Реферат: Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 63 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Лечение п ароксизмальной формы фибрилляции предсердий / ПФ Ф П/. Вступление. Лечение аритмий сердца относится к проблемным вопросам кардиологии из-за отсу т ствия единого подхода к лечен ию нарушений ритма сердца, а т акже проявлению проаритмогенного действия у самих антиаритмических препаратов / ААП / - в средне м до 10% случаев . Не все виды аритмий требуют экстренной терапии, в тоже время необх одимо своевременно переходить от консервативных методов лечения к хирургическ им . В возр асте стар ше 60 лет ФП наблюдается у 5% населения, среди лиц старше 75 лет - у 14%. ФП занимает второе , после экстрасистолий, место по распро страненности среди аритмий. В Северной Америке заре ги стр ировано 2,2 млн. больных ФП, в Европе-4,5 млн. Только в Германии ею страдают почти 1 млн. человек. Затраты на лечение больных ФП в страна х Евросоюза составляют 13,5 млрд евро в год ( ACC / AHA / ESC ) . Диагноз. ФП больной може т не ощущать или ощущать как сердцебиение. Пульс бе спорядочно аритмичен . Звучн ость тонов изменчива. Наполне ние пульса также изменчиво и часть сокращений сердца, особенно после кор отких диастолических пауз, не дает пульс овой волны. В этих условиях истинная частота сердечных сокращений может быть определена только аускультативно по с ерде чным тонам, тогда как частота, о пределяемая при пальпации пульса, оказывается меньше (дефицит пульса). Физическая нагрузка увеличив ает частоту желудочковых сокращений и их нерегулярность. Такая симпто матика позволяет заподозрить ФП . Длительно сущест вующая ФП может привести к некоторому растяжению предсердий, выявляемому п ри рентгенологическом ил и эхокар диографическом исследованиях . На ЭКГ зубец Р отсутствует, диастола заполнена беспорядоч ными по конфигурации и ритму мелкими волнами, которые более заметны в от ведении V 1 . Их частота составляет 300 – 600 в минуту (обычно ее не подсчитыва ют). Желудочковые комплексы следуют в неправильном ритме, обычно они не д еформированы. При очень частом желудочковом ритме (более 150 ударов в минуту) возможна блокада ножки ПГ , обычно правой, предсердно-желудочкового пучка. Под влияни ем лечения, а также при налич ии наряду с ФП нарушения предсердножелудочковой проводимости , частота желудочкового ритма может б ыть меньше. При частоте менее 60 ударов в минуту говорят о брадисистоличе ской форме ФП . Изредк а встречается сочетание ФП с пол ной предсердно-желудочковой бло кадо й. При этом желудочковый ритм редкий и правильный. У лиц с ПФФП при записи ЭКГ вне пароксизма, особенно в скоре после него, часто выявляют более или менее выраженную деформацию зубца Р. Этиология ПФ ФП. ФП - частое осложнение митральных пороков сердц а, атеросклеротического кард иосклероза, КМП . О стрые (обратимые) причины ФП : хирургическое вмешательст во (особенно на сердце или органах грудной клетки), поражение электротоком, острый инфаркт миокарда, миокардит, острое лего чное заболевание, ТЭЛА . ФП наблюдается также при инфильтрат ивном поражении миокарда в рамках амилоидоза, гемохроматоза, а также при опухол ях сердца. При н едавно обнаруженной ФП необходимо исключить тиреотоксикоз или другую дисфун кцию щитовидной железы. Обсуждаются также и другие причины – пролапс митрального клапана с митральной регургитацией, кальцификация митрального к ольца и идиопатическое расширение правого предсердия. У некоторых паци ентов, особенно молодого возр аста, ФП может быть связана с наличием другой пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, особенно часто при наличии синдрома преждевременного возбуждения желудочков (СПВЖ). Успешное лечение лежащего в о снове заболевания может устранить ФП . Еще одним фактором риска, который стимулирует развитие аритм ии, является употребление ал коголя. Известен так называемый синдром "праздника сердца" (Holiday-heart-Syndroms), котор ый характеризуется появлением нарушений сердечного ритма у пьющих люд ей без подтвержденной кардиомиопатии после массированного потреблени я алкоголя, например, по различным поводам в конце недели В редких случ аях встречается нейр огенная ФП , вызванна я вагусными , либо симпатическими влияниями . В ыяв ление такого механизма начала ФП позвол яет клиницисту выбрать фарма кологический агент, способный с большей вероятностью предотвратить во зобновление аритмии. Стало известно, что мутации в х ромосоме 10 (g22– 24), а также генетический полиморфизм альфа- и бета-адренорец епторов приводят к возникновению семейных случаев мерцательной аритми и. Впервые это было доказано P. Brugada и соавт.(1997), описавшими три семьи. У 21 из 49 родственников наблюдалас ь ФП , двое из них умерли в возрасте 2 и 46 лет от острого нарушения мозг ового кровообращения. Таким образ ом, исходя из результатов вышеприведенных исследований, можно утвержда ть, что ФП может иметь генетическую предрасположенность. В 30% случаев ФП возникает без предшествующей патоло гии сердца . Патогенез ПФФП. 1.Возникновени е в предсердиях множественных очагов эктопического автоматизма. 2.Нарушение функции синусового узла. 3.Существование дополнительных путей проведения /синдром ВПВ /. 4.Гипертрофия и перегрузка ЛП. 5.Изменение функционального состояния центральной и вегетативной НС. 6.ПМК. Таблица 1. Анатомические и электрофизиологические факторы, способств ующие началу и/или поддержанию ФП Анатомичес кие факторы Электрофизиологические факторы · Насыщенность ионными каналами · Нарушенное или прерывистое п роведение по путям соединения · Нарушенная симпатическая ин нервация · Дилатация предсердий · Дилатация легочных вен · Апоптоз предсердных кардиом иоцитов · Интерстициальный фиброз · Укороченный эффектив ный рефрактерный период предсердий · Перегрузка предсердных кард иомиоцитов кальцием · Триггерная активность или ав томатизм предсердных кардиомиоцитов · Снижение скорости внутрипре дсердного проведения · Неоднородная предсердная ре фрактерность · Расхождение проведения · Гиперчувствительность к кат ехоламинам и ацетилхолину В связи с этим у больных ИБС выделяют три варианта изменений миокарда предсердий. 1.Гемодинамический-перегрузка ЛП или обоих предсер дий. 2.Аритмический-нарушение автоматизма ,проводимости,возбудимости. 3.Ишемический. От этого зависит тактика лечения ФП. Классификация ПФФП Группа 1 - вкл ючает первый приступ как спонтанно завершившийся, так и потребовавший ф армакологической или электрической ка рдиоверсии. Группа 2 – повторные ФП у нел еченных пациентов; включает 3 подгруппы: - бессимптомные приступы, выявляемые случайно при Э КГ-исследовании или суточном мо ниторировании сердечно го ритма; - редкие, возникающие не чаще 1 раза в 3 мес; - частые – более 1 приступа каждые 3 мес. Группа 3- включает повторные п риступы ФП у пациентов, развивающиеся несмотря на прием антиаритмическ их препаратов с целью предотвращения приступов (в частности, блокаторов Na- и К-кана лов); состоит из трех подгрупп: - бессимптомная, - в сред нем менее 3 приступов за 3 мес, - в среднем более 3 приступов за 3 мес. Диагностическое обследование (минимальное ) па циента c ПФФП 1. Ана мнез и физикальное исследован ие 1.1. Выявление присутствия и типа сим птоматики 1.2. Определение клинического типа ФП: пароксизмальн ая, хроническая или недавно воз никшая 1.3. Опред еление времени первого при ступа 1.4. Определение частоты, длительности, провоцирующи х фак торов, типа купирования аритмии 1.5. Выявление заболевания серд ца и д ругих возможных причин ФП 2. Электрокардиограмма (ЭКГ) 2.1. Гиперт рофия левого желудочка 2.2. Длительность и фо рма Р-зубца при с инусовом ритме 2.3. Выявление изменений реполяризации, блокад, призн аков перенесенного инфа ркта миокарда и других аномали й 2.4. Наличие синдромов преждевременного возбуждения желудочков, слабости синусового узла, ранней реполя риз ации и длинного интервала QT 3. Эхокардиография (ЭхоКГ) 3.1. Выявление патологии сердца 3.2. Размеры левого п редсердия и друг их камер сердца 3.3. Состояние клапанного аппарата сердца, оценка сте пени р егургитации 3.4. Степе нь гипертрофии левого желу дочка 3.5. Оценка показателей сократит ельн ой функции левого желудочка 3 .6 Изучение состояния перикарда 3.7. Диагностика внутриполостных тромбов (возможна т о лько при чреспищеводной ЭхоКГ). 4. Опреде ление функции щитовидной ж елезы 5. Эффективность и перенос имос ть ААП при ФП в прошлом по данным анамнеза . Медикаментозная терапия ПФФП. В начале лечения ПФФП надо иметь в виду, что впервые в жизни возникший пароксизм должен быть купириван в стационаре , так как не известно его влиян и е на ЦГД. При частых рецидивах, спо нтанно купирущихся, не изменяющих ЦГД и общее состояние пациента – нет смысла купировать каждый приступ - надо заниматься профилактикой. Бороться за восстановление сину сового ритма любой ценой уже нецелесообразно при выраженной кардиомег алии, нарушениях АВ проводимо сти с редким ритмом желудочковых сокращений. У больных СССУ , в связи выс оким риском остановки синусового узла под влиянием антиаримических ср едств, предполагается ИВР. Классификация антиаритмических препаратов ( Vaughan Williams E . M .) Класс I . Препараты, угнетающие проведение, опосредованное через б ыстрые натриевые каналы. Ia Замедление фазы 0 деполяризации мембраны. Задержка проведения. Удлинени е реполяризации ДИЗОПИРАМИД ПРОКАИНАМИД ХИНИДИН Ib Минимальный эффект на фазу 0 в нормальных кадиомиоцитах и подавление фаз ы 0 в очаге патологического процесса. Укорочение реполяризации. ДИФЕНИЛГИДАНТОИН ЛИДОКАИН МЕКСИЛЕТИН ТОКАИНИД Ic Выраженное угнетение фазы 0. Выраженное замедление проведения. Слабое во здействие на реполяризацию. ФЛЕКАИНИД МОРИЦИЗИН ПРОПАФЕНОН Класс II . Бета - адреноблок аторы ПРОПРАНОЛ НАДОЛОЛ ПИНДОЛОЛ ЭСМОЛОЛ МЕТАПРОЛОЛ АТЕНОЛОЛ БИСОПРОЛОЛ БЕТАКСОЛОЛ АЦЕБУТАЛОЛ Класс III Препара ты , удлиняющие реполяризацию. АМИОДАРОН АЗИМИЛИД БРЕТИЛИУМ ДОФЕТИЛИД ИБУТИЛИД СОТАЛОЛ ТЕДИЗАМИЛ Класс IV Антагонисты кальция. ВЕРАПАМИЛ ДИЛТИАЗЕМ МИФЕБРАДИЛ Для купирования ФП традиц ион но используются ААП 1 группы по классификации E . M . Vaughan Williams / 84 / . Эффекти вность ритмилена, хинидина , новокаинамида примерно одинакова. Использ ование этих препаратов нежелательно при исходных нарушениях проводимо сти и на фоне СССУ. Ваголитиче ское действие препаратов 1 гр. может привести к возникновению трепетания предсердий с коэффициентом проведения 1:1 , желудоч ковой тахика рдии типа ,,пируэт ,, . Их кардиодепрессивное действие необходимо учитывать у боль ных с нарушением сократительной функции миокарда, при ОИМ. Данные препараты отменяют при уширении QRS более чем на 50 % , или удлинении инт. QT более чем на 25 % . Хинидин В прошлом эталонный препарат 1 гр. А . Современная пролонгированная форма выпуска - кинидин-дурулес .Часто применяется схема назначения 14 00 мг в сутк и, по200 мг с интервалом 2 часа. Предварительно дается пробная доза 100 мг . Не которые авторы получали восстановление синусового ритма у 95 % больных . В большинстве случаев купирование ФП происходит в первые сутки лечения. Ранее применялась доза 2400 м г/с . При мониторировании може т наблюдаться ,, переходный ритм,, - эпизоды трепетания предсердий, узловой рит м, ритм коронарного синуса. В этом случае хинидин не отмен яют. ФП переходит в синусовый ритм с ЧСС 60-80 в 1 мин.Брадикардия может быть первым признаком СССУ. Побочные эффекты- тошнота, рвота, понос, падение АД/ ,,хинидиновые,, обм ороки /. У пожилых больных, а также имеющих ХСН - из-за снижения клиренса хинидин а - требуется снижение суточно й дозы на 25% . Способность препарата удлиннять инт. QT может привест и к появлению ранней желудочковой экстрасистолии , повышению риска ПЖТ типа ,, пируэт,, Этот тип аритмии может привести к летал ьному исходу . Неотложная помощь- введение раствора 25 % сульфата ма гния 2-4 гр. з а 1-2 мин. . Либо наружная ЭКС до элиминации хи нидина . Для урежения ЧСС хинидин сочетаю т с изоптином или с БАБ . При сочетании х инидина с сердечн ыми гликозидами возрастает риск гликозидной инток сикации, особенно у пожилых бо льных. Фенобарбитал понижает активность хинидина. Новокаинамид. Ч асто применяется в/ве н но для купиров ания неосложненной ФП , незаменим для скорой помощи. Обычно ввод ится до 10,0 мл / 1гр / НА каждые 20 мин ,но не более2,5 гр. с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. Предварительное введение 10 мг реланиума потенцирует действие НА /Зайцев ОГ, 1988 / . В м омент восстановления синусового ритма введение препарата прекращаетс я. В связи с возможностью снижения АД он вводится в горизонтальном пол ожении больного, при заготовл енном шприце с 0,1 мг фенилэфрина ( мезатона ). К побочным э ффектам относятся: а/ аритмогенное действие - желудочк овые нарушения ритма вследствие удлинения интервала QT ( на ЭКГ можно видеть пост епенное прогрессирующее расширение комплекса QRS, а затем возникновение трепетания и мерцания желудочков). б/ замедление а тривентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости (возникают чаще в поврежденном миокарде, проявляются на ЭКГ уширением желудочковых комп лексов и блокадами ножек пучка Гиса); в/ артериальная гипотензия (вследствие снижения си лы сердечных сокращений и вазодилатирующего действия); г/ головокружение, слабость, нарушения сознания, деп рессия, бред, галлюцинации; д/ аллергические реакции. Противопоказаниями к применению НА являются: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, хроническая сердечная недостаточность; синоатриальн ая и AV -блокады II и III степе ни, внутрижелудочковые нарушения проводимости; удлинение интервала QТ и указания на эпизоды пируэтной тахикардии в анамнезе; выраженная почечн ая недостаточность; системная красная волчанка; повышенная чувствител ьность к препарату. При исходно п ониженном АД в один шприц с НА набирается 20-30 мкг мезатона (фенилэфрина. У пожилых больных так ое сочетание может вызывать резки й подъем АД и даже приступ ОЛЖН. Поэтому желательн о уменьшить дозу НА. Токсический эффект новокаинамида устраняется в/в струйным введением 100 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната. Ритмилен / дизопирамид / Вводится в/ венно струйно 1 00-150 мг в течение 5 мин . При необходимости пов торяют введение 50-100 мг через 2 час а. ФП купирует через 15-60 мин до 60% больных . При приеме внутрь разовая доза 100-400 мг ,средняя суточная доза 600-800 мг. Побочные действия: 1.Вазоконстрикция , повышение ОПСС, увеличение ДАД на 5-20 мм Ну. 2.Отрицательное инотропное действие , возникновение либо нарастание с имптомов ХСН у больных с дисфункцией ЛЖ . 3.Холинолитическое действие- сухость во рту ,нарушения зрительной аккомодации, Запоры, острая задержка мочи. 4.Замедление АВ- проводимости. Редкие осложнения - острый психоз, холестатическая желтуха, гипогликемия. Относительные противопоказания: 1.Синусовая брадикардия, включая СССУ. 2.Нарушение внутрижелу дочковой и АВ- проводимости. 3.Выраженная сердечная недостаточноть . В соответствии с р екомендациями Американской Ассоциации Кардиологов и Европейского Кардиологического Общества / 2001 / препараты 1 ,,С,, класса /этацизин , пропафенон / я вляютс я первой л инией средств лечения ФП при отсутствии органического поражения с ердца . R . N . Forogos считает , что у этой группы больных указанные препараты имеют наиболее благоприятный баланс м ежду эффективностью и безопасностью . Этацизин. У гнетает процесс восстановления быстрых нат риевых каналов мембраны кардиомиоцитов,частично тормозит медленный в ходящий кальциевый ток. Удлиняет интервал P - R ,расширяет комплекс QRS в зависимости от дозы.Не изменя ет интервал QT ,исходное АД. Быстро всасывается из ЖКТ , определяется в крови через 30-60 м инут, достигает максимальной концент рации через 3 часа . Прием этацизина однократно в дозе 100 мг восстанавливает синусовый р итм при ФП у большинства пациентов . Преп арат не влияет на ЧСС даже у больных с выраженной бра дикардией /кроме СССУ/ . Не рекомендуется применять при С-А блокаде, А-В б локаде 2-3 степени, блокаде ножек пучка Гиса, ХСН ( при ФВ менее 40 % ),нарушен иях функции печени и почек. Этацизи н сочетается с корд ароном , д игоксином и БАБ. Глютаминовая кислота нивелирует кардиодепрессивное действие этацизина. Пропафенон / ритмонорм /. По результатам плацебо-контролиру емых исследований пропафенон при внутр ивенном введении восстанавливают синусовый ритм в течение нескольких часов приблизительно у 81% пациентов ( Nacarelli GV, Dorian P, Hohnloser SH. et al. ) Однократный прием 300-600 мг ритмонорма внутрь может использоваться для пр ек ращения ус тойчивой ФП вне стацио нара / ,, таблетка в кармане ,, / . В ст ационаре вводится в/венно капельно в дозе 1-2 мг / на кг массы тела в 5% растворе глюкозы в течение 30-60 мин. Предварительно необходимо принять БАБ или недигидроперидиновый АК для предотвращения быстрого п роведения через АВ-соединение ,появление трепе тания предсердий с высокой частот ой ритма желудочков . Класс 11 ААП. БАБ обладают довольно умеренной антиаритмической активностью .Так , эффе к тивность обзидана составляет до 8 % / И.П. Замотаев , 1985г. / Чаще происходит замедление числа желудочковых с окращений за счет угнетения АВ-проводимости , что и используют на практике . Класс 111 . Кордарон /амиодарон / . Кордарон известен уже более 20 лет. Д оминирующим электрофизиологическим эффектом , определяющим его прина длежность к III классу, является увеличение длительности потенциала дейс твия за счет замедления реполяризации, что достигается блокадой калиев ых каналов во 2-ю и 3-ю фазы трансмембранного потенциала действия /. Salerno DM./ . Амиодарон демонстрирует умерен но выраженные свойства блокатора натриевых каналов, т.е. эффекты I класса . Препарата обладает неселективной я-блоки рующе й активностью, причем этот эффект в значительной с тепени опосредован влиянием на синтез гормонов щитовидной железы. Наря ду с этим амиодарон обладает и a-блокирующей активностью. Поскольку каль циевые каналы очень чувствительны к симпатическим влияниям на сердце, ч ерез я-блокирующие эффекты препараты реализуют свое кальций-блокирую щее или верапамилподобное действие, которое у амиодарона реализуется н апрямую. Как я -блокатор т препарат угнетае т 4-ю фазу трансмембранного потенциала действия (фазу спонт анной диастолической деполяризации), что приводит к снижению частоты си нусового ритма. На ЭКГ эффекты препарата проявляются удлинением интервала P– Q при отсутствии изме нений со стороны комплекса QRS и, что самое главное, существенным удлинение м интервала Q– T. Последнее, с о дной стороны, служит п оказателем насыщения препар атам , с другой стороны, в определенной степени является мерилом безопасности его применения. Таково многообразие электрофизиологи ческих эффектов амиодарона . Применение корда рона считается обоснованной тактикой фармакологической к ардиоверсии ФП . - уровень доказательности А . Выгодно отличается от большинства других ААП во зможностью применения у больных синдромом ВПВ и при ХСН за исключени ем кардиомегалии. Кордарон является препаратом в ыбора при лечении ФП у больных ,имеющих органичес кое поражение сердца / Сметнев А.С 1990, Zipes D . P . 2000 / Вначале вводится в/ вено в дозе 5-7 м г/на кг массы тела , в течение 30-60 мин. Затем повторяют введение 1,2- 1,8 г/сутки или назначают перорально в несколько приемов до достижения суммарной дозы 10 гр. Д альнейш ая поддерживающая доза 200-400 г/ сутки. Возможно кратковременное снижении АД - и только при очень быстром в/в введении – за счет снижени я ОПСС ,что со провождается некоторым учащ ением ЧСС и увеличением сердечного выброса . В стационаре возможны другие схемы: начальная доза 1,2- 1,8 г/сутки в нескольк оприемов до суммарной доз ы 10 гр. Затем п оддерживающая доза 200-400 г/ сутки. Кардиоверсия обыч но происходит в первые несколько дней лечения . Амбулаторно назначается 600-800 г/ сутки до 10 гр. насыщения .Затем поддержив ающая доза 200-400 г/ сутки. С увеличением длительности приступа действие кордарона снижается . Ва жно , то что препарат эффективен при ФП , рефрактерной к лечению другими ААП /Шамов И.А. ,89 /. Аритмогенный эффект меньше , чем у других ААП -примерн о 1-5 % больных. На ЭКГ возможно удлинение инт. QT ,появление желудочковых та хиаритмий , в т ом числе типа ,, пируэт ,, Взаимодействие кордарона с другими лекарствами: а/ БАБ,АКК- гипотензия,брадикардия, б/ лидокаин- брадикардия, в/ дизопирамид- риск новых аритмий, г/ фентанил- гипотензия, брадикардия, уменьшение СВ, д/ рифампицин- снижение концентрации кордарона. . Класс 1У /верапамил ,дилтиазем / Верапамил у больных ФП в отсутствие дополнительных путей проведен ия применяется для уменьшения Ч СС / класс рекомендаций 1 / . Купирующий э ффект ,как правило , умеренный - до 20 % случаев . Противопоказан при ВПВ , т.к. в этой ситуации увеличивае т частоту сокращений желудочков д о 300 в 1 мин., вплоть до фибрилляции желудочков . Вводится в дозе 0,075-0,15 мг /на кг ма ссы тела в течение 2 мин. ,начало действия ч ерез 3-5 мин. Таблица 2 . Средние дозы ААП при в/венном введении . Кол-во Средняя Скорость Препара т разовая введения - Мг в 1 амп доза мин ут мг _____________________________________________________________________________ Новокаи намид 1000 1000-1500 20-50 Пропаф енон 50 1,5-2 мг На 1 кг масс ы 10-20 тела Изоптин 5 5-10 1-3 Кордарон 150 5-7 мг /на кг Массы тела 30-60 Если ПФФП возникла до 48 часов, либо впервые, либо по вторно и сопровождается выраженной тахикардией, умеренным нарушение м ЦГД, субъективно плохо переноси тся пациентом - ан тиаритмическое средство вводятся парентерально. При неэффективности ОДНОГО антиаритмического препарата мед икаментозная терапия на догоспитальном этапе прекращается Противопоказания к восстановлению синусового ри тма на догоспитальном этапе: • Длительность ФП более двух дней. • Доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см по ЭхоКГ). • Наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболические осложнений в а намнезе. • Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики). • Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений. • Декомпенсация тиреотоксикоза. Показания для госпитализации. а/ впервые зарегистрированная ФП . б/ затянувшийся пароксизм, в/отсутствие эффекта от медикаментозной терапии, г/ пароксизм с высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осл ожнений аритмии , д/ частые рецидивы ФП (для подбора антиаритмической терапии). . Больным ПФФП свыше 48 часов при хорошей переносимост и,без нарушения ЦГД на три недели назначается варфарин .Раз в неделю конт ролируется МНО, в диапазоне 2,0-3,0. Следует учитывать, что по при значениях МН О меньше 2 эффективность профилактики ишемического инсульта сн ижается. С пом ощью БАБ кон тролируется ЧСС. После отрицательного ответа чрез пищеводного ЭХОКГ исследования ушка ЛП назначается пероральная карди оверсия. Рекомендации по фармакологической или электр ической кардиоверсии ФП ( ACC / AHA / ESC ) Класс I 1. Немедленно выполнит ь электрическую кардиоверсию у пациентов с пароксизмальной ФП и частым желудочковым ритмом, тем, кто имеет доказанный на ЭКГ острый ИМ или гипот онию с симптомами, стенокардию или ХНК, если ФП не отвечает быстро на фарм акологические меры. (Уровень доказательств: C) 2. Провести кардиоверсию у пациент ов без гемодинамической неустойчивости, когда симптомы ФП недопустимы. ( Уровень доказательств: C) Класс IIa 1. Фармакологическая и ли электрическая кардиоверсия, чтобы ускорить самопроизвольное восста новление синусового ритма у пациентов с впервые выявленным эпизодом ФП . (Уровень доказательств: C) 2. Электрическая кардиоверсия у па циентов с упорствующей ФП, если ранний рецидив маловероятен. (Уровень до казательств: C) 3. Повторная кардиоверсия после пр офилактической терапии у пациентов, которые вновь срываются на ФП без ан тиаритмического лечения после успешной кардиоверсии. (Уровень доказат ельств: C) Класс IIb 1. Фармакологическая к ардиоверсия до синусового ритма у пациентов с упорствующей ФП. (Уровень доказательств: C) 2. Назначение вне стационара фарма кологических препаратов для кардиоверсии впервые выявленной, пароксиз мальной или упорствующей ФП у пациентов без сердечного заболевания, или когда безопасность препарата у этого пациента была проверена. (Уровень д оказательств: C) Класс III 1. Электрическая карди оверсия у пациентов со спонтанным чередованием ФП и синусового ритма в т ечение коротких периодов времени. (Уровень доказательств: C) 2. Повторная кардиоверсия у пациен тов с короткими периодами синусового ритма, которые вновь срываются на Ф П, несмотря на многократные процедуры кардиоверсии и профилактическую антиаритмическую терапию. (Уровень доказательств: C) Итак, при пар оксизмальной форме ФП следует считать чрезвычайно важным быстрое - в пр еделах 1-2 сут - купирование первого в жизни больного приступа ФП, особенно при тяжелой патологии миокарда. Не следует останавливаться перед быстрым применением у таких больных э лектроимпульсной терапии (ЭИТ), не тратя время на длительные попытки мед икаментозного восстановления ритма, чреватые нарастанием угрозы остро возникшего внутрисердечного тромбоза (и последующих тромбоэмболий, в т ом числе и "нормализационных"). При ТП с частым желудочковым ритмом (при пр оведении 2:1, тем более 1:1) наиболее оправдана также немедленная кардиоверс ия. Таблица 3 . Рекомендации по фармакологической кар диоверсии при ФП, длящейся менее 7 с уток . Эффективность ААП. Препарат* Способ назначения Класс рекомендации Уровень доказанности Агенты с доказанной эффективностью Пропафенон Флекаинид Амиодарон Хинидин ------------------------------- Менее эффективные или недостаточно изученные агенты Прокаинамид Дигоксин Соталол Внутрь или в/в Внутрь или в/в Внутрь или в/в Внутрь ---------------------------- В/в Внутрь или в/в Внутрь или в/в I I IIa IIb -------- IIb III III A A A B --------------- C A A Таблица 4 . Рекомендации по фармакологической кар диоверсии при ФП , длящейся более 7 суток . Препарат* Способ назначения Класс рекомендации Уровень доказанности Агенты с доказанной эффективностью Амиодарон Пропафенон Флекаинид Хинидин -------------------------- Менее эффективные или недостаточно изученные аген ты Прокаи намид Соталол Дигоксин Внутрь или в/в Внутрь или в/в Внутрь Внутрь ---------------------------------------- В/в Внутрь или в/в Внутрь или в/в IIa IIb IIb IIb --------------- IIb III III A B B B ---------------- - C A C У больных ОИМ., либо при наличии бра дикардии, резких нарушений ЦГД – ОЛЖН, падении АД, - антиаритмические пр епараты могут проявить проаритмогенный и кардиодепрессивный эффект. Лучшим методом является ЭИТ. При значител ьной тахиаритмии, частоте сокращений желудочков 200 и более в 1 мин., появлется высокий риск фибрилляции желу дочков. Необходима ЭИТ. Рекомендации по лечению пациентов с ФП и остры м ИМ ( ACC / AHA / ESC ) Класс I 1. Выполнить электриче скую кардиоверсии пациентам с серьезными гемодинамическими расстройс твами или тяжелой ишемией. (Уровень доказательств: C) 2. Внутривенное назначение сердеч ных гликозидов или амиодарона, чтобы замедлить частый желудочковый отв ет и улучшить функцию ЛЖ. (Уровень доказательств: C) 3. Внутривенное введение бета-блок аторов для замедления частого желудочкового ответа у пациентов без кли нической дисфункции ЛЖ, бронхоспастических заболеваний или AV блокад. (Ур овень доказательств: C) 4. Назначить гепарин пациентам с Ф П и острым ИМ, если нет противопоказаний к антикоагуляции. (Уровень доказ ательств: C) У больных с с индромом преждевременно го возбуждения желудочков (WPW) б ывает трансформация пароксизма фибрилляции предс ердий в желудочковую фибрилляцию. Как правило, непосредственным предвестником этого является ФП с высоко й (более 200 в минуту) частотой желудочкового ритма с расширением комплекс ов QRS и их деформацией по типу синдрома WPW. Данную аритмию следует счита ть угрожающей жизни. Рекомендации по лечению ФП и предвозбуждения желудочков ( ACC / AHA / ESC ) Класс I 1. Катетерная аблация д ополнительного пути у пациентов с симптомами с ФП, у которых имеется WPW си ндром, особенно с обмороками из-за частого сердечного ритма или с коротк им рефрактерным периодом ДПП. (Уровень доказательств: B) 2. Немедленно выполнить электриче скую кардиоверсию для профилактики фибрилляции желудочков у пациентов с WPW, у которых ФП протекает с частым желудочковым ответом, связанным с гем одинамической нестабильностью. (Уровень доказательств: B) 3. Назначать внутривенно прокаина мид или ибутилид для восстановления синусового ритма у пациентов с WPW, у к оторых ФП происходит без гемодинамической нестабильности при широких QRS комплексах на кардиограмме (больше или равные 120 мс). (Уровень доказатель ств: C) Класс IIb Назначение внутривенно хинидина, прокаинамида, дизопирамида, ибутилид а или амиодарона гемодинамически устойчивым пациентам с ФП с вовлечени ем проведения по дополнительному пути. (Уровень доказательств: B) 1. Требуется немедленн ая кардиоверсия, если развиваются очень частая тахикардия или гемодина мическая нестабильность у пациентов с ФП с вовлечением проведения по до полнительному пути. (Уровень доказательств: B) Класс III Внутривенное назначение бета-блокаторов, сердечных гликозидов, дилтиа зема или верапамила у пациентов с WPW синдромом, у которых имеется предвозб уждение желудочков при ФП (Уровень доказательств: B) Рекомендации по лечению ФП у пациентов с гиперт иреозом ( ACC / AHA / ESC ) Класс I 1.Требуется немедленная кардиоверсия, если развиваются очень частая тахикардия ил и гемодинамическая нестабильность у пациентов с ФП с вовлечением прове дения по дополнительному пути. (Уровень доказательств: B) 1. Назначайте бета-блок аторы при необходимости контролировать частоту желудочкового ответа у пациентов с ФП, осложненной тиреотоксикозом, если это не противопоказан о. (Уровень доказательств: B) 2. При обстоятельствах, когда бета- блокаторы не могут использоваться, назначайте антагонисты кальция (дил тиазем или верапамил) для контроля частоты желудочкового ответа. (Уровен ь доказательств: B) 3. У пациентов с ФП связанной с тире отоксикозом, применяйте пероральные антикоагулянты (МНО 2 - 3) для профилак тики тромбоэмболий, как это рекомендовано для пациентов ФП с другими фак торами риска инсульта. (Уровень доказательств: C) a. Как только эутирео идное состояние восстановлено, рекомендации по антитромботической про филактике остаются теми же самыми, что и у пациентов без гипертиреоза. (Ур овень доказательств: C) Рекомендации по лечению ФП у пациентов с гипертрофической кардиомиопатие й. ( ACC / AHA / ESC ) Класс I Лечите пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, у которых развив ается ФП пероральными антикоагулянтами (МНО 2-3) как рекомендовано другим пациентам высокого риска дл я профилактики тромбоэмболий. (Уровень доказательств: B) Класс IIa Назначайте антиаритмическое лечение для профилактики рецидивов ФП. До ступные данные недостаточны, чтобы рекомендовать какой-то один препара т в этой ситуации, но дизопирамид и амиодарон обычно предпочитаются. (Уро вень доказательств: C) При магнийз ависимой ФП (доказанная гипомагниемия или наличие удлиненного интерва ла QT) препаратом выбора служит кормагнезин (магния сульфат ), являющийся в остальных случаях дополнител ьным средством для урежения ритма. вводимый в/в в те чение 10-15 мин. в дозе 400-800 мг магния ( 20-40 мл 10% или 10-20 мл 20% раствора ). Лечение рецидивирующей ПФФП. При коротких ПФФП с минимальными симптомами разумн о не использовать антиаритмическую терапию. Она обычно требуется, если п оявление ФП сопровождается тяжелыми симптомами. В обеих ситуациях нео бходимы меры по контролю ЧСС и предупреждению тромбоэмболических осло жнений. У многих больных могут быть эффективными различные антиаритмик и и первоначальный выбор препарата должен основываться на соображения х безопасности . Надо подчеркнуть , что данные рандомизированных исследований антиаритмических агентов при ФП немно гочисленны, рекомендации по в ыбору конкретного препарата основаны преимущественно на соглашении эк спертов и при появлении новых фактов могут подвергнутся изменениям. Проаритмический эффект ААП. Исследование и клинический опыт показывают, что пр и длительной аритмической терапии примерно в 10% случаев встречаются угр ожающие жизни проаритмические эффекты. При этом проаритмическое дейст вие выражается в инициировании нового, до сих пор не наблюдаемого у данн ого пациента нарушения ритма. В некоторых случаях развиваются даже мерц ания и трепетания желудочков сердца. Следовательно, противоаритмическ ий или аритмогенный эффекты могут обусловить непосредственную угрозу для жизни пациента. Практический вывод для нас, врачей - пациенты, длитель ное время принимающие антиаритмические средства, требуют постоянного и тщательного наблюдения и контроля. Особенно велик риск для пациентов, у которых уже имеются сердечно-сосуди стые заболевания. К ним относятся больные с низкой фракцией выброса, с се рдечной недостаточностью, с прогрессирующей ИБС или кардиомиопатиями. В группу риска входят также пациенты с нарушениями электролитного обме на или люди, потребляющие постоянно алкоголь. Правда, проаритмические эффекты ААП не всегда жизнеугрожающи. Иногда они выражаются в умеренных э кстрасистолах или нарушениях проводимости. Таблица 5 . Типы проаритмий и блокад проведения во вре мя лечения ФП различным и ААП в соответствии с классификацией Vaughan Williams . А. Желудочковая проаритмия § Тахикардия типа “пиру эт (препараты VW класс ов IA и III ) § Устойчивая мономорфная желу дочковая тахикардия (обычно препараты VW класса I С) § Устойчи в ая полиморфная желудочковая тахикардия/ФЖ без удлинения интервалов QT (препараты VW классов IA , IC и III ) Б. Предсердные проаритмии § Стимул для возобновле ния МА (препараты VW кл ассов IA , IC и III ) § Перевод МА в трепетание пред сердий (обычно препараты VW класса IC ) § Увеличение порога дефибрилл яции (потенциальная проблема с препаратами VW класса IC ) В. Нарушения п роведения и формирования импульса § Увеличение частоты с окращений желудочков во время ФП (препараты VW класса IA и IC ) § Улучшение проведения по допо лнительному проводящему пути (дигоксин, внутривенный верапамил или дил тиазем) § Дисфункци я синусового узла и атриовентрик улярна я блокада (почти все препараты) Таблица 6. ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕПАРАТОВ, ОБЛАДАЮЩИХ ПРОАРИТМОГЕННЫМ ПОТЕНЦИАЛО М препарат период полужизни лекарственная группа ацекайнид 4-15ч антиаритмик ацепромази н 20-40ч фенотиазин (нейролепт) алинидин 4,2ч антиаритмик амитриптил ин 31-46 трицикл. антидепрессант амоксапин 8-30 трицикл. антидепрессант априндин 20-27 антиаритмик астемизол 7-11дней антигистаминный атропин 4ч антихолинэргический азитромици н 2,5-3,5ч антибиотик барукайнид 13ч антиаритмик бепридил 24ч антагонист кальция бретилиум 4-17ч антиаритмик бутаперази н 20-40ч нейролептик хлорпроэта зин 20-40ч нейролептик цибензолин 7-8ч антиаритмик ципрофлокс ацин 3-6ч антибиотик цизаприд 6-12 прокинетик кларитроми цин 3-7ч антибиотик кломипрами н 54-77 трицикл. антидепрессант циклобенза прин 24-72ч миорелаксант десипрамин 12-30ч трицикл. антидепрессант дипрафенон 1,2-1,5ч антиаритмик дизопирами д 4-10ч антиаритмик досулепин 14-24ч трицикл. антидепрессант доксепин 8-24ч трицикл. антидепрессант энканид 6-12 антиаритмик эритромици н 2ч антибиотик флекаинид а цетат 6,8-11,8ч антиаритмик флюфеназин 33ч (деканоат-14-26дн) фенотиазин галофантри н 1-6дн антималярийный галоперидо л 13-40ч (деканоат-3нед) антипсихотический гидроксизи н 3-30час антианксиотический имипрамин 6-36ч трицикл. антидепрессант индекаинид 10ч антиаритмик кетансерин 13-35ч антигипертензивный левофлокса цин 6-8ч антибиотик лидокаин 1-2ч антиаритмик лофепрамин 1,7-2,5ч трицикл. антидепрессант лоркаинид 8ч антиаритмик мезоридази н 20-40ч фенотиазин метотримеп разин 15-30ч фенотиазин мексилетин 12ч антиаритмик морицизин 3,5ч антиаритмик норфлоксац ин 2-4ч антибиотик нортриптил ин 18-44ч трицикл. антидепрессант офлоксацин 5-7,5ч антибиотик пентамидин изетионат 9,5ч антипротозойный перфексили н малеат 2-6дн антиангинальный перфеназин 20-40ч фенотиазин фенитоин 7-42ч антиаритмик пимозид 55ч антипсихотический пипотиазин 20-40 фенотиазин пирменол 7,6-10,5ч антиаритмик пробукол неск мес холестерол-понижающие прокаинами д 2,5-9ч антиаритмик прохлорпер азин 20-40ч фенотиазин промазин 20-40ч фенотиазин прометазин 5-14ч фенотиазин пропафенон 2-23ч антиаритмик пропиомази н 12ч фенотиазин протриптил ин 68-89ч трицикл.антидепрессант хинидин 6-12ч антиаритмик хинин 4,1-26ч антималярийный рисперидон 3-30ч антипсихотический сертиндол 3дн антипсихотический соталол 10-15ч антиаритмик спарфлокса цин 16-30ч антибиотик тедисамил 10ч антиаритмик,антиангинальн терфанадин 16-23ч н 1 -антагонист тиэтилпера зин 20-40ч фенотиазин тиоридазин 20-40ч фенотиазин токаинид 11-23ч антиаритмик толтеродин 1,9-3,7ч антиспазматич урологич трифлюопер азин 20-40ч фенотиазин тримипрами н 7=30ч трицикл.антидепрессант Профилактика тромбоэмболий и назначение антикоагулянтов. при восстановлении синусового ритма. Восстановление синусового ритма у больных ФП мож ет сопровождаться системн ой эмболизацией в 1-3% случаев . Эмболизация может возникнуть через несколько дней и даже недель после успешной кардиоверсии . В связи с этим при проведении этой процедуры реком ендуется терапия ОАК в течение 3-хнедель до и 4-х недель после к ардиоверсии. В тех случаях, когда синус овый ритм не удается восстанов ить, продолжительность терапии ОАК определяетс я возрастом и наличием фак торов риска. В случае остро возникшей ФП ( 72 часа ) внутрисердечные тромб ы выявлялись у 14% больных . Поэтому всем таким больным необходимо назначать гепарин на 48 ча сов . Если за это время синусовый ритм не удалось восстановить, и приня то решение о кардиоверсии - необходимо начать терапию ОАК. При обнаружени и тромбов в предсердии у больных ФП , системными эмболиями в анамнезе - терапия ОАК продолжается пожизненно. Тоже самое - дл я больных с механическим п ротезом клапанов, рациональный уровень МНО 4,0. Риск эмболических осложнений при неревматическо й ФП в 5,6 раз больше, чем в контрольной группе, а при ФП ревматического генез а - в 17,6 раз больше. Общий риск эмболических осложнений в 7 раз выше, когда при сутствует ФП. 15 - 20% всех ишемических инсультов возникают при ФП. Достоверны х различий риска эмболических осложнений при пароксизмальной или хрон ической формах нет, хотя некоторые авторы указывают на то, что хроническ ая ФП несет несколько больший риск (6% в год), чем пароксизмальная (2 - 3% в год). Наивысший риск эмболических осложнений при ФП в с ледующих ситуациях: а/ недавно начавшаяся ФП, б/ первый год существовани я ФП, в/ ближайший период после в осстановления синусового ритма. С возрастом риск инсульта при ФП увеличивается, та к в возрастной группе от 50 до 59 лет 6,7% всех цереброваскулярных случаев связ аны с ФП, а в возрастной группе от 80 до 89 лет - 36,2%. Антикоагулянтная терапия является основной стратегией профилактики э мболических осложнений. Она снижает их риск, в среднем, на 68%, но связана с риском се р ьезного кровотечения (примерно 1% в год). При неревматической ФП оптимальным компромиссом между эффективностью и риском крово течения являе тся поддержание МНО на уровне 2 – 3 (протромбиновый индекс - 55 - 65). Другой аспект профилактики эмболических осложнений - восст ановление и поддержание синусового ритма. Однако, многоцентровые корпоративные исследования, о ценивающие коэффициент риск/ польза (особенно в отношении риска поддерживающей антиарит мической терапии) не закончены. . При длительности ФП более 48 часов оральные антикоагулянты ( ОАК ) показаны не менее 3 недель до (можно амбулаторно) и 1 месяц после восстановления синусового ритма. Начальная доза ОАК подбирается с уче том функционального состояния печени , сопутствующих заболеваний и их те рапии, показателя МНО . Наиболее широко в мире примен яется производный монокумарина- варфарин- что о бусловлено оптимальной продолжительностью его действия и хорошей пе реносимостью. Период полужизни варфарина ( 36 часов ) обеспечивает стабильную гипокоагуляци ю, не допускающую колебаний в снижении уровня У11 фактора . Ударные дозы ОАК не рекомендуются из-за угрозы как тромбообразо вания, так и кровотечения ( на фоне гепарина ). Терапию следует начинать с поддерживающих доз варф арина - 2,5 -10 мг / в сутки. Одновременно (параллельно ) применяют гепарин под кон тролем АЧТВ в течение 5 дней , после чего последни й отменяют. Необходимо зна ть ,что цефалоспорины п одавляют образование витамина К2 кишеч ными бак териями и блокируют цикл в итамина К. Поскольку ОАК метаболизируются в п ечени системой цитохрома Р 450 , необходимо учитывать в лияние медикаментов на систему ЦР 450. При генетической резистентности к ОАК даже 20-кратное увели чение максимальной дозы препарата не вызывает гипокоагуляцию!!! Показатель МНО рекомендуется подде рживать в пределах 2,0-3,5 , а у лиц старше 75 лет не более 3,0. Прев ышение МНО свыше 3 ,0 увеличивает риск внутричерепных геморрагий у лиц старше 75 лет до 1,9 % случаев . Чреспищеводн ая эхокардиография (ЧП ЭХО) высокочувствительный метод выявления тромбов ле вого предсердия (ЛП), однако, есть сообщения о случаях эмболий при ФП при о тсутствии выявляемых ЧП ЭХО тромбов ЛП. Тем не менее, предлагается следу ющая стратегия: · Если ФП существует б олее 48 часов, а при ЧП ЭХО (непосредственно перед исследованием обязатель но вводится гепарин) тромбы ЛП не детектируются, то кардиоверсия выполня ется СРАЗУ (фармакологическая или электрическая). · Если при ЧП ЭХО выявляются тром бы ЛП, то назначают на 6 недель антикоагулянты и повторяют ЧП ЭХО (можно не однократно), а далее… · Если тромбы растворяются (пере стали выявляться при ЧП ЭХО), то выполняется электрическая кардиоверсия , а если не растворяются, то это - противопоказание для кардиоверси и. Рекомендации по антитро мботической терапии у пациентов с ФП ( ACC/AHA/ESC ) Класс I 1. Назначать антитромб отическую терапию (пероральная антикоагуляция или аспирин) всем пациен там с ФП, кроме больных с одиночной ФП, для профилактики тромбоэмболий. (Ур овень доказательств: A) 2. Индивидуализировать выбор анти тромботического препарата, по оценке абсолютного риска инсульта и кров отечения, а также отношения риска и пользы для каждого пациента. (Уровень доказательств: A) 3. Хроническая пероральная антико агулянтная терапия в дозе, подобранной до достижения МНО 2-3 у пациентов с высоким риском инсульта, если нет противопоказаний. (Уровень доказатель ств: A) a. Потребность в анти коагулянтах должна регулярно повторно переоцениваться. (Уровень доказ ательств: A) b. МНО должен определяться по край ней мере еженедельно в течение начала антикоагуляции и ежемесячно, когд а пациент стабилен. (Уровень доказательств: A) 4. Назначить аспирин в д озе 325 мг ежедневно как альтернативу у пациентов с низким риском или у пац иентов с противопоказаниями к пероральной антикоагуляции. (Уровень док азательств: A) 5. Назначить пероральные антикоаг улянты пациентам с ФП, которые имеют ревматический порок митрального кл апана или протезы сердечных клапанов (механические или тканевые). (Урове нь доказательств: B) Установить целевую интенсивность антикоагуляции по типу протеза, но не меньше чем МНО 2 - 3. (Уровень доказательств: B) Таблица 7 . Антитромботическая терапия на основ е уровня риска у пациентов с ФП. Категория больных Антитромботическая терапия Класс рекомендаций Моложе 60 лет , без заболевания сердца (изолированная ФП) Аспирин 325 мг/сут или без лечения I Моложе 60 лет , есть заболевание сердца, но нет факторов риска* Аспирин 325 мг/сут I Возраст 60 ле т и старше, но нет факторов риска* Аспирин 325 мг/сут I Возраст 60 ле т и старше, имеется сахарный диабет или ИБС Пероральные антикоагулянты (МНО 2,0 - 3,0) I Дополнительно аспирин 81 - 162 мг/сут II b Возраст 75 ле т и старше, особенно женщины Пероральные антикоагулянты (МНО ~ 2,0) I ХНК Пероральные антикоагулянты (МНО 2,0 - 3,0) I Фракция вы броса ЛЖ не выше 35%, тиреотоксикоз, гипертензия Ревматичес кое поражение сердца (митральный стеноз) Пероральные антикоагулянты (МНО 2,5 - 3,5 и выше) I Искусствен ный клапан сердца Тромбоэмбо лии в анамнезе Существова ние тромбов в предсердиях при ЧП ЭхоКГ · Факторы риска тро мбоэмболий: ХНК, фракция выброса ЛЖ менее 35%, и гипертензия в анамнезе. Резистентность Ф П к медикаментозному лечению. С чем же связана резистентность к ААП , каковы ее мех анизмы? Исходная нечувствительность к препаратам может быть связана с х арактером и тяжестью основного заболевания. Попытки связать эффективность того или иного антиарит мика с этиологией нарушений ритма сердца в литературе не единичны. Одн ако этот вопрос требует дальнейшего изучения, так как данные различных а второв весьма противоречивы ( Анто нченко И.В., Савенкова Г.М., Попов С.В. ) Антиаритм ическая терапия менее эффективна при больших органических изменениях миокарда. Показано, что независимыми предикторами рефрактерности ФП к лекарственной терапии являются :снижение фракции выброса, аневризма ле вого желудочка, сопутствующая недостаточность аортального клапана . По ддержание синусового ритма значительно затрудняется при больших разме рах (или объеме) левого предсердия (ЛП) [. Кушаковский М.С . Л ещинский Л.А., Тюлькина Е.Е. ) Однако для кордарона четк ой корреляции между эффективностью препарата и размерами ЛП не выявлен о [. Avram R ., Cristodorescu R ) . Барт Б.Я. и соавторы отмечают, . что такой связи не установле но у пациентов с положительным результатом лечения, но у 71% больных с отсу тствием эффекта от приема кордарона размер ЛП превышал 5,5 см . Антонченко и соавт. показано, что увеличение степени фиброза в расширенном левом пр едсердии у пациентов с ФП также сопровождается снижением эффективнос ти долговременной профилактической терапии Имеются указани я на резистентность к терапии ФП у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатие й [Бо керия Л.А., Борисов К.В. ) . При непр ерывно рецидивирующем трепетании предсердий, резистентном к профилакт ической антиаритмической терапии, у ряда молодых больных без явных приз наков органического заболевания сердца были выявлены дивертикулы и ар итмогенные дисплазии правого предсердия [. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Све шников А.В. ) Выводы : среди факторов, форми рующих рефрактерность к лекарственному антиаритмическому лечению, наи более значимы те, которые характеризуют тяжесть поражения миокарда: обш ирные постинфарктные рубцы, хроническая аневризма левого желудочка, ни зкая фракция выброса, тяжелая симптоматика недостаточности кровообращ ения. Немедикаментозные методы лечения ФП. Электрическая кардиоверсия Электрическая кардиоверсия - электрический разряд прямым током, синхро низированный с деятельностью сердца, обычно по R-волне кардиограммы. Это гарантирует, что электрическая стимуляция не произойдет в течение уязв имой стадии сердечного цикла: 60-80 мс до и 20-30 мс после вершины T-волны. Электрич еская кардиоверсия используется для лечения всех патологических серде чных ритмов, кроме фибрилляции желудочков. Термин "дефибрилляция" подраз умевает асинхронный разряд, который необходим для лечения фибрилляции желудочков, но не ФП. В одном исследовании 64 пациента были рандомизированно подвергнуты элек трической кардиоверсии с начальной энергией при монофазной форме волн ы 100, 200, или 360 Дж. Большая начальная энергия была значительно более эффектив на, чем более низкая (процент непосредственного успеха составил 14% при 100 Дж , 39% - 200, и 95% - при 360 Дж, соответственно), приводя к меньшему количеству разрядов и меньшему количеству совокупной энергии, когда начинали проводить кард иоверсию с 360 Дж. Эти данные указывают, что начальный разряд 100 Дж зачастую с лишком мал. Для электрической кардиоверсии при ФП рекомендуется началь ная энергия 200 Дж или выше. Существуют устройства, которые вырабатывают то к с двухфазной формой волны; они достигают кардиоверсии при более низких уровнях энергии, чем те, которые используют монофазную форму волны. Таким образом, уровень успешности наружной кардиоверсии колеблется от 65% до 90%. Риск электрической кардиове рсии ниже риска медикаментозной кардиоверсии. Осложнения достаточно р едки, но встречаются и о них необходимо уведомлять пациента при получени и согласия больного на процедуру. Основные осложнения наружной кардиов ерсии: системная эмболия, желудочковые аритмии, синусовая брадикардия, г ипотензия, отек легкого, элевация сегмента ST. Восстановление синусового ритма может вскрыть имеющийся синдром слабости синусового узла или АВ б локаду, поэтому при выполнении кардиоверсии надо быть готовым к проведе нию временной электрокардиостимуляции. Электрическая кардиоверсия пр отивопоказана при интоксикации сердечными гликозидами (имеет смысл от срочка минимум в 1 неделю, даже в случае обычного приема сердечных гликоз идов - без интоксикации), гипокалиемии, острых инфекциях и некомпенсиров анной недостаточности кровообращения. Так как электрическая кардиовер сия требует общей анестезии, то любое противопоказание к общему обезбол иванию является противопоказанием к электрической кардиоверсии. По некоторым наблюдениям, эффективность ЭИТ достигае т 94%. Однако во время и после ЭИТ могут развиться серьезные нарушения ритм а сердца (асистолия желудочков, синусовая брадикардия, миграция водител я ритма, синусовая аритмия), а также другие осложнения (тромбоэмболии, оте к легких, артериальная гипотензия). Противопоказания для ЭИТ: 1.Частые, кратковременные пароксиз мы ФП , купирующиеся самостоятельно или медикаментозно. 2.Постоянная форма мерцательной аритмии: а/ давность свыше трех лет, б/ давность не известна. в/ кардиомегалия, г/ синдром Фредерика, д/ гликозидная интоксикация, е/ТЭЛА до трех месяцев, ж/ активный ревматический процесс. Электрокардиостимуляция показана при бради и та хи-бради формах ФП (т.е. при синдроме слабости синусового узла и при АВ бло кадах). Двухкамерная (DDD, при пароксизмальной форме ФП) или предсердная (AAI, в том числе с положением электрода в межпредсердной перегородке) стимуля ция могут уменьшать частоту возникновения рецидивов. Различные виды эл ектрокардиостимуляции (в том числе чреспищеводна я) редко купируют ФП. Имплантируемый предсердный кардиовертер-дефибриллятор осуществляет разряды прямого тока с энергией _ 6 Дж, в ранние сроки (почти сразу) после дет екции ФП. С учетом феномена электрофизиологического ремоделирования, р аннее купирование ФП не позволяет измениться рефрактерностям предсерд ий, что уменьшает предпосылки для частого рецидивирования и самоподдер живания ФП. Однако эффективность этого метода и его значение остаются до конца не изученными. Последние 20 лет можно назвать электрофизиологичес ким периодом в клинической аритмологии. Благодаря электрофизиологичес ким исследованиям стало возможным изучение топографии дополнительных проводящих путей сердца у конкретного больного, что открыло новые персп ективы для хирургического лечения нарушений ритма. Хирурги-аритмологи внесли значительный вклад в понимание п атогенеза сердечных аритмий и открыли новую эру в лечении трудно курабе льной мерцательной аритмии, которую не случайно раньше называли "arythmia absoluta". . Еще в начале 80-х годов Сох показал, что фибрилляцию предсердий можно лечить при помощи нескольких надрезо в в предсердиях, прерывая таким образом развитие множественной циркуля ции возбуждения по типу ре - ен три, являющейся причиной возникновения фибрилляции предсердий. Показаниями для хирургического лечения ФП являю тся: а/выраженная клиническая симптоматика; б/устойчивость к лекарственной терапии; в/ побочные эффекты. г/ митральный стеноз. Хирургические методы в лече нии ФП сейчас используются не часто . С реди них выделяют операции хирургической изоляции предсердий, "коридор ", "лабиринт". Все они направлены на разрушение множественных колец re-entry, и со здание единственного пути ("коридора", "лабиринта") от предсердий к АВ узлу. Применяются следующие хирургические методы лечения ФП : · "Лабиринтный" метод - в определенных участках предсердий делается несколько разрезов, которые останавливают проведение возбуждения, разрывая "порочный круг". Сократи тельная функция сердца обычно сохраняется. Эффективность операции дос тигает 60%. · "Коридорный" метод - изоляция пра вого и левого предсердия от межпредсердной перегородки. Образуется "кор идор" из смежных тканей от синусового до атриовентрикулярного узла. · Радиочастотная катетерная дес трукция (аблация) - прерывается проведение возбуждения по "порочному кру гу". По эффективности метод не отличается от "лабиринтного", но более досту пен, поэтому ему отдается предпочтение в последние годы. Главный их недостаток то, что они выполняются на "открытом" сердце (общая анестезия, а ппарат искусственного кровообращения, холодовая кардиоплегия и вытека ющие из этого осложнения и последствия). При необходимости выполнения операции на "открытом" сердце ( протезирование клапана или аневризмэктомия) можно параллельно выполни ть операцию по поводу ФП. Интервенционные методы в лечении ФП (трансвенозные катетерные радиочастотные абляции) в настоя щее время находят все больше сторонников. Самый простой способ при ФП (ши роко распространенный еще 3 - 5 лет назад) - это деструкция АВ соединения (соз дание искусств енной АВ блокады и имплантация электрокардиостимулятора в режиме VVI(R). При этом нарушается физиология серд ца, не уменьшается эмболический риск, часто возникает зависимость от эле ктрокардиостимулятора и проявляются все недостатки VVI режима. Сейчас с ц елью контроля частоты сокращений желудочков все чаще выполняется моди фикация АВ проведения без имплантации электрокардиостимулятора (то ес ть создается ограничение проведения предсердных импульсов на желудочк и). Наиболее перспективной является трансвенозная абляция re-entry предсерди й и/или очагов эктопической активности (по типу операции "лабиринт"). Такая процедура высокоэффективна, но весьма сложна технически и трудоемка. Послед ствия ФП. Переход ФП в постоян ную форму н ежелателен тем , что привод ит к сни жению качества жизни, развитию ХСН , инвалидизации , снижению прод олжительности жизни . По данным Фремингемского исслед ования ФП в 5 раз повышает вероятность ишемического инсульта , опасно сть которого нарастает с возрастом . Негативная роль ФП: а/ отсутствие синхронности работы предсердий и желудочков, б/ тахикардия-индуцируемая КМП, в/ риск развития жизнеугрожающих аритмий, г/ тромбоэмболии. Н еблагоприятно влиять на гемо дин a мику могут 3 фактора: потеря син хронной механической активности предсердий, нерегулярность ж елудочковых сокращений и сли шком высокая частота сердечн ых сокращений. Выраженное снижение сердечного выброса из-за исчезновения систолы предсердий мо жет возникнуть у больн ых с нарушенным диастолическим н апо лнением левого желудочка (митральным стенозом, гипертонией, гипертрофической или рест риктивной кардиомиопатией). Нарастание гемодинамических расстройств в таких случаях может сыграть фатальную роль. Следует учитыват ь и угрозу тяжелых системных тромбоэмболии. В целом леталь ность при ФП возрастает в 2 раза. Причиной ее нередко становится церебральный инсульт, вероят ность которого достигает 5% в год даже при неревмати ческой этиологии ФП . По данным института мозга во Франции, 50% инсультов мозга возникают вследствие кард иоэмболии, при этом в 40% случаев имеется постоянная или пароксизмальная Ф П , 30% таких больных умерли в течение последующих 6 мес (G. Runcural, 1994). Постоянно высокая частота сокращений предсердий н еблагоприятно влияет на их сократительную способность (кардиомиопатия предсердий, вызванная тахикардий). Эти изменения могут объяснять медлен ное восстановление сократительности предсердий после восстановл ения синусового ритма. В ысокая ча стота сокращений желудочков способна вызвать дилятационную кардиомио патию. Контроль частоты сокращений желудочков (поддержание нормосисто лии) способен частично или полностью устранить процессы, приводящие к эт ой форме миопатии. Также повышается риск развития ж изнеугрожающих аритмий, тромбоэмболических осложнений. Нет сомнения в том, что интенсивные исследования в обла сти создания новых ААП , прежде всего III класса, приведут к появлению высокоэффективных препаратов. Недавно опубликованы дан ные об испытаниях нового российско-германского антиаритмика III класса AL-275. В настоящее время предпринята попытка синтеза амиодарона, лишенного йода (дронедарон), хотя следует напомнить: однажды такой препарат был соз дан под названием L-9394 (Woleffie и соавт., 1973), но оказался неэффективным, что наводит на мысль об интимных механизмах антиаритмического эффекта амиодарона, связанных с участием в арит могенезе тиреоидных гормонов (?). По мнению профессора H.Wellens (1997), и в нов ом тысячелетии аритмолога м придется решать такие проблемы, как фибрилляция предсердий, растущее ч исло нарушений насосной функции сердца у пациентов с аритмиями, внеболь ничная внезапная смерть. В то же время им на помощь придет молекулярная и генетическая аритмология. Литература: Сметнев АС ,Гроссу АА.,Шевченко НМ., Диагнстика и лече ние нарушений ритма Сердца.,Кишинев,1990. Диагностика и лечение фибрилляции пр едсердий, ВНОК Замотаев И П, Лозинский ЛГ, Керимова РЭ, Современные представления о патогенезе, прогнозировании и лечении парокс измальной формы мерцательной аритмии., Кардиология, 1990, 5, 105-109. Антонченк о И.В., Попов С.В., Савенкова Г.М. // Кардиостим-98. Тезисы докладов. СПб. Вестн ик аритмологии. 1998. N8. С.53. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика ). СПб. "Фолиант". 1999. 176 с. Лещинский Л.А., Тюлькина Е.Е. Фармакологическое лечение фиб рилляции предсердий. В кн. Егоров Д.Ф., Лещинский Л.А., Недоступ А.В., Тюлькина Е.Е. "Мерцательная аритмия: стратегия и тактика лечения на пороге XXI века". С пб. Ижевск. М. 1998. С.15-82. Филатова Н.Г. Клинические градации пароксизмально й мерцательной аритмии у больных ишемической болезнью сердца: дисс. на с оиск. уч. ст. канд. мед. наук. М. 1990. Барт Б.Я., Смирнова О.Л., Ларин В.Г., Морозовская Л.А. // Кардио л огия. 1997. Т.37. N3. С. 33-36 Бокерия Л.А., Борисов К.В. // Кардиостим-98. Тезисы доклад ов. СПб. Вестни к аритмологии. 1998. N8. С. 93. . Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Свешников А.В. // Кардиости м-1993. Тезисы докладов. СПб. С. 58. Мазур Н.А., Абд алла А. Фармакотерапия аритмий. М.: Оверлей, 1995. Добротворская Т.Е., Королева О.Н., Гордина О.В. и др. Клинический опыт примене ния пропафенона (ритмонорма) при нарушениях ритма у больных ишемической болезнью сердца. Клиническая медицина, 1996, №3, 5153 Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Лебедева О.В. и др. Амиодарон (Кордарон): м есто в современной антиаритмической терапии. Клиническая фармакология и терапия. 1999, 8 (4), 7177 Avram R., Cristodorescu R., Darabantin D. et al. The Medical Treatment o f Reccurent Atrial Fibrillation // Eur. J.C.P.E. 1996. Vol.133. N6. Suppl.1. P.8. Zipes D. In: Braunwald W. Heart Disease. Philadelphia: W В Sounders 1984: 669-70. Lafuente-Lafuente C., Mouly S., Longas-Tejero M.A. et al. Antiarrhythmic Drugs for Maintainin g Sinus Rhythm After Cardioversion of Atrial Fibrillation. A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. Apr. 10, 2006;166:719-728 Levy S, Attuel P, Fauchier JP, Medvedowsky JL. et al. Arch Mal Coear 1995; 88: 1035-8. Antiarrhythmic Therapy: A Pathophysiologic Approach by Members of the Sicilian Gambit, Armonk NY: Fimira Publishing Company 1994; ISS-93. Suttorp MJ, Kingma HJ, Jessurun ER, Lie-A-Huen L, Van Hemel NM, Lie KI. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 1722-7.. Nacarelli GV, Dorian P , Hohnloser SH. et al. Am J Cardiol 1996; 75: 53A-59A. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC. et al. Circulation 1997; 95: 572-6. ACC/AHA/ESC Guidelines for t he Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. JACC 2001; 38: 1231-1265. ACC/AHA/ESC Guidelines for t he Management of Patients With Atrial Fibrillation. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). Developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. JACC 2001; 38. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guideli nes for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) developed in Collaboration With the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J 2001; 22: 1852-1923. Доку мент доступен в Интернете на сайтах Американской коллегии кардиологов ( www . acc . org ), Американской ассоциации сердца ( www . americanheart . org ), Европейского кардиологического общества ( www . escardio . org ) и Североамериканского общества кардиостимуляции и электро физиологии ( www . naspe . org ). Pechet I. Oral Anticoagulants. Biomedical Progress. 1999. 12. 8-12. Salerno DM. J Electrophysiology 1987; 1: 217-28. В . А . Раповец г . Минск 19.02.2008 г .
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
- Что делает наш человек, узнав что их гаражи будут сносить? Правильно, - даёт объявление: "Продам гараж" ..
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru