Реферат: Определение и эпидемиология хронической критической ишемии нижних конечностей - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Определение и эпидемиология хронической критической ишемии нижних конечностей

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 42 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Определение и эпидемиология хрони ческой критической ишемии нижних конечностей Клиническое определение х ронической критической ишемии нижних конечностей: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 не дель и более, трофическая язва ил и гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической а ртериальной недостаточности нижних, конечностей. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей соответствует 3 и 4 ст адиям ишемии по классификациям Покровского А.В. или Фонтейна (критическа я ишемия соответствует 4,5 и 6 стадиям по новым рекомендациям Society for Vascular Surgery и International Society for Cardiovascular Surgery (SVS-ISCVS)). Болевой синдром чаще всего представлен выраженно й болью, усиливающейся в ночное время, в тяжелых случаях пациенты вообще не могут спать. Ему обычно предшествует перемежающаяся хромота, при расс просе пациента можно выяснить, что явления хромоты отмечались уже в тече ние нескольких, а то и десятков, лет. Боль локализована в дистальных отдел ах конечности или в области трофической язвы. Для уменьшения боли пациен т вынужден опускать ногу с кровати, тогда как ее перевод в горизонтально е положение вновь усиливает болевой синдром. Боли снижаются приемом бол ьших доз обезболивающих, част о требуется введение наркотических анальгетиков. Артериальные трофические язвы обычно располагаются на ногтевых фаланг ах пальцев стопы, в пяточной области, на внутренней поверхности пальцев, нередки "целующиеся" язвы на внутренних поверхностях соприкасающихся п альцев. Язвы чаще всего инфицированы и сопровождаются восходящими целл юлитом и лимфангоитом. Имеют неровные края, дно без грануляций, покрытое фибринозным налетом, со скудным гнойным отделяемым. Гангренозные измен ения поражают кончики пальцев, часто после травмы, при педикюре, отморож ении или ожоге. Имеют тенденцию к мумификации в отсутствии инфекции и ре дко - к самопроизвольной ампутации. Инструментальное подтверждение наличия хрони ческой критической иш е м ии нижних конечностей: с целью подтверждения того факта, что симптоматика действительно вызвана артериальной недостато чностью и в течение 6-12 месяцев без надлежащего лечения потребуется ампут ация бедра или голени, необходимо дополнить клиническую характеристик у инструментальными данными: 1. измерением лодыжечного давления, которое, как правило, <= 50ммрт . ст.; 2. определе нием пальцевого давления, оно, как правило, <= 30 - 50ммрт.ст.; 3. определе нием транскутанного напряжения кислорода на стопе, значения которого, к ак правило, <= 30 мм рт. ст. У пациентов с диабетической макроангиопатией цифры ло дыжечного давления могут быть выше критического уровня, данного в опред елении. Это вызвано медиокальцинозом Менкенберга артерий голени, что пр епятствует их полному сдавлению манжетой тонометра при допплерографич еском исследовании. Вторая, более редкая причина завышения артериально го давления на голени, - поражение берцовых артерий в средней и нижней тре ти голени при их проходимости в верхней трети. В этих случаях необходимо ориентироваться на значения пальцевого давления и транскуганного напр яжения кислорода. Эпидемиология Точной информации о частоте встречаемости критич еской ишемии нижних конечностей нет. Результаты национального исследо вания, проведенного Vascular Society of Great Britain, говорят о 400 больных на 1 млн. населения в год. Если учесть, что 3 % населения страдают перемежающейся хромотой и у 5% из них в течение 5 лет может развиться критическая ишемия, то частота ее встреча емости равна 300 случаев на 1 млн. населения в год. Около 90% всех ампутаций выпо лняются по поводу выраженной ишемии нижних конечностей и у 25% пациентов с критической ишемией потребуется ампутация голени или бедра, отсюда час тота критической ишемии будет равна 500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год . У диабетиков критическая ишемия наблюдается примерно в пять раз чаще, тр офические нарушения развиваются у 10% пациентов с сахарным диабетом в пож илом возрасте. Обследование пациентов с критической ишемией нижн их конечностей Амбулаторное обследование При расспросе пациента с критической ишемией ниж них конечностей следует выяснить длительность существования предшест вующей перемежающейся хромоты, наличие эпизодов критической ишемии в а намнезе; длительность болей в покое и трофических изменений конечности, изменения в их интенсивности, распространенности, настоящую локализац ию болевого синдрома, препараты, которые Купируют боль. Внимание следует уделять не только си мптоматике со стороны нижних конечностей, но и анамнезу других заболева ний, как то: ишем и ческой бол езни сердца (стенокардия, инфаркт), артериальной гипертензии, сосудисто- мозговой недостаточности, хронической почечной недостаточности. Все эти состояния являются сущ ественными факторами риска. Физикальное обследование пациентов с критическ ой ишемией нижних конечностей должно включать в себя определение пульс ации магистральных артерий в типичных точках (не только на нижних конечн остях) и аус к ультацию брюш ной аорты, подвздошных и бедренных сосудов, сосудов шеи, а также измерени е артериального давления на обеих верхних конечностях. Чаще всего у пациентов отсутствует или резко ослаблена по сравнению с пр отивоположной стороной пульсация на бедренной или подколенной артерия х; в проекции подвздошно-бедренного артериального сегмента или на бедра х выслушивается систолический шум. Снижено капиллярное кровенаполнени е дистальных отделов стопы. При диабетической нейропатии уменьшается б олевая и температурная чувствительность. Важно также выслушивать сосуды шеи и расспрашивать больного о возможны х преходящих эпизодах нарушения мозгового кровообращения в виде прехо дящей слепоты, выпадения полей зрения, нарушений речи, моно- и гемипарезо в. Выявление систолического шума в проекции сонной артерии в 60% случаев св идетельствует о гемодинамически значимом стенозе внутренней сонной ар терии, требующем оперативного лечения, а наличие в анамнезе вышеописанн ой очаговой неврологической симптоматики подтверждает это. Разница артериального давления на руках больше 20 мм рт. ст., систолический шум в проекции подключичных артерий или брахиоцефального ствола могут указывать на поражение этих артерий с развитием синдрома позвоночно-по дключичного "обкрадывания". На амбулаторном этапе пациентам с критической иш емией нижних конечностей для исследования состояния сосудов нижних ко нечностей рекомендуется ультразвуковое допплерограф и ческое исследо вание с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Данные ультразвуковой допплерографии позволяют не только подтвердить наличие поражения артерий нижних конечностей, но и примерно определить уровень артериального поражения нижних конечностей. Лодыжечно-плеч евой индекс (ЛПИ) равен отношен ию c истолического давления, измеренного по одной из берцовых арт ерий, к системному систоличес кому давлению, то есть давлению на плечевой артерии. Нормальными считают ся значени я выше 0,9. Ниже вновь приведены инструментальные показатели критической ишемии, которые мо жно получить с помощью ультразвуковой допплерографии: 1. лодыжечное давление <= 50 мм рт. ст.; 2. пальцевое давление <= 30 - 50 мм рт.ст.; 3. ЛПИ <= 0,4. Значение лодыжечного давления и лодыжечно-плечевого и ндекса при диабетической макроангиопатии могут быть завышены Для первичного выявления возможных факторов рис ка на амбулаторном этапе целесообразны следующие исследования: ЭКГ, ана лиз крови; эзофагогастродуоденоскопия; дуплексное сканирование брахио цефальных артерий у пациентов старше 50 лет. При анализе крови необходимо определение содержания гемоглобина, гема токрита, количества тромбоцит ов, уровня глюкоземи и и креатин инем ии. Знание цифр глюкоземии на амбулаторном этапе позволяет сориентировать врача в направлении диагностики возможного скрытого сахарного диабет а и начать его лечение или коррекцию. Уровень креатинина крови важен для скрининг-диагностики почечной недо статочности, являющейся важнейшим фактором риска оперативного вмешате льства. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет обнаружить асимптомную яз венную болезнь и уже на амбулаторном этапе лечения начать противоязвен ную терапию. Наконец, дуплексное сканирование позволяет выявить пациентов с гемоди намически значимыми стенозами брахиоцефальных артерий и направить их в соответствующий стационар. При выявлении критической ишемии нижних конечно стей необходима консультант сосудистого хирурга и срочное направление пациента в специализированное сосудистое отделение. Стационаров обследование Обследование пациента следует начинать с выяснен ия анамнеза и физикального осмотра (см. рекомендации 3 - 5). Неи н вазивное исследование макрогемодинамики пораженной конеч ности: 1. ультразвуковая допплерография с измерением ЛПИ, 2. определе ние сегментарного давления на разных уровнях, 3. измерени е пальцевого артериального давления, 4. дуплексн ое сканирование аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечносте й, в том числе артерий голени и стопы, 5. магнитно- резонансная ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних ко нечностей, в том числе артерий голени и стопы. Ультразвуковая допплерография с измерением сегмента рного давления на различных уровнях пораженной конечности позволяет у точнить уровень гемодинамически значимого блока кровотока. Как уже отм ечалось выше, у пациентов с диабетической макроангиопатией желательно ориентироваться на цифры пальцевого артериального давления). Дуплексное сканирование и магнитно-резонансная ангиография пока испол ьзуются как вспомогательные диагностические методики, хотя есть ряд ра бот, предлагающих их применение в качестве основных. Дуплексное сканиро вание подвздошных, бедренных, подколенных, берцовых и стопных артерий мо жет уточнить наличие или отсутствие гемодинамически значимого поражен ия в этих артериях при сомнительных данных ангиографии, так как чаще все го ангиография выполняется в одной проекции и выраженная бляшка, распол оженная по задней стенке сосуда, может не создать видимого стеноза на ре нтгенограмме. Инвазивное исследование макрогемодинамики по раженной конечности: - рентгеноконтрастная ангиография аорты, подвздо шных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и с топы. "Золотой" стандарт для топической диагностики артериального поражения - рентгеноконтрастная ангиография. Доступ обычно выбирается в зависимос ти от состояния артерий подвздошно-бедренного сегмента противоположно й конечности: если имеется их значимое поражение, то доступ меняется с тр ансфеморального на подмышечный, плечевой или транслюмбальный. Необход имо получать контрастирование артерий нижней конечности вплоть до арт ерий стопы. Для облегчения этой задачи используется методика фармакоан гиографии, заключающаяся во введении вазоактивных препаратов через ка тетер в сосудистое русло пораженной конечности. Исследование микрогемодинамики пораженной ко нечности : 1. транскутанная оксиметрия (ТcрO2), 2. лазерная флоуметрия (ЛДФ), 3. видеокап илляроскопия, 4. сиинтигр афия пораженной конечности с Таллием 201. Самым распространенным способом оценки микроциркуля ции пораженной конечности является транскутанная оксиметрия (ТсрO2). Чащ е всего она проводится в первом межпальцевом промежутке, хотя возможны л юбые другие точки, например, на уровне предполагаемой ампутации. Нормаль ным значением Тср02 считается 50-60 мм рт. ст., пограничным - 30±10 мм рт. ст.. Ниже это го уровня трофические язвы не заживают самостоятельно и требуют либо ко нсервативной терапии либо реконструктивной операции. При напряжении к ислорода выше 40 мм рт. ст. можно ожидать самостоятельной репарации тканей . Тем не менее, у пациентов с перемежающейся хромотой также могут быть низ кие значения транскутанного напряжения кислорода. Исследование местного статуса трофической язвы: 1. рентгенография стопы в двух. проекциях, 2. при трофи ческих, язвах, необходимо проводить посевы из зоны некроза с определение м чувствительности к антибактериальным препаратам. Рентгенологическое исследование стопы позволяет выя вить зоны деструкции кости или остеомиелита и оценить жизнеспособност ь костной ткани. Посев из зоны трофической язвы желательно проводить неоднократно и пос леоперационное лечение корректировать в зависимости от микробной флор ы и ее чувствительности. При необходимости возможна биопсия из язвы с мо рфологическим исследованием биоптата. Исследование общего состояния пациента: 1. Функция сердца: a. ЭКГв покое и с нагру зкой (чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС)), b. ЭХО-КГ в п окое и с нагрузкой; 2. ЭГДС, 3. Функция п очек: a. УЗИ почек, b. общий ана лиз мочи, c. анализ мо чи по Зимницкому, d. уровень к реатинина, e. следующе е анализы выполняются при отклонениях, от нормы предыдущих исследовани й: i. анализ мочи по Нечи поренко, ii. проба Реб ерга 4. Дыхательная функция a. рентгенография орг анов грудной клетки, b. спиромет рия 5. Лабораторные тесты a. обший анализ крови, b. уровень г люкозы, c. липидный профиль, d. уровень т рансаминаз, e. агрегаци я тромбоцитов, f. коагулограмма. Тредмил тест или велоэргометрический тест у пациент ов с критической ишемией невыполнимы в связи с резким ограничением прох одимой дистанции, поэтому предложена методика ЧПЭС, позволяющая выявит ь пациентов высокого и крайне высокого операционного риска. Целесообра зно больным с крайне высоким риском выполнять коронаро графию и решать в опрос о коронароплас-тике или аорто коронарном шунтировании (см. рекомен дацию 25). Лучший способ для диапгостики скрытой ишемической болезни серд ца - стресс ЭХО-КГ. Выявление поражений других артериальных бассейна»: 1. дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, 2. УЗИ брюшной аорты, 3. дуплексное сканирование ветвей брюшной аорты. Как уже говорилось выше, у пациентов с критической ише мией могут поражаться сонные, подключичные артерии, брахиоцефальный ст вол, поэтому при выявлении гемодинамически значимого стеноза внутренн ей сонной артерии (больше 60%) следует рассмотреть вопрос о первичном выпол нении каротидной эндартерэктомии У больных с критической ишемией возм ожно расширение брюшной аорты, при УЗИ нужно измерять ее максимальный на ружный диаметр. Эмболия из полости аневризмы может послужить непосредс твенной причиной появления симптоматики ишемии нижних конечностей. На конец, нередки сочетанные поражения артерий нижних конечностей и почеч ных артерий или других висцеральных ветвей. Дополнительные исследования у пациентов с обли терирующим тромбангиитом: 1. уровень С-реактивного белка, 2. показатели клеточного и гумора льного иммунитета. Перечисленные выше исследования позволяют выявить н аличие воспалительного процесса у пациента и определить показания к пр оведению противовоспалительной терапии. Общие принципы лечения Контроль за основными факторами риска Пациент должен быть убежден в необходимости полн остью бросить курить для успешного лечения критической ишемии. Необходимо оценить тяжесть ишемической болезни сердца (ИБС) и адекватность проводимой медикаментозной терапии. Основны е тесты для выбора тактики лечения ИБС - ЧПЭС, ЭХО-КТ, стресс ЭХО-КТ. See пациен ты с выявленной ИБС должны получать соответствующее лечение, чаще всего это бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитропрепараты и, кроме того, де загрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота и тиклопидин или кл опидогрель). Уровень артериального давления (АД) у пациента с к ритической ишемией должен быть снижен до систолического АД меньше 165 мм р т. ст., диастолического АД - меньше 95 мм рт. ст., это касается и амбулаторного в едения больных после купирования ишемии. Артериальная гипертензия явл яется важнейшим фактором риска, но резкое снижение АД может усугубить кр итическую ишемию, поэтому в отдельных случаях у пациентов с умеренной ар териальной гипертензией (систолическое АД меньше 180 мм рт. ст., диастоличе ское АД меньше 110 мм рт. ст.) антигипертензивное лечение может быть отложен о на несколько недель. У пациентов с сахарным диабетом важна полная норм ализация уровня сахара крови, целевые уровни глюкозы натощак 5,5 ммоль/л, п осле еды - < 11 ммоль/л. Для этого может потребоваться введение инсулина даже у тех пациента в, которые раньше принимали оральные гипогликемические п репараты или придерживались диеты Режим пациента Полезной будет ограниченная ходьба, при этом жела тельно избегать травм. Необходимо адекватное обезболивание пациентов. Для улучшения перфузии пораженной конечности желательно наиболее низк ое положение конечности, однако при этом Нужно избегать появления отека. С одной стороны, опущенное положение конечности ул учшает перфузию тканей дистальных отделов конечности, а с другой сторон ы, приводит к появлению отека стопы, ухудшающего и без того нарушенное кр овоснабжение. Поэтому желательно найти "золотую середину". Пациент долже н быть предупрежден, что даже при отсутствии болей после обезболивания н еобходимо слегка опускать ногу, избегая при этом появления отека. В каче стве обезболивающих препаратов чаще помогают наркотические анальгети ки, хороший эффект оказывает длительная эпидуральная анестезия. Есть св едения об эффективности электроанальгезии. Системная антибактериальная терапия. Антибактериальные препараты до операции назнач аются лишь при распространенном инфекционном поражении стопы, в этом сл учае предпочтительно их парентеральное введение. При ограниченном инфекционном поражении, например, пальцев стопы, лечен ие антибактериальными препаратами до операции не требуется. Есть сведе ния о хороших результатах эндолимфатического введения препаратов. Местное лечение трофических язв. Необходим перевод любой язвы или некроза в сухой, с механическим удалением некротических масс. Более активное местное ле чение в виде хирургической обработки или ампутации до улучшения кровос набжения стопы нежелательно. При наличии выраженн ого экссудата оправдано применение водорастворимых мазей, возможно - пр отеолитических ферментов. В остальных случаях целесообразно использов ание дезинфицирующих жидкостей, например, водного раствора йода (йодопи рон). Без улучшения кровоснабжения конечности с помощью консервативног о или оперативного лечения, что объективно регистрируется повышением Л ПИ и Тср02, нежелательны любые ампутации, так как чрезвычайно высока вероя тность развития вторичных некрозов. Общие советы пациенту с сахарным диабетом по уход у за стопой. Необходимо Нельзя Осматривать ежедневно стопу, при необходимости исполь зуя зеркало (особенно между пальцами и в местах давления) Ежедневно мыть стопу водой темпера турой менее 25 градусов Наносить на стопу лосьон после высушивания Проверять степень давления носков на стопу Регулярно проверять обувь (внутри и снаружи, опасаясь посторонних предм етов) Проверять состояние стопы при каждом посещении клиники Избегать резких перепад о в те мператур Опускать ногу в ванную, не проверив температуру воды Использовать грелки или бутылки с г орячей водой Использовать химические вещества (такие как удалители ороговевшей кож и) для обработки мозолей Ходить босиком Одевать жмущие носки Хирургическое лечение сопутствующей каротидной или коронарной патологии. При выявлении в процессе обследования показаний к хирургической коррекции поражения сонных, или коронарных, артерий дол жна быть найдена возможность первичной коронарной реваскуляризации ил и каротидной эндартерэктомии. Улучшение кровоснабжения пораженной нижней конеч ности Лечение пациента должно начинаться сразу при поступле нии в стационар. Существует три варианта лечения критической ишемии ниж них конечностей, они рассматриваются ниже в порядке их использования. Не маловажное значение на выбор тактики лечен ия оказ ывает уровень проксималь ного артериального пораж ения по данным комплексного обследования, поэтому при дальнейшем излож ении результатов реконструктивных сосудистых операций мы приводим дан ные для двух групп пациентов с поражением аорто-подвздошного и инфраинг винального сегментов. Ангиопластика Преимущество любого эндоваскулярного вмешательс тва состоит в меньшем риске развития системных осложнений и летальност и, ограничением служит преобладание пролонгированных и многоэтажных п оражений сосудистого русла. Выполнять ангиопластику можно лишь в центрах, где существует возможность перевода операции в открытое вмешательство. Показаниями к ангиопластике аорто-подвздошног о сегмента служат: 1. локальные стенозы подвздошных артерий длиной до 10см, не распр остраняющиеся на общую бедренную артерию, 2. одностор онняя окклюзия общей или наружной подвздошных артерий, не распространя ющаяся на общую бедренную артерию, 3. двусторо нние стенозы подвздошных артерий 5-10 см длиной, не распространяющиеся на о бщую бедренную артерию, 4. одностор онний стеноз наружной подвздошной артерии с распространением на общую бедренную артерию. Технический успех ангиопластики стенозов подвздошны х артерий во всех работах превышает 90%, в некоторых случаях достигая 100%. Тех нический успех восстановления проходимости подвздошных артерий при их окклюзии после реканализации и дилатации меньше и составляет 80-85%. Отдале нная проходимость после подобных вмешательств достигает 80% через 1 год и 60% через 5 лет. Это результаты исследований, где большинство пациентов стра дало перемежающейся хромотой, следует учитывать, что у больных с критиче ской ишемией возможности ангиопластики гораздо меньше. Ближайшая послеоперационная летал ьность для анги опластики и стен тирования - менее 1%. Показаниями к использованию стентов после анги опластики аорто-подвздотного сегмента служат: 1. сохранение резидуального градиента давления после дилатац ии стеноза, 2. диссекци я интимы, угрожающая тромбозом артерии, 3. после рек анализации и дилатации хронических окклюзий, 4. рестеноз ы послеранее выполненной ангиопластики. Четырехлетняя первичная проходимость после стентиро вания участков стенозов была выше и составляла 77% по сравнению с изолиров анной дилата-цией - 65%; для окклюзий эти цифры были равны 61% и 54%. По-видимому, мо жно утверждать, что профилактическое применение стентов у лучшает отдаленные результаты ан гиопла стики аортоподвздошного сегмента. Показаниями к ангиопластике инфраингви н ального сегмента служат: 1) наличие локального стеноза < Зсм общей или поверх ностной бедренной артерии (одно- или двустороннего) с сохраненными путям и оттока, 2) локальные стенозы бедренных, артерий длиной от 3 до 10см, не распространяющиеся на дистальный отдел подколенной артерии с сохраненными путями оттока, 3) несколько стенозов бедренной артерии, каждый до 3 см длиной, с сохраненными путями оттока. Результаты ангиопластики бедренно-подколенных поражений зависят от дл ины поражения, состояния путей оттока и других факторов. Первичная проходимость дилатиро ванных уча стков стенозов через пять лет составляет 50%. Если поражены две или три бер цовые артерии, то первичная проходимость через пять лет составляет всег о 25%.Идеальным вариантом для ангиопластики берцовых артерий является ло кальное поражение с хорошими путями оттока, считается, что восстановлен ие прямого кровотока в артерии стопы будет залогом дальнейшего успеха. П оэтому только 20-30% пациентов с поражением артерий этого региона имеют под ходящее анатомическое поражение. Последние опубликованные работы сооб щают о техническом успехе в пределах 80% случаев и сохранением конечности через 2 года у 60% больных. . Возможна интраоперацион ная ангиопластика, как для к оррекции путей притока, так и оттока (артерии голени и стопы). Противопоказаниями к ангиопластике с лужат окклюзия аорты, различные геморрагические расстройства. Реконструктивные сосудистые операции. Обычно являются методом выбора в лечении пациенто в с критической ишемией нижних конечностей в связи с наличием у них прот яженного и многоэтажного поражения. Основной тактический принцип здесь состоит в шунтировании окклюзиро ванного участка артерии и наложении дистального анастомоза в наиболее подходящем участке артерии реципиента. Показаниями служат н евозможность выполнения эндоваскулярной процедуры (см. рекомендации 27-31) и наличие достаточных путей оттока предполагаемой реконструктивной оп ерации. Возраст сам по себе не может быть причиной отказа пациенту от опе рации. Предоперационная подготовка, помимо коррекции основных факторо в риска, заключается чаще всего в проведении внутривенной инфузионной ф армакотерапии (Эффективность реконструктивных операций зависит от сос тояния путей как притока, так и оттока. ) При операциях на артериях, нижних, конечностей пр едпочтительно использовать проводниковую, в том числе эпидуральную, ан естезию, либо ее комбинацию с общей анестезией. Рекомендуется парентеральное интр а- и послеоперационное введение антиб актериальны х, препаратов, особенно при использовании синтетических, протезов. Аорто-бедренныереконструктивные вмешательст ва При аорто-бедренных, реконструктивных. вмешатель ствах, проксимальный анастомоз необходимо накладывать либо на уровне, л ибо выше места отхдждения нижней брыжеечной артерии, выбор места дистал ьного анастомоза зависит от выраженности поражения предполагаемой арт ерии-реципиента и состояния путей оттока, чаще всего это общая или глубо кая бедренные артерии. Предпочтительнее использовать синтетические пр отезы. Для аорто-бедренных реконструкций традицио нно используются синтетические протезы (производство "Север", "Экофлон", "Б асекс", "Vascutek", "Goie-Tex"). Выбор вида операции (линейное или бифуркационное) зависит от одно- или двустороннего поражения подвздошных артерий. При двусторон нем гемодинамически значимом поражении подвздошных артерий целесообр азно выполнять бифуркационное а орто-бедре н ное шун тирование. Возможны случаи, когда в связи с крайне высоким риском операц ии выполняется одностороннее шунтирование крити ч ески ишемизированной конечност У пациентов с противопоказаниями к аорто-бедренн ой реконструкции можно выполнять различные виды атипичного шунтирован ия (перекрестные подвздошно- или бедренно-бедренное шунтирование, подкл ючично-бедренное шунтирование). Показания к таким операциям определяют ся в каждом случае конкретно у пациента. Также у пац иентов с противопоказаниями к аорто-бедренному вмешательству можно в к ачестве артерии притока использовать подключичную артерию, предварите льно убедившись в ее интактности с помощью дуплексного сканирования. Не смотря на худшие показатели проходимости, по-видимому, у тяжелого контин гента больных методика может быть применена, так как сопровождается мен ьшей летальностью. . В случае многоэтажных по ражений (аорто-подвздошное и бедренно-подколенное) предпочтительно вып олнять поэтапные реконструкции или сочетать открытые операции с ангио пластикой путей притока или оттока. Лишь когда при до on epa ционной ангиогра фии и интра on epa ционной ревизии бедренных артерий выявляется выраженное поражение глубокой бедренной артерии и плохие перетоки между ее ветвям и и подколенной артерией, целесообразно выполнять одномоментную аорто- бедренно-подколенную реконструкцию. Инфравагинальные реконструктивные вмешатель ства Стандартные реконструктивные операции в бедренно -подколенно-берцовом регионе включают профундопластику, бедренно-подк оленное шунтирование выше и ниже щели коленного сустава, бедренно(подко ленно)-берцовое, бедренно(подколенно)-стопное шунтирования. Ниже разбира ются результаты каждой из этих операций. Сложность заключается в том, чт о в большинстве работ не приводятся отдельно случаи критической ишемии и поэтому истинные результаты могут быть несколько хуже. Второе затрудн ение состоит в том, что различные виды пластического материала, как уже у поминалось выше, влияют на результат операции. Остается спорным вопрос о том, насколько изолиров анная профундопластика способна к упировать явления критической ишемии конечности. По-видимом у, этот вид реконструкции следует применять у тяжелого контингента паци ентов, основной ожидаемый эффект у которых - уменьшение болевого синдром а. Главным показанием для выполнения операции явля ется, естественно, наличие гемодинамически значимого стеноза/окклюзии глубокой бедренной артерии, "хорошие" пути притока и сохраненные коллате рали из бассейна глубокой бедренной артерии в подколенную артерию и арт ерии голени. Основным средством прогнозирования эффективности этой оп ерации является глубокобедренно-подколенный индекс, рассчитываемый на основании ультразвуковой допплерографии и равный: Систолическое давление на бедре - систолическое давление на голени /систолическое давление на бедре. Считается, что если этот индекс выше 0,4, то изолированная рекон струкция глубокой бедренной артерии будет неэффективна, то есть гемоди намический блок, образуемый стенозом/окклюзией этой артерии, играет вто ростепенную роль в генезе критической ишемии. После про фундо пластики у дается сохранить конечность в 76-84% в ближайшем периоде, а в отдаленном пери оде у 49-72,4 Результаты профундопластики при подколенно-берцовых окклюзиях хуже - 55,6% положительных результатов. Обычно местом наложешя проксимального анастомо за бедренно-дистальных шунтов служит общая бедренная артерия или бранш ааорто(подвздошно)-бедренного шунта, редко - глубокая бедренная артерия. Некоторые авторы исследовали возможности формиро вания анастомоза с поверхностной бедренной артерией, но известный факт преимущественной локализации атеросклеротического процесса в поверх ностной бедренной артерии резко ограничивает их. Дистальный анастомоз инфраингвинальных реконст рукций рекомендуется накладывать с артерией, которая сможет обеспечит ь наилучший приток крови к пораженной конечности, независимо от длины шу нта. Обычно выбор места формирования дистального а настомоза осуществляется на основании анги о графического, дуплексног о исследований и интраоперационной ревизии. Мы рекомендуем при отсутст вии четкого контрастирования артерий дистального русла производить их ревизию, интраоперационную ангиографию, после чего принимать решение о б операбельности больного. Для бедренно -подколенных реконструкций выше щел и коленного сустава используются протезы из политетрафторэтилена или других, синтетических, материалов или аутовенозные трасплантаты . Существуют две различные точки зрения на вопрос используемого пластического материала для бедренно-п одколенного шунтирования выше щели коленного сустава. В пользу примене ния протеза в этой позиции можно привести следующие аргументы: схожая с веной отдаленная первичная проходимость (75% проходимых синтетических шу нтов через 5 лет), лучшая вторичная проходимость, короткое время оператив ного вмешательства, малое количество раневых осложнений, сохранение ве ны для повторных операций или аорто-коронарного шунтирования. За аутове ну говорят несколько фактов: лучшая отдаленная проходимость (80% проходим ых шунтов через пять лет), сниженный риск инфекции трансплантата. Привод имый часто аргумент о сохранении аутовены для более дистальных реконст рукций или аорто-коронарного шунтирования справедлив только в 5-10% случае в, когда это осуществляется. Первая точка зрения все же преобладает, и бол ьшинство хирургов использует для бедренно-подколенного шунтирования в ыше щели коленного сустава политетрафторэтиленовые или биологические протезы, например, бычьи (производство г.Кемерово, Россия). Для бедренно-подколенных реконструкций ниже щел и коленного сустава, бедренно-берцовых и подколенно-стопных вмешательс тв целесообразно использовать аутовену или, при отсутствии аутовены не обходимой длины, - комбинированный трасплантат. В отличие от шунтирования в проксимальные отделы подколенной артерии, п ри реконструкциях артерий ниже коленного состава рекомендуется примен ять аутовену. Это подтверждается результатами рандомизированного иссл едования, сравнивающего политетрафтроэтиленовые протезы и аутовену. М етаанализ пятилетних результатов бедренно-дистального шунтирования п ри критической ишемии (1572 пациента с критической ишемией), куда включены и операции с дистальным анастомозом в стопные артерии, показывает, что в э той позиции наилучшие результаты дает реверсированная аутовена - 77% перв ичной проходимости - или аутовена по методике in situ - 68%; политетрафторэти-ле н овые протезы в этой позиции демонстрируют наихудшие показатели - 40%. Следующий вопрос, который до сих пор не нашел разрешения в литературе, ка сается того, какой методике аутовенозного шунтирования (реверс или in situ) сл едует отдавать предпочтение. Каждая методика имеет свои недостатки. Рев ерсированная аутовена обычно не соответствует по диаметру анастомозир уемым артериям, при ее заборе повреждаются питающие артериальные веточ ки, наблюдается большая травматичность доступов при выделении аутовен ы, хотя в настоящее время появились методики эндоскопического забора ау товены. Использование вены in situ зависит от качества инструмента для разру шения клапанов и перевязки веток. Контролировать качество разрушения к лапанов сейчас можно визуально с помощью ангиоскопа или внутрисосудис того ультразвукового исследования. При недостатке длины вены допустим о забирать вену с руки, противоположной нижней конечности, сшивать транс плантат из двух пригодных для реконструкции фрагментов, накладывать пр оксимальный анастомоз ниже, использовать вставки из протезов в проксим альных отделах трансплантатов; есть работы об использовании в качестве пластического материала поверхностной бедренной вены. Когда все же для дистальной реконструкции нет аутовены, то приходится применять протез ы, чаще всего политетрафторэтиленовые.. В отечественных работах были соо бщения о повышении эффективности бедренно-дистальных реконструкций пр и использовании разгрузки шунта в трансплантированный на сосудистой н ожке большой сальник. Проходимость трансплантата должна быть провере на при завершении операции. Если существуют какие-либо сомнения в его пр оходимости ив причинах этих нарушений, то они должны быть разрешены еще пооперационном столе, включая выполнение интраоперационной ангиограф ии, ультразвуковой флоуметрии, ангиоскопии, дуплескного сканирования и ли внутрисосудистого ультразвукового исследования. Результаты бедренно-подкаленного шунтирования выше щели коленного сустава у пациентов с критической ишемией нижних ко нечностей В доступной литературе нам удалось найти несколько работ, посвященных э той операции при критической ишемии, что, видимо, связано с более тяжелым поражением у этой группы пациентов. При выписке протезы проходимы в 83,4% сл учаев. Эндартерэктомия Возможно применение метод ики эндартерэк томии у пациентов с высоким риском стандартной реконструктивной операции при наличии у них участка локал ьной окклюзии поверхностной бедренной артерии и сохраненных, путей отт ока. Су щность метода заключае тся в дез облитерации окклюзированной артерии, чащ е всего поверхностной бедренной артерии, по полузакрытому типу, то есть на протяжении между артериотомическими отверстиями проксимальнее и ди стальнее места окклюзии. С 70-80 гг. для этих целей стал использоваться низко частотный ультразвук. Наибольший опыт (344 операции) опубликован Саврасов ым Г.В. и Данилиным Е.И. в 1998 году, критическая ишемия наблюдалась у 91% пациент ов. Через 5 лет проходимость у отслеженных 82 пациентов была равна 46,4% при ише мии III стадии и 32,1% - при ишемии IV стадии. По-видимому, по аналогии с ангио пласт икой бедренных артерий для этой операции существуют очень строгие пока зания, а именно: локальные участки окклюзии поверхностной бедренной арт ерии с хорошим дистальным руслом. Немаловажное значение будет иметь опы т выполняющего операцию хирурга. Единственное преимущество операции, н а наш взгляд, заключается в ее меньшей длительности, чем стандартной рек онструктивной операции, поэтому она будет показана у пациентов с крайне высоким риском стандартного вмешательства и невозможности в ыполнения рентген оэндоваскуляр ной про цедуры. Для улучшения отдаленных результатов Покровский А.В. исоавт. в 1999 году пре дложили сочетать методику ультразвуковой эндартерэктомии с эндо-проте зированием тонкостенным протезом из ПТФЭ. Малое количество подобных оп ераций пока не позволяет делать какие-либо конкретные выводы. Нестандартные реконструктивные операции. При отсутствии возможности выполнить стандартн ую реконструктивную операцию из-за окклюзии берцовых артерий и артерий голени возможно выполнение артериализации венозного кровотока стопы. Операцию необходимо выполнять в центрах с большим опытом подобных реко нструкций. Считается, что основными механизмами ку пирования критической ишемии при артериализации венозного кровотока с топы в ближайшем периоде являются блокировка артериоло-венулярного шу нтирования крови, увеличение притока крови к капиллярам и улучшение окс игенации тканей. В отдаленном периоде артериализация стимулирует разв итие коллатералей. Основное в этой операции - качественное разрушение кл апанов в венах стопы. Разработано два вида операции: артериализация пове рхностной и глубокой венозных систем. Интересен тот факт, что для предот вращения рецидива ишемии необходимо следующее время работы шунта: для а ртериализации поверхностной венозной системы - б мес., а для глубокой сис темы-3 мес.. Операция трансплантации большого сальника на го лень с наложением микрососудистых. анастомозов (что предпочтительнее) и липересад-ка свободного лоскута большого сальника достаточно эффектив ны у пациентов с критической ишемией, обусловленной облитерирующим тро мбангиитом. У боль-юлу. с атеросклерозом при критической ишемии эта опер ация малоэффективна. Методика имплантации фрагме нта большого сальника на голень большого распространения не получила, х отя некоторые авторы отмечают ее высокую эффективность. По данным некот орых авторов резекция задних большеберцовых вен для ликвидации патоло гического артериоло-венулярного шунтирования используется у больных с облитерирущим тромбангиитом при наличии высокого венозного давления на лодыжечном уровне (> 50 мм рт ст). Послеоперационное ведение паиентов В послеоперационном периоде целесообразно прод олжение таблетированной дезагрегантной терапии (ацетилсалициловая ки слота и тиклопидин или клопидогрель), внутривенной медикаментозной тер апии (реополиглюкин, пентоксифиллин) в течение 5-7 дней. При бедренно-диста льных реконструкциях желательно лечение нефракционированным гепарин ом или низкомолекулярными гепаринами (фрагмин, клексан, фраксипарин, тро парин) также в течение 5-7 дней. Тромбозы трансплантатов Случаи тромбозов трансплантатов следует делить н а ранние (до 30 дней) и поздние (более 30 дней) после операции. Причиной ранних т ромбозов обычно служат технические ошибки и погрешности при выполнени и операции, например, нарушения геометрии протеза, неправильная оценка с остояния путей притока или оттока, то есть технические и тактические оши бки. Более редки случаи тромбозов на фоне нарушения коагуляции. При раннем тромбозе трансплантата должна предпр иниматься попытка ревизии, тромбэктомии или повторной реконструкции. Необходимо строгое диспансерное наблюдение бол ьных после сосудистых реконструкций. Состояние трасплантатов должно р егулярно контролироваться, особенно в течение первого года после опера ции, для обнаружения участков стеноза и предотвращения возникновения п оследующего тромбоза. Предположительные сроки наблюдения - 3, 6 и 12 месяцы п осле операции. Гораздо проще выполнить превентивн ую операцию при выявлении участка стеноза трансплантата, чем предприни мать попытки спасения конечности после тромбоза. Показано, что более 20% ау товенозных трансплантатов могут тромбироваться на первом году из-за во зникновения участков стенозов. Лучшее средство контроля в данном случа е - измерение ЛПИ, а при его снижении - дуплексное сканирование трансплант атов. Превентивные операции могут быть представлены как ангиопластико й и стентированием, так и открытой коррекцией суженного участка. При позднем тромбозе трансплантата перед повтор ным вмешательством необходимо выполнение ангиографического исследов ания и дуплексного сканирования, а во время операции - интраоперационной ангиографии для выявления состояния путей оттока. Причиной поздних тромбозов трансплантатов служат прогрессирование па тологического процесса как в путях притока, так и оттока, гиперплазия ин тимы в области анастомозов. Другие способы купирования критической ишиемии нижней конечностей В настояние время не существует точной информаци и о способности поясничной симпатэктомии купировать критическую ишеми ю. В отсутствии возможностей прямой реваскуляризации применяются различ ные паллиативные операции, на первом месте из которых стоит поясничная с импатэктомия в различных модификациях. Последнее время широкое распро странение получила эндоскопическая методика выполнения операции. Лучш ий эффект наблюдается при берцово-стопных поражениях. Большинство авто ров оговариваются, что лучшие результаты этой операции наблюдаются при соблюдении показаний, которые в отечественной литературе чаще устанав ливаются на основании функциональных проб лазерной флоуметрии. Кротов ский и соавт. считают целесообразным выполнение поясничной симпатэкто мии при установленной положительной реакции на пробу с задержкой дыхан ия в течение 15 сек, Ромашов с соавт. проводили тепловую (нагревание конечн ости до 42 градусов) и нитроглицериновую (прием препарата) пробы по данным лазерной флоуметрии, которые считались положительными, если кровоток у силивался в 1,5-2 раза и быстро возвращался к исходному. Чупин А.В. считает це лесообразным выполнение операции при усилении кровотока, определяемог о при УЗДГ, по бедренной артерии на 50% после снятия манжеты с бедра. Лучший р езультат у зарубежных исследователей получен у пациентов с исходным ло дыжечно-плечевым индексом выше 0,3 и болями в покое. Интересен факт, что и в о течественных публикациях лучшие результаты также наблюдались у пациен тов с исходно высокими значениями ЛПИ = 0,48 +0,04 и Тср02=30+0,9 мм.рт.ст. Многие авторы, вообще, считают операцию нецелесообразной у пациентов с критической иш емией. Различные варианты стимуляции периостального к ровотока при критической ишемии применять нецелесообразно. Стимуляция периостального кровотока (компактотомия больше берцовой кости с последующей тракцией отщепленного фрагмента по Илиза рову, кортикоэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация по Зусманов ичу, остеопериостальная васкуляризация) основывается на двух механизм ах: ближайший - рефлекторное воздействие на надкостницу и уменьшение спа зма артерий, раскрытие уже существующих коллатералей и соответственно е снижение периферического сопротивления; отдаленный, который заключа ется в развитии коллатерального кровотока через 3-4 мес. Основоположник м етодики реваскуляризирующей остеотрепанации Ф.Н.Зусманович считает ее неэффективной при выраженном болевом синдроме, ортостатических отека х, а противопоказанием к выполнению операции - любые гнойные заболевания пораженной конечности из-за возможности развития остеомиелита. Все это , фактически, резко ограничивает группу пациентов с критической ишемией , у которых выполнима костная реваскуляризация. Фармакотерапия Фармакотерапию необходимо начинать сразу при поступл ении пациента в стационар, независимо от того, предполагается ли реконст руктивная операция или нет. Целесообразно назначение дезагрегантных п репаратов (препараты ацетилсалициловой кислоты вместе с тиклопидином или клопидогрелем), тем более, что подавляющее большинство больных страд ают ИБС и им прием этих препаратов показан пожизненно. Стандартная схема внутривенной инфузионной терапия включает в себя введение низкомолек улярных декстранов (реополиглюкина) 400,0 и пе нтоксифиллина (т рентала) 10,0 - 15,0 ежедневно. Объем инфузии при наличии тяжелой сопутствующей кардиальной патологии или ХПН можно уменьшить до 200,0 мл. Не было проведено клинических исследований применения антикоагулянто в в изолированной терапии при лечении пациентов с критической ишемией, х отя в литературе упоминаются случаи успешной консервативной терапии к ритической ишемии с помощью низко молекулярных гепаринов. Есть сведени я о хорошем эффекте применения сулодексида (Вессел Дуэ Ф) при синдроме ди абетической стопы. Некоторые авторы сообщают об эффективности внутриартериального введе ния различных реологических растворов и регионарной венозной крови из пораженной конечности; в одной работе гипербарическая оксигенация (Fiedenucci P., 1985) позволила купировать ишемические боли покоя и заживить небольши е по размеру язвы у 1/3 из 2000 пациенте в через 4-6 недель после начала лечения. Эт о единичные исследования и на них ориентироваться тяжело. Тем не менее, б ольшинство авторов сходятся во мнении, что изолированная традиционная консервативная терапия малоэффективна при лечении больных с критическ ой ишемией нижних конечностей, а отдаленные результаты неудовлетворит ельны. Лечение вазапростаном у пациентов с критич еской ишемией целесообразно в качестве предоперационной подготовки во спринимающего сосудистого русла предполагаемой операции, после провед ения реконструктивных сосудистых операций для улучшения результатов л ечения и в случае, когда по каким-либо причинам невозможно выполнение со судистой реконструкции. Первоначально предпочтен ие отдавалось внутриартериальному введению простагландина Е1, так как б ыл известен факт быстрой инактивации препарата в легких; затем стало изв естно, что после временной инактивации активного вещества в организме в новь образуется его активный аналог. В дальнейшем в одном из испытаний б ыло доказано преимущество внутривенного введения препарата у пациенто в с ишемией III степени. В настоящее время наиболее часто применяемая дозир овка-60 мкг (от 20 мкг до 80 мкг в сутки) в сутки в течение 10 дней, возможно продлен ие курса до 30 и более дней. Препарат разводится в 150-200 мл физиологического ра створа и вводится внугривенно в течение не менее 2 часов. Более быстрая ин фузия недопустима. В отечественных публикациях нет сведений о проведен ии рандомизированных исследований простаноидов. В работах российских исследователей (Покровский А.В. и соавт., 1996), посвященных лечению критическ ой ишемии, сообщается о 91,4% хороших и удовлетворительных результатах у 170 п ациентов с различной этиологией, но у половины из этих пациентов вазапро стан использовался в качестве предоперационной подготовки. Авторы отм ечают, что препарат наиболее эффективен при поражении артерий ниже пахо вой связки, при транскутанном напряжении кислорода больше 5-10 мм рт. ст., хот я существуют и противоположные мнения. В целом, можно констатировать, что вазапростан хорошо применять при отсу тствии возможностей оперативного лечения, а также в качестве предопера ционной подготовки; при рецидивах ишемии на фоне тромбозов транспланта тов. Препарат фактически является альтернативой ампутации и поэтому це лесообразно его широкое использование в лечении критической ишемии ни жних конечностей. Следует учитывать, что эффекты от введения препарата н ивелируются в сроки от б мес. до 2 лет после проведенной терапии, поэтому п ри рецидивах ишемии рекомендованы повторные курсы лечения. При выявлении активности воспалительного проце сса у пациентов с облитерирующим тромбангиитом необходимо проведение курса противовоспалительной пульс-терапии. Повыш ение С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), IgG, IgM сви детельствует об активности аугоиммунного воспаления. Для его купирова ния проводят пульс-терапию, заключающуюся в введении больших доз депо-пр еднизолона (солюмедрол 1,0 №3 внутривенно капельно) и цитостатиков (циклофо сфан 1,0 внугривенно капельно на первый день лечения). Возможно проведение до трех курсов подобной терапии, интервала между курсами можно не делать . О ее результативности, помимо клинической картины, судят по нормализац ии перечисленных выше иммуно-логических показателей. Следует отметить, что изменения СОЭ в данном случае непоказательны. У пациентов с диабетической полинейропатией цел есообразно добавление к лечению препаратов альфа-липоевой кислоты (эсп а-липон) и витаминов группы В (мильгамма). Эспа- липон назначается в дозе 600-1200 мг внутр имышечно или внутривенно в сутки в течение 2-4 недель с переходом на таблет ированную форму препарата в той же дозе в течение 3 мес. Мильгамма применя ется по 2 мл раствора в сутки внутримышечно в течение недели. Лечение пациента после выписки из стационара После выписки из стационара необходим категорически й отказ от курения, так как это позволяет не только сохранить конечность, но и продлить жизнь пациента. Целесообразна лечебная ходьба. Показан пож изненный прием препаратов ацетилсалицилловой кислоты (тромбо-АСС, аспи рин-кардио) в дозе 50-100 мг в сутки вместе с тиклопидином (тиклид) в дозе 500 мг в с утки или клопидогрелем (плавике) 75 мг в сутки (при отсутствии противопоказ аний); пентоксифиллин в дозе 1200 мг в сутки ( вазонит 600 мг, трентал 400 мг) курсами в течение 2-3 мес.. Желательно пр оведение в течение года одного-двух курсов внутривенных инфузий вазоак тивных препаратов, физиотерапии. Необходимо продолжать лечение ИБС и ар териальной гипертензии. Нео бходимо проведение гиполипидемической терапии для достижения следующ их цифр: обший холестерин < 5,2 ммоль/л (< 200 мг/дл), ЛПНП 100 мг/д, ЛПВП > 1,0 ммоль/л (> 40 мг/д л), триглицериды < 1,7 ммоль/л (< 150мг/д). Повышение атероген ных липидов крови ассоциируется с увеличением частоты возникновения а ртериальной недостаточности нижних конечностей. Естественно, что в про цессе стационарного лечения достичь компенсации липидов крови не удас тся, поэтому это, скорее всего, задача поликлинических врачей. Первонача льно пациент должен соблюдать строгую антиатеросклеротическую диету. Если через 2 мес. не удается достичь нормализации липидного профиля, то сл едует начать применение гиполипидемических средств, лучше всего групп ы статинов. Следует учитывать, что прием этих препаратов должен быть пож изненный. Ампутации Желательно любую ампутацию у пациента с критичес кой ишемией нижних конечностей выполнять только после консультации со судистого хирурга. Безусловно, это касается необходимости ампутироват ь конечность на уровне бедра или голени, так как у таких больных должно бы ть выяснено состояние магистральных сосудов пораженной конечности и о пределены возможности выполнения реконструктивной сосудистой операц ии или консервативной терапии. Только после исчерпания всех средств спа сения конечности возможна ампутация у больного с критической ишемией. С ледует еще раз подчеркнуть, что предварительная реваскуляризация коне чности позволяет снизить уровень предполагаемой ампутации или огранич иться малой ампутацией (палец, стопа). Уровень ампут ации должен быть выбран с учетом сохранения максимально функционально й культи конечности и в то же время должны существовать определенные гар антии первичного заживления культи. Чаще всего речь при поражении артер ий аорто-подвздошного сегмента идет об ампутации на границе верхней и ср едней трети бедра, при поражении артерий ниже паховой связки - либо об амп утации на уровне верхней трети голени (что предпочтительнее), либо на гра нице верхней и средней трети бедра. Первый способ предпочтительнее, та к как сопровождается меньшей ближайшей и отдаленной летальностью и боль шее количество пациентов встают на протезы. Опред еление уровня ампутации основывается на клинических и инструментальны х данных, в частности, измерения транскутанного напряжения кислорода на уровне предполагаемой ампутации. Если цифры Тср02 на этом уровне превыша ют ЗО ммрт. ст., то можно ожидать первичного заживления культи. В настоящее время существуют несколько способов инструмент ального определения уровня ампутации. Первый основан на определении ре гионарного систолического давления, при использовании цифры 50 мм рт. ст. в качестве критической несколько исследователей сообщили о 100% заживлени и культи. Следующие сообщения опровергли столь оптимистичные заявлени я. Платонов Д.В. с соавт. использовали для этих целей индекс регионарного д авления и сообщают, что с точностью 91% и выше можно прогнозировать заживле ние культи голени при индексе, равном 56. Для бедра это значение несколько выше и составляет 61-65. Второй способ - определения транскутанного напряже ния кислорода на уровне предполагаемой ампутации - применяется чаще. Счи тается, что Тср02, равное 30 мм рт. ст., обычно бывает достаточным для первично го заживления культи. Для большей точности предпочтительнее измерять н апряжение кислорода в нескольких точках. Реабилитация после ампутации занимает около 9 мес., но через два года, тем не менее, 30% больных не пользуются протезами. Ближайшая послеоперационна я летальность при ампутациях ниже колена варьирует от 5 до 15%, увеличиваяс ь до 11-39%, если конечность ампутируется на уровне бедра. Судьба пациента с хронической критической ишел шей нижних конечностей зависит от эффективности консервативной терапии или реконструктивного сосудистого вмешательс тва. Выживаемость пациентов после успешного лечения критической ишемии и после ампутации бедра или голени. Выживаемость Через 1 год Через 3 года Через 5 лет После усп ешного лечения 84% 75% 57-78% После амп утации 76% 51-56% 34-36% Выживаемость пациентов после успешного лечения дистального типа крити ческой ишемии, то есть при поражении артерий ниже паховой связки, через д ва года составляет 84%, через 3 года-43-75%, через 5 лет-57-78%. Результаты значительно улучшаются у больных, которые отказались от кур ения, независимо от предыдущего стажа курения. Если же лечение пациента оказалось неэффективным, но он был выписан с со храненной конечностью, то уже через один месяц будут сохранены только 81%, а через 3 мес. - 70% пораженных конечностей. Через год эта цифра снизится до 54%. В ыживаемость через год будет составлять уже 46%. Через год после ампутации бедра выживают 76% больных, через три года - 51%-5б%, че рез пять лет - до 34-36%. Через два года после ампутации на уровне голени 15% потре буется реампутация выше колена и у 15% больных будет ампутирована контрла теральная конечность. Таким образам, можно констатировать, что лечение крит ической ишемии нижних конечностей представляет собой тяжелую задачу, р ешение которой позволяет не только сохранить пациенту конечность и улу чшить качество его жизни, но и существенно продлить срок жизни.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Мои джинсы, которым 20 лет, и которые я пару раз уже порвал, ковыряясь на даче, становятся все более и более модными.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Определение и эпидемиология хронической критической ишемии нижних конечностей", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru