Реферат: Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 25 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Посттравматическое стрессовое расстройство п ри ситуациях утраты объ екта экстраординар ной значимости Введение Клиническая типология и классификация посттравматического стрессового расстройства (ПТСР ), связанного с последствиями тяжелой психической травмы , продо лжают уточняться . В эту группу расстройств отнесены затяжн ые патологические состояния у военнослужащих , ветеранов войны , бывших депортированных и экс-военнопленных после кратков ременного или длительного экстремального воздейс твия . В качестве важных характеристик тяжелог о психотравмирующего фактора обозначены нео ж иданность , стремительный темп развит ия катастрофического события и длительность в оздействия , а также повторяемость в течение жизни. Помимо тяжести стрессорного фактора ва жную роль играет уязвимость индивидуума к ПТСР , о которой свидетельствуют не тольк о особенности преморбида (незрелость , астенические черты , гиперсенситивность , зависимость , склонность к чрезмерному контролю , направлен ному на подавление нежелательной эмоции ), но также склонность к виктимизации (тенденции оказываться в роли жертвы при ана л огичных ситуациях ) или черты травматофили и (удерживание травматического опыта ). В послед нее время все большее значение придается психологическим аспектам стресса , в частности жизненной значимости события , включая отношение личности к угрожающей ситуации с учетом моральных ценностей , религиозного и идеологического мировоззрения . Предрасполагающим фактором может стать физиологическое состояние в момент получения травмы , особенно сомат ическое истощение на фоне нарушения стереотип а сна и приема пищи . Посттравм атическое стрессовое расстройство Современному понятию ПТСР соответствуют расстройства , описанные на протяжении XIX-XX веков в терминах “травматически й невроз” , “военный невроз” . Эти и последу ющие работы в значительной степени опираются на опыт войн сво его времени (боев ые действия в период гражданской войны в Америке , первую и вторую мировые войны , современные локальные военные конфликты во Вьетнаме , Афганистане , Персидском заливе и д р .). Большинство авторов вслед за M.J.Horowitz (1980) в рамках пос т травматической патологии выделяют три основных группы симптомов - 1) чрезмерн ое возбуждение (включая вегетативную лабильность , нарушение сна , тревогу , навязчивые воспоминан ия , фобическое избегание ситуаций , ассоциирующихся с травматической ); 2) периодическ ие приступ ы депрессивного настроения (притупленность чувств , эмоциональная оцепенелость , отчаяние , сознание безысходности ); 3) черты истерического реагирования (параличи , слепота , глухота , припадки , нервная дрожь ) . Среди невротических и патохарактерологиче ских синдромов выделены характерные для ПТСР состояния : “солдатское сердце” (боль за грудиной , сердцебиение , прерывистость дыхания , повышенная потливость ), синдром выжившего (хроническое “чувство вины оставшегося в живых” ), флешбек- синдром (насильственно в торга ющиеся в сознание воспоминания о "непереносим ых " событиях ), проявления “комбатант ной” психопатии (агрессивность и импульсивное поведение со вспышками насилия , злоупотреблением алкоголем и наркотиками , бесп орядочностью сексуальных связей при замкнутост и и подозрительности ), синд ром прогрессирующей астении (посл елагерная астения , наблюдающаяся после возвращени я к нормальной жизни в виде быстрого старения , падения веса , психической вялости и стремления к покою ), посттравм атические рентные состояния (нажи т ая инвалидность с осознанной выгодой от полагающихся льгот и привилегий с п ереходом к пассивной жизненной позиции ). Следу ет подчеркнуть , что эти состояния не являю тся статичными , в частности , посттравматическая симптоматика с возрастом может не только не о слабевать , а становиться все более выраженной . Помимо выделенных форм отмечаются и другие варианты , включающие пост травматическую симптоматику . Большинство из них выходят за рамки ПТСР и в большей с тепени соответствуют таким категориям , как ре активные энд о формные или шизофренопод обные психозы или состояния , имитирующие ПТСР . В этой группе могут встречаться расстрой ства , протекающие по типу синдрома Мюнхаузена , индуцированные расстройства по типу "помешат ельства вдвоем ". Термин ПТСР все чаще ис пользуется применительно к последствиям катастроф мирного времени , так как получены данные , свидетельствующие о клинико-патогенетичес ком единстве этих состояний . Классификация на иболее частых причин в мирное время предп олагает выделение следующих психотравмирующих ф а кторов : природные (климатические , сейс мические ), экологические и техногенные катаклизмы ; пожары ; террористические действия ; присутствие при насильственной смерти других в случае разбойного нападения ; несчастные случаи , в т.ч . при транспортных и производст в енных авариях ; сексуальное насилие ; манифе стирование угрожающих жизни заболеваний ; семейные драмы . Средние показатели частоты ПТСР в условиях военного времени (15-30%) не совпадают с общими данными о распространенности ПТ СР после тяжелого стресса в ми р ное время (0,5- 1,2%), но для некоторых групп оказываются вполне сравнимы : высокие показат ели распространенности ПТСР отмечаются у жерт в преступлений (15-50%). ПТСР при ситуациях потери об ъекта особой привязанности В по следние годы в качестве отдельной таксо номической единицы выделена категория ПТСР , ф ормообразующим фактором для которых являются ситуации непредвиденной потери объекта особой привязанности или значимого другого . В отли чие от других вариантов жизненных катастроф эта психотравмирующая ситуа ц ия з атрагивает в первую очередь сферу индивидуаль ных личностных ценностей . Хотя направленность психогенного фактора иная , чем при событиях , связанных с угрозой физическому существованию , такого рода предельная ситуация воспринимае тся как эквивалентная ей - “непоправимое” уничтожение личности . Утрата значимого друго го в результате любовной драмы или смерти после угрожающего жизни заболевания , несчаст ного случая , исчезновения при трагических обс тоятельствах , самоубийства и др . рядоположенных ситуаций сопрово ж даются ощущением полной утраты Я , чувством невозможности после дующего восстановления и связанным с этими посттравматическими проявлениями персистирующим от чаянием . Формирование ПТСР при утрате объе кта привязанности происходит в первые 6 месяце в после п сихотравмирующего события и продолжается от 6 мес до нескольких лет и более . Так же , как и классические формы ПТСР , эти состояния отличаются следую щими особенностями : 1) формируются в несколько стадий , приобретая , таким образом , пролонгированное теч ение ; 2 ) определяются полиморфной психопатологи ческой структурой ; 3) завершаются стойкими резидуал ьными состояниями в 6-20% с отчетливой длительной дезадаптацией. Следует подчеркнуть , что данные об отдаленных этапах (первые 6-12 мес после психотравмирующего возде йств ия ) свидетельствуют о появлении в структуре ПТСР помимо реактивных образований других расстройств , сосуществующих одновременно с основн ым расстройством по механизму коморбидных свя зей . Квалификация психических нарушений при п атологических реакциях утр а ты с п ризнаками ПТСР , проводимая в соответствии с МКБ -10, выявляет тенденцию к многоосевой диаг ностике патологии . Как правило , у пациентов выявляются расстройства настроения дистимического уровня - дистимия (субклинические или психопат ологически завершенн ы е формы ) или депрессивные эпизоды легкой или умеренной сте пени тяжести (единичные или рекуррентные ), особ енностью которых являются общие с ПТСР си мптомы . Кроме того , у ряда больных отмечаю тся коморбидные ПТСР диссоциативные (конверсионны е ) нарушения или с о матоформные рас стройства с проявлениями невротической ипохондри и (кардионевроз , невроз желудка , "нервный понос " и пр .). Оценка состояний на отдаленных этапах ПТСР позволяет выделить в большинст ве случаев признаки посттравматического развития личности . В р а мках этих расст ройств отмечается возникшая в посттравматическом периоде тенденция к постоянному воспроизведе нию в своей жизни ситуации аналогичной пе режитой или напротив - полному избеганию ситуа ций , напоминающих об этих событиях . ПТСР п риводит к снижению или утрате потр ебности в близких межличностных отношениях , к неспособности возвращения к семейной жизни , к обесцениванию брака и рождения детей и пр . В отличие от личностных девиаци й , возникших после тяжелого стресса военного времени , в этих случаях после д ствия катастрофы не столь масштабны , с оответственно и качество жизни нарушается в меньшей степени . ПТСР этого типа существе нно меньше влияет на профессиональные амбиции , хотя в этой сфере выявляются "срывы " со снижением мотивации и интереса к деяте льности, безразличие к успехам и карьере . Согласно данным литературы выделены неко торые факторы , отражающие характеристику больных при неблагоприятно текущих реакциях утраты . Как правило , среди этого контингента отм ечается существенное преобладание лиц женско г о пола , что сходно с данными по выборкам ПТСР , развивающимся в ответ на семейное насилие (жестокое избиение , и знасилование и пр .). Вместе с тем такое распределение по полу отличается от классиче ских форм ПТСР (боевые действия , заключение в концлагерях и т ю рьмах ) и от других вариантов , наблюдаемых у гражданско го населения (техногенные и природные катастр офы ). В то же время следует учитывать , что эпидемиологические показатели распределения по полу отражают особенности контингента кажд ой из этих групп. ПТСР и преморбид Важное значение придается личностной уязвимости к ПТСР в результате утраты зна чимого другого и способности индивидуума к совладанию (копинг-стратегиям ) с событием , которо е расценивается как жизненная катастрофа . В преморбиде отмечается широкий спектр лич ностных расстройств : в первую очередь истерич еского , пограничного и психастенического круга , а также аномалии , определяющиеся нарциссическо й , шизотипической и гипопараноической девиациями . К особенностям преморбида следует отнести наличие в стр у ктуре личности п отенциально дезадаптирующих комплексов типа "боле зненной зависимости с патологическим страхом сепарации ", "пограничной страстной эротомании " и др . (более подробно эти данные отмечены в работах Никишовой М.Б ., 2000, Пинаевой Е.К ., 2000). Б а з исными чертами в этих случаях являются повышенная тревожность , связанная с ощущением незащищенности и “пустоты” за пр еделами взаимоотношений с объектом привязанности ; склонность к его идеализации . Нарушения в близких отношениях , с одной стороны , хар актери з уются чрезмерной зависимостью и ригидностью , с другой , ненадежностью и а мбивалентностью . Формирование ПТСР Для формирования ПТСР может играть ро ль наличие в анамнезе аналогичного “запустивш ему” психогению предшествующего воздействия : в случаях повторны х утрат значимого лица или двух и более лиц , к которым о тмечается сверхценное отношение (в первую оче редь , родителей и детей , а также других членов семьи , с которыми поддерживались неф ормальные , близкие отношения ). При этом , по мнению разных авторов , трав м атический опыт может иметь отношение как к утр атам во взрослом возрасте , так и к сеп арации в детском или подростковом периодах . В качестве дополнительного фактора риска П ТСР рассматривается предшествующая сенсибилизация - отягощенность затяжными реакциями на другие индивидуально значимые травмы (например , сексуальное насилие , длительное пребывание в детском возрасте в эмоционально пренебрегающ ем окружении или конфликтной обстановке экстр емального уровня ). Обобщая эти факты , можно отметить , что по данным ли т ерат уры более значимыми для прогноза риска ПТ СР являются данные анамнеза о предшествующих пролонгированных реактивных состояниях (депресси вных , смешанных тревожно-депрессивных и пр .) в ответ на сепарацию или утрату близкого лица , в то время как генетическ а я уязвимость , например , наследственная отя гощенность состояниями типа ПТСР у близких родственников менее значима . Признаки формир ования ПТСР обнаруживаются уже на начальных стадиях психогении - на стадии шоковой ре акции . Так , клиническая картина патол о гической реакции горя или утраты , осло жняющейся ПТСР , уже на начальных этапах пр едставлена не только малоспецифическими истериче скими нарушениями , укладывающимися в рамки эт ологической (соответствующей инстинк тивному или генетически обусловленному поведени ю , наблюдаемому у животных в естествен ных условиях или у младенцев ) модели реагирования в ответ на угрозу существованию (аффектогенный ступор , фугиформная реакция , утрата кожной чувствительности и т.д .), но включают и более сложные проявл ения диссоциации ( по типу диссоциативного отчуждения , эмоционального паралича , диссоциативног о расстройства идентичности , альтернирующего созн ания с диссоциативной амнезией и галлюцинация ми воображения и др .). На этой стадии в осприятие травматического опыта происходит “нео б ычайно остро” без характерной дл я личности эмоциональной и когнитивной перера ботки : в виде меланхолических раптусов , неожид анных приступов плача , импульсивных высказываний о желании "соединиться с умершим " с де монстрацией суицидальных намерений и пр . В от д ельных случаях в этот перио д отмечаются транзиторные психотические проявлен ия : психогенные галлюцинации и иллюзии , содерж анием которых остается объект утраты. Варианты ПТСР после утраты о бъекта привязанности В соответстви и с данными о стадиях разверн утой реакции и отдаленных этапах могут быть выделены два варианта патологических состояний после утраты объекта сверхценной привязанности : 1) с типичной клинической кар тиной ПТСР , в рамках которой флэшбек-симптомы и посттравматические сверхценные образован ия обнаруживают взаимосвязи с психопатиче скими нарушениями : либо по механизму амальгам ирования (“сплава” ) симптоматики , либо посредством отщепления производных от расстройства лично сти психопатологических расстройств ; 2) с атипичной клинической картиной П Т СР , в рамках которого выявляется тенденция к целому ряду психопатологических расстройств , формирующи хся на основании механизма посттравматической коморбидности . При этом общими для обеих групп признаками являются парадо ксальная интенсивность и необычная пр одол жительность состояний , сочетающиеся с неоднородно стью клинических проявлений : обнаруживается аффин итет гипотимии , доминирующей в структуре ПТСР , к целому ряду других психопатологических феноменов - тревожным опасениям и обсессиям , кататимным и сверхце н ным образования м , особенности которых и являются предикторам и структуры ПТСР и ее устойчивости . Для прогноза ПТСР в обеих группах оказываются значимыми патохарактерологические девиации , учас тие которых в реакции посттравматической инте грации личности можн о считать решаю щим фактором (хотя механизмы постреактивной п сихопатизации различны ). В целом личностные де виации при патологических реакциях утраты в отличие от ПТСР жизнеопасных ситуаций не имеют тенденцию к тяжелым деструктивным формам личностных нарушен и й с агр ессивными , брутальными , эксплозивными проявлениями и вторичными расстройствами влечений. Дифференциация проявлений ПТСР утраты значимого Дифференциация ти пичных и атипичных проявлений ПТСР утраты значимого другого осуществляется следующим обр азом . При первом варианте ПТСР по ме ре уменьшения проявлений “аффективного шока” формируется патологическое состояние с нарастающ им чувством неудовлетворенности , поддерживающимся стойким представлением об уникальности постигш ей утраты и масштабности ее послед с твий (вплоть до степени потери смысла собственной жизни ). Клиническая картина патол огической реакции утраты определяется аффективно й патологией , преимущественно характерологической (истерической , дисфорической , апатической ) депрессией , формирующейся по ти п у дистимии . Амальгамирование аффективной и личностной п атологии , выявляющееся при появлении общих пр изнаков (ангедонии , отсутствия интереса к обыд енной деятельности , ранимости , обидчивости , идей малоценности и никчемности , тенденции к сам оистязанию , перси с тирующего чувства о диночества , навязчиво повторяющихся мыслей о бессмысленности существования , депрессивно-“самопораженче ского” стиля поведения и пр .), по сути отражает трансформацию депрессии в патохарактеро логические расстройства . Кататимные комплексы , о пределяющиеся в преморбиде или м анифестирующие в рамках динамики ПТСР , приобр етают форму сверхценных образований . Развитие последних осуществляется в двух направлениях . В одних случаях симптоматика фокусируется на гипертипической траурной атрибуции с возв о димым в культ страданием посредс твом “депрессивных” воспоминаний , созданием “музе я” памяти утраченного объекта привязанности , а также исключением адекватных отношений с окружением или поддержанием их на минималь ном уровне с отчетливой тенденцией к “зат вор н ичеству” . В рамках другого нап равления на фоне апатии , алекситимии и дру гих признаков негативной аффективности , затрудняю щих выражение чувств по поводу утраты , кли ническая картина ПТСР определяется “отзеркаливан ием” кататимного комплекса с формированием и з олированного диссоциативного комплекса отрицания потери (фантома кататимного компле кса ). По мере динамики расстройства последний приобретает характер овладевающих представлений (иногда бредоподобных фантазий ), сфокусированных на продолжении отношений с об ъ ектом особой привязанности на виртуальном уровне по типу фантома продолжающейся жи зни умершего . К этой группе случаев можно отнести некоторые психогенные депрессии , фор мирующиеся по типу “сталкерства” : пограничная эротомания проявляется в форме эротическо й одержимости после неожиданного от вержения и ухода объекта любви к другому лицу . Несмотря на редукцию психогенной де прессии , у больных сохраняется посттравматическая убежденность в необходимости удержания “наст оящей любви” - невзирая на полное прекращение общения имеют место попытки устан овления постоянной коммуникации посредством теле фона , писем , электронной почты , наблюдения и пр . Ригидное стремление к восстановлению св язи с объектом привязанности отличает поведен ие этих больных от состояний с эротическо й паранойей , включающих преследование объекта влюбленности . В некоторых случаях при первом варианте аффективная патология может проявляться смешанными состояниями - наряду с гипотимией обнаруживаются проявления реакт ивной гипомании . За немногочисленным и сключением эти состояния носят преходящий хар актер и обнаруживают тенденцию трансформироватьс я в депрессии , определяющиеся дисфорическим а ффектом и пр . Такой вариант , как правило , исчерпывается активной деятельностью , связанной с организацией достойных п о хорон , облагораживанием могилы или любимых мест у мершего , продолжением его незаконченных дел и т.д ., но может маскироваться , например , сутя жными проявлениями - "поиском " виновного в преде лах медицинского учреждения , ответственного за лечение умершего , вос п роизведением всего хода лечения , событий рокового дня и пр. При втором варианте ПТСР по мере восстановления чувства “реальности произошедшего” формируется патологическое состояние , при ко тором отмечается усиливающееся на фоне устойч ивой "антиципирующей " , или предвосхищающе й тревоги ощущение тотального неблагополучия . Клиническая картина патологической реакции утрат ы определяется параллельным развитием депрессивн ого эпизода и другой патологии непсихотическо го уровня , преимущественно тревожных состояний - тревожно-фобических , обсессивно-компульсивных , или навязчивых , и психосоматических расстрой ств с тревожным радикалом . Особенностью ПТСР при втором варианте является то , что коморбидные (сопроявляющиеся ) расстройства сохраняют самостоятельное развитие . При этом большинство общих симптомов (тревожно-тоскливый аффект ; ощущение покинутости и незащищенности ; инсомния с тревожными опасениями кошмарных сновидений и страхом засыпать , а также частыми пробуждениями ; тревожные руминации в отношении событий , имеющих о т ношение к умершему - работам по оформлению могилы и пр .; отчаяние по поводу невозможности проконтролировать потенциально опасные для бли зких людей ситуации ) носит преходящий характе р и в динамике ПТСР отмечается тенденция к уменьшению их выраженности . В о т личие от первого варианта ПТСР увели чивается риск суицидальных тенденций , которые формируются на фоне характерной для этой группы симптоматики : флотирующей тревоги , флюктуац ии идей самообвинения и греховности , усиления расстройств сна , суточных колебаний, ухудшения состояния после завершения труд ового дня , в период одиночества или при “годовщинных” реакциях . Психопатологическая картин а , как правило , усложняется за счет присое динения личностных расстройств по механизму и нтеграции в структуру психогении псих о патологических признаков , выявляющихся в рамках личностного расстройства после тяжелого стресса (по Смулевичу А.Б ., 2000). Патохарактерологиче ские эквиваленты (по Kernberg O.F., 1970) могут проявляться с трахом новой утраты с конверсией симптома на соматоп с ихическую сферу (психалг ические , психовегетативные маски депрессии и др ., с локализацией проявлений в областях , аналогичных пораженным органам умершего , или зоне смертельного ранения ) либо проекцией на объект привязанности , замещающий значимого д ругого . В динамике эти проявления ПТСР могут достигать уровня ипохондрических ф обий или проявляться в виде панических ат ак с симптомами , сходными с теми , которые выявлялись у умершего в агональный перио д или появились в предсмертный период (“фе номен идентификации” ). Иллюстрацией иного распространения страха смертельной угрозы могут служить тревожные руминации с опасением манифестации жизнеопасных заболеваний у кого-либо из близкого окружения , что сопровождается установлением жесткого режима контроля с п роверкой сост о яния этого лица чер ез определенные временные промежутки и требов анием соблюдения “профилактических” мер . В ря де случаев может отмечаться мизофобия (страх загрязнения , заражения ). В отличие от мизо фобии нетравматического генеза этот феномен к асается опреде л енной опасности для нового объекта привязанности , за рамками ко торой угроза в отношении объекта привязанност и не рассматривается . Выявляемые у этих бо льных ритуалы не столько являются составляюще й частью навязчивого расстройства , сколько на правлены на фор м ирование особого варианта взаимоотношений , нацеленного на устранен ие непрогнозируемости угрозы и уменьшение рис ка повторной утраты . В некоторых случаях аффективная патология при втором варианте может проявляться маниакальными состояниями легк ой и умер е нной степени выраженнос ти . Интеграция аффективной патологии с личнос тноопосредованными гипопараноическими расстройствами может проявляться в форме бредовых вспышек с подозрительностью и ощущением злонамеренно сти окружающего мира. При сравнительном анал и зе обеих групп выявлены различия в динамике ПТСР и преморбиде пациентов . В первой группе прогноз менее благоприятны й - отмечается отчетливая тенденция к хронифик ации расстройства и относительная резистентность к традиционному лечению , что можно отчаст и об ъ яснить механизмом взаимоотношени й между образующими ПТСР расстройствами , а также более тяжелыми формами конституционально й предиспозиции (преобладанием пациентов с по граничным уровнем организации личности и "сен сибилизирующими " к ПТСР чертами ). Несмотря н а выраженность расстройств во второ й группе , для них характерна эпизодичность проявлений , достаточная эффективность психофармако логического лечения и психотерапии . В закл ючение можно подчеркнуть следующее . Повторные клинические и психометрические оценк и на отдаленных этапах реактивных состоя ний - через 12-18-24 мес после психотравмы - не вно сят существенных изменений в диагностику , но способствуют уточнению особенностей патохаракте рологической динамики и уязвимости у данного пациента к коморбидным психи ч еск им расстройствам , соответственно дают более п олное представление о спектре патологии , имею щей отношение к ПТСР. Статья А.В . Андрющенковой
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Дорогие женщины, в связи с началом Чемпионата Европы по футболу у всех мужчин начались месячные!!!!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Посттравматическое стрессовое расстройство при ситуациях утраты объекта экстраординарной значимости", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru