Реферат: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 60 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

23 C ПбГМА имени И.И.Мечникова Кафедра внутренних болезне й № 1 Зав . Кафедрой : проф . А.В.Шабров Преподаватель : ассистент Т.В.Селявина Академи ческая история болезни Больной : Полупанов Алекс а ндр Павлович 72 года Диагноз : Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле Сопутствующие заболевания : ИБС , постинфарктный (ОИМ 1994 г .) и атеросклеротический кардиосклероз , ГБ II стадии Куратор : Студент 436 группы IV курса лечебн ого факультета Сошнев Иван Васильевич Время курации : 14.10.2002 – 26.10.2002 Санкт-Пет ербург 2002 Паспортная час т ь Больной : Полупанов Александр Павлович Пол : Мужской Возраст : 72 года Место работы (профессия ): пенсионер Дата поступления в клинику : 10 ноября 2002 г ода STATUS PRAESЕ NS SUBJECTIVUS Жалобы больного на момент осмотра : кашель с не большим количеством бел ой мокроты , колюща я боль , усиливающаяся при глубоком дыхании , кашле и пальпации , слабость . По другим с истемам органов жалоб не предъявляет. Жалобы на момент поступления : высокая температура тела (39 С ), постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при глубоком дыхании , кашле и пальпации , кашель с выд елением слизистой мокроты , одышка , слабость. ANAMNESIS MORBI Заболевани е началось остро 09 октября 2002 года , после тог о , как на ночь выпил стакан прохладительно го н апитка , в 5 часов ночи стали бе спокоить кашель со слизистой мокротой , одышка смешанного характера и повышенная температур а (39,0). Больной принял аспирин и анальгин и вызвал скорую помощь . Данными о проведённых мероприятиях бригадой скорой помощи больной н е располагает . К 7 часам утра все симптомы исчезли . Днём был вызван у частковый терапевт , который и направил больно го в 23-ю городскую больницу в связи с подозрением на пневмонию . 10 октября в 17:00 с жалобами на высокую температуру тела (39 С ), постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающ иеся при дыхании , кашле и пальпации , кашел ь с выделением слизистой мокроты , одышка , слабость и с диагнозом острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле больной поступил в 23-ю городску ю больницу. ANAMNESIS VITAE Родился в 1930 году в Киевской области в селе Потолки в семье рабочих 2-м ребенком . Физич ески и интеллектуально развивался нормально , от сверстников не отставал . В 1934 году с родителями переехал в Л енинград . Жили бедно , голодали . С 7-ми лет пошел в школ у . Учился хорошо . По окончании 7-ми классов поступил в ремесленное училище . Сменил не сколько мест работы . Работал фрезеровщиком , ма стером , шофёром , начальником участка в автопар ке . С 1994 года (после и нфаркта миока рда ) вышел на пенсию и с тех пор н игде не работал. СЕМЕЙНЫЙ АНА МНЕЗ Женат , имеет вз рослого сына. ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ Трудовую деятельно сть начал с 12 лет . Работал в совхозе и лесхозе . После окончания ремесленного училищ а работал по специальности ; водителем и начальником участка в автопарке. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Наследственные и онкологические заболевания у родителей и р одственников отрицает . Мать страдала заболеваниям и сердца . Отец погиб. БЫТОВОЙ АНАМН ЕЗ М атериально обеспечен , проживает с женой в 2-х комнатной квартире на улице Сидова д . 86 кв . 186. Питание регулярное 3-4 раза в день. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСК ИЙ АНАМНЕЗ Инфекционный гепат ит , венерические заболевания , тифы , малярию и туберкулез отрицает . За последние шесть месяцев кровь не переливалась , у стома толога не лечился , инъекции производились , за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел . Последняя ФЛГ в мае 2002 года. ЭМОЦИОНАЛЬНО-НЕРВ НО-ПСИХИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Тяжелым психоэмоци ональным переживаниям не подвергался. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В детстве неск олько раз болел ОРЗ . Сведениями о перенесё нных детских заболеваниях не располагает . В 1974 году была произведена аппендэктомия . ОИМ в 1994 году. ВРЕДНЫЕ ПРИВ ЫЧКИ С 1994 года не кури т вообще , а до этого курил очень редко . Алкоголь употреблял в меру (п осле инфаркта миокарда употребляет очень мало ). Наркотики не употребляет. ГЕМОТРАНСФУЗИОНН ЫЙ АНАМНЕЗ Группа крови : B ( III ); Rh(+) – положительн ый . Гемотрансфузии раньше не производились. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИ Й АНАМНЕЗ Аллергические реак ции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. СТРАХОВОЙ АН АМНЕЗ Страховой полис имеется . Инвалид II группы . STATUS PRAESENS OBJECTIVUS ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние удовлетв орительное . Сознание ясное . Положение активн ое . Нормостенического типа телосложения , нормально го питания . Внешний вид соответствует возраст у . Кожные покровы розового цвета , сухие , чи стые , без высыпаний . Эластичность кожи и т ургор тканей снижен . Дермагрофизм белый н е стойкий . Подкожно-жировая клетчатка в ыражена удовлетворительно , толщина складки на уровне пупка 3,5 см . Волосяной покров равномерны й , симметричный , соответствует полу . Ногти овал ьной формы , белисовато-розового цвета , чистые. Слизистая глаз бледно-розовая , влажная , чистая . Склеры не изменены . Слизистая щек , мягкого и твердого неба , задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая , влажная , чистая . Миндалины не выходят за приделы небных дужек . Десны не изменены . Зубы частично отсутствуют . Язык обычных разм е ров , влажный , без налета , сосочки выраж ены , глотание не затруднено. Лимфоузлы не пальпируются. Осанка правильная , походка без особенност ей . Суставы обычной конфигурации , симметричные , движения в них в полном объеме , безболе зненные . Мышцы развиты удовлетвор ительно , симметрично , тонус мышц сохранён . Рост 178 см , вес 78 кг. Щитовидная железа нормальных размеров , бе з уплотнений. Экзофтальм и эндофтальм не набллюдается . С 47 лет носит очки . На данный момент диоптрии составляют +4. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТ АЯ СИСТЕМА Осмотр Верхушечный толчок , сердечный толчок , сердечный горб , ретростерны льная пульсация , пульсация периферических артерий , ложная эпигастральная пульсация визуально н е определяются. Пальпация Пульс симметричный , частотой 68 ударов в минуту , ритмичный , удо влетворительного наполнения и напряжения . Определяется пульсация височной , сонной , подключи чной , подмышечной , плечевой , локтевой , лучевой , бедренной , подколенной и голеностопной артерий . Сердечный толчок и диастолическое дрожание не пальпируется. Верхушеч ный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от лево й среднеключичной линии , площадью 2 на 2 см , умеренной силы , локализованный. Перкуссия Границы относитель ной сердечной тупости : Правая - в 4-м межре берье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая - в 5-м межреберье на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в 4-м межреберье на 0,5 см к нутри от левой среднеключичной линии в 3-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой окологрудинной линии Границы абсолютной сердечной тупости : Правая-по левому краю грудины в 4-м межреберье Верхняя-на у ровне 4-го ребра Левая-на 1,5 см кн утри от границы относительной сердечной тупости Сосудистый пучок не выходит за предел ы грудины в 1-м и 2-м межреберьях справа и слева. Аускультация Тоны сердца ри тмичные , приглушенне . Присутствует систолический ш ум на верхушке ; не проводится . Артериальное давление 150/80 мм рт . ст . В точке Бо ткина-Эрба паталогические шумы не выслушиваются . ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр Дыхание через нос , свободное , ритмичное , поверхностное . Тип ды хания - брюшной . Частота дыхательных движений 16 в минуту . Форма грудной кл етки нормост еническая , симметричная , обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания . Ключицы и лопатки симметричны . Лопатки плот но прилежат к задней стенки грудной клетк и . Ход ребер прямой . Надключичные и подклю чичные ямки выражены хорошо. Межреберн ые промежутки прослеживаются. Пальпация Грудная клетка эластическая , определяется болезненность в прав ом подреберье при дыхании , пальпации и каш ле . Голосовое дрожание симметричное , не измене но. Перкуссия Топографическая п еркуссия. Нижние границы правого легкого : по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 реб ро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebra l is- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Нижние границы левого легкого : по l. parasternalis- ------- по l. medioclavicularis- ------- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 р ебро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне ост истого отростка 11-го грудного позвонка Верхние границы легких : Спереди на 3 с м выше ключицы справа и слева. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка справа и слева. Активная подвижност ь нижнего легочног о края правого легкого по средней аксиляр ной линии : на вдохе 1,5 см на выдохе 1,5 см Активная подвижность нижнего легочного кр ая левого легкого по средней аксилярной л инии : на вдохе 2 см на выдохе 2 см Ширина перешейков полей Крёнинга : сл ева 6 см по скату плеча, справа 6 см по скату плеча. Сравнител ьная перкуссия : Над симметричными участками лего чной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах. Аускультация Над аускультативны ми точками выслушивается жёсткое дыхание . Выс лушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы в ни жних отделах.. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр Миндалины не в ыходят за пределы небных дужек . Десны не изменены . Зубы ча стично утрачены . Язы к обычных размеров , влажный , без налета , со сочки выражены , глотание не затруднено. Живот правильной формы , симметричный , равн омерно участвует в акте дыхания , подвздут , пупок втянут . Пальпация Поверхностная : Живот мягкий , безболезненный . Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая : Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде э ластического цилиндра , с ровной поверхностью шириной 1,5 см , подвижная , не урчащая , безболезнен ная . Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции , с ровной поверхностью , шириной 2 см , подвижная , не урчащая , безболезненная . Попер ечно-ободочная кишка не пальпируется . Желудок не пальпируется. Нижний край печени умеренно закруглённый , ровный , эластичный , безболезненный , не в ыходит из под края реберной дуги , поверхно сть печени гладкая . Желчный пузырь не паль пируется . Симптом Ортнера слабо положительный . Симптомы Мерфи , френикус - отрицательные . Поджелудо чная железа не пальпируется . Селезенка не пальпируетс я . Перкуссия Размеры печени по Курлову : по правой среднеключичной линии 10 см , по передней срединной линии 9 см , по левой реберной дуге 7 см . Верхняя границ а селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре. Прямая кишка Кожа вокруг ан ального отверст ия не изменена . Сфинктер в тонусе , ампула прямой кишки пуста . МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА В области пояс ницы видимых изменений не обнаружено . Почки не пальпируются . Симптом покалачивания по п оясничной области отрицательный . Наружные половые органы без изменени й . Дизурических яв лений нет . Мочеиспускание не затруднено . НЕРВНО-ПСИХИЧЕС КИЙ СТАТУС Сознание ясное , речь не изменена . Чувствительность не наруш ена . Походка без особенностей . Сухожильно-периостал ьные рефлексы сохранены . Глазное яблоко , состо яние зрачко в и зрачковые рефлексы в норме. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА Больной - мужчина 72 лет без особых конституциональных особенностей , вид соответствует возрасту . Ведущ ими симптомами у него являются постоянные колющие боли в правом подребер ье , у силивающиеся при дыхании , кашле и пальпации ; кашель с небольшим количеством слизистой м окроты . При поступлении ведущими симптомами б ыли высокая температура тела (39 С ), постоянные колющие бо ли в правом подреберье усиливаю щиеся при глубоком дыхании , кашле и пальпации , к ашель с выделением слизистой мокроты , одышка , слабость . Обоснование диагноза в основном основано на анализе жалоб больного и а намнеза заболевания . На основании жалоб больн ого (кашель с небольшим количеством белой мокроты , колющая боль в правом подреберье , усиливающаяся при дыхании , пальпа ции и кашле ). На основании анамнеза заболе вания (острое появление жалоб после выпитого накануне холодного напитка ). На основании объективных данных (притупление перкуторного звука над нижним отделом правого лёгк ого , наличие влажных мелкопузырчатых хрипов в нижнем отделе праваго лёгкого и жёсткое дыхание ), у больногго можно заподозрить н аличие внебольничной правосторонней очаговой ниж недолевой пневмонии . Тогда предварительный д иагноз будет звучать так : Основн ое заболевание – острая внебольничная правос торонняя очаговая пневмония в нижней доле. Сопутствующие заболевания - ИБС . Постинфар ктный (ОИМ 1994 г .) и атеросклеротический кардиоскл ероз . ГБ II стадии . ПЛАН ОБСЛЕДОВА НИЯ Лабораторные исследования : 1. Клинический анализ крови . Назначаем для выявления в крови признаков острого воспал ения : выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов , в том числе юных форм , повышенного СОЭ. 2. Биохимический анализ крови . В нем нас интересуют показатели кол ичества общего белка , белковых фракций , активн ости аминотрансфераз (они могут изменяться по д действием интоксикации ). 3. Анализ мочи . Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции поче к. 4. Микроскопическое исследов ание мокроты и посев мокроты , в том чи сле на БК и на атипичные клетки . Назна чаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к ан тибиотикам. Инструментальные и сследования : 1. Рентгеногр афия грудной клетки в 3- х проекциях . Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии , оценить корни лег ких и не пораженную ткань легкого. 2. Фибробронхоскопия . Назнача ем для выявления заинтересованности трахеи и главных бронхов в патологичес ком п роцессе . 3. ЭКГ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты лабораторных исследований : 1. Клинический анализ крови от 11.10 Эритроциты - 4,5х 10^12/л Hb- 131 г /л Цвет . показатель - 0,87 Лейкоци ты - 15,3х 10^9/л пало чкоядерные - 23% сегментояде рные - 57% Лимфоцитов - 15% Моноцитов - 4% CОЭ - 14 мм /ч 2. Биохимический анализ крови от 11.10 Общ . белок 72 г /л АСТ 0,14 ммоль /л АЛТ 0,29 ммоль /л Билирубин 7,8 мкмоль /л Саха р 5,0 ммоль /л Мочевина 13,6 ммоль /л К реатинин 113,7 ммоль /л 3. Анализ мочи от 11.10 Цвет : жёлтый Белок 0,033 г /л Прозрачность : мутная Сахар 0 Реакция : кислая Уд . в ес 1,026 Лейкоциты 7-10 в поле зрения Эри т роциты свеж . 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 0-1 в поле зрения Кристаллы : оксалатов небольш ое количество Результаты инструм ентальных исследований : 1. Рентгеноскопия грудной клетки от 11.10 Заклю чение : Застой в малом кругу кровообращения . Выпот в пл евральную полость . Инфильтрат справа. 2. ЭКГ от 10.10 Заключение : ритм синусовый , ЧСС – 80 уд ./мин ., сдвиг электрической оси влево , рубцовые изменения в области передней стенки , вырхушки , перегор одки и боковой стенки , единичные экстрасистол ы. Консультаци и специалистов : 1. Офтальмолог от 17.10 Заключение : признаки ангиопатии сетчатки. ДИФФЕРЕНЦ ИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ При пр оведении дифференциального диагноза пневмонии сл едует исключить другиие заболевания , сопровождающ иеся притуплением перкуторного звука при сравнительной перкуссии лёгких , кашлем и бо лями грудной клетки : туберкулёз и рак лёгк ого. Туберкулез - это хроническая бактериальная инфекция , которая , как никакая другая инф екция , вызывает наибольшее число смертей по всему миру . Возбудитель инф екции , микоба ктерия туберкулеза (палочка Коха , бацилла Коха ), распространяется воздушно-капельным путем . Перво начально поражает легкие , однако инфекции мог ут быть подвержены и другие органы . Считае тся , что микобактерией туберкулеза инфицировано около 2/3 н аселения планеты . Однако у большинства инфицированных никогда не разви вается сам туберкулез . Это происходит только у людей с ослабленной иммунной системой (особенно ВИЧ-инфицированных ), когда бацилла пр еодолевает все защитные барьеры организма , ра змножает с я и вызывает активно тек ущее заболевание . Ежегодно активным туберкулезом заболевает около 8 миллионов человек , около 3 миллионов заболевших погибает . Легочная форма туберкулеза приводит к характерным болям в груди , кашлю , и от делении мокроты с кровью (вследствие раз рушения стенок сосудов ). Многие пациенты не испытывают дыхательной недостаточности до тех пор , пока разрушение легких не достигает значительной выраженности , вследствие образовани я пустот на месте очагов воспаления. Диагностика т уберкулеза - это , прежде всег о , кожный туберкулиновый тест более известный как проба Манту . Он позволяет обнаружить факт инфицирования уже спустя 6-8 недель . Ту беркулин вводится в кожу предплечья , место инъекции осматривается спустя 48-72 часов . В об щем случае , нали ч ие реакции вокруг места укола означает факт инфицирования , причем не только туберкулезной микобактерией . Однако тест может быть полностью неинформати вным у пациентов с глубоким поражением им мунной системы , в частности при ВИЧ-инфекции . Для выявления актив н ой формы т уберкулеза у пациентов с положительной пробой Манту , существует несколько методов , однако дифференциальная диагностика может быть затруд нена вследствие того , что туберкулез может мимикрировать под другие заболевания , в час тности пневмонию , абсце с сы легких , опухоли или грибковые поражения , либо сочетат ься с ними . Единственным тестом , дающим 100% у веренность , является посев мокроты на предмет выявления палочек Коха . Микробиологический д иагноз также позволяет установить какие из медикаментов будут э ф фективными в данном случае . Микобактерии очень плохо р астут и бактериологический анализ занимает ок оло 4 недель , определение же чувствительности з анимает еще 2-3 недели . Все это делает диагно стику и лечение туберкулеза затруднительными. О туберкулезе легких следует подум ать , если начало заболевание постепенное , если ему предшествовал период немотивированного н едомогания , кашля , субфебрильной температуры . Клини чески признаки уплотнения легочной ткани выяв ляются в области верхушки или верхней дол и с одн о й или двух сторон . При этом они могут быть минимальными - уко рочение перкуторного звука , ослабленное дыхание , на ограниченном участке небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов , иногда свист ящих хрипов , которые выслушиваются лишь в первый момент п осле покашливания , а затем исчезают . Рентгенологически затемнение обнаруживается в области верхней доли , может быть однородным или уже на ранних эт апах , особенно с помощью томографии , можно обнаружить полости распада . Рак легкого - одна из наиболее част ых локализаций злокачественных новообразован ий у мужчин и женщин в возрасте старш е 40 лет . Вероятность его значительно выше у курящих . При выкуривании 2 и более пачек сигарет в день вероятность рака легкого возрастает в 25-125 раз . Число умерших от зл окач е ственных новообразований по срав нению с 1975 годом увеличилось к 1986 почти на 30%, а первое место в структуре смертности занял рак легких - 20,5%. У одной трети перви чно выявленных больных диагностируют IV стадию заболевания , и более 40% больных умирает в течение первого года после установлени я диагноза , что указывает на позднюю диагн остику процесса. Этиология и патогенез. Ни одно из онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи с фак торами окружающей среды , условиями производства , бытовыми при вычками и индивидуальным с тилем жизни , как рак легкого . Курение можн о считать самым главным этиологическим фактор ом . Помимо никотина , канцерогенность которого доказана , в табаке содержатся пиридиновые осн ования , феноловые тела . При горении табака образуют с я частички дегтя , они ос едают на стенках альвеол , обволакиваются слиз ью и аккумулируются фагоцитирующими пневмоцитами . Эти "пыльные клетки " выделяются с мокрото й , при движении они разрушаются , их содерж имое выделяется . Чем ближе к крупным бронх ам , тем бол ь ше концентрация частич ек дегтя в слизи . Таким образом , слизистая крупных и средних бронхов подвергается в оздействию табачным дегтем в большей степени . Этим можно объяснить более частое возник новение первичного рака в крупных и средн их бронхах. Установ лена четкая зависимость ме жду продолжительностью , характером , способом курен ия , числом выкуриваемых сигарет или папирос и заболеваемостью раком легкого . В связи с распространением курения среди женщин ра к легкого у них стал выявляться чаще ; особенно риску ю т женщины , начавшие курить с ранних лет , глубоко затягивающиеся , выкуривающие более 20 сигарет в день. Среди различных этиологических факторов особого внимания заслуживает загрязнение возду шной среды , особенно в крупных промышленных городах (выбросы п ромышленных предприятий , асфальт , жидкое топливо , каменный уголь ). Р иск заболевания раком легкого увеличивается п ри воздействии пыли и газов на рабочем месте : канцерогенным действием обладают цементн ая пыль , асбест , некоторые искусственные матер иалы , аром а тические углеводы , адсорбир ованные на коксовой и графитовой пьли . К профессиональным злокачественным опухолям орган ов дыхания относят новообразования от воздейс твий соединения хрома , никеля , мышьяка , каменно угольных смол , асбеста , пыли радиоактивных руд ( с писок профессиональных заболеваний , утвержденный МЗ СССР и ВЦСПС от 1970 г .). В происхождении рака легкого большое значение имеют хронические воспалительные из менения слизистой оболочки бронхов при различ ных заболеваниях (хронический бронхит , пневмони я , туберкулез , локализованный пневмофиброз ), которые предшествуют развитию рака легкого у значительного числа больных. При этих заболеваниях нарушается функ ция мерцательного эпителия , угнетаются процессы самоочищения и накапливаются канцерогенные вещ е ства , что способствует возникновению оча гов плоскоклеточной метаплазии . Рак легкого м ожет возникать в рубцах легочной ткани ра зличной этиологии. Имеются данные о бластомогенном влиян ии физических факторов : облучение солнечными лучами , чрезмерное возде йствие радиои рен тгеновских лучей , механические травмы и ожоги. Клиника. Клинические проявления рака легкого многообразны , при этом признаки , характерные для бластоматозного процесса , выявляются нередко только в поз дних стадиях болезни . Симптоматика опреде ляется локализацией опухоли , размерами , темпом роста , характером метастазирования . Чем меньше степень дифференцировки клеток опухоли , тем больше склонность к ее метастазированию . Наиболее злокачественное течение отмечается при наличии недифференцированног о рака легкого . Раннее поражение плевры и гематоге нная диссеминация отмечаются при аденокарциноме . Медленнее развивается плоскоклеточный рак , к оторый в настоящее время является единственны м типом опухоли (рака легкого ), где наблюда ется стадия дисплазии - а т ипичной метаплазии бронхиального эпителия . Дисплазия эпит елия чаще возникает в области разветвления бронхов , на так называемых шпорах . Отдельные участки дисплазии могут переходить в пре динвазивный рак (carcinoma in situ), что морфологически выражает ся в н а растании клеточной атипии , появлении большого числа митозов . По дан ным А . X. Трахтенберга , даже инвазивный рак с пособен давать регионарные метастазы . Дисплазия эпителия бронхов встречается в 30 - 50% наблюдений : из них 60 - 80% составляют курящие , 40 - 60 % - больные бронхитом (в 25% случаев - при отсутствии воспалительных изменений эпителия бронхов ) и лишь 12% - некурящие. Патогенез. По пат огенезу выделяют первичные (местные ) клинические симптомы , которые обусловлены наличием опухоли в просвете бронха . При центральном раке они появляются относительно рано , это - кашель , часто сухой , по ночам , плохо под дающийся лечению , кровохарканье в виде прожил ок крови , реже - легочное кровотечение , одышка , боли в груди. Периферический рак достаточно длительно может р азви ваться бессимптомно и часто является находкой при флюорографии (60 - 80% случаев ). Кашель , одышка и кровохарканье не являются ранними симпто мами этой формы рака , они свидетельствуют о прорастании опухоли в крупный бронх . Бол и на стороне поражения отме ч аются не у всех больных и , как правило , непостоянны. Общие симпто мы , такие , как слабость , утомляемость , недомоган ие , снижение аппетита и трудоспособности , мало характерны для начальных стадий рака легкого. Вторичные симптомы рака легкого - следстви е ос ложнений , связанных с нарушением б ронхиальной проходимости , вплоть до полной об турации бронха , с развитием воспаления легког о , абсцедированием или распадом легочной ткан и . В этих случаях усиливается одышка , выде ляется значительное количество мокроты разли ч ного характера , повышается температу ра тела , могут появляться ознобы , реактивный плеврит , признаки интоксикации . Эти симптомы более характерны для центрального рака , но при распространении периферической опухоли н а крупный бронх клинические проявления мог у т быть сходными при этих дву х формах . Периферический рак может протекать с распадом и поэтому напоминать картину легочного абсцесса . При росте опухоли и развитии внутригрудных метастазов присоединяютс я боли в груди нарастающего характера , свя занные с прор а станием грудной сте нки , развитием синдрома сдавления верхней пол ой вены , пищевода . Возможно проявление рака легкого без симптомов со стороны первичног о очага поражения , а в виде метастатическо го поражения тех или иных органов (боли в костях , патологически е переломы , неврологические нарушения и другие ). При прогресс ировании опухолевого процесса возможно развитие различных синдромов и осложнений : - синдром верхней полой в ены - нарушение оттока крови о т головы , шеи , верхней части грудной клетк и , проявляет ся развитием коллатеральных в ен и отечностью плечевого пояса и шеи ; - синдром сдавления средостен ия (при прорастании опухоли в трахею , пищевод , сердце , перикард ), проявляется сиплостью голоса , нарушением акта глотания , болями в области грудины ; - синдром П енкоста (поражение верхушки с прорастанием 1 ребра , сосудов и нервов плечевого пояса ), характеризуется выраженной болью в области плечевого пояса , атрофией мышц верхней ко нечности , развитием синдрома Горнера ; - перифокальное воспаление - фокус пневмонии во круг опу холи , проявляется повышением температуры , кашлем с выделением мокроты , катаральными явлениями ; - плевральный выпот - экссудат имеет , как правило , геморра гический характер , не поддается пункционным м етодам лечения , быстро накапливаясь после уда ления ; - ателектаз, раз вивается при прорастании или сдавлении опухол ью бронха , в результате чего нарушается пн евматизация легочной ткани ; - синдром неврологических нар ушений, проявляется симптомами парал ича диафрагмального и возвратного нервов , нер вных узлов , п ри метастазах в мозг - различными неврологическими нарушениями ; - карциноидный синдром, связан с избыточным выделением сер отонина , брадикинина , простагландинов , проявляется приступами бронхиальной астмы , гипотонией , тахикар дией , гиперемией кожи лица и шеи, тош нотой , рвотой , поносами. Диагностика. Многообр азие и неспецифичность клинических проявлений рака затрудняют диагностику , особенно при о сложнениях или при оценке симптомов у лиц , страдающих хроническим бронхитом , туберкулезом , у курильщиков , которые в т ечение дл ительного времени могут предъявлять жалобы на кашель с мокротой и одышку. В начальных стадиях развития рака легкого физикальные приемы диагностики не об ладают достаточной информативностью . Перкуссия и аускультация дают обычно скудные данные . Притупление перкуторного звука отмечается при больших размерах опухоли или при е е расположении в краевых участках , в непос редственной близости к грудной стенке . При аускультации на стороне поражения может от мечаться ослабление везикулярного дыхания , обусл о вленное эмфиземой или ателектазом . При уплотнении легочной ткани вокруг опухо ли прослушивается дыхание с бронхиальным отте нком . При сопутствующем бронхите выслушиваются сухие хрипы , при вовлечении плевры - шум ее трения. Решающее зна чение при диагност ике рака легкого им еет комплексное рентгенологическое (R- и томография ) и бронхографическое исследование . Так , при центральном раке выявляются следующие рентгено логические признаки : раковый пневмонит , гиповентил яция , вздутие или ателектаз легочной ткани , т ень опухоли с нечеткими контурам и , полость распада в зоне ателектаза , плев рит , сливающийся с ателектазом , сужение крупны х бронхов , увеличение лимфатических узлов кор ня легкого и средостения . Бронхография при центральном раке выявляет сужение просвета брон х а , закрытие просвета бронха , симптом "культи " бронха , перемещение бронха. В сложных случаях используется рентгеновская компьютерная томография или томография на основе ядерно го магнитного резонанса. Бронхоскопическ ое исследование - обязательная д иагностическая процедура у больных и лиц с подозрен ием на рак легкого . Она позволяет провести цитологическое и гистологическое исследования , установить распространенность опухоли по бронх иальному дереву , уточнить объем предстоящей о перации . При бронхоскоп и и обязательны биопсия выявленной опухоли бронха , пункционн ая биопсия или получение бронхиального секрет а (промывных вод ) для гистологического и ц итологического исследования. Бронхоскопическ и выявляют следующие признаки рака бронха : Опухоль с некротизи рованием и обтурацией просвета бронха или имеющая вид полипа с гладкой поверхностью . Стенка бронха может быть упло тнена , инфильтрирована , слизистая нередко отечна и кровоточит , отмечается венэктазия , смещение устьев бронхов , уплощение картины бифуркации т р ахеи. Из других эндоскопических методов исп ользуют медиастиноскопию и торакоскопию . Медиасти носкопия показана при обнаружении в средостен ии увеличенных лимфатических узлов , подозрительны х на метастатическое поражение плевры , облегч ает дифференциальную диагностику с мезотели омой плевры. Завершающей процедурой в случае неясн ого диагноза в отдельных случаях становится диагностическая торакотомия , которая при под тверждении рака легкого во время срочного гистологического исследования может перейти в ле чебную. С диагностической целью используют и другие методы исследования : анализ мокроты и плеврального выпота на атипичные клетки , производят несколько раз подряд (3-5-8). При и сследовании периферической крови у части боль ных может быть лейкоцитоз , ув еличение СОЭ и тромб oцит оз. Повышенную продукцию эктопического АКТГ , АДГ , паратгормона , тирокальцитонина используют в качестве биохимических маркеров рака легког о , которые определяются с помощью радиоиммуно погического исследования. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИ АГНОЗ Анализиру я весь симптомокомплекс у больного , то ест ь жалобы на момент поступления на постоян ные , интенсивные , колющие боли в правой по ловине грудной клетки , усиливающиеся при дыха нии , пальпации и кашле , кашель с выделение м слизистой мокроты , слабост ь , одышку смешанного характера и повышение температуры тела ; данные из анамнеза заболевания : резкое развитие всех симптомов , высокая лихорадка (39 С ), появлени я слабости ; данные объективного исследования : уменьшение подвижност и нижнего края право го легкого , притупление перкуторного звука сп рава в нижнем отделе , появление жёсткого д ыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрип ов ; данные лабораторно-инструментальных исследований : наличие в крови лейкоцитоза (15,3*10 9/л ) с преобладан ием в лейкоцитарной формуле палочкоядерных , п ри рентгенологическом исследовании грудной клетк и - обнаружение инфильтрации в нижней доле правого легкого , мы можем выделить несколько главных синдромов : болевого , интоксик ацио нного , дыхательной недостаточности . Данные объекти вного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражение м нижнего отдела правого легкого , характерног о для пневмонии . Окончательный диагноз будет звучать : "Острая в н ебольничная пр авосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония ". Клинический диагноз : Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней д оле. Сопутствующие заболевания - ИБС . П остинфарктный (ОИМ 1994 г .) и атеросклеротический к ардио склероз . ГБ II стадии . ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ , ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕН ЕНИЯ В ОРГАНАХ Определение Термин пневмония объединяет группу различных по этиологии , патогенезу и морфологической характеристике острых очагов ых инфекционно-восп алительных заболеваний лег ких с преимущественным вовлечением в патологи ческий процесс респираторных отделов и наличи ем внутриальвеолярной экссудации . Следует отметить , что пр ивычное для отечественных врачей словосочетание острая пневмония уже давно н е ис пользуется за рубежом , поскольку пневмония яв ляется в принципе острым инфекционным заболев анием . Поэтому следует согласиться , что опреде ление острая перед диагнозом пневмония являет ся излишним , особенно учитывая то обстоятельс тво , что диагноз хроничес к ая пневм ония практически вышел из употребления. Эпидемиология Пневмония остается одним из распространенных заболеваний . Так , в Росс ии среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10 - 15% о. В последние годы в нашей стране отмечается ус тойчивая тенденция , демонстрирующая ув еличение смертности от пневмонии - этот показа тель в середине 90-х годов достиг отметки 18/100 000 населения ; увеличилась и больничная летально сть (до 2,2%). Этиология Вызывать пне вмонию могут практически все изв естные на сегодняшний день инфекционные агенты . Од нако на практике подавляющее большинство случ аев пневмонии вызывается сравнительно ограниченн ым количеством видов микроорганизмов . Для про гнозирования этиологии пневмоний крайне важно их подразделение на в н ебольничные (внебольнично приобретенные ) и госпитальные (в нутрибольничные , нозокомиальные ). К последним относ ятся случаи заболевания , характеризующиеся появле нием спустя 48 часов после госпитализации новог о легочного инфильтрата в сочетании с кли ническими данными , подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки , гнойная мокрота , лейкоцитоз и др .), при и сключении инфекций , которые находились в инку бационном периоде на момент поступления . Подр азделение пневмонии на внебольничную и госпит альну ю никак не связано с тяжес тью течения заболевания . Основным и единствен ным критерием разграничения является то окруж ение , в котором развилась пневмония . Для в небольничной пневмонии возможно с высокой сте пенью вероятности предсказать этиологию заболева ния . Г оспитальная пневмония характеризуе тся большим разнообразием и несколько иной этиологической структурой . К числу актуальных микроорганизмов , ответ ственных за развитие внебольничной пневмонии , относятся следующие : · Streptococcus pneumoniae (пневмококк ) - самый частый возбудитель пневмонии среди всех возрастных групп (30% и более ); · Mycoplasma pneumoniae вызывает внебольни чную пневмонию в 20-30% случаев у лиц моложе 35 лет ; этиологический вклад этого возбудителя у лиц старших возрастных групп оценивается более скромно (1-9%); · С hlamydia pneumoniae вызывает пневмо нию , как правило , нетяжелого течения , в 2-8% сл учаев ; · Haemophilus influenzae ответственна за развитие пневмонии у взрослых (чаще у к урильщиков и больных , страдающих хроническим обструктивны м бронхитом ) в 5-18% случаев ; · Legionella spp. (прежде всего Legionella pneumophila) - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%); однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой ) среди смер тельных случаев заболеван ия ; · Кишечные грамотрицательные палочки (прежде всего семейство Enterobacteriaceae) - неактуа льный возбудитель внебольничной пневмонии (< 5 %), как правило , у больных с сопутствующими забол еваниями (сахарный диабет , застойная сердечная недостаточность , почечная , печеночная недостат очность и др .); · Staphylococcus aureus - неактуальный возб удитель (< 5%), как правило , у больных с известн ыми факторами риска (пожилой возраст , наркоман ия , хронический гемодиализ , переносимый грипп ); · Moraxella (Branhamel la) catarrhalis - неактуальн ый возбудитель (1-2%), как правило , у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхит ом . Важным также представляется разгранич ение респираторных вирусных инфекций и собств енно пневмонии . Респираторные вирусные ин фекции и , в первую очередь , эпидемический грипп , безусловно , являются ведущим фактором р иска развития пневмонии . Однако вызываемые ви русами изменения в легких называть пневмонией не следует и , более того , необходимо ч етко от нее отграничивать по клинико-р е нтгенологическим признакам , поскольку подход к лечению этих двух заболеваний должен быть принципиально различным . С этой точки зрения представляется не вполне удачным широко распространенный термин вирусно-бактериальная пневмония , поскольку собственно бак т ериальная пневмония качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения легких . Патогенез К числу известных механизмов противои нфекционной защиты нижних дыхательных путей о тносятся механические , фагоцитарные , иммунологические и секреторные . У здорового индивида между совершенными механизмами защиты и эк спозицией микроорганизмов существует динамический баланс , обеспечивающий стерильность трахеобронхиал ьного дерева практически на всем его прот яжении (от гортани до терминальных б р онхиол ). При развитии пневмонии этот б аланс нарушается . Принципиально можно выделить четыре патогенетических механизма , с разной частотой ответственных за развитие пневмонии : а ) аспирация секрета ротоглотки ; б ) вдыхание аэрозоля , содержащего микроорганизм ы ; в ) гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана , септический тромбофлебит вен таза ); г ) непосредственное распространение из соседнего инфицированного участка ткани (например , абсцес с печени ) или в резул ь тате про никающего ранения грудной клетки. Патологическая анатомия Наиболее дем онстративно представлены патоморфологические изменен ия при лобарной пневмококковой пневмонии (кру позной пневмонии ). Они включают известные стад ии : а ) стадия прилива - гипе ремия легочн ой ткани , нарушение проницаемости капилляров с нарастанием воспалительного отека ; б ) стадия красного опеченения - диапедез форменных элем ентов крови (в основном эритроцитов ) и вып от белков плазмы (прежде всего , фибрина ) в альвеолы и респиратор н ые бронхио лы ; в ) стадия серого опеченения - альвеолы з аполняются большим количеством нейтрофилов ; г ) стадия разрешения . Впрочем , подобная стадийность в известном смысле условна , поскольку в пораженном участке легкого наблюдается сочет ание всех указанных с т адий воспал ительного процесса или преобладание одной из них. При очаговой пневмонии изменения част о ограничиваются долькой или сегментом . Наблю дается чередование очагов воспаления с более темными участками ателектаза и светлыми зонами викарной эмфизем ы , что придает фокусу поражения характерный пестрый вид . Вну триальвеолярный экссудат чаще носит серозный характер , однако может быть гнойным , геморраги ческим или смешанным . В отличие от крупозн ой пневмонии фибрин в экссудате отсутствует или его содержание незначительно. Клиническая картина В типичных случаях пневмония характеризуется острым или даже внезапным началом с озноба , повышения температуры тел а > 38,0 0 С , чувства заложенности в груди , одышки и иногда болей в грудной клетке при дыхании . В а нализах крови отм ечается лейкоцитоз ( > 10 000/мкл ) и /или палочкоядерный сдвиг д о 10% и более . Постепенно нарастает интоксикация . Чаще с конца первых суток появляется кашель с мокротой . У некоторых больных превалируют внелегочные проявления , например , спут а нность сознания или дезориентация , но иногда , особенно у престарелых , а также лиц , страдающих алкоголизмом или нейтропенией , легочная симптоматика может отсутствовать . При сборе анамнеза важно получить данные о продромальном периоде , начале заболевания (в н езапное или постепенное ), аналогичных заболеваниях у членов семьи или лиц , с которыми контактировал больной , о контактах с животными , недавних путешествиях . Физикальное обследование легких сохраняет существенное значение для ориентировочной пе рвичной диагностики . Чрезвычайно важной особ енностью собственно пневмонии , выявляемой при перкуссии и аускультации является асимметричност ь , односторонность поражения , поскольку первично двусторонние внебольничные пневмонии встречаются исключительно редко . Поэто м у опре деляемые симметричные симптомы (например , хрипы или крепитация ) чаще всего свидетельствуют о вирусном поражении бронхов и /или интерс тициальной ткани легкого , левожелудочковой недост аточности , усилившейся в связи с переносимым респираторным вирусным з аболеванием , но не о собственно пневмонии . Клинический опыт свидетельствует , что при диагнозе на правления двусторонняя пневмония пневмония чаще всего исключается вообще . При перкуссии и аускультации выявляют укорочение (или тупост ь ) перкуторного звука , ог р аничение подвижности легочного края , изменение дыхания (ослабленное , жесткое , бронхиальное ) над зоной поражения , локальная инспираторная крепитация и /или фокус мелкопузырчатых влажных хрипов . Топическое описание , а вместе с ни м и синдромологическая д иагностика пневмо нии завершается рентгенологическим исследованием и сопоставлением полученных при этом данных с результатами физического обследования паци ента . Типичным рентгенологическим признаком собст венно пневмонии является инфильтративное , обычно одн о стороннее затемение легочной ткани , которое может быть очаговым , сливным , сегментарным (полисегментарным ), долевым (обычно гомогенным ) или еще более обширным . Так называемые центральные или прикорневые пневмонии практически не встречаются , и такой диагн оз связан исключительно с исследовани ем легких только во фронтальной проекции , при которой затенения в 3 и 6 сегментах прое цируются на область корня . Чрезвычайно важно в практическом отношении дифференцировать ин фильтративные затенения , свойственные собствен н о пневмонии , от отека интерстициа льной ткани , характерного для чисто вирусных поражений , респираторного дистресс-синдрома взрос лых , кардиогенного застоя в легких . Рентгеноло гические изменения при перечисленных состояниях чаще всего характеризуются двустор о нностью и состоят в расширении и нечеткости корней , усилении сосудистого рисунка в виде сетчатости , ячеистости , появлении пер егородочных линий Керли над диафрагмой . При присоединении элементов альвеолярного отека пр еимущественно в нижних отделах обоих лег к их появляются симметричные сливающие ся очаговые затенения , делающие нечеткими гра ницы куполов диафрагмы . Для интерстициального и альвеолярного отека характерна динамичность рентгенологической картины : возможно отчетливое прогрессирование или ослабление за т енений в течение нескольких часов. Особой демонст ративностью отличается пневмококковая пневмония , которую в нашей стране нередко продолжают называть крупозная пневмония . В ряду ведущи х клинических признаков этой формы пневмонии следует отметить острое начало , озноб , рвоту , боли в груди при вдохе , стойко высокую температуру тела с последующим ее критическим падением , отчетливость аускультативн ых и перкуторных изменений в легких , отдел ение ржавой или бурой , тягучей стекловидной мокроты . При рентгенограф и и органов грудной клетки визуализируется гомогенная ин фильтрация доли или сегмента (формирование по лостей деструкции нетипично ); характерна отчетлива я плевральная реакция или ограниченный плевра льный выпот ; в случаях лобарного распростране ния пневмоническ о й инфильтрации грани цы пораженной доли представляются выпуклыми , визуализируется феномен воздушной бронхографии . Т ипичными лабораторными находками являются выраже нный нейтрофильный лейкоцитоз , сдвиг лейкоцитарно й формулы (палочкоядерный нейтрофилез более 1 5%, метамиелоциты в периферической кр ови ), токсигенная зернистость нейтрофилов , анэозино филия , гиперфибриногенемия , протеинурия , уробилинурия , цилиндрурия. Так , в частности , микоплазменная пневмония чаще всего диагностируется у лиц детского , юношеског о и молодого возра ста ; характерны эпидемические вспышки или гру пповые случаи заболевания в тесно взаимодейст вующих коллективах (школьники , военнослужащие ). Нач ало заболевания постепенное , доминирующими симпто мами являются надсадный непродуктивный кашель и / или боли в горле при глот ании . При обследовании больного обращают на себя внимание стойкая тахикардия , наклонность к гипотензии . Физикальные изменения со ст ороны легких представлены сдержанно : как прав ило , выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы и нез в учная крепитация над з оной легочного поражения при отсутствии приту пления перкуторного звука и усиления голосово го дрожания (бронхофонии ). У части больных отмечаются шейная , реже генерализованная лимфаден опатия , кожные сыпи , пальпируется увеличенная печен ь , изредка выявляется спленомегалия . При рентгенографии органов грудной клетки визуализируется неоднородная очагово-сливная или ретикуло-нодулярная инфильтрация преимущественно н ижних долей легких ; чрезвычайной редкостью дл я микоплазменной пневмонии являют с я случаи распространенной и интенсивной пневмо нической инфильтрации , плевральный выпот , абсолютн о нетипично абсцедирование легочной ткани . В ряду лабораторных изменений , описываемых при микоплазменной пневмонии , с разной частотой фигурируют нормоцитоз или лейкоцитоз , умеренное увеличение СОЭ , повышение титра холодовых гемагглютининов , признаки гемолиза (п оложительная проба Кумбса , умеренный ретикулоцито з ). В диагностике легионеллезной пневмонии (болезни легионеров ) особое значение имеют с ледующие дета ли эпидемиологического анамнеза - земляные работы , строительство , проживание вб лизи открытых водоемов , контакт с кондиционер ами , увлажнителями воздуха , развитие заболевания в теплые месяцы (вторая половина весны , лето , начало осени ). Характерными дебютным и признаками болезни легионеров являются острое начало , высокая лихорадка , одышка , су хой кашель , плевральные боли , цианоз , преходяща я диарея , нарушения сознания , миалгии , артралги и . В анализах клинической гемограммы обращает на себя внимание относительная и ли абсолютная лимфопения на фоне умер енного лейкоцитоза со сдвигом влево , нередко значительное увеличение СОЭ до 50-60 мм /час. К сожалению , в большинстве случаев , основываясь на ан ализе актуальной клинико-рентгенологической картины заболевания , не уда ется высказаться с определенностью о вероятной этиологии пневмони и. ЛЕЧЕНИЕ Лечение заболевания. 1. Наибольшее значение в комплексном лечении острых пневмоний принадлежит адекватному наз начению антибактериальных препаратов : антибиотиков , сульфаниламидов , препаратов нитрофуранового р яда . Основными принципами антибактериальной терап ии являются раннее начало лечения , учет ви да возбудителя и его чувствительности к п репарату , применение адекватных доз и оптимал ьного ритма введения , обеспечивающих лечебную ко н центрацию препарата в очаге по ражения . До получения результатов бактериологичес кого исследования , а также в случаях невоз можности идентифициро - ват ь возбудитель антибактериальные препараты назнач ают с учетом характера клини ческой кар тины и тяжести заболевания . При этом применяют бактерицидные антибиотики широкого с пектра действия , обычно полусинтетические пеницил лины и цефалоспорины . Например : 1) Карбенициллин. Синтетический пе нициллин . Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов . Показания : инфекционные заболева ния , вызванные микроорганизмами , чувствительными к этому препарату . Побочное действие : аллергиче ские реакции. Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0 D.T.D.N. 20 S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство- ра , вводит ь внутримышечно 4 раза в сутки. 2) Гентамицин. Антибиотик-аминогликози д . Обладает бактерицидным действием в отношен ии грамотрицательных и грамположительных микроор ганизмов . Показания : инфекционны е заболевания , вызванные микроорганизмами , чувствительными к этому препарату . Побочные действия : аллергическ ие реакции , ототоксическое и нефротоксическое действие. Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml D.T.D.N. 15 S. Вводить по 2 мл внутр имышечн о 3 раза в сутки. 2. Дезинтоксикационная терап ия . Назначают : 1)Обильное питье. 2) Гемодез. Группа плазмозамещающи х растворов . Механизм действия : обусловлен спо собностью низкомолекулярного поливинил пирролидона связывать токсины , циркулирующие в крови , и быс тро выводить их из организма . Показания : для дезинтоксикации организма при токсических формах острых легочных , желудочно-кише чных заболеваний , ожоговой болезни . Побочные д ействия : понижение артериального давления , тахикар дия , затруднение дыхания. Rp.: Sol. Haemodesi 400,0 D.T.D.N. 2 S. Ввод ить по 400 мл внутривенно , капельно , медленно через день. 3) Кальция глюконат. Назначаем как средство , уменьшающе е проницаемость сосудов при эксудативных проц ессах (пневмония , выпотной плеврит ) и как д езинтоксика ционное средство . Побочные действи я : тошнота , рвота , понос , замедление пульса. Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml D.T.D.N. 5 in amp. S. Вводить по 10 мл внутри мышеч но 1 раз в день-днем , через день. 4) Натрия тиосульфат. Механи зм действия : оказы вает противотоксическое , противовоспалительное и десинсибилизирующее действие . Показания : отравление солями тяжелых металло в , тяжелые инфекционные заболевания , кожные за болевания. Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml D.T.D.N. 5 in amp. S. Ввод и ть в нутривенно , медленно по 10 мл 1 раз в день , через день. 5) Лазикс. (Фуросемид ). Салуретик . Механизм действи я : угнетение реабсорбции Na и Cl в проксимальных , дистальных извитых канальцах и в области восходящего отдела петли Генле . Показания : у си ление диуреза и выведения токсических продуктов . Побочные действия : тошнота , понос , гиперемия кожи , зуд , гипотензия , интерстициальны й нефрит. Rp.: Sol. "Lasix" (20mg) D.T.D.N. 3 in amp. S. Вводить по 20 мг вну тривенно 1 раз в день , через день. 3. Назначение витаминотерапи и . Лечение симптоматическое или назначение по ливитаминов. 4. Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома. 1) Анальгин. Ненаркотический анальгетик . Обладает выраженным анальгезирующим , р ажопонижающим и противоваспали тельным действ ием . Показания : боли различного происхождения . Побочные действия : угнетение кроветворения и аллергические реакции. Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml D.T.D.N. 5 in amp. S. Вводить вну тримышечно по 2 мл по необходимости. 2)Для потенцировани я действия анальгина приме няем димедрол . Антиг истаминный препарат . Механизм действия : блокирует Н 1 -рецепторы , ра сслабляет гладкую мускулатуру , обладает седативны м действием . Показание : успокаивающее и снотво рное действие . Побочные действия : сонливость и общ ая слабость. Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml D.T.D.N. 5 in amp. S. По 1 мл внутримышечно при необходимости. 5. Борьба с дыхательной недостаточностью . Препаратом выбора является эуфиллин. Эуфиллин. С пазмолитик . Механизм действия : расслабляет мышцы бро нхов , понижает сопротивление кровеносных сосудов , понижает давление в системе лего чной артерии , увеличивает почечный кровоток , о казывает диуретическое действие . Показания : гиперт ензия в малом круге кровообращения . Побочные явления : дерматит , лихорадочная р еак ция. Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml D.T.D.N. 2 in amp. S. Вводить внутривенно , капельно по 10 мл , предварительно развес - ти в 200 мл физиологического раствора. 6. Улучшение дренажной ф ункции и бронхиальной проходимости достигается назначением отхаркивающих (йодид калия , му калтин , бромгексин , термопсис ), бронхолитических ср едств , ферментных препаратов (трипсина , химотрипсин а , рибонуклеазы , камфоры ). Бромгекс ин. Муколитик . Механизм действия : муколитический эффект связан с деполимериза цией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон , стимулирует образование сурфактанта . Показания : бронхиты , пневмонии , брон хиальная астма , туберкулез легких . Побочные де йствия : аллергические реакции , диспепсические расс тройства. Rp.: Tab. B r omhexini 0,008 D.T.D.N. 40 S. По 2 таблетки 3 раза в день. 7. Для ускорения рассасы вания воспалительного процесса , улучшения дренажн ой функции , уменьшение вязкости мокроты назна чают физиотерапевтическое лечение : ингаляции щело чей , бронхолитиков, отхаркивающих , электрофорез хлорида кальция , аскорбиновой кислоты , цинка , йода , гепарина , лидазы , УВЧ-терапия , микроволнова я терапия , иглоукалывание , массаж грудной клет ки , ЛФК. Лечение больного. 1. Назначаем диету № 10, режим 2. 2. Антибактериальная те рапия . Назначаем карбенициллин и гентамиц ин. Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0 D.T.D.N. 20 S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство- ра , ввод ить внутримышечно 4 раза в сутки. # Rp.: S o l. Gentamycini sulfatis 4%-2ml D.T.D.N. 15 S. Вводить по 2 мл вну тримышечно 3 раза в сутки. 3. Проводим дезинтоксикацион ную терапию . Для этого назначаем гемодез , кальция глюконат , натрия тиосульфат , лазикс. Rp.: Sol. Haemodesi 400,0 D.T.D. N. 2 S. Вводить по 400 мл внутривенно , капельно , медленно через день. # Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml D.T.D.N. 5 in am p . S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 ра з в день-днем , через день. # Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml D.T.D.N. 5 in amp. S. Вводить внутривенно , медленно по 10 мл 1 раз в день , через день. # Rp.: Sol. "Lasix" (20mg) D.T.D.N. 3 in amp. S. Вво д ить по 20 мг внутривенно 1 раз в день , через день. 4. Снимаем болевой синдр ом анальгином с димедролом. Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml D.T.D.N. 5 in amp. S. Вво дить внутримышечно по 2 мл по необходимости. # Rp.: Sol. Dime droli 1%-1ml D.T.D.N. 5 in amp. S. По 1 мл внутримышеч но при необходимости. 5. Для разжижения мокрот ы и улучшения дренажной функции назначаем муколитик бромгексин. Rp.: Tab. Bromhexini 0,008 D.T.D.N. 40 S. По 2 таблетки 3 раза в день. Для улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстр ейшего выздоровления назначаем физиотерапию : УВЧ-т ерапию грудной клетки слева , электрофорез цин ка и йода в грудную клетку , массаж гру дной клетки , ингаляции. Лечение больного в стационаре. 1. Rp.: S. Ampicillini 1,0 D.T.D.N. 20 S. Содержимое флакона рас творить в 5 мл физиологического раство- ра , вводить внутримышечно 4 раза в сутки. # 2. Rp.: Tab. Aspirini 0,5 D.T.D.N. 25 S. По 1/4 таблетки 1 раз в сутки. # 3. Rp.: Tab. Phenosepami 0,01 D.T.D.N. 25 S. По 1 таблетке на ночь. # 4. Rp.: Tab. Furisemidi 0,04 D.T.D.N. 25 S. По 1 таблетке утром. # 5. Rp.: S. Diclophenaci 3,0 pro injectionibus D.T.D.N.10 in amp. S. Содержимое 1 ампулы вводит ь внутримышечно веч ером. # 6. Отхаркивающая микстур а. ПРОГНОЗ По ос новному заболеванию прогноз для жизни благопр иятный . Возможно полное выздоровление при аде кватном лечении и проведении соответствующей реабилитации . ПРОФИЛАКТИКА Профилакт ика толь ко не специфическая - 1) проведение профилактических осмотров для выявления очаг ов хронической инфекции ; 2) санация полости рта и зева ; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и рабочих помещениях , борьба с запыленностью воздуха ; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок ; 5) борьба с курением и алкоголизмом ; 6) закал ивание организма ; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения. ЭПИКРИЗ Больной П олупанов Александр Павлович поступил в клиник у 10 ноября 2002 года с жалобами на : высок ую температуру тела (39 С ), постоянные колющие боли в правом подреберье усиливающиеся при дыхани и , кашле и пальпации , кашель с выделением слизистой мокроты , одышку и слабость . За время пребывания в кли нике больной был осмотрен и ему были проведены общи е и лабораторно-инструментальные исследования : кли нический анализ крови , биохимический анализ к рови , анализ мочи , рентгенография грудной клет ки , консультация офтальмолога . При этом было выявлено наличие в л ажных мелкопузы рчатых хрипов в нижних отделах правого лё гкого , уменьшение подвижности нижнего края пр авого легкого , жесткое дыхание , притупление пе ркуторного звука в нижних отделах правого лёгкого ; лейкоцитоз с нейтрофилёзом ; при рен тгенологическом исслед о вании - инфильтрат справа , наличии выпота в плевоальную поло сть справа , застойные явления в лёгких . Да нные исследований позволили поставить диагноз : «Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония нижней доли.» Проводилось лечение : м едикоментозное (ампициллин , аспирин , фено зепам , фуросемид , диклофенак , отхаркиваящая микстур а ). Самочувствие больного улучшилось : перестали беспокоить боли , прошла слабость , перестал б еспокоить кашель , перестала выделяться мокрота . 22 октября больной был выписан . По осн о вному заболеванию прогноз для жи зни благоприятный . Для полного выздоровления показано курортно-санаторное лечение. Ds: острая внебольничная правосторонняя очаг овая пневмония в нижней доле. Подпись студента ________________________________________________________ Заключение ассистента ___________________________________________________ _______________________________________________________________________ _____________________________________________________ __________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _____________________ __________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________ __________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ЛИТЕРАТУРА · М.И.Кузин «Хирургические болезни» Москва «Медицина» 1987 год. · «Хирурги ческое лечен ие злокачественных опухолей» Б . Е . Петерсон . Москва «Медицина» 1976 год. · «Внутрен ние болезни» под редакцией Б . И . Шлутко . Издание вто рое , исправленное и дополнено е . Санкт-Петербург 1994 год. · Большая медицинская энциклопедия · 2:5030/434@FidoN et · HTTP://medinfo.home.ml.or g HTTP://doctor.ru/medinfo E-mail: medinfo@mail.admiral.ru · Проэкт IT-MED клиника ON-LINE http://it-med.ru/library/d/disstuber.htm · ПОЗВОНОК .RU «Каверноз ный туберкулёз лёгких» http://www.pozvonok.ru/med/page_3_1_6.html · PRIVIVKA.RU «Туберкулёз» http://www.privivka.ru /infect/tb.htm При подготовке данной статьи были частично использованы м атериалы : Tuberculosis fact sheet by NIAID, US · «Туберкулёз» http://hippocrate.narod.ru/library/t/tuber2.htm · «Синдром уплотнения лёгочной ткани» http://projects.karelia.ru/diagnostika/pulmon/razdel5/razdel5_31.htm · Журнал «Новости лучевой диагно стики» «Центральный рак лёгкого» Дзюбан В . П. НИИ онкологи и и медицинской радиологии им . Н.Н.Александрова , г . Минск http://www.nld.unibel.by/101/stat4.htm · Петрозав одский государственный университет , учебное по собие «Рак лёгкого» , кафедра госпитальн ой хирургии , И . Е . Бахлаев , А . П . Толпинск ий . 2002 год. http://media.karelia.ru/~resource/oncology10/intro.htm · Медицинс кий справочник ДОМАШНИЙ ДОКТОР , редакторы – В . Ф . Тулянкин , Т . И . Ту лянкина , «Рак лёгкого». http://rtk.dax.ru/libdd/libdd330.html · «Заболев ания органов дыхания» http://omsktherapya.narod.ru/011.htm · ПОЗВОНОК .RU «Рак лёгкого» http://www.pozvonok.ru/med/page_1_1_12.html · «Рак л ёгкого» http://www.dopomoha.kiev.ua/tersprav/doc/g1r1_11.htm · «Пневмон ия» А . И . Синопальников http://www.kuban.su/medicine/shtm/baza/pulmo/pneu.htm ДНЕВНИК КУРАЦИ И Дата Ту Тв Текст дневника Назначения 14.10.02 36,8 36,6 Ж алуется на кашель с не большим количеством белой мокроты , на тупую боль в правом боку по рёберной дуге при механическом раздражении.Состояние удовлетвори тельное , сознание ясное , положение активное , на контакт идёт легко . Пульс 68 уд /мин . АД 150/80 мм.рт.ст. Видимые слизистые розовые , вл ажные , чистые . Язык влажный чистый . Зубы ча стично отсутствуют . Лимфоузлы не пальпируются . Тоны сердца ритмичные приглушенные . Присутствует систолический шум на верхушке , не проводи тся . Имеется гипертрофия левого желудочка и с м ещение левой границы относительн ой сердечной тупости кнаружи . Дыхание жесткое . Присутствуют влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких . Притупление перкутор ного звука над лёгкими в нижней части грудной клетки . Живот мягкий , подвздут , безб олезне н ный , равномерно участвует в акте дыхания . Печень не выступает из-под рёберной дуги . Мочеиспускание самостоятельное , без затрудноний . Присутствуют отёки на нижних третях голеней . Стул оформлен , коричневый , без примесей . Диурез в пределах нормы . Пул ьс 76 уд / мин ., ритмичный . АД 130 /80 . Режим 2 Диета № 10 S. Ampicillini 1,0 в / м 4р / сутки Tab. Aspirini 0,5 по ј таблетки 1 р / сутки Tab. Phenosipami 0,01 по 1 та блетке 1 раз на ночь Tab. Furosemidi 0,04 по 1 таб летке утром Отхаркивающая микстура 15.10.02 36,4 36,6 Жалуется на кашель с небольшим количеством белой мокроты , на колющую бол ь в правом подреберье при дыхании , кашле и пальпации.Состояние удовлетворительное , сознани е ясное , положение активное , на контакт ид ёт легко . Пульс 73 уд / мин ., ритмичный . АД 140 / 7 5. Режим 2 Диета № 10 Назначения те же 16.10.02 36,8 36,7 Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыха нии , кашле и пальпации . Состояние удовлетворит ельное . Пульс 72 уд /мин ., ритмичный . АД 135/80 мм.рт. ст . Живот мягкий , безболезненный , слегка по двздут . Отёков нет . Отправления в норм е. Режим 2 Диета № 10 Назначения те же 17.10.02 36,6 36,7 Боли в правом подреберье умере нные . Симптом Ортнера слабо « +» . Состояние удовлетворительное . Беспокоит лёгкий кашель . Пульс 68 уд /мин ., ритмичный . АД 130/80 м м.рт.ст . Живот мягкий безболезненный . Отправления в норме. Режим 2 Диета № 10 Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в /м вечером 18.10.02 36,8 36,6 Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыха нии , кашле и пальпации . Симптом Ортнера сл або « +» . Каше ль беспокоит мало . Сос тояние удовлетворительное . Пульс 70 уд /мин ., ритм ичный . АД 135/80 мм.рт.ст. Режим 2 Диета № 10 Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в /м вечером 19.10.02 36 ,9 36 ,8 Жалуется на колющие боли в правом подреберье при дыхании , кашле и пальпации . Симптом Ортнера слабо « +» . Кашель беспокоит мало . Состояние удовл етворительное . Пульс 70 уд /мин ., ритмичный . АД 135/80 мм.рт.ст. Режим 2 Диета № 10 Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в /м вечером 20.10.02 36,7 36,7 Состояние значительн о улучшило сь . Кашель не беспокоит . Болей в правом подреберье нет . В лёгких единичные хрипы в нижних отделах . Пульс 82 уд /мин ., ритмичн ый . АД 130/80 мм.рт.ст. Режим 2 Диета № 10 Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в /м вечером 21.10.02 36,7 36,6 Отчё тливая положительная клини ческая и рентгенологическая динамика . Состояние удовлетворительное . Пульс 64 уд /мин ., ритмичный . АД 150/80 мм.рт.ст . Тоны сердца приглушенные , сист олический шум на верхушке ; не проводится . Дыхание несколько ослаблено справа в нижн их отделах . Там же единичные влажные хрипы . Живот мягкий , безболезненный , отёков нет. Режим 2 Диета № 10 Назначения те же + S. Diclophenaci 3,0 в /м вечером Кроме ампициллина – отменён. 22.10.02 36,5 36,7 Состояние удовл етворительное . Кашель не беспок оит . Болей в правом подреберье нет . В лёгких еди ничные хрипы в нижних отделах . Пульс 72 уд /мин ., ритмичный , удовлетворительного наполнения и напряжения . АД 130/80 мм.рт.ст. Больной Полупанов Александр Павлович 1930 го да рождения выписан. Режим 2 Диета № 10 23.10.02 36,8 36,7 Для дальнейшей курации принял больного Дикалова Александра Анатольевича 1959 года рождения. Жалоб на момент осмотра не предьявляе т . При поступлении беспокоила боль в право й половине грудной клетки , кашель с неболь шим количеством мокрот ы , одышки инспирато рного характера. Состояние удовлетворительное , сознание ясное , положение активное , на контакт идёт легк о . Пульс 70 уд /мин ., ритмичный , удовлетворительног о наполнения и напряжения . АД 130/80 мм.рт.ст . Ви димые слизистые розовые , влажные , ч истые . Язык влажный чистый . Тоны сердца ритмичные , ясные . Область сердца без видимых измене ний . Границы сердечной тупости в норме . Ды хание жесткое . Хрипов нет . Живот мягкий , бо лезненный в эпигастральной области , равномерно участвует в акте дыхания . Печен ь не выступает из-под рёберной дуги . М очеиспускание самостоятельное , без затрудноний . Фи зиологические отправления без видимых отклонений . Диурез в пределах нормы . Режим 1 Диета № 15 Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таб летки 3 р / день Tab. Ranithidini 0,3 по 1 табле тке на но чь 24.10.02 36,6 36,7 Состояние прежн ее . Видимые слизистые розовые , влажные , чистые . Пульс 74 уд /мин ., ритмичный , удовлетворительного наполнения и напряжения . АД 130/80 мм.рт.ст . Дых ание жёсткое . Шумов нет . Физиологические отпра вления в норме. Ре жим 1 Диета № 15 Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таб летки 3 р / день Tab. Ranithidini 0,3 по 1 таблетке на ночь 25.10.02 36,7 36,8 Состояние прежн ее . Пульс 68 уд /мин ., ритмичный , удовлетворительно го наполнения и напряжения . АД 130/80 мм.рт.ст . Д ыхание жёсткое . Шум ов нет . Видимые сли зистые розовые , влажные , чистые . Физиологические отправления в пределах нормы. Режим 1 Диета № 15 Tab. Bromgexini 0,08 по 2 таб летки 3 р / день Tab. Ranithidini 0,3 по 1 таблетке на ночь Copyright © SoS-H-NeW 2:5030/2333.10@FidoNet mandibularis@mail.ru
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Совсем недавно трёмстам депутатам уменьшили зарплату на 10%. А с сегодняшнего дня 20 миллионам россиян увеличили социальное пособие на 10%. Бюджет ничего не потерял, так как сумма совпала.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru