Реферат: Острый коронарный синдром - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Острый коронарный синдром

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 91 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Дефиниции. Говоря о какой- то проблеме, необходимо определиться, что она из себя представляет. В проблеме острого коронарного синдрома нам дает возможность о пределиться общедоступная литература, к примеру в руководстве Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца от 2000 года понятие «острый коронарный синдром» включа ет в себя любые симптомы, позволяющие подозревать ОИМ или нестабильную с тенокардию. Там же определены основные клинические варианты этого синд рома. К ним относятся: 1. ИМ с подъемом сегмента ST; 2. ИМ без подъема сегмента ST; 3. ИМ, диагностированный по изменениям ферм ентов или биомаркерам; 4. ИМ, диагностированный по поздним ЭКГ– пр изнакам; 5. НС. Принципиальным моменто м является то, что диагноз ОКС является рабочим, временным и используется для выделения категории больных с высокой в ероятностью ИМ или НС при первом контакте с ними. Лечение больных с ОКС на чинают до получения информации, необходимой и достаточной для уверенно й постановки нозологического диагноза. После идентификации какого– ли бо из перечисленных выше клинических состояний на основе результатов д иагностических тестов производится коррекция терапии. Кратко о патогенезе. ОКС является следств ием тромбоза, возникающего в следствие разрыва по каким-то причинам атер осклеротической бляшки в пораженной атеросклерозом коронарной артери и. Содержимое атеросклеротической бляшки, обладая высоко й тромбогенностью , само по себе обеспечивает окклюзию уч астка коронарной артерии , на фоне присоединяющегося спаз ма артерий в месте расположения атеросклеротической бляшки данный про цесс усугубляется. В зависимости от характера нарушения проходимости по коронарной артерии развивается различная клиническая картина : Спазм коронарной артерии и/или формирование тромбоцита рного агрегата (обратимые процессы) – картина нестабильной стенокарди и Образование красного тромба, не полностью перекрывающего просвет сос уда – ИМ без зубца Q . Полная тромботическая окклюзия кор онарной артерии – ИМ с зубцом Q . Диагностика. Распознавание ОКС основывае тся на 3 группах критериев: 1 – расспрос и физикальное исследование; 2 – данные инструментальных исследований; 3 – результаты лабораторных тестов. 1 – Клинические проявления ОКС Типичные Атипичные Ангинозная боль в покое более 20 мин Разнохаракт ерные болевые ощущения в грудной клетке, возникающие в покое Впервые возникшая стенокардия III ФК Боль в эпигастрии Прогрессирующая стенокардия Острые расстрой ства пищеварения Боль, характерную для поражения плевры Нарастающую одышку Физикальное исследование больных с ОКС нередко не выявляет каких– либ о отклонений от нормы. Его результаты важны не столько для диагностики О КС, сколько для обнаружения признаков возможных осложнений ишемии миок арда, выявления заболеваний сердца неишемической природы и определени я экстракардиальных причин жалоб больного. 2 – Инструментальн ая диагностика Основным методом диагностики является ЭКГ-исследование. При наличии соответствующей симптоматики характерным я вляется: для НС - депрессия сегмента ST не менее ч ем на 1 мм в дву х и более смежных отведениях, а также инверсия зубца T глубиной более 1 мм в отве дениях с пр еобладающим зубцом R; д ля развивающегося ИМ c зубцом Q - стойкая элевация сегмента ST, для стенокардии Принцметала и развивающегося ИМ бе з зубца Q – преходящий подъем сегмента ST . (см. рис. 1). Рисунок 1. Варианты ОКС в зависимости от изменений ЭКГ Помимо обычной ЭКГ в покое, для диагностики ОКС и контроля эффективности лечения применяется холтеровское мониторирование электрокардиосигн ала. 3 – Лабораторная диагностика Из биохимических тестов предпочтительны (в порядке убывания релевантн ости): 1. Определение тропонина T и I ; 2. Увеличение содержания МВ -КФК в крови более, чем вдвое по сравнению с верхней границей нормы (через 4-6 часов от начала формирования очага некроза миокарда). 3. Миоглобин (наиболее ранний маркер) – че рез 3-4 часа после развития ИМ. Вышеперечисленные маркеры фактически единственные среди биохимическ их тестов, которые рекомендуются для лабораторной диагностики ОКС, учитывая их специфичность. Перечисленные тесты приобретают особенно важное значение при дифферен циальной диагностике ИМ без зубца Q и НС. Оценка риска. В течение первых 8– 12 часов после появления клинической си мптоматики ОКС необходимо обеспечить сбор диагностической информации в объеме, достаточном для стратификации риска. Определение степени непо средственного риска смерти или развития ИМ принципиально важно для выб ора лечебной тактики в отношении больного с ОКС без стойкого подъема сег мента ST. Критерии высокого непосредственного риска смерти и раз вития ИМ: 1. Повторные эпизоды ишемии ми окарда (повторяющиеся ангинозные приступы в сочетании и без сочетания с преходящей депрессией или подъемом сегмента ST). 2. Повышение содержания сердечных тропон инов (при невозможности определения их – МВ-КФК) в крови. 3. Гемодинамическая нестаб ильность (артериальная гипертензия , застойная сердечная недостаточность). 4. Пароксизмальные желудоч ковые нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция жел удочков). 5. Ранняя постинфарктная стен окардия. Отсутствие вышеперечисленных признаков стратифицируется как низкий н епосредственный риск смерти и развития ИМ. Пациентам с низ ким непосредственным риском смерти и развития ИМ рекомендуется выполн ение стресс-теста спустя 3-5 дней спус тя эпизода с симптоматикой ОКС, для больных с выс оким риском – выполнение стресс теста не ранее 5-7 дней после стойкой стаб илизации состояния. Стресс-тест – тест с физиче ской нагрузкой. Для пациентов, использование физической нагрузки на тре дмиле или велоэргометре для которых не представляется возможным, - стрес сэхокардиография. Критерии высокого риска неблагоприятного исхода по резу льтатам стресс– тестов: 1. Р азвитие ишем ии миокарда при низкой толерантности к физической нагрузке; 2. О бширный с тресс– индуцированный дефект перфузии; 3. М ножестве нные стресс– индуцированные дефекты перфузии небольшого размера; 4. В ыраженна я дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 35%) в покое или при на грузке; 5. С табильны й или стресс– индуцированный дефект перфузии в сочетании с дилатацией левого желудочка. Пациентам, отнесенным к категории высокого риска по клиническ им признакам, данным инструментальных и лабораторных тестов, а также бол ьным с НС, перенесшим ранее коронарную баллонную ангиопластику (КБА) или коронарное шунтирование (КШ), показана коронарогра фия . На результатах последней основывается выбор дальней шей тактики лечения больного – в частности, оценка целесообразности вы полнения и определение вида операции реваскуляризации миокарда. Больн ым с упорно рецидивирующим болевым синдромом и выраженной гемодинамич еской нестабильностью коронарографическое исследование рекомендует ся проводить в максимально сжатые сроки после появления клинической си мптоматики ОКС без предварительного проведения стресс– тестов. Медикаментозное лечение. Учи тывая механизм развития, главным направлением патогенетической терапи и следует считать воздействие на свертывающую систему крови. Тромболитическая терапия Показания: Боль длительностью более 30 мин, сохраняющаяся несмотря на прием нитроглицерина, в сочетании с элевацией на 1 мм и более сегмента ST не менее чем в 2– х смежных отведениях ЭКГ или появлением полной блокады ле вой ножки пучка Гиса. Нецелесообразно: 1. Позже 12 часов от начала развит ия ИМ 2. Отсутствие стойкой элевации ST Противопоказания: 1. Геморрагический инсульт в ан амнезе 2. Ишемический инсульт, динамическое наруш ение мозгового кровообращения в течение последнего года 3. Внутричерепная опухоль 4. Активное внутреннее кровотечение 5. Расслаивающая аневризма аорты Наилучшая стратегия ТЛТ в настоящий момент – схема ускоренного введен ия альтеплазы (100 мг) (по данным исследования GUSTO ) – при массе тела более 65 кг 15 мг альтеплазы болюсно в течение 1-2 мин., зате м инфузионно внутривенно 50 мг в течение 30 мин и затем 35 мг в течение 60 мин. До н ачала внутривенное введение гепарина 5000 МЕ + внутривенная инфузия гепари на 1000 МЕ/ч в последующие двое суток. Антикоагулянты Из соединений данной группы применяется в основном нефра кционированный гепарин. В отличие от тромболитических средств НФГ ввод ится не только больным со стойкой элевацией сегмента ST, но и пациентам с д ругими вариантами ОКС. Противопоказания: Активное кровотечение и заболевания, сопровождающиеся высоким риском его возникновения. Схема введения НФГ больным с ОКС без стойкого подъема сег мента ST: внутривенно – болюс 60– 80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), затем инфуз ия 12– 18 ЕД/кг/ч (но не более 1250 ЕД/кг/ч) в течение 48 часов. Условием результативности гепаринотерапии считается увеличение АЧТВ в 1,5– 2,5 раза по сравнению с нормальным значением этого показателя для лаб оратории данного лечебного учреждения. АЧТВ рекомендуется определять через 6 часов после начала инфузии и затем – через 6 часов после каждого и зменения скорости введения гепарина. Определение АЧТВ перед началом ге паринотерапии необязательно. Схема введения НФГ бол ьным без стойкого подъема сегмента ST : подкожно по 7500– 12500 ЕД 2 раза в день или внутривенно. Рекомендуемая продолжи тельность терапии гепарином при его подкожном введении составляет 3– 7 д ней. Целесообразность применения НФГ в сочетании с ТЛТ оспарив ается. Согласно современным представлениям, если тромболизис проводит ся неспецифичными фибринолитическими препаратами (стрептокиназа, анис треплаза, урокиназа) на фоне применения ацетилсалициловой кислоты в пол ной дозе, введение гепарина необязательно. При применении альтеплазы вн утривенное введение гепарина считается оправданным. Гепарин вводится внутривенно болюсом 60 ЕД/кг (но не более 4000 ЕД), затем – со скоростью 12 ЕД/кг/ч ( но не более 1000 ЕД/кг/ч) в течение 48 часов под контролем АЧТВ, которое должно п ревышать контрольный уровень в 1,5– 2 раза. Начинать гепаринотерапию реко мендуется одновременно с введением альтеплазы. Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, фраксипарин) обладают рядом п реимуществ по сравнению с НФГ: большая продолжительность действия , более предсказуемый антикоагулянтный эффект, вводятся подкожно в фиксированной дозе, не нужен лабораторный контроль. Результаты исследований FRIC , FRAXIS , TIMI 11B показал и, что низкомолекулярные гепарины обладают не меньшей, но и не большей, че м НФГ, способностью снижать риск развития ИМ и смерти у больных с НС и ИМ б ез зубца Q. Длительность лечения больных ОКС низкомолекулярными геп аринами в среднем составляет 5– 7 суток. Антиагреганты Наиболее широко используемым в клинической практике ант иагрегантом является ацетилсалициловая кислота. Препарат показан при всех вариантах ОКС. Его применение отчетливо снижает риск смерти и разви тия ИМ. Минимальная доза ацетилсалициловой кислоты, обеспечивающая уме ньшение риска развития смерти и ИМ у больных с НС, составляет 75 мг/сут. Противопоказания: Обострение язвенной болезни Геморрагические диатезы Повышенная чувствительность к салицилатам (при непереносимости рекоме ндуется использование тиенопиридинов – тиклопидин (доза – 500 мг), клопид огрель (300 мг однократно, далее 75 мг в сутки). В настоящий момент весьма перспективной является схема к омбинированного ипользования ацетилсалициловой кислоты и клопидогре ля, которая по данным исследования CURE достоверно более выражено снижает риск разви тия сердечно-сосудистых событий. Наиболее сильным антиагрегационным эффектом обладают блокаторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (аб циксимаб, эптифибатид, тирофибан, ламифибан), которые способны блокирова ть агрегацию тромбоцитов, вызываемую любым физиологическим индуктором . Рекомендуемые дозы антагонистов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa: абцик симаб – внутривенно болюс 0,25 мг/кг с последующей инфузией 0,125 мкг/кг/мин в т ечение 12– 24 часов; эптифибатид – внутривенно болюс 180 мг/кг c последующей и нфузией 2,0 мкг/кг/мин в течение 72– 96 часов; тирофибан – внутривенная инфуз ия 0,4 мкг/кг/мин в течение получаса, затем 0,1 мкг/кг/мин в течение 48– 96 часов. Нитраты На начальном этапе лечения больных с ОКС препараты нитрог лицерина и изосорбида– динитрата применяются внутривенно. Начальная с корость инфузии составляет 10 мкг/мин. Каждые 3– 5 мин скорость введения ув еличивают на 10 мкг/мин. Выбор скорости инфузии и темпа ее увеличения опред еляется изменениями выраженности болевого синдрома и уровня артериаль ного давления (АД). Не рекомендуется снижать систолическое АД более чем н а 15% от исходного при нормотензии и на 25% при гипертензии. Побочные эффекты: Снижение АД Выраженная головная боль b – адреноблокаторы Препараты этой группы рекомендуется применять у всех бол ьных с ОКС при отсутствии противопоказаний: бронхиальная астма, тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность, брадикардия в покое менее 50 ударов в минуту, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II– III степени, хроническая сердечная недостаточность IV функциональног о класса, выраженная артериальная гипотензия. Начинать лечение предпочтительно с внутривенного вве дения b – адреноблокаторов при пост оянном мониторировании ЭКГ . После внутривенной инфузии р екомендуется продолжить лечение b – адре ноблокаторами путем приема внутрь. По данным мета– анализа выполненны х к настоящему времени исследований, продолжительное лечение b – адреноблокаторами больных, перенесших ИМ с зуб цом Q, позволяет уменьшить смертность на 20%, риск внезапной смерти на 34% и час тоту нефатального ИМ на 27%. Наиболее эффективными и безопасными считаютс я b 1 – селективные соединен ия без собственной симпатомиметической активности. Схемы применения: пропранолол – внутривенно медленно 0,5 – 1,0 мг, затем внутрь по 40– 80 мг каждые 6 часов; метопролол – внутривенно 5 мг за 1– 2 мин трижды с интервалами между инъекциями по 5 мин, затем (через 15 минут после п оследней инъекции) внутрь по 25– 50 мг каждые 6 часов; атенолол – внутривенно 5 мг за 1– 2 мин дв ажды с интервалом между инъекциями 5 мин, затем (через 1– 3 часа после после дней инъекции) внутрь по 50– 100 мг 1– 2 раза в день. Индивидуальная доза b – адреноблокаторо в подбирается с учетом частоты сердечных сокращений, целевое значение к оторой составляет 50– 60 ударов в мин. Антагонисты кальция Мета– анализы результатов рандомизированных исследова ний выявили дозозависимое негативное влияние нифедипина короткого дей ствия на риск смерти больных с НС и ИМ. В связи с этим короткодействующие п роизводные дигидропиридина не рекомендуются для лечения больных с ОКС. В то же время, по данным некоторых исследований, продолжительное примене ние дилтиазема (MDPIT, DRS) и верапамила (DAVIT II) препятствует развитию повторного ИМ и смерти у больных, перенесших ИМ без зубца Q. У больных с ОКС дилтиазем и ве рапамил применяются в случаях, когда имеются противопоказания к примен ению b – адреноблокаторов (например, обст руктивный бронхит), но при отсутствии дисфункции левого желудочка и нару шений атриовентрикулярной проводимости. Рекомендуемые дозы препаратов составляют 180– 360 мг/сут. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Положительное влияние ингибиторов ангиотензинпревраща ющего фермента (АПФ) на выживаемость больных, перенесших ИМ (в особенност и осложненный застойной сердечной недостаточностью), доказана в ряде ко нтролируемых исследований – GISSI– 3 , ISIS– 4 , AIRE , SAVE , TRACE и др. Обш ирный ИМ с патологическим зубцом Q является показанием к применению инги биторов АПФ даже при отсутствии клинических и эхокардиографических пр изнаков дисфункции левого желудочка. Чем раньше начинается лечение инг ибиторами АПФ, тем сильнее выражено их тормозящее влияние на процесс пос тинфарктного ремоделирования сердца. С другой стороны, как показали рез ультаты исследования CONSENSUS II, которое было прервано досрочно в связи с тем, ч то смертность в группе больных, получавших эналаприл, превысила смертно сть больных контрольной группы, ингибиторы АПФ должны применяться в тер апии больных ИМ с большой осторожностью. По возможности, терапию следует начинать после стабилизации гемодинамики в первые 48 часов от момента ра звития ИМ. Рекомендуются следующие начальные дозы препаратов: каптопри л – 25 мг/сут, эналаприл и лизиноприл – 2,5 мг/сут, периндоприл – 2 мг/сут. Увел ичение дозы должно проводиться постепенно под контролем АД и функции по чек. При достижении оптимальной дозы терапия должна продолжаться в тече ние многих лет. Алгоритм медицинской помощи больным с ОКС
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Лекции были бы приятнее, если бы на них можно было сидеть с сигарой и коньяком и восклицать «Ну что за хуйня!»
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru