапии показали также отличия в дейст вии психотропных средств в пределах одного класса . Так , если рассмотреть класс нейролеп тиков , то можно выделить : 3) п репар аты , оказывающие преимущественно психоэм оциональную блокаду (аминазин , тизерцин , хлорпротик сен , лепонекс ); 4) п репараты с выраженным антибредовым и антигалл юцинаторным эффектом (трифтазин , этаперазин , хлорпр отиксен , триседил ); 5) п репараты со сбалансиров анным седативно-стимул ирующим и легким тимоаналептическим действием ( тиор идазин , терален , неулептил ). Среди антидепрессантов можно выделить препараты с преимущественным стимулирующим эффектом (мелипра мин , дезипрамин , ингибидоры МАО ), с преобладающи м седат ивным компонентом (амитриптилин , фт оразин ) и препараты со сбалансированным эффек том , примером которого является пиразидол [З ]. Показатель качества жизни делает более полной оценку терапевтического эффекта антидеп рессантами . В процессе лечения больных трево жной депрессией амизолом эти показатели обнаруживают неуклонное улучшение почти пара ллельно с редукцией аффективных расстройств . При тоскливой и апатической депрессии с н ачалом лечения и особенно к концу второй недели терапии обнаруживается расхождение с о братной динамикой депрессивных ра сстройств . Влияние такого расхождения в проце ссе фармакотерапии в амбулаторных условиях яв ляется важным и должно учитываться для из бежания необоснованного прерывания приема лекарс тв [2]. В 40% больные шизофренией признаются в наличии у них мыслей о самоубийстве , 9-13% кончают жизнь самоубийством . Факторами риска могут быть постпсихотическая депрессия , убежден ность в неблагоприятном прогнозе болезни , дел ающего его изгоем общества ; половина всех самоубийств совершается во вре м я их лечения в стационаре , другая половина - во время амбулаторного лечения . Общие подходы с целью повышения эффективности лечения существующими нейролептиками включают использование меньших доз при пероральном приеме препа ратов , антипаркинсоническое лече н ие , у меренные дозы препаратов комулятивного действия , более пристальное слежение за течением з аболевания , более интенсивное применение лечебных мероприятий , направленных на разрешение криз исных состояний и возможность частичной или полной госпитализации н а необходим ый период времени . Из всего сказанного сле дует , что необходимо искать другие , не тре бующие больших затрат способы снижения частот ы самоубийств при шизофрении . Интерес предста вляет клозапин-а , типичный нейролептик , хотя в 1-2% случаев он и вызыва е т разви тие гранулоцитопении и агранулоцитоза . Уменьшение склонности к самоубийству при лечении кл озапином может быть связано с его антидеп рессивным действием , уменьшением степени тяжести поздней дискинезии , отсутствие паркинсонизма , активацией познаватель н ой функции и социальной активности [34]. На смену концепции синдромов-мишеней со временем пришло понятие о динамическом при нципе терапии психозов , подразумевающем изменения показаний и методик лечения в соответств ии с закономерными сдвигами в клинической к артине и течении заболевания , возникаю щими в ходе психофармакотерапии [8]. Это было обусловлено несколькими причина ми . Во-первых , психопатологические синдромы , предст авляющие сочетание нескольких составляющих их симптомов , неравномерно реагируют на пр именение препарата с определенным "локальным " спектром действия . Так , в случае острых пс ихозов в рамках периодической и близкой к ней приступообразной шизофрении с преобладаю щими аффективно-бредовыми и шизоаффективными стру ктурами приступов назначение не й роле птиков-седатиков будет лишь способствовать нормал изации аффекта и поведения при сохранении галлюцинаторных и бредовых переживаний . Это , в свою очередь , требует назначения препарат ов с элективным антибредовым и антигаллюцинат орным спектром действия , т. е . галопер идола , трифтазина [7,9]. Во-вторых , необходимо учитывать сдвиги , произошедшие в общей картине и течении психозов в связи с многолетней фармакотерапией , т.е . фактор лекарственного патомо рфоза [4,14,16]. Сравнение в целом преобладающих в нас тоящее в ремя шизофренических синдромов , о тражает нарастание глубины поражения или тяже сти заболевания . Значительно реже , чем в 50-е годы , стали наблюдаться конечные состояния (вторичная кататония , развернутые параноидные с индромы [40]. С другой стороны , значитель н о увеличилось число астенических , аффекти вных и неврозоподобных синдромов . Это , по данным Г.А . Авруцкого и А.А . Недувы (1988), особен но заметно при анализе галлюцинаторных , галлю цинаторно-параноидных и параноидных синдромов , которые в ход е психофармакотерапевтиче ского воздействия сравнительно быстро теряют интенсивность , остаются на незавершенном уровне и часто сопровождаются критическим или пол укритическим отношением , что сближает их с навязчивостью . Эти данные относятся и к аффективным н а рушениям , которые в настоящее время быстро трансформируются с психотического уровня (симптоматика страха , тревог и , растерянности ) в затяжные субмеланхолические амбулаторные состояния [б ]. Обобщая эти наблюдения , можно отметить , что под влиянием постоянно д ействующег о фармакогенного фактора возникают своеобразные силовые взаимодействия между симптомами , кот орые якобы вступают в новые связи друг с другом , образуя новые , но достаточно т ипичные синдромы . Эти наблюдения позволяют ис пользовать клинико-психо-фарм а котерапевтически й метод как дополнительный к основному кл инико-психопатологическому в исследовании некоторых закономерностей общей психопатологии. Другой особенностью клинической картины п сихозов в условиях лекарственного патоморфоза является склонность си ндромов как к длительному существованию , так и лабильности и незавершенности . Иными словами , возникает как бы состояние динамического равновесия меж ду болезнью и ремиссией . При этом часто бывают колебания в сторону ухудшения . Рассм отренные особенности син д ромообразования при эндогенных психозах в условиях много летней психофармакотерапии получили название "зат яжных подострых состояний " [I]. В рамках первого направления были изу чены методы так называемой "ударной " терапии с применением высоких доз нейролептик о в в виде "зигзагов " [б ]. "Зигзаг " с наращи ванием доз до максимальных сопровождается бол ьшим терапевтическим эффектом при менее выраж енном экстрапирамидном синдроме. Помимо "зигзагов " с целью интенсивной терапии были рекомендованы другие клинико-психо-фа рм акотерапевтические методики : 1. Изменение путей введения препаратов , т. е . переход от приема внутрь к внутримышечн ому и особенно внутривенному введению ; 2. Применением полинейролепсии , т.е . одновремен ное сочетание нескольких нейролептиков ; 3. Применение пол итимоаналепсии , т.е . о дновременное сочетание нескольких антидепрессантов ; 4. Применение тимонейролепсии и политимонейр олепсии ; 5. Комбинированная терапия под которой по дразумевается сочетание инсулинкоматозной терапии в любом ее варианте с различными психо тропными препаратами [9,33]. Отечественные и за рубежные авторы отмечают электросудорожную терап ию (ЭСТ ) как наиболее эффективный метод , ко торый в "дофармакологическую эру психологии " з анимал второе место по значимости после и нсулинкоматозной терапии [31]. В ряде работ советских психиатров при ведены подробные методики применения ЭСТ [36,43], п редложена модификация методики ЭСТ , которая з аключается в монополярном наложении электродов на недоминантное полушарие , что уменьшает п обочный эффект ЭСТ в виде наруше н ия памяти. Наряду с этим использовались различные модификации ЭСТ , предусматривающие ее сочетание с миорелаксантами и наркотическими средствам и [36]. Особого внимания заслуживают вопросы клин ической эффективности ЭСТ и показаний к е е проведению , что также нашло отражение в работах советских авторов [36,43]. Наиболее у довлетворительные результаты ЭСТ оказывает при аффективных психозах , а также в свежих случаях (с длительностью заболевания до 1 года ), кататонической и кататоно - параноидной формы шизофрении [ 3 1]. Благоприятный эффект ЭСТ наблюдается в хронических случаях забо левания , когда имеется острая процессуальная симптоматика : напряженность аффекта , растерянность , бредовая настороженность. В работах , связанных с эффективностью применения ЭСТ [43], делает ся вывод , что Э СТ -метод лучше применять при так называем ом "парциальном кататоническом синдроме ", который характеризуется ступорозным состоянием и выр ажен негативизмом . Больные с такими состояния ми отличаются сочетанием выраженной двигательной адинамии с живым выражением глаз и лица , быстрыми мимическими реакциями на окружающее , что указывает на отсутствие а динамии в идеаторной сфере и позволяет го ворить о наличии "информных " включений за кататоническим фасадом в виде галлюцинаций , б реда , навязчивостей. С другой стороны , при "пустом сту поре ", когда "информные " образования отсутствуют и наблюдается интенсивное двигательное возбужд ение при минимальном речевом , ЭСТ редко да ет положительный эффект. В последние годы в отделении терапии психозов Московского НИИ п сихиатрии МЗ РСФСР был разработан метод так называе мой форсированной инсулинкоматозной терапии (ФИКТ ) [42]. Это метод , в отличие от традиционного , основан на капельном внутривенном введении инсулина и позволяет достичь состояния выр аженного оглушения или к омы уже в первые дни лечения , способствует более быстрой редукции психотической симптоматики и сокращая сроки лечения . Наряду с этим , у казанный метод дает меньше осложнений , позвол яет добиться более глобального обрыва психоза и получить более глубокие и с т ойкие результаты. Наилучший эффект инсулинокоматозная терапия , по мнению группы авторов [33,39] дает при параноидно-депрессивных , кататоно-депрессивных , галлюцинато рно-параноидных , кататоно-онейроидных , кататоно-параноидных и острых депрессивно-ипохондриче ских фор мах шизофрении . Менее эффективна инсулинотерапия при ступорозных кататонических и вялотекущих депрессивно-ипохондрических формах. В последние годы повышается интерес к проявлениям алкоголизации у психически больн ых людей , т.к . это проявление имеет те нденцию к распространению практически на все нозологические , возрастные и половые группы больных . Некоторые авторы отмечают патоморфо з психических заболеваний , связанных с алкого лизацией пациентов , хотя вопрос этот является до настоящего времени недоста т оч но изученным . Алкоголь "до известной степени " смягчает и замаскировывает симптоматику шизофр ении [10]. Больные шизофренией употребляют алкоголь , чтобы изменить в более благоприятном плане тяжелое психическое состояния (депрессию , стр ах , тревогу и т.д .), однако шизофре нический дефект при этом не становится ме нее выраженным [19]. Обобщая опубликованные данные можно сказа ть , что с действием алкоголя связывают улу чшение процессов коммуникации , разрешение межличн остных конфликтов , снятия напряжения , р егуляции психосоматического состояния . Чаще всего алкогольная ад дикция наблюдается при ши зофрении у больных с приступообразно-прогредиентн ым течением процесса . Особый интерес могут представить депрессивно-бредовые приступы , когда больные принимают ал к оголь для смягчения тяжелых аффективных переживаний , одновр еменно употребляя нейролептики , антидепрессанты и снотворное в больших дозах , что вызывает явления интоксикации . Нередко такие больные поступают в психиатрический стационар из реанимационных отдел е ний . Особого в нимания заслуживают больные со смешанным сост оянием депрессий и мании в виде гневливой мании с тенденцией к развитию маниакальн ой спутанности (острый парафренный статус ), пре дикторами чего могли служить кратковременные состояния рапноидности, близкой к депрессии . Предвидя дальнейший ход событий , больные употребляли алкоголь (наряду с нейролептиками и антидепрессантами ) и это давало эффект в плане спокойного чувства "комфортности ". У больных с острым депрессивно параноидным статусов наблюдалос ь изменением в плане гневливой мании настроения , они переж ивали выраженную напряженность аффекта , злобность и т.д . Больные усиливали эти нюансы до степени выраженной злобности , жестокости , агр ессивности путем приема алкоголя . Это приводи ло к тому , что их п о ведение становилось опасным и непредсказуемым , что такие больные провозглашают свою жестокость к ак целевую установку поведения . С такими п ациентами нужна постоянная упорная лечебно-реаби литационная работа , позволяющая преодолеть "эмоци ональное дис т анциирование " их окружаю щих [18]. Для предотвращения алкогольной аддикции у психически больных имеет значение лечение , направленное на купирование психических расстр ойств , а затем алкоголизма. Психотерапия при эндогенных психозах бе з выраженной г аллюцинаторно-бредовой симптома тики может оказывать важное лечебное воздейст вие , стать средством сохранения работоспособности больных , адаптации их к окружающей среде [23]. Определение возможности психотерапевтических м етодов отмечается в стабилизации ант и психотического действия психофармакологических средств , формирование критики к болезни , пси хической активизации , смягчение негативистических и аутистических тенденций . Повышенное внимание привлекает сложный вопрос применения способо в психического воздейст в ия при эн догенных депрессиях -сохраняется осторожность при остром течении и выраженной симптоматике . Однако , стертые , астеничные , вялые формы деп рессий позволяют довольно активно добиваться снятия напряженности , повышения уровня активности , укрепления над е жды на восстановл ение здоровья [24]. Психотерапия более дешевое ср едство , оно составляет 1/6 от стоимости шестимес ячной госпитализации. Подчеркивая личностный аспект социальной реабилитации М.М . Кабанов (1978) сформулировал четыре основных принципа реабили тации : 1. Принцип единства биологических и психо социальных воздействий ; 2. Принцип разносторонности усилий и возд ействий в реабилитационной программе , включающей , кроме медицинской , также психологическую , сем ейную , профессиональную , общественную сферу ; 3. Принцип партнерства врача и боль ного в реабилитации . Все лечебно-восстановительные меры обращены к личности и опосредуются ею , построены на доверительных отношениях между больным и врачом и всем медицинс ким персоналом ; 4. Принцип ступенчатости воздействий и мероприятий , предусматривающий постепенный перех од от одной формы воздействия (более прост ой ) к другой , более сложной , от одного лечебно-восстановительного режима к другому. В системе реабилитации по М.М . Кабанов у выделяются три этапа , каждый из которых имеет определенные задачи. Задачей первого этапа - восстановительного лечения - является предупреждение формирования психического дефекта , инвалидизации , так называемо го госпитализма , наблюдавшегося в неправильно организованной больничной среде , а также ус транение или уменьшение этих явлений . Эту задачу решают путем биологической терапии с психосоциальными мероприятиями (лечение ср едой , занятостью , развлечением , психотерапии ). На втором этапе - реадаптация - задача з аключается в развитии возможностей приспо собления больных к условиям внешней среды . Возрастает роль трудотерапии , возможно переобу чение больного с приобретением новой професси и . Проводится активная психотерапия и психоко ррекционная работа как с больными , так и с их родственниками с участием врач а и медицинского психолога . Дозы биологических средств снижаются и выполняют роль "поддерживающей " терапии. На третьем этапе - реабилитация в прям ом значении данного слова - в качестве осн овной задачи выдвигается восстановление больного в его правах . Необхо димо изучение быта , работы и его трудоустройства . Эффективность реабилитационной системы значи тельно повышается при ее применении не то лько в стационаре , но и полустационарах и в психоневрологических диспансерах . Такая си стема реабилитации на всех этапа х пси хиатрической службы логически вытекает из сущ ности самой реабилитации , так как ее конеч ной целью является возвращение больного (или инвалида ) в общество [25]. Таким образом , по данным анализа литер атуры при оценке современных тенденций в психиатрическ ой помощи необходимо отметить прежде всего , значительное увеличение затрат на здравоохранение . Это связано с расширени ем медицинской помощи , внедрением все более сложных и дорогостоящих технологий по диаг ностике , применением дорогостоящих лекарств . При эт о м подчеркиваются огромные эконо мические потери общества в результате психиче ских болезней . В последнее десятилетие обраща ется большое внимание на работу с группам и больных "экономического риска " или "тяжелых и дорогостоящих ", или "длительно болеющих в пси х иатрии ". Выделение этих групп идет по принципу частоты обращения в год , длительности и тяжести страдания , а также экономических затрат , произведенных на эту часть больных , которые составляют полов ину от затрат , отпущенных на всю наблюдаем ую популяцию . В т о же время , использование клинико-экономических параметров не исключает ориентации на другие критерии . Ид ет поиск более экономически выгодных форм оказания психиатрической помощи . Это прежде всего переход от стационарных форм лечения к различным формам амб у латорной помощи , поиск менее затратных форм лечени я и реабилитации больных . Весь изложенный материал свидетельствует о неоднородности и с ложности проблем , посвященных экономике психофарм акотерапии , отмечается экономическая эффективность терапии антидепрес с антами в сравне нии с другими способами лечения . Выявлено , что применение нейролептиков-пролонгов сокращает длительность пребывания в психиатрической больни це и значительно снижает стоимость лечения . По мнению ряда исследователей , назначение п сихотропных с р едств приводит к ре альной экономии и в практике общего здра воохранения . Актуальными являются исследования с применением экономического подхода к оценке сравнительной эффективности психотерапии в п сихиатрии и в системе общего здравоохранения . Большинство исследователей отмечают , что психотерапия может сокращать число случае в госпитализации , предотвращать рецидивы при шизофрении , уменьшать срок пребывания больных в стационаре. Из анализа литературы , касающейся экономи ческого аспекта лечения шизофрении видно , что оказание психиатрической помощи с учет ом клинико-экономических критериев , применение инт енсивных методик дает улучшение и эффективнос ть в работе всей психиатрической службы . ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обзо р литературы по организации л ечебной помощи психически больным разнообразие методов и способов терапии . Однако до н астоящего времени остаются недостаточно изученны ми следующие способы терапии психических боль ных : 1. Элективно е использование нейролептиков. 2. Дифференц ированное применение антидепрессантов. 3. Применени е солей лития. 4. Применени е можептиловых "хиошоков ". 5. Использов ание ЭСТ. 6. Психокорр екционные возможности. Основны м методом в нашей работе был клинический в виде исследования психиче ского сос тояния больных до и после применения указ анных выше методов и способов терапии пси хически больных . Тщательно анализировались и изучались избирательность применения лекарственных препаратов и методов лечения. Под нашим наблюдением находились в це ло м 160 психически больных в возрасте от 16 до 66 лет . Все пациенты - женщины . Давность психического заболевания колебалась от неско льких недель до десяти и более лет . Бо льные распределялись по характеру заболевания следующим образом : Таблица № 1 № /№ Названи е заболевания Количество больных 1. Шизофрения (различные формы и типы течения ) 74 чел .(46%) 2. М ДП (депрессия ) 12 чел . (7,5%) 3. Органич еские поражения головного мозга 28 чел . (17,5%) 4. Интоксик ационные психозы 4 чел . (2,5%) 5. Психопатии 15 чел . (9,3%) 6. Н еврозы и невротические развития 17 чел . (10,6%) 7. Д ругие психические заболевания 9 чел . (5,6%) Всего : 160 чел . (100%) Основным способом терапии было применение нейролептиков чаще всего в оптимальных д озах , которые можно по характеру во зде йствия распределить следующим образом : Распределение ней ролептиков по характеру воздействия Таблица № 2 Основной характер действия общее антипсихо- тическое угнетающее (собственно нейролепт иче-ское при тревоге , возбуждении активизиру-ющее , сти- мулиру ющее при затор- моженности элективное на галлюцина- торно- бредовые расстройства элективное на депрес- сивно-бредовые состояния неулептил терален терален аминазин эглонил сонапакс сонапакс сонапакс этаперазин карбидин пропазин не улептил карбидин трифтаз ин тизерцин пр опазин френолон галоперидол хлорпротиксен хлопротиксен этаперазин триседил аминазин ле понекс трифтазин лепонекс тизерцин метеразин френолон триседил этаперазин мажептил метеразин трифтазин галоперидол фторфе назин триседил мажсептил В зависимости от применения доз нейро лептиков (разовых , суточных способов введения ) можно представить следующую таблицу : Применяемые дозы нейролептиков Таблица № 3 Название препа рата Разовая доза (мг ) Суточная доза (мг ) Способы введения аминазин 25-50 100-150 в /в , в /в , per os галоперидол 1-5 15-50 в /м , в /в , per os карбидин 25 50-150 в /м , per os левомепромазин (тизерцин ) 25-50 150-200 в /м , в /в , per os метеразин 5-25 150-300 per os неулептил 5-10 20-50 per os промазин 25-50 100-200 в /м , per os пимозид 1-3 5-10 per os СЕМАП 20 20-100 per os стелазин 5-10 60-80 в /м , per os терален 100-200 в /м , per os тиоридазин (сонапакс , меллерил 10-25 100-200 per os триседил 2 2-6 в / м , в /в , per os ИМАП 2 2-6 в / м , френолон 5-10 в /м , per os фторфеназин 1-5 20-40 в /м , per os хлорпротиксен 5-10 200-400 в /м , per os эглонил 50-100 200-400 в /м , per os этаперазин 8 40-80 per os Нейролептики в зависимости от выраженност и общего и элективного действия распреде лялись следующим образом : Распределение ней ролептиков в зависимости от выраженности обще го и элективного действия при различных к линических синдромах (по А.Б . Смулевичу ) Таблица № 4 Неул ептил , галоперидол , этаперазин , терален , галоперидо л , этаперазин элек тивное действие психопатические состояния паранойяльные состояния ипохондрически-сенестопатические состояния синдром вербального галлюциноза Аминазин Тизерцин Стелазин Лепонекс мажептил галоперидол общее действие аффективно-бредовые, галлюцинаторно-бредо вые, кататоно-гебефренные и другие состояния производные бутипро фенонов (галоперидол , триседил ) в сочетании с модитеном-депо и лепонексом терален в сочетании с лепонексом производные бутипрофенонов (галоперидол , трисе дил ) неулептил в сочетании со стела зин ом или мажептилом элективное действие синдром вербального галлюциноза ипохондрически-сенестопатические состояния паранойяльные состояния психоподобные состояния Примечание : В верхней трети таблицы – синдромы , не включающие негативных изме нений , в нижн ей трети – синдромы , формирующиеся на фон е выраженного психического дефекта. Нами у н аибольшей группы депрессивных больных (12 человек ) было прослежено применение солей лития , мел ипромина , лудиомила , леривона и азофена. Карбонат лития примен яли маниакальные больные , которых мы наблюдали и за ко торыми осуществляли адекватный уход. Мажептиловые "химишоки " использовались у б ольных , клиника которых была резистентна к проводимой терапии нейролептиками. ЭСТ использовалась 14 больным , которым мы про водили лечебные мероприятия и осуще ствляли уход . Это были больные с тяжелыми депрессиями или со стойкими резистентными состояниями. Послекоррекционный уход в том или ино м виде проводился практически всем больным. Данные математической обработки дали недо ст оверные результаты из-за малых групп больных и большого количества используемых методов терапии , а контрольную группу мы не могли использовать из-за характера терап ии больных (применение психотропных средств ). ГЛАВА 3 ИЗБИРАТЕЛЬ НОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ 3.1. ЭЛЕКТИВНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НЕЙРОЛЕПТИКОВ. 3.1.1. Применение нейролептиков общего а нтипсихотического действия. В практическ ой лечебной деятельности нередко прих одит ся воздействовать на проявления шизофренического процесса , которые являются некурабельными по отношению к другим нейролептикам и даже шоковым методам (терапевтически резистентные формы шизофрении в позднем возрасте ). Речь , прежде всего , идет о катато н иче ских , гебефренических и кататоно-гебефренических с индромах в рамках "ядерной " ("злокачественной ") ш изофрении . В таких случаях рекомендуется испо льзовать мажептил (тиопроперазин ), обладающий тропи змом к кататоно-гебефреническим расстройствам. Мажептил да ет хороший терапевтический эффект при лечении больных в состоянии кататоноческого ступора и кататонического возб уждения , прерывая мутизм и позволяя уже в короткие сроки лечения вовлекать больных в трудовые процессы. Мажептил с хорошим эффектом можно при мен ять при тяжелых нарушениях поведения , апатии , несистематизированных бредовых идеях . Показаниями для назначения мажептила являются также психопатоподобные нарушения , апато-амбуличе ские расстройства , явления дисфории в рамках шизофренического дефекта . Важно отмет ить , что во время приема мажептила больные становятся мягче , послушнее , перестают проявл ять агрессию . Поведение больных становится ад екватным ситуации , обнаруживаются доступность жел ания вступать в контакт , в поведении больн ых находит отражение эмо ц иональная отзывчивость. Ни один нейролептик не способен так быстро улучшить картину хронически текущей и резистентной шизофрении , как мажептил . Он обладает способностью резко обрывать течение психоза и сдерживать его прогредиентность , что отмечает его от других нейролепт иков. Однако , не целесообразно назначение терап ии только мажептилом при наличии в клинич еской картине шизофрении такой негативной сим птоматики , как редукция энергетического потенциал а (по Конраду ), аутизм , разорванность мышления , амбивалент ность . В подобных случаях нужно использовать сочетание мажептила с дург ими нейролептиками или переходить в последующ ем к шоковым методам лечения (более эффект ивно использование атропиношоковой терапии или ЭСТ ). Особенно это показано у терапевтически х рези с тентных больных позднего в озраста. Триседил неплохо коррегирует и психоподоб ное поведение больных в состоянии дефекта , уменьшая негативное отношение к родным и близким , делая больных более доброжелательными , менее оппозиционными и брутальными. Обладая свой ствами галоперидола , трис едил активно воздействует и на систематизиров анный парнойяльный бред и на параноидную и парафренную симптоматику , и на синдром в ербального галлюциноза , который отличается наибол ьшей резистентностью . Действие триседила на в ербальны й галлюциноз , бредовую и гал люцинаторно-бредовую симптоматику более выражено , чем галоперидола или трифтазина . Однако , для практической деятельности необходимо помнить , ч то наиболее эффективно назначение триседила в тех случаях , когда психическое расстройс т во более хронифицировано , а также в тех случаях , когда наблюдается резистен тность к применявшимся ранее нейролептикам . Р екомендуется назначение триседила при затяжных приступах периодической шизофрении , при состоян иях , сопровождающихся тяжелой депрессией и бредом , при "ядерной " паранойдной форме шизофрении , сопровождающейся злокачественным теч ением и резистентностью ко всем видам леч ения , при кататонических формах в рамках н епрерывно текущей шизофрении в позднем возрас те. Триседил активно купирует также кат атоническое , гебефреническое и маниакальное возбуждение . На больных с импульсивной симп томатикой и агрессивностью при гебефренической форме ядерной шизофрении триседил оказывает успокаивающее влияние . Кроме того , триседил способен в короткий срок обрывать и онейроидный приступ. 3.1.2. Применение нейролептиков с избира тельным действием. К нейролепти кам избирательного действия относятся , прежде всего , трифтазин (стелазин ), галоперидол , метеразин , карбидин. Одним из наиболее типичных представителей не йролептиков с отчетливо выраженным избирательным действием является трифтазин (стелазин , трифл уперазин ). Необходимо отметить , что избирательное антипсихотическое действие трифтазина имеет достаточно широкий спектр показаний к примене нию и отчетливо адресуется к проду ктивной психопатологической симптоматике , в перву ю очередь к галлюцинациям , бреду и психиче ским автоматизмам . Основным же "симптомом – мишенью " действия трифтазина является , прежде всего , галлюцинаторный синдром , в меньшей ст е п ени – бредовый . Лучшие результа ты достигаются при воздействии трифтазина на императивные и комментирующие галлюцинации , стойкий вербальный галлюциноз и псевдогаллюцинац ии у больных позднего возраста недавно за болевших . Рекомендуется использовать трифтазин и в лечении навязчивостей и я влений десморфобий в рамках процессуальных за болеваний . Резко положительного эффекта можно достигнуть , применяя трифтазин при купировании приступов галлюцинаторного и галлюцинаторно-парано идного возбуждения. Одним из самых высо коизбирательных нейролептических препаратов является галоперидол , наиболее часто применяемый в лечении пра ктически всех психозов . Используется при шизо френии , МДП , эпилептических психозов , алкогольных психозах , психозах инволюционного периода и т.д . При н а значении галоперидола следует учитывать его высокую избирательност ь в отношении галлюцинаторных расстройств . Пр и острых галлюцинациях действие галопериодола чрезвычайно быстрое и глубокое . Особенно по разительные терапевтические результаты наблюдаются при в оздействии на галлюцинаторную симптоматику в хронических случаях с монот онной однообразностью , слабой эмоциональной окрас кой переживаний и своеобразным "привыканием " б ольного к испытываемым галлюцинациям , что час то наблюдается в резистентных случаях в п оз д нем возрасте. Столь же активно действует галоперидол и на бредовые расстройства . Необходимо имет ь в виду , что наиболее полно редуцируется острые бредовые синдромы с ярким диффузн ым чувственным бредом , сопровождающимся аффектным и нарушениями в виде страха, тревоги , растерянности . Целесообразно также назначение галоперидола при хронических бредовых состояниях в инволюционном периоде. Для практического контроля за эффективнос тью назначаемой дозы необходимо знать , что в галлюцинаторно-бредовом синдроме под воз действием галоперидола сначала редуцируется галлюцинаторная часть синдрома , а затем н ачинается обратное развитие бредовой симптоматик и. При наличии в картине шизоффрении выр аженного депрессивно-бредового синдрома рекомендуется назначение карбидина , который обладает выраженным избирательным действием именно к э тому виду психических расстройств . Особенно п оказано применение карбидина при периодической и шубообразной шизофрении . Наблюдается определе нный терапевтический эффект и при применении карбидина в отн о шении апато-амбул ических расстройств при простой форме шизофре нии , особенно в сочетании с депрессией. При состояниях , протекающих с вялостью , заторможенностью , анергией , рекомендуется применени е эглонила , вследствие выраженного его стимул ирующего действия. Препарат находит чрезвыча йно широкое применение при шизофрении , легких эпизодах депрессии при МДП , невротической депрессии и т.д . Эглонил широко применяется при купировании абстинентных состояний при алкоголизме и наркоманиях . Избирательное дей ствие эгло н ила направлено на сост ояние депрессии , вялости , сниженной активности в рамках различной шизофренической симптоматик и . В связи с этим наиболее целесообразно применение эглонила при депрессивно-параноидном синдроме в рамках периодической шизофрении , при вял о текущих состояниях при психозах в инволюционном периоде с трево жной и тревожно-депрессивной симптоматикой . Можно также рекомендовать использование эглонила п ри вялотекущей неврозоподобной шизофрении в п озднем возрасте , когда в клинике наблюдаются обсессии, фобии и ипохондрические расст ройства . Эглонил хорошо сочетать с назначение м других нейролептиков и антидепрессантов . Эк страпирамидные побочные явления встречаются редк о . Могут наблюдаться при назначении больших доз и выражаться в виде акатизии , тремо ра , о ртостатических коллапсов. 3.1.3. Применение нейролептиков с преиму щественно стимулирующим действием. Применяя пре параты этой группы , необходимо помнить , что они характеризуются относительно слабым антипс ихотическим действием наря ду с четко выраженным стимулирующим эффектом. Выраженным стимулирующим действием и свой ствами тимолептиков обладает тиоридазин (сонапакс , меллерил ). В клиническом плане характерным является состояние больных , принимающих сонапак с . Эти больные становятся мя гче , приве тливее , с большей эмоциональной откликаемостью . Сонапакс рекомендуется применять при состояния х тревоги , страха , моторного беспокойства , разв ертывающихся на неврозоподобном уровне . Находит широкое применение у соматически ослабленных больных поз д него возраста . Часто применяется при лечении шизофренического проце сса , когда расторможенность , патологические влечен ия , истерические реакции , ипонхондричность , навязчи вости , фобии , сенестопатии являются тропными к тиоридазину (сонопаксу ). Препарат воздей с твует на тревожно-депрессивный , тревожно-ипохон дрический и астено-депрессивынй синдромы в ра мках различных психотических состояний , так ж е при МДП , неврозах , абстиненции при алког олизме и наркоманиях . Особенно рекомендовано применение сонапакса у пожилых людей из-за незначительного побочного действия . Рек омендовано использование тиоридазина при длитель ной поддерживающей терапии и при повышенной чувствительности к другим нейролептикам . Осл ожнения встречаются крайне редко. Своеобразным действием в зависимост и от используемой дозы обладает другой пре дставитель данной группы - этаперазин (перфеназин ). Важно знать , что выраженное стимулирующее действие этаперазина обнаруживается при назнач ении малых и средних доз , а при исполь зовании больших доз обнаруживается и седативный эффект. В отношении клинических проявлений электи вное действие этаперазина проявляется при нал ичии ступорозной и субступорозной симптоматики , а также при некоторых галлюцинаторно-бредовых состояниях , сопровождающихся депрессивными прояв лениями . Следует помнить , что избирательным свойством этаперазин обладает и в отноше нии апато-абулического синдрома в рамках шизо френического дефекта . В этом случае этаперази н положительно влияет на вялость , аутизм , апатию , оживляет эмоциональные реакции и т.д . В этом сказывается его стимулирующи й эффект и определенные антипсихотические сво йства. Этаперазин рекомендуется применять при пе риодической (рекуррентной ) шизофрении , когда депрес сивная смптоматика сопрвождается галлюцинациями , явлениями психического автома тизма , бредом . При выраженной депрессии этаперазин целесообра зно сочетать с антидепрессантами. Одним из наиболее заслуживающих внимания препаратов данной группы является френолон (метофназин ), обладающий своеобразием клинического действия . Важно отметить , что в малы х и средних дозах препарат обладает расто рмаживающим действием , которое сочетается в б олее высоких дозах с антипсихотическим и нейролептическим эффектом . Он оказывает заметное активизирующее влияние , сходное с описанным у этаперазина , на вялых , з атормо женных апатичных больных . Уже с первых дне й у них повышается настроение , появляется активность , обнаруживается хорошее самочувствие , ч увство довольства , благодушие и даже эйфории. Вследствие своего выраженного стимулирующего влияния френолон рекоменд уется применять при состояниях , протекающих с заторможенност ью и , в первую очередь , ступорозных и с убступорозных синдромах . Эффективен френолон и в тяжелых случаях люцидной кататонии с отказом от приема пищи. Отдельное место в данной группе нейро лептическ их средств занимает тиаприд (тиа придаль , эквилиум ), являющийся атипичным нейролепти ком . В отличие от всех других нейролептик ов этот препарат избирательно блокирует Д 2-дофаминовые рецепторы , особенно находящиеся в состоянии гиперчувствительности . Уникальн о сть действия данного препарата определяет ся сочетанием выраженного стимулирующего эффекта в малых и средних дозах с определенн ым транквилизирующим эффектом при назначении высоких доз . Стимулирующее действие тиаприда сходно с таковым у описанных выше препа р тов , и по клинической силе не уступает фторфеназину и френолону . Препарат характеризуется невыраженным общим антипсихотич еским (обрывающим психоз ) действием , однако име ет весьма широкий спектр "симптомов-мишеней ". 3.1.4. Применение нейролепти ков преи мущественно седативного действия. Несмотря на значительные успехи , достигнутые в создании новых , высокоэффективных нейролептиков , по-прежнем у широкое применение находит аминазин (хлорпр омазин ). Аминазин обладает сильным избирательным с едативным эффектом , является одним из наиболее мощных препаратов для купирования различных психомоторных возбуждений . Таким о бразом , можно считать симптом-мишенью для амин азина различные виды психомоторных возбуждений . Кроме того , в период наибольшей остр о ты психотического состояния , сопрово ждающейся напряжением , тревогой , страхом , упорной бессоницей , нарастающим физическим истощением на фоне резкого двигательного возбуждения , показано применение аминазина как наиболее эф фективного препарата . В данном случ а е рекомендуется применение аминазина в дозах до 25 — 600 мг . Особенно эффективен ам иназин при остром бредовом и галлюцинаторно-б редовом возбуждении . Несколько меньший терапевтич еский эффект наблюдается при маниакальном , тр евожно-депрессивном и онейроидно-к а татонич еском синдромах . В случаях , сопровождающихся п сихомоторным возбуждением с бредовой и галлюц инаторно-бредовой симптоматикой , действие аминазина ограничивается главным образом аффективной бло кадой , воздействием на двигательные механизмы. По силе дейст вия на психомоторное возбуждение , аминазин уступает только левоме промазину. При применении аминазина выявляется и его общее антипсихотическое действие . Именно за счет общего антипсихотического воздействия улучшается состояние больных , особенно у впервые по лучающих аминазин . При этом аминазин активно способствует возникновению реми ссий. Однако аминазин не оказывает заметного влияния на аутизм и аутическое фантазирова ние , а также на двигательные стереотипии , сверхценные и паранойяльные расстройства. Наиболее выраженным седативным действие м , значительно превосходящим действие всех др угих нейролептиков , обладает тизерцин (левомепрома зин , нозинан ). Кроме того , он отличается от многих нейролептиков и наличием ярко выр аженного снотворного (гипнотического ) действия. Практически важно отметить , что в отличие от аминазина тизерцин не усиливает депресс ии и даже обладает некоторой антидепрессивной активностью . Антидепрессивное действие тизерцина выражено постольку , поскольку депрессия сопр яжена с возбуждением , тревогой, ажитаци ей . Назначая тизерцин , необходимо помнить , что чем атипичнее депрессия , чем больше она отличается от "чистой " эндогенной , чем бол ьше она связана с возбуждением , тем в большей степени этот синдром подвергается ред укции под действием тизерцина. Однако , для окончательного лечения д епрессивного состояния необходимо назначение и антидепрессантов (менепрамин , амитриптилин ). Сомнолен ция , вызываемая тизерцином , близка к физиологи ческому сну. Однако основным свойством тизерцина являе тся воздействие на все вид ы возбужден ия. Избирательным седативным (как и аминазин и тизерцин ) действием на психомоторное во збуждение обладает и хлорпротиксен (труксал ). П рактически важно запомнить , что хлорпротиксен , прежде всего , обладает способностью купировать острые состояния в озбуждения разного г енеза . Наиболее чувствительны к препарату тре вожные , тревожно-депрессивные и маниакальные состо яния , а также аффективное напряжение и дис фория в рамках психопатоподобного синдрома . Р екомендуется также применять препарат при бес покойном, агрессивном поведении и страхе. Назначая хлорпротиксен , необходимо помнить , что у больных может развиться заторможенно сть , вялость , снижение инициативы . Однако больн ые не жалуются на чувство подавленности , т яжести в голове , затруднение мышления . По сравне нию с тизерцином , препарат в мен ьшей степени вызывает сонливость . При использ овании хлорпротиксена не наблюдается развития пониженного настроения , что характерно для аминазина . Больные , принимающие хлорпротиксен , гово рят об успокоении , выравнивании настро е ния. Лепонекс (клозепин , АЗАЛЕПТИН ) отличается о т других нейролептиков , прежде всего тем , что при его применении не развиваются экс трапирамидные расстройства . Как аминазин , тизерцин и хлорпротиксен , лепонекс обладает седативны м эффектом . Избирательное дейс твие лепоне кса исчерпывается выраженным влиянием на псих омоторное возбуждение . Важно отметить , что леп онекс не обладает депрессогенными свойствами , как аминазин , и в отличие от хлорпротиксе на и тизерцина у лепонекса нет тимоаналеп тического компонента. Реко мендуется использование лепонекса при галлюцинаторно-бредовых , кататоно-гебефренных , ка татоно-галлюцинаторных состояниях в рамках шизофр енического процесса , сопровождающихся психомоторным возбуждением . Кроме этого , лепонекс , успешно применяется при психоп а топодобных и неврозоподобных состояниях , где отмечаются я вления внутреннего напряжения , агрессивность , злоб но-раздражительный аффект . Иногда дает хорошие терапевтические результаты в резистентных к нейролептикам случаях в позднем возрасте. Неулептил являет ся препаратом седатив ного действия . Необходимо знать , что неулептил избирательно действует на психопатические и психопатоподобные расстройства различного генез а . Благодаря эффективности при нарушениях хар актера , препарат называют "лекарством взаимоотноше н и й между людьми " или корректором поведения . Он положительно воздействует на психопатические проявления , где отмечается злоб ность , неуживчивость , конфликтность , грубые аффекти вные разряды , а также в тех случаях , гд е превалируют аутичность , сензитивность , ас т енические реакции. Под действием терапии неулептилом постепе нно сглаживается , исчезает резкость , грубость , конфликтность , агрессивность . Больные сами отмечаю т , что стали спокойнее , уравновешеннее , выдержа ннее. В определенном смысле универсальным являе тся т акой препарат , как терален , облад ающий избирательным противотревожным действием , о казывающий положительное влияние на развернутые картины аффективно-бредовых , астено-ипохондрических , депрессивно-ипохондрических , неврозоподобных состояний . Под действием те р алена уменьшает ся двигательное беспокойство , внутреннее напряжен ие , нормализуются аффекты тревоги , страха , разд ражительность . Кроме этого , препарат положительно воздействует на сенестопатии , ипохондрию , нав язчивости и фобии в рамках вялотекущей ши зофрении, а также при других психических заболеваниях в геронтологической практике . С едативное действие тералена проявляется также в ликвидации бессоницы. Побочные явления и осложнения при при менении тералена наблюдаются крайне редко. 3.2. ИЗБИРАТЕЛЬН ОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИДЕП РЕССАНТОВ В действии антидепрессантов , как и дру гих психотропных средств , следует выделять по крайней мере три компонента : основное – антипсихотическое (в данном случае антидепре ссивное ) и дополнительное – седативное и с тимулирующее. 3.2.1. Антидепрессанты седативного действия. Амитриптилин (триптизол ) является антидепрессантом группы им инодибензила трициклической структуры. В собственно психотропном действии препар ата преобладает тимоаналептиче ский эффект , сочетающийся с отчетливо выраженным тормозным компонентом . Избирательное антипсихотическое дей ствие адресуется к эндогенным депрессиям . Общ ее антипсихотическое действие выражено сильно , в связи с чем амитриптилин относится к наиболее мощным а н тидепрессантам. Его применяют не столько при затормож енных депрессиях , сколько при тревожно-депрессивых состояниях разной нозологической принадлежности , одновременно воздействуя как на состояния тревоги , ажитацию , так и на собственно д епрессивные проявлени я. Амитриптилин оказывает выраженное седативное действие , которое можно наблюдать при тре вожных депрессиях сложного генеза , где тревог а может иметь самостоятельное значение , напри мер , при инволюционной меланхолии или при шизофрении , где депрессия входит в сложн ые психопатологические синдромы. Азафен . Основное действие препарата – антидепрессивное – выражено достаточно отчетл иво и сочетает собственно тимоаналептический и успокаивающий эффекты . таким образом , главна я особенность психотропного действия азафе на состоит в раннем и почти однов ременном влиянии на депрессию и сопровождающи е ее тревогу , беспокойство. Седативный компонент действия азафена пра вильнее обозначить как транквилизирующее влияние по аналогии с соответствующим успокаивающим , анксиолитическ им действием транквилизаторов . Этим объясняется направленность действия аз афена не столько на психотические синдромы и симптомы , сколько на невротические психоп атологические расстройства. 3.2.2. Антидепрессанты стимулирующего действ ия. Имизин (имип рамин , мелипрамин , тофранил ). Общее антипсихотическ ое , т.е . основное тимоаналептическое дейстиве и мизина выражено достаточно сильно , что ставит его вместе с амитриптилином в разряд мощных антидепрессантов. Избирательное антипсихотическое действие имизина адресуется прежде всего к витально измененному аффекту – эндогенной депрессии – в рамках маниакально-депрессивного психоз а . Антидепрессивное действие препарата выявляется и при депрессиях других нозологических ф орм , в том числе и при шиз о френии , но чем "чище " депрессия , чем больше она по клинической характеристике п риближается к классической эндогенной депрессии , тем выше эффект имизина. Изучение дополнительных сторон психотропного действия препарата показывает отчетливую выр аженность стим улирующего компонента , в св язи с чем имизин показан при заторможенны х депрессиях . Когда депрессия сопровождается тревогой или связана с другими психопатологич ескими феноменами , обычно при шизофрении , посл е назначения имизина часто происходят усилени е трев о ги и обострение бреда , галлюцинаций. Побочные эффекты и осложнения выражаются в головной боли , нарушениях аккомодации , жажде , сухости во рту , треморе , бессонице , з уде , задержке мочеиспускания , которые свидетельств уют либо о передозировке , либо о повышенно й индивидуальной чувствительности. Пиразидол . Психотропное действие определяется прежде всего тимоаналептическим эффектом . По антидепрессивной активности пиразидол сравним с имизином (мелипрамином ) и амитриптилином , поэтому относится к большим антидепрессан там . При лечении пиразидолом происходит редук ция депрессивных синдромов разного происхождения , но наиболее чувствительны к препарату э ндогенные циркулярные депрессии. В отношении того , является ли пиразидо л седатиком или стимулятором , общего мнения нет , п оскольку данные противоречивы . Пир азидол является представителем антидепрессантов с балансирующим влиянием на разные виды д епрессий . По-видимому , он действует при затормо женных депрессиях активирующе , а при тревожны х – седативно. Холинолитических побочных явлений и осложнений , наблюдаемых , как правило , при пр именении других антидепрессантов , пиразидол почти не дает , что резко увеличило его знач ение в лечении депрессивных состояний у б ольных с соматической патологией , у физически ослабленных лиц , стариков. Лудиомил (мапротилин ) является активным ан тидепрессантом – стимулятором . Тимоанамптический и стимулирующий эффект возникает одновременно и сравнительно быстро. Нуредал является производным гидразина и относится к группе ингибиторов М.А.О . За последние 15 л ет в психиатрической клини ке использовалось около 10 ингибиторов М.А.О . Нур едал мало токсичен в отношении печени , что делает его практически безопасным , мягким антидепрессантом - стимулятором . Применяется при неглубоких депрессиях , сочетающихся с вялостью, заторможенностью , безынициативностью. Нуредал находит также применение в не врологической практике для лечения невралгий тройничного нерва и других болевых синдромов , положительно влияет на мышцу сердца , уме ньшая частоту и тяжесть приступов стенокардии . И з побочных эффектов отмечают сух ость слизистой оболочки рта , колебаний артери ального давления , тахикардию . Бывают головокружени я , головная боль , запоры , задержка мочеиспускан ия . Все эти явления проходят при снижении доз. 3.3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СО ЛЕЙ ЛИТИЯ Применение солей лития (карбонат лития , ацетат лития , оксибутират лития ) в настояще е время широко рекомендуют для купирования маниакального и гипоманиакального состояний . Со ли лития не относятся к нейролептикам . Эфф ект тем более выр ажен , чем ближе м аниакальный синдром по своей клинике приближа ется к классическому . В случаях осложненной мании терапевтические результаты применения со лей лития ниже . Назначая соли лития , необх одимо знать , что при использовании лития б ольным маниакальным синдромом упорядочива ние настроения и поведения происходит не за счет седативного эффекта , как при дейст вии нейролептиков , а в связи с непосредств енным редуцирующим влиянием на синдром . Таким образом , важно запомнить : симптомом-м ишенью для лития является маниакальный синдром , сначала снижается острота и выраженн ость аффективных расстройств , затем редуцируется повышенное настроение , идеи переоценки своих возможностей , расторможенность . В ряде случае в можно рекомендовать назначение солей лития и при терапии депрессивных присту пов. Под действием лития редуцируется тоска , тревога , моторная заторможенность , уменьшается выраженность идей виновности. Рекомендуется прием солей лития и про филактически при МДП и циркулярной и депр ессивно-параноидной шизофрении . В пос леднем случае его необходимо сочетать с нейролепт иками . В процессе терапии препаратами лития обязателен регулярный лабораторный контроль за содержанием лития в крови , что чрезвычайн о важно , так как наблюдается близость макс имальной терапевтической и миним а льно й токсической доз препарата. Могут отмечаться неврологические осложнения – гипокинетические расстройства : тремор , тик и , гиперкинезы туловища. 3.4. МАЖЕПТИЛОВЫЕ "ХИМИОШОКИ " Методика лечения мажептиловыми "химиошоками " требует большой осторожности , внимания и постоянного контроля за больными как в период насыщения мажептилом , так и в пе риод его отмены. Внезапная отмена мажептила и наступление "светлых " промежутков , свободных от дачи б ольным мажептила , напоминает собой в клиниче ском отношении некоторые особенности , кот орые наблюдаются при преодолении терапевтической резистентности методом "обрыва " (внезапной отм ены психотропных препаратов ). Здесь возможно о боснованное мнение о действии на болезненную стойкую симптоматику двумя т е рап евтическими методами , т.е . мажептиловыми "химиошока ми " и методом "обрыва " нейролептиков. Модификация прерывистого способа лечения мажептилом больных шизофренией в позднем возр асте может быть представлена тремя вариантами . Первый заключается в том , что в начальные пять дней терапии проводится насыщение больных мажептилом . В первый де нь мажептил назначается в дозе 5-10 мг . В дальнейшем , в зависимости от реакции на пр епарат (в основном имеются в виду экстрап ирамидные проявления ), доза мажептила ежедневно может повышаться на 5-10 мг , достигая на пятый день своего апогея (чаще 50-70 м г ). Большие дозы мажептила к пятому дню получают больные шизофренией в возрасте 46-52 лет , не обнаруживающие противопоказаний и явн ой соматической патологии . В первые три дн я т ерапии предпочтение должно отдав аться парентеральному введению препарата . В п оследующие дни можно переходить на дачу п репарата в таблетированном виде . Такой подход к применению мажептила следует осуществлять во всех сеансах терапии с учетом и возможного н е гативного отношения к приему мажептила , т.к . практически во всех случаях у больных наблюдаются те или иные экстрапирамидные расстройства , сопровождающие ся субъективно тягостными для них ощущениями. Второй вариант заключается в том что длительность насыщени я мажептилом и продолжительность "светлых " промежутков может коле баться в значительных пределах (иногда до 10-14 дней ), а ежедневное наращивание препарата не превышает 5 мг . Такой осторожный подход к проведению прерывистого метода лечения чаще обусловлен в ыраженностью и быстрым нарастанием экстраприрамидных расстройств , налич ием более или менее выраженных соматических заболеваний у пациентов более поздних во зрастов (свыше 52-62 лет ), выраженностью климактерическ их проявлений и др. Третий вариант терапии дли тельных и устойчивых резистентных состояний и при отсутствии сколько-нибудь видимой положительной динамики в картине болезни и относительн ого соматического благополучия целесообразно отм ену мажептила проводить после более длительно го курса насыщения мажеп т илом (до 14 дней ) с достижением в итоге 80-120 мг пре парата в сутки . "Светлые " промежутки в этих случаях также удлиняются до 2 недель . Обыч но к концу "светлого " промежутка у больных практически полностью исчезли экстраприрамидные расстройства и другие поб о чные явления . Больные становились живее , активнее , эмоциональнее. Проводя терапию модифицированным прерывистым методом мажептилом , необходимо во всех сл учаях назначать и корректоры (чаще циклодол до 8-10 мг в сутки ) для возможного уменьшен ия экстрапирамидн ых расстройств . Во всех этих случаях больные в первой половине дня получали оптимальные дозы нооотропов (н оотропил , аминалон , пиридитол и т.д .). В отде льных случаях продолжало осуществляться и леч ение соматических заболеваний с применением а декватной тера п ии. Через 5, а порой и 10-14 дней проведения насыщения мажептилом , следует внезапная отмена препарата с последующим 5-14-дневным "светлым " от приема мажептила промежутком . В этот период больные получают ноотропы в больших дозах , чем раньше (ноотропил , пир ацета м , пиридитол , аминалон и др .), витамины групп ы В , аскорбиновую кислоту , циннарезин , более высокие дозы корректоров , капельно вводятся на физрастворе димедрол , кордиамин , пирацетам , порой – гемодез и др . Некоторым больны м (в зависимости от их соматиче с кого состояния здоровья и характера э кстрапирамидных побочных расстройств ) назначают п арентерально реланиум , галоперидол , диуретики. Нередко при повторных курсах мажептиловы х "химиошоков " доза увеличивалась до 20 мг в сутки , а конечная составляла до 80-12 0 мг . Вероятность появления экстрапирамидных расстр ойств (дискинезий , кризов моторного возбуждения , акинетогипертонического синдрома и др .) к 3-4 циклам проведения мажептиловых "химиошоков " значит ельно уменьшается. 3.5. ПРИМЕНЕНИЕ ЭСТ - Электросу дорожная терапия. Минимальная судорожная доза (минимальное напряжение и экс позиция электрического тока , при которых возн икает припадок ) сугубо индивидуальна . Ее подби рают эмпирически для каждого больного . Обычно начинают с 80 В и экспозиции 0,5 с . В случае отсутствия судорожной реакции увелич ивают напряжение тока на 10 В или экспозици ю на 0,1 с . если и на этот раз не возник припадок , то снова повышают напряжение или экспозицию и т.д . Увеличивают поперем енно то напряжение , то врем я , пов ышать одновременно оба параметра не рекоменду ется . Попытки вызвать судорожный припадок пов торяют через 2-3 минуты обычно не более трех раз. Минимальная судорожная доза электрического тока применяется обычно в течение всего курса лечения . Однако в про цессе ле чения может повыситься порог судорожной готов ности и установленная сначала доза электричес кого тока перестает вызывать припадок . В т аких случаях напряжение тока или его эксп озицию повышают . В некоторых случаях , напротив , при повторных сеансах набл ю даетс я усиление судорожной реакции на прежнюю дозу тока и в последующем приходится сниж ать напряжение или экспозицию . Лечение провод ят в отдельном помещении . После опорожнения мочевого пузыря и кишечника больной ложитс я на кушетку . Последний прием пищи до л жен быть не менее чем за три часа до сеанса во избежание рвоты. При обычном варианте ЭСТ электроды на кладывают билатерально симметрично на височную область , как можно ближе к границе рост а волос . При монолатеральном варианте один электрод накладывают неско лько выше ли нии , соединяющей наружный угол глаза и нар ужный слуховой проход , а второй – на 7,5 см . выше первого. С целью предотвращения прикусывания языка , щек и западения языка вставляют резиновы й валик между малыми коренными зубами , кот орый амортизирует прикус , и одновременно прижимает язык ко дну ротовой полости . Валик вынимают изо рта через некоторое вр емя после припадка , когда исчезает напряжение мышц , сжимающих челюсти . Для дыхания во время припадка следует положить под спину небольшой валик (свернут а я просты ня и т.п .), как обычно делают при искусс твенной вентиляции легких. Удерживать больного во время припадка не следует , но необходимо поддерживать его конечности для предупреждения вывиха или перелома . При выраженном прогибании спины р екомендуется сле гка поддерживать снизу по ясницу и спину , чтобы уменьшить нагрузку н а позвоночник для предупреждения его переломо в. После прекращения судорог нужно подложить подушку под голову больного и повернуть ее набок с тем , чтобы дать отток слюне . Если дыхание спонта нно не возоб новилось через 10-20 секунд после прекращения суд орог , то нужно несколько раз интенсивно на жать на нижнюю часть груди и повернуть голову с одной стороны на другую . Обычн о этого достаточно для возобновления дыхатель ных движений. Обычно сеансы ЭС Т проводят через день , три раза в неделю . Иногда сначал а делают по три процедуры в неделю (че рез день ), затем - по две в неделю и , наконец , последний "закрепляющий " сеанс проводят через неделю . Чаще назначают 3-5, иногда до 9-10 сеансов. ГЛА ВА 4 КОРРЕГИРУЮЩИЙ УХО Д ЗА ПСИХИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ Работа медицинского персонала в условиях психоневрологических учреждений отличается от таковой в других больницах и имеет ряд особенностей . Эти особенности обусловливаются главным образом тем, что многие психи чески больные не понимают своего болезненного состояния , а некоторые вообще не считают себя больными . Кроме того , у больных с расстроенным сознанием может наблюдаться рез кое двигательное возбуждение . В связи с эт им к медицинскому персонал у в п сихиатрических больницах предъявляют особые треб ования : постоянная бдительность , выдержка и те рпение , находчивость , чуткое , ласковое отношение и строго индивидуальный подход к больным . Большое значение имеет согласованность в р аботе всего коллектива с отрудников отделения и больницы. Знание всех деталей по уходу и на дзору за психически больными является соверше нно необходимым условием работы медицинской с естры в психиатрической больнице . Прежде всег о , следует остановиться на том , каким долж но быть повед ение медицинского персонала в отделении психиатрической больницы и о тношение его к психически больным. Во-первых , медицинская сестра обязана хоро шо знать не только всех больных отделения по фамилии , имени и отчеству , но и в какой палате каждый находится , к а ково его психическое состояние на текущий день , знать общее число больных в отдел ении и причину отсутствия некоторых из ни х в отделении . Необходимо обращать особое внимание на больных , нуждающихся в специально м наблюдении и уходе . Об этом медицинская сес т ра узнает при обходе отд еления , который делает врач , из сестринских дневников и на пятиминутках . Во-вторых , необ ходимо точно узнать все назначения , сделанные врачом , и строго выполнять их в указа нное время. Обращение со всеми больными должно бы ть серьезны м , вежливым , приветливым и участливым . Думать о том , что больные этог о не понимают и не ценят , - глубокое за блуждение . Однако не следует переходить и в другую крайность : быть чрезмерно ласковым , слащавым в обращении с больными , разговарив ать с ними заиски в ающим тоном . Это может раздражать и волновать их . Не льзя отдавать явное предпочтение и уделять особое внимание одному из больных и пр енебрежительно относиться к другим . Это также не остается незамеченным и вызывает спра ведливое недовольство. Необходимо сле дить за деловой обс тановкой в отделении за выполнением установле нного режима дня , избегать громких разговоров персонала и пациентов , так как тишина – важное и необходимое условие при леч ении нервно-психических больных. Медицинский персонал обязан быть опря тным и подтянутым . Халат должен быть чистым и хорошо выглаженным , застегнутым на все пуговицы . на голове следует носить белую косынку , убирая под нее волосы . Медработникам мужчинам рекомендуется надевать на голову белую шапочку . Женскому персоналу беспоко й ного отделения во время р аботы нельзя носить бусы , серьги , брошки и др ., так как все это мешает при уд ержании возбужденного больного и может быть сорвано им. В тех случаях , когда у больных нач инается двигательное или речевое возбуждение или вообще наступае т резкая перемена в состоянии , медицинская сестра обязана срочн о поставить об этом в известность лечащег о или дежурного врача . Среднему медицинскому персоналу не разрешается самостоятельно назн ачать лекарства или процедуры , перемещать бол ьных из одной пал а ты в другую или даже в пределах одной и той же палаты. Запрещаются посторонние разговоры в прису тствии больного , даже если больной полностью безучастен ко всему окружающему . Иногда т акой больной после окончания курса лечения рассказывает о том , что в его п рисутствии медицинские сестры или няни вели разговоры на самые посторонние темы , высл ушивать которые ему было крайне тягостно , но он не мог говорить и двигаться , нап ример , при кататоническом ступоре . Посторонние разговоры персонала не менее тяготят больн ы х , находящихся в депрессивном и тоскливом состоянии . Больные же с бредовыми идеями отношения или самообвинения в эти х разговорах нередко усматривают ряд "факторо в ", которые , на их взгляд , имеют прямое отношение к ним . Это может усилить беспоко йство больны х , нарушить контакт с медицинским персоналом . Такие больные начинают подозрительно относиться к медицинской сестр е , прекращают прием лекарств из ее рук . В таких случаях говорят , что больной "вп летает " окружающих в свой бред. В присутствии больных нельзя обс у ждать состояние здоровья кого-либо из них , говорить о его заболевании , высказывать сужде ние о прогнозе . Категорически запрещается сме яться над больными , вести беседу в ирониче ском , шутливом тоне. Нередко больные с бредовыми идеями вы сказывают различные пр едположения о причи не своего пребывания в больнице , жалуются на то , что их не лечат , а все якобы делают для того , чтобы избавиться от них , умертвить . В этих случаях надо внимат ельно и терпеливо выслушать больного . Не с ледует стремиться во что бы то ни ста л о разубедить больного , но нельзя и соглашаться с его бредовыми высказыван иями . Чаще всего в этих случаях приходится говорить больному о том , что все его предположения неправильны , опасения совершенно необоснованы и что ему необходимо лечиться , так как он б олен . Больной , к ак правило , не удовлетворяется этим ответом и тут же задает вопрос о сроке его выписки из больницы . С этим вопросом следует рекомендовать обратиться к лечащему в рачу . Говорить же о точных сроках выписки при лечении психических заболеваний, как правило , очень трудно , так как в процессе лечения может понадобиться дополни тельное время для проведения тех или иных мероприятий или же может наступить ухудш ение в состоянии здоровья . О сроках выпис ки нужно говорить лишь приблизительно , с т ем , чтобы потом не возникало никак их споров , конфликтов . Лишь за несколько д ней до выписки можно назвать точную дату. Иногда , для того чтобы успокоить больн ого , медицинская сестра обещает ему очередное свидание с родными , разговор по телефону , но потом не выполняет обещания , т.е . обманывает больного . Это совершенно недопуст имо , так как больной теряет доверие к медицинскому персоналу . В случае , если невозмо жно прямо и конкретно дать ответ на т от или иной вопрос , следует перевести разг овор на другую тему , отвлечь боль н ого . Не рекомендуется также обманным п утем помещать больного в стационар . Это за трудняет в дальнейшем контакт с ним , он надолго становится недоверчивым , ничего не рассказывает о себе , о своих переживаниях , а иногда становится озлобленным. Не следует боятьс я больных , но не нужно бравировать излишней храбростью , т ак как это может привести к тяжелым п оследствиям . Приведем пример , свидетельствующий о том , что нельзя пренебрегать осторожностью в общении с психическим больным . Во вре мя беседы больной , находящийс я в бредовом состоянии , обратился к одному из молодых врачей и предложил ему выйти с ним в коридор для разговора с глазу на глаз . Поведение больного указывало на бредовое отношение к врачу . Больной и врач , вопреки советам остальных сотрудников , вышли в кор и дор , и больной сразу же напал на врача и нанес ему несколько ударов. Следует помнить о возможных внезапных (импульсивных ) агрессивных поступках больных , на правленных против персонала или других больны х . Вообще же , агрессивные действия больных в отношении медицинского персонала – явление редкое . Ни в коем случае нельзя озлобляться , обижаться на больных за их агрессивные намерения или действия , которые связаны с болезнью . По выздоровлении част о можно слышать , как больной просит извини ть его за поведение в п р ошлом. В случае , если среди больных возникла ссора или драка , медицинская сестра должн а принять срочные меры к тому , чтобы р азвести больных (для этого необходимо приглас ить санитаров , можно прибегнуть к помощи с ознательных больных ), и сейчас же сообщить об этом врачу . Не следует в присутст вии больных оправдывать поведение одного или обвинять другого. Больные часто обращаются к персоналу с различными просьбами . Многие из них впол не выполнимы . Однако , прежде чем это сдела ть , нужно учесть все возможные последс твия , т.е . быть осторожным . Например , больная шизофренией с бредовыми идеями физического воздействия и отравления после проведенного курса лечения стала чувствовать себя значи тельно лучше , но бред полностью не исчез , что она тщательно скрывала (диссимулир о вала ). Вечером эта больная попрос ила у медицинской сестры английскую булавку , для того , чтобы продернуть резинку . Булав ку она получила . Вскоре после этого вызван ный врач обнаружил у больной повреждение лица , так как она пыталась себе "застегнут ь " рот , с т е м , чтобы ночью е й "не открыли его и не насыпали ядовит ых веществ ". Больные часто пишут различные письма , заявления , жалобы в различные учреждения . В этих письмах они излагают все свои "мыт арства ", требуют , чтобы их обследовала комиссия , и др ., поэтому пере д отправлением все письма , написанные больными , должны быть прочитаны медицинской сестрой или врачом . П исьма , которые по своему содержанию носят явно болезненный характер или имеют какие-либ о нелепые высказывания , отправлять не следует . Эти письма медицин с кая сестра должна передать врачу . Письма и записки , поступающие в отделение , перед тем , как их раздать больным , тоже должны быть прочи таны . Это делается для ограждения больного от тех или иных травмирующих известий , которые могут ухудшить состояние его зд о ровья . Передачи больным (продукты и вещи ) следует тщательно просматривать , чтобы родственники и знакомые умышленно или бе з умысла не передали больному то , что может быть ему противопоказано или даже о пасно для него , например лекарства (особенно наркотики ), спиртные напитки , иголки , лез вия для бритья , ручки , спички. Медицинская сестра детально должна знать обязанность санитаров и следить за их работой , помнить о недопустимости снятия са нитарного поста без обеспечения замены . Новой смене санитаров , поступающе й на пост , медицинская сестра должна дать указания , какие больные нуждаются в строгом надзоре , особенно в уходе . К таким , чаще всего , относятся больные в депрессивном состоянии , с галлюцинациями , с бредом , особенно с б редом физического воздействия и пресл е дования , больные эпилепсией с частыми припадками или с периодическими приступами ра сстройства сознания , физически слабые больные , отказывающиеся от еды , и др . Самый бдитель ный надзор и наблюдение за такими больным и – лучшее средство избежать несчастных сл у чаев (самоубийств , самоистязаний , по бегов , нападения на окружающих ). Эти больные ни на минуту не должны исчезать из поля зрения санитаров . если больной с мысл ями о самоубийстве накрывается одеялом с головой , необходимо подойти к нему и откры ть лицо , так к а к бывают случаи попыток к самоубийству под одеялом . При измерении температуры нужно внимательно след ить , чтобы больной не нанес себе поврежден ия градусником или не проглотил бы его с целью самоубийства . Если больной направил ся в туалет , то санитар должен н езаметно следить через окошечко за ег о поведением . Надзор не должен ослабевать ни днем , ни ночью ; в палате , куда обычн о помещают таких больных (наблюдательная пала та ), в ночное время должен быть достаточны й свет. При выдаче лекарств нельзя отходить о т бол ьного до тех пор , пока он не примет их , так как некоторые по тем или иным мотивам не желающие лечиться (бредовое толкование , страх , негативизм ), получ ив порошок или таблетку , выбрасывают их ил и накапливают , с тем , чтобы принять большу ю дозу одномоментно с целью самоот равления . Если возникают подобные подозрения , нужно осмотреть вещи и постель больного , ч то , впрочем , следует время от времени дела ть в отношении многих больных . Осмотр веще й , чтобы не оскорбить и не обидеть бол ьного , надо производить в часы пр о гулок или во время пребывания больног о в ванне . В случае необходимости произвес ти срочный осмотр больному предлагаю принять ванну или приглашают его в кабинет в рача для беседы. Больные , склонные к самоубийству , иногда собирают во время прогулок в саду кусо чки стекла , металла , гвозди , поэтому са нитары должны внимательно следить за их п оведением . Территорию надо систематически тщатель но убирать . Больные не должны иметь при себе спичек . Спички для курящих хранит санитар . При этом необходимо тщательно наблюд а т ь , чтобы больной не бросил г орящую папиросу на постель или же не нанес себе ожоги , что иногда делают больны е в депрессивном или бредовом состоянии. У больных не должно быть длинных карандашей , перочинных ножей , заколок , шпилек. Бритье больных производит па рикмахер в присутствии санитара , для этого лучше пользоваться безопасной бритвой . Эти меры предосторожности необходимы потому , что бывают случаи , когда больной выхватывает бритву из рук персонала и наносит себе тяжелое повреждение . Во время еды ножи и вил к и больным не выдают . Пищу при готовляют заранее таким образом , чтобы ее можно было есть , пользуясь лишь ложкой . Бу фет , где хранятся ножи и другие предметы , должен быть всегда закрыт на замок . В ходить в буфетную больным не разрешается. В отделениях , как прав ило , бывают беспомощные больные , за которыми необходим самый тщательный систематический уход . К эт ой группе относятся больные с кататоническим и депрессивным ступором , с тяжелыми орган ическими поражениями головного мозга при нали чии параличей или глубоко г о слабо умия , физически слабые больные и др . Они часто не могут самостоятельно есть , их нужно кормить и поить из рук . Физически слабым больным , а также в случаях расст ройства глотания пищу надо давать преимуществ енно жидкую , небольшими порциями , не торопяс ь , так как больные легко могут поперхнуться . Необходимо следить за чистотой белья и постели . периодически с этой це лью следует подкладывать больным судно . Для освобождения кишечника применяют очистительные клизмы . Больных , которым разрешено вставать , нужно водить в туалет . В случае задержки мочи (чаще это наблюдается при кататонии ) ее надо выпускать при помощи катетера . Важно внимательно осматривать (не менее 1-2 раза в неделю ) кожные покровы больн ых , так как у них легко возникают прол ежни , опрелости . Особо е внимание надо обращать на область крестца , ягодиц . При появлении первых признаков пролежней – стойкого покраснения кожи – больного следует уложить на резиновый круг , систематически протирать кожу камфарным спиртом . Ротовую п олость , особенно если больной н е пьет и не ест и его кормят через зонд , следует периодически промывать . Нужно строго следить за чистотой волос (лучше ко ротко стричь их ). Большого внимания обслуживающего персонала требуют больные , отказывающиеся от еды . Отка зы от еды могут иметь различно е п роисхождение : кататонической ступор , негативизм , бр едовые установки (идеи отравления , саообвинения ), повелительные галлюцинации , запрещающие больному есть . В каждом случае надо попытаться в ыяснить причину отказа от еды . Иногда посл е уговоров больной на ч инает самос тоятельно есть . Некоторые больные доверяют ко рмить себя только кому-нибудь из сотрудников или родственнику . Больные с явлениями нег ативизма иногда едят , если около них остав ить пищу и отойти . Часто помогает введение 4-16 ЕД инсулина натощак , в р езульт ате чего усиливается чувство голода . В ряд е случаев персоналу удается кормить больного , преодолевая небольшое сопротивление. Если все принятые меры не приводят к положительным результатам , приходится кормить больного искусственно через зонд . Для про в едения этого мероприятия необходимо приг отовить : 1) резиновый зонд (диаметр отверстия ок оло 0,5 см , один конец закругленный , с двумя боковыми отверстиями , другой – открытый ); 2) воронку , на которую надевают открытый конец зонда ; 3) вазелин или глицерин д л я смазывания зонда перед введением ; 4) питательн ую смесь , в состав которой входит 500 грамм молока , 2 яйца , 50 грамм сахара , 20-30 грамм сливо чного масла , 5-10 грамм соли и витамины (питат ельная смесь должна быть теплой ); 5) два стак ана кипяченой воды ил и чая ; 6) чис тый резиновый баллон ; 7) спички ; 8) роторасширитель . Когда все приготовят , больного укладывают н а кушетку на спину . Обычно больной оказыва ет сопротивление , так что его приходится у держивать 2-3 санитарам . Конец зонда смазывают в азелином или гл и церином и вводят через нос . Обычно зонд без больших ус илий хорошо проходит через носовой ход в носоглотку , затем в пищевод и достигает желудка , для этого зонд надо ввести н а длину около 50 см . При прохождении зонда в области носоглотки у больного рефлект о рно появляются отдельные рвотные движения , кроме того , сам больной может стремиться вытолкнуть зонд . В это время мо гут быть кратковременные задержки дыхания , бо льной краснеет , напрягается . В таких случаях рекомендуется на некоторое время прикрыть рот боль н ому и сказать ему , чт обы он дышал через нос и делал глотат ельные движения . Если у больного появляются затрудненное дыхание , синюшность лица , усиливае тся возбуждение , зонд надо быстро удалить. Прежде чем вводить питательную смесь , необходимо окончательно уб едиться в том , что зонд находится в желудке . Показателе м этого является следующее : 1) больной свободно дышит ; 2) пламя горящей спички , поднесенное к воронке , не отклоняется в сторону и через воронку можно прослушать шум перистальт ики желудка ; 3) введение воздуха в во ронку при помощи баллона вызывает шумы в области желудка , напоминающие урчание. Кормление производят следующим образом . В начале в воронку вливают около полстакана воды или чая . После этого начинают нали вать питательную смесь . Для того , чтобы он а не слишком быстро поступала в ж елудок , воронку не следует держать высоко . Затем в воронку вливают 1-2 стакана кипяченой воды или чая . Зонд нужно удалять быстро , но не резким движением . По окончании кормления больного следует на несколько минут остановит ь в том же положении , так как иногда он может вызвать у себя рвоту . Для предотвращения рвоты примен яют атропин (подкожная инъекция за 10-15 минут до кормления ). Кормление через зонд приходит ся иногда проводить на протяжении нескольких месяцев , поэтому пери о дически нуж но производить осмотр носовых ходов. В случае если зонд невозможно ввести через нос (искривление носовой перегородки , полипы ), его надо вводить через рот , но для того , чтобы больной не зажимал зо нд зубами , предварительно необходимо ввести р отор асширитель. Кормление через зонд производит врач или медицинская сестра под его наблюдением. Большое внимание следует уделять уходу за возбужденными больными . Известно , что воз буждение может быть при шизофрении (кататонич еское и гебефреническое возбуждение ), маниак ально-депрессивном психозе (маниакальная фаза ), при делириозном и аментивном состоянии различной этиологии . На первом месте при борьбе с двигательным возбуждением стоит медикаментоз ная терапия . Хорошие результаты при возбужден ии дает применение а м иназина , кото рый употребляется в виде 2,5% раствора по 200-400 м г /сут внутримышечно . С этой целью могут быть использованы трифтазин , галоперидол , тизер цин и другие нейролептические средства. В ряде случаев показан хлоралгидрат п о 2-3 грамма , 10% раствор г ексенала по 5-10 мл , 25% раствор сульфата магния по 5-10 мл , барбами л по 0,2-0,4 г на прием . Учитывая , что в состоянии возбуждения больные , как правило , не принимают лекарств внутрь , необходимо их вводить подкожно внутримышечно или в прямую кишку при помо щ и клизмы , в свечах. Иногда возбужденного больного приходится удерживать в постели до тех пор , пока он не получит то или иное лекарство . М едицинская сестра не только должна точно знать все приемы удержания беспокойного больн ого , но и уметь показать их санит а рам и руководить санитарами , если это необ ходимо . В зависимости от силы возбуждения больного удержание его в постели может бы ть обеспечено 1-2 санитарами , а иногда для эт ого необходимы 3-5 санитаров. При сильном возбуждении больного кладут на кровать на с пину , руки и н оги выпрямляют . С обоих боков кровати вста ют по два санитара . Двое из них держат руки больного , фиксируя плечо и предплечь е , двое – ноги , фиксируя бедро и голен ь . Иногда достаточно для удержания больного двух санитаров , тогда один из них уде р живает ноги , а другой – руки больного , предварительно скрестив их таким образом , чтобы левая рука лежала на пра вой . Если больной во время возбуждения пыт ается удариться головой или укусить окружающи х , то , кроме фиксирования рук и ног , не обходимо третьему ч еловеку удерживать голову больного . Для этого санитар становит ся у изголовья кровати и плотно прижимает голову к подушке , предварительно перекинув через лоб больного полотенце . Во время удерживания нельзя причинять больному боль , п оэтому лучше удерживат ь его через простыню или одеяло . Нельзя надавливать на живот и на грудь больного , так как можно причинить боль или вызвать перелом ребер. В случае , если сильно возбужденный бо льной не дает приблизиться к себе , угрожая каким-либо предметом , к нему следует п одойти , держа перед собой развернутое и поднятое вверх одеяло , которое быстро на кидывают на больного . После этого его укла дывают в постель и удерживают так , как об этом сказано выше. При переводе возбужденного больного из одного помещения в другое также на до правильно удерживать его . Для этого сущ ествует несколько приемов , которые применяются в зависимости от характера возбуждения и силы больного . Если больного ведет санитар , то он должен подойти к больному сзад и , взять его руки крест-накрест и идти рядом с ним . Больной может оказать сопротивление : пытаться вырваться , ударить го ловой . Во избежании этого скрещенные руки больного надо приподнять , тем самым будут ослаблены движения плеч и головы больного . При сильном возбуждении больного могут вес ти лишь два с а нитара . В этом случае каждый санитар берет по одной р уке больного и держит ее около кисти и плеча над локтевым суставом . Руки больно го отводят в стороны. При уходе за больными эпилепсией след ует помнить , что ввиду своеобразия характера они часто вступают в длительные ко нфликты с окружающими больными , что может привести к агрессии . медицинская сестра должн а вовремя уметь отвлечь больного , успокоить его . Однако если больной все же остаетс я злобным , напряженным , необходимо это довести до сведения врача . Во вр е мя дисфории (расстройство настроения ), которая може т продолжаться несколько часов или дней , к больному не нужно часто обращаться , стрем иться вовлечь в какие-нибудь занятия , так как он в это время крайне раздражен и злобен . Лучше ему предоставить полный по к ой. Большие трудности возникают при уходе за психопатами , которые нередко являются на рушителями режима отделения , часто вступают в ссоры с окружающими больными . В таких случаях приходится строго поговорить с ним и , призвать к порядку. Непосредственной обяза нностью медицинско й сестры является составление дневников . В них медицинская сестра должна точно изложи ть все , что она видела в течение дня , наблюдая за больными . Эти дневники имеют большое значение для врачей , если они у мело составлены , так как медицинск а я сестра больше времени , чем врач , общается с больными и может заметить важн ые перемены в их состоянии . Эти же дне вники необходимы медицинским сестрам и санита рам другой смены для ознакомления с состо янием больных . Только при четкой и соглас ованной работ е всего персонала отде ления , при правильной организации ухода и лечения можно достигнуть хороших результатов в оказании помощи больному , страдающему психи ческим заболеванием. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализируя терапевтические подходы лечения исследуемых нами 160 психически больных , м ы пришли к выводу , что лечебные результаты (независимо от характера психического заболе вания ) обусловлены следующими факторами : · Преморби дными особенностями больных ; · Сопутств ующими дополнительными соматически ми и пс ихическими заболеваниями ; · Адекватн остью проводимых терапевтических мероприятий ; · Характер ом поддерживающей терапии. Эти выводы согласуются с мнением Авруцкого Г.Я . и Недувы А.А ., 1981 год , 1988 год ; Кабанова М.М ., 1985 год ; Буйкова В.А ., 1999 г од ,2000 год и других исследователей. Как показал наш опыт , из общего чи сла больных , находившихся под наблюдением , 46% (74 ч еловека ) составили больные шизофренией . В лече нии этих больных наиболее часто применяли нейролептики (аминазин , галоперидол , трифтази н , мажептил и т.д .). Очевидным оказалось элективное применение галоперидола у больных шизофренией с галлюцинаторной симптоматикой , синдромом Кандинского-Клерамбо , систематизированных б редовых образованиях . Адекватным было применение аминазина и тизерцина при психомоторных возбуждениях . Френолон и эглонил были более результативн ы при кататонической симптоматики в рамках шизофренического психоза . Сонапакс и меллергел давали лучшие лечебные результаты у боль ных шизофренией с неврозоподобной симптоматикой . Н у редал использовался , как "корре ктор поведения " в рамках вялотекущей шизофрен ии . Используя отмеченные нейролептики в терап ии такого эндогенного психического заболевания , как шизофрения , наши наблюдения свидетельствую т о том , что проведение лечебных меропри я тий должны учитывать и тип е го течения . Так , например , при непрерывно-прогре диентном типе течения шизофрении результативней оказались мажептил и триседил , которые не только влияли на клинику психоза , но и действовали "обрывающе ", подчас устраняя неко торые дефицитарные проявления. Важным в общем лечебном процессе боль ных шизофренией было проведение поддерживающей терапии при амбулаторной практике. Здесь (независимо от терапии заболевания и типа течения ) целесообразным было приме нение лепонекса , азолептина , к оторые практ ически не давали экстрапирамидных расстройств и сдерживали проявление рецидивов заболевания. Как показали наши наблюдения и опыт работы в клиническом отделении , целесообразным оказалось применение больными параноидной фо рмой шизофрении дозирова нного метода инсу лино-шоковой терапии . Здесь обычно решаются тр и вопроса : · устраняе тся ведущая психотическая продукция ; · обрывает ся течение психоза ; · решаются проблемы резистентности к нейролептикам. Как следует из третьей главы нашей дипломной работ ы , целесообразным при затяжных и резистентных шизофренических состояниях является применение и электросудорожной терапии , как способа преодоления терапевтической устойчивост и . (Буйков В.А ., 1999). Этот способ является альте рнативным методом так называемой "уд арной " терапии , метода "зигзага " и др . (Г.Я . Авруцкий и А.А . Недува , 1998). Особое место в нашей практической дея тельности имела терапия депрессивных больных в рамках МДП (12 человек – 7,5%). Отмечая избира тельность антидепрессантов на особенности депр ессивной симптоматики , следует отметить , ч то такой распространенный в нашей практике антидепрессант как амитриптилин был наиболее показан больным с тревожно-депрессивной клинико й заболевания. Показанием к назначению второго распростр аненного антидепрессант а – мелипрамина – были меланхолические депрессии . Лудиомил , а зафен , коаксил особенно тропен был к невро тической депрессии. Много внимания и особого комплексного лечебного подхода требовали больные с орга ническими поражениями головного мозга (под на шим набл юдением находилось 28 таких больных или 17,5% от общего числа исследуемых пациен тов ). Здесь также следует отметить тропность действия тех или иных препаратов и мет одов в зависимости от этиологических факторов . Так больным с церебральным атеросклерозом цел есообразным было назначение ноотропов , циннарезина (кавинтона ), актовина . При органическ ом поражении ЦНС , обусловленным длительным уп отреблением алкоголя , целесообразным было назначе ние комплексной терапии , которая включала в себя как ноотропы , так и вита м ины группы В , особенно больших доз витамина В 1. Анализируя элективность лечебных мероприятий при невротических расстройствах (17 больных , 10,6%), следует отметить , что здесь наиболее адекватн ым было применение различных психотерапевтически х методов (рацион альная психотерапия , ауто генная тренировка , иглотерапия и др .), которые сочетались с назначением транквилизаторов бе нзодиазепинового ряда , обладающих седативным эффе ктом (элениум , диазепам , оксазепам , фенозепам и др .). Целесообразным было применение этим б ольным различных физиотерапевтических процедур , общеукрепляющей терапии и т.д . (Буй ков В.А ., Перерва И.Г ., 1999, 2000). Особое место в терапии психических бо льных занимает коррегирующий уход за ними , который полностью осуществляется медицинским п ерсоналом . Для ухода за психическими бол ьными медсестра должна обладать все более сложными медицинскими , естественнонаучными , а т акже техническими познаниями и навыками . Это как раз и отчетливо проявляется в пр оведении терапевтических процедур психически бол ьным л ю дям , который включает в себя не только выдачу им лекарственных препаратов , но и создание лечебного режима в отделении , способствующего скорейшему вызд оровлению . Комплекс таких мероприятий строго очерчен и нами изложен , исходя из личного опыта работы в кл и ническом п сихиатрическом стационаре , в 4 главе нашей дипл омной работы . Нами особое внимание уделялось раздачи больным лекарственных препаратов , вы полнению целого ряда процедур , проведению иск усственного кормления , уходу за возбужденными больными. Коррегиру ющий уход за психически больным включает и проведение санитарно-гигиениче ских мероприятий , создание в отделении режима покоя , эмпатии , оптимизма. Естественно , исходя из личного опыта , можно констатировать , что медицинская сестра ( и , прежде всего , медсестр а-руководитель ), бе зусловно , заслуживают того , чтобы быть освобож денными от второстепенных задач , дезорганизующих , мешающих концентрированию внимания на главн ом , направлении всей энергии на действительно важные задачи по уходу за больными , н а занятия с н и ми . Наше мнение согласуется с положениями , изложенными И . Харди в монографии "Врач , сестра , больной ", 1983 г. ВЫВОДЫ Исходя из положений , излож енных в заключении нашей дипломной работы , можно сделать следующие выводы : Лечебные подходы в терапии психичес ки больных должны быть адекватны и избира тельно направлены на определенные клинические "симптомы-мишени ". Эллективность и комплексность проводимой терапии распространяется на все формы и т ипы течения практически всех психических з аболеваний. Лечебные мероприятия психически больных д олжны быть строго последовательны , и включать в себя проведение поддерживающей терапии. Чрезвычайно важным моментом в коррегирующ ем уходе за психически больным является п оддержание медсестрами и медсестр ой – руководителями особого охранительного режима в отделениях. Коррегирующий уход за психически больными является важным звеном в комплексе оказа ния больным лечебной помощи и служит зало гом их выздоровления. РЕКОМЕНДАЦИИ В свя зи с разверты ванием психотерапевтических кабинетов в общих поликлиниках и специализированных учреждениях требуется переподготовка соответствующего среднего медицинского персонала. В систему обучения медицинских сестер необходимо включить медицинскую психол огию , психотерапию и психиатрию. Устранить бездушность и формальность межд у медицинской сестрой и пациентом психиатриче ского стационара. СПИСОК ЛИТ ЕРАТУРЫ 1. Абра мова Л.И . О некоторых клинических особенностях ремиссии у больных с приступообразной шизофренией // Невропатолология им . С.С . Корсако ва . 1991; № 1, том 91, 94с. 2. Аведисова А.С . Применение аналога амитр иптилина - амизола при депрессиях // Невропатология им.С.С . Корсакова . 1996; № 4, том 96, С . 55-56. 3. Авруцкий Г.Я ., Ко зырев В.Н ., Зайце в С.Г . и др . Интенсивная преемственная тера пия часто стационирующихся больных эндогенными психозами . Методические рекомендации . М . 1979; 38с. 4. Авруцкий Г.Я ., Нисс А.И . Современные проблемы нейропсихофармакологии . Принципы па тогенетического лечения больных нервными и психическими заболеваниями . Тезисы докладов Пленума правления Всесоюзного научного общества невропатологии и психиатрии (Полтава 23-25.Х .1985).Ч .2. М . 1984; С .5-7. 5. Авруцкий Г.Я и др . Опыт раннего применения ком бинированной интенсивной медик аментозной и трудовой (на промышленном предпр иятии ) терапии больных шизофренией // Невропатологи и и психиатрии . 1979; вып.№ 1. С .111-117. 6. Авруцкий Г.Я ., Недува А.А . Лечение пси хически больных . М . 1988;437с.. 7. Авруцкий Г.Я . Неотложная помощь в психиатрии . М . Медицина . 1988;191с. 8. Александровский Ю.А ., Аведисова А.С ., Дмит риев А.С ., Серебрякова Т.В . и др . Новые ле карственные препараты . 1993; том 2, С . 1-10. 9. Александровский Ю.А ., Кюне Г.Э . Общие принципы терапии психическ и больных в руководстве по психиатрии под ред . Г.В . М орозова . М . Медицина . 1988; том 2. С 463-471. 10. Ю.Бабаян Э.А . Психическая и наркологичес кая помощь на новом этапе в книге Тез исы доклада У 11 Всесоюзного съезда невропатоло гов и психиатров . М . 1981; то м 1, С 373-378. 11. Буркин М.М . Социально-трудовая адаптация и ее прогноз у больных шизофренией . Дис с . док мед наук . М . 1990. 12. Вовин Р.Я ., Иванов М.Я . // Социальная и клиническая психиатрии .; 1995;С 72-78. 13. Галкин В.А . Типизация контингентов инва лидов с глубокой степенью умственной от сталости в связи с задачами их социально-т рудовой реабилитации // Новое в теории и пр актике реабилитации психически больных . Л . 1985;С.З З -36. 14. Н.Гурович И.Я ., Шмуклер А.Б . Амизол : Вл ияние на социальное функционирование и качество жизни в процессе амбулаторного лечен ия // Социальная и клиническая психиатрия . 1996; № 2, С .92-97. 15. Григорьевских В.С . Распространенность , клин ические варианты и течение нервно-психических расстройств при церебральном атеросклерозе . Автор еферат диссертации д.м.н .. Санкт-Петербург . 1992; С 3-10. 16. Демидов Н.А . Влияние психофармакотерапии на деятельность психических стационаров . Авторе ферат диссертации д.м.н .. М . 1975. 17. Доклад Международного комитета по кон тролю над наркотиками за 1989 год . О ОН-Вен а , документ УЛСВ . 1989/1. 30с. 18. Дресвянников В.Л . К вопросу о лечеб но-реабилитационной и ревентивно-корреляционной работе с психическими больными , проявляющими аддикт ивное поведение . Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии . Новос ибирск . 1996; С . 16-24. 19. Дресвянников В.Л ., Семке В .Я ., Терент ьев Е.И . Об особенностях аддиктивного поведени я у психически больных на модели алкоголь ной аддикции . Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии . Новосибирск . 1996; С . 28-32. 2 0. Жузжанов О.Т ., Катков А.Л . Реформ ирование психиатрической службы в новых социа льно-экономических условиях . Алматы-Кустанай . 1995; С .19-22. 21. Жузжанов О.Т . Роль социальной медицины и управления здравоохранением в условиях перехода к рыночным отношениям // Проблемы социальной медицины и управления здравоохран ением . Алматы . 1995; № 1. 22. Европейское региональное бюро ВОЗ . Кла ссификация видов деятельности службы психическог о здоровья . Копенгаген . 1996; С .30-3 5. 23. Завьялов В.Ю . Стандарты в психотерапии . А ктуальные проблемы современной психиат рии и психотерапии . Сборник научных трудов . Новосибирск , вып 3, 1996; С . 33-34. 24. Зеневич Г.В . Вопросы диспансеризации пс ихически и нервно больных . М . 1993; С . 42-44. 25. Кабанов М.М . Реабилитация психически бо льных. Л . Медицина . 1985;С .232-240. 26. Климович А.С . Врачебно-трудовая экспертиза и трудоустройство больных шизофренией . Минск , Беларусь , 1981; 111с. 27. Красильников Г.Т . Особенности коммуникации у больных шизофренией . Актуальные проблемы современной психиатри и и психотерапии . Новосибирск . 1996; С . 51-53. 28. Красик Е.Д ., Логвинова Г.В . Госпитализм при шизофрении (клинико-реабилитационные аспекты ). Томск . Издательство Томского университета . 1983; С . 134-140. 29. Костюкова Е.Г . Карбамазепин как средств о профилак тики рецидивов аффективных и шизоаффективных психозов . Автореферат диссертации к.м.н .. М . 1989;С 18-19. 30. Кекелидзе 3., Кучеров А ., Локосина И . // Невропатология и психиатрия . 1990;№ 3,С 107-110. 31-Лернер В.Е . Приступообразная шизофрения и задачи внеболь ничного лечения . Авторе ферат диссертации к.м.н .. М . 1983; С 21-22. 32. Лебедев Б.А . Экономические аспекты псих иатрической помощи в зарубежных странах // Сове тское здравоохранение . 1971; № 12, С 37-42. 33. Личко А.Е . Новое в инсулин-шоковом л ечении психозов . М . 1970; 118с. 34. Мельцер Г ., Фатеми Г . Самоубийство п ри шизофрении : лечебный эффект клозапина . Отде л психиатрии , Медицинский институт при Западн ом Медицинском университете . Клтвленд,0гайо , США // Социальная и клиническая психиатрия . 1996; том 6, С 86-88. 35. Мазаева Н.А ., Кузьмичева О.Н . Ранняя инвалидность вследствие шизофрении и умственной отсталости . Социальная и клиническая психиат рия . 1996; том 6, С 50-53. 36. Синельникова А.С . Социальные проблемы д ушевно больных в России ; Новые возможности их решен ия через сотрудничество психиа трических учреждений и общественных организаций // Социальная и клиническая психиатрия , том 5, 150с. 37. Снежневский А.В . Руководство по психиат рии . М . Медицина . 1983;том № 2.С 189-200. 38. Серейский М.Я ., Зак Н.Н . Инструкция п о инсулин-шоковой терапии в книге "Терапи я психических заболеваний . М . 1949; С 180-215. 39. Смирнов Л.П ., Катков А.Л ., Пугачев В.П ., Рудич П.А . и др . Опыт применения форси рованной инсулинокоматозной терапии при лечении шизофрении в сборнике Актуальные вопро сы психиатрии , наркологии и психотерапии . Кустанай . 1988; С 56-60. 40. Сарториус Н // Невропатология и психиатр ия . 1990; № 3, С 150-152. 41-Смулевич А.Б . и др . О н екоторых закономерностях психотропной активности препаратов пролонгированного действия (опыт п рименения (модетен-депо )//Невропатология и п сихиатрия . 1972; вып . № 6 , С 912-916. 42. Рудик В.А . Сравнительная эффективность интенсивной психофармакотерапии и методика фо рсированной инсулинкоматозной терапии . Вопросы пс ихофармакотерапии . М . 198 4; С 93-97. 43. Руководство по психиатрии . Под ред . Г.В . Морозова . М . Медицина . 1988;том 2, С 535-540. 44. Ушаков Ю.В ., Калугина Л.И ., Мирзоян М.Г . Роль клинических и экономических показателе й в формировании учета больных шизофренией // Невропатология и пс ихиатрия . 1991; том 91, № 11, С 44-45. 45. Ушаков Ю.В ., Богданова Е.А ., Шинин С.И . Сравнительные результаты клинико-экономического и социально экономического изучения 2-х популя ций больных шизофренией в условиях различных организационных форм психиатрическо й пом ощи .// Невропатология и психиатрия . 1990; № 11, С 115-120. 46. Ушаков Ю.В ., Калугина Л.И ., Мирзоян М.Г . Анализ экономических и социально-экономических затрат в зависимости от клинико-психологических особенностей шизофрении // Невропатология и пс ихиатрия им . Корсакова . 1991;№ 7,том 91, 112с. 47. Ушаков Ю.В ., Калугина Л.И ., Мирзоян М.Г . Роль клинических и экономических показателе й в формировании критериев учета больных шизофренией // Невропатология и психиатрия . 1991; № 11, том 11, С 45-47 48. Ушаков Ю.В ., Кравченко Н.Е ., Копейко Г.И . Экономические аспекты в психиатрии // Н европатология и психиатрия . 1990; № 7, С 99-104. 49. Прохорова И.С . Метод одномоментной отме ны психотропных средств и его применение в терапии эндогенных психозов . Методические р екомендаци и . М . 1987; 16с. 50. Факторы , препятствующие развитию служб охраны психического здоровья . Копенгаген . 1980; 4с. 51. Факторы , препятствующие развитию служб охраны психического здоровья . Копенгаген . 1980; С 4- 7. 52. Фролова К.Х ., Скоробогатова Ю.Р . и др . Эк ономические аспекты организации отдел ения диагностического профиля // Социальная и к линическая психиатрия . 1993; № 3, том 3, С 82-89. 53. Хальфин Р.А ., Поташева А.П . Экономические аспекты деятельности психиатрической службы // Социальная и клиническая психи атрия . 1993; № 3, том 3, С 63-66. 54. Хейфец А.С . Экспертиза временной нетруд оспособности . М . Медицина . 1988; 32с. 55. Чуркин А.А . Организационные аспекты про филактической и противорецидивной терапии больны х психическими заболеваниями // Профилактическая и противорецидивная терапия психических забо леваний . Сборник научных трудов Л . 1986; С 24-28. 56. Чуркин А.А ., Творогова Н.А . Основные результаты эксперимента изменения принципов дина мического наблюдения за лицами с психическими расстройствами // Невропатоло гия и психиат рия им . Корсакова . № 11, том 90, С 74-77 57. Чуркин А.А ., Творогова Н.А . и др . Региональные особенности временной нетрудоспособност и , вызванной психическими расстройствами // Социаль ная и клиническая психиатрия . 1993^ № 3, томЗ , С .54-57. 58. Шур ыгин Г.И ., Евтушенко В.Я . Возм ожности внебюджетного финансирования психиатрической службы в рамках организационной модели // Социальная клиническая психиатрия . 1993 , № 3» том 3 , С .61-62. 59. Якимов В.Б ., Катков А.Л . Акционирование медицинских учреждений в условиях перехо да к рыночной экономике // Здравоохранение Каза хстана -1992', № 5, С .8-10. 60. Яковлева Н.В ., Гусев О.Е . Отношение н аселения к оплате медицинских услуг //Здравоох ранение Российской Федерации . 1993^' № 7 „ С .4-5. 61. Ястребова В.С . Организа ционные асп екты внебольничной и стационарной психиатрическ ой помощи // Невропатология и психиатрия им . С.С . Корсакова . 199 Г , № 11 , том 91 . С .3-6. 62. Яковченко В.А . Контроль терапевтической ремиссии у больных алкоголизмом // Невропатологи и и психиат рии им . С.С . Корсакова . 1995,' № 2, том 95, С .57-59.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
У каждого практикующего врача есть свое маленькое кладбище; у каждого практикующего адвоката есть своя маленькая зона.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, диплом по медицине и здоровью "Роль медсестры руководителя в организации лечения и ухода за больными с психическими расстройствами", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru