Реферат: Общие принципы лечения острого алкогольного гепатита - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Общие принципы лечения острого алкогольного гепатита

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 22 kb, скачать бесплатно
Обойти Антиплагиат
Повысьте уникальность файла до 80-100% здесь.
Промокод referatbank - cкидка 20%!
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Общие принципы лечен ия острого алкогольного гепатита А. О. Буеверов Открытие новых этиологических факторов и расшифровка патогенеза болез ней печени в последние два десятилетия не позволили уменьшить роль алко голя, как одно из основных причин развития печеночной недостаточности. И стинную распространенность алкогольной болезни печени (АБП) вряд ли ког да– либо удастся установить по причине, по крайней мере, двух обстоятель ств: 1) сообщаемое пациентом количество употребляемого алкоголя во многих сл учаях в несколько раз меньше реального; 2) в патогенез АБП нередко вовлечены дополнительные факторы (вирусная ин фекция, ожирение, гиперлипидемия, трофологическая недостаточность, лек арственные препараты и т.д.). Вместе с тем, по кумулятивным литературным да нным, каждый четвертый больной с хроническим поражением печени страдае т АБП. Острый алкогольный гепатит (ОАГ) занимает особое место в ряду нозол огических вариантов АБП как в связи с высоким риском непосредственного летального исхода, так и вследствие существенного вклада в прогрессиро вание фонового хронического поражения печени. Механизмы повреждения печени этанолом и его метаболитами 85% этанола оки сляется цитозольным ферментом алкогольдегидрогеназой желудка и печен и до ацетальдегида. Ацетальдегид, в свою очередь, при помощи печеночного митохондриального фермента альдегидегидрогеназы подвергается дальн ейшему окислению до ацетата через стадию ацетил– СоА. В обеих реакциях в качестве кофермента участвует никотинамиддинуклеотид (НАД), который, пр исоединяя протон, восстанавливается до НАД.Н. 10– 15% этанола окисляется до ацетальдегида в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума м икросомальной этанолокислительной системой (МЭОС). Основной компонент МЭОС – цитохром Р450 2Е1, который участвует в метаболизме не только алкогол я, но и ряда лекарственных препаратов, в том числе парацетамола (ацетамин офена). При усиленной нагрузке на МЭОС она проявляет свойства самоиндукц ии, что в значительной степени обусловливает повышение толерантности к алкоголю на определенном этапе хронического злоупотребления спиртным и напитками. Интенсивная работа МЭОС ведет к повышенномуобразованию токсичных мета болитов лекарств, что может явиться причиной поражения печени при приме нении даже терапевтических доз медикаментов. Так, под воздействием МЭОС около 1% парацетамола превращается в N– ацетил– пара– бензохинонимин, и стощающий запасы клеточного глутатиона, что ведет к тяжелым поражениям печени, вплоть до фульминантной печеночной недостаточности. Токсическое действие ацетальдегида Ацетальдегид, образующийся в печени под воздействием как алкогольдеги дрогеназы, так и МЭОС, обусловливает значительную часть токсических эфф ектов этанола. Основные из этих эффектов приведены ниже: • усиление перекисного окисления липидов; • нарушение электронно– транспортной цепи в митохондриях; • подавление репарации ДНК; • нарушение функции микротрубочек; • образование комплексов с белками; • стимуляция продукции активных форм кислорода; • индукция иммунопатологических реакций; • стимуляция синтеза коллагена. Одним из важнейших гепатотоксических эффектов ацетальдегида, проявляю щегося в результате усиления перекисного окисления липидов и формиров ания стойких комплексных соединений с белками, является нарушение функ ции важнейшего структурного компонента клеточных мебран – фосфолипид ов. Это ведет к повышению проницаемости мембран, нарушению трансмембран ного транспорта, функционирования клеточных рецепторов и мебраносвяза нных ферментов. Образование ацетальдегид– белковых комплексов наруша ет полимеризацию тубулина микротрубочек, что находит отражение в патом орфологическом феномене, носящем название алкогольного гиалина или те лец Мэллори. Ввиду того, что микротрубочки участвуют во внутриклеточном транспорте и секреции белков, нарушение их функции ведет к задержке белков и воды с ф ормированием баллонной дистрофии гепатоцитов. На экспериментальных мо делях и при изучении биоптатов больных алкогольным гепатитом показано, что подавление репарации ДНК при хроническом употреблении этанола вед ет к усилению апоптоза гепатоцитов. Нарушение липидного обмена О кисление этанола обусловливает повышенный расход кофермента НАД + и уве личение соотношения НАД.Н:НАД. Последнее приводит к повышенному синтезу глицеро– 3– фосфата и, как следствие, усилению эстерификации жирных кис лот и синтеза триглицеридов, что служит начальным этапом развития гипер липидемии и жировой дистрофии печени. Наряду с этим нарастание концентр ации НАД.Н сопровождается снижением скорости ? – окисления жирных кисло т, что также способствует их отложению в печени. Нарушение функции митохондрий Х роническое употребление алкоголя способствует снижению активности ми тохондриальных ферментов и разобщению окисления и фосфорилирования в электронно– транспортной цепи, что, в свою очередь, приводит к уменьшени ю синтеза АТФ. В роли непосредственных «виновников» указанных нарушени й выступают ацетальдегид и жирные кислоты. Развитие микровезикулярног о стеатоза печени, одного из наиболее тяжелых осложнений АБП, связывают с повреждением ДНК митохондрий продуктами перекисного окисления липид ов. Повышение клеточного редокс– потенциала У величение соотношения НАД.Н:НАД ведет к повышеному синтезу лактата из пи рувата, обусловливающему развитие лактат– ацидоза, наиболее резко выр аженного при тяжелых формах ОАГ. Гипоксия и фиброз К ак известно, в классической печеночной дольке выделяют три зоны. К зоне 1 о тносятся клетки печени, окружающие портальную венулу и печеночную арте риолу, к зоне 3 – клетки, окружающие печеночную или центральную венулу; зо на 2 занимает промежуточное положение. Высокая потребность гепатоцитов в кислороде обусловливает прогрессирующее уменьшение концентрации по следнего в печеночной дольке от зоны 1 (окружение портального тракта) к зо не 3 (окружение центральной венулы). Следовательно, гепатоциты, локализов анные в зоне 3, наиболее подвержены последствиям гипоксии – фиброзу и не крозу. Более того, максимальное количество цитохрома Р450 2Е1, в составе МЭОС участвующего в метаболизме этанола, обнаруживается именно в зоне 3. Меха низмы этанол– индуцированного фиброгенеза до конца не расшифрованы, о днако установлено, что при АБП формирование цирроза может происходить и менно путем прогрессирования фиброза в отсутствие выраженного воспале ния. Важное звено фиброгенеза – активация цитокинов, среди которых особ ое внимание уделяется трансформирующему фактору роста (TGF ? ), под воздейст вием которого происходит трансформация жиронакапливающих клеток Ито в фибробласты, продуцирующие преимущественно коллаген 3 типа. Другим стим улятором коллагенообразования служат продукты перекисного окисления липидов. Иммунные механизмы Р еакции клеточного и гуморального иммуного ответа не только играют суще ственную роль в повреждении печени при злоупотреблении алкоголем, но и в значительной степени могут объяснить случаи прогрессирования заболев ания печени после прекращения употребления спиртных напитков. В то же вр емя выраженные иммунологические сдвиги у больных АБП в большинстве слу чаев обусловлены иными причинами, нежели непосредственное действие эт анола (в частности, инфекцией гепатотропными вирусами). Участие гумораль ных механизмов проявляется в первую очередь в повышении уровня сыворот очных иммуноглобулинов, преимущественно за счет IgA, и отложение IgA в стенке печеночных синусоидов. Кроме того, в невысоком титре выявляются сыворот очные антитела к компонентам ядра и гладкой мускулатуре, а также антител а к неоантигенам (алкогольному гиалину и ацетальдегид– u1073 белковым комп лексам). Отражением клеточных механизмов служит циркуляция цитотоксич еских лимфоцитов у больных ОАГ. CD4 и CD8– лимфоциты обнаруживаются также в в оспалительных печеночных инфильтратах, наряду с повышенной мембранной экспрессией молекул HLA I и II классов. В роли антигенов– мишеней в данном сл учае, по– видимому, также выступают продукты взаимодействия метаболит ов этанола и клеточных структур. Это подтверждается корреляцией количе ства ацетальдегид– белковых комплексов в биоптатах печени с параметра ми активности заболевания. У больных АБП выявляют повышенные концентра ции сывороточных провоспалительных цитокинов: интерлейкинов (ИЛ– 1, ИЛ – 2, ИЛ– 6), туморнекротизирующего фактора (ТNF– ? ), которые участвуют во вза имодействии иммунокомпетентных клеток. Кроме того, ТNF– ? и ИЛ– 8 через ст имуляцию продукции активных форм кислорода и оксида азота вызывают пов реждение клеток– мишеней, обусловливая картину полиорганной недостат очности при ОАГ. На стадии цирроза в качестве мощного стимулятора перечи сленных цитокинов присоединяется бактериальный эндотоксин, в избыточн ых количествах проникающий в системную циркуляцию вследствие повышенн ой проницаемости кишечной стенки. Ускоренному прогрессированию патоло гических изменений печени способствуют: 1) генетические особенности мет аболизирующих этанол ферментов, в частности, наличие аномального аллел я альдегиддегидрогеназы; 2) женский пол; 3) нутритивный дисбаланс (избыток жиров и недостаток белков, углеводов и витаминов в рационе); 4) инфекция ге патотропными вирусами (особенно HCV); 5) прием гепатотоксичных препаратов. Клинические варианты острого алкогольного гепатита ОАГ обычно развива ется после тяжелого запоя у больных с уже существующим циррозом печени, что обусловливает суммирование симптоматики и значительно ухудшает пр огноз. Латентный вариант , как следует из его названия, не дает самостоятельной клинической картины и диагностируется по повышению трансаминаз у боль ного, злоупотребляющего алкоголем. Для подтверждения диагноза требует ся биопсия печени. Желтушный вариант встречается наиболее часто.У па циентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом п одреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха; последняя не сопров ождается кожным зудом. Приблизительно у половины больных наблюдается р емиттирующая или постоянная лихорадка, часто достигающая фебрильных ц ифр. Печень увеличена почти во всех случаях, уплотнена, с гладкой поверхн остью (при циррозе бугристая), болезненна. Выявление выраженной спленоме галии, асцита, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, астериксиса свидете льствуют о наличии фонового цирроза. Часто развиваются сопутствующие б актериальные инфекции: пневмония, мочевая инфекция, спонтанный бактери альный перитонит, септицемия. Последние, наряду с гепаторенальным синдр омом, нередко выступают в роли непосредственной причины смерти. Х олестатический вариант наблюдается в 5– 13% случаев и сопровождается выр аженным зудом, желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи. При нал ичии лихорадки и боли в правом подреберье клиническая картина трудно от личима от острого холангита. Холестатический ОАГ характеризуется затя жным течением. Фульминантный ОАГ отличается быстрым п рогрессированием симптоматики: желтухи, геморрагического синдрома, пе ченочной энцефалопатии, почечной недостаточности. К летальному исходу приводит обычно печеночная кома или гепаторенальный синдром. Лабораторные показатели . Характерен нейтрофильный лейкоцитоз, достиг ающий 20– 40 тыс. в 1 мкл, повышение СОЭ до 40– 50 мм/ч. Изменения красной крови обы чно проявляются макроцитозом. Билирубин повышается преимущественно за счет прямой фракции, достигая особенно высоких показателей при холеста тической форме. Активность трансаминаз может возрастать как в разы, так и в десятки раз, при этом соотношение АСТ:АЛТ превышает 2. Многократно повы шается активность ? – глутамилтранспептидазы, при холестатической фор ме вместе с щелочной фосфатазой. Обычно повышена концентрация IgA. При нали чии цирроза и тяжелом течении ОАГ нарастают биохимические признаки печ еночной недостаточности: увеличение протромбинового времени (снижение протромбинового индекса), снижение сывороточной концентрации альбуми на, гипераммониемия. На развернутой стадии ОАГ, как правило, имеются прот ивопоказания к пункционной биопсии печени. Если последняя все же выполн яется, то при гистологическом исследовании визуализируются гепатоциты в состоянии баллонной и жировой дистрофии. Иногда можно обнаружить тель ца Мэллори, которые представляют собой при окраске гематоксилин– эози ном пурпурно– красные цитоплазматические включения, состоящие из конд енсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета. Имеется в той или иной степени выраженный фиброз с перисинусоидальным расположение м коллагеновых волокон. Типичный признак – массивная лобулярная инфил ьтрация с преобладанием полиморфноядерных лейкоцитов и участками фока льных некрозов. В различной степени выражен внутрипеченочный холестаз. Жесткие диагностические критерии ОАГ не разработаны. H. Tilg и A. Kaser (2002) к числу ха рактерных симптомов тяжелого ОАГ относят следующие: • лихорадка; • гепатомегалия; • желтуха; • анорексия; • коагулопатия; • энцефалопатия; • лейкоцитоз; • преобладание активности АСТ. Для своевременной диагностики важно учитывать значительное и быстрое ухудшение состояния пациента по сравнению с исходным, а также длительны й алкогольный анамнез. С целью определения тяжести гепатита чаще всего п рименяется т.н. индекс Мэддрей, вычисляемый как 4,6 х (разность между протро мбиновым временем у больного и в контроле) + сывороточный билирубин в ммо ль/л . У больных со значением этого коэффициента более 32 вероятность летал ьного исхода во время текущей госпитализации превышает 50%. При появлении или усилении фоновой печеночной энцефалопатии ОАГ всегда должен рассм атриваться, как тяжелый, что требует соответствующейкоррекции терапии. Подходы к лечению Л ечение любой формы АБП предусматривает элиминацию этиологического фак тора, то есть прекращение употребления алкоголя . Однако следует учитыва ть, что реально полностью отказываются от алкоголя после сообщения диаг ноза АБП не более одной трети пациентов; еще приблизительно столько же з начительно сокращают количество употребляемых спиртных напитков, в то время как около 30% вообще игнорируют рекомендации врача. Последняя катег ория преимущественно представлена больными алкоголизмом, которые треб уют совместной работы гепатолога и нарколога. Неблагоприятный прогноз у них определяется невозможностью убедить больного в необходимости аб стиненции вследствие алкогольной зависимости, с одной стороны, и наличи ем противопоказаний к назначению рекомендованных наркологом нейролеп тиков вследствие печеночной недостаточности, с другой. Большое значение придается своевременной коррекции трофологического статуса больного ОАГ. Как известно, именно алкогольный цирроз ведет к ра звитию наиболее ранней и тяжелой трофологической недостаточности по с равнению с другими нозологическими формами поражения печени. Эндогенн ое истощение, обусловленное снижением запасов гликогена в печени, усугу бляется экзогенным истощением больных, восполняющих энергетический де фицит «пустыми» алкогольными калориями в условиях повышенной потребно сти в питательных веществах, витаминах и микроэлементах. Исследование, в ыполненное в США (Mendenhall C. et al., 1995), выявило ту или иную степень дефицита питания п рактически у каждого больного ОАГ, при этом тяжесть поражения печени кор релировала с выраженностью трофологической недостаточности. Следует о братить внимание, что среднее употребление алкоголя в исследованной гр уппе составило 228 г/день (почти 50% получаемой энергии исходило от алкоголя). В связи с этим важным компонентом лечения является адекватное поступле ние питательных веществ . Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 калорий в сутки, с с одержанием белка 1 г на 1 кг массы тела и достаточным количеством витамино в (особенно группы В и фолиевойкислоты, дефицит которых наиболее часто н аблюдается у алкоголиков). При анорексии применяется энтеральное зондо вое или парентеральное питание. В упомянутой выше значительной группе п ациентов с ОАГ продемонстрирована корреляция количества потребляемых калорий с выживаемостью. Среди больных, добровольно принимавших более 3000 ккал в сутки, практически не было летальных исходов, в то время как в подгр уппе, употреблявшей менее 1000 ккал/сут, они составили более 80%. Положительны й клинический эффект парентеральных инфузий аминокислот обусловлен, п омимо нормализации соотношения аминокислот, уменьшением белкового кат аболизма в печени и мышцах, а также улучшением обменных процессов в голо вном мозге. Следует также учитывать, что аминокислоты с разветвленной це пью – важный источник белка для больных с печеночной энцефалопатией, ко торым требуется ограничение пищевого белка. Одним из хорошо зарекомендовавших себя в клинической практике аминоки слотных растворов является Гепасол А , в состав которого входят L– аргин ин (28,9 г/л) и L– аспарагиновая кислота (1,33 г/л), яблочная кислота (14,7 г/л), сорбит (50 г/ л), рибофлавин (12 мг/л), декспантенол (20 мг/л), пиридоксин (80 мг/л), никотинамид (100 м г/л). Аргинин используется в терапии гипераммониемии, т.к. является предше ственником орнитина в цикле мочевины в печени. Аргинин и яблочная кислот а снижают повышенный уровень фенолов в крови за счет высокой способност и соединения фенолов с глюкуроновой кислотой. Яблочная кислота и сорбит обеспечивают организм энергией. Никотинамид образуется в организме из никотиновой кислоты. Служит для синтеза коферментов НАД и НАДФ, необходи мых для переноса электронов в реакциях окисления и восстановления, а так же дегидрогенизации. Пиридоксин необходим для метаболизма аминокислот , углеводов и жиров. Декспантенол включается в коэнзим А, который необход им для различных ферментных реакций в организме. Декспантенол участвуе т в метаболизме углеводов, жирных кислот, глюконеогенезе, в синтезе стер ола, стероидных гормонов, порфирина. Действие компонентов препарата обе спечивает его особую эффективность при печеночной прекоме и коме, цирро зе печени, печеночной энцефалопатии, а также при повышении уровня аммиак а в сыворотке крови после массивных повреждений ткани. Гепасол А вводят внутривенно капельно в средней дозе около 500 мл со скоростью 40 капель в мин уту. Введение можно повторять каждые 12 ч. Гепасол А хорошо переносится; по казан пациентам с ПЭ II– IV стадии. Основными противопоказаниями к назначе нию препарата являются острая и хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, язвенная болезнь желудка и 12– п ерстной кишки в фазе обострения. Полиненасыщенные («эссенциальные») фосфолипиды о бладают способностью уменьшать жировые изменения печени, элиминироват ь свободные радикалы и подавлять активацию звездчатых клеток печени. Да нные свойства продемонстрированы как на животных моделях, так и на больн ых АБП (Lieber C.S., 1988, 2001). Адеметионин , восстанавливающий структуру и свойства кле точных мембран, а также восстанавливающий запасы внутриклеточного глу татиона, по некоторым данным, повышает выживаемость и отодвигает сроки т рансплантации печени при тяжелых формах АБП, в т.ч. при ОАГ (Mato J.M., 1997, 1999). Патоген етически обосновано, особенно при холестатическом варианте ОАГ, примен ение урсодезоксихолевой кислоты , однако данных по ее клинической эффек тивности на сегодняшний день недостаточно. Отношение к глюкокортикоид ам при ОАГ остается неоднозначным. Данные мета– анализа 13 рандомизирова нных контролированных исследований указывают на достоверное повышени е непосредственной выживаемости больных тяжелым ОАГ (с индексом Мэддре й >32 и/или печеночной энцефалопатией). Стандартный курс составляет 40 мг пре днизолона или 32 мг метилпреднизолона per os в день в течение 4 недель. Важно отм етить, что эти данные относятся к выживаемости в текущую госпитализацию , так как различия между основной и контрольной группами нивелируются че рез 1– 2 года, что обусловлено декомпенсацией фонового цирроза и/или повт орными эпизодами ОАГ. При назначении преднизолона необходим тщательны й мониторинг пациента в связи с повышенным риском инфекционных осложне ний, желудочно– кишечных кровотечений, гипергликемии и почечной недос таточности. В последние годы накопившиеся данные о роли провоспалитель ных цитокинов в патогенезе ОАГ послужили основанием для внедрения в кли ническую практику препаратов с антицитокиновыми свойствами . П ри тяжелых формах АБП с целью снижения эндотоксинемии и профилактики ба ктериальной инфекции целесообразно назначение коротких курсов антиба ктериальных препаратов . Наличие асцита, гипоальбуминемии, печеночной э нцефалопатии у больного ОАГ требует их коррекции с помощью соответству ющих лекарственных средств. Таким образом, современные технологии паре нтерального питания и инфузионно– трансфузионной терапии (Гепасол А) я вляются неотъемлемой частью комплексной интенсивной терапии при лечен ии острого алкогольного гепатита. Четкое представление о патофизиолог ических сдвигах в организме больных с острым алкогольным гепатитом, а та кже конкретное представление цели при применении трансфузионных средс тв являются важными предпосылками для успешного лечения курируемых бо льных. Список литературы 1. Буклис Э.Р. Трофологическая недостаточность при болезнях органовпищев арения // Клин. перспект. гастроэнтерол. гепатол. – 2004. – № 2.– С. 10– 15. 2. Маевская М.В., Буеверов А.О. Старые и новые подходы к лечению алкогольной б олезни печени // Росс. ж. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2003. – № 6. – С . 65– 68. 3. Tilg H., Kaser A. Management of acute alcoholic hepatitis // In: Prevention and Intervention in Liver Disease. – IASL – EASL Postgraduate Course. – Madrid. – 2002. – P. 28– 37.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
В электричке Дед Мазай был оштрафован за двух зайцев, которых он нес в своей корзине.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Общие принципы лечения острого алкогольного гепатита", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2017
Рейтинг@Mail.ru