Реферат: Профессиональные заболевания кожи - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Профессиональные заболевания кожи

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 53 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

25 ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОЖИ Определение Профдерматозы - заболевания кожи, в возникновении ко торых основную роль играют вредно сти, связанные с условиями труда на прои зводстве. Актуальность проблемы Развитие промышленности, производство новых хими ческих ве ществ и соединений, химизация сельского хозяйства, строитель ство предприятий микробиологической промышленности и но вых промышле нных комплексов в различных районах страны сопровождаются все большим числом рабочих, контактирую щих с неблагоприятными производственными факторами, вы зывающими развитие профессиональных заболеваний кожи. В з начительной степени этому способствует пока еще широкое применение в п ромышленности и сельском хозяйстве устарев шего оборудования и несове ршенных технологий, недостаточ ное использование защитных средств. Профессиональные заболевания кожи в большинстве случа ев развиваются вследствие контакта кожи с одним, двумя или комплексом вредных производ ственных факторов. Причиной возникновения большинства профессиональн ых дерматозов (более 92 %) являются химические соединения, и лишь немногим б олее 7 % случаев приходится на долю физичес ких и инфекционных факторов. Аллергодерматозы составляют наиб ольшую группу в профдерматоз ах химической природы. Удельный вес профессиональных заболеваний кожи с реди всех дерматозов невысок, однако в структуре профессиональной забо леваемости профессио нальные дерматозы занимают VI место. Они встречаются у работ ающих почти во всех отраслях народного хозяйства. Однако наиболее часто наблюдаются в строительной индустрии, на производствах химической, мет аллообрабатывающей, машинострои тельной, деревообрабатывающей и друг их отраслях. За послед ние годы значительно выросло количество професси ональных за болеваний кожи у работников сельского хозяйства, что, по все й вероятности, связано со значительной его химизацией. Этиология профессиональных заболева ний кожи и к лассификация химических веществ по их действию на кожу К м ногообразны м фактор ам вызывающи м про фессиональные заболевания кожи в условиях современной промышленности и сельского хо зяйства относятся : 1. Х имические факторы 1.1. оказывающие преимущественно раз дражающее действие - облигатные раздражители , вызыва ющие ожоги и изъязвления кожи (концентрированные н еор ганические кислоты и щелочи, некоторые соли тяжелых метал лов, вещес тва кожно - нарывного действия ), - фа культативные раздражители , вызывающие: а) контактные дерма титы (слабо концентрированные раство ры кислот, щелочей, ор ганические кислоты, большинство органических рас творителей и др.); б) поражение фолликулярного аппарата (смазочные масла, д еготь, пек, хлорированные нафталины и др.); в) токсичес кую меланодермию (на фтеновые углеводороды); г) ограничен ные гиперкератоэы и эпителиому (бен зантрен, бенз - а - пирен, фенантрен и др.). 1.2. обладающие фотостимулирующ ими и фотосенсибилизирующими свойствами фотодерматиты (пек, гудрон, асф альт, толь, лекарствен ные препараты фенотиазинового ряда, сульфанилами ды и др.); 1.3. вещества - сенсибили заторы аллергического дерма тита, токсикодермии и экземы при кон тактном и неконтактном (перорально м, ингаляционном) введе нии аллергена. 2. Ф изические факторы (высокая и низкая влажность и температура воздуха; солнечное, ионизирующее, инфракрасное излучение, электричество); 3. М е ханические факторы (трение , давление, ушибы, уколы, порезы и др.); 4. И нфекционные и паразитарные факторы (грибки, бактерии, вирусы, паразиты). Р азвитию и прогрессированию заболевания способствуют следующие изменения в о рганизме: 1) нарушения обмена веществ 2) психогенные и органические нарушения ЦНС 3) нарушения иммунитета 4) наследственные и врожденные дефекты ПРОФЕССИОНА ЛЬНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ В структуре профессиональной патологии кожи аллергические заболевания составляю т значительную часть, около 86 %. В развитии п рофессиональных аллергических заболеваний кожи важное значение прида ется образованию комплексных соединений промышленных веществ с белкам и кожи. Известно, что многие химические вещества являются гаптенами и то лько после присоединения к белку образуют полный антиген. Про стые хими ческие вещества при взаимодействии их с тканями кожи могут приобретать свойства сложных по структуре антигенных комплексов и по аналогии с ист инными антигенами, представляющими сложные азотистые соединения с бол ьшими молекулами, вызывать образование специфических антител. В настоящее время изучено значительное количество хими ческих веществ, обладающих аллергенными свойствами: соли хрома, никеля, кобальта, парафе нилендиамин (урсол), многие полимеры, соединения формалина, золота, лекар ственные пре параты, различные антибиотики и др. Путь введения промыш ле нного аллергена в организм оказывает определенное влияние на характер развивающегося аллергического процесса. В разви тии профессиональног о аллергического дерматита и экземы преимущественную роль играет конт актный (трансдермальный) путь проникновения химических и других аллерг енов - чаще всего через кожу ты льной поверхности кистей. Наряду с кон тактным имеют значение ингаляцио нный, пероральный и парен теральный пути поступления промышленного алл ергена (токсикодермия, крапивница). Патогенез профессиональн ых аллергодерматозов В патогенез е аллергических реакций боль шую роль играет антигенная характеристик а промышленных химических веществ, которая зависит от физико - химических характеристик (величины ион ного радиуса, энергии электрон ных оболочек, свободно - радикальных процессов), определяю щих с пособность к соединению с белками кожи. Установлено, что антитела могут фиксироваться на лейкоци тах или детерм инантные группы антигенов могут включаться в мембрану клетки, сохраняя способность реагировать с антите лом . Низкомолекулярные и ряд других химических веществ в результ ате трансдермальной абсорбции проникают в эпидермис и собственно кожу, соединяются с белками, формируя депо ал лергена. В последующем при повто рных контактах кожи с аллергеном процесс усиливается, аллерген захваты вают отростчатые клетки Лангерганса, макрофаги, моноциты и передают его присутствующим в эпидермисе Т - лимфоцитам, которые играют основную роль в развитии реакции п овышенной чувствитель ности замедленного типа. Активация Т - лимфоцитов после по вторного контакта с профессиональным ал лергеном сопровож дается пролиферацией лимфоидных клеток, выделением медиа торов - фактора ингибиц ии миграции (МИФ), фактора пере носа, лимфотоксина, фактора подавления про лиферации, клонального ингибиторного фактора и др. В этом процессе прини мают участие также иммунорегуляторные субпопуляции Т - лим фоцитов, Т - супрессоры и Т - хелперы. В механизме патогенеза контактных аллергодерматоз ов наряду с Т - клеточным играет роль В - клеточный иммунитет, п ростагландины, а также генети ческие факторы. Токсичные вещества действ уют путем ингиби ции ферментов, нарушая клеточную организацию на уровне мо лекулярных механизмов. Участие клеточных элементов в реализации алл ергических реакций сопровождается функциональ ными и качественными и зменениями. Антигенная стимуляция в макрофагах, клетках Лангерганса, не йтрофилах, лимфоцитах, тканевых базофилах вызывает перестройку клеточ ных органелл, их ферментативной активности, функции лизосомальных гидр олаз и протеиназ, направленных на катаболизм антигена. Лимфокины - медиаторы повышенной чувствительн ости замедленного типа, как и другие, физиологически активные вещества, действуют на клетки через внутриклеточный циклический аденозин - 3 - монофосфат (ЦАМФ). Н апример, увеличение его со держания и активация аденилатциклазы в лимфо цитах умень шает освобождение лизосомальных ферментов из них и снижает цитотоксическую активность Т - лимфоцитов. Изменения кислой фосфатазы в фагоцитирующих кле тках связывается со стимуля цией процессов фагоцитоза антигена, что соп ровождается также ускорением гликогенолиза, образованием молочной кис лоты, активацией лизосом, усилением цитотоксичности клеток - эффек торов, осуществляющих лизис повр ежденных клеток кожи. Возникновение определенного типа аллергической реакции (замедленного или немедленного) зависит от свойства антигена (гаптена), путей проникно вения его в кожу и ряда других фак торов. В случае проникновения антигена в кожу контактным (трансдермальным) путем, который наиболее распростран ен при работе с вредными веществами, обычно развивается аллер гическая реакция замедленного типа; в случае же проникнове ния через дыхательные пути и желудочно - кишечный тра кт ха рактерно возникновение аллергической реакции немедленного типа. Важную роль в развитии профессиональных аллергических заболеваний кож и играют нейрогуморальные нарушения, изме нения реактивности организм а. К числу факторов, предраспо лагающих к развитию аллергодерматозов, от носится микробная сенсибилизация, возникающая при пиодермиях и особен но ми козах (чаще микозах стоп). Диагности ка аллергодерма тозов Основным пр инципом клинической диа гностики профессиональных заболеваний кожи я вляется ком плексный анализ клинических и анамнестических данных с уче том профессионального маршрута больного, оценкой особеннос тей течени я дерматоза, наличия аналогичных заболеваний у других рабочих данного п редприятия и результатов функциональных исследований. Для подтверждения профессионального характера заболева ния необходим а подробная санитарно-гигиеническая характе ристика условий труда бол ьного. Важное значение придается непосредственному выезду врача-дерма толога на производство с целью изучения условий труда на рабочем месте, характера производственных вредностей, степени контакта с ними. Про фес сиональная природа заболевания выявляется наиболее от четливо при воз никновении однотипных изменений кожи у нескольких лиц одной и той же про фессии или у представителей различных профессий, подвергающихся возде йствию одного и того же производственного раздражителя. Постановку диа гноза профессионального дерматоза облегчает выявление профессио наль ных стигм (признаков, примет). В профессиональной дерматологии применяется комплекс лабораторных и ф ункциональных методов, позволяющих вы явить этиологию и особенности па тогенеза профессиональных дерматозов. В диагностике аллергодерматозо в применяют аллергологические кожные тесты, иммунологические инвитров ые и цитохимические методы исследования. Капельный метод аллергологических кожных тестов доста точно чувствит елен, несложен в техническом отношении и по этому широко применяется в п рофессиональной дерматологии. Для его выполнения используют спиртовые растворы испытуе мых веществ р азличных концентраций (например, солей хрома 0,2-0,5 %, кобальта 1-5 %, каптакса 2 %, а миназина 2,5 % и др.). Приготовленные растворы наносят пробкой от флакона на н епораженную кожу живота. Место постановки пробы обводят чернильным кар андашом. В случае положительной реакции на месте нанесения капли развив аются эритема, отек, папулы или ве зикулы. При высокой чувствительности р азвиваются изменения, выходящие за пределы круга. Результат регистриру ют спустя сутки с момента постановки капельного теста. Положительные ре зультаты капельных тестов могут отмечаться также через 48 или 72 ч, а реакци я на месте нанесения проб может сохраняться в тече ние длительного врем ени. С целью установления специфичности действия исследуемого веществ а аллергологические пробы тем же методом проводят нескольким здоровым людям, не имеющим с ним производственного контакта (контроль). Обладая достаточной чувствительностью, капельные кожные тесты в отлич ие от компрессных, скарификационных и внутри-кожных в определенной степ ени воспроизводят естественный производственный контакт вещества с ко жей. При отрицатель ных результатах капельных кожных проб рекомендуетс я про должить обследование, последовательно применяя компрессный и дру гие методы кожных тестов, а также иммунологические исследования с соотв етствующим производственным аллергеном. При постановке компрессных аппликационных кожных тес тов на поверхнос ть кожи (в области плеча, спины) кладут сло женный вчетверо квадрат марли размером 2 на 2 см, смоченный раствором испытуемого вещества, поверх марли накладывают компрессную бумагу и заклеивают липким пластырем. Для по ст ановки применяются водные растворы химических веществ в невысоких кон центрациях (например, солей хрома 0,1-0,25 %, солей кобальта 1-2%, никеля 2-5%, каптакса 1 %, аминазина 2,5-5 % и др.). Результаты кожных тестов учитывают спустя 24-48 ч. При по ложительном кожном тесте на месте постанов ки отмечают развитие воспал ительной реакции: про стая гиперемия (+), гиперемия, отечность, образовани е папул (2+), выраженная гиперемия, отечность, образование множест венных п апул и пузырьков (3+), образование крупных пузырей или поверхностных некро зов (4+). При трактовке результатов компрессных кожных тестов учитывают данные санитарно-гигиенической характеристики, анамнеза, особенности клиниче ской картины и течения дерматоза. При профессиональных аллерги ческих д ерматитах, токсикодермии, экземе наблюдается моно валентная повышенна я чувствительность, при непрофессио нальной экземе - поливалентная. При анализе результатов кожных тестов учитывается возможность развития не специфи ческих положительных реакций кожи, обусловленных действи ем ли пкого пластыря и рядом других причин. Отрицательные результаты апплика ционных кожных проб не всегда подтверж дают отсутствие повышенной чувс твительности к испытуемому веществу, так как причиной этого могут быть т ехническая по грешность, возрастные особенности больного и другие факт о ры. При отрицательных результатах рекомендуются постановка усоверше нствованных компрессных проб (под давлением, камерных) и иммунологическ ие исследования in vitr о. В процессе специфи ческой диагностики могут возникать ос ложнения, выражающиеся в местных (на месте аппликации), а иногда и в общих реакциях организма, к которым вра ч должен быть подготовлен. Поэтому в кабинете специфической диагнос тик и должен всегда находится набор инструментов и медика ментов для оказан ия первой медицинской помощи. При появлении симптомов местной аллергической реакции необходимо: 1) удалить аллерген с поверхности кожи с помощью ватно-марлевого тампона и наложить жгут выше места аппликации ал лергена; 2) ввести 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина в место апплика ции и такое же количес тво подкожно в другую руку; 3) ввести внутримышечно или внутривенно 1-2 мл раствора любого антигистами нного препарата (супрастин, пипольфен, димедрол). В случае возникновения общей реакции, сопровождающейся явлениями брон хоспазма или падением артериального давле ния, тактика определяется ха рактером симптоматики и не имеет особенностей, связанных со способом на несения аллергена. В диагностике профессиональных аллергодерматозов широко используют м етоды исследования лейкоцитов крови, которые, как известно, обладают чув ствительностью к веществам антиген ной природы и высокой иммунологиче ской активностью. Специфическим методом установления повышенной чувстви тельности заме дленного типа, особенно к низкомолекулярным аллергенам, являются реакц ия торможения миграции лейкоци тов (РТМЛ), реакция специфической агглом ерации лейкоцитов (РСАЛ), реакция специфического повреждения базофилов ( РСПБ). Повышенная чувствительность к антибиотикам опре деляется с помощ ью теста специфической дегрануляции базофильных лейкоцитов (тест Шелл и). Преимущество диагностических иммунологических методов исследования ( выполняемых in vitr о) по сравнению с кожными те стами состоит в возможности установления диагноза аллерги ческого дер матоза еще при клинически мало выраженных про явлениях заболевания, а т акже в выявлении латентной аллер гии - сенсибилизации организма к опред еленному веществу без клинических признаков заболевания. Кроме того, да нные методы исследования не вызывают реакции обострения заболе вания, н ередко наблюдаемые при аллергологическом исследова нии с применением кожных проб. Необходимо также отметить, что резко положительные ре зультаты реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), реакции специфического поврежде ния базофилов (РСПБ), теста дегрануляции базофилов Шелли с растворами пр оизводст венных аллергенов (солями хрома, кобальта, пенициллином и др.) от мечаются преимущественно у больных профессиональ ной экземой и токсид ермией. В отличие от этого у больных аллергическим профессиональным дер матитом наблюдаются по ложительные и слабо положительные результаты у казанных инвитровых тестов, что имеет в совокупности с клиническими дан ными дифференциально-диагностическое значение в оценке тяжести пораже ний кожи. В последние годы показана возможность выявления повы шенной чувствите льности организма в цитохимической реакции восстановления нитросинег о тетразолия с использованием про мышленных аллергенов - стимулированн ый НСТ-тест нейтрофилов и моноцитов. Чувствитель ность цитохимического метода, выявляющего интенсификацию окислительного метаболизма в сенси билизированных лейкоци тах при контакте с аллергеном, определяет его ин форматив ность в специфической диагностике профаллергодерматозов. Во взаимодействии кожи с факторами производственной среды важную роль играет ее функциональное состояние, опре деляемое величиной реакции ко жи (рН), состоянием сальных желез и некоторыми другими показателями. Вели чина рН по верхности кожи различных участков тела варьирует в пределах 4,5-5,9; локтей, тыльной поверхности кистей. Изменение этих показателей и зам едление восстановления рН поверхности кожи до кислой наблюдается при у меньшении поступления на по верхность кожи молочной кислоты с потом и. ж ирных кислот, особенно при нарушении процессов пото- и салоотделения под воздействием химических веществ в условиях производства и рассматрив ается как один из факторов, способствующих разви тию профессиональных з аболеваний кожи. Для определения рН кожи наиболее применимы капельно-колориметрический метод с капельным нанесением индикаторов, колориметрический с помощью индикаторной бумаги и электро метрический на электронных рН-метрах со с теклянными и кало мельными электродами. Для исследования липидов повер хности кожи и функции сальных желез применяют количественные (ко лориме трический, весовой со снятием липидов с кожи с помощью фильтровальной бу маги), чашечный (со снятием липидов эфиром и взвешиванием на торзионных и аналитических весах) и качест венный, заключающийся в определении холес терина, лецитина и других компонентов в липидах, полученных на поверхнос ти кожи больного профессиональным заболеванием кожи. АЛЛЕР ГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ При професс иональном аллерги ческом дерматите значительно изменяется реактивнос ть орга низма и развивается повышенная чувствительность к производ ств енным аллергенам (чаще моновалентная сенсибилизация) за медленного тип а. Воспалительные проявления на коже развива ются спустя определенный п ромежуток времени (скрытый период) в основном после повторного контакта с производствен ными химическими или другими аллергенами. Необходимо о т метить, что, несмотря на одинаковые условия труда и воздейст вие одного и того же производственного раздражителя или аллергена, профессиональ ный аллергический дерматит развивает ся не у всех работающих, а только у отдельных рабочих, что можно объяснить изменениями у них реактивности о рганизма приобретенного или генетического характера. Среди множества химических соединений, которые в произ водственных усл овиях вызывают аллергический дерматит, зна чительное место занимают со единения металлов. Такие метал лы, как хром, никель, кобальт, бериллий, ван адий, вольфрам, молибден, золото, мышьяк, обладают сенсибилизирующими св ойствами, хотя сила этого эффекта у них выражена в разной степени. Аллерг енной активностью обладают и различные хи мические смеси из - за присутствия в них металлов. При совме ст ном воздействии металлов - а ллергенов имеет место развитие конкурентных отношений между ними, проя вляющееся в разви тии различных механизмов иммунного ответа к каждому м етал лу. Так, в частности, у боль ных так называемой цементной эк земой наблюдаются различные механизмы иммунного ответа к содержащимся в цементе хрому, кобальту, никелю. Совре мен ные составы цемента, содержащие полимерные добавки, усили вают его а ллергенные свойства, усложняя механизм сенсибили зирующего действия м еталлов. Как сенсибилизатор металл хром известен давно и занимает одно из ведущи х мест по частоте развития профессиональных дерматозов. Наиболее выраж енные сенсибилизирующие свойст ва наблюдаются у шестивалентного хром а (хроматы и бихроматы). Сенсибилизация развивается и к трехвалентному х рому, который восстанавливается в живом организме до шестивалент ного и после этого приобретает аллергенные свойства. В силу своего широкого пр именения развитие сенсибилизации к хрому возникает даже при контакте с очень малыми концентрациями. Для профессиональных аллергодерматозов, вызванных хро мом, характерна быстрая трансформация начальных форм дер матита в более тяжелую экзему. Характерно также, что в ряде случаев перво начально развившийся эпидермит является прояв лением первично раздра жающего действия хрома, что значи тельно ускоряет развитие сенсибилиза ции. При воздействии хи мического соединения, в котором присутствуют на ряду с хро мом другие металлы - сенсибилизаторы, чаще всего выявляется моновалентная сенсибилизация к хрому, но в то же время часто отмечается, помимо конкурирующего действия хрома, его по тенцирование аллергенных свойств других металлов, наприме р молибдена. Наиболее информативным и доступным методом выявления сенс ибилизации к хрому являются кожные пробы: капельная (0,25 - 0,5 % раствор солей шестивалентного хрома в 60° спирте) и компрессная (0,1 - 0,25 % в одный раствор). В последнее время отмечается увеличение числа профессио нальных аллер годерматозов от воздействия никеля и его соеди нений. Это объясняется в первую очередь сенсибилизацией ни келем, которая возникает при контакт е с различными химическими веществами, применяемыми в бытовых условиях ( сти ральные порошки, никелированные предметы домашнего оби хода). Важно й особенностью клиники никелевых дерматозов является тот факт, что если для начальных форм характерна конкретная локализация процесса, то в дал ьнейшем происходит генерализация процесса с поражением закрытых от вн ешнего воздействия участков кожи. При этом субъективно отмечается силь ный зуд кожи - " никелевая чесотка " . При постановке ка пельной методики в основном испо льзуют 10 % спиртовой рас твор (спирт 60°) хлорида или нитрата никеля . При компрессной методике рекоменду ется применение 5 % водных растворов. Наряду с хромом и никелем кобальт относится к металлам, наиболее часто в ызывающим профессиональные аллергические дерматозы, обладая значител ьной аллергенной активностью. Сен сибилизация к кобальту часто сопрово ждается развитием пере крестной гиперчувствительности к хрому, никелю. Перекрестная реакция между металлами обусловлена относительной специ фич ностью пограничной иммунодоминанты, комплексного антигена, котора я может быть идентична для аллергенов, близких по фи зико - химическим свойствам. Необходимо помни ть, что сенсиби лизация к кобальту может развиться и в бытовых условиях (о т окрашенных кобальтсодержащими красителями текстильных из делий, при применении витамина В 12 ). При в ыявлении сенсибили зации к кобальту при постановке капельных и компрес сных проб используют 5 % раствор хлорида кобальта (в 60° спирте, воде). Помимо описанных широко применяющихся металлов - сенси билизаторов, в литературе имеется достаточн о большое количе ство сообщений о сенсибилизирующих свойствах, присущи х многим металлам, в частности бериллию, ванадию, вольфраму, молибдену, зо лоту, меди, рубидию, цинку и др . Т ак, например, аллергическая реакция к молибдену проявляется чаще всего р азвитием патологии кожи в виде аллергического дерматита у рабочих, пост оянно в течение 10 лет и более контактирующих с молибденом. Причем у достат очно большого контингента рабо чих отмечается значительный период скр ытой сенсибилизации, клинически проявляющейся в виде эпидермитов. Субъ ективно у всех больных профессиональным дерматитом от воздействия мол ибдена появляется зуд кожи. Отмечается волнообразность рецидивов, посл е развития первых признаков клинической кар тины дерматоза присоединя ется вторичная инфекция, что за трудняет диагностику. Отдельную группу металлов составляют платина и пл атинои ды. Они оказывают преимущественно сенсибилизирующее дей ствие, вызывая аллергический дерматит, экзему, крапивницу или их сочетания. К числу также наиболее известных профессиональных ал лергенов относят ся динитрохлорбензол, парафенилендиамин (урсол), формальдегид, эпоксидн ые, фенолформ альдегидные и другие смолы, аминные отвердители, инсектици ды, многие ле карственные препараты, антибиотики и другие вещества. Аллергический дерматит вначале проявляется эритемой, иногда отеком, а т акже папулезными и везикулезными высыпа ниями, которые в части случаев могут группироваться, но в дальнейшем по мере нарастания явлений аллерг ии в очагах дер матита возникают эрозии, мокнутие, серозные корки, послед ние при присоединении вторичной инфекции становятся серозно - гнойными или гнойными. Больные предъявл яют жалобы на жар, жжение, зуд в очагах поражения. Гистологические изменения при профессиональном аллерги ческом дермат ите развиваются преимущественно в глубоких слоях эпидермиса, где возни кает межклеточный отек с образо ванием везикул, тогда как в собственно к оже отмечается периваскулярная мононуклеарная инфильтрация. Если действие этиологического фактора прекращается (изме нение технол огии, уход в отпуск и др.), то воспалительные яв ления у больных профессион альным аллергическим дерматитом под влиянием терапии быстро разрешают ся, оставляя шелуше ние и незначительную пигментацию; инфильтрация отсу тствует. С диагностической точки зрения значительный интерес пред ставляет ана лиз динамики развития патологического процесса у больных профессионал ьным аллергическим дерматитом, про должающих работать в тех же условиях : под влиянием повторя ющихся воздействий производственного аллергена возможна трансформация дерматита в профессиональную экзему. Дифференциальная диагностика аллергического дерматита прово дится с дерматитом непрофессиональной этиологии. Для э того необходимо основываться на изучении производственного анам неза, условий труда, доброкачественного, сравнительно быстро го течения дерм атита, отсутствие обострений и рецидивов при прекращении контакта с раз дражителем. Кожные тесты с про изводственным веществом, вызвавшим аллер гический дерматит, как правило, положительные, а со всеми другими (бытовы ми аллергенами) - отрицательны е. Проводя дифференциальную диагностику с профессиональным контактным дерматитом, не обходимо учитывать то, что клиническая картина последне го характеризуется появлением воспалительных. очагов в месте воздейст вия раздражителя и не выявляется сенсибилизацией к производственным в еществам. Токсикодермия отличается от клинических проявлений аллергич еского профессионального дерматита, характеризуясь развитием полимор фных, в том числе уртикарных, высыпаний практически на любом участке кож ного покрова. ЛЕЧЕНИЕ больных аллергическим дерматитом начинают с выявления и устранения причины, вызвавшей р азвитие профессионального аллергичес кого дерматита. Наряду с наружно й противовоспалительной те рапией (примо чки, взбал тываемые смеси, мази " Флогосам " , " Фторокорт " и др.) проводят гипосенсибилизирующее и антигистаминное лечение: внутривенн о через день вводят по 5 мл 40 % раствора натрия тиосульфата; внутрь - супрастин по 0,025 г 3 раза в день, тавегил по 0,001 г 2 - 3 раза в день; в слу чае выраженных воспалительных явл ений наружно применяют кортикостероидные кремы. Назначают седативные средства — препараты брома, валерианы, пустырника. ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ. Больным професси ональным аллергическ им дерматитом необходим постоянный перевод на работу вне контакта с про мышленным аллергеном, вызвавшим развитие дерматоза, а также с другими се нсибилизи рующими и раздражающими веществами. Больные подлежат динами ческому наблюдению у врача - де рматолога с обязатель ным обследованием через 1 год. Профес сиональная токсикодермия (токсидермия) В отли чие от профессионального аллергического дерматита явл яется результатом как сенсибилизирующего, так и токсического дей ствия химических веществ, попадающих в организм ингаляци онным и реже трансде рмальным (при непосредственном контак те с кожей), подкожным или другими путями . Нередко причи ной про фессиональной токсикодермии является производствен ный контакт с ант ибиотиками, сульфаниламидными препарата ми, барбитуратами, хинином, сол ями йода, брома, риванолом, новокаином и др. Профессиональная токсикодермия развивается, как правило, при наличии р езко выраженной чувствительности немедленно - замедленного или замедленного типа, поэтому характерн ой осо бенностью клинического течения профессиональной токсико дерми и является интенсивная воспалительная реакция, в части случаев с измене нием общего состояния, развивающаяся в ко роткие сроки после поступлени я аллергена в организм. Однако после элиминации аллергена воспалительн ые изменения срав нительно быстро разрешаются. В диагностическом отношении определенный интерес пред ставляет тот фа кт, что нерезко выраженные воспалительные яв ления развиваются при вдых ании паров, пребывании в помеще нии, где работают с антибиотиками, медика ментами, т.е. в ре зультате воздействия минимальных количеств химически х ве ществ. Эти особенности реактивности организма больных про фессион альной токсикодермией необходимо учитывать при по становке диагности ческих аллергологических кожных проб. Не редко при аллергологическом о бследовании этим методом отме чаются выраженные положительные ответн ые реакции, в том числе протекающие по немедленно - замедленному типу. Учиты вая возможность обострен ия, появления выраженных аллерги ческих реакций в виде отека Квинке, так им больным рекомен дуется проведение с диагностической целью инвитров ых иммунологических тестов (тест базофильной дегрануля ции Шелли с антибиотиками, РСАЛ ). Клиника п рофессиональн ой токсикодерми и характери зуется развитием полиморфных высыпаний на любых у частках кожного покрова с наличием распространенных пятнистых вы сыпа ний, отечности, уртикарных, а также везикулезных и буллезных элементов. Т ечение профессиональной токсикодермии острое, четко выражена тенденци я к диссеминации и слиянию морфологических элементов в диффузные очаги поражения, в дальнейшем отмечается трансформация в эритродермию. Гистологические изменения при профессиональной токсико дермии характ еризуются развитием различной интенсивности воспалительных явлений в собственно коже, появлением акантоэа, спонгиоза, слабо выраженного гипе ркератоза и нарушений образования пигмента. Наряду с указанными измене ниями у отдельных больных, особенно при тяжелом течении профессио нальн ой токсикодермии, отмечаются изменения типа геморраги ческой пурпуры, с традает общее состояние. При профессиональной токсикодермии, несмотря на поли морфизм и пестрот у клинической картины, выявляются харак терные особенности, позволяющи е предполагать наличие по вышенной чувствительности к конкретному про фессионально му фактору. К таким клиническим проявлениям, например, отн осится сульфаниламидная эритема, которая характеризует ся появлением на коже и слизистых оболочках немногочислен ных, имеющих округлые очерт ания красновато - бурых со сла бым сиреневым оттенком пятен. Периферическая зона этих элементов может быть несколько отеч ной и иметь более яркую окраску . После обратного развития пятен остается интенсив ная пиг ментация. Важное диагностическое значение имеет контакт с сульф аниламидными препаратами. Жалобы больных сводятся к зуду, жжению в очага х поражения, они могут быть минималь ными или отсутствовать. Необходимо отметить некоторые особенности профессио нальной токсикод ермии, обусловленной пенициллином; эритематозные высыпания на кистях о тличаются выраженной тенден цией к диссеминации на кожные покровы лица , туловища, с прогрессирующим ухудшением общего состояния. Пенициллинов ой токсикодермии свойственны глубокие сдвиги реактивнос ти: продолжен ие контакта с пенициллином (его аэрозолем) может привести к усилению явл ений сенсибилизации и ослож ниться развитием анафилактоидных явлений. Таким образом, в сложном симптомокомплексе профессио нальной токсикод ермии наряду с аллергическими реакциями, свойственными замедленному т ипу, определенную роль играют изменения, характерные для аллергических реакций немедлен ного типа, и токсический компонент. Диагностика. При дифференци альной диагностике следует принимать во внимание, что профессиональна я токси кодермия в отличие от профессионального аллергического дер мат ита характеризуется более резко выраженными изменениями общего состоя ния, развитием полиморфных высыпаний не толь ко на кистях, лице или други х подвергающихся воздействию производственных сенсибилизаторов учас тках кожи, но практи чески и на любом участке кожного покрова. У больных п рофес сиональной токсикодермией, вызванной некоторыми лекарст венным и препаратами, имеются описанные выше характерные особенности клиниче ской картины заболевания, облегчающие проведение дифференциальной диа гностики. Всесторонний анализ анамнестических данных, особенностей условий труд а, путей проникновения производственных аллер генов в организм, характе ра клинических проявлений и динамики развития клинической симптоматик и является основой в дифференциальной диагностике между профессиональ ным ал лергическим дерматитом и профессиональной токсикодермией. Проф ессиональная токсикодермия встречается реже, чем про фессиональный ал лергический дерматит. Нередко резко выра женные проявления токсикодер мии развиваются после мини мального контакта с аллергеном . Течение профессиональной токсикодермии при прекращении контакта с этиологическим фактором обыч но непродолжитель ное и характеризуется обратным развитием признаков заболе вания. Лечение о сновывается на устранении причин, вызв авших заболевание, и назначении препаратов, оказывающих гипосенсибили зирующее и антигистаминное действие (хлорид каль ция, тиосульфат натрия , супрастин, тавегил и др.). Для умень шения отечности тканей в утренние час ы назначают в первые дни гипотиазид, диуретин, витамины С, В 1 , рутин. Наружно п рименяют водные и масляные взбалтываемые смеси, крем Унны, кортикостеро идные мази " Фторокорт " , " Флуцинар " (на участк и выраженной воспалительной реакции). Экспертиза трудоспособности . Резко вы раженная повышенная чувствительность к промышленн ому ал лергену, наличие гиперергических реакций обусловливают не обход имость перевода больных профессиональной токсикодер мией на работу вн е всякого контакта с аллергеном, вызвавшим заболевание, и другими сенсиб илизирующими веществами. Ре комендуется вывод больных из помещений, в к оторых они ра ботали в момент начала болезни. Больные с профессионально й токсикодермией должны находиться под наблюдением дерма толога и алле рголога с обязательным обследованием 1 раз в год. ПРОФЕС СИОНАЛЬНАЯ КРАПИВНИЦА Клинически профессио нальная крапивница идентична крапивницам другого происхож дения. Уртикарные высыпания, развивающиеся в результате контакта с прои зводственным фактором, характерны для про фессиональной крапивницы. Пр оизводственные аллергены, вы звавшие крапивницу, как и при токсикодерми и, чаще попадают не через кожу, а через желудочно - кишечный тракт или при вдыхании. ЛЕЧЕНИЕ больных профессиональной крапивницей после уст ранения контакта с этиологи ческим фактором проводится с применением к омплекса антигистаминных и десенсибилизирующих препаратов. Наружное м азевое лечение почти не применяется, рекомендуются пирамидоновая 0,25 % или борная примочки, цинк овая бол тушка, смеси с анестезином. ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ . Резко выра женная сенсибилизация к производственному аллер гену обу словливает необходимость не только устранения контакта с дан ным аллергеном, но и перевод его в другие помещения. Как и больные, профессиональной токсикодерми ей, они нуждаются в динамическом наблюдении дерматолога и аллерголога с обсле дованием 1 раз в год. Профес сиональная экзема Профессион альная экзема пред ставляет собой аллергическое заболевание кожи, в эти ологии и патогенезе которого главную роль играет воздействие опреде ле нного производственного фактора. В отличие от профессио нального аллер гического дерматита при профессиональной эк земе повышенная чувствит ельность замедленного типа достига ет значительной интенсивности, о че м свидетельствуют выра женные клинические проявления, а также более выр аженные изменения аллергологических и иммунологических тестов. В начале у больных повышенная чувствит ельность, как правило, имеет моновалентный характер, а в дальнейшем стан овится би - или поливалентной. Определенное значение при формировании п рофессиональной экземы имеют нарушение барьерной функ ции кожи и измен ения реактивности организма под влиянием различных инфекций (чаще мико тической). Клиника . Течение профессион альной экземы длитель ное, особенно при повторном воздействии этиологи ческого фак тора, хотя обострение экзематозного процесса может наблю д аться и при устранении производственного причинного факто ра. Важно отм етить, что воспалительные явления при профес сиональной экземе первона чально развиваются, как правило, на открытых участках кожного покрова; т ыльной поверхности кис тей, предплечий, лица, шеи, т.е. в зонах контакта кож и с хими ческим веществом в производственных условиях. В дальнейшем кож ные изменения при профессиональной экземе отличаются тенденцией к рас пространению по всему кожному покрову. Очаги поражения у больных профессиональной экземой имеют сравнительно четкие границы, например тыльной по верхности кистей без перехода на ла донную. В этих очагах по является эритема, на фоне которой образуются вез икулы разме ром до булавочной головки, папулы и реже пустулы. Везикулезн ые элементы вначале имеют небольшие размеры (микрове зикулы). В дальнейш ем, по мере нарастания сенсибилизации, выявляется тенденция их к группир овке, наиболее выраженной в центре основного очага поражения, где микров езикулы срав нительно быстро вскрываются, образуя участки мокнутия с ма церированным и слущивающимся роговым слоем. Мокнутие у больных професс иональной экземой менее интенсивное и про должительное, чем при истинно й экземе. Острые воспалитель ные явления сопровождаются зудом, может из меняться и общее состояние больных (появляются эмоциональ ная лабильность, нарушение сна и др.). По мере уменьшения воспалительных явлений, особенно при устранении кон такта с причинным фактором и при проведении десенсибилизирующей и раци ональной наружной терапии, везикуляция и мокнутия уменьшаются, эрозии э пителизируются, ос тается в той или иной мере выраженна я инфильтрация, а в дальнейшем - десквама ция, вторичные гиперпигментированные или депигментированные пятна. Течение профессиональной экземы нередко осложняется присоединившейс я пиогенной инфекцией, чт о изменяет клини ческую к артину. Гистологические изменения при профессио н альной экземе характеризуются развитием спонгиоза, акантоза, гиперкер атоза и паракератоза, которые особенно отчетливо выявляются при рециди вирующем течении этого аллергическо го дерматоза. Одновременно в собст венно коже развивается ин фильтрат, состоящий из лимфоцитов, полиморфно - клеточных лейкоцитов и тучны х клеток; вокруг сосудов дермы формиру ются круглоклеточные инфильтрат ы. Диагностика . Важное значени е имеет дифферен циальный диагноз профессиональной экземы от истинной и других разновидностей экземы (микробной, себорейной и др.). Необходимо о братить внимание на тот факт, что клинико - морфологические проявления профессиональной экземы тол ько вначале могут иметь отличительные черты, характер ные для действия некоторых химических или других веществ. В дальнейшем эти особенности у трачиваются и клинические проявления профессиональной экземы не отлич аются от истинной. Симптомами истинной экземы являются симметричный ха рактер высыпаний, нечеткие границы очагов поражения и более резко выраженная, чем при проф ессиональной, тенденция диссеминации. Следует иметь в виду, что преимуще ственно пора жение кистей часто встречается при непрофессиональных ра з новидностях экземы, этиологически связанных с воздействием моющих ср едств и других химических веществ, применяемых в быту. Иногда причиной о шибок в дифференциальной диагнос тике профессиональной экземы являет ся на первый взгляд не типичная для этого дерматоза локализация на коже спины, в складках живота и др. Однако изучение условий труда и на блюдение за динамикой развития патологического процесса вы являют прямую завис имость между воздействием определенного профессионального фактора (ал лергена) и развитием экзе мы. Так " возможен контакт кожи закрытых участков с раство рами аллер генов в результате их затекания под одежду, загряз нение спецодежды цем ентной пылью, попадание ее в крупные складки кожи закрытых участков тела , ингаляционный путь по ступления, контакт с аэрозолем или парами аллерг ена и др. С дифференциально - ди агностической точки зрения необходимо учитывать, что поражение кожи ли ца часто наблюдается при профессиональной экземе, вызываемой эпоксидн ыми, мочевиноформальдегидными, фенолформальдегидными и некоторыми дру гими видами синтетических смол или полимерсодержащими продуктами. Аналогичная локализация профессиональной экземы отмеча ется у работа ющих в цехах, в воздухе которых имеются мелко дисперсная пыль, пары или аэ розоли ароматических амино - и нитросоединений, полусинтетических антибиотиков, пирена, ба келита и ря да других производственных аллергенов. Анализ ди намики патологически х изменений кожи показывает, что про должение контакта с химическим алл ергеном приводит к даль нейшему ухудшению кожного процесса. Еще более редкой является локализация профессиональной экземы на ладо нной поверхности правой руки, развивающаяся в результате производстве нного контакта с инструментами . Таким образом, нетипичная локализация экземы в ряде слу чаев не являетс я аргументом против ее профессиональной при роды. Приведем некоторые кл инические особенности професси ональной экземы от воздействия отдель ных химических ве ществ. Так, например, острое течение, интенсивный зуд, п ояв ление папулезных, везикулезных и лихеноидных высыпаний свойственн о профессиональной экземе, обусловленной воздействием солей никеля ( " никелевая чесотка " ). В начальной стадии развития профессиональную экзему, вы званную контак том с синтетическими смолами, необходимо дифференцировать от себорейн ой, так как воспалительные яв ления нередко развиваются остро на лице и д ругих участках кожи, характерных для локализации себорейной экземы. В от личие от последней при профессиональной экземе обратное раз витие нас тупает быстрее. У больных профессиональной экземой, вызванной скипида ром, клиническая картина после разрешения острых явлений становится типичной для хрони чески протекающей экземы со значительной инфильтрацией в основных оча гах поражения и выраженным, временами биопсирующим зудом. При диффе рен циальной диагностике следует отличать эти проявления от диффузного не йродермита, для которого характерна локализа ция в области сгибателей п оверхности локтевых и подколенных ямок, области шеи. Однако наиболее важное значение в установлении профес сионального эти ологического фактора играют аллергологические методы исследования: ре зультаты кожных тестов (проб) с промышленными аллергенами и инвитровых и сследований - РТМЛ, реакции сп ецифического повреждения базофилов (РСПБ) и реакции дегрануляции базоф илов по Шелли у боль шинства больных экземой дают резко положительные р езульта ты с соответствующими производственными аллергенами. Сильный зуд, сопровождающийся расчесами с грубыми повреждениями кожи. В дифференциальной диагностике профессиональной экзе мы с профессион альным аллергическим дерматитом и токсикодермией необходимо учитыват ь особенности клинической кар тины, патогенеза, условий труда, динамику развития патологи ческого процесса. Лечение профессиональной э кземы заключается, прежде всего, в устранении контакта с производственным аллергеном, бытовыми раздражающими и сенсибилизирую щими веществами (мыло, моющие средства и др.), а также в проведении ком плек сной гипосенсибилизирующей и противовоспалительной те рапии. Лечение должно проводиться в условиях стационара. Больным профессиональной эк земой назначают внутрь пре параты брома, валерианы, пустырника, а также п о показаниям элениум, тазепам. Рекомендуется внутривенное введение 10 % ра створа кальция хлорида, 30 % натрия тиосульф ата (оба п ре парата вводят по 2 - 10 мл через день), 15 - 20 вливаний на курс в соче тании с антигистаминными препарата ми, 2, 5 % рас твор супрастина подкожно по 1 мл или супрастин внутрь по 0,025 г 2 - 3 раза в день, тавегил по 0,001 г 2 - 3 раза в день. При нарушении но чного сна рекомендуются димедрол по 0,05 г, диазолин по 0,1 г, пипольфен по 0,025 г 2 р аза в день (во вто рой половине дня и вечером). Наружно в период мокнутия на значают примочки (с 2% раствором борной кислоты, 0,25 % раствором амидопирина и др.), после прекращения мокнутия применяют кортикостероидные мази - 0,5 % преднизолоновую, " Фторокорт " , " Флуцинар " , бутадиеновую, препарат " Флегосам " . По мере уменьшения и устранения явлений остро го восп аления назначают пасты и мази, содержащие нафталан (5%), АСД (5 - 10%). Благоприятный результат отмечается п ри применении 2% салициловой мази в сочетании с мазями " Фторокорт " и " Флуцинар " . В упорных случаях профессиональ ной экземы с выраженной инфильтрацией рекомендуется физиотерапия (пар афиновые аппликации, бальнеотерапия), ку рортная терапия. Важное значен ие имеет также применение молочно - растительной диеты, лечение сопутствующих заболева ний - микоз стоп, заболеваний печени, ж елудочно - кишечного тракта и д р. Экспертиза трудоспособности. Больным про фессиональной экземой необходим перевод на рабо ту вне всяко го контакта с промышленными аллергенами, раздражающими кож у веществами и неблагоприятными физическими фактора ми. При упорном теч ении больной профессиональной экземой имеет право на определение инва лидности по профессионально му заболеванию с ежегодным переосвидетел ьствованием. Сроки пребывания на инвалидности решаются индивидуально с учетом течения заболевания. Лечение больных профессиональной экзе мо й в амбулаторных условиях проводится дерматологом дис пансера . ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ОБЛИГАТНЫХ РАЗДРАЖИ ТЕЛЕЙ Облигатными раздражителями являются минеральные и орга нические кислоты, щелочи, соли тяжелых и щелочных метал лов, ангид риды кислот, бром, сероуглерод, растворимые соеди нения бериллия (фторид, хлорид, сульфат, ацетат и др.) и др. Раздражители при попадании на кожу вызы вают развитие хи мических ожогов или изъязвлений. Концентрированные ще лочи действуют на ткани более агрессивно, чем кислоты, растворяют тканев ые белки, в том числе кератин. Попадая на кожу, концентрированные щелочи в ызывают колликвационный некроз с образованием рыхлого струпа, распрос траняющегося по пери ферии без четкой демаркации. Под струпом выявляетс я крово точащая язва, заживающая рубцом через 2 - 2 1 /2 мес. При з на чительной площади поражения (в результате аварии) щелочные ожоги выз ывают общую реакцию организма. Контакт кожи с концентрированными кислотами приводит к коагуляционном у некрозу с образованием сухого и хрупкого струпа. При длительном контак те со слабыми растворами кис лот появляются окрашивания кожи и ногтей, с ухость кожи ла доней, гиперкератоз, болезненные трещины, в месте микро тр авм образуются изъязвления (прижоги). Соли щелочных ме таллов действуют на кожу аналогично щелочам, а соли тяжелых металлов - кислотам . При попадании брома на кожу раз вивается дерматит с образова нием болезненных пузырей. Профес сиональный эпидермоз (эпидермит). Это началь н ые патологические изменения кожи, развивающиеся в резуль тате повторно го или длительного воздействия различных произ водственных раздражит елей на кожу, имеющих кислую или ще лочную реакцию и обезжиривающие свой ства. Клинически из менения кожи характеризуются выраженной сухостью с нали чием умеренного шелушения и поверхностных трещин (иногда глубоких и болезненных) без выраженных воспалительных проявлений и отсутствия и нфильтрации. Эпидермозы в большинстве случаев протекают без потери трудоспособност и. Однако эта нозологическая форма без соот ветствующего лечения может явиться началом развития тяжело го поражения кожи. Диагноз. Дифференциальный д иагноз профессионально го эпидермоза необходимо проводить с руброфит ией, чешуйча тым лишаем, тилотической экземой в стадии ремиссии, ихтио зо м, климактерическим гиперкератозом. Основой для под тверждения професс ионального эпидермита служит устранение (даже временное в выходные дни) контакта с производствен ным раздражителем (синдром элиминации), вследс твие чего наступает значительное улучшение или полностью исчезновение начальных патологических изменений на коже. ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ . При профес сиональном эпидермите не требуется проведения о бщего лече ния, местно применяются ожиряющие кремы и мази, в состав котор ых входят витамины А, Е, Р, С. Необходим временный перевод (на 2 мес) на работу, не сопровождающуюся раздраже нием кожи. Больные динамически наблюдают ся врачом - дерматологом в тече ние года, после чего вновь обследуются. Контак тный дерматит Профессион альный дерматит пред ставляет собой острое воспалительное заболевани е кожи, разви вающееся в результате воздействия производственного разд ра жителя. Развитие заболевания нередко является результатом нарушени й техники безопасности, нерационального применения щелочей, кислот, кон такта с некоторыми растениями, механической травмы и многими другими фа кторами. В диагностическом отношении важно, что профессиональ ный дерматит, как правило, возникает спустя короткое время (без инкубационного периода) на коже в месте действия раздра жающего вещества, преимущественно на кист ях, предплечьях, лице и других открытых участках кожи. Клиника профессионального дерматита характеризуется появлением на месте воздействия раздражите ля яркой, сплошной эритемы, на фоне которой могут возникнуть папулезные элемен ты и пузыри с серозным, реже серозно - геморрагическим содержи мым. Наблюдается мономорфизм сы пи. Больные жалуются на жжение, чувство жара, покалывания, боли, зуд в очаг е воспале ния; общие симптомы обычно выражены нерезко или отсутству ют. В большинстве случаев интенсивность воспалительных явле ний адекватна силе раздражителя, вызвавшего дерматит. Тенден ция к их распространению за пределы участка кожи, на который воздействовал раздражитель, обычно не наблюдается. При непродолжительном или слабом действии причинного ф актора эритема в очаге дерматита может быть незначительной и сравнител ьно бы стро исчезать, сменяясь шелушением. При профессиональном дермати те, осложненном вторичной инфекцией, отмечается раз витие гнойничков. Е сли действие причинного фактора прекраща ется, то воспалительные явлен ия быстро регрессируют. Гистологические изменения при контактном дерматите воз никают преиму щественно вблизи эпидермиса и характеризуют ся развитием эрозивных и р еже некротических участков; в со держимом полостных элементов преоблад ают полиморфноядерные лейкоциты. В дифференциально - диагности ческом отношении следует учитывать особенности контактных непрофесси ональных дер матитов, вызванных у домашних хозяек щелочным мылом, содой, щелочными составами и др. Клинически эти формы забо левания мало отлича ются от проявлений на коже, вызванных профессиональными раздражающими веществами. Если причиной профессионального дерматита является меха ническая тра вма (трение или давление инструментом и др.), то клиническая картина пораж ения характеризуется развитием яркой, ограниченной зоной воздействия инструмента эритемы, отека. Нередко возникает необходимость проведени я диффе ренциального диагноза профессиональных дерматитов и дерматок ониозов, возникающих в результате воздействия химической и минерально й пыли (стекловолокно, каменный уголь и др.), растительной пыли и пыли живо тного происхождения (шерсть, щетина и т.д.). Морфологическая картина при дерматокониозах характери зуется развити ем эритематозных пятен без четких границ. Кон тактный дерматит обычно в озникает в короткие сроки после контакта с причинным фактором и локализ уется непосредствен но в зоне его воздействия на кожу. В отличие от него р азвитию профессионального аллергического дерматита или токсикодерми и обычно предшествует скрытый период определенной продолжительности, что необходимо учитывать при дифференци альном диагнозе. ЛЕЧЕНИЕ заключается в приме нении наружной противовоспа лительной терапии (2 % раствор борной кислот ы, 0,1 % раствор э такридин лактат а , 0,25 % раствор амидопирина , взбалтывае мые взвеси и др.). ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ . Течение профессионального контактног о дерматита благоприят ное, после устранения контакта с причинным факто ром и лече ния клинические проявления быстро разрешаются. Больных профессиональным контактным дерматитом необходимо временно сроком до 2 мес переводить на работу вне контакта с раздражающи ми кожу веществами. Они наблюдаются дерматологом в течение года. Берилл иевые дерматозы При попадан ии на кожу раствори мые соединения бериллия вызывают развитие контактн ых дер матитов, экзем, язв. Бериллиевые дерматиты локализуются преимуще ственно на открытых участках кожного покрова. Наи более часто наблюдает ся эритематозно - везикулезны й и эритематозно - папулезный д ерматиты. Эти формы кожных поражений характеризуются рецидивирующим т ечением, а при недостаточ ном лечении и продолжении контакта возможна и х трансформа ция в экзему. Образование язв наблюдается в основном при по падании на поврежденную кожу больших концентраций соеди нений берилли я. Лечение бериллиевых дерматозов неспецифично и проводит ся по общим при нципам, принятым в дерматологии. Фотоде рматит Развиваетс я у лиц, контактирующих в усло виях производства с веществами или соедин ениями, обладаю щими фотодинамическим, т.е. повышающим чувствительность организма к свету, действием. К их числу относятся аромати ческие углево дороды, гетероциклические соединения, средние и тяжелые масла (карболов ое, креозотовое и др.), нефтяные и ка менноугольные смолы, солянокислый ак рифлавин, метиленовый синий, эозин, соли марганца, железа, урана, сульфани ламиды, препараты ртути, хлорофилл и др. Изменения реактивности у больных фотодерматитом имеют ряд особенносте й. Обязательным условием возникновения фо тодерматита является облуче ние солнечным светом, поэтому фотодерматиты чаще бывают у работающих с а сфальтом, гудро ном, песком, на пропитке шпал, в производстве рубероида и др., преимущественно в ясные солнечные дни. Фотодерматит имеет определен ную сезонность (весенние или летние месяцы). Высыпания при фотодерматите возникают строго в пределах участков кожи, загрязненных указанными веществами и под вергающихся воздействию сол нечных лучей. Первые симптомы фотодерматита появляются спустя полчаса с момента начала ра боты на солнце. Больные жалуются на зуд, жжение на обл учен ных солнцем участках кожи лица, шеи, кистей, предплечий и др. На переч исленных местах развивается умеренная эритема, которая при продолжени и действия фотодинамических веществ и облучении солнечными лучами про грессивно нарастает. На эритематозном фоне возникают буллезные элемен ты, наполненные серозным содержимым. В части случаев одновременно раз в иваются симптомы фотоконъюнктивита и ринита. Если дейст вие этиологиче ского фактора прекращается, симптомы фотодер матита быстро исчезают, а в очагах воспаления остается выра женная пигментация. При повторном воз действии причинных факторов интенсивность пигментации нарастает, а пр и вяло протекающем фотодерматите, что обычно наблюдается при продолжаю щемся контакте с фотодинамическими веществами, на выступающих участка х кожи на лице (область скуловых кос тей, нос и др.) развивается инфильтрац ия. Гистологические изменения при фотодерматите обнаружива ются преимуще ственно в эпидермисе, в котором наблюдается уплотнение рогового слоя, ги перкератоз, папилломатозные раз растания и значительное отложение пиг мента в клетках базального слоя. В подэпидермальной зоне имеется большо е скопле ние соединительнотканных волокон и значительное отложение пи гмента. Дифференциальный диагноз ф отодерматита надо проводить с термическими ожогами. При термическом ож оге I степени от высокой температуры воспалительная реакция на участке о жога через 2 - 3 дня уменьшается, п ри разрешении процесса развива ется нестойкая пигментация. На фоне отеч ной эритемы при ожоге II степени формируются буллезные элементы, наполне н ные серозным, слегка опалесцирующим содержимым. Заверша ется процесс образованием рубцов различной степени выражен ности. Течение фотодерматита в бол ьшинстве случаев кратковре менное и при устранении действия веществ, ок азывающих фото динамическое действие, симптомы этого дерматоза быстро раз решаются. На участки фотодерматита назначают водные и мас ляные взб алтываемые смеси, кремы. При тяжелом течении фо тодерматита наружно при меняют противовоспалительные и антигистаминные средства. ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ . Больные рациональ но трудоустраи ваются вне контакта с веществами, вызвавшими заболевани е. Один раз в год подлежат обследованию у врача - дерматолога. Токсич еская меланодермия В озникает в результате воздей ствия в производственных услов иях продуктов нефти, каменно го угля. По сравнению с другими дерматозами, обусловленными углеводородами, токсическая меланодермия встречается реже. Заболевание локализуется на лице, щеках, шее, плечах и предплечьях. Токси ческая меланодермия развивается медленно в течение нескольких месяцев (лет), отмечается три стадии раз вития. В I стадии наблюдается развитие гип еремии, формирова ние крупных пигментных пятен, больные жалуются на жже ние и зуд в очагах поражения. Во П стадии наряду с усилением пиг ментации и появлением сетчатых и сливных аспидно - пепельных пятен, появляются фолликулярные гиперкератозы и ш елуше ние. Клинические проявления в III стадии весьма своеобразны; фоллику лярный гиперкератоз и характерная пигментация соче таются с псевдоатр офией, телеангиэктазиями, шелушением. Больные токсической меланодермией жалуются на общее недо могание, повы шенную утомляемость. Токсическая меланодермия по клиническим проявлен иям близка к меланозу Риля, ток сической меланодермии Габермана - Гоффмана, пойкилодермии Сиватта, хло азме. Проводя дифференциальную диагностику между токсической меланодермией и хлоазмой, следует учиты в ать, что высыпания при последней отмечаются в основном у женщин, окраска пигментных пятен может быть желтоватой, желтой или темно - коричневой, причем хлоазмальные пятна п од действием солнечного света приобретают еще более темный от тенок. В о тличие от токсической меланодермии причинами раз вития хлоазмы являет ся беременность, заболевание печени, матки и др. У беременных хлоазма лок ализуется на лице, со сках, вокруг сосков, на белой линии живота и на наруж ных по ловых органах. Пигментация у больных фотодерматитом в от личие от токсической меланодермии носит сливной характер и развивается на учас тках облучения солнцем. При дифференци альной диагностике токсической меланодермии следует исклю чить также пеллагру и аддисонову болезнь. ЛЕЧЕНИЕ больных токсическо й меланодермией предполагает обязательное отстранение от контакта с у глеводородами. Боль ным назначают повторные курсы внутривенных вливан ий глю козы с аскорбиновой кислотой и витамином В 1 , препараты пече ни. С целью уменьшения явлений восп аления в эритематозной стадии наружно применяются противовоспалитель ные мази, а позже на участки пигментации рекомендуется втирание отшелуш ивающих и обесцвечивающих мазей. Экспертиза трудоспособности . С целью пол ного исключения воздействия углеводородов боль ные токсичес кой меланодермией должны переводиться на работу вне конта к та с указанными веществами. МАСЛЯН ЫЕ УГРИ (фолликулиты) Развиваютс я на участках кожи, подвергающихся производственному контакту со смазо чно - охлаждающими эмульсиями, машинным маслом, дистилля тами каменноугольной смолы, нефти и сланцев, к еросином, бен зином и др. Возникают они на коже разгибательных поверхностей пред плечий, тыльной поверхности кистей, на бедрах, передней стен ке живота и других участках кожного покрова, где имеются во лосяные фолликулы. В месте контакта с пер ечисленными веще ствами клинически выявляются черные точки - комедоны, формируются узелки величиной с булавочную головку. При на давливании из них удаляется кожное сало в ви де стержня или цилиндра, состоящего из роговых чешуек, эпидермальных кле ток, смолистых веществ и кожного сала. Клиническими вариантами масляных угрей являются рого вые акне и фоллик улиты. Если при роговых акне воспалитель ные явления выражены очень сла бо, то при масляных фоллику литах вокруг элементов образуется воспалите льный венчик, а в центре формируется пустула, которая, вскрываясь, образу ет язвочку и в последующем рубчик. Поражения эти иногда протекают остро, приводя к нагноени ям и развитию ф легмон или абсцессов. Гистологически акне представляют собой органоид ные кисты, а фолликулиты ретенционные. В типичных случаях не возникает затруднений при проведе нии дифференци альной диагностики между масляными угрями, пиодермитами, псевдоакне. Пр и осложненном течении масля ных фолликулитов необходимо исключить фол ликулярные формы пиодермии. В дифференциально - диагностическом отно шении необходимо учитывать то, ч то в производственных усло виях в результате контакта с асбестом может наблюдаться раз витие угреподобных высыпаний - псевдомасляных угрей. ЛЕЧЕНИЕ больных неосложнен ными масляными угрями сво дится к назначению наружно спиртовых раствор ов кератолитических средств, УФО. Рекомендуется регулярное мытье после смены горячей водой с мылом, смена спецодежды, соблюдение правил техники безопасности. Больных масляными фолликулитами после разрешения про явлений дермато за переводят сроком на 2 мес на работу вне контакта с углеводородами. В слу чае рецидива рекомендуется постоянный перевод на сухую и чистую работу. Профес сиональные онихии и паронихни . Это поражен ие ногтевых пластинок и околоногтевых тканей. Развивается от воздейств ия каустической соды, щелочей, мышьяка, формалинов, хлорной извести и нек оторых других веществ. Развитию данной патологии способствует ранняя м еханическая травматизация ногтевой пластинки. Клинически - ногти тусклые с вы раженной исчерченно стью, деформированы. При несвоевремен ном оказании помощи ногтевая плас тинка может отслаиваться от ногтевого ложа. Околоногтевые валики воспа лены, гиперемированы, отечны. Дифференциальную диагностику проводят от онихии и паронихий микотической этиологии, а также изме нений ногтей пр и псориазе и экзематозных онихиях. При разви тии профессиональных онихии и паронихий от воздействия хи мических производственных агентов поражения ногтев ой плас тинки специального лечения не требуют. В области поражения окол оногтевых валиков проводят наружное противовоспалительное симптомат ическое лечение. Экспертиза трудоспособности. Рекомендуется временный перевод сроко м на 6 мес на другую работу до полного выздо ровления. Профес сиональные стигмы (приметы, признаки) В ызыва ются теми же профессиональными условиями труда, что и п ро фессиональные дерматозы. К профессиональным стигмам отно сят омозол елости, трещины, окрашивания, " отложения " , изменения ногтей, п игментацию, рубцы, прижоги, являющиеся пос ледствиями профессиональных изъязвлений, телеангиэктазии, внедрения (асбестовые бородавки и профес сиональные татуи ровки). Чаще других встречаются омозолелости, образующ иеся в результате длительного трения или давления на определенные мест а (чаще ладони). Профессиональные омозолелости являют ся хроническим тр авматическим дерматитом, который сопро вождается гиперкератозом. Ограниченный гиперкератоз наблюдается у лиц, имеющих длительный конта кт с продуктами каменноугольной смолы и нефти . В большинстве случаев они встречаются в виде плоских, и меющих цвет кожи или серого цвета " бородавок " , плотные , округлой формы. Омозолелости и гиперкератозы в лечении не нуждаются. Пр и подозрении на развитие злокачественного про цесса необходимо обслед ование в онкологическом учреждении. К числу часто регистрируемых стигм относятся производст венные окраши вания, вызываемые органическими и неоргани ческими веществами, красите лями, слабыми кислотами . Неко торые вещества прокрашивают кожу до мальпигиева слоя. Кроме кожи, окраши ванию подвергаются ногти и волосы. Одной из наиболее частых примет являются производствен ные загрязнени я ( " отложения " ), возникающие в результате по падания на кожу угольной пыли, сажи, металлической пыли и др. Профессиональные сосу дистые пятна возникают от контакта с продуктами каменноугольной смолы, реже - нефти. К лини чески проявляются в виде множественных элем ентов (пятен) розового и синюшно - розового цвета, округлой формы с четкими границами, не возвыш аются над уровнем здоровой кожи, при диаскопии исчезают; в основном лока лизуются на верхних ко нечностях и туловище. При резко выраженных проявлениях некоторых стигм с инфицированием рек омендуется кратковременное (от 2 нед до 1 мес) освобождение от работы и про ведение соответствующей терапии. Радикальной профилактикой профессиональных стиг м явля ется автоматизация и герметизация трудового процесса и соблю де ние норм техники безопасности. ПРОФЕССИОНА ЛЬНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ Трихофи тия инфильтративно-нагноительная В ызывается главным образом Trichophyton verrucosum и Trichophyton mentagrophytes var. gypseum, от н осящимися к зоофильным грибам. Обычно они паразитируют на грызунах (мыши , в том числе лабораторные, крысы и др.), коровах, телятах, реже на лошадях, ов цах и других животных. Инфильтративно-нагноительная трихофития нередк о выступает в качестве профессионального заболевания, особенно у живот новодов. Источником заражения служат больные животные, реже больной чел овек. Клинически инфильтративно-нагноительная трихофития отличается р езко выраженными воспалительными явлениями, достигающими нередко стад ии нагноения, и коротким (до2-3 мес) циклическим течением, заканчиваю щимся полным выздоровлением без тенденции к рецидивам. В процесс могут вовлек аться гладкая кожа (как правило, открытые участки), волосистая часть голо вы, область бороды и усов (паразитарный сикоз). С развитием на гноения оча ги приобретают вид, наиболее характерный для инфильтративно-нагноител ьной трихофитии. На волосистой части головы, в области бороды и усов они п редставляют собой резко отграниченные полушаровидные или уплощенные у злы синюшно-красного цве та, бугристая поверхность которых покрыта ости офолликулитами, эрозиями, а иногда и изъязвлениями, корками и чешуйками. Часть волос выпадает, часть расшатаны и легко удаляются. Характерный при знак - резко расширенные устья волосяных фолликулов, вы полненные гноем, выделяющимся при надавливании в виде обильных капель и даже струек. Плот ная вначале консистенция узлов стано вится со временем тестовато-мягко й. Эти очаги на волосистой части головы напоминают ме довые соты, а в обла сти бороды и усов - винные ягоды. На гладкой коже преобладают плоские бляш ки, иногда весьма об ширные, с изолированными перипилярными папулами на поверхности, трансформирую щимися постепенно в пустулезные элементы. Р азвившееся нагноение обусловливает гибель грибов. Они сохраняются лиш ь в чешуйках по периферии очагов поражения, где и обнаружи ваются при мик роскопическом исследовании. Исход заболевания - формирование рубца. В ре зультате стойкого иммунитета, возникаю щего при инфильтративно-нагнои тельной три хофитии, рецидивов не возникает. Диагноз основывается на кл инической картине, результатах микроскопического и куль турального исследований. УЗЕЛКИ ДОИЛЬЩИЦ Синоним - о спа коровья ложная . Ви русное поражен ие кожи в виде узелковых высыпаний, возникающее у лиц, контактирующих с б ольными животными. Возбудитель - параоспенный вирус семейства Poxviridae. З аболевание возникает обычно у доярок при работе с больными животными (ко ровы, козы). Инкубационный период сос тавляет 4-10 дней. На коже кистей, реже н а других участках кожного покрова появляются полушаровидные узелки бл едно-розового цвета величиной от 2-3 мм до 1 см. По мере роста узелков их цвет становится синюшно-ро зовым, с багровым оттенком. В центре неко торых узе лков можно обнаружить вдавление. Нередко сыпь сопровождается зудом и бо лезненностью. Возможно вторичное инфицирование узелков. Элементы суще ствуют от 2-3 нед до 2 мес, после чего самостоятельно регресси руют, оставляя пигментное пятно. Лечения не требуется. Для ускорения рас сасывания узе лков и предотвращения вторич ной инфекции применяют противовирусные м ази (оксолиновая, теброфеновая) и анилино вые красители. Э РИЗИПЕЛОИД Синоним - эризипе лоид Розенбаха, рожа свиная. Инфекционное заболева ние кожи, вызываемое палочкой свиной рожи (Erysipelothrix insidiosa). Заражение происходит при разделке мяса, пт ицы, рыбы, особенно при уколах и других травмах кожи, так как возбудитель ш ироко распространен в природе, вы зывает заболевание у птиц, свиней, рыбы . Чаще болеют мясники, работники боен. Устойчивые L-формы возбудителя могу т обусловить реци дивирующее течение инфекции. Заболевание чаще проявл яется в локализованной (кожной) форме, хотя возможны также генерализован -ная кожная и системная формы с поражением сердца, суставов, костей и др. И нкубационный период составляет 1-2 сут. На месте повреж дения кожи (укол, сс адина) появляется красное пятно (чаще в области пальцев кистей), увели чив ающееся до 10 см. Затем в центральной части очаг постепенно бледнеет, а пер ифери ческая зона эритемы приобретает синюш но-красный оттенок. Через 2-3 нед наступает обычно полный регресс. В отличие от рожи общих симптомов з аболевания не наблюдается, хотя возможно вовлечение в воспалительный п роцесс суставов кисти. Лечение: антибиоти ки (пенициллин, линкомицин, цефалоспорины), УФ-облучение в эритемной дозе, наружно - 20-30% ихтиоловая мазь. Необходимы предупреждение микротравм у раб очих мясо- и рыбокомбинатов, обработка повреждений кожи 2-5% настойкой йода и другими дезинфицирующими средст вами. Сибирск ая язва У человека заболе вание (кожная форма) начинается с того, ч то на месте внедрения возбудителя (например, на руке или на лице) появ ляе тся безболезненная, зудящая эритематозная папула, которая затем превра щается в везикулу и изъязвляется с образованием черного струпа. Часто бы вают мелкие сопутствующие везикулы. Язва может быть окружена характерн ой обширной припухлостью, отличающейся безболезненностью и особой упр угостью, что ценно в диагностическом отношении. Примерно через 5 дней язв а начинает заживать, однако отек может оставаться в течение нескольких н едель. Часты нерезкая болезненность и увеличение регионарных лимфатич еских узлов. Во мно гих случаях общее состояние больного остается удовл етворительным, несмотря на обширные местные изменения, однако может нез начительно повышаться темпе ратура тела с головной болью и чувством нед омогания. Кожную форму сибир ской язвы могут напоминать стафилококковы е инфекции кожи, чума, туляремия и овечья оспа. У 10-20 % нелеченых больных возб удитель из регионарных геморрагических измененных лимфатических узло в поступает в кровоток с повышением темпера туры тела до высоких цифр, пр острацией и быстрым наступлением смерти. В этом случае в процесс вовлека ются мозговые оболочки. ПРОФИЛАКТИ КА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ Наряду с общими принципами профи лактики профессиональных заболевани й в профилактике забо леваний кожи имеют большое значение средства инди видуаль ной защиты кожного покрова на производстве (защитная одеж да. пе рчатки, кремы, мази). Хотя эти средства и не являются решающими, однако в ря де случаев регулярное их использова ние дает хороший эффект. Основное н азначение различных защитных мазей, кремов и паст состоит в том, чтобы со здать надежный устойчивый барьер между здоровой кожей и различными фак ультативными, облигатными и сенсибилизирующими химическими и биологич ескими веществами. По своему назначению и физико - химическим свойствам за щитные мази и пасты подразделяются на две основ ные груп пы - гидрофильные и ги дрофобные. Гидрофильные кремы, пасты, мази состоят из веществ, которые ле гко смачиваются водой и легко в ней растворяются ( " Биологические перчатки " , крем " Невиди мка " , паста " Церигель " и др.). Такие составы защищают кожу от нефтепродуктов, жиров , масел, уг леводородов, растворителей, смол, лаков и др. Гидрофобные кремы, пасты и мази (силиконовый крем и др.) состоят из веществ , которые не смачиваются и не растворя ются водой. Они защищают кожу работ ающих от водных рас творов кислот, щелочей и других веществ. В последние годы разработаны препараты, модулирующие по верхностный за щитный слой эпидермиса. Весьма эффективными являются защитные средст в а, в состав которых введены инактиваторы, регулирующие про ницаемость к ожи, нормализующие рН поверхности кожи и обла дающие по отношению к соля м тяжелых металлов способностью образовывать комплексоны. Достаточно полное удаление с кожного покрова производст венных загряз нений препятствует появлению их раздражающих и сенсибилизирующих свой ств. Только систематический и правильный уход за кожей рук до и после работы способствует эффективности защитных средств. Успех профилактики профе ссиональных заболеваний кожи зависит от применения всего комплекса ук азанных мероприятий. Кроме того, мелкие травмы не п ривлекают к себе внимания пострадавшего, остаются необработанными и сп особствуют проникновению в организм микробов и химических веществ.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
В Деда Мороза верится больше, чем в работу по специальности.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Профессиональные заболевания кожи", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru