Реферат: Пропедевтика внутренних болезней - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Пропедевтика внутренних болезней

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 48 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

19 Челяби нская Государственная Медици нская Академия кафедра пропед е втики внутренних болезней Рефера т выполнил : Журавлев Евгений , студент 305 группы Челяби нск , 2002 1 . ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДИАГНОСТИКИ . КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК . Для успешного лечения н еобходимы правильное распознава ние б олезни и её причины , определение особенностей организма больного и течения заболевания , знание действия различных лечеб ных средств. Учение о методах распознавания бо лезней носит название диагностики . Диагност и ка -раздел медицинской науки , излагающий методы исследования для распознавания заболевани я и состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер . Термином « диагностика » обозна чают весь процесс исследования больного , наблюдения и рассужде ния врача для определения болезни и состояния больного . Диагностика как наука изучает анат омо - физиологические особенности человека и связи его с окружающей сред ой . Диагноз - краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного , выраженное в термина х современной медицинской науки ; различают diagnosis morbi - обозначение болезни по принятой классификации и diagnosis aergroti - определение индивидуальных особенностей организма больного . Распознавание болезни основывается на исследовании больного и изучении проявлений , или симптомов , заболевания . Итогом диагностического исследо вания больного является определение диагноза болезни. Диагностика как научная дисциплина состоит из 3 основных разделов : 1 ) изучение методов наблюдения и исслед ования больного - врачебная диагностика ; 2 ) из учение диагностич еского значения симптом ов болезни - семиология ; 3) изучение особенност ей мышления при распознавании заболевания - методика диагноза . В основе современных медицинских з наний о заболеваниях человека , методах распознавания и способах борьбы с ними лежит опыт , накопленный тысячелет иями . Научные представления о болезнях и диагностика как нау чная дисциплина развивались вместе с б иологией и др . науками , поэтому история диагностики является частью общ ей истории медицины . Состояние и развитие учения о болезнях и распознавании их тесно связ аны с уровнем философии каждой эпохи и конкретными знаниями природы. В период первобытной медицины прос тые и наглядные проявления боле зней – переломы и ранения , рвота и понос , о щущение боли и жара - являлись основами диагн о стики. Распознавание заболеваний основывалось на простейших приёмах исследования , кото рые применялись без плана и методики и подробно го изуч ения симптоматологии заболеваний . В Др . Египте и Индии обращали внимание на температуру тела , использо вали выслушивание и ощупывание , в Кита е развилось учение о пульсе . Д р . Грецию считают родоначальницей н аучной клини ческой медицины. Диагностическое исследование Гиппократа основывалось на тщательном на блюдении у постели больного , путём срав нения со здоровым или предшествующим с остоянием больного , иногда применяли воздейс твие на больного для о пределения реакций или симптомов. Для диагностики применялись некоторые инструменты ( зонд для исследован ия матки ). Гиппократ выслушивал хрипы и шум трения плевры ; ощупывал печень и селезёнку. Гиппократ придавал значени е оценке об щ его состояния больного . Распознавание заболевания основывалось на понимании целостности человеческого о рганизма. В состав диагноза входило определение стадии или периода заболевания , выяснение происхождения . Гиппократ - основоп олож ник диагностики , которая базировалась на общих принципах , составляющих ценность для современно й клиники ; он создал метод диагностичес ког о исс ледования мышления , охват ывающий все проявления заболевания человека в его послед овательном развитии ; создал богатую клиническую казу истику и симптоматологию как связь сим птомов с периодами заболевания , как зве нья в течении болезни , зависящей от совокупности различных условий. Гиппократ сознавал все трудн ости деятельности врача , он считал необходимым содействие общества в осуществлении задач практической медицины . С зпохой Возрождения появились новы е диагностические методы. Введение Парацельсом методов химическ ого и физического исследования . В 18- 19 вв. в клинику вводятся новые ценные методы исследования .В 1758 г предложена термометрия . 1761г . – Ауэрбрунгер изобрёл перкуссию . 1819 г . – изобретение стетоскопа и разработка метода а ускультации Лаэ ннеком . Разработка методов систематического опроса – анамнеза ( Мудров , Захарьин , Остроумов ) и методической пальпации органов брюшной полости Образцовым , а также клиническая оценка термометрии Траубе. До начала 20 в . основными спо собами клинического исследования больных бы ли наблюдение и физическое исследование тела путём ощупывания , выслушивания , измерения температуры тела , взвешивания . Наряду с разработкой основных клин ических методов диагностиче ского исследовани я практическая медицина обогощалась новыми дополнительными ( лабораторными и инструмент альными ) диагностическими методиками . Большую роль в развитиии диагнос тики сыграло открытие Х – лучей . Зйнтховен применил с труйный гальванометр , положил начало электр окардиографии и фонокардиографии . 1 907 г . – Пирке ввёл кожную аллергическую робу для диагнос тики туберкулёза . Ридер разработал методику рентгенолог ического исследования ЖКТ . 1869 г . – Видаль и Сикард предложили реакцию агглютинац иии при брюшном тифе . Шиллинг ввёл метод дифференциаьного подсчета лейкоцитов ; Бернацкий обосновал диагностическое значение РОЭ , Аринкин - метод стернальной пункци и для прижизненного изучения костног о мозга . З имницкий ввел метод функциональной диагностики почек ; Салли – сфигмометрию ; Пашон – осцилометрию , франк – запись звуков сердца ; Кастельянос - ангиокард иографию ; затем были применены б алл истокардиография , лапароскопия . Широко применяется метод биопсии , пункция лимфоузлов , печени ,селезёнки . Только с развитием биологии и смежных наук появилась возможность подробного изучения заболеваний человека . При изу чении заболеваний с научной позиции были выделены новые заболевания : Сиденгам описал скарлатину ; Вьесанс - митральный порок ; Бургав – опухоли средостения . Боткин описал острый инфекционный гепатит , Образцов и Стражеско - клинику тромбоза ве нечных артерий . В настоящее время известно 10 000юол езней , 8 000 нозологических терминов , 1600 синдромов . В настоящее время важное значение в диагностике приобрели методы биохим ического исследования крови , мочи , выд елений организма , мочеотделения , обмена в еществ ; широкое применение находят рентгено вские лучи . Методы электрофизиологии служат целями диагностики болезней сердца и мозга . Для диаг ностики применяют мечен ые атомы. 2 . РОЛЬ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ УЧНЫХ В РА ЗВИТИИ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ . Значительный вклад в развитие диагностики и общей терапии в нутренних болезней внесли отечественные клиницисты Мудров , За харьин , Боткин , Остроумов , Образцов , Стражеско , Кончаловский , Ланг . Мудров М . Я . ( 1776 – 1831 ) – создатель русс к ой терапевтической школы . Рассматривал болезнь как результат воздействия на организм неблагоприятных условий окру жающей среды . Впервые ввёл в клиник у опрос больного , основав анамнестичесий метод , разработал схему клинического исследования и ведения истории болезни . Впервые в России были организованы практические занят ия для сту дентов в клинике , со зданы специальные ка бинеты , лаборатории , м узей . В области общей терапии руководстовался индивидуализацией её и приз ывал лечить не болезнь , а больного , придавая значение не только лечению , но гигиене . Захарьин Г . А . (1829 – 1897 ) - разработал анамнестический метод в диагностике заболеваний , позволявший в сочетании с физическими исследованиями и лабораторными данными проводить индивидуал ьную диагностику морфологических и фу нкциональных изменений в органах . Разработал вопр о сы диагностики туберкулёза и его классификации , описал зоны повышенной чувствительности кожи при заболеваниях внутренних органов . Внедрил в практику ку мысолечение , лечен ие минеральными водами . Боткин С . П . ( 1832 – 1889 ) - создал физиологическое направление в меди цине , заложил основы экспериментальной фарм акологии , терапии и патологии . Клинический эксперимент рассматривал как средство раскры тия механизма возникновения болезней , внедрил в практику физиологические и инструментальные исследования .Создал теорию развития б олезней , придавая ведущее значение нервной системе , что позволило доказать роль нервных центров в регуляции кров етворения , температуры тела . Установил различия между гипертрофи ей и дилятацией сердца , открыл постсис талический шум при стенозе левого вен озного отверстия , описал точку выслушивания диастолическо го шума при недостато чности клапана аорты , диагностировал тромбоз воротной в ены . Указал инфекционную этиологию катарально й желтухи , описал волынскую лихорадку , и выяснил роль распада тканей в п атогенезе лихорадки . Главной задачей практической медиц ины считал предупр е ждение болезней , проводил общественную работу , организовал бесплатную амбулаторию , а по зже больницу .Считается основоположником вое нно - полевой медицины . Остроумов А .А . ( 1844 – 1906 ) . Его физиологические исследования доказывали ва жное значение ЦНС в жизнедеятельности человека . Р азработал основные положения о реф лекторных нарушениях в органах под вли янием расстройств нервной системы . Уделял внимание взаимоотношениям организма с внешней средой , наследственности . Им разработана клиника раннего туберкулёза , терапия , курортолечение . Образцов В . П . ( 1849 – 1920 ) - один из основоположников советской терапевтической школы - ра зработал и совершенствовал методы клинического ис следования больного .Создал метод скользящей глубокой п альпации желудка и кишечника , и др . органов брюшной полости . Им была предложена непосредстве нная перкуссия органов грудной и брюшной полостей , аускультация сердца дл я распознавания ритма галопа и III тона сердца . Совместно со Стражеско описал кл инику тромбозов коронарных артерий и п оказал возможность его прижизненной диагнос тики , выделил энтериты в самостояте льную клиническую форму . Стражеско Н, Д , ( 1876- 1952 ) – ученик Образцова . Обосновал принципы исс ледования органов пищеварения , изложенные в книге « Основы физической д иагностики заболеваний брюшной полости » , которая до настоящ его времени является руководством для терапевтов . Исследовал сердечно – сосудистую систему . Обосновал теорию ревматизма как инфекционно - аллергического з аболевания стрептококковой этиологии , выявил особенности и связи ревматизма , сепсиса и эндокардита , описал соотношение между кардиальной астмой и грудной жабой . Кончаловский М .П. (1875 – 1942 ) – создал инфекционно – аллергическую теорию ревматизма , описал клинические формы и особенности течения , раз работал показания и противопоказания к переливанию крови в клинике внутренних болезней . Им описана клиника позднего хлороза , симптом « жгута » при тромбопениях , развито учен ие о гемоп оэтической функции желудк а. Выступил за применение терапии в сочетани и с профилактическими мероприятиями , разрабо тал методы функциональной диагностики и вопросы трудового прогноза . Ланг Г.Ф . (1875 – 1948 ) - выделил гипертоническу ю болезнь в самостоятельное заболевание , разработал классификацию болезней си стемы кровообращения и впервые предложил термин «дистрофия миокарда ». Создал новое , « функциональное » направление в гематологии , дал классификацию забо леваний печени .Впервые предложил л ечение мерцательной аритмии хинидином В настоящее время немало замечатель ных учёных - клиницистов , талантливых педагогов , которые продолжая славные традиции русской и советской медицины , ус пешно разрабатывают важнейшие проблемы внутренней патологии. 3 . ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯН ИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ БОЛЬНОГО . Общий осмотр больного ( inspectio ) как метод диагностики сохраня ет свое значение и в настоящее время д ля врача любой специальн ости . Весьма существенной особенностью осмотра является то , что с его по мощью можно с оставить общее представление об организме больного в целом . Наконец , патологические признаки , отмеченные врачом при пер вом осмотре , оказывают существенную помощь в пост а новке вопросов при с обирании анамнеза и иногда позволяют пос тавить правильный диа гноз «с первого вз гляда» , например изменения черт лица при Положение больного . Положен ие больного может быть актив ным , пассивн ым и вынужденым . Активное положение може т быть в на чальных стадиях даже тяжелых , неизлечимых заболеваний . Индивиду ал ьная чувствительность к болезненным ощущения м и мнительность также влияют на ак тивность больного. . Для того чтобы полностью использоват ь все возможности осмотра , врачу необход имо трени роваться , проводить осмотр при соблюдении оп ределенных правил , стремясь к его последовательности и полноте . Пра вила проведения осмотра касаются освещ ения , при котором он осущест вляется , техн ики и плана осмотра. Освещение . Осмотр лучше всего провод ить пр и дневном освеще нии или при лампах дневного света , дающих освеща емому объекту бе лый цветовой тон . Другое искусственное освещение дает много желт ых лучей , при которых гораздо труднее заметить , например , желтушную ок раску кожи и склер , а также различную п игментацию кожи . Осмотр сле дует пров одить при прямом и боковом освещении , а также используя проходящий свет . Пр и прямом освещении лучше выявляются весь контур тела , составные его части и цветовые оттенки на освещенной поверхно сти . Боковое освещение позв о ляет выявить движения внутренних орга нов , от ражающиеся на поверхности тела (сердечный и верхушечный толчок , различные пульсации , дыхательные движения грудной клетки , пе ристальтические движения желудка и кишечника ). Проходящий , т.е . просвечивающий через т к ани , свет используется для осмотра , например , ушной раковины с целью определения степени кровенаполнения. Техника осмотра . Последовательно обнажая тело больного , нужно осмотреть его при прямом и боковом освещении . Осмотр туловища и грудной клетки лучше про водить в вертикальном положении обсл е дуемого ; живот нужно осматривать в верт икальном и горизонтальном положении . Осмотр должен быть систематичным . Врачи , пренеб регающие техникой и порядком осмотра , пр опускают важнейшие признаки , дающие ключ к диагностике заболеваний . Вначале проводят общий осмотр все го больного , позволяющий выявить симптомы общего значе ния , а затем — участков тела по областям — голова , лицо , шея , туловище , конечности , кожа , слизистые оболочки , вол осяной покров. Общее состояние больного ха ракте ризуют следующие признаки : со стояние сознания и психики , положение больного , его осанка , походка , питание. Положение больного . Положен ие больного может быть актив ным , пассивн ым и вынужденым . Активное положение може т быть в на чальных стадиях даже тя желых , неизлечимых заболеваний . Индивиду а льная чувствительность к болезненным ощущени ям и мнительность также влияют на а ктивность больного. Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и , реже , в случаях крайней слабости. Вынужде нное положение больной пр инимает для ослабления или прекращения и меющихся у него болезненных ощущений (бо ли , кашля , одышки ). Например , вынужденное с идячее положение , так называемое ортопноэ , уменьшает тяжесть одышки при недостаточно сти кровообра щения . Ос л абление о дышки связано в этом случае с уменьшением м а ссы циркулирующей крови . При сухом плеврите болевые ощущен ия уменьшаются при лежании на больном бо ку благодаря ограничению движений плевральны х листков . При переломах ребер больной , наобор от , лежит на здоровом боку , так как прижатие больной стороны к койке усиливает боль . Положение на боку с запроки нутой головой и приведенн ыми к животу согнутыми в коленных с уставах ногами наблюдается при цереброспинал ьном менингите . Вынужденное стоячее по л ожение отмечается в случаях приступов перемежающейся хромоты и стенок ардии . Лежачее положение на спине встреч ается при сильных болях в животе (ос трый аппендицит , прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки ). Вынужденное леж а чее положение на живот е на бл юдается у больных , стра дающих опухолью х воста поджелудочной железы , яз венной болезнью (при лока лизации язвы на задней ст ен ке желудка ). При выпотном перикардите и ли сильных бо лях в брюшной полости , обу словленных давлением опу холи на солнечно е с плете ние , наблюдается вынуж денн ое коленно-локтевое по ложение. 4 . ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ БОЛЬНОГО . Сознание . Различают : 1) состоя ние ясного сознания ; 2) состояние неясного , помраченного сознания : равнодушие больного к своему состоя нию , правильны е , но запоздалые ответы на вопросы ; 3) ступор ( stupof > — оцепенение : больной находится в глубоком сне . При выведении больного из этого состояния на вопросы он отвечает , но ответы неосмыс ленные ; 4) сопор ( sopor ) — отупение : бессознательное состояние с сохра нением рефлексов ; 5) кома ( coma ) — глубокая спячка : бессознательное сос тояние , характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители , отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важн ых функций. Причины , вызывающие появление коматозного сост ояния , разнооб разны , но потеря сознания при коме любой этиологии связана с наруше нием деятельности коры головного мозга , вызванным рядом факторов . Среди них ведущее место принадлежит . нарушению кровообращения в головном мозге и аноксии . Большое значение им еют также отек мозга и его оболочек , повышение внутричерепного давления , влияние на ткань мозга токсических веществ , обменные и гормональные расстройства , а также нарушение минерального и кислотно-ще лочного равновесия . Кома может наступить внезапно либо развивается постепенно , про ходя через различные стадии нарушен ия сознания . Весь период , пред шествующий развитию полной комы , называется прекоматозны м состоя нием . Наиболее часто встречаются следующие виды коматозного со стояния. Алкогольная кома — лицо ц и анотично , зрачки расширены , дыхание поверхност ное , пульс малый , учащенный , артериальное давление низкое , запах алкоголя изо рта. Анемическая кома — «мертвенная» бле дность , липкий пот , нитевид ный пульс , глу хость тонов сердца , гипотония. Апоплексическая ко ма — при кровоизлиянии в мозг , лицо багрово-красное , дыхание замедленное , глубокое , шумное , пу льс полный , редкий. Гипогликемическая кома — может возн икнуть при лечении диабета инсулином (см . стр . 504). Диабетическая (гипергликемическая ) кома — наблюдается при запу шенном (нелеченом ) сахарном диабете (см . стр . 504). Печеночная кома — развивается при острой дистрофии и некрозе печеночной перенхимы и в конечном периоде цир роза печени (см . стр . 364). Уремическая кома — развивается при острых токсических и в кон еч н ом периоде многих хронических заболеваний почек (см . стр . 424). Эпилептическая кома — лицо цианотич но , клонические и тонические судороги , пр икус языка . Непроизвольные мочеиспускание и дефекация , пульс учащен , глазные яблоки отведены в сторону , зрачки ш иро кие , ды хание хриплое. Осмотр может дать представление и о психическом состоянии боль ного (апатия , возбуждение , подавленность и т . п .). 5 . ТЕРМОМЕТРИЯ . ТИПЫ ТЕМПЕРАТУРНЫХ КРИВЫХ . Измерение температуры прои зводится у каждого больног о . Оно дает возможность распознать лихорадочное состояние и имеет огромное значение для диагностики заболеваний. Чаще всего причиной лихорадки бывают инфекция и продукты рас пада ткани . Лихорадка обычно является реакцией организма на инфек цию . Иногда инфе кционное заболевание может не проявляться лихо радк ой или временно протекать без повышения температуры (туберку лез , сифилис и др .). Степень повышения температуры в значитель ной мере зависит от организма больного : при одной и той же инфекции у разных лиц о на может быт ь различной . Например , при пневмонии у молодых людей температура достигает 40° и выше , а у стариков и исто щенны х такого значительного повышения температуры не бывает ; иног да она даже не превышает нормы . Степень повышения температур ы не всегд а соответствует тяже сти заболевания. Повышение температуры неинфекционного пр оисхождения наблю дается нередко при злокачес твенных опухолях , омертвении ткани (на пример , при инфаркте ), кровоизлияниях в ткань , быстром распаде в крови эритроцитов , введении под кожно или внутривенно чу жеродных белковых продуктов . Значительно реже встречается лихорадка при за болеваниях центральной нервной системы , а также рефлекторного про исхождения . Неинфекционная лихор адка мало нарушает общее состоя ние боль ного и обычно крат к овременна. Измерение температуры тела производится медицинским макси мальным термометром со шкалой , градуированной по Цельсию от 34 до 42° с делениями по 0,1° . Для изм ерения температуры , в основном в научно-и сследовательской практике , пользуются также э лек тротермо метрами , у которых воспринимаю щим устройством является термопара . Электроте рмометр очень быстро реагирует на колеба ния температуры и улавливает их , с е го помощью можно измерить и сравнить температуру различных участков кожи больн ого . Используются также электротер мом етры , в том числе многоканальные , с графической записью темпе ратуры в виде кривой на движущейся бумажной ленте приб ора ; они называются электротермографами. При измерении температуры тела термо метр помещают на 10 мин в подмышечную впади ну . Термометр должен плотно прилегать к коже , плечо должно быть прижато к груди , чтобы подмышечная ямка была закрыта . У слабых больных , нах одящихся в бессознательном состоя нии , а также у детей следует во время изме рения температуры придерживать руку . Ино г да производят измерение темпера туры в пря мой кишке . В этом случае термометр смазывают жиром и вводят в пря мую кишку на 5 — 10 мин при положении больного на боку . Температура в прямой кишке на 0,5 — 1° выше , чем в подмышечной ямке. Обычно температуру измеряю т 2 раза в день (в 7 — 8 ч ут ра и в 5 — 7 ч вечера ). Показания термометра заносятся на температурный лист , где точками обозначается утренняя и вечерняя температура . При отмет ках в теч ение несколько дней получают температурную кривую , имею щую при многих забо л еваниях характерный вид. Нормальной температурой при измерении в подмышечной впадине считается 36,4 — 36,8 ° . В течение дня температура тела ме няется ; ниже всего она бывает между 3 и 6 ч утра , выше всего — между 5 и 9 ч вече ра , разница между утренней и вечер ней температурой у здоровы х лю дей не превышает 0,6° . После еды , больших физических напряжений и в жарком помещении температура тела несколько повышается. Лихорадка характеризуется не только повышением температуры , но и нарушением деятельности всех систем организма . Сте пень повышения температуры имеет очень в ажное (но не всегда решающее ) значение для суждения о тяжести лихорадки . Она сопровождается учащением пульса и дыхан ия , артериальное давление нередко понижается ; больные жалуются на ощущение жара , разб итость , головную боль , .сухость и неприятн ое ощущение во рту , жажду , отсутствие аппетита ; у лихорадя щих больных язык обложен , нередко сухой ; количество выделяемой мо чи уменьшено . При лихорадке повышаетс я обмен веществ , а так как наряду с этим аппетит у б ольных бывает понижен , количество прини маемой пищ и уменьшено , то длительно лихорадящие бо льные часто ху деют , иногда значительно. Быстрое и сильное повышение температ уры (например , при маля рии , воспалении ле гких ) обычно сопровождается ознобом , который мо жет длиться от нескольких ми нут до чаоа , редко дольше . При озноб е кровеносные сосуды кожи резко суживают ся , кожа становится бледной , появляется т ак называемая гусиная кожа , ногтевые лож а становятся синюшными ; больной чувствует сильный холод , дрожит , зубы у него начинают стучать . При постеп енном подъеме температуры бывает не большое познабливание . При высокой температуре кожа краснеет , ста новится теплой , больной ощущает жар . Быстрое падение температуры сопровождается обильным потом . При лихо радке вечерняя т емпература обычно выше утренней . Повышение температуры те ла более 37° дает основание заподозрить заболевание. Следует различать (рис . 19) степени повы шения темпера туры : температура в пределах 37 — 38°— субфебрильная , 38 — 39°— уме ренно повыш енная , 39 — 40°— высо кая , выше 40°— чрезмерно высокая ; температура выше 41 — 42" называется гиперпиретической ; она сопро вожд ается тяжелыми нервными явлениями и сама по себе может быть опасна для жизни. Важное значение для диагноза имеет не только установление повы шенной темп ер атуры , но и определение суточных ее колебаний , т . е . ти па лихорадки (рис . 20). Различают шесть основных типов лихо радки. Постоянная лихорадка ( febris continua ) характеризуется тем , чт о в течение суток разница между утр енней и вечерней температурой не п ревышает 1° , например при крупозном воспа лении легких , во II ста дии брюшного тифа. Послабляющая лихорадка ( febris remittens ) дает суточные ко лебания температуры больше 1° , причем утренний минимум выше 37° : она часто бывает при туберк улезе , в III ста дии брюшного тифа , при гнойных заболеваниях и очаговой пневмонии. Перемежающаяся лихорадка ( febris intermittens ) отличается су точными колебаниями темп ературы больше Г , причем минимум ее ле жит в пределах нормы. Истощающая , или гектическая , лихорадка ( fe bris hectica ) ха рактеризуется сильными повышениями температуры (до 2 — 4° ) и паде ниями е е до нормы и ниже ; она часто со провождается изнуряющими по тами , чаще всего встречается при тяжелом туберкулезе лег ких , нагное ниях , сепсисе. Обратный тип лихорадки ( t ypus inversus ) характеризуется тем , что утренняя температура бывает выше вечерней ; наблюдае тся иногда при сепсисе , туберкулезе , бруц еллезе. Неправильная лихорадка ( febris irregularis ) отличается разно образными и неправил ьными суточными колебаниями . Такого типа лихорадка встречается часто при ревматизме , эндокардите , сепсисе , туберкулезе и др. Кроме того , по температурной кривой различают две формы : (рис . 21) возвратную лихорадку и волнообразную лихорадку. Возвратная лихорадка ( febris rec urrens ) отличается чередованием периодов лихорадки с безлихорадочными пер иодами ; она характерна для возвратного т ифа. Волнообразной лихорадке ( febris undulans ), как показывает само название , сво йственны периодические нарастания температуры , сменя ющиеся е е затуханиями ; она нередко наблюдает ся при бруцеллезе и лимфогранулематозе. В течении лихорадки различают период (рис . 22) нараста ния температуры ( stadium incrementi ), период высокой температуры ( stadium fastigii ), период снижения температуры ( stadium dec rementi ). Снижение температуры может произойти постепенно— в течение не скольких дней . Такое окончание лихорадки называется л изисом . Быстрое падение температуры до н ормы в течение суток называется кризисом . При некоторых заболеваниях (например , бр юшном тифе ) в период спа дения лихо радки суточные колебания температуры превыша ют 1° (ам-фиболический период ). Правильное чередование лихорадочных прис тупов (озноб , жар , па дение температуры с потом ) и безлихорадочных периодов наблю дается часто при малярии ; приступы при малярии могут повторяться ежеднев но (ежедневная лихорадка — febris quotidiana ), через день (трехдневная лихорадка — febris tejtiana ) или через два безяихррадочных дн я (четы рехдневная лихорадка — febris Quartana ) Иногда наблюдается кратко временное п овышение температуры в течение неско льких часов (одно дневная , или эфемерная , лихорадка — febris ephemera или febricula ) при легких инфекциях , перегревании на солнце , после переливания крови , ин огда после внутривенного введения лекарствен ных веществ. Лихор адка продолжительностью до 15 дней называется острой , для щаяся больше 45 дней — хронической. Гипотермия (температура ниже нормы — субнормальная ) бывает не редко при критическ ом падении температуры ; в течение 1 — 2 дней она держится около 35° ; при э том пульс хорошего наполнения , замедлен , самочувствие больного удовлетворительное . Па дение температуры ниже нормы бывает и при тяжелом упадке кровообращения (коллапс ); при этом пульс становится слабым и частым , дыхание поверхностное , кожа бле днеет и покрывается хол о дным потом . Гипотермия наблюдается пос ле больши х кровотечений , при голодании и истощени и , в период выздо ровления после инфекцио нных болезней , при сильном охлаждении. 6. ПОНЯТИЕ О ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМ И Д ИФФЕРЕНЦИАЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ . Умени е расспросить больного , собрать его анамнез дается не сразу . Если больному самому предостав ить возможность излагать жалобы и истори ю заболевания , то получаются неполные и неточные данные . Часто больные забывают о некоторых фактах своей болезни и ли долго о с танав ливаются на таких симптомах , которые не имеют бол ьшого значения , или рассказывают о событ иях , маловажных для настоящего заболевания . При этом следует учитывать , что некот орые больные не решаются сооб щить врачу или даже скрывают какие-либо заболеван и я (например , вене рические ) или вредные привычки (алкоголизм ). Для того чтобы собрать ценные д ля диагноза данные , следует знать симпто мы и развитие заболеваний , которые изуча ют в частной патологии и терапии вн утренних болезней , и хорошо владеть мето дикой р асспроса больного . Диагностика учит , как нужно правильно и системати чески со бирать данные анамнеза. Сначала выясняют общие сведения о больном — фамилию , имя , отче ство , воз раст , место рождения , профессию . Возраст и меет значение в раз витии только некотор ы х заболеваний , например , атеросклероз , злокаче ственные новообразования чаще появляют ся у пожилых . Если больной выглядит значительно старше своих лет , можно пред положить , что он перенес серьезные забол евания или находился в тяжелых условиях , или в настоящ е е время тяжело болен . Знание профессии больного и социаль но-бытовых условий его жизни нередко позволяет выяснить причину и условия , способствовавшие заболеванию (например , отравление , про студа ). Далее приступают к систематическому и возможно полному расс про су больно го , задавая ему вопросы в определенном порядке. Во врачебной практике применяются два типа диагностического ис след ования больного . Один из них заключается в том , что врач , исходя из како го-либо основного или наиболее очевидного симптома , напр имер бо ли в области сердца , желтухи , кашля , рвоты и т . п ., исследует соответст вующие органы и функции , которые могут иметь отношение к обнаружен ному симптому , т . е . от симптома через краткое дополнительное исс ле дование переходит к диагнозу болезни . Та к , в случае болей в прав ой подвздошной области при обнаружении п альпаторной болезненности и других признаков ставится диагноз аппендицита . Способ эт от применяет ся нередко , особенно при нео бходимости быстрого распознавания в слу чаях , требующих неотложной п омощи . Однако такой путь применим толь ко в наиболее простых случаях и таит возмо жности диагностических оши бок , так как п ри этом недостаточно внимания уделяется общему состоянию и всем системам организ ма . Кроме того , при этом отсутству ет определенный пл а н и метод изучения больного , и в лучшем случае диа гноз болезни оказывается неполным , а бстрактным. Другой тип диагностического исследования можно назвать методи ческим . Этот путь более сложен . Во-первых , кроме учета основных жалоб , изучается история жизни больного и его заболевания , т . е . все то , что можно получить при методическом расспросе или собирании анам неза , нередко — из рассказов окружающих . При этом выясняются также кон ституцион альные , бытовые и профессиональные особенност и жизни боль ного . Э т о ведет к переходу от простого биологического распознавания к социально-биологическому диа гнозу болезни . Во-вторых , у больного ис сл едуются все органы или системы в оп ределенном порядке . Если этого не придер живаться , а обращать преимущественное внимани е на тот или иной орган , руководствуясь каким-либо одним симптомом , сильнее дру гих выступающим в анамнезе , т о это очень часто отражается на пра виль ности диагноза , так как исследование остальных частей организма не вольно произ водится поверхностнее , чем эт о требуется в интересах рас познавания , диагнос тика уже с самого начала легко попа дает на ложный путь и с предвзятой точки зрения нередко истолковываются вс е симп томы . Далее изучается морфологический статус больного в широком смысле слова (клиническ а я анатомия ), т . е . индивидуальные особеннос ти строения те ла , телосложения и морфология органов бо льного (величи на , форма , положение ). Особенно важный раздел — определение пато логическ ой анатомии органов больного , т . е . и х морфологических изме нений в х о де развития болезни , которое может быть достигнуто методами клинического исследования. Параллельно изучаются функциональные осо бенности больного по системам и в ц елом (клиническая физиология ), т . е . произв одится опре деление врожденных и при обретенных индивидуальных особенностей функций различных систем (дыхания , кровообращения , э ндокринного ап парата , нервной системы и т . д .) и патологических отклонений функций (например , секреции , терморегуляции , дыхания и т . д .). Клиническая анатомия и физ иологи я больного человека изучаются одновременно путем применения методов физической и функциональной диагностики физиологических сис тем организма . В результате этого вы ясня ется структура и функция органов и всех систем данного больного . Наконец , из учают особенности нервной системы и реактивности больного : силу и подви жность основных нервных процессов , типологиче ские особенности высшей нервной деятельности и т . д . (на основании анамнеза , проявлений болезни , изменений реакции органов и тканей на обычные и патологические раздражители ). В ходе выполнени я общего плана диагностического исследования больного определяется его конституция , которая связывает в единое целое телосло жение , функциональные особенности , тип нервной системы и реактивность организма , что д ает ос нования для индивидуальн ого диагноза. В ходе диагностического исследования изучаются отдельные прояв ления заболеваний человека , т . е . производится анализ , конечной целью которого является познание состояния единого целостного о рганизма , что достига ется путем синт еза обнаруженных явлений . Однако на этом изу чение больного не заканчивается ; исх одя из обнаруженного симптома или синдро ма , для уточнения места поражения или заинтересованного органа , выяснения сущности патологического процесса производят д ополнитель ные исследования , сравниваются и сопоставляются симптомы , устанавли вается св язь между ними и все данные объедин яются в понятие опреде ленной болезни. Даже в случаях , когда диагноз ус танавливается при первом взгляде (например , базедова болезнь , ранение , рожа , поро к сердца и т . п .), ме тодическое изуче ние больного также необходимо для правил ьного ле чения . Весь этот сложный путь исследований больного должен завер шиться в каждом случае диагнозом болезни , не только возможно точным , но и настольк о п одробным , чтобы служить осн ованием для выбора тера певтических мероприят ий. Следует подчеркнуть , что диагноз бол езни и больного не представ ляет законче нной , застывшей формулы , а изменяется вме сте с развитием болезни . Под влиянием лечения или возникновения осложнений в состоя нии больного могут более или менее быстро наступить резкие измене ни я , соответственно которым изменяются диагност ика и прогностическая оценка , поэтому ди агноз всегда динамичен . Таким образом , ди агности ческое изучение состояния больно г о не прекращается в течение все го периода клинического наблюдения и лечения , что составляет диагности ку течения болезни , а также обеспечивает проверку первонач ального диагноза. Схематически процесс диагностирования ра зделяется на период рас познавания боле зни и период изучения больного на п ротяжении лечения . Диагностическое заключение , охватывающее весь период наблюдения и лечения , представляется в виде эпикриза. Дифференциальный диагноз . Диагноз , поставл енный по аналогии , имеет одно только доказательст во — большее или меньшее сход ство наблюдаемых явлений с описанн ыми симптомами определенной бо лезни . Значител ьно большую достоверность диагноз приобретае т , если в данном случае исключена во зможность какого-либо другого заболевания . Поэ тому более доказател ь ным считает ся метод дифференциального диа гноза , основанн ый на поисках различия между данным случаем и всеми возможными случаями с исключением предположений , не выдержавших этой проверки. Необходимость такой проверки диагноза составляет принцип клини ческо го распо знавания не только в неясных и слож ных случаях , но и при тех заболевани ях , при которых наличные симптомы позвол яют сделать вполне определенный вывод , о днако безусловно необходимо иметь в ви д у все возможности . С другой стороны , учет всех возможнос т ей способ ст вует более полному обнаружению симптомов ; лишь тому врачу удается правильно , св оевременно и точно обнаружить все симпто мы , который уже осведомлен о том , чт о их можно ожидать в данном случае , и поэтому со средоточивает внимание на поисках этих с имптомов. Обычно исходным пунктом дифференциальног о диагноза служит вы бор наиболее показа тельного , ведущего симптома . Затем вспоминают , пе речисляют и приводят все те заб олевания , при которых встречается этот с имптом , для которых он является общим . Сравни вают последовательно наблюдающуюся картину заболевания с описанием тех болезней , с кото рыми она имеет сходст во в этом симптоме ; ищут различия ме жду данным случаем и сходными заболевани ями . На основании обнаруженных разли чий или противоречий исключают вс е заболевания , о которых можно бы ло дум ать в данном конкретном случае . Наконец , если при произведенном сравнении карти на болезни у исследуемого больного обнар ужила наи большее сходство и наименьшее различие с какой-либо из возможных при данном симптоме бо л езней и удалось исключить остальные , то за ключают , что у данного больного имеется это заболевание. Фазы дифференциального диагноза . Первая фаза . Ведущий симптом , которым руководствуются при дифференцировании , не должен быть слишком общим , ибо в таком слу чае довольно много забо леваний должно быть привлечено для диффе ренциации (например , лихо радка , взятая вне особенностей ее проявлений ); чем специфичне е симп том , тем меньше круг болезней для дифференциации . Наименьшая затра та тру да и более быстрая диффе р ен циация возможны только тогда , когда в основу дифференциации кладется не один изолированный симптом , а сочетание симптом ов— симптомокомплекс. Вторая фаза . Крайне важным условием является привлечение для дифференциации всех возможных симптомов для данного случая за болевания , так как пропуск хотя бы одного уменьшает достоверность вы вода . Из возможных заболеваний в первую очередь следует иметь в ви ду наиболее вероятные по частоте. Третья фаза . Сравнение изучаемого сл учая с рядом возможных заболеваний . Во-п ервых , отмечают сходство как по числу совпадающих симптомов , так и по их характеру . Во-вторых , следует достаточно четко установить различия как по о тсутствию симптомов , свойственных забо леванию , с которым сравнивается данный случай , так и по наличию симп томов , мал о свойственных предполагаемому заболеванию. Четвертая фаза . Первоначально предполагав шееся заболева ние исключают при нахождении различий или противоречий на основании одного из трех принципов дифференциации . Первый из них — так назы ваемый принц ип существенного различия . Наб людаемый случай болезни не принадлежит к сравниваемому виду заболеваний , так как в нем от сутствует тот симптом , кот орый является постоянным признаком этого вида . Так , например , отсутствие альбуминурии исключает брайтову бо л е знь почек или отсутствие повышенного основног о обмена исключает ба зедову болезнь . Но так как при большинстве заболеваний мы имеем дело-с непостоянными симптомами , то в клинике следует придерживаться бо лее осторожного принципа . Отсутствие сим птома еще не исключает забо леван ия . Часто ранний период заболевания сопр овождается настолько незначительными , непостоянным и и нехарактерными признаками , что лю бой из них может отсутствовать , не гово ря уже о сложных случаях забо леваний , когда эти симптомы могут исче з нуть либо маскируются ослож нениями или другими заболеваниями . Например , в ре дких случаях диф фузных заболеваний почек может иногда отсутствовать даже такой существенный признак , как альбуминурия , при пневмонии — повышение температуры тела и т . п. Другая ф ормулировка первого прин ципа дифференциации гласит : наблюдаемый случа й заболевания не принадлежит к виду , с которым мы его сравниваем , так как в данном случае мы находим симп том , который в сравниваемом виде заболев ания никогда не встречается . Это положен и е имеет еще более относительн ое значение , чем первое , поскольку оно не применимо к случаям сложных заболеваний и поэтому не всегда исклю чает пре дполагаемую болезнь. Второй принцип дифференциации — иск лючение через противопо ложность — выражаетс я так : наблю даемый случай не ест ь то заболева ние , с которым мы его сравниваем , так как при заболевании , с которым сравнивается данный случай , постоянно встречается симптом , прямо про тиво положный . Например , при ахилии вряд ли может быть язва двенад цатиперстной кишк и , так как при ней наблюда ется противоположный симптом — гиперсекреци и . Все сказанное о первом принципе о тносится также и ко второму . К тому же следует добавить , что в различны е периоды заболеваний некоторые симптомы переходят в свою про тивоположность : во з буждение — в торможение и т . п ., поэтому антагонизм симптомов имеет значение не менее относительное , ч ем их отсутствие. Третий принцип дифференциального метода можно назвать принци пом несовпадения п ризнаков . Сравнивая качество , интенсивность и осо бенност и наблюдающегося симптома с симптомом того же порядка в ср авниваемом заболевании , можно убедиться в их несовпадении , различ ном характере и разном происхождении , что заставля ет сомневаться и исключить предполагаемое заболевание . По такому принципу составл я ются дифференциально-диагностические таблицы. Необходимо иметь в ви ду , что сравнение данного заболевания с кар тиной предполагаемой болезни обеспечивае т больший успех , чем уста новление сходст в или различия по одному или даже нескольким симпто мам . Понят но , что метод дифференциального диагноза предполага ет и требует дальнейшего исследования бо льного в тех направлениях , которые дикту ются возможностями наличия тех или иных заболеваний с целью поисков симптомов , соответствующих предполагаемому заболеванию . В повторном дополнительном исследо вании больного состоит преимуще ство этого метода , которым достигается более полное наблюдение и от крываются новые , до того не обнаруженные симптомы . С друг ой сторо ны , применение метода дифференциально й диагностики спосо б ствует сравн ению , пониманию и изучению дифференциально-диа гностического значения отдельных симптомов и их особенностей. Пятая фаза . На основе установленного сходства данного случая с определенным заболеванием и отличия его от всех остальных возмож ных боле зней вывод ится заключение о диагнозе. Таким образом , дифференциальный метод диагностики путем исклю чения по существу не столько прямо способствует постановк е диагноза , сколько ведет к доказательст ву того , что наиболее сходное заболевани е является более вероятным , чем др угие , т . е . доказывает правильность диа гн оза путем исключения всех остальных возм ожностей. Диагноз , который ставится путем прям ого исключения всех остальных диагнозов , называется diagnosis per exclusionem , и в сущности не позволяет сд елат ь вполне достоверного утверждения. Дифференциальная диагностика играет в рассуждениях врача боль шую или меньшую роль . Основная черта этого метода — широкая провер ка всех перечисленных во зможностей , что является последним этапом наиболее общего по форме п ути всякого исследования . Проверка диагно за ид ет параллельно продолжающемуся наблюдению , та к как проверка осуществляется также на основании наблюдения тех следствий , кот орые выводят из высказанного предположения . Нужно отметить , что метод дифференциально й диагностики служит для прове рки диагноза , но не объясняет особенност ей состояния больного. Распознаванием заболевания диагностика п рактически не заканчи вается , так как изм еняющееся состояние больного вызывает соотве тству ющие изменения в распознавании , п оэтому диагноз не может быть не ди намичным , он должен развиваться и дополняться соответственно колеба нием в с остоянии больного . Изучение этих изменений служит также проверкой правильности перво начального диагноза. 7. ПОНЯТИЕ О ПРОГНОЗЕ БОЛЕ ЗНИ . МЕТОДИКА ПРОГНОЗА , ОШИБКИ ПРОГНОЗА . На каждой ступени построения диагноз а при этом способе также производится сравнение , предположение и проверка . Целью конкретного диагноза является распознавание всех индивидуальных особенностей па тологи ческого процесса , причин и условий возникновения его у данного больного . Такой диагноз приближает врача к понима нию патогенеза за болевания. Основная задача диагностики заключается в распознавании повреж дения и реакций организма , составляющих сущность б олезни , в познании развития и результата их взаимодействия . Но так как мы не механически рас сматриваем причину и следствие , изучаем не только цепь причин и следствий , н о и их сложное взаимодействие и пер еход одной в другую , то в основу изучения болезни и б ольного кладется познание патогенеза. Отнесение того или иного случая заболевания к определенной нозо логической единице , т . е . абстрактный диагноз , позв оляет в большей или меньшей степени выяснить сущность патологических процессов в организ ме больного , а также и х возможную этиологию . Конкретный же диа гноз состояния больного выясняет особенности реакции и степени нарушения процессов организма , конституциональную и социально-быт овую почву его заболевания . Наиболее пол ный диагноз составляет совокупность си м птоматического , анатомического , функц ионального , этиологического и социального рас познавания , т . е . синтез — установление единства различ ных сторон состояния да нного больного , его индивидуальности . Познание причины и сущности какого-либо явления — необхо д имое условие для успешного воздействия , т . е . изменения или устранения его. Причины неправильных диагнозов . Условно эти причи ны можно разделить на тр и группы . Во-первых , заболевание может быт ь не диагностировано , если оно в нас тоящее время еще не изучено. Бук ва льно каждый год выявляются и описываются все новые и новые болез ни , а сколько имеется в настоящее время еще не изученных ? На этот вопрос ответить трудно . Далее , заболевание может быть уже описано , но его клиническая карти на и диагностика изученй п л охо , что нередко так же является серьезны м препятствием для правильного диагноза . Нако нец , заболевание может быть достаточно хорошо изучено , однако данный врач его не знает или имеет о нем т олько теоретические представления , так как никогда не встречался с ним ранее в своей практике. Вторая группа диагностических ошибок обусловлена недостаточным или неправильным обследованием больного . Это может быть связано с плохим владением врачом тех никой клинического обследования больно го , нед остаточным знанием им ла бораторно-инструм ентальных методов исследования , которые необх одимо провести в данном случае для уста новления характера заболевания , или отсутствием соответствующих ла бораторий (отдаленн ые сельские больницы и т . д .). Наконец , причиной недостаточного обс л ед ования может быть и сам больной : так , у глухоне мого или говорящего на и ностранном языке трудно собрать полный а нам нез , а больному в коматозном состояни и трудно провести полное обследо вание д аже основными методами (аускультация , перкусси я , пальпация ). К тому же вр ач не может медлить и должен срочно принимать решение. Третья причина неправильных диагнозов — ошибочное заключение , которое может объясняться недостаточным знанием врачом семиологии и методологии диагноза , навязанным и ему представлениями (давл ение авто ритета более опытного врача , малодушие в рача , который , имея все данные , из чу вства стеснения или робости перед автори тетными коллега ми не высказался о возмо жности другого диагноза ). К сожалению , ино г да это наблюдается даже в особо о тветственных случаях . Наконец , оши бочн ая диагностика возможна из-за самомнения и тщеславия врача , ко торый , полагаясь на собственную интуицию и опыт , может пренебречь необходимыми исследованиями и мне нием коллег. Ошибка в диагнозе — добросовестное заблуждение врача , н е разо бравшегос я в характере болезни . От диагностическо й ошибки нужно от личать случаи , когда врач сознательно ставит неправильный диаг ноз , что уже является преступлением. Можно выделить две основные трудност и , стоящие пе ред диагностикой : 1) трудность ко личественного порядка , заклю чающаяся в лавинообразном увеличении научной инфор мации ; 2) необ необ ходимость решения сложной задачи наиболее ранней и тонной диагности ки заболеваний (когда легче пр оводить их эффективное лечение ) и даже распознавание предра сположения к боле зни у практически здоровых людей. Трудности первого порядка обусловлены обширной информацией , необходимой для пони мания конкретного случая (например , для д иагно стики поражений печени некоторые руково дства рекомендуют произво дить до 30 би охимических проб , а вообще их пр едложены сотни ). Эта огромная информация создает дополнительные затруднения и для пра вильного мышления (восприятие , сохранение , анализ информации , отбор нужных выводов из увеличивающегося количества фактов — болезней , синд р омов , симптомов , тестов и т . д .). Однако следует помнить , что применен ие электронно-вычислительной техники в медици не , в частности диагностические машины , н икогда не заменят врача у постели б ольного ; эти машины создаются в помощь вра чу , а не вместо него . Наприме р , врач должен собрать у больного ан амнез , увидеть кровотечение , услышать систолич еский шум или увидеть мико -бактерию туберкулеза , т . е . врач дает «пищу» машине или вводит в нее информацию , которую она обрабатывает , используя «элект ронную па мять» в соответствии с заданием. Список литературы : 1. Пропедев тика внутренних болезней . Под редакцией В . Х . Василенко , Москва , Медицина 1974 г. 2. Большая медиц инская энциклопедия . 2-е издание , том . 9. 3. Терапия . Аллен Р . Майерс , пер . с англ . под редакц ией А.Г . Чучалина , Москва , 1996.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
В садике я мечтал о школе, в школе - об институте, в институте - о работе... Эх, блин, и чего мне в садике не жилось?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Пропедевтика внутренних болезней", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru