Реферат: Пиелонефрит - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Пиелонефрит

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 1537 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

11 Самарский государственный медицинский университет Ульяновский государственный университет РЕФЕРАТ «Пиелонефрит. Этиология, патогенез, клиническая картина, принципы лечения» Выполнил: студент группы Ф-21 Голяницкий М.А. Ульяновск, 2009 г. Оглавление Пиелонефрит. Классификация. 3 Патологическая анатомия. 3 Острый пиелонефрит 5 Диагноз 6 Лечение. 6 Прогноз. 8 Профилактика 8 Хронический пиелонефрит 8 Диагноз. 9 Лечение 10 Профилактика. 10 Пиелонефрит у детей 11 Лечение пиелонефрита у детей 11 Профилактика 12 Список литературы: 12 Пиелонефрит. Классификация. Пиелонефри м т (pyelonephritis; греч. p yelos лоханка + нефрит ) – это неспецифическое инфекционно-воспалительное заб о левание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани, лоханки и чашечек. Различают острый и хронический, односторонний и двусторонний, первичный (необструктивный) и вторичный (обстру к тивный) П. Чаще, примерно в 80% случаев, наблюдается вторичный П., возникающий вследствие органических или фун к циональных изменений в почках и мочевых путях, которые ведут к нарушению оттока мочи, венозной крови и лимфы из почки. В развитии вторичного П. у детей большое значение имеют врожденные диспластические очаги в почечной ткани и микрообструкция (затруднение оттока мочи) на уровне нефрона; у беременных женщин (так называемый гестацио н ный П.) — нарушение тонуса верхних мочевых путей вследствие эндокринных сдвигов или сдавления увеличенной ма т кой нижней трети мочеточника. Выделяют также клинические варианты П. при различных видах патологии, в т.ч. П. у больных сахарным диабетом, у больных с поражением спинного мозга, П. при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, П. почечного трансплантата, сенильный (старческий) пиелонефрит. Причиной заболевания могут быть любые микроорганизмы, относящиеся как к эндогенной, так и экзогенной флоре. Б е лый и золотистый плазмокоагулирующие стафилококки могут послужить причиной гнойно-воспалительного процесса в неизмененной почке, тогда как другие микроорганизмы, как правило, вызывают П. лишь при наличии предрасполага ю щих местных факторов. Обычно мик роорганизмы проникают в почку (п очки) гематогенным путем из очага инфекции в организме (тонзиллит, фурункулез, инфицированная рана и т.д.). Они, как правило, задерживаются в венозных капиллярах почки, откуда ра с пространяются на интерстициальную ткань, вызывая развитие в ней гнойно-воспалительного процесса. Реже возбудит е ли инфекции попадают в почку уриногенным путем, т.е. из нижних мочевых путей по просвету мочеточника в резу льтате пузырно-мочеточникового р ефлюкса. Из почечной лоханки микроорганизмы проникают в общий кровоток вследствие лоханочно-почечных рефлюксов и затем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку, вызывают в ней воспал и тельный процесс. Очень редко возбудители инфекции из нижних мочевых путей достигают почки, продвигаясь неп о средственно по стенкам мочеточника. Развитию бактериального воспаления в интерстициальной ткани почки способствуют гипоксия почечной ткани (гиперт о ническая болезнь, нефроптоз, гипоплазия почки, поликистоз), гипокалиемия, нарушения пуринового (подагра) и угл е водного (сахарный диабет) обменов, уродинамики (мочекаменная болезнь, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аном а лии развития мочевой системы, аденома предстательной железы, атония кишечника, беременность), иммунодефици т ные состояния. Хроническое течение П. обычно обусловливается уриногенным заносом бактерий вследствие нарушения оттока мочи из почки, угнетением иммунитета, нарушением кровоснабжения почечной ткани и другими факторами. Наиболее часто оно отмечается при обструктивном (30— 40%), а также гестационном пиелонефрите (10— 25%). Патологическая анатомия. Обычно наблюдается очаговое и одностороннее поражение почек. При остром серозном П. отмеч а ется отек мозгового и коркового вещества, полн о кровие капилляров (рис. 1), дистрофически-некробиотические изменения эпителия прокс и мальных и дистальных канальцев, дилатация их просвета. В зонах максимального поражения в стромальном экссудате имеется примесь пол и морфно-ядерных лейкоцитов. Клубочки остаются интактными. При очаговом гнойном П. наблюдаются перитуб у лярные или интратубулярные скопления полиморфно-ядерных лейк о цитов (рис. 2), клеточного детрита и гомогенных белковых масс в пределах нескольких нефронов. Во з можно разрушение стенок канальцев (тубулорексис), а иногда и капсулы клубочков (инвазивный гломерулит) с образованием мочевых зат е ков. В просвете расширенных канальцев видны белково-лейкоцитарные цилиндры (рис. 3, а) и колонии микроорганизмов (рис. 3, б). Прогрессир о вание гнойного воспаления может завершиться апостем а тозным нефритом, изолированным абсцессом или ка р бункулом почки, который нередко осложняется гнойным паранефритом (рис. 3, в). У больных саха р ным диабетом П. может осложниться некрозом почечных сосочков. Апостематозныи нефрит, развивающийся чаще при ст а филококковом сепсисе вследствие генерализации инфе к ции из внепочечных источников, отличается обилием мелких гнойничков преимущественно в корковом вещ е стве (рис. 4), содержащих микробный эмбол в просвете артериол или капилляров клубочков. В чашечках и лоханках при гнойном урогенном П. набл ю дается полнокровие сосудов, гнойная инфильтрация их стенок, эрозивно-язвенные дефекты, дистрофия и дес к вамация эпителия (рис. 5), лимфангииты и флебиты суб э пителиальных отделов. При затруднении оттока по мочеточникам развивается пионефроз. Эпителий лоханок подвергается уплощению или в виде тонких тяжей врастает в подлежащие ткани, нередко образуя небольшие эпителиальные кисты. Хронический П. отличается полиморфизмом изменений, отражающим характер и длительность воспалительного процесса. Его специфическими особенностями являются очаговость и асимметрия поражения. При далеко зашедшем процессе масса почки уменьшае т ся, корковое вещество неравномерно сужается, в связи с чем на поверхности органа образуются платообразные западения. Микроскопически при сморщивании почки наряду с обширными полями фиброза с полной дестру к цией канальцев и гиалинозом клубочков, а также масси в ной диффузно-очаговой лимфогастиоцитарной инфиль т рацией с примесью плазмоцитов выявляются значител ь ные участки относительно сохранной паренхимы. При рецидиве воспаления среди клеточного инфильтрата вс е гда обнаруживается примесь полиморфно-ядерных ле й коцитов. Наблюдается прогрессирующий фиброз и гиалиноз инте р стициальной ткани с образованием беспорядочно расп о ложенных крупных рубцовых полей, отличающихся от равномерного фиброза при артериолонефросклерозе и глом е рулонефрите. Разрастание соединительной ткани и массивная воспалител ь ная инфильтрация сопровождаются обструкцией дистальных канальцев и расширением проксимальных отделов нефрона — нефрогидрозом. Эпителий таких канальцев атрофируется, в их просвете накапливаются эозинофильные коллоидоподобные массы, что придает почечной паренхиме микроскопич е ски вид щитовидной железы (так называемая тиреоидизация канальцев). В междольковых и дуговых артериях, а также артериолах нередко наблюдае т ся утолщение и склероз стенок с гиперплазией внутренней оболочки. Почти всегда отмечаются очаговое утолщение базальной мембраны капилляров клубочков, расширение мезангия, синехии отдельных капиллярных петель, белковый выпот в просвете капсул, что рассматривается как реактивный или вторичный гломерулит. Изменения артерий и клубочков бывают особенно распространенными при П., сопровождающемся артериальной гипертензией. В целом размеры и глубина поражения почек при хроническом П. могут быть разными. Острый пиелонефрит начинается как интерстициальное серозное воспаление. Как одну из фаз ра з вития П. рассматривают пиелит — воспаление почечной лоханки, при котором имеется преимущественное поражение чашечно-лоханочной системы. Однако в результате лоханочно-почечных рефлюксов инфекция быстро распространяется на паренхиму почки. В дальнейшем может развиться гнойное воспаление с разрушен и ем почечной ткани. Различают следующие формы острого гнойного П.: межуточный гнойный пиелонефрит, апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул почки и абсцесс почки. Симптоматика острого П. в значительной мере зависит от степени нарушения пасс а жа мочи. При первичном остром П. местные признаки выражены слабо или отсутс т вуют. Состояние больного тяжелое, отмечаются общая слабость, озноб, повышение температуры тела до 39— 40°, обильный пот, боли во всем теле, тошнота, иногда рвота, сухой язык, тахикардия. При вторичном П., обусловленном нарушением отт о ка мочи из почки, в острой фазе наблюдается характерная смена симптомов. Как правило, ухудшение состояния больного совпадает с резким усилением болей в п о ясничной области или приступом почечной колики вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки. На высоте болей возникает озноб, который сменяется жаром и резким повышением температуры тела. Затем температура тела критич е ски падает до су б фебрильной, что с о провождается обил ь ным потоотделением; и н тенсивность боли в области почки пост е пенно снижается вплоть до ее исчезновения. Однако если препятствие оттоку мочи не устранено, после нескольких часов улучшения самочувствия вновь усиливается боль и наступает новый приступ острого пиелонефрита. Течение острого П. варьирует в зависимости от состояния организма, возраста, пола, предшествующего состояния почек и мочевых путей. Различают острейшую, острую, подострую и латентную формы острого П. Не всегда отм е чается параллелизм между тяжестью гнойно-воспалительных изменений в почке и общим состоянием больного. У о с лабленных больных, лиц пожилого возраста, а также при тяжело протекающей инфекции, когда подавлены защитные силы организма, клинические проявления менее выражены, отсу т ствуют или извращены. Как правило, в этих случаях наблюдаются картина общего инфекционного заболевания или се п сиса без видимых признаков поражения почек либо симптомы острого живота, менингита, паратифа и др. К осложнениям острого П. относятся бактериемический (эндотоксический) Шок, некроз почечных сосочков, Пара нефрит, уросепсис , септикопиемия с образованием метастатических гнойников, острая Почечная недостаточность. Диагноз первичного острого серозного П. основывается на клинической картине, данных лабораторных и инструментальных и с следований. При пальпации обнаруживают болезненность в области пораженной почки, напряжение мышц передней брюшной стенки и поясничной области, отмечается положительный Пастернацкого симптом. Характерен высокий ле й коцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Ценным диагностическим признаком является сравнительный ле й коцитоз (в крови, взятой из пальца руки и поясничной области с обеих сторон). При этом, как правило, более высокое содержание лейкоцитов обнаруживается в крови, полученной из поясничной области на стороне поражения. Важную роль играют о пределение степени бактериурии и лейкоцитурии, выявление в осадке мочи лейкоцитарных цилиндров, так называемых клеток Штернгеймера — Мальбина и активных лейкоцитов, а также бактериальных антигенов и бакт е риальных антител в крови иммуноферментным методом. Следует иметь в виду, что при остром обструктивном П. изм е нения мочи могут отсутствовать в течение нескольких дней. Дифференцировать острый П. необходимо с инфекционными (сальмонеллез, грипп, крупозная пневмония, бруцеллез, подострый бактериальный эндокардит), острыми хирургическими (аппендицит, холецистит, панкреатит) и онкологич е скими (гемобластоз, аденокарцинома почки, лимфогранулематоз) заболеваниями. При этом важное значение имеет выявление обструкции мочевых путей с помощью хромоцистоскопии, внутривенной урографии, динамической нефро с цинтиграфии. Изменения мочи могут отсутствовать также при апостематозном нефрите в связи с локализацией гнойн и ков в корковом веществе почки и поздним появлением почечной недостаточности. Развитие метастатических гнойников в других органах и присоединение поражения печени нередко маскируют первичный очаг в почке и приводят к смерти больного до наступления уремии вследствие гнойного менингита, абсцедирующей пневмонии. При наличии карбункула или абсцесса почки на экскреторных урограммах кроме уменьшения подвижности почки обн а руживаются неравномерность наружных ее контуров, сдавление чашечек в зоне поражения вплоть до их «ампутации». В диагностике острого П. используют также компьютерную рентгеновскую томографию. При сканировании почек выявл я ют дефекты накопления радионуклида в очаге поражения. Пр и ультразвуковом сканировании отмечаются увеличение размеров почки, утолщение почечной паренхимы, резкое ограничение подвижности почки при дыхании, так называемая гипоэхогенная структура почечной ткани. разрежение вокруг почки («ореол»), неравномерность ее контуров, гипоэх о генное образование (полость) при абсцессе почки или образование, равное по эхогенности почечной паренхиме при карбункуле почки. С помощью инфракрасной термографии при остром П. выявляют повышение температуры над пор а женной почкой на 1,4— 2° по сравнению со здоровой стороной. Как правило, при серозном остром П. мелкоточечные очаги свечения в области забрюшинного пространства отсутствуют. Усиление гипертермии, в т.ч. по площади ее распр о странения, а также появление множества мелких очагов гипертермии в области забрюшинного пространства являются признаками перехода серозного воспаления в гнойное. Лечение. Больной острым П. должен быть госпитализирован. Ему необходимо обеспечить постельный режим и комплексное л е чение с учетом стадии воспалительного процесса, степени нарушения пассажа мочи, функционального состояния второй почки. Антибактериальная терапия при отсутствии оттока мочи из пораженной почки не только не эффективна, но и опасна в связи с возможностью эндотоксического шока. Поэтому при нарушении пассажа мочи у больных острым серо з ным П. следует прежде всего восстановить отток мочи из почечной лоханки путем катетеризации мочеточника. устано в ления стента (трубки), чрескожной пункционной нефростомии или устранения препятствия оперативным путем (пиело- или нефростомия). При остром гнойном П. недостаточно восстановления пассажа мочи. Поэтому при апостематозном П. одновременно производят декапсуляцию почки; при карбункуле почки — его иссечение или рассечение; при абсцессе — вскрытие и дренирование гнойной полости. В случае тяжелой интоксикации и септического состояния, обусловленных диффузным апостематозным пиелонефритом, множественными карбункулами почки, при удовлетворительном состоянии второй почки показана нефрэктомия . При выборе антибиотика необходимо учитывать реакцию мочи, нефротоксичность препарата, особенности возбудителя инфекции. Так, макролиды и аминогликозидные антибиотики эффективны в щелочной моче; ампициллин, ристомицина сульфат, нитрофураны, нитропсолин — в слабокислой: левомицетин, тетрациклины, цефалоспорины, палин, таривид (офлоксацин) можно применять при любом рН мочи. Антибактериальную терапию в случае тяжелого приступа острого П. обычно начинают, не дожидаясь данных бактериологического исследования мочи. При невозможности определить рН мочи назначают препараты, эффективные при любой реакции мочи (левомицетин в сочетании с фурагином, ампици л лин, цефалексин, палин). При отсутствии эффекта антибиотики вводят парентерально. Сильный бактерицидный эффект дает сочетание полусинтетических пенициллинов с нитрофуранами, карбенициллина с налидиксовой кислотой, амино г ликозидов с цефалоспоринами. Антибактериальную терапию корригируют по результатам бактериологического иссл е дования мочи. Рекомендуется обильное питье (до 21/2 л в сутки) с учетом состояния сердечно-сосудистой системы, функции почек и оттока мочи из верхних мочевых путей. Лихорадящим больным следует давать пить клюквенный морс, а в тяжелых сл у чаях при резко выраженной интоксикации — назначать подкожные или внутривенные вливания изотонического раств о ра хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. Применяют капельно внутривенно реополиглюкин, гемодез (неокомпе н сан), 10% раствор альбумина, а также переливания плазмы, крови, антистафилококковой или антиколибациллярной плазмы, плазмы крови, подвергнутой УФ-облучению, вводят гамма-глобулин. Используют мочегонные средства — фуросемид (лазикс) внутрь, внутримышечно или внутривенно. При почечном ац и дозе рекомендуется парентеральное введение 2— 3% раствора гидрокарбоната натрия. В тяжелых случаях, при резко выраженной интоксикации, сепсисе применяют гемосорбцию , лимфосорбцию, плазмафе рез. Из противовоспалительных средств в первые 8— 9 дней назначают ингибиторы протеолиза — аминокапроновую кислоту по 1 г 5— 6 раз в сутки или контрикал ежедневно однократно по 10 000— 20 000 ЕД внутривенно капельно на 300— 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. В качестве жаропонижающих средств можно использовать салицилаты (ац е тилсалициловую кислоту), нестероидные противовоспалительные препараты (антипирин, анальгин, амидопирин, бр у фен, индометацин), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил). В отдельных случаях (при бактерием и ческом шоке) применяют стероидные гормоны (гидрокортизон, преднизолон) и антикоагулянты. С целью стабилизации проницаемости клеточных мембран и капилляров назначают аскорбиновую кислоту (внутрим ы шечно 3— 5 мл 5% раствора), рутин по 0,05 г 2— 3 раза в день. Для улучшения микроциркуляции используют пентокс и филлин (трентал). В случае гипоксии показаны ингаляции кислорода, подкожное его введение или гипербарическая о к сигенация. Питание должно быть достаточно калорийным, не обильным, без резкого ограничения приема поваренной соли. Можно рекомендовать диету № 7а, содержащую 20 г белков, 80 г жиров и 350 г углеводов, которая обеспечивает 2200 ккал о рий. При болях в почке показаны тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы, соллюкс, диатермия), спазмолитики (экстракт белладонны, папаверин, но-шпа, баралгин). С 14— 16-го дня болезни применяют анаболические стероиды, стимулирующие синтез белка в организме, — метандростенолон (неробол); феноболин (нероболил) или ретаболил. И с пользуют также биогенные стимуляторы, оказывающие стимулирующее действие и ускоряющие процессы регенерации, в т.ч. препараты из растений (экстракт алоэ, элеутерококка, левзеи, женьшеня), из тканей животных (взвесь плаценты, стекловидное тело, апилак, пантокрин), а также из лиманных грязей (ФиБС, пелоидин, гумизоль и др.) и торфа (торфот). Назначают витамины А, В1 и В6, фитотерапию, физиотерапию (электрофорез с йодистым калием, фонофорез с гидроко р тизоном, микроволновую терапию). Больной острым П. нетрудоспособен в течение лихорадочного периода и 7— 10 дней после нормализации температуры тела; ограниченно трудоспособен до полной нормализации анализов мочи и крови. После операции на почке, лоханке, мочеточнике нетрудоспособность продолжается 3— 4 недели после заживления раны (всего до 11/2 месяца). При явл е ниях почечной недостаточности или первичном органическом заболевании мочевых путей, которое осложняется п о вторными обострениями П., больной также нетрудоспособен. Амбулаторное лечение больных острым П. в стадии реабилитации продолжается 4— 6 месяцев. Назначают прерывистые курсы антибактериальной терапии приблизительно в течение 1 недели каждого месяца под контролем антибиотик о граммы. Санаторно-курортное лечение проводят на курортах Трускавец, Железноводск, Пятигорск, Ессентуки, Кисловодск, Бо р жоми, Саирме, Янгантау, Бирштонас, Истису, Березовские Минеральные Воды, Шкло, Хмельник и др. (см. Санаторно-курортный отбор). Прогноз. Своевременная диагностика и рано начатое лечение в большинстве случаев гарантируют выздоровление. В случаях позднего распознавания заболевания, развития бактериального шока или уросепсиса прогноз неблагоприятный. Л е тальность при остром гнойном П. достигает 5— 10%. Профилактика заключается в своевременном восстановлении нарушенного пассажа мочи и ликвидации очагов гнойной инфекции в организме. Хронический пиелонефрит характеризуется бедной клинической симптоматикой вследствие медленного вялого течения воспалительного процесса в интерстициальной ткани почки. Болезнь обычно выявляется через несколько лет после перенесенных цистита, прост а тита и других острых заболеваний мочеполовых органов при случайном исследовании мочи либо при детальном обсл е довании больных в связи с мочекаменной болезнью, артериальной гипертензией или почечной недостаточностью. Симптомы бактериального воспаления (лихорадка, боль в пояснице, пиурия) наблюдаются обычно при обострении хр о нического пиелонефрита. В связи с возможным длительным субклиническим течением хронического пиелонефрита, проявляющегося периодическими люмбалгиями и минимальными изменениями мочи, следует обращать особое вн и мание на неспецифические симптомы: общую слабость, утомляемость, анемию, снижение аппетита, тошноту, похуд а ние, упорные головные боли (обусловлены микробной интоксикацией, отмечаются как при нормальном, так и при п о вышенном АД). Важным симптомом хронического пиелонефрита является дизурия. Поэтому эпизоды учащенного болезненного моч е испускания (так называемый цистит) следует рассматривать как признак (нередко единственный) обострения вялотек у щего П. Для пиелонефрита при пузырно-мочеточниковом рефлюксе характерен другой вид дизурии: боли в пояснице и познабливание при мочеиспускании, а также «двухэтапное» мочеиспускание, при котором через несколько минут после опорожнения мочевого пузыря выделяется вторая порция мочи. У многих больных с латентно текущим П. заболевание манифестирует лишь при развитии хронической почечной недо с таточности или присоединении осложнений. В клинической картине преобладают полиурия, никтурия, сильная жажда (так называемый инсипидарный синдром), резкое снижение относительной плотности мочи. Может развиться так наз ы ваемый псевдоаддисонов синдром, или синдром сольтеряющей почки, — адреногенитальный синдром с потерей солей , для которого характерны ортостатические коллапсы, дегидратация, гиперкалиемия, или тяжелый канальцевый метаб о лический ацидоз с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена (остеомаляция, нефрокальциноз). Хронический П. может осложняться нефрогенной гипертонией, вторичными (часто коралловидными) камнями почек, гидронефрозом, пионефрозом, перинефритом, паранефритом, некротическим папиллитом. Гипертензивный синдром без признаков хронической почечной недостаточности встречается при хроническом П. в 30— 50% случаев и обычно ле г ко устраняется с помощью гипотензивных средств. Злокачественная артериальная гипертензия более характерна для П. со сморщенной или гипоплазированной почкой, а также для П. при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, сенильного пиелонефрита. Диагноз. Для хронического П. характерна умеренно выраженная упорная нормохромная анемия, которая часто обнаруживается задолго до присоединения хронической почечной недостаточности. В период обострения появляются умеренный не й трофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Хронический П., вызванный колибациллярной флорой, нередко протекает с лейкопенией. Мочевой синдром характеризуется лейкоцитурией с преобладанием нейтрофилов, наличием лейкоцита р ных цилиндров, бактериурией, микрогематурией, протеинурией (до 1 г/л, при пузырно-мочеточниковом рефлюксе — 2— 3 г/л). Нефротический синдром при хроническом П. встречается крайне редко. Важное значение имеет выявление бактериурии, клеток Штернгеймера — Мальбина и активных лейкоцитов в осадке мочи при раздельном исследовании почечной мочи. Следует также определять количество микроорганизмов в начал ь ной и средней порциях мочи. Иммунолюминесцентный метод позволяет обнаружить в моче бактерии, покрытые ант и телами, которые появляются при воспалительном процессе в почечной паренхиме. Выявить скрытую лейкоцитурию можно с помощью провокационных тестов (преднизолонового, пирогеналового, парафинового, нафталанового, озок е ритового и др.), при проведении которых количество лейкоцитов в моче увеличивается в 2 раза и более, а также поя в ляются многочисленные активные лейкоциты. Применяют иммунологические методы диагностики, основанные на о б наружении бактериальных антигенов и бактериальных антител в крови с помощью реакции связывания комплемента, реакции пассивной гемагглютинации и иммуноферментного анализа (см. Иммунологические методы исследования). На обзорной урограмме, томограммах или зонограммах мочевых путей можно установить вертикальное расположение почки, увеличение или уменьшение ее размеров и неровность наружных контуров. На экскреторных урограммах, кроме того, отмечаются снижение концентрации и замедление выделения рентгеноконтрастного вещества пораженной по ч кой, деформация чашечек и лоханки, нарушение тонуса верхних мочевых путей. В более поздней стадии заболевания чашечки становятся округленными, грибовидными, с уплощенными сосочками и суженными шейками. Выраженный склеротический процесс в почке при хроническом П. можно выявить с помощью признака Ходсона и р е нально-кортикального индекса (РКИ). Для определения феномена Ходсона на пиелограмме проводят условную кривую, соединяющую верхушки всех чашечек. В норме эта линия равномерно выпуклая, параллельная поверхности почки. При хроническом П. она неровная, имеет западения вследствие очаговых изменений почечной паренхимы. РКИ определяют по формуле , где В — длина, Г — ширина чашечно-лоханочной системы, А — длина, Б — ширина почки в сантиметрах, измеренные по фронтальной экскреторной урограмме или ретроградной пиелограмме. Падение РКИ ниже 60% указ ы вает на хронический пиелонефрит. В трудных случаях нередко только почечная артериография (см. Ангиография) позволяет решить вопрос о наличии хр о нического П. и установить стадию заболевания. С помощью рентгенокинематографии и телевизионной пиелокаликоск о пии при экскреторной урографии в ранних стадиях хронического П. можно выявить учащение сократительной деятел ь ности чашечек и их шеек, а в поздних стадиях заболевания — замедление и угнетение сокращений всей чашечно-лоханочной системы. При компьютерной рентгеновской томографии обнаруживают увеличение или уменьшение разм е ров почки, неравномерность ее наружных контуров, деформацию и нарушение тонуса чашечно-лоханочной системы. Радионуклидная ренография позволяет определить функциональное состояние почек, судить об их кровоснабжении, канальцевой функции и динамике верхних мочевых путей. Сканирование дает возможность выявить крупноочаговые дефекты накопления радионуклидов в почечной ткани, изменение размеров почки и неравномерность наружных ее контуров, динамическая Сцинтиграфия — более мелкие очаги на основании снижения прохождения радионуклидов, уменьшения накопления их активности и замедления выведения. Ультразвуковое сканирование почек при первичном хроническом П. позволяет определить уменьшение размеров почки, неравномерность наружных ее контуров, очаги п о вышенной эхогенности в почечной паренхиме, чашечках и лоханке почки, а при пионефрозе — увеличение размеров почки, неравномерное истончение почечной паренхимы, наличие большого количества различных полостей. Хронический П. необходимо дифференцировать с хроническим гломерулонефритом, хроническим тубулоинтерстиц и альным нефритом, амилоидозом почек, туберкулезом почки, некротическим папиллитом, первичным нефросклерозом, гипоплазией почки, мультикистозом почки. Лечение больных первичным хроническим П. проводится амбулаторно. При его неэффективности, а также при вторичном хрон и ческом П. в фазе активного воспаления показана госпитализация в урологическое отделение. При нарушении пассажа мочи следует прежде всего восстановить нормальный ее отток из пораженной почки, в т.ч. оперативным путем (пластика мочеточника, устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса, удаление камней почек и мочеточника). В активной фазе воспаления проводят длительное антибактериальное лечение непрерывно или прерывистыми курсами в соответствии с характером микрофлоры и антибиограммы. Для лечения хронического П. наиболее эффективны антибиотики, которые, как и при остром П., следует применять с учетом рН мочи и степени снижения функциональной способности почек. При наличии признаков хронической почечной недостаточности противопоказаны так называемые нефротоксичные ант и биотики — полимиксины, стрептомицин, тетрациклины. Дозы гентамицина, линкомицина, рифампицина, цефалоспор и нов, нитрофуранов необходимо уменьшать в соответствии со степенью снижения клубочковой фильтрации. В обычных дозах можно применять левомицетин, полусинтетические пенициллины (карбенициллин и др.), эритромицин. Критериями эффективности лечения являются улучшение самочувствия, снижение температуры тела, уменьшение ле й коцитурии и бактериурии. Если через 5— 7 дней лечебного эффекта не отмечается, необходима смена антибиотиков. После месячного курса антибиотикотерапии рекомендуется 7— 10-дневный курс лечения сульфаниламидными препар а тами короткого действия (уросульфан, этазол) или комбинированными препаратами (бактрим). Можно использовать также производные нафтиридина (налидиксовая кислота) и 8-оксихинолина (нитроксолин). После достижения ремиссии в течение 4— 6 месяцев проводят поддерживающую антибактериальную терапию в виде ежемесячных 10-дневных ку р сов, в интервалах между которыми назначают фитотерапию — экстракты и настои из растений, обладающих мочего н ным и противовоспалительным действием (лист толокнянки, трава хвоща полевого, плоды можжевельника, корень с о лодки, лист брусники, почки березовые и др.). Важное значение имеют диета и водно-солевой режим, а также контроль за АД. Из пищевого рациона исключают острые блюда и приправы (уксус, перец, горчица), концентрированные соки, копчености. Ограничение животных белков рек о мендуется при появлении признаков хронической почечной недостаточности. Больные с хроническим П., сопрово ж дающимся полиурией, ведущей к потере жидкости и электролитов, должны потреблять достаточное количество воды и поваренной соли, которые резко ограничивают лишь в период гипотензивной терапии. Во время ремиссии рекоменд у ется санаторно-курортное лечение — курорты Трускавец, Саирме, Боржоми, Железноводск, Ессентуки . Больные хрон и ческим П. подлежат диспансерному наблюдению. В период ремиссии проводят неспецифическую стимуляцию иммунологической реактивности организма метилурац и лом или пентоксилом. Применяют специфическую иммунотерапию путем введения стафилококкового анатоксина вну т римышечно каждые 3 дня в возрастающих дозах (0,3— 0,5— 0,7— 1,0— 1,2— 1,5— 1,7— 2,0 мл) или иммунизацию аутова к циной, которую вводят внутримышечно по той же схеме, что и стафилококковый анатоксин. Целесообразно, особенно в случаях вялотекущего заболевания, назначение биологически активных средств (продигиозана, пирогенала, лизоцима и др.), стимуляторов процесса регенерации растительного и животного происхождения. Положительный эффект оказыв а ют физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия, электрофорез с йодистым калием или новокаином, ф о нофорез с гидрокортизоном, УВЧ и др.). При пионефрозе, далеко зашедшем одностороннем хроническом П., не поддающемся лечению, или пиелонефритич е ском сморщивании почки, осложнившемся артериальной гипертензией, показана нефрэктомия. В терминальной стадии хронической почечной недостаточности проводят систематический гемодиализ или пересадку почки. Прогноз. При сенильном пиелонефрите, П. у больных сахарным диабетом и поражениями спинного мозга, при П. с к о ралловидными камнями почек прогноз неблагоприятный (быстрое прогрессирование заболевания). В остальных случаях при своевременной диагностике и правильном лечении возможны длительные ремиссии с восстановлением трудосп о собности. Профилактика. Группу риска в отношении П. составляют лица преклонного возраста (особенно мужчины с аденомой предстательной железы); беременные; женщины с хроническими гинекологическими воспалительными заболеваниями, принимающие гормональные контрацептивные средства, нестероидные противовоспалительные препараты; больные, получающие иммунодепрессанты; больные с нефролитиазом, нефроптозом, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, хрон и ческим алкоголизмом, больные с поражениями спинного мозга, а также все лица с бессимптомной бактериурией. Пиелонефрит у детей принято рассматривать как микробно-воспалительное поражение канальцев, интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы почек, проявляющееся клинически как инфекционное заболевание. У детей раннего возраста и н о ворожденных оно сопровождается лейкоцитурией, бактериурией и нарушением функции почек. Большую роль в возникновении П. у детей играют мочевые рефлюксы и дисплазия паренхимы почки, метаболические и медикаментозные нефропатии, а также иммунодефицитные состояния, изменения гормональной регуляции функций почек, первичные и вторичные тубулопатии, мочекаменная болезнь, повышенная подвижность почек с нарушением уродинамики и микроциркуляции крови, вульвовагинит, цистит. Возбудителями П. у детей чаще всего являются кише ч ная палочка, протей, синегнойная палочка. Основные клинические проявления П. у детей — дизурия, боли в животе, поясничной области, интоксикация, диспепт и ческие расстройства. В клинической картине П. у новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни преобладают си м птомы общей интоксикации с дисфункцией желудочно-кишечного тракта, у детей дошкольного возраста — интоксик а ция, боли и дизурия, в школьном возрасте интоксикация проявляется в виде астении. Наиболее выражена клиническая картина П. у детей с нарушениями уродинамики. Выделяют три степени активности П. у детей. Активность I степени клинически не проявляется; заболевание выявляется случайно при проведении лабораторных исследований крови и мочи во время диспансеризации. При активности II ст е пени клинические проявления болезни могут отсутствовать, в крови обнаруживают лейкоцитоз, нейтрофилез с пало ч коядерным сдвигом, повышение СОЭ, положительную реакцию на С-реактивный белок и др. Наиболее высокая акти в ность (III степени) характеризуется появлением симптомов интоксикации, нарастанием изменений в крови и моче. У детей выделяют острое, хроническое с обострениями (волнообразное) и латентное течение пиелонефрита. В завис и мости от активности и давности заболевания различают три степени нарушения функции почек. I степень характеризуе т ся дизритмией канальцевой системы (нарушается ритм выведения с мочой электролитов и различных метаболитов в течение суток). По данным проб ы Зимницкого, выявляют никтурию , низкую относительную плотность мочи в вечерние и ночные часы. При нарушении функции почек II степени возможны метаболический ацидоз, гипонатриемия, гиперфосф а турия, гиперхлорурия, гипернатриурия. В финальной стадии (III степень нарушения функции почек) развивается хронич е ская почечная недостаточность. Длительное течение П. часто характеризуется присоединением аллергического компонента, а в возрасте старше 10 лет возможны аутоиммунные реакции. Лечение пиелонефрита у детей включает устранение микробного фактора с помощью антибактериальных препаратов (ампициллина, левомицетина, фурагина, бисептола и др.), назначаемых короткими курсами; воздействие на основные патогенетические звенья пр о цесса антигистаминными и антисеротониновыми препаратами, антикоагулянтами, диуретиками; восстановление нар у шений почечной гемодинамики (прием эуфиллина, темисала, настоя горицвета и др.); уменьшение нагрузки на почки путем диетотерапии (ограничение животных белков); проведение симптоматической терапии (гипотензивной, корриг и рующей метаболические сдвиги, содержание калия, натрия, фосфора, кальция, кислот, оснований и других веществ в крови и моче); повышение сопротивляемости ткани почки инфекционному началу (прием пентоксила, дибазола, анаб о лических гормонов в течение 30— 40 дней); устранение причин, способствовавших возникновению П. у детей (ликвид а ция скрытых очагов инфекции, лечение пороков развития почек и мочевых путей). При вовлечении в патологический процесс печени и желчных путей показаны желчегонные средства. В случаях повторного обострения П. антибактериал ь ную терапию проводят также коротким курсом. Детям с интерстициальным нефритом, деформацией чашечно-лоханочной системы после санации мочи назначают препараты резохинового ряда (например, делагил) в течение 6— 12 месяцев и более. В тяжелых случаях П., протекающего с хронической почечной недостаточностью, особенно у детей с врожденной или приобретенной уропатией, показаны гемодиализ и другие способы внепочечного очищения крови, а также пересадка почки. Прогноз обычно благоприятный. Рано начатая антибактериальная терапия и ликвидация причин, предрасполагающих к развитию П., приводят к выздоровлению. Профилактика включает учет и обследование семей с высоким риском возникновения заболеваний почек и мочевых путей, диспанс е ризацию детей, родившихся от матерей с токсикозами беременности; раннее рентгенологическое обследование почек и мочевых путей у детей, родившихся от матерей, перенесших в первой половине беременности различные заболевания, а также принимавших лекарственные препараты, особенно прогестерон. Угрожает развитие П. детям, у которых во вр е мя профилактики рахита витамином D обнаружена положительная проба Сульковича (высокое содержание кальция). Высок риск развития П. у детей из семей, члены которых страдают нарушениями обмена веществ, характеризующимися кальциурией, оксалатурией, уратурией и выведением с мочой различных нефротоксичных веществ. В этих случаях пр о филактика заключается в коррекции выявленных нарушений обмена до клинических проявлений заболевания. Важную роль в профилактике П. у детей играет устранение факторов, предрасполагающих к развитию микробно-воспалительного процесса в почках и мочевых путях. Список литературы: 1. Вихерт А. М., Коздоба О.А. и Арабидзе Г.Г. Пункционная биопсия почек в диагностике хронического пиелонефр и та. Тер. арх., т. 52, № 4, с 13, 1980; 2. Лопаткин Н.А. и Шабад А.Л. Урологические заболевания почек у женщин, с. 89, М., 1985; 3. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. и Родоман В.Г. Пиелонефрит у детей, М., 1979; 4. Люлько А.В. и Суходольская А.Е. Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей, с. 95, 131, Киев, 1980; 5. Люлько А. и Кадыров Т. Воспалительные заболевания мочеполовых органов, Душанбе, 1990; 6. Пелещук А.П., Цырин Л.А. и Мельман Н.Я. Практическая нефрология, Киев, 1983; 7. Пиелонефрит, под ред. А.В. Люлько, Киев, 1989; 8. Пытель А.Я. и др. Пиелонефрит, М., 1477, библиогр., Справочник по урологии, под ред. Н.А. Лопаткина, М., 1980.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Третьего дня на раскопках кладовки нашёл ручной тетрис.
Раскопки временно прекращены.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru