Реферат: Крипторхизм и его хирургическое лечение - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Крипторхизм и его хирургическое лечение

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 256 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

План реферата 1) Общие сведения о крипторхизме 2) Этиология и фо рмальный генез 3) Классификация крипторхизма 4) Клиника крипторхизма 5) Диагностика крипторхизма 6) Хирургическое лечение крипторхизма 7) Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения крипторхизма 8) Место гормонотерапии в хирургичес ком лечении крипторхизма 9) Заключение. Общие сведения о крипторхизме. Клинически термин «крипторхизм» ( kryptos -скрытое , orchis -яичко ) является синонимом термина «неопустившиеся яички» , который в свою очередь определяет то , что яички при внутриутробном развитии плода не спустились до своего нормального положения на дне мошонки . Такое определение делает термин «крипторхизм» собирательным , обобщающим все те аномалии положения яичка , когда оно не достигает дна мошонка Taким oб pазом , в п oняти e «крипторхизм» входят различные виды эктопии яичек , незавершенное опускание (когда яичко расположенно высоко в мошонке ). Аномалия бывает односторонней ( kryptorhismus unilateralis ) и двусторонней ( kryptorchismus bilateralis ). Крипторхизм , как и п аховые и особенно врожденные грыжи , бывает чаще справа. Крипторхизм не относится к числу редких хирургических заболеваний . У взрослых аномалия положения яичек наблюдается в 0,3% случаев , а у детей и подростков — в несколько раз чаще , составляя к перио ду полового созревания 2 — 3%. О нарушениях процесса опускания яичек было уже известно давно . Hunter упоминает , что знаменитый завоеватель Тамерлан (1336 — 1406) страдал этим недугом . В XVI веке в каноническом указе папы Сикста 5 было запрещено вступление в бр ак мужчинам , у которых в мошонке отсутствовали яички. В конце прошлого столетия и в первые десятилетия Х века вопросами аномалии положения яичек и устранением этой далеко не безобидной патологии занимались видные хирурги и урологи , руководители крупных кли ник ( Helferich , Witzel , Kocher , Ombredanne , Б . Н . Хольцов , П . А . Герцен , И . И . Греков , Р . М . Фронштейн , Goebell , Riedel , Bauer и др .). В последние годы в связи с возросшим вниманием к оздоровлению молодого поколения , развитием детской хирургии , а также стр емлением к разрешению вопроса о профилактике мужского бесплодия вновь появилось много работ , посвященных проблеме крипторхизма , в том числе ряд монографий и диссертации. Этиология и формальный генез В процессе роста и развития мужские половые железы пре терпевают в эмбриогенезе значительные изменения в своем положении : они опускаются от места первичной закладки в поясничной области через переднюю брюшную стенку в мошонку . Этот сложный и длинный путь опускания является основной предпосылкой возникновения аномалий положения яичка . На одном из этапов своего нормального пути от нижнего полюса почки до входа в мошонку яичко может задержаться . Это состояние обозначается как незавершенное опускание или задержка яичка ( retentio testis ). Различают две основные ф ормы задержки яичка : брюшную , когда яичко остается в пределах брюшной полости ( retentio testis abdominalis ), и паховую , когда яичко задерживается в паховом канале или у его поверхностного кольца ( retentio testis inguinalis ). Наряду с задержкой яичка встреч ается и другая , более редкая аномалия его положения , связанная с неправильно закончившимся процессом опускания . При этой аномалии яичко уклоняется от нормального пути и по выходе из поверхностного пахового кольца может , подвернувшись кверху , располага т ься на апоневрозе наружной косой мышцы живота недалеко от поверхностного пахового кольца — паховая эктопия ( ectopia testis inguinalis ). В отдельных случаях яичко , уклонившееся от обычного пути опускания , располагается под кожей лобка ( ectopia pubis ), под кожей бедра ( ectopia femoralis ), под кожей промежности ( ectopia perinealis ), либо , встретив препятствие у глубокого пахового кольца , опускается в таз ( ectopia pelvina ). Gohrbandt (1938) дал четкое описание своеобразной разновидности крипторхизма , при кот орой яичко , проделавшее нормальный процесс своего опускания , снова периодически возвращается на более или менее продолжитёльный срок в брюшную полость или высоко в паховый канал . Этот вид аномалии положения яичка Gohrbandt назвал псевдоретенцией ( pseudoret entio testis ). Впоследствии в литературе появились и другие термины ( testis flottans , testis migrans ), из которой наибольшее распространение получили «ретрагированное яичко» , «псевдокрипторхизм» , «ложный крипторхизм». В этиологии и патогенезе крипторхизма наряду с концепцией анатомо-механического порядка значительное место занимают теорий гормональной н eдостаточности . Если односторонняя паховая ретенция и разные виды эктопии яичек имеют в своем генезе ана - томо-механические причины , то при двусторонних a б доминальных задержках (так называемом истинном крипторхизме ) причиной , в современном понимании этиологии и патогенеза крипторхизма , являются гормональные и наследственно-биологические факторы наряду с первичным дефектом эмбриональных закладок. Эндокринные причины дистопии яичек сложны и разнообразны и чаще всего «сосредоточены по оси гипофизо-генитальной» ( Zanini и Marconi , 1960). Они состоят или в недостаточной секреции гонадотропного гормона передней доли гипофиза , или в недостаточной реакции яичек на гип офизарное раздражение . При первичной эмбриональной аплазии яичка (первичной аплазии герминативного эпителия ) избыток секреции гонадотропина , не регулируемый аплазированным яичком , вызывает в свою очередь морфологическое изменение в передней доле гипофиза. В результате — нарушение гормональной корреляции , а неполноценные яички , неспособные реагировать на гормональную стимуляцию , не опускаются. В редких случаях сочетания дистопии яичек с diabetes insipidus или с ожирением типа dystrophia adiposogenitalis имее т место гипоталамическая этиология ( Knauth и Potempa , 1963). Установлена также связь задержки миграции и развития яичек на почве тиреоидной недостаточности . Следует отметить , что и в настоящее время недостаточно ясны потенциальные возможности неопу стившихся яичек в смысле возрастной границы , когда еще возможна регенерация сперматогенного эпителия после перемещения яичек в мошонку и тем самым ликвидация неблагоприятных физиологических условий . Очевидно , эти возможности не исчерпываются полностью и в период полового созревания. Классификация крипторхизма B распознавании отдельных форм заболевания , o пределении методов лечения , выборе возрастных сроков для операции и уточнении предстоящего объема вмешательств большое значение имеет классификация крип торхизма . Под истинным крипторхизмом обычно подразумевают абдоминальную задержку гипоплазированных яичек . Гипоплазия может быть результатом герминативного порока развития — первичная и ли гормонально обусловленная -вторичная . Истиный крипторхизм , как правило , бывает двусторонним и имеет своим фоном более или менее выраженную картину общей эндокринопатии . Это наиболее сложная форма крипторхизма , представляющая значительныё трудности в распознавании и лечении. Ретрагированное яичко , свободно подвижное (псевдоретенция , или ложный крипторхизм ), расположёно в паху и может быть перемещено исследующей рукой путем легкой тракции до корня мошонки , а затем снова ускольз нуть в паховый канал. В практическом отношений целесообразно выделить приобретенный крипторхизм , который может явиться следствием травмы , неудачного оперативного вмешательства , ношения бандажа . Ретроперитонеально расположенные яички— абдомина льные ретенции и тазовые эктопии — можно по праву отнести к так называемому истинному крипторхизму : яички действительно «надежно спрятаны» и клиническим методам обнаружения недоступны . Уточнение диагноза здесь возможно в большинстве случаев лишь при лапар о томии . Среди эктопий следует выделить паховую эктопию , на которую приходится 1/3 всех случаев пахового крипторхиз ма. Парадоксальная эктопия ( ectopia transversa paradoxa ), при которой оба яичка расположены в одной половине мошонки и опускаются через один па ховый канал , встречается редко и не отражается на состоянии и функции яичек . Случаи ectopia transversa paradoxa не следует относить к крипторхизму , поскольку оба яичка ходятся в мошонке. Клиника крипторхизма 1. Боли У 60-70% всех больных крипторхизмом наблюдаются тянущие боли в паховой области или чувство неловкости . Это постояные , нерезкие со своеобразной эмоциональной окраской болевые ощущения. При паховой эктопии яичка тянущие боли бывают иногда при длительном пребывании в положении сидя , что мож но объяснить сдавлением яичка в бедренно-паховой складке . Вообще данные свидетельствуют о резком возрастании частоты болевого синдрома у больных старше 20 лет , что вполне является понятным. В патогенезе болевого синдрома основное значение , по-видимому , име ет фиксированность положения яичка , что не по зволяет ему ускользнуть при травме с той степенью легкости , которая присуща мошоночному яичку . Вследствии чего неопущенное яичко более ранимо и по этой причине может быть источником хронического дискомфорта . 2. Вторичные половые признаки При исследовании больного с крипторхизмом оценка характера и развития вторичных половых признаков позволяет клинически определить функцию яичек , выявить отклонения полового развития и др . Безусловно , необходимо сравнение данн ых конкретного больного со средней нормой и поправкой на географическую зону , социальную среду и некоторые другие факторы . По Steckel (1957) с некоторыми дополнениями , последовательность появ ления половых признаков выглядит следующим образом : 10-11 лет - первый рост яичек и пениса , 11 лет - начало оволосения лобка , 12 лет - начало оволо сения подмышечных впадин , 13-14 лет - быстрый рост яичек и пениса , субареолярного узла сосков , 14-15 лет - волосы на верхней губе , 15-16 лет - зрелые сперматозоиды , 16-1 7 лет - волосы на лице и теле , акне , 21 год - остановка скелетного роста . Эти детали в совокупности должны учитываться при оценке динамики соматического развития мальчика в период полового созревания. В оценке морфологических и генитометрических данных прин имаются во внимание следующие особенности , характерные для нормального пубертатного периода : 1) изменение морфологической картины яичка наступает за несколько лет до пубертата ; 2) увеличение яичек предшествует другим признакам созревания ; 3) подозрение на гипогонадизм или евнухоидизм получает основания только в период полового созревания . Детальный анализ сексуального развития вклю чает время первой эрекции и эякуляции , а также появления вторичных поло вых признаков и данные полового поведения (сношения , о н анизм и др .). При односторонем крипторхизме пубертатный процесс протекает в нормальных границах и заканчивается до возраста 17 лет . Эти больные показывают нормальное развитие первичных и вторичных половых признаков независимо от фертильности . Поэтому наря ду с нормальным развитием половых признаков , экзокриная функция , фертильность страдают у этих больных несравненно больше вплоть до бесплодия. При двусторонем крипторхизме нередко находят скудность волосяного покрова на лице , лобке , расположение волос на ло бке по женскому типу , реже встречались другие признаки феминизации (широкий таз , гинекомастия , высокий голос и др .), а также инфантилизм и маловыраженный евнухоидизм. 3. Сопутствующие аномалии У некоторых больных крипторхизм высту пает как одно из многих проявлений расстройств врожденного порядка . В какой мере крипторхизм входит составной частью в комплекс этих нарушений , - в качестве ли непременного атрибута , случайным проявлением из числа множе ства генетических аберраций или же в других , пока неизвестн ы х нам связях , -все это остается невыясненным . Вот почему необходимо обращать внимание на сочетание крипторхизма с аномалиями . Среди таких аномалий присутствуют : расщелина губы и неба , короткая уздечка языка , врожденный порок сердца , атрезия ануса , пупочн ая грыжа , фимоз , гипоспадия и многие другие диспластические аномалии. 4. Сопутсвующая патология А ) Грыжи Сопутствующая крипторхизму непрямая паховая грыжа является частью того же самого эмбри ологического дефекта . Дефект возникает в результате неспособнос ти проходи мого брюшинно-пахового отростка открыть путь в мошонку так , чтобы яичко могло идти следом и полностью опуститься в полость мошонки (Коор , 1977). В свою очередь , среди больных с грыжами достаточно высок процент стра дающих крилторхизмом . По данны м Coley (1935), среди 4 тыс . оперированных больных с грыжами 7,5 % были с неопущенными яичками ; у взрослых этот процент был 4,7. По Rinaldi a . oth . (1966), среди 507 наблюдений паховой гры жи у детей 14 % сочетались с крипторхизмом. Б ) Гидроцеле О сопутств ующем крипторхизму гидроцеле в современной литературе име ются лишь упоминания , скорее , как дань традиции , по-видимому , ввиду ред кости патологии . Старые авторы каких-то 40-50 лет тому назад чаще встречались с гидроцеле в указанной комбинации , вероятно , п о тому , что больные поздно обращались за хирургической помощью и только в тех случаях , когда наступив шие осложнения вынуждали к этому . Таким образом невольно происходила негативная селекция больных , когда не сам по себе крипторхизм служил побу дительным мо т ивом для больного обратиться за хирургической помощью , а сопутствующая ему патология и осложнения. 5. Осложнения А ) Воспаление Неопущенное яичко может стать местом воспалительных изменений , как и мошоночное . В порядке казуистики сообщаются эпидидимиты при неопуще нии яичка неспецифической ( Katz a . oth ., 1983) и специфической ( Holmes , Atalar , 1979) природы . Клиническая картина паротитных , гонорейных и другой этиологии орхитов в неопущенном яичке намного тяжелее , чем в эутопичной железе . Клиническая картина гонококкового эпидидимита при неопущении яичка в отсутствие выделений из уретры весьма напоминает симптоматику за ворота яичка , осложнений опухоли , ущемленной грыжи ( Holmes , Atalar , 1979). С.Б . Карминский (1936), описывая три наблюдения гонорейного орхоэпи дидимита , высказал мнение , что более выраженной склонности неопущенных яичек к воспалительным процессам способствует давление со стороны других органов на яичко , травмы и др . Эти же обстоятельства в дальнейшем способствуют ре цидивам и обострениям воспали т ельного процесса . Б ) Ущемление В числе разнообразных причин болевого синдрома при критгорхизме опре деленное место занимают эпизоды ущемления неопущенного яичка . Поскольку большинство больных сами вправляют ущемившиеся яичко , поэтому число ре гистрируемых случаев ущемления существенно меньше того , что имеет место в действительности . У некоторой части больных изучение анамнестических све дений позволяет сделать предположительное заключение о бывших в прошлом эпизодах ущемления яичка . Ущемления неопущенного яичка возникают в связи с несоответствием его объема размерам паховых колец и ограниченному диапазону движений . По ма ршруту движений дистопированного яичка Hosli (1971) выделяет два типа яи чек . Первый тип он назвал скользящим яичком , когда оно смещается кверху . Смещаемый книзу тип яичек был назван маятникообразным . Соответственно этим типам яичек уже давно различают нисходящее и восходящее ущемление яичка . При нисходящем ущемлении яичко проходит через наружное паховое кольцо наружу , сдавливается и не мо ж ет пройти обратно вверх . При восходящем , или ретроградном , ущемлении яичко , находящееся вне пахового канала , в ре зультате сильного сокращения кремастера вгоняется в канал , где и ущемляет ся . Восходящее ущемление бывает намного реже нисходящего. В ) Заворот Заворот яичка , хотя и не угрожает жизни больного , по остроте клинических проявлений , по своему уничтожающему эффекту на яичко относится к наиболее опасным осложнениям крипторхизма. Jaupitre (1978) подчеркивает , что , по существу , имеется перекрут семенного канатика , а не яичка . Если перекрут семенного канатика представляет собой аксиальную ротацию или скручивание канатика вокруг самого себя с внезапной (иногда постепенной ) констрикцией кровоснабжения яичку , придатку и окуты вающим структурам , то и заворот я ичка есть его ротация с тем же результирую щим эффектом . Следует отметить , что 85-90% заворотов яичка возникает у больных юношеского возраста , а в педиатрической практике – у детей младше 2-летнего возраста. Г ) Малигнизация Считается доказанным ряд положен ий , в частности , следующие : 1) не опущенное яичко более склонно к малигнизации , чем мошоночное ; 2) чем выше задержано яичко , тем больше выражена эта склонность ; брюшное яичко более подвержено озлокачествлению , чем паховое ; 3) операция низведения не предох р аняет яичко от малигнизации . Указываемая частота малигнизации неопущенных яичек широко вариирует : от 1,5 % (Фкус Б.Т ., 1937) до 36 % (Порховник Я.Б ., Трейстер Г.Н ., 1930). Среди возможных причин малигнизации неопущенного яичка обсуждаются самые разнообразн ые : 1) влияние окружающей температуры , более высокой , чем в мошонке ; 2) роль гипоплазии и атрофии , постепенно нарастающих в неопущенном яичке ; 3) гонадная дисгенезия ; 4) гормональный дисбаланс ; 5) аномалии числа и формы хромосом терминальных клеток и др. Диагностика крипторхизма Обследование больных с крипторхизмом , как и при других нозологических формах , должно быть комплексным и с необходимостью включать общесомати ческое , урологическое , рентгенорадиологические и др . исследования , в том числе и по возмо жности специальное генетическое . 1. Анамнез Помимо общего , специальный анамнез предполагает уточнение данных перинатального , постнатального , семейного анамнеза . Сбор анамнеза у детей , под ростков и юношей необходимо стремиться дополнить подробной беседой с ро дителями , лучше с матерью. Роль достоверного анамнеза трудно переоценить . Сейчас уже не вызывает никаких сомнений , что яичко , отмеченное полностью опущенным при рождении , обычно остается полностью опущенным ( Scorer , Farrington , 1971). Яички , отмеченн ые неопущенными позже , обычно составляют разновидность ретрактильности ( Shapiro , Bodai , 1971). Выявление неопущенного яичка у значительной части больных не пред ставляет серьезных трудностей при физикальном исследовании . Диагности ческий ряд возможных забо леваний , с которыми приходится дифференциро вать крипторхизм , в общем обратно пропорционален тщательности исследо вания больного . Практически имеется мало заболеваний , мимикрирующих крипторхизм , объединяемых термином синдром "пустой мошонки ". Пустая мошон к а может быть результатом : 1) истинно неопущенного яичка ; 2) ретрактильного яичка ; 3) эктопического яичка ; 4) атрофии или отсутствия яичка /яичек. Диагностика крипторхизма имеет в виду : 1) выявить локализацию яичка ; 2) дать анатомо-функциональную характерист ику неопущенного яичка ; 3) по пытаться уточнить этиологию и патогенез неопущенного яичка у данного больного. 2. Эпидемиологическое исследование Czeizel a . oth . (1981) нашли более высокую частоту рождения детей с крипторхизмом : 1) среди двойней ; 2) у родит елей с более низким образовательным уровнем ; 3) у матерей , занятых малоквалифицированной работой ; 4) более час тое рождение в марте-мае ; 5) у детей с более низкой массой тела при рождении . В связи с этим возникают вопросы о соотношении этих факторов с пер в опри чиной . Во всяком случае , авторы подчеркивают значение сезонных колебаний рождения детей с крипторхизмом , связывая их с длительностью естественного освещения , что в свою очередь влияет на уровни гипофизарных гонадотропинов. В статистическом исследовани и Swerdlow a . oth . (1933) показали значимость следующих факторов повышенного риска рождения детей с крипторхизмом : 1) ягодичное предлежание плода ; 2) первородящие и матери моложе 20 лет ; 3) значительно меньше этот риск у матерей с группами крови В (III) и АВ (IV) (р <0,01). Rothinan a . Lonik (1979) выявили , что у матерей , принимавших перорально противозачаточные средства в течение первого месяца беременности , у рождав шихся мальчиков частота крипторхизма вдвое выше таковой среди популяции . 3. Физикальное и сследование А ) Осмотр Часто достаточно беглого взгляда на мошонку , чтобы установить диагноз аномалии опускания яичек . Но такая "самоочевидность " может ока заться обманчивости , т . к . у 80% мальчиков с подозрением на крипторхизм , в действительности обнаружив аются ретрактильные яички. При общем осмотре надо обращать внимание на экстрагенитальные призна ки тестикулярной недостаточности . К ним относятся гинекомастия , втянутость сосков , изменения пропорций тела и распределения жира в подкожной клет чатке . Талия о бычно расположена высоко , размеры таза больше нормальных (гиноидное телосложение ), ноги длиннее нормы (евнухоидное телосложение ), отложения жира на бедрах , ягодицах , лобке , груди . Все же надо с некоторой осторожностью базировать выводы по антропометрическ и м данным , памятуя , что изменение пропорций тела и перераспределение жира чаще бывают кон ституционными стигмами , чем признаками выраженной тестикулярной недо статочности. Одним из ценных симптомов в диагностике крипторхизма является признак развития мошонк и . На той стороне , где яичко постоянно или опускалось время от времени , мошонка хорошо сформирована , и нормального размера . Также на стороне неопущенного яичка кожа мошонки более гладкая . Таким образом осмотр на первых этапах диагностики позволяет с опред е ленной долей вероятности поставить диагноз крипторхизм. Б ) Пальпация При ощупывании мужских половых желез врач получает бы струю ориентацию об изменении их расположения , величине , консистенции . Во многих случаях эти данные оказываются решающими для диагно за. К пальпируемым неопущенным яичкам относятся яички , находящиеся в надмошоночной , выходной позиции , в паховом поверхностном кармане . Паль пация неопущенного яичка предполагает не только определение размеров , кон систенции , подвижности , чувствительности , но и попытки перемещения яичка в мошонку механическим (ручным ) путем , теплом или релаксацией. Методически правильно проведенная пальпация позволяет дифференциро вать паховое поверхностное эктопическое положение от расположения яичка в паховом канале (выход ное яичко , блокированное и др .). Поскольку при поверх ностной паховой эктопии влагалищный отросток брюшины также находится в эктопическом положении , то траектория движения яичка при попытке его руч ного низведения , т.е . пассивной мобильности , может в знач и тельной степени подсказать диагноз . Для дифференциальной диагностики Spence a . Scowen (1938) предложили следующие критерии : 1) при паховой эктопии яичко лежит более поверхностно (под кожей ), чем расположенное в паховом канале ; 2) при пере мещении вверх пах овое эктопическое яичко остается в поверхностном положении , тогда как пахово ретенированное яичко будет занимать более глу бокое положение в канале и , таким образом , становится менее легко пальпиру емым ("ныряет "); 3) яичко , расположенное в канале , не уда е тся двигать по направлению к бедренной области , тогда как это можно сделать с паховым эктопическим яичком. 4. Инструментальные методы исслелования Включают в себя орхиволюмометрию , тестиметрию , орхиотонометрию. 5. Аппаратные методы исследования Для поста новки и уточнения диагноза крипторхизм используются такие методы , как : краниография , остеография , урография , пельвиграфия , ангиография , компьютерная томография , ЯМР , радионуклидные исследования , УЗИ , лапороскопия и т . д. Хирургическое лечение крипторхизма 1. Выбор оптимального возраста для оперативного вмешательства Неопределенность , все еще господствующая в вопросах этиологии , патоге неза и морфопатологии крипгорхизма , неизбежно отражается на взглядах кли ницистов в отношении возраста для лечения крипто рхизма . В процессе реше ния этого сложного и очень запутанного вопроса надо принимать во внимание ряд моментов : 1) до какого возраста сохраняется реальный шанс спонтанного опускания яичка ; 2) вариабельность (гетерогенность ) гистострукгуры неопущен ного яи ч ка в различные возрастные периоды , сроки появления морфологичес ких изменений , их обратимость и мн . др .; 3) отдаленные результаты лечения в зависимости от возраста оперируемых ; 4) онкологические аспекты ; 5) социальные , психологические и другие факторы. В т о время , как существует явно выраженная тенденция к более ранней операции низведения с целью сохранения функции яичка , мнения в отношении оптимального возраста все еще остаются крайне противоречивым . С теми или иными вариациями , но сохраняются две тенден ц ии - раннее хирур гическое вмешательство , вплоть до операции в грудном возрасте , и отсрочен ная операция в 6-7-летнем возрасте. 2. Показания к операции Для неопущенно го яичка в настоящее время есть лишь один метод лечения - хирургический . Хирургическое лечение служит методом выбора в следующих случаях : 1) все варианты эктопических яичек ; 2) при наличии сопутствующей грыжи ; 3) все варианты ретенции яичка с убеди тельной симптоматикой , подтверждаемой физикальным и другими видами ис следований ; 4) ятрогенн ы й (рецидивный ) крипторхизм ; 5) пубертатный воз раст впервые обратившегося к врачу больного с неопущенным яичком. В плане решения ведущей цели лечения , - сохранения фертильности , - со временные возможности в отношении крипторхизма с учетом его гетерогенност и могут быть ориентировочно классифицированы в следующие группы ; ле чения в соответствии с известной схемой Burger a . de Kretser (1981): I. Рациональное лечение : 1) вторичная тестикулярная патология (дистопия ), 2) обструктивная азооспермия (включая полную сепарацию придатка и яичка ), 3) сексоневроз . II. Эмпирическое лечение : 1) олитоспермия , 2) низкая подвижность спермиев . III. Никакого лечения : 1) первичная т естикулярная патология (дисгенезия ), 2) агенезия придатка , семявыносящего протока , 3) редкие врожденные синдромы . Значение схемы заключается в констатации реальных возможностей хирургии , к сожалению , пока довольно ограниченных , и , по-видимому , ни по одному другому вопросу это так демонстративно не проявляется , как по вопросу сохранения сперматогенеза в низведенном яичке . 3. Низведение яичка в мошонку Оперативное вмешательство при кринторх изме включает в себя несколько этапов : а )выбор оперативного доступа ; б )мобилизация элементов семенного канатика ; в )создание ложа яичку ; г )орхиофиксация. А ) Выбор доступа Повсеместно применяется традиционный паховый доступ , описанный для орхиопексии Schulle r в 1881 г ., а также Langerhans (цит . по Morger a . Gysler , 1977). Поскольку низведение яичка и грыжесечение - одни из наиболее частых операций в детской хирургии , то рутинность применения пахового доступа представляется сама собой разумею щейся , хотя при э том затушевываются особенности той и другой операции . Прежде всего , косой надпаховый разрез , применяемый при грыжесечении у взрослых или же рекомендуемый кожный разрез от лобкового бугорка по на правлению к верхней подвздошной ости ( Redman , 1980) не отвеча ют космети ческим целям . Предпочтительнее разрез 4-6 см по нижней брюшной косой мышцы живота и рассекается по ходу волокон через поверхностное паховое кольцо . Преимущества этого разреза в том , что с наступлением пубертатности лобковые волосы маскируют поч т и весь послеоперационный рубец . Кроме того , при этом разрезе не отмечено келлоидных рубцов , тогда как при надпаховом разрезе такое осложнение бывает. B условиях ограниченности паховым доступом нет иного выхода , кроме как попытаться расширить его пересечени ем в латеральном направлении внут ренней косой и поперечной мышц , поперечной фасции , что известно как рас ширенный паховый доступ по Gross (1956). Этот доступ использовал Redman (1980) в поисках высоко ретенированного яичка . В случаях короткости тестикуляр ных сосудов Коор (1977) предложил из пахового доступа рассекать апонев роз наружной косой мышцы по ходу его волокон , а затем внутреннюю косую мышцу до внутреннего пахового кольца , но без рассечения поверхностного па хового кольца . Этот доступ использовали Gibbons a . oth . (1979), Woodard a . Trulock (1983), а у нас в стране – А . А . Гайбуллаев (1984). Mengel a . Hecker (1983) для получения достаточного простора для мобилизации пересекали на расстоя нии 2 см элекгроножом внутреннюю косую и поперечную мышцы от вн утрен него пахового кольца . Гораздо менее травматичным , отвечающим требованиям высокой забрюшинной мобилизации элементов семенного канатика является предбрюшинный доступ , предложенный в герниологии хирургом госпиталя Королевского Колледжа в Лондоне G . Len thal Cheatle (1920, 1921). Предбрюшинный доступ осуществляется следующим образом . Хирург рас полагается с противоположной разрезу стороны операционного стола . Кожный разрез ориентирован горизонтально и проводится на 2 см выше точки проек ционной локализаци и глубокого пахового кольца , находящейся на середине условной линии между лобковым бугорком и передней верхней подвздошной остью . В целях косметики разрез проводится по хорошо видимой кожной надлобковой складке до середины прямой мышцы живота и в этом отн о шении он совпадает с "бикини-разрезом " при аппендэкгомии . Разделяется подкожная клетчатка до апоневроза наружной косой мышцы , который рассекается вдоль волокон до обнажения полулунной линии . Последняя рассекается скальпелем , медиально ножницами вскрываетс я влагалище прямой мышцы живота , а латерально внутренняя косая и поперечная мышцы живота разделяются тупым пу тем вдоль волокон . Осторожно рассекается поперечная фасция , поскольку тол щина предбрюшинного жира может оказаться незначительной и при грубых ман и пуляциях можно вскрыть брюшинный мешок , что осложнит операцию . В рану вводят крючки Фарабефа : один - в латеральный угол , а другим оттягивают кверху нижний край раны . При этом становится заметным брюшинно-паховый отросток , уходящий в глубокое паховое кольц о . Далее приступают к этапу мо билизации элементов семенного канатика. К применению пахового и предбрюшинного доступов должны быть четкие показания , что и позволит приблизиться к индивидуализации хирургического пособия больному с крипторхизмом. Алгоритм выб ора доступа Б ) Мобилизация элементов семенного канатика He противопоставляя один этап операции другому , тем не менее на до подчерк нуть , что мобилизация элементов семенного канатика представляет собой не просто этап в ходе операции , а ключ к расшифровке всей идеи технического замысла , ключ к ее выполнению . На всех этапах , начиная с выбора доступа и завершая тем или иным сп о собом орхиофиксацию , доминирует идея достижения максимально возможной длины элементов семенного канатика без их натяжения. При паховом доступе апоневроз наружной косой мышцы рассекается вдоль хода волокон книзу через поверхностное паховое кольцо с предосто рожностью в отноше нии подвздошно-пахового нерва . Яичко с окружающим его брюшинно-паховым от ростком вначале отделяется от проводникового тяжа и других соединигельнотканных тяжей , идущих , к лобку и верхней части мошонки , что позволяет высвободить яичко . К р емастерная мышца бережно отделяется от элементов семенного канатика до уров ня глубокого пахового кольца . Когда выделен семенной канатик , брюшинно-паховый отросток (грыжевой мешок ) идентифицируется по его передне-латеральному краю сразу дистальнее глубоко г о пахового кольца . Брюшинно-паховый отросток вскрывают , после гидравлической препарковки пересекают поперечно , брюшинную воронку мобилизуют до глубокого пахового кольца . При обработке брюшинно-пахового отростка удобнее пользоваться зажимами Бильрота , а н е "москитами ", как это рекомендуется . Последние , крепко захватывая ткани на ограниченном участке , проявляют тенденцию к разрывам хрупкого брюшинного листка . Яичко и элементы семенного канатика удерживаются в трех точках : зажимами по краям вскрытого брюшинн о -пахового отростка и за яичко рукой ассистента . Коор (1977) удачно сравнивает это с растяжкой пожарной сети. По мере поперечного пересечения брюшинно-пахового отростка последова тельно захватывают зажимами проксимальную часть воронки , соблюдая прием "растя жки пожарной сети ". Пересечение тяжей кремастерной фасции , которы ми спаяны элементы семенного канатика и брюшинно-паховый отросток , не представляет сложностей . При хрупкой , легко рвущейся стенке брюшинно-па хового отростка иногда пользуются следующим при е мом . Захватывают в зажим не только рассекаемую часть стенки , но и переднюю стенку , усиливая таким образом прочность тканей за счет этой дополнительной прокладки . Надрывы брюшинно-пахового отростка наступают тогда , когда часть его над элементами семенного к анатика по какой-либо причине взялась в складку . В этих условиях остаются узкие непересеченные участки , которые и служат причиной надрыва брюшинного листка . Когда замечен надрыв , тщательно проверяют , нет ли та кой складки брюшинно-пахового отростка , и есл и есть , то пересекают ее , после чего удается легко восстановить непрерывность брюшинно-пахового отростка . Несоблюдение этой мелкой детали может стать причиной ненужных техничес ких осложнений , препятствует выполнению мобилизации , так как не удается удлинит ь элементы семенного канатика . Отвернув брюшинную воронку кверху , стремятся обязательно мобилизовать элементы семенного канатика выше глубокого пахового кольца , пересекая идущие латерально or тестикулярных сосудов тяжи , представляющие нижний участок боковой семенной связки , описанной Prentiss (1955). Тяжи этой связки удерживают тестикупярные сосуды по ходу верхнего катета семенного хирургического треугольника . У больных более старшего возраста до закрытия брюшинно-пахового отростка вводят через него указател ьный палец , которым изнутри ощупывают дно пахового канала с целью определить его состояние , для исключения прямой грыжи . У младенцев же , как известно , обычно нет необходимости в пластическом восстановлении глу бокого кольца . У всех больных проведенным в б р юшную полость указательным пальцем выводят кпереди в поле зрения глубокое паховое кольцо , что помога ет отделить шейку брюшинно-пахового отростка от связки Гессельбаха . У лате ральной ножки глубокого пахового кольца проходит кремастерная артерия , вены и г е нитальная ветвь n . genitofemoialis. Предварительное лигирование кремастерных сосудов позволяет избежать глубоких паховых гематом. Мобилизация элементов семенного канатика в забрюшинном пространстве должна осуществляться под контролем зрения , а различные пр иемы слепой мобилизации по Gray (1930) малоэффективны и небезопасны . А.Г . Пугачев и А.М . Фельдман (1979), наоборот , положительно оценивают прием слепой забрюшинной мобилизации , утверждая , что с его помощью удается получить до полнительное удлинение на 1,5- 2 см . Если это и так , то еще больше должна быть надежда на эффективность удлинения под визуальным контролем в усло виях нетравматичного доступа . При паховом доступе удается мобилизация тес-тикулярных сосудов не выше 2-3 см над глубоким кольцом , что дает у д линение не более 0,2-0,3 см , но нельзя пренебрегать и этими миллиметрами. После завершения выделения брюшинной воронки последняя захватывает ся , по Коор (1977), изогнутым зажимом Бильрота , поворачивается на 180° , про шивается в точке перекрута швом Лоусон- Тэта неабсорбируемым материалом . Выполняют пластику пахового канала (детям до 3 лет послойно ушиваются ткани ) до орхиофиксации . Если же поступить наоборот , то при пластике пахо вого канала или его ушивании манипуляции крючками могут незаметно для хирурга с оздавать эпизоды тракции за яичко кверху , что при уже произведен ной орхиофиксации нежелательно . Мобилизация элементов семенного канатика в условиях предбрюшинного доступа имеет свои особенности. Для выделения брюшинно-пахового отростка не нужна специальн ая диссекция в паху , о чем пишут некоторые авторы (Георгиев Г.М ., 1966). По задне-боковой поверхности брюшинно-пахового отростка располагают ся тестикулярные сосуды . Рекомендуют разделить эти элементы и только после этого пересечь брюшинно-паховый отросто к (Jirasex, 1970), однако намного проще вскрыть брюшинно-паховый отросток ближе к брюшинному мешку , из влечь яичко из брюшной полости , пересечь поперечно брюшинно-паховый от росток , мобилизовать и иссечь брюшинную воронку . Предбрюшинный доступ позволяет бе зо всяких усилий сделать в отношении брюшинно-пахового от ростка то , что при паховом доступе представляется как высокая мобилизация брюшинной воронки , и иссечь ее полностью , ликвидируя тем самым малей шую анатомическую предпосылку к формированию грыжи . По с ле этого при ступают к мобилизации тестикулярных сосудов , при этом угол операционного действия не превышает 60-90° , тогда как при паховом доступе он доходит до 30". Предбрюшинный доступ дает возможность ликвидировать верхний катет семенного хирургического треугольника . Рассекают боковую семенную связку сечениями ножниц вдоль наружного края сосудистого пучка. Для отделения тестикулярных сосудов от задней стенки брюшины кверху Mengel a. Hecker (1983) рекомендуют поднимать брюшину ретрактором Лангенбека . При п редбрюшинном доступе определяется такого же вида связка , фиксирую щая семявыносящий проток , уходящий книзу за мочевой пузырь , ранее не опи санная . Ее также пересекают . Восстанавливаем общую влагалищную оболочку по Nicoladoni (1895), исходя из данных об уча стии оболочек в процессе теп лообмена (Михалаш В.Л ., 1971; Domiini, 1957), а также взглядов на сосуды оболочек как своеобразное запасное кровеносное русло для самого органа (Куприянов В.В . и др ., 1975). Воссоздание нормальных соотноше ний яичка и его оболо чек важно дня отправления множества функций яичка , и в этом от ношении надо обратить внимание не только на роль оболочек , но и самого яичка . Восстановленная общая влага лищная оболочка призвана обеспечить подвижность яичку , предупредить возможность адгез и вного процесса с исходом в констрикцию . Акцентирова ние особой опасности описы ваемого процесса оправдывает ся тем , что за последние годы выяснилось , что белочная обо лочка в действительности мо жет значить больше , чем про сто наружный остов , в первую оче р едь в связи с открытием феномена сокращений яичка . Выявлены со кращения не только капсулы , но и интактного целого яичка in vitro и in vito. Со кращения капсулы способст вуют лимфатическому и веноз ному дренажу , вызывают рит мические изменения межуточного д авления в яичке , неза висимо от АД . и дыхания . По завершении забрюшинной диссекции выводят яичко через нео-отверстие над лобковым бугорком через среднюю паховую ямку. Таким образом сокращается путь семенного канатика до мошонки , поскольку поверхностное пах овое кольцо лежит прямо по фронту нового глубокого коль ца . При выведении яичка через нео-отверстие следят , чтобы элементы семен ного канатика не подверглись перекруту . После этого можно ушить изнутри любой имеющийся дефект задней стенки пахового канала . Послойно ушивают рану до подкожной клетчатки , апоневроз уши вают одиночными капроновыми швами узелками внутрь . Описанные пути мобилизации элементов семенного канатика направлены на достижение максимально возможной длины тестикулярных сосудов с тем , чтобы избежать их натяжения при перемещении яичка в мошонку . Пересечение боковой семенной связки лишь высвобождает семенные сосуды , делает их вместе с низводимым яичком доступными для дальнейших хирургических мероприя тий , из которых наиболее выгодным представ л яется укорочение их пути следо вания в мошонку . Нетрудно заметить значительную вариабельность недостаточ ности длины тестикулярных сосудов , в зависимости от которой есть смысл строить план предстоящей операции. Чрезвычайными методами , признанными решить пр облему абсолютной недостаточности длины тестикулярных сосудов , выступают операции "длинной петли протока ", стадийного перемещения , микрохирургической аутотрансплантации . По этой причине упомянутые операции обозначаются как особые , спе циальные , признанные в конечном счете решить изначальную проблему обес печения достаточности длины тестикулярных сосудов . Разберем эти операции. Операция «длинной петли протока» Надо признать , что встречаются больные , у которых самое педантичное и настойчивое выполнение моби лизации элементов семенного канатика , в том числе осуществляемое предбрюшинным доступом , не позволяет низвести яич ко без натяжения тестикулярных сосудов , длина которых в этих случаях призна ется абсолютно недостаточной . Это необходимо знать каждому хирур г у , приступающему к операции у больного с непальпируемым яичком и быть готовым ко встрече с указанной ситуацией. За последние годы интерес хирургов вызвала операция "длинной петли протока» , разработаная Fowler a. Stephens (1963). Современный вариант метод ики пересечения тестикулярных сосудов пред полагает максимальное щажение коллатералей с тестикулярной артерией . Длинный проток и сопровождающие его сосуды выходят через наружное кольцо и могут простираться дальше к поверхностному паховому карману или в мо ш онку до того , как сделают петлю назад для соединения с яичком . Этот тип протока Fowler a. Stephens (1959) назвали "длинной петлей " и , по их мнению , он является наиболее подходящим для операции пересечения тестикулярных сосудов . Весь расчет при пересечении тестикулярной артерии строится на кро воснабжении за счет коллатералей от артерии семявыносящего протока . При этом надо иметь в виду , что средняя цифра кровотока в яичке на единицу веса в 3 раза больше , чем в покоящейся мышце , но ниже , чем в печени или ко р е почки (Setchel, 1969), а чувствительность спераматогенеза к ишемии сравнима с таковой коры головного мозга . Опыт показывает , что необходимо различать , когда операция «длинной петли протока» выполняется после высокой забрюшинной диссекции , убеждающей в т щетности низведения без натяжения тестикулярных сосудов , и наблюдения ми , которые можно определить как преднамеренная операция "длинной петли протока ". Прежде всего важно , чтобы решение об операции "длинной петли протока " принималось в ходе ревизии , а ие п осле диссекции элементов семен ного каиатнка, как "поздно пришедшая в голову мысль " . Им перативом к принятию решения о преднамеренной операции "длинной петли протока " считают выявляемую при ревизии абсолютную недостаточность дли ны тестикулярных сосудов , к огда неопущенное яичко удается лишь подтянуть в рану . Несколько раз , когда этот практически выявляемый ориентир игнориро вался и приступали к мобилизации , включая пересечение связки Гессельбаха при паховом доступе , убеждались , что обычные методы получения достаточной длины тестикулярных сосудов в указанных ситуациях несостоятельны . При пробной попытке мобилизации элементов семенного канатика нарушается принцип максимального щажения коллатералей с тестикулярной артерией , после чего само пересечение тестикул я рной артерии завершает разгром кровоснабжения неопущенного яичка . Полемичным остается вопрос , на каком уровне пересекать тестикулярную артерию над яичком : на 1,5 см (Георгиева М ., 1977), 5 см (Woodard, Trulock, 1983). Здесь следует иметь в виду важность сохранения не только межартериаль ных коллатералей , но и венозных . В нижней части семенного канатика происходит анастомозирование между венами . Лигирование вен в гроздевидном сплетении ниже анастомозов значительно тяжелее нарушает циркуляцию в яичке.чем л и гирование одной внутренней семенной (яичковой ) вены высоко в забрюшинной области . Анализ показывает , что при операции "длинной петли протока " самое большее , чего удается добиться , это сохранение коллатералей от протоковой ар терии . Кремастерная артерия неи збежно пересекается при выделении комплек са яичка и элементов семенного канатика при паховой ретенции , а при брюш ном крипторхизме кремастера нет и , по-видимому , в ряде случаев нет и самой кремастерной артерии (Шишов И.Ф ., 1937). Также повреждаются и кол л атерали от артерии Гунтерова тяжа. Тем более строгими должны быть показания к выбору операции "длинной петли протока ". Операция противопоказана : 1) в случаях короткости семявыносящего протока ; 2) при явно гипопластичном виде неопущенного яичка , когда нет у веренности , что имеются сосудистые анастомозы ; 3) при полной сепарации яичка с придатком. Стадийное перемещение Одной из альтернатив в выборе метода , когда не удается низведение яичка без натяжения тестикулярных сосудов , служит метод стадийного перемещен ия по Cabot a. Nesbit (1931). На первом этапе , иногда называемом как подкожная экстрериорнзация неопущенного яичка (Zer а . oth., 1975), в зависимости от длины тестикулярных сосудов яичко фиксируется к лобку , паховой связке или верхней части мошонки . Неизме нным остается требование , чтобы при этом не было никакой тракции за яичко во избежание его атрофии . На следующем этапе предпринимается попытка переместить яич ко из его промежуточного пункта пребывания до дна мошонки. В литературе обсуждается вопрос минима льно допустимом интервале времени между двумя стадиями . На этот счет имеются различные рекомендации : 6 месяцев или 1 год . Однако опыт показывает (Ерохин А . П .), что достаточно выждать 1 год после первой стадии , но не менее , чтобы получить длину тестикуляр н ых сосудов , приемлемую для низведения яичка в мошонку. Вполне уместны вопросы , что означает указанный минимальный интервал между стадиями , что происходит в это время с тестикулярными сосудами и др . Конеч но , тракция при этом есть и именно под ее воздействи ем удлиняются сосуды . Вместо того , чтобы одномоментно насильно оттянуть яичко в мошонку , хирург при стадийном перемещении расчленяет этот процесс , а , значит , и тяга за яичко всякий раз меньше , и при этом вся надежда , что при такой уменьшен ной , но пролонг и рованной тяге резкой атрофии не произойдет . В то же время формообразовательный процесс удлинения тестикулярных сосудов не есть что-то исключительное , доказательством чему служит известная ситуация , когда при гигантских мошоночных грыжах семенной канатик н а столько удлинен , что может достигать колен больного. Микрохирургическая аутотрансплантация Сколь бы ни были остроумными технические уловки компенсировать за счет коллатералей прекращение кровотока в тестикулярных сосудах , как это имеет место в операции " длинной петли протока ", или же добиться удлинения тести кулярных сосудов стадийным перемещением , исход этих операций , которые есть основания отнести к разряду операций отчаяния , непредсказуем , но угроза атрофии вполне реальна . Данные литературы , показываю т , что имеется примерно 5 % брюшных яичек , где абсолютная недо статочность длины тестикулярных сосудов не может быть преодолена обычны ми способами . В эти ситуациях крипторхэктомия остается последним средст вом , а вышеприведенные методы (операция "длинной п етли протока ", стадий ное Перемещение ), как считают Giuliant a. oth. (1984), означают только позже сделать то , что другой сделает в первый раз , имея в виду орхиэктомию . Разра ботанный в последние два десятилетия метод микрососудистого анастомоза впервые да л надежное средство поддержания артериального снабжения при аб солютной недостаточности длины тестикулярных сосудов . Приоритет идеи опе рации в общем виде как "переключения кровоснабжения " желез с внутренней секрецией высказал проф . И.А . Голяницкий еще на 19-м съезде Российских хирургов (1927). В 1976 г. Silber a. Kelly из Мельбурна (Австралия ) сообщили об успешной аутотрансплантации яичка из брюшной полости в мошонку у 9-летнего мальчика с синдромом prune belly. Семенная артерия была соединена посредством микрохирургического анас томоза с нижней надчревной артерией , а семенная вена - с ветвью большой подкожной вены. Техники операции. После обнаружения яичка паховым или предбрюшинным доступом производят забрюшинную диссекцию семенных сосудов до уровня нижнег о полюса почки . Выделение семен ных сосудов как можно выше необходимо по следующим причинам : 1) чем выше пересечены сосуды , тем шире их просвет ; 2) семенные сосуды могут быть рассыпного типа , и чем выше они прослежены , тем больше вероятность получить для анастомозов основные стволы , а не ветви ; 3) чем ближе к яичку , тем более обширно гроздевидное сплетение и , поскольку тестикулярная артерии всегда покрыта венами этого сплетения , то возникают трудности в изолировании его вблизи яичка ; 4) чем длиннее будет с осудистая ножка перемещаемого яичка , тем больше возможность после переключения кровоснабжения поместить яич ко в мошонку без натяжения . До пересечения сосудистой ножки метят тестикулярную артерию и вены лигатурами разной длины , а раздельное пересечение пр о изводят непосредственно перед формированием сосудистых анастомозов . До этого выделяют и мобилизуют нижние надчревные сосуды в их паховом отрезке , что в дальнейшем окажется полезным . Нижние надчревные сосуды располагаются на 0,1-1,5 см медиальное связки Ге с сельбаха , и они хорошо вид ны после выпячивания в рану задней стенки пахового канала пальцем , введенного через глубокое паховое кольцо . Паравазально рассекается поперечная фасция , и сосуды берутся на резиновую держалку . Производят параректальный разрез ни ж е пупка длиной 7-8 см , но он не соединяется с паховым разрезом . После пересе чения 5-8 боковых веточек удается мобилизовать нижние надчревные сосуды и перевести в паховую рану с помощью ранее наложенной держалки . Пересекают семенные сосуды . Первым начинаю т формирование венозного анастомоза с тем , чтобы после завершения артериального анастомоза можно было сразу восстано вить кровоциркуляцию в яичке . При постоянном орошении сосудистых концов под увеличением х 25 крат одиночными швами черного моиофиламентного п олиамнда 9/0 - 10/0 4-6 стежками формируют венозный анастомоз "конец-в-конец ". После этого приступают к созданию артериального анастомоза , при этом диаметр тестикулярной артерии не превышает 0,8-1 мм , а диаметр нижней надчревной артерии - 1,2-1,4 мм . Надс е кая продольно тестикулярную артерию для увеличения ее периметра , накладывают анастомоз "конец-в-конец ", хотя имеются , по-видимому , обоснованные рекомендации анастомозировать "конец-в-бок " или же "конец-в-конец " тестикулярной артерии с одной из боковых вет в ей надчревной артерии подходящего калибра (O' Briea a. oth., 1982). После завершения артериального анастомоза сразу включают кровоток . О реваскуляризации судим по характеру кровотечения из места биопсии яичка , из концов оставшихся нелигированными вен грозд евидного сплетения , по характеру пуль сации тестикулярной артерии . Время тепловой ишемии составляет обычно 60± 10 мин . Длительность опе рации - в среднем до 4 часов. По Upton a. oth. (1983), тестикулярная аутотранспланатация относится к числу самых трудных микрохирургических операций из-за малого калибра сши ваемых сосудов . Тем более строгими должны быть показания к этой неординар ной операции . Низведение в мошонку с микрососудистым анастомозом показано в случаях единственного и двусторонних высоко ретенир о ванных яичек . В ) Создание ложа яичку Следующим обязательным шагом операции является подготовка в мошонке места для яичка . Общепринят метод насильственного растяжения мошонки пальцами , тумфером или корнцангом . Ерохин А . П . предлогает прием Vermooten в неск олько упрощенном варианте . Указательным пальцем инвагинируют мошонку так , чтобы ее дно было видно в паховой ране . Скальпе лем пересекают по пальцу все мягкие ткани мошонки до кожи . Для этого удобно , как это предложили Emond a. Houle (1985), на инвагинирующ ий палец одевать наперсток. После этого тугим препаровочным тупфером смещают все ткани в стороны , по-прежнему используя инвагинирующий указательный палец , а особенности поверхности наперстка способствуют удержанию кожи мошонки от скольже ния . Показателем п равильности и достаточности подготовки ложа для яичка служит отделение тканей до волосяных фолликул , заметных у подростков и юношей как темные точки на розовом фоне кожи . У детей таких ориентиров нет , и в этом случае ничто не может заменить тактильную чув с твительность пальца хирурга , естественно , без наперстка . Г ) Орхиофиксация Орхиофиксация представляет собой интегральную часть операции низведе ния яичка в мошонку . Обилие методов и модификаций свидетельствует об их несовершенстве , в ряде случаев патогенет ической необоснованности , выражен ном эмпиризме в применении . Не случайно , что многие из этих методов рас цениваются как варварски. Представленные ниже методы орхиофиксации наиболее распространены в хирургической практике. Методы временной орхиофиксации М етод Микстера Фиксация низведенного яичка в мошонку прошивной лигатурой к коже ипсилатерального бедра четко описана у Mixter (1924). Важным моментом для этого и многих других способов орхиофиксации является такая деталь операции , как техника проведения фикс ирующей («якорной» ) лигатуры . Фиксирующую лигатуру проводят в области перехода белочной оболочки в собственную оболочку яичка у нижнего полюса . Выбор дистальной точки фиксации определяется предварительной «примеркой» , исходя из такого положения яичка , пр и котором нет тяги за тестикулярные сосуды. Метод Китля Техническое выполнение операции временной орхиопексии с созданием кожной мошоночно-бедренной манжетки (анастомоз ) осуществля ется в определенной последовательности . После создания ложа для яичка на дне мошонки делают разрез длиной 2-2,5 см . Уровень разреза на бедре ставят в зависимость от степени удавшейся мобилизации элементов семенного канатика , что тоже делается с помощью примерки . На заднюю губу анастомоза накла дывают швы из рассасывающего материа л а , после чего якорным швом фикси руют яичко и ушивают переднюю губу анастомоза . На уголки анастомоза накла дывают швы по То rek . Разъединение анас томоза производится через 6-8 нед. Метод Фоулера Одним из шагов по пути отказа от способов ригидной орхиофикса ции к бедру было применение метода Fowler (1972). Техника его выполнения состоит в том , что лигатура , ранее наложенная в избранной точке , проводится через нижнюю часть мошонки , после чего прошивается промежностный шов позади мошонки так , чтобы при последую щем завязывании шва не было тракции за тестикулярные сосуды . Указанием на имеющуюся тракцию служит натяжение промежностного шва . При фиксации по Фоулеру яичко по чти всегда несколько оттягивается к задней поверхности мошонки , не давая характерного выпячив а ния ее контуров . Якорный шов снимается на 6-е сут. Метод Бивена Фиксация низведенного в мошонку яичка производится прошивной ли гатурой , оба конца которой выведены через мошонку и завязаны на трубке . Трубку и нить удаляют на 7-е сутки после операции. Мето ды постоянной орхиофиксации Метод Петривальского-Шемакера Метод предложенный более полустолетия назад обрел много сторонников у нас в стране. Выполняется он так. После завершения мобилизации элементов семенного канатика указательный палец проводится через пахово-мошоночный туннель до дна мошонки , которая с помощью первого пальца этой же руки подтягивается в рану . Вблизи дна мошонки вводят раствор новокаина для гидравлической препаровки мясистой оболочки от кожи (подкожного жира в мошонке нет ). Здесь же на д пальцем делают поперечный разрез кожи соответственно поперечному (короткому ) диаметру яичка , обычно 2-2,5 см. Тупой диссекцией , используя изогнутый зажим Бильрота или ножницы , формируют ложе для яичка между кожей мошонки и мясистой оболочкой . Образовавший ся карман имеет колоколообразную форму , причем его ве личина должна быть достаточной для свободной аккомодации яичка . Мясистая оболочка захватывается двумя зажимами , между которыми рассекается . Теперь изогнутый зажим проводится через мошонку в паховую ран у , захватывает концы лигатуры , прошитой через оболочки , и яичко выводится в мошоночную рану. С обеих сторон на разрез мясистой оболочки еще до выведения яичка в мошонку накладывают капроновые швы таким образом , чтобы оставляемое от верстие не позволило яичк у выскользнуть кверху , но не было настолько узким , чтобы стать причиной гемоциркуляторных расстройств в яичке . Лигатурами , наложенными на мясистую оболочку , не прошивают яичко или его оболочки (Ерохин А . П .), как это делают другие авторы . Этот метод также часто сочетается с другими способами орхиофикспции (Фоулер , Бивен ). Якорный шов при дополнительной фиксации как по Фоулеру , так и по Бивену-Бенсону-Лотфи сниммается на 6-7-е сутки после операции. Метод Омбредания Метод основан на фиксации яичка к перегород ке мошонки . Продолжительность выполнения операции низведения по Омбреданну занимает 40 минут , что не отличается по времени и усилиям от производства операции по другим методам постоянной орхиофиксации. Некоторые способы постоянной внугримошоночной орхиофиксации ( схема 1): 1 - Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931) 2 - Ombiedaime (1910) 3 - Welch (1972) 4 - Perrone, Signorelli (1963) Орхиосептопексия Рассматривая возможные варианты использования перегородки мошонки , можно без особых натяжек заметить ло гическую последовательность от способа Ombredanne (1910) транссепгального перемещения неопущенного яичка за перегородку мошонки к способу Welch (1972) "оконной септо пексии " - фиксации низведенного яичка в самой пере городке мошонки (схема 1 - 3) и затем к фиксации в ипсилатеральной половине мошонки к перегородке (схема 1 - 4). Способ , названный орхиосептопексией , предельно прост для технического выполнения . Указательн ым пальцем , введенным со стороны дна мошонки , вы пячивают перегородку мошонки в паховую рану , проводят и завязывают лига туру . Убирая палец , перемещают яичко вместе с мошонкой в ортотопическое положение . Достоинством способа является отсутствие манипуляций на перегородке , кроме фиксации одним швом из нерассасывающегося материала . Тем самым учтено предостережение об опасности циркулягорной недостаточ ности при наложении многих фиксирующих швов . Хорошо зарекомендовал себя такой метод орхиофиксации , как орхиос ептоадгезия . Суть метода заключается в том , что спомощью тканевого клея МК -7 производят приклеивание общей влагалищной оболочки яичка к перегородке мошонки. При освещении оперативного вмешательства при крипторхизме следует затронуть некоторые особенности л ечения других разновидностей этого заболевания. Так двустороний крипторхизм рекомендуется оперировать раздельно и делать перерыв между операциями с одной и другой стороны не менее чем в 6-8 месяцев . Это связано с тем , что хирург не застрахован от случайных осложнений , связанных с операцией , и неудачный исход операции и атрофия обоих яичек равносильно кастрации . Имеет значение и продолжительность опарации , которая часто проводиться под местной анастезией и тяжело переноситься мобильной психикой больного. Мно гие хирурги и урологи весьма сдержанно относятся к оперативному лечению и двусторонней абдоминальной ретенции . Так как многие высказывают мысль , что всякое яичко расположенное в брюшной полости является неполноценным . Однака в пользу хирургического лечен и я двустороннего абдоминального крипторхизма говорят и убедительные статистические данные . При нелеченном двустороннем крипторхизме примерно в 10% случаев сохраняется сперматогенез . При своевременной удачной операции эта цифра достигает 70-80%. Орхиофуни кулез Крайней позицией в стремлении исключить малейшую возможность тракции за элементы семенного канатика выступает отказ от орхиофиксации . Сто ронник этой точки зрения Williams (1973) считает , что подчеркивание фикса ции яичка отвлекает внимание от адекв атной диссекции и мобилизации эле ментов канатика в области внутреннего пахового кольца и выше . Сторонники отказа от фиксации считают это возможным после успешного выполнения са мым тщательным образом этапа мобилизации . Такую операцию Beltrame (1954), Laug hlin (1957) называли орхиофуниколизом, 'Williams (1973) -. орхиолизом, van Essen (1971) - орхиохалазией . Истоки идеи уходят вглубь истории хирургии крипторхизма. Bevan (1903), дав подробное описание техники мобилизации элементов семенного канатика , не реко мендовал какую бы то ни было фикса цию для удержания яичка в мошонке , но позднее включил в свою методику кисетный шов вокруг шейки мошонки , призванный в определенной мере за стопорить ретракцию яичка . Выбор показаний к методике орхиофуниколиза - это , по п реимуществу , преодоление хирургом психологического барьера . Фиксация яичка к перегородке мошонки швом или клеем настолько проста , безопасна , быстро выполнима , что представляется тем компромиссом , который может вполне устроить как сторонников , так и против н иков принципа орхиофиксации. 4. Крипторхэктомия В хирургии крипторхизма альтернативой операции низведения яичка в мошюнку выступает первичная крипторхэктомия . Хирурги относительно редко прибегают к такому решению , если только нет тотальной атрофии , стремяс ь при малейшей возможности сохранить источник даже остаточной инкреторной функции. С читают , что у мальчиков до возраста половозрелости крип торхэктомия показана : 1) при гипоплазии , атрофии неопущенного яичка ; 2) При недостаточности длины семявыносящего про тока , что препятствует низве дению яичка ; 3) при коротких элементах семенного канатика с нарушенным урогентиальным соединением . У больных других возрастных групп показания к первичной крипторхэктомии следующие : 1) односторонний крипторхизм у боль ных стар ш е 20 лет ; 2) подозрение на малигнизацию . Следует не забывать , что о возможности орхиэктомии родители мальчика должны быть информированы до или даже во время операции . В техническом отношении крипторхэктомия не представляет особенностей , за исключением случ аев , подозрительных на малигнизацию . В этих условиях применяют паховую эксплорацию или же лапаротомию при брюшной опухоли , мобилизацию семенного канатика не ниже уровня внутреннего пахового коль ца с изоляцией семенных сосудов от остальной части канатика, окклюзию сосу дистой ножки мягким зажимом на уровне внутреннего кольца , выведение яич ка из мошонки с рассечением общей влагалищной оболочки для эксплорации яичка . Яичко удаляется после высокого пересечения семенного канатика . 5.Послеоперационный период Ведение послеоперационного периода в хирургии крипторхизма имеет не которые особенности , а возможная общая тяжесть его закладывается в значи тельной мере в ходе самой операции. При всех методах временной орхиофиксации за бедро (нитью , кожной ман жеткой и пр .) с целью профилактики возможной тяги за тестикупярные сосуды , а также обеспечения послеоперационного комфорта нижнюю конечность боль ного на оперированной стороне укладывают на шине Бёлера или же подклады вают в подколенные области толстый валик . Полу с огнутое положение нижних конечностей сохраняется 3-4 суток , хотя больному разрешаеться ходить со 2-го . послеоперационного дня . Первую перевязку делают на следующий после опера ции день . Кожную манжетку ежедневно обрабатывают раствором бриллианто вого зеле н ого . На период до второго этапа операции Китли больных и их роди телей обучают навыкам гигиенического ухода за кожной манжеткой , в особен ности области туннеля между мошонкой и бедром . При способах временной орхиофиксации Микстера , Фоулера , Бивена часто о т мечается мокнутие в месте выхода ниш из мошонки и у места фиксации к коже бедра . В этих случаях 2-3 раза в день наносят на нити у мест мокнутия по нескольку капель винного спирта , что значительно улучшает состояние кожи . Фиксирующий шов удаляют иа 6-е с., а швы паховой раны на 5-6-е с . и тогда же выписывают больного домой . Послеоперационное ведение больных после применения методов постоянной орхиофиксации имеет свои особенности . После орихосептопексии , орхиосептоадгезии больной держит ноги в постели полус огнутыми , а бедра разделенны подушкой или валиком , чтобы предотвратить их аддукцию в ближайшем послеоперационном периоде . Первые 4 дня больного содержат без трусов , хотя ходить разрешают на следующий день . В дальнейшем всем больным , оперированным по повод у неопущенного яичка , не рекомендуют носить тесные трусы , джинсы , "плавки " и т.п . в любое время года , а зимой , как это рекомен дует Abzelius (1979), советуют пользоваться кальсонами на 1-2 размера больше , вырезая участок в области промежности . В послеопе рационном периоде , кроме рутинной медикаментозной терапии , на основании экспериментальных работ (Райцина С.С . и др ., 1974; Neufeld a. oth ., 1972) по профилактике посттравматической атрофии семенника угнетени ем медиаторов воспаления - простагландинов - бол ьным назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 50 мг /кг в течение 7 дней . Среди послеоперационных осложнений встречаются такие , как : 1)нагноение паховой раны ; 2) нагноение уголков кожной манжетки ; 3) острый некроз яичка Летальность при оперативном лечен ии крипторхизма сообщается исключительно редко. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения крипторхизма Большинство клиницистов при оценке отдаленных результатов основывается на состоянии низведенного яичка : его величине и консистенции . Одновременно с этим учитывают подвижность и положение яичка : у дна мошонки , у основания или вне ее . Важным тестом является состояние половой функции . Однако судить о состоянии половой функции можно только после наступления полового созревания , да и то пр и наличии двусторонней аномалии . Согласно литературным данным , наличие одного нормально расположенного в мошонке яичка оказывается достаточным как для формирования вторичных половых признаков , так и для обеспечения нормального сперматогенеза. Проводя оценку результатов оперативного лечения пользуются следующей схемой. Результаты оцениваем как отличные , если низведенное яичко увеличивается до размеров здорового или же отмечается заметная тенденция к увеличению его размеров. Одновременно с этим яичко должно соответствовать здоровому по своей консистенции и свободно располагаться в средней или нижней трети мошонки , т . е . быть достаточно подвижным . К хорошим результатам относят те случаи , когда не отмечается тенденции к увели ч ению размеров низведенного яичка , но оно свободно расположено в средней или нижней трети мошонки . Однако размеры и консистенция низведенного яичка не должны быть меньше , чем они были до oперации . Только в этом случае можно быть уверенным , что операция тех нически была выполнена правильно. Если яичко увеличилось в размерах , но расположено высоко в мошонке , результат операции расценивается как удовлетворительный . Результаты определяются как плохие в случае некроза яичка или его атрофии . П одобным же образом следует рассматривать и ретракцию яичка при расположении его вне мошонки независимо от наличия жалоб и состояния яичка . Всякое заметное уменьшение размеров яичка и его консистенции не может расцениваться иначе как неудовлетворительный р е зультат. Нужно сказать , что чем больше развивается хирургия , тем больший процент отличного результата . В настоящее время результаты операций распределяются следующим образом : хорошо > =отлично > удовлетворительно > неудовлетворительно. Место гормонотерапии в хи рургическом лечении крипторхизма Определяя место гормонотерапии в хирургическом лечении крипторхизма , следует учесть , что проблема эта рассматривается с различных позиций представивителями разных специальностей — педиатрами , эндокринологами , урологами , хи рургами , под наблюдением которых ходятся эти больные . О показаниях к лечению крипторхизма гормонами мнения в литературе весьма разнообразны . Многие хирурги и урологи ставят показания к операции лишь при неуспехе 2 и 3 курсов лечен ия хориогонадотропином . Другие , не скрывая своего скепсиса в отношении лечения гормонами , все же отдают должное этому методу в комплексе средств , применяемых при хирургическом лечении крипторхизма , в частности в интервалах между двумя этапами операции . Од н ако они не являются сторонниками гормональной терапии как самодовлеющего метода в лечении крипторхизма. Следует строго различать показания к применению того или иного вида гормонотерапии . К лечению гонадотропными гормонами можно приступать лишь при от четл ивых показаниях в общем плане лечения. Хориогонадотропин эффективен при всех случаях гормонально обусловленных высоких ретенциях яичек , при выраженном гормональном фоне заболевания , при неполном опускании или при псевдоретенции (ложном крипторхизме ) в пре пубертатном возрасте как стимулирующий фактор , при крипторхизме как симп томе полигландулярной дискорреляции. Применение гормона при первичном (гипергонадотропном ) гипогонадизме до пубертатного периода бес цельно , ибо в этих случаях никакая гормонотерапия не приведет к нормальному развитию или опусканию гипоплазированных яичек . Не показаны попытки к гормональному лечению , когда отчетливо имеются анатомомеханические препятствия , сопутствующая грыжа . Вряд ли целесообразно п рибегать к лечению гормонами при одностороннем крипторхизме , когда второе яичко хорошо развито и нормально расположено , и , следовательно , аномалия не обусловлена отсутствием гормона , или при паховой одно - или двусторонней надапоневротической эктопии . Bergstrand и Quist (1960) и многие другие рекомендуют проводить курсы хориогонадотропина не только в порядке премедикации , но и в послеоперационном периоде . Perrone и Signorelli (1963) считают такую методику целесообразной лишь при опериро вании в раннем детском возрасте . При назначении хориогонадотропина следует учитывать возраст больных . Исходя из того обстоятельства , что после 5 лет самостоятельное завершение опускания бывает реже и что сперматогенез начинается со вступлением в период по лового созревания , хирурги и урологи считают наиболее благоприятным для гормонотерапии возраст от 6 до 10 лет . Практически гонадотропин в небольших дозах можно в отдельных случаях назначать и в раннем пубертатном периоде (10 — 13 лет ), поскольку не всегда м о жно исключить некоторую степень гормональной недостаточности передней доли гипофиза , а экзогенный хориогонадотропин , также , по-видимому , стимулирует развитие яичек . Что касается количества гормона , дозировок при его значении , то больш инство авторов считает оптимальным и безопасным назначать на курс в среднем от 6000 до 10000 ME. Если лечение не дает видимого эффекта , то повторные курсы не улучшают результатов. В трудных случаях , при неудачном исходе операции , весьма высоком стоянии яич ек Fanconi и Grob применяютт более высокие дозы гормона : общая доза достигает 10000 — 20000 ME, которые разделяют на инъекции по 3000 ME каждые 5 дней или по 5000 ME каждые 10 дней . Такой способ введения препарата менее утомителен для больного и родителей. Й. Мольнар (1962) сообщил в печати методику гормональной терапии двусторонней высокой ретенции яичек , принятую в Будапештской урологической клинике . Больные в возрасте от 6 до 10 лет получают постепенно возрастающие дозы гонадотропина . Инъекции делают с пе рерывами , а количество курсов зависит от эффективности лечения . С 10-летнего возраста и до наступления половой зрелости вместе с гонадотропином назначают сначала небольшие (10 мг в неделю ), а потом возрастающие (до 50 мг в неделю ) дозы тестостерона . Автор подчеркивает необходимость строгого контроля и большой осторожности при проведении курса лечения гормонами ; при неудаче он рекомендует прибегнуть к оперативному лечению . Весьма осторожно следует относиться к назначению тестостерона , особенно в препубертатном периоде . Длительное применение препарата может оказать отрицательное влияние на яички. B литературе имеются сведения о применении при лечении некоторых форм крипторхизма и других гормонов : кортизона , преднизолона , адренокортикотропного горм она (А . П . Фрумкин , 1963). Zanini и Marconi (1960) рекомендуют вместе с гормонами назначать витамины А и Е . При сочетании крипторхизма с гипотиреоидозом целесообразно давать дополнительно небольшие дозы тиреоидина. Следует кратко сказать о возм ожных ошибках при лечении гормонами . Недопустимо длительное применение гормонов , особенно у детей и юношей . При неэффективности лечения обычными дозами гонадотропина в принятые короткие сроки и умеренными дозами , вряд ли можно ожидать успеха от больших д о з или длительго курса лечения. При интенсивной гормонотерапии может наступить преждевременное половое созревание . Большие дозы гонадотропина при односторонней высокой ретенции могут оказать отрицательное действие и на задержанное и нормально расположенное и хорошо развитое яичко . Гормональная терапия имеет свои показания в комплексном лечении крипторхизма , а как самостоятельный метод показана в тех случаях , когда имеет место явный фон гормональной дискорреляции , при горм онально обусловленных высоких ретенциях яичек (вторичный гипогонадотропный гипогонадизм ). Можно с большой долей вероятности предположить , чго эффект гормональной терапии в раннем детском возрасте относится в большинстве случаев к псевдоретенциям (в концепц ии Gohrbandt) или запоздалому опусканию , часто самостоятельно , завершающемуся к пубертатному периоду. Заключение За последние годы много нового и неожиданного внесено в учение о крипторхизме и клиническую практику . Становится все более очевидным , что реш е ние этой проблемы требует коллективных усилий специалистов различного профиля , включая генетиков , морфологов , иммунологов , эндокринологов , хирургов и др . Практический врач окажется на уровне современных требова ний , если будет не только четко ориентиров а ться в принятых схемах диагности ки и лечения больных с неопущенными яичками , но и быть в курсе современных теоретических исканий в области крипторхизма , включая противоречащие друг другу точки зрения , неясности и затруднения. Список использованной литературы 1) Горелик С . Л . «Крипторхизм и его хирургическое лечение» М . 1981 г. 2) Ерохин А . П ., Воложин С . И . «Крипторхизм» М . 1995 г. 3) Исаков Ю . Ф . «Детская хирургия» М . 1978 г. 4) Долецкий С . Я . «Детская хирург ия» М . 1970 г.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Дети — это радость. Не заведёшь детей — некому будет в старости компьютер от вирусов почистить.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Крипторхизм и его хирургическое лечение", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru