Курсовая: Лечение гипертонической болезни - текст курсовой. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Курсовая

Лечение гипертонической болезни

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Курсовая работа
Язык курсовой: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 72 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникальной курсовой работы

Узнайте стоимость написания уникальной работы

28 Харьковский Государственный Медицинский Университет Кафедра госп итальной терапии и клинической фармакологии зав . кафедрой : академик НАН и АМН Украины, РАМН профессор Л.Т . Малая преподаватель : ассистент Л.С . Роханская Курсовая р абота на тему : «Лечение гипертонической болезни» выполнила : студентка 6-го курса , 2-го мед . ф-та , 32 гр. Караченко А.Б. Харьков 2000 г. Гипертоническая болезнь (эссенциальная , первичная гипертенз ия ) – заболевание , ведущим признаком которого является артериальная гипертензия , не связан ная с какой-либо известной прич иной. ЭТИОЛОГИЯ 1. Экзогенные факторы риска : · психическое напряжение , · никотиновая инт оксикация , · алкогольная инт оксикация , · злоупотребление NaCl, · гиподинамия , · переедание . 2. Эндогенные факторы риска : · наследственность (если 2 родит е ля , то риск 50%), ПАТОГЕНЕЗ В настоящее время хорошо изве стны гемодинамические сдвиги АД при ГБ : 1) В начальных стадиях увеличив ается минутный объем или сердечный выброс , а общее периферическое сопротивление остается на прежнем уровне ; отсюда происходит увеличение АД . Такой тип изменения гемодина мики носит название гиперкинетического. 2) В последующем все большее значение приобретает повышение общего периферического с опротивления , а сердечный выброс остается нор мальным - эукинетический тип. 3) В дальнейш ем , в далеко зашедше й стадии , происходит резкое увеличение перифе рического сопротивления на фоне уменьшенного сердечного выброса . Этот тип называется гипок инетическим. о бмен и экскрец ия катехоламинов в крови у больных ГБ остаются в норме или чуть повышены, имеется нарушение их депонирования . Симпатическ ие нервные окончания имеют утолщения с де по норадреналина . Если волокно возбуждать , осв обождающийся при этом норадреналин возбуждает альфа-рецепторы , повышая симпатическую активность соответствующей системы. Особенно богат о снабжены альфа-рецепторами артериолы и вену лы . Механизм инактивации в норме складывается из : а ) 1О % разрушается с помощью фермента оксиметилтрансферазы ; б ) обратный транспорт через мембрану. В патологии выделение медиатора остается в норме , при нарушении его депонирования катехоламины действуют на уров не рецепторов более длительное время и вы зывают более длительные гипертензивные реакции . Повышается активность симпатической нервной си стемы , более длительное воздействие катехоламинов на уро в не венул приводит к усилению венозного возврата к сердцу (спазм венул ), усиливается работа сердца , следователь но , увеличивается и его минутный объем . Но радреналин действует одновременно и на альфа- рецепторы артериол , увеличивая тем самым обще е перифериче с кое сопротивление . Альфа- рецепторами богато снабжены и почечные сосуды , в результате их спазма с последующей ишемией почки возбуждаются рецепторы юкстаглом ерулярного аппарата , клетки которого вырабатывают ренин . Следствием этого является повышение уровня р енина в крови . Сам рен ин гормонально мало активен , но через сист емы ангиотензина приводит к : 1) Повышению тонуса артериол (си льнее и длительнее норадреналина ). 2) Увеличению работы сердца (количество ангиотензина II понижается при кардиогенном коллапс е ). 3) Стимулировани . симпатической активности. 4) Ангиотензин II является одним из самых мощных стимуляторов выделения альдостерона. Далее включается механизм ренин-а льдостерон , по мере чего происходит еще бо льшая перестройка : альдостерон усиливает обратное в сасывание натрия и воды в почеч ных канальцах , происходит пассивное внутриклеточн ое увеличение содержания натрия и воды . Вн утриклеточное увеличение содержания натрия и воды происходит также и в стенках сосудов , в результате чего сосудистая стенка набу хает ( отекает ), просвет ее суживается и увеличивается реактивность на вазоактивные вещества , в частности , к норадреналину , в результате чего присоединяется спазм сосудов , что в комплексе приводит к резкому у величению периферического сопротивления . Повышается ак т ивность , и усиленно выделяется антидиуретический гормон , под влиянием которого еще больше увеличивается реабсорбция натрия и воды , увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК ), усиливается минутный объем серд ца. Естественные г ипотензивные (депрессорные ) защитные системы : а ) Система барорецепторов (реагиру ет на растяжение при увеличении АД ) в каротидном синусе и в дуге аорты . При ГБ происходит перестройка барорецепторов на н овый , более высокий критический уровень АД , при котором они срабатывают , то есть снижается их чувствительность к повышению АД . С этим также , возможно , связано по вышение активности антидиуретического гормона. б ) Система кининов и простагландинов ( особенно простагландинов “А” и “Е” , которые вырабатываются в интерстициальной ткани почек ). В норме при повышении АД выше критического уровня усиливается выработка кини нов и простагландинов и срабатывают барорецеп торы дуги аорты и синокаротидной зоны , в результате чего давление быстро нормализуетс я . При ГБ этот защитный механизм нарушен . Действ и е кининов и простагландин ов : усиление почечного кровотока , усиление диу реза , усиление натрий-уреза . Следовательно , они являются идеальными салуретиками . По мере про грессирования заболевания эти защитные системы истощаются , натрий задерживается в организм е , что в конечном итоге ведет к повышению давления. Кроме общепринятой , существуют еще две теории этиопатогенеза гипертонической болезни : 1) Мозаичная теория Пейджа , согл асно которой один этиопатогенетический фактор не может вызвать ГБ , важна только совок уп ность факторов. 2) Теория мембранной патологии : в основе ГБ лежит нарушение проницаемости клеточных мембран для натрия . Есть предположение , ч то наследуется и этот тип мембранной пато логии. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация ВОЗ : 1 стадия – нет никаких изменений в органах , АГ лабильна. 2 стадия – есть изменения органов , о бусловленные АГ , но функция органов не нар ушена (изменения сосудов глазного дна , микроал ьбуминурия и др .). 3 стадия – нарушения функций органов : мозга (инсульт ), с ердца (ИБС , ИМ ), почек (нефроск лероз ). Сейчас эта классификация в мире не используется. Европейская классификация : 1 стадия – легкая (140-179 / 90-104); пограничная (140-159 / 90-94); 2 стадия – умер енная (180-199 / 105-114); 3 стадия – тяже лая (> 200 / > 115). Американская клас сификация : Категория Систолическое АД , м м рт . ст. Диастолическое АД , мм рт . ст. Нормальное АД Высокое нормальное АД Гипертензия I стад ия (мягкая ) II стад ия (умеренная ) III ста дия (тяжелая ) IV стад ия (очень тяжелая ) <130 130-139 140-159 160-179 180-209 210 и выше <85 85-89 90-99 100-109 110-119 120 и выше Типы гипертензий : 1. Гиперк инетический : 2. Гипокинетический : 3. Эукинетический : . Клиника : В начальных стадиях заболевания клиника выражена не ярко , больной длитель ное время мо жет не знать о повыше нии АД . Однако уже в этот период есть выраженные в той или иной степени та кие неспецифические жалобы , как быстрая утомл яемость , раздражительность , снижение работоспособности , слабость , бессонница , головокружение и т.д . И именно с этим и жалобами чащ е всего больной впервые обращается к врач у. а ) Головные боли : чаще всего затылочно й и височной локализации ; по утрам “тяжела я голова” или к концу рабочего дня . Об ычно боли усиливаются в горизонтальном положе нии и ослабевают после ходьбы . Обычн о такие боли связаны с изменением тонуса артериол и вен . Часто боли сопровождаются головокружением и шумом в ушах. б ) Боли в области сердца : так как повышение АД связано с усилением работы сердца (для преодоления возросшего сопротивл ения ), то компенсаторно возникает гипертрофи я миокарда . В результате гипертрофии возникае т диссоциация между потребностями и возможнос тями миокарда , что клинически проявляется ИБС по типу стенокардии . Часто это наблюдаетс я при ГБ в старческом возрасте . Помимо стенокардитических, боли в сердце могут быть по типу кардиалгии - длительные тупые боли в области верхушки сердца. в ) Мелькание мушек перед глазами , пеле на , мелькание молний и другие фотомии . Про исхождение их связано со спазмом артериол сетчатки . При злокачественной ГБ могут наблюдаться кровоизлияния в сетчатку , что в едет к полной потере зрения. г ) ГБ - своеобразный сосудистый невроз . Присутствуют симптомы нарушения ЦНС , которые могут , например , проявляться псевдоневротическим с индромом - быстрая утомляемость , снижение работо способности , ослабление памяти , отмечаются явления раздражительности , слабости , аффективная лабильность , преобладание тревожных настроений и ипохондрических опасений , иногда они могут приобретать , особенно после кризов , фобически й характер . Часто указанны е выше явления проявляются при изменении уровня А Д , но бывают далеко не у всех больных - многие не испытывают вообще никаких неп риятных ощущений и артериальная гипертензия о бнаруживается случайно . Объективно : 1) Повышение АД. 2) Признаки гипертрофии левого желудоч ка : усиление верхушечного толчка , акцент II тона на аорте. 3) Напряженный пульс , у больных с гип еркинетическим типом - тахикардия , у пожилых бо льных чаще брадикардия. Дополнительные методы исследования 1) Признаки г ипертрофии левого желудочка : а ) по данным ЭКГ ; б ) рентгенологитчески : округлая верхушка с ердца , увеличение дуги левого желудочка. 2) Офтальмологиче ское исследование : состояние артериол и венул глазного дна . Выделяют 3 (у нас ) или 4 ст адии изменения глазного дна : 1) Гипертоническая ангиоп атия : тонус артериол резко повышен , просвет сужен (симптом “проволоки” ), тонус венул снижен , просвет увеличен . По Кейсу выделяют дополните льно еще 2 подстадии : а ) изменения выражены не резк о ; б ) изменения те же , но резко выраже ны. 2) Гипертоническая ангиор етиноп атия : дегенеративные изменения в сетчатке + кро воизлияния в сетчатку. 3) Гипертоническая нейроретинопатия : в патол огический процесс вовлекается сосок зрительного нерва (отек + дегенеративные изменения ). ОСЛОЖНЕНИЯ 1. Гипертон ический криз – резкое вн езапное АД , сопровождающееся субъективными проявления ми. А ) Нейровегетативные кризы (внезапная симпатик отония ): быстрое АД (минуты ), гиперемия , ЧСС , потливос ть , красно та . Эти кризы обычно кратковременны , иногда они похожи на феохромоцитомные кризы . Б ) Отечные кризы (задержка Na + и воды ): медленное развитие (дни ), пастозность голеней , одутловатость лица , элем енты отека мозга (нарушение функций ЦНС , т ошнота , рв ота , головные боли ). В ) Судор ожные кризы (на Западе = гипертоническая энцефа лопатия ): в основе лежит срыв ауторегуляции мозгового кровотока . 2. Кровоизлияние в глазное дно , отек соска зрительного н ерва . 3. Инсульт . В сосудах мозга возникают анев ризмы Ша рко-Бушара ; при АД такая аневризма может лопнуть . Также может быть атеросклероз и тромбоз мозговых артерий . Инсульты и инфа ркты больше связаны с высоким АДс , чем с высоким АДд. ДИАГНОСТИКА Исключение вто ричных АГ : · почеч ные ; · эндокринные (СД , с-м Иценко-Кушинга , с-м Кона – первичный гиперальдостеронизм , феохромацитому ); · гемодинамические (коарктация аорты ); · органические по ражения ЦНС · ятрогенные (меди каментозные ): ГКС , эритропоэтин , контрацептивы , цикл оспорин А . Давление нужно измерять 2-3 раза , лежа и стоя (сразу после вставания ). В N. АД на ногах на 25-30% выше , чем на рук ах . Выбор препаратов В зависимости от степени повышения диастолического («нижне го» ) артериального давления гипертонию можно подразделит ь на мягкую (90-105 мм рт . ст .), умеренную (106-114 мм рт . ст .) и тяжелую (более 115 мм рт . ст .). При мягкой гипертонии при менение гипотензивных средств не всегда обяза тельно . Соблюдение больным рекомендации по ог раничению в рационе соли , снижению избыточ н ой массы тела , двигательной актив ности , отказу от курения и других вредных привычек уже приводит к снижению артериа льного давления. Хороший эффект при лабильной , невысокой гипертонии дает применение транквилизаторов и седативных средств , в том числе отваро в и настоек валерианы , пустырника , аст рагала , мяты перечной. Основной принцип лечения больны х гипертонической болезнью заключается в посл едовательном (ступенеобразном ) использовании препарато в основных групп : диуретиков , бета-адреноблокаторов , антагонистов кальция , вазодилататоров и ингибиторов АПФ. Монотерапия считается неуспешной , если при постепенном наращивании дозы преп арата удовлетворительного эффекта не достигается . Исключение - диуретики , при применении которых эффект от дозы не зависит. Основой гип отензивной терапии считают диуретики , особенно в тех случаях , когда задержка жидкости в организме - ведущий м еханизм раз вития гипертензии . Поскольку диур етики устраняют основные гемодинамические сдвиги , наблюдаемые при гипертонии (вызывая незначит ельное с нижение сердечного выброса , падение периферического и почечного сосудистого сопротивления ), эти средства обоснованно счит ают препарата ми первой ступени . У половин ы больных гипертонической болезнью они способ ны снизить диастолическое давление ниже 90 мм р т . ст. Но в последние годы в связи со значительным числом побочных эффектов от п рименения диуретиков в качестве препаратов первой ступени специа листы предлагают использовать лекарственные сред ства других групп , в том числе более э ффективные , чем мочегонные, — бета-адренобло каторы , антагонисты кальция , ингибиторы АПФ , пр азозин . Монотерапия этими препаратами в эффек тивных дозах имеет несомненное преимущество п еред комбинированной терапией , поскольку дает меньше побочных явлений , связанных с взаимоде йствием дв у х или трех лекарств , оказывает меньшее неблагоприятное воздействие на сердечно сосудистую систему и метаболическ ий профиль. Алгоритм индив идуализации гипотензивной терапии В качестве гипотензивных препаратов первой ступени все ш ире используют антагонисты к альция дигидр опиридинового ряда (нифедипин , амлодипин ), а так же каптоприл (капотен ) и другие ингибиторы АПФ. При неэффективности монотерапии одним из перечисленных препаратов переходят ко второй ступени лечения артериальной гипертонии , при которой использу ются комбинации двух гипотензивных средств с различным механизмом действия. Выбор препаратов второй ступени делают на основании их индивидуальной переносимости при наименьшем числе побочных эффектов . Наи более удачно сочетание диуретиков с бета-адре ноблокат орами (последние , даже при самосто ятельном приеме , способны понижать диастолическое АД ниже 90 мм рт . ст . у 80% больных арт ериальной гипертонией и дают наименьшее колич ество побочных реакций ). Больным , которые не могут принимать бе та-адреноблокаторы , назна чают антагонисты каль ция или ингибиторы АПФ , реже периферические вазодилататоры. На второй ступени эффективна комбинация бета-адреноблокатора и празозина (или доксазозина ), атенолола (или метопролола ) с нифедипином или другими диги дропиридинами. На третьей ступени к диуретикам присоединяют либо ка птоприл , либо метилдопу . Эффективна комбинация , состоящая из диуретика , бета-адреноблокатора и альфа-адреноблокатора (празозина или доксазозина ). При лечении гипертонической болезни с сопутствующими заболеваниями н е обходимо индивидуально подходить к назначению ряда препаратов. · Больным диабетом и тяжелыми д ислипопротеидемиями нельзя назначать диуретические средства и бета-адреноблокаторы . Следует отдава ть предпочтение альфа-адреноблокаторам , ингибиторам АПФ и анта гонистам кальция. · Больным с б ронхиальной астмой и бронхообструктивными заболе ваниями легких противопоказаны неселективные и большие дозы селективных бета-адреноблокаторов , поскольку при их применении возникают явлени я бронхообструкции. · Для страдающих стенокардией препаратами первого ряда являются бета-адреноблокаторы и антагонисты кальц ия. · Перенесшим инфа ркт миокарда наиболее показаны бета-адреноблокато ры и ингибиторы АПФ (последние предупреждают развитие сердечной недостаточности ). · Гипертоникам с сердечной недостаточностью лучше наз начать диуретики и ингибиторы АПФ . Бета-адрено блокаторы и антагонисты кальция применять в этом случае не следует . Альфа-адреноблокаторы оказывают непостоянный эффект. · Больным с ц ереброваскулярной недостаточностью п репаратами первого ряда должны быть антагонисты кальц ия , благоприятно воздействующие на мозговое к ровообращение . Альфа-адреноблокаторы в этом случае не применяются. · Больным с а ртериальной гипертонией и хронической почечной недостаточностью следует испол ьзовать инги биторы АПФ , антагонисты кальция и петлевые диуретики . Остальные препараты или не оказы вают эффекта , или накапливаются в организме , ухудшая функцию почек. · Пожилым больным показаны диуретики. · Молодым - бета-ад реноблокаторы. Существуют ориги нальные лека рства , разработанные , как правило , одной фирмой , не имеющие аналогов-копий , и воспроизведенные (так называемые дженерики ), которые производят ся многими фирмами и продаются под разным и названиями. Если перед вами два воспроизведенных препарата , преимущество следует отдать лекар ству с более высокой биодоступностью . О би оэквивалентности (то есть равнозначности ) двух дженериков следует говорить , лишь когда их биодоступность равна или различия незначител ьны . В этом случае врач вправе назначить любое из двух препаратов , и пе рвостепенное значение в выборе должна играть его цена. Диуретики Диуретики — это лекарственные препараты , увеличивающие мочеобразование за счет снижения реабсорбции натрия и воды . Д иурез регулируется как внутри -, так и внеп очечнъши механизмами мочеотделения. К внутрипочечным механизмам относят возде йствие на клетки эпителия почечных каналъцев . Именно таким образом действуют современные диуретики . В зависимости от точки приложе ния и механизма действия диуретики делятся на петлевые или мощные , тиазидные и калийсберегающие. ПЕТЛЕВЫЕ ДИУРЕТИКИ Петлевые диуретики - сильные мочег онные препараты , вызывающие быстрый (через 0,5-1 ча с ) и непродолжительный (4-6 часов ) мочегонный эффе кт . К ним относят фуросемид , этакриновую к ислоту , пиретанид , бу метанид . Увеличение до зы сопровождается усилением мочегонного действия , вплоть до обезвоживания. Важно отметить , что петлевые диуретики эффективны при почечной недостаточности (при скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл / мин ), улучшают почечный кровото к и пов ышают скорость клубочковой фильтрации на макс имуме действия. Наиболее оправданно применение петлевых диуретиков в ургентных ситуациях - та ких , как отек легких , гипертонический криз , сердечная недостаточность , цирроз печени , хрониче ская почечная недо статочность , отек мозга. ФУРОСЕМИД . Диуретический эффект фуросемида дозозависи мый . Слабое ингибирующее действие препарата н а карбоангидразу почечных канальцев приводит к потере бикарбонатов и нивелирует метаболиче ский алкалоз параллельно с потерей натрия , увеличивается экскреция магния и кальция , что используется для коррекции гиперкальцие мии. Фуросемид хорошо всасывается в желу-дочно-кишечном тракте , на 95-97% связывается с альбуминами плазмы . Т 1/2 - один час , эк скретируется с мочой в чистом виде и в форме глюкуронидов. При внутривенном введении действ ие препарата начинается через 15 мин и прод олжается 1-2 часа , при прием е внутрь - несколько позднее. Фуросемид назначают по 40-120 мг /сут . внутр ь , внутримышечно или внутривенно — до 240 мг /сут . При внутривенном введении большой до зы скорость 4 мг /мин. ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА . По механизму действия аналогич на фуросемиду , но не инг ибирует карбоа нгидразу . Действие препарата после приема вну трь начинается через 30 мин , а после внутрив енного введения - через 15 мин , максимум действия - через 1-2 часа , продолжительность - от 3 до 8 ча сов в зависимости от способа введения. Средняя доза - 50-250 мг /сут ., реже - б ольшие дозы . Внутримышечно препарат не вводят из-за сильного местного раздражающего действ ия. При нарушениях слуха применять с осторожностью. Петлевые диуретики имеют широки й терапевтический диапазон . Больным с гипокал иемией следуе т применять с осторожностью. БУМЕТАНИД . Начало действия и его продолжительност ь такие же , как у фуросемида . Особенность препарата - более выраженный вазодилатирующий эффект , чем у фуросемида . Хорошо всасывается в желудочно-кишеч ном тракте , максимум действия - через 30 мин . 95-97% препарата в крови связаны с альбумином , 30% метаболизируется в печени с образованием гл юкуронид ов , 70% выделяется через почки в чистом виде . Т 1/2 - 1,5 часа. Суто чная доза -1-3 мг. ТИАЗИДНЫЕ ДИУРЕТИКИ И БЛИЗКИЕ К НИМ СОЕДИНЕНИЯ Действие тиазидных диуретиков и близких к ним препаратов основано на блокаде противотранспорта натрия и хлора ч ерез люмина рную мембрану начального сегме нта дистальных извитых канальцев , где у зд оровых реабсорбируется до 5-8% отфильтрованного натр ия . Вследствие этого уменьшается объем плазмы и внеклеточной жидкости , падает сердечный выброс . В начале лечения регулирующие гумор а льные и внутриклеточные механизмы поддерживают баланс между потреблением и э кскрецией натрия , в то время как объем жидкости в организме снижается . Однако при длительной терапии он возвращается к нор ме , но падает периферическое сосудистое сопро тивление . Со ч етанное применение с тиазидными диуретиками ингибиторов АПФ потенциру ет действие первых. Тиазидные диуретики применяют д ля лечения артериальной гипертонии в виде монотерапии или используют чаще всего в комбинации с калийсберегающими диуретиками. ГИДРОХЛОРТ ИАЗИД. Тиазидный диуретик с умеренным по силе и средним по продолжительности действием . Увеличивает экскрецию натрия , калия , хлора и воды , не оказывая первичного действия на кислотно-щелочной баланс . Диуретический эффе кт не зависит от нарушения кислотно-ще лочного равновесия . Препарат потенцирует действие резерпина. Гидрохлортиазид хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта . Аккумулируется в эритроцитах , где его в 3,5 раза больше , чем в плазме крови . При относительно коротком периоде полувыведения продолжительность гипотензивного эффекта - 12-18 часов . Гидрохлортиазид э кскретируется более 95% в неизмененном виде с моч о й. Диуретическое действие наступает через 1-2 часа и продолжае тся 6-12 часов . Препарат назначают внутрь во время или после еды по 25-100 мг /сут . однок ратно утром или двукратно в первой полови не дня . Лечение может быть прерывистым и длительным . При лабильн ой артериальной гипертонии применяют в небольших дозах (12,5-25 м г ) раз в 1-2 недели . При более тяжелых фор мах Гидрохлортиазид принимают чаще , нередко п риходится увеличивать и дозу . Показана диета , богатая калием и бедная поваренной солью . При длительном л ечении необходимо стремиться назначать минимальную эффективную д озу препарата. У больных с почечной недост аточностью (при клубочковой фильтрации менее 20 мл /мин ) и уровнем креатинина в плазме выше 2,5 мг /100 мл гидрохлортиазид и другие тиа зидные диуретики неэффективны и не назн ачаются. ИНДАПАМИД - сульфаниламидный диуретик . Препарат следует принимать до еды . Препарат хорош о всасывается при приеме внутрь . В крови он на 70-79% с вязывается с белками плазмы , обратимо с эр итроцитами . Т 1/2 - около 14 часов . Индапамид интенси вно экскретируется в неизмененном виде , лишь 7% лекарства - в виде метаболитов . Т 1/2 - 26 часов . При примен ении препарата больными с артериальной гипертонией и отеками наблюдается дозозависимы й эффект. Начало действи я - через 2 часа после приема , продолжительность - 24-36 часов . При лечении индапамидом наблюдается не только натрийуретический эффект , но и периф ерическая вазодилатация без изменен ия сердечного выброса и количества сердечных сокращений . Препарат не влияет на функцию почек . Он не меняет спектр липидов , по вышает синтез простациклина , то есть обладает вазопротективными свойствами. Применяют в дозе 2,5 мг 1 раз в день , реже - при тяжелых формах артериальной гипертонии и отечном синдроме - по 2,5 мг 2 раза в день. ХЛОРТАЛИДОН - сульф аниламидный диуретик со средним по силе и выраженным по длительности действием. Хлорталидон абсорбируется после при ема внутрь за 10 часов . Около 75,5% препарата в плазме крови находится в связанном с белком состоянии . Экскретируется в основном с мочой , а также с желчью . Калийуре тический эффект его меньше , чем у гидрохло ртиазида. Начало действия - через 1-2 часа после приема , продолжительность 2-3 суток . Хлорталидон назначают внутрь натощак по 50-200 мг 1 раз в день : поддерживающие дозы — 25-100 мг /сут. КЛОПАМИД - сульфани ламидный диуретик со средним по силе и длительности действием . Диуретический эффект на ступает через 1-3 часа после приема препарата и продолжается 8-24 часа . Препарат назначают по 20-40 мг 1 раз в день . Поддерживающая доза - 10- 20 мг /сут . через день или ежедневно. Основные побочные эффекты диуре тиков : гипокалиемия , нарушение ри тма сердца , изменение толерантности к углевод ам. Многочисленными исследованиями показано , что применение малых доз диуретиков так же эффективно , как и боль ших . В то же время побочные эффекты - такие , как гипо калиемия , гиперлипидемия и аритмии , существенно уменьшаются , а нередко и не выявляются . Однако следует подчеркнуть , что при применени и малых доз эффект наступает медленнее - ч ерез 4 недели . Наиболее быс т ро его удается достичь при приеме индапамида. КАЛИЙСБЕРЕГАЮ ЩИЕ ДИУРЕТИКИ Калийсберегающие диуретики препятств уют реабсорбции натрия в дистальной собирател ьной трубке , тем самым способствуя экскреции натрия и воды , и удерживают калий . АД понижается вначале за счет уменьшения объема плазмы и внеклеточной жидкости , а также снижения минутного объема сердца . В последующем эти параметры остаются нормальны ми , что сопровождается снижением общего периф ерического сосудистого сопротивления. Калийсберегающие диуретики на значают для борьбы или предупреждения гипокал иемии и потенцирования действия других диурет иков . Чаще всего используются в комбинации с гидрохлортиазидом. АМИЛОРИД . Абсорбируется в желудочно-кишечном т ракте на 15-20%, причем скорость абсорбции нескольк о увеличивается при голодании . Печеночной биотрансформации не подвергается , не связываетс я с белками плазмы . Период полувыведения - 6-9 часов. Начало диуретического эффекта - через 2 часа , максимальный эффект - через 6-10 часов , продолжительность действия — до 24 часов . Амило рид назначается по 5 -10 мг в день одн ократно , максимальная доза — 20 мг /сут . Имею тся комбинированные препараты - амилорид в соч етании с гидрохлортиазидом или фуросемидом. СПИРОНОЛАКТОН . Са мостоятельно без других диуретиков в лечении артериальной гипертонии не используется. Абсорбируется почти полностью , биодо ступность - более 90%. В печени подвергается преси стемному метаболизму , 25-30% преобра зуется в ка нренон . И спиронолактон , и его метаболит с вязываются с белками плазмы на 90%. Период по лувыведения у спиронолактона и канренона зави сит от кратности приема и составляет в среднем 19 часов при двукратном приеме и 12,5 часа при четырехкратном . Ма к симальны й эффект развивается после приема нескольких доз через 3-5 дней . Элиминирует почками и с фекалиями в виде не измененного преп арата и его метаболитов. Действие — через 2 — 3 суток , начальные дозы - 25 — 200 мг /сут . на 2 — 4 п риема . Максимальная доза - 7 5-400 мг /сут . У стариков метаболизм спиронолактона извращен , с чем связана большая частота побочных эфф ектов (гинекомастия ). Побочные эффекты : гиперкалиемия , нарушения пищеварения (наибо лее характерные для спиронолактона ). При длите льном использовании высо ких доз могут развиться гинекомастия , нарушения функции ЦНС . ТРИАМТЕРЕН . Абсорбируется быстро , но только на 30-70%, около 67% связывается с белками плазм ы . Период полувыведения - 5-7 часов , метаболизируется в печени с образованием активных метабол итов . Преимущественный путь выведения - желчь , ч астично — почки. Начало действия - через 1-2 часа , продолжительность — 7-9 часов . Начинают с 25-100 мг /сут . Обычная доза - 50 мг /сут . Имеются комбинированные препараты — триамтерен с гидрохлортиазидом (триампур ). При приеме доз триамперена выше 50 мг /сут . возможны тошнота и боли в эпигастрии , изменение цвета мочи и нефро патия. Антагон ис ты кальция Антагонисты кальция блокируют п оступление ионов кальция в клетку , снижают превращение связанной с фосфатами энергии в механическую работу , уменьшая таким образом способность миокарда развивать механическое напряжение , снижая его сократимость . Действи е этих средств на стенку коронарных сосуд ов ведет к их расширению (антиспастический эффект ) и увеличению коронарного кровотока , а влияние на периферические артерии - к си стемной артериолярной дилатации , снижению перифер ического сопротивления , систо л ического и диастолического АД (гипотензивное действие ). Антагонисты кальция - это разные химические соединения . В одну группу вход ят производные дифенилалкиламина (верапамил , тиапа мил ); в другую , более многочисленную , - производн ые дигидропиридина (нифедип ин , исрадипин , н имодипин , амлодипин и г . д .). Дилтиазем прина длежит к производным бензотиазепина. Различают антагонисты кальция п ервого и второго поколений . К антагонистам кальция первого поколения относят обычные ( быстрорастворимые ) таблетки и капсулы ниф едипина , верапамила и дилтиазема . Антагонисты кальция второго поколения представлены новыми лекарственными формами нифедипина , верапамила и дилтиазема и их новыми производными. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ ПЕРВОГО П ОКОЛЕНИЯ НИФЕДИПИН (таблетки и капсулы ) - активный системный артериол ярный дилататор , обладающий лишь незначительным негативным инотропным эффектом и практически не имеющий антиаритмических свойств . В резу льтате расширения периферических артерий снижает ся АД , что вызывает незначительное рефлекторн ое учащ е ние сердечных сокращений. Нифедипин полностью метаболизируется в печени и выводится с мочой исключите льно в виде неактив ных метаболитов . Ме жиндивидуальные различия в скорости абсорбции определяются интенсивным эффектом первого прох ождения через печень . У пожилых больных ме таболизм нифедипина при первом прохождении че рез печень снижен , вследствие чего Т 1/2 у них вдвое длинн е е , чем у мо лодых пациентов . Эти различия , а также вер оятность уменьшения церебрального кровотока из-за резкой периферической вазодцлатацш определяют начальную дозу нифедипина пожилым 5 мг /сут . При приеме внутрь препарат всасывается п олностью . Биодоступнос т ь всех лекарст венных форм - 40-60%. У больных циррозом печени Т 1/2 увеличивается вследствие снижения активности фармакометаболизирующих ферментов , уменьшения пе ченочного кровотока и гипопротеинемии ; наблюдаетс я повышение свободной фракции препарата в кров и . Все это диктует необходимо сть уменьшения его суточной дозы. При сочетании нифедипина с пр опранололом повышается биодоступность последнего из-за подавления метаболических превращений бета-а дреноблокаторов при первом прохождении через печень. Нифедипин м ожет привести к повыше нию концентрации дигоксина . Ингибитор метаболизма циметидин , а также дилтиазем повышают кон центрации нифедипина в крови. При приеме внутрь нифедипина в виде быстрорастворимых препаратов в капсулах или таблетках период полувыведения бл изок к таковому при внутривенном введении . Начало действия препарата - через 30-60 мин . Гемодинамиче ский эффект сохраняется 4-6 часов (в среднем 6,5 часа ). Разжевывание таблеток ускоряет его дей ствие . При сублингвальном применении эффект н аступает через 5- 10 мин , достигая максимума через 15-45 мин , что важно для купирования г ипертонического криза . Применяют по 5-10 мг 3-4 раза в день. Побочные эффекты : тахикардия , покраснение лица , чувство жа ра , отеки стоп (у трети больных ). ВЕРАПАМИЛ . Относится к производн ым фенилалкил аминов , оказывает не только вазодилатирующее , но и выраженное отрицательное инотропное дейс твие , урежает ЧСС , обладает антиаритмическими свойствами . АД под влиянием препарата в об ычных дозах (40-80 мг ) снижается незначительно. Несмотря на хорошую абсорбцию и з желудочно-кишечного тракта при приеме внутр ь (до 95%) биодоступность препарата низка и с оставляет 10-20 %. Это объясняют высокой степень ю связывания препарата с белками плазмы , а также интенсивным метаболизмом при первом прохождении через печень . Накопление основного препарата и его метаболитов в организме объясняет усиление эффективности при курсово м прием е верапамила . Период полувыве дения - около 5 часов . Выводится препарат и е го метаболиты почками (70% дозы ) и желудочно-кишеч ным трактом . При длительном применении клирен с снижается в 2 раза , а период полуэлиминац ии увеличивается в 1,5 раза , что обусловлено угнетением ферментных систем печени , метаболизирующих верапамил. Действие по сле приема внутрь начинается через час , до стигает максимума через 2 часа и продолжается до 6 часов . При внутривенном введении макс имальный гипотензивный эффект - через 5 мин . При приеме препарата внутрь действие начин ается через 1-2 часа и совпадает с максимумо м концентрации в крови. Внутрь препарат назначают вначале в д озе по 80-120 мг 3-4 раза в день , затем постепенно можно пов ысить до максимальной - 720 мг /сут. Следует отметить , что различные суто чные дозы верапамила (от 160 до 960 мг /сут .) обусловлены индивидуальными различиями в фармако кинетике . При длительном применении корректные (т . е . безопасные ) дозы составляют 160 мг 2-3 р аза в день. Пожилым больным назначают более низки е дозы верапамила из-за уменьшения ско рости метаболизма , печеночного кровотока и ме ньшей (на 25%) терапевтической концентрации препарата в крови. Беременным верапамил назначают в дозе 360-180 мг /сут . для коррекции АД при артериал ьной гипертонии. Побочные э ффекты : брадикардия , нарушение атрио-вентрикулярно й и внутрижелудочковой проводимости , усугубление сердечной недостаточности. ДИЛТИАЗЕМ . Препара т применяют при различных формах артериальной гипертонии . По фармакологическому эффекту он занимает промежуточно е положение между нифедипином и верапамилом. Дилтиазем угнетает функцию синусового узл а и атриовентрикулярную проводимость в меньше й мере , чем верапамил , а АД снижает мен ьше , чем нифедипин. Воздействие лекарства на периферическое к ровообращение зависит , в частности , от то нуса кровеносных сосудов . Как правило , препара т не влияет на нормальное АД , в больши нстве случаев снижает повышенное давление , пр итом как систолическое , так и диастолическое. Совместное применение с тиазидными диурет иками потенцирует гипоте нзивный эффект ди лтиазема. Принятый перорально , дилтиазем всасы вается почти полностью . Из-за особенностей мет аболизма его биодоступность равна приблизит ельно 45%. Около 80% препарата находится в плазме в связанном виде , но только 40% - с альбумин ом . Поэтому дигоксин , гидрохлортиазид , пропранолол , салициловая кислота , варфарин не оказывают никакого влияния на концентрацию св о бодного дилтиазема в плазме крови . Т 1/2 - около 3 часов . Препарат почти полностью м етаболизируется , и только 0,1-4% его выделяется в неизмененном виде. Назначают по 90-120 мг 3-4 раза в сутки. Дилтиазем не рекомендуется принимать во время беременности и кормления. Нельзя применять верапамил , дилти азем и нифедипин при кардиогенном шоке , се рдечной недостаточности , дилтиазем и верапамил - при синдроме слабости синусового узла , нар ушении антриовентрикулярной проводимости , брадикардии. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ ВТОР О ГО ПОКОЛЕНИЯ Представлены новыми лекарственными формами нифедипина , верапамила , дилтиазема и их новыми производными. Отличительная особенность - высокоспецифическое воздействие на отдельные органы и сосудист ые русла , более мощное воздействие , чем у обычны х таблеток и капсул , и мень шее число побочных эффектов. Новые лекарственные формы - это таблетки замедленного высвобождения (SR, SL, ретард ) и непреры вного высвобождения. При приеме внутрь таблеток НИФЕДИПИНА С ДВУХФАЗНЫМ ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ , состояще го из двух компонентов (5 мг всасываются быстро , а остальные 15 мг - в течение 8 ча сов ), начало их действия наступает через 10-15 мин , а его продолжительность - 21 час . Внутрь назначают однократно по 20 мг. Таблетки НИ ФЕДИПИНА РЕТАРД - С ЗАМЕДЛЕННЫМ ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ н ачинают свое действие че рез 60 мин и действуют в течение 12 часов . Их назначают по 10-20 мг 2 раза в день. НИФЕДИПИН НЕПРЕРЫВНОГО ВЫСВОБОЖД ЕНИЯ - специально ра зработанная терапевтическая система , обеспечивающая медленную регулируемую скорость высвобождения препарата с поддержанием его уровня в плазме крови в течение 30 часов после приема. Суточная доза нифедипина непрерывного выс вобождения соответствует су точной дозе лекар ства в капсуле (60 или 90 мг ) и принимается 1 раз в день при артериальной гипертонии и стенокардии напряжения и покоя . При приеме препаратов с замедленным высвобождени ем пожилыми Т 1/2 также увеличивается в 1,5 раз а , поэтому принимать их им следует в у меньшенных дозах. По сравнению с обычными быстрорастворимым и таблетками и капсулами , при и спользо вании которых концентрация в крови может колебаться от 15 до 70 нг /мл в течение 8 ча сов , нифедипин непрерывного высвобождения обеспеч ивает почти постоянную концентрацию в плазме крови (в среднем около 20 нг /мл ) в т ечение суток. В промежуток времени, когда при приеме обычных таблеток и капсул нифедипина концентрация препарата в крови падает , во зникает так называемый уязвимый период с приступами стенокардии , тахикардии , нарушениями ри тма сердца , покраснением лица , беспокойством. Побочные эффекты от ниф едипина не прерывного высвобождения возникают вдвое реже (6% больных ), чем при назначении других лекарст венных форм (12%). ПРЕПАРАТЫ ВЕРАПАМИЛА С ЗАМЕД ЛЕННЫМ ВЫСВОБОЖДЕНИЕМ (slow release, ретард , и зоптин SR) также имеют некоторые преимущества по сравнению с обычными таблетками . Так , из таблетки изоптин SR (ретард ) верапамил высв обождается на 100% за 7 часов , а из капсул ретард мобилизуется 80% препарата за 12 часов . Этим достигаются увеличение продолжительности эффект а и сохранение постоянной терапевтическо й концентрации в крови . Однако преимущест во перед обычными таблетками верапамила не столь велико , так как при длительном ле чении , особенно у пожилых , и обычные табле тки назначаются 2 раза. На больных артериальной гипертонией препа раты верапамила с замедленн ым высвобожден ием оказывают гипотензивный эффект в дозе 120 мг 2 раза или 240 мг 3 раза в день либо в дозе 240-480 мг однократно. Амлодипин - антагон ист кальция второго поколения. Наибольший эффект достигается у больных мягкой и умеренной гипертонией. Биодоступность амлодипина - 60-65%. Всасывание происходит медленно , и пик концентрации д остигается в пределах 6-12 часов . В крови он на 97,5% связан с белком . Метаболизм преп арата осуществляется преимущественно в печени , где образуются неактивные метаболиты , экскрети рующиеся с мочой . При длительном приеме ам лодипина наблюдается постепенное увеличение его концентрации , и Т 1/2 к о леблется от 35 до 45 часов. Больным артериальной гипертонией доза препарата долж на быть 2,5-10 мг 1 раз в день. У людей пожилого и старческог о возраста клиренс препарата снижается , что требует уменьшения дозы. Выявлено изменение фармакокинетики амлодипин а у больных циррозом печени , что дик тует необходимость коррекции их суточной дозы . Заболевания почек не влияют н а фармакокинетику препарата. Побочные эффекты : редкие - отеки стоп , п окраснение лица. ИСРАДИПИН . Биодоступность препарата - около 20%; аб сорбируется он довольно быстро - через 1,6 часа наблюдается максимальная концентрация в крови . Исрадипин подвергается интенсивно му мет аболизму вследствие первого прохождения через печень с образованием неактивных соединений , элиминирующихся с фекалиями и мочой . Около 96% препарата связано в крови с белком . Т 1/2 - 8 часов. При артериальной гипертонии преп арат назначают от 5 до 20 мг . Обычно доз а , равная 5-7,5 мг , эффективна у 70-80% больных арте риальной гипертонией . Гипотензивный эффект -7-9 часов. Через 2 недели появляются типичные для дигидропиридина побочные действия - отек стоп , покраснение лица. Имеется пролонгированная форма препарат а . При приеме больными пожилого и старческ ого возраста одинаковых доз лекарства , как и молодыми , концентрация препарата в крови более высокая . У больных циррозом печени концентрация исрадипина в крови выше , что связано с изменениями фармакокинетик и . При тяжелой почечной недостаточности п адает биодоступность. Противопоказания к назначению а нтагонистов кальция, Нифедипин не следует назначать при исходной гипотонии , с индроме слабости синусового узла , беременности . Верапамил противопоказан при нарушения х атриовентрикулярной проводимости , синдроме слабост и синусового узла , выраженной сердечной недос таточности и артериальной гипотонии. Контроль за лечением. О действии верапамила и дилтиазема судят по уровню АД и ЧСС . При длительн ом лечении необходимо следи ть за изме нением интервала P-Q на ЭКГ , поскольку он тор мозит атриовентрикулярную проводимость . При лечен ии нифедипином следят за возможным учащением ЧСС , контролируют уровень АД и состояние периферического кровообращения. При появлении отеков голеней необх одимо уменьшить дозу нифедипина или н азначить диуретики . Часто отеки проходят без изменения терапии при ограничении физической активности больного. Сочетанное при менение антагонистов кальция с другими средст вами. Бета-адреноблокаторы могут потенцировать бр адикардию и нарушение атриовентрикуляр ной проводимости , вызываемые антагонистами кальци я. Гипотензивные средства и диурети ки могут усиливать гипотензивный эффект антаг онистов кальция. Случаи передозировки антагонистов кальция пока неизвестны. Побочные дейс твия. Общие для антагонистов кальция побочны е действия , связанные с периферической вазоди латацией , - гиперемия кожных покровов лица и шеи , артериальная гипотония , запоры. При приеме нифедипина возможны тахикардия и отеки голеней и стоп , не связанные с серд ечной недостаточностью. Вследствие кардиодепрессивного действия вера памил может вызывать брадикардию , атриовентрикуля рную блокаду и в редких случаях (при п рименении больших доз ) - атриовентрикулярную диссоц иацию. Артериальная гипотония как побочный эффек т развивается в основном при внутривенн ом введении препаратов. Головные боли , приливы встречаются пример но в 7-10% случаев , за поры - в 20%, тошнота - в 3%, брадикардия (при применении верапамила и дилтиазема ) - в 25%, тахикардия - в 10%, отеки стоп - у 5-15 % больных. Бета-адреноблокат оры Блокаторы бета-адренергических рецепт оров нашли широкое распространение при лечени и ряда терапевтических , в первую очередь с ердечно-сосудистых заболеваний . Основные показания к назначению этой группы препаратов : стенок ардия, артериальная гипертония и нарушения ритма сердца . Различают неселективные бета-адреноб локаторы , блокирующие бета -1- и бета -2-адренореце пторы (пропранолол , соталол , надолол , окспре нол ол , пиндолол ), и селективные , имеющие преимущест венно бета -1-ингибирующ ую активность (метоп ролол , атенолол ). Некоторые из этих препаратов (окспренолол , алпренолол , пиндолол , ацебутолол , талинолол ) обладают симпатомиметической активностью , что позволяет , хотя и не значительно , расширить сферу применения бета-адреноблокаторов п ри сердечной недостаточности , брадик ардии , бронхиальной астме. В результате блокады бета-адренорецепторов сердца снижается частота сердечных сокращений (ЧСС ) и уменьшается сократительная способност ь миокарда (хинидиноподобное действие ). Это при водит к умен ьшению сердечного выброса . Снижение сократимости миокарда , торможение цен тральных адренергических влияний (для веществ , проникающих через ГЭБ ) и антирениновое действ ие препаратов вызывают снижение систолического , а затем и диастолического давления. При исп ользовании неселективных (и селективных в больших дозах ) бета-адреноблокато ров могут возникать спазм бронхов и гипер гликемия вследствие блокады бета -2-адренорецепторо в. Для практического применения имеют значен ие следующие фармакологические особенности бет а-адреноблокаторов : кардиоселективность , наличие симпатомиметической активности , хинидиноподобное д ействие и продолжительность эффекта. Кардиоселективные препараты следует предпоче сть при лечении больных стенокардией , страдаю щих хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей , поражениями периферических артерий , сахарным диабетом . Средства , обладающие симпатомиметической активностью , в меньшей с тепени урежают частоту сердечных сокращений в покое , вызывая отрицательный хронотропный эф фект (главн ы м образом на высоте физической нагрузки ), что имеет значение для больных стенокардией с наклонностью к бр адикардии. При приеме внутрь бета-адреноблокаторы сн ижают АД в течение не скольких часов , стабильный же гипотензивный эффект наступает только через 2-3 недели. Одно из привлекательных свойств бета-адреноблокаторов - постоянство их гипотензивн ого эффекта , который мало зависит от физич еской активности , положения тела , температуры и может поддерживаться при приеме достаточных доз препаратов в течение длител ьного времени (10 лет ). Применяя бета-адреноблокаторы в к ачестве гипотензивных средств , следует учитывать , что при этом отсутствует корреляция межд у концентрацией в крови , выраженностью и п родолжительностью их гипотензивного действия . Поэ тому рекомендуемые дозы , например , пропранол ола при артериальной гипертонии обычно не превышают 240-480 мг /сут . Увеличение его доз редко вызывает усиление побочных действий. При монотерапии пропранолол эффективен то лько у 50% больных с мягкой гипертензией . Чем выше возраст больных , тем она менее целесообразна. Дозу бета-адреноблокаторов приходится подбира ть индивидуально , руководствуясь получаемым клини ческим эффектом , изменением ЧСС и уровнем АД . Подобранную дозу при отсутствии побочных явлений назначают длительное время в качестве поддерживающей терапии . Привыкания к бета-адреноблокаторам не наступает. НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ ПРОПРАНОЛОЛ - несел ективный бета-адреноблокатор без собственной симп атомиметической активности с непродолжительным д ействием. Биодоступность таблеток пропранолола после приема внутрь — менее 30%, а при использовании , малых доз - еще меньше . Период полувыведени я относительно короток - 2-3 час а . Из-за большой скорости метаболизма препарат а при первом прохождении через печень его концентрации в плазме крови после приема одной и той же дозы могут различатьс я у разных пациентов в 7-20 раз . С мочой элиминируется 90% принятой дозы , в неизмененном виде - менее 1%. На распределение в организме пропранолола и , по-видимому , других бета-адреноблокаторов оказывает влияние ряд препаратов . В то же время сами бета-адрено блокаторы могут изменять метаболизм и фармако кинетику ряд а лекарств. Пропранолол назначают внутрь начина я с небольших доз - 10-20 мг , постепенно - особен но пожилым людям и при подозрении на сердечную недостаточность - в течение 2-3 дней до водя суточную дозу до эффективной (160-180-240 мг ). Учитывая короткий пер иод полувыведения пр епарата , для достижения постоянной терапевтическо й концентрации необходимо принимать пропранолол 4-5 раз в день . Лечение может быть длите льным . Следует помнить , что высокие дозы п репарата приводят к учащению его побочных эффектов . Для в ыбора оптимальной дозы необходимо регулярное измерение ЧСС и АД. Отменять пропранолол рекомендуется постепенно , особенно при длительном приеме и использовании больших доз (на 50% дозы в течение од ной недели ), так как резкое прекращение его приема может вы звать сильный подъем АД. НАДОЛОЛ - неселекти вный бета-адреноблокатор без внутренней симпатоми метической и мембраностабилизирующей активности . Отличается от остальных препаратов этой групп ы длительным действием и способностью улучшат ь функцию почек . Обладае т более выраже нной антиангинальной активностью , чем пропранолол. Абсорбируется в среднем около 30% принятой внутрь дозы п репарата . Только 18-21% связываются с белками плазмы . Пик концент рации надолола в крови после приема внутр ь - через 3-4 часа . Период полувыведения - от 14 д о 24 часов , что позволяет при лечении больны х артериальной гипертонией назначать препарат 1 раз в д е нь . Надолол не мета болизируется в организме человека . Этим объяс няются длительный период полувыведения препарата и большая по сравнению с другими про должительность фармакологических эффектов . Надолол выводится почками и кишечником в неизменен ном виде . Пол н остью — через 4 дня после однократно принятой дозы. Надолол назначают по 40-240 мг 1 раз в день . Стабильный уровень его концентрации в крови - через 6-9 дней приема. ПИНДОЛОЛ - неселект ивный бета-адреноблокатор с симпатомиметической а ктивностью. Препарат вызывает менее выраженный отрицательный инотропный эффект в покое , чем пропранолол . Слабее , чем другие неселективные бета-адреноблокаторы , влияет на бета -2-адреноре цепторы и потому безопаснее при бронхоспазме и сахарном диабете . В средних и тяжел ых случая х артериальной гипертонии применяется совместно с диуретиками и другими гипотензивными средствами . Гипотензивный эффект пиндолола ниже , чем у пропранолола : начал о действия - через неделю , а максимальный э ффект - через 4-6 недель. Имеется фиксированная комби нация пинд олола с диуретиком , клопамидом (бринальдиксом ). Пиндолол хорошо всасывается при приеме внутрь . Отличается высо кой биодо ступностью . Период полувыведения - 3-6 часов , бета-блок ирующий эффект сохраняется в течение 8 часов . С белком соединяется около 57% принятой дозы . С мочой в ыделяются 80% препарата (40% в неизмененном виде ), ме таболиты его представлены в виде глюку ронидов и сульфатированных соединений . Не достаточность функции почек существенно не ме няет константы элиминации и период полувыведе ния . Препарат проникает через ГЭБ и плацен ту . По блокирующему действию 2 мг пиндолола эквивалентны 40 мг пропранолола. Пиндо лол применяют по 5 мг 3 раза в день , а в тяжелых случаях по 10 мг 3 раза в день . При необходимости препарат можно в водить внутривенно капельно по 0,4 мг ; максималь ная доза при внутривенном введении - 1-2 мг . Н еселективные бета-адреноблокаторы совместимы с диуретиками , антиадренергическими препара тами , метилдопой , резерпином , барбитуратами , наперс тянкой. СЕЛЕКТИВНЫЕ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ МЕТОПРОЛОЛ — с елективный бета-адреноблокатор. Гипотензивный эффект метопролола на ступает быстро : систолическое давление сни жается через 15 мин , максимально - через 2 часа и эффект продолжается 6 часов . Диастоличес кое давление стабильно снижается через нескол ько недель регулярного приема препарата. Биодоступность его - 50%. Период полувыведения - 3-4 часа . Препарат подвергается интенсивному пресистемному мета болизму в результате первого прохождения чере з печень . С белками плазмы крови связывает ся лишь около 12% препарата . Метопролол быстро распределяется в тканях , проникает через ге матоэнцефалический барьер , обнаруживается в гр у дном молоке в более высокой концентрации , чем в плазме . Препарат активно метаболизируется , и 5 — 10% его в неизмененном виде выводится с мочой ; два крупных м етаболита также обладают бета-адреноблокирующей а ктивностью . Бета-адреноблокирующая эффективность ме т апролола линейно зависит от дозы и прямо пропорциональна его концентрации в крови . При почечной недостаточности аккум уляции препарата в организме не происходит , а у больных циррозом печени метаболизм его замедляется , поэтому дозы следует умень шать. Метоп ролол назначают при артериальной гипертонии и стенокардии по 50-100 мг /сут ., хотя для лечения применяют и дозы 150-450 мг /сут. АТЕНОЛОЛ — се лективный бета-адреноблокатор , не обладающий собст венной симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. При лечении артериальной г ипертензии может использоваться как в монотер апии , так и в комбинации с другими гип отензивными средствами. Абсорбируется приблизительно на 50% из желудочно-кишечного тракта . Пик плазменно й концентрации - через 2-4 часа . Незначите льно или вообще не метаболизируется в печени и элиминирует , преимущественно почками . Прибл изительно 6-16% связываются с белками плазмы . Пери од полувыведения оральной формы - 6-7 часов как при разовом , так и при длительном назна чении . При нарушении почечно й функци и (клубочковой фильтрации ниже 35 мл /мин ) нео бходима коррекция дозы . После орального прием а снижение сердечного выброса наступает уже через час , максимальный эффект - 2-4 часа , про должительность - не менее 24 часов . Гипотензивный эффект , как и для в сех бета-ад реноблокаторов , не коррелирует с уровнем в плазме и развивается после постоянного при ема в течение нескольких недель. Маскирует клинические проявления тиреотоксикоза . При артериальной гипертензии нача льная доза - 50 мг один раз в день в течение двух-трех недель . При необходимости до зу увеличивают до 100 мг один раз в день . Если и в этом случае эффект не д остигн ут , рекомендуют проводить комбинированн ую терапию с диуретиками или антагонистами кальция.Пожилым больным рекомендуется снизить с уточную дозу. Противопоказания к применению : нельзя применять бета-адреноблокат оры при выраженной брадикардии (менее 50 уд / мин ) , артериальной гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт . ст .), тяжелой обструктивн ой дыхательной недостаточности , бронхиальной астм е , астмоидных бронхитах , синдроме слабости син усового узла , нарушениях атриовентрикулярной пров одимости. Относительные прот ивопоказания : язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки , сахарный диабет в стадии декомпенсации , нарушения периферического кровообращения , выраженная недостаточность крово обращения (при начальных проявлениях допускается назначение бета-адреноблок аторов в сочет ании с диуретиками , сердечными гликозидами и нитратами ), беременность. Контроль за терапией бета-адрен облокаторами. Лечение бета-адреноблокат орами необходимо проводить под контролем след ующих показателей . Частота сердечных сокращений через 2 часа после приема очередной до зы не должна быть меньше 50-55 уд /мин . Сни жение АД контролируется появлением субъективных симптомов (головокружение , общая слабость , гол овная боль ) или непосредственным его измерени ем . Удлинение интервала P-Q на ЭКГ указывает на возникшие нарушения атриовентрику лярной проводимости. Необходимо тщательно следить , не появилис ь ли одышка , влажные хрипы в легких , ко нтролировать сократительную функцию сердца с помощью эхокардиографии . При их появлении нео бходимо отменить препарат или уменьшить дозировку , добавить сердечные гликозиды и д иуретики , что позволит предупредить развитие левожелудочковой недостаточности. Взаимодействие бета-адреноблокаторов с другими лекарственными Препаратами. При совместном назначении бета-адреноблокат оров с резерпином или клонидином отмеча ется усиление брадикардии. Средства для внутривенного наркоза повыша ют отрицательное инотропное , гипотензивное и бронхоспастическое действие бета-адреноблокаторов , что при оперативном лечении в ряде случаев требует отмены препарата. Диуретики могут увеличивать токсичность б ета-адреноблокаторов и их побочные эффекты (бр онхоспазм , сердечная недостаточность ). Сердечные гликозиды могут потенцировать в озникновение брадиаритмий и нарушений проводимос ти сердца. Антикоагулянты и ко ртикостероиды усил ивают антиаритмический эффект бета-адреноблокаторов. Сами бета-адреноблокаторы устраняют некоторые побочные действия периферических вазодилататоро в (в частности , тахикардию ) и увеличивают а нтиаритмическую активность хинидина. Несмотря на возможное потенцирование нежелательных эффектов бета-адреноблокаторов таким и препаратами , как диуретики , сердечные гликоз иды и некоторые другие , их комбинированное применение не исключается , а проводится под более тщательным контролем. Побочные действия. П ри лечении бета-адреноблокаторами могут наблюдаться брадикардии , артериальная гипотензия , усиление левожелудочковой недостаточности , обостре ние бронхиальной астмы , атриовентрикулярная блока да различной степени , усиление синдрома Рейно и перемежающейся хро м оты (вследст вие изменения периферического артериального кров отока ), гиперлипидемия , нарушения толерантности к углеводам , в редких случаях - нарушение по ловой функции. При их приеме возможны сонливость , гол овокружения , снижение быстроты реакции , слабость , д епрессия. Ингибиторы АП Ф К этой группе лекарств относя тся препараты , блокирующие превращение неактивног о пептида — ангиотензин I в активное соед инение - ангиотензин II. Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего ферм ента ) оказывают гипотензивное действие , ма ло влияя на сердечный выброс , ЧСС и ск орость клубочковой фильтрации . Ингибиторы АПФ приводят к сн ижению периферической артериальной резистентности у больных артериальной гипертензией при ув еличенном или нормальном сердечном выбросе . С тепень снижения АД оди накова в положе нии лежа и стоя и не изменяется при переходе в вертикальное положение . Однако у больных с объемзависимой гипертензией может проявиться ортостатическая реакция. Гипотензивный эффект ингибиторов АПФ обус ловлен подавлением ренин-ангиотензин-аль достеронов ой системы (РАС ) и предупреждением деградации брадикинина , который вызывает основную релак сацию гладких мышц сосудов , способствует прод уцированию вазодилатирующих простаноидов и высво бождению из эндотелия одного или нескольких релаксирующих факт о ров. Ингибиторы АПФ показаны больным с артериальной гипертонией в виде моноте рапии или в сочетании с другими препарата ми за исключением гипертонии , развившейся всл едствие одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки (абсолютное противопоказан ие ) и двустороннего стеноза почечных а ртерий . С успехом применяют у больных , стр адающих различными формами сердечной не доста точности и с диабетической нефропатией. КАПТОПРИЛ . Действие разовой дозы наступает через 15-60 мин , максимальный эффект - через 60- 90 ми н . Длительность его зависит от дозы и составляет 6-12 часов . Для развития полного терап евтического эффекта требуется несколько недель постоянного приема. После орального приема терапевтичес ких доз каптоприл быстро всасывается и до стигает пика концентрации в течение часа . Пища снижает абсорбцию на 30-40° /о , поэтому его надо давать за час до еды . Чере з 24 часа более 95% а бсорбированного каптоприл а выводится с мочой (40-50% в неизмененном виде ). Около 25-30% препарата , циркулирующего в системно м кровотоке , связывается с белками плазмы . Продолжительность периода полувыведения - менее 3 ч асов . При наличии ХПН снижение дозы т р ебуется при клиренсе креатинина - 10-12 мл /мин. Рекомендуемая начальная доза - 25 мг 2 или 3 раза в день . Е сли достаточный эффект не получен , дозу ув еличивают вдвое . Максимальная доза - 450 мг /сут. Больным с застойной недостаточностью кров ообращения из-за риска гипотензии начальную дозу назначают 6,25 или 12,5 мг 3 раза в день. ЭНАЛАПРИЛ . Начало действия - через час , максимум - через 4-6 часов , продолжит ельность - до 24 часов. Абсорбция - приблизительно 60%, Прием пи щи на нее не влияет . Является предшествующ ей лекарственной формой , метаболизируется в п е чени путем гидролиза в активный мета болит - эналаприлат . Пик его концентрации - чере з 3-4 часа . Период полувыведения метаболита - 11 час ов . Элиминация эналаприлата происходит только почечным путем , поэтому при ХПН (клубочковой фильтрации ниже 30 мл /мин ) д о зу необходимо уменьшить вдвое. Рекоменду емая начальная доза при отсутствии почечной недостаточности больным артериальной гипертензи ей - 5 мг /сут ., обычная - 10-15 мг. Больным с сердечной недостаточностью след ует начинать с 2,5 мг . Для развития полного тер апевтического эффекта требуется неско лько недель. РАМИПРИЛ . Начало действия - 1-2 часа , максимум - 4-6 часов , продолжительность - около 24 часов. Абсорбируется на 50-60%, присутствие пищи не уменьшает , но несколько замедляет абсо рбцию . В результате биотрансформации образует ся метаболит - рамиприлат , более активный , чем рамиприл . Пик концентрации рамиприла - в течение часа , а активного метаболита - чер ез 3 часа . Период полувыведения после приема разовой дозы рамиприла -5,1 часа , а его акт ивного метаболита -13-17 часов . Элими н ирует 60% почками и 40% внепочечным путем . При клирен се креатинина меньше 40 мл /мин начальную до зу снижают вдвое. Рекомендуемая начальная доза - 2,5 мг один раз в день . Обычные дозы - 2,5-20 мг /сут . Для развития пол ного терапевтического эффекта требуется нес колько недель. Противопоказания к применению и нгибиторов АПФ : ангионевротический отек , в том числе и после применения любого из ингибиторов АПФ , а также бере менность - после ее установления должны быть сразу же отменены. Риск осложнений при использован и и ингибиторов АПФ увеличи вается при аутоиммунных заболеваниях , особенно системной красной волчанке , склеродермии , депре ссии костного мозга. У больных с трансплантированной почкой , билатеральным стенозом , стенозом в единственно й почке возрастает риск развит ия поче чной недостаточности. При наличии почечной недостаточности требуется коррекция д озы. Нарушения функции печени (для каптоприла , эналаприла ) снижают метаболизм препара тов. Осложнения и побочные эффекты ингибиторов АПФ. Редко , но встречается гепатотокс ичность (холестаз и гепатонекроз ). Гипотензия развивается преимущественно у водо-солезависимых больных и /или после длител ьной диуретической терапии , диеты с ограничен ием соли , диарее , рвоте или у больных н а диализе. Нейтропения (агранулоцитоз ) развивается при применении высоких доз каптоприла больным и с коллагенозами и нарушенной почечной ф ункцией через 3-6 месяцев с начала лечения . О бычно количество лейкоцитов восстанавливается в течение трех месяцев после отмены лекарс тва. Ангионевротический отек (внезапн ое на рушение глотания , дыхания , одутловатость лица , губ , рук , охриплость ) - особенно при приеме н ачальной дозы - требует назначения другого пре парата. Изменение биохимических показателей (увеличен ие уровней мочевины , креатинина , калия плазмы и уменьшение н атрия ) происходит преим ущественно у больных с нарушенной функцией почек. Кашель (непродуктивный , персистирующий ) возника ет в течение первой недели , приступообразно , доводя до рвоты . Проходит через несколько дней после отмены препарата. Взаимодействие ингиб иторов АПФ с алкоголем , диуретиками , др угими гипотензивными средствами приводит к зн ачительному суммарному гипотензивному эффекту ка к при постоянном совмещении , так и при первом приеме , вызывая ортостатическую гипотенз ию между первым и пятым часами после п риема . Для ее предупреждения рекомендуют отмену гипотензивных средств и диуретиков за 2-3 дня перед назначением ингибиторов АПФ . Возобновить лечение диуретиками можно позже , если появится необходимость. Нестероидные противовоспалительные средства конкурент но взаимодействуют с ингибиторами АПФ , снижая гипотензивный эффект последних. Калийсберегающие и калийзамещающие препараты способствуют развитию гиперкалиемии. Эстрогены за счет задержки жидкости м огут уменьшать гипотензивный эффект ингибиторов АПФ. Комбин ированное лечение ингибиторами АПФ с препаратами лития приводит к увелич ению концентрации лития и литиевой интоксикац ии , особенно при одновременном применении диу ретиков. Симпатомиметики способны конкурентно снижать гипотензивный эффект ингибиторов АПФ. Те трациклины и антациды м огут уменьшать абсорбцию некоторых ингибиторов АПФ. Вазодилататоры Для лечения больных артериальной гипертонией пользуются артериолярными и смешан ными вазодилататорами . К первой группе лекарс твенных средств относится диазоксид , ко вт орой - нитропруссид натрия , нитроглицерин . У словно к смешанным вазодилататорам можно отне сти альфа-адреноблокаторы (празозин и доксазозин ). Артериолярные вазодилататоры понижаю т общее периферическое сопротивление , воздействуя непосредственно на артериолы . Емкость в енозных сосудов при этом не изменяется . Вс ледствие расширения артериол увеличиваются серде чный выброс , частота сердцебиений и сила с окращений миокарда . Это сопровождается возрастани ем потребности миокарда в кислороде и мож ет провоцировать появлен и е симптомов коронарной недостаточности . Под влиянием воз растающей симпатической активности увеличивается секреция ренина . Препараты иногда способствуют задержке натрия и воды , развитию вторичного альдостеронизма и нарушению внутрипочечной г емодинамики . См е шанные вазодилататоры помимо этого вызывают также расширение вен с уменьшением венозного возврата крови к сердцу. Комбинированное назначение вазодил ататоров с диуретиками и особенно с бета-а дренергическими блокаторами предотвращает развитие большинства неж елательных эффектов этих препаратов. ДИАЗОКСИД - артерио лярный вазодилататор . Внутривенное введение препа рата больным артериальной гипертонией вызывает быстрое падение систолического и диастолическо го давления , увеличение сердечного выброса и тахикардию . О ртостатическая гипотония не развивается . Максимальный гипотензивный эффект - через 2-5 мин после внутривенного введения ди азоксида , продолжается около 3 часов . Препарат в ызывает задержку натрия и воды в организм е , снижает скорость клубочковой фильтрации и экскрецию мочевой кислоты в канал ьцах . У больных с сердечной недостаточностью возможно появление отеков. При гипертонических кризах диазоксид ввод ят быстро в течение 10-30 сек в дозе 75-300 мг . Максимальная доза - 600 мг . Вливание можно по вторять до 4 раз в день. При заболеваниях почек снижается связыван ие диазоксида с белком , поэтому необходимо уменьшать дозу вводимого препарата. Диазоксид применяется для купир ования гипертонического криза и противопоказан при расслаивающей аневризме сердца. НИТРОПРУССИД Н АТРИЯ - артериолярный и венозный вазодилатато р . Препарат снижает периферическое сопротивление (действие на артериолы ) и повышает венозн ую емкость (действие на вены ), уменьшая так им образом пост - и преднагрузки на сердце. Гипотензивный эффект нитропруссида натр ия сопровождается учащением сердцебиений без увеличения сердечного выброса (в отличие от диазоксида ). При лечении этим препаратом поч ечный кровоток и клубочковая фильтрация не изменяются , а секреция ренина увеличивается. Нитропруссид натрия назначают в нутрив енно . Его гипотензивный эффект развивается в первые 1-5 мин и прекращается через 10-15 мин после окончания введения . Эффект очень быст ро и прямо коррелирует с дозой вводимого препарата , что требует постоянного контроля за АД. Начальная доза препарата - 0,5-1,5 мкг /кг-м ин , затем ее повышают на 5-10 мкг /кг-мин к аждые 5 мин до достижения нужного эффекта . Нитропруссид натрия (50 мг ) перед введением обяз ательно разводят в 500 или 250 мл 5%-ного раствор а декстрозы . Скорость выражается количеством капель в м инуту , поэтому лучше в водить его с помощью микрокапельницы с ре гулятором. При почечной недостаточности препарат наз начают с осторожностью из-за возможности нако пления в крови тиоцианидов - метаболитов нитро пруссида натрия. ПРАЗОЗИН - селектив ный антагонист постсинаптических альфа-адренобл окаторов . Гипотензивный эффект не сопровождается повышением активности ренина . Рефлекторная т ахикардия выражена в не большой степени в основном только при первом приеме препар ата. Празозин расширяет венозное русло , уменьш ае т преднагрузку , а также понижает сис темное сосудистое сопротивление , поэтому использу ется при застойной сердечной недостаточности . Препарат не влияет существенно на функцию почек и электролитный метаболизм , поэтому е го можно назначать при артериальной гип е ртонии с нарушенной функцией поч ек и почечной недостаточностью . Гипотензивный эффект увеличивается при комбинации с тиазид ными диуретиками . Празозин по-разному абсорбируется у больных в зависимости от приема пищи и других индивидуальных особенностей . Биодоступ ность - 60%. Период его полувыведения — 3 часа , однако гипотензивный эффект , как и у друг их гипотензивных препаратов , не связан с уровнем лекарства в плазме и продолжаетс я значительно дольше . Начинает действовать че рез Ѕ -3 часа после приема внутрь . Празозин энергично метаболизируется ; 85% его экскретируется с калом , 10% - с мочой и только 5% - в не измененном виде . Имее т ся активный метаболит празозина , обладающий гипотензивнъш дей ствием и способностью накапливаться в организ ме. Препарат назначают начиная с небо льших доз (0,5-1 мг ) во избежание побочных эффе ктов (тахикардия , гипотензия ), связанных с первы м приемом . Доза п остепенно увеличивается до 3-20 мг в день (в 2-3 приема ). Полный гипотензивный эффект наблюдается ч ерез 4-6 недель . Поддерживающая доза - в среднем 5-7,5 мг /сут. Побочные действия. Постуральная гипотензия , головокружение , слабость , усталость , головная боль . В незначительной степени выражены сонливость , сухость во р ту , импотенция . В целом препарат переносится хорошо. ДОКСАЗОЗИН . Относится к длительно действующим анта гонистам альфа -1-адренорецепторов , структурно близо к к празозину . Блокада альфа -1-адренорецеп торов периферических сосудов приводит к вазодилатации . Уменьшение периферического сосуди стого сопротивления вызывает понижение среднего АД как в покое , так и при физичес кой нагрузке.При этом увеличения часто ты сердечных сокращений и сердечного выброса не происходит . Поскольку альфа -1-адренорец епторы представлены в простате , мочевом пузыр е , наблюдается снижение сопротивления мочетоку . Доксазозин вызывает уменьшение уровней общего холестерина , холестерина ЛПНП и ЛПОНП , не значительное увеличение ЛВП. Все это важно для пациентов с гиперлипидемией и артериальной гипертензией , ку рильщиков , больных инсулин-независимым сахарным ди абетом. Биодоступность доксазозина — 62-69%, пик концентрации в крови - через 1,7-3,6 часа после приема внутрь . Препарат подвергается в ор ганизме 0-диметилированию и гидроксилированию , и метаболиты выводятся с фекалиями , а небольш ая часть препарата – в неизме ненном в иде с мочой и фекалиями . Конечный период полу -эли минации колеблется от 16 до 22 часов , и на него не влияют возраст , состояние функции почек , доза. Применяют от 1 до 16 мг один раз в сутки , причем «эффект первой дозы» не выражен . При комбинирован ной терап ии у резистентных больных результативность до ксазозина повышается при сочетании с нифедипи ном , амлодипином , атенололом , каптоприлом , эналапри лом и хлорталидоном. Побочные эффекты : головокружение , тошнота , головная боль. Прочие лекарс твенные средст ва В эту группу лекарств , дейст вующих преимущественно на центральные механизмы , регулирующие АД , входят препараты раувольфии (резерпин и раунатин ), клонидин и метилдоп а . ПРЕПАРАТЫ РАУВОЛЬФИИ (резерпин , раунатин ). Их де йствие сводится к прямому блокирующем у действию на симпатическую нервную активность . Вызывают задержку натрия и воды. Гипотензивный эффект развивается медленно - в течение нескольких недель . Даже при л егких формах гипертонии снижение давления наб людают лишь у ј больных . Гипотензивный эфф ект у силивается при комбинации с диур етиками. В настоящее время основное требование к гипотензивным средствам - улучшение качества жизни и ее продолжительности при длитель ном приеме этих препаратов . Во многом это определяется такими органопротективными свойств а ми гипотензивных средств , как регрессия гипертрофии левого желудочка сердца , уменьше ние влияния аритмогенных стимулов , предупреждение нефроангиосклероза , антиатеросклеротическое и це ребротективное действие. На основании многочисленных и долголетних наблюде ний во всем мире сформировало сь мнение об отсутствии этих качеств у препаратов раувольфии . Более того , длительное лечение ими может неблагоприятно сказываться на качестве и продолжительности жизни боль ных артериальной гипертонией. Побочные эффекты : наиболе е часты депрессивные состоя ния , особенно у людей пожилого и старческо го возраста . Сонливость , заложенность носа и увеличение массы тела наблюдают в 5-15% случаев . Кроме того , резерпин вызывает язвенные п оражения ЖКТ , импотенцию , бронхоспазм , аритмии и оте к и. На Украине широкое распространение получи ли комбинированные препараты раувольфии : с ди гидралазином — адельфан и мочегонным дихлорт иазидом - адельфан эсидрекс , с добавлением кали я хлорида - адельфан эсидрекс К , а также бринердин (или кристепин ), состоящи й из резерпина , дигидроэргокристина (альфа-адренопротектор а ) и диуретика - клонамида. Действие этих лекарств в основном обу словлено наличием в них диуретиков . Присутств ие же резерпина и дигидроэргокристина лишь увеличивает риск и число нежелательных поб очн ых эффектов . Причем отмечается суммаци я побочных эффектов всех составляющих компоне нтов . Поэтому при наличии более эффективных и безопасных средств применение комбинированны х препаратов раувольфии , особенно для лечения артериальной гипертонии у людей пожи л ого и старческого возраста , нецелесообра зно. КЛОНИДИН . Относится к стимуляторам адренергических рецепторов центрального действия . Вследствие ст имуляции центральных альфа-адренорецепторов тормозитс я симпатическая активация из сосудодвигательного центра ЦНС, что приводит к снижению сердечного выброса , ЧСС и периферического сосудистого сопротивления . Кроме того , он бл окирует освобождение норадреналина и уменьшает уровень катехоламинов в плазме крови . Может задерживать натрий и воду . При приеме внутрь действие - через 30-60 мин , при аппликации под язык - через 10-15 мин и пр одолжается 2-4, реже - 6 часов. По окончании действия наступает стимуляци я симпатоадреналовой системы , и соответственно возможно резкое повышение АД . Существу ют специальные трансдермальные ф ормы клонидин а , оказывающие эффект через сутки после на клеивания пластыря , продолжающийся до 7 дней . Пр иемлемы для длительного лечения больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией. Побочные эффекты : сухость во рту , сонливость , импотенция . При резк ой отмене препарата наблюдаю тся гипертонический криз , тахикардия , потливость , беспокойство . Препарат потенцирует действие ал коголя , седативных средств и депрессантов. В сочетании с дигоксином может усиливать атриовентрикулярн ую блокаду. В настоящее время в св язи с краткостью действия и значительным числом побочных эффектов таблетки клонидина с ледует использовать лишь для купирования гипе ртонических кризов , рекомендуя прием под язык , где он быстро и полностью всасывается . МЕТИЛДОПА . Механизм действия близок к клонид ину . Применяют по 250 мг 3-4 раза в день (до 1500 мг /сут .). Препарат накапливается в органи зме . Гипотензивный эффект усиливается при сов местном назначении с диуретиками. При длительном лечении через 1,5-3 месяца наступает привыкание к препарату , и эффе ктивность его снижается . При ХПН дозу мети лдопы следует уменьшить. При применении препарата с симпатомиметич ескими аминами и трициклическими антидепрессанта ми может развиться гипертонический криз. Токсичность галоперидола и лития резко повышается , есл и их назначают вместе с метилдопой. Побочные эффекты : аутоиммунные миокардит ы , анемии , гепатиты . Метилдопа потенциально геп атотоксичен . Кроме того , отмечаются сонливость . сухость во рту , галакторея , импотенция. Гипертонический криз Подъемы АД , сопровождающ иеся симптоматикой гипертонического криза , требуют безотлагательного терапевтического вмешательства. Быстрое повышение диастолического давления (до 120 мм рт . ст . и более ) создает реаль ную угрозу развития энцефалопатии . В этом случае необходимо быстро ликв идировать пе риферическую вазоконстрикцию , гиперволемию и цере бральные симптомы (судороги , рвота , возбуждение и т . д .). Средства первого выбора в этих ситуациях : быстродействующие вазодилататоры - нитропруссид , диазоксид (гиперстат ); ганглиоблокаторы (арфо над , пентамин ); диуретики (фуросемид , этакриновая кислота ). Нитропруссид и арфонад обычно вводят тяжелобольным в условиях палат ин тенсивного наблюдения при тщательном контроле за уровнем АД , так как небольшая передо зировка препаратов может вызвать коллапс. НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - артериальный и венозный вазодилататор прямого действия . Используется практически при всех формах гипертонических кризов . Он сниж ает АД быстро , его дозы в процессе инф узии легко подбирать , действие прекращается в течение 5 мин после окончания введения. При менее тяжелых кризах эффективное и надежное снижение АД вызывает внутривенное введение диазоксида. Нитропруссид натрия вводят в /в (50 мг в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы начиная с 0,5 мкг /кг /мин (примерно 10 мл /час ). Как правило , д остаточна скорость введения 1-3 мкг /кг /мин , максимальная - 10 мкг /кг /мин. Гипотензивный эффект при лечении нитропру ссидом натрия более выражен у принимающих другие гипотензивные средства . Наблюдение за больным в ходе инфузии требует особой тщательности , по скольку воз можно резкое падение АД. Инфузия препарата , продолжающаяся более 24 ч асов , его применение в высоких дозах , поче чная недостаточность способствуют накоплению тио цианата - токсического метаболита нитропруссида . Ег о действие может проявляться шумом в ушах , нечеткостью зрительных образов , бредом. Накоплению цианидов способствует нарушение функции печени . Эти метаболиты вызывают мет аболический ацидоз , одышку , тошноту , рвоту , голо вокружение , атаксию и обмороки . Необходим мони торинг их уровня в крови пр и длит ельном введении нитропруссида натрия (концентраци я тиоцианата не должна превышать 10 мг %). При отравлении им применяют инфузию нитритов и тиосульфата , в тяжелых случаях - гемодиали з. НИТРОГЛИЦЕРИН в виде продолжительной в /в инфузии можно использовать в случаях , когда применение нитропруссида натрия имеет относительные проти вопоказания : например , при тяжелой ИБС , выражен ной печеночной или почечной недостаточности . Начальная скорость введения - 5-10 мкг /мин ; в д альнейшем дозу постепенно повышают под ко н тролем АД , при необходимости - до 200 мкг /мин и даже более (в зависимости от клинического эффекта ). Нитроглицерин предпочтителен при умеренной АГ у больных с острой коронарной недос таточностью или после операции коронарного шу нтирования , так как улучшает г азообмен в легких и коллатеральный коронарный крово ток. Нитроглицерин сильнее , чем нитропруссид , с нижает преднагрузку , чем посленагрузку . Его не следует назначать при инфаркте миокарда нижней локализации с распространением на прав ый желудочек , поскольку со стояние таких больных в большой степени зависит от в еличины преднагрузки , определяющей возможность по ддержания достаточного сердечного выброса. ЛАБЕТАЛОЛ можно вводить парентерально при выраженной АГ ил и гипертонических кризах даже больным острым инфарктом миокарда . Струйное в /в вв едение 20 мг препарата и повторные в /в вливания по 20-80 мг каждые 10 мин (максимальная общая доза - 300 мг ) позволяют быстро нормализоват ь АД . Максимальное действие после каждого в /в введения наступает в течение 5 мин. При необхо димости применяют постоянну ю в /в инфузию со скоростью 1-2 мг /мин (максимальная доза - 2400 мг /сут .). Иногда при в /в введении наблюдается ортостатическая артериальная гипотония , сопровожда емая клиническими симптомами , поэтому лечение надо проводить в положе нии больного л ежа . Период полувыведения лабеталола при в /в введении - 5-8 часов , в связи с чем ин фузию необходимо прекратить до начала приема лабеталола внутрь. Первую дозу внутрь дают только тогда , когда после прекращения инфузии начинает повышаться АД в положении лежа . Начал ьная доза при приеме внутрь - 200 мг , далее - по 200-400 мг через 6-12 часов в зависимости от АД . Следует соблюдать такие же меры п редосторожности , как при назначении бета-адренобло каторов. ДИАЗОКСИД , ГИДРАЛАЗИН , АМИНАЗИН и ТРИМЕТАФАН в настоящее время используются при гипертонических кризах достаточно редко. Внутримышечное введение гидралазина применяе тся для лечения пре эклампсии . В этом случае для дальнейшего снижения АД и пред отвращения задержки соли и воды в организ ме часто бывает необходимо введение в вену фуросемида. Показания к внутривенному капельному или струйному введению аминазина строго индивиду альны , так как действие этого препарата не всегда управляемо : он может угнетать дыха тельный центр , вызывать тахикардию и чрезмерн ое падение АД , а при атеросклерозе ц еребральных сосудов - усиливать нарушения внутримо зговой циркуляции крови . В ряде случаев ам иназин назначают с осторожностью , чтобы снять рвотный рефлекс и уменьшить возбуждение. Фармакотерапия осложненного гипертонического криза Осложн ения криза Рекомендуемые лекарственные средства Противопоказанные лекарственные средст ва Энцефалопатия , эклампсия , отек мозга Нитропруссид , изосорбид а динитрат (нитросор-бид ), диазоксид (гиперстат ), арфонад , фуросемид , бензогексонии , аминазин , сульфа т магния , дибазол , диазепам , нифедипин (ко ринфар ) Резерпин , гидралазин Застойная сердечная недостаточность , отек легких Нитропруссид , изосорбида дин итрат , фуросемид , пентамин , нифедипин Гидралаз ин , диазоксид , клофелин Почечная недостаточность Гидралазин (апре сси н ), фуросемид , допегит Диазоксид (ги перстат ), арфонад Рассла ивающая аневризма аорты Нитропруссид , арфонад Диазоксид , гидралазин При беременности Гидралазин , фуросемид , допегит Ганглиобло каторы Для устранения судорог и усиления диу реза внутримышечно или внутривенно медленно вводят РАСТВОР СУЛЬФАТА МАГНИЯ . Пре парат показан при эклампсии беременных . Однак о в больших дозах может угнетать дыхатель ный центр . В этом случае антидотом являетс я 10% раствор хлорида кальция (10 мл в /в ). При угрозе кровоизлияния в м озг может быть полезно внутривенное введение ДИБАЗОЛА (5,0-10 мл 0,5%-ного раствора ). Однако даже в больших дозах дибазол не может рассматри ваться как ведущее средство лечения при г ипертонических кризах , так как его гипотензив ного действия во многих случая х явно недостаточно. То же можно сказать и по поводу инъекций ПАПАВЕР ИНА ГИДРОХЛОРИДА , НО-ШПЫ и други х веществ , оказывающих спазмолитическое действие , но слабо влияющих на системное АД. При гипертоническом кризе , сопровождающемся отеком легких или протекаю щем на ф оне застойной сердечной недостаточности , показаны быстродействующие препараты , снижающие как п ост -, так и преднагрузку (нитропруссид , пентамин ). Для уменьшения гиперволемии назн ачают внутривенно фуросемид. При отеке легких и застойной сердечной нед остаточности противопоказаны гипотензивные препараты , увеличивающие нагрузку на сердце или снижающие сердечный выброс , - гидралазин , диазоксид , клофелин , альфа-адреноблокато ры. Лечение гипертонического криза на фоне почечной недостаточности направлено на у меньшение гиперволемии и вазоконстрикции . Предпочтение отдают препаратам , усиливающим почеч ный кровоток , - гидралазину , допегиту. Те же препараты применяют и при п овышении давления у беременных (гидралазин , до пегит , фуросемид ). Снижение АД при расслаивающе й ане вризме аорты как ургентной ситуации проводят быстродействующими препаратами - нитропруссидом и ли арфонадом . Вазодилататоры - диазоксид и гидр алазин , увеличивающие нагрузку на сердце , в этой ситуации противопоказаны. ГИПОТЕНЗИВН ЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ПРИЕМА В НУТРЬ Их успешно используют для л ечения гипертонических кризов в случаях , когд а необходимо умеренно быстрое , на не экстр енное снижение АД , особенно в амбулаторных условиях и чаще - при неосложненном гипертон ическом кризе. НИФЕДИПИН под язык применяют при г ипертонических кризах , требующих постепенной нормализации АД . Его действие начинается в течение первых 30 мин после приема. Имеются сведения о возникновении ишемии миокарда при приеме нифедипина под язык , что заставляет соблюдать осторожность у больных ИБС или если на ЭКГ имеются признаки выраженной гипертрофии левого желуд очка сердца. Капсулу с нифедипином (10 мг ) разжевывают или разламывают и рассасывают . Продолжительност ь действия нифедипина , принятого под язык , - 4-5 часов . В это время можно начать лече ние средствами , обладающими более длитель ным действием. К проявлениям побочного действия нифедипи на относятся приливы и ортостатическая гипото ния. КЛОНИДИН назначаю т по 0,2 мг на первый прием , далее по 0,1 мг каждый час до общей дозы 0,7 мг ил и снижения АД не менее чем на 20 м м рт . ст. АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа , каждые 30 мин - в течение второ го часа и далее каждый час. Через 6 часов дополнительно назначают диур етик , а интервалы между приемами клонидина увеличивают до 8 часов . При так ой схе ме может наблюдаться выраженный седативный эф фект. КАПТОПРИЛ (капо тен ) также исполь зуют для купирования гипертонического криза . Принимают по 6,5-50 мг внутрь . Действие начинается через 15 мин и продолжается 4-6 часов. Смешанный адреноблокатор - ЛАБЕТ АЛОЛ наз начают по 200-400 мг внутрь . Действие начинается через 30-60 мин и продолжается около 8 часов. Лит ература 1. Лечение болезней сердца и сосудов . Малая Л.Т . – Харьков , ВШ , 1982. 2. Лекарственные средства . Машковский М.Д . – М ., Медицина , 1984. 3. Леч ение болезней внутренних органов . Окороков А.Н . – Витеб ск , Белмедкнига , 1998. 4. Внутренние болезни . К омарова Ф.И . – М ., Медицина , 1990. 5. Внутренние болезни . Л атогуз И.К . – Харьков , 1994.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Блин, на всех государственных сайтах есть версия для слабовидящих. Где версия для слабопонимающих?!!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, курсовая по медицине и здоровью "Лечение гипертонической болезни", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru