Реферат: Принципы организации хирургической помощи населению в чрезвычайных условиях - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Принципы организации хирургической помощи населению в чрезвычайных условиях

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 101 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В ЧРЕЗВ ЫЧАЙНЫХ УСЛОВИЯХ . Учебные вопросы. 1. Характеристика поражений хирургического профиля , особенности хирургической тактики и этапное лечение пораженных в ЧС мирного и военного времени · повреждения головы и шеи · повреждения груди и живота · повреждения таза и тазовых органов · повреждения позвоночника и спинного мозга · переломы костей верхних и нижних конечностей. 1. Виды кровотечений и острая кровопотеря.Тактика лечения и показания к трансфузионной терапии на этапах медицинской эвакуации · определ ение групповой и резус-принадлежности крови · техника выполнения внутривенных вливаний и новокаиновых блокад 1. Травматический и ожоговый шок . Клиника , диагностика , лечение. · медико-тактическая характеристика аварий на пожаро - и взрывоопасных объектах · противопожарная защита на объекте · общее перегревание организма и ожоги · ожоговый шок,клиника,диагностика и лечение · травматический шок , клиника , диагности и лечение 1. Синдром длительного сдавления . Клиника , диагностика , лечение. 2. Особенности оказания хирургической помощи детям . Особенности оказания экстренной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами. Характеристика поражений хирургического профиля , особенности хирургической тактики и этапное лечение пораженных в ЧС ми рного и военного времени. Хирургическая помощь в ЧС как мирного , так и военного времени , будет являться ведущей в системе медицинской помощи . Оказывается на том этапе медицинской эвакуации , где имеется хирург. Хирургическая помощь по своему содержанию мо жет квалифицированная и специализированная. По срочности оказания мероприятия квалифицированной хирургической помощи делятся на три группы : · первая группа : неотложные мероприятия по жизненным показаниям , отказ от выполнения которых угрожает гибелью пора женного в ближайшие часы. · вторая группа : вмешательства , несвоевременное выполнение которых может привести к возникновению тяжелых осложнений. · третья группа : операции , отсрочка которых при условии применения антибиотиков не обязательно приведет к опас ным осложнениям. Специализированная хирургическая помощь оказывается врачом-хирургом,получившим специализированную подготовку в узких или специальных разделах и применяющие специальное оборудование . Оказывается в профилированных больницах. Механические и термические факторы являются одними из основных поражающих факторов природных и искусственных катастроф . Механическая и ожоговая травма ведут к поражениям,требующим неотложной хирургической помощи,ведут к высокому удельному весу летальности. Механические факторы катастров (взрывная волна,метательное действие , вторичные снаряды , придавливание разрушенными конструкциями зданий , шахт , обвалы , оползни , ураганы , смерчи , наводнения и др .) ведут к тяжелым травматическим поражениям. Характеризуя очаг поражения , в озникающий в результате механических факторов , следует подчеркнуть , что в структуре потерь по локализации первое место по частоте , как правило,занимает черепно-мозговая травма. Травмы конечностей и раны мягких тканей обычно делят второе и третье место . На четвертом месте травмы с синдромом длительного сдавления ("краш-синдром "). 70% - пораженные с множественными и сочетанными травмами . Среди причин смерти на первом месте находится травма - не совместимая с жизнью , на втором-травматический шок , на третьем-о с трая кровопотеря. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ. Черепно-мозговая травма - это : · повреждение черепа и головного мозга результате механического воздействия. Различают : · закрытые ЧМТ :не нарушена целостность покровов головы либо имеются раны мягких тканей го ловы без повреждения апоневроза · открытые :имеются переломы костей свода черепа с ранением прилежащих тканей либо перелом основания черепа , сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха ), а также раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза . Открытые ЧМТ могут быть : · проникающие :при нарушении целостности твердой мозговой оболочки · непроникающие :без нарушения ее целостности. Различают следующие клинические формы ЧМТ : · сотрясение головного мозга · ушиб мозга (легкой,средней,т яжелой степени ) · сдавление мозга. С о т р я с е н и е головного мозга . Основной клинический признак - потеря сознания (от нескольких секунд до нескольких минут ). Часто тошнота , рвота . После восстановления сознания обычно жалобы на головную боль , головок ружение , общую слабость , шум в ушах , приливы крови к лицу , потливость , нарушение сна . Нередко - амнезия (больной не помнит ни обстоятельств травмы , ни короткого периода событий до и после нее ). Общее состояние улучшается в течение 1-2 недель. У ш и б голо вного мозга . Отличается от сотрясения наличием участков повреждения вещества мозга , субарахноидального кровоизлияния , а в ряде случаев и переломов костей свода и основания черепа. Ушиб л е г к о й степени :потеря сознания от нескольких минут до 1 часа . Пос ле восстановления сознания жалобы на головную боль , головокружение и др . Может быть брадикардия или тахикардия , иногда повышение АД . Отмечается нистагм,ассиметрия сухожильных рефлексов,менингиальные симптомы и др ., которые обычно исчезают через 2-3 недели. Ушиб с р е д н е й степени :потеря сознания от десятков минут до 4-6 часов . Выражена амнезия , иногда расстройства психики . Возможна многократная рвота,преходящие нарушения жизненно важных функций . Очаговые неврологические расстройства . Исчезают обычно чер ез 3-5 недель. Ушиб т я ж е л о й степени :потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель . Угрожающие нарушения жизненно важных функций с расстройствами дыхания , сердечно-сосудистой деятельности , лихорадкой . Проявляется стволовая симптоматика .Вы ражена очаговая симптоматика . Иногда судорожные припадки . Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно , часто отмечаются остаточные двигательные нарушения , изменения в психической сфере. С д а в л е н и е головного мозга . Среди причин - внутричерепные гематомы , вдавленные переломы костей черепа,очаги размозжения мозга . Оно характеризуется :усилением головной боли , многократной рвотой , психомоторным возбуждением , гемипарезом , односторонним расширением зрачка , судорожными припадками , бра д икардией , повышением АД , нарушением сознания до степени сопора или комы . При закрытой ЧМТ : 1. первая медицинская и доврачебная помощь : o при наличии коматозного состояния - удаление рвотных масс , мокроты , слизи,инородных тел из полости рта и носа o при остановке дыхания - ИВЛ методом "рот в рот " o при нарушении сердечной деятельности и дыхания 1-2мл 20% кофеина , 2мл кордиамина п /кожно o при болевом синдроме 1мл 2% промедола п /кожно o при психомоторном возбуждении физическое ограничение (фиксация к но силкам ) o эвакуация - на жестких носилках в положении лежа на животе 2. неотложные мероприятия первой врачебной помощи : o удаление рвотных масс из дыхательных путей o при нарушении сердечной деятельности и дыхания 1-2мл 20% кофеина , 2мл кордиамина п /ко жно o при неукратимой рвоте 1мл 0,1% атропина и 1-2мл 2,5% аминазина o при судорожном синдроме и травматическом психозе - смесь : 2,5% 2-3мл аминазин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордиамин + 25% 5-8мл магния сульфат в /мышечно 2-3 раза в сутки o при задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря o при болевом синдроме 1мл 2% промедола п /кожно o при сдавлении головного мозга 40мл 40% глюкозы в /в или 10мл 25% магния сульфата в /м ,1-2мл 20% кофеина ,2мл кордиамина п /к. 3. квалифицированная медицинская помощь : · неотложные мероприятия o при нарастающем сдавлении головного мозга - трепанация черепа o при отеке головного мозга - дегидратация (капельно в /в маннит из расчета 1-1,5 г 15% р-ра на 1кг массы тела в сутки o при травматическом психозе смесь : 2,5% 2-3мл аминазин + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордиамин + 25% 5-8мл магния сульфат в /мышечно 2-3 раза в сутки o при развитии эпилептического статуса 2 г глоралгидрата в клизме , при отсутствии эффекта 10мл 2% тиопентала натрия или наркоз закисью азота,фенобарбитал 0, 1-0,2 х 3 раза в сутки o при неукратимой рвоте 1мл 0,1% атропина и 1-2мл 2,5% аминазина o при болевом синдроме 1мл 2% промедола п /кожно o при задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря · мероприятия,которые могут быть отсрочены : o введение антибиот иков Повреждения шеи бывают открытыми и закрытыми . При ранениях шеи могут наблюдаться повреждения крупных кровеносных сосудов и нервных стволов , полых органов (глотки , пищевода , гортани , трахеи ), щитовидной железы , грудного протока , шейного отдела позвоно чника. Ранения крупных кровеносных сосудов шеи влекут за собой опасные для жизни кровотечения . При повреждениях шейных вен может возникнуть воздушная эмболия . Ранения щитовидной железы также могут сопровождаться значительным кровотечением . Ранения крупных сосудов могут повлечь за собой нарушение кровообращения в головном мозге. Повреждения блуждающего нерва,сопровождающееся его разможением , ушибом или частичным надрывом , а также сдавление его гематомой или инородным телом могут повлечь за собой серьезные нарушения сердечной деятельности и дыхания вплоть до рефлекторной остановки сердца . Простой перерыв нерва обычно не вызывает никаких расстройств . Ранение обоих возвратных нервов приводит к асфиксии. При проникающих ранениях гортани и трахеи нередко наблюд аются кровохарканье и нарушения дыхания , фонации , глотания. Первая помощь при ранениях шеи заключается в наложении давящей повязки . При нарастающем затруднении дыхания производят трахеостомию. В подходящих случаях можно ограничиться вместо трахеостомии в ведением трахеостомической трубки в гортань или трахею через зияющую наружнуюрану . Обычно трахеостомию проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина. Техника продольно-поперечной трахеостомии по Воячеку : продольный разрез кожи и фасции . Мышцы шеи и вертикально расположенные вены отодвигаются в стороны . После отсепаровки перешейка щитовидной железы производят горизонтальный разрез перстне-перешеечной связки по нижнему краю перстневидного хряща . Обнажается передняя стенка трахеи. Производят поперечный разрез мембраны в одном из верхних межкольцевых промежутков . В отверстие вводится канюля. Перечень мероприятий для восстановления проходимости верхних дыхательных путей : 1. Укладывание пострадавшего на спину с поворотом головы на б ок. 2. Очищение полости рта и глотки. 3. Введение воздуховода либо прошивание языка шелковой нитью с фиксацией вокруг шеи или к подбородочной шине. 4. Искусственная вентиляция легких 5. При невозможности стойкого восстановления проходимости дыхательных путей - трахеостомия. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ И ЖИВОТА. Повреждения грудной клетки делятся на открытые и закрытые . При изолированных ранениях мягких тканей груди пострадавшие обычно находятся в удовлетворительном состоянии. Повреждение скелета грудной клетки утяжеляет состояние раненых. Переломы ребер и грудины возникают при воздействии прямой травмы большой силы . Различают осложненные и неосложненные переломы . При неосложненных переломах ребер легкие и плевра не повреждаются. При неосложненных переломах ре бер в отличие от ушиба груди болевой синдром резко выражен при движении грудной клетки на вдохе , выдохе , а также при кашле и чихании . Отмечается отставание поврежденной половины грудной клетки при дыхании. Изолированные переломы грудины возникают , как пра вило , вследствие прямого удара или давления на грудину в переднезаднем направлении. Сопровождается резкой болью , усиливающейся при вдохе и пальпации , затруднении дыхания . Наиболее характерно переднезаднее смещение смещение отломков,определяющееся в первые минуты при пальпации . При подозрении на перелом грудины пострадавшего укладывают на носилки со щитом в положении на спине. При непроникающих ранениях груди возможны разнообразные и иногда тяжелые осложнения :околораневые флегмоны , остеомиелит поврежденных костей , сепсис , анаэробная инфекция,травматические плеврит и пневмония. Среди проникающих ранений груди различают : · без открытого пневмоторакса · с открытым пневмотораксом · с клапанным пневмотораксом Пневмоторакс - патологическое состояние , при кот ором воздух скапливается между внутренним и наружным листками плевры. Закрытый пневмоторакс чаще наблюдается при осложненных переломах ребер . Поврежденное ребро может повредить ткань легкого , из которого воздух попадает в плевральную полость и сдавливает л егкое . Как правило , имеет место пневмогематоракс (в плевральной полости вместе с воздухом скапливается и кровь ). Пострадавший жалуется на боли в поврежденной половине грудной клетки,усиливающиеся даже при поверхностном дыхании,чувство нехватки воздуха . Пр и пальпации определяется разлитая подкожная эмфизема в области повреждения , а при дыхательных движениях - грубый хруст,обусловленный смещением костных отломков ребер . При снятии одежды в первые минуты можно на глаз определить смещение "реберного клапана " п р и дыхании . В последующем развивается выраженная припухлость за счет скопления воздуха в подкожной клетчатке и межмышечных промежутках. Первая медицинская помощь : наложение защитной повязки , анальгетики , сердечные средства. Первая доврачебная помощь : обез боливание , исправление повязок , дача кислорода , симптоматические средства. Первая врачебная помощь :исправление повязок , остановка наружного кровотечения,противошоковые мероприятия. Квалифицированная помощь : зависит от общего состояния пострадавшего и хар актера повреждений. Открытый пневмоторакс характеризуется таким патологическим состоянием,когда плевральная полость имеет постоянное сообщение с атмосферой . В момент вдоха поврежденное легкое спадается и отработанный воздух перекачивается в здоровое легкое . Во время выдоха часть воздуха из здорового легкого попадает в поврежденное,при этом развиваются колебательные движения средостения , что приводит к кардиопульмональному шоку . Из общих симптомов следует отметить выраженную дыхательную недостаточность . Чис л о дыханий достигает 26 и более в минуту , дыхание поверхностное,характерно кровохарканье . Тахикардия , снижение АД . Выделяют местные признаки :в области раны слышны хлопающие , чмокающие звуки , возникающие как при вдохе , так и при выдохе . На выдохе из раны ус и ливается кровотечение , кровь пенистая . В окружности краев раны определяется подкожная эмфизема. Первая медицинская помощь : наложение герметичной (окклюзионной ) повязки. Доврачебная помощь : исправление повязки , обезболивание , борьба с гипоксией. Первая в рачебная помощь : контроль герметичности повязки . При выраженном расстройстве дыхания - ваго-симпатическая блокада . Обезболивание , сердечно-сосудистые средства. Квалифицированная помощь : зависит от характера повреждения и состояния пострадавшего. Клапанный пневмоторакс - прогрессирующее скопление воздуха в плевре вследствие образования клапана из поврежденной ткани легкого , который закрывает разорванный бронх при выдахе . Поступающий в плевральную полость атмосферный воздух с каждым вдохом повышает внутрипл е вральное давление , все более поджимая ткань легкого , а затем смещает средостение в здоровую сторону . Поэтому клапанный пневмоторакс принято называть напряженным . Резко нарушается деятельность сердца : развивается застой в малом круге кровообращения , резко н арушается насыщение крови кислородом . Нарастает дыхательная недостаточность . Над раной в проекции груди выслушиваются звуки вхождения воздуха в плевральную полость только на вдохе . Резко набухают вены шеи , быстро распространяется подкожная эмфизема на шею, лицо , туловище . Лицо становится лунообразным , при разговоре заметна гнусавость . С каждым последующим вдохом состояние пострадавшего утяжеляется. На этапе первой медицинской помощи клапанный пневмоторакс обычно не диагностируется . Первая доврачебная помощ ь заключается в наложении герметизирующей окклюзионной повязки , даче ислорода , анальгетиков . Срочная транспортировка на носилках с приподнятым головным концом с кислородным ингалятором (кислородной подушкой ). Первая врачебная помощь :срочная пункция плевра льной полости толстой иглой и отсасывание воздуха. Квалифицированная помощь : дренаж плевральной полости . Торакотомия показана при продолжающемся кровотечении или безуспешности дренирования плевральной полости. Травматические повреждения органов брюшной по лости относят к тяжелым повреждениям. Закрытые травмы живота в 30% случаев сопровождаются разрывами селезенки , печени или сочетанием их повреждений. Ведущим в клинической картине разрыва печени являются симптомоком плексы шока и внутреннего кровотечения. Больные бледны , возбуждены , отмечается цианоз конечностей , частый малый пульс , снижение АД , в тяжелых случаях - прострация . Больные лежат на правом боку , изменение положения тела резко ухудшает самочувствие. При разрыве селезенки преобладают явления шока и внутреннего кровотечения . Симптомы острой кровопотери нарастают быстро и доминируют . Пострадавшие жалуются на боли в левой половине живота , отдающие в левое плечо и область плечевого пояса . Дыхание поверхностное , глубокий вдох обрывается в результате у силения болей . Положение вынужденное на левом боку с приведенными к животу ногами . Отмечаются выраженная бледность , головокружение,нарастающая слабость , частый пульс , АД низкое . Живот напряжен в левой половине,резко болезненный,выявляются симптомы раздраж е ния брюшины. Тупая травма живота часто сопровождается разрывами желудка , двенадцатиперстной кишки , тонкой и толстой кишки . Клиническая картина характеризуется быстрым развитием воспаления брюшины . Появляются резкие боли , распространяющиеся по всему животу ,позже присоединяется рвота . Отмечается задержка стула , вздутие живота , неотхождение газов . Отмечается повышение температуры тела , напряжение и болезненность передней брюшной стенки,появление признаков перитонита. Больных с подозрением на повреждение поло го или паренхиматозного органа необходимо экстренно доставить в хирургическое отделение . Противопоказаны согревание живота и очистительные клизмы . Транспортировать таких больных нужно на носилках в положении лежа,к животу целесообразно приложить пузырь со льдом. Открытые повреждения внутренних органов брюшной полости возникают при колото-резаных или огнестрельных ранениях живота. Открытые повреждения печени,селезенки,полых органов проявляются признаками перитонита , наружного и внутреннего кровотечения . Дос товерный симптом повреждения внутренних органов - истечение из раны желчи при разрыве печени , съеденной пищи или желудочного сока - при травме желудка , кишечного содержимого - при повреждениях кишки. В клинической картине открытых повреждений живота прева лируют симптомы перитонита , через рану могут выпадать внутренние органы . Открытые повреждения полых органов протекают остро , с быстро прогрессирующим течением воспаления брюшины. Первая доврачебная помощь сводится к следующему :кожу живота вокруг раны необ ходимо обработать антисептическим раствором , выпавшую петлю кишки или орган не вправлять,а бережно обернуть стерильной салфеткой , обильно смоченной изотоническим раствором NaCl, наложить асептическую повязку . Раненым в живот нельзя давать пить и есть , нео б ходимо срочно транспортировать в хирургический стационар лежа на щите. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ . Повреждения таза делятся на открытые и закрытые . Ранения таза могут распространяться только на мягкие ткани тазовой и ягодичной областей либо сопров ождаться переломами костей таза,а также повреждением брюшных и тазовых органов. При ранениях мягких тканей таза возможны повреждения крупных кровеносных сосудов , сопровождающиеся опасным внутренним или наружным кровотечением . В ряде случаев образуются пул ьсирующие гематомы , а в последующем - и травматические аневризмы. Переломы таза могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов ; по локализации переломы могут быть подвздошной , лобковой и седалищной кости , вертлужной впадины , крестца , крест цово-подвздошного сочленения , копчика. Ранения таза нередко сопровождаются повреждением мочевого пузыря , прямой кишки и других отделов кишечника , задней уретры , предстательной железы. Повреждения мочевого пузыря делятся на внутри - и внебрюшинные , изолиро ванные и сочетающиеся с ранением других внутренних органов . При внутрибрюшных повреждениях пузыря наблюдаются обычные симптомы , свойственные проникающим ранениям живота . Ранения пузыря характеризуются задержкой мочеиспускания,частыми и болезненными позыва м и к мочеиспусканию (иногда при пустом мочевом пузыре ), а в случае выделения мочи определяется гематурия . Выделение мочи из наружной раны относится к числу достоверных признаков повреждения мочевого пузыря . Внутрибрюшные ранения пузыря нередко осложняются ш оком и кровотечением . При внебрюшных ранениях органа часто наблюдается пропитывание мочой околопузырной жировой клетчатки. Ранения уретры очень часто сочетаются с повреждением соседних органов - мочевого пузыря , прямой кишки,переломами таза и др . Ранениям уретры сопутствуют выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала , задержка мочеиспускания , выделение мочи из раны во время попыток мочеиспускания , сопровождающихся жгучими болями. Ранения прямой кишки делятся на внутри - и внебрюшинные . Достоверным признаком ранения прямой кишки является выхождение кала через наружную рану . Важнейшее значение для диагностики имеет пальцевое исследование прямой кишки . Интраперитонеальные ранения прямой кишки осложняются перитонитом. Принципы этапного ле чения при повреждениях таза и тазовых органов : 1. первая помощь - закрытие ран повязками,при переломах таза -введение анальгетиков 2. первая врачебная помощь - введение анальгетиков , проведение комплекса противошоковых мероприятий , при задержке мочеиспус кания и наполненном пузыре мочой производят пункцию мочевого пузыря . Все пострадавшие с симптомами кровотечения,шока,а также с повреждением органов таза подлежат первоочередной эвакуации . При переломах таза раненых эвакуируют в положении на спине с полусо г нутыми в тазо-бедренных и коленных суставах нижними конечностями и слегка разведенными бедрами. Объем медицинской помощи при повреждении таза и тазовых органов ( 2-я сортировочная группа ): Закрытые повреждения или ранения таза с повреждением уретры , мочев ого пузыря , прямой кишки , внутренних половых органов у женщин . Ранение наружных половых органов . Закрытые повреждения или ранения таза без повреждения внутренних органов , но сопро- вождающиеся шоком Состояние тяжелое . Часто развивается травматический шок. При внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря - наличие свободной жидкости в брюшной полости , при внебрюшинном - истечение мочи через рану или задержка мочеиспускания , частые болезненные позывы , гематурия , признаки мочевой инфильтрации клетчатки таза : б оли - внизу живота , болезненность при пальцевом ректальном исследовании , пастозность тканей промежности , внутренних поверхностей бедер , над лобком . При внутрибрюшинных повреждениях прямой кишки - клиника перитонита . При пальцевом ректальном исследовании - наличие крови на перчатке . Кровотечение из ран наружных половых органов , кровотечение из влагалища у женщин Первая врачебная помощь 1. Обезболивание (в /в промедол,омнопон - 2%-1,0) 2. При наличии шока или кровопотери - инфузионная терапия 3. Временна я остановка кровотечения давящей повязкой , тампонадой раны или оставлением в ней кровоостанавливающего зажима 4. При повреждении внутренних половых органов у женщин и кровотечении из влагалища - его тампонада 5. При переломе таза - внутритазовая блокада по Школьникову 6. При разрыве уретры - надлобковая пункция мочевого пузыря 7. При повреждении мочевого пузыря и целости уретры - введение постоянного катетера 8. При переломах таза - укладка на твердые носилки или щит с валиком под коленными суставами 9. Эвакуация в 1-ю очередь в положении лежа на щите Квалифицированная хирургическая помощь 1.При наличии шока или кровопотери - инфузионная терапия . 2.Оперативное лечение. Показания и техника выполнения пункции и катетеризации мочевого пузыря : При зад ержке мочи и перенаполнении мочевого пузыря неотложная помощь заключается в скорейшем выведении мочи из мочевого пузыря , при этом способ ее выведения зависит от заболевания , вызвавшего задержку мочи (катетеризация , пункция , цитостомия ). Катетеризация моче вого пузыря . В зависимости от состояния мочеиспускательного канала и предстательной железы у мужчин используют резиновые , пластмассовые или металлические катетеры,имеющие различный диаметр просвета (катетеры разных номеров ), длиной до 25 см . Для катетери зации мочевого пузыря у женщин применяют специальный женский (короткий ) катетер длиной до 15 см . Металлические и резиновые катетеры стерилизуют кипячением в течение 30-40 минут после их предварительного мытья в теплой воде с мылом , а непосредственно перед введением смазывают вазелиновым маслом или глицерином . Катетеризация мочевого пузыря у женщин не представляет особых технических сложностей . Важно соблюдать правила асептики и антисептики , проводить тщательный туалет наружных половых органов . После мытья р ук с мылом,обработки их спиртом и смазыванием кончиков пальцев спиртовым раствором йода протирают наружное отверстие мочеиспускательного канала ватным тампоном , смоченным дезинфицирующим раствором (например , 1% раствором риванола ), а затем правой рукой с п омощью пинцета вводят катетер в мочеиспускательный канал . Катетер извлекают прежде , чем выделится вся моча , чтобы оставшаяся струя мочи промыла мочеиспускательный канал . При катетеризации мочевого пузыря у мужчин больного укладывают на спину с несколько р азведенными ногами и ставят между ног резервуар для сбора мочи . Вначале правой рукой дезинфицируют наружное отверстие мочеиспускательного канала,затем большим и указательным пальцами левой руки раздвигают губки мочеиспускательного канала , а правой рукой с помощью пинцета вводят катетер . Появление из катетера струи мочи подтверждает его нахождение в мочевом пузыре . Если невозможно катетеризовать мочевой пузырь (повреждение уретры , сдавление ее аденомой или опухолью предстательной железы ) прибегают к надлобк овой пункции мочевого пузыря или наложению искусственного отверстия (цитостомии ) с введением цитостамической трубки . Капиллярная (надлобковая ) пункция мочевого пузыря Кожу над лобком по средней линии смещают пальцем на 1,5-2 см кверху и тонкую иглу вкалы вают строго перпендикулярно на глубину 5-6 см . Если моча не вытекает , ее отсасывают шприцем . Перед пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией ), что мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА. Все повреждения позвоночника делятся на открытые (огнестрельные и неогнестрельные ) и закрытые . Среди открытых повреждений преобладают огнестрельные ранения . Огнестрельные ранения позвоночника в зависимости от вида снаряда делятся на пулевые и осколочные , а по характеру раневого канала - на сквозные , слепые , касательные . При проникающих ранениях имеется нарушение целости костных стенок позвоночного канала . При этом часто нарушается целость твердой мозговой оболочки и повреждается спинной мозг . Согласно классификации Н.С.Косинской все огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на 5 типов : 1. сквозное ранение - раневой канал пересекает позвоночный канал и при этом разрушается спинной мозг 2. слепое ранение - раневой канал слепо закан чивается в позвоночном канале 3. касательное ранение - раневой канал по касательной проходит по одной из стенок позвоночного канала 4. непроникающее ранение - повреждаются костные образования , не принимающие участия в формировании стенок позвоночного кан ала 5. паравертебральное ранение - раневой канал проходит рядом с позвоночником . В клиническом течении огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга выделяют четыре периода : · начальный (острый ),продолжается 1-3 суток от момента ранения . Клиника характеризуется тяжелым состоянием и сравнительной однообразностью неврологических выпадений,а именно явлениями полного нарушения нервной проводимости спинного мозга (параличи и анестезии ниже очага повреждения спинного мозга,задержка мочеиспускания и др. ) · начальный период,в течение последующих 2-3 недель после ранения . Также выражены явления полного нарушения нервной проводимости · промежуточный период,начинается спустя 3 недели после ранения и длится 2-3 месяца . Ликвидируется спинальный шок и становит ся возможным определить на основании неврологической картины истинные размеры и характер повреждения спинного мозга . В этот период при частичном повреждении спинного мозга появляются признаки восстановления утраченных функций · поздний период,длится неско лько лет . В этот период продолжаются процессы восстановления утраченных функций . Принцины этапного лечения при ранениях позвоночника : Первая помощь сводится к наложению асептической повязки и обезболиванию . Первая врачебная помощь : исправление повязки , транспортная иммобилизация (пострадавшего укладывают на импровизированный щит ), при нарушении дыхания центрального генеза - трахеостомия , вводятся сердечные , анальгизирующие средства , противошоковые жидкости , при задержке мочеиспускания - катетеризация мо ч евого пузыря,антибиотики и ПСС . Квалифицированная помощь : · окончательная остановка наружного кровотечения · ламинэктомия (при обильном истечении спиномозговой жидкости ) · симптоматические средства . Среди з а к р ы т ы х повреждений спинного мозга раз личают : сотрясение , ушиб , сдавление , кровоизлияния в оболочки и в вещество спинного мозга. С о т р я с е н и е является наиболее легким повреждением спинного мозга . Возникающие в этих случаях неврологические выпадения (слабость в ногах , нарушение чувствите льности , задержка мочеиспускания и др .) довольно скоро проходят. У ш и б характеризуется выраженными расстройствами со стороны спинного мозга вплоть до синдрома нарушения проводимости в виде паралича и потери чувствительности ниже уровня повреждения,задерж ки мочеиспускания и дефекации. С д а в л е н и е спинного мозга может произойти в результате кровоизлияния в оболочки . Синдром компрессии может развиться как сразу после травмы , так и спустя некоторое время после нее. Принципы этапного лечения : Первая пом ощь заключается преимущественно в бережном выносе и обеспечении щадящей эвакуации . На этапе первой врачебной помощи главное внимание уделяют транспортной иммобилизации . По показаниям - противошоковая терапия . При нарушении дыхания центрального генеза - тр ахеостомия , вводятся сердечные , анальгизирующие средства , противошоковые жидкости , при задержке мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря . Квалифицированная помощь заключается в проведении комплекса противошоковых мероприятий. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Переломом называется полное или частичное нарушение целости кости под воздействием внешней силы . Различают закрытые и открытые переломы . При открытых переломах костные отломки через поврежденные мягкие ткани сообщаются с внешней сред ой . Признаки переломов костей : · положение тела пострадавшего может быть вынужденным , т.к . с помощью здоровой конечности пытается уменьшить нагрузку на поврежденную · боль усиливается при осевой нагрузке · нарушение функции опороспособности · деформац ия и укорочение конечности · подвижность на протяжении кости · крепитация костных отломков (под руками оказывающего помощь определяется грубый костный хруст ), но специально выявлять симптомы патологической подвижности и крепитации не следует , т.к . усилив ается боль · при открытых переломах в рану могут выступать костные отломки . При переломах без смещения костных отломков , а также при неполных переломах из названных признаков типичными являются : · нарушение функции · усиление болей при осевой нагрузке. Судьба прострадавшего во многом зависит от своевременности и правильности оказания первой медицинской помощи . Следует помнить , что тяжелые травмы сопровождаются развитием шока , пострадавший в состоянии возбуждения может совершать некоординированные движ ения . Первая медицинская помощь при переломах должна быть направлена : · на купирование болей (использовать анальгетические средства ) · создание покоя поврежденной конечности (проведение транспортной иммобилизации ) · предотвращение вторичного инфицирова ния раны и остановку кровотечения ( при открытых переломах ), выступающие костные отломки нельзя погружать в рану . Транспортная иммобилизация : Слово "иммобилизация " происходит от латинского "неподвижный ". Под иммобилизацией понимают создание неподвижности поврежденной части тела для обеспечения ее покоя . Транспортная иммобилизация , или иммобилизация на время доставки больного в стационар имеет большое значение как для жизни пострадавшего , так и для дальнейшего течения и исхода повреждения . Осуществляется транспортная иммобилизация посредством специальных шин или изготовленных из подручных материалов шин , а также путем наложения повязок . Транспортные шины делятся на шины фиксирующие и шины , сочетающие фиксацию с вытяжением . Из фиксирующих шин наибольшее р аспространение получили шины фанерные , проволочные лестничные , дощатые , картонные . К шинам с вытяжением относят шину Дитерихса . Основные принципы транспортной иммобилизации : · шина обязательно должна захватывать два сустава (выше и ниже перелома , а иногд а и три сустава ( при переломах бедра , плеча ) · отмоделирование шины необходимо проводить по здоровой конечности · при иммобилизации конечности необходимо придать ей физиологическое положение , а если это невозможно , то такое положение , при котором конечн ость меньше всего травмируется · при открытых переломах вправление отломков не производят , накладывают стерильную повязку и конечность фиксируют в том положении , в каком она находится в момент повреждения · при закрытых переломах снимать одежду с пострад авшего не нужно ; при открытых переломах на рану необходимо наложить стерильную повязку · нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело , необходимо подложить мягкую прокладку (вата , полотенце и т.п .) · во время перекладывания больного с носилов поервжденн ую конечность должен держать помощник · надо помнить , что неправильно выполненная иммобилизация может принести вред в результате дополнительной травматизации . Правильной иммобилизацией при повреждении б е д р а следует считать такую , которая захватывает все суставы нижней конечности . Шина Дитерихса пригодна для всех уровней перелома бедра и тазобедренного сустава . Длинную планту накладывают на наружную поверхность бедра от подмышечной впадины , а вторую - на внутреннюю поверхность . Планкам можно придавать различную длину в зависимости от роста пострадавшего . К стопе прибинтовывают "подошву ", которая имеет крепление для шнура ; на внутренней планки шины шарнирно закреплен упор с отверстием , через которое проводят шнур . После наложения шины закручивают шнур д о натяжения . Шину фиксируют к телу мягкими бинтами . При одновременных переломах лодыжек , повреждениях голеностопного сустава и стопы шины Дитерихса накладывать нельзя . Для иммобилизации лестничной шиной при переломах бедра используют 3 шины : две из них св я зывают по длине от подмышечной впадины до края стопы с учетом ее загибания на внутреннюю поверхность стопы ; третья шина идет от ягодичной складки до кончиков пальцев . Также осуществляется иммобилизация фанерными шинами . При отсутствии для иммобилизации да ж е подручных средств , можно прибинтовать повреждненную ногу к здоровой . При переломах г о л е н и шины прибинтовывают с наружной и внутренней сторон голени с расчетом захождения их за коленный и голеностопный суставы . При переломах п л е ч е в о й к о с т и в верхней трети руку сгибают в локтевом суставе так , чтобы кисть легла на сосок противоположной стороны . Просят наклонить туловище в сторону поврежденной конечности , в подмышечную ямку на стороне повреждения кладут ватномарлевый валик , прибинтовывают п л ечо к грудной клетке , предплечье подвешивают на косынке . Иммобилизация лестничной шиной производится при переломах диафиза плечевой кости . Лестничную шину обертывают ватой и моделируют по здоровой конечности : на расстоянии , равном длине предплечья , шину и з гибают под прямым углом , второй конец шины пригибают к спине . В подмышечную впадину кладут ватно-марлевый валик . Бинтами шину фиксируют к конечности и туловищу . Можно руку подвесить на косынке . Иммобилизацию фанерной шиной производят наложением ее по внут р енней стороне плеча и предплечья . При иммобилизации п р е д п л е ч ь я шину выгибают желобом и обкладывают мягкой подстилкой , накладывают по наружной поверхности от середины плеча до пястно-фаланговых сочленений . Локтевой сустав сгибают под прямым углом . В ладонь вкладывают плотный валик . Руку подвешивают на косынке . При повреждениях п а л ь ц е в к и с т и шины накладывают от дистальных фаланг до локтя . При повреждения п о з в н о ч н и к а пострадавшего укладывают на носилки со стандартным или импров изированным щитом . Иммобилизация шейного отдела позвоночника проводится с помощью ватно-марлевой повязки или шины Еланского . При повреждениях к о с т е й т а з а пострадавшего укладывают на жесткие носилки , придав ему положение с полусогнутыми и слегка ра зведенными конечностями . Под коленные суставы подкладывают валик - "положение лягушки ". Техника наложения гипсовых повязок : Медицинский гипс выпускается в виде порошка . При его соединении с водой начинается процесс отвердения (через 5-7 мин .). Полную про чность гипс приобретает только после высыхания всей повязки . Если гипс плохо застывает , его нужно замачивать в теплой воде (35-40 град .). В воду можно добавить алюминиевых квасцов (5-10 г на 1 л воды ) или поваренную соль ( 1 ст.л . на 1 л воды ). 3 % раств о р крахмала , глицерина задерживает схватывание гипса . Гипсовые бинты изготовляют из обычных марлевых . Для этого бинт постепенно разматывают и на него наносят тонкий слой порошка гипса , после чего бинт рыхло скатывают в рулон . Удобны для работы готовые гипс овые неосыпающиеся бинты . П р и г о т о в л е н и е п о в я з о к : Гипсовые бинты опускают в воду . При этом видны выделяющиеся пузырьки воздуха . В этот момент не следует надавливать на бинты . Через 2-3 минуты бинты вынимают , слегка отжимают и раскатывают на гипсовальном столе или же непосредственно бинтуют поврежденную часть тела больного . Для того , чтобы повязка была достаточно прочной , нужно не менее 5 слоев бинта . Следует помнить , что в течение 10 минут бинты затвердевают и будут непригодны к применени ю . П р а в и л а н а л о ж е н и я : · перед раскатыванием гипса измеряют длину накладываемой повязки по здоровой конечности · в большинстве случаев повязку накладывают в положении больного лежа ; поврежденную часть тела поднимают над столом при помощи раз личных приспособлений · необходимо придать конечности функционально выгодное положение : стопу устанавливают под прямым углом к оси голени , голень - в положении легкого сгибания в коленном суставе (165 градусов ), бедро - в положении разгибания в тазо-бедре нном суставе ; на верхней конечности пальцы устанавливают в положении легкого ладонного сгибания с противопостановлением 1 пальца , кисть - в положении тыльного разгибания под углом 45 градусов в луче-запястном суставе , предплечье - под углом 90-100 градусо в в локтевом суставе , плечо отводят от туловища под углом 15-20 градусов при помощи ватно-марлевого валика в подмышечной впадине · гипсовые бинты должны ложиться равномерно , без складок и перегибов · места , подверженные наибольшей нагрузке (область сустав ов , подошва стопы и пр .) дополнительно укрепляются · периферический отдел конечности (пальцы стопы , кисти ) оставляют открытым и доступным для наблюдения с тем , чтобы вовремя заметить симптомы сдавления конечности · еще до застывания гипса повязка должна быть хорошо отмоделирована , путем поглаживания повязке придают форму накладываемой части тела · после наложения повязки проводят ее маркировку , т.е . наносят на нее химическим карандашом схему перелома , дату перелома , дату наложения и снятия повязки , фамил ию врача По способу наложения гипсовые повязки разделяются на : · подкладочные : часть тела вначале обматывают тонким слоем ваты , затем поверх ваты накладывают гипсовые бинты · бесподкладочные : накладывают непосредственно на кожу , но костные выступы изоли руют тонким слоем ваты . Для некоторых повязок потребное количество гипсовых бинтов : 1. бинты шириной 20 см : · корсет 20-25 шт . · большая тазобедренная повязка 40 шт . · малая тазобедренная повязка 25-30 шт . · торако-брахиальная повязка 20 шт . 1. бинт ы шириной 15 см : · гипсовый "ошейник " 15 шт . · циркулярная повязка до в /трети бедра 12 шт . · гипсовый "сапожок " до в /трети бедра 6 шт . · бинты шириной 10 см применяют для повязок на предплечье и кисть . Виды кровотечений и острая кровопотеря . Тактика лечения и показания к трансфузионной терапии на этапах медицинской эвакуации. Всякое насильственное повреждение ткани тела,какого либо органа или всего организма в целом называется травмой . Ушибы и ранения мягких тканей , переломы костей , сотрясения мозга, ожоги - все это различные виды травм . Травма , при которой происходит нарушение целостности кожных покровов или слизистых оболочек , называется раной . Рана - повреждение , связанное с нарушением целости кожи , мышц , слизистых оболочек . Раны бывают : рвано-уши бленные , разможенные , резаные . Всякая рана , кроме операционной считается инфицированной , так как на теле всегда находятся микробы,которые в момент ранения вносятся в рану . Кроме того при неправильной медицинской помощи,оставление раны открытой , при несобл ю дении правил асептики при перевязке всех ран могут вести ко вторичному заражению раны . Заживление раны возможно путем первичного натяжения , когда происходит сращение краев ее при плотном их соприкосновении , (это возможно лишь после хирургической обработки с глухим швом при неосложненном заживлении ). Если края раны не соприкасаются , заживление происходит вторичным натяжением путем заполнения пространства между краями раны грануляционной тканью с последующим образованием рубца . Заживление раны первичным нат я жением наиболее выгодно организму : при нем происходит более быстрое и более полное восстановление тканей . Имеет значение и характер ран (резанные или ушибленные , чистые или инфицированные , связанные с повреждением костей,сосудов,нервов , или неосложненые ). Наиболее тяжелыми являются ушибленно - рваные раны от сдавливания . Основным предупредительным средством против развития всех осложнений ранений является ранняя хирургическая обработка ран . При первичной обработке ран наиболее важно воспрепятсвовать прони кновению в рану микробов способных вызвать заражение , обеспечить удаление попавших в рану грязи,мелких осколков , омертвевших частей кожных покровов . Обычно всякая рана сопровождается кровотечением . Основным проявлением ранений кровеносных сосудов являетс я кровотечение . КРОВОТЕЧЕНИЕМ называется излияние крови из кровеносных сосудов или паренхиматозных органов . Различают кровотечения : артериальное , венозное , капиллярное , паренхиматозное . В зависимости от того , куда истекает кровь , различают кровтечения : · наружное : кровь истекает во внешнюю среду · внутреннее : кровь истекает в полости , органы и в окружающие ткани · скрытое : характеризуется стертыми клиническими проявлениями (не объяснимая слабость , повышенная утомляемость , головокружение , мелькание "муше к " перед глазами , обмороки , сонливость ). В р е м е н н ы е способы остановки наружного кровотечения : 1. давящая повязка : капиллярные кровотечения , истечение крови из поврежденных мелких артерий и вен останавливаются давящей повязкой 2. возвышенное полож ение конечности : кровотечение из вен конечности дополнительно к давящей повязке может быть остановлено приданием конечности возвышенного (выше уровня сердца ) положения 3. максимальное сгибание конечности : артериальное кровотечение из дистальных отделов ко нечности целесообразно останавливать , используя приемы их фиксации в положении максимального сгибания . Следует помнить , что на сгибательную поверхность локтевого сустава или в подколенную ямку необходимо укладывать матерчатый валик 4. прижатие артерии пал ьцем : показанием для прижатия артерии пальцем служат массивные артериальные кровотечения . На конечностях сосуды прижимают выше раны , на шее и голове - ниже 5. наложение жгута : это наиболее надежный способ временной остановки кровотечения . В зависимости от локализации кровотечения жгут накладывают на подмышечную область , верхнюю треть плеча , среднюю и нижнюю трети бедра . Существуют правила наложения жгута : o кровотечение временно останавливают путем пальцевого прижатия сосуда o центральнее раны и ближе к ней на кожу в месте наложения жгута накладывают прокладку из одежды или мягких тканей (без складок ) o для обеспечения оттока венозной крови конечность приподнимают на 20-30 см o жгут захватывают правой рукой у края с цепочкой , левой - на 30-40 см ближе к середине o жгут растягивают руками и накладывают первый циркулярный тур таким образом , чтобы начальный участок жгута перекрывался последующим туром o контроль правильности наложения жгута производят по прекращению кровотечения из раны , исчезновению пуль са , запавшим венам , бледности кожных покровов o не растягивая , накладывают на конечность по спирали последующие туры жгута и фиксируют крючок к цепочке o к жгуту или одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и время (часы и минуты ) наложе ния жгута (в крайнем случае можно сделать надпись на лбу пострадавшего его кровью ) - конечность со жгутов хорошо иммобилизируют с помощью транспортной шины или подручных средств ; жгут не забинтовывают - он должен быть хорошо виден o пострадавшего с наложе нным жгутом эвакуируют в первую очередь o в зимнее время конечность с наложенным жгутом хорошо утепляют . Время обескровливания конечности ограничено до 2-х часов летом и до 1-1,5 часов зимой . В случае продолжительной транспортировки , превышающей указанно е время , пальцами пережимают магистральный сосуд , а жгут снимают и накладывают на новое место . Для остановки кровотечения из сонной артерии используют метод Микулича : сдавление раненых сосудов растянутым жгутом через ватно-марлевый валик , установленный в точке пальцевого прижатия сонной артерии ; жгут фиксируют на запрокинутой на голову руке . При использовании матерчатого жгута сдавление сосуда производят постепенно , по мере закручивания деревянной палочки . При отсутствии кровоостанавливающего жгута можно пользоваться подручными средствами , используя их как закрутку . Нельзя применять жесткие тонкие структуры (проволока , шнурок ). В н у т р е н н е е кровотечение травматическое . Наблюдается при закрытых травмах грудной и брюшной полости , когда повреждены па ренхиматозные органы или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную и брюшную полость , а также при закрытых травмах черепа . Пострадавший бледен , покрыт холодным потом , губы , коньюктивы , ногтевые ложа бледные . Пострадавший жалуется на головокруж е ние , шум в голове , мелькание "мушек перед глазами ", просит пить . Головокружение усиливается в вертикальном положении , при физическом напряжении . Пульс частый , мягкий , систолическое АД снижено , дыхание учащено . При внутригрудном кровотечении больному необх одимо придать положение с приподнятым изголовьем , чтобы облегчить дыхание . Пострадавшему дают кислород через маску , вводят 2 мл кордиамина , 2 мл сульфокамфокаина подкожно . При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину , дают х о лод на живот , вводят подкожно 2 мл кордиамина . Наркотические анальгетики вводить нельзя. Определение величины кровопотери : Индекс Алговера (соотношение частоты пульса к уровню систолического АД ): 0,8 - объем кровопотери 10% 0,9-1,2 - объем кровопотери 2 0% 1,3-1,4 - объем кровопотери 30% 1,5 - объем кровопотери 40% (объем крови у мужчин 5200мл у женщин 3900мл ) Следует помнить о развитии шока в ответ на кровопотерю . При шоке 1 степени ( компенсированная кровопотеря , обычно в объеме 5-10 мл /кг ) явных на рушений гемодинамики может не быть . При шоке 2 степени (субкомпенсированная кровопотеря , обычно в объеме 11-18 мл /кг ) систолическое АД снижается до 90-100 мм рт.ст ., пульс учащен , усиливается бледность кожных покровов , периферические вены спавшиеся . При шоке 3 степени (некомпенсированная кровопотеря обычно в объеме 19-30 мл /кг ) состояние тяжелое , истолическое АД 60-80 мм рт.ст ., пульс учащен до 120 ударов в минуту , слабого наполнения . Резкая бледность кожных покровов , холодный пот . При шоке 4 степени (д екомпенсированная кровопотеря , обычно больше 35 мл / кг массы ) состояние крайне тяжелое . Сознание становится спутанным и угасает . Систолическое АД ниже 60 мм рт.ст . Резкая тахикардия - до 140-160 ударов в минуту . Пульс определяется только на крупных сосуда х . Неотложная помощь при шоке . 1. Мероприятия на месте происшествия : o остановка кровотечения o инфузионная терапия 2. при шоке 1-2 степени инфузия крупномолекулярных растворов - 400-800 мл полиглюкина или желатиноля при шоке 2-3 степени после перелива ния 400 мл полиглюкина перелить 500 мл раствора Рингера или 5 % глюкоза , а затем возобновить инфузию полиглюкина ( общая доза его не должна превышать 1,6 л ). В растворы можно добавить 125-250 мг гидрокартизона . Наряду с инфузиями следует проводить обезбо л ивание в виде местной анестезии 0,25 -0,5 % новокаином в область переломов по 150-200 мл , проводниковой , футлярной анестезии 3. при шоке 3-4 степени обезболивание следует проводить только после переливания 400-5-- мл полиглюкина . После введения 300-400 мл растворов показана тщательная иммобилизация переломов . Показано одномоментное в /в введение 60-90 мг преднизолона или 6-8 мг дексаметазона . Не следует стремиться быстро поднимать АД как можно выше . Противопоказано введение прессорных аминов (мезатон , нора дреналин и др .), так называемых противошоковых жидкостей . Нельзя вводить наркотические анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов или внутреннее кровотечение , а также при уровне систолического АД ниже 60 мм рт.ст . Вообще введение анальге т иков длительного действия , т.е . малоуправляемых , на месте происшествия и во время транспортировки нецелесообразно . Особенно это относится к нейролептикам и нейролептанальгетикам . Осторожнее всего следует относиться к больным с психомоторным возбуждением , т ак как последнее может быть обусловлено гипоксией или травмой мозга . Методом выбора является ингаляционный наркоз (закись азота с кислородом в соотношении 2:1, метоксифлюран ). МЕРОПРИЯТИЯ ВО ВРЕМЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ БОЛЬНОГО : должно быть продолжено вливание полиглюкина или желатиноля . При множественных травмах и шоке 3-4 степени пострадавшего целесообразно транспортировать под закисно-кислородным наркозом . При выраженных расстройствах дыхания показана интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции ле г ких . Если интубацию провести невозможно , искусственное дыхание проводят при помощи маски . Если состояние больного тяжелое и предстоит длительная транспортировка , спешить не следует . Желательно предварительно хотя бы частично восполнить кровопотерю , провес ти обезболивание , надежную иммобилизацию и т.д . Однако при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует провести как можно быстрее . МЕРОПРИЯТИЯ В СТАЦИОНАРЕ : Одним из основным мероприятий является окончательная остановка кровотечения . Во сполнение объема циркулирующей крови наряду с инфузией кристаллоидных ратсовров осуществляют путем гемотрансфузий при шоке 2-3 степени не менее 75 % кровопотери , а при шоке 4 степени до 100 % и более . После переливания каждых 500 мл крови вводят 10 мл 10 % глюконата кальция . При сохраняющейся гипотонии и длительном (более 30 мин .) периоде снижения систолического давления ниже 70-80 мм рт.ст показаны внутриартериальная трансфузия и введение 90-180 мг преднизолона . Введение прессорных аминов противопоказано. Переливание крови следует чередовать с введением 5 % глюкозы и раствора Рингера по 250-500 мл . После стабилизации систолического АД на уровне ниже 100 мм рт.ст показано в /в введение смеси полиглюкина ( или 5 % глюкозы ) с 0,25 % новокаином в равных количе ствах при контроле за АД , пульсом , почасовым диурезом (!) и цветом кожных покровов ; до 500-1000 мл в первые сутки . Для устранения метаболического ацидоза после возмещения ОЦК вводят 200-600 мл 4 % гидрокарбоната натрия . В течение первых суток показано в / в введение 6-12 г хлорида калия : калий следует вводить в 20 % глюкозе с инсулином из расчета не более 1,5 г калия на 200 мл раствора и 1 ЕД инсулина на 2 г сухой глюкозы . Полезно также введение витаминов группы В и аскорбиновой кислоты . Обычно со вторых с уток после травмы возникают показания к применению гепарина , а иногда и фибринолизина . Показания к переливанию крови и ее компонентов в больничной базе в первые 10-12 дней будут отмечаться у 60% пораженных . Для лечения одного пораженного с травматическими повреждениями на 2 месяца лечения требуется 1-1,2 л крови (0,25л крови,эритромассы - 0,75л , плазмы 0,33л , альбумина - 0,1л , фибриногена - 1г , протеина 0,25л ). М е т о д ы о к о н ч а т е л ь н о й остановки кровотечения . Окончательная остановка кровотеч ения из крупных сосудов или паренхиматозных органов проводится хирургами . Обязательное условие - строжайшее соблюдение правил асептики . Большое значение имеет освещение хорошего качества . Для препаровки тканей и выделения сосудов применяют специальные хир у ргические инструменты . В качестве шовного материала используют капрон , нейлон . Используют атравматические иглы , которые удобно держать иглодержателями со специально обработанной держащей поверхностью инструмента . Для сшивания сосудов могут применяться спе ц иальные аппараты различных модификаций , которыми можно накладывать на сосуд танталовые скрепки . В подавляющем большинстве случаев накладывают ручной сосудистый шов атравматической иглой . Существует несколько видов сосудистых швов : · непрерывный обвивной · непрерывный матрацный · узловой П-образный . Чаще всего комбинируют перечисленные виды сосудистого шва . Как правило , шов ведут двумя иглами с двух сторон . Во время наложения сосудистого шва просвет сшиваемых сосудов повторно промывают растворомгепарина. При восстановлении проходимости сосуда , если рана свежая , малозагрязненная , в ней нет азможненных тканей , то ее зашивают наглухо . В противном случае в ране оставляют дренажи для аспирации . Пораженный участок сосуда можно заменить сосудистыми протезами . Обезболивание при операциях на сосудах может быть общим и местным . ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППОВОЙ И РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ . В эритроцитах человека находятся аглютиногены , которые обозначаются буквами А и В . В сыворотке крови имеются антитела , которые называют агглютинины , их обозначают а и в . Агглютинины могут вступать в реакцию с одноименными агглютиногенами ( А и а ), ( В и в ), в результате чего происходит их склеивание (Агглютинация ) с последующим растворением (гемолиз ). В зависимости от наличия или отсутс т вия того или иного агглютиногена и агглютинина выделяют четыре группы крови : · первая группа 0 (I): в эритроцитах нет агглютиногенов , в сыворотке агглютинины а и в . · вторая группа А (II): в эритроцитах агглютиноген А , в сыворотке агглютинин в . · третья группа В (III): в эритроцитах агглютиноген В , в сыворотке агглютинин а . · четвертая группа АВ (IY): в эритроцитах агглютиногены А и В , в сыворотке нет агглютининов . Для определения группы крови применяют стандартные сыворотки , которые имеют маркировку с указанием названия , N серии , срока годности и титра (степени разведения ). Сыворотки выпускают различной окраски : 0 (I) - желтого цвета , А (II) - синего , В (III) - красного цвета . В соответствии с обозначениями группу крови на белую фарфоровую тарелку , ра зделенную на 4 части с указанием групп крови пипеткой наносят по одной капле стандартной сыворотки I-III групп одной серии , отступя 3-4 см - сыворотки групп крови другой серии . Кровь для исследования берут из пальца , который тщательно обрабатывают . Исслед у емую кровь наносят в центр тарелки . Затем сухими стеклянными палочками последовательно переносят капли крови ( каждая в 10 раз меньше количества сыворотки ) к сыворотке и тщательно их перемешивают . Следует помнить , что каждую каплю сыворотки и крови нужно п еремешивать новой сухой и чистой палочкой . Тарелку периодически покачивают . Результат оценивают через 5 минут , хотя агглютинация может начаться уже через 30 секунд . В той капле сыворотки и крови , где произойдет агглютинация эритроцитов , появляются хорошо в идимые красные глыбки и зернышки ; там , где агглютинации не происходит , капля крови и сыворотки равномерно окрашена в розовый цвет . Определение группы крови следует проводить при температуре 15-20 градусов . Агглютинация иногда бывает ложной . Для ее исключе ния в каждую каплю сыворотки добавляют каплю изотонического раствора хлрида натрия и продолжают наблюдение при периодическом покачивании тарелки до истечения 5 минут . При оценке результатов исследования сначала сравнивают результаты реакции в каплях с сыв оротками одной и той же группы серий . Они должны быть одинаковыми . Различают следующие комбинации результатов : · если сыворотки всех трех групп дали отрицательную реакцию (т.е . все капли остались равномерно окрашенными , без признаков агглютинации ), то исс ледуемая кровь не содержит агглютиногенов и является 1-й группы ; · если агглютинация произошла в сыворотках групп I и III, а в сыворотке группы II остается равномерное окрашивание , то кровь содержит агглютиноген А и принадлежит ко II-й группе ; · если агг лютинация произошла в сыворотке крови групп I и II, а в сыворотке группы III остается равномерное окрашивание , то эта кровь содержит агглютиноген В и относится к III-й группе · если агглютинация произошла во всех трех сыворотках , исследуемая кровь содержи т агглютиногены А и В , т.е . относится к IY группе ; необходимо для контроля провести дополнительное исследование со стандартной сывороткой группы IY. Установлено , что у большинства людей в эритроцитах содержится резус-фактор . Их кровь называют резус-положи тельной (Rh+). Следует помнить , что людям с резус-отрицательной (Rh-) кровью можно переливать только резус-отрицательную кровь . Определение резус-принадлежности можно проводить с использованием универсальной сыворотки антирезус и контрольной сыворотки . Кр овь для исследования берется из пальца одновременно с определением групповой принадлежности . На фарфоровой белой тарелке делают разметку с обозначением контрольной (К ) и антирезус (А ) сыворотки . В соответствии с маркировкой наносят по одной капле (0,1 мл ) сывороток . Рядом с ними помещают по одной капле (в 2 раза меньше капли сыворотки ) исследуемой крови и перемешивают отдельными стеклянными палочками . Тарелку периодически покачивают . Через 3-4 минуты в обе капли добавляют по 1 капле изотонического раствора хлорида натрия для предупреждения ложной агглютинации и продолжают наблюдение до истечения 5 минут : · если в капле с сывороткой антирезус имеется агглютинация , а вконтрольной ее нет , то исследуемая кровь резус-положительная ; · при отсутствии агглютинации в обеих каплях исследуемая кровь резус-отрицательная . Если наступила агглютинация в контрольной сыворотке , то необходимо повторное исследование крови в условиях лаборатории. Перед переливанием крови , крове определения групповой и резуспринадлежности , про водят пробы на индивидуальную и биологическую совместимость : · проба на индивидуальную совместимость : в чашку Петри вносят 2 капли сыворотки крови больного и малую каплю (0,1 мл ) крови донора и тщательно перемешивают . Чашку ставят на водяную баню (40-42 г радуса ) на 10 минут . Если агглютинации нет , то кровь индивидуально совместима ; · биологическая проба : в /в струйно вводят 25 мл крови , системы перекрывают на 10 минут и вводят кровезаменители . Если нет признаков несовместимости (беспокойств , затрудненность дыхания , чувство давления , боли в пояснице и животе , озноб , учащение пульса и дыхания , снижение АД ), то еще дважды проводят подобную пробу и затем выполняют трансфузию до конца . Переливание крови может быть : · прямое : кровь донора в неизмененном виде пр и помощи специальных аппаратов переливают реципиенту · непрямое : используется консервированная кровь Пути переливания при непрямом методе : · внутривенно : можно переливать капельно и струйно . Струйно лучше переливать в подключичную вену · внутрикостно : капельно в губчатое вещество костной ткани (крыло подвздошной кости , грудина ) · внутриартериально : нагнетание крови производят путем повышения давления во флаконе с кровью за счет соединения длинной иглы флакона с резиновой грушей тонометра ; чаще использу ют лучевую артерию . Для определения пригодности к переливанию отстоявшейся крови необходимо исключить наличие в ней гемолиза : · в две пробирки наливают по 10 мл дистиллированной воды , в одну из них вносят 2 капли исследуемой крови и встряхивают . Если цве т воды остается одинаковым в обеих пробирках - явного гемолиза (явного ) нет ; · для определения скрытого гемолиза кровь отливают в пробирку и центрифугируют . Окрашивание плазмы после центрифугирования в розовый цвет говорит о наличии скрытого гемолиза (доб рокачественная кровь имеет прозрачную плазму и равномерный слой осевшей массы , граница между ними четко выражены ). Хранящуюся кровь ежедневно просматривают с целью выявления возможных изменений . При появлении хлопьев , сгустков , розового окрашивания плазмы , а также по истечении срока хранения (10-21 день ) кровь не годна к переливанию . Существующие заменители крови можно разделить на две группы : · естественные заменители , являющиеся препаратами человеческой крови ( нативная и сухая плазма и сыворотка крови , альбумин сыворотки крови человека ) · искусственные плазмозаменяющие средства . · Для переливания крови и кровезаменителей возможно использование одно - и многоразовых систем . Прежде всего необходимо убедиться в целости упаковки , сроке сохранности , стери льности системы для трансфузии . Проверяют исправность фиксаторов для флакона . С флакона снимают наружные металлические диски пробок , дважды обрабатывают йодом . Флакон укрепляют в штативе . Руки обрабатывают как для обычной хирургической операции . Во время п ереливания крови следят за тем , чтобы воздух не попал в вену . Первые 4-6 часов после переливания крови или кровезаменителей необходим строгий постельный режим . Наблюдение включает измерение температуры тела , АД , частоты пульса и дыхания каждый час с обяза тельной их регистрацией . Тщательно измеряется количество принятой жидкости и выделенной мочи . После каждого переливания на следующий день необходимо делать анализы крови и мочи . Кровезамещающие жидкости делятся : · гемодинамические (противошоковые ): полиг люкин быстро увеличивает объем циркулирующей крови или же предупреждает его снижение ; реополиглюкин нормализует нарушение микроциркуляции ; желатиноль применяют при шоке , гнойно-септических осложнениях ; при переливании этих жидкостей возможны осложнения (т а хикардия , снижение АД , гиперемия лица ) прекратить введение препарата , ввести 10 мл 10 % хлорида кальция , 20 мл 40 % глюкозы , сердечные и антигистаминные средства . Для предупреждения осложнений необходимо проводить биологическую пробу ; · дезинтоксикационны е (гемодез ): вводить со скоростью 40-80 капель в минуту , максимальная доза для взрослых 400 мл , для детей грудного возраста 5-10 мл /кг · препараты белкового парентерального питания (белковые гидролизаты и аминокислотные смеси ) · регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия . Кровезамещающие жидкости , применяемые с лечебной целью , должны быть апирогенны , нетоксичны , стерильны . При помутнении , изменении цвета , появлении осадка из взвеси во флаконе раствор применять нельзя . Категорически запреща ется переливать содержимое флакона нескольким больным. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ВНУТРИВЕННЫХ ВЛИВАНИЙ И НОВОКАИНОВЫХ БЛОКАД . Для внутривенной инъекции чаще всего используют одну из вен локтевого сгиба . Инъекции производят в положении больного сидя или лежа . Раз огнутую руку помещают на стол , кверху локтевым сгибом (под локоть подкладывают подушечку , покрытую легко моющимся материалом - клеенкой ). На плечо накладывают жгут так , чтобы сдавить только поверхностные вены и не перекрыть приток артериальной крови . Пуль с на лучевой артерии при наложенном жгуте должен хорошо определяться . Для ускорения набухания вен больного просят энергично сгибать пальцы кисти , при этом вены предплечья наполняются и становятся хорошо видимыми . Обрабатывают кожу локтевого сгиба ватным ша р иком , смоченым этиловым спиртом , затем пальцами левой руки натягивают кожу и фиксируют вену . Держа иглу под углом 45 градусов , прокалывают кожу и продвигают иглу по ходу вены . Затем уменьшают угол наклона иглы и прокалывают стенку вены , после чего иглу по ч ти горизонтально продвигают в вене несколько вперед . При попадании иглы в вену в шприце появляется кровь . Если игла не попала в вену , то при подтягивании поршня кровь в шприц поступать не будет . При взятии крови из вены жгут не снимают до конца процедуры. При внутривенной инъекции жгут снимают и , медленно надавливая на поршень , вводят лекарственное вещество в вену . Постоянно следят за тем , чтобы из шприца в вену не попали пузырьки воздуха и чтобы раствор не попал в подкожную клетчатку . При переливании кро ви или кровезаменителей иглу соединяют с канюлей системы и фиксируют к коже полосками лейкопластыря . По окончании внутривенной инъекции иглу плавно извлекают , место прокола кожи смазывают йодонатом , накладывают давящую повязку (асептическую ) для предупреж дения образования гематомы . Основной причиной постинъекционных осложнений являются ошибки , допускаемые при выполнении инъекции . Наиболее часто это нарушение правил асептики , в результате чего могут развиться гнойные осложнения . Поэтому перед инъекцией нео бходимо проверить целостность флакона или ампулы , убедиться в их стерильности по маркировке . Пользоваться нужно только стерильными шприцами и иглами . Ампулы с лекарственными веществами , крышки флаконов перед употреблением тщательно протирают этиловым спир том , пилки для вскрытия ампул должны быть стерильными . Руки необходимо тщательно мыть и обрабатывать этиловым спиртом . Другая причина осложнений - нарушение правил техники введения лекарственных средств . Перед инъекцией следует внимательно осмотреть иглу, особенно в месте соединения стержня с канюлей , где чаще всего возможен перелом иглы . При неправильно выбранной игле происходит чрезмерная травматизация тканей . Попадание ряда лекарственных веществ в подкожную клетчатку может привести к возникновению некр о за . Новокаиновые блокады проводятся как с целью обезболивания , так и в порядке лечения с добавлением к новокаину антибиотиков , спирта и других лекарств . Больного укладывают в положение , удобное для проведения блокады . Кожу обрабатывают антисептиками . Вра ч надевает стерильные перчатки , обкладывает "операционное поле " стерильными салфетками . Тонкой иглой вводят новокаин в / кожно до образования ограниченного участка "лимонной корочки ". Через него затем на необходимую глубину проводят длинную иглу , все время предпосылая продвижению ее раствор новокаина . Периодически следует оттягивать поршень шприца в обратном направлении для контроля , не попала ли игла в просвет сосуда или паренхиматозный орган . На заданном уровне вводят необходимое количество новокаина . По о кончании введения место прокола закрывают марлевым шариком , который приклеивают клеолом . Производить блокаду через мецерированную или загрязненную кожу не следует из-за опасности занесения микробов в глубину тканей . Н о в о к а и н о в а я б л о к а д а м е с т а п е р е л о м а на уровне перелома иглу проводя через кожу до кости , стремясь попасть в гематому , окружающую кость . В этом случае при оттягивании поршня в шприц поступает кровь . В гематому вводят 30-50 мл 1 % новокаина . При множественных перелом а х приходится блокировать каждый перелом в отдельности . Общее количество 1 % новокаина не должно превышать 100 мл . Ц и р к у л я р н а я новокаиновая блокада поперечного сечения конечности - производят при открытых переломах длинных трубчатых костей а такж е перед снятием длительно находившегося на конечности жгута в целях профилактики "турникетного " шока и синдрома длительного сдавления . Проксимальнее места перелома (жгута ) циркулярно из нескольких точек вводят в мягкие ткани на всю глубину до кости 0,25 % новокаин 250-300 мл . Каждый раз иглу проводят к коже перпендикулярно в радиальном направлении к кости . Ф у т л я р н а я новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому - новокаин вводят в мышечный футляр из двух или одного прокола иглой в количестве 50-100 мл 0, 25 % новокаина . М е ж р е б е р н а я новокаиновая блокада - применяют при переломах ребер . На уровне перелома иглу проводят до упора в нижний край ребра , затем продвигают под него на 0, см . Вводят 8 мл 1 % новокаина . Для пролонгирования обезболивания вво дят 2 мл этилового спирта . П а р а в е р т е б р а л ь н а я новокаиновая блокада межреберных нервов - показана при множественных двойных переломах ребер . Несколько латеральнее паравертебральной линии под каждое ребро , периферические отделы , которые слома ны , а также на одно ребро выше и ниже поврежденных вводят по 6-8 мл 1 % новокаина , добавляя по 2 мл спирта . Ш е й н а я вагосимпатическая новокаиновая блокада : показана при тяжелой травме груди в порядке неотложной врачебной помощи , если транспортировка п ораженного вынуждено задерживается . В положении больного на спине под лопатки подкладывают поперечный валик , голову поворачивают в противоположную сторону , надплечье опускают вниз . Указательным пальцем левой руки надавливают на задний край середины грудин о -ключично-сесцевидной мышцы , смещая ее и глублежащие магистральные сосуды кпереди и медиально . Рядом с пальцем проводят иглу в мягкие ткани шеи по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков . На глубине 4-5 см игла проникает в околососудистую к летчатку , в котору . вводят 30-40 мл 0,5 % новокаина . Признаком эффективности блокады служит появление синдрома Бернара-Горнера (птоз , миоз , энофтальм ) на стороне блокады . П а р а н е ф р а л ь н а я новокаиновая блокада показана при травмах органов живот а и забрюшинного пространства , ожоговом шоке , синдроме длительного сдавления , если транспортировка больного в стационар задерживается . Положение больного на противоположном блокаде боку с валиком между Х II ребром и крылом подвздошной кости . Нижняя конечно с ть на стороне блокады вытянута , противоположная согнута в коленном и тазобедренном суставах . Указательным пальцем левой кисти врач определяет место пересечения Х II ребра с наружным краем мышцы , выпрямляющей позвоночник . Иглу проводят перпендикулярно к пов е рхности кожи в глубь тканей , постоянно предпосылая игле струю новокаина . Периодически оттягивают поршень шприца для контроля , не попала ли игла в просцет сосуда или в почечную паренхиму . Проникновение иглы в жировую капсулу почки определяется по появившем у ся ощущению уменьшения сопротивления движению поршня при введении раствора новокаина , а при отсоединении шприца раствор из иглы обратно не вытекает в отличие от расположения конца иглы в мышце . В жировую капсулу почки вводят 60-80 мл 0,25 % новокаина . Осо б ое внимание следует обращать на удержание иглы на установленном уровне при давлении на поршень и во время смены шприца , заполненного новокаином . Если иглой проникли в просвет кишки ( при отсасывании в шприц поступают газ и кишечное содержимое ), иглу извле к ают и другой иглой и шприцем вводят в жировую капсулу почки большие дозы антибиотиков широкого спектра действия. Травматический и ожоговый шок . Клиника , диагностика , лечение. В результате взрыва газового конденсата на продуктопроводе вблизи ж /д станции Ул у-Теляк (Башкирия ) в 1989 году пострадало более 1000 человек - пассажиров 2-х поездов,что составило более 97% от числа людей , находившихся в этих поездах.При этом у 38,3% пораженных площадь ожогов была от 41 до 60% поверхности тела.У 33% ожоги кожи сочета л ись с ожогами верхних дыхательных путей.Термические ожоги кожи,верхних дыхательных путей и механические травмы были почти у 17%.Легкопораженные составили 3%,средней тяжести - 16,4%,тяжелопораженные - 61,6% и крайне тяжелые - 19% от общего числа пораженных. При взрывах в замкнутых пространствах (шахты,производственные здания ) почти у всех,находящихся там людей возможны ожоги,площадь которых у половины составит 20-60% поверхности тела,а у остальных - меньшей площади.Термические ожоги кожи будут сочетаться с ожогами верхних дыхательных путей (у 25%) и с механическими травмами (у 12%).Кроме того , у 60% пораженных возможны отравления продуктами горения. Медико-тактическая характеристика аварий на пожаро - и взрывоопасных объектах (ПВОО ). Объекты,на которых произ водятся,хранятся,транспортируются пожаровзрывоопасные продукты или продукты,приобретающие при определенных условиях способность к возгоранию и (или ) взрыву,называют ПВОО . Как известно,горение - это экзотермическая реакция окисления , сопровождающаяся выдел ением большого количества тепла и обычно свечением . Для возникновения процесса горения необходимы : · горючее (это вещество,способное самостоятельно гореть после удаления источника зажигания ) · окислитель (чаще это кислород ;если количество кислорода в во здухе уменьшается до 14-15% - горение прекращается ) · источник зажигания (пламя,электрический разряд и др .). Прогнозирование пожаро - и взрывоопасной обстановки объектами здравоохранения проводится в случаях , когда они могут оказаться в зонах воздействия поражающих факторов в результате аварий на пожаро - и взрывоопасных объектах или сами представляют опасность . При прогнозировании пожаро - и взрывоопасной обстановки учитываются следующие исходные данные : · наличие , размещение и характеристика пожаро - и в зрывоопасных объектов , степень (категория ) их опасности · характер застройки по месту расположения здравоохранения и пожаро-,взрывоопасных объектов (плотность застройки , этажность зданий , ширина улиц,наличие водоемов и др .) · наличие транспортных коммуни каций,по которым перевозятся пожарои взрывоопасные вещества · метеорологические условия . В соответствии со строительными нормами и правилами здания и сооружения в зависимости от их особенностей и предназначения по пожаро - и взрывоопасности подразделяются на 5 категорий (А,Б,В,Г,Д ): А : Нефтеперерабатывающие заводы , химические предприятия , склады ГСМ , предприятия искусственных волокон , АЭС , предприятия по переработке металлического натрия и др . Б : Предприятия по хранению и переработке угольной пыли , дре весной муки , сахарной пудры , кинопленки и др . В : Древесные склады , столярные мастерские , мебельные фабрики , электростанции , текстильные предприятия и др . Г : Металлургические заводы,термические цеха и др . Д : Металлообрабатывающие предприятия,станкостр оительные цеха и др . Пожар - неконтролируемый процесс горения,сопровождающийся уничтожением материальных ценностей и создающий опасность для здоровья и жизни людей . Отдельные пожары - это пожары в изолированных зданиях,сооружениях . Совокупность отдельных пожаров , охватывающих более 25% зданий , называют массовыми пожарами . В населенных пунктах с деревянными постройками при сильном ветре в течение 30-40 минут из отдельных очагов могут возникнуть участки сплошных пожаров . При определенных условиях в городах может возникнуть так называемый огненный смерч . Он характеризуется наличием восходящих потоков сильно нагретых газов , а также притоком с периферии воздушных масс с ураганной скоростью (50-100км /час ). При таком ветре разрушаются здания , вырываются с корнем деревья . При огненном смерче в пожар вовлекается более 90% зданий . Даже при отдельных пожарах температура в зоне горения может достигать 1000 градусов . А вдыхание нагретого воздуха даже при t 60град.вызывает ожог слизистой верхних дыхательных путей . В зак р ытых помещениях концентрация продуктов горения достигает токсических величин . При авариях на объектах групп А,Б возможны сплошные пожары , охватывающие всю территорию с распространением на прилегающую городскую застройку При авариях на объектах групп В,Г, Д могут быть отдельно расположенные очаги пожаров , а их распространение на прилегающую застроенную часть города возможно только при определенных метеорологических условиях,характере застройки и степени огнестойкости зданий . По характеру возгораемости здан ия и сооружения подразделяются на четыре степени огнестойкости : 1-й и 2-й степени огнестойкости - это железобетонные сооружения с несгораемыми конструкциями 3-й степени огнестойкости - это кирпичные здания с деревянными перекрытиями 4-й степени огнесто йкости - это деревянные здания и сооружения . Характер распространения пожаров зависит от плотности застройки , степени огнестойкости зданий , метеорологических условий времени года и суток.Большое значение имеет ширина улиц и наличие разрывов между застроен ными территориями . При ширине улиц менее 30 м с застройкой зданиями 3-й и 4-й степени огнестойкости пожары могут носить сплошной характер . При этом ввод пожарных и других формирований по этой улице затруднен,требует специальных средств защиты . При ширине у лицы от 30 до 50 м степень теплоизлучения в середине улицы при пожаре меньше и ввод формирований возможен с определенными предостороженностями . При ширине улиц более 50 м ввод формирований для тушения пожаров , проведения спасательных работ и оказания меди ц инской помощи пораженным безопасен . Разрывы между зданиями более 100 м резко уменьшают пожароопасность района . При сухой погоде в дневное время,когда скорость ветра 10-20м /сек , пожар распространяется до 40-70км /час , а ночью интенсивность его распростране ния снижается примерно в 2 раза . Важно учитывать время развития пожара в здании до его полного охвата огнем : степень огнестойкости зданий характер застройки зданий (этажность ) время развития пожара (час ) 4-я 3-я 2-я 1-я 1-5 этажные 2-х этажные 5-и э тажные 5-и этажные 5-и этажные до 0,5 до 1 до 1,5 до 3 - 4 более 4 Продолжительность горения и тления в завалах может составлять несколько суток . Основные поражающие факторы аварий на ПВОО : · воздушная ударная волна · осколочные поля,создаваем ые летящими осколками оборудования · тепловое излучение пожаров · действия ядовитых веществ,образующихся в результате катастрофы . Возникновение и развитие пожаров сопровождается образованием зон задымления.Задымление представляет опасность для населения за счет содержания в воздухе окиси углерода (СО ). При концентрации СО в воздухе 0,2% возможно смертельное отравление в течение 30-60 минут,а при концентрации 0,5-0,7% в течение нескольких минут . Задымление на открытой местности считается опасным,когда ви д имость не превышает 10м . Следует помнить,что СО поступает в организм через дыхательные пути . Первые признаки отравления - боль в висках и лобной области , шум в ушах,потемнение в глазах,затем - мышечная слабость,головокружение , затрудненное дыхание , тошнот а , рвота , возбуждение (или оглушение ), потеря сознания . Защищают от СО промышленные противогазы марки "СО ","И ", "СОХ " и П -2, изолирующие противогазы , а также обычные фильтрующие противогазы с гопкалитовым патроном . При оказании первой медицинской помощи н е обходимо немедленно вынести пострадавшего из зоны заражения (если это не представляется возможным - надеть на него противогаз ), дать вдохнуть нашатырный спирт , ингалляции кислорода . При остановки дыхания - искусственная вентиляция легких . Причины,определя ющие число потерь при пожарах и взрывах : · масштабы пожара или мощность взрыва · характер и плотность застройки в населенных пунктах · огнестойкость зданий и сооружений · метеорологические условия (скорость ветра,осадки и др .) · время суток · плотнос ть населения в зоне действия поражающих факторов . Противопожарная защита на объекте . Отделения нашей больницы ввиду скученности находящихся на лечении больных , представляют опасность в пожарном отношении . Важно соблюдать следующие меры противопожарной бе зопасности в отделении : Все сотрудники отделения допускаются к работе только после прохождения противопожарного инструктажа . Персональная ответственность за обеспечение пожарной безопасности отделения возлагается на заведующего отделением . В отделении д олжен быть установлен сответствующий ему противопожарный режим,в том числе : · определены и оборудованы места для курения · определен порядок обесточивания электрооборудования в случае пожара · регламентированы действия работников при обнаружении пожара · определены порядок и сроки прохождения противопожарного инструктажа и занятий по пожарно-техническому минимуму,а также назначены ответственные за их проведение . В отделении на видном месте должна быть вывешена схема эвакуации больных в случае пожара.В дополнение к схематическому плану эвакуации больных при пожаре разрабатывается инструкцию , определяющая действия персонала по обеспечению безопасной и быстрой эвакуации , по которой не реже одного раза в полугодие должны проводиться практические тренировки всех работников . В инструкции предусмотрены два варианта действий : в дневное и ночное время . В лечебных отделениях оповещается только персонал . Ответственным за оповещение является дежурная медсестра - старшая смены . Сотрудники отделения обязаны : · соб людать требования пожарной безопасности,соблюдать и поддерживать противопожарный режим · выполнять меры предосторожности при пользовании газовыми и электроприборами,предметами бытовой химии,проведения работ с легковоспламеняющимися (ЛВЖ ) и горючими (ГЖ ) ж идкостями , другими опасными в пожарном отношении веществами,материалами и оборудованием · в случае обнаружения пожара сообщить о нем через дежурную смену приемного покоя в пожарную часть и принять возможные меры к спасению людей , имущества и ликвидации по жара . Территория отделения должна содержаться в чистоте , ежедневно очищаться от мусора,опавших листьев , сухой травы и т.п.Мусор и т.п . следует собирать на специально выделенных площадках в контейнеры или ящики,а затем вывозить . Противопожарные разрывы ме жду зданиями не разрешается использовать под складирование материалов,стоянки транспорта и др . Дороги , проезды,подъезды и подходы к зданию,водоисточникам , используемым для пожаротушения,подступы к стационарным пожарным лестницам и пожарному инвентарю долж ны быть всегда свободными , содержаться в исправном состоянии , а зимой быть очищенными от снега и льда . На период закрытия дорог в соответствующих местах должны быть установлены указатели направления объезда . Разведение костров , сжигание отходов не разреш ается ближе 50 м от здания . Территория отделения должна иметь наружное освещение , достаточное для быстрого нахождения противопожарных водоисточников , наружных пожарных лестниц , входов в здания и сооружения . В помещениях з а п р е щ а е т с я : · хранени е и применение в подвалах и цокольных этажах ЛВЖ и ГЖ , взрывчатых веществ,баллонов с газами,товаров в аэрозольной упаковке и других взрыво-пожароопасных веществ · использовать чердаки , технические этажи , венткамеры для хранения мебели , оборудования и дру гих предметов · снимать предусмотренные проектом двери вестибюлей , коридоров , лестничных клеток · загромождать мебелью,оборудованием и другими предметами двери , выходы на наружные эвакуационные лестницы · проводить уборку помещений и стирку с применение м ЛВЖ и ГЖ , а также производить отогревание замерзших труб паяльными лампами и другими способами с применением открытого огня · устраивать на лестничных клетках и коридорах кладовые , а также хранить под маршами лестниц и на их площадках вещи , мебель и дру гие горючие материалы . Наружные пожарные лестницы и ограждения на крышах зданий должны содержаться в исправном состоянии и не менее двух рах в год испытываться на прочность . Окна чердаков,подвалов должны быть остеклены,а их двери должны содержаться в зак рытом состоянии . На дверях следует указывать место хранения ключей . При эксплуатации электроприборов з а п р е щ а е т с я : · использовать электроприборы в условиях,не соответствующих инструкциям предприятий-изготовителей , или имеющие неисправности , а т акже эксплуатировать провода и кабели с поврежденной или потерявшей защитные свойства изоляцией · пользоваться поврежденными розетками , рубильниками и другими электроустановочными изделиями · обертывать электролампы и светильники бумагой и другими горючи ми материалами , а также эксплуатировать их со снятыми колпаками (рассеивателями ) · пользоваться электронагревательными приборами без подставок из негорючих материалов · оставлять без присмотра включенные в сеть электронагревательные приборы , телевизоры , радиоприемники и т.п . · применять нестандартные (самодельные ) электронагревательные приборы Во всех помещениях , которые по окончании работ закрываются и не контролируются дежурным персоналом , все электроустановки и электронагревательные приборы должны бы ть обесточены (за исключением дежурного и аварийного освещения,пожарной и охранной сигнализации , а также электроустановок , работающих круглосуточно по требованию технологии ). Пользоваться неисправными газовыми приборами , оставлять незакрытыми краны газовы х приборов и газопроводов,устанавливать мебель и другие горючие предметы и материалы ближе 20 см от газовых приборов не разрешается . Керасиновые лампы (фонари ) должны надежно подвешиваться к потолку и иметь металлические предохранительные колпаки над стек лами . Расстояние от колпака над лампой или крышки фонаря до горючих (трудногорючих ) конструкций потолка должно быть не менее 70 см , а до горючих (трудногорючих ) стен - не менее 20 см . Настенные керосиновые лампы (фонари ) должны иметь металлические отража тель и надежно крепиться , должны иметь устойчивые основания . Для сбора использованных обтирочных материалов необходимо устанавливать металлические ящики с плотно закрывающимися крышками . По окончании смены ящики должны удаляться из помещений . Помещения,з дания и сооружения необходимо обеспечивать пер - вичными средствами пожаротушения . Все двери эвакуационных выходов должны свободно открываться в сторону выхода из помещений . При пребывании людей в помещении двери могут запираться лишь на внутренние легкоо ткрывающиеся замки (запоры ). З а п р е щ а е т с я : · запрещается загромождать проходы , коридоры , тамбуры , лестничные площадки мебелью , шкафами , забивать двери эвакуационных выходов · устраивать в тамбурах выходов сушилки одежды,вешалки для одежды , хра нение (в т.ч.и временное ) любого инвентаря и материалов · устраивать на путях эвакуации устройства,препятствующие свободной эвакуации людей · применять на путях эвакуации горючие материалы для отделки , облицовки,окраски стен и потолков . На случай отключ ения электроэнергии у обслуживающего персонала должны быть электрические фонари . Ковровые дорожки,другие покрытия полов должны надежно крепиться к полу . Дежурная сестра отделения обязана ежедневно после выписки больных сообщать в приемный покой больницы данные о числе больных , находящихся на лечении . В отделении должна быть приставная лестница из расчета одна лестница на здание . Отделениея должно быть обеспечены носилками из расчета одни носилки на пять тяжелых (не способных самостоятельно передвигаться ) больных . Палаты для тяжелобольных следует размещать на нижних этажах зданий . Стулья , тумбочки и другая мебель не должны загромождать эвакуационные проходы и выходы . З а п р е щ а е т с я : · размещать в корпусах с палатами для больных помещения , не св язанные с лечебным процессом (кроме определенных нормами проектирования ) · устанавливать кровати в коридорах,холлах и на других путях эвакуации · оклеивать деревянные стены и потолки обоями и окрашивать их нитро - или масляными красками · применять для о тделки помещений материалы,выделяющие при горении токсические вещества · устанавливать и хранить баллоны с кислородом в зданиях лечебных корпусов · применять резиновые и пластмассовые шланги для подачи кислорода лт баллонов в больничные палаты · пользов аться неисправным лечебным оборудованием . Установка кипятильников , водонагревателей и титанов , стерилизация медицинских инструментов , а также разогрев парафина и озокерита допускаются только в специально приспособленных для этих целей помещениях . Для кипя чения инструментов и прокладок должны применяться стерилизаторы с закрытыми спиралями . Применение для этих целей керогазов , керосинок и примусов для этих целей не разрешается . В лабораториях , отделениях , кабинетах врачей допускается хранение медикаментов и реактивов , относящихся к ЛВЖ и ГЖ (спирт , эфир и т.п .), в специальных закрывающихся металлических шкафах общим количеством не более 3 кг с учетом их совместимости . Важно уметь пользоваться первичными средствами пожаротушения и знать основные правила туш ения пожара . Наиболее распространенными и достаточно эффективными простейшими средствами пожаротушения являются вода и песок (земля ). Вода , попадая на место горения,охлаждает его ниже температуры воспламенения , а выделяемый пар оттесняет кислород воздуха ,тем самым прекращая горение . Кроме того,компактная струя воды , направленная под давлением , сбивает пламя . Однако вода не может потушить легкие горючие жидкости - они всплывают и горят,растекаясь по ее поверхности . Нельзя струей воды тушить необесточенные электроустановки и провода , так как вода , являясь проводником , может поразить током тушащего пожар . Песок , засыпая место горения , изолирует его от кислорода воздуха . Кроме того , он препятствует выделению горючих газов и снижает температуру горения . Песок должен быть сухим и без посторонних горючих примесей . Применение огнетушителей основано на способности огнегасительных составов их зарядов при попадании на поверхность горящего предмета не допускать притока кислорода воздуха и тем самым прекращать горени е . Углекислотные огнетушители (типов ОУ -2,ОУ -5) предназначены для тушения загораний различных веществ и материалов на небольшой площади,а также электроустановок и электропроводов под напряжением . Чтобы привести в действие углекислотный огнетушитель , необ ходимо левой рукой взяться за рукоятку , правой направить раструб огнетушителя в сторону очага горения и,вращая против часовой стрелки маховичок вентиля , расположенный наверху огнетушителя , пустить углекислоту . Пенные огнетушители предназначены для тушения загораний различных материалов и разлитых горючих жидкостей на небольших площадях . Запрещено их применять для тушения электроустановок и электропроводов под напряжением , а также щелочных металлов . Чтобы привести в действие пенный огнетушитель типа ОП -5, необходимо,поднеся огнетушитель к очагу горения на возможно близкое расстояние,прочистить подвешенной к ручке огнетушителя шпилькой спрыск , находящийся в верхней части корпуса огнетушителя,и отбросить вверх до отказа ручку запорного устройства , расположен н ого на крышке огнетушителя . Затем левой рукой взяться за днище огнетушителя,а правой за боковую ручку и , перевернув огнетушитель спрыском вниз , направить в огонь струю пены . Если пена не пошла , повернуть огнетушитель спрыском вверх и встряхнуть несколько раз . Для приведения в действие пенного огнетушителя типа ОХП -10 или ОХВП -10 необходимо отбросить вверх до отказа ручку запорного устройства,расположенного на крышке огнетушителя и , перевернув огнетушитель вверх дном , направить в огонь струю пены . Если пой дет слабая струя , огнетушитель встряхнуть . Ручные порошковые огнетушители типа ОП -1 "Момент ", ОП -2 предназначены для тушения небольших очагов загораний горючих жидкостей , электроустановок (электропроводки ) под напряжением . Тушение производится струей поро шка . Чтобы привести в действие ручной порошковый огнетушитель , необходимо открыть вентиль газового баллончика и направить на очаг горения струю порошка . Огнетушители подвергают периодической проверке и перезарядке . Не реже 1 раза в 10 дней проводят внешни й осмотр и прочистку спрысков у пенных огнетушителей ,1 раз в год проверяют пригодность их зарядов и в случае необходимости заменяют . Пенные огнетушители в зимнее время должны находиться в отапливаемых помещениях . Углекислые огнетушители необходимо оберега т ь от прямого воздействия солнечных лучей и чрезмерного нагревания . Их баллоны через каждые 5 лет подлежат переосвидетельствованию . На ручку каждого огнетушителя прикрепляют бирку-сертификат , на которой указывается дата зарядки и гидравлического испытания, тип заряда и фамилия лица,производившего заряд. В случае возникновения пожара : Каждый сотрудник отделения при обнаружении пожара или признаков горения (задымление , запах гари , повышение температуры и т.п .) о б я з а н : · сообщить об этом через дежурную смену приемного покоя в пожарную часть , назвав при этом место возникновения пожара и свою фамилию · принять возможные меры к спасению людей,имущества и ликвидации пожара . Руководитель объекта,прибывший к месту пожара (при его отсутствии - старший смены ) о б я з а н : · продублировать сообщение о пожаре главному врачу (дежурному врачу ) больницы · в случае угрозы жизни людей немедленно организовать их спасание , используя все имеющиеся силы и средства · при необходимости отключить электроэнергию,выполнит ь другие мероприятия , способствующие предотвращению развития пожара и задымления помещений здания · прекратить все работы на объекте , кроме работ , связанных с тушением пожара · удалить за пределы опасной зоны всех больных и работников , занятых в наблюден ии за больными , а также организовать защиту материальных ценностей · организовать встречу подразделений пожаротушения и оказать помощь в выборе кратчайшего пути для подъезда к очагу пожара . Эвакуацию проводить в следующем порядке : · в 1-ю очередь эвакуи руются дети и тяжелобольные , а также пострадавшие при пожаре (в т.ч.и персонал ) · во 2-ю очередь эвакуируются все остальные больные · в 3-ю очередь эвакуируются материальные ценности (в порядке , определенном руководителями объектов ). Не ожидая прибытия пожарной команды,сразу же приступайте к тушению пожара , используя для этого первичные средства пожаротушения - огнетушители , воду , песок , плотное покрывало и т.п . В начальной стадии пожара огонь , как правило , распространяется довольно медленно , и очаг его может быть ликвидирован за короткое время , используя первичные средства пожаротушения : · заливкой очага водой из ведра,используя водопроводную воду · засыпкой очага пожара песком или землей,используя лопаты и песок из ящика,установленного у вхожа · туш ение при помощи огнетушителей . Приступая к тушению пожара , уточняют место и размер горения , пути распространения огня и участки задымления , местонахождение людей и степень опасности для их жизни , пути и способы их спасения , вероятность поражения электрото ком,необходимость эвакуации документации и материальных ценностей или их защиты от огня и дыма , наличие средств пожаротушения , расставить правильно людей . Прежде , чем войти в помещение , где возник пожар , приводят в готовность средства пожаротушения . Если входят через дверь , то ее открывают медленно , прикрываясь ею , чтобы не получить ожоги при возможном выбросе пламени или газов , а также чтобы не допустить сильного притока воздуха , способного усилить горение.Автоматические замки дверей обязательно ставят н а стопор , чтобы они не закрылись за входящим . Проникнув в помещение , не следует лить воду на обнаруженное облако дыма или верхнюю пламени , надо направить струю воды на горящую поверхность , подойдя поближе к огню и начиная с места наибольшего горения . При тушении горящих стен , перегородок , обоев воду подают на верхние части , чтобы она , стекая вниз , смачивала нижерасположенные элементы . Если горит под штукатуркой,ее отбивают . Одновременно тушат горящую мебель . Невоспламенившуюся мебель выносят или выбрасыва ют из окна . Горящие постельные принадлежности , не снимая с кровати , поливают водой так , чтобы они пропитались насквозь , а затем выносят наружу , тушат на полу . Зановески , шторы срывают и тушат на полу . Так же тушат горящую одежду . Если пожар произошел зимо й , то загоревшийся мягкий инвентарь можно выбросить из окна и тушить снегом . Общее перегревание организма и ожоги . При воздействии высоких температур возможно общее перегревание организма . В зависимости от степени тяжести различают : 1. легкой степени :общ ая слабость , недомогание,жажда,шум в ушах , сухость во рту,головокружение ;может быть тошнота и рвота 2. средней степени :к перечисленным симптомам присоединяется повышение температуры тела (до 39-40град .), заторможенность или кратковременная потеря сознания ; кожные покровы влажные , тонус мышц понижен 3. тяжелая степень протекает в виде теплового удара . Ему предшествуют различного рода психические нарушения в виде галлюцинаций , бреда преследования , психомоторного возбуждения . В последующем сознание отсутству ет (тепловая кома ), температура тела 40-42 град . Кожные покровы и видимые слизистые сухие . Зрачки расширены , реакция их на свет вялая или отсутствует . Пульс 140-160 и чаще . Дыхание частое , поверхностное . При легкой и средней степени перегревания проводят мероприятия , направленные на быстрейшее охлаждение организма (помещают пораженного в прохладное помещение , укладывают с приподнятой головой , влажные обертывания , пузырь со льдом , обильное питье и т.п .). При тяжелой степени,помимо указанных мероприятий вво дят подкожно 2-4 мл 20% камфоры , 2 мл кордиамина,проводят ингаляции кислорода . При нарушении дыхания вводят внутримышечно 0,5-1 мл 1% лобелин ; по показаниям - ИВЛ. Термические факторы (при пожаре - действие высоких температур ) катастроф ведут к серьезным п овреждениям . И в первую очередь - это различной степени и локализации ожоги и ожоговый шок . ОЖОГОМ называется повреждение тканей , вызванное действием высокой температуры , химических веществ , излучений и электротока . Соответственно этиологическому фактору ожоги называются термическими , химическими , лучевыми и электрическими . Наиболее часто встречаются термические ожоги , которые возникают от воздействия пламенем , горячей жидкости , пара , а также при соприкосновении с горячими предметами . Для образования ожог а имеет значение не только температура травмирующего фактора , но и длительность его воздействия . Все ожоги делятся на глубокие (IIIБ и IY степени ) и поверхностные (I, II, IIIА степени ). Ожоги I степени - покраснение и отек пораженного участка , чувство жж ения . Ожог II степени - небольшие , ненапряженные пузыри со светлым содержимым . Вокруг пузырей - участки гиперемии . Чувство жжения . Ожог IIIА степени - обширные , напряженные пузыри с желеобразным содержимым . Болевая чувствительность снижена . Ожог IIIБ ст епени - обширные пузыри с геморрагическим соджержимым . Ожог IY степени - ожоговый струп плотной консистенции , типа плотной бумаги или картона , коричневого или черного цвета . Площадь поражения можно определить различными способами : · правило ладони : площ адь ладони человека составляет приблизительно 1 % от поверхности тела . Площадь ожога определяется приблизительно сравнением ладони пострадавшего с размером ожоговой раны ; · правило девятки : вся поверхность тела разбита на участки , кратные 9 от общей повер хности тела , принятой за 100 % (кожа головы , лица и шеи - 9 %; одна верхняя конечность - 9 %; одна нижняя конечность 18 %; передняя поверхность туловища - 18 %; задняя поверхность туловища - 18 %; промежность и половые органы - 1 %). При ожогах всегда наб людается общая реакция организма . Патологическое состояние организма , возникающее в ответ на ожог , называется ожоговой болезнью . Начальным периодом ожоговой болезни может быть ожоговый шок . Очередность и объем мероприятий оказания первой медицинской помощ и при ожогах : · прекращение действия термического агента (вынести пострадавшего из горящего помещения , потушить на нем одежду - облить водой , набросить какую-либо ткань и т.п .) · охлаждение обоженных поверхностей · болеутоляющие средства · наложение из олирующей (защитной ) повязки . На месте происшествия противопоказаны какие-либо мероприятия , манипуляции на ожоговых ранах (только при химических ожогах необходимо промыть пораженные участки большим количеством проточной воды ). Не следует наносить на рану л екарственные средства , особенно мази на жировой основе и красящие вещества . Рану закрыть при возможности стерильной повязкой ; · теплый чай , кофе , щелочная вода . Транспортируют пораженного в положении лежа , принимают меры по предупреждению переохлаждения. При обширных ожогах пострадавшего , после снятия одежды , завернуть в чистую простыню . Химические ожоги возникают при попадании на кожу кислот , щелочей и других химически активных веществ . Глубина ожога зависит от концентрации химического агента , его темп ературы и длительности воздействия Химические ожоги во многом сходны с термическими , но имеют ряд особенностей . При ожогах кислотами происходит резкое обезвоживание тканей и возникает плотный струп . При ожогах щелочами образуется омыленная поверхность . Пр и оказании первой медицинской помощи необходимо создать условия для быстрейшего удаления химического агента , снижения концентрации его остатков на коже , охлаждения пораженных участков . Наиболее эффективно промывание кожи проточной водой (кроме случаев ожо г а негашеной известью ). При ожоге кислотами обоснованным является промывание слабыми растворами щелочей , а при ожоге щелочами - кислотами . В случае пропитывания химически активными веществами одежды нужно стремиться быстро удалить ее . В ряде случаев целесо о бразно сначала промывание сильной струей проточной воды с помощью шланга , помещенного под одежду . Следует помнить , что при попадании воды на негашеную известь или концентрированную серную кислоту выделяется тепло , что может привести к дополнительному повр е ждению . При ожогах всегда наблюдается общая реакция организма . Патологическое состояние организма , возникающее в ответ на ожог , называется ожоговой болезнью . Начальным периодом ожоговой болезни может быть ожоговый шок. ОЖОГОВЫЙ ШОК как разновидность травм атического шока является ответной реакцией организма на сверхсильное болевое раздражение в результате ожога . Это патологический процесс , в основе которого лежит обширное термическое поражение кожи,возникающий тот час после получения травм и приводящий к т я желым расстройствам центральной и периферической гемодинамики с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в организме пострадавшего . Шок может возникнуть при ожогах II-IY степени , занимающих более 10 % поверхности тела или при ожога х I степени , превышающих 40-50 % поверхности тела . Если имеется ожог дыхательных путей , то шок может развиться и при значительно меньших поражениях кожи . (Диагностика ожогов дыхательных путей - ОДП - основывается на данных анамнеза и осмотра пострадавшего. Этот вид поражения обычно бывает при пожарах в закрытых помещениях , возгорании одежды,взрывах воздушно-газовых смесей . Характерными признаками ОДП являются :ожоги слизистой оболочки рта , языка , зева , опаление волос в носовых ходах , одышка , осиплость голоса, кашель , боли в горле при глотании ). Имеется эректильная и торпидная фазы шока . Нередко затянувшаяся эректильная фаза протекает замаскированно , что может ввести в заблуждение ("состояние мнимого благополучия "). Главным признаком торпидной фазы ожогового ш ока является олигоурия , а в тяжелых случаях - анурия . Ожоговый шок сопровождается циркуляторной гипоксией . Нарушается способность тканей усваивать кислород . Из-за падения окислительных процессов температура тела понижена. Диагностика тяжести ожогового шока : тяжесть ожогово общая площадь индекс Франка го шока ожога , в % без ОДП с ОДП Легкий 10-20 30-70 25-50 Тяжелый 20-50 70-120 50-100 Крайне тяжелый более 50 более 120 более 100 Индекс Франка :каждый % площади поверхностного ожога (подразумевается ) = 1 единицы,а каждый % глубокого = 3 единицам. Диагностические признаки ожогового шока : признаки эректильная торпидная фаза фаза I ст . II ст III ст. Психический статус Возбуждение Нередко возбуж-дение Заторможенность Сознание спутано Кожный по к ров Гиперемирован Нормальный Бледный Бледный с серым оттенком Пульс Напряжен , удовлет-ворител . наполнения 90-100 в мин ., удов-летворит . наполнения 100-120 в мин , слабого наполнения 120-140 в мин , нитевидный Систолическое АД Нормальное или повышено Н ормальное 95-90мм рт.ст , лабильное 90-85мм рт.ст , лабильное Дыхание Учащено , глубокое Нормальное Учащено , поверхностное Частое , поверхностное t тела Нормальная Нормальная Понижена Понижена Рвота Нет Редко Часто Часто Травматический шок. Одним из наиболее тяжелых воздействий на организм механической силы является развитие травматического шока . Частота его возникновения колеблется от 20 до 50%,при этом летальность от травматического шока достигает 30-40%. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК - своеобразная общая ре акция организма на ранение или повреждение,которая сопровождается нарущением и неуклонным ухудшением жизнедеятельности организма в результате воздействия чрезвычайного механического раздражителя . Этот патологический процесс касается практически всех систе м организма,в первую очередь кровообращения . В основе патогенеза шока лежат : · гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования ) · анемический фактор · боль · нарушение целости костных образований · повреждение внутренних органов (могут быть ) Все многообразие изменений в организме пострадавшего при шоке можно свести к 5 основным группам нарушений : 1. нейро-эндокринной системы 2. гемодинамики 3. дыхания 4. обмена веществ 5. структуры клеток и тканей . В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса . Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов , затем их парез и так называемый кризис микроциркуляции . Жидкост ь начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло . Наступает внеклеточная , а затем и клеточная дегидратация . Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания квалифицированной помощи , у него вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются необратимые изменения : образование прижизненных микротромбов ("сладжей ") - конгломератов из форменных элементов крови в капилярах , в мелких венах , а затем в артериях , что приводит к дистрофи и паренхиматозных органов . В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока , или , будучи выведенными , они на 3-4 сутки погибают от острой почечной или дыхательной недостаточности . В течении травматического шока различают две фазы :эректильну ю и торпидную . Э р и к т и л ь н а я фаза продолжается от нескольких минут до получаса . Для нее характерна выраженная реакция со стороны ЦНС и симпатико-адреналовой системы . В этот период , особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение , имеет место повышение чувствительности к внешним раздражителям , двигательное и речевое возбуждение , колебания артериального и венозного давления , бледность кожных покровов , учащение и нередко аритмия пульса,дыхания,активизация обменных процессов . Постра д авший может быть возбужден , эйфоричен , не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений . Эта фаза кратковременная и на этапах медицинской эвакуации наблюдается редко . Т о р п и д н а я фаза продолжается от нескольких минут до многих часов . Х арактерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности,уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов,снижение артериального и венозного давления,учащение и уменьшение глубины дыхания,изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность , цианоз , холодные ноги ). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения. Клинически выделяют 3 степени тяжести шока : показатель торпидная фаза шока 1 степень 2 степень 3 степень Психический статус Сознание с охранено , легкая заторможенность Сознание сохранено , умеренная заторможенность Сознание часто Кожные покровы Бледность , нередко с синюшным оттенком Бледные,с синюшным оттенком Бледно-серые с си - нюшным оттенком Ногтевое ложе Нормальной окраски или с синюшным оттенком ; пос-ле нажатия на ноготь кро-воток восстанавливается быстро С синюшным оттенком после нажатия кровоток восстанавливается медленно Синюшное , после на - жатия кровоток восстанавливается медленно Пульс 90-100 в мин,удовлет - ворительного наполнения 110-120 в мин , слабого наполнения Чаще 130 в мин , слабого наполнения , аритмичный Систол АД 100-90 мм рт.ст . 90-70 мм рт.ст Ниже 70 мм рт.ст Соотн . пульс / сист . АД 0,8-1 1,1-1,5 Более 1,5 Дыхание Несколько учащенное , ровное,глубокое Пове рхностное , учащенное Поверхностное , частое Рефлексы Ослаблены Ослаблены Резко ослаблены Тонус скелет . мышц Понижен Понижен Резко понижен t тела Нормальная или пони - жена Понижена Понижена Кожно - ректальный t- градиент 5-6 град . 7-9 град 10-16 гра д. Диурез Не нарушен Снижен Снижен до анурии Особенности течения травматического шока диктуют необходимость начала лечебных мероприятий как можно раньше , уже на месте травмы . При оказании доврачебной помощи : · восстановить внешнее дыхание · остановит ь наружное кровотечение · введение обезболивающих средств (2%-1,0 промедол ) · транспортная иммобилизация · при нарушении дыхательной функции и сердечно-сосудистой деятельности : 5%-1,0 эфедрин , 2мл кордиамина · ИВЛ с помощью дыхательного аппарата (по во зможности ) · эвакуация в первую очередь . Первая врачебная помощь направлена на поддержание жизненных функций организма,для чего используют указанные медикаментозные препараты , выполняют новокаиновые блокады , проводят инфузионную терапию . Стандартная схем а инфузионной терапии : · полиглюкин 400мл · лактасол 1000мл или натрия гидрокарбонат 4%-300мл · гидрокортизон 125мл или преднизолон 60мг · глюкоза 20%-600мл · раствор Рингера 1000мл · инсулин 40ЕД (20ЕД в /в с глюкозой ,20ЕД п /к ). После проведения про тивошоковых мероприятий пораженного немедленно эвакуировать для оказания квалифицированной медицинской помощи . Синдром длительного сдавления . Клиника , диагностика , лечение. Среди разнообразных закрытых повреждений особое место занимает синдром длительно го сдавления (СДС ), который возникает в результате длительного сдавления конечности и отличается тяжелым течением и высокой летальностью . В патогенезе ведущее значение имеют следующие факторы : · травматическая токсемия , обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей · плазмопотеря в результате массивного отека поврежденных конечностей · болевое раздражение , приводящее к дискоординации процесса возбуждения и торможения в ЦНС В зависимости от обширности и длительности здавливания разли чают 4 формы тяжести : · 1-я (крайне тяжелая ): при раздавливании 2-х конечностей с экспозицией 8 и более часов . После извлечения быстро развивается шок , не поддающийся терапии . Смерть в первые 1-2 суток на фоне сердечно-сосудистой недостаточности · 2-я (т яжелая ): после сдавления 1-2 конечностей с экспозицией 6-8 часов . Сопровождается выраженным шоком и резким нарушением функции почек с олигоурией до 3-х недель . Летальность 50-70 % · 3-я (средней тяжести ): при сдавлении одной конечности с экспозицией 4-6 ч асов . Течение шока и ОПН протекает легче , олигоурия до 2-х недель . Летальность до 30 % · 4-я (легкая ): при сдавлении дистальных сегментов конечности , экспозиция до 4-х часов . Шок выражен слабо . Олигоурия кратковременна . Все пострадавшие выздоравливают . В клинической картине выделяют 3 периода : · 1-й период : до 48 часов после освобождения от сдавления . Этот период можно охарактеризовать как период локальных изменений и эндогенной интоксикации . Преобладают явления травматического шока : выраженный болевой с индром , психо-эмоциональный стресс , нестабильность гемодинамики , гемоконцентрация , креатининемия ; в моче - протеинурия и цилиндрурия . После стабилизации состояния больного в результате лечения наступает короткий светлый промежуток ("мнимое благополучие№ ), после которого состояние ухудшается и развивается · 2-й период : период острой почечной недостаточности . Длится с 3-4 до 8-12 дней . Нарастает отек конечностей , освобожденных от сдавления , на поврежденной коже обнаруживаются пузыри , кровоизлияния . Гемоконце нтрация сменяется гемодилюцией , нарастает анемия , резко снижается диурез вплоть до анурии . Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр . Летальность в этом периоде достигает до 35 %, несмотря на интиенсивную терапию . · 3-й период (во сстановительный ): начинается с 3-4 недели заболевания . Нормализуется функция почек , содержание белка и электролитов крови . На первый план выходят инфекционные осложнения . Высок риск сепсиса . НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ . Оказание медицинской помощи начинают до полн ого освобождения пострадавшего из-под сдавливающих предметов или проводят параллельно : · очищают дыхательные пути · освобождают сначала туловище · прежде чем освободить конечность , необходимо наложить выше места сдавления жгут ( после освобождения конеч ности жгут заменить циркулярной давящей повязкой,но при кровотечении - жгут оставить ) · транспортная иммобилизация поеврежденной конечности · местная гипотермия (обложить конечность пузырем со льдом , холодной водой ) · если внутренние органы не поврежден ы , дают 50 мл разбавленного этилового спирты , обильное щелочное питье (2-3 г соды на стакан воды ) · обезболивающее средство Первая врачебная помощь заключается в налаживании инфузионной терапии (независимо от уровня АД ), проверке и коррекции иммобилизаци и , продолжении обезболивания и проведении седативной терапии по показаниям . В качестве первых инфузионных средств желательно использовать реополиглюкин , 5 % раствор глюкозы , 4 % раствор гидрокарбоната натрия . Вводится ПСА . По показаниям - сердечно-сосудис т ые и антигистаминные средства . Прежде , чем снять жгут , проводится новокаиновая блокада выше жгута (200-250 0,25 % раствором новокаина ). Эвакуировать лежа на носилках в 1-ю очередь. Особенности оказания хирургической помощи детям . Особенности оказания экстр енной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами. Диагностика механических и термических травм у детей представляет объективную сложность , связанную с невозможностью получить от пострадавшего ребенка достоверных данных о травме,выяви ть жалобы . Сложно оценить и тяжесть состояния . Первоочередное тактическое значение у пострадавшего ребенка имеет диагностика шока . Ориентация на традиционные ("взрослые ") признаки шока приводит к несвоевременной диагностике,а значит и запоздалой терапии . Для диагностики ожогового шока можно использовать диагностическую скриннинг-программу : показатели степень тяжести шока I (легкий ) II(сред.тяжести ) III (тяжелый ) Частота сердеч- превышает возрастную норму ных сокращений на 10% на 20% на 30% АД норма норма или повышено снижено Центр.венозное давление норма или снижено от 20 до 0 мм ниже 0 водного столба Гемоглобин 120-140 г /л 140-160 г /л более 160 г /л Гематокрит до 0,45 ед. 0,45-0,50 ед более 0,50 ед. Почасовой снижен по сравнению с возрастной нормой диурез до 1/3 от 1/3 до 1/2 более чем на 1/2 Оценка тяжести шока будет достоверна,если одновременно учитывать значение не менее 3-х признаков . Ожоговый шок развивается при площади ожога более 10% поверхности тела (измерить можно по правилу ладон и и девяток ), а у детей до 3-х лет возможен при существенно меньшем (5%) поражении. Основные лечебные мероприятия,направленные на восстановление и поддержание важнейших жизненных функций у детей с тяжелыми механическими и термическими травмами,начинаются с оказания 1-й медицинской помощи и последовательно расширяются на этапах медицинской эвакуации . Говоря об оказании 1-й медицинской помощи,следует отметить , что здесь выпадает в большинстве случаев такой момент,как самопомощь . Объемы видов медицинской пом ощи соответствуют объемам помощи,оказываемой взрослым . Однако необходимо помнить о дозировках лекарственных средств , которые должны соответствовать возрасту ребенка . Возрастные дозы лекарств для детей : · 1 месяц - 1/10 часть дозы взрослого · 6 месяцев - 1/5 - " - · 1 год - 1/4 - " - · 3 года - 1/3 - " - · 7 лет - 1/2 - " - · 12 лет - 2/3 - " - Есть некоторые особенности в оказании неотложной помощи детям : · начинать следует с немедленной инфузии полиглюкина или изотонического раствора хлорида натри я . Расчет вводимой жидкости : на 1 кв.м поверхности тела 1500 мл жидкости в сутки ( солевые и коллоидные растворы суммарно ). Количество солевых растворов : · 1 мл х % ожоговой поверхности х массу тела , кг Количество коллоидных растворов : · 1,5 мл х % ожо говой поверхности х массу тела , кг Половину суточной дозы жидкости вводят в первые 8 часов , а затем остальную , следует учитывать гематокрит , диурез . Эффективным мочеотделение считается тогда , когда ребенок в возрасте до 1 года выделяет мочи 10-25 мл /час , а дети старшего возраста - 20-30 мл / час . Все манипуляции проводят под наркозом . Для улучшения микроциркуляции вводят реополиглюкин , глюкокортикоиды . Для снятия психического напряжения назначают дроперидол , седуксен , промедол.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Назовите ваши сильные стороны.
- Логика.
- Кем вы видите себя через пять лет?
- Двадцатисемилетним.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Принципы организации хирургической помощи населению в чрезвычайных условиях", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru