Реферат: Коморбидность в психиатрии - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Коморбидность в психиатрии

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 20 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Коморбидность в психиатрии : взгляд на проблему П роблеме коморбиднос ти в последнее время уделяют д овольно много внимания на страницах научных психиатрических журналов , что , с одной ст ороны , априорно свидетельствует об актуальности данной темы , а , с другой стороны , может говорить просто о популярности и своеобр азной моде . В этой связи возникает в опрос , насколько коморбидность действительно пред ставляет новую проблему , признанную наметить новые подходы а психиатрии , либо она являе тся еще одной из попыток реанимировать да вно установленные закономерности , которая ничего нового не принесет ? Сам по себе термин "коморбидность " мож ет быть дословно переведен как "соболезненнос ть ", что приминительно к психиатрии вызывает больше вопросов , чем дает ответов. Здесь следует сказать , что полной а налогии между психиатрией и соматической м едициной провести нельзя . В самом деле , если одновременное наличие двух и более заболеваний , имеющих самостоятельные механизмы , в соматике встречается довольно часто , то совсем иначе дело обстоит в психиатрии. В данной науке мы не располагаем пока полн ы ми и исчерпывающими сведениям и по этиологии и патогенезу психических з аболеваний , и сведения о самостоятельности и независимости тех или иных заболеваний и расстройств часто носят спекулятивный характ ер . Поэтому правомернее говорить об относител ьной комор б идности . Это касается с оотношения шизофрении и эндогенной депрессии (случаи так называемых постпсихотических депресси й у больных шизофренией ) [4, 15]; депрессивных и тревожных расстройств (сочетание большого депресс ивного эпизода и панического расстройств а ); тревожных расстройств и соматизации (с очетание соматоформных расстройств с паническим расстройством ) [2 - 3, 6 - 10, 13, 14]. Очевидно , что отсутствие четких представлений о механизмах психически х заболеваний и расстройств послужили одной из причин в ведения в практику психиатрии унифицированных и стандартизированны х классификаций , таких как МКБ -10 и DSM-IV (послед няя преимущественно применяется в США , но используется в научных исследованиях и психиа трами других стран ). Характеризуя основные подход ы , используемые в подобных кла ссификациях , следует сказать , что они основаны на конвенциональных принципах , и диагностика осуществляется в соответствии с определенной договоренностью . Подобный подход , несомненно , отличает жесткая формализация , когда наличи е нескольких определенных характеристик состояния при исключении других позволяет остановиться на какой-то определенной диагности ческой категории . Это позволяет избежать труд оемкой работы по сбору анамнеза , что весьм а характерно для отечественной психиатри и и позволяет придти к диагностическому заключению ценой наименьших затрат. Вместе с тем , сам по себе такой подход подраз умевает возможность наличия нескольких диагности ческих категорий на равных основаниях , когда имеются в наличии признаки , характерные для нескольких диагнозов , каждый из которых имеет право на самостоятельность . Именно в этих случаях и говорят о коморбидности . Таким образом , коморбидность выс тупает как результат диагностической неопределен ности , когда имеется равная вероятность для кажд о го из диагнозов . Это в наибольшей мере характерно для области погра ничных нервно-психических расстройств , среди котор ых ранее наиболее частыми были диагнозы н еврозов. Однако , как в МКБ -10, так и в DSM-IV, диагноза "невроз " вообще уже не существует. Вмес то этог о в качестве самостоятельных диагностических категорий выделяются "расстройства настроений " и "тревожные расстройства ", для которых приводятся строгие диагностические критерии безотносительн о причины , способной вызывать эти состояния . Таким образом, тревожные р асстройства , которые ранее относились к невро зам , в настоящее время в плане причинности уравниваются с аффективными расстройствами , которые в большинстве случаев возникают как эндогенные. Исходя из этого , можно и всю гамму тревожных расстрой ств рассматривать как эндогенные по п роисхождению (здесь эндогенное отношения к ши зофрении не имеет - В.К .), т . е . детерминирован ные какими-то скрытыми от нас факторами , п редположительно генетическими. Клиническая реальность и многочисленные литературн ы е да нные убедительно показывают , что между тревож ными и депрессивными явлениями существует бол ьше общего , чем различий , хотя полностью с вести одну феноменологию к другой будет з аведомо неверным. Не останавливаясь на психопат ологических дефинициях тоскл и вого и тревожных аффектов , подчеркиваем , что опыт психиатрии безотносительно национальных особенност ей той или иной школы , традиционно разделя ет эти феномены . Речь , таким образом , идет о разных явлениях , которым в житейском и психопатологическом смысле сл о ва придается совершенно различное значение. В то же время хорошо известно , что депресси вный и тревожный симптомокомплексы часто соче таются и имеют перекрытие в симптоматике . Так , симптомы беспокойства , психической тревоги и соматической тревоги встреча ю тся у 42 - 72% больных с диагнозом большого депресс ивного расстройства [9, 10, 13]. Более того , примерно у трети подобных больных встречаются панические атаки [6, 106 13]. Напроти в , у больных с первичным диагнозом паничес кого расстройства в 40 - 80% случае в имеются указания на большой эпизод [6, 13]. В хронолог ическом аспекте тревога предшествует депрессии у 15 - 33% больных [13]. Д ругая разновидность тревожных расстройств - генерализованное тревожное расстройств о (ГТР ), - возникает раньше депресс ивного расстройства в 54% случаев [13]. Социальная фобия представля ет сравнительно новую диагностическую категорию среди рубрики тревожных расстройств . Существ енно , что у 35 - 70% больных диагнозом социальной фобии в анамнезе имеются указания на д епрессии [13]. Паническое расстройство довольно часто может сочетаться с диагнозом соматоформного ра сстройства [8]. Так в исследовании Lopez-Ibor [14] показано , что соматоформное расстройство встр ечается у 59,7% больных с первичным диагнозом панического расстройства , ипохондрические состо яния - у 45,8% больных и хронические соматические жалобы - у 48,6% больных паническим расстройством . При анализе рассмотренных типов симптоматик и у больных с генерализованным тревожным расстройстве частота их соответственно составил а 66,7%, 23,3% и 50% [14]. Следует также указать на взаимные переходы и к оморбидность между отдельными категориями тревож ных расстройств. Так , в упомянуто м исследовании Lopez-Ibor [14] частота генерализованной трев оги у больных паническим расстройством с оставляла 40,3. Подчеркивается , что чистые вар ианты генерализованного тревожного расстройства ( ГТР ) встречаются значительно реже , чем коморби дные [12, 13, 14]. Другой относительно самостоятельный в ариант представляет обсессивно-компуль сивное расстройств о (соответству ет диагнозу невроза навязчивой в традиционной отечественной психиатрии ). Установлено , что пр имерно у одной трети больных этой диагнос тической категории встречается коморбидная больш ая депрессия , тогда как симптоматика депресси и любой степени тяжести может встречать ся даже у 80% больных ОКР [6]. Данные о к оморбидности депрессии , тревоги и навязчивостей подтверждаются и в генетических исследованиях . Установлено , что имеется перекрестная наслед ственная передача между названными вариантами . Та к , у детей родителей , страдающих тревожными растройствами , высок риск развити я не только тревожных расстройств , но и депрессии . Напротив , у детей , родители котор ых страдают депрессией , может возникнуть и депрессия , и тревожное расстройство [13]. Многоч и с ленные биологические исследования в целом также подтверждают патогенетическое ед инство тревоги и депрессии . Так , тест декс аметазонового подавления выявляет отсутствие суп рессии (подавления ) примерно у одной трети больных паническим расстройством [7, 13]. В исследовани Gulley и Nemeroff [11] было установлено отсутствие подавления кортизола у 50% больных большой де прессией и 27% больных с диагнозом ГТР . Таким образом , как депрессия , так и тревога , приводят к сходному нарушению регуляции корт изола за счет вов л еченности в процесс гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси . Из биологических исследований данной проблемы следует указать и на результаты , полученн ые при применении компьютерной томографии моз га у подобных больных . Так , в одном из исследований уст а новлено , что в случае резистентной тревоги и депрессии на томограмме можно обнаружить атрофию височн ой доли справа , чему соответствуют и резул ьтаты нейропсихологических тестов , показывающих д исфункцию этого отдела мозга [5, 13]. Исходя из этого , можно пре д положить , что как в основе депрессии , так и тревоги , леж ит дисфункция правого полушария мозга [5, 13]. Э ффективность определенных антидепрессантов при л ечении не только депрессий , но и различных тревожных состояний , обсессий , симптоматики с оматизации ( С.Н . Мосолов , 1996) также подтв ерждает общее патогенетическое звено , лежащее в основе всех перечисленных расстройств . Н екоторые авторы в этой связи предпочитают говорить о расстройствах аффективного спектра , куда помимо названных вариантах включают бу л имию , алкоголизм , наркомании (12). Су щественно , что наибольшей эффективностью для лечения всех этих расстройств обладают антиде прессанты , механизм действия которых сводится к избирательному торможению обратного захвата серотонина , что позволяет рассматрив а ть дефицит серотонина как важный комп онент в происхождении депрессивной и коморбид ной с ней симптоматики . Действительно , данн ый механизм в последние годы рассматривается как основной и универсальный для развити я аффективной патологии . Очевидно , что се р отониновый дефицит приводит к не специфическому состоянию "общего дистресса " (10), лежа щего в основе депрессивной и тревожной си мптоматики . В этом плане полагают , что поп ытки разграничения этих феноменов носят сугуб о искусственный характер и фактически реч ь идет о более сложном синдроме , состоящем как из депрессивной , так и тревожной симптоматики . Введение в МКБ -10 категории смешанного тревожно-депрессивн ого состояния явилось фактически прямым ответом на это предположение . При этом клиницисты получил и возможность обойти все спорные в плане диагностики случаи , если состояние определяется и депресс ивной , и тревожной симптоматикой . Выделение данной категории в качестве самостоятельной имеет не только теоретическое , но и бол ьшое практическое значение. Это вызвано том , что подобные смешанные состояния отличаю тся в целом худшим прогнозом течения , резу льтативностью психофармакотерапии и высоким риск ом суицидов . Больные такого типа также отл ичаются значительно более тяжелой симптоматикой по сравнению с бо л ьными , стра дающими некоморбидными расстройствами [9, 13], а также примерно в два раза чаще обращаются к врачам [13]. В целом полагают , что чем б ольшее количество диагнозов встречается у бол ьного , тем более тяжелая симптоматика у не го имеется и тем хуже он реаги рует на психофармако-и психотерапию и тем хуже выражена социальная адаптация [6, 13]. Таким о бразом , рассмотренные данные показывают , что к оморбидность психопатологических феноменов (главным образом тревоги и депрессии ) фактически сви детельству ет о сложном , переходном синдро ме , имеющем неблагоприятное прогностическое значе ние . Сам по себе термин "коморбидность " при менительно к этим случаям , на наш взгляд , нельзя считать удачным , поскольку речь с корее идет о сочетании симптомокомплексов , а не бо л езней. Иная система отношений складывае тся при сочетании психических растройств с соматическими заболеваниями . В этих случаях действительно можно говорить о коморбидности , поскольку каждое из заболеваний (расстройств ) имеет самостоятельную причину и от личи я в патогенезе , хотя это нуждается в п одтверждении в специальных исследованиях . В данном контексте можно указать на сочетани е депрессивных расстройств с заболеваниями се рдечно-сосудистой системы , деменцией , инсультом , бо лезнью Паркинсона и раком [ 6 ]. Частот а подобных сочетаний достигает 20 - 50% [6]. Подобное с очетание следует иметь в виду , как психиат рам , так и интернистам , поскольку эти сост ояния часто своевременно не распознаются и не лечатся [6]. Депрессия сама по себе может ухудшать прогно з соматического заболевания , в частности , инфаркта миокарда . При этом в постынфарктном периоде частота летальных исходов выше среди больных с депрессией , чем без нее . С другой сторо ны , у больных , перенесших инсульт , высок ри ск развития депрессии в инте р вале от 6 месяцев до 2 лет после инсульта [6]. Лечение коморбидных тревожных и депрессивных состояний представляе т большые трудности , что уже отмечалось вы ше . Тем не менее не лечить подобные ра сстройства нельзя . В этой связи возникает задача по своевре менному выбору адекватно й терапии . Депрессивный симптомокомплекс представ ляет собой терапевтическую мишень для лечебны х мероприятий . В настоящее время психиатры имеют в своем распоряжении большое число антидепрессантов , различающихся между собой по ме х анизму действия . При выбо ре конкретного препарата следует иметь в виду , что прогностически релевантными (т.е . имею щими значение для прогноза эффективности тера пии ) для конкретного типа препарата являются не признаки , образующие психопатологическое ядр о синдрома , а признаки , примыкающи е к ним из других регистров , т.е . лежащ ие в зоне перекрытия , маргинальные характерис тики синдромов . В соответствии с этим прав илом , прогностически значимыми признаками для антидперессантов при депрессиях является выражен но с ть тревожной симптоматики (отрицат ельное прогностическое значение ), фобические опасе ния и обсессии (положительное прогностическое значение ). Напротив , прогностически релевантными п оказателями для назначения бензодиазепинов при лечении панического расстрой с тва я вляется не тревога , а депрессия , фобические опасения , агрессивность (имеют положительное пр огностическое значение ) [1]. Конкретно можно реком ендовать назначение кломипрамина и избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина при депрессиях, сопровождающихся выраженной обсессивно-компульсивной и фобической симптоматико й . При паническом расстройстве с депрессие й препаратами выбора также будут кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин , флувоксамин , пароксе т ин ). При паническом расстройстве , коморбидном с соматоформным расстройством более целесообразным назначение алпразолама или кл оназепама . Завершая рассмотрение проблемы комо рбидности в психиатрии , можно сказать , что она родилась в ответ на наши неполны е знания о закономерностях образова ния сложных психопатологических феноменов . Тем не менее именно эта проблема способствовал а пересмотру значения и роли некоторых пс ихотропных препаратов , применяемых в психиатрии . В этом аспекте кломипрамин , равно как и се л ективные ингибиторы обратного захвата серотонина предстают перед нами не просто как антидепрессанты , но в то ж е время и как эффективные антиобсессивные и антифобические средства . Аналогично этому алпразолам является не просто традиционным анксиолитиком бе н зодиазепиновой структ уры , но и антидепрессантом . Все это в конечном счете позволяет проводить более э ффективную терапию коморбидных тревожно-депрессивных состояний . Литература : 1. Калинин В.В . Тревожные состояния у больных эндоге нными психозами и с невротическими расс тройствами . Автореф . дисс.докт . мед . наук . М ., 1996. - 46 с. 2. Мосолов С.Н . Клиническое применение с овременных антидепрессантов , С-П ., 1995. - 556 с. 3. Смулевич А.Б ., Дубницкая Э.Б ., Тхостов А.Ш . и др . Под ред . А.Б . Смулевич а . Депрессии и коморбидные расстройства . М ., 1997. - С . 28 - 53. 4. Ясперс К . Общая психопатология (пер . с неме цкого ). М ., 1997. - 1053 с. 5. Abramson R, Katz D. J Clin Psychiat 1989;50(2):70-1. 6. Burrows B, Norman T. Refractory Depression New Is s ues. XXICINP Congress 1996, Melbourne, P. 18-20. 7. Coryell W, Endicott I, Andersen N, et al. Am J Psychiatry 1988;(145(3):293-300. 8. Fava B, Brandi S, Saviott F, et al. Psychosomatics 1990;31(3):351-353. 9. Fawcet J, Kravits H. J Clin Psychiatr y 1983;44(1):8-11. 10. Frances A, Manning D, Marin D, et al. Psychopharmacology 1992;106(Suppl.):82-6. 11. Gulley L, Nemeroff C. J Clin Psychiatry 1993;54(Suppl.1):16-9. 12. Hudson J, Pope H. Am J Psychiatry 1990;147(6):552-64. 13. Lapierre Y, H amilton D. Focus on depression and anxiety, November, 1993;4(4):76-81. 14. Lopez-Ibor J. J Clin Psychiatry 1990;51(9):62-4.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Перед сексом партнеры помогают друг другу раздеться.

После секса каждый из них одевается сам.

Так что запомни: после того как тебя отымеют - никто тебе помогать не будет.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Коморбидность в психиатрии", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru