Реферат: Лучевая терапия рака предстательной железы - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Лучевая терапия рака предстательной железы

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 26 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Лучевая терапия рака предстательной желез ы В работе пред ставлена история становления лучевой терапи и в лечении рака предстательной железы . Пр очно зарекомендовал себя метод в 70-80-е годы , что стало возможным благодаря совершенствов анию радиотерапевтической техники с мегавольтным излучением . При традиционных методах ме г авольтной лучевой терапии 5-летняя продолжительность жизни колеблется от 48 до 80% в зависимости от стадии заболевания и ра зличных прогностических факторов . Совершенствование метода с повышением его эффективности идет в нескольких направлениях : 1) оптимиз а ция всей цепочки мегавольтной фотонной лучевой терапии - топометрии , дозиметрического п ланирования и программы облучения ; 2) усиление р адиопоражаемости опухоли с помощью дополнительно й локальной гипертермии ; 3) сочетание фотонного облучения зон регионарно г о метастазир ования и предстательной железы с локальным протонным облучением только железы ;4) применение методов брахитерапии для прецизионного облуч ения предстательной железы. Использование новых методов лучевой терапии позволило увеличить процент полн ы х регрессий опухоли с 60-65% до 80-92% и достигнуть 5-летней выживаемости у 70-70% больных . Путем совершествования предлучев ой топометрии и прецизионности облучения само й предстательной железы удается снизить колич ество побочных явлений со стороны смежных органов. З а последние 50 л ет учеными всего мира накоплен огромный о пыт в отношении различных аспектов проблемы рака предстательной железы (РПЖ ), и все же остается пока много нерешенных вопросов , касающихся клинического течения , биологических особенностей , тактических подходов к лече нию , которые подчас оказываются весьма против оречивы . По мере обогащения информации по биологии , гистогенезу , морфологическому характеру ответа опухоли на различные терапевтические в оздействия и развития современной противоопухо л евой терапии , менялись подходы к выбору методов и тактики лечения больных РПЖ . Проблемы лечения РПЖ вообще и лу чевой терапии , в частности , неоднократно освещ ались в отечественной и зарубежной литературе . Тщательное изучение возможностей лучевой те рапии РП Ж вполне оправдано рядом соображений. Во-первых , официальные данные статист ики свидетельствуют о неуклонном росте заболе ваемости и смертности от РПЖ , что делает эту проблему клинически и социально знач имой. Во-вторых , ограничены показания и техническ и е возможности одного из основных методов местного лечения - хирургического - в объеме радикальной простатэктомии , так как доля выявления начальных стадий заболевания невелика , а возраст и тяжелые сопутствующие заболевания не позволяют производить тяжелые х ирургические вмешательства. Первый э тап научного поиска консервативного лечения б ыл обусловлен открытием явлений эстрогенной з ависимости клеток РПЖ . Длительный опыт разноо бразной эстрогенотерапии свидетельствовал о ее определенной эффективности в первы е 1-2 года , вслед за которой следовало п рогрессирование заболевания . Кроме того , она с ама вызывает тяжелые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и свертывающей сист емы крови . Современная гормональная терапия с использованием антиандрогенов и ан а логов гонадотропин - рилизинг гормонов , обе спечивающая максимальное снижение концентрации э ндогенного тестостерона , позволяет получить части чную местную регрессию опухоли и метастазов менее чем у половины больных и у 43% больных вызывает лишь стабилизацию п роцесса (Б.В . Бухаркин , 1995). Основными показаниями для гормональной терапии являются диссеминирован ные формы заболевания. В лечении локальных или местно-распространенных стадий РПЖ доминирующ ую роль играет лучевая терапия . Основным п ринципом лучевой терапии злокачественных опухолей является подведение дозы излучения строго на опухоль , в то время как окружающие нормальные ткани и органы должн ы получить минимальную или , во всяком случ ае , такую дозу , величина которой не вызыва ет необходимых изменений их структуры и функции . Стремление найти условия , наил учшим образом отвечающие этому принципу , лежа т в основе движущих сил прогресса в л учевой терапии . Эволюция источников излучения и способов формирования дозовых полей законо мерно способствовала улучшению р е зуль татов и популярности лучевой терапии . Наиболе е трудны для лучевой терапии глубокозалегающи е визуально ненаблюдаемые , высокорадиорезистентные солидные опухоли , к каким , в частности , о тносится РПЖ . Серьезная заявка о принципиальн ой возможности местного и злечения Р ПЖ с помощью лучевой терапии была сделана в 70-х годах . Оснащенность радиологических учреждений мегавольтной радиотерапевтической технико й , позволявшей использовать подвижные методы облучения , позволила получить весьма обнадеживающ ие результаты. Пятилетняя продолжительност ь жизни колебалась в пределах 40 - 70% в зависим ости от стадии заболевания (С.Е . Carlton и соавт ., 1972). Хотя следует отметить , что этот период характеризовался , в основном , методическим ст ановлением лучевой терапии РПЖ и огран и чением подведения суммарной дозы излучения к опухоли в пределах 50 - 65 Гр . Те м не менее , сопоставление первых 10-летних р езультатов лучевой терапии больных в стадии А и В (56%), и стадии С (30 - 38%) с аналогичн ыми результатами радикальной простатэктомии (40 - 75%) было расценено как крупный успех лучевой терапии , что дало толчок к боле е широким исследованиям в этой области . Ул учшения результатов лучевой терапии при ее сочетании с эстрогенотерапией в большинстве случаев не было отмечено , в связи с чем луч е вую терапию , в основном , стали применять как самостоятельный метод лечения у больных , не имевших опухолевой д иссеминации. Неоднократно предпринимаемые попытки р евизии эффективности локальных методов лечения - хирургического и лучевого - показали , что , к сожалению , и тот , и другой не всегда приводят к полной эрадикации оп ухоли . Несмотря на отбор больных , внекапсульны й рост опухоли даже на клинически ранних стадиях обнаруживается почти у половины больных и в большинстве случаев даже при большом объеме опе р ации разрез проходит по краю опухоли . Кроме того , уч итывая частые находки микрометастазов в регио нарных лимфатических узлах , операции дополняются адъювантными методами лучевой терапии - диста нционной , внутритканевой или их сочетанием (J.E. Hanks и соавт., 1986). Подобный опыт показал чрезвычайно важный с онкологических позиций факт , что реальная возможность длительного выживания возможна только при условии стой кого полного местного эффекта. Ретроспективный анализ динамики 5-летней выживаемости больных Р П Ж с 10% в 30-х годах до 70% в 80-х годах при значительном снижении частоты осложнений позволяет связать ее с соверш енствованием технических средств лучевой терапии , заменой рентгенотерапии на мегавольтное изл учение гамма-терапевтических аппаратов и линейн ы х ускорителей , что создало возмож ность повышения суммарной дозы на опухоль до 65 - 70 Гр . Однако частота местных рецидивов сохраняется все же достаточно высокой : от 10 - 15% в стадии Т 1-2 до 30 - 38% в стадии Т 3. Нали чие лимфогенного метастазирования и ни з кой степени дифференцировки опухоли значи тельно ухудшает прогноз . Кроме того , несмотря на снижение в целом при мегавольтной терапии тяжелых осложнений , уровень различных побочных явлений в виде реакций со с тороны мочевого пузыря , прямой кишки достаточ но в ы сок. Таким образом , накопленный в конце 80-х годов мировой опыт мегаво льтной лучевой терапии РПЖ показал , что по лнота местного эффекта является условием стой кого излечения и длительного выживания после облучения , а частота локальных или регион арных рец и дивов коррелирует с вел ичиной суммарной дозы , а также зависит от объема облучения . В то же время высок ая частота реакций и осложнений со сторон ы нормальных органов и тканей препятствует увеличению лечебной дозы и объема лучевого воздействия . Для повышения частоты и стойкости местного излечения , снижения чи сла неудач лечения при максимальном сохранени и критических органов и тканей , увеличения выживаемости больных потребовалось дальнейшее совершенствование методов лучевого лечения . После днее осуществляется в нескольких напр авлениях параллельно с развитием технического прогресса , лежащего в основе обеспечения ме тода. Прежде всего , выбор адекватного объема облучения . Анализ неудач позволяет предположить , что одной из причин являются дефекты планирования луче в ой терапии , связа нные с гиподиагностикой и недооценкой прогнос тической роли лимфогенного метастазирования , а в связи с этим и нечетким определением объема лучевого воздействия . Об этом свид етельствуют данные тазовой лимфаденэктомии у больных РПЖ . Они дают точную инфор мацию о присутствии и распространенности мета стазов в тазовых лимфатических узлах . При этом частота метастазирования определяется не столько размером первичной опухоли , сколько степенью ее дифференцировки . При высокодифферен цированных опухолях она минимальна , пр и низко - и недифференцированных опухолях част ота лимфогенного метастазирования достигает 85% (Б.В . Бухаркин , 1985). Эти данные лежат в основе определения показаний к включению в объем облучения зон регионарного метастазирования . Современ н ое техническое обеспечение предлучевой топометрии с использованием рентгено вских симуляторов , компьютерной томографии , интрак орпоральной ультразвуковой техники позволяет опр еделить индивидуально адекватные размеры и гр аницы полей облучения . Математическое обеспечение и компьютеризация процессов дозиметр ического планирования и управления облучением создают возможность прецизионного облучения ад екватно выбранной мишени в определенных дозах - порядка 50 Гр на регионарные зоны и 70 - 75 Гр на первичную опухоль. При новообразов аниях , ограниченных предстательной железой , без признаков поражения лимфатических узлов и высокой степени дифференцировки опухоли в зон у облучения обычно включают предстательную же лезу с капсулой , парапростатическую клетчатку , семенные пуз ы рьки и шейку мочево го пузыря . При более распространенном процесс е или низкой степени дифференцировки опухоли лучевому воздействию подвергают также регион арные лимфатические узлы . С учетом скелетотоп ии лимфатических узлов первого этапа лимфоотт ока зона обл у чения простирается о т L5 до нижнего края седалищных костей , в поперечном направлении она ограничена боковыми стенками костей таза. При лечении больных наиболее часто используется многопольное или ротационное облучение . Методики облучения и структура ку р са лучевой терапии варьируют у разных авторов . Наиболее част о проводят расщепленный курс лучевой терапии , тогда большой объем тканей облучают на первом этапе с четырех входных полей (два передних и два задних с соотношени ем входных доз 2:1, либо с двух пр о тиволежащих (переднего и заднего ), либо с четырех полей (переднего , заднего и дв ух боковых ). Выбор количества полей и их ориентация зависят от источников и энергии излучения . Разовую очаговую дозу порядка 2 Гр подводят ежедневно 5 раз в неделю до суммарно й очаговой дозы 46 - 50 Гр . Зат ем , после стихания лучевых реакций , проводят облучение только предстательной железы и у казанных выше прилежащих нормальных тканей . Н а втором этапе проводят ротационное или м ногопольное облучение с компьютеризацией програм мы к л ассическим фракционированием или разовой дозой 3 Гр 3 раза в неделю и суммарной дозой за два этапа 65 - 75 Гр . Боль шинство авторов полагает , что рациональная до за в центре предстательной железы определяетс я в зависимости от размеров опухоли : при Т 2 - 65 Г р , при Т 3 - 70 Гр и при Т 4 - более 70 Гр. Заманчивой представляется схе ма непрерывного облучения первичной опухоли с прерывистым лучевым воздействием на зоны регионарного оттока за счет чередования об ъемов облучения . Вначале в объем облучения включается первичная опухоль вместе с зонами регионарного метастазирования , как и на первом этапе расщепленного курса , и подводится суммарная доза 24 - 30 Гр в режиме стандартного фракционирования . С появлением признаков лучевых реакций со стороны критичес ких органо в уменьшается объем и продолжается облучение локально только первичной опухоли в режиме среднего фракционирования (3 Гр ), в суммарной дозе 21 - 27 Гр . Наиболее ц елесообразная программа облучения для щажения окружающих нормальных тканей - это оптимизация , о с нованная на прецизионной индив идуальной топометрии с точным установлением с интопии органов , чему способствует широкое ис пользование рентгеновских симуляторов и ряда специальных приспособлений для точной визуализац ии мочевого пузыря и прямой кишки , а т акже компьютерной рентгеновской и уль тразвуковой томографии . Заканчивается облучение о пять же с включением зон регионарного мет астазирования в режиме стандартного фракциониров ания дозы , что важно для переносимости с учетом большого объема облучения , а также с ц елью щажения нормальных орг анов , стромы и ложа опухоли , которые весьм а важны для ее резорбции . Суммарная доза на заключительном этапе составляет 20 - 24 Гр . Таким образом , за весь курс подводится сум марная доза 50 Гр на зоны регионального мет астазирования и не менее 70-75 Гр на первичную опухоль . Оптимизированное облучение п озволяет существенно снизить неизбежные лучевые нагрузки на прямую кишку и мочевой п узырь . При этом полная регрессия опухоли д остигается у 80% больных , а 5-летний срок набл юдения пережи в ает 70% пациентов. На пр отяжении всего курса лучевой терапии проводит ся интенсивная профилактика и лечение лучевых реакций , на чем более подробно остановимс я позже. С радиобиологической точки зрения предстательная железа является примером цитокине ти ч ески стабильного органа с низк им уровнем физиологической регенерации . Опухоли , происходящие из подобных тканей , как правил о , характеризуются устойчивостью к воздействию ионизирующего излучения . По гистологическому ст роению опухоли предстательной железы в п одавляющем большинстве случаев являются аденокарциномами . Аденогенные опухоли отличаются бессосудистым солидно-инфильтративным ростом с ха рактерной каменистой плотностью узлов и множе ственными очагами некроза . Такая характеристика свидетельствует о высоко м содержании гипо - и аноксичных клеток , для гибели которых требуется доза в 2 - 3 раза выше , чем для нормально оксигенированных . Такие клетки способны пережить общепринятые дозы излучени я , обусловливая в последующем рецидивы опухол и. С точки зрения совр е менных ра диобиологических данных , улучшение результатов лу чевой терапии несомненно связано с существенн ым повышением величины дозы излучения на опухоль . Понятно , что подведение высоких доз , которые в распространенных стадиях должны сочетаться с большим об ъ емом луче вого воздействия затруднено из-за неизбежных лучевых реакций со стороны критических органо в таза и брюшной полости. Одним из спосо бов усиления радиопоражаемости опухоли без су щественного повышения дозы является применение терморадиотерапии , т. е . использование л окальной электромагнитной гипертермии в дополнен ие к ионизирующему излучению . На основании экспериментальных данных , а также накопленного коллективного клинического опыта терморадиотера пии различных злокачественных опухолей установле но , ч т о при нагреве опухоль по вреждается в большей степени , чем окружающие нормальные ткани . Особенно выражено усиление радиопоражаемости плохо оксигенированных опухол евых клеток и клеток , находящихся в стадии синтеза ДНК . Обе эти клеточные популяции наиболее р а диорезистентны , в связ и с чем гипертермия является хорошим адъю вантом лучевой терапии , способствуя повышению избирательности противоопухолевого действия ионизиру ющего излучения , увеличению частоты регрессии радиорезистентных опухолей. Лучевое лечение Р П Ж с локальной гипертермией обычн о проводят во втором этапе расщепленного курса , когда в объем облучения включается только первичная опухоль . Перегревание опухоли осуществляется через прямую кишку специальными внутриполостными антеннами - излучателями микр о волного диапазона (460 МГц ). Облучение проводится наиболее часто разовой дозой 3 Гр 3 раза в неделю . Изучаются , естественно , и другие режимы облучения , в частности муль тифракционирование дозы . Изучение разной последов ательности сочетания тепла с перегрева н ием опухоли до 42 - 45ЎС и ионизирующего излучения (перегревание перед сеансом облучения , через 3 - 4 ч после облучения или перед второй фракцией при двойном дроблении дневной дозы ) показало преимущество перегрева через 3 - 4 ч после облучения . При этом н е было отмечено усиления лучевых реакций , но сохранялся коэффициент терапевтического усиления действия излучения на опухоль , иными словами , этот режим в наибольшей степени способствует расширению радиотерапевтического и нтервала . Клинический опыт подтвержда е т радиомодифицирующий эффект гипертермии - полная регрессия опухоли наблюдалась у 92% боль ных при терморадиотерапии и лишь у 69% при обычной лучевой терапии (С.И . Ткачев , 1994). Переж или 5-летний срок при этом 68% больных с м естно-распространенным раком п о сле те рморадиотерапии и 53% - после конвенциональной лучево й терапии. Что касается скорости регрессии опухоли предстательной железы , то как сейчас известно , она характеризуется исключительно медленным темпом , отличающим его от всех д ругих солидных опух о лей . Эта нерас познанная особенность длительное время формирова ла ошибочное представление о нечувствительности этой формы рака к облучению . Какова б ы ни была природа данного феномена , вопрос о сроках регрессии является непосредственной составной частью про б лемы тактик и ведения больных РПЖ после лучевой терап ии , поэтому он активно обсуждается как рад иологами , так и урологами . Более быстрая р егрессия опухоли наступает после терморадиотерап ии . После окончания термолучевого лечения пол ная регрессия опухоли наст у пила у 31,9% больных , через 6 мес - у 78,2%, к 12 мес - у 92,7%; после обычной лучевой терапии без гиперт ермии при местно-распространенном раке в те же сроки наблюдения полная регрессия отмеч ена соответственно у 19, 33,3 и 65% (Б.В . Бухаркин , 1995). Следо в ательно , гипертермия позволяет не только увеличить число полных регрессий опухоли , но и ускорить ее темпы. Другим способом повышения эффективности лучевой терап ии за счет местного излечения опухоли явл яется применение ядерных частиц , в частности протон о в . Физические свойства про тонов высоких энергий , такие как слабое ра ссеивание на границах пучка , определенный про бег , а также дозный максимум (пик Брэгга ), возникающий в зоне остановки частиц , предс тавляются чрезвычайно выгодными для лучевой т ерапии , так к ак позволяют формироват ь четко очерченные дозные поля с резким градиентом дозы на краях мишени . Используют протоны как "буст ", т.е . дополнительный лока льный компонент лучевого воздействия , вносящий существенный вклад в лечебную дозу в с очетании с фотонным облучением . Опыт дополнительного протонного облучения в лучевом лечении РПЖ пока невелик (Г.В . Макарова , 1992; L.T. Jonemoto и соавт ., 1997). При этом на первом этап е проводится облучение таза (первичной опухол и вместе с регионарными зонами ) фотонами в до з е 45 - 50 Гр , а затем облучение только предстательной железы , включая семенн ые пузырьки с промежностного поля , или с двух боковых полей протонами в суммарной дозе 25 - 30 Гр . При этом значительно уменьшает ся доза на прямую кишку и мочевой пуз ырь , что поло ж ительно сказывается на снижение частоты и тяжести лучевых реа кций и поздних осложнений со стороны этих органов . Что касается достижения полных р егрессий опухоли , то она , как и при исп ользовании гипертермии , составила около 70%, даже при стадии Т 3. Кроме т о го , пр актически у всех больных реализация полного эффекта наступила к 6 мес наблюдения , в то время как при конвенциональном облучени и к этому сроку полная регрессия отмечена лишь у одной трети больных , и при фотонно-протонном облучении 70% больных пережил и 5-летний срок наблюдения. Таким о бразом , новые методы лечения способны оказыва ть существенное положительное влияние на срок и наступления полного местного эффекта , приче м природа этого влияния носит дозовозависимый характер . С онкологических позиций не вызывает сомнений , что излечение первично го очага является одним из совершенно нео бходимых , но не всегда достаточных условий , влияющих на выживаемость больных . Существуе т еще одна возможность прецизионного облучени я предстательной железы с использован и ем современных методов контактной лучевой терапии (брахитерапия ). Выполняется контактное облучение или введением радиоактивного йода -125 или внутритканевым методом по принципу ав томатизированного введения источников излучения цезия -137 с низкой мощностью д озы , или иридия -192 с высокой мощностью дозы . Пров одится этот вид сугубо локального лучевого воздействия при отсутствии метастатического по ражения лимфатических узлов после диагностическо й тазовой лимфаденэктомии либо в дополнение к фотонному облучению та з а , ч то в итоге , также как и протоны , позвол яет повысить дозу в опухоли при снижении лучевой нагрузки на окружающие нормальные ткани . Российские онкологические учреждения пок а не располагают опытом контактного облучения предстательной железы , хотя мировой о пыт уже достаточно велик и этому вопросу был посвящен специальный Международный симпозиум , проходивший в Германии в 1990 г. Л учевая терапия находит также достаточно широк ое применение для паллиативного лечения метас тазов РПЖ , преимущественно в кости , н а фоне гормонотерапии. Лучевая терапия РПЖ , как правило , сопровождается развитием лучевы х реакций со стороны критических тазовых органов - мочевого пузыря , прямой кишки . Частота и выраженность реакций зависят как от исходного состояния этих органов , соп у тствующей патологии , так и от величины суммарной дозы , а также метода лучевого лечения . В отдельных случаях имеют место и поздние лучевые повреждения этих орган ов . Среди причин , значительно повышающих риск развития лучевых реакций и осложнений со стороны м очевых путей являются : предшествующие операции в объеме аденомэктомии , или ТУРп , короткий интервал менее 6 нед между операцией и облучением , сопутствующие з аболевания , такие как сахарный диабет , ожирени е , стриктуры задней уретры , камни мочевого пузыря , хр о нические инфекции нижних мочевых путей. К причинам , обусловливающим по вышенную вероятность проктологических осложнений , следует отнести : хронический геморрой , ректит , сфинктерит , дисбактериальные энтеропатии , пострезекци онные синдромы . Вполне понятно , ч то для снижения риска постлучевых изменений требуется тщательная симптоматическая терапия сопутствующей патологии. Профилактические мероприятия по предупреждению лучевых реакций проводятся комплексно : 1) обильное питье отварами мочег онных трав , морс о в , растительных э нтеросептиков ; 2) рациональная диета с исключение м острых , соленых продуктов и спиртных нап итков ; 3) гигиеническое содержание наружных полов ых органов , промежности и естественных складо к кожи в зоне облучения ; 4) симптоматическое лечение хронических воспалительных з аболеваний со стороны пищеварительных и мочев ыводящих путей. В качестве лечебных мероприятий по ликвидации лучевых реакций со стороны кишечника используются энзимные препараты , д есенсибилизирующие средства , солкосери л или актовегин парентерально . При явлениях луч евого ректита применяют свечи со спазмолитика ми , анальгетиками , десенсибилизирующими средствами в дневное время и высокие теплые микро клизмы с растительными энтеросептиками и масл ами на ночь . Не рекомендуется п р оводить манипуляции на уретре (катетеризация , цистоскопия ) перед началом и в процессе об лучения . Для профилактики и лечения лучевых реакций мочевых путей проводится противовоспал ительная терапия с включением антибиотиков по д контролем чувствительности фл о ры . Эффективна обработка лазером неповреждающего д ействия , а также введение препаратов типа гордокс , трасилол , которые в значительной мере способствуют предупреждению лучевых осложнений . Курсы симптоматической терапии рекомендуется проводить не только в п р оцессе облучения , но и повторять 3-4 раза в теч ение первых двух лет после лечения. Учитыва я пожилой возраст больных РПЖ , необходимо также иметь постоянную настороженность в отно шении сопутствующих заболеваний и привлекать специалистов неонкологического профиля - ка рдиологов , окулистов , невропатологов и др. Кратко резюмируя основные положения работы , следует сказать , что лучевая терапия показана в качестве самостоятельного метода радикальной консервативной органо - и функционально сохраняю щей терапии б о льным во всех с тадиях РПЖ , о чем свидетельствует высокая частота стойких местных излечений , а также результаты отдаленной выживаемости . Она имеет также такие важные для больного дополнит ельные преимущества , как отсутствие риска опе рационной летальности , у д овлетворительная переносимость , однократность курса лечения , в ысокий шанс сохранения половой потенции у больных , у которых она не была утрачена ранее. Противопоказаниями к радикальной лучево й терапии являются : наличие инкурабельной опу холи или метастаз о в , с компрессией лимфатических и кровеносных сосудов , цисто - или нефростомического дренажа , признаков обстр укции мочевыводящих путей с выраженной задерж кой мочи и хронической почечной недостаточнос тью. Литература : 1. Бухарк ин Б.В . Современные методы лечения местно -распространенного и диссеминированного рака пред стательной железы - Автореф . дис.докт . мед . наук . - М , 1995. 2. Голдобенко Г.В ., Ткачев С.И . Злокаче ственные опухоли мужских половых органов . Луч евая терапия злокачественных опухолей . - М., Медицина , 1996;319. 3. Макарова Г.В . Лучевая терап ия рака предстательной железы - Дисс . докт . мед . наук . - М , 1992. 4. Ткачев С.И . Сочетанное пр именение лучевой терапии и локальной гипертер мии в лечении местнораспространенных новообразов аний : Авторе ф . дисс . докт . мед . нау к . - М , 1994. 5. Carlton CE, Dawond F, Hudgkins P. Irradiation treatment of carcinoma of the prostate: a preliminary report based on 8 Jears of experience. J. Urol., 1972;108:924. 6. Hanks GE, Dawson AK. Ihe role of external be a m radiation therapy after prostatectomy for prostate cancer. Cancer, 1986;58:2406. 7. Jonemoto LT, Slater JD. и др . Combined proton and photon conformal radiation therapy for locally advanced carcinoma of the prostate. Int. J. Radiation Oncology, Biol., Phys. 1997;37 (1):21.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Сотрудники регистратуры в поликлиниках ненавидят людей, но обожают свою работу. Ведь их работа - ненавидеть людей.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Лучевая терапия рака предстательной железы", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru