Реферат: Перикардиты - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Перикардиты

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 35 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Ярославская Государственная Медицинская Акад емия Кафедра терапии пе диатрического факул ьтета РЕФЕРАТ. ПЕРИКАРДИТЫ : КЛИНИКА , ДИАГНОСТИКА , ЛЕЧЕНИЕ. Подготовил : Студент 5 курса 16 группы педиатрического факультета Трефилов М.В. Ярославль 2001 г. План реферата. Введение. Определен ие. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника заболевания. Дифференциальный диагноз. Диагностика. Лечение. Профилактика. Литература. Введение . Среди всех поражений перикарда воспалител ьные забо левания сердечной сорочки составляют наибольший удельны й вес . Диагноз «перик ардит» редко встречается и истории болезни в качестве основного . Тем не менее , пред ставления о перикардитах как о казуистическом раритете совершенно неправомочны и приводят к позд нему обнаружению этого процесса и ли ошибочной диагност и ке основного заболевания даже в тех случаях , когда с уществуют достаточные клинические признаки для ус тановления перикардита. Особенно важно своевременно установить за болева ние перикарда в тех случаях , когда оно протекает изо лированно или представляет ос новную угрозу для жиз ни больного . К числу таких форм относятся сдавливаю щие перикардиты различной этиологии , экссудативные пе рикардиты с тампонадой сердца , гнойные и о пухолевые поражения сердечной сорочки . Однако и не будучи основ ным проявлением того и л и иного системного , кардиального или инфекционного заболевания , перикардит обыч но получает самостоятельное значение , заставляет вно сить изменения при выборе рационального лечения и , главное , приобретает большую диаг ностическую ценность . Определение . П ерикардит – это воспаление серо зной оболочки сердца , наиболее часто висцерал ьного листка , являющееся чаще всего местным проявлением какого-либо общего заболевания (туб еркулез , ревматизм , диффузное заболевание соединит ельной ткани ) или сопутствующее заболе в анию миокарда и эндокарда. Этиология. Вирусная инфекция (грипп А , В , коксаки А и В , ЕСНО ) Бактериальная инфекция (пневмококки , стрептоко кки , менингококки , кишечная палочка ) Грибковая инфекция. Ревматизм. Туберкулёз. Паразитарные инвазии. Системные заболев ания соединительной ткани (ревматоидный артрит , системная красная волчанка ). Аллергические состояния (сывороточная болезнь , лекарственная аллергия ). Заболевания с глубоким нарушением обмена веществ (подагра , хроническая почечная недост аточность с уремией , гипотиреоз ). Инфаркт миокарда. Операции на сердце. Травмы области сердца. Системные заболевания крови (гемобластозы , геморрагические диатезы ). Злокачественные опухоли. Воздействие ионизирующей радиации и рентг еновских лучей (массивная рентгенотерапия ). Патогенез . Механизмы развития болезни неоднородны и обусловлива ются следующими факторами : 1) непосредственным токсическим в оздействием на перикард , например при метабол ическом или лучевом поражении ; 2) гематогенным или лимфогенным распространением инфек ции ; 3) непосредственным воздействием патологического процесса на пери кард (например , прорастание опухоли легкого или средостения , распростра нение гнойного процесса с плевры или прорыв в полость перикарда абсцесса легкого , влияние субэпикардиального некр оза миокарда на перикард при остром инфаркте миокарда ); 4) аллергическим механизмом (по типу аутоагрессии — «антительный» или имм унокомплексный механизм повреждения перикарда , им мунное вос паление по механизму гиперчувствительн ости замедленного типа ) — пер и кардиты при аллергических и системных заболеваниях соединительной тка ни , перикардиты с невыясненн ой этиологией (так называемые идиопатические , хотя роль вирусной инфекции в данном случ ае не отрицается ). Основные механизмы патогенеза перикардита представ лены на схеме : Этиологические факторы повреждение перикарда “обнажение” антигенов перикарда Иммунная реакция по типу ГНТ Иммунная реакция по типу ГЗТ (образование антиперикардиальных антител , (пролиферация Т-лимфоцитов , бластная трансформация , циркулирующих и фиксированных иммунных усиление синтеза ДНК , РНК ) комплексов ) Иммунное и неиммунное воспаление пе рикарда Клинические проявления болезни . Таким образом , существует два основных пути повреждения перикарда – непосредственное воздействие патогенного агента и развитие иммунного воспаления. Классификация. Этиологическая классификация бол езней перикарда I . Воспал ительные заболевания сердечной сорочки (перикарди ты ) А . Перикардиты , вызываемые воздействием на организм инфекционного возбудит еля. 1. Бактериальные перикардиты : а ) «неспецифические» — кокковые и другие м икробны е , при ранениях и травмах ; б ) специфиче ские при инфекционных заболеваниях (б рюшнотифозный , дизенте рийный , холерный , бруцеллезный , сибиреязвенный , чумной , туляремийный , возвратнотифоз ный , сифилитический и т . д .). 2. Туберкулезный перикарди т . 3. Ревматический перикардит. 4. Вирусные и риккетсиозные перикардиты (при гриппе , заболе ваниях , вызванных вирусом Коксаки , при инфекционном мононуклеозе и д р .). 5. Перикардиты , вызванные прост ейшими (амебный , малярий ный ). 6. Грибковые перикардиты (актиномикоз , кандидоз и др .). 7. «Идиопатические» перикардиты (случаи , с неутонченной этиологией ). Б . Асептические перикардиты. 1. Аллергические перикардиты. 2. Перикардиты при коллагено зах : на почве системной красной волчан ки ; ревматоидный ; при системной склеродермии. 3. Перикардиты , вызываемые непо средственным повреждением : травматический , эпистенокар дический. 4. Аутоиммунные (альтерогенные ) перикардиты : постинфаркт ный, посткомиссуротомный , постперикардотомный , посттравмати ческий. 5. Перикардиты при заболеваниях крови и геморрагических диатезах. 6. Перикардиты при злокачествен ных опухолях. 7. Перикардиты при болезнях с глубокими обменными наруше ниями (уре мический , подагрический ). 8. Редкие формы (при лучевой болезни и местном облучении ; при лечении АКТГ и стероидными гормонами ). II . Накопл ение в околосердечной сумке содержимого не воспалительного происхождения при гемодинамических нарушен иях и общих отеках , кровотечен ии , свищах , разрывах и медицинских ма нипуляция х (гидро -, гемо -, пневмо -, хилоперикард ). III . Ранени я и инородные тела перикарда. IV . Опухол и перикарда : а ) злокачественные (раки , саркомы ): первичные опухоли сердечной сорочки, о пухоли сердца , метастатические опухоли , б ) добр окачественные (ангиомы , фибромы , липомы , тератомы ) V . Пороки развития околосердечной сумки . Дивертикулы и целомические кисты перикарда. VI . парази тарные заболевания сердечной сорочки . I . Пери кардиты А . Ост рые формы. 1. Сухой или фибринозный. 2. Выпотной или экссудативный (серофибринозный и геморрагический ): а ) с тампонадой серд ца ; б ) без тампонады сердца. 3. Гнойный и гнилостный . Б . Хронические формы. 1. Выпотной. 2. Адгезивный : а ) «бессимптомный» ; б ) с функциональными нарушениями серд ечной деятельности ; в ) с отложением извести , панцирное сердце ; г ) с экстраперикардиальными сращениями ; д ) констриктивный пе рикардит : нач аль ная стадия (форма ), выраженная стадия (форм а ), дистрофическая стадия . В . Диссеминация воспалительных гранулем. Г . Исходы перикардита. 1) сухожильные бляшки ; 2) интраперикардиальные спайки ; 3) сращение аерикардиальных листк ов ; 4) панцирное сердце ; 5) экстраперикардиальные спайки. Клиническая картина и диагностика. Проявления заболевания складываются из ряда синдромов : 1) синдром поражения перикарда (сухой , выпотной , слипчивый пери кардит ) с ост рым или хроническим (рецидивиру ющим ) течен ием ; 2) синдром острофазных показателе й (отражает реакцию организма на воспалительн ый процесс ; наблюдается при остром течении болезни , чаще при сухом или выпотном пе рикардите ); 3) синдром иммунных нарушений (наблюдается при иммунном генезе пораж е ния перикарда ); 4) признаки другого заболевания (являющегося фоном для поражения перикарда , например острый инфаркт миокарда , системная красная волчан ка или опухоль легкого и пр .). Сухой перикардит На I этапе диагностического поиска выявляют жалобы боль ного на боль в области сердца , повышение температуры тела , одышку , нарушение общего самочувствия . Боль пр и сухом перикардите имеет наибольшее диа гнос тическое значение и в отличие от болей при других заболеваниях сердца (в частности , при ИБС ) имеет ряд ос о бенност ей ; 1) локализуется в области вер хушки сердца , внизу грудины , непосред ственно н е связана с физической нагрузкой и не купируется нитроглицери ном ; 2) иррадиирует в шею , левую лопатку , эпигастрий , однако это не явля ется абсолютным признаком ; 3) инте нсивность болей ко леблется в широких пределах (от незначитель но й до мучительной ); 4) усиливаются боли при дыхан ии и ослабевают в положении сидя с не которым наклоном тела вперед. Симптомы общего характера , пов ышение температуры тела указывают лишь на перен осимую (или перенесенную ранее ) инф екцию . Естественно , что на I этапе диагностического поиска могут быть выявлены также жалобы , обусловленные заболеванием , приведшим к развит ию перикардита (напри мер , боли в суставах при ревматоидном артрите со всеми харак терными признаками ; кашель с выделением мокроты , похудание при опухоли легкого и пр .). На II этапе диагностического поиска наиболее существенным призна ком является обнаруж ение шума трения перикарда . Шум имеет ряд осо бенностей : 1) может быть преходящим , к ак в первые дни после острого инф аркта миокарда , или существовать длительное в ремя (при уремическом перикарди те ); 2) может быть грубым и гр омким , даже определяться при пальпации , или мягким ; 3) воспринимается как скребущий , усиливающийся при надавливании стетоскопом на прекардиальную область , чаще всего лок ализуется в области левого края грудины , в нижней ее части ; 4) может состоять из трех компонентов : первый — непосредственно пе ред I тоном , другой — в систоле , третий — в начале и середине диастолы (чаще всего шум определяется в систоле ), На II этапе диагностического поиска основными задачами являются : 1) выявление критериев , позволяющих установит ь (или подтвердить ) вовлечение перикарда в патологический процесс ; 2) установить этиологию заболеван ия , а такж е степень активности пато ло гического процесса ; 3) уточнить характер заболевания , приведшего к развитию перикардита (если перикардит является составной частью какого-то иного заболевания ). Электрокардиографическое исследован ие имеет большое значение , т ак к ак позволяет дифференцировать боли при остром перикардите от болей , обусловлен ных острым инфарктом миокарда . При перикардит е отмечается : 1) чаще во всех трех стандартн ых отведениях (и в ряде грудных ) куполо обр азный подъем сегмента ST ; 2) отсутствие дискор дантности в изменениях сегмент ST ; 3) отсутствие патологическог о зубца Q , что позволяет исключить острый инфаркт миокарда. Лабораторные исследования имеют относительное значение для диагно за и показывают обычно изменения дво якого рода : 1) преходящий подъе м «кардиоспец ифических» ферментов (МВ-фракции КФК , повышение уровня «сердечных» фракций ЛДГ— ЛДГ -1 и ЛДГ -2, умеренное повышение АСТ и АЛТ ); 2) более часто обнаруживаются изменения лабораторных ан ализов , имеющих отношение к «фоновому» заболе ванию , обусловли в ающему разви тие остр ого перикардита (например , изменения , связанные с СКВ или ин фарктом миокарда , острой пн евмонией или вирусной инфекцией ). Сами по себе эти лаборато рные сдвиги не имеют значения для диагноз а перикардита , однако они демонстрируют «акти вн ость» основного заболева ния. Диагностика . Проявления сухого перикардита складываются из трех симптомов : боль характерной локализации , шум трения пе рикарда , измене ния на ЭКГ. Экссудативный перикардит На I этапе диагностического поиска больные предъявляют жалобы , сходные с те ми , что наблюдаются при сухом перикардите . Однако можно выделить характерные особенности экссудативного перикардита : 1) боль , бывшая достаточно ост рой при сухом перикардите , постепенно ослабев ает и становится тупой ; иногда это просто ч увство тяжести в области сердца ; 2) появляется одышка при физи ческой нагрузке , которая становится слабее в положении сидя при наклоне туловища впер ед (при этом экссудат скапливается в нижни х отделах перикарда ); 3) появляется сухой кашель , а иногда рвота вс ледствие давления экс су дата на трахею , бронхи и диафрагмальный нерв. Эти симптомы не являются патогномоничными для выпотного пери кардита и становятся объяснимыми при выявлении выпота в полости пери карда . Вместе с тем быстр ота появления симптомов определ яется скор остью нарастания выпота : при медленном появле нии жидкости больной может не предъявлять никаких жалоб. Если экссудативный перикардит развивается на фоне инфекции , то могут наблюдаться такие неспецифические симптомы , как повышение темпе ратуры тела , потливость и пр. На II этапе диагностического поиска наиболее существенным является поиск признаков наличия жидкости в полости перикарда. 1) расширение границ сердечной тупости во все стороны (это наблюда ется , если количество жидкости превышает 300 — 500 мл ), при этом может отмечаться тенденц ия к увеличению площади абсолютной тупости , имеющее диагностическое значение наличии значи тельной эмфиземы легких ); 2) в большинстве случаев верх ушечный толчок и другие пульсации в прека рдиальной области не определяютс я ; 3) тоны сердца глухие и с очетаются с шумом трения перикарда : если у дается проследить эволюцию перикардита от сух ого до выпотного , то можно наблюдать ослаб ление шума трения перикарда ; 4) появляется так называемый парадоксальный пульс — ослабление его нап олнения на высоте вдоха ; 5) вследствие повышения венозного давления отмечается набухание шейных вен , особенно заметное при горизонтальном положении больного ; одновременно наблюдается одутловатость лица. На III этапе диагностического поиска существенное зна чение для установления ди агноза имеют электрокардиографическое , рентгенологиче ское и эхокардиографическое исследования. Электрокардиограмма отражает изменения , сходные с наблюдаемы м и при сухом перикардите : подъем сегмента ST с п оследующей инверсией зубца Т и отсутствием патолог ического зубца Q часто отмечается сниженный вольтаж комплекса QRS , по мере рассасывания экссудата вольтаж воз растает. Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет : 1) расшир е ние тени сердца , приближающейся по форме к тр еугольной , что сочетается с «чи стыми» легочными полями . Подобная картина поз воляет дифференциро вать изменения сердца при выпотном перикардите от кардиомегалии при развитии сердечной недостаточности ; 2) уменьшение пульсации по вн ешнему контуру сердечной те ни , внушаю щее подозрение на возможность перикардиального в ыпота . Этот признак ненадежен , так как мож ет наблюдаться и при снижении сократительной функции сердца , расширенного вследствие друг их заболеваний. Эхокардиография позволяет определить даже небольши е количества жидкости в полости перикарда : появляются «эхо-пространства» между непо движным п ерикардом и колеблющимся при сокращениях серд ца , эпикардом . Другой признак — указание на наличие жидкости над передней и задней стенками сердца (при больших выпот а х ) или только над задней стенкой (п ри меньшем количестве жидкости ). Из дополнительных инструментальны х методов , позволяющих выявить наличие жидкос ти в полости перикарда , применяют ангиокардиографию . При введении контрастного вещества в полость п равого серд ца , четко контурируемые правые отделы сердца отделены пространством от внешнего конту ра сердца вследствие наличия ж идкости в полости перикарда . Радионуклидный метод исследования также расширяет возможнос ти подтверждения выпотного перикардита . Радиоизот оп ный препарат (коллоидный сульфид технец ия ) вводят в локтевую вену , после чего проводят сканирование сердца с помощью специа льного счетчика и записывающего устройства . П ри нали чии жидкости в полости перикарда между легкими и тенью сердца , а также между се р дцем и печенью определяе тся пространство , свободное от изотопа . Оба метода в настоящее время практически не используются в связи с боль шей точностью и неинвазивным характером эхокардиографического исследо вания. Лабораторное исследование включает прежде в сего анали з перикарди ального выпота. Следует знать , что для пер икардиального парацентеза существуют опре деленные показания : а ) симптомы тампонады сердца (значительное расширение тени , резкое повышен ие венозного давления , снижение артериального давления , пара доксальный пульс ); б ) подозрение на наличие г ноя в полости перикарда ; в ) подозрение на опухолевое поражение перикарда. Первые два показания являются абсолютными. Если перикардиальная жидкость имеет воспалительное происхождение , то относите льная плотно сть ее 1,018 — 1,020, содержание б елка превышает 30 г /л , реакция Ривальты поло жительная . Среди лейкоцитов могут преобла дать нейтрофилы (если перикардит развивается после перенесенной пневмо нии или другой инфекции ) или лимфоциты (при хроническом течении б о л езни туберкулезной этиологии , а также при неизвестной этиологии — идиопатиче ский перикардит ). В экссудате при опухолевых перикардитах удается обна ружить атипические к летки . Если перикардит является «спутником» л имфо гранулематоза , то можно выявить клетки Березовского - Штернберга . При так называемом холестериновом выпоте при микроскопии видны кристаллы холестерина , детрит и отд ельные клеточные элементы в стадии жирового перерождения . Бактериологическое исследование жи дкости неэффективно для обнаружения фл о ры. Другая группа лабораторных да нных относится к проявлениям основно го забол евания , приведшего к развитию перикардита (нап ример , обнаруже ние L Е-клеток , антител к ДНК и РНК при системной красной волчанке или обнар ужение ревматоидного фактора при ревматои дном артрите ). Критериями активности текущего воспалительного процесса (любого генеза ) являют ся неспецифические острофазовые показатели (увели чение СОЭ , содержания а 2-глобулинов , фибриноген а , появление СРБ , изменение лейкоцитарной форм улы ). Диагностика : вы потной пери кардит диагностируют на основании следу ющих признаков : 1) расширение границ сердца с резким ослаблением пуль сации его контура , 2) отсутств ие верхушечного толчка (или расположение его в пределах сердечной тупости ), 3) глухость с ердечных тонов, иногда в сочетании с шумом трения перикарда , 4) парадоксальный пул ьс (симптом не обязателен ), 5) повышение венозног о давления , 6) изменения на ЭКГ , эхокардиографич еские признаки наличия жидкости в полости перикарда. Констриктивный перикардит Констриктивный (слипчивый ) пе рикардит чаще диагностируется у муж чин , чем у женщин (2 — 5:1), в возрасте 20 — 50 лет и представляет собой исход выпотного перикарди та . Однако часто Констриктивный перикардит во зника ет без фазы накопления жидкого выпота или после его рассасы в ания . Наи бо лее выраженные рубцовые изменения перикарда с последующим отложением извести развиваются как исход гнойного или туберкулезного пери кардита , а также после гемоперикард 'а или геморрагического перикардита любой этиологии . Менее выраженные изменен и я перикар да наблюдаются при рев матических панкардитах . Последние способствуют также поражению кла пан ного аппарата с формированием порока сердца . Утолщение перикарда (часто до 1 см ) с о тложением извести формирует ригидную оболочку вокруг сердца , препятст в ующую диаст олическому расслаблению желудочков . Рубцовые проц ессы могут также распространяться на устья полых вен и фиброз ную оболочку печени . В начале диастолы желудочки быстро наполняютс я кровью , но к концу ее приток крови в правый желудочек резко наруш а ется . Все это ведет к падению вено зного давления в яремных венах во время бы строго наполнения желудочков и значительном у его подъему в конце диастолы . давление в венах большого круга резко повышается , что способствует увеличению печени , асциту и отекам. Н а I этапе диагностического поиска при незначительных изменениях перикарда жалобы больных могут быть неспецифическими (слабость , повы шенная утомляемость ); иногда от мечается тяжесть в области правого подре берь я за счет застоя крови в печени . Обычн о не пред ставляется возможным при рас спросе выявить ранее перенесенный острый пери кардит . При дли тельном течении болезни этиоло гию процесса не удается установить , при дл ительности до года этиология определяется бол ее точно. При выраженной констрикции и повышении в енозного давления жалобы больных более определенны : 1) появление асцита (характерно , что отеки появляются вслед за асци том , а не предшествуют ему , как при правожелуд очковой недостаточности ); 2) одутловатость и чувство «н абухания» лица в горизонтальном пол оже ни и тела ; 3) уменьшение выделения мочи. На II этапе диагностического поиска наиболее существенными при знаками является обнар ужение застойных явлений в большом круге крово обращения : 1) набухание яремных вен , особ енно выраженное в горизонтальном положе ни и больного , при этом отмечается резкое спа дение вен в начальный период диастолы жел удочков ; 2) асцит различной степени вы раженности ; 3) увеличение печени , а при длительном течении болезни — увеличение селезенки ; 4) желтушность кожных покровов вследствие выраженного венозного застоя в печени (иногда с формированием циркуляторно го цирроза печени ); 5) при длительном течении бол езни развивается кахексия верхней поло вины т ела , контрастирующая с асцитом и отеками н ижних конечностей. Кроме этих диагностически в ажных симптомов , могут наблюдаться дру гие , не являющиеся обязательными , но их налич ие также обусловлено пора жением сердца и особенностями гемодинамики : П парадоксальный пульс : при вдохе наполнения пульса на лучевой артерии уменьшается ; 2) мерцательная ар итмия (р аспространение склеротического процесса на субэп икардиальные слои миокарда и особенно на область синусно-предсердного узла , лежащего возле устья верхней полой вены ); 3) трехчленный ритм (за счет появления дополнительного тона в диа столе ). Размеры сердца обычно н е увеличены , шумы не выслушиваются . Однако это не является обязательным , так как при констриктивном перикардите , развивающемся у больных ревматизмом или хроническими диффузными заболеваниями соединительной ткани , могут фо рмироваться клапанн ы е по роки с у величением полостей сердца и измененной звуко вой картиной. При быстром развитии констрик ции асцит и гепатомегалия развиваются быстро , однако асцит менее выражен и не сопр овождается кахексией. На III этапе диагностического поиска можно получить большое ко личество данных , подтверждающих первоначальную диагностическую кон цепцию. Рентгенологическое исследование является наиболее значимым . Он о помогает выявить обызвествление перикарда и отсутствие застойных явлений в легких , чт о весьма существенно для дифференциации причин , обусловлива ющих выраженные застойные я вления в большом круге кровообращения . Однако надо помнить , что изолированная кальцификаци я перикарда может не сопровождаться констрикт ивным синдромом , а констриктивный синдром мож ет быть и без признаков кальцифика ции перикарда. Размеры сердца у больных с констриктивным перикардитом , как прави ло , не увеличены , что имеет значение при диффере нциальной диагностике констриктивного перикардита и других заболеваний сердца , ведущих к выра женной п равожелудочковой недостаточности. У пожилых размеры сердца могут быть увеличены (вследствие , напри мер , ар териальной гипертензии или в случаях развития констриктивного перикардита на фоне ревматич еского порока сердца ; однако последнее сочета ние считается р едким ). Сердце может быть увеличено также в случае сочетания перикардита с тяжелым миокардитом (естественно , что такое за ключение делается ретро спективно , так как с момента острого перикардита и миокардита д о выявле ния констриктивного синдрома проходит м ного времени ). Существенным надо призна ть , что сердце у таких больных увеличено тотально в отличие от больных с поро ками сердца , у которых отмечается изолированн ое (или преи мущественное ) увеличение отдельных камер сердца. Электрокардиограмма отражает несп ецифические признаки , во многом сходные с наблюдаемыми у больных с выпотом в полость перикарда. 1. Снижение вольтажа комплекса QRS и п ризнаки нарушения внутрижелудочковой проводимости. 2. Увеличение и зазубренность зубца Р II ; зубец P v 1 сходен с Р- mitr а l е , так как имеется увеличенная вторая негативная фаза зубца. 3. Уплощение или инверсия зуб ца Т в ра зличных отведениях. Лабораторные исследования при констриктивном перикардите пров о дятся с целью : 1) установления этиологии забол евания , что оказывается возмож ным нечасто ; 2) определения вовлечения в патологический про цесс печени (вследствие хронического застоя к рови или утолщения фиброзной оболочки ) и н аличия , а также выраженности функциональных е е изменений (прежде всего следует обращать внимание на степень с н ижения у ровня альбумина сыворотки , повышение уровня с ывороточных ферментов АСТ и АЛТ , снижение уровня протромбине и холинэстеразы , а также повышение содержания билирубина ). Диагностика . Ко нстриктивный перикардит распознают на основании следующих признаков : 1. Повышение венозного давления при отсутствии признаков поражения сердца (в виде кардиомегалии , органических шумов , И БС , артериальной гипертензии ). 2. Асцит и увеличение печени. 3. Отсутствие пульсации по ко нтуру сердца. 4. Обнаружение обызвествления пер икарда. 5. Недостаточное диастолическое расслабление желудочков (обнаружи ва ется при зондировании правых отделов сердца ). Дифференциальный диагноз. Отличительные особенности болей при перик ардите и кардиалгии О стрый перикардит Кардиалгия В прошлом б о ли в области сердца отсутствовали ил и отличались по ха рактеру от данного при ступа Обычно периодически возникали кратковременные боли колющего ха рактера Болям обычно предшествует ин фекционное заболевание Усиление болей связано с утомле нием или волнением ' Больной называе т определенный день начала заболевания Началом заболевания счит ает один из сильных приступов болей или их учащение Боли носят стереотипный характер , редко иррадиируют влево , чаще вправо и в надчревье Боли разнообразны по характер у и по локализации («богатство субъ ективных жалоб» ) Боли постоя нны и , раз появив шись , продолжаются без светлых промежутков Возникают короткими приступами и временам и исчезают полностью Усиливаются при глу боком вдохе и движениях Боли возникают независим о от движений Сопровождаются общим недомо ганием , падением аппетита , сухим кашлем , иногда субфебрильной тем пературой , лейк оцитозом Признаки вос палительного забо левания отсутствуют Иногда удается выслушать шум трения перикарда Тоны сердца чистые На ЭКГ конк ордантное смещение 5 — Т или более стойкая инверсия Т Но рмальная ЭКГ Различия в клинической картине перикардит а и плеврита О стрый перикардит Остр ый плеврит Б оли локал изуются за грудиной и ирради ируют чаше вправо 11 в под ложечную область Боли не только в области сердца , но и под левой лопаткой и под клю чицей Шум трения синхронен сердечным сокращениям и отчетлив в зоне аб солютной сердечной тупости , мало меняе тся в зависимости от дыха тельны х фаз , носит изолированный характер Шум трения , если и син хронен сердечным сокращениям , выслуши вается толь ко по контуру сердечной тупости , часто исч езает на выдохе , его удается выслушать т ак же вне границ сердца Обнаруживаются характерные изменения ЭКГ Рентгенологически отмечается уменьшение подвижности купола диа фрагмы , спаечный процесс в си нусах , следы жидкости в плевраль ной полости Лечение. Лечебная программа : Лечеб ный режим Воздействие на этиологический фактор. Лечение НПВС. Глюкокортикоиды. пункция перикарда. Лечение отёчно-асцитического синдрома при развитии констриктивного перикардита или быстром накоплении выпота в полости перикарда. Хирургическое лечение . I . Леч ебный режим : Постельный режим , особенно при наличии выпота в полости перикарда . При экссудативн ом перикардите , сопровождающемся выраженной одышк ой , отёчно-асцитическим синдромом больной дожжен находиться на строгом пастельном режиме . Ра сширение режима п роизводится после значит ельного улучшения больных , исчезновении выпота . Длительность постельного режима при значительн ом выпоте в полости перикарда может соста влять 3 – 4 недели и более . При фибринозном перикардите строгий постельный режим не обязателен , е сли только перикардит н е обусловлен тяжело протекающим основным забо леванием , например , при системной красной волч анке , другими заболеваниями соединительной ткани , системы крови . Больной с тяжело протекающим экссудативны м перикардитом должен быть госпитал изиров ан в отделение интенсивной терапии , осмотрен торакальным хирургом для принятия решения о необходимости пункции перикарда. II . Этиологи ческое лечение . Этиологическое лечение перикардита возможно в ряде случаев и может сыграть сущес твенную и даже реш ающую роль в вы здоровлении больного. Если удается установить связь развития перикардита с инфекцией (при пневмонии , экс судативном плеврите ), то проводится курс антиб актериальной терапии . В частности при пара - и постпневмоческих перикардитах назначают пени циллин по 1 млн . ед . 6 раз в сутки внутримышечно и полусинтетические пенициллины – оксациллин 0,5 г . 4 раза в сутки или др угие антибиотики , учитывая чувствительность микро организмов. R . p Sol . Benzylpenicyllini Natrii 1 млн . ед D.t.d. № 30 in flaconis Sign a : внутирмышечно по 1 млн . ед через 4 часа . R . p . Tabulettae oxacyllini 0,5 D . t . d № 20 Signa : по одной таблетке 4 раза в день . Туберкулез является причиной 4% случаев раз вития острого перикардита , 7% случаев тампонады сердца , 6% случаев констриктивног о перикардита . При туберкулезном перикардите проводят лече ние тремя противотуберкулезными препаратами не менее шести месяцев с учетом посевов м икрофлоры : назначают изониазид 300 мг в день (вместе с 50 мг пиридоксина ) рифампицин 600 мг в день , стрептомицин 1 г в сутки или этамбутол 15 мг /кг в сутки . Если перикардит является проявлением сист емного заболевания соединительной ткани , то п роводят лечение этого заболевания (глюкокортикоид ы при системной красной волчанке , цитостатиче ская терапия ревматоидного артр ита ). При распространении лейкозного и лимфогра нулематозного процесса на листки перикарда пр оводят лечение цитостатиками . В ряде случаев необходимо предусмотреть устранение профессиона льных и прочих внешних этиологических факторо в , при перикардитах аллерги ческого и и ммунного генеза – проводится десенсибилизирующа я и глюкокортикоидная терапия . При ревматическом перикардите проводится лечение ревматизма . При гнойных перикардитах антибиотики вводятся в полость перикарда . III . Лечение НПВП. Они обладают не т олько противовос палительным , но и обезболивающим и легким иммунодепрессивным действием . В определенной мере они являются патогенетическими средствами в лечении перикардита , особенно фибринозного . Н азначают индометацин (метиндол ) по 0,025 г 3 – 4 раза в су т ки после еды , вольта рен (ортофен ) по 0, 0025 г 3 – 4 раза в сутки , бруфен по 0,4 г 3 раза в день в течен ие 3 – 4 недель . R.p. Idometacini 0,025 D.t.d № 21 in tabulettis Signa : по одной таблетке 3 раза в день , после еды. IV . Лечение глюкокортикоидами . В развитии перикардита играют значительну ю роль аллергические и аутоиммунные механизмы . Под влиянием этиологического фактора происх одит повреждение перикарда появление аутоантиген ов с последующим образованием антиперикардиальны х антител , циркулирующих и ф и ксиро ванных иммунных комплексов , а формирование им мунной реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа . Иммунные механизмы развития перикардита особенно выражены при аллергически х и системных заболеваниях соединительной тка ни . Но имеют место так ж е и при перикардитах другой этиологии , но их выраженность значительно меньшая. Глюкокортикоиды обладают выраженным противов оспалительным антиаллергическим и иммунодепрессивным действием , и могут рассматриваться как ср едство патогенетической терапии. Показа ния к назначению глюкокортикоид ов : перикардиты при системных заболеваниях со единительной ткани (начальная доза преднизолона при этих заболеваниях может колебаться от 30 до 90 мг в сутки ), в зависимости от активности основного заболевания и выраженности экс судативного процесса . перикардит при активном ревматическом про цессе III степени как проявление панкардита (начальная суточная доза преднизолона 20 – 30 мг ) аутоиммунный перикардит при инфаркте миок арда как проявление постинфарктного синдрома Дресслера (н ачальная суточная доза предни золона 10 – 15 мг ) туберкулезный экссудативный перикардит стойк ого характера , рецидивирующий , при отсутствии эффекта от противотуберкулезной терапии (начальна я доза преднизолона 40 – 60 мг в сутки )по данным Strang (1988) добавл ение к противотуберкулезным средствам преднизолона на протяжении 11 недель снижает летальность и потребность в пункци и перикарда. Тяжело протекающий экссудативный перикардит неустановленной этиологии (начальная доза пр еднизолона 30 – 40 мг в сутки ). В этом случае глюкокортикоиды вводят в полость пе рикарда . Лечение преднизолоном в проводят до у лучшения состояния больного , затем дозы посте пенного понижают (на 2,5 – 5 мг в неделю ), курс лечения может составлять 4 – 6 недель . Глюкокортикоиды не назначают при гн ойных перикардитах , а также при перикардитах , обусловленных опухолями. R . p . Tab . Prednizoloni 0 , 0 05 D . t . d № 30 Signa : при активном ревматическом процессе по 1 таблетке 6 раз в день . V . Пункция полости перикарда. Показания для пункции : Быстрое избыточн ое накопление экссуда та в полости перикарда и развитие тампона ды сердца (в этой ситуации пункция являетс я неотложным лечебным мероприятием ) Гнойный перикардит. Экссудативный перикардит неясной этиологии (для уточнения или верификации диагноза ) При гнойном экссудативном перикардите с помощью пункции производят удаление гноя и введение в полость перикарда антибиоти ков . При развитии тампонады сердца необходимо быстро установить диагноз , основываясь на клинике . Симптомы тампонады сердца : Появление резко выраж енной одышки. Чувство страха смерти. Набухание вен шеи , причем при вдохе вены не спадаются. Холодный пот. Отечность лица и шеи. Цианоз губ , носа , ушей. Слабый , аритмичный , пульс. Снижение артериального давления. Быстрое нарастание асцита , увеличенная и бол езненная печень. С целью профилактики тампонады сердца назначается бессолевая диета , ограничивается по требление жидкости до 600 мл в сутки , назнача ются мочегонные средства – 40 – 80 мг фурос емида внутривенно с последующим приемом внутр ь до 80 – 120 мг в с утки. VI . Лечение отечно-асцитического синдрома. При значительном и быстром накоплении экссудата в полоти перикарда развивается о течно-асцитический синдром . В этом случае боль ному назначается диета с ограничением поварен ной соли до 2 г в сутки . Назначают мочегонные – фуросемид 80 – 120 мг в сутки в сочетании с верошпироном 100 – 200 мг в сутки . При отсутствии артериальной гипе ртензии для усиления мочегонного эффекта можн о сочетать гипотиазид по 0, 025 г 1 – 2 раза в день с фуросемидом и верошпироном . VII . Хирургич еское лечение . При констриктивном перикардите этиологическо е и консервативное лечение не дают значит ельного эффекта . Поэтому производят перикардэктом ию . Цель операции – освобождение от сдавл ивающей капсулы желудочков , особенно левого ж елудочк а , что помогает восстановить диаст олическое наполнение желудочков . При констриктивн ых вариантах и “панцирном сердце” производитс я фенестрация обызвествленной капсулы в облас ти желудочков , преимущественно левого желудочка , что помогает желудочкам активно р а сширятся в диастолу в направлении фен естр . Литература. 1. З.М . Волынский , Е.Е . Гогин – Заболева ния перикарда . Ленинград ., Медицина 1964 г . 2. Е.Е . Гогин – Болезни перикарда . – М ., Медицина 1979 г. 3. В.И . Маколкин , С.И . Овчаренко – Внутр енн ие болезни . М , Медицина 1994 г. 4. Ф.И . Комаров , В.Г . Кукес , А.С . Сметнев – Внутренние болезни . М ., Медицина 1991 г. 5. А.И . Окроков – Лечение болезней вн утренних органов . Витебск 1998 г . 6. Л.Ф . Руднева – Перикардиты . Учебно-метод ические рекомендации для студентов . ТГМА 1998 г .
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Коллега, мне кажется, эта криволинейная поверхность в пределе стремится к плоскости.
- И не говорите, коллега. Сисек почти нет.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Перикардиты", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru