Реферат: Рак молочной железы - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Рак молочной железы

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 28 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Рак молочной железы. Анатомия молочной железы. Молочная железа ра сположена на передней поверхности грудной клетки от 3 до 7 ребра . Это сложная трубчато-альвеолярная железа (производное от эпидермиса , ее относят к железам кожи ). Развитие железы и ее фу нкциональная активность зависят от гормонов п оловой сферы . Во время п о лового созревания формируются выводные протоки , а секреторные отделы - во время беременности . Пар енхима железы состоит из 15-20 отдельных сложных трубчато-альвеолярных желез (доли , или сегмент ы ), открывающиеся выводным протоком на вершине соска . Доли (с е гменты ) представлен ы 20-40 дольками , состоящими из 10-100 альвеол каждая. Кровоснабжение. Артериальная кровь поступает к молочно й железе из внутренней грудной артерии (60%), наружной грудной артерии (30%) и ветвей межреберн ых артерий (10%). Венозный отт ок осуществляется чере з межреберные и внутренние грудные вены. Лимфатическая система . Лимфа от наружны х квадрантов молочной железы оттекает к г руппе подмышечных лимфатических узлов . Подмышечны е лимфатические узлы подразделяют на узлы 3 уровней (в зависим ости от взаимораспол ожения с малой грудной мышцей ). От внутрен них квадрантов молочной железы лимфоотток про исходит в парастернальные лимфатические узлы. Обследование молочной железы. 1. Осмотр в вертикальном положении (сначала с опущенными , а затем с под нятыми руками ). Оцен ивают контуры , величину , симметричность , состояние кожных покровов . Выявляют смещение , асимметри ю , деформацию , изменение уровня расположения с оска , сморщивания кожи , отечность или гипереми ю , выделения из соска. 2. Пальпация : пальпируют подмышечные , над - и подключичные лимфатические узлы . Пальпаторно определяют к онсистенцию железы , однородность ее структуры. 3. Самообследова ние (осмотр и пальпация ) молочных желез пр оводят 1 раз в месяц после менструации (рек омендации ВОЗ ). - осмотр про во дят перед зеркалом с опущенными , а затем с поднятыми кверху руками . Обращают внима ние на : состояние кожи (втяжение или выбух ание участка ), состояния соска (втяжение соска или укорочение радиуса ареолы ); формы и размер молочных желез ; наличие или отсутс т вие выделений из соска или п атологических изменений на соске (корочки ). - Пальпация : - пальпацию проводя т лежа на спине с небольшим валиком , п одложенным под лопатку обследуемой стороны , ч тобы грудная клетка была слегка приподнята ; - ощупывают каждую м олочную железу противоположной рукой в трех положениях : рука на обследуемой стороне отведена вверх за голову , отведена в сторону , лежит вдоль тела ; - пальцами противополо жной руки ощупывают наружную половину молочно й железы (начиная от соска и продвигаяс ь кнаружи и вверх ). Затем пальпируют все участки внутренней половины молочной ж елезы (начиная от соска и продвигаясь к грудине ). Определяют , нет ли узлов , уплотнени й или изменений в структуре ткани молочно й железы или в толще кожи. - Пальпируют подмышечн ы е и надключичные области . При умеренн ом сдавлении пальцами ареолы и соска пров еряют , нет ли выделений. 4. Цитологическо е исследование выделений из сосков молочной железы или пунктата объемных образований в молочной железе проводят для ранней диагностики р ака. 5. Термография - регистрация температуры кожи на фотопленке ; над доброкачественными и злокачественными обра зованиями температура выше , чем над здоровой тканью. 6. Бесконтрастна я маммография . Проводят в прямой или боков ой проекциях или прицельно . Наи более ч еткое изображение получают при электрорентгеногр афии. 7. Контрастная маммография показана при выделении патологичес кого секрета из протоков молочных желез . Е е проводят после введения контрастного вещест ва в пораженный проток. 8. Другие ис следовани я : УЗИ , радиоизотопное сканирование , лимфография , флебография , биопсия. Эпидемиология. Рак молочной железы возникает у 1 же нщины из 10. Смертность , обусловленная раком мол очной железы составляет 19-25% от всех злокачестве нных новообразований у женщин . На иболее часто встречается в левой молочной железе . Наиболее часто опухоль располагается верхне- наружном квадранте . 1% от всех случаев рака молочной железы составляет рак молочной желез ы у мужчин . Наибольшие факторы риска - женс кий пол , случаи семейного заб о лева ния раком молочной железы. Факторы риска. Если принять риск возникновения рака молочной железы за 1, то различные факторы будут увеличивать вероятность возникновения ра ка молочной железы следующим образом. Фактор риска Возрастание вероятности возник новения Семейный анамнез : РМЖ у прямых родственников 1.2 - 3.0 - РМЖ в пременопаузе 3.1 - РМЖ в пременопаузе , билатера льный 8.5 - 9.0 - РМЖ в постме нопаузе 1.5 - РМЖ в постме нопаузе , билатеральный 4.0 - 5.4 Менструации : - Менархе раньше 12 ле т 1.3 - Менопауза позже 55 лет , более 40 лет менструаций 1.5 - 2.0 Беременность - Первый ребенок после 35 лет 2.0 - 3.0 - Нет детей 3.0 Другие опухоли - Контрлатеральный РМЖ 5.0 - Рак большой слюнной железы 4.0 - Рак матки 2.0 Доброкачес твенные заболевания молочной железы - Атипичная лобуля рная гиперплазия 4.0 - Лобулярная карцинома 7.2 Предыдущая биопсия 1.86-2.13 Этиология. 1. Влияние н изкодозной радиации у пациентов в постпуберта тном периоде и до менархе : - при лечении восп ал ительных заболеваний молочной железы лу чевыми методами - повторные флюорограф ии при лечении туберкулеза - лица , находившиеся в зоне ядерного взрыва 2. Эстрогенная стимуляция увеличивает риск заболевания . В настоящее время считается , что оральные контр а цептивы не увеличивают риск возникновени я рака молочной железы Диагностика рака молочной железы. 1. Самообследова ние . К сожалению , самообследование , физикальный осмотр и маммография не дают 100% распознавани е злокачественной опухоли молочной железы . Чу вс твительность данного метода составляет примерно 20-30%. Чувствительность метода может быть увеличена с помощью обучения . Однако этот метод является наиболее дешевым в диагност ике рака молочной железы. 2. Аспирационная игольная биопсия . С помощью этого исс ледования получают материал для цитологич еского исследования . Широко используется для установления доброкачественных и злокачественных заболеваний. 3. Открытая биопсия . Наиболее частая процедура в диагност ике РМЖ . Выполняется по местной анестезией. 4. Ма ммо графия (см . выше ). Симптомы РМЖ : 1. Пальпируемое образование , единичное или множественное , пло тное , иногда с втяжением кожи в виде "л имонной корочки ". 2. Боли в области молочной железы. 3. Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы : среди же нщин с увеличением подмышечных узл ов у 1/3 - 1/2 находят рак молочной железы . Исклю чают болезнь Ходжкина , рак легкого , яичников , поджелудочной железы и плоскоклеточную карцино му кожи . Показана слепая мастэктомия (удаление молочной железы без предваритель н ого цитологического исследования ). 4. Ранняя ди агностика : самообследование и маммография. - всем женщинам в возрасте от 35 до 40 лет рекомендовано прове дение маммографии . При наличии факторов риска женщины в возрасте 40-50 лет должны проходит ь маммографи ю ежегодно или один раз в два годы , а возрасте старше 50 лет - ежегодно. - Женщинам , относящи мся к группам риска , рекомендована ежегодная маммография , начиная с максимально раннего возраста. 5. УЗИ молоч ной железы проводят для определения солидного или кистозного характера образования (п альпируемого или непальпируемого ). 6. Аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследо ванием аспирата подтверждает диагноз. 7. Эксцизионная биопсия - метод выбора в диагностике забо леваний молочной железы . Пр оведение биопс ии не всегда возможно при глубоко располо женных образованиях. - в биоптате опред еляют эстрогенные и прогестероновые рецепторы . Рецептор-позитивные опухоли чаще поддаются гор мональной терапии и имеют лучший прогноз. - Цитометрия в про токе п роводится для определения диплоидно сти (ДНК-индекс равен 1.00) или анеуплоидности (ДНК- индекс не равен 1.00) и фракции клеток в S - фазе митоза . Анеуплоидные опухоли с вы сокой фракцией S - фазы имеют худший пр огноз. Классификация РМЖ (4-й пересмотр ). Т is In s itu T1 Опухоль меньше и равна 2 см в наибольшем измер ении Т 1а <=0.5 cm T1b >0.5 to 1 cm T1c >1 to 2 cm T2 >2 to 5 cm T3 >5 cm T4 Поражение кожи / перех од на грудную стенку Т 4а Поражение грудной к летки Т 4в Отек кожи , изъязвление , кожн ые узлы Т 4с а +в N1 Подвижные увеличенные аксиллярн ые узлы N1а Микрометастазы (до 0. 2 см ) N1в Большие метастазы i 1-3 узла /от 0.2 до 2 см. ii Более 4 узлов / от 0.2 до 2 см iii С прорастанием капсулы узла / более 2 см iv Более 2 см N2 Фиксированные аксил лярные узл ы N3 Внутренн ие аксиллярные узлы М 1 Отдал енные метастазы , включая надключичные лимфоузлы Группировка по стадиям. Стадия Т N М 0 In situ 0 0 1 1 0 0 1a 0 1 0 1 1 0 2 0 0 2в 2 1 0 3 0 0 3а 0 2 0 1 2 0 2 2 0 3 1, 2 0 3b 4 Лю бая 0 Любая 3 0 4 Любая Любая 1 Формы рака молочной железы. 1. Папиллярный рак (1% всех случаев РМЖ ) - внутрипротоковое не инвазивное новообразование низкой степени злокач ественности. 2. Медуллярный рак (5-10%) - чаще большая объемная опухоль со слаб ой способностью к инвазивному рост у , окруженная лимфоцитарным валом . Прогноз (по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком ) более благоприятный. 3. Воспалительны й рак (маститоподобный , 5-10%) распространяется по лимфатическим сосудам кожи , что сопровож д ается ее покраснением , уплотнением и рожеподо бным воспалением , повышением температуры тела. 4. Инфильтрирующ ий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует образование гнезд и тяжей опухолей клеток , окруженных плотной коллагеновой стромой. 5. Болезнь П еджета (рак соска и ареолы молочной железы ) - разновидность рака молочной железы ; характерно экземоподобное поражение соска . В глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых желез крупные кл етки со светлой цитоплазмой . Существенно е значение имеет цитологическое исследование мазка , взятого с изъязвленной поверхности. По состоя нию эстрогеновых рецепторов. 1. Эрц - позит ивные опухоли чаще встречают в постменопаузе . Около 60-70% первичных раков молочной железы характеризует наличие Эрц. 2. Эрц-негативные опухоли чаще встречают у больных в п ременопаузе . У одной трети больных с Эрц-н егативными первичными РМЖ в последующем наблю дают развитие рецидивных Эрц-позитивных опухолей. Лечение. Лечение РМЖ - комбинированное (хирургическое , лучевое , химиотерапевтическое , гормонотерапия ). Хирургическое лечение. Предоперационная подготовка. 1. определение критериев неоперабельности по Хаагенсу : - обширный отек мо лочной железы - наличие узлов-саттели тов - воспалительная карци нома лимфатических сос удов и лимфатически х узлов молочной железы ; связок , поддерживающи х молочную железу. - метастазы в надк лючичные лимфатические узлы ; - отек верхней кон ечности ; - отдаленные метастазы. 2. Инструменталь ное исследование наличия отдаленных метастазов : - ска нирование костей ; - печеночные функциона льные тесты ; - рентгенография грудн ой клетки. - КТ грудной клетк и выполняют для обследования надключичной обл асти и средостения ; - Радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии неврологической сим птоматики. - КТ брюшной полос ти проводят для исключения поражения надпочеч ников , яичников , печени. Хирургическое лечение. В большинстве случаев применяется моди фицированная радикальная мастэктомия . Операции с сохранением молочной железы позволяют прави льно оценить распространенность опухолевого процесса и улучшают косметический результат : однако , возможность сохранения железы имеетс я не у всех больных. Операция может быть радикальной или п аллиативной. 1. Удаление всей пораженной молочной железы необх оди мо по причине многофокусности заболевания . Пр имерно у 30-35% пациенток находят предраковые или раковые поражения в участках , соседних с пораженным первичной опухолью. 2. Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узло в и стадии заболевания. Виды опер аций : 1. Лампэктомия (секторальная резекция ), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов (1 и 2 -го уровня ) и послеоперационное облучение применяются при небо льших опухолях (менее 4 см ) и при интрадукта льных карцинома х. 2. Простая м астэктомия (операция Мадена ) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-го уровня. 3. Модифицирован ная радикальная мастэктомия (операция Пэтти ). У даляют кожу вокруг железы , м олочную же лезу , малую грудной мышцы , жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной , подключичн ой и подлопаточной областей . Уровень выживаем ости и частота рецидивов при этой операци и сравнимы с такими же при радикальной мастэктомии (операция Холсте д а ). Кос метический дефект меньший , чем после мастэкто мии по Холстеду . Реконструктивная операция - су бпекторальное протезирование. 4. Радикальная мастэктомия по Холстеду . Вместе со всеми тканями , указанными выше , удаляют и большую грудную мышцу. 5. Обширна я радикальная мастэктомия включает удален ие лимфатических узлов средостения . Операция показана при больших или медиально расположен ных опухолях с наличием внутригрудных (параст ернальных ) метастазов . Высокий риск интраоперацион ной летальности. 6. Операции по реконструкции молочной железы выполняю т одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны. Лучевая терапия. 1. Предоперацион ная . Больные РМЖ после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны реги онарного метастазирования. 2. Послеоперацио нная . Больные , перенесшие удаление опухоли и подмышечных лимфоузлов и не прошедшие курс предоперационной лучевой терапии , должны пол учать заключительную лучевую тера пию на область молочной железы и лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов ). 3. Облигатная послеоперационная . Больные РМЖ должны получать послеоперационное облучение при наличии любо го из ниже перечисленных факторов риска : - размер первичной опухоли более 5 см - метастазирование бол ее чем в 4 подмышечных лимфоузла - опухоль достигает резекционной линии , проникает в грудную фас цию и /или мышцу , либо распространяется из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку. 4. Больные с высоким риском отдаленного метастазировани я могут получать лучевую терапию до завер шения адъювантной химиотерапии либо ее можно проводить совместно с облучением . Послеопера ционное облучение подмышечной впадины повышает риск отека верхней конечности. Адъювантная х имиотерапия. Замедляет или предупреждает рецидив , улуч шает выживаемость больных с метастазами в подмышечные лимфоузлы , а также у части больных без подмышечных метастазов. - химиотерапия наиболе е эффективна у пациенток в пременопаузе с метастазами в подмыш ечные лимфоузлы ( наблюдают снижение 5-летней летальности на 30%). - Комбинированная хими отерапия предпочтительней монотерапии , особенно в группе больных с метастатическим раком м олочной железы . Прием препаратов шестью курса ми в течение шести месяцев - опт имальн ый по эффективности и по длительности мет од лечения. Схемы вве дения препаратов. 1. Метотрексат , циклофосфамид , 5-фторурацил. 2. Больные с высоким риском развития рецидива могут п олучать циклофосфамид , доксорубицин и 5-фторурацил . Эффект терапии бол ьных с метастатиче ским раком молочной железы составляет 65-80%. 3. Альтернативны е схемы для больных с метастазирующим рак ом включают доксорубицин , тиоТЭФ и винбластин ; высокие дозы циспластина ; митомицин ; внутриве нные инфузии винбластина или 5-ФУ ; циклофо сфамид , метотрексат и 5 фторурацил ; таксол. Адъювантная гормональная терапия. 1. Подавление функций яичников облучением или овариоэктомией приводит к неоднозначным результатам ; в о тдельных подгруппах больных отмечают продолжител ьные периоды улучшения сос тояния. 2. Гормональное лечение . Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях : дл ительный период без метастазирования (более 5 л ет ), пожилой возраст , наличие метастазов в костях , региональные метастазы и минимальные метастазы в легких , гистологические подтверж денная злокачественность 1 и 2 степени , длительная ремиссия в результате предшествующей гормоноте рапии. Антагонист эстрогенов тамоксифен задерживает наступление рецидивов , улучшает выживаемость и предпочтительн ее для больны х в постменопаузе с Эрц-позитивной опухолью . Эффективность тамоксифена более выражена у больных с Эрц-позитивными опухолями . Препарат неэффективен либо оказыв ает слабое воздействие на ЭРЦ-негативные опух оли. Гормональное лечение метастазирующего РМЖ. 1. Гормональное лечение применяют у больных с подкожными метастазами , вовлечением в процесс лимфоузло в , наличием плеврального выпота , метастазами в кости и нелимфогенными легочными метастазами . Больным с метастазами в печень , лимфоген ными метастазами в легки е , перикард и другими опасными для жизни метастазами следует проводить химиотерапию. 2. Больные с Эрц-позитивными первичными опухолями положите льно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев . Наличие в опух оли одновременно эстрогеновы х и прогестер оновых рецепторов повышает лечебный эффект до 75%. 3. Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут реагировать на лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухол ях или при наличии интервала в 1-2 года между п оявлением первичной опухоли молочн ой железы и развитием метастазов. Прогноз. 1. Гистологическ ий тип опухоли : - неметастазирующие ка рциномы неинвазивны и составляют 5% всех карцин ом . Уровень 5-летней выживаемости - 95%. - Внутрипротоковоая па пиллярная к арцинома in situ не метастазирует , но может пере родиться в дуктальную карциному в 50% случаев в течение 5 лет . Лечечение такое же , как при дуктальной карциноме. - Неинвазивная долевая карцинома (карцинома in situ ) имеет 15-30% риск развития аденокарциномы в течение 20 лет . В процесс вовлекаются контралатеральная молочн ая железа . Приемлемое лечение - профилактическая двусторонняя мастэктомия или длительное динами ческое наблюдение , так как долевая неоплазия в 50% случаев носит двусторонний характер. - Боле знь Педж ета молочной железы - карцинома , поражающая сос ок , происходит из подлежащих протоков . Клетки Педжета инфильтрируют эпидермис соска , вызыв ая экзематозный дерматит . Лечение то же , ч то и для инвазивной карциномы. - Метастазирующие карц иномы : - Слабо метастазиру ющие карциномы составляют 15% всех случаев . Уров ень 5-летней выживаемости - 80%. Виды : - Коллоидная карцинома с преобладанием продуцирующих муцин клеток. - Медуллярная карцином а представлена лимфоцитарной инфильтрацией с четкими краями , скудно й фиброзной стромой ; - Хорошо дифференциров анная аденокарцинома (1 степень ). - Тубулярная карцинома с редким метастазированием в лимфатические узлы - Комедокарцинома. - Умереннометастазирующие карциномы высоко инвазивны , рано метастазиру ют в региональн ые лимфоузлы,составляют 65% в сех карцином . Уровень 5-летней выживаемости - 60%. В иды : - Инфильтративная аден окарцинома дуктального происхождения , наиболее ча сто встречающаяся среди всех карцином ; - Внутрипротоковая кар цинома с прорастанием в строму ; - И нфильтративная долевая карцинома , характеризующаяся мелкоклеточ ной инфильтрацией долек. - Быстрометастазирующие карциномы составляют около 15% всех карцином . Характеризуются прорастанием в сосуды , быстрым недифференцированным клеточным ростом в межпро токо вое пространство . Уровень 5-летней выжи ваемости - 55% (3 степень или анеуплоидные опухоли ). 2. Размер пе рвичной опухоли , как и размеры , количество и локализация пораженных лимфоузлов влияют н а прогноз : - при опухоли мене е 1 см уровень 10-летней выживаемо сти - 80%. - При опухоли разм ером 3-4 см в диаметре уровень 10 летней выжив аемости - 55%. - При опухоли 5-7.5 см уровень 10-летней выживаемости - 45%. Р азмеры и структура лимфатических узлов , пораж енных метастазами : - при отсутствии п альпируемых лимфоуз лов уровень 10-летней вы живаемости - 60%. - При наличии паль пируемых подвижных лимфоузлов - 50%. - При спаянных лим фоузлах - 20%. К оличество лимфоузлов , пораженных метастазами , при клиническом обследовании может быть определе но ошибочно . В 25% случаев не пальпируемых лимфоузлов микроскопически обнаруживают опухолевые клетки . У 25% больных с пальпируемыми лимфат ическими узлами при патологоанатомическом исслед овании содержимого акссилярной области не обн аруживают опухолевых клеток. - у больных с н епораженны ми лимфоузлами 10-летняя выживаемость 65%. - При 1-3 пораженных лимфоузлах - 38%. - При более 4 пораже нных узлах - до 13%. Л окализация метастатически пораженных лимфатических узлов. - подмышечные лимфоузл ы первого уровня находятся межу малой гру дной мыш цей и широчайшей мышцы спины . 5-летняя выживаемость - 65%. - Подмышечные лимфоузл ы 2-го уровня располагаются кзади от места прикрепления малой грудной мышцы . 5-летняя выживаемость - 45%. - Подмышечные лимфоузл ы 3-го уровня располагаются медиально к ве рхн ему краю малой грудной мышцы . 5-летн яя выживаемость при поражении - 28%. Состояния , которые приводят к снижению выживаемости : - местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии и у более 50% при метастаз ах в подмышечные лимфатические узлы . Рецидивы возникают в те чение 2 лет . Лечение - иссечение , облучение или их комбинации. - вторичная карцинома молочной железы - лечение такое же , что и первичного рака . Критерии дифференцировки вторичной карциномы и мет астатического поражения железы : - гистологическое несо тветствие говорит в пользу вторичной опухоли, - вторичная карцинома возникает по истечении 5 лет после лечени я первичной опухоли ; развитие метастазов прои сходит в течение первых 5 лет ; - Отдаленные м етастазы развиваются обычно в костях , печени , легких , реже - в ЦНС и надпочечниках. Лечение : п одтвержденные гистологически рецидивы лечат хими о - и гормональными препаратами. Гормональная терапия основана на соста ве гормональных рецепторов в опухоли . Химио терапия применяется у больных с Эрц-не гативными опухолями и при неэффективности гор мональной терапии . В таких случаях используют комбинацию циклофосфамида , метотрексата , 5-ФУ и доксорубицина.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
В магазине "Пятёрочка" работают те, у кого в школе была троечка.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Рак молочной железы", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru