Реферат: Меланома кожи - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Меланома кожи

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 36 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Меланома кожи. Меланома кожи - чрезвычайно злокачественная опухоль , развивающаяся из меланоцитов - пигментных клеток , продуцирующих с пецифический полипептид меланин . Характерным для меланомы является скопление меланина в к летках опухоли , хотя встречаются так называем ые беспигментные меланомы. Этиология меланом кожи . Для возникновен ия любого опухолевого заболевания , в частност и меланомы кожи , необходимо сочетание воздейс твий основного причинного фактора с условиями , как окружающей внешней среды , так и в нутренней среды организма человека . В настоящ ее время главный этиологи ч еский ф актор возникновения меланом кожи остается нау ке неизвестным . Если допустить мысль о том , что этот главный причинный фактор вообщ е не существует , то в этом случае мела ному кожи можно считать полиэтиологическим з аболеванием. За последнее время удал ось выявит ь значительное число факторов , влияние которы х статистически достоверно повышает вероятность заболевания меланомой кожи . Однако сегодня ни один из них не может быть призна н главным , абсолютным или обязательным для возникновения заболевания. В цел ом все известные этиологичес кие факторы меланом кожи можно разделить на экзогенные (факторы окружающей внешней сре ды ) и эндогенные (факторы внутренней среды организма человека ). ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ I. Физико-химически е : 1. Географическая широта места жит ельства человека и связанная с ней интенсивность солнечной УФ-радиации . 2. Травма предсуществующих невусов . 3. Флуоресцентное освещение . 4. Химические канцерогены , включая красители волос . 5. Ионизирующа я радиация . 6. Электромагнитное излучение. В н астоящее время воздействие Уф спектра солнечной радиации является одним из наиболее важных экзогенных факторов , способс твующих возникновению меланом кожи . Также име ет значение прогрессирующее уменьшение концентра ции озона в стратосфере , приводящее к том у, что солнечное излучение становится вс е более канцерогенным . К настоящему моменту получены данные о том , что для возникно вения меланомы кожи гораздо большее значение имеет не хроническое повреждение кожи УФ- лучами , как это характерно для базально-клеточ но г о и плоскоклеточного , а резкое и интенсивное , возможно , даже однократное воздействие солнечной радиации . Это подтверждаетс я тем , что меланомы кожи чаще возникают на обычно защищенных одеждой участках тела . Отмечено , что большое значение в возникн овении оп у холи имеют солнечные ож оги , полученные в детском и юношеском возр асте . Наконец , выявлено , что меланомой кожи чаще заболевают те люди , которые в тече ние основного времени своей жизни находятся в помещении , а отдыхают на солнце. В научной литературе неоднократно описаны случаи возникновения меланом кожи после травмы . Однако травма видимо неизмене нной кожи вряд ли имеет какое-либо серьезн ое значение для последующего развития меланом ы . Наблюдения показывают , что наиболее важным и наиболее частым экзог е нным фактором меланомы кожи является травма пре дшествующих пигментных невусов . Среди однократных травм наиболее часто имели место ушибы , ссадины и порезы пигментных невусов . Среди больных с хроническим травмированием пигмент ных невусов наиболее часто отме ч е на постоянная травматизация последних одеждой или обувью. За последнее время появились сообщен ия о влиянии флюоресцентного освещения на частоту возникновения меланом кожи : частота возникновения меланом кожи повышается у лю дей , подвергавшихся инте нсивному воздействию источников флюоресцентного освещения . Эта за висимость наиболее выражена при воздействии в помещении. Наконец , многими авторами отмечено ст имулирующее действие химических канцерогенов , в частности красителей волос , а также ион изирующей радиации и электромагнитного из лучения на возникновение меланом кожи . Влияни е последних трех факторов в значительной степени связано с профессией человека . II. Социально-эконом ические : 1. Социальный статус человека и его профессия . 2. Факт п роживания человека в городе или в сельской местности . 3. Работа или нахождение человека большую часть вр емени в помещении . 4. Семейное положение. Определенную роль в возникновении меланом кожи играют социально-экономические факторы , пр огрессирующее влияние которых связано с изменением образа жизни , развитием цивилизации и промышленности . Больные меланомой кожи , как правило , имеют более высокий социальный статус , нежели пациенты с другими злокачест венными опухолями . Отмечено , что чаще заболева емость меланомой кожи наблюдается сре ди городского населения , нежели чем среди сельского населения. Отмечается также частое возникновение меланом кожи у работников нефтехимической , угольной , резиновой и электронной промышленности . Большое значение для воз никновения о пухоли имеет контакт с бензолом , поливинил-хло ридом , пластмассами , пестицидами и радиоактивными материалами . III. Биологические : 1. Особенности питания . 2 . Лекарственные препараты . 3. Вирусная инфекция в анамнезе (краснуха ). Исследовани е особенностей питания человека как ф актора , влияющего на возникновение опухоли , по казало , что меланома кожи чаще развивается у людей при употреблении пищи , богатой животными жирами и белками . Доказано также более частое возникновение опухоли у людей , зло у потребляющих алкоголем . Механизм этого влияния заключается в том , что алкоголь индуцирует секрецию меланостимулирующего гормона в гипофизе. Также есть данные о влиянии некоторы х медикаментозных препаратов на частоту возни кновения меланом кожи . Длительный прием женщинами гормональных контрацептивов повышает у них риск развития опухоли . Частота заболе ваемости меланомой кожи повышается также в случае приема женщинами эстрогенных препаратов , например , при дисменоррее , или с целью прекращения лактации. Отмечен а возможность возникновения меланом кожи у пациентов в связи с дл ительным лечением препаратом леводопа , о кото ром известно , что он в меланоцитах преобра зуется в меланин . Исследованиями доказано , что меланома ко жи чаще возникает у тех женщин , в анам незе которых упоминается , что они болели краснухой . Данный факт свидетельствует о том , что в этиологии опухоли может играть роль и вирусная инфекция. ЭНДОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ. I. Преканцерозы : 1. Пигментная ксеродерма . 2. Меланоз Дюбрейля . 3. Неву сы. Пигме нтная ксеродерма или злокачественны й эфилидоз , представляет собой наследственный , рецессивно передающийся фотодерматоз . Заболевание выражается в наличии множественных пигментных пятен кожи , возникающих вскоре после рожд ения преимущественно на открытых час т ях тела . Очень часто к периоду пол ового созревания у пациентов уже возникают множественные синхронные и метахронные злокаче ственные опухоли кожи , в том числе и м еланомы . Заболевание развивается в результате дефекта репарации ДНК , отличается повышенной све т очувствительностью и характеризуется рецессивным типом наследования . Пигментная к серодерма представляет собой большой риск воз никновения меланом кожи . Таким образом , пигмен тную ксеродерму можно рассматривать как облиг атный предрак для меланомы кожи , поско л ьку только незначительное число пациенто в с этим заболеванием достигают зрелого в озраста. Меланоз Дюбрейля описывается в литературе под названием лентиго , старческое лентиго , а также меланотическая веснушка Хатчинсона . Клинически заболевание представляет собой своеобразные участки пигментации кожи у лю дей среднего и пожилого возраста . Гораздо чаще меланоз Дюбрейля локализуется на коже лица , но может встречаться и в других анатомических областях тела . Его кардинальными признаками являются неравномерность о к раски (пигментации ) пятна и неровность его краев по типу географической карты . Т акое пигментное образование с возрастом может достигать весьма значительных размеров - до 5 и даже 10 см в диаметре . Гистологически д анное поражение близко к пограничному неву с у . Меланоз Дюбрейля аналогично с пигментной ксеродермой можно рассматривать к ак облигатный предрак . Однако в отличие от ксеродермы практически все опухоли , возникаю щие на фоне меланоза Дюбрейля , являются ме ланомами. II. Биологические : 1. Раса . 2. Биоме трические характеристики орган изма . 3. Нарушение пигментации организма . 4. Наследств енность . 5. Эндокринные . 6.Иммунологические . 7. Репродуктивн ые факторы у женщин . 8. Сопутствующие заболевани я и оперативные вмешательства. По мнени ю большинства исследоват елей , на частоту возникновения меланом кожи влияют и этни ческие факторы . Так , отмечено , что опухоль чаще поражает людей белой расы . Факт более редкой заболеваемости негритянского населения пока трудно поддается объяснению , так как известно , что в эпидерми с е негр ов количество меланоцитов практически не отли чается от такового у белокожих людей. По мнению некоторых авторов , в возни кновении меланом кожи играют роль и биоме трические данные организма человека . В настоящее время установлено , что н арушение пигме нтации организма и , как следствие этого , неадекватная реакция кожи на Уф радиацию играют важную роль в эти ологии меланом . Об уровне пигментации организ ма человека можно судить на основании цве та кожи , волос , глаз , наличия большого числ а пигментных невусов, а также веснушек , особенно на коже лица . Отмечено , что мел анома кожи чаще поражает лиц со слабой пигментацией кожи и повышенной ее чувствит ельностью к УФ - радиации . Отмечено также , ч то чаще заболевают люди , не склонные к загару , у которых при воздействи и УФ-радиации возникают ожоги. За последние годы много работ посвящ ались изучению роли наследственного фактора в этиологии меланом кожи . Установлено , что меланома кожи наследуется по аутосомно-доминантно му типу . Поэтому в настоящее время при выявлении любо го пациента с меланомой кожи крайне желательно иметь анамнестические и последующие сведения о всех остальных членах его семьи. К настоящему моменту установлено , что роль гормональных влияний в этиологии мела ном кожи бесспорна . Подтверждением этому могу т с лужить следующие факты : 1. Редкость в озникновения меланомы кожи в препубертатном п ериоде жизни человека , т.е . до начала полов ого созревания . 2. Более частое заболевание мела номой кожи женщин , чем мужчин . 3. Наибольшая частота заболеваемости женщин в 3-й и 5-й декадах жизни , когда активность э строгенов наивысшая . 4. Активная роль гормонов в процессе меланогенеза (эстрогены . андрогены и МСГ ). 5. Уменьшение частоты заболеваемости мела номой кожи после 50 лет (что согласуется с гипотезой о наличии возрастного с н ижения секреции МСГ ). 6. Использование женщи нами оральных контрацептивов повышает риск за болевания меланомой кожи. В последние годы все большее значени е в возникновении меланом кожи придается иммунным факторам организма . Иммунодепрессия и иммунодефицитные состояния организма повышаю т риск заболевания . Не исключено , что имму нодефицитные состояния генетически могут быть связаны с риском заболевания меланомой кож и. По данным литературы , на частоту воз никновения меланом кожи у женщин у женщин могут оказывать влияние репродуктивные факторы . К числу последних относятся береме нность , возраст при рождении первого ребенка , число родов в анамнезе и вес рожденн ого плода . В настоящее время общепризнанным является мнение о том . что беременность оказывает стимулирующее действие на малигнизацию существующих пигментных невусов. Что касается сопутствующих заболеваний , то риск возникновения меланомы повышен у тех людей , которые имеют актинические кератоз ы кожи . В ряде случаев меланоме кожи м огут сопутствовать лимфогранулем атоз и г лубокий микоз . Риск заболевания уменьшается у женщин , которым в анамнезе была выполнена билатеральная овариоэктамия . С другой сторон ы , получены данные о более частой заболева емости людей , перенесших тонзилэктомию. Роль невусов в этиологии меланом кожи. Для адекват ной оценки значения невусов в возникновении меланом кожи необходимо отметить следующее : 1. Известно , что кро ме пигментных невусов встречаются и так н азываемые беспигментные невусы . Беспигментный нев ус - понятие только клиническое , так как меланин практически всегда определяется в этих образованиях при микроскопии посредством специальных окрасок или методами гистохимии. 2. Даже если за критерий частоты развития меланом кожи из невусов взять гистологический метод исследован ия , то , очев идно , что морфологически по дтвердить факт возникновения опухоли на фоне невуса возможно только на ранних стадиях развития меланомы , когда рядом с растущей опухолью еще сохранились прилежащие остаточн ые структуры невуса . 3. Невозможно отрицать факт сущ ествования приобретенных невусов , возникновение которых пациент может не з аметить до того момента , пока они не т рансформируются в меланому . Невусы могут появ ляться не только в детском и юношеском возрасте , но также и у людей среднего и пожилого возраста. 4. Необходимо помнить , что невусы не являются морфологически стаб ильной популяцией клеток , так как их локал изация в слоях кожи в течение жизни ч еловека претерпевает топические изменения . Ранний («молодой» ) пограничный невус вследствие мигр ации невусных к леток из эпидермиса в дерму со временем может превращаться в интрадермальный невус . При сохранении над л ежащими в дерме невусными клетками активности пограничных меланобластов эпидермиса невус с тановится сложным . Наконец , над уже «старым» интрадермальным н евусом через опреде ленный промежуток времени может вновь возника ть пограничная активность , что также приводит к образованию сложного невуса . Таким обра зом , имеются морфологические доказательства возмо жности клинического появления и исчезновения невусов в т ечение жизни человека. 5. Известно , что кол ичество невусов кожи зависит от гормонального фона организма и наибольшее их число имеет место к моменту полового созревания человека . Все пигментные невусы являются врожденными , но не видны клинически при ро жд ении ребенка , а становятся заметными только под воздействием гормональных факторов . Под влиянием меланотропного гормона у че ловека не только усиливается пигментация неву сов , но и появляются новые пигментные обра зования. Вышеприведён ные данные свидетельств уют о том , что определить истинную частоту возникновения ме ланом кожи из предсуществующих невусов достат очно сложно . Очевидно , это возможно только в случае ранней диагностики меланом кожи , при тщательном гистологическом исследовании удал ённой опухоли , а т а к же на основании подробно собранного анамнеза у п ациентов . Что касается биологической сущности невусов , то , несомненно , их следует рассматрива ть как фенотипически нестабильную популяцию к леток , пока ещё не вышедшую из-под контрол я регулирующих рост факто р ов орга низма. В настоящее время можно считать уста новленным , что частота малигнизации невусов н аходится в прямой зависимости от их разме ров по плоскости. Согласно наблюдениям , факт наличия у человека невусов представляет определённый риск возникновения м еланом кожи . Установлено , что риск возникновения меланом кожи у людей с множественными маленькими по разме ру пигментными невусами оказался выше , чем в общей популяции . Клинико-генеалогические иссл едования показали , что маленькие пигментные н евусы чаще на б людаются в семьях характеризующихся аутосомно-доминантным типом насл едования с неполной пенетрантностью гена . Так же замечено , что фактором риска возникновения меланом относятся большое число невусов на коже и наличие экзофитных невусов. Таким образом , с современных научны х концепций общепризнанным является факт разв ития меланом кожи из невусов . Однако клини ческие и морфологические наблюдения многих сп ециалистов не позволяют утверждать , что невус ы являются источниками возникновения абсолютно всех меланом к ожи. Патоген ез меланом кожи . Для возникно вения и развития опухоли необходимо какое-либ о «повреждение» нормальных клеток или тканей , которое вызывает их пролиферативные реакции . В результате такого повреждения может им еть место некроз клеток или тканей с п оследующей пролиферацией , регенерацией и восстановлением нормальных тканевых структур . Одн ако при затянувшейся пролиферации под воздейс твием каких-либо канцерогенных факторов может возникнуть нарушение дифференцировки клеток , изме нение их мембранной антиг е нной ст руктуры и гипореактивность к воздействиям рег улирующих факторов организма . Все это может явиться основанием для выхода таких недифф еренцированных пролиферирующих клеток из-под конт роля организма . Наконец , не исключено , что при первом (первичном ) по в реждении могут сразу возникнуть изменения в ДНК кл етки с последующим нарушением ее белковой структуры и дифференцировки . При изучении п роцессов возникновения и развития меланом кож и следует учитывать , что эта опухоль являе тся уникальной для изучения вопро с ов ее канцерогенеза , так как более 50% первичных меланом кожи развивается на фон е предсуществующих пигментных невусов , что по зволяет расценивать последний как факультативный предрак , и так как наиболее важными э кзогенными этиологическими факторами этой оп у холи являются УФ-радиация и травм а невусов. Механизм канцерогенного действия УФ-радиации может заключаться в образовании в нормал ьных клетках высокоактивных свободных химических радикалов . В основе возникновения опухоли лежат процессы повреждения этими рад ик алами ДНК клетки , нарушение ее нормальной репарации . Последовательность процессов возникновения меланомы кожи под воздействием УФ-радиации можно схематически представить в следующем виде : УФ-радиация меланобласты , меланоцит ы или н евусные клетки повреждение ДНК клетки нарушение дифференцировки клетки изменение белковой структуры клетки с возникновением новых мембранных антигенов гипореактивно сть беск онечно долгое размножение (опухолевый рост ). Ве роятно , такой механизм канцерогенеза меланом кожи является наиболее коротким во времени , так как в данном случае отсутствует дл ительн ая пролиферация нормальных клеток и тканей . Клиническим подтверждением возможности «включения» этого механизма канцерогенеза явля ется факт более частого возникновения меланом после однократного и интенсивного воздействи я УФ-радиации (солнечного ожога ). Нап ротив , механизм канцерогенного дей ствия травмы предсуществующих пигментных невусов включает в себя пролиферацию тканей в ответ на их повреждение , но сама травма не приводит к развитию опухоли . Доказано , что клетки в состоянии пролиферации обла дают повышен н ой чувствительностью к канцерогенному воздействию и особенно уязвим ы , находясь в фазе митотического цикла . По этому интенсивное размножение (пролиферация ) клето к может привести к их неопластической тра нсформации . Последовательность процессов возникновени я м еланом кожи в результате тра вмы предсуществующих пигментных невусов можно схематически представить в следующем виде : повреждение невусные клетки воспаление и пролиферация поврежд енной ткани длительная пролиферация + воздействие эндогенн ых канцерогенных факторов (иммунологических , эндок ринных , нейрогенных и др .) нарушение структуры ДНК клетки н арушение диффере нцировки клетки изменение белковой структуры клетки с возникновением новых ме мбранных антигенов гипореактивность бесконечно долгое размножение ( опухолевый рост ). Чт о касается действия эндогенных канцерогенных факторов меланомы кожи , то , очев идно , что точкой их приложения являются дл ительно пролиферирующие нормальные клетки и т кани , которые под воздействием этих факторов могут трансформироваться в опухолевые. Клиника меланом кожи. Пигментным злокачественным опухолям свойственно большое разнообразие клинической картины . Это проявляется в различной форме , окраске , величине , консистенции и размерах первичного злокачественного новообразования . В связи с тем , что меланома происходит из пигментообразующих клеток (меланоци тов ), она может встречаться практически во всех органах и тканях . Однако показатель частоты меланоцитов , а также более редкая возможность их гетеротопического распространения подтверждают , что наиболее част о пиг ментные злокачественные опухоли наблюдаются на коже . Далее по частоте локализации меланом следует глаз , область наружных половых ор ганов , прямая кишка и т.д . В определенном числе случаев при наличии клинически опред еляемого метастазирования первичный о ча г выявить не удается. Вряд ли существует еще одна опухоль , характеризующаяся столь высокой вариабельностью клинической картины , гистологического строения и биологически обусловленного разнообразия течен ия , как меланома . Развиваясь преимущественно и з врож денных или приобретенных невусов , меланомы могут образовываться на фоне пред ракового меланоза Дюбрейля , невуса или на фоне видимо не измененной кожи . Источником опухоли во всех случаях являются малигнизи рованные пигментообразующие клетки - меланоциты. В св язи с частотой возникновения меланом из доброкачественных пигментных обра зований необходимо знание клинических проявлений их малигнизации : рост невуса , его уплотне ние или изъязвление ; изменение окраски (усилен ие или ослабление ); появление гиперемии или за с тойного ореола вокруг его о снования : развитие лучистых разрастаний пигментно го или непигментного характера вокруг первичн ого образования ; возникновение экзофитного компон ента на поверхности невуса ; частые кровотечен ия ; наличие увеличенных регионарных лимф а тических узлов независимо от степени и характера изменений пигментного пятна ; обра зование вблизи невуса пигментированных или не пигментированных дочерних узелков - сателлитов . Выявление нескольких из перечисленных сим птомов позволяет клинически с большей д олей вероятности установить правильный ди агноз , при этом отдельные проявления активиза ции невуса имеют разное диагностическое значе ние . Так , два последних признака указывают не только на озлокачествление , но и на генерализацию опухолевого процесса и , есте с твенно , являются бесспорными доказат ельствами наступившего перерождения . При наличии же одного из перечисленных симптомов диа гноз может остаться недостаточно достоверным , так как первые признаки озлокачествления нер едко трудно отличимы от обычных воспалит е льных изменений. Начальная картина заболевания в типичных случаях протекает следующим образом : родимое пятно в разные периоды жизни носителя после предшествующей травмы или без видимы х причин начинает увеличиваться , изменять окр аску и превращается в экзофи тную опух оль , которая иногда возникает эксцентрично на одном из участков пигментного образования. Меланомы кожи имеют разные величину , ф орму , поверхность , консистенцию и окраску . Вели чина опухоли может быть ничтожной , обычно в ранних стадиях диаметр опухол и не превышает 1-2 см , в поздних стадиях возможно образование крупных опухолевых узлов. Меланома может выглядеть как плоское пигментное пятно , образовывать легкое выпячивание , приобретать вид папилломатозных разрастаний , иметь грибовидную форму , располагат ься на ножке , на широком основании и т.д. Опухоль может быть круглой , овальной , полигональной или любой другой неправильной ф ормы . Чаще отмечается одиночная опухоль . Иногд а вблизи неё образуются дополнительные очаги , которые или сливаются с первичным образ ованием - мультицикличная форма , или распол агаются рядом с участками между ними здор овой на вид кожи. Поверхность меланомы бывает гладкой . блес тящей , как бы зеркальной . Позже возникают неровности , мелкие изъязвления , кровоточивость при малейшей травме . По мере роста опух оли нередко наблюдается инфильтрация подлежащих тканей и распад опухолевого узла с о бразованием поверхности , напоминающей цветную кап усту. Иногда опухоль покрыта истончённой кожей без признаков изъязвления . В редких случа ях заболевание начин ается в виде огра ниченной красноты , вскоре превращающейся в не заживающую язву , выполненную опухолевыми разраста ниями. Консистенция пигментной злокачественной опух оли различная - мягкая , плотная или жесткая . Нередко одна и та же опухоль образует участки р азной консистенции . В зависимости от количества меланина злокачественные пигментные опухоли приобретают т у или иную окраску . Они могут быть кор ичневыми , багровыми , сине-черными или аспидно-черны ми , как черная тушь . Пигментация новообразован ия может быть р авномерной или неравно мерной , при этом опухоль кажется более пиг ментированной вы центре , чем по краям , име ет типичный черный ободок вокруг основания или , наконец , характеризуется пестрой окраской в случаях , когда пигмент в виде мелки х пятнышек неравномерн о рассеян по ее поверхности. Развиваясь на фоне пигментного пятна , меланома может локализоваться в центре его или исходить из одного из периферических участков , образуя эксцентрично растущую , асимме трично расположенную опухоль. В период малигнизации доброка чественн ых невусов и на протяжении развития уже возникшей злокачественной меланомы нередко отм ечается изменение ее окраски . Это один из тревожных признаков , указывающих на неблагоп риятное течение процесса . Изменение окраски м ожет проявляться в виде потемн е ни я или , наоборот , посветления тона пигментного образования . Кроме того , из первично пигм ентированных меланом могут в дальнейшем возни кнуть беспигментные рецидивы опухоли и метаст азы , которые иногда в поздней стадии разви тия приобретают темный цвет . Однов р еменно некоторые беспигментные опухоли в свою очередь могут дать вторичные опухол евые образования (рецидив и метастазы ) с с одержанием пигмента . В обоих случаях наблюдае тся особая злокачественность процесса. На основании этого можно сделать выво д , что наибо лее частыми первыми (но не самыми ранними ) симптомами малигнизации предсуществующих невусов являются рост невуса по плоскости и над окружающей кожей , а также кровоточивость с поверхности невуса . Самыми ранними и прогностически благоприятными признаками ма л игнизации можно сч итать рост невуса по плоскости , появление асимметрии его краев , шелушение поверхности н евуса , изменение его окраски и появление ч увства зуда жжения в области невуса. Анализируя вопросы клинической диагностики первичных меланом кожи , необх одимо оста новиться и на аспектах дифференциальной диагн остики . Несмотря на визуальную локализацию оп ухоли дифференциальная диагностика первичных мел аном кожи представляется достаточно сложной . Так , при постановке диагноза приходится учиты вать следующие по р ажения кожи : I . Доброкачественные образов ания :1. подногтевая и подэпидермальная гематома ; 2. гемангиома ; 3. пигментированная гистиоцитома ; 4. грибко вое поражение ногтевого ложа ; 5. инфильтрация ко жи меланином , железом , а также экзогенным или неидентифициру емым эндогенным пигментом ; 6. пиококковая гранулема ; 7. внеполовой твердый ш анкр ; 8. фиброксантома . II . Пигментированные доброкачественные об разования : 1. базально-клеточная и шиповидно-клеточная папиллома ; 2. актиническая кератоз ; 3. доброкачественная эпи телиома Малерба ; 4. атерома ; 5. нейрофибр ома ; 6. меланоакантома ; 7. меланотическая прогнома . III . Пигментиров анные злокачественные опухоли : 1. плоскоклеточный р ак кожи ; 2. базалиома ; 3. болезнь Педжета ; 4. злокачес твенная шваннома . IV . Беспигментные злокачественные опухо ли : 1. псевдоэпителиоматозная гиперплазия над ткань ю меланомы ; 2. несекретирующая аденокарцинома ; 3. разл ичные виды сарком , включая синовиальную , фибро - и лимфангиосаркому ; 4. саркома Капоши ; 5. рак сальной железы (из придатков кожи ); 6. метастазы опухолей других локализаций в кожу . Диагностика меланом кожи . Разработан ряд ме тодик исследования , основанных на различных п одходах к решению данной проблемы - индикация опухоли радиоактивным фосфором , тест термо-ди фференциации , электрометрич еский способ , лучев ая меланурия , цитологические и гистохимические исследования и т.д. Индикация опухоли радиоактивным фосфором. Интенсивное избиратель ное накопление радиоактивного фосфор в ткани растущей злокачественной опухоли связано с тем , что фосфор яв ляется составной частью нуклеиновых кислот , и обмен его в опухолевой ткани повышен . В силу этого этот тест применяется в клинической прак тике , причем использование его может иметь не только диагностическое значение - оно поз воляет также оценивать результа т ы проведенного лечения и тем самым в как ой-то степени предвидеть прогноз заболевания . Возможно выявление субклинического распространения опухолевых элементов , возможна оценка конечных результатов лечения , а также определение очагов малигнизации в центре у ч ас тков ограниченного меланоза Дюбрейля . Однако наряду с положительной оценкой данного теста имеется ряд сообщений об относительности и недостоверности его показателей. Термодифференциальный тест. Биологический тест , основанный на разнице температур между п ораженным опухо лью и симметричным участком здоровой кожи . Исследования проводятся с помощью электротермо метра , путем измерения температуры каждого по раженного участка в 10 точках . В случае , если средняя разница температур выше +1 0 , полученные данные расцен иваются как положительные . Сочетание данн ого исследования с индикацией фосфором при совпадении показателей обоих методов повышает возможность правильного установления диагноза. Цитологическая диагностика мелан ом кожи. Цитологический метод нашел широкое при менение в диагностике меланом кожи . При подозрении на меланому биопсия противопоказана из-за опасности стим уляции роста опухоли и ее диссеминации , по этому в период обследования больного цитологи ческое исследование является по существу един ственным морфоло г ическим методом вери фикации клинического диагноза. Объектами цитологического исследования при меланоме служат мазки-отпечатки и соскобы с мокнущей , изъязвленной или мацерированной по верхности опухоли кожи , пунктаты опухоли и лимфатических узлов , подозрител ьных на метастатичское поражение . Простое прикладывание п редметного стекла к изъязвленной поверхности не всегда позволяет получить достаточно инфор мативный материал . Лучшие результаты дает сос коб пораженной поверхности деревянным шпателем или острым краем хирургического инс трумента после предварительного снятия гнойного налета с помощью марлевого тампона , смоче нного физиологическим раствором . При сухих ко рочках , не отделяющихся при легком прикоснове нии , можно на 3-4 часа приложить к опухоли салфетку с инди ф ферентной антисепт ической или метилурациловой мазью , после этог о корочки легко удаляются и с поверхности опухоли делают отпечатки или легкий соск об . Пункцию опухоли при подозрении на мела ному производят тонкой иглой непосредственно перед операцией или лаз е ртерапией. Реже объектом цитологического исследования при меланоме могут стать пунктаты метастат ических лимфатических узлов , когда первичный очаг меланомы не выявлен , и клинический ди агноз не ясен или ошибочен. Предпочтительным методом окраски мазков п ри ц итологической диагностике меланом кож и считается окраска азурэозином , что позволяе т более четко выявить пылевидные гранулы меланина в цитоплазме опухолевых клеток , что особенно важно для диагностики в тех случаях , когда меланина в опухоли мало. Наличие в ц итоплазме опухолевых к леток пигмента меланина является весьма сущес твенным признаком меланом . При окраске азурэо зином меланин представляется в виде различной величины гранул или капель , реже - в в иде пылевидной зернистости от серого до ч ерного цвета (при о краске гематоксил ином и эозином - от коричневого до черного цвета ). Количество пигмента в клетках опу холи различно . Иногда он полностью заполняет цитоплазму клетки , в связи с чем расс мотреть ядро и другие детали строения нев озможно . Пигмент может распола г аться и внеклеточно в виде гранул различной формы и величины . В других случаях мела нин имеется в небольших количествах лишь в отдельных клетках или отсутствует . В слу чаях т.н . беспигментных меланом при возникнове нии диагностических трудностей может быть п олезна ДОПА-реакция , которая способст вует выявлению бесцветного предшественника мелан ина - пропигмента тирозина в виде гранул к оричневого или черного цвета или пылевидной зернистости. Однако наиболее информативными для постан овки цитологического диагноза м еланомы яв ляются цитоморфологические особенности самих опу холевых клеток. В зависимости от преобладания в мазка х опухолевых клеток с теми или иными цитоморфологическими особенностями выделяют 4 основных типа меланом : эпителиоподобный , веретеноклеточный , не вусоподобный и смешанно-клеточный . Таки е же 4 основные клеточные типы определяются и при гистологическом исследовании. Определение клеточного типа меланом кожи при цитологическом исследовании имеет опреде ленное клиническое значение , т.к . различные тип ы мел аном имеют различные тенденции к местному распространению и регионарному мета стазированию и сведения о типе опухоли ор иентируют хирурга при планировании оперативного вмешательства на первичном очаге . Однако ведущее значение в определении прогноза мелан ом и меет глубина инвазивного роста , которая может быть определена лишь при гистологическом исследовании удаленной опухоли. В последнее время появилась тенденция к более подробной цитологической характеристик е меланом с выделением помимо основных кл еточных типо в различных их вариантов . Такая подробная цитологическая классификация мел аном имеет определенное значение при проведен ии дифференциальной цитологической диагностики , о днако клиническое и прогностическое значение различных выделенных вариантов не известно. Эпителиоподобный тип меланомы характеризуетс я преобладанием в мазках опухолевых клеток округлой , неправильно округленной или овальной формы , расположенных разрозненно или в ви де рыхлых скоплений и имеющих сходство с эпителиальными клетками . В ряде случаев опухолевые клетки довольно однородные , но чаще отмечается значительный их полиморфиз м , они отличаются друг от друга по вел ичине и форме , интенсивности окраски , количест ву ядер и ядрышек , структуре хроматина . Вс тречаются отдельные опухолевые клетки с очен ь крупными интенсивно окрашенными я драми , двуядерные и многоядерные клетки . Ядра многих клеток - лопастные , бобовидные , имеют неровные контуры , иногда отмечается почкование ядер и их фрагментация , встречаются фигур ы митотического деления . Структура хромати н а ядер относительно равномерная , мелкозернистая или петлистая , во многих клетк ах в ядрах имеется по 1-2, а иногда и более гипертрофированных , неправильной формы яд рышек . Цитоплазма клеток - то более , то мене е обильная , с ровными или фестончатыми кон турами. В одних случаях она окрашивается резко базофильно , в других - слабее , а иногда - прозрачная и почти сливается с фо ном препарата. Количество меланина в опухолевых клетках может быть различным , в некоторых случаях его очень много . в других он определя ется с трудом . Клетки беспигментной эпит елиоподобной меланомы нередко очень похожи на клетки железистого рака . В отличие от клеток меланомы клетки железистого рака , ка к правило , расположены в виде групп и комплексов тесно связанных друг с другом клеток и окраши в аются более интен сивно. При веретеноклеточной меланоме опухолевые клетки имеют вытянутую веретенообразную форму и располагаются разрозненно , скоплениями , пер еплетаясь отростками цитоплазмы , а также в виде пучков и тяжей . Ядра - округлые и овальные , в некот орых клетках имеют удлиненную вытянутую форму . Цитоплазма окрашива ется базофильно , имеет отростки разной длины , иногда простирающиеся на значительное расст ояние . Пылевидные гранулы меланина наиболее с концентрированы в отростках цитоплазмы , что п ридает им з ернистый вид . Наличие пигмента в клетках позволяет дифференцировать веретеноклеточный тип меланомы от других соединительнотканных опухолей (саркома , невринома ). Цитограмма невусоподобной меланомы характери зуется наличием изолированно расположенных опухо лев ых клеток средних и даже мелуих , имеющих разнообразную форму (овальную , отростча тую , полигональную ) и напоминающих элементы пи гментного невуса . Встречаются единичные крупные клетки , а также двуядерные и многоядерные клетки средней величины . Ядра клеток по л иморфны , часто содержат увеличенные ядрышки . Цитоплазма клеток базофильная , иногд а вакуолизированная . Содержание меланина различно. Цитологическая диагностика этого типа мел аномы может представить значительные трудности из-за сходства опухолевых клеток с к летками невусов , и заключение о наличи и меланомы часто дается лишь в предположи тельной форме . Отличительными цитологическими осо бенностями невусов являются следующие : монотонная микроскопическая картина , отсутствие полиморфизм а ядер , отсутствие клеток с д р угими признаками злокачественности. При смешанноклеточной меланоме в мазках имеются опухолевые клетки разнообразной вели чины и формы и трудно выделить какой-либо преобладающий тип клеток . Одинаково часто встречаются опухолевые клетки округлой , овально й , ве ретеновидной и полигональной отростч атой формы. Определение клеточного типа меланом при цитологическом исследовании возможно лишь пр и наличии в мазках достаточного количества информативного материала . Нередко отмечается не совпадение клеточных типов меланом , определе нных при цитологическом и гистологическом ис следовании . Это может быть связано с субъе ктивностью суждения о преобладании в цитологи ческом или гистологическом препарате опухолевых клеток той или иной формы , а также с тем , что опухоль в разных уч а стках может иметь неоднородное строение и мазок , полученный с небольшой ее по верхности может не отражать клеточный состав опухоли в целом. При цитологическом исследовании мазков , в зятых из увеличенных лимфатических узлов , мог ут быть выявлены метастазы мела номы п ри неизвестной первичной локализации опухоли . Опухолевые клетки меланомы располагаются среди лимфоидных элементов изолированно , в виде г рупп и скоплений . При наличии в цитоплазме клеток пигмента диагноз обычно не вызыва ет трудностей , однако при бесп и гме нтной эпителиоподобной меланоме опухолевые клетк и могут ошибочно расцениваться как элементы железистого рака . Наличие в мазках гигант ских многоядерных клеток может навести на мысль о лимфогранулематозе , т.к . эти клетки могут быть ошибочно приняты за кл е тки Березовского-Штернберга . В пользу меланомы говорит раздельное расположение опу холевых клеток , отсутствие переходных форм ме жду ними и лимфоидными клетками , мелкозернист ая структура ядерного хроматина , слабобазофильная окраска цитоплазмы с нечеткими ра с плывающимися контурами. Лечение меланом кожи. Метод лечения мелан омы кожи в значительной мере зависит от особенностей ее роста и стадии заболевания. Хирургическое лечение показано при росте опухоли в виде плоского пятна или во звышении над уровнем кожи без инфильтра ции подлежащих тканей в стадии заболевания I и II ( T 1 , T 2 , N 0 ,N 1a ) . При иссечении первичного очага можно применять электронож . Опухоль удаляют вместе с прилежащим учас тком внешне неизмененной кожи , отступя от края меланомы на 5 см . Одним блоком с опухолью удаляют подкожную клетчатку д о апоневроза или фасции подлежащей мышцы . При поражении меланомой кожи пальцев кисти или стопы необходимо производить ампутацию или экзартикуляцию , иногда с включением соо тветствующей пястной или плюсневой кости . Амп у тация конечности при злокачественной пигментной опухоли нецелесообразна. После иссечения меланомы остаются значите льные дефекты кожи , закрыть которые удается только с помощью различных видов кожной пластики . На туловище применяется перемещение кожных лоску тов , на конечностях - плас тика свободным кожным лоскутом . Доказано , что первичная кожная пластика дефектов , образующ ихся после обширного иссечения меланомы , улуч шает непосредственные результаты лечения и не ухудшает отдаленных результатов . Особенно по каза н а первичная кожная пластика при иссечении меланом в области лица , голо вы и в зонах с малым объемом клетчатк и и мышц , например на стопе , кисти и т.д . Спустя 2-3 недели после удаления первичног о очага производят удаление регионарных лимфа тических узлов - ли м фаденэктомию . Лимфа денэктомия бывает профилактической , когда удаляют клетчатку и непальпируемые лимфатические узл ы , и лечебной , когда производят удаление п альпируемых и тем более морфологически доказа нных метастазов в увеличенных лимфатических у злах . Суще с твуют типичные операции на лимфатических путях при разных локализа циях первичного очага меланомы. При локализации меланомы на нижних кр нечностях выполняют опреацию Дюкена (удаление клетчатки с лимфатическими узлами в паховой области ). При меланомах в облас ти головы и шеи выполняют операцию Крайля , пр и меланомах на коже верхней конечности уд аляют клетчатку и лимфатические узлы в по дмышечной впадине . Профилактическое удаление реги онарных непальпируемых лимфатических узлов целес ообразно в связи с тем , что мет а стазы в них встречаются в среднем у каждого третьего больного . Профилактическую лимфаденэктомию следует систематически производ ить при IV-V уровне инвазии , выявленных при гистолог ическом исследовании и удаленной меланомы . Пр и III уров не инвазии от этого в мешательства мож но воздержаться , если имеются условия для регулярного наблюдения за больным . В остальны х случаях профилактическая лимфаденэктомия не показана. Предоперационное облучение применяется при быстром росте меланомы кожи , когда имеются выраженный экзофитный компонент опухоли , изъязвление , сопутствующее воспаление или нали чие сателлитов . Обычно при этом имеются ме тастазы в лимфатические узлы , а стадия заб олевания расценивается как III . Лечение начинают с близкофокусной рентген отерапии . Разовая доза облучения составляет 300-500 рад . Оптимальной суммарной дозой следует считать 10000 рад . Облучается первичный очаг с включением в поле облучения окружающих т каней , отступя не менее 3 см от края оп ухоли . Одновременно с облучением первичного о чага проводитс я дистанционная гамматера пия ближайших зон лимфогенного метастазирования . Ежедневная разовая очаговая доза составляет 200 рад , суммарная очаговая доза - 4000-4500 рад . При отсутствии кожной реакции операцию производя т непосредственно после окончания лучев о й терапии. При генерализованных формах меланомы приб егают к химиотерапевтическому лечению . Наибольшее распространение получило лечение циклофосфаном . Он применяется в ударных дозах (внутриве нно или внутримышечно ) - по 1 - 1,5 г . Суммарная д оза не должна пр евышать 8 г. Более рациональна схема химиотерапии , вкл ючающая три препарата : алкилирующее вещество , антиметаболит и препарат растительного происхожд ения. Обычно комбинируют циклофосфан (0,4 г внутри венно 1 раз в неделю , суммарно 1,2 - 1,6 г на к урс лечения ) с метатриксатом (10 мг 3 раза в неделю внутривенно , суммарно 90 - 120 мг на курс лечения ) и винбластином ( 10 мг внутривенно 1 раз в неделю , суммарно 30 - 40 мг на курс лечения ).
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Подруга у меня очень образованная, у неё большой словарный запас: полчаса крыла матом - ни разу не повторилась!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Меланома кожи", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru