Реферат: Наследственные болезни - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Наследственные болезни

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 36 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

I . Механизмы разв ития наследственных болезней Наследственные болезни возникают всл едствие изменения наследственного аппарата клетки (мутаций), которые вы зываются лучевой, тепловой энергией, химическими веществами и биологич ескими факторами. Ряд мутаций вызывается генетическими рекомбинациями , несовершенством процессов репарации, возникает в результате ошибок би осинтеза белков и нуклеиновых кислот. Мутации затрагивают как сомат ические, так и половые клетки. Различают геномные, генные мутации и хромо сомные аберрации. Поскольку патогенез наследственных заболеваний во м ногом определяется характером мутационного изменения, стоит рассмотре ть мутации более подробно. Геномные мутации – это изменение плоидно сти, обычно увеличение: триплоидия, тетраплоидия. У человека полиплоидия обычно с жизнью несовместима. Хромосомные аберрации – это изменени е структуры хромосом: делеция (отрыв части хромосомы), инверсия (поворот ч ачти хромосомы на 1800), транслокации (перемещение части одной хромосомы на другую) и др. Изучение хромосомных аберраций стало более доступно после разработки метода дифференциальной окраски хромосом. Хромосомные абер рации, как правило, приводят к менее тяжелым дефектам организма по сравн ению с моносомией или трисомией по целой хромосоме. Генные мутации вы зываются изменением структуры ДНК. Это приводит к нарушению синтеза пол ипептидных цепей белковых молекул, структурных, транспортных белков ил и белков-ферментов. Почти половина наследственных заболеваний – это сл едствие генных мутаций. Мутации бывают спонтанные и индуцированные. Спонтанные мутации возникают примерно с частотой 10-15 и 10-10 на ген в течение 30 лет. Спонтанные мутации имеют большое значение для эволюции, многие из н их подхватываются отбором. Индуцированные мутации вызываются лучевой, тепловой и механической энергией, а также химическими веществами, в том числе и медикаментозными средствами, и некоторыми биологическими факт орами. При мутациях возникают разнообразные изменения молекулы ДНК: 1.Замена одного аналогичного азотистого основания другим (транзиции); 2. Изменение числа нуклеотидов; 3. Инверсии – повором участка ДНК на 1800; 4. Транслокация – перенос одного участка ДНК на другой; 5. Транспо зиция – внедрение в геном разнообразных «прыгающих» генов или вирусов и вирусоподобных элементов. 6. Химическая модификация азотистого осн ования, одно- или двунитчатый разрыв ДНК, образование их поперечных сшив ок. В клетке имеется несколько защитных систем, препятствующих разви тию первичного повреждения ДНК и реализации его в мутацию. Прежде всего это система антиоксидантной защиты, которая снижает концентрацию своб одных радикалов в клетке. Сюда входят раздичные ферменты, эндогенные и э кзогенные антиоксиданты и антерадикальные соединения и т.п. Эта система антиоксидантной защиты предохраняет генетически важные молекулы от по вреждения свободными радикалами и другими химически активными соедине ниями. После того как первичное повреждение ДНК осуществилос, включаютс я сложные процессы репарации – фотореактиыация, эксцизионная, постреп ликационная, SOS -репарация и друг ие, еще малоизученные или совсем неизвестные механизмы восстановления клетки и генетической нуклеиновой кислоты. Если повреждение не устране но, в действие вступает система промивоинформационной защиты, задача ко торой – нейтрализовать дейсвие измененной информации. В случае прорыв а одного барьера не пути реализации первичного повреждения в мутацию за действуются другие механизмы антимутационных барьеров. Назовем некото рые из них. Во-первых, это все механизмы, обеспечивающие надежность биоло гических систем: дублированность клеточных структур, наличие обходных метаболических путей, особая организация генетического кода и аппарат а синтеза белков. Во-вторых, если произошла замена аминокислоты в полипе птидной цепи балка, то при этом имеет значение сохранение гидрофильного или гидрофобного характера новой аминокислоты, влияющего на сохранени е третичной – глобулярной – структуры белковой молекулы. Примерно при 1/3 всех аминокислотных замен сохраняются пространственная структура гл обулярных белков и их биологическая функция – потенциально мутационн ое первичное повреждение ДНЕ гасится, нейтрализуется. Антимутационн ые барьеры клетки и организма многочисленны и разнообразны, они еще не д о конца изучены. Они позволяют человеку жить во враждебном мире мутагенн ых факторов. Генные мутации обычно не сопровождаются изменением фор мы хромосом, поэтому в световом микроскопе их заметить невозможно. Он и проявляются в изменении признаков организма вследствие синтеза изме ненных белков ферментов или структурных или регуляторных белков. В резу льтате мутации активность фермента может изменяться – повышаться или понижаться. Степень изменения активности фермента зависит от места мут ации в соответствующем гене и величине дефекта. Поэтому в улинической ка ртине выраженность наследственных заболеваний всегда разная, хотя деф ектный ген один и тот же. Кроме того, наблюдается разная выраженность нор мального и измененного аллеля пределенного гена. У человека набор зромо сом и соотвественно генов диплоидный. Мутации обычно затрагивают один и з двух аллелей одного и того же гена. В результате возникает гетерозигот ность. Фенотип таких гетерозигот определяется взаимодействием соответ ствующих аллелей и генетического или эпигенетического поля, создаваем ого всеми другими генами во взаимодействии со средой. Молекулярные меха низмы некоторых наследственных заболеваний, вызываемых генной мутацие й, более или менее уже изучены. Такие наследственные заболевания получил и название молекулярных. II . Принципы лечения наследственных болезней Долгое время на следственные болезни считались неизлечимыми, однако благодаря достиже ниям генетики, молекулярной биологии, биохимии, цитологии и биофизики ра скрыты патогенетические механизмы ряда наследственных заболеваний, от носящихся к группе молекулярных. Поэтому в настоящее время открывается возможность патогенетической терапии ряда из них. Все моногенные забол евания обусловлены нарушением генной экспрессии на уровне ДНК. Эти нару шения вызваны как повреждением отдельных структурных или регуляторных генов, так и целых участков ДНК. Повреждения ДНК могут иметь различную пр ироду, а именно: точечные мутации, делеции, транслокации, инверсии и т.д. Та кие дефекты могут привести к модификации, редукции или к полному нарушен ию структуры белка, кодируемого поврежденным геном, и исчезновению его ф ункций. В гомозиготных рецессивных или гетерозиготных доминантных слу чаях это может привести к развитию клинических симптомов наследственн ых заболеваний, многие из которых моногенны. Их частота 1:100 000. Симптомат ическая терапия наследственных болезней. В большинстве случаев, наследственной патологии, где пока невозможн а патогенетическая терапия (исправление структуры патологических моле кул), состояние больных может облегчить симптоматическая терапия. В п оследние годы разрабатываются перспективные методы лечения и диагност ики наследственных заболевания – биологическая инженерия и биотехнол огия, задачей которых является создание новых генетических структур на разных уровнях: генном, геномном, клеточном, тканевом, органном и популяц ионном. Генная инженерия – это введение в клетку нормального гена и п оследующее получение клона клеток с измененными наследственными свойс твами. Хромосомная инженерия – конструирование хроматина (сборка н уклеосом из ДНК и гистонов, более сложных структур) и целых хромосом. Уже с интезирована, например, хромосома дрожжей со всеми регуляторными струк турами. Геномная инженерия – это создание нового генома в клетке. Эмбриональными инженерами за последнее время были достигнуты значител ьные успехи в области искусственного оплодотворения в пробирке и метод ики имплантации эмбриона. Сейчас уже всем известны «дети из пробирки», к оторые нормально растут и развиваются. Метод позволяет решить проблему стерильности супругов. Бурный расцвет переживает иммунная инженери я. Получены гибридные клетки путем слияния клетки миеломы, способной к б еспредельному размножению, с лимфоцитом иммунизированного животного, который вырабатывает антитела против определенного антигена. Синте з и введение в организм искусственных генов представляет колоссальны в озможности для исправления несправедливой природы: можно будет навсег да избавиться от половины врожденных пороков развития сердца, костно-мы шечной системы, человек сможет планомерно управлять эволюцией биологи ческих видов, многократно ускоряя и упрочивая этот пока стихийный проце сс. Наряду с положительными сторонами генной инженерии, нельзя забыв ать и об отрицательных последствиях ее применения. Новые микроорганизм ы могут приобрести необычную патогенность или резистентность к извест ным лекарственным веществам. Последствия прорыва защитных лабораторны х барьеров патогенным рекомбинантным микроорганизмам трудно себе пред ставить. Кроме того, процессы образования рекомбинатных молекул могут с опровождаться резким увеличением интенсивности мутагенеза у человека , особенно пре введении в клетку экзогенных нуклеиновых кислот. Это може т привести к повреждению генетического кода человечества. Особенно бол ьшая опасность заключается в том, что составной частью рекомбинатных мо лекул может быть ДНК Е. Со li – обы чного представителя кишечной флоры человека, могущего стать патогенны м при изменении своего генома. Здесь, как видим, кроются возможности таки х ужасов, перед которыми бледнеют пророчества Апокалипсиса. Такие бакте рии-рекомбинанты могут служить источником разного рода эпидемий. III . Профилактика и проблемы профи лактики наследственных болезней Сейчас главная задача – сохранить наши гены от повреждений, вызываемых многочисленными загрязнениями вн ешней среды, стрессами, гиподинамией и другими факторами. Мы должны пере дать следующим поколениям свои гены в целости и сохранности, передать вс е их разнообразие, ибо разнообразие генов – наше главное богатство. В мешательство в генетический аппарат клеток наго организма может приве сти к необратимому их повреждению. Нужно сохранить, а не переливать наш г енофонд половых и соматических клеток. Профилактика наследственных болезней должна быть направлена на максимальное устранение влияний на организм разнообразных мутагенных факторов: лучевой, тепловой энергии, химических веществ, в том числе и медикаментозных средств, биологически х мутагенов. Особенно надо оберегать от этих воздействий молодых люд ей детородного возраста. Молодым людям не должны проводиться гемотранс фузии без острых на то показаний. Спиртные напитки и курение до беременности и во время беременности пагубно влияют на пот омство, а также гиподинамия, стрессы. Алкоголь и продукты его дальнейш его обмена оказывают токсическое влияние на все ткани, особенно богатые водой, как-то мозг и печень. Они оказывают влияние и на половые железы и по ловые клетки. В половых клетках они могут повреждать генетический аппар ат – ромосомы, нуклеиновые кислоты. Значительные повреждения приводят к уменьшению зачатия и снижению рождаемости. Менее значительные повреж дения приводят к развитию эмбрионов и детей с различными уродствами. Особенно большой вред потомству приносит употребление этанола женщино й во время беременности. Также огромным тератогенным влиянием обладают наркотики и транквилизаторы. Важной является пропаганда генетическ их знаний среди населения. Больным некоторыми наследственными заболев аниями следует воздержаться от деторождения. Недопустимы близкородств енные браки между лицами, в семьях которых наблюдаются наследственные з аболевания. Важным является выявление гетерозиготных носителей патоло гического гена и предупреждение о нежелательности браков между такими носителями. Они должны вступать в брак со здоровыми по данным генам лица ми. Опасение, что браки между носителями патологических генов и здоровым и людьми могут вызвать «засорение популяции», многие ученые считают нео боснованным, так как в этих браках понижена рождаемость, а также потому, ч то гетерозиготные носители патологических генов затрагивают минималь ную часть населения. Генетика человека большинством своих достижени й обязана тому, что она опиралась на законы Менделя и использовала метод ы, разработанные в различных областях биологии. Такие важные проблемы, к ак регуляция активности генов, особенно во время эмбрионального развит ия, регуляция деятельности иммунной системы и работы мозга выходят за ра мки имеющихся фундаментальных представлений, однако эти рамки постоян но расширяются. Генетика человека вносит вклад в решение этих проблем пу тем исследования генетического разнообразия и заболеваний с помощью н овейших методов; чтобы понять причины наследственных болезней, необход имо разобраться в механизмах действия гена во время эмбрионального раз вития, выявить специфические гены, ответственные за возникновение разл ичных заболеваний. На первый взгляд история генетики человека за пре дыдущие тридцать лет выглядит как непрерывная цепь успехов. Но как оценя т наши потомки попытки поставить генетику человека на службу человечес тву таким образом, как мы это понимаем? Будут ли они видеть этические разл ичия между избирательным прерыванием беременности в случае эмбриона с синдромом Дауна и уничтожением новорожденных с грубыми пороками разви тия? Не скатываемся ли мы опять вниз по «наклонной плоскости?» IV. Клинич еская генетика и роль медико-генетических консультаций Клиническая генетика бурно развивается. Организуются специальные клиники, где осущ ествляется диагностика наследственных заболеваний и можно получить ге нетическую консультацию. Выявляется значительная гетерогенность насл едственных болезней. Основная задача генетических консультаций сейчас состоит в том, чтобы обеспечить пациентов и их семьи сведениями о риске р ождения ребенка с такой же аномалией и о контроле деторождения. Во многи х странах осуществляются программы по проверке всех новорожденных на н аличие фенилкетонурии, а другие программы скрининга проходят всесторо ннюю проверку. Методы исследования ДНК в медицинской генетике. Достижения молекулярн ой генетики и развитие методов исследования ДНК быстро нашли применени е для решения практических задач медицинской генетики. Поскольку наибо лее существенные успехи в изучении генетических систем достигнуты в сл учае глобиновых генов, полученные данные нашли непосредственное приме нение для диагностики гомеопатий. При этом было использовано несколько подходов. Было обнаружено, что наличие фенотипически не проявляющихся н аследуемых различий в последовательности оснований ДНК носит общий ха рактер. Это предполагает существование значительного полиморфизма ДНК , который можно изучать. Точно так же как каждое человеческое лицо уникал ьно, каждый человек имеет уникальную последовательность оснований ДНК. Отличительные особенности последовательностей оснований ДНК использ уется в генеалогических исследованиях как генетические маркеры, позво ляющие установить наличие тесно сцепленных с ними генов, вызывающих мон огенные заболевания. Прямая диагностика генетических заболеваний осущ ествляется благодаря использованию коротких последовательностей нук леотидов, гомологичных мутировавшим участкам, которые нужно найти. Разн ые мутации одного и того же локуса обычно приводят к возникновению фенот ипически идентичных заболеваний. Это затрудняет прямую диагностику пу тем исследования ДНК без генеалогического анализа, за исключением тех с лучаев, когда известна специфическая мутация, называемая заболевание. Исследуются и возможности использования ДНК для лечения наследствен ных заболеваний. В настоящее время усилия в этой области направлены на в страивание ДНК нормальных генов в соматические клетки, такие, как клетки костного мозга. Роль медико-генетических консультаций в профилакти ке наследственных заболеваний проявляется в следующем. Появление в сем ье ребенка с наследственным заболеванием является большим несчастьем и порождает ряд вопросов как у самих родителей, так и у их родственников. Э то прежде всего вопросы о дальнейшем деторождении, о судьбе братьев и се стер и т.д. На ряд этих вопросов ответить невозможно без сложных современ ных цитологических исследований. Врач, которому будут заданы эти вопрос ы, должен быть хорошо подготовленным в вопросах общей и клинической гене тики, особенно хорошо распознавать наследственные заболевания. Если по дозревается наличие моногенного молекулярного заболевания, то прежде всего необходимо установить, наследственно ли данное заболевание или р ечь идет только об его фенокопии. Затем необходимо выяснить тип наследов ания, знать пенетрантность данного патологического гена и критический возраст, в котором он обычно проявляется. Следует также определить, како й характер носит изучаемое наследственное заболевание: получено ли оно по наследству от больных родителей ли же возникла новая мутация в гамета х здоровых родителей или в клетках зиготы на первых этапах дробления. То лько после уяснения всех этих вопросов можно дать определенное заключе ние и те или иные советы. Нередко один врач-генетик эти вопросы самостоят ельно решить не может, особенно установить характер заболевания, в частн ости определить, наследственное ли данное заболевание . Врач-генетик дол жен работать в содружестве с высококвалифицированными специалистами в области разных клинических дисциплин. Из этих соображений медико-генет ическую консультацию целесообразно организовывать при крупных многоп рофильных поликлинических отделениях. Консультация должна располагат ь современной цитологической и биохимической лабораториями, так как ок ончательный диагноз обычно подтверждается биохимическими или цитолог ическими исследованиями. Врач-генетик должен лично осмотреть больно го и его родителей, а также ближайших родственников, что очень важно для у становления типа наследования, так как заболевание нередко проявляетс я микросимптомами, из-за чего наблюдаются случаи «пропуска» заболевани я в поколениях, вследствие чего неправильно делается заключение о новой мутации. Особенно надо быть осторожным с заключением о возникновении но вой мутации при аутосомно-рецессивных заболеваниях. Известно, что аутос омно-рецессивное заболевание возникает у гомозигот при встрече в супру жеской паре других гетерозигот по данному гену. Возникновение одной и то й же новой мутации в гомологичных локусах хромосом обоих супругов мало в ероятно, поэтому необходимо тщательное клиническое и биохимическое ис следование обоих супругов. Прогноз потомства может быть различным в зависимости от того, как определяется наследование данного заболевани я (моногенно или полигенно, или это хромосомное заболевание). Нарушени я структуры и функций генов, неизбежно приводящие каждого человека к ста рению, болезням и смерти, в результате экологической катастрофы могут вы зывать вырождение и гибель всего человечества. Механизм родовой смерти человечества в природе не нужно изобретать – он уже существует и вызыва ет старение и смерть каждого человека. Только в случае индивидуальной см ерти человека в основном повреждается генофонд соматических клеток, а в ырождение и родовую смерть человека вызывает повреждение генов половы х клеток. Однако генетика может показать нам путь к сохранению соматофон да и гаметофонда. Перед человеком открываются новые перспективы бессме ртия – как личного, так и родового. В последние годы сформировался научн ый иммортализм – учение о путях достижения бессмертия. Сейчас же ученые отвечают: и жизнь познаваема, и смерть победима. Современная наука, воору женная мощными молекулярно-биологическими и генетическими методами ис следования, успешно работает над проблемой преодоления болезней, старе ния и даже самой смерти. V. Пренатальная диагностика Плод в утробе м атери находится в амниотическом мешке и омывается амниотической жидко стью. Между плодом и жидкостью постоянно происходит обмен веществ. Устан овлено, что доношенный плод ежесуточно заглатывает около 450 см3 жидкости и выделяет 500 см3 мочи. Поэтому в амниотической жидкости постоянно находятс я продукты обмена плода и слущивающиеся клетки его кожи и слизистых обол очек. Исследуя состояние клеточных элементов и продуктов обмена эмбрио на в амниотической жидкости, можно в известной степени, судить о состоян ии плода, о его кариотипе и многих нарушениях обмена веществ. В крупны х медико-генетических центрах как за рубежом, так и в нашей стране с целью ранней диагностики наследственных дефектов проводится исследование п родуктов обмена веществ плода, находящихся в амниотической жидкости. Оп тимальным временем проведения этих исследований является 15-16 недель бер еменности. В это время объем амниотической жидкости равен около 200 см3. Для проведения исследования достаточно всего 10-20 см3. Амниоцентез проводится в условиях абсолютной стерильности. Применяются трансвагинальный и тр ансабдоминальный способы амниоцентеза. Последний получил большое приз нание. Прнатальная (дородовая) диагностика Пренатальная (иначе говоря — д ородовая) диагностика — одно из самых молодых и бурно развивающихся нап равлений современной репродуктивной медицины. Представляя собой проце сс обнаружения или исключения различных заболеваний у находящегося в м атке плода, пренатальная диагностика и базирующееся на ее результатах м едико-генетическое консультирование отвечают на жизненно важные для к аждого будущего родителя вопросы. Болен плод или нет? Как может повлиять обнаруженная болезнь на качество жизни будущего ребенка? Возможно ли эф фективное лечение болезни после рождения малыша? Эти ответы позволяют с емье осознанно и своевременно решить вопрос о дальнейшей судьбе береме нности — и тем самым смягчить психическую травму, вызываемую рождением малыша с неизлечимой инвалидизирующей патологией. Современная прената льная диагностика использует самые различные технологии. Все они облад ают разными возможностями и степенью надежности. Некоторые из этих техн ологий — ультразвуковой скрининг (динамическое наблюдение) развития п лода и скрининг сывороточных факторов материнской крови считаются неи нвазивными или малоинвазивными — т.е. не предусматривают хирургическо го вторжения в полость матки. Практически безопасные для плода, эти диаг ностические процедуры рекомендуются всем без исключения будущим мамам . Другие же технологии (биопсия хориона или амниоцентез, например) являют ся инвазивными — т.е. предполагают хирургическое вторжение в полость ма тки с целью взятия плодного материала для последующего лабораторного и сследования. Понятно, что инвазивные процедуры небезопасны для плода и п отому практикуются только в особых случаях. В рамках одной статьи невозм ожно детально разобрать все ситуации, в которых семье могут понадобитьс я инвазивные диагностические процедуры, — слишком уж разнообразны про явления наследственных и врожденных заболеваний, известных современно й медицине. Однако общую рекомендацию всем планирующим рождение ребенк а семьям дать все же можно: обязательно посетите медико-генетическую кон сультацию (желательно — еще до наступления беременности) и ни в коем слу чае не игнорируйте ультразвуковой и сывороточный скрининг. Это позволи т своевременно решить вопрос о необходимости (и оправданности) инвазивн ого исследования. С основными характеристиками различных методов прен атальной диагностики можно познакомиться в приведенных ниже таблицах. Подавляющее большинство из перечисленных ниже методов пренатальной ди агностики врожденных и наследственных заболеваний сегодня достаточно широко практикуется в России. УЗ-скрининг беременных проводится в женск их консультациях или учреждениях медико-генетической службы. Там же (в р яде городов) можно сделать и скрининг материнских сывороточных факторо в (так называемый «тройной тест»). Инвазивные же процедуры проводятся пр еимущественно в крупных акушерских центрах или межрегиональных (облас тных) медико-генетических консультациях. Возможно, в самом ближайшем буд ущем все эти виды диагностической помощи в России будут сконцентрирова ны в специальных центрах пренатальной диагностики. По крайней мере, имен но таким видит решение проблемы Минздрав РФ. Что ж, как говорится, поживем — увидим. А пока всем планирующим пополнение семейства жителям городов и весей отечества не мешало бы заблаговременно поинтересоваться, каким и возможностями в области пренатальной диагностики располагает местна я медицина. И если эти возможности недостаточны, а потребность в качеств енной пренатальной диагностике объективно имеется, следует сразу же ор иентироваться на обследование будущей мамы за пределами родного насел енного пункта. Тем более, что часть финансовых затрат в данном случае впо лне может взять на себя то самое местное здравоохранение, в арсенале кот орого отсутствует необходимый для семьи вид диагностической услуги.Ра звитие генетики соматических клеток привело к появлению в конце 60-х гг. пр енатальной диагностики, основанной на амниоцентезе во второй трети бер еменности. Благодаря этой процедуре можно получить культуру эмбрионал ьных амниотических клеток и с ее помощью осуществлять цитогенетически е и биохимические исследования генотипа эмбриона, определять его пол и д иагностировать различные внутриутробные нарушения. В начале 80-х гг. была разработана и широко используется биопсия ворсин хориона – исследова ние, которое можно проводить уже в первой трети беременность. Открытие т ого факта, что дефекты нервной трубки связаны с увеличением содеражания б- фетопротеина в амниоти ческой жидкости, позволило осуществлять внутриматочную диагностику ва жной группы врожденных дефектов. Разработка метода фетоскопии сделала возможной пункцию сосудов плода для диагностики гемоглобинопатий и да же визуальное выявление некоторых пороков развития эмбриона. К арсенал у методов диагностики добавился ультразвуковой метод исследования пла центы и выявления аномалий плода. Этот метод быстро совершенствуется и в се чаще позволяет проводить фенотипическое обследование плода. Поскол ьку ультразвуковой метод является методом наружного исследования, он в се больше и больше вытесняет фетоскопию. Этим термином обозначают ме дицинские мероприятия, с помощью которых можно установить наличие забо левания у еще не родившегося плода. Столь раннее установление диагноза н еоценимо при наличии у плода тяжелых болезней, которые не поддаются лече нию и поэтому приводят к инвалидности или смерти ребенка после рождения . Чаще всего пренатальная диагностика направлена на выявление у плода на следственных заболеваний и пороков развития. Существуют различные вид ы пренатальной диагностики. Инвазивные методы предполагают медицинско е "вторжение" в полость матки. При этом забираются для исследований образ цы околоплодных вод, хориона или плаценты, кровь из пуповины плода. К тако го рода мероприятиям относятся биопсия хориона, амниоцентез, плацентоц ентез и кордоцентез. Существуют также и неинвазивные методы. При их п роведении полость матки не затрагивается. Для исследования используют кровь беременной женщины (скрининг материнских сывороточных факторов), мазки из половых путей, а также проводят ультразвуковое сканирование пл ода, оболочек и плаценты. Более подробно суть этих исследований описана ниже. Пренатальная диагностика отвечает на главный вопрос, поднимае мый при медико-генетическом консультировании: болен плод или нет? В с лучае наличия у плода болезни родители тщательно взвешивают возможнос ти современной медицины (с помощью врача-консультанта) и свои собственны е в плане реабилитации ребенка. В итоге семья принимает решение о судьбе данной беременности: продолжать вынашивание или прервать? Еще раз подче ркну: решение принимает семья, а не кто-то посторонний. Задача врача - пред оставить максимально полную информацию о данной болезни, возможностях ее лечения, прогнозе жизни и повторном риске (при последующих беременнос тях). Показания к проведению пренатальной диагностики устанавливает врач, р ешение же о ее проведении принимает опять-таки консультируемая семья. Во прос об инвазивной диагностике решается индивидуально, в то время как бе звредные неинвазивные исследования желательно производить у всех бере менных женщин. VI. Биопсия хориона Схема проведения биопсии хорион а: 1. Плодный пузырь 2. Стенка матки 3. Ворсинки хориона 4. Эпителий матки 5. Щипц ы для биопсии Схема проведения амниоцентеза: 1. Плод 2. Стенка матки 3. Шприц для аспирации амниотической жидкости 4. Амниотическая жидкость 5. Влагал ище Это инвазивный метод пренатальной (дородовой) диагностики. Суть м етода такова: под контролем ультразвукового сканирования в канал шейки матки беременной женщины вводится тоненькая трубочка (катетер). Врач ост орожно продвигает трубку по направлению к плодному яйцу. Перемещение тр убки отслеживается на экране ультразвукового аппарата. После соприкос новения конца катетера с хорионом (так называют специальные ворсинки на конце пуповины, которые соединяют ее со стенкой матки), в него с помощью шп рица насасывается очень небольшое количество хориональной ткани. Имен но эта ткань (а не ткань собственно зародыша) исследуется в лаборатории р азными методами. Есть еще один способ забора хориона: при этом образе ц ткани засасывают в шприц через длинную иглу, введенную в полость матки через брюшную стенку женщины. Естественно, тоже под контролем ультразву кового аппарата. Биопсия хориона дает возможность определять налич ие синдрома Дауна и других хромосомных болезней у плода. Результаты полу чают в течение 3-4 дней после взятия материала. При наличии молекулярно-ген етической лаборатории возможна диагностика генных болезней. Попутно м ожно определить и пол плода. Процедура занимает немного времени и провод ится в амбулаторных условиях (т.е. без госпитализации женщины). Биопси ю хориона проводят на сроках 10 - 11 недель беременности. Именно в этот период отмечается достаточная результативность и безопасность метода. Вообщ е же надо сказать, что возможны осложнения после проведения этой процеду ры. Риск выкидыша (от 2 до 7% по материалам разных клиник) Риск инфицирова ния плода (низкий) Риск кровотечения у женщины (низкий) Кроме того, возм ожны случайные повреждения плодного пузыря, неблагоприятное влияние п ри резус-конфликте между матерью и плодом, длительное воздействие ультр азвука на плод, некоторые отклонения в развитии плода. Иногда, по ряду тех нических причин, не удается провести анализ образцов ткани. Обобщая, мож но сказать, что в целом риск вышеперечисленных осложнений низок (не выше 2%). Но этот риск все-таки есть, и о нем нужно знать. Поэтому биопсия хорио на назначается лишь в том случае, когда риск тяжелой болезни у плода явля ется сопоставимым с риском выкидыша после биопсии. И уж конечно, не следу ет прибегать к этому исследованию только ради определения пола плода. Главное достоинство биопсии хориона заключается в том, что диагноз тя желой инвалидизирующей болезни у плода можно установить в период до 12-й н едели беременности. На этом сроке прерывание беременности происходит с меньшим количеством осложнений для женщины, к тому же уменьшается стрес совая нагрузка на членов семьи. Направление на биопсию хориона чаще в сего дает врач-генетик. Учитывая то, что перед процедурой необходимо про йти некоторое обследование (анализы крови, мазков и проч.), лучше обратить ся в медико-генетическую консультацию как можно раньше. VII. Амниоценте з Это также инвазивный метод дородовой диагностики. При проведении а мниоцентеза под контролем ультразвукового аппарата (чтобы не задеть пл од) в полость матки вводится игла со шприцом (путем прокола брюшной стенк и женщины). Через иглу в шприц набирают околоплодную жидкость. В лабор атории можно исследовать как саму жидкость (ее химический состав), так и к летки плода, которые обычно в ней плавают. В околоплодных водах находятс я слущенные клетки кожи плода, эпителиоциты из мочевыводящих путей и т.д. Поэтому возможности амниоцентеза несколько больше, чем биопсии хорион а. Кроме диагностики хромосомных и генных болезней возможно также: Оп ределение степени зрелости легких плода Определение кислородного голо дания плода Определение тяжести резус-конфликта между матерью и плодом Более эффективная диагностика наследственных болезней обмена веществ Диагностика пороков развития (например, дефектов закрытия нервной труб ки) Однако есть и свои минусы. Амниоцентез – весьма серъезная операц ия. Метод достаточно "капризный". Прежде чем производить амниоцентез, нео бходимо определить место прикрепления плаценты, чтобы не повредить ее и глой при проколе. Локализовать плаценту можно с помощью ультразвука, рен тгеноскопически, амниографически Поскольку клеток плода в забранном о бразце очень мало, необходимо дать им возможность размножиться в искусс твенных условиях. Для этого требуются особые питательные среды, темпера тура, реактивы, сложное оборудование. Ну и время, конечно. В частности для достаточного роста клеток может потребоваться от 2 до 6 недель культивир ования в специальных условиях. Поэтому результаты исследования бывают получены нескоро, в среднем - к 20 - 22 неделе. Если диагноз подтверждается, то п рерывание беременности на таком сроке сопровождается большим количест вом осложнений, чем, например, на 12-й неделе. Сильнее и моральное травмиров ание членов семьи. Риск потерять плод после проведения амниоцентеза несколько меньше, чем таковой при биопсии хориона. Этот риск всего на 0,5-1% в ыше, чем у беременных, которым амниоцентез не проводился вообще. Нежелат ельным моментом является длительное воздействие ультразвука на плод. Н есколько повышается риск рождения маловесного ребенка и совсем слабый ( менее 1%) риск дыхательных расстройств у новорожденного. Амниоцентез обычно проводят на 15 - 16 неделе беременности. Показания для его проведения устанавливает обычно врач-генетик в ходе медико-генетического консуль тирования. VIII. Плацентоцентез и кордоцентез Это также методы инваз ивной дородовой диагностики. Техника их проведения универсальна: проко л иглой передней брюшной стенки женщины и под контролем ультразвуковог о аппарата взятие кусочка плаценты (при плацентоцентезе) или пуповинной крови плода (при кордоцентезе). Плацентоцентез проводят обычно во вто ром триместре беременности, как и амниоцентез. Кордоцентез чаще выполня ют после 20 недели беременности. Обе процедуры зарекомендовали себя как д остаточно безопасные для женщин и плодов. Исследования выполняются под наркозом, амбулаторно или с кратковременной госпитализацией. Диагностические возможности кордоцентеза несколько больше, чем плац ентоцентеза. И тот, и другой методы позволяют диагностировать синдром Да уна и другие болезни, связанные с изменением количества и качества хромо сом, а при наличии молекулярно-генетической лаборатории - и многие генны е болезни. Осложнения после плацентоцентеза и кордоцентеза бывают о чень редко. Это существенное достоинство данных методов. Недостатком же является большой срок беременности, на котором эти исследования провод ятся. В случае потверждения диагноза грубой патологии, прерывание берем енности в этот период требует длительной госпитализации и чревато осло жнениями. Показания к проведению этих исследований устанавливает о бычно врач-генетик в ходе медико-генетического консультирования. Ск рининг материнских сывороточных факторов (СМСФ) Это неинвазивный ме тод дородовой диагностики некоторых тяжелых заболеваний у плода. За руб ежом его часто называют "тройным" тестом, поскольку при его проведении ис следуется содержание в крови беременной женщины трех веществ: альфа-фет опротеина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГ) и неконъюгированного эстриола (НЭ). АФП - это вещество, которое вырабатывается печенью плода , а затем через плаценту попадает в кровь беременной женщины. В случаях, ко гда у плода имеются некоторые тяжелые пороки развития, приводящие к смер ти или инвалидности (черепно-мозговые или спинномозговые грыжи, называе мые дефектами закрытия нервной трубки, а также незаращение предней брюш ной стенки и т.д.) анализ показывает значительное повышение уровня АФП в к рови матери. И наоборот, при синдроме Дауна у плода, уровень АФП в крови ма тери сильно снижается. Определенную помощь в диагностике синдрома Д ауна оказывает определение в крови женщины уровней и двух других вещест в - ХГ и НЭ. В случае болезни у плода они также отклоняются от нормальных зн ачений. Иногда "тройной тест" дополняют : исследуется также уровень нейтр офильной щелочной фосфатазы (НЩФ) в крови матери. При синдроме Дауна у пло да этот уровень выше, чем при беременности здоровым плодом. Кровь для исследования чаще всего берется из локтевой вены будущей мамы дважды: на сроке 15 недель и через 1-3 недели с таким рассчетом, чтобы второй забор кров и был не позже 20 недели беременности. На результаты анализов оказываю т влияние разные ситуации - например, беременность двойней, особенности женского организма, акушерские проблемы. Поэтому оценивает результаты анализа только врач, в каждом конкретном случае делая поправки на эти си туации. Во всех подозрительных случаях назначается уточняющее обследо вание - ультразвуковое сканирование, амниоцентез, плацентоцентез или ко рдоцентез. В развитых странах, а также в передовых регионах России вс е беременные женщины проходят этот тест. Его эффективность достаточно б ольшая: 70% всех случаев синдрома Дауна и дефектов закрытия нервной трубки можно выявить на сроках 15-22 недели беременности. При дополнительном иссле довании НЩФ процент выявления плодов с синдромом Дауна достигает 80. Это д ает возможность прервать беременность без особых осложнений, если семь я настроена это сделать. IХ. Ультразвуковое исследование (УЗИ) Ульт развуковое исследование (сканирование) применительно к беременности - э то также один из способов оценить состояние плода без вторжения в полост ь матки. То есть неинвазивно. Поэтому УЗИ можно считать методом пренатал ьной диагностики. При проведении этого исследования на поверхность живота беременной женщины устанавливается специальный датчик (трансдю сер), который испускает звуковые волны высокой частоты. По достижении тк аней плода эти волны отражаются и улавливаются датчиком снова. Компьюте рная обработка этих волн и формирует изображение на экране монитора. Изо бражение называется сонограммой. Иногда используют датчик, который вво дится во влагалище женщины (чаще - на ранних сроках беременности). Коне чно, без соответствующей подготовки на сонограмме очень трудно что-либо различить. Однако опытный врач, используя УЗ-аппарат высокой разрешающе й способности видит очень многое - даже движения языка и век плода. Пот енциальное вредное воздействие ультразвукового сканирования на орган изм плода несопоставимо с воздействием, например, рентгеновского излуч ения. По крайней мере, группа экспертов Всемирной Организации Здравоохр анения признала четырехкратное ультразвуковое исследование плода во в ремя беременности безопасным. Однако абсолютно безвредных диагностиче ских процедур не существует в природе, поэтому даже УЗИ не следует чрезм ерно увлекаться. При помощи УЗИ можно определить: Является береме нность маточной или внематочной Сколько плодов находится в матке - од ин или несколько Каков возраст плода (срок беременности) и нет ли отст авания в его развитии Имеются ли у него видимые дефекты (пороки развит ия) Какая часть плода предлежит к выходу из таза женщины -голова или яг одицы Каков характер сердцебиения плода Пол плода Где распола гается плацента и каково ее состояние Каково состояние околоплодны х вод Нет ли нарушений кровотока в сосудах плаценты Нет ли угрозы в ыкидыша Ответы на эти вопросы позволяют оценить развитие плода и пер спективность данной беременности (стоит продолжать вынашивание или не т?), а также спланировать лечебные мероприятия, тактику родов и т.д. Ста ндартные ультразвуковые исследования проводят в разные сроки беременн ости. В первом триместре это может понадобиться для подтверждения берем енности и определения ее характера - маточная или внематочная? УЗИ в посл еднем триместре беременности помогает врачу выбрать правильную тактик у родоразрешения. Однако без этих УЗИ зачастую можно обойтись. Необхо димо помнить, что обязательное ультразвуковое исследование плода долж на пройти каждая беременная женщина на сроке 15 - 18 недель. Это УЗИ проводят в женской консультации по месту жительства. Если возникает подозрение н а какой-либо дефект развития у плода, делается повторное УЗИ на сроках 22 -23 недели, но уже в медико-генетической консультации. В отдельных случаях в озникает потребность в дополнительных УЗИ, но это решает врач в каждой к онкретной ситуации. УЗИ представляет собой совершенно безболезненн ую процедуру продолжительностью 15 - 20 минут. Кстати, для того, чтобы изоб ражение плода на экране было более четким, беременной рекомендуется вып ить примерно 1,5 литра жидкости за час до исследования и не мочиться, пока с канирование не закончится (наполненный мочевой пузырь улучшает качест во исследования). Конечно, диагностические возможности УЗИ не безгра ничны. Однако этот метод исследования оказывает огромную помощь врачам и семьям, при этом являясь практически безвредным. Х. Актуальность пр облемы пренатальной диагностики Каждые 16 минут в России умирает груд ной ребенок. Высокая смертность грудных детей , мертворождения,гибель пл одов при поздних выкидышах (27-28 недель). Каждую минут выполняется 5-6 абортов. Самая главная задача акушерства - способствовать рождению здорового ре бенка. Лишь 20-30 лет назад началось изучение развития плода в окружающей его сред, что позволилио применть ряд диагностических и лече бных мероприятий для наблюдения за плодом. Перинатальная смертность во многих странах снизилась: Япония 0.6% Россия 1.8% Финляндия 0.8% Евро па 1.2% Таким образом сфоримировалась целая наука котрая нзывается пер инатальная медицина основу которой составляют методы пренатальной диа гностики поражения плода. В идеале каждая женщина до беременности ну ждается в решении ряда вопросов: · консультация акушера гинеколога д ля решения вопроса о том, может ли женщина беременеть вооюще и може ли она выносить эту беременность и родить здорового ребенка. При выявлении неп осредственных заболеваний встает вопрос может ли женщина рожать ребен ка с наследственной патологией или не рисковать. · Генетический скри нинг до беременности поэтому используются медико-генетическое консуль тирование, которое может дать прогно, то есть вероятность рождения потом ства с генетическими забоелваниями. Особенно должны подвергаться скри нингу: 1. женщины с отягощенным акушерским анамнезом (например у женщи ны родалися ребенок с болезнью Дауна, или пороками развития). 2. Женщины с отягощенным гинеколоигческим анамнезом (пороки развитя гениталий, на рушение менструального цикла, диэнцефальные нарушения). 3. Родственны е браки. Часто дают мертворождение. Наследственная патология может б ыть с высоким риском ( более 1/10) и с умеренным риском (менее 1/10). Генетическ ий скрининг осуществляется и во время беременности. Пренатальная ди агностика различных аномалий развития и наследственных заболеваний вк лючает: 1. медико-генетическое консультирование 2. УЗИ-диагностика 3. Биопсия хориона очень важна в плане выявления внутриутробной инфек ции плода ( особенно при токсоплазмозе, цитомегаловирусной инфекции). 4. Биопсия кожи плода ( больше в научных целях). 5. Хордоцентез (хорда - пупо вина) - взятие крови из пуповины плода. Можено сделать анализ на резус факт ор, инфекцию и т.п. можно провести и лечебную процедуру: при изосенсбилиза ции плода резус-конфликте, когда есть гемолитическая болезнь то можно пр оивзесте эксфузию крови и замену резус фактора без антител. Можно изучит ь альфа-фетопротеин - дает возможность определить наличие порока развит ия плода. Все они имеют положительное и отрицательное значение. Например при хордоцентезе нужно пунктировать брюшную стенку, матку и попасть в с осуды пуповины, делается все это по контролем УЗИ. 1. наблюдение женщин высокого риска и выявление беременных высокого риска. В начале надо уточ инть срок, соответствует ли срок состоянию плода, в каком он состоянии. Оп ределение срока по формуле Неделя - первый день последней менструации пр ибавить 7 дней и отнять 3 месяца получится день родов. Средняя продолжител ьность беременности 284 дня +/- 14.6 дня. 2. Срок беременности сопоставляется с данными физикального обследования - связь между размреами матки и предп олагаемым сроком беременности. Физикальное исследование: · - выслуши вание сердцебиения плода которое начинается с 22-24 недель. · Ультразвук овое исследование - является объективным методом оценки состояния плод а и соответствия размером плода и срока беременности. Биометрия плода по бипариетальному размеру, длина бедренных костей. По таблицам делают зак лючение. УЗИ используется для выявления аномалий развития так как появл ение порок развития должно быть выявлено рано (20-21 нед) для того чтобы решит ь вопрос о продолжении беременности. Выявление задрежки развития плода , гестационный возраст плода, выявление многоплодия, локализация и степ ень зрелости плаценты,объем амниотической жидкости. Определить плод мо жно в 4-5 недель, в 7-8 недель. Первые движения в 11 недель (дыхательные движения ), 19 недель - глотательные движения, 12-16 недель постоянные движения головой, т уловищем, конечностями. На 25 неделе можно видеть сочетание всех видо двиг ательной активности. Пик движения плода наблюдается между 28 и 34 неделями. К концу беременности активная двигательная функц ия снижается. Отсутствие или значительное снижение двигательной актив ности является угрожающим признаком (антенатальная гибель плода). Изуче ние биофизического профиля плода ( по данным УЗИ, доплерографии - определ ение кровотока в сосудах плода, маточной артерии. Метод заключается в из менении часоты испускаемых УЗ волн при их отражении от движущейся крови . Разнича между испускаемыми и отраженными частотами называется доплер овский частотны сдвиг. Имеется ваожное клиническое значение - замедлени е кровотока говорит о хронической гипоксии плода. · Кардиотокографи я. Тесты: нестрессовый тест, контрактильный стрессовый тест. Нестрессовы й тест - мы наблюдает реакцию сердечно-сосудистой деятельности плода в о твет на его движение. В норме каждое движение плода сопровождается некот орым ускорением его сердцебиения (акселерация сердцебиения). Мы наблюад е за плодом в течение 20 нут, за это время в норме он совершает 2 движения и эт и движения сопровождаются акселерацией сердцебиения на 15-20 ударов на кар диотокограмме, у 99% женщин тест является достоверным и является критерие м благополучного состояния плода. Если акселерации не происходит то это т тест является либо сомнительным либо отрицательным. Требуется повтор ить тест. Если опять признаков нет и нет признаков вызывающих неблагопол учное состояние плода (отслойка плаценты и т.п). тест повторяют на следующ ий день, если опять нет акселерации то тест отрицательный. Решается вопр ос о лечении, досрочном родоразрешении. Контрактильный тест (окситоцино вый тест). Проводится у тех женщин которые имели отрицательный стрессовы й тест. Внутривенно вводится 0.5 мл окситоцина на глюкозе одномоментно в от вет на введение всегда возникает сокращнеие матки и должно приосходит у скорения сердцебиения. Если есть ускорение - это норма, если нет то тест сч итается положительным и требует мер. · Исследование биохимического профиля плода. - исследование функции плаценты, исследование состояния п лода. Наиболее распространенными методами являются определение уровня гормонов и белков беременных - прогестерон, эстриол, плацентарный лакто ген, альфа-фетопротеин. Прогестерон - жнеский половой гормон, стероидн ый. Синтезируется в яичнике желтым телом. Во время беременности он выраб атывается желтым телом беременности. Когда формируется плацента она бе рет на себя функцию выработки прогестерона до конца беременности. Это го рмон является протектором беременности так как главное биологическое свойство его - поддержание нормотонуса маточной мускулатуры. Дефицит пр огестерона наблюдается довольно часо , сообенно в ранних сроках беремен ности (можно определить с помощью мазка с задней стенки влагалища). Можно определить уровень прогестерона в сыворотке крови, или определить прег нандиол в моче ( метаболит прогестерона). Уровень прогестерона в течение всей беременности должен возрастать. Например при ранних сроках уровен ь прогестерона 6-7 нг/мл, к концу беременности до 190 нг/мл. Прогестероновая недостаточность на ранних сроках беременности указывает на угрозу прерыания беременности (тонус матки п овышен, матка начинает сокращаться, плод отслаивается). Лечение - введени е прогестерона. Количество прогестерона снижено при плацентарной не достаточности. При этом уменьшена функция плаценты, уменьшен стероидны й генез прогестерона. Если снижение от 30 до 80% это говорит о плацентарной не достаточности. Высокий уровень прогестерона при большой плаценте , к оторая может быть при сахарном диабете, при многоплодии. Эстриол. Опре деляется в моче или плазме. Синтезируется плаценто, главным образом из п редшественников. Уровень зависти от состояния плода и целости всего фет оплацентарного комплекса. В течение беременности эстриолг так же нарас тает. В 5-8 недели - 0.3- 0.4 нг/мл, в 39-40 неделиь 65 нг/мл. Плацентарный лактоген (откр ыт в 1961 году) (хорионический соматотропин). Белковой прирды, синтезируется синцитиотрофобластом. Продукция гомрона повышается с увеличением срок а беременности, что отражает увеличение массы плаценты. В норме ранние с роки 3 ммоль/л, в конце беременности 300-320 ммоль/л. Клиническую значимость пре дставляет резкое снижение гормона.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
По гороскопу я - весы.
Только этим можно объяснить то, что на меня частенько залезают толстые девки и расстраиваются...
Данкин.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Наследственные болезни", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru