Реферат: Лечение артериальной гипертонии: диуретики - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Лечение артериальной гипертонии: диуретики

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 20 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Лечение артериальной гипертонии : диуретики Несмотря на почти полув ековую ист орию клинического применения и появление мног очисленных новых классов антигипертензивных сред ств , диуретики уверенно сохра няют свои позиции в иерархии современных средств для длительного лечения артериальной гипертонии (АГ ). Механизм действи я ди уретиков Дефект экскреции натрия с почками рассматривается как один из базовых механизмов АГ . Почка на лю бое повышение артериального давления (АД ) реаг ирует увеличением экскреции натрия и воды для возвращения его к нормальным цифрам . У лиц с АГ кривая сме щена в сторону более высокого АД , что означает необходимость более высокого уровня АД для эффективного натрийуреза . Если функция почек нарушена , то для эффективного натрийуреза требуется очень существенное повышение АД . По определению , диуретики являются к лассом препаратов , увеличивающих количество выдел яемой мочи . Но в клинической практике важн ее их свойство вызывать отри цательный баланс натрия . Имеются убедительные данные о существенной роли на трия в становлении и закреплении АГ . К их числу относятся : по вышение содержани я натрия в стенке сосудов и эритроцитах у лиц с АГ ; низкая распространенность А Г и отсутствие повышения АД с возрастом в популяциях с низким потреблением соли ; возрастное повышение АД , коррелирующее с по треблением натрия в других популяци я х ; снижение АД у большинства пациентов при ограничении натрия и длительном прие ме салуретиков ; устойчивая ассоциация между с олечувствительностью и инсулинорезистентностью ; полож ительная связь между солечувствительностью и частотой сердечно-сосудистых осло ж нений [1]. Вышеперечисленные данные делают особенно прив лекательным , по крайней мере с теоретических позиций , применение диуретиков у пожилых пациентов и пациентов с метаболическим вариантом АГ , пат огенетической основой которого является инсулино резистентн ость /гиперинсулинемия [2]. Первоначально диуретики снижают АД за счет увеличения экскреции натрия , уменьшения объема плазмы , внеклеточной жидкости и серд ечного выброса . Через 6 – 8 нед диуретический эффект постепенно ослабевает , а сердечный в ыброс нормализу ется . Это объясняется повы шением концентрации ренина и альдостерона в крови , которые предотвращают дальнейшую поте рю жидкости . Помимо диуретических механизмов , в реализации гипотензивного действия принимают участие и так называемые недиуретические механизм ы . Они проявляются , по-видимому , при назначении субкл инических доз традиционных (тиазидных ) диуретиков и заключаются в сосудорасши ряющем действии , вероятно за сч ет влияния на содержание внутриклеточного нат рия . Важно отметить , что современный этап характер изуется смещением акцента с диуре тических эффектов на недиуретические , которые собственно и определяют долговременную эффективн ость и истинную клиническую ценность диуретик ов . Недиуретические механизмы наиболее полно изучены в отношении диуретика со свойс т вами периферического вазодилататора индапамида . Индапами д вызывает вазодилатирующий эффект вследствие уменьшения поступления в клетку ионов каль ция , кроме того , как предполагается , увеличивае т локальный синтез вазодилатирующих простагланди нов . Препараты и дозы Для лечения АГ применяются с ледующие группы диуретиков (табл . 1): тиазидные , тиазидоподобные (инд апамид , хлорталидон , ксипамид ), пе тлевые и калийсберегающие диуретики (антагонисты альдостерона и ингибиторы тубулярной секреции калия ). Первоначально тиазидные диуретики были внедрены в клиническую практику для устр анения отеков , связанных с сердечной и поч ечной недостаточностью . Так как в этих сит уациях дозозависимый эффект был отчетливым и клинически значимым , это привело к исполь зованию препарата и д ля лечения АГ в таких же высоких дозах . Однако в ходе дальнейших исследований у лиц с АГ было установлено , что использование доз более 25 мг не приводит к дальнейшему снижению АД , а лишь увеличивает количество побочных эффектов . Результаты клинических исс л едований у пожилых лиц SHEP, STOP-HYPERTENSION, MRC продемонстрировали эффективность еще более низких доз как для снижения АД , так и для снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертнос ти . Основные фармакокинетические параметры диурет иков предста влены в табл . 1. Фармакологическ ое действие тиазидов зависит от функционирова ния тубулярной секреции , поэтому при почечной недостаточности их эффективность уменьшается . Петлевые диуретики применяются в случаях снижения почечной функции . Петлевые диуретики в отличие о т тиазидных вызывают кальциурию и могут и спользоваться при гиперкальциемии . Остеопротективное действие тиазидных диуретиков доказано при АГ в постменопаузе . При отчетливом снижен ии АД применение калийсберегающих диуретиков лимитируется , во-перв ы х , их побочными эффектами (гинекомастия , гиперкалиемия , нарушение функции ЦНС ), а во-вторых , современной возмож ностью осуществлять гораздо более эффективную блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (Р ААС ) ингибиторами АПФ . В настоящее время с пиро н олактон редко используется при лечении АГ . Таким образом , класс диу ретиков представляется неоднородным с точки зрения следующих наиболее важных параметров : • место и продолжительность действия ; • выраженность диуретического эффекта (петл евые >тиазиды >инд апамид ); • эффективность при почечной недостаточнос ти (петлевые >индапамид >тиазиды ); • эффективность снижения АД (индапамид > тиазиды >петлевые ); • метаболические эффекты (тиазиды >петлевые >индапамид ); • гемодинамические и гормональные регулято рные механизм ы . Результаты клинического применения Диуретики , как подчеркнуто в новых методических рекомендациях ВОЗ /МОАГ (1999), я вляются одним из наиболее ценных классов антигипертензивных средств . В недавно проведенном исследовании TOMHS представители всех классов антигипер тензивных средств (ацебутолол , доксазозин , амлодипи н и эналаприл ) показали практически одинаковы й по выраженности гипотензивный эффект незави симо от особенностей фармакологического действия . На фоне применения диурети ков АД снижается постепенно ( за исключением фуросемида в неотложных ситуациях ), полный эффект разв ивается через 2 – 4 нед регулярно го приема и в большинстве случаев однокра тное использование , независимо от еды , обеспеч ивает длительный антигипертензивный эффект . Препа раты этой группы мог ут назначаться ши рокому кругу больных с АГ , однако они наиболее эффективны в пожилом возрасте [3 – 5], особенно при изолированном повышении систолич еского АД и наличии сердечной недостаточности [6, 7]. Клинические преимущества Безусловными достоинствами ди уретиков являются длительный опыт их применения и доказанное , по результатам много численных исследований , снижение сердечно-сосудистых осложнений и улучшение прог ноза у больных АГ , леченных этими препаратами . Они входят в качестве практически обязательного компонента в к омбинированную терапию АГ . Внедрение в клинич ескую практику низких доз диуретиков значител ьно улучшило переносимость этого класса . В последние годы стали накапливаться данные об органопротективных эффектах диуретиков , среди которых наибольш ее внимание пр ивлекает значительное уменьшение гипертрофии лев ого желудочка на фоне гипотиазида и индап амида (TOMHS, LIVE). Эти обстоятельства наряду с низкой стоимостью диуретиков сохраняют за ними первые позиции при выборе антигипертензивного препарата. Противопоказания и побочные эф фекты Правильный режим дозирования диу ретиков в значительной степени уменьшил число состояний и заболеваний , при которых они противопоказаны . В частности , в национальных (США ) рекомендациях по лечению АГ [5] отмеча ется , что диуретики могут оказать неблаг оприятные эффекты только при подагре , а в качестве возможного противопоказания к их применению – сексуально активные мужчины и наличие дислипидемии (табл . 2). Типичные побочные эффекты диуретиков следующие : головная боль , утом ляемость , слабость , головокружение , тошнота , гипока лиемия , гипонатриемия , депрессия , снижение либидо . В литературе , чаще всего в качестве н ежелательного эффекта , указывается неблагоприятное метаболическое действие . Изменение взглядов на природу АГ как на з аболевание , характеризующееся комплексом гемодинамических и метаболических расстройств , повысило требования к метаболическим эффектам гипотензивных преп аратов [6, 7]. Метаболическую нейтральнос ть наряду с органопротективными свойствами отчетливо проявляет сульфонамидный диуретик индапамид . Описаны повышение резистентности к инсули ну и уровня общего холестерина при примен ении тиазидных диуретиков в высоких дозах . Однако эти нарушения исчезают у большинств а пациентов в течение первого года , а при терапии мал ыми дозами гипотиазида (12,5 мг /сут ) или индапамида 2,5 мг /сут практич ески отсутствуют . Более того , именно в отн ошении диуретиков установлено , что они не повышают , а отчетливо уменьшают число сердечн о-сосудистых осложнений . В долговременных крупнома сштабн ы х наблюдениях , таких как SHEP и HDFP [8], с применением диуретиков у пациентов с гиперлипидемией отмечено такое же благопри ятное влияние на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности , как и у л иц с нормальным липидным спектром . По данн ым э тих исследований , следует отмети ть , что у больных сахарным диабетом в большей степени произошло снижение сердечно-сосуд истой заболеваемости и летальности по сравнен ию с группой без диабета [9]. Данные о по вышении риска развития сахарного диабета на фоне п р именения диуретиков , так же как и b-адреноблокаторов , получены в ретроспективных исследованиях . Повторный анализ частоты летальных исходо в в исследовании MRFIT [10] не потвердил предварительных данных о повышении риска внезапной смерти при при менении диур етиков у лиц , с исходно измененной ЭКГ . Более того , в исследованиях SHEP и TOMHS отсутствие повышения эктопической актив ности миокарда под влиянием диуретиков подтве рждено при холтеровском мониторировании ЭКГ . Гипокалиемия у лиц , леченных тиазидными и тиа зидоподобными диуретиками , чаще пр отекает бессимптомно , в ряде случаев отмечают ся вялость , утомляемость , запоры , судороги . При отсутствии предшествующего повреждения миокарда , нарушения его деятельности , в случае гип окалиемии – редки , но при наличии ишеми и миокарда , его гипертрофии или недостаточности даже умеренная гипокалиемия може т оказаться аритмогенной . В ходе лечения т иазидными диуретиками при риске гипокалиемии следует контролировать уровень магния крови , так как при его снижении увеличивается чувств ительност ь к гипокалиемии . Проблема гипокалиемии реаль но значима для пациентов с сахарным диабе том . Между уровнем инсулина и калием сущес твует четкая связь : гиперкалиемия стимулирует секрецию инсулина , гипокалиемия ингибирует ее . К числу общих мер , позвол яющих уменьшить гипокалиемию и другие электролитные нарушения , индуцированные диуретиками , относятся следующие : использование минимальных доз диу ретиков ; уменьшение потребления натрия до 2,5 мг /сут ; увеличение потребления калия ; более широкое использовани е диуретиков в комбинированном режиме . Эффективная комбинация пр епаратов подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия в целях получения аддитивного гипоте нзивного эффекта и уменьшения нежелательных я влений . Комби нация диуретиков с b-адреноблокат орами характеризуется доказанной эффективностью в отношении снижения АД , низкой стоимостью , устранением активации РААС диуретиками и з адержки натрия b-адреноблокаторами . Но такая ко мбинация не может быть признана оптимальн о й с точки зрения возможного влияния на метаболические процессы . Идеальной комбинацией , воздействующей на два краеугольных камня патофизиологии АГ , явл яется комбинация диуретиков с ингибиторами АПФ . Цепь событий такова : уменьшение объема — активация РААС ( возможная причина ускользания гипотензивно го эффекта при монотерапии диуретиками ). Ингиб иторы АПФ более эффективно , чем b-адреноблокато ры , нейтрализуют этот механизм обратной связи [1]. Калийсберегающие диуретики следует применять осторожно из-за опасност и гиперкалием ии . Открытая , но скорее теоретическая проблем а – сочетание диуретиков с антагонистами кальция , так как гипотензивное действие последних реализуется не в малой степени благодаря их натрий уретическому эффекту . Надежды с решением проблемы лучшей переносимости диуретиков связаны с новой лекарственной формой индапа мида замедленного действия , которая из-за равномерного постепенного высвобождения активного вещества улучшает характеристики вод но-электролитного баланса . Эта форма позволила снизить эффе ктивную дозу препарата до минимального уровня – 1,5 мг . Необходимо упомянуть о наиболее распростр аненных ошибках , которые могут привести и приводят к недооценке клинической ценности ди уретиков : преждевременная смена тактики терапии ; назначение диуретиков после или вместе с антагонистами кальция ; назначение двух ди уретиков с одинаковым механизмом действия ; на значение тиазидных или калийсберегающих диуретик ов при сниженной функции почек ; назначение тиазидов при низком сердечном выбросе ; сопу тствующая терапи я ацетилсалициловой кис лотой , стероидными гормонами , антиаритмиками 1- и 3-го классов , теофиллином или b 2 -адреномиметиками . Нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают эффективность тиазидных и петлевых диуретиков , поскольку усиливают ре абсорбцию натрия в восходящем участке п етли Генле . Они также могут спровоцировать гиперкалиемию , уменьшая секрецию ренина и а льдостерона . Последнее обстоятельство особенно ва жно при комбинированном использовании с калий сберегающими диуретиками . Перспективы примене ния Целесообразность применения диурети ков для длительного лечения всех типов и стадий АГ несомненна . Современные международ ные рекомендации делают акцент на индивидуаль ный выбор препаратов (табл . 2). С этой точки зрения применение диуретиков предпочтител ьно у пожилых пациентов , при изолирова нной систолической АГ , сердечной недостаточности , ожирении , высоком потреблении соли и нео бходимости более дешевой терапии . Большинство гипотензивных препаратов вызывает задержку жидко сти , поэтому диуретики усиливают и х эффект , в связи с чем широко следует использовать диуретики на второй ступени , когда монотерапия первым препаратом оказываетс я недостаточно эффективной . Литература 1. Белоусов Ю.Б ., Моисеев В.С ., Лепахин В.К . Клиническая фармак ология и фармакотерапия . (Руководство для врачей ). М ., Универсум Паблишинг , 1997. 2. Kasiske BL, Kalil RSN, Ma JZ et al. Effects of antihypertensive therapy on the kidney in patients with diabetes: A meta-regression analysis. Ann Intern Med 1993; 118: 129 – 38. M8. 3. MacMachon S,Roggers A. The effects of blood pressure reduction in old patients: an ov е rview of five randomised controlled trials in elderly hypertensives. Clin Exp Hypertens 1993; 15: 967 – 78. 4. Mulrow CD, Cornell JA,Herrera CL et al. Hypertension in the elderly: i mplications and generalizibility of randomised trials. JAMA 1994; 272: 1932 – 8. 5. Uemura K, Pisa Z. Trends in cardiovascular disease mortality in industrialised countries since 1950/ World Health Stat 1998; 41: 155 – 68. 6. The Sixth Report of the Joint Na tional Committee on Prevention Evaluation and treatment of High Blood Pressure. Arch of Inter Med 1997; 157: 2413 – 46.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Чтобы хоть как-то отвлечь её внимание от дырки в носке, застенчивый и стеснительный Вовочка ударил воспитательницу детского сада стульчиком по голове.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Лечение артериальной гипертонии: диуретики", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru