Диплом: Нарушение памяти у детей с частыми респираторными заболеваниями - текст диплома. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Диплом

Нарушение памяти у детей с частыми респираторными заболеваниями

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Дипломная работа
Язык диплома: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 101 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной дипломной работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Содержание Введение стр. 2 Глава I Обзор ли тературы стр. 5 1.1. Память. Ви ды памяти стр. 5 1.2. Формы и Фактор ы нарушений памяти стр. 6 1.3. Расстройс тва памяти стр. 11 1.4. Понятие респираторных заболеваний стр. 15 1.5. Классификация неспецифических заболеваний у детей стр. 16 1.5.1. Бронхиты стр. 16 1.5.1. а) Остры й простой бронхит стр. 17 1.5.1. б) Острый об структивный бронхит (ООБ) стр. 19 1.5.1. в) Реци дивирующий бронхит стр. 23 1.5.1. г) Рецидиви рующий обструктивный бронхит (РОБ) стр. 26 1.5.1. д) Хронический бронхит (ХБ) стр. 27 1.5.2. Пневмо нии стр. 28 1.5.2. а) Затяж ные пневмонии стр. 36 1.5.3. Аллерг ические заболевания стр. 38 1.5.3. а) Респи раторные аллергозы стр. 40 1.5.3. б) Бронхиа льная астма стр. 42 1.5.3. в) Полли ноз стр. 47 Глава II Методы исследования памяти стр. 49 2.1. Исследова ния непосредственной памяти ст р. 52 2.2. Исследова ния опосредствованной памяти с тр. 54 Глава III Собственные исследования и результ аты обсуждения стр. 62 3.1. Изменения п сихического статуса у детей в возрасте с 3 до 7 лет, стр адающих респираторными заболеваниями стр. 66 3.2. Изменения психического статуса у детей в возрасте с 7 до 10 лет, страдающих респираторными заболеваниями стр. 68 3.3. Изменения психического статуса у детей в возрасте с 10 до 14 лет, страдающих респираторными заболеваниями стр. 71 Предло жения стр. 74 Список используемой литер атуры стр. 75 Приложения Введение Современный уровень развития психологии и клиниче ской медицины позволяет не только диагностировать различн ые формы отклонений, оценивать степень сформированности высших психич еских функций, но и выявлять клинические и психологические механизмы эт их нарушений. Данные научных исследований в области клинической медицины, медицинск ой генетики, психологии показали необходимость пересмотра представлен ий о причинах и механизмах возникновения многих форм высших психически х функций. В настоящее время доказано, что все нарушения имеют различную этиологию , и в большинстве случаев связаны с различными заболеваниями, в частност и с соматическими. Социальная активность, нравственность, реализация способностей личнос ти – главные задачи обучения и воспитания, успешность которых во многом зависит от здоровья наших детей. Редко какая мама может сказать, что ребенок ничем не болел. Как правило, с поступлением в детский сад начинается цепь так называемых респираторн ых заболеваний. Постоянный ОРВИ, бронхиты, пневмонии – это очень серьез но. Любое из таких заболеваний значительно снижает функциональные возм ожности организма ребенка, создает благоприятный фон для возникновени я других, зачастую хронических заболеваний. Такие дети отстают в физичес ком и психическом развитии. И, наверное, поэтому, очень часто у таких детей слабая успеваемость в школе, так как острые болезни могут порождать хро нические заболевания, а те, в свою очередь «выбивая из колеи» ребенка, нар ушают его психическое развитие. Поэтому целью исследования явилось следующее: влияние частых респираторн ых заболеваний на память детей. Исходя из поставленной цели, были поставлены следую щие задачи : 1. Изучить данные обзора литературы п о данной теме. 2. Изучить структуру респираторных з аболеваний. 3. Определить распространенность ре спираторных заболеваний по возрасту и полу, за период 2001 – 2002 гг по Юго-Вос точному региону Казыбекбийского района г.Караганды. 4. Определить зависимость между изме нениями в психической деятельности и степенью тяжести заболеваний у де тей с респираторными заболеваниями. Актуальность подобных исследований в современных у словиях определяется причинами, вытекающими из задач, как психиатрии, т ак и педагогики. С одной стороны рост психических нарушений в популяции в целом, главным образом за счет пограничного уровня (Петраков Б.Д.), определяет необходимость расширения возможностей оказания помощи, в частности, детям с такой паталогией в условиях учреждений не то лько медицинского, но и психолого-педагогического профиля. Однако выявл ение детей с начальными признаками психической паталогии требует от пе дагога, воспитателя и других специалистов, занятых процессом обучения и воспитания, знаний смежных наук, в частности медицины и психиатрии. Така я работа особенно важна, если учесть стратегическое направление деятел ьности РАО-реализацию личностно-ориентированного образования. Объем и методы исследования : анализ психолого-педагогической , медицинской литерату ры; анализ медицинских заключений 140 детей с респираторными заболевания ми в возрасте с 3 до 14 лет, обратившихся за помощью в Карагандинское област ное многопрофильное лечебно-диагностическое объединение (КОМЛДО), в дет ское консультативное отделение за период 2001-2002 год. Практическая значимость : разработка рекомендаций по осуществлению основных направле ний педагогической коррекции с детьми страдающими хроническими инфекц ионно-аллергическими заболеваниями органов дыхания. Применительно для массовых и вспомогательных школ. Дипломная работа печатается на _________ страницах, с выпо лнением таблиц. Работа выполнена на ПЭВМ. Глава I Обзор литературы 1.1. Память. Виды памяти Многочисленные образы воспринятых нами предметов и явлений, а также свя занные с ними мысли, чувства и действия не исчезают бесследно. Они сохран яются в нашем сознании и воспроизводятся в определенных условиях жизни и деятельности. Мы можем вспомнить события даже далекого детства, воспро извести содержание давно прочитанной книги, вспомнить людей, с которыми беседовали когда-то, восстановить последовательность разговора, а такж е чувства, которые возникли при этом. Свойство живой материи, благодаря которому живые ор ганизмы, воспринимая воздействия извне, способны закреплять, сохранять и воспроизводить полученную информацию называется памятью . В наиболее привычном смысле понятие «память» опре деляет одну из важнейших функций центральной нервной системы (ЦНС), на ос нове которой организм может использовать свой прошлый опыт для построе ния поведения в настоящем. Память присуща всем организмам, однако степен ь ее выраженности зависит от уровня эволюционного развития. Важную роль в реализации функции памяти играет прогрессивная дифферен циация структур головного мозга, его межнейрональных и синоптических с вязей, при этом увеличение числа нервных клеток расширяет возможности и ндивидуальной памяти. Формирование различных синапсов значительно уси ливает пластические возможности мозга и объем индивидуальной памяти, т ак как синапс является основным субстратом хранения памяти. Процесс обучения (индивидуальный опыт) оказывает прямое влияние на стру ктурную организацию мозга. Получены данные о том, что у животных, содержащихся в сложной окружающей обстановке, образуется большое число синапсов, происходит увеличение т олщины постсинаптической мембраны нейрона в некоторых слоях коры боль ших полушарий, протяженности пре- и постсинаптической зон, увеличения ди аметра синоптической бляшки и другие изменения. В зависимости от времени удержания информации выделяют кратковременну ю и долговременную память. Каждая из них реализуется на основании различ ных механизмов, обладает различной емкостью и хранит особую форму инфор мации. Кратковременная память имеет малую емкость и обеспечивает хранение ин формации в пределах 30-60 секунд, то есть на время, достаточное для опознания и соответствующей интерпретации сигналов. Повторением удается несколь ко увеличить длительность сохранения информации, но ее емкость при этом не меняется. Эта форма памяти характеризуется повышенной чувствительн остью к внешним помехам. Долговременная память обеспечивает хранение информации практически н а протяжении всей жизни. Дифференциация процессов кратковременной и долговременной памяти выя вляется при анализе влияния процессов старения на функцию памяти. С возр астом постепенно утрачивается способность запоминать и хранить именно новый опыт. Симптоматика возрастных нарушений памяти проявляется такж е с повышенной угасаемости краткосрочных памятных следов побочными ин терферирующими воздействиями. 1.2. Формы и факторы нарушений памяти Особое место занимает проблема участия определенных мозговых структур в организации процессов запоминания и воспроизведения материала. Преж де всего, необходимо выделить существенно отличающиеся друг от друга мо дально-специфические и модально-неспецифические нарушения памяти. Модально-специфические нарушения памяти связаны с запоминанием матери ала, адресованного к определенному анализатору, и возникают при очаговы х поражениях корковых зон левого полушария мозга. При локализации очага в левой височной области нарушается слухоречевая память. При поражении затылочной области головного мозга, связанной, как известно, с восприяти ем зрительно предъявляемых стимулов, дефекты памяти проявляются тольк о в зрительной сфере. При поражении левой теменно-затылочной области мог ут иметь место дефекты памяти, тесно связанные с распадом пространствен но анализа и синтеза. Основной чертой всех этих нарушений является то, что они ограничены одно й сенсорной модальностью. Особое место в компенсации модально-специфических расстройств памяти ( в частности, зрительной и пространственной) занимает перевод информаци и, предъявляемой зрительно или тактильно в речевой план. Скорее всего, во сприятие информации, предлагаемой для запоминания, одновременно или в о чень близких временных границах протекает по двум каналам: модально-спе цифическому и вербальному. Видимо, по этой причине исследование парциал ьных нарушений памяти в условиях активного воспроизведения, предполаг ающего речевое опосредование, не всегда позволяет выявить дефекты запо минания. Однако если оценивать эффективность запоминания по результат ам узнавания, то есть переводить процесс актуализации следов в ту сенсор ную модальность, к которой адресовался материал при запоминании, то мода льно-специфические различия выступают гораздо резче. Это обстоятельст во позволило сформулировать гипотезу о возникающей при нарушении норм альной работы корковых зон анализаторов слабости гностического звена в сложном процессе переработки и хранения информации. В то же время имеются факты, свидетельствующие о некотором снижении зрит ельной памяти при поражении височных систем левого полушария мозга. По-в идимому, это явление обусловлено все той же причиной – материал воспрои зводится (и запоминается), если это возможно, с опорой на речь. Тот факт, что при работе с информацией любой модальности человек активно использует речевую систему кодов, не подлежит сомнению. Именно поэтому модально-специфические нарушения памяти, во-первых, часто могут не прояв ляться, скрываться за сохранностью речевых систем, а во-вторых, нарушени я в речевой сфере могут оказывать отрицательное влияние на другие, специ фические формы запоминания. Модально-специфические (или общие) нарушения памяти проявляются при зап оминании текущего материала любой модальности, часто сочетаясь с наруш ениями сознания. Имеется огромное количество фактов, позволяющих связа ть нарушения этого факта с поражением неспецифических структур мозга, в ходящих в мембическую систему (круг Пейпица). Отмечается, что степень и ха рактер мнестических расстройств могут быть совершенно различными: от г рубого, массивного корсаковского синдрома с нарушениями сознания до кл инически не проявляющихся стертых дефектов памяти, доступных лишь спец иальному экспериментальному исследованию. В этой связи представляется необходимым коснуться вопроса о механизма х патологического забывания. Для объяснения этого явления обычно привл екаются две альтернативные гипотезы. Одна из них, известная как теория « распада следов», видит природу заболевания в том, что следы подлежат угн анию и исчезают со временем или под влиянием побочных воздействий. Патол огическое забывание в рамках этой теории объясняется усилением и углуб лением процесса распада следов. Вторая гипотеза, исходящая, в частности, из известных фактов, что многие с леды хранятся в латентном состоянии и становятся доступными актуализа ции в специальных условиях, в качестве основной причины забывания выдви гает фактор тормозимости следов интерферирующими воздействиями. В рез ультате интерференции следы как бы уходят ниже порога считывания, и для их актуализации необходимы процессы специального поиска. Таким образом, теория интерференции смещает звено нарушений из области фиксации следов в область их хранения и актуализации и ставит процессы п амяти в зависимость от нейродинамических факторов деятельности мозга. Использование представлений о тормозимости следов интерферирующими в оздействиями позволило создать специальные экспериментальные ситуац ии для выявления достаточно тонких (или компенсированных) нарушений пам яти. Так, например, больному предлагается для запоминания серия из трех с лов, после непосредственного воспроизведения которых вводится интерфе рирующая задача: запомнить еще одну серию из трех слов. Выполнение этой з адачи приводит к резкому снижению возможности воспроизведения первой группы слов (Лурия и Климковский, 1969; Киященко 1973). Говоря о степени выраженности нарушений памяти, необходимо иметь в виду следующее. Во-первых, форму организации материала, предлагаемого для зап оминания. Таким материалом могут быть либо элементарные сенсорные стим улы, запоминание которых необходимо для сличения при последовательном предъявлении, либо более сложные стимулы (слова, движения, картинки с изо бражением предметов ил невербализуемых фигур и так далее), необъединенн ые по смыслу. Наконец, для запоминания может предлагаться материал, пост роенный по принципу смысловых систем (фразы, рассказы), где меняются как и нформационная емкость оперативных единиц памяти, так и внутристимульн ые отношения запоминаемых единиц, выстраивающихся в некую семантическ ую структуру. Исследования показали, что нарушения памяти не всегда расп ространяются на все эти формы организации материала. При массивных мнес тических расстройствах одинаково страдает запоминание всех форм матер иала от элементарных до смысловых. При тонких, преамнестических расстро йствах, возникающих при небольших опухолях гипофиза, нарушения памяти п роявляются лишь в эксперименте с запоминанием двух конкурирующих рядо в элементов, необъединенных по смыслу. Более того, создание возможностей для объединения этих элементов в смысловую структуру приводит к компен сации мнестического дефекта. При этом остается латентным и запоминания элементарных сенсорных стимулов (Киященко, 1973). Во-вторых, степень выраженности (или глубина) мнестических расстройств о пределяется тем, какие из факторов (интерференция, слабость следов, нару шения избирательности) присутствуют в синдроме и насколько велико их от рицательное влияние. Оно может быть глобальным при корсаковском синдро ме, когда текущие события и запоминаемый материал как бы «стираются» в п амяти спустя короткий промежуток времени, или проявляться лишь в некото ром снижении результатов воспроизведения. Соотношение степени выраженности мнестических рас стройств с локализацией мозгового поражения приводит к выводу о том, что при локализации очага в пределах одних и тех же структур мозга могут воз никать различные по характеру и степени выраженности нарушения памяти. Изложенные здесь факты о характере нарушений памяти , их связи с локальными поражениями мозга, механизмах, определяющих стру ктуру этих нарушений, относятся лишь к одному уровню протекания мнестич еских процессов – произвольному запоминанию. В настоящее время, опираясь на огромное количество экспериментальных фактов, м ожно сказать, что и при поражении неспецифических структур, и при пораже нии корковых зон левого полушария страдает как произвольное, так и непро извольное запоминание. Точнее, эффективность запоминания не зависит от произвольности или непроизвольности деятельности запоминания. Связано это с тем, что такие компоненты деятельност и, как мотивация, целеобразование, программа выполнения, остаются при ло кальных поражениях сохранными. Нарушения памяти здесь связаны не столь ко с организацией деятельности запоминания, сколько с процессами следо образования в более узком и специальном смысле этого слова. 1.3. Расстройства памяти Расстройства памяти – нарушения запоминания (фиксации), хранения (ретенции) и воспро изведения (репродукции) фактов окружающей жизни и личного опыта. В тех сл учаях, когда нарушены только эти функции, говорят о количественных расст ройствах памяти; в случаях сочетания расстройств памяти с ложными воспо минаниями, смешение прошлого и воображаемого, речь идет о качественных р асстройствах памяти, или парамнезиях. Количественные нарушения памяти делят на амнезии, гипермнезии и гипомнезии. Амнезии выражаются в невозможности воспроиз ведения прошлых навыков. Гипермнезии – обострение памяти – проявляются в форме наплыва воспоминаний и чрезме рного увеличения их числа. Воспоминания носят чувственно-образный хара ктер, охватывают как само событие, так и его отдельные детали. Возникают в форме сцен, чаще в той или иной степени хаотичных; реже – связанных одной сложной линией. Заметно падает способность к абстрактному мышлению. Выр аженная гипермнезия влечет за собой появление ментизма, скачки идей, отч етливой бессвязности и нарушения мышления. Гипермнезии часто наблюдаются при гипоманиакальн ых и маниакальных состояниях, в начальных стадиях опьянения, в прозроме таких психозов, как экспансивный прогрессивный паралич, при шизофрении, в состоянии гипноза и так далее. Гипомнезия – т а или иная степень ослабления памяти – чаще всего проявляется в форме д исмнезии – неравномерного поражения различных функций памяти (в перву ю очередь ретензии и репродукции). В практической психологии чаще исполь зуют термин «дисмнезия», а не «гипомнезия». При гипомнезии нередко значи тельно нарушается память на текущие события, что может сочетаться и с ам нестическими расстройствами – в первую очередь с начальной прогресси рующей и фиксационной амнезией. Расстройство памяти происходит в определенной пос ледовательности. Вначале утрачиваются (забываются) наиболее свежие, нед авно приобретенные факты (события); ранее приобретенные, прочно закрепле нное (особенно автоматизированное), а также эмоционально окрашенное под вергается утрате (забывается) позже и в меньшей степени (закон Рибо). Ранни м симптомом является нарушение избирательной репродукции – невозможн ость воспоминания каких-либо фактов, необходимых именно в данный момент , хотя позже эти факты всплывают в памяти даже сами по себе. В первую очередь страдает память на имена, даты, терми ны. Ухудшается ориентация во времени, при этом часто лучше помнят о том ил и ином факте, но не могут датировать его точно или соотнести в последоват ельности с другими фактами того же периода. Ухудшается и может полностью нарушиться способность располагать факты в хронологической последова тельности. При более тяжелых гипомнестических расстройствах из памяти в той или иной мере выпадают отдельные периоды, касающиеся личной и обще ственной жизни. Вместе с тем никогда не наблюдается таки х опустошений запасов памяти, как это бывает при прогрессирующей амнези и. Дисмнезии набл юдаются при всех органических заболеваниях ЦНС и представляют собой ка рдинальный признак психоорганического синдрома. В большей степени, осо бенно в форме тяжелых дисмнезий, фиксационной и прогрессирующей амнези и, они свойственны органическим заболеваниям позднего возраста (сосуди стые, сенильные психозы), а также каким-либо органическим заболеваниям, в первые возникающим в этом возрастном периоде. Расстройства памяти, обусловленные различными орг аническими заболеваниями, необходимо отличать от внешне сходных, но обр атимых расстройств, возникающих в фоне различных психопатологических нарушений (астении, депрессии, бредовых состояний и так далее). Отчетливые и (или) нарастающие в своей интенсивности расстройства памят и – свидетельство утяжеления психического заболевания, то есть прогно стически неблагоприятный симптом. Их регресс – свидетельство уменьше ния интенсивности лежащего в основе болезни органического фактора. Парамнезии – р асстройства памяти, при которых возникают ложные или искаженные смешен ие настоящего и прошлого, реального и воображаемого. Клинические проявления и механизмы возникновения памяти многообразны. Они могут встречаться при различных психопатолог ических состояниях, например, при заболеваниях, сопровождающихся наруш ениями памяти различной степени. Проявления наблюдаются также при псих озах с такими продуктивными симптомами, как бред, галлюцинации, расстрой ства аффекта (преимущественно в форме гипоманиакальных и маниакальных состояний), при которых память сохранена. Все это обусловливает трудност и классификации памяти. Амнезия – нару шение памяти с утратой способности сохранять и воспроизводить приобре тенные знания. В клинической медицине термин «амнезия» употребляется о бычно как сборное понятие и в случаях генерализованных расстройств пам яти, и в более узком смысле для обозначения ограниченного пробела воспом инаний, отсутствия памяти на определенный отрезок времени. В рамках генерализованных расстройств памяти гово рят об амнезии главным образом в двух случаях. При органических заболева ниях мозга нередко рано нарушается способность запоминать, фиксироват ь новые сведения – фиксационная амнезия. При этом нарушении ослабевает или отсутствует память на текущие события при сохранности ее на приобре тенные в прошлом знания. Расстройства запоминания типа фиксационной ам незии бывают особенно выраженными при корсаковском синдроме и корсако вском психозе, при некоторых интоксикациях, черепно-мозговых травмах, ат еросклеротических и других органических психозах. Невозможность удерж ать в памяти свежий опыт, запоминать новые факты и обстоятельства только что случившегося, неспособность «научаться» или «обучаться» приводят, несмотря на некоторую сохранность способности к «примечанию» того, что происходит, к амнестической дезориентировке в обстановке и окружающих лицах, во времени и последовательности событий. При старческом слабоумии, других атрофических процессах возникают бол ее глубокие формы генерализованного нарушения памяти, происходит пост епенное и далеко идущее опустошение ее запасов, то есть приобретенных св едений и знаний, - прогрессирующая амнезия. Явления амнезии в более узком понимании, то есть разв итие полных (тотальных) или частичных (парциальных, лакунарных) пробелов памяти на определенный период времени, наблюдаются при помрачнении или изменении сознания (кома, сопор, измеречные, делириозные, аментивные сос тояния, состояния патологического аффекта, патологическое опьянение). Т акие формы амнезии встречаются часто после черепно-мозговых травм, урем ии, отравлений, электросудорожных припадков, эпилептических расстройс тв. При изменениях сознания, сопровождающих, как правило, все эти патолог ические состояния, нарушается внимание, восприятие, способность сосред оточиться, что приводит к невозможности запоминания и более или менее по лной утрате воспоминаний на определенный отрезок времени. Выпадение (ка к правило, полное) воспоминаний ограничивается часто не только периодом нарушения сознания – конградная амнезия, но может распространяться и н а события, которые предшествовали состоянию измененного сознания или р азвитию острого психотического синдрома. Такая амнези я носит название ретроградной амнезии; она может распространяться на ра зличные отрезки времени – от нескольких часов и дней до нескольких меся цев и даже лет. Если же утрачиваются воспоминания о переживаниях и событ иях, которые были по окончании расстройства сознания или болезненного п сихического состояния, говорят об антероградной амн езии. Иногда обе формы сочетаются, то есть выпадают воспоминания как о пр едшествующих болезненному состоянию, так и о последующих за ним события х – антероградная амнезия. Длительность и выраженность посттравматич еской ретро - и антероградной амнезии коррелирует обычно с тяжестью чере пно-мозговой травмы и бывает наиболее выраженной в первое время после тр авмы. После соответствующего нарушения наблюдаются такж е ограниченные пробелы памяти для событий во время гипноза – постгипно тическая амнезия. Юнг различал также и аутогипнотическую амнезию, вызва нную самовнушением и истерическим вытеснением определенных событий. Кататимной амнезией называют пробелы памяти, возникающ ие психогенно в отношении неприятных, аффективно насыщенных впечатлен ий и событий. Под названием периодической амнезии Рибо описал случаи «ал ьтернирующего сознания», при которых в одном состоянии сознания отсутс твуют воспоминания о пережитом в другом состоянии. При выходе из всех эт их состояний амнезии больной ничего не помнит или только смутно вспомин ает отдельные факты и образы. 1.4. П онятие респираторных заболеваний Это общее название ряда клинически сходных инфекционных заболеваний верхних и нижних дых ательных путей, вызываемых преимущественно вирусами. Наиболее часто ср еди них встречаются острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ), бронхи ты, пневмонии и плевриты. Термин «острое респираторное заболевание» бол ее широкий, чем « острое респираторно-вирусная инфекци я ». Иногда используется термин « о строе заболевание верхних дыхательных путей» (когда имеются в виду поражения носоглотки, зева, гортани); при вовлечении в пр оцесс трахеи, бронхов, бронхеол и легких говорят о поражении нижних дыха тельных путей. ОРВИ сопровождается одним или несколькими клиническими синдромами. 1.5. К лассификация неспецифических заболеваний у детей В ноябре 1995 г. Проблем ной комиссией по детской пульмонологии Министерства здравоохранения Р Ф принята следующая классификация неспецифическ их заболеваний органов дыхания у детей : 1. О стрые бронхолегочные заболевания у детей : острый бронхит (простой), острый обструктивный бронхит, брон хиолит, острый об-литрирующий бронхиолит,рецидивирующий бронхит,рецид ивирующий обс труктивный бронхит, острая пневмони я. 2. Х ронические бронхолегочные заболевания у детей : хронический бронхит, хронический бронхеолит (с облитерацией), хроническая пневмония, пороки развития трах еи,.бронхов, легких и легочных сосудов, бронхолегочная дисплазия, группа альвиолитов (экзогенный аллергические альвеолит, токсический фиброзир ующий альвеолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит), плевриты, бро нхиальная астма. 1.5.1. Бронхиты Бронхит - воспалител ьное заболевание бронхов различной этиологии ( инфекц ионной, аллергической, физико-химической, - так называемые ирритативные бронхиты и т.д.) Критерии диагност ики: кашель, сухие и разнокалиберные влажные хрипы, рентгенологически - о тсутствие инфильтративных и очаговых изменений в легочной ткани ( может наблюдаться и двухстороннее усиление рисунка и корней легких) легких). Выделяют следующие формы бронхитов: острый простой бронхит (ОПБ), острый обструктивный брон хит (ООБ), бронхиолит, облителирующий бронхит, рецедивирующий бронхит (РБ ), рецедивирующий обструктивный бронхит (РОБ), хронический бронхит - перви чный и вторичный, хронический бронхиолит (с обминирацией). 1.5.1. а) Острый простой бронхит ОПБ у детей редко б ывает самостоятельной болезнью и обычно он одно из проявлений ОРВИ. Согл асно В.К. Таточенко, регистрируемая заболеваемость ОПБ у детей около 100 за болеваний на 1000 детей в год (у детей от 1 до 3 лет этот показатель - 200, а у детей п ервого года жизни - 75). Этиология Виновниками острых ре спираторных заболеваний могут быть около 200 вирусов и 50 разных бактерий, н о не все они имеют выраженный тропизм к слизистой оболочке бронхов. У дет ей раннего возраста возбудителями ОРВИ, приводящими к острому бронхиту чаще является PC - вирус, вирус парагриппа, цитолигаловирус, р иновирусы, вирусы гриппа, а у детей дошкольного и школьного возраста - гри ппа, единовирусы, вирусы кори, микоплазма. У детей (чаще с хроническими оча гами инфекции в носоглотке, стенозирующим ларингитом после интубации и аспирации) возбудителями бронхита могут быть бактерии: имофильная пало чка, пневмококки, стафилококи, стрептококки, грамотрицательные микробы. Однако чаще речь идет о неивазивном, интраламинарном размножении услов нопатогенной аутофлоры при нарушении мукацилиарного клиренса за счет ОРВИ. Бронхит одно из типичных проявлений коклюша, а также компонент кор и. Выделены штаммы хламиний, ответственные за возникновение обструктив ного бронхита. Предрасполагающие факторы: охлаждение или резкое перегревание. загрязненный воздух, пасси вное курение. Все это является причиной большей заболеваемости в крупны х городах, чем в сельской местности. Патогенез Вирусы, имеющие троп изм к эпителию дыхательных путей, размножаясь повреждают его, угнетают б арьерные свойства стенки бронхов, создают условия для развития воспали тельного процесса бактериальной этиологии. Кроме того, респираторные в ирусы, возбудители детских капельных инфекций могут вызывать поражени е нервных проводников ганглиев, тем самым нарушая нервную регуляцию бро нхиального дерева и его трофику. Клиническая карти на Клиника ОПБ во много м зависит от этиологии. Обычно проявлению признаков ОПБ предшествует по вышение температуры, головная боль, слабость, явления ринита, фарингита ( покашливание, саднение в горле), иногда ларингита (хриплый голос), трахеит а (саднение и боль за грудиной, сухой болезненный кашель), конъюктивита. Ос новным симптомом ОПБ является кашель, вначале сухой, затем (на 4-8 день боле зни) более мягкий, влажный. Иногда дети жалуются на дискомфорт или даже бо лезненность внизу грудной клетки, усиливающуюся при кашле. Боль при кашл е за грудиной бывает при трахеобронхите. Течение Чаще волеобразное. Обычно к концу первой недели болезни кашель становится влажным, снижает ся температура. Так называемые повторные формы лихорадки объясняются н аслоением вторичной бактериальной инфекции или перекрестной вирусной инфекции. Длительно (3 недели и более) кашель держится при микроплазменно й, аденовирусной, респираторно-синцитиальной инфекциях. О затяжном тече нии бронхита говорят когда он продолжается более 3 недель. В этих случаях необходимо искать возможные отягощающие факторы, в частности исключит ь пневмонию, инородное тело в бронхе, хроническую аспирацию пищи, мукови сцидоз, тубинфицирование. Диагноз ОПБ диагносцируется н а основании характерной клинической картины. Чаще он бывает проявление м ОРВИ, что констатируется в диагнозе: ОРВИ ( острый брон хит), что указывает на преобладание в клинике у ребенка именно проявлений поражения бронхов. При клиническом анализе кров и у больных обнаруживают лейкопению или умеренный лейкоцитоз, увеличен ие СОЭ. Функция внешнего дыхания обычно изменена умеренно - снижена на 15-20% жизненная емкость легких, максимальная вентиляция. 1.5.1. б) Острый обструктивный бронхит (ООБ) ООБ - острый бронхи т, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции, т.е. экспираторной о дышкой. Бронхообструктивный синдром (БОС) - патофизиологическое понятие , характеризующие нарушение бронхиальной проходимости при очень широк ом круге острых и хронических заболеваний. Применительно к ООБ в нарушен ии бронхиальной проходимости основной этиологический фактор - инфекци и, хотя и не всегда можно по данным клинической картины отличить аллерги ческий шиз ООБ. Частота По данным разных ав торов примерно 20-25% бронхитов протекают как ООБ, что существенно выше чем у взрослых. Особенно велика частота ООБ как проявления ОРВИ у детей раннег о возраста. Это обусловлено тем, что в первые полтора года жизни 80% всей пов ерхности легких приходится на мелкие бронхи (диаметром менее 2мм), тогда к ак у ребенка 6 лет - уже 20%. У взрослых лишь 20% сопротивления в дыхательных пут ях приходится на эти мелкие бронхи, тогда как у детей первых месяцев жизн и 75%, снижаясь к 3 годам до 50%. Согласно правилу Пуазеля резистентность возду хоностных путей обратно пропорциональна их радиусу в четвертой степен и. Обструктивный синдром тем более вероятен, ч ем дистальнее поражение бронхов. ООБ с генерализующим поражением бронх иол - бронхиолит. Этиология ООБ инфекционн ого вида могут вызвать самые разные респираторные вирусы, микоплазмы, хл амидии, но у детей раннего возраста - респираторно-специальный вирус, цит омегаловирус, вирус парагриппа 3-го типа, аденовирус. Предрасполагаю щие факторы: пассивное курени е, условия, при которых ребенок «загрязненным во здухом», фетальный алкогольный синдром, задержка внутриутробного разв ития, экссудативно - катаральный и лимфатико — гипопластическая аномал ия конституции, атонический диатез. Для рецедивируюшего обструктивног о бронхита важнейшими предрасполагающими факторами являются наследст венные, причем не только атонимические, но и другие, определяющие гиперр еактивность бронхов. Патогенез Комитет экспер тов ВОЗ определил обструкцию дыхательных путей как сужение или оккмози ю дыхательных путей, она может быть результатом скопления материала в пр освете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения силы ретрации легкого, разрушения дыхательных путей без соответствующей по тери ольвеолярной ткани и (или) компрессии дыхательных путей. У детей, осо бенно раннего возраста, сужение дыхательных путей при ООБ обусловлено о теком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов. Спазм б ронхиальной мускулатуры типичен для аллергического обструктивного бр онхита, являющегося эквивалентом бронхиальной астмы. Бронхообструктив ный синдром клинически проявляется шумным дыханием со свистящим выдох ом, чаще слышимом даже на расстоянии от больного (дистанционно). Отек слизистой о болочки бронхов и гиперсекреция слизи, как следствие воспаления - безусл овно, ведущие механизмы нарушения бронхиальной проходимости при ООБ. Какие из перечисл енных нарушений имеют место при ООБ, зависит от генотипа и фенотипа ребе нка, ибо ООБ только у 1 ребенка раннего возраста из 5 забо левших ОРВИ, а отсюда и гетерогенность индивидуального патогенеза обструкции бронхов. Клиника Клиническая кар тина определяется в начале болезни симптомами респираторной вирусной инфекции - подъем температуры тела, катаральные изменения верхних дыхат ельных путей, нарушение общего состояния ребенка, их выраженность, харак тер во многом варьируют в зависимости от того какой возбудитель привел к болезни. Признаки экспираторного затруднения дыхания могут появиться как в первый день заболевания, так и процессе течения вирусной инфекции ( на 3-5-ый дни болезни). Постепенно увеличивается частота дыхания и продолжи тельность вдоха. Дыхание становится шумным и свистящим, что связано с те м, что по мере развития гиперсекреции, накопления секрета в просвете бро нхов из-за одышки и лихорадки происходит изменение вязкости секрета - он «подсыхает», что ведет к появлению жужжащих (низких) и свистящих (высоких) сухих хрипов. Поражение бронхов носит распространенный характер, а пото му жесткое дыхание с сухими свистящими и жужжащими хрипами слышны одина ково над всей поверхностью грудной клетки. Хрипы могут быть слышны на ра сстоянии. Чем младше ребенок, тем чаще помимо сухих могут быть выслушаны и влажные среднепузырчатые хрипы. По мере увеличен ия выраженности одышки становится все большим участие вспомогательной мускулатуры - втяжение межреберий и эпигастрия надключичных ямок, разду вание (напряжение) крыльев носа. Нередко выявляется перноральный цианоз , бледность кожных покровов, ребенок становится беспокойным, старается п ринять сидячее положение с опорой на руки. Дыхательная недостаточность тем более выражена, чем моложе ребенок, но обычно при ООБ она не превышает 2 степени. Грудная клетка н аходится как бы постоянно в состоянии вдоха, то есть увеличена в передне заднем размере. Течение заболе вания как правило не продолжительное (7-12 дней). Возможны рецидивы из-за пер екрестной инфекции. Острый бронхио лит ( капилярный бронхит по терминологии М.Ф. Филатова) - заболевание преимущественно детей первых двух лет жизни (на иболее часто болеют дети 5-6 месячного возраста). ООБ с генерализованным обструктивным поражение м бронхиол и мелких бронхов. Согласно данным американских педиатров заб олеваемость детей первых двух лет жизни составляет 3-4 случая в год на 100 дет ей, тогда как у дошкольников 1,0-1,5 случая на 100 детей. Хронический облитерирующий бронхиолит Является после дствием острого облителирующего бронхиолита, морорологическим субстр атом которого является облитерация бронхиол и артериол одного или неск ольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и ра звитию вздутия легких. Синдром одностороннего сверхпрозрачного легког о (синдром Маклеода) представляет собой частный случай данного заболева ния. Бронхоскопически при синдромк Маклеода находят разлитой эндоброн хит, а бронхографически - незаполнение контрастом периферических разве твлений. Клинически хронический облитерирующий брон хиолит проявляется одышкой и другими признака ми дыхательной недостаточности разной степени выраженности, наличием стойкой локальной крепитации и мелкому зырчатых хрипов. Критерии диагн остики: характерные клиничес кие данные при наличии рентгенологических при знаков повышенной прозрачности легочной ткани и рентгенографически - р езкого снижения легочного кровотока в пораженных отделах легких. Этиология Т.В.Спичак и соа вторы наблюдали 89 детей с хроническим облитерирующим бронхиолитом и по анатомическим данным у большинства из них острый бронхиолит развивалс я при тяжелой рино-синтициальной инфекции, на фоне аденовирусной инфекц ии, реже гриппа и кори, либо на первом (45 больных), либо на втором (42 больных) го ду жизни. Острый бронхиолит у этих детей протекал тяжело, требовал длите льной интенсивной терапии. Клиника Т.В.Спичак и соа вторы (1997) выделяют 4 варианта хронического бронхиолита: 1. Односторонний «тотальный» (синдром Маклеода у 28 детей) 2. Односторонний «очаговый» ( у 49 детей) 3. Двусторонний «очаговый» (у 7 д етей) 4. « Долевой» (у 5 детей) Как видно из пр едставленных данных наиболее частый симптом хронического облителирую щего бронхиолита - кашель, далее идет бронхообструктивный синдром. Физич еское развитие детей не страдало. По данным ЭКГ признаки хронического ле гочного сердца выявлены у 13 детей из 89. По анамнестическим данным лишь тре ть детей имела выраженные кожные проявления пищевой и / или лекарственно й аллергии. 1.5.1. в) Рецидивирующий бронхит (РБ) РБ - бронхит без явлений обструкции, эпизоды которого повторяются 2-3 раза в год и в течени е 1-2 лет чаще на фоне острых респираторных вирусных инфекций. Эпизоды брон хита характеризуются длительностью клинических проявлений (2-3 недели и дольше). Частота По данным Р.Г. Арата монова РБ регистрируется у 2,5% детей до 3 лет, 7,1% дошкольник ов и 2,5% детей школьного возраста. РБ является кли нической формой, присущей именно детскому возрасту, ибо при нем отсутств ует неуклонно прогрессирующее течение, необратимые функциональные и м орфологические изменения в бронхолегочной системе. Этиология У детей несомнен на связь РБ с ОРЗ как вирусной, так и бактериальной, микоплазменной этиол огии. При этом чаще причиной обострения является вирусно-бактериальная флора. Основное значение в развитии первичного РБ имеют следующие предр асполагающие факторы: 1. Возраст (болеют дети преимущественно раннего и дошкольного возраста) 2. Аномалии конституции «перинатальная» патология. 3. Хронически очаги инфекции в ЛОР-органах (хронические синуситы, танзилит, аденоидит). 4. Семейные факторы, в том числе то, что взрослые больные с хроническими бронхолегочными заболеваниями в семье являются источниками инфицирования ре бенка. 5. Экзогенные влияния (загрязнение атмосферы - свинец, пары бензин а и др., климатические особенности, пассивное ку рение, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия и др.) 6. Генетические факторы (группа крови А(2), особенности иммунологической реактивности бронхов и др.) Существует боль шая группа детей с рецидивирующим течением бронхита на фоне: 1. Аспирационного синдрома 2. Инородных тел в дыхательных путях 3. Наследственных заболеваний (муковисцидоз, деорицит a , антириприсина, мукополисахо ридозы) 4. Наследственных иммунодифицитных состояний 5. Аномалии развития бронхолег очной и сосудистой систем. Из бактерий, кот орые вызывают обострения первичного РБ, примерно с равной частотой выяв ляют пневмококк и гемофильную палочку, а у школьников микоплазму и пневм ококки. Патогенез Низкая способн ость слизистой оболочки бронхов противостоять инфекциям может быть об условлена: 1. « Плохим» воздухом, которым дышит больной 2. Наследственными и приобрете нными дефектами иммунитета. 3. Нарушением моторной функции бронхов из-за дефектов их развития, экзогенных с давлений бронхов, наличия аденоидных разрастаний, синуситов. 4. Повреждением слизистой оболочки предшествующей генорекции или каким- то экзогенным факторам. 5. Наличие в просвете бронхов густого секрета, инородных тел (чаще органических, невидимых на рентгенограмме). В большинстве слу чаев первичный РБ, развивающийся у детей дошкольного возраста, посещающ их детские учреждения, является следствием перекрестного инфицировани я еще не поправившегося от предыдущего ОРЗ ребенка. Безусловно, велика р оль и перечисленных выше предрасполагающих факторов. У значительной ча сти больных первичным РБ в момент обострения выявлены различные вариан ты возрастных дисиммуиоглобулинемий, в основном низкий уровень иммуно глобулинов класса G, SigA, низкие титры гуморальных антите л к тем возбудителям, которые вызвали обострени е. Клиническая ка ртина Зависит от перио да заболевания: обострения (рецидив), обратного развития (неполная ремис сия), полная ремиссия. Обострения, как правило, бывают осенью, ранней весно й, реже зимой и отсутствуют летом. Начало рецидива протекает как обычное ОРЗ: повышение температуры, ринит, головная боль, фарингит. Кашель возник ает не сразу, а через 2-3 дня. Вначале он сухой, болезненный, а затем становит ся влажным. Именно кашель доминирует в клинической картине болезни. Чем старше ребенок, тем чаще у него после начала кашля начинает появляться м окрота. Кашель обычно равномерный в течение суток, но все-таки сильнее ут ром. Длительность об острения составляет около 3-4 недель. Хрипы исчезают раньше кашля, а жестко е дыхание сохраняется дольше других отклонений от нормы. В межприступно м периоде над легкими паталогических изменений обычно не находят. При повторны х бронхитах с обструкцией ставят диагноз рецидивирующий обструктивный бронхит. Диагноз: Основан на клини ко-анамнезтических данных. Нередко имеется анемия, обусловленная часты ми инфекционными процессами. В периоде обострения заболевания находят диффузные изменения, гиперемию слизистой оболочки, утолщение стенок бр онхов и ( чаще слизистый, реже -гнойный) секрет; в период ремиссии - нормальн ую слизистую оболочку бронхов. 1.5.1. г) Рецидивирующий обструктивный бронхит (РОБ) РОБ – обструктив ный бронхит эпизоды которого повторяются у детей раннего возраста на ф оне острых респираторных инфекций. В отличии от бронхиальной астмы обст рукция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействие м неинфекционных аллергенов. Иногда повторные эпизоды обструкции связ аны с хронической аспирацией пищи. У части детей рецидивирующий бронхит является дебютом бронхиальной астмы ( группы риска: дети с признаками аллергии в личном ил и семейном анамнезе, а также с 3 и более эпизодами обструкции). Этиология и п атогенез По современной парадигме рецидивирующая обструкция бронхов обычно обусловлено вос палением, которое приводит к гиперреактивности бронхов. В генезе самой воспалительной реакции могут играть ведущую роль как инфекционные, та к и не инфекционные факторы. Персистированию вирусов и других возбудит елей могут способствовать гиповитаминозы, паратрофии, дефицита микро элементов и возникающие при них транзиторные вторичные иммунодефици та. Причинные факторы и патогенетические механизмы не инфекционного в оспаления в дыхательных путях разнообразны. Традиционно упоминают ли шь об аллергическом эозинофильном воспалении- патогенетической осно ве бронхиальной астмы, но эозинофильное воспаление не имеет прямого от ношения к РОБ, ибо РОБ необходимо дифференцировать с бронхиальной астм ой. Загрязнение атм осферного воздуха двуокисью серы, сульфидами, нитратами, табачным дымом , выхлопными газами машин, частицами инсектицидами (карбофос, хлорофос и др.) ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса, барьерной функции бронхо в, формированию воспаления, гиперреактивности бронхов. После перенесше го бронхиолита не менее у 50% детей отмечаются в последующим РОБ. Несомненно, что не врозы, неврастения, гипоталамический синдром, вегето-сосудистые дисфун кции, развивающиеся в следствии разных причин, в том числе перинотальной паталогии - предрасполагающие факторы РОБ. Нельзя недооце нивать роль и хронической паталогии желудочно-кишечного тракта, физико- химического состава пищи, как тригерного патогенетического звена форм ирования рецидивирующих обструктивных расстройств дыхания. Клиника Обычно обострен ия РОБ наступает на фоне ОРЗ и полностью соответствует ООБ. В начале хара ктерен тяжелый фарингит, дисфония, лихорадка, продуктивный кашель, увели чение шейных лимфатических узлов и далее лихорадочные явления либо уме ньшаются, либо исчезают, но персистирует кашель, бронхообструктивнвый с индром. РОБ не редок у дет ей, проживающих у бензоколонок. В квартирах , окна которых выходят на пере крестки в больших городах, около промышленных предприятий , выпускающих много дыма в воздух, пылевидных отходов производства. Однако обострения бронхообструктивного синдрома и у них вызывается чаще ОРЗ. Дети с диатез ом, неврозами, истерией также склонны к РОБ при ОРЗ. 1.5.1. д) Хронический бронхит (ХБ) ХБ в детском возрасте обычно является проявлен ием других хронических болезней легких. Как самостоятельное заболеван ие ХБ - патологическое состояние, характеризующееся необратимыми дисре генераторными ультраструктурными повреждениями слизистой оболочки б ронхиального дерева со склеротическими изменениями в собственн ом слое, проявляющиеся стойкими физикальными и рентгенологичес кими изменениями при исключении других болезней бронхо-легочной сис темы ( аллергические, наследственно-обусловленные , пороки развития, бронхоэктазии). Критерии диагн остики: продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные влажные хрип ы (в течении 3-х и более месяцев в год) при наличии 2-3 обострений заболевания в год на протяжении 2-х лет. Частота ХБ не установлена и многие педиатры со мневаются в существовании ХБ у детей, предпочитая говорить о рецидивиру ющем бронхите, РОБ или вторичном ХБ - симптоме иммунодефицитов, врожденн ых и наследственных болезней легких. Этиология Первичных ХБ, ка к и у взрослых заболевание , связанное в большинстве своем с длительным р аздражением слизистой оболочки бронхов различными поллютантами взвеш енными в атмосферном воздухе частичками вредных веществ ( химических, би ологический и др.). С другой стороны установлена связь между табакокурением и ХБ ( хроничес кий бронхит курильщиков). Подчеркивается, что у предрасположенных лиц и пассивное курение может привести к ХБ. К сожален ию, еще одна причина первичного ХБ - наркомания (курение марихуаны и др.), то ксикомания. У любого подростка с РБ, РОБ, и ХБ необходимо подумать и об это й причине. Обращает внимание и на высокую частоту РБ, ХБ, пневмоний у детей и взрослых, живущих в помещениях, где в дровяных печах используют для топ ки продукты переработки нефти или синтетические пластики. Клиника Основной симптом ХБ - упорный кашель с мокротой или без нее. Дети нередко жалуются на боль в грудной клетке, плохой сон, прерываемый приступами кашля, свистящим дыха нием. Иногда дети откашливают « слепки» состоящие из эп ителия бронхов или эозинофилов, иногда мокрота может быть гнойной. При н аличии любых примесей в слизистой мокроте необ ходимы микроскопическое и бактериологическое исследование. 1.5.2. Пневмонии Пневмония - ост рый инфекционный процесс, развивающийся в респираторном отделе дыхате льной системы с воспалительной инфильтрацией легочной ткани, заполнен ием ольвеол экссудатом, клинически проявляющийся общей реакцией орган изма на инфекцию (лихорадка. признаки интоксикации), кашлем, дыхательной недостаточностью (одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте д ыхания), локальными физикальными симптомами, инфильтративными изменен иями на рентгенограмме. Таким образом, пн евмония - это воспалительный процесс в респираторных отделах легкого, во зникающий как самостоятельная болезнь или осложнение какого-либо забо левания. Заболеваемость пневмониями составляет около 10-15 на 1000 детей перво го года жизни, 15-20 на 1000 детей 1-3 лет и около 5-6 на 1000 детей старш е 5 лет в год. Последняя цифра примерно соответст вует и уровню заболеваемости пневмониями взрослых. Считается, что приме рно у одного процента заболевших ОРВИ в процессе болезни развивается пн евмония. Классификаци я В ноябре 1995 года Проблемной комиссией по детской пульмонологии и наследственно-детерми нированными болезнями легких Министерства здравоохранения РФ была при нята следующая рабочая классификация пневмоний у детей. Этиология У детей в подав ляющем большинстве случаев этиология пневмоний инфекционная. Чаще всего остра я пневмония возникает у ребенка, переносящего ОРВИ, на первой неделе бол езни. Вирусная инфекция, предшествуя пневмонии, снижая иммунологическу ю активность организма и вызывая некротические изменения эпителия дых ательных путей (т.е. уменьшая барьерную способность их слизистой оболочк и), как бы протравливает организм, подготавливая путь для наслоения бакт ериальной инфекции и развития пневмонии. До 50х годов наибо лее частым возбудителем пневмоний ( 60-85% ), начавшихся не в стационаре ( «дома шние», «уличные» пневмонии ). Это обусловлено совершенствованием методо в микробиологической диагностики и тем, что прежние годы нередко посевы брали из зева на фоне антибиотикотерапии. В недавно оконче нном исследовании (Акимова С.Л. 1996г.) проведенном в Государственном научно м центре пульмонологии, показано, что у детей старше года при острых пнев мониях в конце первой недели болезни в бронхиальных секретах обнаружив ается пневмококк или его антигены, высокий титр антител к пневмококкам о бнаружен у 95% больных. У детей первых м есяцев жизни бактериальную пневмонию все же чаще вызывают гемофильн ая палочка, стафилококки, грамоотрицательная флора и реже пневмококки. Чисто вирусной этиологии пневмонии редки. Из вирусов наиболее часто приводят к пневмон ии респираторно-синтициальнные, гриппа, аденовирусы. Тяжелые пневмон ии, как правило, обусловленные смешанной флорой-бактериальной, вирусно-б актериальной, вирусно-микоплазменной и др. Обычно это результат перекре стной или суперинфекции. Предрасполагающ ими факторами к развитию пнев монии у детей раннего возраста являются: недоно шенность, тяжелая перинотальная патология (внутриутробная гипоксия, ас фиксия, внутричерепная и спинальная родовая травма и др.), синдром рвот и с рыгиваний, искусственное вскармливание, аномалии конституции, гипотро фии, врожденные пороки сердца, муковисцидоз, пороки развития легкого, ра зличные иммунодеффициты, гиповитаминозы. У детей школьного возраста ос новными предрасполагающими факторами являются очаги инфекции ЛОР-орга нах, рецидивирующие и хронические бронхиты, курение (даже пассивное). Фактором, непоср едственно предрасполагающим к возникновению пневмонии, является охлаж дение, либо другой стрессорный фактор. Подавляющее большинство внеболь ничных пневмоний - результат активизации эндогенной флоры носоглотки. Патогенез Установлено, что при пневмонии, основным путём проникновения инфекции в лёгкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в ре спираторные отделы. Гематогенный путь проникновения инфекции в лёгкие - исключение. Он имеет место при септических (метастатических) и внутриутр обных пневмониях. Бактерии вызывают пневмонию, как правило, только тогда , когда они попадают в бронхи из верхних дыхательных путей в слизи, котора я предохраняет микробы от бактериостатического и бактерицидного дейст вия бронхиального секрета, благоприятствует их размножению. Вирусная и нфекция, способствуя избыточной секреции слизи в носоглотке, обладающе й к тому же пониженными бактерицидными свойствами, облегчает проникнов ение инфекции в нижние отделы дыхательных путей. Кроме того, вирусная ин фекция нарушает работу мукоцилиарного эскалатора, макрофагов лёгких, т ем самым, препятствуя очищению лёгких ребёнка от микробов, «случайно» ас пирированных во сне со слизью из верхних дыхательных путей. Установлено , что у 50% взрослых ежедневно во сне происходит микроаспирация слизи в дых ательные пути. Микробы адгезируются к эпителиальным клеткам и проникаю т в их цитоплазму, развивается колонизация эпителия. Однако в это момент фагоцитирующие свойства первой линии защиты нижних дыхательных путей против бактериальной флоры (резидентных макрофагов) нарушены предшест вующими вирусной и микоплазменной инфекциями. После разрушения эпител иальных клеток в очаг воспаления привлекаются полиморфно-ядерные лейк оциты, моноциты, активизируется каскад комплимента, что в свою очередь, у силивает миграцию нейтрофилов в очаге воспаления. Начальные восп алительные изменения в лёгких при пневмониях обнаруживают преимуществ енно в респираторных бронхиолах, объясняется тем, что именно в этом мест е происходит задержка попавших в лёгкие микробов вследствие наличия зд есь ампулообразного расширения бронхиол, отсутствия реснитчатого цили ндрического эпителия и менее развитой мышечной ткани. Инфекционный аге нт, распространяя за пределы респираторных бронхиол, вызывает воспалит ельные изменения в паренхиме лёгких, т.е. пневмонию. При кашле, чихании инф ицированный выпот из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем распространясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает новые очаги воспаления, т.е. распространение инфекции в лёгких может проходит ь бронхогенно. При ограничении распространения инфекции воспалительной реакцией в непосредственной близости вокруг респираторных бронхиол развивается очаговая пневмони я. В случае распространения бактерий и отёчной жидкости через поры альве ол в пределах одного сегмента и закупорки инфицированного слизью сегме нтарного бронха возникает сегментарная пневмония ( ка к правило на фоне ателектаза), а при более бурном распространении инфицированной отёчной жидкости в пределах доли лёгко го - долевая ( крупозная) пневмония. Характерной чертой п невмоний у детей является раннее вовлечение в п атологический процесс регионарных лимфатических узлов (бронхопульмон альных, бифуркационных, паратрахеальных), поэтому одним из наиболее ранн их симптомов пневмоний, которые можно обнаружить при объективном иссле довании (пальпаторная перкуссия), является расширение корней лёгких. Изучается роль д ефицита сурфактанта в патогенезе пневмоний. Сурфактант - плёнка липидов , покрывающая альвеолы и стабилизирующая их форму, предохраняющая альве олы от слипания на вдохе и высыхания. Сурфактант имеет отношение к эласт ичности лёгочной ткани, способствует уничтожению микробов, рациональн ому соотношению вентиляции и кровотока в лёгких. Гипоксия, аспирация, гр амотрицательные бактерии способствуют снижению уровня сурфактанта в л ёгких и возникновению вторичных гиалиновых мембран, которые паталогоа натомы нередко обнаруживают на вскрытии у больных пневмонией. Ограниче нные вторичные гиалиновые мембраны не вызывают выраженного нарушения дыхания, являясь спутниками воспалительного процесса в лёгких. Кислородная недостаточность закономерна развивающаяся при пневмонии, прежде всего отражается на деятельности центральной нервной системы У ребёнка в раз гар пневмонии возникает дисфункция вегетативного отдела нервной систе мы с преобладанием симпатического. В период выхода из токсикоза доминир уют уже холинергические реакции. Изменения серде чно-сосудистой системы у больных пневмонией обусловлены нарушениями Ц НС, так и ДН. полнокровием лёгких, токсикозом. Схематично патоге нез поражения сердечно-сосудистой системы при пневмонии описывают так: токсикоз и дыхательная недостаточность ® спазм артериол малого круга кровообращения ® лёгочная гипертензия и повышенная наг рузка на правое сердце ® снижение сократительной способности миокарда ® нарушение периферической гемодин амики, расстройство микроциркуляции. При пневмониях у детей наблюдаются изменения других функциональных систем: пищеварите льной (снижение активности ферментов пищеварительных соков, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта и часто развитие у детей раннего во зраста метеоризма, дисбактериоча, парентеральной диспепсии), эндокринн ой (повышение секреции глюкокортикоидов, кетахаломинов), выделительной ( фазные изменения фильтрационной, реабсорбционной и секреторной функци и почек, снижение мочевинообразовательной и дезаминирующей функции пе чени), иммунологической реактивности (повышение в крови показателей нес пецифической иммунной защиты). При деструктивных пневмониях нередко на ходят дефект иммунитета - низкий уровень иммуноглооулинов, Т-лимф оцитов. Закономерно у дет ей, больных пневмонией, нарушаются и обменные процессы: кислотно-основно е состояние (ацидоз, носящий характер либо метаболического либо смешанн ого респираторно-метаболического с уменьшением мощности буферных осно ваний, накоплением недоокисленных продуктов), водно-солевой (задержка в организме жидкости, хлоридов, гипокалиемия, но у новорожденных и грудных детей обычно имеется обезвож ивание), белковый (диспротеинемия со снижением уровня альбуминов, увелич ение содержания аммиака, аминокислот, мочевины в крови и др.), углеводный ( патологические сахарные кривые, при тяжелых пневмониях - гипогликемия), липидный (гипохолестеринемия), пигментный обмен (увеличение уробилиног енурии и др.) Дыхательная н едостаточность Представляет с обой такое состояние организма, при котором либо лёгкие не обеспечивают поддержание нормального газового состава крови, либо последнее достиг ается за счёт нормальной работы аппарата внешнего дыхания приводящей к снижению функциональных возможностей организма. Схематично патогенез дыхательной недостаточности при пневмониях описывают так: нарушение д иффузии газов, гипоксемия, гипоксия, дыхательный ацидоз. Эти события явл яются следствием нарушения функции внешнего дыхания, т.е. вентиляции. Нарушение внешн его дыхания у больных пневмонией может быть обусловлено: 1. вентиляционными нарушениями, 2. диффузно-распределительными расстройствами, в том числе артерио-венозными шунтами. Вентиляционна я недостаточность при средней тяжести и тяжёлой пневмонии предопредел ена: а) реструктивным и: нарушениями - изменением эластичной тяги лёгких из-за выключения из ды хания поражённых отделов и различных изменений в соседних участках лёг кого, воспаление плевры; б) обструктивным и поражениями - увеличением сопротивления току воздуха в дыхательных пу тях из-за отёка стенки бронхиол и бронхов (и не только в поражённом участк е), выделение в просвет секрета; с) дискоординаци и работы дыхательных мышц вследствие расстройств в деятельности дыхат ельного центра (интоксикация, гипоксия). Диффузно-рас пределительная недостаточность при острой пневмонии связана: а) с нарушениями распределения: в альвеолы поступает за единицу времени достаточное кол ичество воздуха, но распределяется он по лёгким неравномерно - некотор ые альвеолы гипервентилируются, другие гиповентилируются из-за восп алительного процесса в паренхиме, вздутия лёгких, ателектазов; b) с нарушением диффузии газов через альвеолярную стенку (поражение альвеол воспалительным процессом, дефицит сурфакта нта). Особенно типично диффузно-распределительная недостаточность для респираторного дистресс-синдрома взрослого типа. Расстройство в нешнего дыхания является основной, но не единственной причиной гипокси и при тяжёлой пневмонии, и в этих случаях гипоксия по патогенезу всегда с мешанная: a) респираторная; b) циркуляторная; c) гемическая; d) тканевая. Различают три ст епени дыхательной недостаточности. При I степени дыхательной недостаточности поражение лёгких клини чески компенсировано гипервентиляцией, отсутствуют расстройства гемо динамики и акта дыхания. При II степени имеются клиничес кие и лабораторные признаки не только нарушения внешнего дыхания но и ге модинамики, механики дыхания, они субкомпенсир ованы. При III степени клинически и лабораторно диагностируют декомпенсацию как внешнего дыхания, так и гемодинамики механики дыхания. Осложнения пн евмонии 1. Токсикоз - тяжёлая реакция организма ребёнка на инфекцию, чаше смешанную, вирусно-бактериальную. Выделяют три степени тяжести токсикоза у детей. 2. Респираторный дистресс-синдром взрослых, характеризуется рефрактной гипоксемией. Клинически он характеризу ется: бледностью кожных покровов с мраморным рисунком, серым или землист ым оттенком, распространённым цианозом, резкой одышкой с поверхностным, стонущим, кряхтящим дыханием, участием вспомогательной мускулатуры в а кте дыхания, тахикардией, увеличением размеров печени, неврологическим и расстройствами ( прекома, кома, судорожный синдром), не достаточностью периферического кровообращен ие, геморрагическим синдромом ( кожные геморрагии, желудочно-кишечные кровотечения), полиорганной недостаточностью с олигурией или анурией. 3. Сердечно - сосудистые нарушения. 4. Гнойные осложнения. Делят на: a) внутрилёгочные: абсцессы, бу ллы b) внелёгочные прогрессирующ ая медиастинальная эмфизема; лёгочно-плевральные (пиоторакс, пневмоторакс) 1.5.2. а) Затяжные пневмонии Затяжное теч ение пневмоний диагностируют при отсутствии разрешения пневмоническ ого процесса в сроки от 6 нед. до 8 мес. от начала болезни; это должно стать п оводом поиска возможных причин такого течения, т.е. обследование на нали чие хронической аспирации пищи, муковисцидоза, иммунодефицитного сост ояния и других врожденных и наследственных заболеваний легких. Тяжесть пневмон ий (легкая, среднетяжелая, тяжелая) определяется выраженностью токсикоз а у детей, дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых изменений, что зависит не только вида возбудителя, массивности инфекции и состояни я макроорганизма (реактивности ребенка), но и своевременности рациональ ной терапии. Формулировка по лного диагноза должна включать, наряду с указанными параметрами, данные о локализации пневмонического процесса (легкое, доля, сегмент), об уточне нии или предполагаемой этиологии заболевания, выраженности дыхательно й недостаточности, а также наличие сопутствующих заболеваний и состоян ий. Этиология Причиной рециди ва пневмонии в большинстве случаев является перекрёстная инфекция. Нек оторые возбудители (микоплазма пневмонии, аденовирусы, хламидии) чаще др угих склонны вызывать пневмонию с затяжным течением. У больных с затяжны м течением пневмоний установлено: 1. Высокая частота посева услов но-патогенных микробов, устойчивых к антибиоти кам (обычно госпитальные штаммы). 2. Наличие L- форм бактерий. 3. Обнаружение бактерий, имеющих на себе антигенную метку человека в гораздо больших количествах, чем при острой пневмони и. 4. Частый высев патогенных грибов. Предрасполагаю щими факторами являются: 1. Ранний возраст больных (до 2-х лет) и наличие сопутствующих заболеваний (тяжёлые рахит, гипотрофи я, хронические синуситы, аденоидиты, аномалии конституции и др.). 2. Локализация пневмонии в средней доле. 3. Перинатальная патология (фетопатия, особенно алкогольная, инфекционная, тяжёлая асфиксия, родовая травма и др.) 4. Осложнения пневмонии (ателектазы, диструкция лёгких). 5. Наследственные заболевания (муковисцидоз, иммунодефициты). 6. Нарушения дренажной функции бронхов вследствие пороков разви тия, инородных тел, синдрома аспирации. 7. Вторичные иммунодефициты из-за полифармакотерапии. 8. Респираторные аллергозы. Патогенез Механизм происх ождения затяжных пневмоний в настоящее время чаще всего связывают с деф ектом защитной функции бронхов. Нарушения иммунологической реактивнос ти организма вследствие названных выше причин также очень важны. Клиническая ка ртина У детей с затяжным и пневмониями отмечаются нарушения общего состояния: вялость, слабость, пониженный аппетит, потливость, нередко боли в груди, периодически или п остоянно субфебрильная температура; кашель ( обычно вл ажный), одышка, некоторая бледность кожных покровов. Течение Длительность т ечения затяжных пневмоний различна. Даже у детей раннего возраста, пневм ония протекавшая 4-5 месяцев, может закончиться полным выздоровлением. 1.5.3. Аллергические заболевания Последние год ы во многих странах мира отмечается бурный рост аллергических заболева ний. Выявлен ряд новых факторов, обусловливающих распространения этой п атологии. Учёные пересматривают некоторые положения клинической аллер гологии, постоянно совершенствуют методы диагностики и лечение аллерг ических заболеваний, основанные на последних достижениях эксперимента льной аллергологии и иммунологии. Всё это относится к аллергическим заб олеваниям верхних и нижних дыхательных путей, которые занимают одно из п ервых мест среди других локализаций этой патологии. Респираторные а ллергозы называют «болезнями века», «болезнями цивилизации». Важнейши м социальным фактором, способствующим росту заболеваемости и распрост ранению аллергических заболеваний дыхательных путей, является отрицат ельное влияние научно-технического прогресса на биологический и социа льный ритм жизнедеятельности человеческого организма. Доказано, что в э кономически развитых странах заболеваемость бронхиальной астмой и алл ергическим ринитом выше, чем в развивающихся государствах. Широкая инду стриализация производства, химизация в быту и сельском хозяйстве, увели чение содержания в воздухе углекислого газа приводят к тому, что в дыхат ельные пути человека попадает большое количество вредных веществ, кото рые вызывают хронический воспалительный процесс и сенсибилизацию орга низма с последующим развитием аллергического заболевания - респиратор ного аллергоза. В последние годы опубликовано много работ по вопросам аллергологии. Среди них особое мес то занимают монографии, посвящённые аллергическим заболеваниям верхни х дыхательных путей (Л.Б. Дайняк, 1966 г.; А.Г. Лихачёв с соавт.;1966 г.; Б.С. Преображенс кий с соавт.; 1969 г.; Ю.Б. Исхакин, 1981 г. и др.). Необходимо отметить ряд серьёзных пу бликации по аллергическим заболеваниям нижних дыхательных путей (Б.Б. Ко ган, 1959 г.; П.К. Булатов с соавт., 1964 г.; Г.Б. Федосеев с соавт., 1981 г. и др.). Фундаментальные исследования по вопросам экспериментальной и теоретической аллер гологии приведены в руководствах и монографиях А.Д. Адо с соавт. (1976 г), Н.Д. Бе клемишева с соавт. (1974-1980 гг), А.А. Польнера (1974 г), В.И. Пыцкого (1976г). 1.5.3. а) Респираторные аллергозы К респираторн ым аллергозам относят заболевания, в патогенезе которых решающая роль п ринадлежит аллергии, а в клинической картине на первый план выступают по ражения органов дыхания. Ю.Ф. Дамбровска я указывала, что «среди органов отвечающих функциональным расстройств ам на перестройку при аллергическом состоянии организма одно из первых мест занимает дыхательная система.» Аллергические п оражения органов дыхания достаточно часто встречаются у детей, особенн о раннего и дошкольного возраста. Например, аллергические заболевания н оса, глотки, уха составляют 57% всех случаев заболевания этих органов у дет ей (И.И. Щербатов), а удельный вес бронхиальной астмы в структуре рецидивир ующей бронхолёгочной патологии в детском возрасте 27,6 - 60% (И.И. Балаболкин). Респираторные а ллергозы - понятие собирательное. Оно объединяет аллергические поражен ия верхних дыхательных путей (малые формы респираторных аллергозов), бро нхиальную астму и более редкие заболевания: экзогенный аллергический а львеолит, аллергическую пневмонию, эозинофильный лёгочный инфильтрат. Этиология Аллергенами, вы зывающими сенсибилизацию при всех формах респираторных аллергозов, яв ляются, как правило, слабые антигены экзогенной природы, вызывающие низк ий синтез блокирующих антител. При респираторных аллергозах основным п утём проникновения в организм аллергенов является ингаляционный, одна ко существует возрастная эволюция спектра сенсибилизации: у детей ранн его возраста формирование респираторной аллергии чаще связано с возде йствием пищевых аллергенов, у дошкольников на первый план выступают быт овые аллергены, а у более старших детей развивается сенсибилизация к алл ергенам пыльцы растений. Однако это не ис ключает возможности аллергической реакции дыхательной системы на инга ляционные аллергены у детей раннего возраста и этиологической значимо сти пищевых аллергенов у некоторых детей старшего возраста. Домашняя пыль п редставляет собой гетерогенный материал, состоящий из большого числа а ллергенов. Аллергические свойства пыли в основном определяются наличи ем в них аллергенов микроскопических клещей, которые размножаются в пос тельных принадлежностях, коврах и ковровых покрытиях, портьерах, мягких игрушках. Помимо аллергенов клещей, домашняя пыль содержит эпидермальн ые аллергены, аллергены плесневых грибов, химические вещества, аллерген ы тараканов. Количество алл ергенов резко возрастает после проведения дезинсекции. Сенсибилизация аллергенами домашней пыли является причиной возникновения аллергиче ских поражений верхних дыхательных путей, аллергических трахеитов и бронхиальной астмы. Основными источ никами эпидермальных аллергенов являются шерсть, пух, перо, перхоть, экс кременты, слюна, выделения сальных желез разнообразных животных (кошек, собак, морских свинок, хомячков, птиц, кроликов, лошадей, овец и др.). наряду с развитием аллергических заболеваний верхних и нижних дыхательных пу тей, эпидермальные аллергены могут быть причиной возникновения экзоге нного аллергического альвеолита (« лёгкое фермера», «л ёгкое голубеводов»). Пыльцевые ал лергены представлены тремя основными группами растений: деревья и кус тарники (берёза, ольха, ива, дуб, ясень), злаковые травы (тимофеевка, рожь), с орные травы (лебеда, полынь, лютик). Аллергены плесн евых и дрожжевых грибов содер жатся как внутри помещений, так и во внешней сре де. Пищевые аллерген ы (коровье молоко, рыба, цитрусовые, злаки) Лекарственные п репараты (антибиотики пенициллинового ряда, витамины, аспирин) Вирусы и вакцин ы, химические вещества (ксенобиотики) также могут быть этиологическими ф акторами в развитии респираторных аллергозов у детей. Патогенез В основе аллерг ических поражений респираторной системы у детей в подавляющем большин стве случаев лежат иммунологические механизмы, которые развиваются и р еализуют своё повреждающее воздействие при наличии предрасположении р ебёнка к аллергическим заболеваниям. Одним из основных предрасполагаю щих факторов является наследственная отягощенность по аллергическим з аболеваниям. Большое значение также имеют: перинотальное повреждение Ц НС и дыхательной систем, атонический диатез, ранняя длительная и массивн ая экспозиция аллергенов, искусственное вскармливание, воздействие за грязнённого атмосферного воздуха, повторные и нерационально леченные ОРЗ, питание с использованием продуктов промышленного консервирования , хронические болезни желудочно-кишечного тракта, дисбактериозы кишечн ика, дисбактериозы кожи и слизистых. При воздействии экзогенных неинфекционных аллергенов в большинстве случаев респирато рных аллергозов развивается иммунопатологическая реакция I типа с синтезом и фиксацией на тучных клетках и базофилах специ фических IgE. Примерно у 70% детей с аллергическим заболеваниями респираторного тракта через 6-12 часов после воздействия аллергена развиваются проявлен ия реакции поздней фазы или отсроченной аллегрической реакции. 1.5.3. б) Бронхиальная астма Бронхиальная а стма представляет собой наиболее частое хроническое заболевание детск ого возраста, хотя до сих пор не утихают споры о его чётком определении. По этому и данные о частоте астмы у детей различны. По подсчётам в США 2-3%, а воз можно, и 4-7% детей на протяжении детства имеют астматические проявления. П ри более строгом подходе к этому диагнозу, характерному для нашей педиат рии, астма диагностируется примерно у 1% детей. В детском возрасте мальчик и болеют астмой вдвое чаще, чем девочки, в подростковом возрасте эти разл ичия сглаживаются. Астма характери зуется возникновением приступов бронхиальной обструкции, между которы ми воспалительные изменения слизистой оболочки дыхательных путей исче зают полностью или частично. Это отличает астму от ряда болезней (наприм ер, хронического бронхита), при которых обструкция имеет стойкий характе р. В тоже время не относят к случаям астмы рецидивы обструктивного бронх ита у детей до 3-х лет, если они возникают исключительно на фоне ОРВИ (хотя у части этих детей может развиться астма. В развитии бронхиальной астмы иг рают роль множество факторов (её аллергическая природа не подвергается сомнению). Вирусная инфекция в раннем детстве, как мы видели, может способ ствовать повышению реактивности бронхов, что нередко выявляется, напри мер, с помощью ингаляционных тестов. Так, введение раствора гистамина в в ысоких разведениях не вызывает какой-либо реакции у здорового ребёнка, а даёт развитие бронхоспазма у больного с повышенной бронхиальной реакт ивностью. Загрязнённый воздух жилища становится причиной приступа бро нхоспазма значительно чаще при повышенной реактивности бронхов. Интересное набл юдение сделано в одном из кругов штата Вашингтона в США: усиление активн ости вулкана и повышение концентрации пепла в воздухе вели к увеличению частоты приступов астмы у детей. Перечень антигенов, способных вызвать п риступ бронхиальной астмы, бесконечен. Наиболее частые из них - домашняя пыль, клещ-дерматофагоидес, перо, перхоть животных, плесень, пыльца, опред елённые виды пищи (яйцо, рыба, молоко, мёд) или даже её запах (например, жарен ая рыба). Описаны случаи развития приступов при употреблении яблок, орех ов, моркови у детей с повышенной чувствительностью к пыльце берёзы). Приступ астмы мо жет возникнуть при приёме лекарств, например аспирина, антибиотиков, отв аров трав (поллиноз). Хорошо известно в развитии приступа провоцирующая роль эмоционального стресса: обычно это наблюдается в семьях с нарушенн ыми взаимоотношениями между ребёнком и родителями (частое явление при з аболеваниях ребёнка астмой). Не исключено, что в ряде случаев развитие пр иступа на эмоциональной почве помогает ребёнку добиться желаемого и та кая связь становится стойкой. Дыхание холодны м воздухом может вызвать приступ астмы у незакалённого ребёнка, но и оче нь тёплый воздух в сауне может действовать также. Развитие приступов при физической нагрузке (обычно на 5-6й минуте довольно энергичных упражнени й, например бега) - обычное явление у больного астмой; у некоторых детей, од нако, приступы возникают только после такой нагрузки. Плавание в бассейн е не вызывает бронхоспастической реакции. У многих больн ых астмой прослеживается наследственное предрасположение, связан ное с высокой концентрацией в крови иммуноглобулина Е. По принятой клас сификации различают аллергическую астму, в развитии которой аллергиче ский механизм играет ведущую роль. Среди детей, страдающих этой формой, п реобладают больные с атопией, т.е. с проявлениями аллергии не только со ст ороны бронхов, но и кожи (экзема) и слизистой оболочки носа (сенной насморк ). Встречается инф екционно-аллергическая форма астмы при которой признаки атопии отсутс твуют, неинфекционные причинные аллергены не выявляются, а обострение в озникает в основном при воздействии вирусной инфекции. Значительное чис ло больных имеют смешанную форму астмы. Развитие присту па астмы связано с бронхоспазмом, нарушением проходимости бронхов (всле дствие утолщения их слизистой оболочки и усиленной продукции густой сл изи, содержащей большое количество эозинофилов). Окончание приступа соп ровождается уменьшением степени бронхоспазма, отхождением большого ко личества мокроты (обычно прозрачной, стекловидной) и постепенным спадом отёка слизистой оболочки бронхов. При длительном бронхоспазме происхо дит сгущение слизи -образование слепков, полностью закрывающих просвет бронхов; такая клиническая картина наблюдается при астматическом сост оянии (статусе). Бронхиальная обс трукция во время приступа астмы ведёт к затруднению выдоха, увеличению о статочной ёмкости лёгких (т.е. объёму воздуха, содержащегося в лёгких пос ле глубокого выдоха). Выдох производится с усилием, удлиняется. Дыхатель ная недостаточность особенно усиливается при астматическом статусе - в следствие дальнейшего сужения бронхов и « усталости» дыхательной мускулатуры. Вряд ли найдутся 2 больных, у которых бы астма развивалась и протекала одинаково. Тем не ме нее, типичным для астмы является астматический приступ. Тяжёлый присту п астмы начинается внезапно, иногда после непродолжительного периода п редвестников (чихание, усиление насморка, покашливания). Дыхание учащает ся, выдох удлиняется и становится слышимым, свистящим. Одышка для ребёнк а мучительна, он обычно садится, опираясь руками и поднимая плечи; многие дети ищут источник свежего воздуха - открытое окно, балконную дверь. Возн икает сухой, иногда довольно изнурительный кашель. У многих детей п риступы астмы проходят легче: наблюдаются небольшой кашель и неяркая бр онхиальная обструкция, проявляющаяся свистящим выдохом. Тяжёлая клиниче ская картина отмечается при затяжных приступах астмы с прогрессирующи м нарастанием обструкции не снимаемой обычными средствами. Если такой п риступ продолжается 6-12 часов, то говорят о развитии астматического стату са, требующего экстренной интенсивной помощи. Признаками тяжести прист упа являются нарастание частоты и затруднения дыхания, появление циано за, нарушение сознания. Родители должны знать признаки тяжести состояни я своего ребёнка, чтобы оказать экстренную помощь. Своеобразной ф ормой астмы является астматический бронхит бронхит с выраженной обстр укцией, не дающий приступов. Он во многом сходен с обструктивным бронхит ом детей раннего возраста, но отличается стойкостью нарушений проходим ости бронхов, которые могут держаться 1-2 недели. У детей, страдающих бронх иальной астмой несколько лет, и в межприступном периоде сохраняется нек оторое вздутие («бочкообразность») грудной клетки (обычно это дети, у кот орых после приступа не снимается полностью обструкция бронхов). Диагноз бронх иальной астмы нетруден, хотя врач должен исключить другие возможные при чины обструкции - анатомические дефекты бронхов и лёгких, инородное тело , пороки сердца, муковисцидоз. Проведение в м ежприступном периоде диагностических кожных проб позволяет выявить пр ичинно - значимый аллерген; в близком к приступу периоде это делают с помо щью определения в сыворотке крови уровня специфических антител. У детей старше 5-6 лет можно определить степень бронхиальной обструкции (в межприступном периоде) путём измерения объёма воздуха, который ребёнок выдыхает при ма ксимальном усилии за 1 с. Соотношение этого показателя с объёмом спокойн ого выдоха (жизненной ёмкостью лёгкого) характеризует степень обструкц ии. Исследуется также остаточная ёмкость лёгких, максимальная скорость воздушной струи на выдохе ( пневмотахометрия). Сравнени е этих показателей до и после лечения позволяет объективно оценить его эффективность. Течение бронхи альной астмы труднопредсказуемо. У части больных после нескольких лет ф орма заболевания становится более лёгкой, приступы бывают реже и могут п рекратиться, хотя их возобновление даже через много лет исключить нельз я. Нередко даже нетяжёлые, но частые приступы существенно нарушают жизнь ребёнка. У некоторых детей приступы бывают 2-3 раза в год, но их тяжесть и не ожиданность висят над семьёй как дамоклов меч. Родители больн ого ребёнка не могут рассчитывать на скорое исцеление астмы, поэтому их энергия должна быть направлена не на поиски панацеи, а на проведение так ого длительного лечения, которое позволило бы предотвратить появление новых приступов или снизить их тяжесть. Это помогает побороть чувство об речённости, тем более что современные средства позволяют добиться очен ь хороших результатов у большинства больных. Для лечения больн ого астмой большое значение имеет создание здорового психологического климата в семье. Необходимо стимулировать самостоятельность ребёнка, п реодоление им чувства ущербности, избегать излишней опеки. В тоже время ребёнок должен быть уверен в поддержке • родителей при ухудшении состо яния. К сожалению , в семьях больных астмой часто развиваются излишняя за висимость ребёнка от матери или бабушки и тревожно-мнительное состояни е последних. Ситуации бывают столь напряжёнными, что госпитализация реб ёнка, отрыв его от матери уже сами по себе нередко приводят к купированию приступа. Известны семьи, в которых при изменении взаимоотношений и пр екращении чрезвычайной опеки наступали разительные перемены к лучшем у в течении астмы. Ребёнок с астмой должен посещать школу, обучение дома н ежелательно. Больному астмой нужно находиться на диспансерном учёте в поликлинике и получить необхо димые консультации в аллергологнческом кабинете. Консультация врача в ажна и для профессиональной ориентации страдающего астмой подростка. 1.5.3. в) Поллиноз Поллиноз — ат опическая аллергическая болезнь, вызываемая пыльцой растений, характе ризующаяся поражением прежде всего конъюнктивы и слизистых оболочек д ыхательных путей. Этиология Из многих тысяч ра стений на Земле лишь около 50 продуцируют пыльцу, ответственную за возник новение поллиноза. По данным А.Д. Зисельсона. поллиноз у детей вызывают: пы льца деревьев (у 56% детей с поллинозом -чаще берёза, ольха, орешник), злаковы х (у 75% обследованных) и сорных трав, в первую очередь амброзии, а также полы ни, лебеды (у 27% детей). Заболевае мость (точнее проявляемость) поллиноза носит сезонный характер и зависи т от времени цветения растений. Клиника Это заболевание и звестно как сенной насморк, т.е. насморк, возникающий при контакте с сеном , травой, что указывает на возникновение аллергической реакции под влиян ием выдыхаемой с воздухом пыльцы некоторых растений. Болезни, вызываемы е пыльцой, называют поллинозами (« поллен» - пыльца). Заболевание нач инается весной, в средней полосе - в апреле - мае и проявляется внезапно ра звивающемся чиханьем, слезотечением и жидкими водянистыми выделениями из носа. Маленькие дети часто перед этим трут ладонью кончик носа из-за ощ ущения зуда в носу. Выраженность этих симптомов может быть разной, от уча щённого чиханья до тяжёлого воспаления, полностью нарушающего обычный режим. Для определения причинно- значимого аллергена таким детям проводят кожные пробы с разны ми пыльцевыми аллергенами. Подтвердить аллергическую природу насморка можно путём определения числа эозинофилов в носовой слизи (при аллергич еском рините оно повышено). У ряда детей аллергический ринит течёт хрониче ски, основным его симптомом является заложенность носа вследствие набу хания его слизистой оболочки и увеличение числа эозинофилов в носовой с лизи. При этом « кожные пробы на пыльцу» могут быть отри цательными. Заболевание длится обычно в течени е всего периода цветения данного растения, может повторяться, если ребён ок чувствителен к пыльце других видов растений. У части детей после неск ольких лет бурных проявлений заболевание стихает, в других случаях повт оряется ежегодно в течении многих лет. Присоединение бронхиальной астм ы не является редкостью, однако чаще всего этого не происходит. Глава II Методы исследования памяти Для решения задач, поставленных в исследовании, во-первых, выяснялась эф фективность опосредствованного запоминания в сравнении с результатам и непосредственного запоминания и, во-вторых, выявлялись факторы, ответс твенные за ту или иную картину патологии сложных видов памяти. Для этого использовались следующие методические приемы: методика заучивания 12 слов – слова предъявлялись испытуемому и произво дились им 7 раз; « функциональная методика двойн ой стимуляции» (Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, А.Р. Лурия), цель которой заключ ается в том, чтобы вынести наружу, сделать ощутимыми процессы опосредова ния. Использовались варианты этого методического приема: а) методика А.Н. Леонтьева (для запоминания предлагалось 12 слов) Вследствие того, что третья серия методик и А.Н. Леонтьева полностью не раскрывала возможностей взятых для исследо вания испытуемых, как констатировали наши предварительные опыты, мы вос пользовались четвертой серией методики; б) методика пиктограмм, предложенная А.Р. Лурия Процесс эксперимента заключался в следующем: испытуемому предлагалось для заучивания 12 слов, затем какой-либо вариант методики опосредствован ного запоминания. Воспроизведение того и другого экспериментального м атериала следовало через 30 минут после окончания исследования по методи ке опосредствованного запоминания. При проверке опосредствованного запоминания по методике А.Н. Леонтьева экспериментатор регистрировал предъявленное слово, выбранную испытуе мым карточку, объяснение испытуемым своих действий, ответ, при необходим ости вспомнить на картинке слово, вопросы экспериментатора и характер е го помощи. Правильное воспроизведение отмечалось знаком «плюс», ошибоч ное – знаком «минус». К правильным ответам относились как воспроизведе ние испытуемым предъявленного слова, так и произношение его вместе с дру гим словом, близким по смыслу (например, предъявленное слово – «драка», в оспроизведенный ответ – «злоба, драка»). Ошибочные ответы включали в се бя неправильно воспроизведенные слова. Протокол исследования по данно й методике имел следующий вид: Заданное слово Выбранная картинка Объяснение испытуе мого Воспроизведение Для полноты психологического анализа психического состояния больных б ыли привлечены другие методики патопсихологического исследования, обы чно используемые в экспериментально-психологической работе: классифик ация объектов, метод исключения, воспроизведение рассказов, определени е пословиц, установление отношений, счетные пробы. Для оценки эмоционально-волевой сферы больных использовались следующи е приемы: 1) предваряюща я экспериментальное исследование база с больным, помогающая выяснить е го жалобы, отношение больного к своему заболеванию, своим возможностям; 2) наблюдение за поведением больного во время экспер имента, его отношением к исследованию, экспериментальным задачам, своим достижениям и ошибкам, оценке экспериментатора; 3) анализ историй болезни. Первым моментом, на к оторый следует обращать внимание при анализе результатов проверки опо средованной памяти, была ее количественная сторона. Однако результатив ность опосредствованного запоминания, выраженная в абсолютных величин ах, являлась малопоказательной величиной, поэтому в работе сравнивалас ь эффективность непосредственной и опосредованной памяти – вычислялс я коэффициент эффективности опосредствованной памяти по формуле, анал огичной приведенной в вышеупомянутой работе А.Н. Леонтьева: , где М 1 – показатель о посредствованного запоминания в абсолютных величинах (количество прав ильно воспроизведенных слов); М n – показатель непосредственного запоминания в абсолютны х величинах после каждого предъявления материала (количество правильн о воспроизведенных слов). Наиболее ярко разниц а между больными и здоровыми испытуемыми и между различными группами бо льных обнаруживалась при прослеживании коэффициентов эффективности н епосредственного запоминания в динамике. Это означает, что для каждого и спытуемого вычисляется несколько коэффициентов эффективности опосре дствованного запоминания – показатель опосредствованного запоминан ия в абсолютных величинах сопоставляется с показателем непосредственн ого запоминания после каждого предъявления материала. С помощью вышеприведенных методов были исследованы больные (78 человек) с диффузными и локальными органическими поражениями мозга. Первая категория больших с диффузной симптоматикой (55 человек) – состоя ла из больных эпилепсией (48 человек) и больных с диффузными последствиями черепно-мозговых травм (7 человек). На основании клинической картины забо левания и особенностей психических изменений больные эпилепсией были разделены на две группы: одна из них (36 человек) включала больных с диагноз ом «симптоматическая эпилепсия», вызванная воздействием различных экз огенных вредностей (инфекционных, травматических, комплексных); в другую группу (12 человек) входили больные с диагнозом «эпилептическая болезнь». Вторая категория больных – с локальными поражениями мозга (23 человека) – подразделялась на две группы в зависимости от локализации патологич еского очага: первая – больные с дисфункцией медиобазальных отделов ло бных областей мозга (12 человек), по характеру процесса это были опухоли, ан евризмы передней соединительной артерии, локальные последствия черепн о-мозговых травм; вторая – больные с поражениями гипофиза и прилегающих к нему областей, носившими опухолевый характер. 2.1. Исследование непосредственн ой памяти Как уже указывалось, одним из критериев, позволяющих судить об эффективн ости процессов опосредствования, следует выбрать соотношение его резу льтатов с показателями непосредственной памяти. При обсуждении итогов заучивания слов необходимо использовать следующие показатели: 1 – зона, в которой расположена к ривая заучивания, ее уровень; 2 – величина отсроченного воспр оизведения; 3 – характер кривой – ее форма, н аличие или отсутствие тенденции к увеличению количества воспроизводим ых слов, присущей здоровы испытуемым; 4 – появление при воспроизведен ии «лишних» слов; У больных с нарушениями опосредствованной пам яти, описываемыми в данной главе, обнаруживались следующие особенности процесса заучивания: уровень кривой запоминания был низким (степень его снижения зависела от давности заболевания, степени его прогрэднентности); количество слов воспроизведенных в отстроченном ответе, было небольши м (М – 6, 6 при норме 9,7); отчетливая тенденция к увеличению количества воспроизводимых слов наб людалась лишь у незначительной части больных, у большинства же эта тенде нция была выражена слабо; обнаружилось наличие «лишних» слов. Остановимся несколько подробнее на последнем феномене. Как известно, це нность методики заучивания слов заключается в том, что ее применение поз воляет проследить динамику деятельности запоминания, действенность ос уществляющих ее психологических механизмов. У здоровых испытуемых при воспроизведении происходит «редактирование» воспроизводимых ответо в, постоянный процесс сличения припоминаемого материала с тем, который п одвергался запоминанию. Поэтому важно провести анализ «лишних» слов, св идетельствующих о дефекте в каком-то звене мнестической деятельности, в ыявить причины их появления. У больных характеризуемой группы отмечали сь следующие типы «лишних» слов: 1) слова, связан ные с предъявленными по значению; при воспроизведении испытуемые назыв али вместо предъявленного слова или наряду с ним близкое по значению сло во-синоним или ассоциативно связанное с ним слово. Например, вместо слов а «хлеб» больной называл слово «рожь» или «соль», вместо слова «лев» - «ле опард»; 2) слов а, созвучные предъявляемым, например, перо – пирог; 3) контаминации – наряду с воспр оизведением материала, предлагавшегося им в данном задании, больные при вносили и то, что фигурировало в предыдущих заданиях. Не всегда оказывалось возможным отнести «лишн ее» слово к тому или иному типу, насколько оно представляло «сплав» пере численных вариантов. Должны обращать на себя внимание и частые для данных больных факты повто рения одних и тех же «лишних» слов при каждом воспроизведении. 2.2. Исследование опосредствован ной памяти (Анализ создаваемых при опосредствовании связей, типов воспр оизведения) Критериями продуктивности опосредствованног о запоминания были его абсолютная величина и коэффициент эффективност и опосредствованного запоминания. Данные исследования показывают, что у характери зуемых больных опосредствование в некоторой степени способствовало по вышению результативности запоминания. Однако фактор опосредствования не смог выполнить своей функции в должной степени. Для объяснения этого явления необходимо обратиться к качественной характер истике процессов памяти, к анализу того, как осуществляется деятельност ь опосредствования. Сформулированный таким образом подход облегч ает выбор критериев, на которых базируется оценка экспериментального м атериала. Главным показателем, позволяющим судить о том, в какой степени используются различные вспомогательные средства, совершенствующие ст руктуру запоминания, является анализ связей, создавшихся при опосредст вовании. Первым параметром, положенным в основу классификации связей, служит их с одержательная сторона, характеристика тех признаков, которые использу ются при установлении опосредствующих звеньев. Связи, устанавливаемые разными группами больных при применении методики А.Н. Леонтьева, можно р азделить на несколько видов: 1. Использование адекватных знач имых признаков, способствующих тому, что связь служит подлинным кодом за поминания. Средство кодирования может быть более или менее обобщенным, о днако общим для всех связей этого типа является то, что они основаны на оп ерировании с признаками, связанными со значением слова и картинки. Иногда к этим качествам связей примешивался эл емент субъективизма – больные выражали то или иное отношение к изображ аемому (явление, наблюдавшееся и у здоровых испытуемых), однако этот моме нт субъективизма сочетался с содержательным подходом, не нарушая его. Заданное слово Выбранная картин ка Объяснение испытуемого Собрание Драка Стул Нож « тут люди слушали собрание и на стульях сидели» « когда дерутся, может один палко й, один кулаком стукнуть, другой ножиком пырнуть» 2. Синкретические связи, использо вание незначимых признаков, вследствие чего связь не способна быть кодо м, улучшающим запоминание. Предметы, явления объединяются не на основани и общих, свойственных им признаков, а в силу родства, устанавливаемого ме жду ними во впечатлении. Л.С. Выготский определял такие связи, как связи «… без достаточного внутреннего родства и отношения между образующими ее частями, … диффузное, ненаправленное распространение значения слова, ил и заменяющего его знака, на ряд внешне связанных в впечатлении ребенка, н о внутренне необъединенных между собой элементов». Эти связи имеют следующие разновидности: а) формальные, при установлении которых нередко основную роль играют чис то синкретические законы восприятия. Например, Заданное слово Выбранная картин ка Объяснение испытуемого Собрание Собрание Дождь Пожар Солнце Забор Доска Перо « много лучей, количество» « народу много и досок много» « первая буква «д» « первая буква «п» б) связи, основанные на эмоциональных субъективных факторах. Примеры под обных связей: Заданное слово Выбранная картин ка Объяснение испытуемого Драка Горе Горе Гусь Собака Лошадь « у него воинственный ви д» « у нее очень тоскливый вид» « у лошади, может горе, она грустн ая» 3. Применение второго варианта ме тодики опосредствованного запоминания – методики пиктограмм – позво лило кроме аналогичных вышеприведенным видам связей обнаружить еще од ин их вид – конкретные, конкретно-ситуационные связи, описанные в свое в ремя Г.В. Биренбаум (1934), Б.В. Зейгарник (1962). При опосредствовании по методике А. Н. Леонтьева эти связи внешне могли выглядеть как обобщенные, поэтому их выделение не могло быть четким. В большей степени они заметны при запоми нании по методике пиктограмм. Явление, описанное Г.В. Биренбаум и Б.В. Зейгарник , применившими эту методику к больным с грубыми органическими поражения ми мозга, заключающиеся в преобладании конкретно-ситуационных связей, н евозможность усвоить и передать в рисунке условный смысл выражения, выс тупило и в нашем исследовании: больные зачастую испытывали затруднения при необходимости отразить рисунке значение слова или выражения, стрем ились выразить в рисунке все качества, присущие, по их мнению, заданному в ыражению, не могли найти существенных признаков, которые можно было бы п ередать в рисунке условным образом. Вторым параметром, по которому могут классифицироваться связи, являетс я динамический аспект этого процесса. Одним из преимуществ методик, напр авленных на исследование опосредствованного запоминания, является воз можность моделирования с их помощью деятельности развертывающейся при этом, со всеми входящими в нее действиями и операциями. Г.В. Биренбаум, исследуя процессы опосредствованного запоминания с помо щью пиктограмм, выделила и психологически проанализировала основные э тапы процесса образования смысловых связей: 1) осмысление заданного слов а, 2) образование связи, 3) воспроизведение слова; показала трудности, котор ые могут возникнуть на каждом из них. Однако все конфликты, возникающие п ри необходимости запомнить слово и затем воспроизвести его с помощью ис кусственно созданного средства, объяснялись этим автором неполноценны м и измененным значением слова, его комплексной непонятийной природой. Н ам представляется не менее важным для полной характеристики опосредст вованного указать на ту степень, в какой осуждения больных являются посл едовательными, целенаправленными, то есть на процессуальную сторону мн естической деятельности. Характер процессов установления связей может быть: 1 – динамически адекватным, осно ванным на последовательном, целенаправленном оперировании элементами связей. Например, Заданное слово Выбранная картин ка Объяснение испытуемого Ошибка День Карандаш Часы « исправить ошибку» « обычно часы показывают время с уток» 2 – нецеленаправленным, характе ризующимся отсутствием подчиненности общей задаче. Нецеленаправленно сть опосредствующих операций обычно оформляется по-разному, при этом вы членяются следующие виды связей: а) «вязкие» связи, в основе которых лежит инертн ость отношений прошлого опыта. При этом больные не могут переключаться с одного способа решения на другой, изменить ход своих суждений под влиян ием изменившихся обстоятельств. «Вязкость» может выступать: – в пределах выбора одной связи – больны е не упускают при выполнении задания ни одной детали, ни одного свойства предметов и явлений. Часто такого рода связи набл юдаются при применении методики пиктограмм; – в пределах всего задания – отсутствуют вариации спо собов опосредствования, все связи выбираются больными по одному и тому ж е принципу. При опосредствовании по методике А.Н. Леонтьева , в которой средства уже даны испытуемому и ему нужно лишь выбрать их из им еющихся перед ним карточек, зачастую трудно было опознать подобную «вяз кость» связей, потому что процесс их установления протекал чрезвычайно быстро, одномоментно. В отличие от этого в пиктограммах, где значительны й акцент падает на самостоятельное отражение больным в рисунке условно го смысла предлагаемого для запоминания материала, представляется бол ьше возможностей проследить сукцессивные характеристики создания и ис пользования опосредствующих звеньев. Поэтому наиболее яркие иллюстрац ии такого вида связей можно встретить в протоколах исследования памяти методом пиктограмм; б) чрезмерно лабильные «полевые» связи, вызванные нецеленаправленност ью психической деятельности. Это нарушение приводит к тому, что деятельн ость запоминания распадается на ряд не связанных друг с другом единой ло гикой действий. Так, при применении методики А.Н. Леонтьева любая карточк а может вызвать реакцию больного, неадекватную поставленной перед ним з адаче, искажающую последовательный ход его суждений. У больных описывае мой группы связи этого вида отмечаются довольно редко. Наряду с анализом создаваемых опосредствующих связей при обработке ма териала обязательно нужно акцентировать внимание и на характеристике воспроизведения, являющегося основным показателем эффективности запо минания. Оценка воспроизведения сложна по своей структуре, она включает в себя как количественную, так и качественную стороны этого процесса. Ко эффициенты, характеризующие численно эффективность опосредствованно го запоминания, совершенно не раскрывают осуществляемой при этом актив ности; зачастую за величинами этих коэффициентов стоят различные радик алы, механизмы мнестических процессов. Качество воспроизведения важно не только для оценки памяти, но и для понимания стратегии мнестических п роцессов, отношения между тем или иным видам связи типов воспроизведени я. Как показали протоколы, наряду с различием связей существуют разные тип ы воспроизведения, которые можно классифицировать следующим образом: Й . – правильное воспроизведение предложенного слова. Заданное слово Выбранная картинка Объяснение испытуе мого Воспроизведение Пожар Велосипед « поможет добратьс я быстрее» « пожа р» ЙЙ . ошибочное воспро изведение, которое принимает различные формы: 1) – воспроизводится слово, близкое по зна чению к заданному. Заданное слово Выбранная картинка Объяснение испытуе мого Воспроизведение Труд Перья « умственный труд» « работа» 2) – называются слова или фразы, отражающи е значения используемого средства, воспроизводится то, что должно было п ослужить только связующим звеном, переходным моментом от заданного сло ва к выбираемой карточке и, наоборот, от карточки к слову. Заданное слово Выбранная картинка Объяснение испытуе мого Воспроизведение Праздн ик Ошибка Носки Носки « в какой-то праздник могли подарить мне носки» « ошибка, что надел полосатые нос ки» « подарок» « неподходящие носки, которые ем у не понравились, он отказался от них, потому что они очень полосатые» 3) – называется при воспроизведении то, что изображено на ка рточке или имеет непосредственное отношение к картинке. Объясняется эт о тем, что задание на опосредствованное запоминание перестает быть тако вым, теряет свой смысл для больного. Поэтому при необходимости вспомнить предложенный материал центральным моментом, отправной точкой для подо бных больных выступает картинка или созданный самостоятельно рисунок, который вызывает импульсивную непосредственную реакцию – называние т ого, что в данный момент находится перед больным. Заданное слово Выбранная картинка Объяснение испытуе мого Воспроизведение Драка Петух « драться может и петух, и гусак, и жеребец, и собака, берите хоть все» « животное, птица» 4) – ответ, непосредственно не связанный ни с предъявленным слово м, ни с картинкой; картинка или рисунок являются источником появления по бочных ассоциаций. Заданное слово Выбранная картинка Объяснение испытуе мого Воспроизведение Горе Горе Велосипед Часы « У меня был неприятный случай с велосипедом» « Горе какое может быть у человек а? Часы сломались нужно ремонтировать». « бегун» « часовой завод» 5) привнесения – воспроизводятс я слова, соответствующие не предъявляемой в данный момент карточке, а ка рточке отложенной больным ранее. Иногда трудно четко разграничить разные типы в оспроизведения, поэтому вопрос о квалификации ответа решается на основ ании того, к какому типу ответа оказывается ближе слово, названное испыт уемым. Одна из причин ошибок при воспроизведении – застревание на средстве, пр омежуточной операции, которой должна быть отведена в процессах запомин ания обслуживающая роль. Средство запоминания вытесняет цель деятельн ости. Это может свидетельствовать об инертности психических процессов, неумении переключаться с одного этапа мнестической деятельности на др угой. Глава III Собственные исследован ия и обсуждение результатов Исследования проводились на базе КОМЛДО (Караг андинского областного многопрофильного лечебно-диагностического отд еления), в детском консультативном отделении. Проведен анализ медицинских заключений детей в возрасте от 3 до 14 лет, стр адающих респираторными заболеваниями. Это общее понятие ряда клиничес ки сходных инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путе й, вызываемых преимущественно вирусами. В понятие «респираторных заболеваний» входили следующие формы: бронхи ты (острый простой бронхит, обструктивный бронхит, рецидивирующий бронх ит и хронический), пневмонии, затяжные пневмонии (воспаление легких) и алл ергические заболевания (поллиноз – аллергическая реакция на пыльцу ра стений, которая может проявляться в виде ларингита, астматического брон хита или респираторного аллергоза и бронхиальной астмы). Распределение по возрасту и полу и структуре заболеваний указано в таблицах №1,2. Таблица №1. Распространенность респираторных заболеван ий по возрасту и полу за период 2001-2002гг. 140 детей в возрасте с 3 до 14 лет 3-7 лет 7-10 лет 10-14 лет Дево чки 5 (3,57 %) 8 (5,7%) 43 (30,71%) Ма льчики 10 (7,15%) 9 (6,42%) 65 (46,43%) Вс его 15 17 108 Таблица №2. Структура заболе ваемости Всего, человек 3-7 лет 7-10 лет 10-14 лет 1. Острый бронхит 2. Обструктивный бронхит 3. Хронический бронхит 4. Пневмонии 5. Затяжные пневмонии 6. Бронхиальная астма 7. Поллиноз 8. Рец идивирующий бронхит 26 10 5 22 3 24 30 20 5 3 — 1 1 — 2 3 3 — 2 4 1 4 1 2 18 7 3 17 1 20 27 15 Длительность заболевания у всех обследуемых д етей составляла более одного года, и все они были осмотрены узкими специ алистами, такими как: невропатолог, окулист, ЛОР-врач, детский психиатр (пр и необходимости). Данные консультации были вызваны необходимостью того, что кроме жалоб п о основному заболеванию все дети жаловались на головные боли, нарушение сна, снижение работоспособности, ухудшение памяти, и, как следствие, сниж ение успеваемости в школе. Диагностика отклонений развития основываются на сравнительном анализ е общих и специфических закономерностей психического развития нормаль ного и аномального ребенка. Диагностика носит комплексный характер, то есть при ее проведении учиты ваются данные клинической медицины (детской психоневрологии, медицинс кой генетики, педиатрии), дефектологии, психологии. Современный уровень развития медицинской генетики, клинической медици ны и психологии позволяет не только диагностировать различные формы от клонения развития и оценивать степень сформированности высших психиче ских функций, но и выявлять клинические и психологические механизмы нар ушений. В настоящее время является бесспорным, что диагностика аномального раз вития – это комплексная клинико-генетическая и психолого-педагогичес кая проблема. Она направлена на определение степени выраженности психи ческой (интеллектуальной, эмоционально-поведенческой, речевой) недоста точности и на качественную оценку структуры дефекта с выделением основ ного психопатологического синдрома, на установление связи его с другим и клиническими проявлениями, возрастом, соматическим и неврологически м состоянием ребенка. Кроме того, диагностика опирается на данные других параклинических и психолого-педагогических методов обследования. Важное значение для диагностики и прогноза имеет выявление связи между дизонтогенетическими и энцефалопатическими расстройствами, то есть пр изнаками нарушенного развития и повреждения различных мозговых структ ур. Наличие энцефалопатических расстройств во всех случаях осложняет и ут яжеляет ход аномального развития. Чаще всего энцефалопатические расст ройства проявляются в виде стойких и выраженных нарушений умственной р аботоспособности, памяти, внимания, различных нарушений эмоциональной сферы и поведения, а также в виде эпилептиформных расстройств. Важное значение в диагностике аномального развития придается методу с истемного анализа состояния высших психических функций. Этот метод явл яется чрезвычайно полезным в системе комплексного обследования ребенк а при сопоставлении нейропсихологических и неврологических нарушений с данными электрофизиологических и других методов обследования. Роль э того метода очевидна только при учете общих принципов эволюции мозга, пр ежде всего принципа гетерохронности (неравномерности) его развития. Нап ример, установлено, что в дошкольном периоде возможен некоторый регресс в становлении отдельных психических функций. При постановке диагноза для врача прежде всего важна информация, котору ю он получает от родителей. Данные, касающиеся характеристики родословн ой по материнской и отцовской линии, особенностей протекания беременно сти и родов, послеродового периода, начальных этапов психомоторного раз вития, имеет большое значение для диагностики заболевания, обуславлива ющего отставание в развитии. С учетом специфики отдельных заболеваний с оставляются специальные анкеты-опросники для родителей. Нами проведен анализ степени нарушений памяти у детей в разные возрастн ые периоды при респираторных заболеваниях. 3.1. Изменения психического статуса у детей в возрасте с 3 до 7 ле т, страдающих респираторными заболеваниями. Нами были изуч ены 15 медицинских заключений с 3 до 7 лет, страдающих респираторными забол еваниями. Структура по пол у и формам заболеваний указана в таблице № 3. Таблица №3. Формы респираторных заболевани й Мальчики Девочки 1. Бронхиты 2. Пневмонии 3. Бронхиальная астма 4. П оллиноз 8 1 — 1 3 1 — 1 Итого: 10 5 Изучение психического статуса данной группы детей показало изменение психики и поведения, как в период обострения болезни, так и в период ремис сии. У всех детей отмечались: раздражительность, капризы, плаксивость, см ена состояний перевозбудимости на угнетение, безразличие, т.е. отклонени я от состояния оптимальной возбудимости (когда реакция коры головного м озга соответствует силе раздражителя). У соматически ослабленных детей на один и тот же «раздражитель» нервная система ребенка дает слишком сла бую или сильную реакцию, которая выражается либо возбуждением, либо угне тением. Кроме того, было отмечено нарушения состояния навыков и привычек, т.е. усл овных рефлексов. Недавно образованные рефлексы при обострении заболев ания или во время заболевания исчезали. Например: Андрей К. возраст 3 года; после перенесенной пневмонии ( длитель ная интоксикация) перестает самостоятельно кушать, просится на горшок. Данные нарушени я обусловлены анатомо-физиологической особенностью нервной системы, г де имеется несовершенство состояния условных рефлексов и сформированн ость безусловных большая степень выраженности этих изменений наблюдал ась при хронических заболеваниях, особенно частых бронхитах, пневмония х. Длительное пре бывание на больничной койке у 7% детей «угнетало» интерес к окружающей ср еде, т.е. дети были поглощены предстоящими манипуляциями или в последующ ем при выписке состоянием пережитого страха и болью. У детей в возраст е с 3 до 5 лет в 80% случаев отмечались изменения в игровой деятельности, изме нение трудовых навыков, в результате нарушение режима дня, однотипности , монотонности движений из-за болезни, т.е. пребывания в больнице постельн ого режима. Изменение памяти отмечены преимущественно у детей в возрасте 5-7 лет (43%), к оторые выражались в ухудшении (низкой продуктивности). Дети забывали те слова, стихотворения, которые знали ранее по сле перенесенного острого заболевания или после обострения хрониче ского. В большинстве случает это отмечено при острых пневмониях с затяж ным течением (2 детей). Дополнительно от мечено у 96% детей отставание в физическом развитии ( рост , вес). Данному клиническому проявлению способствовало состояние хронической гипоксии мозга, которая приводит к эндок ринному нарушению (из заключения эндокринолога). Таким образом, выш еизложенное позволяет сделать выводы: в данной возрастной группе отмечались следующие особенности психического развития: 1. изменение психики и поведения; 2. изменением двигательных навыков; 3. нарушения памяти (слабая про дуктивность); 4. слабая интенсивность концентрирования внимания, слабая переключаемость; 5. мышление и интеллект в данной возрастной группе не страдали; 6. изменения в психическом развитии сопровождались отставанием в физическом развитии (96%). Оценка психолог ического статуса детей возрастной группы 3-7 лет указана в таблице № 4. Таблица №4. № п/п Заболевания Нарушения памяти Изменения со стороны эм оционально-волевой сферы 1. 2. 3. 4. Бронхиты Пневмонии Бронхиальная астма Поллиноз 6 — — 1 9 1 2 2 Всего: 7 14 3.2. Изменение психического статуса у де тей в возрасте с 7 до 10 лет. Структура анал иза 17 медицинских заключений детей в возрасте с 7 до 10 лет с респираторными заболеваниями по полу и формам представлены в таблице № 5. Таблица №5. Формы респираторных забо леваний Мальчики Девочки Бронхиты Пневмонии 4 3 3 2 Бронхиальная астма Поллиноз 2 — 2 1 Итого: 9 8 При изучении пси хического статуса данной возрастной группы отмечена общность изменени й с предыдущей группой нарушений психики и поведения больного ребенка. Х арактерными признаками являлись: смена гипервозбудимости, угнетением, безразличием, раздражительностью, негативизме при разговоре со взросл ыми, вспыльчивость. Особенностью изменения психического статуса явили сь изменения в эстетическом, нравственном развитии ребенка и его трудов ых навыков. Эстетическое во сприятие у 22% отмечалось примитивностью, негативизмом к музыке, поэзии, лю бому другому виду творчества. Следует отметить, что степень выраженност и данных отклонений отмечалась у детей с хроническими пневмониями (5 дет ей), бронхиальной астмой (4 детей), где длительность заболевания составлял а более 1 года, частота пребывания на больничной койке более 2 раз в пол год а. Изменения в нрав ственном развитии характеризовалось изменением поведения. В более 50 % дети ст ановятся раздражительными, эгоистичными, желая быть в центре внимания, с тараются различными путями вызвать к себе интерес, при этом иногда фанта зируют, «сгущают краски», иногда говорят неправду. В большинстве случаев это возвышенное описание эмоций, пережитых во время лечения, описание п риукрашенных переживаний во время исследований. Нарушение двига тельных функций, частые обострения хронических заболеваний привело у 28 % детей к потере трудовых навыков. Т.е. обострение хронических заболеваний как бы способствовало развитию ленности, а аллергические заболевания в ообще ограничивают детей от общественно трудовой деятельности и занят ий физкультурой в основной группе, а специальные группы для таких детей как правило отсутствуют. У школьников про падает желание к активной трудовой деятельности и участия в общественн о полезных мероприятиях. В этой возрастно й группе отмечено у 7 % детей изменение нарушения речи (ринофония) в период обострения заболевания поллинозом. У двоих детей за мечен случай появления заикания после перенесенного аллергического ст еноза гортани (в возрасте 7 лет). Кроме того, выявл ена прямая зависимость выраженности нарушений психики, поведения, сни жения памяти и ухудшения успеваемости в школе от нарушения функций лег ких. Чем значительнее изменения со стороны респираторного тракта, те м выраженнее изменение со стороны нервной системы. Все дети данной в озрастной группы обследованы у неврапатолога с диагнозом вторичной ги поксической энцефалопатии (т.е. это вторичные функциональные изменения со стороны головного мозга на фоне дыхательной паталогии) и консультиро ваны психологом по поводу изменения со стороны психики, эмоционально-во левой сферы и поведения. Изучение особен ностей психического развития данной группы детей позволяет заключить: 1. Особенностями изменения психической деятельности являются: изменения со сто роны познавательных процессов, а именно слабая продуктивность памяти, г ипомнезия; нарушение внимания (слабая интенсивность концентрирования и переключаемость внимания); изменение со сто роны эмоционально- волевой сферы и поведения (а именно изменения в эсте тическом, нравственном развитии, преобладание отрицательных эмоций над положительными, слабость установки на целенаправленную деятел ьность, замедление темпа работы при утомлении); изменение трудовых навык ов. 2. Все изменения психического развития находятся в прямой зависи мости от степени нарушения функций респираторного тракта, т.е. от тяжест и заболевания (все психические изменения наибо лее выражены у детей с диагнозом бронхиальная астма, у детей с диагнозом пневмонии, у детей с диагнозом хронический бронхит). Оценка особенн остей психологического статуса у детей возрастной группы 7-10 лет, указана в таблице № 6. Таблица № 6. № п/п Заболевания Нарушения памяти Изменения со стороны эм оционально-волевой сферы 1. 2. 3. 4. Бронхиты Пневмонии Бронхиальная астма Поллиноз 1 — 2 — 6 2 3 1 Всего: 3 12 3.3. Изменение психического ст атуса у детей в возрасте с 10 до 14 лет с респи раторными заболеваниями. Нами были изуч ены 108 медицинских заключений данной возрастной группы. Структура по пол у и формам заболеваемости представлена в таблице №7. Таблица № 7. Формы респираторных заболева ний Мальчики Девочки 1. Бронхиты 2. Пневмонии 30 9 13 9 3. Бронхиальная астма 4. Поллиноз 12 14 8 13 Итого: 65 43 Следует отметить ос обенности заболеваний данной возрастной группы: 1. Все дети страдают хроническими заболеваниями. 2. Срок заболевания составлял б олее 3 лет. 3. Все изучаемые особенности психического развития оценивались вне периода обострения. 4. Все дети имели отставания в физическом развитии. Изучение особен ностей психического развития показало выраженность практически всех и зменений параметров психологического статуса, при чем степень выражен ности находилась в прямой зависимости от степени тяжести болезни и срок а заболеваемости. Все дети страдали нарушением психики и поведения, где в большей степени была выражена неадекватность поведения в решении нек оторых вопросов, изменения эмоционально волевой сферы данной группы де тей (преобладание отрицательных эмоций над положительными, инертность в деятельности, негативизм, формирование комплексов, изменение в нравст венном развитии: эгоизм, озлобленность, зависть). Из всех обследов анных данной группы, лишь двое детеь страдали нарушением интеллекта, был о рекомендовано обучение в спец учреждении. Оценка особенностей психологического статуса детей возрастной группы с 10-14 лет представлена в таблице № 8. Таблица№ 8. № п/п Заболевания Нарушения памяти Изменения со стороны эм оционально-волевой сферы 1. 2. 3. 4. Бронхиты Пневмонии Бронхиальная астма Поллиноз 18 9 10 8 20 9 10 9 Всего: 45 48 Вывод: Таким образом, на основании вышеизложенного мы установили, что респираторные заболе вания, а именно переход в хроническую форму оказывает непосредственно е негативное влияние на психическое развитие детей, где имеет место на рушение познавательных процессов, а именно нарушение памяти (гипомнез ия, слабая продуктивность памяти ), нарушение со стороны внимания (слаба я интенсивность концентрирования внимания, слабая переключаемость) и нарушения эмоционально – волевой сферы. Данные нарушен ия обусловлены поражением нервной системы, т.е. наличием вторичной гипок сической энцефалопатии как следствие функциональных изменений со стор оны респираторного тракта. Оценка особеннос тей психического статуса детей с респираторными заболеваниями в возр асте с 3-14 лет представлена в таблице № 9. Таблица № 9. № п/п Заболевания Нарушения памяти Изменения со стороны эм оционально-волевой сферы 1. 2. 3. 4. Бронхиты Пневмонии Бронхиальная астма Поллиноз 25 9 12 9 35 12 15 12 Всего: 55 (39,33%) 74 (52,8%) 1. Изменения со стороны эмоционально-во левой сферы (негативные эмоции, чувства; изменен ия в эстетическом, нравственном развитии) - 74 (52.8%) 2. Нарушение памяти, внимания (гипомнезия, слабая продуктивность памяти; слабая интенсивность концентрирования внимания) - 55 (39.33%) Предложения: 1. Учитывать особенности психического статуса при обучении таки х детей. 2. Параллельно с педагогической коррекцией (проведение упражнений на развитие внимания, памяти) включать лечебные мероп риятия направленные на ремиссию данных заболеваний (закаливание, масса ж, дыхательная гимнастика). 3. Внедрить проведение точечного массажа в коррекционной педагогике. 4. Рекомендовать с учетом измененных трудовых навыков специальн ый курс СБО для данной группы детей. 5. Организовывать группы лечебной физкультуры в школах (ЛФК). В борьбе с часты ми респираторными заболеваниями ведущая роль принадлежит коррекции фа кторов окружающей ребенка среды, ломки тепличных условий воспитания. За каливания, соблюдение правильного воздушного и температурного режима, ношение одежды по сезону - основа повышения невосприимчивости детей к ре спираторно-вирусной инфекции. Существует мно жество комплексов лечебной физкультуры, имеющих определенные показа ния, их назначение и проведение осуществляется специалистами. После со ответствующего обучения ребенка, родителей, учителя физкультуры упра жнения можно проводить дома и в школе. Физические упражнения при любом заболевании способствуют более быстрому восстановлению нарушенных ф ункций, предупреждению осложнений, стимулирует защитные силы организ ма, повышает эмоциональный тонус больного ребенка и улучшает адаптаци ю его к физическим и умственным нагрузкам. Список используемой литературы: 1. Большая медицинская энцикло педия под редакцией Б.В. Петровского. Издательство: «Советская энциклоп едия» М., 1974г. (т.т. 1, 18, 22). 2. П.Д. Шабанов, Ю.С. Бородкин «Нар ушения памяти и их коррекция». Издательство: «Наука» Ленинград., 1989. 3. Л.В. Петренко «Нарушения высш их форм памяти» Издательство московского университета, 1976г. 4. А.Л. Лурия «Мозг и память». Изд ательство: «Медицина», М., 1975г. 5. Трауготт «О механизмах наруш ения памяти». Л., 1985г. 6. Ахметьев Н.М. «Хроническая пн евмония у детей», М., 1958г. 7. Бадалян Л.О. «Детская невроло гия», Москва «Медицина», 1984г. 8. Гавалов С.Н. «Хронические нес пецифические пневмонии у детей», Москва «Медицина», 1968г. 9. Голик А.Н. «Введение в педагог ическую психиатрию», учебное пособие. Москва «УРАО», 2000г. 10. Готман Н.В. «Пневмонии у детей », Москва «Медицина», 1955г. 11. Домбровская Ю.Ф. «Инфекционн о-аллергические заболевания у детей», М., 1965г. 12. Звягинцева С.Г. «Бронхиальна я астма у детей», Москва «Медицина», 1958г. 13. Здродовский П.Ф. «Проблемы ин фекции, иммунитета и аллергии», М., 1963г. 14. Матвеев В.Ф. «основы медицинс кой психологии, этики и деонтологии», Москва «Медицина», 1989г. 15. Немов Р.С. «Психология», 4-ое из д, Москва «Владос», 2001г. 16. Правдивцев В.А., Ясенев В.В., Коз лов С.Б. «Основы системных механизмов высшей нервной деятельности», Смол енск, 1997г. 17. Подласый И.П. «Педагогика. Нов ый курс». В 2-х томах. Москва «Владос», 2000г. 18. Таточенко В.К. «Популярная пу льмонология детского возраста», Москва «Медицина», 1991г. 19. Рубель А.Н. «Хронические брон хиты, пневнекониозы и пневмосклерозы», Ленинград, 1955г. 20. Рубенштейн Г.Р. «Дифференциальна я диагностика заболеваний легких», Москва «Медицина», 1950г. 21. Рубенштейн С.Л. «Основы общей пси хологии» в 2-х томах, т. 1. Москва , 1989г. 22. Рогов Е.И. «Настольная книга прак тического психолога» в 2-х книгах, Москва «Владос», 1998г. 23. Смирнов В.И. «Нейрофизиология и в ысшая нервная деятельность детей и подростков», Москва «Академа», 2000г. 24. Студенкин М.Я. «Книга о здоровье д етей», Москва «Просвещение», 1986г. 25. Фарбер Д.А. , Дубровинская Н.В. «Моз говая организация когнитивных процессов в дошкольном возрасте» Физиол огия человека 1997г. – том 23. 26. Фишман М.Н. «Интегративная деяте льность мозга детей в норме и паталогии», Москва , 1989г. 27. Штефко В.Г. «Анатомо-физиологиче ские особенности детского возраста», Москва-Ленинград, 1935г. 28. Шабалов Н.П. «Детские болезни»: Уч ебник, Санкт-Петербург, 2001г.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Сделка считается выгодной, если обе стороны убеждены, что обманули друг друга.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, диплом по медицине и здоровью "Нарушение памяти у детей с частыми респираторными заболеваниями", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru