Реферат: Поддиафрагмальный абсцесс - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Поддиафрагмальный абсцесс

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 38 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Список использованных с окращений ПД — поддиафрагмальный ПДА — поддиафрагмальный абсцесс ПДП — поддиафрагмальное пространство КТ — компьютерная томография УЗИ — ультразвуковое исследование Поддиафрагмальный абсцесс (ПДА) до сих пор остается заболеванием, недостаточно ясным по своему происхождению, сло жным по диагностике, трудным для профилактики и лечения. Сравнительная р едкость его не дает возможным практическому врачу накопить значительн ый материал в работе с больными ПДА. Данный реферат основан на материалах ста тей, опубликованных за последние 15 лет в советской и российской медицинс кой печати, и имеет своей целью обобщить данные (зачастую разноречивые) п о этиологии, клинике, диагностике и лечению ПДА. Исторические сведения Ранние сведения о ПДА говорят о нем лишь как о патоло гической находке. Найденные при вскрытиях ПДА описали в свое время Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832). В 1845 году Barlax впервые описал клиническую кар тину ПДА у женщины. Она жаловалась на боли в боку, наступившие внезапно. Пр и обследовании были найдены тимпанит, амфорическое дыхание с металличе ским оттенком под углом левой лопатки, там же выслушивался шум плеска, ук азывающий на скопление жидкости, которая явилась зоной тупости ниже обл асти тимпанита. Анализ этих данных позволил автору впервые прижизненно поставить точный диагноз ПДА. На секции подтвердилось наличие источни ка абсцесса — двух прободных язв желудка. В дальнейшем появился целый ряд работ о ПД А, в которых впервые видное место занимали вопросы диагностики. Leyden (1870) и Senator (1884) описали четкие признаки ПДА. Jaffe (1881) предложил сам термин «поддиафрагмальный абсцесс». Gerlach (1891) установил анато мические границы абсцесса. Novack (1891) описал его патологоанатомическую карти ну. Schehrlen (1889) первым внес предложение о хирургическом лечении ПДА. В тот же период появились отечественные р аботы на эту тему (Мориц Е., 1882 г; С.А.Тривус, 1893; В.П.Образцов, 1888 г; Л.П.Боголепов, 1890 г ). В 1895 году А.А.Громов предложил чрезплевральный доступ к ПДА, а Н.В.Парийски й выполнил операцию внеплеврального вскрытия абсцесса. К концу XIX века относятся работы, в которых обсуждается применение лучей Рентгена для диагностики ПДА. С этой целью они были использованы впервые Beclere в 1899 году, а в России — Я.М.Розенблатом в 1908 году. В дальнейшем вышел ряд важных теоретичес ких топографо-анатомических работ, обосновавших хирургические меропри ятия по лечению ПДА (В.Н.Новиков, 1909 год; А.Ю.Созон-Ярошевич, 1919; А.В.Мельников, 1920). В 50-60-х годах в СССР значительно возрос инте рес к этой проблеме. В 1958 году вопрос о ПДА был включен в программу Всеросси йского съезда хирургов. С развитием антибиотикотерапии стало ра зрабатываться не только хирургическое, но и консервативное и комплексн ое лечение ПДА. Именно в это время выработаны принципы комплексного лече ния ПДА, которые не изменились и поныне (а лишь были дополнены и скорректи рованы). Были изданы 2 монографии по данной проблеме (Аповат Б.Л. и Жиелина М. М. «Поддиафрагмальный абсцесс», М., 1956 год и Белогородский В.М. «Поддиафрагм альный абсцесс», Л., «Медицина», 1964 г). В период 70-90 годов в СССР и России интерес к д анной проблеме оставался стабильным. Во многих статьях этих лет акцент с делан не на лечении ПДА, а на их диагностику современными методами (эхогр афия, КТ). Эти методы значительно облегчили диагностику ПДА, даже небольш их и глубокорасположенных. Вместе с тем остаются нерешенными многие воп росы профилактики и максимально раннего выявления (а, следовательно, и л ечения) ПДА. На протяжении многих лет частота ПДА была сравнительно небольшой — 0,01% (Белогородский В.М., 1964). Однако в последние год ы с ухудшением социально-гигиенических условий в России, со снижением жи зненного уровня, ухудшением криминогенной обстановки следует прогнози ровать рост заболеваемости ПДА (травмы органов брюшной полости, операци и по поводу язвенной болезни, рака желудка и толстой кишки, снижение имму нореактивности у большей части населения, связанное со снижением доли б елков в рационе). Это свидетельствует о необходимости знания темы каждым практическим хирургом. Понятие о ПДА ПДА — есть скопление гноя в пространстве между диаф рагмой и нижележащими органами. Чаще его развитие наблюдается между диа фрагмальным листком брюшины и прилежащими органами (начинается по типу перитонита). Это так называемый внутрибрюшинный ПДА. Реже абсцесс распол агается внебрюшинно, начинаясь в забрюшинном пространстве по типу флег моны. Абсцессы могут располагаться в различны х участках ПДП (поддиафрагмального пространства). Находясь непосредств енно под диафрагмой, этот абсцесс в той или иной степени нарушает форму и функции диафрагмы и соседних органов. Локализация гнойника в ПДП обусла вливает большие сложности для его диагностики и опорожнения и отличает его от других абсцессов верхнего этажа брюшной полости (печеночный, подп еченочный, селезенки, сумки малого сальника, абсцессов брюшной стенки и др.). Статистические данные На вопрос о частоте заболевания ПДА не дано еще точн ого научно обоснованного, статистически достоверного ответа, несмотря на большое количество работ, посвященных этой патологии. Основная причи на этого — достаточная редкость заболевания. По данным Белогородского (1964) из больницы имени Куйбышева в Ленинграде (1945-1960 гг) среди более чем 300 тысяч больных больные ПДА составили 0,01%. Последующие наблюдения изучали горазд о меньшее число больных и поэтому не могут считаться более статистическ и достоверными. Среди ПДА в настоящее время около 90% состав ляют послеоперационные ( Гулевский Б.А., Слепуха А.Г; 1988). Этиология и патогенез ПДА В возникновении ПДА ведущая роль принадлежит микро бной флоре. По данным большинства авторов, чаще всего в гное ПДА обнаружи вается стрептококк, стафилококк, кишечная палочка. Нередко в культурах и з гноя ПДА отмечается рост неклостридиальной анаэробной флоры. Чаще всего источником инфекции при ПДА яв ляются локальные гнойно-воспалительные процессы, расположенные в брюш ной полости. Наиболее часто (около 90% случаев (Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988) э то послеоперационный местный или разлитой перитонит. К возникновению П ДА могут привести любые операции на органах брюшной полости. Но статисти ка свидетельствует, что наиболее часто ПДА развиваются после гастрэкто мий, субтотальных резекций желудка, операций по поводу рака поджелудочн ой железы и левой половины ободочной кишки ( Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988).С. Н.Малкова (1988) даже выделяет «группу риска» по развитию ПДА — это больные, перенесшие гастрэктомию или субтотальную резекцию желудка по поводу р ака, особенно в сочетании с парагастральными операциями (спленэктомия, р езекция поджелудочной железы). Причина этого — массивная операционная травма тканей, кровотечение, несостоятельность анастомозов (особенно п ищеводно-кишечных), снижение иммунитета на фоне раковой интоксикации, на рушений лейкопоэза, спленэктомии и послеоперационной анемии. Техничес кие погрешности во время операции (грубое обращение с тканями, плохой ге мостаз, травмирование брюшины, применение сухих салфеток и тампонов) вед ут к снижению сопротивляемости брюшины к инфекции. Хотя ПДА может возник нуть и после сравнительно небольших и протекавших без особых техническ их трудностей операций (аппендэктомия, ушивание перфоративной язвы, и т. д.). Вторая наиболее частая группа причин ПДА — травмы органов живота (как закрытые, так и открытые). При всем разнообра зии травмы ее последствия имеют общие черты — это образование гематом, скопления желчи, которые потом нагнаиваются и переходят в абсцессы ПДП. При открытых травмах возникновение ПДА наблюдается главным образом пр и повреждении околодиафрагмальной области (огнестрельные ранения, кол отые и резаные раны). Лишь 10% больных ПДА (Белогородский В.М., 1964; Гул евский Б.А., Слепуха А.Г; 1988) не имели в анамнезе предшествующих операций и тр авм. Среди заболеваний, вызывающих ПДА, первое место занимают болезни ор ганов верхнего этажа брюшной полости (в первую очередь язвенная болезнь , абсцессы печени). Значительно реже ПДА является осложнением болезней о рганов среднего и нижнего этажей брюшной полости (неоперированный аппе ндицит, заболевания женских половых органов, гнойный паранефрит, проста тит). Иногда ПДА осложняет течение гнойно-воспалительных заболеваний ле гких и плевры (обратно, реактивный плеврит гораздо чаще присоединяется к ПДА абдоминального генеза). Патологическая анатомия Чаще всего ПДА располагаются внутрибрюшинно, реже — в забрюшинном пространстве (89-93 и 7-11% соотвественно — Белогородский В.М ., 1964; Гулевский Б.А., Слепуха А.Г, 1988). При внутрибрюшинном абсцессе в начальной стадии наблюдается транссудация и эмиграция форменных элементов крови . Забрюшинные ПДА начинаются с клеточной инфильтрации клетчатки и разви тия лимфаденита. В основе ПДА травматического генеза лежит нагноение ин фицированных скоплений крови, желчи. Это I стадия развития ПДА. На ней восп аление может остановиться. Пo De Bakey — это происходит приблизительно в 70% слу чаев. В противном случае в щелях брюшины появляется экссудат, а забрюшин но — периаденит. ПДА отграничивается от брюшной полости спайками и фасц иями. Абсцесс постепенно увеличивается и может достигать значительных величин. ПДА имеют различную форму, чаще округлую. Форма зависит от места расположения абсцесса. Прилежащие к диафрагме органы оказывают давлен ие на нижнюю поверхность абсцесса, что может придавать ему плоскую форму . Основным содержимым ПДА является гной. Из редка в гное находят инородные тела — кусочки кала, желчные камни, песок, паразиты. Газ в ПДА появляется в результате жизнедеятельности микробов, в первую очередь газообразующих бактерий. Наличие в ПДА гноя и газа накл адывает на клинико-анатомическую картину ПДА свой, особый отпечаток. В о сновном это симптомы наличия воздуха (газа) и жидкости и их перемещения. И ногда на этой стадии развитие ПДА останавливается, но чаще всего его объ ем нарастает с появлением газа. При этом ПДА оказывает воздействие на со седние органы и ткани, которые отвечают реактивным воспалением (плеврит ). Полые органы сдавливаются, деформируются, легкие сжимаются, печень и се лезенка смещаются. Иногда гной лизирует окружающие спайки и стенки близ лежащих органов, что приводит к пенетрации или перфорации их, а гной пост упает в смежные полости и далее через брюшную стенку и стенку грудной по лости наружу. Если гнойник не опорожнен, то вокруг ПДА на месте рыхлых спа ек и сращений развивается плотная фиброзная капсула, с появлением котор ой возникает III стадия законченного (инкапсулированного) ПДА. Картина тут сходна со II стадией, но обычно острота гнойно-воспалительного процесса с падает, температура тела снижается, объем абсцесса уменьшается за счет в сасывания жидкой части гноя, газа. На этой стадии также может наступить о порожнение гноя через соседние полости и органы, после чего остаются вну тренние и наружные свищи. Изредка в таких случаях постепенно происходит полное опорожнение гнойника и может наступить самопроизвольное излече ние, а на месте абсцесса развиваются плотные рубцы, иногда с петрификаци ей оболочек абсцесса и частиц гноя. Чаще на этой стадии возникают гнойна я интоксикация, истощение, амилоидоз внутренних органов, а иногда и сепс ис. В таких случаях даже технически правильно сделанная операция не всег да может предупредить смерть больного. Классификация ПДА Различают внутри- и внебрюшинные ПДА, которые делятс я на лево-, правосторонние и срединные. Эти абсцессы, в свою очередь, разли чаются по месту нахождения по отношению к своду диафрагмы. Правосторонн ие: передневерхние, верхнезадние, центральные, задненижние. Левосторонн ие: верхние, нижнепередние, задненижние, околоселезеночные. Кроме того, р азличают нижние внебрюшинные право- и левосторонние абсцессы. Данные разных авторов о частоте ПДА разно й локализации различаются порою весьма значительно. Так, например, В.М.Бе логородский (1964) наблюдал 163 право-, 72 левосторонних и 5 двусторонних абсцесс ов. С.М.Малкова (1986) пишет, что в ее работе было 52% лево-, 19% правосторонних и 29% сре динных ПДА. Учитывая данные последних работ (Алиев С.А ., 1991; Гулевский Б.А., Слепуха А.Г., 1988; Непокойницкий Е.О., Родина Л.И., 1988) следует, вид имо, говорить о примерно равной встречаемости лево- и правосторонних ПДА ; во всяком случае, разница в их частоте не превышает 10-12% По характеру содержимого ПДА бывают безг азовыми (содержат только гной) и газовыми. Диагностика ПДА Симптомы ПДА Первым и основным симптомом ПДА является боль. Боли при ПДА имеют, как правило, локализованный характер. Большинство больных отмечают острые боли, «резкие», «жгучие». В начале болезни боли бывают ум еренными, реже сильными. Нередки жалобы на тянущие боли в правой половин е грудной клетки, отдающие в шею. Боль сопутствует ПДА почти на всем протя жении болезни. Боль может ослабевать и/или усиливаться при движении, каш ле, дыхании, напряжении. Характерная иррадиация — в надплечье, лопатку, к лючицу с одноименной ПДА стороны. Это — следствие раздражения окончани й n.phreniсi, волокна которого распространяются в сухожильном центре, поэтому иррадиация чаще наблюдается при локализации ПДА под центром диафрагмы. Температура тела у больных ПДА, как правил о, повышена. Гектическая лихорадка иногда единственный симптом развива ющегося ПДА. По данным Э.И.Бакурадзе, лихорадка — ведущий симптом ПДА (Бел огородский В.М, 1964). Она сопровождается ознобами, потливостью, бледностью л ица, сухостью языка, чувством тяжести в нижних отделах грудной клетки. Пу льс у этих больных, как правило, учащен. Осмотр и пальпация позволяют установить изменения, могущие говорить о ПДА. На первом месте — вынужденное положе ние больного. В кровати больные занимают высокое приподнятое положение на спине, часто с согнутыми ногами. Иногда больные лежат на больном боку. П ри перемещениях больные избегают лишних движений туловищем, держась пр ямо или, например, при правостороннем ПДА, согнувшись вперед и вправо. Немало симптомов, причем наиболее характ ерных, определяется при исследовании грудной клетки. Уже при ее осмотре можно обнаружить расши рение грудной клетки. Langenbuch (1897) сравнил ее форму с колоколом (правда, сейчас та ких резких изменений никто не описывает). Менее значительные изменения в стречаются довольно часто. Отмечаются сглаженность межреберных промеж утков, расширение их; выпячивание их соответственно ПДА; выпячивание лож ных ребер на больной стороне (оно более выражено при скоплении гноя в пер иферических отделах ПДП). В начале заболевания при осмотре живота н е удается обнаружить никаких симптомов ПДА. Позже появляются характерн ые симптомы — вздутие подреберной области при правостороннем ПДА и пар адоксальное дыхание, при котором подложечная область втягивается при в дохе и выпячивается при выдохе. В некоторых случаях определяются измене ния кожи и подкожной жировой клетчатки. В поздних стадиях кожа становитс я слегка желтоватой и сухой на ощупь. Иногда наблюдается полоса припухло сти и отечности на боковой поверхности нижней половины грудной клетки; э тот симптом стоит в связи с нарушением кровообращения в этой области. Ощупывание грудной клетки и живота около диафрагмы обнаруживает мышечное напряжение, соотвествующее локализац ии ПДА (более ясное со стороны брюшной стенки). Иногда можно прощупать кра й ПДА, когда он опускается из-под диафрагмы по задней поверхности передн ей брюшной стенки. Пальпация со стороны спины при заднем ПДА обнаруживае т сглаженность и напряжение верхней части поясничных ямок. В отличие от паранефрита пальпация поясничной области спереди будет безболезненно й (точнее, области почки). Наиболее важный симптом ПДА, получаемый п ри пальпации — чувствительность и особенно болезненность в области ег о расположения. При этом иногда отмечается разлитая зона болезненности, соответствующая расположению абсцесса. Для выявления болезненности ре комендуется производить сжатие грудной клетки (Fakson). Для топической диагностики необходимо в ыявить зону болезненности, соответствующую ПДА. Характерна болезненно сть в области реберной дуги (напротив IX — XI ребер), отмеченная впервые М.М.К рюковым (1901 г). Этот симптом называется ныне симптомом Крюкова. Иногда имеются зоны выраженной болезнен ности на шее у места прикрепления ножек грудино-ключично-сосцевидной мы шцы, в надплечье. Физикальные методы исследования Ими можно обнаружить изменение положения и состоян ия соседних органов. При ПДА обнаружить скопление жидкости и газа в мест ах, где их не должно быть, выпот в плевральной полости, сжатие легочной тка ни, гепатоптоз. Эти симптомы намечаются в ранней стадии, четко проявляют ся во II и III стадиях. Негазовые ПДА При перкуссии грудной клетки может быть обнаружено притупление, находящееся выше нормальной границы печени; эта тупость ме нее интенсивна, чем печеночная. Подвижность нижнего края легкого нередк о снижена или отсутствует. Реакция плевры при ПДА отмечается уже в пе рвые дни (сухой плеврит). А.А.Троянов отмечал сухой, мучительный кашель у б ольных ПДА (без мокроты), объяснив это раздражением чувствительных нервн ых окончаний диафрагмальной плевры. Плевральный выпот также часто встречает ся в ранней стадии ПДА. Выпотной плеврит иного генеза может осложнять ди агностику. Важно отметить, что такой плеврит даже больших размеров не см ещает край печени вниз, но может смещать (в отличие от ПДА) тень сердца. Нижний край легкого поджимается ПДА, сниж ается его воздушность вплоть до ателектаза. В зависимости от степени сда вления легкого будут результаты перкуссии — от легочного звука до абсо лютной тупости (особенно отчетливо спереди). При аускультации можно высл ушать различные изменения — от ослабленного везикулярного до бронхиа льного дыхания. На границе абсцесса дыхательные шумы внезапно исчезают. Притупление перкуторного звука над ПДА н е изменяется при дыхательных движениях, но при изменении положения тела полоса притупления смещается. При положении больного с правосторонним абсцессом на левом боку зона тупости смещается влево. Гнойник отойдет от правой боковой стенки грудной клетки, что проявляется появлением тут яс ного легочного тона. Смещение печени вместе с абсцессом над не й дает основание для получения баллотирования печени. Если производить поколачивание грудной клетки сзади под углом правой лопатки больного, р ука, положенная в правом подреберье спереди, будет ощущать толчки печени . Это симптом Г.Г.Яуре (1921 г). При правосторонних ПДА, как правило, опуск ается и хорошо пальпируется нижний край печени. При обследовании левой половины грудной клетки определяются те же отношения, что и справа, по левый купол диафраг мы не поднимается так высоко, как правый (не выше III ребра, в то время как пра вый — до II ребра). Появление тупости сзади в нижней части гр удной клетки наблюдается и при забрюшинных ПДА. Зона притупления не дост игает большой высоты. Скопление гноя в забрюшинном пространстве сглажи вает верхний отдел поясничной ямки, а иногда даже выпячивает ее. В этих сл учаях определяется болезненность, пастозность мягких тканей при пальп ации и отсутсвие болезненности спереди ( в отличие от паранефрита). Газосодержащие ПДА Иногда перкуссия грудной клетки спереди обнаружив ает ниже легочного тона не тупость, а тимпанит. Это признак газа, находяще гося в полости абсцесса (газовый ПДА). При перкуссии выявляется 3 участка р азных тонов — ясный тон легкого, тимпанит газа и тупость гноя. Газ ПДА сме щается при изменении положения туловища. Он всегда находится в верхней ч асти ПДА (симптом Дэве). Соотношение газа и жидкости хорошо выявляется на рентгеноскопии. При аускультации в зоне абсцесса можно услышать звук па дающей капли, а при быстрой смене положения больного возникает «шум плес ка» Гиппократа. При возникающем реактивном плеврите отм ечается четырех этапное звучание при перкуссии — легочный тон, притупл ение экссудата, тимпанический звук газа, тупой тон гноя и печени (Л.Д.Богал ков). Рентгенологические методы диагностики ПДА Основу рентгенологической диагностики при ПДА сос тавляет анализ состояния диафрагмы; просветления газа, затемнения гноя. Изменения со стороны легких, сердца, печени, вызванные ПДА — косвенные е го признаки. При первом исследовании (рентгеноскопия или рентгенография) обнаруживаются характерные для ПДА изменения: либо затемнение над линией диафрагмы (как бы выпячивание тени печени) при без газовых ПДА, либо очаг просветления с нижней горизонтальной линией, отде ленной от легкого дугой диафрагмы. Иногда удается отметить более высоко е стояние купола диафрагмы и уменьшение ее подвижности. Полная неподвижность купола диафрагмы п ри вертикальном положении больного и неподвижность или минимальная па ссивная подвижность при горизонтальном положении характерны для ПДА. При ПДА определяется снижение воздушнос ти нижних частей легкого, приподнимаемых высоко стоящей диафрагмой. При этом часто наблюдаются скопления жидкости — реактивного выпота — в пл евральном синусе. Рентгеновское исследование помогает выявить изменен ия в соседних органах: смещение продольной оси сердца, деформация желудк а, смещение селезеночного угла толстой кишки книзу. Однако рентгенологический метод не всег да позволяет обнаружить ПДА. Это происходит либо потому, что ПДА не «созр ел» и не оформился, либо потому, что картина, полученная при исследовании, неправильно оценивается. В связи с отеком и инфильтрацией диафрагм ы при ПДА она утолщается до 8-17 см. Контуры купола диафрагмы становятся неч еткими и смазанными. Наиболее характерным рентгенологически м признаком ПДА являются изменения в области ножек диафрагмы. В.И.Соболе в (1952 г) нашел, что при ПДА ножки диафрагмы становятся видны более отчетливо . Этот признак появляется при ПДА весьма рано, поэтому он ценен для ранней диагностики. В связи с наличием газа в полых органах БП может потребоваться дифференциальная диагностика ПДА с газом от норма льной картины. Диагностика ПДА слева затруднена в связи с наличием газа в желудке и ободочной кишке. В неясных случаях помогает рентгеноскопия с бариевой взвесью, принятой через рот. Воздух в свободной БП определяется на рен тгенограмме в виде седловидной полоски над печенью, и под ним не наблюда ется уровня жидкости, как в нижней части ПДА. Газ в легочном абсцессе и туб еркулезной каверне похожи на газ ПДА, отличие лишь в том, что они располож ены над диафрагмой. Большое значение в диагностике ПДА имеют повторные рентгеновские исследования. Больные, у которых в послеоперац ионном периоде появляются признаки начинающегося осложнения, даже есл и они слабо выражены, должны подвергаться рентгеновскому исследованию. Особенно ценны серийные снимки, на которых не только обнаруживаются ПДА , определяются его форма и локализация, но и видна динамика процесса, изме нения размеров гнойника. Важны повторные исследования после эвакуации плеврального выпота, который часто маскирует ПДА. Рентгенологический м етод может быть применен для контроля за полостью абсцесса. ПДА нередко плохо опорожняется даже через дренажи в силу анатомических особенност ей. Рентгеноскопия позволяет определить причины задержки выздоровлени я больного, если таковая происходит. В последние годы в клиническую практику в недряется компьютерная томография (КТ). Для диагностики ПДА этот метод о чень хорош. Его разрешающая способность составляет 95-100% (Бажанов Е.А., 1986). При КТ существует необходимость дифференцировать жидкость в брюшной и пле вральной полости, так как диафрагма часто не визуализируется на аксиаль ных томограммах — ее оптическая плотность равна плотности печени и сел езенки. Для этого повторяют снимки на животе или здоровом боку — происх одит смещение органов и движение жидкости. Жидкость в полости плевры нах одится заднелатерально, в брюшной полости — спереди и медиально, что со ответствует анатомии БП и плевральных синусов. При помощи КТ можно также исключить ПДА в случае не совсем ясной картины. В материале Е.А. Бажанова ( «Компьютерная томография в диагностике поддиафрагмальных абсцессов // Хирургия, -1991г-№3, с.47-49) из наблюдавшихся 49 больных у 22 диагноз ПДА был снят посл е КТ, у остальных 27 подтвержден и обнаружен на операции. Другие инструментальные методы диагностики ПДА Коснемся вкратце иных, кроме рентгенологических, ме тодов диагностики ПДА. Наиболее важный, широко распространенны й в последнее время метод — ультрасонография (эхография, УЗИ). Его разреш ающая способность в отношении ПДА весьма высока и приближается к 90-95% (Дубр ов Э.Я; 1992 г.; Малиновский Н.Н, 1986). Несколько хуже визуализируются левосторонн ие ПДА небольших размеров, особенно окруженные спайками брюшной полост и. Ценность метода его безвредность, неинвазивность, возможность динами ческого наблюдения и контроля за послеоперационным состоянием гнойной полости. Под контролем УЗИ можно выполнять пункционное дренирование аб сцессов (Кривицкий Д.И., 1990; Рыскулова, 1988). Отмечают эффективность жидкокристаллич еской термографии (Смирнов В.Е, 1990), но число наблюдений здесь невелико. Применяют как последний этап диагностич еского поиска при ПДА лапаротомию (с целью, кроме того, при возможности др енировать абсцесс через манипуляторы). Однако, «закрытый» метод лечения ПДА признается не всеми (Белогородский В.М., 1986; Тюкаркин, 1989). Возможности лап аротомии ограничены также при выраженном спаечном процессе в брюшной п олости. Б.Д.Савчук (Малиновский Н.Н, Савчук Б.Д; 1986) отм ечает эффективность изотопного скенирования с Ga 67 и Zn 111 . Эти изотопы тропн ы к лейкоцитам, на этом основана данная методика. Лейкоциты, полученные о т больного, инкубируют с изотопом, а затем возвращают. Лейкоциты устремл яются к гнойному очагу, и там будет повышенное «свечение». Способ примен им в диагностики не только ПДА, но и других абсцессов брюшной полости. Лабораторная диагностика ПДА Эти исследования занимают огромное место в диагнос тике и контроле течения ПДА. Специфических для ПДА изменений в анализах нет. В анализах крови отмечаются изменения, характерные для общегнойных процессов (анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение оседания эритр оцитов, диспротеинемия, появление С-реактивного белка и др.). Причем важно , что эти изменения сохраняются при антибиотикотерапии. Некоторую инфор мацию о генезе ПДА можно получить при исследовании пунктатов (обнаружен ие тирозина, гематоидина, желчных пигментов). Основные позиции дифференциальной диагностики В процессе диагностики ПДА возникает необходимост ь дифференцировать его от других болезней. Главное отличие ПДА — глубокое располож ение очага болезни, куполообразная форма диафрагмы, высокое ее стояние, ограничение движений, а также появление тимпанита или тупости под диафр агмой. У больного ПДА при перкуссии обращает вни мание появление тупости в необычных для нее местах. Она выявляется выше нормальных границ печени, достигая иногда II-III ребер спереди и середины ло патки сзади. Такая картина может наблюдаться при экссудативном плеврит е. Значительно труднее дифференциальная ди агностика при базальном плеврите. Отличительные признаки его — распол ожение процесса в грудной полости, резкое усиление боли при всяком движе нии диафрагмы, поверхностное и частое дыхание. Однако дифференциальная диагностика этих болезней трудна (см таблицу 1). Таблица 1 Признаки дифференциальной диагностики ПДА и выпот ного плеврита ПДА Гнойный п леврит В ан амнезе заболевание органов брюшной полости В анамнезе заболевания органов грудной полости При переднем ПДА тупость куполообразной формы, доходит до II-III ребер по l.medioclavicularis Самая выс окая точка притупления в подмышечной ямке, и оттуда уровень тупого звука снижается к позвоночнику и кпереди (Треугольник Гарланда) Выш е притупления отчетливая подвижность края легкого при глубоком вдохе Легочный край выше притупления неподвижен В ни жних долях легкого — дыхание везикулярное, на границе тупости внезапно обрывается Дыхание ослабевает постепенно Гол осовое дрожание усилено Голосовое дрожание ослаблено Шум трения плевры над притуплением Шум трения плевры отсутствует (появляется с умен ьшением выпота) Меж ду тупостью ПДА и сердца — участок нормального легочного звука (симптом Гривуса) При гнойном плеврите справа его тупость сливается с сердечной Неб ольшое смещение сердца (при поднятом крае печени) Часто смещение серд ца соответственно объему выпота Бол ь и болезненность в зоне нижних ребер (с-м Крюкова) Могут быть выше, над выпотом, в зоне IX-XI ребер не бывает Сим птомы со стороны брюшной полости есть Симптомов со стороны брюшной полости нет Сме щение печени вниз (до пупка) Смещение печени редко и небольшое При гангрене легкого имеет место обширна я инфильтрация легочной ткани, вызывающая притупление перкуторного зв ука, что может напоминать картину безгазового ПДА. Тяжелое общее состоян ие, высокая температура тела; выраженные легочные явления и зловонная мо крота позволяют правильно поставить диагноз гангрены легкого. При легочных абсцессах, в отличие от ПДА, у больных наблюдаются длительная ремиттирующая лихорадка, притупление п еркуторного звука, ослабление дыхания при отсутствии хрипов, симптомы н аличия в легком полости с газами и гноем. После вскрытия гнойника в бронх долго выделяется гнойная мокрота. Дифференциальная диагностика в этих случаях облегчается эхографией и рентгенографией. Острый пиопневмоторакс возникает нередк о после физического напряжения, дает картину шока или коллапс с резкими болями в груди, одышкой, бледностью, что напоминает картину прорыва ПДА в плевральную полость. Острому пиопневмотораксу предшествует длительно е заболевание легких (туберкулез, абсцесс легкого). Отличительные признаки абсцесса печени — подострое течение болезни, ремиттирующая лихорадка, боли в правом под реберье, усиливающиеся при кашле и вдохе, ослабление дыхательных экскур сий диафрагмы, гепатомегалия при нормальном расположении переднего кр ая печени, изменение границ печени при смене положения тела, болезненнос ть в надпеченочной области, отсутствие реактивного плеврита. Наиболее т очная дифференциальная диагностика возможна путем эхографии и КТ. Дифференциальная диагностика ПДА и эхин ококка печени весьма трудна, и истинный диагноз нередко можно установит ь лишь на операционном столе. В случае гибели паразита содержимое кисты подвергается расплавлению, потом и нагноению, что напоминает ПДА. Эхинок окк отличается от ПДА постепенным развитием, медленным ростом, длительн ым течением, гепатомегалий; эозинофилии в крови, положительными реакция ми Вейнберга и Каццони (как при живом, так и при мертвом паразите). Заболевания забрюшинного пространства м огут давать симптомы, сходные с признаками внебрюшинного ПДА. Это паране фрит, забрюшинные абсцессы и флегмона. Общими признаками для этих болезн ей и ПДА являются локализация болей в задней и заднебоковой части тулови ща, лихорадка, отечность кожи. Боли при паранефрите локализуются между XII ребром и гребешком подвздошной кости, иррадиируют в бедро и усиливаются при перемене положения тела. Личные явления при паранефрите отсутствую т. Очаг при нем лежит ближе к поверхности тела, поэтому явления со стороны мягких тканей спины появляются раньше и возникают чаще, чем при ПДА. Сгла живаются очертания спины, больная половина ее выбухает, что особенно ясн о при осмотре сидящего больного. При паранефрите болезненность сильнее выражена в углу между XII ребром и длительным мышцами спины. И опять-таки, ре шающими в диагностике бывают результаты УЗИ и КТ. Таблица 2 Дифференциальная диагностика ПДА и заболеваний же лчного пузыря Хол ецистит П ДА Лих орадка Лихо радка Бол и в правом подреберье Боли в правом подреберье Свя заны с нарушением диеты Не связаны с нарушением диеты Сни маются наркотиками Не снимаются наркотиками Ожи рение как предрасполагающее состояние Предшествующее гнойное заболевание, трав ма (операция) Сим птомы Кера, Ортнера, Мерфи (+) Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи (-) Зон ы гиперестезии на коже правого надплечья нет Есть зона гипересте зии на коже правого предплечья Нор мальное стояние и подвижность диафрагмы Высокое стояние диафрагмы и ограничени е ее движений Теч ение болезни периодичное, с ремиссиями Течение более или менее длительное, без ре миссий Бол езненность в правом подреберье (+) симптом Крюкова Таблица 3 Дифференциальная диагностика ПДА и диафрагмально й грыжи ПДА Диафрагмальная грыжа В ан амнезе заболевания БП (точнее, ее органов) В анамнезе травма, предшествующая начал у болезни Заб олевание развивается по типу воспаления в больший или меньший срок Заболевание течет годами и проявляется болями и явлениями нарушения кишечного пасс ажа Ино гда выраженные воспалительные явления в БП Воспалительных явл ений нет Выс окое стояние диафрагмы, тупость при перкуссии (безгазовый абсцесс), тимп анит при газовом абсцессе Тупость над диафрагмой при нахождении в грыже плотн ых органов. Тимпанит на диафрагмой, иногда под ним притупление от содерж имого полых органов (желудка) Рен тгенологически: под высоко стоящей диафрагмой полусферическая форма г аза и под ним горизонтальный уровень гноя Рентгенологически: под диафрагмой зате мнение — при наличии в грыже печени, перистальтика ущемленного органа, иногда уровень жидкости. Помогает контрастное исследование с базисом Пос тоянство рентгенологической картины Типично (!) непостоянство рентгенологичес кой картины Лечение ПДА Основу лечения ПДА составляет хирургическое лечен ие (вскрытие и дренирование). Обычно оно дополняется консервативной тера пией (дезинтоксикационная, антибактериальная, симптоматическая). Но зам енить оперативное вмешательство консервативные методы не могут. Поэто му в данном разделе будут рассматриваться хирургические методы, точнее, различные доступы для вскрытия ПДА. Операция вскрытия ПДА — далеко не безопа сное вмешательство, связанное с анатомическими особенностями располож ения гнойников и дававшее долгое время большую смертность. Вопрос о наил учшей операции при ПДА сводится фактически к вопросу о безопасном досту пе к нему. Наибольшее число способов оперативного лечения ПДА было предложено в конце XIX и начале XX века. В это время возобнов ляют целый ряд наиболее простых, коротких и безопасных доступов к ПДА. В каждом отдельном случае подход к ПДА опр еделяется локализацией ПДА и топографо-анатомическими отношениями в з оне абсцесса. Но существует ряд общих положений при опе рации, вне зависимости от метода вмешательства. Сюда относится положени е больного на операционном столе. Больной должен лежать либо на здоровом боку, либо на спине, слегка склоненным на здоровую сторону и с подложенны м под туловище валиком. При положении на боку нога, лежащая на столе, сгиба ется и прикрепляется к нему. Обезболивание при операциях, как правило, общее. Разрез чаще производится в области абсце сса, но не обязательно в центре его. Чаще абсцесс вскрывают остро через не большой разрез и затем корнцангом увеличивают отверстие до нужной вели чины. Опорожнение ПДА должно производиться медленно, иначе у больного мо жет быть коллапс. После опорожнения гнойника необходимо провести ревиз ию полости абсцесса, надорвать пальцем имеющиеся тяжи, широко раскрыть к арманы и бухты, устранив перемычки между ними. Далее необходимо обеспечи ть хорошее дренирование полости абсцесса. Ранее наиболее часто применя лись тампоны с мазью Вишневского, вводившиеся в полость, иногда вводили тампоны и дренаж. В последние годы наибольшей популярностью (как более э ффективный) используется метод приточно-аспирационного дренирования п олости ПДА, в частности, двухпросветными силиконовыми дренажами (по данн ым Кашинина Н.Н., Быстрицкого А.Л.; 1980). При таком методе лечения полость абсце сса быстрее очищается, сокращается срок пребывания больного в стациона ре. Наиболее употребительные доступы к ПДП чаще встреч ающейся локализации Чрезплевральный доступ при верхних передних и задн их абсцессах Разрез кожи длиной 10-12 см делают над местом залегания ПДА, лучше у нижнего края его. Рассекают послойно ткани до ребра. Поднадко стнично резецируют 1-2 ребра. После этого накладывают швы вдоль краев раны , сближая и сшивая надкостницу и реберную плевру с диафрагмальной. Сшива ют иглой, либо узловыми швами, либо прерывистыми. После наложения швов де лают разрез в участке, ограниченном швами, при этом разрезают сшитые лис тки плевры, глубже рассекают диафрагму и опорожняют абсцесс. В полость а бсцесса вводят тампоны (дренажи). Трудность и опасность этого способа в том , что операция производится на движущейся диафрагме и требуют тонкой тех ники. Не всегда удается избежать выхождение гноя через проколы в диафраг ме, иногда плевра рвется, отверстия в ней трудно зашиваются и поэтому вел ика опасность гнойного плеврита. Доступ плевральный правосторонний при передне-вер хних абсцессах — универсальный. Боковой подход. Кожный разрез длиной 10-12 см ведется линиями по X ребру, параллельно предполагаемому краю синуса плевры. Рассекается кожа, подк ожная клетчатка, надсекается m.serratus post.; IX и X ребро резецируются на протяжении 8-10 см. Перерезаются тонкие фиброзные волокна, фиксирующие край синуса к к раям ребер. После этого край синуса легко отслаивается от грудной стенки , диафрагмы и отодвигается кверху. Надрывы плевры немедленно зашиваются . Разрезом по ходу волокон обнажается внутрибрюшинная фасция и диафрагм альная брюшина над абсцессом. Рассекают диафрагму вдоль раны, верхний ее край сшивают кетгутом с мышцами грудной клетки. Делают пункцию абсцесса , и, получив гной, вскрывают его. Если гной не получили, отслаивают брюшину в стороны и делают пункции в разных направлениях, пока не будет найден гн ойник и далее опорожняют его разрезом. Ревизия полсти, сглаживание стено к, тампонада (дренирование). Задний подход Кожный разрез по ходу XI ребра, начиная от длинных мышц спины. Обнажается и резецируется XI ребро (если надо, и конец XII) и тупо раздел яются межреберные мышцы. Мобилизовав синус (см.выше технику мобилизации ) отделяют плевру от ребер (тупфером), затем от диафрагмы и отодвигают ввер х. Мышцу диафрагму разрезают по ходу волокон, вскрывают ПДП. Вскрытие, дре нирование. Если абсцесса в зоне разреза нет, отслаивают брюшину от нижне й поверхности диафрагмы, пока абсцесс не будет найден. Доступ внебрюшинный подреберный. Передний и боково й подход Разрез кожи длиной 10 см параллельно реберной дуге, на чиная от латерального края прямой мышцы живота и до l.axillaris ant. (передний подхо д) или по от l.medioclav. до l. ax i l laris media. Рассекают ткани до апоневроза и волокон попереч ной мышцы. Делают разрез в предлежащий ее части, реберную дугу оттягиваю т вверх и кпереди. Хирург пальцем скользит по поперечной фасции кверху, о тслаивая ее от внутренней поверхности поперечной мышцы и нижней поверх ности диафрагмы. Определив флюктуацию, движением пальца вверх хирург вс крывает абсцесс. Если абсцесс не пальпируется, делают пункцию. Недостато к доступа — задержка гноя, если край реберной дуги прижимается к печени. Это может потребовать наложения контрапертуры. Кнаружи от раны на 5-6 см де лают второй разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции, после чего че рез первый разрез расслаивают корнцангом ткани брюшной стенки. Из второ го разреза аналогично проникают в первый. Из новой раны хирург отслаивае т брюшину и рассекает ее под абсцессом у дна его (методика К.С.Шахова, 1960). Задний подход Разрез кожи 12-15 см параллельно и ниже XII ребра, рассечен ие тканей до m.serratus post.inf. Рассекают ткани после расширения раны до поперечной ф асции. Отслойка фасции, клетчатки и брюшины от нижней поверхности диафра гмы. Диафрагма рассекается, ПДА дренируется. Верхнесрединный доступ при передних ПДА Верхнесрединный разрез до поперечной фасции 8 см. Ин фильтрация новокаином предбрюшинных тканей. Отслойка брюшины пальцем вверх и в стороны. Вскрытие абсцесса. Чрезбрюшинный подреберной доступ Применяют при передних ПДА. Послойный разрез брюшно й стенки на палец ниже реберного края от прямой мышцы до l.axillaris media. После вскры тия брюшной полости отыскивают ПДА. Пришивают нижний край печени к нижне й губе раны для отграничения брюшной полости. В наружном углу раны в брюш ной полости надо ввести тампоны. Вскрытие, дренирование. Доступ внеплевральный задний при задних внебрюшин ных абсцессах Разрез в 10-15 см сзади по ходу XI ребра. Резекция его (субто тальная). Отыскивают переходную складку плевры, мобилизация ее. Обнажают диафрагму и рассекают ее по ходу волокон до брюшины. Если абсцесс найден, рассекают брюшину, иначе отслаивают брюшину от нижней поверхности диаф рагмы и находят абсцесс. Доступ внебрюшинный задний Хорош при задних внебрюшинных ПДА. Разрез ниже и пар аллельно XII ребру, начиная на 3 поперечных пальца от паравертебральной лин ии до подмышечной. Рассекают ткани до поперечной фасции (если надо, резец ируя XII ребро). Дальнейшие действия — как при переднем доступе. При ретроп еритонеальном доступе создаются наиболее благоприятные условия для др енажа ПДА. Послеоперационное ведение больных После вскрытия ПДА полость его ликвидируется в разн ые сроки. По данным В.М.Белогородского (1964) — это 30-50 суток. При применении акт ивного приточно-вытяжного дренирования полость закрывается в среднем за 20-27 суток (Капшин Н.Н., Быстрицкий А.Л.; 1980). После операции больным необходимо прида вать положение, выгодное для оттока гноя. При задних разрезах — фовлеро вское; при передних и боковых – на боку. Первую перевязку лучше делать че рез 5-7 суток; тампоны следует удалять постепенно. В послеоперационном периоде очень полез ны лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, ранняя активизация бо льного. Антибиотики назначают по строгим показаниям (Зайцев В.Т., Слышков В.П., Османов Р.И.; 1984), одним из которых является вскрытие во время операции п левральной полости. Необходимо адекватное обезболивание после операци и, что благоприятствует проявлению двигательное активности. При правильном выборе доступа и хорошо пр оведенной операции прогноз благоприятен. Смертность после операций об условлена, как правило, сопутствующими заболеваниями сердечно-легочно й системы. По данным А.Л.Быстрицкого, летальность составляет 7,3% (Быстрицки й А.Л., Файнберг К.А., Голубев Л.П.; 1986). Список литературы 1. Алиев С.А. Диа гностика и лечение поддиафрагмальных абсцессов// Хирургия, - 1991 г. - №3 с.47-49 2. Бажанов Е.А. Компьютерная томография в диагностике п оддиафрагмальных абсцессов // Вестник хирургии – 1986 г. - № 11, с. 26-29 3. Белогородский В.М. Поддиафрагмальный абсцесс. Л., Мед ицина, 1964 г. 151 с. 4. Быстрицкий А.Л., Фастберг К.А., Голубев Л.П., Леденев В.М. Л ечение поддиафрагмальных абсцессов // Советская медицина, - 1986 г. - № 12. С. 109-112 5. Гринев М.В., Тельников В.И. Абсцессы брюшинной полости после апиндектомии // Клиническая хирургия – 1984 г. - № 4 с.8-10 6. Гулевский Б.А., Слепуха А.Г., Казакова Е.Е., Слепушкина А. И. Послеоперационные поддиафрагмальные абсцессы и их лечение // Вестник хирургии, - 1988 г. - № 10 т. 141 – с. 102-105 7. Гумеров А.А., Гайнанов Ф.Х., Мамлеев И.А., Семкинев В.А., Бир юков А.В. Поддиафрагмальный абсцесс при ретроцекальном аппендиците у де тей // Вестник хирургии – 1992 г. - №№ 1,2,3 с. 317-319 8. Дубов Э.Я., Червонекис А.В. Ультразвуковая диагностик а при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Хирур гия – 1984 г. - № 1 с. 89-91 9. Зайцев В.Т., Слышков В.П., Османов Р.И. Поддиафрагмальны е абсцессы // Клиническая хирургия, - 1984 г. - № 1 с. 59-61 10. Зайцев В.Т., Слышков В.П. Поддиафрагмальный абсцесс // К линическая хирургия. – 1985 г. - № 5 с. 64-65 11. Калинин Н.Н., Быстрицкий А.Л. Закрытое автоматическое программированное аспирационно-промывное дренирование в лечении внут рибрюшных процессов // Хирургия – 1980 г. - № 12 с. 43-46 12. Кривицкий Д.И., Паломарчук В.И. Пункционное дренирова ние абсцесов печение и брюшной полости под контролем эхотомоскопии и ла пароскопии // Клиническая хирургия - 1990 г. - № 1 с. 49-50 13. Лыс П.В., Кондацров Н.В. Редкие причины возникновения п оддиафрагмального абсцесса // Врачебное дело – 1982 г. - № 12 с. 51-52 14. Малиновский И.Н., Савчук Б.Д. Резидуальные абсцессы бр юшной полости // Хирургия – 1986 г. - № 10 с. 123-127 15. Малкова С.И. Тактика при поддиафрагмальных абсцесса х // Вестник хирургии – 1986 г. - № 6, т. 142 с. 71-74 16. Непокойчицкий Е.О., Родина Л.И. Поддиафрагмальный абс цесс // Вестник хирургии – 1988 г. - № 3 т.140 с. 52-55 17. Рыскулова К.Р. Чрескожное дренирование абсцессов пе чени и поддиафрагмального пространства // Здравоохранение Киргизии – 1988 г. - № 6 с. 43-44 18. Смирнов В.Е., Вартаев И.Е., Лавренин П.М. Диагностика зад ненижнего поддиафрагмального абсцесса с использованием жидкокристал лической термографии // Клиническая хирургия - 1990 г. - № 1 с.72 19. Сулейменова Р.Н. Диагностика поддиафрагмальных и по дпеченочных абсцессов // Здравоохранение Казахстана – 1988 г. - № 5 с. 16-19 20. Тюкаркин М.Ю., Бабыкин В.В., Зезин В.П. Диагностическая и лечебная лапароскопия при осложнениях после операций на органах брюшн ой полости // Клиническая хирургия – 1989 г. - № 1 с.58
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
"Почему Кличко в Верховной раде не дерется и стоит в сторонке?" - Потому что знает, это Верховная Рада, Высший орган власти... Там могут и ножом пырнуть!!!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru