Реферат: Клиническая психология как специальность – предмет, задачи, сферы приложения - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Клиническая психология как специальность – предмет, задачи, сферы приложения

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 672 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

1. Клиническая психология как специальность – предмет, задачи, сферы приложения. 1. Термин "клиническая психология". Термин "клиническая психология" предполагает связь психологии с клинической практикой, с медициной. Родственные термины (Дискуссии в литературе. Множество взглядов): Медицинская Ш Набор знаний, необходимых медицинским работникам, включая специальные лекционные курсы в медицинских институтах и учебные пособия для врачей. Врачебная Ш Раздел Ш труда Психопатология Раздел психиатрии Ш ( в) здравоохранения Прикладная Ш ( очень широкое понятие) Клиническая Ш Предмет определяется по-разному ( Ш больного, Ш мед. работника, в/отн "врач-больной") Дефиниции, отражающие разные аспекты клинической психологии. 1) Область профессиональной деятельности психологов. Клиническая психология направлена на охрану и укрепление здоровья населения (преодоление болезней, восстановление здоровья и социально-трудовой адаптации больных). Предметом клинической психологии как области профессиональной деятельности психологов являются многообразные особенности психики человека в их отношении к здоровью и болезни. Клиническая психология участвует в решении прикладных проблем, связанных с предупреждением и возникновением заболеваний, диагностикой болезней и патологических состояний, психокоррекционными формами влияния, участвует в решении различных экспертных вопросов, в социальной и трудовой реабилитации больных людей. 2) Область психологической науки. Клиническая психология изучает частные и общие закономерности нарушений и восстановления психической деятельности при разных патологических состояниях и аномалиях развития. Это область теоретической психологии, решающая фундаментальные психологические проблемы на моделях патологии психики. 2. Характеристика основных областей клинической психологии. Ведущие разделы (области) клинической психологии. Структурно современная клиническая психология включает два основных раздела : 1) один из них связан с применением психологии в клинике нервно-психических заболеваний, где основной проблемой является изучение влияния на особенности психики изменений структуры и функционирования мозга, обусловленных прижизненно приобретенной патологией либо детерминированных врожденными, в частности генетическими, аномалиями; 2) другой раздел клинической психологии связан с применением психологии в клинике соматических заболеваний, где основная проблема— влияние психических состояний («факторов») на телесные процессы. (1): За последние десятилетия наиболее глубокое развитие получил в клинической психологии первый раздел, что проявилось в возникновении двух новых научных дисциплин— нейропсихологии (А. Р. Лурия) и экспериментальной патопсихологии (Б. В. Зейгарник). Разработка в рамках этих научных дисциплин фундаментальных теоретических проблем— мозговая организация высших психических функций, проблема соотношения развития и распада психической деятельности и т. д.— заложила научные основы активного участия клинической психологии в решении диагностических, экспертных и реабилитационных задач. Рассматривая перспективы развития этого бурно развивающегося раздела клинической психологии, сегодня можно сформулировать, по крайней мере, две задачи , необходимость решения которых представляется назревшей. 1) Одна из них связана с дальнейшим развитием нейропсихологических взглядов на мозговые основы психологических функций. Стремительное накопление буквально за последние годы большого количества фактов, свидетельствующих о неясных ранее различиях функций полушарий головного мозга в организации психической деятельности человека, заставляет нейропсихологов многое переосмыслить. И дело не просто в возможности дополнения новых данных к уже имеющимся теоретическим построениям, а, вероятнее всего, речь должна идти о серьезном пересмотре привычных взглядов на структуру высших психических функций и их мозговую организацию. 2) Другая, более масштабная задача обусловлена всем ходом развития отечественной клинической психологии, успешной разработкой широкого круга проблем, связанных с нарушениями психиче ской деятельности при разных видах патологии центральной нервной системы, как в клинике локальных поражений головного мозга, так и в психиатрической клинике. Результаты этой многолетней работы дают возможность предпринять попытку построения теории «общей патопсихологии» как науки о наиболее общих закономерностях нарушения (изменения) психической деятельности при всех частных видах патологии человеческого организма, прежде всего при различных аномалиях головного мозга. Эти закономерности должны охватывать явления, наблюдающиеся в различных типах клиник, должны обобщать все виды прижизненно приобретенных недугов, ведущих к изменениям психики, так же как и разные варианты аномалий развития психики (олигофрении, психопатии и т. д.). Попытки такого рода известны в истории медицины и психологии (Джексон, Фрейд, К. Гольдштейн и некоторые другие). Современный уровень развития наук о мозге и о структуре психической деятельности допускает возможность такой попытки на базе современной теоретической психологии. Необходимость же решения подобной задачи диктуется потребностями медицины, которая все острее осознает слабость и важность разработки психологических проблем больного человека. И. П. Павлов справедливо говорил, что «патологическое часто открывает нам, разлагая и упрощая то, что заслонено от нас слитое и усложненное в физиологической норме». Наряду с генетическим методом анализа онтогенетического формирования структуры психической деятельности, клиническая психология через анализ разнообразных «естественных моделей»— болезненных состояний организма, а также используя данные о динамике восстановления психических функций, будет все более успешно способствовать раскрытию тайн психической жизни. (2): Более медленные темпы развития второго из разделов клинической психологии обусловлены, прежде всего, недостаточной научной разработкой такой фундаментальной проблемы, как проблема природы механизма связи соматических (телесных) процессов с психическими факторами. Масштабность и значимость психологических проблем в клинике соматических заболеваний диктуют необходимость резкой интенсификации изучения проблемы психосоматических взаимоотношений, организационных мероприятий по координации усилий многих специалистов, включенных в эти проблемы,— психологов, физиологов, врачей, биологов и др. Недостаточная разработанность этой фундаментальной проблемы будет сдерживать прикладные возможности психологов в этой ведущей области здравоохранения. Перспективы дальнейшего практического внедрения клинической психологии связаны в ближайшее время с усилением развития медико-психологической службы в соматических учреждениях широкого профиля, в педиатрических учреждениях, в более широком использовании психологов при решении психокоррекционных задач, задач психопрофилактики и психогигиены, в разработке основ социально-трудовой реабилитации больных, в создании системы консультативной медико-психологической помощи населению. В дальнейшем же надо быть готовым к решению еще более грандиозных задач, связанных с организацией медико-психологической службы в школах (и в других типах учебных заведений), а также на промышленных предприятиях. 3. Теоретические основы отечественной клинической психологии. 4. Вклад клинической психологии в разработку общепсихологических проблем. Междисциплинарный статус клинической психологии делает эту дисциплину особо чувствительной к решению основной теоретико-методологической проблемы современной науки - проблемы "природы человека" как существа биосоциального по своим внешним проявлениям. Психология имеет дело с особой реальностью - субъективной, которая далеко не всегда совпадает по содержанию с реальностью, существующей независимо от человека. Принято считать, что психология - это наука о психике. Однако психика - достаточно сложное явление, в которое включаются несколько взаимосвязанных, но различных по своей природе областей: осознаваемая субъективная реальность, бессознательные психические процессы, структура индивидуальных психических свойств, внешне наблюдаемое поведение. Соответственно, психику можно рассматривать с разных точек зрения: со стороны математических, физических, биохимических, физиологических процессов или как социокультурный, лингвистический феномен. Первая теоретико-методологическая проблема клинической психологии заключается в том, что в науке существует две противоположных тенденции в понимании того, что же такое есть психика. Первая тенденция заключается в том, чтобы рассматривать психику как удобную биологическую метафору нейрофизиологических процессов , протекающих в мозге. Эта тенденция хорошо отражается в так называемой "центральной догме нейробиологии", сформулированной авторами известной монографии "Мозг, разум, поведение" - Ф. Блумом, А. Лейзерсоном и Л. Хофстедтером: "...все нормальные функции здорового мозга и все их патологические нарушения, какими бы сложными они ни были, можно, в конечном счете, объяснить, исходя из свойств основных структурных компонентов мозга... психические акты возникают в результате совместных действий множества клеток мозга, так же как пищеварение есть результат совместных действий клеток пищеварительного тракта" /6/. С этой точки зрения психика есть совокупная деятельность мозга, его интегральная функция. Другая тенденция в трактовке понятия психика заключается в том, что под ней понимается общая способность живых существ реагировать на абиотические (биологически нейтральные) воздействия . Например, на звук. В эту общую способность включается совокупность процессов восприятия, способов переработки информации и регулирования реакций организма на абиотические воздействия. При этом церебральные процессы здесь не составляют существо этой общей способности, а являются всего лишь инструментом, с помощью которого эта способность может реализоваться. Как рука является только орудием хирурга, но не причиной его деятельности, так и мозг является всего лишь орудием психической деятельности, но не ее причиной. В зависимости от строения инструмента психической деятельности у живых существ имеются разные способности реагирования , т. е. - разные психики: элементарная сенсорная (реагирование только на отдельные свойства среды), перцептивная (реагирование на целостные образования), интеллектуальная (реагирование на соотносящиеся между собой феномены) и сознательная (реагирование на вербально конструируемый образ реальности, который имеет самостоятельное существование, безотносительно наличным отношениям человека и среды) /26/. У высших животных эти психики также выступают уровнями психического функционирования: чем выше церебральная организация животных, тем более представлены у них эти уровни. Есть эти уровни психического и у человека. Однако отличительной чертой психики человека является наличие сознания и четырех высших психических функций (ВПФ), которых нет у животных. К высшим психическим функциям относятся: произвольные внимание и память 2 , логическое мышление 3 , а также высшие эмоции - эмоциональные отношения ( чувства ). 2 В отличие от "натуральных" функций внимания и памяти, которые у животных не опосредованы системой знаков и работают по принципу "стимул - реакция" (т. е. являются ситуативно обусловленными текущими потребностями), человек может с помощью знаково-символической системы организовать свое внимание и память вне зависимости от текущей потребности. 3 У животных есть только наглядно-действенное и, возможно, наглядно-образное мышление. Первые три уровня психики имеют следующие характеристики: 1) формируются под влиянием биологических факторов; 2) имеют непосредственную связь с удовлетворением конкретных, ситуативных биологических потребностей; 3) инстинктивны по способу осуществления. Высшие психические функции обладают следующими характеристиками: 1) формируются под влиянием социальных факторов (общение, воспитание, обучение), 2) опосредованы знаково-символическими формами (главным образом речью), 3) произвольны по способу осуществления. Таким образом, психика человека выступает не столько более высокой формой организации животной психики, сколько качественно иным способом взаимодействия человеческого организма со средой, возникающим под действием не биологических, а социальных факторов. Социальность является неотъемлемым свойством психики человека, поэтому, по крайней мере в отношении человеческой психики, нейробиологическая парадигма, популярная в биологически ориентированной медицине, имеет слабую методологическую состоятельность. Действительно, человек обладает уникальным нейрофизиологическим механизмом знакового опосредствования 4 при взаимодействии со средой. Этот механизм связан с наличием развитых верхних передних отделов лобных долей больших полушарий мозга (коры), чего нет у других приматов. Благодаря ему, человек приобретает возможность взаимодействовать со средой опосредованно - через систему знаковых обозначений реальности, а не напрямую, и, соответственно, быть относительно независимым от среды, что повышает его адаптационные возможности. 4 И. П. Павлов называл эту систему второсигнальной. Возникновение и развитие универсальной знаковой системы связано исключительно с процессом общения и взаимодействия с другими людьми в рамках различных человеческих групп. Именно поэтому развитие и функционирование человеческой психики связано с социальной организацией и культурой: каковы социокультурные условия жизнедеятельности человека, такова и его психика. Нейрофизиологический механизм только лишь дает возможность осуществления знакового способа психического функционирования. Следовательно, качественное отличие психики человека от психики животного заключается не в сложности индивидуального мозга, а в наличии социальных связей между людьми, которые возникают на основе языковых структур, понятийных схем мышления, социальных институтов и т. д. Именно это обстоятельство позволило Л. С. Выготскому сформулировать идею об экстракортикальных структурах психики человека, которые находятся за пределами мозга индивида - в социокультурном пространстве /8/. Из первой проблемы - понимания сути психики - вытекают производные теоретико-методологические проблемы клинической психологии: связь мозга и психики, психики и сознания . Традиционное решение проблемы связи мозга и психики заключается в прямом сопоставлении психических и нейрофизиологических процессов, которые полагаются либо а) тождественными, либо б) параллельными, либо в) взаимодействующими. В случае тождества психика есть состояние мозга, которое можно описать в терминах возбуждения/торможения мозговых структур, свойств рецептивных полей нейронов сенсорных структур и т. п. Тогда под нарушениями психической деятельности больного человека будут пониматься только нарушения в области физиологии мозга. При рассмотрении мозга и психики в качестве параллельно протекающих физиологических и психических процессов психика оказывается эпифеноменом - побочным явлением, сопутствующим мозговой деятельности, но не связанным с ней никакими причинно-следственными взаимоотношениями. Психические процессы и состояния пациента выступают здесь вспомогательными, не играющими существенной роли в патогенезе болезни субъективными ощущениями, сопровождающими нарушения на физиологическом уровне изменений в организме. Другими словами, психическое есть пассивная "тень" физического, которую можно принимать во внимание только в качестве диагностически важного признака, указывающего на какое-либо "глубинное" биологически обусловленное нарушение. Современное проявление концепции параллелизма мозга и психики существует в виде так называемого "двойного аспектизма", в котором признается, что физиологическое и психическое являются просто разными точками зрения на одно и то же явление - нейропсихическую деятельность мозга, которую в равной степени можно описывать физиологическим или психологическим языком. Если мозг и психика рассматриваются как взаимодействующие феномены, то в этом случае психика выступает особым нематериальным феноменом (разумом, душой), а мозг - материальным. Каждый из этих феноменов имеет свои законы функционирования, однако при этом они находятся во взаимодействии, оказывая взаимное влияние друг на друга. При рассмотрении психики и мозга как взаимодействующих нематериальной и материальной субстанции всегда встает вопрос о посреднике или месте взаимодействия. Так, французский философ Р. Декарт (1596-1650) полагал, что это взаимодействие осуществляется в эпифизе - шишковидном теле, крошечной структуре, расположенной близко к географическому центру мозга /10/. Реальные функции этой железы до сих пор неизвестны. Известно только, что эпифиз участвует в гормональных изменениях, происходящих в пубертатный период: в детстве он выделяет особый гормон мелатонин, тормозящий половое созревание, а потом секреция этого гормона уменьшается и начинается половое созревание. Также есть доказательства того, что эпифиз участвует в регуляции сна у людей. В современных теориях взаимодействия психики и мозга предлагается концепция триализма - трех различных миров: 1) мира физических объектов и состояний (объективный мир); 2) мира психических состояний (субъективный мир: знания, мышления, эмоции и т. д.); 3) мира объективированных знаний (теории, знания на материальных носителях). Мир 1 взаимодействует с миром 2, а мир 2 - с миром 3. Взаимодействие же собственно психики (мир 2) и мозга (мир 1) осуществляется в области синапсов. Поэтому различные клинические симптомы, особенно психических расстройств, можно охарактеризовать как нарушения взаимодействия психического и физического уровней жизнедеятельности человека, их рассогласование и полный разрыв, обусловленный изменением проводимости нервных импульсов в нейронных цепях. Все рассмотренные традиционные подходы к решению проблемы связи мозга и психики страдают одним методологическим недостатком: они опираются на нейробиологическую парадигму психики как продукта деятельности мозга и поэтому не могут объяснить, как на психическом уровне функционирования организма возникают качества, которые невозможно предвидеть на физиологическом уровне. Если же рассматривать психику как способ информационного взаимодействия организма со средой, то в этом случае психическое выступает фактором системной организации отдельных мозговых процессов: как организм взаимодействует со средой на информационном уровне, так организуются и мозговые процессы, которые обеспечивают это взаимодействие /3/. Другими словами, связь мозга и психики является не прямой, а опосредованной - через динамические функциональные системы, возникающие в мозге в процессе решения текущих задач по обеспечению жизнедеятельности организма. Сначала в психике возникает образ будущего результата взаимодействия организма и среды, под который в мозге выстраивается определенное нейрофизиологическое обеспечение - система отдельных физиологических процессов. Мозг помогает организму в достижении субъективного образа потребного будущего (результата взаимодействия организма и среды), избирательно вовлекая отдельные физиологические процессы в единый комплекс усилий по достижению предполагаемого результата. Именно будущий результат детерминирует текущую активность мозга, является причиной определенной мозговой организации при тех или иных психических состояниях. Организм всегда имеет информационный эквивалент практического результата взаимодействия со средой, в котором содержатся его прогнозируемые параметры. Этот информационный эквивалент сначала поступает в такой нейрофизиологический аппарат, который получил название акцептора результата действия. Но поступает он в него из психического уровня информационного взаимодействия со средой, на котором этот результат называется целью поведения. Кратко говоря, психический акт сначала подготавливает некоторый образ будущего ("активное опережающее отражение реальности"), а затем мозг выстраивает под этот образ обеспечивающую достижение необходимого результата функциональную нейрофизиологическую систему /45/. Основным вопросом здесь оказывается то, как и откуда на психическом уровне возникает информация о потребном результате взаимодействия организма и среды? Можно предположить, что настроенный определенным образом мозг сначала улавливает какие-то информационные сигналы, значимые для жизнедеятельности организма, которые перерабатываются психикой, чувствительной к тем или иным сигналам, после чего сформированный психикой образ реальности запускает исполнительные нейрофизиологические процессы. Тогда центром "совмещения" психической и физической реальности гипотетически может выступать ретикулярная формация, даже по внешнему виду напоминающая "приемопередающее антенное устройство" ("сеточку"). В этом случае нарушения психической деятельности можно интерпретировать как особым образом организованную мозговую деятельность, подготовленную "необычными" или искаженно воспринятыми информационными сигналами. Другая проблема - это проблема взаимосвязи психики и сознания . Исходя из решения вопроса о соотношении мозга и психики, используют и два подхода к решению вопроса соотношения психики и сознания. Первый подход состоит в так называемый нейрофизиологической трактовке феномена сознания как оптимального уровня возбуждения нейрофизиологических процессов. В рамках этой концепции даже выделяют определенные мозговые структуры, ответственные за функционирование сознания - так называемую центр-энцефалическую систему во главе с ретикулярной формацией ствола мозга. Действительно, повреждение ствола приводит к однозначному выключению сознания. Данная концепция допускает существование сознания и у высших животных (млекопитающих), имеющих развитую ЦНС. Здесь сознание есть такие психические процессы, в которых участвует внимание, понимаемое как активная селекция отдельных элементов реальности. Другими словами, это определенная характеристика психических процессов, суть которой заключается в интеграции жизненного опыта организма. Как только организм перестает избирательно реагировать на отдельные признаки среды, считается, что он утратил функцию сознания. Такое понимание сознания доминирует в медицине (особенно в психиатрии, в которой речь может идти о "поле" сознания, "ясности" сознания, "уровне включенности" сознания и т. п.). Практическая проблема здесь заключается в том, что тогда любое нарушение психической деятельности следует трактовать как нарушение сознания, что противоречит клиническим традициям. Второй подход характеризует собственно психологическую трактовку сознания как высшего способа психического взаимодействия со средой, состоящего из вербальных (знаково-символических) образов реальности, возникающих в определенный момент времени и включающих в себя также вербальный образ самого человека - самосознание. Говоря словами С. Л. Рубинштейна, сознание есть знание о чем-то, что существует отдельно от нас /38/. Здесь сознание нетождественно психике: оно является только одной из форм психической деятельности, свойственной исключительно человеку (у которого, соответственно, имеются и бессознательные психические процессы, в которых не участвуют вербальные способы взаимодействия со средой). При этом сознание является социальным продуктом, возникающим в системе отношений между людьми. Его формой является мышление, а содержанием - социальные характеристики среды и личности. Соответственно, нарушениями сознания являются нарушения восприятия человеком социальных характеристик среды и собственных личностных характеристик. В зависимости от трактовки сознания в клинической психологии существует два подхода и к пониманию бессознательного . В случае отождествления сознания и психики бессознательное есть недостаточный уровень нейрофизиологического возбуждения, проявляющийся в виде комы, обморока, глубокого сна или общей анестезии. В случае разграничения сознания и психики бессознательным считаются невербализуемые или недоступные вербализации психические процессы и состояния. Причины, по которым психические процессы и состояния оказываются недоступными вербализации, могут быть различными. Для клинической психологии важными представляются те из них, которые связаны с процессами вытеснения из сферы осознания (вербализации) тревожащих физиологических импульсов, желаний, воспоминаний, образов, а также те, которые связаны с автоматическими, привычными действиями, текущая вербализация которых не нужна для их осуществления (более адекватный термин - предсознательное ). Развитие клинической психологии после 1917 г. шло в русле общего развития психологии: попыток поставить ее на фундамент марксистско-ленинской философии. Большую роль в становлении клинической психологии как науки сыграли идеи Л.С.Выготского , которые были в дальнейшем развиты в общей психологии его учениками и сотрудниками А.Н.Леонтьевым, А.Р.Лурия, П.Я.Гальпериным, Л.И.Божович, А.В.Запорожцем и др. Л.С.Выготский высказал положения, что: 1) мозг человека располагает иными принципами организации функций, нежели мозг животного; 2) развитие высших психических функций не предопределено одной лишь морфологической структурой мозга; психические процессы не возникают в результате одного лишь созревания мозговых структур, они формируются прижизненно в результате обучения, воспитания, общения и присвоения опыта человечества; 3) поражение одних и тех же зон коры имеет разное значение на разных этапах психического развития. Эти положения, являющиеся по сути общепсихологическими, легли в основу основных направлений клинической психологии: патопсихология использовала их для разработки проблемы распада психики при психических заболеваниях, а нейропсихология - для проблемы локализации ВПФ. Клиническая психология имеет существенное значение для решения фундаментальных психологических проблем, инициирует их решение: · Психосоматическая проблема (соотношение души и тела, психики и сомы) · Проблема мозговой локализации психических функций · Системно-структурная организация психической деятельности (структура психических функций) · Проблемы психодиагностических исследований (Принципы построения диагностических исследований) · психологическое воздействие (разработка психологических основ психотерапии) · Проблема взаимодействия биологического и социально-средового факторов в развитии и распаде психической деятельности. · психология бессознательного · Разработка проблем личности и «нормы» в клинической психологии 5. История клинической психологии и интеграция ее областей (направлений). История зарождения и становления клинической психологии Идея связи телесных (соматических) процессов с "душевными", связи мозга и психики, ее проявления и реализация на разных этапах развития человеческого общества и истории медицины. Первая лаборатория экспериментальной психологии в России, открытая В.М.Бехтеревым (1885 г.) — лаборатория медицинской психологии. Зарождение и развитие клинической психологии как области профессиональной деятельности психологов. Факторы, детерминирующие интенсивность развития современной клинической психологии. Динамика изменений "социальной анатомии" здоровья. Усиление роли нервно-психических факторов в возникновении болезней. Эволюция идео логии современной медицины, тенденции ее гуманизации," психологизации". Профилактическая направленность здравоохранения, требующая активного участия клинической психологии. 1. Молодость и зрелость клинической психологии. Клиническая психология у нас в стране— молодая область, находящаяся в стадии роста, расширения сферы своего приложения, организационного оформления. Молодость ее связана с тем, что возраст клинической психологии определяется с периода Великой Отечественной войны и первых после военных лет, когда психологи-профессионалы стали активно участво вать в решении задач здравоохранения. Лишь в последние десятилетия потребность медицины в союзе с психологией опредметилась, появился реальный «предмет» этой потребности в лице специалистов — клинических психологов. Зрелость клинической психологии определяется тем, что идея о связи тела и души, соматических и психических процессов - одна из древнейших в медицине. На протяжении всей своей истории медицина испытывала потреб ность в использовании психологических воздействий на больных людей. Опытные врачи знали об этой связи и использовали ее в лечебной практике. Уже при первобытно-общинном строе колдуны и шаманы использовали психологическое воздействие для изменения телесного состояния. В античной медицине было сказано о трех типах лечения: ноже, траве и слове. Влияние "психического" фактора на возникновение, течение и лечение болезни учитывалось всегда лучшими представителями медицинской науки, например, наш великий хирург Пирогов писал, что даже огнестрельные раны быстрее заживают на теле бодрого, веселого оптимиста. История зарождения и становления клинической психологии. Предпосылки: 1- психологические исследования французских и русских психиатров на модели "эксперимента, поставленного природой" (Рибо) конца 19 века; 2- возникновение психологии как экспериментальной науки (лаборатория В.Вундта и открытие в России психологических лабораторий); 3- развитие пато- и нейропсихологических исследований в нашей стране. (1а): Психологические исследования французских и русских психиатров конца 19 века. Во второй половине ХIXв. – до появления психологических лабораторий и какое-то время наряду с ними – эмпирические исследования психологической тематики проводились врачами-психиатрами. Научная психология (=опытная) началась с клинических исследований патологии, “исключительности” и медиумических явлений : сюда относились болезнь и состояния, вызванные гипнозом или наркотиками, всякого рода “обманы” и “извращения” чувствительности (галлюцинации, иллюзии, синестезии), феномены раздвоения личности, ясновидение, чтение мыслей и др., Аномальное состояние психики, вызванное болезнью, гипнозом или наркотическими веществами, рассматривалось как своего рода “природный эксперимент”. Основоположниками подобных исследований были французские психиатры и психологи; ее идеологию разработали Т. Рибо и И. Тэн. «Болезнь превращается в тонкое орудие анализа, — писал Р.Рибо , — она производит для нас опыты, никаким другим путем не осуществимые». Основываясь на идеях английских эволюционистов Г. Джексона и Г. Спенсера, Т. Рибо сформулировал “закон обратного развития” психических функций (1870): их угасание при болезни идет путем, обратным развитию и росту, так что первыми нарушаются те процессы, которые формируются позже других – наиболее сложные, произвольные; последними – низшие функции, автоматизмы. Его работы носят красноречивое название: “Болезни воли”, “Болезни памяти”, “Болезни личности”. И. Тэн , кроме того, считал, что изучение не только душевнобольного, но и артиста, сомнамбулы, сновидца – т.е. других аномальных, “исключительных” случаев, – может дать в руки психолога “микроскоп”, позволяющий сделать невидимое, незамечаемое в норме видимым (“Об интеллекте”, 1870). Эмпирическими исследованиями в этом духе занимались парижский невропатолог Ж.-М. Шарко (1825 – 1893) и его последователи – А. Бине, П. Жане, Ш. Рише и другие. На своих лекциях в Сальпетриере, собиравших самую разнообразную публику, от студентов до бомонда, Ж.-М. Шарко демонстрировал потрясающие опыты с пациентками, больными истерией. Заметив, что такие больные наиболее легко поддаются гипнозу, он гипнотизировал их и “проводил эксперименты”: в одном из них испытуемой внушалось, что на чистом куске картона нарисован портрет; затем этот картон перетасовывали с такими же двенадцатью. Пробудившись от гипнотического сна, больная просматривала двенадцать картонов, не зная, для чего она это делает, и на одном из них – том самом! – узнавала портрет. Другой эксперимент состоял в том, что больной внушали односторонние галлюцинации – например, красный картон на левый глаз и зеленый на правый – и смотрели, как менялся цвет суммарного образа после пробуждения; и в том и в другом опытах речь шла о том, чтобы с их помощью раскрыть механизмы зрительного восприятия (в частности, найти доводы в пользу либо центральной, либо периферической теории происхождения галлюцинаций). Опыты с внушенными зрительными галлюцинациями философ Поль Жане назвал (по аналогии с “физиологической оптикой” Г. Гельмгольца) “галлюцинаторной оптикой”. Механизмы ошибочного восприятия – “обманов чувств”, галлюцинаций, иллюзий – в конце века по популярности опережали все другие предметы психологических исследований. О том, чтобы выбрать нечто подобное в качестве темы для диссертации, думал и племянник Поля Жане, будущий выдающийся психолог Пьер Жане (1859 – 1947), когда после окончания университета приехал работать в Гавр. Но в клинической психологии многое зависит от случая – в том числе клинического, т.е. от того, какой эксперимент на сей раз поставила природа. Случай в лице местного врача преподнес ему уникальную испытуемую – больную истерией Леонию, которая очень легко поддавалась гипнозу. Она и еще несколько пациенток стали объектами его диссертационного исследования под названием “Психологический автоматизм. Экспериментально-психологическое исследование низших форм человеческой активности”. Вслед за своими учителями Т. Рибо и Ж.-М. Шарко, П. Жане считал болезнь самым надежным методом исследования психики, единственный недостаток которого в том, что он слишком медленный. Он верил, что гипноз (который в школе Шарко, кстати, считали патологическим состоянием) может ускорить и контролировать ход эксперимента; в качестве других средств, помогающих изменить состояние сознания, некоторые исследователи применяли наркотические вещества, но П. Жане считал такие опыты опасными для здоровья и малорезультативными. В диссертации он выделил два фундаментальных вида активности – синтетическую и автоматическую. В привычных ситуациях проявляется автоматическая активность, а синтетическая приберегается для новых, незнакомых обстоятельств. В болезни синтетическая активность ослаблена, и часть психики, будь то непосредственные ощущения или прежние воспоминания, начинает существовать самостоятельно, в виде бессознательных невротических симптомов. Диссертация была с блеском защищена в 1889 г. – году Всемирной выставки в Париже и приуроченных к ней конгрессов по физиологической психологии, психиатрии и экспериментальному и терапевтическому гипнотизму. На всех трех конгрессах о гипнозе говорилось как “о признанном экспериментальном методе”. В программе психологического конгресса ему было посвящено семь пунктов; отдельной темой стояло анкетное исследование галлюцинаций. В то время казалось, что исследования не только гипноза, но и медиумических феноменов – телепатии, ясновидения и проч., будучи обставлены научно, могут пролить свет на механизмы психики. Размежевываясь со спиритизмом и оккультизмом, в которых феномены объяснялись на основе мистических, сверхъестественных сил, многие ученые с мировым именем занимались медиумическими опытами, пытаясь дать им естественнонаучную интерпретацию: так, членами-корреспондентами английского Общества психических исследований (основано в 1882 г.) были Т. Рибо, И. Тэн, П. Жане, В. Джемс, Ш. Рише и другие. Двое последних принимали участие в составлении анкеты о гипнагогических и телепатических галлюцинациях. Ш. Рише (1850 – 1935) (физиолог, лауреат Нобелевской премии за открытие анафилактического шока) был президентом Общества с 1905 г. Он внес немалый вклад в разработку проблем научной психологии. Так, он впервые показал, как человек, которому под гипнозом внушили совершить некий поступок, совершив его при пробуждении, вынужден подыскивать мотивы для этого поступка, так как о внушении он ничего не помнит. Эта работа была одним из первых исследований скрытых мотивов – темы, ставшей популярной благодаря работам 3. Фрейда. Впервые в психологии Ш. Рише применил подсчет вероятностей для отвержения, как мы теперь говорим, “нулевой гипотезы” (о том, что результаты медиумических опытов оказались случайными). Немецкий философ М. Дессуар сравнил Ш. Рише с создателем психофизики Г.Т. Фехнером: “такая же странная смесь научного ригоризма и поэтического воображения”. Исследованием “исключительных случаев” – таких, например, как уникальные способности, - занимался А. Бине . С этой целью он изучал творчество знаменитых, драматургов, память выдающихся шахматистов и профессиональных счетчиков-престидижитаторов, а также интеллект ребенка (т.е. интеллект развивающийся, а значит, еще “ненормальный”). В этих работах он делает, в частности, вывод о том, что единых психических способностей – единой памяти, мышления, воли – не существует. Так, есть множество видов памяти: непосредственная, как у визуализирующих числа феноменальных счетчиков, основанная на тренировке, как у показывающих практически те же результаты профессиональных престидижитаторов, и т.д. Т.О., самое большое доверие психологов-естествоиспытателей вызывал “эксперимент, поставленный природой”. Душевная болезнь и искусственно вызванные патологические состояния позволяли “выключать” одни психические функции, обнажая работу других. Гипноз призван был выполнять роль “психологической вивисекции” (по выражению А. Бониса) – метода, позволяющего выделять и изучать высшие функции (память, волю), исследовать личность. Феноменальные способности, как и другие крайние проявления психики – от “обманов чувств” и “раздвоения личности” до телепатических феноменов, – также рассматривались в качестве “природных экспериментов”. Таким образом, значительная доля психологических исследований выпадала на долю психиатров, которые экспериментировали с сознанием и бессознательным, с высшими процессами: памятью, личностью, волей. Перед лицом таких методов только что появившийся лабораторный эксперимент еще должен был доказать свою результативность и в особенности приложимость к высшим психическим процессам. Клинические психологи не скрывали скепсиса: “Уже несколько лет как некоторые ученые пытаются основать во Франции экспериментальную психологию (и ее охотно противопоставляют классической) ... Но для того чтобы быть экспериментальной, необходимо производить опыты, а где эти опыты? Их очень немного, если не считать наблюдений, касающихся измерения ощущений, времени реагирования и проч.” В России: На этой волне начавшиеся во Франции клинические исследования пересекли национальные границы; нашли они отклик и в России. Российская психиатрия имела тесные связи французской. Популярными были работы с гипнозом; не обошла Россию и мода на “психические исследования” медиумических феноменов. Естественно, что первыми в России клиническую психологию взяли на вооружение психиатры, которые были хорошо знакомы с французской психиатрией: это знакомство начиналось еще на студенческой скамье с чтения работ Ж.-М. Шарко и других французских исследователей. Постоянным издателем работ французских психиатров (Ж.-М. Шарко, Ш. Рише и других) в России был профессор психиатрии Харьковского университета П.И. Ковалевский (1849 – 1923) – автор одного из первых на русском языке трудов по патопсихологии (“Основы механизма душевной деятельности”. Харьков, 1885). С Францией русских психиатров связывали и поездки на стажировку, почти обязательные для закончивших университетский курс врачей. Многие русские бывали у Ж.-М. Шарко (его известность не обошла Россию: так, Ж.-М. Шарко был приглашен в качестве психиатра в императорскую семью). Большой популярностью в России пользовался гипноз – как лечебный прием и метод исследования психики. В 1880-е гг. врачи ищут физиологические механизмы гипноза. В 1881г. (за год до речи Ж.-М. Шарко в Парижской Академии наук, положившей начало научному признанию гипноза) врачи Одесской городской больницы О.О. Мочутковский и Б.А. Окс сообщают о проведенных ими “гипнотических опытах” с пациентками, больными истерией, подобных экспериментам Ж.-М. Шарко, А. Бине, Ш. Рише с ошибками восприятия, раздвоением личности и проч. В те же годы опыты с односторонней гипнотизацией проводил в Казани И.В. Годнев; к исследованиям гипнотизма обратилось Московское психологическое общество, на заседаниях которого с докладами о гипнозе, сопровождаемыми демонстрациями, выступали психиатры А.А. Токарский и Г.И. Россолимо. Состояния гипноза и естественного сна сравнивал врач-психиатр, ученик А.А. Токарского, П.П. Подъяпольский; гипноза и наркотического опьянения – С.Н. Данилло. Наконец, для выяснения общебиологического механизма гипноза проводились опыты на животных: так, В.Я. Данилевский (Харьков) на Международном конгрессе по физиологической психологии в 1889 г. доложил о результатах гипнотизирования разных животных – от раков и омаров до птиц и кроликов. Позже, в начале века экспериментами с гипнотизированием животных занимались В.М. Бехтерев и сотрудники его клиники. Еще одно европейское увлечение – медиумическим опытами – коснулось и русских ученых. В 1874 г. Д.И. Менделеев обратился в Физическое общество с предложением организовать комиссию для проверки явлений, возникающих на сеансах английского медиума Ч. Бредифа: сам великий химик к этим явлениям относился настороженно. Другой великий химик, А.М. Бутлеров, напротив, был их энтузиастом и в 1876 г. (вместе с профессором Н.П. Вагнером и А.Н. Аксаковым) выступил на комиссии свидетелем другого медиума, мисс Кляйер. комиссию медиумические опыты не убедили, исследования медиумических феноменов в России продолжались. В 1891 г. возникло Русское общество экспериментальной психологии (председатель – Н.П. Вагнер), целью которого было научное изучение феноменов телепатии, ясновидения, перемещений и неожиданных появлений предметов. Протоколы заседаний Общества публиковались в крупном психологическом журнале “Вопросы философии и психологии” (в виде отдельного приложения к тому журнала за 1892 г.). Помещая эти сообщения, журнал, однако, сохранял по отношению к ним особую точку зрения: в одном из его следующих номеров была опубликована рецензия В.С; Соловьева на книгу А.Н. Аксакова “Анимизм и спиритизм. Критическое исследование медиумических явлений” (СПб., 1893). В ней знаменитый философ пишет: “Вся сила научного эксперимента состоит в его повторяемости при тех же условиях, и для этого сами условия должны: 1) быть известны; 2) приведены в простейший вид и 3) находиться в распоряжении экспериментатора. В книге же Аксакова все действительно убедительные факты принадлежат к числу безыскусственных, самопроизвольно возникших и, следовательно, только наблюдаемых и констатируемых, а не экспериментальных явлений”. Аргумент о воспроизводимости действительно оказался камнем преткновения для “психических исследований”, ведь ход медиумических опытов целиком зависел от состояния медиума, которое было очень хрупким и изменчивым: если медиума проверяли, он ссылался на то, что недоверие окружающих отрицательно влияет на результаты. “Неповторимые” медиумические опыты в 1920-х гг. были окончательно отвергнуты научной психологией. Патопсихологические исследования вели С.С. Корсаков, И.А. Сикорский, В.М. Бехтерев, В.Ф. Чиж и другие психиатры. И.А. Сикорский (1845 – 1918), профессор психиатрии университета Св. Владимира в Киеве, принимал участие в издании “Интернационального трактата по патологической психологии” (1908), также в числе его интересов была так называемая объективная психология, под которой он понимал составление полного перечня физиологических, мимических, поведенческих признаков психических состояний. В 1890 г. посмертно вышла книга врача петербургской больницы Св. Николая – В.Х. Кандинского (1849 – 1889) “О псевдогаллюцинациях”. Прекрасно зная французские работы на эту тему, он выступил с критикой теории психиатра Ж. Байярже. Ему удалось значительно продвинуться в популярной тогда теме “ошибочных восприятий”, проведя различение между живыми образами, псевдогаллюцинациями и истинными галлюцинациями. Он воспользовался поставленным природой экспериментом, объектом которого был он сам. Психическая болезнь, которой он страдал, в конце концов привела этого талантливого психиатра к самоубийству. Исследования патологических явлений (душевных болезней) стали особым направлением: для этой цели стали создаваться психологические лаборатории. (2): Возникновение психологии как экспериментальной науки - открытие психологических лабораторий. В последней четверти 19 в. психиатрия в России стала самостоятельной дисциплиной: кафедры психиатрии с клиниками существовали в большинстве университетов; в это же время земства получили право требовать от правительства создания новых мест для психически больных и открытия новых психиатрических лечебниц. Институционализация психиатрии была достигнута благодаря героическим усилиям первых русских психиатров – И.М. Балинского, И.П. Мержеевского, А.Я. Кожевникова, П.И. Ковалевского, А.У. Фрезе, С.С. Корсакова и других, которым пришлось вести сложные “социальные переговоры”, убеждая власть и общество в необходимости расширения и гуманизации психиатрической помощи, в проведении соответствующих научных исследований. Новое поколение психиатров могло больше времени уделять научной работе. Исследования в психиатрических больницах приобрели большое распространение. Многие психиатры придавали большое значение сближению психологии и психиатрии. В 1876 г. И.М.Сеченов писал, что приступает к созданию медицинской психологии, которую называл своей «лебединой песней». Он писал о психологии: «Наука эта, очевидно, становится основой психиатрии, все равно как физиология лежит в основе патологии тела». В 1904 г. В.М.Бехтерев пишет о возникновении новой отрасли психологической науки: «Новейшие успехи психиатрии, обязанные в значительной степени клиническому изучению психических расстройств у постели больного, послужили основой особого отдела знаний, известного под названием патологической психологии, которая уже привела к разрешению весьма многих психологических проблем и от которой, без сомнения, еще большего в этом отношении можно ожидать в будущем» Экспериментально-психологические лаборатории по примеру лейпцигской лаборатории В. Вундта распространились по Европе и Америке (в 1894 г. их насчитывалось уже 32). Волна лабораторного строительства быстро докатилась до России, подготовленная соответствующими публикациями: переводами, обзорами и оригинальными исследованиями в этой области русских авторов. В.М.Бехтерев (1857 – 1927) являлся основоположником патопсихологического направления в России. Он стажировался в Германии и Франции, был членом редакционного комитета многотомного “Traite international de psychologie pathologique” (“Интернациональный трактат по патологической психологии”) (Париж, 1908 – 1910), для которого им написаны несколько глав. Он практиковал гипноз и был одним из самых активных сторонников его применения в экспериментальных и лечебных целях; речь В.М. Бехтерева “Внушение и его роль в общественной жизни” на годичном собрании Военно-медицинской академии в 1897 г. сыграла важную роль в отмене правительственного запрета на свободное применение гипноза. Первая психологическая лаборатория в нашей стране была основана им в 1885 г. при психиатрической клинике Казанского университета (открытие клиники и лаборатории при ней было условием, на котором В.М. Бехтерев согласился занять кафедру в провинциальной Казани). Когда он перевелся в Петербург, лаборатория была устроена в Военно-медицинской академии, для которой уже в 1867 г. “отец русской психиатрии” И.М. Балинский закупил приборы для психофизических и психометрических опытов. В лаборатории были организованы широкие экспериментально-психологические исследования нарушений психической деятельности. В.М.Бехтерев писал: «...Патологические проявления душевной деятельности представляют собой, в сущности, не что иное, как отклонения и видоизменения нормальных проявлений душевной деятельности, подчиняющейся тем же основным законам, как и последние». О диапазоне патопсихологических исследований можно судить по докторским диссертациям, выполненным под руководством В.М.Бехтерева: - «Экспериментально-психологические исследования над больными с нарастающим паралитическим слабоумием» Л.С.Павловской (1907); - «Клинические и экспериментально-психологические исследования речевой функции» М.И Аствацатурова (1908); - «Характер ассоциаций у больных с хроническим первичным помешательством» К.Н.Завадовского (1909); - «О процессах сосредоточения (внимания) у слабоумных душевнобольных» A.B.Ильина (1909); - «Экспериментально-психологические исследования в маниакально-меланхолическом психозе» Л.Г.Гутмана (1909); - «Объективно-психологическое исследование творчества и других интеллектуальных функций у душевнобольных» В.ВАбрамова (1911) и др. В работах школы В.М.Бехтерева получен богатый конкретный материал об особенностях ассоциативной деятельности, мышления, речи, внимания, умственной работоспособности у разных категорий больных сравнительно со здоровыми соответствующего возраста, пола и образования. Психологическая система В.М. Бехтерева по существу порывала с традиционным функционализмом. Вместо изучения отдельных психических функций предлагалось экспериментально исследовать различные виды деятельности, показывающие, как больным производятся оживление впечатлений из разных периодов жизни, знакомой и незнакомой обстановки; оценка зрительных или слуховых впечатлений, определение сходства и различия между объектами и т.п. . Эти работы представляют интерес как исторический факт «деятельностного» подхода к психическим явлениям. Принятый в школе В.М.Бехтерева принцип качественного анализа нарушений психологической деятельности стал традицией отечественной психологии. В.М.Бехтеревым, СД.Владычко, В.Я.Анфимовым и другими представителями школы было разработано множество методик экспериментально-психологического исследования душевнобольных, некоторые из которых (методика сравнения понятий, определения понятий) вошли в число наиболее употребляемых в советской патопсихологии. | Сохранили значение для современной науки сформулированные В.М.Бехтеревым и СД.Владычко требования к методикам: 1) простота (для решения экспериментальных задач испытуемые не должны обладать особыми знаниями, навыками); 2) портативность (возможность исследования непосредственно у постели больного, вне лабораторной обстановки); 3) предварительное испытание методики на большом количестве здоровых людей соответствующего возраста, пола, образования. Однако, В.М.Бехтерев, как представитель рефлекторной концепции, изгнал интроспекцию из сферы науки, объявив единственно научным методом объективный. Это привело В.М.Бехтерева к абсолютизации внешних проявлений психики, к отказу не только от употребления психологической терминологии, но и от попыток проникновения в субъективный мир, к созданию рефлексологии. И это не могло не отразиться на патопсихологических исследованиях его учеников и сотрудников: рефлексологический принцип лишал исследования собственно психологического анализа объективных проявлений психики. Поэтому больший интерес представляют протокольные записи работ школы В.М.Бехтерева, чем сам их анализ: объективное исследование требовало по возможности охватывать «всю совокупность фактов внешнего проявления невропсихики и сопутствующих условий...». Кроме того, большинство патопсихологических исследований было осуществлено в дорефлектологический период творчества. Уход от собственно психологического анализа фактически противоречил выдвинутому В.М.Бехтеревым принципу личностного подхода: «...Личность больного и ее отношение к эксперименту ничуть не оставляется экспериментатором без внимания... Все, что может дать объективное наблюдение за больным, начиная с мимики и кончая заявлениями и поведением больного, должно быть принято во внимание... оцениваемо в связи со всеми условиями эксперимента, не исключая и непосредственно предшествующих опыту». Это противоречие приводило к тому, что вопреки принципам рефлексологии в конкретные исследования представителей школы В.М.Бехтерева пробивался психологический анализ. Примером может служить вышедшая в 1907 г. работа М.И.Аствацатурова «О проявлении негативизма в речи» . Речь больного в этом исследовании анализируется в системе целостного поведения, сопоставляются особенности речи в экспериментальной беседе с речью больного в иных обстоятельствах, подчеркивается, что сходные речевые реакции могут иметь различную природу. Видную роль в отечественной экспериментальной психологии сыграл ученик В.М.Бехтерева А.Ф.Лазурский , заведующий психологической лабораторией в основанном В.М.Бехтеревым Психоневрологическом институте, организатор собственной психологической школы. Разрабатывая главным образом вопросы индивидуальной и педагогической психологии, Лазурский придавал большое значение патопсихологии: «...Данные, добытые патологией души, заставили пересмотреть, а во многих случаях и подвергнуть основательной переработке многие важные отделы нормальной психологии»; патология дает «возможность рассматривать душевные свойства человека как бы сквозь увеличительное стекло, делающее для нас ясным такие подробности, о существовании которых у нормальных субъектов можно только догадываться». Лазурский был новатором в экспериментально-методической области: он раздвинул границы эксперимента в психологии, применяя его в обычных условиях повседневной жизни, и сделал предметом экспериментального исследования конкретные формы деятельности и сложные проявления личности. Естественный эксперимент, разработанный Лазурским, вначале для педагогической психологии, был внедрен в клинику. Конечно, осуществление такого эксперимента в условиях клиники было намного сложнее, чем в школе, где в ходе обычной учебной деятельности можно определенным образом строить программу урока, давать экспериментальные задания. В клинике «естественный эксперимент» применялся в ходе организации досуга больных, их занятий и развлечений — со специальной целью давались счетные задачи, ребусы, загадки, задания по восполнению пропущенных букв и слогов в тексте и др. С.С. Корсаков (1854 – 1900), один из основоположников московской школы психиатрии, учился по “Лекциям по вторникам” Ж.-М. Шарко, которые использовались в качестве учебного пособия уже в начале 1870-х гг. С.С.Корсаков придерживался того мнения, что знание основ психологической науки дает возможность правильного понимания распада психической деятельности душевнобольного человека. Он начинал чтение курса психиатрии с изложения основ психологии. Корсаков сам занимался патопсихологическими исследованиями: в 1889 г. С.С.Корсаков представил на конгресс по психиатрии в Париже работу по полиневритическому психозу, где не только описал симптомы выделенной им болезни, в числе которых – потеря памяти на недавние события, но и предложил гипотезу о механизме памяти (эта публикация на французском языке получила название “Медико-психологическое изучение одного вида памяти”). Еще одна известная психологическая работа С.С. Корсакова посвящена психике микроцефалов, характерной чертой которой он считает преобладание ассоциаций по смежности (т.е. механических, более примитивных) над ассоциациями по сходству и “по смыслу”. На этом С.С. Корсаков основывает свою идею “высшей направляющей функции разума”, которая отвечает за сочетания идей и страдает первой при психическом заболевании. Психиатрическая клиника Московского университета, которой он руководил, была вторым центром, в котором развивалась клиническая психология. С 1889 г. С.С. Корсаков на свои средства стал приобретать для нее психологические приборы. В этой клинике была организована с 1895 г. вторая в России психологическая лаборатория , первым директором которой стал А.А.Токарский (1859 – 1901). Побывав на стажировке в Лейпциге и Париже, он впоследствии делил свое время между гипнотическими и лабораторными экспериментами, в университете он вел курсы “физиологической психологии с упражнениями по психометрии” и “гипнотизма с его приложением к медицине”. А.А. Токарский постоянно вкладывал свои средства в лабораторию; на его же сбережения издавались ее “Записки” (всего вышло пять выпусков). Эту лабораторию, скорее всего, имел в виду Г.И. Челпанов, когда писал: “У нас при Московском университете имеется "психологический институт", устроенный (на частные средства) по западноевропейскому образцу”. Статья Токарского «О глупости» содержит интересный анализ структуры слабоумия, подводит к мысли о том, что нарушения интеллектуальной деятельности больных не сводится к распаду отдельных способностей, а что речь идет о сложных формах нарушений всей целенаправленной мыслительной деятельности. Преемником рано умершего А.А. Токарского по лаборатории стал А.Н. Бернштейн (1870 – 1922), ординатор, а затем ассистент Московской психиатрической клиники. Здесь он начал работы по психологической диагностике душевных болезней, которые продолжил, став директором Центрального полицейского приемного покоя для душевнобольных в Москве (1902). А.Н. Бернштейн был приверженцем нозологического направления, популярного благодаря работам Э. Крепелина. Нозологическая классификация душевных болезней – по их этиологии, течению и исходу, а не по сопровождающим их симптомам, – сменила прежнюю симптоматологию. По замыслу Э. Крепелина, у каждой “нозологической единицы” должна быть своя психологическая картина; психиатрам поэтому следовало найти “чисто формальные нарушения душевной деятельности”, психологические “формулы для точной клинической диагностики”. В 1910 г. А.Н. Бернштейн и его единомышленники Г.И. Россолимо, Ц. Балталон и Т.Ф. Богданов организовали в Москве Общество экспериментальной психологии (еще одно!), целью которого считали приложение лабораторно-психологических исследований к клинике, “объективно-психологическое исследование душевнобольных”, построение “экспериментальной симптоматологии душевных болезней”. Ими были созданы первые тесты на русском языке: “экспериментально-психологические схемы” (А.Н. Бернштейн), или “психологические профили” (Г.И. Россолимо), в которых диагностировались восприятие и узнавание реальных предметов, их цветных и схематических изображений, осмысление (понимание картинок-сцен, пересказ историй), обобщение (классификация однородных изображений), комбинаторная способность (арифметические действия, складывание разрезанных картинок), соображение (заполнение пропущенных слов и фраз) и память (в которой А.Н. Бернштейн выделил особый параметр восприимчивости и создал специальную методику ее диагностики). В “профилях” Г.И. Россолимо число параметров увеличивалось до 11. Преемник А.Н. Бернштейна в психологической лаборатории Московской психиатрической клиники, Ф.Е. Рыбаков , выпустил один из первых в России сборников психологических методик, куда вошли тесты и методические приемы Ф. Гальтона, Г. Мюнстерберга, А. Бурдона, Г. Эббингауза, А. Бине и В. Анри, Э. Крепелина, А.П. Нечаева, А.Н. Бернштейна и других (“Атлас для экспериментально-психологического исследования личности с подробным описанием и объяснением таблиц, составленных применительно к цели педагогического и врачебно-диагностического исследования”. М., 1910). Однако “экспериментально-диагностические схемы” крепелинистов встретили критику в среде самих психиатров: на Х съезде Общества русских врачей доклад А.Н. Бернштейна “Об экспериментально-психологической методике распознавания душевных болезней” вызвал острую дискуссию. Возражения делились на две группы: одни психиатры критиковали нозологическое направление в целом, которое, по их мнению, “еще ничем не доказало своих преимуществ и не установило ни одной новой формы душевных заболеваний”. Другие сомневались в методологической обоснованности самой психологической диагностики душевных болезней, подозревая, что, будучи обследованной с помощью этих методов, “вся масса населения оказалась бы страдающей душевными болезнями”. Ссылаясь на мнение психологов (Г.И. Челпанов), считавших, что “в настоящее время в научной экспериментальной психологии нет таких приемов, при помощи которых можно было бы устанавливать диагнозы”, сторонники этой точки зрения (В.П. Сербский, Н.Е. Осипов и другие) критиковали саму идею давать “диагноз личности” на основе методологически сомнительных критериев. Разногласия между психиатрами повлияли на то, что вес психологических исследований на медицинских факультетах был снижен. Выиграли от этого философские кафедры. Психологические лаборатории на философских факультетах русских университетов были открыты позднее: в 1892 г. была открыта лаборатория Н.Н. Ланге в Новороссийском университете. В Университете Св. Владимира в Киеве под руководством Г.И. Челпанова начинает действовать психологический семинарий, при котором организуются лабораторные занятия для студентов. В 1907 г., когда Г.И. Челпанова приглашают профессорствовать в Московский университет, семинарий и кабинет переводятся туда; в 1914 г. на их базе создается Психологический институт, один из лучших по устройству и оснащению в мире. В.Ф. Чиж (1855 – 1924), стажировался у Ж.-М. Шарко, а также в лабораториях В. Вундта и Л. Флексига. Унаследовав после Э. Крепелина кафедру психиатрии в Дерптском университете, В.Ф. Чиж, наряду с традиционными клиническими исследованиями, начал проводить психологические эксперименты. Его исследования отличались широким спектром: от неврологии (работы о раннем распознавании сифилиса нервной системы, артериосклерозе и неврастении) до “патографических очерков” о писательском творчестве и литературных описаниях душевных болезней (“психологические портреты” А.С. Пушкина, Ф.М. Достоевского, И.С. Тургенева). “Опыты на себе” были характерной чертой науки прошлого века; В.Ф. Чиж с экспериментальными целями принимал закись азота и нашел, что при наркотическом опьянении первым страдает аффективная сфера, а именно нравственное чувство, к тем же выводам пришел петербургский психиатр С.Д. Данилло , который вместе с физиологом Ш. Рише испытывал на себе и других добровольцах действие гашиша на психику. Итак, связи психологии с медициной в нашей стране стали оформляться около 100 лет назад. Первые в России психологические лаборатории были устроены в психиатрических клиниках. Там проводились как клинические, так и для лабораторные (в вундтовском смысле слова) исследования. Курс экспериментальной психологии впервые стал читаться также преподавателями кафедр нервных и душевных болезней. В клинике начали развиваться и первые диагностические исследования, созданы первые тесты на русском языке. Многие психиатры, например С.С.Корсаков, В.М.Бехтерев, А.И.Сербский, Г.И.Россолимо, А.Н.Бернштейн, В.А.Гиляровский, были членами психологических научных обществ, редакторами психологических журналов и т.п. В дальнейшем, именно на психоневрологических съездах, прозвучали первые доклады советских психологов, выступавших за построение марксистской психологии. На I психоневрологическом съезде в Москве выступил со своим докладом «Современная психология и марксизм» Л.С.Выготский. (3): Развитие пато- и нейропсихологических исследований в нашей стране. Развитие клинической психологии после 1917 г. шло в русле общего развития психологии: попыток поставить ее на фундамент марксистско-ленинской философии. Большую роль в становлении клинической психологии как науки сыграли идеи Л.С.Выготского , которые были в дальнейшем развиты в общей психологии его учениками и сотрудниками А.Н.Леонтьевым, А.Р.Лурия, П.Я.Гальпериным, Л.И.Божович, А.В.Запорожцем и др. Л.С.Выготский высказал положения, что: 4) мозг человека располагает иными принципами организации функций, нежели мозг животного; 5) развитие высших психических функций не предопределено одной лишь морфологической структурой мозга; психические процессы не возникают в результате одного лишь созревания мозговых структур, они формируются прижизненно в результате обучения, воспитания, общения и присвоения опыта человечества; 6) поражение одних и тех же зон коры имеет разное значение на разных этапах психического развития. Эти положения, являющиеся по сути общепсихологическими, легли в основу основных направлений клинической психологии: патопсихология использовала их для разработки проблемы распада психики при психических заболеваниях, а нейропсихология - для проблемы локализации ВПФ. Формально патопсихология и нейропсихология возникли в 40-х гг. В годы Великой Отечественной войны клинические психологи включились в восстановительную работу. Предметом исследований становятся нарушения психической деятельности, вызванные травмами головного мозга, и их восстановление. Эти направления "привязаны" к различным клиникам, глубоко внедрены в практику, у них различные задачи. Интенсивные экспериментально-психологические исследования проводятся в: 1) в Ленинградском институте мозга им. В.М.Бехтерева (школа В.Н.Мясищева) . - внедрение объективных методов исследования больных в психиатрические клиники (методики объективной регистрации эмоций - КГР); - строение трудовой деятельности больных, изучению влияния отношения больных к труду на их трудоспособность 2) в психологической лаборатории Центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности, 3) лаборатория Московского института психиатрии: - особенности интеллектуальной деятельности больных, перенесших травмы головного мозга, - характеристике психической деятельности и трудоспособности больных эпилепсией и шизофренией. 4) лаборатория патопсихологии факультета психологии МГУ; - изменения личностного компонента в структуре расстройств познавательных процессов; - исследования изменений иерархического построения мотивов, их смыслообразующей функции; - внутренняя картина болезни при разных психических заболеваниях. 5) лаборатория нейропсихологии факультета психологии МГУ; 6) лаборатория нейропсихологии института нейрохирургии им. Бурденко; 7) лаборатория нейропсихологии НЦПЗ; 8) лаборатория Института психиатрии Академии медицинских наук - психологический анализ наблюдаемых в психиатрической клинике нарушений личности. 6) психологическая лаборатория психоневрологической больницы № 6 г.Москвы: - методики, способствующие ранней диагностике умственной отсталости; - анализ сложных картин слабоумия и недоразвития в детском возрасте с целью поисков дополнительных дифференциально-диагностических признаков и симптомов; выявление прогностически важных признаков обучаемости детей 6. Приоритетность и масштабность клинической психологии. В современном мире значение психологии в медицине усиливается рядом факторов: 1) В частности, тенденцией самой медицины к дифференциации многочисленных областей, к частной специализации сужению врачебной профилизации наряду с нарастающей «технизацией». Это требует усиления противоположных интегрирующих, центрирующих тенденций решающую роль в этом играет клиническая психология, вносящая «личностный» подход как в индивидуальное сознание врачей, так в теорию и практику всей медицины. 2) Влияние "психического фактора" на возникновение, течение, лечение болезней учитывалось лучшими представителями медицинской науки. Сейчас идеология современной медицины эволюционирует: появляются тенденции к ее гуманизации. Министерством здравоохранения издан ряд приказов, вводящих в штатное расписание лечебных учреждений разного про филя должности психологов. Речь идет обо всех психиатрических и нарко логических стационарах, о восстановительных стационарах об щесоматического профиля, о восстановительных отделениях городских поликлиник общего профиля, в психиатрических диспансерах и в логотерапевтической службе. 3) Наряду с этим значение психологии для медицины в современном мире возрастает в связи с изменением природного и социального окружения человека: возрастает неопределенность в перспективах общественной и индивидуальной судьбы, ослаблена социальная поддержка государства, поэтому резко усиливается воздействие на психическое и физическое здоровье психоэмоциональных стрессовых факторов. 4) Успехи медицины привели к тому, что увеличилось количество людей, которым удалось спасти жизнь, т.е. увеличивается количество инвалидов, нуждающихся в психологической, социальной, трудовой реабилитации. 7. Методы клинической психологии . Медицинский психолог в своей работе использует 3 основных метода: беседу, наблюдение и психологический эксперимент. Обычно они взаимодополняемы, чередуются и встраиваются друг в друга в процессе клинико-психологического исследования, которое всегда есть общение с больным. Беседа зависит от поставленной врачом перед психологом задачи и предполагает также предварительное изучение истории болезни. Из истории болезни психолог получает сведения о состоянии больного, его преморбидных особенностях, ведущих клинических симптомах. Такое предварительное "знакомство" с больным позволяет правильно построить диалог, актуализировать отношение больного к проведению исследования как к значимому факту его жизни. Во время беседы выявляются сфера интересов больного в данный момент, возможности общения, самооценка, осознание болезни, критичность. Наблюдение за поведением больного во время клинико-психологического исследования позволяет увидеть поведенческие проявления и формы реагирования на вопросы психолога, отношение больного к ошибкам при выполнении заданий, возможность контроля собственной деятельности, отвлекаемость, зависимость или независимость от посторонних раздражителей, появляющихся в ситуации взаимодействия с психологом. Данные, полученные в процессе беседы и при наблюдении за больным, сопоставляются с результатами его деятельности в клинико-психологическом эксперименте. Метод психологического эксперимента имеет глубокие исторические корни в отечественной психиатрии. Еще в 1896 г. А.А. Токарский писал: "... чтобы знание явления стало несомненным, требуется его проверка и доказательство. Для этого служит опыт или эксперимент. Экспериментом называется искусственное изменение условий наблюдения с целью определения отношений между явлением и условиями его возникновения" ( Токарский АЛ. О методах психологического исследования. Записки психологической лаборатории психиатрической клиники Московского университета.— М., 1896.— № 1). Позднее В.М.Бехтерев (1907) ввел в психиатрию "объективное исследование душевнобольных", заложив методическую основу для экспериментального подхода к восприятию, запоминанию, вниманию, ассоциативному мышлению и т.п. Некоторые из разработанных им методик ("Сравнение понятий", "Определение понятий") не потеряли своей актуальности до настоящего времени. У истоков экспериментального психологического метода стояли также такие известные клиницисты, как А.Ф.Лазурский, К.И.Поварнин, С.С.Корсаков, В.П.Сербский, В.А.Гиляровский, Н.А.Бернштейн, Г.И.Россолимо. В настоящее время психологический экспериментальный метод, оснащенный широким спектром конкретных методик, активно используется в психиатрии. В эксперименте перед испытуемым ставится задача выполнить определенные действия, по психологической структуре близкие к реальности. В этом плане можно полностью согласиться с Б.В.Зейгарник (1986), что экспериментальное "исследование в клинике может быть приравнено к функциональной пробе — методу, широко используемому в испытании деятельности какого-либо органа. В ситуации психологического эксперимента роль функциональной пробы могут играть те задачи, которые в состоянии актуализировать умственные операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие эту деятельность" ( Зейгарник Б.В. Патопсихология.— М.: Издательство МГУ.— 1986.— С.32). В клинико-психологическом эксперименте высвечивается, согласно Б.В.Зейгарник, реальный пласт жизни больного. Среди основных принципов построения клинико-психологического эксперимента необходимо выделить следующие: 1) изучение познавательных и личностных нарушений осуществляется на модели реальной психической деятельности, поэтому первичным и ведущим в оценке выявляемых симптомов нарушений является качественный анализ их механизмов, возможностей компенсации и восстановления; 2) существенно не выявление симптома в его количественном выражении, не констатация факта невыполнения какого-либо задания, а анализ того, как протекал процесс решения и почему он оказался неэффективным; 3) в интерпретации результатов эксперимента центральное место занимает анализ ошибок больного при выполнении заданий. До настоящего времени предметом дискуссии является проблема соотношения качественной и количественной оценки данных клинико-психологического эксперимента. На наш взгляд, приоритет количественного "измерительного" подхода (оценочные шкалы и др.) характерен для тех стандартизованных экспериментальных процедур, разработка которых была основана на нормативных представлениях об отдельных изолированных психических процессах безотносительно к сущности изучаемой психической патологии. Тем не менее вопросы количественной оценки патологических феноменов являются для медицинской психологии весьма актуальными. Они важны в сравнительно-нозологическом аспекте, при оценке эффективности лечения по динамике изменений высших психических функций, для обоснования валидности методик, надежности интерпретаций, достоверности полученных данных. Решение этих вопросов в современной отечественной медицинской психологии в обобщенном виде можно представить как сочетание качественного и количественного подходов, где первоначально определяются содержательные характеристики изучаемых расстройств, затем дается их количественная оценка. Одним из адекватных путей в этом направлении является разработка специальных оценочных шкал, отвечающих конкретным исследовательским задачам. В качестве примера можно привести шкалу, разработанную в Научном центре психического здоровья РАМН И.Ф.Рощиной для диагностики и оценки эффективности лечебных воздействий при деменциях у больных пожилого и старческого возраста 1 . Шкала И.Ф.Рощиной основана на концепции А.Р.Лурии (1973) о трех блоках мозга. Согласно данной концепции, весь мозг может быть подразделен на три основных структурно-функциональных блока: энергетический блок (регуляция уровня активности мозга) включает неспецифические структуры ствола, средних и диэнцефальных отделов мозга, лимбическую систему, медиобазальные отделы лобных и височных долей мозга (I блок); блок приема, переработки и хранения информации расположен в конвекситальных отделах коры и занимает ее задние отделы, включая в свой состав аппараты зрительной (затылочной), слуховой (височной) и сенсомоторной (теменной и заднелобной) областей, а также нижнетеменную подобласть, обеспечивающую синтез всех модальностей и переработку пространственных характеристик информации (II блок); блок программирования, регуляции и контроля психической деятельности, связанной с деятельностью лобных долей (III блок). В соответствии с этим в шкале выделены 2 раздела — регуляторные составляющие и операциональные составляющие психической деятельности. Эти разделы состоят из перечня показателей, ориентированных на выполнение больным определенных заданий и оценку их выполнения в баллах. В клинико-психологическом эксперименте должны быть представлены также возможности выявления самоконтроля больного, актуализации его переживаний в связи с трудностями в выполнении заданий, самооценка. Кроме того, в планировании эксперимента и выборе методик необходимо учитывать преморбидные особенности пациента и его когнитивные возможности в прошлом и настоящем. Здесь целесообразно обратить внимание на важность нестандартности процедуры исследования, допустимость некоторой ее индивидуализации и введение обучающего эксперимента. Последнее особенно важно в детской клинике, поскольку создает возможность для отделения собственно патологических симптомов от проявлений возрастной несформированности высших психических функций, а также получить сведения о "зоне их ближайшего развития", т.е. о прогнозе. В ряде случаев обследование больного проводится повторно с целью дифференцирования стойких, базисных расстройств ("ядра" заболевания) и вторичных преходящих симптомов. Конкретных методик экспериментально-психологического исследования много и их число постоянно продолжает увеличиваться. В связи с этим соответствующие методические приемы необходимо рассмотреть в рамках классификационного подхода, ограничившись наиболее известными, классическими, прошедшими большой исторический путь психологической и клинической верификации. 8. Основные категории клинической психологии. 9. Синдромный анализ в клинической психологии. 21. Категории «фактора» и «синдрома» в клинической психологии. Их связи, проявления в разных областях клинической психологии. 22. Категория психологических «факторов». Типы факторов. Категории синдрома и фактора в клинической психологии. Категории синдрома и фактора в клинической психологии связаны с общим подходом к мозговой локализации ВПФ. В отличие от представления, когда определенный психический процесс соотносится с определенной морфологической зоной, в клинической психологии используется более системное представление: звено (компонент) в структуре психического процесса связано с функцией определенной зоны мозга (фактором). Факторы - функции разных систем организма, совокупность которых составляет естественную, природную основу реализации психических процессов. Каждый фактор обеспечивает то или иное звено в структуре психической деятельности. При нарушении фактора нарушаются все те психические процессы, в структуру которых входит звено, базирующееся на этом факторе. Симптом (н.см.) - нарушение психической функции, возникающее вследствие локального поражения головного мозга. Первичные н.см. - нарушения психических функций, непосредственно связанные с нарушением некоторого фактора. Вторичные н.см. - нарушения психических функций, возникающие как системное следствие первичных н.см. по законам системной взаимосвязи с первичными нарушениями. Психологический синдром - система взаимосвязанных нарушений комплекса психических процессов (симптомов), возникающая в результате нарушения некоторого синдромообразующего фактора или нескольких факторов. Медицинский синдром - это сочетание симптомов, характерное для определенной нозологии. Как правило, описывается как перечень, а не закономерность. Примеры психологических синдромов. «Перспективным в патопсихологии является направление [Поляков Ю.Ф., 1974], ставящее своей целью разработку патопсихологических синдромов - выявление и изучение нарушенных факторов в структуре психической деятельности и установление изменений психических процессов (интеллектуальных, перцептивных, мнестических и др.), основывающихся на этих факторах. В качестве примера могут быть приведены исследования Ю.Ф. Полякова и его сотрудников. Они касаются выявленных у больных шизофренией нарушений актуализации сведений из прошлого опыта * (курсив мой - Н.Б.) , следствием чего является перестройка перцептивных и других психических процессов, имеющая патогенетическое значение в формировании нарушений психической деятельности при этом заболевании.» [Б.Д. Карвасарский. Медицинская психология. М., 1982] * - психологический фактор. Принципы синдромного анализа нарушений ВПФ. Нейропсихологический синдром. Системный характер психических функций и системный характер работы мозга приводят к следующим следствиям: 1. Одна и та же психическая функция может нарушаться при поражении разных участков мозга. Но при поражении разных участков мозга психическая функция будет нарушаться по-разному. Это связано с тем, что при поражении разных участков мозга нарушается работа разных звеньев функциональной системы соответствующей психической функции. 2. Патология той или иной мозговой зоны может привести к нарушению целого ряда психических функций. Тогда мы имеем дело со случаем, когда одна мозговая зона является общим звеном для разных функциональных систем, соответствующих разным психическим функциям. В нейропсихологическом обследовании выявление симптома нарушения психических функций является первым шагом на пути к синдромному или факторному анализу. Рассмотренные два следствия делают возможным по-разному понимать и использовать понятие синдром. Первое следствие позволяет описать синдром , как набор симптомов, нарушения конкретной психической функции при поражении определенного участка мозга. Например, если мы говорим о синдроме семантическая афазия, или кинетическая апраксия, о синдроме лицевая агнозия - это означает, что в этом синдроме нарушения конкретной психической функции мы рассматриваем набор симптом, свойственных этой форме нарушений. Значит, если мы будем говорить о синдроме кинетической апраксии, то мы будем говорить, что движение нарушается определенным образом, и это нарушение движения при поражении премоторной области мозга будет связано с нарушением переключения с одного движения на другое, с нарушениями, связанными с выполнением последовательности движения, т.е. мы разбираем набор симптомов, который возникает при конкретном поражении зоны мозга для конкретной психической функции. Это одно возможное употребление понятия “синдром”. Но более четкое употребление понятия - это то понятие, которое связано со вторым следствием. Это описание синдрома как симптома-комплекса закономерного сочетания симптома, где симптомами выступают нарушения разных психических функций при поражении конкретного участка мозга . Например, при поражении зоны ТПО мы можем говорить, что в этой ситуации нарушаются разные психические функции: зрительное восприятие (т.е. функция восприятия), движение, мышление и т.д., т.е. можно рассмотреть целый набор симптомов нарушения разных психических функций. Это второе принятое рассмотрение понятия синдрома. Когда проводится синдромный анализ есть определенная последовательность шагов, или принципов, которые необходимо соблюдать для проведения синдромного анализа. 1. Принцип качественной квалификации симптомов нарушений психических функций. Качественная квалификация предполагает выяснение того, какой характер носят наблюдаемые расстройства, т. е. в силу какой причины, в силу какого нейропсихологического фактора проявляются выявленные нарушения психической функции или симптома. Рассмотрим пример. Мы предъявляем больному тест на счетные операции 100-7. Больной выполняет этот тест. С количественной точки зрения мы видим, что одним больным сделано 2 ошибки и другим сделано 2 ошибки, т.е. эти два больных как бы идентичны. Но в первом случае проявляется симптом инертного стереотипа, когда больной инертно выполняет одну и ту же операцию. В другом случае нарушение связано с другим симптомом - пространственные нарушения. То есть, мозговые поражение находятся в разные отделах мозга. И только после качественной оценки можно проводить количественную оценку и ставить балл больному 2. Сопоставление всех симптомов, которые наблюдались при поражении одного участка мозга. С одной стороны это выявление функций, которые оказались нарушенными, т.е. выявление негативных симптомов. Выясняется, для каких психических функций длинный участок является основой. С другой стороны нужно выявлять такие психические функции, какие оказались сохранными, для каких психических функций этот участок мозга не является основой. Сопоставление нарушенных и сохранных психических функций является необходимым, потому что многочисленные наблюдения показывают, что при поражении одного участка мозга они функции будут нарушаться, а другие функции не нарушаются. Также может быть нарушено одно звено какого то психического процесса и в то же время будут сохранными другие звенья этого психического процесса. Такая диссоциация между сохранными и нарушенными функциями носит название принципа двойной диссоциации функции. Например, при поражении височной области левого полушария нарушается целый ряд функций: слухоречевое восприятие, память, речь, счет и т.д. В то время, мы увидим, что не нарушаются такие психические функции как тактильное или зрительное восприятие, нет нарушения движения, долговременной памяти. То есть мы видим диссоциацию между нарушенными и сохранными функциями. Поражение зоны ТПО приводит в нарушению пространственного типа в различных психических функциях. Но другие звенья, не связанные с пространственным сохранны. таким образом в пределах одной психической функции наряду с нарушенными звеньями имеются сохранные. Сравнение сохранный и нарушенных функций позволяет нам понять структуру психической функции и выделить те факторы, которые являются общими для одних процессов и не входят в другие процессы. 3. Выявление нейро-психологического фактора. Выделение того общего, что лежит в основе наблюдаемых симптомов. В каждом синдроме симптомы сочетаются друг с другом закономерно. Эта закономерность обусловлена той причиной, которая вызвала к жизни эти симптомы. Эта общая причина и есть нейропсихологический фактор, который становится системообразующим моментом для начала синдрома. Поскольку все симптомы, которые мы наблюдаем при поражении участка мозга и вызваны этим поражением, то значит нарушены физиологические условия и механизмы работы этого участка мозга. Фактор указывает на наличие такого нарушения. Таким образом, можно сказать, что понятие фактор как бы соотносит для нас видимое нами нарушение с физиологической причиной. 4. Принцип выделения первичный, вторичный, третичных следствий поражения участка мозга. Первичными являются нарушения, которые связаны с нарушением того звена психической функции, которое прямо соотносится с работой данного участка мозга. Но если нарушена работа одного звена, то нарушается работа и всей функциональной системы, т.е. возникает системное расстройство. Нарушение работы целой системы приводит к функциональным перестройкам, к попыткам мозга как бы компенсировать работу нарушенного звена за счет других сохранных звеньев. Пример. Левая височная область, вторичная гностическая зона. ее нарушение приводит к нарушению различения фонем. Это собственная функция вторичных гностических зон. Поэтому возникающее расстройство носит первичный характер. Нарушение одного звена расстраивает работу всех функциональных систем, которые включают в себя это звено, в частности, нарушение всех функциональных систем, связанных с речепониманием. Нарушение речепонимания, письма под диктовку. Это вторичные следствия поражения определенного участка мозга. В то же время функциональная система, которая связана с речепониманием и речепроизводством производит функциональные перестройки, которые связаны с этим дефектом, которые возникают у больного. Когда больной говорит, он слышит неправильно, и в этой ситуации больной переходит от плавной развернутой речи к использованию в речи слогов отдельных эмоциональных восклицаний и т.д. Больной понимая, что он не может сказать так как он хочет пытается сократить плавное речевое высказывание. Это компенсаторная перестройка. Это - основные принципы, которые нужно употреблять при проведении синдромного анализа. Т.о. основным понятием этого анализа является понятие нейро-психологического фактора. С одной с стороны фактор выступает как центральный компонент тех методологических приемов с помощью который строится синдромный анализ. Фактор выступает как понятие, позволяющее обозначить ту общую причину, которую мы ищем в разных симптомах. С другой стороны, понятие фактор позволяет преодолеть психофизиологический параллелизм, поскольку несет в себе и психологическое и физиологическое содержание. С одной стороны он указывает на наличие специфического физиологического механизма работы мозга, с другой стороны он показывает на то как работы этого физиологического механизма проявляется в психическом отражении. Фактор - это способ аналитико-синтетической работы мозговой структуры, проявляющийся в психическом плане в форме определенного осознаваемого или неосознаваемого качества психического, которое может быть зафиксировано в виде поведенческого проявления, имеющего конкретное содержание. Если существую разные физиологические механизмы работы разных участков мозга, то эти разные механизмы должны быть нацелены на разные качества психического, на разные физические характеристики окружающего нас мира и по разному проявляется в психическом отражении. В зависимости от того, что вкладывается в понятие фактора будет зависеть и типология факторов. Отсюда и разные классификации синдромов - синдром поражение височной области или синдром пространственных нарушений. Понятие общемозговых факторов. Те общие изменения, которые происходят в мозге человека под действием патологических процессов. Какие это патологические процессы? Травмы, при травме возникает движение противоудара, т.е. мозговая масса ударяется о противоположную стену черепной коробки. Общие мозговые изменения при сосудистых поражениях. Общемозговые изменения могут вызвать гипертензионные явления, они возникают при различных опухолях мозга. Опухоли мозга бывают разных типов. Одни медленнорастущие, которые могут расти годами. Другие - быстрорастущие. В ситуации быстрорастущей опухоли происходит увеличение внутричерепного давления. В этой ситуации наряду с теми симптомами, которые идут непосредственно от места мозга, где локализована опухоль, идет большое количество симптомов от других участков мозга, которые работают в несвойственных им условиях. Наконец, общемозговые изменения могут возникать при поражении подкорковых образований. В подкорковых уровнях расположены разные уровни неспецифической ретикулярной формации. Она оказывает активирующее воздействие на кору больших полушарий. При поражении этих структур снижается или нарушается общий тонус коры головного мозга, что также привозит к изменению в протекании различных психических функций. Таким образом, мы видим еще целый ряд факторов, которые влияют на картину локальных изменений в мозге. Но все равно локальные изменения проявляются достаточно четко. нейропсихологические синдромы, которые возникают при поражении разных участков мозга. При поражении разных участков мозга нарушаются разные психические функции. Рассматривая разные психические функции, мы обращались к тем мозговым локализациям, которые являются общими. Например, мы говорили о нарушениях речи - премоторная область мозга, теменная область мозга и движение нарушается при поражении премоторной области и теменной области. Мы можем увидеть, что многие функции нарушаются при одной и той же локализации, и это говорит, что эта локализация является общим звеном функциональной системы для всех этих функций. Основные синдромы нарушения разных психических функций, которые возникают при разных локализациях мозгового поражения. Затылочная область. При поражении ядерных и корковых зон возникает сенсорные нарушения одной модальности. Вторичные гностические зоны - зрительные агнозии. Они распределены между левой и правой затылочной областью. Фактор - невозможность синтеза отдельных зрительных характеристик в целостный перцептивный образ. Мы можем говорить о модальном специфическом зрительном факторе нарушения синтеза. Если попытаться дифференцировать ситуация в левом и правом полушариях то при поражении правого как правило нарушается синтез зрительных характеристик, которые предъявляются как бы только в зрительной сфере не требуют вербализации, при поражении левого происходит нарушения когда вовлекаются в зрительное процессы вербализации. Теменная область . Зона ТПО. Нарушение психически процессов в той части, в которой они требуют пространственной ориентировки. Зрительные агнозии продолжаются. Пространственная зрительная агнозия. К этой зрительной агнозии добавляется апраксии - нарушения движений, которые связаны с пространственной ориентировкой. При поражении зоны ТПО также возникает семантическая афазия - нарушается понимание логико-грамматических конструкций, т.е. в основе опять лежит пространственный фактор. Мышление тоже нарушается - больной не понимает логико-грамматических конструкций и он не в состоянии понять условие задачи. (На одной полке в 2 раза больше книг, чем на другой). Чтение и письмо тоже нарушается, т.к. нарушается функция пространственной ориентации. Одна главная причина - нарушение пространственного компонента того процесса, с которым мы имеем дело. Пространственный фактор. Постцентральные отделы теменной области. На первое место выходит кинестетический фактор, т.е. фактор, который связан с получением информации относительно частей тела и состояния. Движение нарушено с точки зрения кинестетической. Симптом - рука-лопата, когда больной не дифференцирует те движения, которые нужно выполнять, он не чувствует положение и состояние своей руки. Речь нарушена, потому что больной не чувствует кинестезии, идущей от его артикуляторного аппарата. Письмо нарушено, т.к. оно требует кинестетических схем. Когда мы пишем устоявшийся стереотип - то проблем не возникает. Причина снова одна - нарушение кинестетической схемы тех процессов, которые включают в себя моторные компоненты. Премоторная область. Кинетический фактор. Снова нарушение целого ряда процессов, которые включают в себя моторный компонент. Движение нарушено с точки зрения возможности выполнения кинетической мелодии, инертных стереотипов, персевераций. Речь нарушена. Письмо нарушено (мишкины шишки). Физиологический механизм этого нарушения - нарушение механизма иннервации - денервации групп мышц. Лобные отделы мозга. Фактор программирования, регуляции и контроля психической деятельности. Медиальные отделы Лобные и височные отделы мозга. Нарушение эмоций, памяти и т.д. Таким образом, мы видим как бы наборы: разные зоны мозга - разные факторы, которые связаны с разными зонами мозга, и разные наборы симптомов, характерных для разных участков мозга. 10 Представление о системном строении дефекта. Один из параметров психического дизонтогенеза характеризует представления о системном строении деыекта – это взаимоотношения между первичным и вторичным дефектом . Как уже указывалось ранее, Л. С. Выготский в сложной структуре дефекта, характеризующего нарушения психического развития, выделял первичные (вытекающие непосредственно из биологического характера болезни) и вторичные симптомы. Последние возникают опосредованно, в процессе аномального социального развития. Именно вторичные нарушения, имеющие социальную природу, по мнению Л. С. Выготского, должны становиться объектом психолого-педагогического изучения и коррекции. В процессе развития изменяется иерархия между первичными и вторичными нарушениями. На первых порах основным препятствием к развитию, обучению и воспитанию является биологически обусловленный первичный дефект. Первичный дефект может иметь характер недоразвития или повреждения. Может наблюдаться и сочетание этих нарушений. Например, при олигофрении может иметь место недоразвитие корковых систем и повреждение подкорковых. Механизмы возникновения вторичных нарушений могут быть различны. Вторично недоразвиваются те функции, которые непосредственно связаны с поврежденной (недоразвитие устной речи при повреждении деятельности слухового анализатора, например). В этом случае говорят о специфическом недоразвитии. Специфичность недоразвития уменьшается по мере удаления основного дефекта. Чем сложнее и опосредованнее психический процесс, тем больше различных факторов может привести к сходному результату вторичных нарушений. Например, при различных первичных сенсорных, моторных, эмоциональных или речевых дефектах, наряду со специфическими вторичными дефектами, как правило, возникает задержка психического развития. Направление вторичного недоразвития, по выражению Л. С. Выготского, может быть "снизу вверх" или "сверху вниз". Основным является направление "снизу вверх", когда нарушение более элементарных функций ведет к недоразвитию более сложных. Однако возможен и противоположный вариант: дефект высших функций служит причиной того, что не происходит перестройка базальных функций, "подтягивание" их на более высокий уровень функционирования, как это случается при нормальном варианте развития. Тогда и говорят о дефекте "сверху вниз". Например, при олигофрении именно недоразвитие мышления является причиной того, что потенциально более сохранные гнозис и праксис не достигают оптимального уровня развития. Важным фактором возникновения вторичных нарушений служит социальная депривация. Дефект, препятствуя нормальному общению, тормозит приобретение знаний и умений и приводит к вторичной микросоциальной и педагогической запущенности, а также к нарушению развития личностной сферы. Если вовремя не предприняты меры по психолого-педагогической коррекции этих социальных "наслоений", то в дальнейшем картина нарушения помимо запущенности усугубляется возникновением негативного отношения личности к процессу обучения и воспитания вообще. Такое негативное отношение к школе, к педагогам в свою очередь является одним из ведущих факторов в формировании нарушения поведения у подростков. Таким образом, если на первых порах препятствием к обучению и воспитанию ребенка является первичный дефект, то в дальнейшем именно вторичные нарушения психического и личностного развития начинают определять более широкий круг психологических возрастных проблем и препятствовать адекватной социальной адаптации. Поэтому ранняя психолого-педагогическая диагностика и коррекция дефекта во многом улучшает прогноз формирования личности и социальной компенсации детей с нарушениями психических функций. 11. Роль психологических исследований в мультидисциплинарном изучении природы психических болезней. Трудность раскрытия природы психических заболеваний обусловлена прежде всего чрезвычайной сложностью и опосредованностью связи между основными клиническими (психопатологическими) проявлениями болезней и их биологической сущностью. В этом отношении они, несомненно, «превосходят» все остальные заболевания человеческого организма. Психопатологические феномены в виде измененного поведения больных, их поступков, идей, высказываний и тому подобного представляют собой итоговое, результативное выражение нарушенного протекания сложной цепи мозговых процессов. Опосредованность связи между клиническими проявлениями и биологической сущностью болезней диктует усиливающуюся во всем мире тенденцию к мультидисциплинарному изучению их, выражающую объективную необходимость «тащить» всю цепь, опосредующую эту связь. Поскольку клинические проявления представляют собой результативное выражение скрытых за ними нарушений сложных мозговых процессов, только на основании анализа этих проявлений нельзя раскрыть характер лежащих в их основе нарушений мозговой деятельности. Поэтому изучению подлежат процессы на всех уровнях сложности, исследуемые при помощи методов соответствующих наук: психологии, нейрофизиологии, биохимии, биофизики, генетики и т. д. Каждое звено изучения необходимо, но недостаточно для выяснения природы и механизмов развития психической патологии. Наиболее ответственным в этой цепи является переход от клинических проявлений к их биологическим механизмам через изучение закономерностей нарушения психических процессов и свойств личности, что довольно долго с легкой руки эпигонов учения о высшей нервной деятельности у нас недооценивалось. Это нанесло серьезный урон отечественной психиатрии и медицине в целом. Если психопатологические данные выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов [136], то экспериментально-психологические исследования должны дать ответ на вопрос: как нарушены закономерности строения (протекания) самих психических процессов и свойств личности при той или иной патологии? Поэтому основная задача психологических исследований при изучении патологии психики — исследование психических процессов, психической деятельности и связанных с ними свойств личности. Целесообразность, обоснованность исследования тех или иных конкретных видов психической деятельности определяются особенностями изучаемой болезни, известными психопатологическими данными о ней. 12.Психологические основы реабилитации больных и восстановления высших психических функций. Методы восстановительного обучения. Участие клинических психологов в социально-трудовой адаптации, реабилитации больных и в восстановлении нарушенных высших психических функций. Реабилитация социально-трудового статуса больного — система комплексных мероприятий медицинского, психологического, социально-экономического характера. Психологические аспекты реабилитации больных. Направленность психологических реабилитационных мероприятий на предупреждение инвалидизации, на сохранение и восстановление личностного, трудового и социального статуса больного. Значение установок и системы ценностей личности. Значение особенностей "внутренней картины болезни" и "зоны конфликтных переживаний" для адаптации больного. Принципы и формы компенсации и восстановления нарушенных психических функций. Нейропсихологическая реабилитация. Психологические задачи реабилитации больных разного профиля — психических, неврологических, соматических и др. Реабилитация. - социально-трудовая адаптация, восстановление психофизиологических возможностей и способностей человека на оптимальном уровне после болезни (проводят врач+юрист+социолог+психолог). Клинический психолог решает три вида задач: - коррекция риска суицида или инвалидизации, возобновления заболевания; коррекция тревожности, уровня притязаний, мотивации, послеболезненных синдромов; - восстановление нарушенных ВПФ; - восстановление и нормализация отношений в среде. Восстановление нарушенных функций. А. Р. Лурия, подчеркивал, что успешность восстановления нарушенных сложных психических функций зависит от того, насколько восстановительная работа опирается на сохранные звенья психической деятельности, что восстановление нарушенных форм психической деятельности должно протекать по типу перестройки функциональных систем. Плодотворность, такого подхода была доказана работами ряда советских авторов в годы Великой Отечественной войны, направленными на анализ восстановления нарушенных движений, возникших вследствие огнестрельных ранений. Было показано, что в процессе восстановительной трудовой терапии решающая роль принадлежала мобилизации сохранных функций больного, сохранности его установок. К аналогичному выводу пришли и психологи, работавшие в области восстановления речевых расстройств. Э. С. Бейн в монографии «Афазия и пути ее преодоления» пишете том, что при восстановлении афазических расстройств речь идет о включении сохранного звена, о его развитии, о постепенном «накоплении возможности его использования» для практики дефектных функций [8, с. 223]. Перестройка нарушенной функции происходит в тесном комплексе с развитием сохранной. Еще шире поставлена эта проблема у В. М. Когана. В своей монографии «Восстановление речи при афазии» автор убедительно показывает, что восстановительная работа должна базироваться на оживлении оставшихся в сохранности знаний. Он подчеркивал, что при восстановительной работе (в данном случае восстановлении речи) должна быть актуализирована вся система связей, установок активности человеческой личности, хотя и болезненно измененной. Об этом же пишет Л. С. Цветкова [125]. Приведенные взгляды исследователей касаются восстановления функций, носящих, условно говоря, узкий характер, — речи, праксиса. Они могут быть с еще большим правом отнесены к восстановлению более сложных форм психической деятельности: к восстановлению утраченной умственной работоспособности (целенаправленность, активность больного). В этих случаях вопрос о сохранных возможностях встает особенно остро (например, при решении вопроса о трудоспособности больного, о возможности продолжать учебу в вузе и т. д.). 13. Психологическая коррекция. Ее основные задачи и направления. 24.Виды и функции психологического воздействия в практике клинических психологов. Медицинская и психологическая терапия. Проблемы современного этапа развития. Клинико-психологические формы воздействия и психологической по мощи. Психологическая коррекция и психологическая "терапия". Психоанализ, гуманистическая терапия, психодрама, поведенческая терапия, гештальттерапия, психосинтез. Два значения понятия "психотерапия" (медицинское и психологическое). Традиционная медицинская психотерапия: осуществляется специально подготовленными для этого врачами, носит лечебный характер. Психологическая психотерапия: не носит лечебный характер (это является врачебной прерогативой), подобная деятельность представляет собой разные формы психологической помощи и поддержки людям, страдающим психологическими “болями”, дискомфортом, связанным с разнообразными личностными проблемами и конфликтами. Эта область приложения психологии нуждается в разработке теоретических основ, в дифференциации целей и “мишеней” психологического воздействия, в совершенствовании адекватных методов. Сложной задачей является создание системы постдипломной подготовки психологов (в некоторых странах это занимает около 10 лет) и обязательного лицензирования, дающего право на эту вовсе не безобидную форму влияния на людей. Психологическая коррекция — специальные методы исправления относительно стойких аномальных черт психики, обуславливающих повышенный риск заболеваемости, или рецидивов (той или иной конкретной болезни), либо затрудняющих социально-трудовую адаптацию (после болезни, при хронических длительных заболеваниях и т.п.), утяжеляющих инвалидизацию человека. Психологическая коррекция должна быть направлена преимущественно на лиц, не находящихся в клинически выраженном состоянии болезни, в период, когда они могут не нуждаться в лечении, в актуальной врачебной помощи, т.е. как правило, в предболезненном состоянии или по выходу из болезни; допустима по медицинским показаниям. Методы коррекционной работы. Психологическое воздействие (в основном проработана на эмпирическом уровне, в теории - гораздо хуже) Психологическое воздействие - целенаправленное, организованное во времени и в методах влияние человека на другого человека с определенной целью и намерениями. - что воздействует? слова, мимика, пантомимика - на что воздействует? на мотивацию, систему отношений, эмоциональную сферу, мышление, самооценку и самосознание - к чему приводит? к изменению поведения человека в целом, изменению саморегуляции, телесных функций и состояния здоровья - цели воздействия? профилактические, лечебные, восстановительно-адаптационные - кто воздействует? Тут можно говорить о двух видах психологического воздействия в зависимости от воздействующего лица - психотерапия и психологическая. коррекция. Психотерапией занимаются врачи-профессионалы в этой области, и основной смысл терапевтических воздействий - вылечить человека, снять симптомы. Для этого можно использовать рациональные, суггестивные, аутотренинговые и даже фармакологические методы. Психологическая коррекция - любое изменение, улучшение и совершенствование состояния любого человека. Возможна коррекция - поведения - психологических факторов риска заболеваемости здоровых людей - психологических последствий перенесенных заболеваний (от ипохондрии до анозогнозии) - совершенствование адаптационных возможностей человека - психокоррекция конфликтных ситуаций - профилактика инвалидизации - профилактика рецидивов перенесенных заболеваний Существуют также и такие типы психологического воздействия, как психоанализ, психодрама, гештальттерапия, гуманистическая психотерапия, бихевиоральная - но все это - не психотерапии, а лишь формы психологической помощи и поддержки. Это может быть помощь, не требующая "влезания в душу" и ее изменения, как в психокоррекции. В настоящее время сложилась такая форма работы, как бригадный метод - врач, психолог и социальный работник вместе могут оказать гораздо больше видов помощи как здоровым, так и больным людям. Виды и функции психологического воздействия в практике клинических психологов. «Нож, трава и слово» Психологическое воздействие - целенаправленное, организованное во времени и в методах влияние одного человека на другого с определенными намерениями и целями. 1) как : психологическое воздействие осуществляется с помощью психологических средств - поведение, слово и т.п. 2) на что оказывает влияние : мотивация, система отношений, эмоциональная сфера, самооценка и самосознание. 3) к чему приводит : изменение поведения человека в целом, саморегуляции, телесных функций, состояния здоровья. 4) каковы цели воздействия : профилактические; лечебные, восстановительно-адаптационные. 5) кто воздействует : психотерапевт или человек, ведущий психологическую коррекцию. Существует 2 формы психологического воздействия - психотерапия и психокоррекция. Психотерапия - отрасль медицины, не имеющая достаточно четкого научного обоснования, но необходимая и имеющая большой практический опыт. Формы психотерапии: 1. Рациональная - проблемы больного обсуждаются с ним, обдумываются и находятся пути решения. 2. Суггестивная - Может проводиться с пациентом в сознании или в состоянии гипноза; сюда относится гипнотерапия, аутотренинг, внушение и самовнушение. (другие): наркопсихотерапия и условнорефлекторная тренинговая терапия. Основной смысл психотерапии - вылечить пациента, купировать симптомы. Врач-психотерапевт может использовать и фармакологические средства. Психотерапия - задача врача, проводится с больными людьми с целью излечения. Задачи при психотерапии (Карвасарский, Мед.пс.): 1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования структуры и функционирования его системы отношений; 2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов: способствующих как возникновению, так и сохранению патологического состояния и симптоматики; 3) достижение у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием; 4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации: изменении при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих; 5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и ведет к как улучшению субъективного самочувствия больного, так и восстановлению полноценности его социального функционирования. 14. Клинико-психологическая диагностика. Ее принципы и виды. 15. Проблемы психологических методов исследования и коррекции аномального ребенка. Особенности психологического исследования детей. 16. Клинико-психологическая экспертиза. Задачи и виды экспертиз 19. Практические функции клинических психологов. Практические задачи и функции клинических психологов. 1. Психопрофилактика и задачи клинических психологов. Две задачи здравоохранения: 1) лечение больных людей и 2) пред упреждение заболеваний, укрепление здоровья. Отставание медицины в решении второй задачи. Усиление роли психологии в профилактике заболеваний. Превентивные задачи клинической психологии на трех этапах профилактики: - в первичной профилактике; в системе общегосударственных мер по укреплению здоровья населения, внедрению здорового образа жизни и формированию культуры здоровья; - во вторичной профилактике; в работе с группами повышенного риска за болеваемости нервно-психическими болезнями, психосоматическими недугами, пограничными расстройствами, наркоманией, аномалиями развития; - в третичной профилактике; в помощи переболевшим людям в целях предупреждения декомпенсации и инвалидизации; консультативные, восстановительные и коррекционные формы деятельности психологов. Профилактика. Существует три этапа профилактики во всем мире: Первичная профилактика - общегосударственная задача укрепления здоровья всего населения. Здравоохранение должно выполнять не только функцию лечения, но и функцию охраны здоровья. Задача психологов - формировать представление о здоровом образе жизни, ценность здоровья, чувство необходимости здоровья у всех людей. Вторичная профилактика - выявление групп повышенного риска по отношению к тем или иным заболеваниям, психологическая работа с группами риска, корригирование факторов риска и образа жизни. Третичная профилактика - работа с переболевшими людьми, направленная на предотвращение инвалидизации или повторения рецидива болезни. 2. Клинико-психологическая диагностика. Типы диагностических задач. Диагностика - первичная форма деятельности клинических психологов. Разнообразие диагностических задач. Клинико-нозологическая диагностика в психиатрической клинике; показания для психологической диагностики. Топическая психологическая диагностика - нейропсихологический синдромный анализ в клинике локальных поражений мозга. Личностная (типологическая) диагностика групп повышенного риска психосоматических, нервно-психических заболеваний и пограничных расстройств. Функциональная диагностика (в специальных экспертных задачах, для оценки динамики психического состояния, терапевтического эффекта и т.д.). Диагностика уровня психического и умственного развития детей и подростков при разных вариантах аномального развития. Диагностика в целях психологической коррекции (выявление психологических факторов риска, опора для выбора коррекционных программ, оценка эффективности психологического воздействия). 1. Диагностика .(Это наиболее традиционная функция, наиболее "старая". Специфика клинико-психологической диагностики: синдромальность - выделение и качественное описание синдрома, прогностичность.) 1) нозологическая (с помощью нозологических единиц) В начале 18 века "одержимых бесами" впервые признали психически больными, но этих больных сначала было трудно расклассифицировать, систематизировать. Потом стали выделять симптомы - общие признаки психических нарушений, которые можно увидеть у разных людей. Но симптом - единичный и малоинформативный признак болезни, поэтому следующим этапом стало выделение синдромов - закономерных сочетаний симптомов. Сейчас описаны даже стереотипы развития и движения синдромов, динамика. Клинико-психологический синдром, в отличие от медицинского (рядоположного набора), это структура, система взаимосвязанных нарушенных психических функций и свойств личности. В основе синдрома должен лежать некий фактор, который связан со всеми изменениями. В медицине для выделения синдрома применяется метод наблюдения, причем он позволяет только описать симптомы, проявления болезни, итоговые нарушения психической деятельности. Клинический психолог пытается выделить закономерности нарушения, используя экспериментальный метод. Особенно этот метод актуален в сложных для диагностики случаях - латентное протекание болезни, ремиссия (временное ослабление симптомов), диссимуляция симптомов больным. В этих случаях клинический психолог может подобрать прицельный комплекс методик с учетом гипотезы, пола, возраста, анамнеза больного. 2) топическая - участие психологов в определении места поражения мозга, так как при разных локализациях мозговых поражений наблюдаются разные нарушения психики. Существуют медицинские методы невропатологической диагностики, но они не всегда точны, кроме того, существуют т.н. "немые" зоны мозга (ассоциационные отделы), которые не поддаются прямой медицинской диагностике. 3) индивидуально-психологическая - диагностика личности человека с целью выявления предрасположенности к различным заболеваниям в связи с личностными чертами и особенностями (характер, темперамент - акцентуации, психопатии). Здесь же возможна другая цель - дать коррекционные и реабилитационные рекомендации в послеболезненных состояниях. 4) функциональная - в рамках какой-либо экспертизы в зависимости от задачи - ВТЭК, судебная и т.п. 5) диагностика умственного развития детей и подростков в процессе онтогенеза для определения (и рекомендаций) случаев недоразвития, задержки развития, искаженного развития психики. 6) диагностика, связанная с различными формами психологического воздействия , в т.ч. психологической коррекцией и психотерапией. Психологическая диагностика должна предшествовать воздействию, необходима в процессе коррекции и в конце, после воздействия. Особенно важна катамнестическая оценка (через некоторое время). 3. Виды экспертных задач, решаемых клиническими психологами. Роль психологического исследования при врачебно-трудовой экспертизе. Учёт нарушенных и сохранных компонентов психической деятельности, соотнесение психологического статуса с профессиограммой и психологическими требованиями той или иной профессии. Задачи психологического обследования в условиях военно-медицинской экспертизы. Роль клинического психолога при проведении судебно-психиатрической, психолого-психиатрической и психологической экспертизы. Психолого-педагогическая экспертиза с целью прогноза развития ребёнка и рекомендации форм обучения и коррекции психики. Общие принципы и специфика участия клинических психологов в решении разных экспертных задач. Экспертиза. Принципы клинико-психологической экспертизы (в отличие от клинико-психологической диагностики): - исследовать не только нарушенные, но и сохранные стороны психики; - соотносить психический статус в требованиями того действия, в отношении которого проводится экспертиза. 1) врачебно-трудовая экспертиза: психолог должен оценить, насколько человек, переболевший определенной болезнью или не до конца выздоровевший, сохранен в психическом плане, не оставила ли болезнь следов в психике. ВТЭК определяет степень инвалидизации: 3 гр. - некоторый изъян, позволяющий заниматься многими формами труда; 2 гр. - более тяжелый дефект, который ограничивает трудовые возможности человека; 1 гр. - человек не может и не имеет права работать. Психологи ВТЭКа решают, может ли человек вернуться к своей работе, или рекомендует рекомендует другую - в соответствии с возможностями человека и требованиями деятельности. 2) военно-медицинская экспертиза: раньше психолог оценивал, в основном, уровень психического развития, чтобы в армию не попадали недоразвитые, в последние годы - оценка личностных аномалий призывников (неспособность к дисциплине, психопатичность, чрезмерная возбудимость и т.д.). Психологи оценивают стабильность, уравновешенность личностного склада и отсеивают акцентуированных, психопатичных и возбудимых. Вследствие психологических ошибок повышается частота суицидов в офицерском составе (тяжелые жизненные условия семей), невооруженной и вооруженной агрессии, стрессов и индивидуально-специфических психических нарушений. 3) судебно-психиатрическая и судебно-психолого-психиатрическая экспертизы: основная задача судебно-психиатрической экспертизы - определить вменяемость человека. Вменяем - наказать, невменяем - отправить на принудительное лечение, вылечить и выпустить. "Можно ли вменить в вину поступок?" - решается на основании двух факторов, медицинского (болен или нет) и психолого-юридического (мог ли в тот момент осознавать последствия своих поступков и руководить своими действиями), причем для принятия отрицательного решения необходимо соблюдение обоих критериев. Решение вопроса о невменяемости носит конкретный характер не только в смысле состояния психики конкретного человека, но и в смысле конкретного преступления (например, легкому олигофрену мелкую кражу не простят, а участие в групповом преступлении - мог не осознавать своей роли). Судебно-психолого-психиатрическая экспертиза помимо вопроса о вменяемости может решать и другие вопросы: - каков уровень психического развития человека, соответствует ли умственный возраст паспортному (например, если "по уму" несовершеннолетний, то даже вменяемому смягчат) - в каком аффективном состоянии человек находился в момент совершения преступления, не было ли чрезмерного аффекта, который человек не мог контролировать (если да, то вменяем, но смягчат) - можно ли доверять показаниям свидетелей (психолог может характеризовать особенности психики человека, которые могли повлиять на его свидетельские показания) - оценка состояния суицидента перед актом самоубийства на основании имеющихся фактов (каковы причины, чья вина) 4) психолого-педагогическая экспертиза: осуществляется клиническими психологами в отношении детей с аномалиями развития, трудностями обучения, отклонениями поведения. Дается диагноз и прогноз эффективности педагогических действий - где и как учить и корректировать. Иногда в рамках этой экспертизы проводится различение ЗПР и недоразвития. 17. Масштабность прикладного значения клинической психологии. 23. Проблема объекта клинической психологии. Определение. Взаимосвязь социальной адаптации человека и его здоровья. Практическая ориентация клинической психологии. Клиническая психология является сегодня одной из наиболее внедренных в практику среди других областей психологии, внедренной методологически, методически, организационно и кадрово. Изначально деятельность клинических психологов была необходимо связана с ока занием практической помощи конкретным больным людям. Объект клинической психологии. В центре внимания клинической психологии находится человек с душевными “болями” и проблемами, с трудностями адаптации и самореализации, связанными с состоянием его здоровья. Связи эти носят двусторонний характер: особенности психики обуславливают трудности адаптации человека, приводящие к повышению риска возникновения болезненных состояний (психосоматическая патология, неврозы и др.); болезни и их последствия могут влиять на изменения психологического склада человека, что приводит к дезадаптации, требуя психологической помощи в преодолении болезней и восстановления адаптационных способностей. Предупреждение возможностей возникновения заболеваний, рациональные пути научного распознания заболеваний и различения их форм, научно обоснованные пути их лечения и восстановления нарушенных функций, возвращающих заболевшего человека к жизни и труду, — во всех этих задачах участвует клиническая психология. Именно эта область знаний должна обеспечить научное решение поставленных вопросов. Клинические психологи направляют свои научные исследования для решения задач охраны психического здоровья людей, психопрофилактической и психогигиенической работы, помощи врачам в лечении людей и возвращении к трудовой и профессиональной деятельности. Зарождение и развитие клинической психологии как области профессиональной деятельности психологов. Прикладная, практическая ориентация — исходная внутренняя сущность клинической психологии. Развитие теории клинической психоло гии в нашей стране осуществлялось на основе включенности клинических психологов в решение прикладных задач здравоохранения. Такая "заземленность", активное прикладное развитие обусловлены: - личностными особенностями тех, кто стоял у ее истоков, - тем, что "Клиническая психология" (в отличие от ряда других об ластей психологии) не может носить только популяционный характер, она требует индивидуализации, ориентации и психоло гов-практиков, и исследователей на конкретную личность, на отдельно го человека. Это гарантирует ей постоянную связь с практикой, с реальными больными людьми. Клиническая практика — критерий оценки психологических теорий. "Не навреди!" — заповедь медицины и клинической психологии. Необходимы научно-обоснованные принципы и методы практической работы клинических психологов. В США первые программы подготовки "клинических психологов" были созданы в 1945 г. За рубежом это дисциплина, направленная на решение большого круга практических задач, не имеющая общей теоретической концепции и разделения на направления. В нашей стране до 44-45 гг психологов не готовили. До революции психологические знания распространялись в медицинских учебных заведениях, а также на философских факультетах университетов. Курсы психологии читали медики, преподаватели философии, а в гимназиях - преподаватели логики, русского языка. В 1944-1945 гг на философских факультетах МГУ и ЛГУ были открыты отделения психологии. Что касается клинической психологии, то в 1984 году в системе практического здравоохранения страны работало около 1000 психологов. Эта цифра для нашей страны невелика, но мы можем констатировать существование формирующейся медико-психологической службы в стране. Кафедры клинической психологии в ВУЗах, ведущие научную работу и осуществляющие подготовку кадров для практической деятель ности, - существование оригинальных экспериментально-психологических методик для нейро- и патопсихологической работы, - многочисленные публикации, - лаборатории - ряд законода тельных актов, документов, вводящих в штатное расписание лечебных учреждений страны разного про филя должности психологов, обеспечивают на сегодня признанное существование в системе научной психологии и в системе нашего здравоохранения клинического психолога. Объем госу дарственно сформулированной потенциальной потребности в медицин ских психологах на сегодняшний день весьма велик и составляет не сколько тысяч человек. 18. Сферы приложения клинической психологии (в рамках медицины и вне медицинских учреждений). Сфера здравоохранения; Участие в работе лечебных и профилактических учреждений (от онкологии до стоматологии). Система народного образования и задачи клинических психологов. Работа в дошкольных заведениях, в школах, в детских санаториях-профилакториях, в интернатах для детей с задержкой и недоразвитием психики, в центрах коррекционной педагогики и т.п. Клинические психологи в службах социальной защиты населения: центры занятости, службы по подбору кадров, службы планирования семьи, центры психологической помощи жертвам насилия, социальных, стихийных и производственных катастроф, службы кризисных состояний и многое другое. Разнообразие сфер деятельности клинических психологов и их постоянное умножение. Формы связи психологии и медицины имеют разнообразный характер: они касаются диагностических, коррекционных, экспертных профилактических областей. Психологические знания прочно внедрены в неврологическую и психиатрическую клинику, используются в соматической и клинических пограничных состояниях. Психологи начинают применять свои знания в области профилактики заболеваний, в решении проблем социальной и трудовой реабилитации больных, в области психофармакологии. Речь идет обо всех психиатрических и нарко логических стационарах страны, о восстановительных стационарах об щесоматического профиля, о восстановительных отделениях городских поликлиник общего профиля. Готовятся приказы о должностях психоло гов в психиатрических диспансерах и в логотерапевтической службе. Работа клинических психологов в воспитательных и образовательных учреждениях. Основные аспекты деятельности клинического психолога в воспитательных и образовательных учреждениях - диагностический, коррекционный и профилактический . Диагностический аспект деятельности заключается в уточнении роли психологических и психосоциальных факторов в возникновении проблемного поведения ребенка в самых разнообразных сферах: в обучении, в межличностных отношениях и т. д. Клинико-психологическое обследование помогает определить актуальные причины проблем, скрытые признаки нарушения развития, определить структуру этих нарушений и их взаимосвязь. Клинико-психологическое обследование по содержанию шире, чем патопсихологическое, поскольку сюда включается не только экспериментальная диагностика (тестирование) психических функций, но и самостоятельное обследование структуры и специфики системы отношений личности проблемного ребенка опросными методами (самоотчеты, клиническое интервью, экспертные оценки и т. п.), а также анализ поведения проблемного ребенка в естественных условиях и его интерпретация, основывающаяся на понимании внутренних мотивов и побуждений, а не только нормативных требований. Знание основ клинической психологии также позволяет педагогу и школьному психологу в первом приближении дифференцировать отклонения в развитии и поведении ребенка, возникшие под влиянием социальной ситуации развития, от внешних проявлений болезненных нарушений психической деятельности и выбрать адекватную стратегию взаимодействия и помощи проблемному ребенку. 20. Факторы, способствовавшие возрастанию роли клинических психологов и становлению новой специальности. Потребности людей в клинических психологах возрастают. Главная задача клинического психолога – повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека в современном обществе, в условиях болезни и в кризисных ситуациях. Роль клинического психолога возрастает в связи с особенностями развития человечества. В современном мире количество причин (патогенных влияний) увеличивается прогрессивно. Наиболее яркие из них: 1. Экологическое загрязнение окружающей среды Токсические факторы оказывают влияние на функционирование I блока мозга; радиация снижает соматическую устойчивость организма. 2. Накопление негативных эффектов технического прогресса. Техногенные катастрофы, например, на Чернобыльской АЭС. У людей возникают страхи, тревоги, паника, неудовлетворенность местом бытия в целом. 3. Социально-экономическая нестабильность. Терроризм, безработица, локальные войны. 4. Ускорение темпа жизни. 5. Новые потребностные состояния. Новые технологии удовлетворения потребностей и появление новых форм зависимостей. 6. Новые информационные технологии. Чрезмерное расширение информационного поля может привести к патосу. 7. «Изменение социальной анатомии здоровья» Многие цивилизационные приобретения приводят к страданиям. За счет достижений медицины в обществе остаются жить люди с ограниченными возможностями (инвалиды в широком смысле слова). Увеличивается продолжительность жизни. Отклонения в детском развитии. Вопросы воспитания и обучения детей, родившихся в маленьком весе. Гипокинезия современного ребенка – чрезмерное увлечение виртуальным пространством – затрудняет изучение математики и чтения. 8. Возникновение социально-психологического стресса, связанного с миграционными процессами. Вследствие контактов представителей разных этносов возникают культурные смешения и изменения. Появляются феномены в виде культурного шока, которые приводят к социальной изоляции, тревогам, депрессии. ВЫВОД: все перечисленное создает дополнительные и очень большие нагрузки на нервно-психическую жизнь (деятельность) человека. Это требует участия специалиста в оказании помощи, направленной на поддержание личностной целостности индивида и его адекватного функционирования. 26. Аномалии психического развития. Их виды и возможности психологической коррекции. 27. Недоразвитие и задержка психического развития как варианты дизонтогенеза. Проблемы их различения и коррекции. Проблема дизонтогенеза и аномалий развития. Эта проблема относится к разнообразным формам аномального, патологического развития детей, подростков и юношей, связанными с различными факторами как биологической, так и социальной природы. Лебединский выделяет параметры оценки дизонтогенеза: 1) функциональная локализация нарушения, 2) роль времени в возникновении симптомов дизонтогенеза, 3) соотношение первичного и вторичного дефекта, 4) нарушение межфункционального взаимодействия в процессе аномального системогенеза. Классификация вариантов психического дизонтогенеза по Лебединскому (в основе этой классификации – классификации дизонтогенеза Г.Е. Сухаревой и Каннера; данная классификация дифференцирует варианты дизонтогенеза исходя из основного качества нарушения развития. Клинико-психологические данные показывают, что при одном и том же заболевании могут сосуществовать различные варианты дизонтогенеза, что позволяет рассматривать отдельные варианты дизонтогенеза не как самостоятельные, независимые образования, а, скорее, как синдромы аномального развития, которые нередко могут сочетаться друг с другом при преобладании какого-либо ведущего. аномалия Чем вызвана Недоразвитие (олигофрения) Отставание в развитии Задержанное развитие (ЗПР) Поврежденное (органическая деменция) Поломка (выпадение отдельных функций) в развитии Дефицитарное (ДЦП) Искаженное (аутизм) Асинхрония (диспропорциональность развития) Дисгармоническое (психопатия) Недоразвитие Касается особенностей психики, связанных либо с врожденными дефектами, либо с приобретенными в самом раннем детстве (натальный и постнатальный период) Недоразвитие - виды изменений психики, которые ограничивают развитие, задают некоторые его пределы, связанные с измененной, нарушенной морфофункциональной структурой мозга. Большинство детей с недоразвитием - олигофрены . Это лица, которые не могут достичь полноценного уровня развития, приобрести большинство профессий. Их социальная адаптация сильно затруднена. Основная особенность - их можно обучить, но до какого-то предела, перейти который принципиально нельзя. Степени олигофрении: 1. Дебильность . Эти дети обучаются в специальных школах, по специальным программам с небольшими классами, увеличенными сроками обучения. Их обучают некотрым видам несложных профессий (с/х, картонажные работы). Личностные особенности - мягкие, отзывчивые, мотивационная структура сильно упрощена. Внутри одной и той же степени олигофрении (дебильность) могут быть поставлены различные диагнозы, связанные с различным происхождением болезни. 2. Имбецильность . Более тяжелый уровень недоразвития. Такие дети обычно живут в специальных интернатах, их пытаются обучить, по крайней мере, простейшим навыкам самообслуживания. 3. Идиотия . Самая тяжелая степень олигофрении. Практически невозможно обучение социальным навыкам. Задержки психического развития. Дети с ЗПР по тестам могут давать те же показатели, что и олигофрены. Но: ЗПР - временная задержка уровня психического развития (интеллектуального, коммуникативно-мотивационного и др.), связанная с действующими прижизненно факторами, обусловившими эту задержку. Поэтому, в отличие от недоразвития, ЗПР может быть компенсирована. Факторы ЗПР: - проблемные родители (алкоголики, отказ от детей и т.п.) - плохой детский дом (эмоциональная депривация и др.) - соматические болезни, надолго отрывающие ребенка от социального окружения (в т.ч. ДЦП) - ММД (минимальные мозговые дисфункции, практически не выявляемые медицинским путем) Наиболее часто встречающийся вариант дизонтогенеза. Необходимы занятия по специальным корректирующим программам, устраняющим отставание. Обучение в заведениях для дебилов ухудшает ситуацию и затрудняет возможность социальной адаптации. Искаженное развитие. Не связано с неполноценностью интеллектуального развития, но развитие происходит заметно иначе, чем в норме. Один из распространенных вариантов - ранний детский аутизм (РДА). РДА - вариант искаженного развития, возникающий в детстве по неизвестным причинам. Ребенок полноценен в умственном плане, но имеет нарушенные способы коммуникации - он практически не использует речь для общения с людьми. При этом владение речью не нарушено. Кроме того, замечена особенность эмоциональной сферы - нет эмпатии, холодность. Как это связано с речевыми особенностями - неизвестно. Таким образом, дети развиваются искаженно, но их нельзя назвать неполноценными, они могут очень хорошо учиться, иметь высокий интеллектуальный уровень. Их можно «выровнять» специальными методами, занимаясь с ними в течение ряда лет, такое лечение дорого и трудоемко. Существует ряд других видов искаженного развития, например, шизоидное. 28. Влияние возрастного фактора на происхождение и структуру психических нарушений в детском возрасте. 29. Асинхронии и гетерохронии развития в детском возрасте. 30. Проблемы психологических методов исследования и коррекции аномального ребенка. Клинико-психологическая диагностика Направленность экспериментально-психологических приемов на раскрытие качественной характеристики психических нарушений с особенной необходимостью выступает при исследовании аномальных детей. При любой степени психического недоразвития или заболевания всегда происходит дальнейшее (пусть замедленное или искаженное) развитие ребенка. Психологический эксперимент не должен ограничиваться установлением структуры психических процессов больного ребенка: он должен выявить прежде всего потенциальные возможности ребенка. Патопсихологическое исследование аномальных детей имеет задачи как общие с патопсихологией взрослого возраста, так и ряд особенностей, специфических именно для детского возраста. Общность задач наиболее очевидна тогда, когда патопсихолог изучает психические нарушения, связанные непосредственно с данным заболеванием. В детской психиатрии патопсихолог встречается с большинством болезней, характерных и для взрослой клиники: шизофренией, эпилепсией, органическим поражением ЦНС различного генеза, пограничными состояниями (неврозами, психопатиями, патологическими развитиями личности). Симптоматика этих заболеваний и патологических состояний у детей и взрослых имеет много общего. Однако в детском возрасте имеется и своя специфика психических нарушений. Чем меньше ребенок, тем большую роль в патопсихологической диагностике играют так называемые «возрастные» симптомы , отражающие патологически измененные проявления нормального возрастного развития. Поэтому в поисках дифференциально-диагностических критериев детский психолог обращается и к исследованию тех психологических образований, которые на данном возрастном этапе играют определяющую роль в психическом развитии ребенка и в связи с этим особенно насыщены признаками болезненной симптоматики. Так, например, при ранней детской шизофрении, начавшейся в младшем дошкольном возрасте, речь может не только задержаться в своем развитии, но и специфически исказиться (сохранение автономной речи, наличие неологизмов, аутистической направленности и т. д.). В более позднем возрасте (4— 5 лет) болезненный процесс часто проявляется в содержании фантазий, ролевой игры, рисунке больного ребенка. Анализ этой возрастной продукции позволяет не только выявить эмоциональные расстройства (страхи, агрессивные тенденции), но и интеллектуальные нарушения (патологические ассоциации, неадекватность мыслительной деятельности). Таким образом, в детском возрасте чувствительность отдельных сторон психики к вредоносным воздействиям определяется не только характером заболевания, но и той возрастной фазой, в которой находится больной ребенок. Поэтому в патопсихологической характеристике больного ребенка будут наблюдаться два вида симптомов: первые — непосредственно связанные с болезнью и специфичные для нее, вторые — являющиеся результатом нарушения развития под влиянием текущего или завершившегося болезненного процесса. Чем меньше ребенок, тем больше на первый план будут выступать явления нарушения развития (дизонтогенеза). При этом, чем раньше произошло поражение мозга, тем чаще в картине дизонтогенеза будет выступать компонент психического недоразвития. Так, органическое поражение нервной системы в возрасте до 2 лет наиболее часто вызывает психическое недоразвитие по типу олигофрении. И при шизофреническом процессе, начавшемся в раннем детстве, в клинико-психологической структуре дефекта выступает так называемый «олигофренический плюс». Помимо общего недоразвития в условиях болезни процесс онтогенеза характеризуется явлениями неустойчивости, асинхронии. Своевременно не создаются необходимые взаимодействия между отдельными системами. Возникают явления изоляции, патологической фиксации и патологической акселерации, регресса ряда функций. При явлениях изоляции отдельные психические функции формируются в патологически узких границах своих возможностей и, зацикливаясь, иногда надолго останавливаются в своем развитии [72]. Для ряда аномалий развития характерна фиксация патологических, в первую очередь аффективных, образований (например, страхов), тормозящих не только формирование эмоциональной сферы, но и других сторон психической жизни ребенка. При этом необходимо учитывать, что генез эмоциональных нарушений имеет сложный характер, включающий психогенную реакцию больного ребенка на трудности адаптации к коллективу, на невыполнимые для него требования семьи и т. д. Признаками нарушения развития могут быть симптомы ретардации и патологической акселерации в формировании отдельных психических функций. Так, например, при детской шизофрении нередко наблюдается очень раннее (в возрасте до года) развитие аффективной речи при резком отставании формирования моторной сферы. Нередко отмечаются и явления регресса функции и поведения в целом — возврат к уже пройденным стадиям развития. При этом необходимо учитывать, что временный регресс под влиянием соматических и психологических факторов может наблюдаться и у психически здоровых детей. Стойкий же регресс — симптом болезненного нарушения функции. Явления изоляции, регресса, фиксации, ретардации и патологической акселерации задерживают формирование новых психических процессов, затрудняют прогрессивные перестройки, необходимые для нормального развития ребенка [72]. Таким образом, в процессе дифференциально-диагностической работы детский патопсихолог решает ряд вопросов: — выявляет и систематизирует патологическую симптоматику и дает ей патопсихологическую квалификацию; — проводит структурный анализ выявленных расстройств, выделяет первичные симптомы, связанные с болезнью, и вторичные нарушения (по Л. С. Выготскому), обусловленные аномальным развитием в условиях болезни; — разрабатывает программу коррекционных мероприятий, дифференцированную в зависимости от характера, природы и механизма образования нарушений и направленную на их предупреждение, снятие или ослабление. Следующий вопрос, требующий обсуждения, связан с методами патопсихологической диагностики в детском возрасте. Адекватность методики возрасту и уровню развития ребенка, круг задач, которые она может решать, а также границы ее применения — вот те основные проблемы, которые встают перед патопсихологом при выборе методик исследования больного ребенка. Вопросы эти представляют значительную сложность. Рассмотрим только некоторые из них, имеющие непосредственное отношение к практической работе патопсихолога. Для исследования уровня психического развития детей в возрасте до 5 лет психолог обладает рядом методических средств. С их помощью можно выявить отставание как психического развития в целом, так и его отдельных линий. Выявленная в исследовании дизонтогонетическая симптоматика, ее выраженность, распространенность сами по себе уже позволяют судить о тяжести болезненного процесса. Ранняя диагностика отставания в психическом развитии на первом году жизни, методика которой разработана О. В. Баженовой, не только создает условия для психолого-педагогической коррекции в период, когда пластичность и компенсаторные возможности организма особенно велики, но и предотвращает возможные нарушения других психических функций, тесно связанных в своем развитии с поврежденной. Определенную роль среди методов диагностики болезненного процесса и нарушений психического развития в детском возрасте играет нейропсихологическое исследование: нейропсихологическая методика А. Р. Лурии, модифицированная И. Ф. Марковской для детского возраста (7— 10 лет), позволяющая проводить качественно-количественный анализ результатов. Клиницист на основе данных о функциональном состоянии базальных психических функций судит о тяжести и масштабах вовлеченности мозговых систем в патологический процесс. В свою очередь, детский психолог на основе нейропсихологических данных уточняет вопрос о первичных и вторичных дефектах в структуре психических нарушений, а также о сохранном фонде высших корковых функций. Н. Г. Луксановой представлены данные о применении теста Векслера в патопсихологической диагностике нарушений развития у детей старшего дошкольного возраста и младшего школьного возраста. Возможность использования в этом тесте профильного анализа (поскольку все показатели субтестов выражаются в сравнимых стандартных показателях) позволяет определять области наибольшего отставания в развитии. Такая предварительная ориентировка может быть полезной для дальнейшего экспериментально-психологического изучения причин отставания. В то же время тесты, как уже не раз отмечалось е литературе [5], недостаточно информативны в дифференциально-диагностических целях. Сходные коэффициенты развития могут наблюдаться у детей с самой разнообразной патологией. Повысить дифференциально-диагностическую ценность тестов можно, сочетая стандартную оценку с анализом самого процесса выполнения, с предоставлением ребенку дополнительного лимита времени, оказания помощи, с качественным анализом ошибок. Как известно, с помощью констатирующих методов исследования нельзя получить долговременного прогноза развития аномального ребенка. Выдвинутое Л. С. Выготским положение, что обучение ведет за собой развитие, привело к созданию различных вариантов обучающих экспериментов, позволяющих более объективно прогнозировать развитие ребенка. В одних вариантах обучающих экспериментов элементы обучения включены в сам процесс патопсихологического эксперимента [110]. В других вариантах имеет место сочетание констатирующего эксперимента, чаще тестового, с обучением, направленным на получение новых знаний и умений, преимущественно в специальных областях, позволяющих профессионально ориентировать больного ребенка. При такой схеме исследования (тест — обучение — тест) эффект обучения получает определенное количественное выражение. Понятно, что чем более развернутым является сам процесс обучения, тем больше информации получает психолог о трудностях и возможностях больного ребенка, тем более содержательными являются его коррекционные рекомендации и прогностическая оценка. Однако наибольшей информативностью обладают, как правило, наиболее трудоемкие обучающие эксперименты. Поэтому проведение таких исследований возможно лишь в специальных диагностических группах. Если вопрос о включении обучения в психологическое исследование, по существу, уже не является дискуссионным, то вопросы, связанные с методической стороной обучения, выбором учебного материала, адекватного диагностической задаче, наконец, возможностью качественной и количественной оценки эффективности обучения, требуют дальнейшего специального изучения. Однако уже в настоящее время накопленный опыт может быть использован для создания наряду с имеющимися новых вариантов обучающих экспериментов. В этом плане особый диагностический интерес представляет методика П. Я Гальперина по поэтапному формированию умственных действий. Детальная регламентация отдельных этапов обучения позволяет выделить нарушенные или несформированные операции, а способы их коррекции указывают на возможный механизм их возникновения. При обучении новому материалу оценивается уровень выполнения задания: предметный, вербальный, возможность перехода действия с одного уровня на другой, степень обобщенности, возможность сокращения и автоматизации. Как показала А. Д. Булгакова [18]; при обучении по этой методике детей с задержкой психического развития наряду с указанными выше параметрами оценки необходим также специальный анализ трудностей, возникающих на каждом из этапов обучения. Это требует членения процесса обучения на еще более элементарные операции, являющиеся базальными для следующего уровня организации действия. Полученные в обучении данные коррелируют с результатами нейропсихологического исследования. Последнее показало, какие трудности в обучении были связаны с органической недостаточностью нервной системы (первичный дефект), а какие носят вторичный характер и вызваны педагогической запущенностью. Для преодоления последних требуются иные методы коррекции. Как видно из вышеизложенного, отдельные разделы патопсихологической диагностики патологии детского возраста разработаны неравномерно. Недостаточно изучена психологическая диагностика психических заболеваний раннего детского возраста. Ощущается недостаток методических средств. В настоящее время эти проблемы достаточно интенсивно разрабатываются. Растет, и это главное, понимание того, что многие проблемы, связанные с профилактикой психических заболеваний, предотвращением ранней инвалидности, должны решаться с помощью психологической диагностики и коррекции. 31. Проблема взаимодействия биологического и социально-средового факторов в развитии и распаде психической деятельности. Вопросом общетеоретического значения, для разрешения которого кажется целесообразным привлечение патологического материала, является вопрос о соотношении биологического и психологического в развитии человека, вопрос, который сейчас широко дискутируется на многих симпозиумах и конференциях. Нам кажется, что привлечение разных форм аномалии может оказаться полезным при разрешении этой проблемы. Остановимся на двух видах изменений психической деятельности, которые были приведены в гл. IV. Приведенные данные показали, что хотя биологические особенности болезни и психологические закономерности развития постоянно участвуют в формировании патологических симптомов, например патологических мотивов, потребностей, их роль при этом принципиально различна. В основе формирования личности больного человека лежат психологические закономерности (механизмы), во многом сходные с закономерностями нормального психического развития. Однако болезненный процесс (алкогольная энцефалопатия, нарастающая инертность при эпилепсии и т.п.) создает особые, не имеющие аналога в нормальном развитии условия функционирования психологических механизмов, которые приводят к искаженному патологическому развитию личности. Тем самым биологические особенности болезни не являются прямыми, непосредственными причинами нарушений психики. Они изменяют ход психических процессов, т.е. играют роль условий, в которых разворачивается собственно психологический процесс — процесс формирования аномальной личности. Этот вывод согласуется с общими положениями отечественной науки. А. Н. Леонтьев подчеркивает, что биологически унаследованные свойства составляют лишь одно (хотя и очень важное) из условий формирования психических функций. Основное условие их формирования — это овладение миром предметов и явлений, созданных человечеством. Те же два условия действуют и в патологическом развитии, но их отношение значительно изменяется. Мы уже отмечали положение С. Л. Рубинштейна [ 158 ] о том, что внешние причины преломляются через внутренние условия. Однако если при нормальном развитии внешние причины (социальные воздействия в широком смысле слова) приводят к адекватному отражению действительности, то болезнь создает особые условия протекания психических процессов, которые, напротив, приводят к искаженному отражению действительности и отсюда к формированию и закреплению искаженного отношения к миру, к появлению патологических черт личности. При некоторых заболеваниях все менее действенными становятся потребности, мотивы, требующие для своего удовлетворения сложной организованной деятельности, определяющими становятся те потребности, которые могут удовлетворяться малоопосредованными действиями, строение которых приближает их к влечениям (при алкоголе). В других случаях на первый план выступали изменения тех свойств психической деятельности, которые обеспечивают регуляцию поведения, целенаправленности (больные с повреждениями лобных долей мозга). Как мы видели, исследование самооценки, уровня притязаний этих больных позволило выявить, что изменения намерений и потребностей приводили к ослаблению цели действий и что критическая оценка результатов собственных поступков нарушалась (Б. В. Зейгарник [ 68 ], И. И. Кожуховская [ 87 ]). Из вышесказанного не следует, что механизмы и мотивы человеческой деятельности следует изучать через анализ патологически измененной психики. Наоборот, патопсихологические исследования показывают, что деятельность здорового человека отличается от больного. Прямой перенос особенностей личности больных на типологию здорового человека неправомерен. Этот тезис важен не только при разрешении теоретических вопросов, но и при построении экспериментальных психологических приемов. Так же, как и при анализе психологической деятельности, при выборе методов исследований должен быть сохранен принцип анализа: от закономерностей здоровой психики к патологии. В. Для решения вопроса о соотношении биологического и социального большую роль играет освещение вопроса о соотношении развития и распада психики, на котором мы хотим подробнее остановиться. Проблема соотношения распада и развития психики имеет большое значение для теории психологии и психиатрии, для понимания строения психической деятельности человека. Г. Е. Сухарева [ 181 ] неоднократно указывала на необходимость эволюционно-биологического подхода при разрешении теоретических вопросов. Л. С. Выготский [ 50 ], уделивший много внимания проблеме развития и созревания психики ребенка, подчеркивал, что для правильного освещения этой проблемы необходимы знания данных о распаде психики. Он подчеркивал при этом, что когда речь идет о развитии и созревании человека, то применяемый к животным генетический подход не может быть просто продолжен, так как при переходе к человеку законы биологической эволюции уступают место закономерностям общественно-исторического развития. Продолжая мысль Л. С. Выготского, А. Н. Леонтьев [ 114 ] говорит о том, что развитие человека заключается не в приспособлении к окружающей среде, а в усвоении всего того, что накоплено человечеством. Возникает вопрос о том, может ли проблема соотношения распада и развития психики решаться в психологии так же, как и в биологии. Как известно, исследованиями в области патологической анатомии и цитоархитектоники установлено, что при болезнях мозга прежде всего поражаются молодые, т.е. филогенетически наиболее поздно развившиеся, образования коры головного мозга. Экспериментальные исследования И. П. Павлова [ 161 ] и его сотрудников на животных подтверждают положение о том, что при патологии раньше всего нарушается то, что было приобретено позднее. Так, приобретенные условные рефлексы разрушаются при болезнях мозга значительно легче, чем безусловные. Дальнейшими исследованиями в области физиологии высшей нервной деятельности установлено, что поражение более поздних в филогенетическом отношении образований влечет за собой ослабление их регулирующей роли и приводит к "высвобождению" деятельности более ранних. Из этих данных нередко делается вывод, что при некоторых. болезнях мозга поведение и действия человека совершаются на более низком уровне, соответствующем якобы определенному этапу детского развития. Исходя из концепции о регрессе психики душевнобольного человека на более низкий в онтогенетическом отношении уровень, многие исследователи пытались найти соответствие между структурой распада психики и определенным этапом детства. Так, еще в свое время Э. Кречмер [ 98 ] сближал мышление больных шизофренией с мышлением ребенка в пубертатном возрасте. Выступивший на XVIII Международном конгрессе (1966 г.) психологов известный швейцарский ученый Ж. де Ажуриагерра тоже отстаивал точку зрения о регрессе психической деятельности душевнобольного человека на онтогенетически более низкий уровень развития. В основе этих взглядов лежит идея о послойном распаде психики от ее высших форм к низшим. Материалом, питающим эти представления, были следующие наблюдения: 1) при многих заболеваниях психики больные перестают справляться с более сложными видами деятельности, сохраняя при этом простые навыки и умения; 2) некоторые формы нарушений мышления и способов поведения больных по своей внешней структуре действительно напоминают мышление и поведение ребенка на определенном этапе его развития. Однако при ближайшем рассмотрении эти наблюдения оказываются несостоятельными. Прежде всего далеко не всегда при болезни обнаруживается распад высших функций. Нередко именно нарушения элементарных сенсомоторных актов создают основу для сложных картин болезни (А. Р. Лурия [ 124 ]). Рассмотрение второй группы фактов показывает, что речь идет в этих случаях лишь о внешней аналогии. Рассмотрим некоторые из них. Остановимся на нарушениях навыков, поскольку их онтогенетическое формирование выступает особенно четко. Данные С. Я. Рубинштейн [ 158 ], исследовавшей распад различных навыков — письма, чтения, привычных действий у психически больных позднего возраста, выявили их различную структуру. При заболеваниях сосудов головного мозга без очаговой симптоматики наблюдались дискоординация, прерывистость действий и парапраксии, неловкость движений, выступавших из-за огрубевшей и запаздывающей корковой коррекции движений [ 162 ]. У больных, страдающих болезнью Альцгеймера (атрофическое заболевание головного мозга), выявляется утеря двигательных стереотипов (письма, чтения), выпадение сложных человеческих умений, обусловленное утерей прошлого опыта. Никаких компенсаторных механизмов у них выявить не удавалось, в то время как нарушения навыков у больных сосудистыми заболеваниями мозга выступали "в обрамлении" компенсаторных механизмов (которые в свою очередь усложняли картину нарушений). Следовательно, распад навыков носит сложный характер. В одних случаях его механизмом является нарушение динамики, в других — нарушение компенсаторных механизмов, в некоторых случаях нарушается сама структура действия. При всех этих формах нарушений навыков не был обнаружен механизм действия, напоминающий этап развития навыков у ребенка. К этому же выводу приводит анализ (см. гл. VII) различных форм нарушений мышления. Обратимся к тем формам патологии мышления, которые были нами обозначены как "снижение уровня обобщения". Больные (в основном с грубыми органическими поражениями мозга) могли, действительно, в своих суждениях и действиях напоминать детей младшего школьного возраста. В суждениях подобных больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях при выполнении ряда экспериментальных заданий, таких, как "классификация предметов", они руководствуются конкретно-ситуационными признаками и свойствами предметов. Обобщенные формы систематизации понятий заменяются конкретными, ситуационными связями. При поверхностном взгляде мышление этих больных является в известной мере аналогом мышления детей- дошкольников, которые тоже опираются на образно- чувственные связи. Однако при более глубоком анализе вскрывается качественное отличие мышления слабоумного больного от мышления ребенка. Слабоумный взрослый больной не в состоянии овладеть системой новых связей, установить при выполнении умственных заданий непривычные для него отношения между предметами, в то же время он владеет запасом прежних знаний, навыков, которыми он оперирует. Ребенок, не обладая запасом знаний, широким кругом связей, легко образует новые понятия, легко овладевает новой системой знаний. Круг ассоциации ребенка в процессе его обучения быстро расширяется, его знания об окружающем мире постепенно увеличиваются и усложняются. Хотя мышление маленького ребенка действительно охватывает лишь малую часть явлений, однако в ходе практической жизнедеятельности ребенка оно постоянно совершенствуется; благодаря мощной ориентировочной деятельности, общению с окружающими людьми ребенок быстро усваивает самые различные знания о предметах, накапливает и синтезирует их. Ребенок, даже умственно отсталый, принципиально всегда обучаем, в то время как дементный больной не обучаем. Несмотря на внешнее сходство структуры мышления взрослого слабоумного больного и ребенка, она по существу качественно различается. Нередко проводится аналогия между тем патологическим состоянием, которое может быть названо "откликаемостью" больного и отвлекаемостью маленького ребенка. Больные с "откликаемостью" не в состоянии стойко действовать в направлении намеченной цели. Любой объект, любой раздражитель, к больному адресованный, вызывает повышенную реакцию с его стороны. Подобная "откликаемость" взрослых больных является отклонением от нормального поведения. В окружающей среде всегда имеются объекты, раздражители, из которых нормальный психический процесс отбирает нужные и отвлекается от посторонних, нарушающих стройное течение мысли. У описанных же больных любой объект может выступить в качестве сигнального раздражителя и направить их мысли и действия. "Откликаемость" взрослых больных может напоминать отвлекаемость детей младшего возраста, которые тоже отвлекаются на любые раздражители. Сторонники взгляда, что болезненные явления представляют собой регресс на более ранние ступени развития, могли бы, казалось, найти в этом феномене подтверждение своих взглядов. В действительности генез "отвлекаемости" ребенка совершенно иной. В ее основе лежит мощная ориентировочная деятельность, т.е. высокая степень бодрственной коры, поэтому "отвлекаемость" ребенка обогащает его развитие, она дает ему возможность образовать большое количество связей, из которых вырастает потом человеческая целенаправленная деятельность. "Откликаемость" больных является следствием снижения бодрственности коры, она не только не обогащает их умственную деятельность, но, наоборот, способствует разрушению ее целенаправленности. И наконец, можно было бы провести аналогию между поведением некритичного больного (например, больного прогрессивным параличом) и беззаботным поведением ребенка. Однако и в данном случае речь идет лишь о чисто внешней аналогии. Поведение маленького ребенка в том отношении бездумно, что он не может в силу маленького объема своих знаний предусмотреть результат своих действий; причинно-следственные отношения между явлениями для него еще не выступают, поэтому его действия кажутся бесцельными. В действительности это не так. Цели, которые преследуют ребенка, ограничены, они не включены в более общую сложность цепь отношений; однако эта ограниченная цель у маленького ребенка существует, всякое его действие обусловлено потребностью (пусть элементарной) и в этом смысле оно всегда мотивировано, целенаправленно. Эти цели быстро меняются, поэтому его действия кажутся кратковременными манипуляциями. Иначе обстоит дело у взрослых некритичных больных. Как показывает наш экспериментальный материал и клинические наблюдения, действия больных недостаточно обусловливались личностными установками и намерениями. Цель их действия становилась нестойкой и не направляла их действия, критическая оценка своих действий отсутствует. Таким образом, и эти формы нарушения поведения лишь внешне напоминают структуру поведения ребенка на определенном этапе его развития. Психологический анализ клинического материала показывает, что структура поведения и мыслительной деятельности взрослого больного не соответствует структуре поведения и мышления ребенка. Если обратиться к закономерностям развития психических процессов по этапам детства (младенчество, преддошкольный, дошкольный, младший, средний, старший школьный возраст и т.д.), с одной стороны, и к формам распада — с другой, легко увидеть, что ни одна из болезней не приводит к построению психических особенностей, свойственных этим этапам. Такое положение вещей вытекает и из общих положений советской психологии. Психическая деятельность возникает рефлекторно на основе прижизненно формирующихся общественно обусловленных связей в результате воспитания, обучения и общения. Советские психологи (А. Н. Леонтьев, А. Р. Лурия) неоднократно подчеркивали, что материальным субстратом высших психических функций являются не отдельные корковые участки или центры, а функциональная система совместно работающих корковых зон. Эти функциональные системы не созревают самостоятельно при рождении ребенка, а формируются в процессе его жизнедеятельности, лишь постепенно приобретая характер сложных, прочных межфункциональных связей. А. Н. Леонтьев предлагает (вслед за А. А. Ухтомским) обозначить их как "функциональные органы". Эти положения коренным образом меняют наши представления о сущности развития психики: психические процессы и свойства личности не являются (в отличие от психики животных) результатом созревания отдельных участков или зон мозга. Они складываются в онтогенезе и зависят от образа жизни ребенка. Психическая болезнь протекает по биологическим закономерностям, которые не могут повторить закономерности развития. Даже в тех случаях, когда она поражает наиболее молодые, специфически человеческие отделы мозга, психика больного человека не принимает структуру психики ребенка на ранней ступени его развития. Тот факт, что больные утрачивают возможность думать и рассуждать на более высоком уровне, означает лишь, что ими утрачены более сложные формы поведения и познания, но подобная утрата не означает еще возврата к этапу детства. Распад не является негативом развития. Разные виды патологии приводят к качественно различным картинам распада. Как было указано выше, данные распада психической деятельности могут оказаться полезными при освещении вопроса о социальном и биологическом в развитии человека. Ряд исследователей вслед за Э. Кречмером считают, что психические заболевания приводят к "высвобождению" врожденных инстинктов (агрессивных тенденций), и биологических "низших" потребностей, что деградация личности означает некое "высвобождение" биологических (наследственных) потребностей. Приведенный в гл. IV материал показал, что нарушение личности заключается не в освобождении биологических потребностей (потребность в алкоголе или морфии не является ни органической, ни врожденной по своему происхождению), а в распаде строения потребностей, сформировавшихся прижизненно. Деградация личности состоит в том, что меняется строение самой общественно обусловленной потребности: она становится менее опосредованной, менее осознанной, теряется иерархическое построение мотивов, меняется их смыслообразующая функция, исчезают дальние мотивы. Анализ нарушений строения мотивов при некоторых заболеваниях может служить дополнительным аргументом к словам А. Н. Леонтьева, высказанным им за "Круглым столом" "Вопросов философии" (1972, № 9, с. 112), а именно, что человек "отнюдь не ограничивается тем, что удовлетворяет свои потребности, заложенные неизвестно сколько миллионов лет назад. Он действует ради достижения целей, часто очень далеких от первичных биологических потребностей". Резюмируя, следует подчеркнуть, что психологический анализ различных форм нарушений деятельности психических больных является ценным материалом, который должен быть учтен при построении психологической теории, особенно при изучении столь сложного вопроса, как строение потребностно-мотивационной сферы человека. Сказанное отнюдь не означает, что следует выводить закономерности развития и формирования мотивационной сферы здорового человека из закономерностей развития мотивов и личностных особенностей больного, как это делается в психологии личности в зарубежных странах. Наоборот, патологический материал показывает различие в иерархии и смыслообразовании мотивов больного и здорового человека. Исследование аномалий личностной и познавательной деятельности доказывает общее положение советской психологии, что формирование любой формы деятельности не вытекает непосредственно из мозга, а проходит длинный и сложный путь прижизненного формирования, в котором переплетаются восприятие естественных свойств и отношений предметов и явлений, общественный опыт и социальные нормы. 32. Психосоматическая проблема: ее развитие в рамках философии и медицины. Предмет психологического исследования в психосоматике. Практические задачи, решаемые психологом в психосоматике. Предположение о существовании тесных связей между эмоциональными состояниями человека и нарушениями физического (соматического) здоровья имеет давнюю историю. Идеи смерти или развития тяжелых недугов по причине сильных эмоциональных потрясений встречаются во всех культурах, начиная с древнейших времен. Сократ (469-399 гг. до н. э.) - один из первых, по мнению Диогена Лаэрция, европейских мыслителей, поставивший вопрос о влиянии образа жизни на здоровье, - считал влияние души определяющим фактором телесного благополучия: "... все - и хорошее и плохое - порождается в теле и во всем человеке душою, и именно из нее все проистекает... Потому-то и надо прежде всего и преимущественно лечить душу, если хочешь, чтобы и голова и все остальное тело хорошо себя чувствовали" /32/. В античной медицине идея влияния души на физические процессы, протекающие в теле, была одной из центральных. Хрестоматийным примером античных представлений стала концепция истерии как следствия непроизвольного болезненного сокращения матки из-за неудовлетворенного сексуального желания женщины. Однако уже во II в. н. э. причинная роль души в возникновении соматических расстройств была поставлена под сомнение Клавдием Галеном (131-201), утверждавшим, что все болезни, в том числе и душевные, скорее всего, проистекают из дисгармоничного сочетания четырех жизненных соков: крови (sangvios), слизи (flegma), желтой желчи (hoyle) и черной желчи (melan hoyle). Т. е. могут иметь только биологическую природу . Очевидный факт связи между психологическими и телесными феноменами К. Галеном не оспаривался. Он только поставил вопрос о том, что действительно лежит в основе наблюдаемых фактов, т. е. каковы закономерности возникновения психосоматических отношений, их принципы и механизмы? С тех пор на протяжении вот уже двух тысячелетий спор идет не о наличии или отсутствии психосоматических отношений, а о том, что понимается под психосоматическими расстройствами и каковы причины их возникновения. Сам спор основывается на том, что противоположные стороны по-разному понимают психику и, соответственно, по-разному решают один из основных методологических вопросов клинической психологии - о связи психики и мозга. Учение о связи соматических заболеваний и психических процессов (состояний) возникло в Новое время - в период между XVII-XIX вв. - как самостоятельный раздел медицины, благодаря работам Т. Сиденама (Т. Sydenham). В 1818 г. немецкий врач С. А. Гейнрот (S. A. Heinroth) ввел в оборот термин "психосоматика" , которым он обозначил свою концепцию о внутреннем конфликте как ведущей причине психической болезни /69/. Четыре года спустя другой немецкий врач - Якоби - ввел альтернативное понятие "соматопсихическое" , подчеркнув, что психические болезни вызываются вполне материальными причинами, а не недоступными эмпирической проверке психологическими конфликтами. Следовательно, историческое первое значение термина "психосоматика" связано с концепцией психологического конфликта как пускового фактора расстройства. Со временем, как отмечает В. Риф, это понятие все больше расширялось, и психосоматические отношения нередко рассматривались как особая "картина мира", определяющая специфику проявления любого заболевания /21/. Идея психологического конфликта как основы психосоматических расстройств получила дальнейшее развитие в рамках психодинамического направления в психологии. Клинико-психологический анализ явлений гипноза и истерии, проводившийся во второй половине XIX в. с целью изучения механизмов соматических изменений под влиянием психологических воздействий, привел к предположению о возможности непосредственного отражения в клиническом синдроме психологического содержания неосознаваемого внутриличностного (эмоционального) конфликта, спровоцировавшего развитие заболевания. Тогда же возникло и два теоретических подхода, пытавшихся с разных методологических позиций объяснить наблюдаемую связь между формой болезни и содержанием конфликта: психодинамический и кортиковисцеральный . Базовые теоретические положения психодинамической концепции психосоматических расстройств были сформулированы З. Фрейдом (1856-1939). Однако нужно помнить, что сама психосоматическая проблема никогда не была в центре внимания основателя метода психоанализа и его ближайших последователей. Главной целью психологических изысканий З. Фрейда был поиск эффективного метода, с помощью которого пациент мог лучше понять свое состояние и увидеть связь психического расстройства со своей личностью. И сама трактовка психосоматических отношений, встречаемая в ранних работах австрийского невропатолога, ограничена узкой сферой истерических расстройств. С точки зрения З. Фрейда, психопатологические симптомы поддерживаются динамикой бессознательных сил - энергии (либидо) и аффекта (катексиса), ограниченных в своем внешнем проявлении социальными нормами. Увидеть эти энергетические процессы в психике естественнонаучными методами, применяемыми в эмпирической клинической психологии, невозможно: они приобретают вещественную форму только в виде символических знаков . Когда под воздействием жестких социальных норм-запретов прямое выражение аффективных побуждений становится невозможным, динамическое напряжение бессознательных сил реализуется в виде символов, спроецированных на проблемную область жизни пациента. Истерия как психопатологический синдром вызывается, по мнению З. Фрейда, неразрешенным эмоциональным конфликтом (психической травмой), осознание которого не поощряется социальными нормами. Другими словами, вместо того чтобы быть отреагированными в спонтанном выражении, испытываемые человеком отрицательные эмоции, возникающие при травмирующем событии, подавляются. Однако вызываемое аффектом энергетическое напряжение никуда не девается и обращается в болезненный симптом. Отсюда возникает представление о конверсионном ( conversion - обращение, переход из одного состояния в другое) механизме истерических расстройств, когда болезненный симптом выступает символическим выражением эмоционального конфликта. Нарушение телесной функции есть соматизированное выражение несовместимых с осознаваемым "Я" идей. Неотреагированный вытесняемый эмоциональный (внутриличностный) конфликт становится энергетическим резервуаром, подпитывающим болезнь. Следовательно, для прекращения истерического расстройства необходимо осознание этого конфликта, добиться чего можно за счет актуализации личностных ресурсов самого пациента. Дальнейшее развитие этой идеи пошло по пути поиска и совершенствования метода актуализации личностных ресурсов. Поэтому психосоматические нарушения в психоанализе долгое время отождествлялись только с конверсионным психическим расстройством . Под конверсионным психическим расстройством сегодня понимаются нарушения телесных функций (двигательных или сенсорных) психогенного происхождения, имеющие тесную по времени связь с травматическими событиями, или неразрешимыми, невыносимыми проблемами, или нарушенными взаимоотношениями со значимыми людьми. Истинно конверсионным считается расстройство, которое возникает вследствие неспособности человека самостоятельно разрешить возникшие проблемы и конфликты, вызывающие у него очень неприятные чувства. Типичный пример детей с истинно конверсионным расстройством - это лица с судорожными конвульсиями, параличом (полным или частичным, когда движения слабы и замедленны), снижением остроты зрения ("неясность" зрения или сужение поля зрительного восприятия), потерей кожной чувствительности. При этом симптомы являются конверсионными, если они возникают в ответ на эмоционально значимые или травмирующие события и отсутствуют данные об органическом поражении двигательного и нервного аппарата. В современной клинической психологии вместо термина "конверсионное" также используется более широкое понятие "диссоциативное расстройство" . В этом термине подчеркивается характерная особенность конверсионных расстройств, которая заключается в частичном или полном вытеснении из памяти психотравмирующего события, неразрешимой проблемы или конфликта, что проявляется в отрицании ребенком очевидной для окружающих временной и причинной связи между неразрешимой проблемой и появившимся расстройством. Дальнейшее развитие психодинамической концепции психосоматических расстройств происходило в нескольких направлениях: теория личностных профилей , теория психосоматической специфичности , теория психосоматического Эго . Теория личностных профилей связана с именем Ф. X. Данбар (F. H. Dunbar). В 1935 г. ею были опубликованы результаты исследования о связи соматических расстройств с определенными типами эмоциональных реакций, к которым предпочитают прибегать люди с теми или иными характерологическими чертами. Она обратила внимание на укорененную в личности предрасположенность к реагированию на психологический конфликт конкретным соматическим расстройством. В 1948 г. Ф. Данбар закончила разработку концепции личностных профилей, в которой эта исследовательница утверждала, что эмоциональные реакции на проблемные жизненные ситуации являются производными от структуры личности больного. Из этого тезиса вытекало предположение, что каждое соматическое заболевание, развившееся вследствие непроработанного психологического конфликта, связано с вполне определенным набором характерологических черт и паттернов межличностного взаимодействия. Ею были выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности. Для коронарного типа личности (людей, которые склонны к развитию у них сердечно-сосудистой патологии) характерна повышенная агрессивность, жестокость, раздражительность, стремление всегда быть лидером и победителем, состязательность, нетерпение, гневливость и враждебность по отношению к другим. Ведущей причиной сердечных расстройств у "коронарной" личности Ф. Данбар считала подавление в силу социального или эмоционального запрета эмоции гнева. В 1974 г. американские кардиологи Роузенманн и Фридман назвали поведение коронарной личности "поведением типа А" (М. Айзенк и соавт., 2002). Для гипертонического типа личности свойственны повышенная гневливость, чувство вины за собственные враждебные импульсы, выраженная потребность в одобрении со стороны окружающих, особенно - авторитетных или руководящих лиц. В структуре аллергического типа личности часто встречаются такие черты, как повышенная тревожность, неудовлетворенная потребность в любви и защите, конфликтное сочетание стремления к зависимости и независимости, повышенная сексуальность (зуд как символическая форма мастурбации). В социальном психоанализе Франкфуртской школы концепция Ф. Данбар была модифицирована в теорию "больного общества" (Э. Фромм, Дж. Холлидей). Дж. Холлидей (J. Halliday) выделяет два вида причин психосоматического расстройства: структура личности и ее социальное окружение /60/. Он считает, что психосоматические расстройства в подростковом и взрослом возрасте происходят от фрустрации ребенка на самых ранних стадиях жизненного цикла и неадаптивной психологической защиты , возникающей в ответ на эту фрустрацию. Пусковым фактором болезни Дж. Холлидей считает "слом" какого-либо одного или нескольких базовых паттернов социального взаимодействия: семейного, игрового, гендерного, религиозного, экономического, профессионального, политического. Поэтому согласно теории "больного общества" необходимо проводить комплексное исследование не только профиля личности, но и контекста социального взаимодействия больного ребенка. В исследованиях Ф. Данбар была продемонстрирована роль психологических факторов развития психосоматических расстройств, однако ее теория не давала ответа на основной вопрос: каким образом бессознательный внутриличностный конфликт запускает или поддерживает заболевание? Ответ на этот вопрос попытался дать Ф. Александер. Ф. Александер (F. Alexander) в 1950 г. предложил теорию психосоматической специфичности . Гипотеза о специфичности как основном механизме психосоматического расстройства возникла из клинического опыта. В 1934 г. Ф. Александер опубликовал исследование о влиянии психологических факторов на развитие болезней желудочно-кишечного тракта /67/. К тому времени многие уже отмечали тот факт, что пищеварительная система наиболее "предпочитается" психическим аппаратом для облегчения разного рода эмоционального напряжения. Ф. Александер обратил внимание на высказанную в 1926 г. Ф. Дойчем (F. Deutsch) мысль о том, что органические повреждения могут быть следствием длительного функционального расстройства. 18 Как отмечает Дж. Поллок, эта идея резко контрастировала с доминировавшей тогда в европейской науке вирховской парадигмой клеточной патологии. Для объяснения самой возможности подобного феномена Ф. Дойч заявил о символическом значении органической патологии для личности больного, приведя в пример полученные от пациента во время аналитической сессии ассоциации между легочным кровотечением и фантазией о розах. Ф. Александер расширил эту идею, предположив, что не только отдельный симптом, но и весь патологический процесс может быть вызван специфическим психологическим стимулом. В своей статье он утверждал, что психологический фактор не столько вызывает само поражение желудочно-кишечного тракта, сколько запускает процесс гипо- или гиперсекреции желудочного сока, а также изменяет двигательную активность и давление крови в кишечнике. 18 Ранее сходные идеи высказывались и отечественными физиологами-сторонниками кортиковисцеральной концепции, однако, их работы были мало известны за пределами Советской России. Гипотеза о специфичности, выдвинутая Ф. Александером, опиралась на три базовых положения. 1. Психологический конфликт сочетается с физиологическими и биохимическими факторами, предрасполагающими к заболеванию. 2. Бессознательный конфликт активизируется под влиянием особо значимых жизненных событий. 3. Сопровождающие внутриличностный конфликт негативные эмоции выражаются на физиологическом уровне, что и приводит в конечном итоге к развитию болезни. Таким образом, теория Ф. Александера непротиворечиво объединила три основные достижения психологии первой четверти XX в.: фрейдовскую концепцию о бессознательном внутриличностном конфликте, исследования кортиковисцеральных процессов в школе И. П. Павлова и теорию эмоций У. Кэннона, согласно которой эмоции выступают информационным посредником между организмом и средой, запускающим процессы кортиковисцерального взаимодействия для восстановления привычного эндокринного баланса, нарушенного под воздействием стрессовых жизненных событий. Мысль о специфичности психосоматических реакций возникла у Ф. Александера под влиянием работы Ч. Дарвина "Выражение эмоций у человека и животных". Как известно, Ч. Дарвин постулировал, что каждая эмоция выполняет функцию выражения определенного физиологического состояния организма. Соответственно, в рамках концепции эмоций У. Кэннона, получается, что какова эмоция, возникающая на стрессовое событие, такова и ответная физиологическая реакция: каждая эмоция может вызвать только определенное, специфичное только ей, физиологическое состояние организма. Основное содержание теории психосоматической специфичности. 1. Психологические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу: ведущий симптом болезни прямо связан с одним из двух психологических факторов: эмоционально конфликтное неосознаваемое (т. е. вытесненное) отношение личности к самой себе или к окружающей среде. 2. Психические процессы, протекающие на осознаваемом уровне, играют только подчиненную роль в развитии и динамике заболевания, маскируя истинную причину соматического расстройства. Осознанно проявляемые пациентом негативные эмоции страха, гнева, агрессии, как правило, имеют острый реактивный характер, они непродолжительны по времени, проявляются спонтанно, поскольку не вступают в конфликт с требованиями Супер-Эго, а потому такие эмоции не могут вызывать изменений в органической структуре. Другое дело, когда эти же эмоции подавляются из-за их несовместимости с представлениями о собственной личности и не находят спонтанного выражения. Тогда они ведут к хронической иннервации - установлению длительных по времени кортиковисцеральных динамических связей, вызывая длительные нарушения функционирования внутренних органов. 3. Ситуативные жизненные переживания, как правило, также оказывают скоротечное влияние на организм пациента. Поэтому для установления психосоматического характера заболевания необходимо обращать внимание не на текущие эмоциональные проблемы, а учитывать весь жизненный путь пациента, поскольку только предшествующий опыт отношений со значимыми людьми может объяснить болезненную реакцию этого человека на конкретную травмирующую ситуацию. Исследования, проводимые последователями Ф. Александера, выявили психосоматические отношения в патологии органов дыхания, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, кожи и костно-суставной системы. В современной клинической психологии под психосоматическими расстройствами вслед за Ф. Александером понимают объективно диагностируемые органические поражения, в возникновении которых, по крайней мере у части пациентов, существенную роль играют психологические и поведенческие факторы. В отечественной клинике их нередко называют "психогенными" . Психические нарушения, которые сопровождают психогенные органические заболевания, обычно являются слабовыраженными и длительно существующими (например, продолжительное беспокойство, хронические эмоциональные конфликты, постоянно возникающие дурные предчувствия и т. п.). Сегодня насчитывается около 14 типов расстройств, связанных с влиянием психологических факторов /19/: - стенокардия, нарушения сердечного ритма, сердечные спазмы; - бронхиальная астма; - болезни соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка); - головные боли (мигрень); - гипертония; - гипотония; - синдром гипервентиляции, сопровождающий паническое и тревожное расстройство, а также тахикардию; - воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, синдром раздраженной толстой кишки); - болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (сахарный диабет, гипогликемия, тиреотоксикоз, глюкозурия, изменения гормонального метаболизма (особенно адренокортикотропного гормона)); - нейродермит; - ожирение; - остеоартрит; - язва двенадцатиперстной кишки; - аллергические расстройства. Сегодняшние последователи теории психосоматической специфичности акцентируют этиологическую роль переживания тяжелой утраты как пускового фактора соматического заболевания, а также роль совокупных изменений, резко меняющих привычный ритм жизни или систему базовых представлений ("картину мира") человека. Причиной здесь выступают психологический стресс и вызываемые им нарушения адаптивных возможностей организма. Базовым положением теории потери ( object loss ) является то, что люди в течение жизни создают сильные эмоциональные связи с другими. Реальное или символическое, мнимое отлучение от этих фигур и приводит к психосоматическим нарушениям /55/. Отношения привязанности по значимости сопоставимы с пищевым и сексуальным поведением. В ходе здорового личностного развития привязанность вначале устанавливается между ребенком и родителями, а затем - между взрослыми. Привязанность сопровождается поведением заботы о значимой фигуре, особенно во время болезни, переживания стресса, в старости. Потеря партнера по отношениям привязанности вызывает горе. Угроза такой потери - тревогу. Обе эти ситуации могут порождать враждебность, направленную вовне или на себя. Люди, пережившие потерю значимой фигуры, реагируют протестным поведением и отличаются настойчивыми отчаянными попытками обрести потерянный объект. Затем отчаяние прекращается, появляется безнадежность, выражающаяся в апатии и уходе от контактов. Человек становится внешне спокойным, но отвергает заботу окружающих, личность становится центрированной на себе. В качестве психологической защиты развивается тенденция к исключению определенных видов информации, связанной с потерянным объектом. Защитное исключение порождает внутренний конфликт и чувство вины с частичным или полным отдалением от фигуры привязанности. И на этой базе развивается психосоматическое расстройство. Как собственно источник стресса здесь рассматривается только фаза протеста с ее постоянными неуспешными попытками восстановить утраченные отношения. Но и восстановление отношения привязанности с другими лицами часто скрывает повышенную чувствительность к будущим травмам подобного рода. В качестве условий, способствующих закреплению болезненных реакций на потерю значимого объекта, рассматриваются паттерны семейных отношений, которые были в семье до потери значимого объекта и которые возникли после нее. Для взрослых пациентов важным предметом анализа также становится изучение обстоятельств жизни после потери. Еще одной теорией, развившейся из идеи психосоматической специфичности Ф. Александера, стала концепция алекситимии . Алекситимия ( "нет слов для выражения чувств" ) является психологической характеристикой, с которой связана неспособность словесно определить и описать возникшее чувство. Неидентифицированное чувство вызывает физиологическое напряжение, вызывающее изменение на соматическом уровне. Человек не может различить собственно чувство и телесное ощущение и фокусирует свое внимание на телесных ощущениях, что только усиливает напряжение и приводит к соматическим нарушениям вследствие психофизиологической перегрузки. Из-за того, что сильная эмоция не подвергается вербальной символизации и, следовательно, остается недоступной сознанию, она начинает непосредственно воздействовать на организм, причиняя неблагоприятные последствия. На психологическом уровне алекситимия проявляется снижением способности к символизации, скудостью содержания фантазий и других проявлений воображения, большим фокусированием на внешней стороне событий, а не на внутренних переживаниях в связи с ними. Алекситимия может возникать как психологическая защита на эмоциональный стресс ("вторичная алекситимия") и развиваться в отсутствие психофизиологических механизмов (биохимический дефицит), отвечающих за функции воображения ("дефицитарная алекситимия"). Теория психосоматического Эго опирается на постулированное З. Фрейдом существование в структуре личности психического и телесного "Я" . Телесное "Я" рассматривалось им как представленность ("проекция") телесных функций в психической сфере, как феномен восприятия процессов, происходящих в теле /48/. Те функции и части тела, которые по каким-либо причинам отвергаются человеком, - вытесняются в сферу бессознательного, т. е. не входят в его личностную идентичность. Энергия, исходящая от этого участка тела или функции, начинает стремиться к реализации и, сталкиваясь с такой психологической защитой "Я" от бессознательных импульсов как сопротивлением, приводит к расстройству вытесняемой телесной функции. Идея телесного "Я" получила развитие в психосоматической концепции немецкого психотерапевта Г. Аммона /52/. Психосоматическое расстройство понимается здесь как проявление аномального личностного развития вследствие неблагополучных ("патогенных") отношений с матерью в периоде раннего детства. С точки зрения психоаналитической концепции развития, в первые месяцы жизни ребенок не ощущает себя отдельным от матери существом. Мать воспринимается младенцем как неотъемлемая часть его тела, которое еще не имеет четко осознаваемых границ, а потому ребенок оказывается не в состоянии различать свои собственные телесные функции. Следовательно, мать и дитя образуют некое психосоматическое единство, живя в диадном симбиозе. Поэтому главной задачей развития в младенчестве является распознание и структурирование своих собственных потребностей и телесных функций, что оказывается возможным только в условиях соответствующей заботы со стороны матери, обеспечивающей телесный контакт, еду и уход. Неструктурированное Эго младенца может развиваться в двух направлениях в зависимости от характера отношений с матерью. "Хорошая" мать , обеспечивающая достаточную любовную заботу, адекватно реагирует на сигналы, идущие от ребенка. Она распознает актуальные для младенца телесные и эмоциональные потребности и удовлетворяет их подобающим образом. Если ребенок голоден, мать предоставляет ему еду. Если ребенок нуждается в смене пеленок после совершения туалета, она их меняет. Если ребенок испытывает дискомфорт, мать устраняет неприятный фактор. Если он хочет почувствовать тепло и уют, мать отвечает заботой и лаской. Адекватное реагирование со стороны матери наряду с эмоционально насыщенным общением, в ходе которого младенец усваивает модальность отношения к нему, позволяют ребенку составить правильную телесную схему своего тела и сформировать мотивацию к его познанию. Тем самым ребенок переходит в стадию первичного нарциссизма, завершающуюся формированием развитого телесного "Я". На основе развитого телесного "Я" складывается личностный механизм восприятия своего тела, а также определяются условия удовлетворительного взаимодействия "Я" с внешним миром. "Психосоматогенная" мать испытывает частичную беспомощность в реагировании на сигналы ребенка. Она не в состоянии адекватно распознать, о каких неудовлетворенных потребностях сигнализирует ей младенец, не уделяет ему достаточно внимания и заботы. Между матерью и ребенком устанавливается односторонняя коммуникация. Она адекватно реагирует только на отдельные телесные потребности, острую материальную нужду или явную болезнь. Не понимая эмоциональных запросов со стороны ребенка, она интерпретирует его недовольство как каприз, поскольку материальные потребности ею удовлетворены. Любую спонтанную экспрессию ребенка такая мать воспринимает как оскорбление своих материнских чувств ("Ну, чего же тебе еще нужно от меня?!"). Это жестко контролирующая и одновременно постоянно покидающая (если ее ожидания не оправдываются) ребенка мать. Как результат, у ребенка в такой системе отношений с матерью складывается дефектное, разорванное телесное "Я", в котором представлены только отдельные, изолированные телесные функции, поскольку мать реагировала на одни и те же потребности не всегда, а только в случае крайней нужды. Не представленные в телесном "Я" функции начинают проявлять себя в виде болезненных симптомов, поскольку у ребенка не оказывается другого пути "достучаться" до своей матери. Параллельно с этим у ребенка развивается гиперактивность и происходит патологическая трансформация изначально конструктивной агрессии по отношению к неудовлетворяющей его потребности матери на свое собственное тело (поскольку ребенок усваивает негативное отношение к этому телу со стороны матери). Таким образом, психосоматическое расстройство, согласно концепции Г. Аммона, есть результат отрицательного отношения индивида к отдельным элементам своего "Я", вызванного неконструктивными отношениями со значимыми людьми из ближайшего окружения. Возникновение психосоматических реакций на травмирующие жизненные события оказывается связанным здесь с неразвитой способностью человека устанавливать четкие границы своей идентичности, разделять свое и чужое мнение о самом себе. По образному выражению Г. Аммона, психосоматик вместо вопроса, обращенного к самому себе: "Кто Я?", пытается добиться от других ответа на вопрос: "Что со мной происходит?". Тем самым через болезнь он уходит от своей подлинной к "ложной" идентичности, постоянно колеблясь между тотальной зависимостью от значимых других и озлобленностью на эту свою зависимость. В современной психодинамической концепции психосоматические расстройства этиологически не сводимы к конверсионному (невротическому) расстройству, а занимают промежуточное положение между неврозами и психозами. Невротическое конверсионное расстройство развивается в уже развитом Эго во время или после прохождения фазы разрешения Эдипова комплекса, когда чувство соперничества или обиды на значимого человека возникает в ситуации морального запрета на спонтанное выражение негативных чувств и приводит к ощущению покинутости. Симптом сигнализирует здесь о неспособности невротика к адекватному взаимодействию с ближайшим окружением. При этом имеется четкое разграничение своего "Я" и "Я" других людей. И отсутствуют объективные органические нарушения (расстройство носит только функциональный характер). Психотические расстройства трактуются в психодинамической школе как потеря контакта с внешним окружением вследствие нарушения архаической структуры Эго. При этом весь опыт и поведение человека полностью определяются воображаемым чувством безграничной власти или страха уничтожения, которые воспринимаются как реальные. Нарушения архаической структуры Эго касаются несформированности раздельного восприятия психической и объективной реальностей, из-за чего мечты, страхи, фантазии и навязчивости психотика проецируются на окружающую среду без учета принципа реальности. Психосоматические расстройства связаны с нарушенными отношениями с матерью на самых ранних этапах развития и сохранением психотравмирующих отношений с близкими на протяжении всей жизни. Из-за этого у психосоматиков развивается аутовраждебное и жестокое Супер-Эго, превращающее чувства телесного "Я" в нечто "чужое", "не свойственное" личности, низкое и отвратительное. Поэтому психосоматические симптомы имеют компенсаторную функцию и выступают эквивалентом психотической дезинтеграции Эго, когда бессознательные самодеструктивные силы (энергия и негативный аффект) замыкаются в ограниченной сфере соматической болезни, сохраняя человеку психическое здоровье. Другими словами, психосоматические расстройства связаны с частичной дезинтеграцией Эго только на уровне телесного "Я", тогда как психотические расстройства характеризуются тотальной дезинтеграцией Эго. Отличительной чертой истинных психосоматических расстройств от конверсионных расстройств является то, что психосоматический симптом обязательно сопровождается объективными органическими поражениями. Выводом, который следует из такой трактовки психосоматических расстройств, можно считать то, что "уход в органическую болезнь" нередко служит естественной защитой от развития психотического расстройства. Данный вывод подкрепляется свидетельствами К. Юнга, Г. Дрейфуса и В. Кютемейера, что у психотиков нет психотических реакций во время обострения органических заболеваний /63/. В процессе жизни у психосоматиков может наблюдаться феномен смещения соматических нарушений в процессе медицинской терапии (когда вместо одного устраненного симптома возникает другой), пока, наконец, смещение не перейдет в психическое расстройство, характерное для психотических реакций, что обусловлено промежуточностью положения психосоматозов между неврозами и психозами. Г. Аммон дает следующую психологическую характеристику действительных психосоматических больных. 1. Они не видят связи между соматическими симптомами и проблемами, которые они испытывают в жизни. 2. Иногда они выглядят как шизоидные личности, однако оживляются, как только у них появляется возможность поговорить о своих соматических расстройствах. Они требуют к себе повышенного внимания и заботы, демонстрируют потребность в симбиотической зависимости. Если эти потребности не удовлетворяются, они выглядят подавленными, предъявляют различные претензии к окружающим, но одновременно не испытывают реального интереса к другим людям и вещам. Идеи теории психосоматического Эго получили альтернативную интерпретацию у сторонников антропологического метода в психологии, главным представителем которого является В. Вайцзеккер (V. Weizsacker). Вместо анализа опыта отношений в раннем детстве антропологические психологи предлагают поиск символического смысла соматических расстройств в субъективной истории жизни человек: болезнь есть сигнал об экзистенциальном кризисе жизни. Теория "жизненных кризисов" по сути исходит из психоаналитических представлений о стадиях формирования личности, однако включает в себя и эволюционные представления о биологической адаптации, и эпигенетический подход Э. Эриксона. Кризисы определяются здесь и как большие события, и как кардинальные жизненные изменения, "поворотная точка судьбы". Возникновение психосоматического расстройства в период жизненного кризиса зависит от дисбаланса между трудностью и личностной значимостью проблемы, с одной стороны, и с отсутствием ресурсов для ее разрешения, с другой /56/. Рост напряжения проявляется в "приступе" тревоги, страха, вины, стыда, наступающего из-за ощущения зависимости от воли обстоятельств. В своем течении кризис проходит очерченные фазы. 1. Первоначальный рост напряжения с попыткой использовать привычное решение проблемы. 2. Отсутствие успеха, сопровождающееся ростом напряжения, "приступа" и чувства неэффективности. 3. Дальнейший рост напряжения с мобилизацией всех внутренних и внешних ресурсов, поиском новых методов решения проблемы. 4. Если проблема не решается или не делается попыток изменения прежних подходов к ее решению (продолжение привычного образа жизни и игнорирование его неэффективности), нарастает внутриличностная дезорганизация, которая результируется в заболевании. Таким образом, заболевание в рамках этой концепции можно рассматривать и как сигнал организма о необходимости жизненных перемен или изменения позиции личности по отношению к имеющейся проблеме. Базовые теоретические положения кортиковисцеральной концепции психосоматических расстройств были сформулированы И. П. Павловым (1849-1936). В этой концепции психическое понимается в рамках нейробиологической парадигмы, что определяет специфическую трактовку соотношения психики и тела (сомы). Понятие психики здесь содержательно подменяется идеей "нервизма" о том, что "психика" есть не более чем эпифеномен нервных процессов, в которых нейронные импульсы передаются в двух направлениях: от коры на периферию и обратно. Нервные процессы являются составной частью процессов органических. Следовательно, любые нарушения в "нисходящих" нейронных цепях (от коры к внутренним органам) могут вызывать расстройства органического уровня. По мнению И. П. Павлова, характер протекания нервных процессов может определять характер течения соматической болезни, потому что ядро этой болезни (органическое нарушение) обрастает функциональными наслоениями эмоционального плана, которые способны маскировать или даже изменять направленность органического процесса. В качестве примера им приводились свидетельства улучшения самочувствия больного на фоне прогрессии соматического расстройства или, напротив, значительного утяжеления самочувствия при медленном развитии патологического процесса. В отечественной клинической психологии исследование психосоматических отношений долгое время развивалось на основе кортиковисцеральной концепции. Основоположниками кортиковисцеральной теории патогенеза соматических болезней в России стали психиатры Быков и Курцин. В центре внимания этой теории были соматические нарушения, возникающие при невротических расстройствах. Эти нарушения рассматривались как психофизиологическое сопровождение имеющихся у пациентов эмоциональных проблем. Изменения, возникающие у "невротиков" в анатомо-физиологических системах, объяснялись наличием в их организме до определенного времени скрыто протекающих ("до-клинических") патологических процессов, которые только лишь проявляли себя под триггерным ("пусковым") действием провоцирующих психологических факторов. Иногда соматические расстройства при неврозах объяснялись как декомпенсация функции под действием избыточного нервного напряжения либо как нарушение ритма адаптивных процессов в условиях вызванной психологическими причинами дезинтеграции работы физиологических систем. Связь между формой болезни и содержанием психологического конфликта сторонники кортиковисцеральной концепции рассматривали как случайное совпадение, поскольку основной причиной расстройства они считали силу возбуждения в нейронных цепях, которая воспринимается человеком как сильное эмоциональное переживание. Соматическое расстройство в таком случае может возникнуть только в том случае, если в момент сильного переживания в каком-то органе тела по роковому стечению обстоятельств было неудовлетворительное функциональное состояние. Другими словами, ослабленная в момент переживания физиологическая система ("слабое звено") вовлекается в патологический процесс, независимо от психологического смысла внутриличностного конфликта или проблемы, вызвавшей сильные переживания. Таким образом, психосоматические отношения в нейробиологической трактовке понимаются либо как влияние эмоций, сопровождающих уже имеющееся расстройство, на динамику патологического процесса, либо как поломку "слабого звена" в морфологической структуре организма под действием сильного аффекта. Отдельно выделяется и запускающая функция эмоций в развитии патологического процесса. Итак, в рамках кортиковисцеральной концепции термин "психосоматическое" имеет принципиально иное содержание, чем в психодинамических теориях психосоматических отношений, чего нельзя не учитывать при сравнении этих направлений в клинической психологии. Само определение павловского подхода к проблеме психосоматики указывает на то, что под психикой здесь понимается психофизиологическая активность высшего отдела центральной нервной системы - коры ( cortex ), а под телом (сомой) - внутренние органы тела ( viscera ). При этом полагается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. По мнению современных сторонников кортиковисцеральной концепции, влияние коры больших полушарий на внутренние органы опосредуется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами /20/. Трактовка психики как интегральной высшей функции мозга (ЦНС) переводила понятие "психосоматика" в плоскость взаимодействия нервного и соматического аспектов жизнедеятельности организма, представляя соотношение психики и тела как психофизиологический процесс . При таком понимании психосоматических отношений можно было говорить об их двунаправленности: не только от психических процессов (под которыми понималась активность коры и вообще ЦНС) к телу, но и наоборот - от тела к психическим процессам. Другими словами, речь могла идти уже и о так называемых "соматопсихических" расстройствах, под которыми понимались нарушения психической (а точнее - психофизиологической) деятельности в условиях соматического заболевания. Соматопсихическое направление было заложено в нашей стране трудами психиатров С. С. Корсакова, П. Б. Ганнушкина, В. А. Гиляровского, Е. К. Краснушкина. В рамках этого направления клинико-психологических исследований было установлено, что имеются два пути патогенного влияния соматической болезни на психику: собственно соматогенный (интоксикационное воздействие на ЦНС) и психогенный (острая реакция личности на заболевание и его последствия). Действительно, хроническое соматическое заболевание существенно изменяет социальную ситуацию развития личности: изменяются возможности в осуществлении тех или иных видов деятельности, игры, ограничивается круг контактов с окружающими, корректируется видение своего места в жизни, изменяется восприятие времени. Все это может приводить к снижению волевой активности, изменению мотивационного компонента деятельности и поведения, сужению круга интересов и общему оскудению личности. Е. Т. Соколова и В. В. Николаева обращают внимание на важный механизм соматопсихических отношений - механизм "замкнутого круга" /44/. Он заключается в том, что нарушение, первоначально возникающее в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, дезорганизующие личность, а эти реакции, в свою очередь, выступают причиной последующих соматических нарушений. Эта идея также раскрывается в понятии "психосоматического цикла" , когда периодическая актуализация психологических проблем и связанных с ними длительных или интенсивных переживаний приводит к обострению хронического соматического расстройства или формирует новый соматический симптом. В последнее время разрозненные положения всех рассмотренных концепций психосоматических расстройств объединяются в рамках биопсихосоциальной модели болезни Дж. Энгеля (G. L. Engel). Психосоматическое расстройство следует рассматривать как функцию множества факторов, среди которых психологические играют ведущую этиологическую роль с учетом конкретных жизненных обстоятельств конкретного человека. К факторам, отвечающим за развитие психосоматических расстройств, относятся /67/: - врожденная конституция тела, работа эндокринных, физиологических и нервных систем; - родовые травмы; - органические заболевания в детстве, в результате чего определенный орган становится уязвимым; - тип ухода за ребенком в детстве (как убаюкивали, приучали к туалету, кормили, общались и т. п.); - случайные физические травмы в детстве; - случайный опыт психотравмирующих переживаний в детстве; - эмоциональный климат в семье в сочетании с личностными качествами родителей и сиблингов (братьев и сестер); - физические травмы во взрослом возрасте; - взрослый опыт психотравмирующих переживаний в личных и профессиональных отношениях. Традиционно считающиеся "истинно" психосоматическими заболевания на самом деле не более связаны с действием психологических факторов, чем любые другие. Поэтому более правильно говорить не о конкретных психосоматических болезнях, а о вообще соматических расстройствах, связанных с действием психогенных факторов. С 1980 г. для обозначения соматических симптомов, которые имеют исключительно функциональную природу, но при этом у пациента не удается обнаружить значимых психологических факторов (например, таких, которые перечислены с вышеприведенном списке Дж. Поллока), введено понятие соматоформных расстройств . Главным отличием соматоформных расстройств от психосоматических является то, что при соматоформных расстройствах функциональные или незначительные органические нарушения сопровождаются чрезмерной тревогой за свое физическое здоровье . Общим для всех соматоформных расстройств актуальным психологическим состоянием является остро выраженная потребность во внимании и заботе со стороны тех, кому предъявляются жалобы. Чрезмерная озабоченность состоянием своего здоровья обычно связана с психосоциальными и эмоциональными проблемами человека. Но отягчающих психологических факторов при этом не обнаруживается. Например, психологически благополучный ребенок, испытывающий текущие неразрешимые проблемы в отношениях со сверстниками в школе или плохо подготовленный к предстоящей контрольной работе, в случае соматоформного расстройства может жаловаться на учащенное сердцебиение, неприятные ощущения за грудиной, повышенную температуру, боль во внутренних органах или в голове, иметь нарушения стула, мочеиспускания, дыхания, страдать от частых приступов метеоризма, кашля, одышки. К соматоформным расстройствам также относят постоянную озабоченность возможностью заболевания несколькими или одним, но обязательно тяжелым, соматическим расстройством (ипохондрия). А также - соматизированные симптомы в виде повторных приступов рвоты, боли в животе, кожного зуда, жжения, покалывания, онемения, нарушений сексуальных функций, сопровождающиеся отчетливой тревогой и депрессией. Соматоформные расстройства часто возникают у таких детей, которые живут в семьях с тяжело больным родственником. В этом случае соматоформные реакции на текущие психосоциальные или эмоциональные проблемы могут подкрепляться родителями и другими родственниками из опасения за возможную угрозу здоровью ребенка. Низкая толерантность к физическим нагрузкам также является одним из индикаторов возможных соматоформных реакций. Такие дети стараются избегать физических перегрузок, мотивируя это тем, что нагрузки вызовут у них обострение плохого самочувствия. Они озабочены стремлением "беречь силы". Перегрузки или стресс также способствуют возникновению соматоформных расстройств. Среди психиатров бытует мнение о том, что в случае соматизированных расстройств речь может идти о так называемой "ларвированной депрессии". Между соматоформными симптомами и депрессией действительно существует значимая корреляция, однако, как указывает В. Риф, соматоформные симптомы часто возникают задолго до появления депрессивных признаков /21/. Кроме того, у них не обнаружено общих биологических нарушений, поэтому высокие корреляции депрессии и соматизации еще не говорят о том, что соматоформные реакции обязательно связаны с депрессивными расстройствами. Возможно, здесь имеется взаимовлияние разных факторов: люди с соматоформными расстройствами часто ограничивают сферу жизнедеятельности, что способствует развитию в дальнейшем депрессии. И наоборот - лица с депрессиями склонны к искаженному восприятию телесных ощущений. 33. Проблемы психосоматических взаимоотношений. Определение психосоматических болезней. Роль психических факторов в их возникновении и преодолении. Психологические проблемы клиники соматических заболеваний. Внутренняя картина болезни. Основная психологическая проблема в клинике соматических заболеваний - связь души и тела, психики и сомы. Сам факт связи несомненен (психические состояния сказываются на здоровье, и наоборот), а вот механизм непонятен. Эта проблема разрабатывается в двух аспектах, первый - влияние психологического на соматическое . Одна из возможных гипотез - что эту связь, психологическое воздействие на соматические функции, опосредует эмоционально-мотивационная сфера, лимбико-таламический блок. Исследования в этой области, в основном, касаются психосоматических болезней. Психосоматические болезни - это мультифакториальные заболевания, в этиологии и развитии которых существенную роль играют психические факторы. В число психосоматический заболеваний входят: - патологии ССС (гипертония, атеросклероз, стенокардия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт ГМ) - бронхиальная астма - язва желудка и двенадцатиперстной кишки - нейродермиты Возможные “вклады” психических факторов в болезненное состояние: 1) существуют некоторые особенности психического склада личности, повышающие риск заболеваемости, - акцентуации, психопатии - повышенный риск невротических расстройств и т.д. 2) усиливающее влияние стрессовых психологических факторов на уже развивающуюся болезнь. Один из примеров психосоматического заболевания - невротические расстройства , пограничные нервно-психические заболевания. При неврозе расстройств психической деятельности нет, нет нарушений познавательной или мотивационной сферы - это не психическое заболевание, но изменяется широкий круг соматических функций и некоторые отдельные психические функции. В основе неврозов лежат психологические конфликты. Виды неврозов: - истерический - навязчивых состояний - психастенический Симптомы: - нарушения функции пищеварения, половой, нарушения аппетита, сна, снижение фона настроения, депрессивный фон - истощаемость нервно-психической деятельности, нарушения внимания, памяти, замедление темпа деятельности, общая вялость, раздражительность. Другая сторона этой проблемы - вопрос о влиянии соматических состояний на психическое состояние , особенно - в случае хронических заболеваний. Внутренняя картина болезни - отражение в психике человека, вольное или невольное, осознанное или неосознанное, его физического состояния (ввел Лурия). Виды восприятия болезни, отражающие уровень ее осознания : - нозогностическое (высокий и полный уровень осознания) - обостренное (несоразмерное реальным проявлениям с преобладанием аффективно-личностных компонентов) - неполное (восприятие не всех изменений, выделение только актуальных переживаний) - искаженное (низкое осознание с преобладанием логической переработки болезненных ощущений) Виды эмоционально-личностного реагирования на болезнь: - адекватное понимание и активная установка на лечение - “рационализирующее отношение” - полное отражение изменений, отсутствие установки на лечение и стремление объяснить свое состояние психологическими причинами, концептуализированными болезненными переживаниями - “ипохондрическое отношение” - обостренное восприятие болезни с пессимистической ее оценкой при неправильном понимании природы заболевания - “паническое отношение” - обостренное восприятие, частичное понимание природы нарушения, положительная установка на лечение - “пассивное отношение” - формальное восприятие болезни и пассивное восприятие лечения - “отрицающее отношение” - игнорирование “чувства болезни” и необходимости лечения Внутренняя картина болезни может показывать психопатологическую структуру состояния, тяжесть расстройства (по степени искаженности восприятия болезни и нарушения ее осознания), гармоничность и уровень зрелости личности (по степени адекватности восприятия), защитно-приспособительные и компенсаторные механизмы личности, уровень социально-трудовой адаптации (ипохондрия и паника - рационализаторство и пассивность). 34. Виды психических факторов, их роль в происхождении и преодолении психосоматических болезней. Преморбидная личность (т. е. личность, какой она была перед за болеванием). При этом имеют значение, главным образом, следующие элементы: а) возраст: В детском возрасте на первое место выходит эмоциональная, непосредственно инстинктивная (первосигнальная) сторона болезни и ситуация вокруг нее: боль, боязнь боли и всего неизвестного,разлука с родителями, ограничение свободы передвижения. В старостиприобретает значение боязнь одиночества в болезни и страх смерти.Старый человек часто отождествляет себя со своими сверстниками, друзьями или родственниками, которые постепенно умирают, сравниваетих заболевания со своими болезнями, рассуждает, не подошла ли его очередь. Его опасения и неуверенность нередко усиливаются поведением врача, который правильно обследовав больного, не проявил к нему достаточного понимания и интереса. В среднем возрасте отходят на задний план прямые явления, со провождающие болезнь - боль, состояние неопределенной тревоги и т. п., а наибольшее значение приобретают опасения последствий болезни. Эти последствия могут быть непосредственными, например, уход с ра боты, понижение заработной платы и вытекающие отсюда осложнения для семьи; или долговременными, например, перевод на другую работу, проблема дальнейшей жизни, частичная или полная пенсия, изменение взаимоотношений в семье, как, например, реакция партнера и его даль нейшее поведение по отношении к больному. б) степень общей чувствительности к прямым, особенно неприятным факторам, например, к боли, к шуму, непривычным обонятельнымфакторам, которые нередки в больницах. Речь идет не о чисто врожденных свойствах, а о модификацированных воспитанием, тренировкой и опытом. В этой связи дилетантски говорят об изнеженности, сопротивляемости и закаленности. Больные с повышенной чувствительностью реагируют на неприятные импульсы более выраженно, чем другие. Но повышенная чувствительность не является противопоказанием для тщательного обследования больного. Больные с повышенной сопротивляемостью, наоборот, недооценивают свои жалобы, пренебрежительно относятся к своевременному обследованию и лечению (так называемые «перенесенные на ногах» болезни). Поэтому иногда бывает необходимым настоятельно объяснять возможность неприятных последствий такого небрежного отношения к себе; в) характер эмоциональной реактивности (темперамент). Эмоциональные больные более подвержены страху, жалости, в большей мере колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Более холодные в эмоциональном отношении натуры относятся к своей болезни рассудительнее. Необходимо подчеркнуть, что внешнее проявление и особенно словесное выражение не всегда соответствуют внутреннему эмоциональному состоянию больного. г) характер и шкала ценностей. Люди с низкой степенью ответственности по отношению к своим сотрудникам и обществу иногда используют болезнь для своей пользы, в период, когда им выплачивают деньги по листку нетрудоспособности, например, делают так называемую «халтуру». Но некоторые из них могут при этом принести вред своемуздоровью. Другие люди злоупотребляют листком нетрудоспособности ради своего удобства. И, наоборот, люди с повышенным чувством от ветственности по отношению к семье или к обществу нередко преодолевают свои неприятные ощущения и уклоняются от обследования и лече ния. Если же они становятся нетрудоспобными, то стараются быстрее выздороветь и снова приступить к работе. В общем все зависит от того, как каждый человек оценивает некоторые ценности (хотя бы и подсозна тельно), такие, например, как удобства, здоровье, повышение жизненно го уровня, личный успех и чувство ответственности перед обществом; д) медицинская сознательность проявляется реальной оценкой бо лезни и соответственной оценкой собственной ситуации. Основы такой оценки создаются уже в детстве. Родители и взрослые люди вообще мо гут своими высказываниями о болезни, врачах, медицине и лечении воспитать в ребенке различные проблематические точки зрения в этих на правлениях (см. главу об источниках состояний тоски и страха). Другим источником взглядов и отношений, касающихся болезни, лечения и ме дицинских работников, является собственный опыт ребенка: отрица тельные переживания вызывает страх и неуверенность в будущих ситу ациях; наоборот, преувеличенные выгоды от болезни могут вести к углублению ощущения болезни и к тенденции заболеть снова (так на зываемый уход в болезнь). Так бывает, например, когда мать ухаживая за своим заболевшим ребенком, сверх меры балует его, несоразмерно продлевает период пребывания его в постели и период отсутствия в школе. Этот личный опыт, однако, имеет значение и у взрослых людей, у которых очень многое основывается на том, как реагировали на их бо лезнь ближайшие родственники и окружающая рабочая среда. Напри мер, если в прошлом жена во время болезни мужа была раздражена, упрекала его в болезни, то в последующем на свое заболевание он будет реагировать с опаской и неуверенностью, следовательно, совсем по-дру гому, чем в том случае, если бы жена была ему опорой. Другим источником медицинской сознательности является санитар ное просвещение населения, предоставляющее информацию и советы, касающиеся здоровья и болезней. На медицинскую сознательность ока зывает также влияние популяризация медицины, целью которой являет ся ознакомление общества с новейшими данными и пробуждение инте реса к актуальным проблемам медицины. При массовом распростране нии различных сведений и теорий они по своему содержанию и форме не всегда доступны всем, кому они предназначены. Общественность иногда понимает их искаженно или преувеличенно оптимистически (необосно ванная, вера в новые методы лечения, например, рака, в эффективность лечения, вызывающего омоложение), или пессимистически (это относит ся к описательным и объективистским, для широкой общественности не померно трудным для понимания рассуждениям о причинах заболевания, о патогенетических теориях, о травмирующих психику описаниях патологоанатомических изменений, например, при инфаркте миокарда). 35. «Внутренняя картина болезни». Реакция личности на болезнь. Типы отношения к болезни и их связь с ее преодолением. В связи с появлением работ по изучению субъективной стороны заболевания был введён целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека. А.Гольдшейдером было введено понятие "аутопластическая картина болезни"; Р.А.Лурия - "внутренняя картина болезни"; Е.А.Шевалевым, В.В.Ковалевым - "переживание болезни"; Е.К.Краснушкиным - "чувство болезни"; Л.Л.Рохлиным - "сознание болезни", отношение к болезни; Д.Д.Федотовым - "реакция на болезнь"; Е.А.Шевалевым, О.В.Кербиковым - "реакция адаптации"; Я.П.Фрумкиным, И.А.Мизрухиным, Н.В.Ивановым - "позиция к болезни"; В.Н.Мясищевым, С.С.Либихом - "концепция болезни", "масштаб переживания болезни" и др. [11] Большой вклад в изучение проблемы самосознания болезни внес А.Р.Лурия (1944 г.), сформулировав понятие "внутренней картины болезни". А.Р.Лурия называл внутренней картиной болезни всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм. Гольдшейдер назвал всю сумму ощущений, переживаний больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни - аутопластической картиной болезни и относит сюда не только субъективные симптомы больного, но и ряд сведений о болезни, которыми располагает больной из прежнего своего знакомства с медициной, из литературы, из бесед с окружающими, из сравнения себя с аналогичными больными и т.д. Гольдшейдер рассматривал сензитивную и интеллектуальную части аутопластической картины болезни. Сензитивная часть состоит из субъективных ощущений, исходящих из конкретного местного заболевания или патологического изменения общего состояния больного. Вторая часть - интеллектуальная - является надстройкой над ними, созданной уже самим больным, размышлением о своей болезни, своём самочувствии и состоянии. Мы имеем здесь сложнейший клубок психических процессов, сущность которых мы ещё не знаем. Интеллектуальная часть имеет огромное влияние не только на функции органов, но и на течение органических процессов в них [10]. В зарубежной литературе мы также находим многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болезни. Так, используя в качестве основного понятия "аутопластическая картина болезни", Р.Конечный и М.Боухал [6] предлагают следующую классификацию её типов: o нормальная (соответствует объективному состоянию больного); o пренебрежительная (недооценка тяжести болезни); o отрицающая (игнорирование факта болезни); o нозофобная (имеет место понимание того, что опасения преувеличены, но преодолеть своих опасений больной не может); o ипохондрическая (погружение, уход в болезнь); o нозофильная (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей); o утилитарная (получение известной выгоды от болезни - материальной или моральной). Эти же авторы отмечают, что аутопластическая картина болезни зависит от влияния ряда факторов: o характера болезни (острая или хроническая), наличия или отсутствия болей, косметических дефектов и т.д.); o обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении и т.д.); o преморбидной личности (здесь, в частности, ставится вопрос о возрасте больного); o социального положения больного. Из этого многообразия терминологии правомерно выделение общего, интегрального понятия, которое, по возможности, более полно отражало бы субъективную сторону заболевания. Понятие внутренняя картина болезни охватывает разнообразные стороны субъективной стороны заболевания. Это сложное структурированное образование включает по крайней мере четыре уровня психического отражения болезни в психике заболевшего: 1. чувственный - комплекс болезненных ощущений; 2. эмоциональный - переживание заболевания и его последствий; 3. интеллектуальный - выработка представления и знания о болезни пациентом и её реальная оценка, размышления о её причинах и возможных последствиях; 4. мотивационный - выработка определённого отношения к болезни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление. В.Т.Кондрашенко и Д.И.Донской говорят о важности учёта внутренней картины болезни в процессе рациональной терапии, называя это понятие скорее социально- психологическим, чем клиническим, и выделяют в нём три уровня: сенсорный, эмоциональный и интеллектуальный. Сенсорный уровень включает в себя отношение больного к своим болезненным ощущениям, эмоциональный - это оценка больным своей болезни с точки зрения опасности и безопасности, интеллектуальный уровень - это решение вопросов "болен или здоров", "чем, как и у кого лечится" и т.д. В центре внимания проблемы внутренней картины болезни находится психология личности больного. Однако эта проблема имеет не только медицинские и психологические аспекты. Внутренняя картина болезни в одних случаях играет толь оптимизатора, определяющего поведение, направленное на преодоление болезни, в других - формирует пессимистические прогнозы, сопровождаемые отрицательными эмоциями. Не только выраженность органических и функциональных нарушений, но и особенности личности, степень осознания и переживания болезни влияют на формирование структуры внутренней картины болезни. Большое значение имеют также социальный статус личности больного, его роль в семейных и служебных отношениях, степень его трудоспособности, общественное положение, ценностные ориентации, вынужденное болезнью ограничение поведения, сужение интерперсональных связей, снижение жизненной перспективы, и т.д., которые могут создавать дополнительные, помимо самой болезни, стрессовые ситуации, накладывают свой отпечаток на структуру психологических перестроек личности больного, что следует учитывать при его реабилитации. Снижение его социального положения может явиться мощным психологическим фактором, создающим нежелательные перестройки в структуре внутренней картины болезни, в частности невротического генеза, которые в дальнейшем могут фиксироваться. Наличие неадекватно сформированной внутренней картины болезни может косвенно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать серьезные трудности в семейной и общественной жизни, становиться тормозом для реализации личности, а иногда - способствовать изменению (уплощению) самой личности, развитию внутренних конфликтов различного плана и даже тяжелой невротизации. Понимание внутренней картины болезни помогает клиническому психологу найти нужную тактику в работе с больным, в выборе определенных форм коррекции. Однако при этом нужно знать, на какие звенья внутренней картины болезни можно опираться в психотерапевтической беседе, а какие поведенческие реакции больного следует представить врачу для коррекции лекарственными средствами. 36. Патогенетическая концепция неврозов как психосоматических расстройств. Согласно патогенетической концепции неврозов В. Н. Мясищева, основанной на психологии отношений, основное место в ряду причин возникновения неврозов принадлежит невротическому конфликту и нарушениям значимых отношений личности. Изучение личностных и межличностных конфликтов в их взаимосвязи при неврозах позволит углубить знания о важнейшем звене этиологии и патогенеза этих заболеваний. Сущность патогенетической концепции неврозов заключается в признании ею биопсихосоциальной природы невротических расстройств. Исследование специфических изменений, наступивших в клинической картине больного с учётом трёх плоскостей терапевтической динамики под влиянием лечения (соматической, психологической и социальной), расширяет представления о механизмах лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и способность объективной оценки её эффективности. Отправной точкой патогенеза невроза является реакция личности на психотравмирующие обстоятельства жизни. В этой связи представляет интерес мнение И. М. Балинского, который еще в конце прошлого века писал, что у каждого человека есть свой круг идей и чувствований, в которых преимущественно легко вызываются душевные волнения [Балинский И. М., 1958]. В. М. Бехтерев (1909) также считал патогенным фактором не только жизненные обстоятельства сами по себе, но и восприятие и отношение к ним больного, обусловленные его индивидуальностью и прошлым жизненным опытом. Е. Kretschmer (1927) относил переживания, способные вызывать характерные для личности реакции, к ключевым и отмечал, что характер и ключевое переживание подходят друг к другу, как ключ к замку. Патогенетическая концепция неврозов В. Н. Мясищева основана на понимании личности как системы отношений. Для невроза как психогенной болезни личности исходным и определяющим является нарушение отношений, из которого вытекают нарушение переработки и расстройство психических функций в зависимости от того, как личность перерабатывает или переживает действительность. Поскольку патогенность внешних обстоятельств жизни проявляется лишь в сочетании с соответствующим значимым отношением к ним, то имеет значение не столько объективная трудность проблемы, сколько субъективное отношение к ней. Определяющую роль в патогенезе невроза играет психологический, т. е. внутренний, конфликт, который представляет собой несовместимость, столкновение противоречивых отношений личности. Присущие конфликту переживания становятся источниками заболевания лишь в том случае, когда занимают центральное место в системе отношений личности и когда конфликт не может быть переработан так, чтобы исчезло патогенное напряжение и был найден рациональный, продуктивный выход из возникшего положения [Мясищев В. Н., 1934, 1939, 1960]. В работах учеников В. Н. Мясищева, Р. А. Зачепицкого, В. К. Мягер, Б. Д. Карвасарского, Ю. Я. Тупицина и др. раскрывается диалектическое единство объективных и субъективных факторов возникновения и развития невротического конфликта. Психоаналитическим позициям, поиску "вытесненных" инстинктивных влечений как основы конфликта противопоставляется его анализ с позиций психологии отношений. Подчеркиваются хронический характер эмоционального стресса у больных с неврозами и наличие у них низкой стрессовой толерантности вследствие нарушений общей реактивности [Губачев Ю. М. и др., 1976]. Совместная роль психогенных и соматогенных факторов в возникновении неврозов всесторонне раскрыта В. К. Мягер (1976). Особое место среди стрессовых факторов занимает страх, обусловленный угрозой смерти для больного и близких ему лиц или опасениями утратить власть над своими мыслями и "потерять рассудок" [Немчин Т. А., 1965]. Субклиническое реагирование при неврозе представляет своеобразную "защитную" перестройку, направленную на нейтрализацию патогенного действия психической травмы [Бассин Ф. В. и др., 1979]. Сам невроз нередко выполняет функцию патологического приспособления к субъективно неприемлемым условиям микросреды [Губачев Ю. М., Либих С. С., 1977]. В. Н. Мясищев (1960), определяя источники невроза в дошкольном возрасте в узко семейной ситуации, конкретизирует это патогенной ролью семейных конфликтов, противоречивостью отношений родителей к ребенку. Формирующийся в этих условиях способ переработки жизненных трудностей дает основания говорить о задержке волевого развития и возникновении аффективно-гипобулического и субъективно-ирреального характера переработки действительности. Для невроза исходным и определяющим является нарушение системы отношений (или предотношений, по В. Н. Мясищеву), которое возникает в результате противоречий между тенденциями и возможностями личности и требованиями и возможностями действительности. Неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое противоречие между личностью и значимыми для нее сторонами действительности вызывает болезненно тягостные переживания, которые приводят к образованию внутреннего конфликта - столкновения в сознании ребенка противоположно окрашенных аффективных отношений к тому или иному близкому лицу или к создавшейся ситуации. Конфликт занимает центральное место в жизни ребенка, оказывается для него неразрешимым и, затягиваясь, создает аффективное напряжение, которое, в свою очередь, обостряет противоречия, усиливает трудности, повышает неустойчивость и возбудимость, углубляет и болезненно фиксирует переживания, снижает продуктивность и самоконтроль, дезорганизует волевое управление личности в целом. Объективное и логическое в мышлении уступает место субъективному и символическому. Психическая и физиологическая дезорганизация личности, происходящая под влиянием психогенных факторов, является основой невроза. Поэтому задача анализа развития личности невротика заключается в том, чтобы выяснить, как в процессе роста у ребенка складываются болезненные отношения, зарождается конфликт, создается напряжение, формируется невротическая, т. е. индивидуалистическая, иррациональная, субъективная установка, грозящая взрывом - патологической картиной невроза. 37. Психология телесности. Психологические аспекты проблемы телесности и интрацепции. Телесность человека как междисциплинарная проблема (философская, медицинская, психологическая, физиологическая, социальная). Телесность - «теоретически невидимой» для психологии, несмотря на свою очевидность. Декларируя психосоматическое единство человека, психология занимается преимущественно явлениями сознания, высшей психической деятельности, а телесность остается для нее чуждым, натурально организованным и природно готовым к жизни качеством. Из исследования процесса становления человека — социализации и опосредствования его функций — выпала одна из фундаментальных сторон: природная жизнедеятельность самого человека, его телесное бытие. Это касается как освоения социализированных форм осуществления телесных функций (еды, питья, сексуального поведения и др.), так и огромной области культурных способов переживания и проявления болезненных телесных расстройств. Подобное положение приводит к тому, что "бестелесная" психология и педагогика упускают целые пласты важнейшей реальности человеческого существования, сталкиваясь с ней лишь в форме «ущербности», искаженного развития или патологии, а «организменная» медицина демонстрирует свою нарастающую дегуманизацию, кризис доверия, беспомощность теоретического понимания и лечения расстройств патогенез которых выходит за рамки физиологических изменений. Здесь необходимо отметить, что, несмотря на недостаточную проработку психологических аспектов развития и функционирования телесности, в настоящее время происходит становление новой области практики — телесно-ориентированной психотерапии. Понятие «телесность» используется как психологическая оппозиция тождеству «тело-организм», а сами феномены телесности рассматриваются как проявления стереотипов коммуникации и самовыражения. Однако феноменологический подход, реализуемый в работах по телесно-ориентированной психотерапии, оставляет в принципе без ответа ключевые вопросы проблемной области психосоматики: о механизмах симптомо- и синдромогенеза, о систематике психосоматических феноменов и т. д. Вместе с тем психология телесности до сих пор остается неразработанной областью собственно научной психологии, а сама телесность трактуется как «низшая», архаичная форма жизнедеятельности, на которую не распространяются общепсихологические закономерности человеческого развития и существования. Теоретико-методологической основой для принципиально нового подхода к психосоматической проблеме может стать концепция Л. С. Выготского, в текстах которого мы находим мысль о том, что телесные процессы человека нуждаются в новом понимании. Так, в отрывках из его записных книжек мы читаем: «Нужна не физиологическая психология (Wundt), а психологическая физиология. Ср.: есть биохимия и биофизика, но nonsens — химическая биология. Напротив, возможны вполне педагогическая, художественная, культурная и прочие психологии. Это перевернет все точки зрения в психоневрологии... Надо от системы ясных понятий (психологии) идти к физиологии» (1977, с. 94). Приведем еще одну цитату из записных книжек Л. С. Выготского, важную для дальнейшего понимания логики культурно-исторической реинтерпретации психосоматики: «Наша точка зрения: единство психофизиологических процессов и главенство психического момента; исследование психологических процессов; вершинная точка зрения в психофизиологической проблеме. Главное: возможность, вносимая сознанием, нового движения, нового изменения психофизиологических процессов, новых связей, нового типа развития функций в частности, исторического с изменением межфункциональных связей случай невозможный в плане органического развития: психологические системы. Возможность социального сознательного опыта, а отсюда и первичность сознательных структур, строящихся извне, через общение, что невозможно для одного, возможно для двух... Идея психологической физиологии» (1982, с. 66). Все, с чем имеет дело человек, в том числе и его тело, дано ему в культурно преобразованном виде, заключено в определенную исторически и культурно детерминированную перспективу. Идея «культурного» тела, его символической природы, неоднократно обсуждалась в философской антропологии (Э.Кассирер), искусствоведении (М. Бахтин, М. Волошин). Однако принцип универсальной роли символического в культуре сам по себе не позволяет раскрыть психологическое содержание культурных феноменов телесности. Такую возможность открывают представления Л. С. Выготского о закономерностях психологического онтогенеза, опосредствованном строении ВПФ Мысль о новом качестве физиологических систем человека, возникающем, так сказать, «сверху», вследствие культурно-исторического становления сознания, может быть отнесена ко всей соматической сфере человека, обретающей новое качество в ходе его культурного развития. Как и высшие психические функции, она теряет свой натуральный характер. Конечно, здесь не может быть полной аналогии с процессом формирования ВПФ, но основной принцип (тип развития культурно-исторический) распространяется и на организм человека в целом. Культурно-историческая концепция развития психики позволяет качественно изменить общее представление о телесном развитии человека (нормальном и аномальном), о закономерностях и механизмах социализации телесных феноменов в норме и патологии. В рамках данного подхода телесность впервые становится не только предметом естественнонаучного анализа, но и включается в широкий контекст гуманитарного знания (психологического, философского, культурологического, этнографического). Можно предположить, что отклонение от культурного пути развития и есть один из центральных источников нарушении телесных функций и возникновения психосоматических расстройств. Таким образом, мы полагаем, что предметом психологии телесности являются закономерности развития телесности человека на разных этапах онтогенеза, а также ее структура и психологические механизмы функционирования в качестве человеческого, т. е. культурно детерминированного феномена в норме и патологии; условия и факторы, влияющие на формирование нормальных и патологических явлений телесности. 38. Онтогенетический аспект изучения психосоматической феноменологии. В контексте культурно-исторического подхода имеется возможность различения психосоматического феномена и психосоматического симптома (в психоаналитической трактовке эти понятия совпадают). Психосоматический феномен не тождествен психосоматическому симптому, он является закономерным следствием социализации телес ности человека, т. е. его психосоматического развития. Понятие «психосоматическое развитие» включает в себя такой аспект социализации телесности, как закономерное становление в онтогенезе механизмов психологической регуляции телесных функций, действий и феноменов. Содержанием этого процесса является освоение знаково-символических форм регуляции, трансформирующей природно заданные потребности (пить, есть и т. д.), телесные функции (дыхание, реакции боли), либо создающей новые психосоматические феномены (образ тела, образ боли, самочувствие). Характер психосоматического феномена является производным от психологических новообразований, трансформируется в соответствии с логикой психического развития. Путь социализации телесных феноменов пролегает через усвоение (означивание) и порождение телесных знаков, расширение сети телесных действий. Первичный носитель психосоматического феномена диада «мать-дитя», благодаря ему символический план изначально существует наряду с натуральным планом психосоматического феномена. В совместно-разделенных телесных действиях матери и ребенка мать выполняет функцию означивания и на полнения смыслом витальных потребностей и телесных действий ребенка. В диаде телесные действия ребенка изначально оказываются впи санными в психологическую систему «образа мира». Содержание и структура телесных действий определяются развитием системы значений и смыслов. Одной из ранних форм существования значения и, видимо, центральной для анализа процесса психосоматического развития является та его форма, которая себя осуществляет на языке чувственной (сенсорной и эмоциональной) модальности — как начальное звено процесса формирования образа тела и как посредник между более поздними и развитыми формами значения. Следующий этап развития телесных, психосоматических феноменов связан с организующей ролью системы значений уже на уровне репрезентации, на уровне символического манипулирования в плане представлений. Главным медиатором телесных действий становится вербализуемый образ тела, обретающий многообразие смысловых, характеристик в контексте целостного «образа мира». Можно предположить, что преобразование смысловой стороны психосоматических феноменов определяется этапами развития смыслового, интенционального компонента деятельности ребенка (смена ведущей деятельности, возникновение психологических новообразований). Так, фундаментом существования осмысленных психосоматических феноменов является коммуникация с матерью, мать не только означает телесный феномен для ребенка (словесно и поведенчески), но и раскрывает своим эмоциональным реагированием смысл и ценность каждого телесного явления. Так, боль до ее означения и наделения определенным смыслом ребенок не отличает от дискомфорта, а значит и не получает своего специфического поведенческого эквивалента реагирования. Власть коммуникативного смысла над телесными симптомами ребенка столь велика, что в самом процессе коммуникации симптом не только может появляться, оформляться, но и исчезать. Примером может служить магическая сила материнского поцелуя, «излечивающего» любую детскую боль, а по психологической сути — заменяющего смысл телесного явления: от страдания к любви. Этап абсолютного преобладания коммуникативного смысла телесных феноменов совпадает с периодом симбиотической привязанности ребенка и матери, и ограничивается во времени моментом возникновения у ребенка автономных, ин струментальных, управляемых им самим телесных действий, манипуляций с собственным телом. С возрастом коммуникативный план телесности теряет свою актуальность, оттесняется в «психологический архив». Однако он не исчезает, а в ситуации соматической болезни может резко актуализироваться и даже служить источником возникновения особого класса психосоматических симптомов — истерической конверсии (коммуникация на языке болезненного телесного состояния). Следующий этап развития психосоматических феноменов связан с включением в них гностических действий, облетающих самостоятельный смысл и преобразующих психосоматическую связь. Этот этап характеризуется интересом ребенка к собственному телу, поиском средств вербального и иного символического обозначения телесных событий. Феноменология телесности описывается уже не формулой «Я есть тело», а иначе: «У меня есть тело». В образе тела смысловая трансформация выдвигает на первый план функциональную ценность определенных частей тела и сопряженных с ними телесных актов. Это отражено и в характере детского рисунка человека, типичный «головоног» демонстрирует, по выражению Э.Неизвестного, «функциональную деформацию» образа тела. Данному этапу соответствует новый класс телесных действий — подражательные и имитирующие. Ребенок подражает болеющим взрослым, неосознанно обучается семейным симптомам, способам их эмоционального переживания и преодоления, стереотипам реагирования на боль, болезнь и т. д. Освоенные и присвоенные в этом периоде значения, смыслы и телесные действия уже во взрослом возрасте могут сказаться в процессе симптомообразования — в виде актуализации выученных симптомов, изменения смысловых, ценностных характеристик телесного страдания (например, в виде фобического реагирования на телесные ощущения в области сердца, желудка и т. д.). Новый этап социализации телесности связан, видимо, с возникновением рефлексивного плана сознания, способного трансформировать устоявшиеся и порождать новые смысловые системы. Разделение телесного и духовного Я делает тело и его феномены участником внутреннего диалога, порождающего новые жизненные смыслы. Дефицит рефлексивных психологических средств в дальнейшем может приводить к устойчивому существованию потенциально патогенного алекситими ческого стереотипа психологической регуляции или к привычному истерическому способу симптомообразования психосоматических расстройств в жизненно трудных ситуациях. Видимо, здесь же надо искать и точку отсчета для возникновения ипохондрических черт личности. Социализация телесности, безусловно, имеет и свой развивающийся психофизиологический план, еще очень мало исследованный с позиций психологического анализа. Можно предполагать, что сами организ-менные системы не остаются «безразличными» в ходе психологического их опосредствования, преобразуются в новые функциональные системы, обязательно включающие в себя психологические звенья их регуляции. Базовые психосоматические функциональные системы складываются, вероятно, довольно рано, и с этого момента телесные и психологические события следуют путями коэволюции. Процесс становления психологически опосредствованных функциональных систем протекает гетерохронно, и разные организменные функции в процессе психосоматического развития обретают разную глубину и характер «психосома-тичности». Вероятно, чем больше телесная функция .имеет выходов в план открытого поведения, тем больше она культурно задана, тем отчетливее ее проявления отрегулированы набором социальных норм. Лидерами здесь являются сексуальная, дыхательная функция, реакция боли: именно на базе этих телесных функций и можно наблюдать широкий спектр психосоматических расстройств. Актуалгенез психосоматических симптомов детерминирован достигнутым уровнем социализации телесности. Психосоматический дизонто-генез изучен пока очень мало, но, исходя из сформулированных теоретических посылок и набора феноменологических данных, можно предпо ложить несколько вариантов отклонения в психосоматическом развитии ребенка: — отставание в социализации телесных функций, обусловленное задержкой процесса психологического опосредствования. Самый наглядный пример — отставание в формировании навыков опрятности и произвольного регулирования движений, культурных форм удовлетворения потребностей. Критерием являются отклонения от социально-нормативно заданного, «эталонного» способа осуществления телесных действий; — регресс в психосоматическом развитии, который может быть кратковременным, как реакция на трудности развития (например, при плохом самочувствии ребенок теряет уже социализированные навыки: не может самостоятельно засыпать, есть и т. д.). Более сложный вариант регресса связан с актуализацией более ранних смысловых систем (как при конверсионном симптоме) или с переходом к более примитивным механизмам регуляции телесности (от рефлексируемых к аффективным); — искажение хода психосоматического развития, детерминированное искажением развития всей системы психологического опосредствования: ценностного, смыслового, когнитивного. Искажение касается развития телесного Я в целом. Подобно искаженному психическому развитию ребенка, этот вид психосоматического дизонтогенеза обусловлен нарушениями детско-родительских отношений, системы воспитания. Как было неоднократно показано, особо патогенную роль играют симбиотическое и авторитарно-отвергающее отношения к ребенку (Эйдемиллер, Юстицкий, 1990). Возможно, описанные варианты психосоматического дизонтогенеза не исчерпывают всей его феноменологии, но позволяют строить диагностику психосоматического развития в норме и патологии на еди ных каузально-генетических основаниях. Наиболее сложную для понимания картину образуют феномены телесности у взрослого человека. В ходе развития они оказываются «встроенными» в общую архитектонику психической жизни индивида, смысловой сферы его личности, образуя при этом ее особое, высоко значимое, эмоционально насыщенное звено. Чем более вплетен телесный феномен в психическую жизнь индивида, чем более выражен «общий психологический аккомпанемент», т. е. чем более сложна и развернута система опосредствования собственно телесных проявлений, тем труднее очертить контуры психосоматического феномена у взрослого человека. Обращение к патологии и в этом случае позволяет в более явной форме представить сложную структуру и механизмы функционирования феноменов телесности, выступающих в новом качестве — болезненных симптомов. Постановка вопроса о генезисе телесных расстройств, их структуре и динамике открывает новый ракурс анализа «движения» феноменов телесности — как процесса симптомо- и синдромообразования. В настоящее время мы можем предположить несколько основных путей актуалгенеза телесного симптома. Прежде всего, как было показано выше, психологический патогенез ряда телесных расстройств связан с отклонениями процесса социализации телесности в детстве, с искажением структуры знаково-символического и шире — психологического — опосредствования телесных феноменов. Это ставит задачу изучения того, как и при каких условиях онтогенетически заданные стереотипы психосоматического реагирования и регуляции «вплетаются» в актуалгенез психосоматических расстройств. Другой путь образования телесных симптомов связан с психологической спецификой ситуации болезни, понуждающей человека разво рачивать особые формы психосоматической активности. В силу большой витальной значимости болезнь фокусирует на себе психическую активность человека, становится не просто предметом пристального и пристрастного внимания, но и порождает специфическую познавательную деятельность (нозогнозию), продуктом которой являются психосоматические новообразования — внутренняя картина болезни, изменившийся образ тела, феномен самочувствия. Особую роль в их возникновении и психологическом оформлении играют личностные механизмы— медиаторы симптомообразования и деятельность саморегуляции. Они определяют глубину психосоматического расстройства (символически-конверсионный симптом, психо-вегетативное нарушение, либо органическое поражение той или иной телесной системы); от них зависит в значительной степени возможность и резервы индивидуального приспособления и совладания, успешной компенсации болезненного состояния. Актуалгенез психосоматических расстройств, подобно тому, как это происходит в детстве, не замыкается только на уровне интрапсихических механизмов опосредствования. При хроническом телесном страдании симптом с необходимостью становится элементом социальной ситуации развития, существования человека. Во-первых, социальная ситуация развития может способствовать актуализации закрепившихся в онтогенезе стереотипов психосоматического реагирования (например, склонность к головной боли или боли в желудке в ответ на ситуацию эмоциональных затруднений). Во-вторых, место симптома в структуре ситуации и соотношение с целостной смысловой системой личности определяют такие синдромообразующие характеристики, как ценность, преградность смысла симптома, условная выгода его. Таким образом, психосоматическое развитие продолжается и в периоде взрослости, реализует в себе накопленный психосоматический опыт, а также сложившиеся механизмы психологического опосредствования и регуляции телесности, порождая новый класс сложных психо соматических феноменов и расстройств: внутреннюю картину болезни, самочувствие, ипохондрию (Арина, Тхостов, 1990). Принципиальным отличием психосоматического развития в этом периоде является ведущая роль высших форм активности субъекта — его самосознания и рефлексии. Проблемы развития телесности, ее психологического преобразования, роли знаково-символического опосредствования являются, с нашей точки зрения, центральными для психологии телесности и в настоящее время стали предметом цикла исследований, в которых общая теоретическая модель получает свое эмпирическое подтверждение и воплощение в методических разработках и практических рекомендациях. 50. Патопсихология. История. Основные проблемы. Различие предметов патопсихологии и психопатологии. Принципы построения патопсихологических исследований. 51. Теоретические проблемы патопсихологии. Патопсихология. Определение. Основные проблемы. Область клинической психологии, которая возникла на стыке психологии и психиатрии. Термин «патопсихология» - Бехтерев, 1903. Установить точно предмет патопсихологии возможно при четком отграничении задач патопсихологии и психиатрии. Психиатрия направлена на выяснение причин психических заболеваний, на исследование синдромов и симптомов, типичных для того или иного психоза, закономерностей их появления и чередования, на анализ критериев течения и прогноза болезней в целом. Патопсихология изучает закономерности изменения психической деятельности и свойств личности на основе сопоставления их с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме, т. е. изучает закономерности искажения отражательной деятельности мозга. Следовательно, при всей близости объектов исследования предмета этих наук не один и тот же. Патопсихология - наука о законах нарушений (изменений) психических процессов и свойств психической деятельности. В отличие от: Психиатрия - изучение и помощь лицам с психическими болезнями Психопатология - часть медицины, посвященная описанию и изучению симптомов и синдромов при отдельных психических болезнях. Патопсихология - психопатология: объект : один, человек с психическими заболеваниями метод : психологический - эксперимент, психиатрический – наблюдение предмет : психопатология - характеристики проявлений, продуктов, результатов психического нарушения; психология - закономерности нарушения психики, приводящие к этим результатам. Таким образом, в патопсихологии болезнь используется как орудие анализа, изучения психики. Практические задачи патопсихологии (Б.В. Зейгарник) 1. Получение дополнительных данных о психическом состоянии больного для помощи врачу в постановке диагноза заболевания. Чаще всего - отграничение шизофрении от органических повреждений мозга или психопатии и т.д. 2. Проведение экспериментально-психологического обследования с целью психиатрической экспертизы (военной, судебной, трудовой). Сложность такого исследования - больной заинтересован исходе дела - в постановке диагноза или в признании психически полноценным, и первоначальная установка диктует больному тактику поведения на протяжении всего эксперимента, ведя к диссимуляции или аггравации болезненных нарушений. 3. Исследование изменений психической деятельности под влиянием терапии, оценка эффективности 4. Рекомендации по реабилитационному роду деятельности, типу социального окружения на основании обследования динамики изменения психической деятельности выздоравливающего 5. Участие психолога в системе психотерапевтических мероприятий - отдельная и сложная задача психолога в психиатрической клинике (до конца не определена) 53. Нейропсихология. Основные проблемы. Ее научное и практическое значение. 54. А.Р.Лурия как основоположник отечественной нейропсихологии. Отличие отечественной нейропсихологии от зарубежных аналогов. Нейропсихология. Определение. Основные проблемы. Предмет нейропсихологии - особенности нарушения психических процессов состояний и личности в целом при локальных поражениях мозга. Таким образом, центральная теоретическая проблема - проблема мозговой организации (локализации) ВПФ. При этом ВПФ понимаются как сложные формы сознательной психической деятельности, осуществляемые на основе соответствующих мотивов, регулируемые соответствующими целями и программами и подчиняющиеся всем закономерностям психической деятельности. Они обладают 3 основными характеристиками: 1) формируются прижизненно; 2) опосредованы по своему психологическому строению (преимущественно речью) и 3) произвольны по способу осуществления. Основные направления, соответственно задачи: - клиническая нейропсихология Основное направление. Изучение нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга и сопоставлении их с общей клинической картиной заболевания. Основные методы: клиническое неаппаратурное нейропсихологическое исследование - «луриевские методы». Представление о синдроме и факторах, возникшее и реализуемое в клинике - экспериментальная Экспериментальное, в том числе аппаратурное изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга. (тоже Лурия) - реабилитационное направление Восстановление ВПФ, нарушенных вследствие локальных поражений ГМ. Разработка принципов и методов восстановительного обучения больных с мозговыми травмами и заболеваниями (путем перестройки нарушенных функциональных систем с опорой на сохранные функции). - нейропсихологическая психодиагностика Применение нейропсихологических знаний для изучения здоровых людей с целью профотбора, профориентации и т.п. Наибольшее развитие - определение профиля латеральности. Метод - синдромный анализ. Отличие отечественной нейропсихологии от зарубежных аналогов. 1) Базируется на четких общепсихологических представлениях, базирующихся на КИТ Л.С.Выготского и в разработке, целостной концепции о принципах соотношения мозга и психики, принципах локализации (мозговой организации) ВПФ; *Американская нейропсихология берет начало от бихевиоризма и эмпирических данный неврологии, психометрики …т.е. не идет дальше непосредственного (психоморфологического) сопоставления нарушений отдельных психическихз процессов с поражениями определенных участков мозга. Множество чисто эмпирических работ с применением математического аппарата для констатации связи психической функции с еще одной структурой мозга. 2) в разработке принципа синдромного анализа последствий ЛПМ, (в обнаружении единого радикала - фактора (структурно-функциональной единицы работы мозга) как основы нейропсихологического синдрома, что позволило систематизировать не только синдромы, но и формы нарушения различных психических функций.). На синдромной, или "факторной", основе А.Р.Лурия создал классификацию нарушений речи (афазий), памяти (амнезий), произвольных движений и действий (апраксий). 3) в создании батареи "луриевских методов" нейропсихологического исследования - набора психологических тестов, необходимых и достаточных для топической диагностики ЛПМ. Их особенность - с точной адресации к различным (зарекомендовали себя для диагностики как явных, так и тонких органических поражений головного мозга, для контроля за эффективностью лечения, разработки способов восстановления психических функций и решения целого ряда других задач, связанных с определением состояния мозговых структур (у взрослых и детей). Т.О., Успехи луриевской нейропсихологии объясняются в первую очередь тем, что он впервые сумел объединить в одну систему знаний современные сведения о работе мозга с психологической концепцией, адекватной поставленной задаче (поиск мозговой организации высших психических функций). Эта концепция в значительной степени представляет собой творческое развитие культурно-исторической теории Л.С. Выготского. 55. Луриевская классификация нейропсихологических синдромов. Примеры нейропсихологических синдромов. Классификация нейропсихологических синдромов, предложенная А.Р.Лурия, построена по топическому принципу, т.е. по принципу вы деления области поражения мозга — морфологической основы нейропсихологического фактора. В соответствии с этим принципом нейропсихологические синдромы подразделяются на синдромы поражения корковых отделов больших полушарий и «ближайшей подкорки» (по вы ражению А.Р.Лурия) и синдромы поражения глубинных подкорковых структур мозга. Корковые нейропсихологические синдромы в свою очередь подразделяются на синдромы поражения латеральной (конвекситальной), базальной и медиальной коры больших полушарий. Подкорковые нейропсихологические синдромы подразделяются на синдромы поражения срединных неспецифических структур, средин ных комиссур (мозолистого тела и др.) и структур, находящихся в глубине полушарий. Различные топические (или локальные) нейропсихологические синдромы изучены в разной степени. Наиболее подробно в современ ной нейропсихологии исследованы синдромы поражения корковых от делов больших полушарий (прежде всего левого полушария), значитель но хуже — подкорковые синдромы. Среди корковых нейропсихологи ческих синдромов наибольшее внимание уделялось поражению латеральной (конвекситальной) коры, существенно менее изучены по ражения базальной и медиальной коры. Основные положения о ней ропсихологических синдромах были сформулированы главным обра зом на основании изучения поражений конвекситальных отделов коры левого полушария мозга. Корковые нейропсихологические синдромы в целом можно под разделить на две большие категории: синдромы, связанные с пораже нием задних отделов мозга, и синдромы, связанные с поражением передних отделов больших полушарий (левого и правого). Нейропсихологические синдромы поражения задних отделов коры больших полушарий имеют общие черты — их основу составляют пре имущественно гностические, мнестическис и интеллектуальные расстройства, связанные с нарушением различных модально- специфических факторов. В современной нейропсихологии описаны следующие нейропсихологические синдромы, возникающие при поражении задних конвекситальных отделов коры больших полушарий. /. Синдромы поражения затылочных и затылочно-теменных отделов коры. В основе этих синдромов лежит нарушение модально-специфи ческих зрительного и зрительно-пространственного факторов, связан ных с поражением вторичных корковых полей зрительного анализато ра и прилегающих отделов теменной коры. Нарушения одновременных «симультанных синтезов» при поражении затылочных и затылочно-теменных отделов коры приобретают различные формы и прежде всего проявляются в расстройствах зрительного гнозиса в виде зрительных агнозий (предметной, симультанной, цветовой, лицевой, буквенной, оптико-пространственной), т.е. в расстройствах зрительной перцеп тивной деятельности. Зрительные агнозии по своей форме зависят от стороны поражения мозга и расположения очага внутри «широкой зрительной сферы». Цвето вая, лицевая и оптико-пространственная агнозии чаще проявляются при поражении правого полушария мозга, а буквенная и предметная агнозии — левого (у правшей). Нарушения узнавания букв, возникающие при поражении левого полушария (у правшей), иногда принимают грубые формы и проявляются в виде оптической алексин (неузнавании отдельных букв или целых слов). Возможна од носторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует полови ну текста (чаще левую), что обычно связано с поражением затылоч но-теменных отделов правого полушария. Вторично при этом страдает и письмо. Поражения затылочно-теменных отделов коры больших полушарий нередко сопровождаются симптомами нарушения зрительного (мо дально-специфического) внимания в виде игнорирования одной части зрительного пространства (чаще левой), особенно при большом объеме зрительной информации или при одновременном (например, с помощью тахистоскопа) предъявлении зрительных стимулов в левое и в правое зрительные полуполя (в их периферические отделы). Зрительно-пространственные нарушения могут проявляться и в двигательной сфере. Страдает пространственная органи зация двигательных актов, в результате чего нарушается праксис позы, возникает пространственная (конструктивная) двигательная апраксия. Возможно сочетание оптико-пространственных и двигательно-пространственных расстройств, которое называется апрактоагнозией. Самостоятельную группу симптомов при поражении затылочно-теменных отделов коры (на границе с височными вторич ными полями) составляют нарушения речевых функций в виде оптико-мнестической афазии («амнестической афазии», по термино логии многих авторов). Особенностью этой формы речевых расстройств являются нарушения наглядно-образных представлений, вследствие чего нарушается припоминание слов, обозначающих конкретные предметы. Трудности называния предметов — центральный симптом при этой форме афазий. Распад зрительных образов объектов отража ется и на рисунках больных, что показано, например, в исследова ниях Е.П.Кок (1967) и других авторов. Таким образом, в нейропсихологические синдромы поражения затылочных и затылочно-теменных отделов коры больших полушарий входят гностические, мнестические. интеллектуальные, двигательные и речевые расстройства, обусловленные нарушениями зрительного и зрительно-пространственного факторов. 2. Синдромы поражения зоны ТРО — височно-теменно-затылочных отделов коры больших полушарий. В основе этих синдромов лежат нару шения более сложных — интегративных («ассоциативных») — факто ров, связанных с работой третичных полей коры. Эти факторы также обеспечивают симультанный анализ и синтез информации, но уже на более высоком — надмодальностном уровне, который А.Р.Лурия оп ределял как уровень «квазипространственных» отношений. Одновре менно при поражении зоны ТРО часто нарушен и собственно про странственный анализ и синтез. При поражении зоны ТРО у больных отмечаются трудности ориентации во внешнем зрительном пространстве (особен но в право-левых координатах пространства). Эти трудности часто со четаются у больных с нарушениями в графических оптико-простран ственных операциях: понимании карт, схем, чертежей и т.п. Возмож ны и двигательно-пространственные нарушения в виде конструктивной апраксии, трудностей написания букв (симптом зеркального копирова ния). Подобные сочетания характерны для «пространственной апракто-агнозии». Нарушения такого рода пространственной ориентировки (в зрительной, двигательной и даже слуховой сферах) возникают при поражении как левого, так и правого полушарий. А.Р.Лурия (1969, 1973) отмечал, что особенно отчетливы они при левосторонних оча гах поражения (у правшей). Специфика данных синдромов состоит в нарушениях сложных ин теллектуальных функций, связанных с процессами на «квазипрост ранственном» уровне. К ним относятся прежде всего речевые нару шения особого рода, известные в нейропсихологии под названием «так называемой семантической афазии». К сложным семантическим расстройствам относятся также нарушения символических «квазипространствен ных» категорий в виде первичной акалькулии. Они выражаются в распа де понимания разрядного строения числа и, как следствие, в наруше нии счетных умственных действий. Такие больные затрудняются в со вершении простых счетных операций (сложения, вычитания), им сложно переходить из одной разрядной категории числа в другую, хотя целенаправленный характер счетной деятельности остается со хранным. Основой таких нарушений операций с числами является распад «квазипространственных» симультанных символических про цессов. В синдромах поражения зоны ТРО весьма существенное место занимают и интеллектуальные расстройства. К ним относятся нару шения наглядных мыслительных процессов, проявляющиеся в трудностях решения наглядно-образных задач (типа мысленного манипулирования объемными объектами) или задач на «техничес кое» мышление. Такие больные не могут прочесть технический чер теж, разобраться в устройстве механизма, понять принцип действия приборов и т.п. В развернутом виде нейропсихологические синдромы пора жения зоны ТРО возникают при очагах в левом полушарии мозга (у правшей). При правосторонних поражениях в синдроме ТРО отсутствуют яв ления семантической афазии; иными являются и нарушения счета и наглядно-образного мышления. Синдромы поражения коры теменной области мозга. «Теменные» синдромы связаны с поражением вторичных корковых полей кожно-кинестетического анализатора, а также третичных те менных полей. В основе этих синдромов лежат нарушения модально-специфичес ких кожно-кинестетичееких факторов. В нейропсихологии известны два основных типа синдромов пора жения теменной области мозга: нижнетеменной и верхнетеменной. Нижнетеменной синдром возникает при поражении тех постцент ральных нижних и средних областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и речевого аппарата в первичных кожно-ки нестетических полях, где размещен «сенсорный человечек». Особенно отчетливы и хорошо изучены гности ческие тактильные расстройства, под названием «тактильные агнозии». Эти расстройства проявляются в виде нарушений возможности опоз нания предметов на ощупь (астереогноз), особенно отчетливо выра женных при поражении нижних отделов постцентральной коры. Асте реогноз может проявляться как на фоне измененной кожной чувстви тельности, так и при сохранной сенсорной основе тактильного восприятия. В наиболее грубых случаях астереогноз принимает форму «тактильной агнозии текстуры объекта», когда больной не может оп ределить даже материал, из которого сделан предмет. В других случаях больной правильно опознает текстуру объекта и его отдельные при знаки, однако не может определить объект в целом. Другой формой гностических расстройств, входящих в эти синдромы, является «паль цевая агнозия» (или «синдром Герштмана») — неспособность больно го опознать собственные пальцы с закрытыми глазами. При теменных очагах возникает также нарушение возможности опознания цифр и букв, «написанных» на коже («тактильная алексин»). Данные формы гностических расстройств в большей степени связаны с поражением нижнетеменных отделов левого полушария (у правшей). К нижнетеменным симптомам поражения левого полушария (у правшей) относятся также речевые дефекты в виде афферентной мо торной афазии, связанной с расстройством кинестетической основы речевого моторного акта. При верхнетеменном синдроме гностические нарушения проявля ются в виде ложных соматических образов (соматических обманов) — ощущений «чужой» руки, нескольких конечностей, уменьшения, уве личения частей тела («соматопарагнозия»). К числу гностических теменных симптомов относится и наруше ние «схемы тела» («соматоагнозия») — расстройство узнавания частей собственного тела, их расположения по отношению друг к другу. Эти нарушения также преимущественно связаны с поражением верхних отделов теменной области. Описанные модально-специфические (гностические, мнестичес кие) дефекты составляют первичные симптомы поражения теменных постцентральных областей коры; моторные (речевые, мануальные) нарушения можно рассматривать как вторичные проявления этих де фектов в моторной сфере. Описывая синдромы поражения височных отделов коры левого по лушария, А.Р.Лурия выделял синдром, связанный с поражением зоны t ! («ядерной зоны» коры слухового анализатора), в основе которого лежит расстройство фонематического слуха, и синдром, связанный с поражением зоны Т 2 (областей, расположенных на границе височной и теменно-затылочной коры), основой которого являются нарушения слухоречевой памяти. При поражении зоны Т1 первичными симптомами являются нарушения фонематического слуха, приводящие к расстройству речи (сенсорной афазии). Эти нарушения не затрагивают обычно неречевого и музыкального слуха, а также других форм гностической слуховой деятельности. Однако возможны трудности в оценке и воспро изведении ритмических структур, в восприятии последовательности звуковых стимулов, а также коротких звуков (меньше 4 мс). Вследствие на рушения фонематического слуха распадается целый комплекс рече вых функций: письмо (особенно под диктовку), чтение, активная речь. Нарушение звуковой стороны речи ведет к нарушению и ее смыс ловой структуры. Возникают «отчуждение смысла слов» и вторичные нарушения интеллектуальной деятельности, связанные с неустойчи востью речевой семантики. Поражение зоны Т 2 левого полушария ведет к другому височному синдрому. Его основой являются нарушения слухоречевой памяти, которые проявляются в форме акустико-мнестической афазии. Боль ные могут правильно повторять отдельные звуки речи (в том числе и оппозиционные фонемы) и отдельные слова, но затрудняются при повторении серии слов (даже трех-четырех) вследствие резко выра женных нарушений следовой деятельности (в виде ретроактивного и проактивного торможения следов). Поражение височных отделов коры правого полушария приводит к иным по характеру расстройствам высших психических функций. Их основой являются нарушения неречевого и музыкального слуха, а также памяти на неречевые звуки и музыкальной памяти. Больной не способен определить значение различных быто вых звуков и шумов (слуховая агнозия) или не узнает и не может воспроизвести знакомых мелодий (амузия). Поражение височных структур правого полушария (в большей степени, чем левого) ведет к появлению симптомов арит мии — трудностей в оценке и воспроизведении ритмических струк тур, состоящих из однородных или различных по интенсивности звуков. Симптомом поражения правой височной области мозга яв ляется также нарушение восприятия просодических (интонационных) компонентов речи. Синдромы поражения коры медиобазальных отделов височной об ласти мозга. Поражение этой зоны коры ведет к нарушению модально-неспецифических факторов, проявляющихся в иных нару шениях психических функций. Наиболее изучены три группы симптомов, входящих в эти синд ромы. Первая группа симптомов — это модально-неспецифические нару шения памяти (слухоречевой и других видов). Вторая группа симптомов связана с нарушениями в эмоциональ ной сфере. Третью группу симптомов составляют симптомы нарушения созна ния. В одних случаях — это просоночные состояния, спутанность со знания, иногда галлюцинации; в других — трудности ориентировки в месте, времени, конфабуляции. Передние отделы коры больших полушарий, расположенные кпереди от Роландовой борозды на конвекситальной поверхности мозга, включают ядерную корковую зону двигательного анализатора (первичное 4-е поле и вторичные 6, 8, 44, 45-е поля) и ассоциативные префронтальные отделы коры (третич ные поля 9, 10, 11, 12, 46, 47, 32-е). Данные отделы входят в третий структурно-функциональный блок мозга. В целом передние отделы коры больших полушарий анализируют «последовательные ряды» событий (по И.М.Сеченову) и осуществляют в широком смысле регуляторные функции. Поражение передних отделов коры (и «ближайшей подкорки») приводит к двум типам синдромов. /. Синдромы поражения премоторных отделов коры. Поражение вто ричных корковых полей двигательной системы приводит к наруше нию модально-специфического фактора, обеспечивающего корковую организацию движений. . Поражение премоторной области коры сопровождается нару шением модально-неспецифического фактора, который А.Р.Лурия обозначал как фактор «подвижности— инертности» нервных процес сов. Нарушение этого фактора отражается на нейродинамики всех выс ших психических функций, снижая их подвижность, лабильность. При поражении премоторных отделов коры больших полушарий возникают два основных типа синдромов: синдромы поражения верхних и нижних отделов премоторной области. Двигательная симптоматика при поражении верхних премоторных отделов коры больших полушарий складывается из различных наруше ний плавности, автоматизированности, последовательности двигатель ных актов — как простых, так и сложных. А.Р.Лурия (1969) обозначал эти симптомы как распад «кинетической мелодии». Меняется почерк, теряется скорость и плавность движений при игре на музыкальных инструментах, нарушается навык печатания на пишущей машинке и т.д. Движения становятся прерывистыми, неловкими. 56. Функциональные блоки головного мозга. А. Р. Лурия предложил структурно-функциональную модель мозга как субстрата психической деятельности. Эта модель характеризует наиболее общие закономерности работы мозга как единого целого и позволяет объяснить его интегративную функцию (Е. Д. Хомская). Согласно этой модели, весь мозг можно разделить на три структурно-функциональных блока: а) энергетический блок, б) блок приема, переработки и хранения экстероцептивной информации, в) блок программирования, регуляции и контроля сложных форм деятельности. Любая ВПФ осуществляется при обязательном участии всех трех блоков. Каждый блок характеризуется особенностями строения, физиологическими принципами, лежащими в основе его работы, и той ролью, которую он играет в обеспечении психических функций /22/. Первый блок - это блок регуляции энергетического тонуса и бодрствования. Было доказано (И. П. Павлов, А. Р. Лурия, М. Н. Ливанов), что для нормальной психической деятельности организм должен находиться в состоянии бодрствования (иными словами, кора больших полушарий должна находиться в состоянии тонуса, т. е. иметь определенный уровень возбуждения). Только в условиях оптимального бодрствования человек может наилучшим образом принимать и перерабатывать информацию, вызывать в памяти нужные системы связей, программировать деятельность, осуществлять контроль над ней. Было установлено, что аппараты, обеспечивающие и регулирующие тонус коры, находятся не в самой коре, а в лежащих ниже стволовых и корковых отделах мозга. Таким аппаратом являются неспецифические структуры разных уровней - ретикулярная формация ствола мозга, неспецифические структуры среднего мозга, лимбическая система, область гиппокампа. Ретикулярная формация представляет собой нервную сеть, в которую вкраплены тела нейронов с короткими аксонами. Ретикулярная формация имеет ряд особенностей строения и функционирования, благодаря которым обеспечиваются ее основные функции: во-первых, она состоит из восходящей и нисходящей частей. По волокнам восходящей ретикулярной формации возбуждение направляется вверх, оканчиваясь в расположенных выше образованиях (гипоталамусе, древней коре и новой коре). Волокна нисходящей ретикулярной формации имеют обратное направление: начинаясь от новой коры, они передают возбуждение к структурам среднего мозга и ствола мозга. Кроме того, нейроны ретикулярной формации работают по принципу "постепенного накопления возбуждения", т. е. возбуждение распространяется не отдельными импульсами, а градуально, постепенно меняя свой уровень и таким образом модулируя состояние всего нервного аппарата. И, наконец, к ретикулярной формации сходятся волокна (колатерали) от всех анализаторных систем, а также волокна из коры головного мозга и мозжечка. Наличие многочисленных связей в самой ретикулярной формации, конвергенция всех нервных путей на большей части ее нейронов создают дополнительные возможности широкого и одновременного распространения волн возбуждения в первичные, вторичные и третичные зоны коры, а также другие структуры мозга /22/. Как известно, нервная система всегда находится в состоянии определенной активности и для любого проявления жизнедеятельности обязательно ее наличие. Принято выделять несколько источников активности: в первую очередь, обменные процессы организма, лежащие в основе гомеостаза (белковый, углеводный и т. д.). Затем непосредственный приток информации, поступающей в организм из внешнего мира (от экстерорецепторов). Известно, что в состоянии сенсорной депривации человек впадает в сон, из которого его может вывести лишь поступление новой информации. Перечисленные источники активности свойственны и человеку, и животным. Но у человека помимо этого значительная часть активности обусловлена его планами, намерениями, программами. Формируясь в процессе сознательной жизни, они являются социальными по своему заказу и осуществляются при ближайшем участии сначала внешней, а потом внутренней речи /22/. Е. Д. Хомская подчеркивает, что функциональное значение первого блока в обеспечении психических функций заключается, во-первых, в регуляции процессов активации, в поддержании общего тонуса ЦНС, необходимого для любой психической деятельности (активирующая функция). Во-вторых, в передаче регулирующего влияния мозговой коры на нижележащие стволовые образования (модулирующая функция): За счет нисходящих волокон ретикулярной формации высшие отделы коры управляют работой нижележащих аппаратов, модулируя их работу и обеспечивая сложные формы сознательной деятельности /2/. При поражении ретикулярной формации снижается продуктивность всех ВПФ (в первую очередь - непроизвольного внимания и памяти), нарушается активность, сон. В случае массивных поражений стирается грань между сном и бодрствованием, человек находится в полусонном состоянии, у него страдает ориентировка во времени и месте. Отличительными диагностическими признаками поражения ретикулярной формации является одновременное снижение продуктивности абсолютно всех психических процессов, а также возможность частичной компенсации дефекта за счет усложнения задания. Вовлечение произвольных процессов и специальная мотивация позволяют ненадолго повысить эффективность психических процессов. Таким образом, первый блок мозга участвует в обеспечении психической деятельности, в первую очередь в организации внимания, памяти, эмоционального состояния и сознания в целом. Кроме того, первый блок мозга участвует в регуляции эмоциональных (страх, боль, удовольствие, гнев) и мотивационных состояний. Лимбические структуры мозга, входящие в этот блок, занимают центральное место в организации эмоциональных и мотивационных состояний. В связи с этим первый блок мозга воспринимает и перерабатывает разнообразную интероцептивную информацию о состоянии внутренних органов и регулирует эти состояния. Второй блок - блок приема, переработки и хранения информации расположен в наружных отделах новой коры (неокортекса) и занимает ее задние отделы, включая в свой состав аппараты затылочной, височной и теменной коры. Структурно-анатомической особенностью этого блока мозга является шестислойное строение коры. Она включает первичные зоны (обеспечивающие прием и анализ поступающей извне информации), вторичные зоны (выполняющие функции синтеза информации от одного анализатора) и третичные зоны (основной задачей которых является комплексный синтез информации). Отличительной особенностью аппаратов второго блока является модальная специфичность. Эксперименты по регистрации активности отдельных нейронов показали, что нервные клетки первичных зон отличаются высокой модальной специфичностью и узкой специализацией. Первое означает, что они реагирует на возбуждение только одной модальности (одного вида), например, только зрительное или только слуховое. Второе предполагает, что эти нейроны реагируют лишь на отдельный признак раздражителя одного вида (например, только на ширину линии или угол наклона и т. п.). Благодаря этому аппараты второго функционального блока мозга выполняют функции приема и анализа информации, поступающей от внешних рецепторов и синтеза этой информации. А. Р. Лурия выделяет основные законы построения коры, входящей в состав второго блока мозга /22/. Закон иерархического строения корковых зон. Согласно этому закону соотношение первичных, вторичных и третичных зон коры осуществляет все более сложный синтез информации. Более сложно организованные зоны коры обеспечивают более сложные функции. А. Р. Лурия подчеркивает, что соотношение первичных, вторичных и третичных зон у взрослого и у ребенка различно. Для нормального развития вторичных зон у ребенка необходимо, чтобы были сформированы первичные, а для развития третичных - вторичные зоны. Поэтому поражение первичных зон в раннем детстве может приводить к грубым нарушениям в развитии вторичных и, тем более, третичных зон. У взрослого же человека, при сформированных зонах коры, третичные, наиболее организованные, управляют функцией ниже лежащих вторичных и первичных зон. Поэтому у взрослого человека взаимодействие зон коры осуществляется сверху вниз. В данном случае поражение первичных зон не приводит к заметным нарушениям психических функций и может компенсироваться работой расположенных рядом структур. Закон убывающей модальной специфичности иерархически построенных корковых зон предполагает, что по мере перехода от первичных зон к третичным снижается проявление их модальной специфичности. Первичные зоны каждой из долей мозга, входящих во второй блок мозга, обладают максимальной модальной специфичностью (благодаря громадному числу нейронов с высокодифференцированной, модально-специфической функцией). Вторичные зоны, в которых преобладают верхние слои с ассоциативными нейронами, обладают модальной специфичностью в значительно меньшей степени. Еще меньше модальная специфичность характерна для третичных зон описываемого блока ("зоны перекрытия" корковых концов различных анализаторов). Таким образом, этот закон описывает переход от дробного отражения частных, модально-специфических признаков к синтетическому отражению более общих схем воспринимаемого мира. Закон прогрессивной латерализации функций объясняет связь функций с определенным полушарием (по мере перехода от первичных зон к третичным зонам). Первичные зоны обоих полушарий мозга равноценны. На уровне вторичных зон часть функций, выполняемых левым и правым полушариями, остаются одинаковыми, но часть функций левого полушария уже отличаются от функций, выполняемых правым полушарием мозга. Функции же третичных зон левого полушария уже коренным образом отличаются от функций аналогичных зон правого полушария мозга. Е. Д. Хомская указывает, что при поражении аппаратов второго блока мозга нарушение функций зависит от того, какие именно зоны пострадали. При поражении первичных зон возникает нарушение восприятия отдельных признаков воспринимаемого раздражителя одной модальности (слепое пятно, гемеанопсия, нарушение тон-шкалы, анестезия и т. д.). При поражении вторичных зон коры наблюдается нарушение синтеза отдельных признаков воспринимаемого раздражителя в целостный образ одной модальности (агнозии, афазии). Поражение третичных зон приводит к нарушению комплексного синтеза раздражений, поступающих от разных анализаторов, что проявляется в нарушении ориентировки в пространстве. Причем, согласно закону прогрессивной латерализации, при поражении третичных зон правого полушария нарушается предметная ориентировка в пространстве, а при поражении аналогичных зон левого полушария - страдает символическая ориентировка в пространстве /41/. Третий функциональный блок мозга - блок программирования, регуляции и контроля сложных форм деятельности. Он связан с организацией целенаправленной, сознательной психической активности, которая включает в свою структуру цель, мотив, программу действий по достижению цели, выбор средств, контроль за выполнением действий, коррекцию полученного результата. Обеспечению этих задач и служит третий блок мозга. Аппараты третьего функционального блока мозга расположены кпереди от центральной лобной извилины и включают в свой состав моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей мозга. Лобные доли отличаются очень сложным строением и большим числом двусторонних связей со многими корковыми и подкорковыми структурами. Отличительной особенностью этого блока является проведение процессов возбуждения от третичных зонах к вторичным, затем к первичным; отсутствие модально-специфических зон (состоит из аппаратов только двигательного типа); наличие обширных двусторонних связей не только с нижележащими образованиями ствола мозга, но и со всеми остальными отделами коры больших полушарий. По своей структуре и функциональной организации моторная кора относится к первичным, премоторная - к вторичным, а префронтальная - к третичным зонам коры больших полушарий. Поэтому они выполняют функции, характерные для этих зон. Нейроны моторной коры передают возбуждение к мышцам, отсюда начинается большой пирамидный путь. Именно эти зоны имеют ярко выраженную соматотопическую организацию, что наглядно проиллюстрировал Пенфилд ("двигательный человечек"). Премоторная кора обеспечивает двигательные программы, т. е. объединяет отдельные движения в единую кинетическую мелодию. Префронтальные отделы играют решающую роль в формировании намерений, программ, в регуляции и контроле наиболее сложных форм поведения человека. Они состоят из мелкозернистых клеток с короткими аксонами и обладают мощными пучками восходящих и нисходящих связей с ретикулярной формацией. Поэтому могут выполнять ассоциативную функцию, получая импульсы от первого блока мозга и оказывать интенсивное модулирующее влияние на образования ретикулярной формации, приводя ее активирующие импульсы в соответствие с динамическими схемами поведения, которые формируются непосредственно в префронтальной (лобной) коре. Префронтальные отделы фактически надстроены над всеми отделами мозговой коры, выполняя функцию общей регуляции поведения /22/. При поражении третьего функционального блока мозга характер нарушения функций связан с тем, какой именно аппарат поврежден. При поражении моторной коры затрудняется проведение возбуждения к конкретным мышцам (наблюдаются парезы и параличи отдельных групп мышц). Поражение премоторной коры приводит к нарушению синтеза отдельных движений в единое целое (распад двигательных навыков), поражение префронтальных отделов проявляется в нарушении сознательной целенаправленной деятельности. Исследования А. Р. Лурия показали, что в этом случае целенаправленное поведение заменяется "полевым" поведением, нарушается программа выполняемой деятельности, лобный больной не может подобрать адекватные средства деятельности, отсутствует контроль за ее выполнением и коррекция ошибок. При этом наблюдается персеверация (повторяемость) и стереотипизация движений. Анализ особенностей строения и функционирования трех функциональных блоков мозга позволяет предположить, что каждая форма сознательной деятельности всегда является сложной функциональной системой и осуществляется, опираясь на совместную работу всех трех блоков мозга, каждый из которых вносит свой вклад в обеспечение всего психического процесса в целом. Выделение этих блоков достаточно условно. Аппараты первого блока мозга обеспечивают необходимый уровень активации остальных блоков, второй блок отвечает за прием, анализ и переработку информации, поступающей из внешней среды, от экстерорецепторов. С одной стороны, эта информация составляет основу для интегративной деятельности третьего блока, а с другой - является одним из источников активности первого блока. Роль третьего блока проявляется в его интегрирующей, регулирующей, модулирующей функции. Обеспечивая важный этап в переработке информации, аппараты третьего блока оказывают модулирующее влияние и на первый и на второй блоки, что приводит как к изменению уровня активации коры, с одной стороны, так и к изменению порогов ощущения и восприятия - с другой. Анализируя взаимодействие блоков мозга с точки зрения деятельности, следует отметить, что первый блок участвует в формировании мотивов любой сознательной деятельности, второй - обеспечивает операциональную сторону деятельности, а третий - отвечает за формирование целей и программ деятельности. Нарушение работы каждого из этих блоков обязательно приводит к дезинтеграции психической деятельности в целом, но каждый раз по-разному, так как приводит к нарушению соответствующих стадий деятельности. 57. Проблема мозговой локализации психических функций. Основные направления в решении проблемы локализации психических функций. Теория системно-динамической локализации ВПФ. 58. Эволюция взглядов на проблему локализации психических функций. Мозговые основы психической деятельности. Мозговые основы психической деятельности изучает такая область клинической психологии, как нейропсихология - стык психологии с клиникой нейрохирургии (очаговых поражений мозга), анатомией и генетикой. Изучение мозговых основ психической деятельности требует проработки проблем мозговой локализации психических процессов, принципиальной связи мозга и психики, строения и структуры психических процессов. Проблемы локализации психических функций. Проблема локализации психических функций - ключевая проблема нейропсихологии. Изначально она стояла буквально - каково взаимосоответствие разных психических процессов и морфологический зон головного мозга. Но поиски четких соответствий не увенчались успехом, против концепции узкого локализационизма выступают три группы фактов: - нарушение одной и той же психической функции может наблюдаться при поражении различных зон мозга - поражение одной зоны мозга сказывается в нарушении нескольких различных психических функций - факты, относящиеся к восстановлению психических функций после травмы без морфологического восстановления пораженной зоны мозга Исторически следующей была концепция эквипотенциальности отделов мозга - все зоны мозга принимают равное участие в реализации психических функций, поэтому во всех случаях возможно восстановление психического процесса, если только количественные характеристики повреждения не превышают каких-то критических значений. Но в действительности далеко не всегда и не все функции восстанавливаются, даже если объем повреждения невелик. Эклектическая концепция Гольдштейна, Хэда и др. исследователей предполагала существование разных механизмов мозговой организации для разных ВПФ - в отношении одних, вероятно, работают механизмы узкой локализации, по отношению же к другим функциям мозг эквипотенциален. В настоящее время основное направление в решении данной проблемы задает концепция системной динамической локализации психических процессов и функций - звено психического процесса соответствует некоторой распределенной функции мозга, фактору. Первые попытки решения проблемы "мозг и психика" Алкмеон: мозг=орган души. Платон (450 до н.э.): "Разум=функция мозга". Гиппократ (420 до н.э.) "Из мозга происходит плач и стыд. Этой частью мы мыслим, видим и слышим, различаем доброе и дурное". Аристотель (370 до н.э.): "В мозге происходит охлаждение крови, которая согревается в сердце". Герофил (врач, анатом, 330 до н.э.) изучил глаз, доказал, что он связан с мозгом, что внутренние органы связаны со с.м. и г.м. Гален (129 до н.э., врач, Др.Рим, первый физиолог). Обнаружил мозговые желудочки, предположил существование души там. При этом психика воспринимается как целое, за исключением эмоций. Эти представления существовали ок. 1,5 тыс. лет. Немезий (4 в. н.э.): желудочки: первый - мышление, второй - воображение, третий - память. В 17 веке мыслители вернулись к мысли о целостности психики и стали искать "вместилище души" - определенную часть мозга, которая являлась бы органом психики: шишковидная железа, мозолистое тело, полосатое тело). Затем в философии психические способности были разделены, и начался поиск их локализации. Узкий локализационизм и эквипотенциализм. В 1810 году Галль описал различия между белым и серым веществом, а также предложил "френологические карты мозга". По его мнению, психические способности, которых он выделил очень много, связаны с отдельными участками мозга. О развитии тех или иных способностей можно судить по форме черепа, поскольку участки мозга, которые соответствуют выдающимся способностям, разрастаются и образуют выпуклости на черепе. Френология Галля была целиком фантастической. Это проекция на мозг популярной в то время "психологии способностей". Его конструкция была первой формулировкой "узкого локализационизма", или "психоморфологизма". "Узкий локализационизм" - одно из наиболее популярных решений проблемы "мозг и психика". Психическая функция здесь понимается как единая, неразложимая на элементы способность. Она соотносится с определенным участком мозга, который понимается как совокупность "центров". Поражение определенного центра мозга приводит к необратимому нарушению психической функции. Это непосредственное соотнесение психического и морфологического, поэтому данное направление называют также психоморфологическим. В 1861 году появилось первое научное доказательство связи психики и мозга, подтверждавшее построения узкого локализационизма. 17 апреля известный анатом Поль Брока сделал доклад в Парижском антропологическом обществе, в котором описал больного с нарушением способности говорить при сохранных остальных психических функциях. (Брока назвал это нарушение эфемией, теперь оно называется эфферентная моторная афазия). Патологоанатомический анализ его мозга показал на размягчение в переднем мозге - задней трети нижней лобной извилины (теперь - зона Брока). Вывод Брока - в данном участке мозга находится центр моторной речи, В 1873 году немецкий психиатр Вернике подтверждает идеи Брока. Он описывает больного, который мог говорить, но не мог понимать речь на слух (сейчас "сенсорная афазия"). Поражение у него локализовалось в задней трети первой височной извилины левого полушария (зона Вернике - "центр сенсорных образов слова"). Открытия этих ученых дают толчок бурному развитию узкого локализационизма. В 70-е годы появляется множество данных о локализации различных психических функций: центры понятий, письма, счета, восприятия живых объектов и пр.). Однако, ученые Галлер и Луранс описали явления компенсации: после экстирпации определенных участков мозга у животных может происходить спонтанное восстановление поведения, несмотря на то, что нейроны восстанавливаться не могут. Следовательно, одна часть мозга не может отвечать за определенный компонент поведения. В это же время развивается противоположное направление в решении проблемы "мозг и психика" - "антилокализационизм", или "эквипотенциализм " (Лешли, Франц, Гольц). Психическая функция также понимается здесь как единая, неразложимая на элементы способность. Однако, мозг = однородное (эквипотенциальное) целое, равноценное и равнозначное для всех психических функций во всех отделах. Т.е. психические функции связаны со всем мозгом. Поражение какого-либо отдела мозга приводит к нарушению всех психических функций, пропорционально тяжести поражения. Однако, вскоре данные подходы оказались в кризисном состоянии, поскольку в полученных данных стали обнаруживаться противоречия: · Оказалось, что одна психическая функция может нарушаться при поражении различных участков мозга; · При поражении одного какого-либо участка могут быть нарушены несколько психических функций; · Явления компенсации… Обнаруженные противоречия привели к новым попыткам решения проблемы "мозг и психика": "Эклектизм" (Монаков, Гольдштейн, начало 20 в.) = попытка связать данные узкого локализационизма и эквипотенциализма: элементарные физиологические функции связаны с определенными участками головного мозга, а сложные связаны со всем мозгом равномерно. "Идеализм" : такие крупные ученые, как Гельмгольц, Шеррингтон, Экклз пришли к выводу о невозможности установить связь между мозгом и психикой. Идеи об иерархическом строении психических функций. Впервые - Джексон (70-е годы 19 в.) заметил диссоциацию между произвольным и непроизвольным действием (Нет, доктор…). Следовательно, психическая функция не может быть локализована в одном участке мозга, т.к. состоит из звеньев (произвольных и непроизвольных), которые могут нарушаться изолированно). Поиск новых путей решения проблемы "мозг и психика" требовал пересмотра понимания психических функций, а также основных понятий: локализация, симптом, синдром 59. Межполушарная ассиметрия и межполушарное взаимодействие как проблема нейропсихологии. Проблема межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия - одна из наиболее актуальных проблем естествознания. Первые данные о латерализации функций относятся еще к школе Гиппократа, когда наблюдались и описывались связи между односторонними ранениями головы и контралатеральными конвульсиями. К началу XIX в. накопилось достаточно много фактов о неравнозначности левого и правого полушарий мозга. Анатомические данные, полученные в институте мозга АМН, а также результаты зарубежных авторов свидетельствуют о том, что уже у некоторых животных (крыс, кошек, обезьян) длина сильвиевой борозды в левом полушарии больше, чем в правом. У человека эти различия выражены более отчетливо. Так, зона Вернике (верхние отделы вторичных зон височной области) в левом полушарии на одну треть больше симметричной ей зоны правого полушария, нейроны левого полушария (у правшей) крупнее нейронов правого полушария и даже диаметр кровеносных сосудов в левом полушарии больше чем в правом. Есть сведения о различиях в организации левого и правого таламуса, левого и правого хвостатого ядра в тех ядрах таламуса, которые связаны с речью. Еще более убедительны физиологические данные: при регистрации вызванных потенциалов они сначала отмечаются в правом полушарии, а потом постепенно охватывают левое. Предполагают, что это связано с разными способами переработки информации (правое осуществляет ее целостно и одновременно, а левое - аналитически и последовательно). Доказано, что левое полушарие активизируется при выполнении одних задач, а правое - других /4, 12, 44/. С помощью метода вызванных потенциалов, возникающих при звуках человеческой речи у новорожденных, получены данные о том, что у девяти из десяти детей амплитуда реакции в левом полушарии заметно больше, чем в правом, а при неречевых звуках шум или музыкальные аккорды) - у всех десяти младенцев амплитуда вызванных потенциалов выше в правом полушарии /38/. Все это убедительно свидетельствует о том, что лево-правая асимметрия характерна для нормы и особенно отчетливо проявляется в условиях психической деятельности. Клинические наблюдения подтверждают полученные факты: речевые нарушения возникают преимущественно при поражении левого полушария, в то время как поражение правого приводит к появлению своеобразного симптомокомплекса, включающего нарушение схемы тела, выпадение поля зрения, нарушение пространственной ориентировки и т. д. Все эти данные (анатомические, физиологические, клинические) убедительно свидетельствуют о неравнозначности структур и функций левого и правого полушарий. Е. Д. Хомская, изучая историю функциональной асимметрии мозга /44/, утверждает, что эта теория прошла несколько этапов в своем развитии. В основе первой классической концепции функциональной асимметрии лежало положение об абсолютной противоположности функций правого и левого полушарий. Считалось, что левое полушарие полностью доминантно по речи и всем психическим процессам, а правому отводилась подчиненная роль в организации психической активности. При этом, по Дж. X. Джексону, сама доминантность понималась как ведущая роль левого полушария. К середине XIX в. интерес исследователей переместился с изучения левого полушария мозга на правое. Теория функциональной асимметрии, подкрепленная новыми данными, получила название - "концепция относительной доминантности". В ее основе по-прежнему лежала идея противоположности функций левого и правого полушарий и утверждалось представление об относительной доминантности левого полушария по отношению к речевым функциям, а также опосредованным речью психическим процессам (у правшей) и относительной доминантности правого полушария в организации невербальных гностических функций. Для этого подхода характерна идея глобальной асимметрии, предполагающая взаимосвязь между большей активностью одного полушария и доминированием контралатеральной руки, ноги, глаза и т. д. В настоящее время проблема межполушарной асимметрий рассматривается как проблема функциональной специфичности полушарий, как проблема своеобразия того вклада, который вносит каждое полушарие в организацию любой психической функции. В этом принимает участие как левое, так и правое полушарие, но при этом каждое вносит свой специфический вклад. Под функциональной асимметрией понимается различное по характеру и неравное по значимости участие левого или правого полушария мозга в осуществлении психических функций /44/. Такому подходу свойственны следующие положения: - функциональная асимметрия носит не глобальный, а парциальный характер. Выделяют моторные асимметрии (мануальную, ножную, оральную, глазодвигательную и т. д.), сенсорные (зрительную, слуховую, тактильную) и психические (асимметрия организации речи и других психических функций). В разных системах характер функциональной асимметрии может быть неодинаков; - каждая конкретная форма функциональной ассиметрии отличается своей степенью, мерой выраженности. Можно говорить о сильной или слабой асимметрии; - функциональная асимметрия больших полушарий у взрослого человека есть продукт действия биосоциальных структур. Как показали исследования, проведенные на детях, основы функциональной специализации являются врожденными, но по мере развития ребенка происходит усовершенствование и усложнение механизмов межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. Второй аспект проблемы межполушарной асимметрии, не менее важный, но менее изученный - это вопрос межполушарного взаимодействия. Долгое время считалось, что оба полушария мозга абсолютно самостоятельны и представляют собой такой же парный орган, как почки или легкие. Но работы Роджера Уолкотта Сперри по перерезке комиссур мозга показали, что при нарушении взаимосвязи между левым и правым полушариями возникают серьезные нарушения психических функций. Результат перерезки комиссур мозга (мозолистого тела), получивший название "Модель расщепленного мозга", характеризуется триадой симптомов /36, 44/: - аномия, проявляющаяся в нарушении способности давать отчет обо всех видах сенсорной информации, поступающей в правое полушарие; - дископия-дисграфия, для которой характерно нарушение письма и конструктивной деятельности при выполнении их одной (правой или левой) рукой; - нарушение координации движений. Эксперименты показали, что при частичной перерезке мозолистого тела эти симптомы проявляются не полностью. Это связано с тем, что мозолистое тело не является однородным органом, а представляет собой дифференцированную систему, различные участки которого выполняют разные функции в механизмах межполушарного взаимодействия. При частичной перерезке отдельных участков мозолистого тела возникают нарушения только одной модальности /41, 44/. Кроме того, при частичной перерезке мозолистого тела отмечается сравнительно быстрое восстановление психических функций. Работы под руководством Э. Г. Симерницкой /34/ показали, что процессы межполушарного взаимодействия у детей протекают иначе, чем у взрослых. У детей синдрома расщепленного мозга не наблюдается, поскольку мозолистое тело созревает достаточно поздно (примерно к двадцати годам). Системный характер психической деятельности состоит в дифференцированном участии различных мозговых образований и полушарий мозга в организации высших психических функций. Ни одно полушарие не может быть рассмотрено как доминирующее по отношению к какой-либо функции или деятельности. Каждое полушарие доминирует по свойственному ему принципу работы, по тому вкладу, которое оно вносит в организацию психической функции /36, 41, 44/. Таким образом, можно сказать, что межполушарная организация психических процессов основана на единстве двух факторов: функциональной асимметрии (специализации) полушарий мозга и их взаимодействии в психической деятельности человека. 60. Нейропсихологический анализ нарушений высших психических функций и эмоционально-личностной сферы. Один из корифеев отечественной психофизиологии Ю. А. Александров говорит, что в настоящее время пока еще не существует единой, общепризнанной теории эмоций /29/. Однако исследования А. Н. Леонтьева, В. К. Вилюнаса, О. К. Тихомирова и других внесли значительный вклад в теоретическую разработку этой проблемы. Были выделены особенности эмоций как внутренних регуляторов деятельности, изучена их связь с познавательными процессами, описаны основные параметры эмоций (знак, интенсивность, длительность, реактивность, степень осознанности, степень произвольного контроля). Эти параметры характеризуют и эмоциональное состояние, и эмоциональное реагирование, могут характеризовать любую эмоцию, как в норме, так и при различных патологиях. В современной психологии эмоции рассматриваются как сложные системные психологические образования, включенные в различные виды психической деятельности и базирующиеся на различных потребностях. Хотя изучение мозговой организации эмоций сравнительно новая область нейропсихологии, но основные ее положения уже сформулированы. Доказано, что эмоции имеют сложную мозговую организацию и разные по локализации очаги поражения вызывают нарушения эмоций по знаку, интенсивности, длительности и самооценке. Т. А. Доброхотова и Н. Н. Брагина выделяют три структуры мозга, поражение которых связано с эмоциональными нарушениями: гипофизарно-таламическая, височная и лобная области мозга /12/. Поражения гипофизарно-гипоталамической области проявляются в постепенном обеднении эмоций, исчезновении выразительных средств (мимики) на фоне изменения психики в целом. Поражения височной области мозга характеризуются устойчивыми депрессиями и яркими параксизмальными аффектами на фоне сохранных личностных свойств. Поражения лобных областей мозга приводят к обеднению эмоций, появлению "эмоционального безразличия", "эмоционального паралича" или эйфории в сочетании с грубыми изменениями всех психических процессов и личности больного (некритичность, исчезновение чувства ответственности, нарушение системы отношений). Клинические наблюдения над этими больными, описанные в литературе /12, 22, 41, 44/, показали, что эмоциональные нарушения имеют выраженный латеральный характер. При поражении правого полушария эмоциональные нарушения выражены ярче, чем при поражении левого полушария, отмечается лабильность эмоциональных реакций, неспособность к эмоциональному контролю. При поражении левого полушария характерны депрессивные состояния в виде приступов тревоги, беспокойства, страха. Е. Д. Хомская говорит о существовании двух различных симптомов нарушения эмоций при поражении правой и левой долей, которые складываются из признаков нарушения эмоций по знаку, интенсивности и самооценки. В нейропсихологической литературе нарушения эмоций входят в описание различных нейропсихологических синдромов. Наиболее выраженные эмоционально-личностные изменения, как показал А. Р. Лурия с сотрудниками, возникают при массивных поражениях лобных долей мозга, сопровождающихся грубыми изменениями поведения. Большинство авторов при этом подчеркивают, что эмоциональные изменения зависят не только от локализации очага, но и от ряда других факторов: таких, как возраст больного, его исходные эмоционально-личностные особенности, характер патологического процесса, и др. Исследование нарушения эмоций при локальных поражениях мозга позволит раскрыть закономерности нормального состояния. 61. Патология мышления при психических заболеваниях. Типы нарушения мышления нарушение операциональной стороны мышления Мышление - синтез, обобщение и отвлечение на основе системы понятий. По Выготскому, обобщенные системы связей могут обобщаться далее, передаваться, отражаться в языке и служить передаче общечеловеческого опыта. Некоторые формы психопатологии мешают использовать систему операций обобщения и отвлечения. Два крайних варианта: снижение уровня обобщения Выражается в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях, оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. Из всех признаков больной не может отобрать те, которые раскрывают понятие. Может оказаться вообще недоступна задача на классификацию (предметы слишком различны по конкретным свойствам). Или обобщение заменяется конкретно-ситуационным сочетанием, что видно в экспериментах на аналитико-синтетические операции. Не выделяют ведущий признак предмета, не понимают условности, переносного смысла какого-то конкретного описанного в пословице явления, непонимание несовпадения смысла пословицы со всеми частными жизненными ситуациями (пословица кажется недостаточно точной, неверной и т.д.). Не выделяют ключевого элемента в ситуации и поэтому не могут составить из картинок связную последовательность, их связи подиктованы всплывшими частными ассоциациями на каждую конкретную картинку. Особенно ярко - в методике пиктограмм, когда среди многообразия образов на слово и слов на образ больной сориентироваться не может, рисует конкретную жизненную ситуацию и страдает, что не может изобразить все варианты ситуаций, пытаются уточнить у экспериментатора буквальный смысл (из-за чего голодный, развитие чего и пр.). Ассоциативный эксперимент показал: на 33% стимулов нет ответа или эхолалия, на 34% называется функция или признак предмета, на 11% - синонимы стимула и лишь на 22% -адекватные ответы. искажение процесса обобщения Утрированный “отлет” от конкретных связей, обобщение происходит, но суждения больных отражают случайную или латентную сторону явлений, упуская предметное содержание и существенные характеристики. В классификации ориентируются на чрезмерно общий выхолощенный признак, неадекватный реальным взаимоотношениям между предметами. Пытаются даже к самым незначительным обыденным явлениям подойти с “теоретической” точки зрения, речь часто вычурная. Бессодержательность, выхолощенность особенно ярко проявляется в методике пиктограмм. Условные беспредметные рисунки, не отражающие реальное содержание слова. Ассоциативный эксперимент: 46% эхолалий, созвучий, речевых штампов Описание сюжетных картинок, определение и сравнение понятий, объяснение пословиц показывают тенденции к бесплодному мудрствованию, резонерству; невозможность отбора смысла, соответствующего ситуации, в толковании пословиц, поэтому резонерство может относиться не к метафорическому смыслу, а к чему-то косвенному, непринципиальному в формулировке. Как и в первом случае, слово не является инструментом обобщения, но если там оно - “кличка”, отражение несущественных деталей, то здесь - бессодержательная абстракция. нарушение динамики мышления лабильность мышления Больной способен к адекватным суждениям, но адекватный характер суждений неустойчив. Темп мыслительной деятельности и уровня обобщения - истощаемость ГМ. Возможные варианты в классификации: 1) чередования обобщенных и конкретно-ситуационных решений; 2) логические связи подменяются случайными сочетаниями; 3) образование одноименных групп. Лабильность мышления свойственна маниакальной фазе МДП - импульсивность, невникание в смысл, любое переживание сразу находит отражение в речи больного. Большое количество ассоциаций “уводит” больного от начальной точки рассуждения. Задание доступно больному, но любое слово отвлекает, свое или чужое (сюда же - феномен “повышенной откликаемости” - бессвязное вплетение в речь случайно услышанного, попавшего в поле зрения при пересказывании, в ассоциативном эксперименте в разных вариантах, словесном и особенно - в цветовом). инертность мышления Феномен инертности связей прошлого опыта, невозможности переключения. Характерна для эпилепсии, последствий тяжелых травм ГМ, некоторых форм умственной отсталости. Даже в тех случаях, когда задача доступна, больной испытывает затруднения в переключении на новый способ решения задачи. Выявляется в методике пиктограмм, опосредованного запоминания. В крайних формах приводит к снижению уровня обобщения. Феномен излишней детализации, вязкости мышления при развернутом объяснении, феномен запаздывающих ответов в ассоциативном эксперименте с инструкцией о противоположном значении. обстоятельность мышления Замедленность мыследеятельности и, самый яркий признак, подробнейшие пиктограммы. Характерна для депрессий, астении (повышенная утомляемость, истощаемость, невротическое состояние). ускорение мышления Соскальзывание, высокий темп мышления, обдумывание нескольких тем одновременно. Встречается в мании и гипомании при МДП. нарушение личностного компонента мышления разноплановость мышления Нарушение заключается в том, что суждения больного об одном явлении протекают в различных областях. Операциональный план мышления сохранен, но направление выполнения задания не удерживается. Действия больного остаются адекватны цели, но, к примеру, основание классификации не сохраняется на протяжении выполнения задания - одновременное обобщение по нескольким основаниям. Основание для объединения предметов в методике исключения или классификации может быть обобщенным или конкретным, но вдруг оказывается подмененным личным отношением и ассоциациями субъекта, или даже вся деятельность по выполнению задания сменяется выяснением отношения больного к предмету. Наряду с адекватными связями больной порождает “причудливые” в данной ситуации связанные с его болезнью или просто отдаленные ассоциации. Эти парадоксальные установки проявляются и в обыденной жизни - в системе предпочтений на первые места часто выходят социально и ситуативно не значимые мотивы, появляются вычурные поступки и т.д. резонерство Это нарушение часто определяется как тенденция к непродуктивным многоречивым рассуждениям вследствие повышенной аффективности, неадекватного отношения, стремления под любое самое незначительное явление подвести “концепцию”. “Резонерство выражается в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большому обобщению по отношению к маленькому объекту”. Аффективность проявляется и в тоне высказываний - многозначительный, с неуместным пафосом. Грамматический строй речи также имеет характерные особенности - частые инверсии, вводные слова, разорванность (нарушение функции речи как средства общения), нет постоянного объекта мысли. Типично для шизофрении в разных формах. нарушение процесса саморегуляции познавательной деятельности У больных шизофренией происходит ослабление процесса саморегуляции мышления, выражающееся в нарушении конструктивной и мобилизующей функции при относительной сохранности контрольной функции и активизации защитной. Иногда нарушается способность к смене позиции, отчуждению и объективации своих действий. некритичность сверхценные идеи бредовые состояния Изобретательский бред, кверулянтство - сутяжный бред, бред преследования, бред отношения, бред величия, ипохондрический бред, бред самоуничижения, любовный бред - можно разбить на три основные группы - величия, самоуничижения, отношения. Непонятно, что это - нарушения личности или мышления? Аргумент в пользу личности - нарушение адекватности самооценки. 62. Нарушения мышления в структуре нейропсихологических синдромов. Нейропсихология мышления относится к числу мало разработанных разделов нейропсихологии. Следует отметить, что современная психология рассматривает мышление как активную психическую деятельность, направленную на решение определенной задачи. Как известно, мыслительная деятельность проходит стадию предварительной ориентировки в условиях задачи, стадию формирования программы и выбора средств решения задачи, стадию непосредственного осуществления мыслительных операций, стадию контроля за промежуточными и конечными результатами, стадию сличения конечного результата с условиями задачи и ожидаемым результатом. А. Р. Лурия, описывая нейропсихологические синдромы поражения различных отделов левого полушария мозга (у правшей), выделяет несколько типов нарушения интеллектуальных процессов при поражении височных, теменно-затылочных, премоторных и префронтальных отделов мозга /22, 41/. При поражении левой височной области нарушается звуковая структура речи, в то время как ее семантическая сторона остается сохранной. Поэтому у больных страдает способность выполнять последовательные вербальные операции, для осуществления которых необходима опора на речевые связи или их следы. Но, как указывает Е. Д. Хомская, у них сохраняется непосредственное понимание наглядно-образных и логических отношений. Они могут правильно оперировать пространственными отношениями элементов, выполнять арифметические операции (в письменном виде), решать задачи на поиск последовательности наглядно развертывающегося сюжета (серии сюжетных картин) /41/. При поражении теменно-затылочных отделов мозга страдает комплексный синтез элементов в группы. В данном случае дефект интеллектуальной деятельности связан с нарушением наглядно-образного мышления, требующего выполнения операций на пространственный анализ и синтез. У больных сохранно намерение выполнить ту или иную задачу, они могут составить план действий, но не могут выделить наглядные признаки и их пространственные отношения, например, в задачах на "конструктивный интеллект" (например, кубики Кооса). В этих задачах элементы, на которые распадается модель, не соответствуют тем элементам, из которых может быть составлена конструкция. Кроме того, у больных нарушено выполнение арифметических действий из-за первичной акалькулии. Поражение премоторных отделов левого полушария головного мозга приводит к изменению динамики мыслительного процесса. В основе лежит дефект внутренней речи: нарушен процесс "развертывания" речевого замысла и процесс "свертывания" речевых структур, необходимый для понимания смысла текста. В обоих случаях наблюдается изменение последовательности речевых процессов и, как следствие, нарушение динамики вербально-логического мышления, распад свернутых "умственных действий" (арифметических, вербальных и т. п.), патологическая инертность интеллектуальных актов. Но у таких больных сохранны пространственные операции и понимание логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные отношения. При поражении префронтальных отделов мозга расстройства интеллектуальной деятельности носят сложный характер. Во-первых, они возникают вследствие нарушения ее структуры: у больных выпадает стадия ориентировки в условиях задачи, они импульсивно начинают выполнять случайные действия, не сличая их с исходными целями. Во-вторых, нарушаются операции с понятиями и логическими отношениями, страдает избирательность семантических связей. В-третьих, для лобных больных характерна общая интеллектуальная инактивность. Как показали исследования нейронной активности при решении различных умственных задач, любая интеллектуальная деятельность сопровождается активацией различных корковых и подкорковых структур. 63. Расстройства восприятия (клиническая и психологическая феноменология нарушений; проблема агнозий). Патология восприятия 1) Нарушения чувствительности вообще: Гиперэстезии (повышение чувствительности) - для больного невыносимы обычные раздражители, пороги понижены, чувствительность повышена и связана с болезненными ощущениями. Гипоэстезии - общая слабость чувствительности, возможна истерическая гипоэстезия. Также выделяют тотальную гипоэстезию (по всем модальностям) вплоть до анестезии (количественно) и локальную (типа чулка, перчатки и пр.). 2) Патологии мозга вызывают агнозии , которые наблюдаются на фоне полной сохранности сенсорики. Изменяют процесс восприятия нарушения центральных компонентов. Зрительные агнозии Расстройства зрительного гнозиса, которые возникают при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций, называются зрительными агнозиями . Выделяются различные виды зрительных агнозий, которые встречаются изолированно друг от друга. 1) Предметная агнозия Наиболее распространенная форма зрительной агнозии. Больной правильно воспринимает отдельные элементы изображения, может описать отдельные признаки предмета, но не может понять смысла изображения объекта в целом, не может опознать предмет. При этом резко изменяются временные характеристики восприятия, пороги узнавания возрастают на несколько порядков, что указывает на сложности в переработке зрительной информации. Как указывает А.Р. Лурия, процесс зрительного анализа превращается в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ. Предметная зрительная агнозия связана с поражением теменно-затылочных отделов мозга (18 и 19 поля), т.е. нижней части «широкой зрительной сферы». 2) Оптико-пространственная агнозия Больной теряет ориентацию в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. Нарушается лево-правая ориентировка, ориентировка в сторонах света и т.п., в грубых случаях - даже в верхне-нижних координатах. Больной перестает понимать символику рисунка, отражающую пространственные качества объектов. Как правило, нарушается самостоятельный рисунок в связи с невозможность передать пространственные признаки объектов. При правополушарных очагах поражения может наблюдаться односторонняя оптико-пространственная агнозия. В связи с вышеперечисленными симптомами у больного возникают трудности при выполнении бытовых двигательных актов, требующих пространственной ориентации движений, могут также возникать проблемы с чтением при прочтении букв, имеющих «лево-правые» признаки (К, Я, У). Связана с поражением верхней части «широкой зрительной сферы», односторонним или двусторонним поражением теменно-затылочных отделов мозга. 3) Цветовая агнозия Больной правильно различает отдельные цвета и правильно их называет. Но он не может назвать предметы определенного конкретного цвета или, наоборот, сказать, какого цвета бывает тот или иной предмет. У больного нет нарушений в различении цветов, но возникают трудности с их категоризацией. 4) Симультанная агнозия (синдром Балинта) У больного резко сужен объем зрительного восприятия, он не может воспринимать одновременно 2 изображения, не может воспринять целое, видит только часть целого. При этом он не может перевести взгляд и рассмотреть все изображение последовательно из-за сложных нарушений движений глаз («атаксия взора»). Предполагается, что эта форма нарушения связана с дефектами корковых зрительных клеток, которые способны лишь на локальные очаги возбуждения. Связь со стороной поражения и локализацией очага в «широкой зрительной сфере» не установлена. 5) Буквенная агнозия Больной, правильно копируя буквы, не может их назвать. Такое нарушение встречается изолированно от других нарушений зрительного гнозиса, больной правильно воспринимает предметы, правильно ориентируется в сложный пространственных изображениях, но не понимает букв и не может читать (первичная алексия). Связана с поражением левого полушария мозга - нижней части «широкой зрительной сферы», на границе затылочной и височной коры у правшей. 6) Лицевая агнозия Больной теряет способность распознавать реальные лица и их изображения. В грубых случаях больной не различает лиц детских и взрослых, мужских и женских, не узнает лиц родных и близких, узнает людей только по голосу. Связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей), главным образом - с нижними отделами «широкой зрительной сферы». Слуховые агнозии Слуховая система, в отличие от других анализаторных систем, имеет еще одну существенную характеристику: на ее основе формируется речь. Поэтому внутри слуховой системы выделяют 2 самостоятельных подсистемы: неречевой слух - способность ориентироваться в неречевых звуках (шумах, музыкальных тонах) и речевой слух, то есть способность слышать и распознавать звуки речи. Различные речевые расстройства, в том числе и связанные с речевым слухом, относятся к области афазий, и поэтому к слуховым агнозиям относят лишь расстройства, связанные с неречевым слухом. Слуховыми агнозиями называются гностические слуховые расстройства, связанные с поражением ядерной зоны звукового анализатора (41, 42, 22 поля), протекающие при относительной сохранности элементарных слуховых функций. 1) Собственно слуховая агнозия Больной не узнает предметных звуков, т.е. слышит звуки и различает их по высоте, тембру, длительности, но не может распознать, что звучит. Он не способен определить значение различных бытовых звуков и шумов. Связана, как указывалось выше, с поражением ядерной зоны слуховой системы, чаще всего - с довольно обширным поражением правой височной области. 2) Слуховая аритмия Больной не может оценить ритмические структуры, предъявляемые на слух, и воспроизвести их. В грубых случаях больной даже не может определить количество звуков, ударов в ритме. Связана с нарушениями как в правосторонних, так и в левосторонних височных областях. 3) Амузия Больной теряет способность узнавать и воспроизводить мелодию, отличать одну мелодию от другой. Зачастую музыка начинает вызывать неприятные и болезненные переживания, вплоть до головной боли. Если больной до заболевания знал музыкальную грамоту, эти знания теряются. Связана с нарушениями, главным образом, правой височной области головного мозга. Тактильные агнозии Нарушения узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. сенсорной основы тактильного восприятия, называются тактильными агнозиями . 1) Астереогноз Больной теряет способность опознавать предметы на ощупь, не интегрируются тактильные ощущения, поступающие от объекта. При этом возможны две формы нарушения: 1) больной правильно воспринимает отдельные признаки предмета, но не может их синтезировать; 2) нарушено опознавание и этих признаков. 2) Тактильная агнозия текстуры Больной испытывает трудности при опознании материала, из которого сделал предмет, опознании таких качеств объекта, которые характеризуют поверхность предмета (шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и т.п.). 3) Пальцевая агнозия (синдром Герштмана) У больного нарушается возможность называния пальцев руки, контралатеральной очагу поражения, способность узнавать пальцы рук с закрытыми глазами. Связана с поражением нижнетеменной коры одного из полушарий. 4) Тактильная алексия Больной теряет способность опознавать буквы и цифры, «написанные» на коже. 3) Патологии, не связанные с локальными поражениями мозга. Иллюзии - ошибочное восприятие, человек воспринимает предмет, но неадекватно, в связи с особым аффективным состоянием. Стимул есть, но воспринимается искаженно. Иллюзии могут быть зрительные, слуховые, вербальные. Галлюцинации - восприятие без объекта, без стимула. Возникают при разных видах психических и соматических болезней. Могут быть разной модальности и все характеризуются предметностью и реальностью того, что "воспринимается". Сомнений в их реальности у больных нет. Виды: зрительные (фосфены, фотопсии, предметы, сцены), слуховые (окрики, предметные звуки, вербальные стимулы - предметом разговора всегда является сам больной, а разговор может быть комментирующим, императивным, независимым), тактильные (кто-то бегает и т.п.), обонятельные (обычно - неприятные запахи, которые преследуют человека). 4) Психосенсорные расстройства. Нарушение схемы тела - увеличение или уменьшение тела или его частей. Нарушение пространственного восприятия размера, расстояния, формы предметов - макропсии, микропсии, метарфопсии. Дереализация - феномен "онезнакомливания" и deja vu. Деперсонализация - изменение чувства собственного Я. 64. Нарушения речи (клиническая и психологическая феноменология нарушений; проблема афазий). Патология речевой деятельности 1. Афазии Системное расстройство различных форм речевой деятельности, возникающее при локальных поражениях коры и “ближайшей подкорки” левого полушария (у правшей) называется афазией . Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры свой речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата и элементарных форм слуха. Афазии следует отличать от других расстройств речи - дизартрий (нарушений артикуляции без расстройства понимания речи на слух, чтения и письма), алалий (недоразвития речи в детском возрасте), аномий (трудностей в назывании стимулов определенной модальности вследствие нарушения межполушарного взаимодействия), моторных нарушений речи, связанных с поражением подкорковых двигательных механизмов, и др. Лурия выделяет семь форм афазий. Первые пять связаны с выпадением афферентных (слухового, зрительного, кинестетического) звеньев речевой функциональной системы, остальные две - с выпадением эфферентного звена. Сенсорная афазия. Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария (у правшей) - 41-го, 42-го и 22-го полей (зоны Вернике). Артикуляция и оральные позы при сенсорной афазии сохранны, основа - нарушение фонематического слуха. В грубых случаях больные вообще не различают фонемы и не понимают обращенную к ним речь, отсутствует активная спонтанная устная речь. В менее грубых - не понимают зашумленную или быструю речь, т.е. речь в усложненных условиях, при параллельно 2 говорящих не расчленяют 2 потока речи, воспринимают слитно. В устной речи часто встречаются литеральные парафазии (замена звуков), реже - вербальные (замена целых слов). Резко затрудняется письмо под диктовку (при сохранном списывании), повторение услышанных слов, чтение (из-за невозможности контроля за правильностью своей речи). След. две иногда объединяют под общим названием «амнестическая афазия» , но Лурия их разделяет. Больной не может назвать предмет, как будто забывает название. При подсказке первой буквы или слога сразу вспоминает. Акустико-мнестическая афазия. Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области - 21-е и частично 37-е поля. Фонематический слух остается сохранным, больной понимает обращенную речь, но не способен запомнить даже небольшой речевой материал - грубое нарушение слухоречевой памяти. Резкое снижение объема слухоречевой памяти (до 2 - 3 слов) приводит к вторичному непониманию длинных фраз и вообще устной речи. Затруднен поиск слов в активной устной речи, часты вербальные парафазии, речь этих больных скудна. Характерны повышения ретроактивного торможения (запоминания последних слов ряда), проактивного торможения (запоминания первых слов ряда), реминисценции. Больные с сенсорной и акустико-мнестической афазией компенсируют нарушения в речи, активно используя интонации, жестикуляцию, пытаясь с их помощью передать содержание высказывания. Оптико-мнестическая афазия Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задне-нижних отделов височной области, нижних отделов 21-го и 37-го полей. В этом случае больные не способны правильно называть предметы, пытаются дать им словесное описание, охарактеризовать функциональное назначение при том, что называние действий происходит относительно легко. При этом нарушении распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связь между зрительным образом предметов и их наименованием. С нарушением зрительных образов связана невозможность нарисовать даже элементарные объекты (при сохранности графических движений). При поражении коры затылочных областей могут возникать литеральная либо вербальная оптические алексии. При поражении правого полушария возникает односторонняя (левосторонняя) оптическая алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта; правосторонняя алексия встречается гораздо реже. Афферентная моторная афазия Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей), 40-го поля. Эта форма афазии связана с нарушением кинестетической речевой афферентации, поступления ощущений от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. Возникают нарушения произношения слов вследствие трудности различения близких артикулем (по типу литеральных парафазий). Больные не только неправильно произносят близкие артикулемы, но и неправильно воспринимают их, что ведет к вторичному нарушению функций слуховой системы. Нередко у этих больных нарушается и неречевой оральный праксис, но иногда афферентная моторная афазия может протекать на фоне полностью сохранного орального праксиса. При повторении близких в артикуляционном отношении гласных, согласных, при произнесении сложных слов больные фиксируют свои ошибки, но не могут исправить, их рот как бы не подчиняется волевым усилиям. Вследствие кинестетического дефекта вторично нарушаются письмо (как самостоятельное, так и под диктовку), причем затруднение артикуляции обычно ухудшает написание слов; при чтении привычные слова произносятся правильно, а сложные слова произносятся неверно, с литеральными заменами. Семантическая афазия Семантическая афазия возникает при поражении зоны ТРО - области стыка теменных, височных и затылочных областей мозга (37-го и частично 39-го полей слева). При семантической афазии распадаются некоторые, строго определенные семантические категории, нарушается понимание грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные или “квазипространственные” отношения, - предлогов, слов с суффиксами, выражающими пространственные отношения, сравнительных отношений, конструкций родительного падежа, временных конструкций, выражений с логическими инверсиями, выражения с далеко разведенными логически связанными словами, предложения с переходящими глаголами, значение которых определяется контекстом или предлогом. Семантическая афазия часто связана с акалькулией, связанной с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. В единый синдром с семантической афазией входят нарушения наглядно-образного мышления и конструктивного праксиса, что связано в выпадением пространственного фактора при поражении зоны ТРО. Моторная эфферентная афазия Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области - полей 44 и частично 45-го - зоны Брока. При полном разрушении зоны Брока больной не может произнести ни слова, лишь нечленораздельные звуки. Иногда в устной речи больного остается одно слово или словосочетание ( эмбол ), которое используется больным, как замена всех остальных слов (в сопровождении жестикуляции, с различной интонацией). При этом больной в определенной степени понимает обращенную к нему речь. При менее грубых поражениях звуковой анализ слова и возможность артикулировать различные звуки речи сохранны, однако страдает двигательная организация речевого акта («кинетическая мелодия»). Центральный дефект - затрудненность переключения с одного движения на другое, вследствие которого у больного возникают речевые персерверации в активной спонтанной речи, повторной речи и письме. Как результат возникает вторичное нарушение понимания речи и чтения. Динамическая афазия Динамическая афазия возникает при поражении областей, расположенных вблизи от зоны Брока - 9, 10 и 46-е поля. Речевая адинамия, или дефект речевой инициативы, проявляется в бедности речи больных, отсутствии самостоятельных высказываний, односложности в ответах на вопросы. Динамическая афазия протекает на фоне сохранности речевой моторики и понимания устной речи. В основе этой формы афазии лежит нарушение сукцессивной организации речевого высказывания - больные не могут составить даже простейшую фразу, не могут развернуто ответить даже на элементарные вопросы. Большие затруднения больные испытывают при продуцировании заданных ассоциаций; плохо актуализируют слова, обозначающие действие, причем глаголы актуализируются труднее, чем существительные (в отличие от оптико-мнестической афазии). Динамическая афазия связана прежде всего с нарушениями структуры внутренней речи - распад предикативной структуры, а отсюда - нарушения структуры внешней речи, разнообразные аграмматизмы. 2. Мутизм. Полное отсутствие способности к речевой деятельности при том, что вся сенсорика остается сохранной и нет локальных поражений мозга. Восприятие речи не нарушено. Это преходящее состояние, может встречаться в рамках кататонических синдромов. 3. Речевая бессвязность. Грамматически правильные высказывания, не имеющие никакого смысла. Встречается на конечных стадиях шизофрении. 4. Бедность словарного состава речи. Наблюдается при олигофрении, атеросклерозе головного мозга, которые приводят к общему обеднению психической деятельности. 65. Нарушения произвольных движений и действий (клиническая и психологическая феноменология нарушений; проблема апраксий). Нарушение произвольных движений и действий "Эфферентные" 1) Парезы - ослабления мышечных движений. Человек после мозгового повреждения не может активно действовать противоположной конечностью, хотя общая структура движения и движения других частей тела могут быть сохранны. 2) Гемиплегии - параличи. Человек полностью теряет способность двигательной функции с какой-либо стороны, которая может восстанавливаться в процессе лечения - патология касается подкорковых структур мозга. Динамическая гемиплегия - нет произвольных движений, но есть насильственные, статическая - нет произвольных движений и амимия. "Афферентные" 1) Апраксии - в мышечной, эфферентной сфере все сохранно, но действие более сложного порядка, нуждающееся в афферентном подкреплении, организации двигательного акта, не выполняется. 1. Кинестетическая апраксия При сохранной внешней пространственной организации движений нарушается проприоцептивная кинестетическая афферентация двигательного акта, точное ощущение положения действующего органа. Движения больного не дифференцированы, плохо управляемы. Типичный симптом - «рука-лопата», невозможность совершать тонкие движения с предметами, как следствие - нарушение движений письма. Больной не может правильно воспроизвести позы руки (апраксия позы), показать без предмета, как совершается некоторое действие, совершать действия без зрительного контроля (с закрытыми глазами). Усиленный зрительный контроль над совершением действия может в некоторой степени скомпенсировать дефект. При поражении левого полушария апраксия носит обычно двусторонний характер, при поражении правого полушария возможна только левосторонняя. Возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий, то есть задних отделов коркового ядра двигательного анализатора (поля 1, 2, частично - 4) преимущественно левого полушария (у правшей). 2. Пространственная апраксия (апрактоагнозия) При этой форме апраксии страдает зрительно-пространственная ориентация движений (расстройство зрительных синтезов, нарушение пространственных представлений). Пространственная апраксия может протекать на фоне сохранных зрительных гностических функций, но чаще она наблюдается на фоне оптико-пространственной агнозии. У больных наблюдается апраксия позы, трудности выполнения бытовых двигательных актов, требующих пространственной ориентации движений (симптом, типичный для оптико-пространственной агнозии). Усиление зрительного контроля над движениями не дает положительного результата. Сюда же относится и конструктивная апраксия - трудности конструирования целого из отдельных элементов. При левостороннем поражении может возникать оптико-пространственная аграфия из-за трудностей правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве. Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, особенно при двустороннем или левополушарном очаге поражения. 3. Кинетическая апраксия Кинетическая апраксия состоит в нарушении последовательности, временной организации двигательных актов. Протекает на фоне нарушения автоматизации (временной организации) различных психических функций. Проявляется в различных нарушениях двигательных актов (предметных действий, рисования, письма), особенно при серийной организации движений, двигательных персерверациях, проявляющихся в бесконтрольном продолжении начавшегося движения. Для данной формы апраксии характерны первичные трудности автоматизации движений, выработки двигательных навыков руки и речевого аппарата. Возникает при поражении нижних отделов премоторной области коры (поля 6, 8) - передних отделов коркового ядра двигательного анализатора. При левополушарном очаге поражения наблюдается, как правило, двусторонняя апраксия. 4. Регуляторная (префронтальная) апраксия Протекает на фоне сохранности мышечного тонуса и силы, проявляется в нарушениях программирования движений, отключении сознательного контроля над их выполнением, замене нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. В основе дефекта лежит нарушение произвольного контроля над осуществлением движения, нарушение речевой регуляции двигательных актов - больной способен усвоить программу действий, но речевая программа не становится регулятором его движений. Характерный симптом - системные персерверации, то есть персерверации всей двигательной программы в целом, трудности смены программ движений и действий. При грубом нарушении наблюдаются симптомы эхопраксии - подражательные повторения движений экспериментатора. Возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов, наиболее ярко проявляется при поражении левой префронтальной области мозга. 2) Кататонические расстройства. При фебрильном кататоническом гипервозбуждении наблюдается беспредметная, бесцельная, хаотичная двигательная активность больного. Дикая сила, предельная мобилизация ресурсов, возможны увечья себе и окружающим вплоть до летального исхода. Сегодня снимается фармакологически, раньше - смирительные рубашки. Возможны более слабые возбуждения этого типа, выражающиеся в метаниях больного. Ступор - застывание, больной обездвижен. Формы ступора: - негативистический (активное сопротивление движениям) - с оцепенением (невозможно сдвинуть извне) Другой вариант разделения: люцидный ступор ("пустой", по выходе больной не помнит этого состояния) и парафренный ступор (больной во время ступора переживает, галлюцинирует). 3) Насильственные действия. Больные вне желания совершают различные движения и действия, чаще всего - плач, ругань или смех. Патология, лежащая в основе кататоний и насильственных действий, еще не выявлена. 66. Расстройства памяти (клиническая и психологическая феноменология нарушений; нарушения памяти при локальных поражениях мозга). Патология памяти. 1) Амнезии значительное снижение или отсутствие памяти. Могут наблюдаться не только при локальных поражениях головного мозга, но и как общемозговые симптомы, сопровождающие практически все нарушения при поражениях мозга. Фиксационные амнезии - недостаточная фиксация впечатления в КП или ДП. Например, корсаковский синдром - больной способен к воспроизведению прошлого опыта, но не сегодняшних событий. Это связано с интерференцией, вызванной нарушением лимбических структур, кортикально-таламической области. Ретроградная амнезия - по отношению к событиям определенного периода, предшествовавшего другому событию. Антероградная амнезия - на события после шока, травмы, психологического изменения. Прогрессирующая амнезия - последовательно нарушается память на события от современных к прошедшим и от диффузных к четким. Лурия подразделяет амнезии на 1) модально-неспецифические нарушения памяти - плохое запечатление (воспроизведение - ?) любой по модальности информации. Возникают при поражении различных уровней срединных неспецифических структур мозга. - уровень продолговатого мозга - диэнцефальный уровень - уровень лимбической системы - уровень медиальных и базальных отделов лобных долей мозга 2) модально-специфические нарушения памяти связаны лишь со стимулами определенной модальности и распространяются только на раздражители, адресующиеся к какому-то одному анализатору - нарушения слухоречевой памяти при акустико-мнестической афазии - нарушения зрительно-речевой памяти при оптико-мнестической афазии - нарушения слуховой памяти при поражениях правого полушария - нарушения зрительной памяти при поражениях правого полушария 2) Гипермнезии Резкое увеличение объема и прочности запоминания материала по сравнению со средними показателями. Возможны как врожденные, так и приобретенные - при локальных поражениях мозга, например, гипофизарных очагах. Может оказаться результатом потрясения, травмы - больной вспоминает то, что сам не специально запоминал. 3) Гипомнезия Ослабления памяти, которые могут быть связаны с возрастными изменениями, быть врожденными или появиться вследствие мозгового заболевания. Как правило, характеризуются ослаблением всех видов памяти. 4) Парамнезия «Ложное узнавание» - особые состояния, когда человек испытывает ощущение знакомости при встрече с незнакомыми объектами ( deja vu ). Возможны конфабуляции, “заполнение дыр”, например: в корсаковском синдроме. Связаны с изменениями состояния сознания. 5) Псевдоамнезия Псевдоамнезия - нарушение памяти как деятельности . Возникает при массивных поражениях лобных долей мозга, когда грубо нарушается процесс формирования намерений, планов и программ поведения, и в числе следствий - нарушение произвольного запоминания. 67. Нарушения сознания (клиническая и психологическая феноменология нарушений). Нарушения сознания. Патопсихологическое понимание сознания - состояние бодрствования, в котором мозг может реагировать на внешние стимулы. Критерии помрачения сознания - отрешенность от окружающего мира, неотчетливость или отсутствие восприятия, дезориентировка в ситуации и в себе, затрудненность мыследеятельности, снижение или отсутствие запоминания. 1) Оглушение . Повышение порога восприятия всех стимулов, внешних и внутренних, замедление реакций, обеднение психической жизни. Ориентировка нарушена, ответы на вопросы - после долгих пауз. Утяжеленные состояния оглушения: сопор (больной практически не реагирует на внешние стимулы, часто даже на болевые раздражители) и кома (нарушение не только сознания, но и физиологических процессов). 2) Делирий. Дезориентровка в себе и ситуации наряду в ложной ориентировкой и наплывами образных ярких галлюцинаций. Настроение колеблется, резко меняется. Больные проявляют "как бы любопытство" - без ориентировки, полевое поведение, говорливость, отражают галлюцинаторные переживания. Состояние может длиться несколько часов и прекратиться само или психотропно. 3) Сумеречное помрачение сознания. Непродолжительная глубочайшая дезориентировка, полная амнезия по отношению к этому моменту, кратковременные бредовые идеи с резким аффектом. Сохраняются некоторые стереотипы поведения (лунатизм), возможны противоправные действия. 4) Деперсонализация. Нарушение самосознания, утрата своего Я, ясного выделения себя из окружающего мира. В фрагментарных формах - утрата части тела, в глобальных - утрата личности, чувство отчуждения. Сохраняется ясное мышление, но больной не ощущает самости. Не потеря чувства Я, а чувство потери Я (больные логично и связно описывают свое чувство потери себя). 68. Расстройства эмоциональной сферы (клиническая и психологическая феноменология нарушений; нарушение эмоций при локальных поражениях мозга). Нарушения эмоциональной сферы 1) Эмоциональные состояния - стабильные характеристики эмоционального фона. Мания ( гипомания ) - состояние повышенной активности, деятельности, настроения. Больные в этом состоянии радостные, счастливые, чрезмерно общительны, многословны, приставучи, за все берутся, “море по колено”, речь и мышление ускорены, встречаются перескоки в идеях, деятельности, общении, несосредоточенность, незаконченность действий. Возникает периодически в МДП: болезнь - интермиссия (сохранное состояние без выздоровления) - болезнь - ... Депрессия - понижение настроения вплоть до тоски, страха, апатии. Человек не испытывает никаких положительных чувств, даже в ответ на объективно положительные стимулы. От “ничто не мило” может дойти до суицида. Заторможенность в моторике, речи, мышлении. Интересы сужаются до круга своих переживаний. Такое состояние может длиться и несколько месяцев. Апатия - полное равнодушие, безучастность к событиям, хотя влечения могут сохраниться (в “неокрашенном” виде). Часто встречается как длительная заключительная стадия шизофрении. Слабодушие - характерно для старческого психоза, просто старения, атеросклероза ГМ и пр. Больной сентиментален, раздражительно слаб (на уровне вегетативных реакций). Вылечить слабодушие трудно, проще беречь от впечатлений. Эйфория - веселость, безмятежность при объективной бедности душевной жизни. Больной не действует, только пассивно наблюдает. Встречается при очаговых поражениях мозга (лобные доли), инфаркте, опьянении. 2) Эмоциональные реакции - конкретные формы реагирования на значимые события. Эмоциональные реакции кратковременны, интенсивны и полярны (резко положительно или отрицательно окрашены). Аффекты - чрезмерные по интенсивности эмоциональные реакции. - физиологические (без утраты самоконтроля, самокритики, без амнезии) вызываются внешними раздражителями; - патологические (утрата целесообразности поведения на некоторое время, сменяется сном, амнезия на этот отрезок времени) возникают в связи с помрачениями сознания. 69. Психологическая характеристика изменений мотивационной сферы. Нарушение опосредованности и иерархии мотивов. Развитие деятельности, а следовательно, и развитие личности можно проанализировать, исходя из анализа изменения мотивов. Однако изменение мотивов является не только показателем развития (в том числе и онтогенетического). Изменения мотивов часто наблюдаются у людей, страдающих некоторыми формами психических заболеваний. Б. В. Зейгарник считает, что психологический анализ этих мотивационных изменений является адекватным способом исследования деятельности, а следовательно, и личности больного человека. Тем более, что патологический материал иногда дает возможность проследить процесс формирования изменения потребностей и мотивов, что одинаково важно для решения вопросов патопсихологии и общей психологии. А. Н. Леонтьев подчеркивает тесную связь мотивов и потребностей. Отметив, что анализ потребностей может быть проведен через раскрытие их предметного содержания, он указывает, что "это преобразует психологическую проблему потребностей в проблему мотивов деятельности". Такой подход свидетельствует о сложном взаимоотношении потребностей и мотивов, признание иерархического построения мотивов. Усложнение мотивов, их опосредствование и иерархическое построение начинается у ребенка уже в дошкольном возрасте и продолжается в течение всей его жизни (Л. И. Божович). С возрастом мотивы теряют свой непосредственный характер и начинают опосредоваться сознательно поставленной целью - происходит подчинение одних мотивов другим. Деятельность человека отвечает всегда не одной, а нескольким потребностям и соответственно побуждается несколькими мотивами. Однако в конкретной человеческой деятельности всегда можно выделить ведущий мотив , который и придает поведению определенный смысл. Наличие ведущего мотива не устраняет необходимости мотивов дополнительных, непосредственно стимулирующих поведение; однако без ведущих мотивов содержание деятельности лишается личностного смысла. Именно ведущий мотив обеспечивает возможность опосредования и иерархии мотивов. Иерархия мотивов является относительно устойчивой и этим обусловливает относительную устойчивость всей личности, ее интересов, позиций и ценностей. Клинический материал позволяет проследить закономерности изменения мотивационной сферы человека, которые приводят к смене позиций, интересов, ценностей личности. Такие закономерности можно обнаружить у больных психическими заболеваниями, при которых процесс нарушения мотивов, установок и ценностей происходит достаточно развернуто. Наиболее ярко подобные нарушения личности проявляются при хроническом алкоголизме. Б. С. Братусем было проведено исследование мотивационной сферы данной категории больных. В нем использовались разработанный Б. В. Зейгарник метод психологического анализа данных истории болезни в сочетании с экспериментально-психологическим исследованием. В ходе этого исследования были проанализированы факты, касающиеся нарушения иерархии мотивов и формирования новой патологической потребности. Анализ истории болезни больных алкоголизмом отчетливо отражает выраженные изменения их личности. У таких больных отмечается снижение личности, вплоть до полной ее деградации. Причем это снижение идет в первую очередь по линии изменений в сфере потребностей и мотивов, разрушения преморбидных установок, сужения круга интересов. При этом в психологическом эксперименте у них не обнаруживаются грубые изменения познавательной деятельности (уровня обобщений, например) и системы знаний. Их недостаточность проявлялась при выполнении заданий, требующих умственных усилий, длительной концентрации внимания, быстрой ориентировки в новом материале. Отмечалась также недостаточная целенаправленность суждений, некритичность, завышенная самооценка, лабильность уровня притязаний. Анализ историй болезни больных алкоголизмом позволил проследить процесс и выявить механизм формирования новой патологической потребности - потребности в алкоголе. Принятие алкоголя не относится к числу естественных потребностей, поэтому изначально алкоголь не обладает самостоятельной побудительной силой. На первых порах принятие алкоголя выполняет роль средства для реализации других мотивов (приятно отдохнуть, снять напряжение). Постепенно, по мере формирования психологической (а затем и физиологической) зависимости, у человека появляется и закрепляется желание вновь и вновь испытать приятные ощущения, связанные с принятием алкоголя. Теперь человека начинают привлекать не сами по себе события, бывшие для него значимыми (встреча друзей, торжество), а возможность употребления алкоголя. Т. е. если вначале человек пил, чтобы облегчить установление контактов с другими людьми (например, в незнакомой компании), то теперь он общается даже с незнакомыми в надежде выпить. Таким образом, алкоголь для него становится самостоятельным мотивом поведения. Происходит то, что А. Н. Леонтьев называл "сдвигом мотива на цель", формируется новый мотив, побуждающий к новой деятельности, а следовательно, и новая потребность (в алкоголе). Так как принятие алкоголя становится целью деятельности больного, то потребность в алкоголе осознается, приобретает определенный личностный смысл. Как следствие приобретения новой потребности (в данном случае патологической, противоречащей общественным интересам) происходят изменения строения его личности: изменяются ее интересы, переживания и стремления. При алкоголизме у больных меняется не только содержание потребностей и мотивов, но и их структура. Мотивы становятся все менее опосредованными. Как отмечала Л. И. Божович, потребности различаются по своему строению: одни из них имеют прямой, непосредственный характер, другие - опосредованы осознаваемой целью. Только в том случае, если потребность осознается, человек может ею управлять. У больных алкоголизмом потребности имеют непосредственный характер, поэтому они неуправляемы - они приобретают строение влечений. Известно, что чем более опосредован характер потребностей и мотивов, тем отчетливее проявляется их соподчинение, иерархическая связь. Так как у больных ведущим, смыслообразующим мотивом становится употребление алкоголя, потребность в котором носит непосредственный характер, то с развитием алкоголизма у них все больше разрушается прежняя иерархия мотивов. По мере того как алкоголь занимает доминирующие позиции, становится смыслом жизни, прежние установки, интересы отходят на задний план. Работа, семья перестают быть для больного значимыми, рассматриваются только как источник добывания денег на выпивку или тормоз в удовлетворении доминирующей потребности в алкоголе. Б. С. Братусь указывал, что постепенное нарушение прежней, до болезни сложившейся иерархии потребностей, мотивов и ценностей и формирование взамен ее новой иерархии является центральным пунктом личностной деградации при хроническом алкоголизме. Отходят на задний план и разрушаются высшие потребности и установки личности, сужается круг интересов, больные становятся уплощенными, инактивными, теряются их прежние социальные связи с миром. Изменение иерархии и опосредованности мотивов означает утерю сложной организации деятельности человека, которая теряет специфически человеческую характеристику: из опосредованной она становится импульсивной. Изменения мотивационной сферы больных обнаруживаются и в экспериментально-психологическом исследовании. Б. В. Зейгарник и Б. С. Братусем было проведено исследование двух групп больных с энцефалопатией. В первую группу вошли больные с алкогольной энцефалопатией, а во вторую - с травматической. Экспериментально было выявлено сходство изменений познавательной деятельности. Основные различия обнаружились в личностном отношении больных к выполняемой работе. Больные второй группы (с последствиями травмы) проявляли интерес к работе, адекватно реагировали на замечания экспериментатора. Хотя у них отмечались обусловленные травмой аффективные изменения (больные стали более раздражительными, вспыльчивыми), у них не обнаружились грубые изменения личности. У них сохранились адекватная самооценка и уровень притязаний. Больные алкоголизмом, наоборот, были равнодушны к исследованию и некритичны к своим ошибкам. Порой их поведение напоминало поведение лобных больных, однако некритичность больных алкоголизмом отличается от некритичности при лобных синдромах. Если некритичность лобных больных сочетается с беззаботностью и аспонтанностью, то у больных алкоголизмом неадекватное отношение к ошибкам сочетается с завышенной самооценкой, некритичным переоцениванием своих возможностей и активностью в отстаивании своей правоты. Аналогичные изменения потребностей и мотивов обнаруживаются и при других заболеваниях. Так, в исследовании больных-невротиков с синдромом нервной анорексии, проведенном М. А. Каревой, были выявлены сходные механизмы формирования квазипотребности и изменения структуры мотивов. У девушек, больных нервной анорексией (угнетение пищевого инстинкта), возникают аффективные переживания вследствие несоответствия "идеала красоты" с собственной внешностью. Переживания приводят к применению изнурительной диеты. Мотив к похуданию первоначально не носит патологического характера. Голодание является лишь действием для осуществления некой духовной ценностной ориентации - "быть красивой", "обладать красивой фигурой". Однако в дальнейшем эти действия по похуданию вступают в противоречие с органической природной потребностью в пище. При этом антивитальные действия не только не прекращаются, но сами преобразовываются в мотив (таким образом, происходит сдвиг мотива на цель). Этот мотив становится доминирующим и смыслообразующим в иерархии мотивов. Учеба, которой девушка отдавала много сил, отходит на задний план, уступая место деятельности по похуданию. В процессе развития заболевания происходит превращение социальной потребности в патологическое влечение. Таким образом, анализ изменений опосредованности и иерархии мотивов, формирования новых (патологических) потребностей показывает, что они не являются непосредственными проявлениями нарушения мозга, а формируются согласно механизмам, во многом общим с механизмами нормального развития мотивационной сферы личности. Влияние личностных и профессиональных установок психотерапевта на эффективность психотерапии. Вопросы взаимоотношений врача и больного в процессе психотерапии являются частью более широкой проблемы взаимоотношений врача и больного вообще, как раздела медицинской этики (науки о роли морально-нравственных начал в деятельности врача и других медицинских работников) и медицинской деонтологии (составной части медицинской этики, изучающей правила поведения медицинского персонала). В многочисленных, в том числе монографических, исследованиях отечественных и зарубежных авторов подчеркивается зависимость основных принципов и содержания проблемы взаимоотношений врача и больного от общественного сознания и морально-этических норм общества. Особое значение взаимоотношения врача и больного приобретают в области психотерапии, где они выступают в качестве одного из наиболее значимых факторов лечения, от которого зависит успех его в целом (Консторум, Мясищев, Роджерс). Из-за специфики психотерапии врач-психотерапевт в той или иной мере привносит во взаимоотношение с пациентом своеобразие своей личности, собственной системы ценностей, предпочитаемых теоретических ориентации и психотерапевтических технологий. Для разных направлений психотерапии характерны различные акценты в оценке значимости личностных качеств психотерапевта или психотерапевтических приемов для эффективности лечения. Это различие обнаруживается при сопоставлении психодинамической, поведенческой, клиент-центрированной, рационально-эмоциональной психотерапии. Психоанализ с первых же своих шагов подчеркнул терапевтическую ценность непосредственного общения врача с больным в качестве основного средства глубокого проникновения в психику человека. В психодинамической психотерапии в соответствии с особенностями психоаналитической ситуации врач занимает позицию эмпатической объективности, сдержанности и нейтралитета. Термин "нейтралитет" не подразумевает безразличие, пассивность, он используется для описания общего отношения врача и включает в себя профессиональный кодекс, то есть уважение к индивидуальности пациента, его праву быть хозяином своей жизни, не допускать, чтобы в нее вторгались или ее нарушали бы собственные предпочтения и потребности аналитика. В ходе классического психоанализа поведение врача определяется утверждением Фрейда, что аналитик подобен экрану по отношению к пациенту, отражает его проявления и не вносит собственных чувств и личностных ценностей, а также соблюдает "технический нейтралитет", чтобы предотвратить возможность переносных эротических притязаний на него больного. Перенос (перенесение, трансфер). Перенос пациентом на психоаналитика чувств, испытываемых им к другим людям в раннем детстве, то есть проекция ранних детских отношений и желаний на другое лицо. Первоначальные источники реакций переноса - значимые люди ранних лет жизни ребенка. Обычно это родители, воспитатели, с которыми связаны любовь, комфорт и наказание, а также братья, сестры и соперники. Реакции переноса могут обусловливаться более поздними отношениями с людьми, и даже современниками, но тогда анализ вскроет, что эти позднейшие источники вторичны и сами произошли от значимых лиц раннего детства. Реакции переноса в позднейшей жизни более вероятны по отношению к людям, которые выполняют специальные функции, первоначально принадлежавшие родителям. Следовательно, возлюбленные, руководители, учителя, актеры, психотерапевты и знаменитости особенно активизируют перенос. Все человеческие отношения содержат смесь реальных реакций и реакций переноса. В повседневной жизни перенос возникает самопроизвольно, в том числе в отношениях больного к врачу (это явление, в основном, бессознательное). Перенос может переживаться как эмоции, побуждения, фантазии, отношения, идеи или же защиты против них, которые всегда неуместны, неподходящи в настоящем, тогда как в прошлом были вполне адекватными реакциями. Больной переносит на врача гамму нежных и часто смешанных с враждебностью чувств. В зависимости от их характера (нежно-дружеские или злобно-ревнивые), перенос может быть позитивным или негативным. Появление этих тенденций не вызывается какими-либо реальными отношениями и связано с давними, сделавшимися бессознательными фантазиями-желаниями. Ту часть своей жизни, которую больной не может вспомнить, он снова переживает в своем отношении к врачу. Так, перенос на врача интенсивных нежных чувств не может быть объяснен ни поведением врача, ни сложившимися во время лечения взаимоотношениями. Перенос иногда проявляется в бурном требовании любви, иногда в более умеренных формах; вместо желания быть возлюбленной у молодой девушки может возникнуть желание стать любимой дочерью старого мужчины. У пациентов-мужчин дела обстоят несколько иначе. Та же привязанность к врачу, та же переоценка его качеств, та же поглощенность его интересами, та же ревность по отношению ко всем, близким ему, но чаще, чем у женщин, наблюдается враждебный, или негативный, перенос. Враждебность, так же как и нежность, означает чувственную привязанность, подобно тому как упрямство - ту же зависимость, что и послушание, хотя и с противоположным знаком. Фрейд, впервые описавший явление переноса и сделавший его предметом научного изучения, исключает подчинение подобным, исходящим из переноса требованиям пациента. Перенос преодолевается указанием больному на то, что его чувства не вызваны данной ситуацией и относятся не к личности врача, а повторяют то, что с ним уже было раньше. Таким образом повторение необходимо превратить в воспоминание. Тогда перенос (нежный или враждебный), казавшийся значительной помехой лечению, становится лучшим его орудием, открывающим самые сокровенные тайники душевной жизни. Перенос является носителем жизненно важной информации о прошлом пациента, о его репрессированной истории. Наряду с переносом существует явление контрпереноса, включающее собственные чувства врача, его отношение к пациенту. Иными словами, контрперенос - это реакция переноса у психоаналитика по отношению к пациенту, когда психоаналитик реагирует на своего пациента так же, как на значимую личность в ранней истории своей жизни. Контрперенос наиболее часто заводит психоаналитическое лечение в тупик, так как врач невольно препятствует полному развитию реакций переноса больного. Например, чрезмерная теплота со стороны психоаналитика может мешать развитию враждебных реакций негативного переноса. Может быть неполной интерпретация некоторых аспектов реакций переноса; скука психоаналитика говорит о том, что его фантазии по отношению к пациенту заблокированы реакцией контрпереноса. Он может привести к продолжительному неуместному поведению врача по отношению к пациенту в форме стойкого непонимания или поощрения, успокоения и разрешения. Реакции контрпереноса необходимо выявлять и сдерживать. В таких случаях психоаналитику следует проанализировать свое поведение контрпереноса, то есть провести "психоаналитическое очищение". Фрейд сравнивал психоаналитика с зеркалом: "Врач не должен показывать пациентам ничего, кроме того, что показывают ему". Другими словами, необходимо соблюдать эмоциональную анонимность. Однако подобная анонимность не тождественна молчанию и пассивности психоаналитика, что в отдельных ситуациях будет воспринято пациентом как отсутствие заботы и беспокойства о нем и явится препятствием на пути к терапевтическому успеху. Более того, пассивность психоаналитика может рассматриваться как следствие контрпереноса. В современном психоанализе проявление врачом собственных реакций и чувств допустимо и даже желательно, однако речь идет о реалистических чувствах, а не о чувствах контрпереноса. В последнее время контрперенос изменил свое первоначальное значение и употребляется для описания почти всех эмоциональных реакций психотерапевта на пациента. Такие реакции могут быть источником лучшего понимания пациента. Отмечая собственные эмоциональные реакции и оценки, психотерапевт рассматривает их как отражение сигналов, идущих от больного, находящегося в состоянии внутреннего конфликта. Использование понимаемого таким образом контрпереноса (но не импульсивного отреагирования!) может стать действенным терапевтическим инструментом. В аналитической психологии Юнга решающую роль в успехе психотерапии играют не столько узкоспециальные знания психотерапевта, сколько степень его развития как личности. По этой причине Юнг первым ввел обязательный учебно-тренировочный анализ для всех желающих профессионально заниматься аналитической психологией. Он настаивал на необходимости рационального, разумного контакта между аналитиком и пациентом. Врач, стремящийся к пониманию больного, приближается в процессе анализа к своему собственному бессознательному и сталкивается с тем, что превращает его в "раненого целителя". Юнг был одним из первых, кто использовал контрперенос как терапевтический инструмент, он считал его важным источником информации для психотерапевта. Аналитик способен настроиться на внутренний мир пациента в такой степени, что начнет чувствовать или вести себя в манере, которую позднее может осознать как продолжение психических процессов, спроецированных на него. Особенности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии диктуют психотерапевту активный, но гибкий стиль поведения, преимущественно с эмпатическим подходом, при котором удается избежать крайностей директивного и недирективного стилей. Противоположным является поведение психотерапевта в ходе поведенческой психотерапии. В этом случае врач, как правило, директивно управляет лечебным процессом и добивается желаемых целей, используя определенные психотерапевтические приемы. Важными свойствами психотерапевта являются профессиональная манипуляция процессом взаимодействия с пациентом, умение поощрять и подкреплять его полезные реакции, убеждать и скрыто внушать. Вместе с инструкциями он дает советы и рекомендации, выступает в роли учителя. В рамках гуманистического направления в психотерапии вопросы взаимоотношения психотерапевта и пациента особенно хорошо разработаны в клиент-центрированной психотерапии Роджерса. В известной триаде Роджерса психотерапевт во взаимоотношениях с пациентом является аутентичным (от греч. authentikos - подлинный). Аутентичность - понятие, разработанное в гуманистической психологии и психотерапии, отражающее одну из важнейших интегративных характеристик личности. Границы понятия "аутентичность" нечетки, часто в качестве синонимов этого термина используются такие определения как "конгруэнтность", "полноценно функционирующая личность", "свобода", "самоактуализация", "самость", "целостная личность". Он стремится сохранить безусловную положительную позицию по отношению к больному, принимая (акцептируя) его с уважением как личность, и быть эмпатичным (сопереживающим). Таковы условия успешного психотерапевтического процесса, которые в целом достаточны, независимо от частных характеристик самого пациента. 1. Психотерапевт конгруэнтен в отношениях с пациентом. Конгруэнтность, или подлинность, психотерапевта означает необходимость правильной символизации психотерапевтом его собственного опыта. Под опытом понимаются как неосознаваемые события, так и феномены, представленные в сознании (все, что потенциально доступно сознанию) и относящиеся к определенному моменту, а не к некоторой совокупности прошлого опыта. Открытость опыту означает, что каждый стимул, внутренний или из внешней среды, не искажается защитным механизмом (как относительно эмоциональной окраски, так и относительно воспринимаемого значения). Форма, цвет или звук из окружающей среды, или следы памяти из прошлого, или висцеральные ощущения, страх, наслаждение, отвращение и т. д. - все это вполне доступно для индивидуального сознания. Осознание - это символическая репрезентация, не обязательно в виде вербальных символов, некоторой части опыта. Когда Я-переживание (то есть информация о воздействии сенсорных или висцеральных событий в данный момент) символизируется правильно и включается в Я-концепцию (представление о себе самом), тогда возникает состояние конгруэнтности Я и опыта. У личности, открытой для опыта, Я-концепция символизируется в сознании вполне конгруэнтно с опытом. Если психотерапевт переживает угрозу или дискомфорт в отношениях, а осознает лишь принятие и понимание, то он не будет конгруэнтен в данных отношениях и психотерапия не будет полноценной. Не следует ожидать от психотерапевта, чтобы он всегда был конгруэнтной личностью. Достаточно, чтобы каждый раз при непосредственных отношениях с определенным индивидом он целиком и полностью был бы самим собой, со всеми присущими ему переживаниями данного момента, правильно символизированными и интегрированными. 2. Психотерапевт переживает безусловную положительную оценку по отношению к пациенту. Обычно в определение положительной оценки входят такие понятия, как сердечность, расположение, уважение, симпатия, принятие и др. Безусловно, положительно оценивать другого - значит оценивать его позитивно, независимо от того, какие чувства вызывают определенные его поступки. Поступки могут оцениваться по-разному, но принятие, признание индивида не зависят от них. Психотерапевт ценит личность пациента в целом, он в равной мере чувствует и проявляет безусловную положительную оценку как тех переживаний, которых боится иди стыдится сам пациент, так и тех, которыми тот доволен или удовлетворен. 3. Психотерапевт эмпатически воспринимает пациента. Обладать эмпатией - означает воспринимать субъективный мир, охватывающий весь комплекс ощущений, восприятий и воспоминаний другого, доступных сознанию в данный момент, воспринимать правильно, с присущими эмоциональными компонентами и значениями, как если бы воспринимающий сам был этим другим человеком. Это значит - ощущать боль или удовольствие другого так, как чувствует это он сам, и относиться, как он, к причинам, их породившим, но при этом ни на минуту не забывать о том, что это "как если бы" (если это условие утрачивается, то данное состояние становится состоянием идентификации). Знания субъективного мира пациента, полученные эмпатически, приводят к пониманию основы его поведения и процесса изменения личности. Современное понимание эмпатии как постижения эмоционального состояния, проникновения, вчувствования во внутренний мир другого человека предполагает наличие трех видов эмпатии: эмоциональной эмпатии, основанной на механизмах отождествления и идентификации; когнитивной эмпатии, базирующейся на интеллектуальных процессах (сравнения и аналогии), и предикативной эмпатии, проявляющейся в способности к прогностическому представлению о другом человеке, основанном на интуиции. Врачи-психотерапевты с высоким уровнем эмпатии - это чаще молодые начинающие врачи с небольшим стажем работы, характеризующиеся сенситивностью, неуверенностью в себе, тревожностью, ответственностью. Достаточно низкий уровень удовлетворенности настоящей жизненной ситуацией при более высоких показателях надежд на будущее свидетельствует об относительно низкой социальной уверенности в своей профессиональной компетенции, что в общем характерно для молодых специалистов с небольшим профессиональным опытом. Для этой подгруппы типична общая тенденция эмоциональной включенности в проблемы пациентов; сопереживая, они строят процесс общения за счет отдачи своего эмоционального потенциала. Таким образом, для врачей-психотерапевтов с высокой эмпатией характерен эмоциональный вид эмпатии. Врачи-психотерапевты со средним уровнем эмпатии отличаются в целом адекватной самооценкой, уравновешенностью, социальной уверенностью, высоким личностным потенциалом и высокой степенью адаптации к жизненным ситуациям, что подтверждается такими экспериментально-психологическими показателями, как уровень удовлетворенности жизнью с адекватно-реалистическим взглядом на жизненные перспективы, современную жизненную ситуацию и на прошлый опыт. Следовательно, психотерапевтов со средним уровнем эмпатии можно охарактеризовать, как людей не только стремящихся к пониманию пациента и имеющих большой профессиональный опыт, но и обладающих прогностической способностью, а также высокой коммуникативной компетенцией. Из этого следует, что для врачей-психотерапевтов этой подгруппы характерна когнитивная и предикативная эмпатия, проявляющиеся в способности прогнозировать аффективные реакции пациента. Для врачей-психотерапевтов с более низким уровнем эмпатии характерны усталость от жизненных невзгод, общая астенизация, погруженность в личностные невзгоды, сосредоточенность на собственном Я. Высокая оценка уровня своих достижений и достаточно высокий уровень надежд на будущее контрастирует с очень низкими показателями удовлетворенности настоящей жизненной ситуацией. Это свидетельствует о том, что у врачей-психотерапевтов с низким уровнем эмпатии возможны различные ее виды с преобладанием эмоциональной эмпатии (диаграмма 1). Уровень эмпатии врача Эмоциональный вид эмпатии, % Когнитивный вид эмпатии, % Предикативный вид эмпатии, % Высокий 53,5 17,9 28,6 Средний 13,6 36,4 50 Низкий 53,8 30,8 15,4 Диаграмма 1. Соотношение различных видов эмпатии у врачей-психотерапевтов (по Козиной). Представители гуманистической психотерапии полагают, что при отсутствии триады (качеств психотерапевта) Роджерса психотерапевтический процесс не может быть полноценным. Каждый психотерапевт отвечает этим условиям до некоторой определенной степени, и, как замечает Роджерс, "одни несовершенные люди способны оказывать психотерапевтическую помощь другим, также несовершенным людям"; однако чем более выражены эти условия, тем более успешным будет психотерапевтический процесс и тем более значительной будет степень происходящей при этом интеграции личности. Стиль работы психотерапевта в ходе рационально-эмоциональной психотерапии определяется необходимостью активного сотрудничества пациента по типу партнерства на всех стадиях психотерапии. Установлению оптимального взаимодействия помогают такие характеристики психотерапевта, как способность к эмпатии, дозируемая открытость, умение сосредоточиться на конкретной проблеме и не уходить при необходимости от конфронтации. Взаимоотношения временами могут приобретать образовательный характер по типу учебного союза "учитель-ученик". Психотерапевту необходимо знать свои коммуникативные особенности, способы преодоления трудностей в жизни, свои проблемы. Нередко бессознательная потребность врача в подчинении и одобрении со стороны пациента, чрезмерное стремление руководить им и опекать его, нетерпимость к противодействию, негативным реакциям или агрессивности больного затрудняют установление надлежащего контакта. Отрицательно на ход психотерапии может влиять заниженная самооценка психотерапевта, неуверенность, пассивность, поиск признания. Кроме того, сам процесс психотерапии может быть источником психологического дискомфорта для специалиста. С одной стороны, он не должен вовлекаться в переживания больного, чтобы объективно оценивать ситуацию, а с другой - следует быть открытым для его чувств, чтобы понять его. Врач обязан сохранять самообладание при отрицательных реакциях пациента по отношению к нему. Ниже в схематическом виде представлены ролевые стратегии, принимаемы психотерапевтом во взаимоотношениях с пациентом. Ведущие параметры: авторитарность - партнерство в выборе целей и задач психотерапии и директивность - недирективность в их технической реализации, являющаяся одновременно мерой разделения ответственности за результаты психотерапии и активности психотерапевта. Предлагаемая схема, опирающаяся на оси авторитарности - партнерства и директивности - недирективности, позволяет разграничить метафорически описываемые "родительские и партнерские" позиции. Выбор позиции, с одной стороны, зависит от индивидуальных особенностей психотерапевта и установок пациента (высокая экстернальность коррелирует с предпочтением авторитарных и директивных психотерапевтов), а с другой - диктуется концептуальной позицией ("школой") психотерапевта и техническими особенностями используемых методов психотерапии. Авторитарная позиция "отца" характерна для реализации поведенческих и суггестивных методов, а "матери" - для медитативных техник. Позиция "сестры" адекватна клиент-центрированной психотерапии, нейтральная позиция "зеркала" - психодинамическим методам и позиция "директивного брата" - позитивной психотерапии. Показателем профессионализма психотерапевта является его способность сознательно и пластично занимать различные позиции, исходя из интересов пациента и требований используемых методов. Авторитарная позиция "сверху" подразумевает отношение к пациенту как к "объекту" врачебных манипуляций, сопровождается пространственным дистанцированием (гипнотизер, возвышающийся над своими пациентами) и подкрепляется имиджем "всезнающего мудреца". Более современный партнерский подход базируется на видении пациента в качестве равноправного "субъекта", на пространственном расположении "лицом к лицу" или "плечом к плечу в кругу", на демократичном образе психотерапевта ("простого парня" или "затейника"). Этико-деонтологические аспекты психотерапии. В современной медицине, несмотря на все многообразие врачебного нравственного опыта, сосуществуют 4 модели, опирающиеся на основополагающие принципы - "не навреди", "делай добро", "соблюдение долга" и "уважение прав и достоинства личности". Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э. ), изложенные им в "Клятве", а также в книгах "О законе", "О врачах" и др. Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, является основной чертой профессиональной врачебной этики. Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента с учетом социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать "моделью Гиппократа". Речь идет об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантии не причинения вреда. Основополагающим для модели Гиппократа является принцип "не навреди", который фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия: "Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому" ("Клятва"). Это исходная профессиональная гарантия, которая может рассматриваться как условие признания врача обществом и каждым человеком, который доверяет врачу свое здоровье и жизнь. Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541). "Модель Парацельса" - это форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимается как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели завоевывается социальное доверие личности пациента, то "модель Парацельса" - это учет эмоционально-психических особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. В границах "модели Парацельса" в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента, для которой характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, "целебность", "божественность" самого контакта врача и больного. Не удивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип "делай добро", благо, или "твори любовь", благодеяние, милосердие. Врачевание - это организованное осуществление добра. Парацельс писал: "Сила врача - в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства - любовь". Следующей в историческом развитии медицинской этики кристаллизовалась деонтологическая модель. Впервые термин "деонтология" ввел английский философ Бентам (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности нравственного совершенства и безупречности. Деонтология особенно важна в той профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия. В медицине это - соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Глубокую сущность деонтологии врачевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII века Ван Туль-Пси: "Светя другим, сгораю сам". Деонтологическая модель врачебной этики - это совокупность "должных" правил (соизмерение, соблюдение себя с "должным" и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, взаимоотношений с больными и их родственниками. "Соблюдать долг" - это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок - тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, всего общества и его собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип "соблюдения долга" не признает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию "долга", то он соответствует избранной профессии, а если нет, то должен покинуть данное профессиональное сообщество. В 60-70-х годах XX века формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека. Ван Ренселлером Поттером в 1969 г. был предложен термин "биоэтика" (этика жизни), который раскрывается как "систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов". Основным моральным принципом биоэтики становится принцип "уважения прав и достоинства личности". Под влиянием этого принципа меняется решение основного вопроса медицинской этики - вопроса об отношениях врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не "вторичное" участие оформляется в ряде новых моделей взаимоотношения врача и больного. Информационная, совещательная, интерпретационная модели являются формой защиты прав и достоинства человека. С другой стороны, в современной медицине речь идет уже не только о помощи больному, но и о возможностях управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными физическими и метафизическими (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом. Биоэтика - это современная форма традиционной профессиональной биомедицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений подчиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода. Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще. Сегодня "этическое" становится формой защиты "природно-биологического" от чрезмерных притязаний культуры к своим естественно-природным основаниям. Биоэтика как конкретная форма этического возникает из потребности природы защитить себя от мощи культуры в виде ее крайних претензий на преобразование и изменение "природно-биологического". В 90-х годах XX века биоэтика принимает форму понятия, включающего всю совокупность социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной из ведущих оказывается проблема социальной защиты права человека не только на самоопределение, но и на жизнь. Биоэтика играет важную роль в формировании у общества уважения к правам человека. 39. Аномалии развития личности. Психопатии. Акцентуации характера. 40. Проблемы индивидуально - психологических различий. Психопатии как естественная типология личностей. Психопатии — патологические состояния, проявляющиеся дисгармоническим складом личности, от которого страдают или сами больные, или общество (К. Шнейдер). Психопатии диагностируют на основании трех основных критериев, предложенных П. Б. Ганнушкиным: 1) нарушения адаптации вследствие выраженных патологических свойств; 2) тотальность психопатических особенностей; 3) их относительная стабильность и малая обратимость. Общая характеристика. Психопатии возникают на основе взаимодействия врожденной или рано приобретенной биологической не полноценности нервной системы и влияния внешней среды. Однако влияния внешних факторов для образования психопатии недостаточно. От нормального характера, на который наложило отпечаток неправильное воспитание или педагогическая запущенность, психопатия отличается лежащей в ее основе неполноценностью нервной системы. Отклонения в поведении еще не дают основания причислять человека к психопатичес ким личностям. Психопатиям не свойственна прогредиентность с развитием слабоумия и дефекта личности. Следует также отличать психопатии от психопатоподобных состояний после черепно-мозговой травмы, инфекционных заболеваний, интоксикационных поражений ЦНС, эндокринопатий и др. Основным дифференциально-диагностическим критерием должно служить то, что до появления психопатоподобных изменений при тех или иных заболеваниях развитие личности было нормальным. В отличие от неврозов при психопатии патологические черты характера определяют весь психический облик. При отдельных, хотя и достаточно выраженных характерологических отклонениях, не достигающих патологического уровня и достаточно ком пенсированных, диагноз психопатии также неправомерен. Скорее это акцентированные личности, подробно клинически описанные К. Леонгар-дом (1964, 1976, 1981) и А. Е. Личко (1977). Четкой границы между нормальными и акцентуированными личностями, так же как и между последними и психопатиями, нет. К. Леонгард выделяет педантичные, или ананкастические; демонстративные, или истерические; застревающие и возбудимые акцентированные личности в связи с преобладанием тех или иных свойств характера. Вторая группа (гипертимные, дистимические, тревожные, эмотивные, аффективно-лабильные и аффективно-экзальтированные личности) выделена по особенностям темперамента. В практике часто сочетаются акцентуированные черты характера и темперамента и различные типы акцентуации личности. Этиология и патогенез. Причины возникновения психопатии различны. Дисгармония личности может возникнуть под влиянием наследственных факторов, внутриутробного воздействия вредностей, родовых травм, патологии раннего постнатального периода. Незрелость психики проявляется в повышенной внушаемости, склонности к преувеличениям, фантазиям у истеричных субъектов; в эмоциональной лабильности у возбудимых; в слабости воли у неустойчивых; в незрелом мышлении у параноических личностей. Большое значение в формировании психопатии имеет неблагоприятное влияние среды (неправильное воспитание, психические травмы и др.). По О. В. Кербикову, в одних случаях ведущим фактором в развитии психопатии становится конституциональный («ядерные психопатии»), в других — воздействие окру жающей среды («патохарактерологическое развитие»). Вопрос о том, следует ли квалифицировать как психопатию патологию характера, приобретенную под влиянием психотравмирующих факторов, остается спорным. Патогенез психопатии раскрывается с позиций учения И. П. Павлова о типах высшей нервной деятельности: различные формы психопатии связывают с конкретными нарушениями в соотношении нервных процессов, сигнальных систем, коры и подкорки. В основе возбудимой психопатии лежит патологический вариант безудержного типа высшей нервной деятельности, астенической психопатии — слабый тип, а истерическим формам свойственно относительное преобладание первой сигнальной системы над второй и подкорки над корой. При психастении имеется слабость подкорки, первой сигнальной системы и относительное преобладание второй. Патофизиологическая основа паранойяльной психопатии заключается в склонности к образованию застойных очагов (патодина-мических структур) во второй сигнальной системе (А. Г. Иванов-Смо ленский). Классификация психопатий. Общепринятой классификации психопа тий в настоящее время нет. В советской психиатрии наибольшее распространение получила группировка психопатий П. Б. Ганнушкина, включающая критерии, предложенные Э. Крепелином и К. Шнейдером, а так же использующая терминологию Э. Кречмера. В последние годы в СССР и других странах (Канада) предприняты попытки классифицировать психопатии с позиций учения И. П. Павлова о типах высшей нервной деятельности. При выделении групп психопатий учитываются как лежащие в их основе нарушения высшей нервной деятельности, так и соответствующие им структуры патологического характера, проявляющиеся в различных сочетаниях психопатических черт личности. При описании клиники психопатий дается их статика, т. е. содержание определенных типов, а затем рассматривается динамика психо патий — особенности их развития. КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ТИП . К нему относятся лица с постоянно пониженным настроением; это угрюмые, унылые, мрачные, недовольные и необщительные люди. Все их реакции замедлены. В работе они добросовестны, аккуратны и педантичны, так как во всем готовы предвидеть осложнения и неудачи. Это прирожден ные пессимисты с пониженной самооценкой. События прошлого и нас тоящего, даже если в них нет и тени огорчений или порочащих поступ ков, вызывают у этих лиц угрызения совести и гнетущее предчувствие беды. Особенно чувствительны такие лица к реальным неприятностям. В общении с людьми они сдержанны и немногословны, способны к глубокому сопереживанию, хотя и скупому во внешних проявлениях. Обычно выражено снижение низших влечений. На фоне постоянно пониженного настроения могут возникать сверхценные идеи собственной виновности и отношения, однако, не бредовые. Возможны и астенические включения: истощаемость, неспособность к длительному волевому напряжению, отдельные ипохондрические опасения. ГИПЕРТИМИЧЕСКИЙ ТИП. Объединяет лиц с постоянно повышенным настроением и безудержным оптимизмом. Внешне это общительные, говорливые, подвижные и оживленные люди. В работе они энергичны, предприимчивы, нередко неутомимы, но вместе с тем непоследовательны и склонны к авантюрам, что часто приводит их то к значительному подъему, то к неожиданному краху. Их жизнь никогда не идет по прямой линии; они плохо понимают разницу между дозволенным и недозволен ным и поэтому часто не могут удержаться в рамках законности и морали. В общении с людьми они могут вначале показаться одаренными и глубокими личностями, но при ближайшем знакомстве обычно оказываются весьма поверхностными с неустойчивыми интересами. Им свойственны самоуверенность, бесцеремонность, что при обычно повышенной само оценке делает их несносными спорщиками; нередко они лживы, хвастливы, склонны к рискованным приключениям при полном отсутствии критического отношения к своим недостаткам. В ряде случаев такие лица проявляют сутяжные тенденции. От паранойяльных сутяг их отличают мягкость характера и способность примиряться, признавая свои ошибки. Низшие влечения у них, как правило, усилены. ЦИКЛОИДНЫЙ ТИП . Включает в себя наиболее многочисленную группу лиц с аффективной неустойчивостью. Их настроение склонно к постоянным колебаниям от чувства мягкой грусти или легкой тоскливости до веселого или радостного. В спокойном, среднем состоянии — это общительные, приветливые и покладистые люди. У них нет резкого противопоставления своего Я окружающему. Они кратчайшим и естественным путем находят общий язык с людьми. Это реалисты, легко, без морализирования понимающие чужую индивидуальность. В работе, к которой они обычно относятся добросовестно, у них часто не бывает строгой последовательности и продуманной системы. Это обычно энергичные, а в случаях с преобладанием гипоманиакальных черт — пред приимчивые, деловые и даже изворотливые люди, почти никогда не совершающие асоциальных поступков. Им свойственны вспышки гнева, но без всякой напряженности, они быстро о них забывают и умиротворяются. Депрессию, даже неглубокую, они переносят, всегда очень тяжело. Подъем настроения они воспринимают как полное здоровье, однако нередко с неприятным ожиданием депрессивной фазы. Они часто жалуются на усталость из-за периодического нарушения душевного равновесия. ЭМОТИВНО ЛАБИЛЬНЫЙ (РЕАКТИВНО ЛАБИЛЬНЫЙ) ТИП . Лица этого типа отличаются крайней изменчивостью и непостоянством настроения, богатством и полиморфизмом эмоциональных оттенков, отражающих содержание конкретных ситуаций. Настроение у этих людей колеблется по самому незначительному поводу, они тяжело реагируют на психические травмы. Вследствие эмоциональной лабильности и крайней подвижности чувств у таких лиц обычно нет устойчивых мотивов поведения, побуждений, влечений, интересов и стремлений. У них часто отмечаются недостаточность волевых задержек, повышенная внушаемость и пассивная подчиняемость. В качестве факультативных характерологических черт в структуре данной психопатии можно наблюдать элементы возбудимости, истерические черты, астенический компонент и др. Факультативная симптоматика не только полиморфна, но и подвижна, переменчива. Вне колебаний настроения это обычно веселые, открытые и даже простодушные люди, способные к глубоким привязанностям и сопереживанию. АСТЕНИЧЕСКИЙ ТИП . Психопатические личности отличаются сочетанием раздражительности, повышенной впечатлительности и чувствительности со значительной психической истощаемостью и утомляемостью. Это люди с пониженной самооценкой, чувством собственной неполноценности, легко ранимые, уязвимые и самолюбивые («мимозо-подобные»). Они тонко реагируют на малейшие нюансы в поведении окружающих, болезненно воспринимают грубость и бестактность. Особенно плохо они чувствуют себя в новой обстановке и незнакомом обществе: робеют, теряются, впадают в уныние, становятся молчаливыми, более застенчивыми и нерешительными, чем обычно. Астеники плохо переносят и сильные непосредственные раздражители (шум, резкие звуки), нередко не выносят вида крови, резких перепадов температуры. Им свойственна раздражительность, но ее проявления непостоянны и кратковременны, чаще это недовольное брюзжание, чем настоящий приступ гневливости. Вспышки раздражительлости приводят к истощению, слабости и сопровождаются раскаянием и самобичеванием. Фон насттроения почти постоянно понижен. Физические нагрузки и особенно глубокие волнения быстро истощают этих людей. Они склонны к ипохондрическим переживаниям, нередко жалуются на плохой сон и неприятные ощущения в теле. Иногда возникают отдельные навязчивые опасения и страхи. Стремясь к скрупулезному сохранению привычного житейского уклада, такие лица нередко педантичны и требуют того же от близких. У психопатических личностей этого типа нередко формируются компенсаторные (вторичные) характерологические особенности — сдержанность, чрезмерная осторожность, консерватизм, что облегчает им адаптацию в ' окружающей среде. Астенические психопатии обычно выявляются уже в детстве, когда в школе обнаруживаются повышенная утомляемость, истощаемость и раздражительность. ИСТЕРИЧЕСКИЙ ТИП . Из множества признаков, присущих истерической психопатии, наиболее характерно стремление казаться в собственном мнении и в глазах окружающих значительной личностью, что не соответствует реальным возможностям. Внешне указанные тенденции проявляются в стремлении к оригинальности, демонстрациям превосходства, страстном поиске и жажде признания у окружающих, гиперболизации и расцвечивании своих переживаний, театральности и рисовке в поведении. Истерическим личностям свойственны позерство, лживость, склонность к нарочитым преувеличениям, поступки, рассчитанные на внешний эффект. Их эмоции ярки, бурны во внешних проявлениях, но крайне неустойчивы и поверхностны, их восторги и огорчения выражаются в театральных формах (заламывание рук, громкие рыдания, восторженные объятия и т. п.), но эмоции непостоянны и неглубоки. Характерная черта истерических личностей — эгоцентризм. Тех из них, у которых преобладает не жажда признания, а фантазирование и лживость, называют патологическими лгунами, псевдологами, мифоманами. Чтобы привлечь к себе внимание, они рассказывают необыкновенные истории, в которых отводят себе роль главных действующих лиц, говорят о перенесенных ими нечеловеческих страданиях, могут поразить окружающих необычными проявлениями какой-либо болезни с демонстрацией припадков, обмороков, не останавливаются перед ложными обвинениями или самооговорами (например, приписывают себе преступления, которых не совершали) и т. д. На истерических субъектов значительно больше влияют непосредственные впечатления, чем те, которые воспринимаются через вторую сигнальную систему, т. е. логически осмысленные. Психика таких лиц крайне незрела, носит черты инфантилизма. ВОЗБУДИМЫЙ ЭПИЛЕПТОИДНЫЙ ТИП . Психопатические личности этого типа живут в постоянном напряжении с крайней раздражительностью, доходящей до приступов ярости, причем сила реакции не соответствует силе раздражителя. Обычно вслед за вспышкой гнева больные сожалеют о происшедшем, но при соответствующих условиях опять поступают так же. Им свойственны повышенная требовательность к окружающим, нежелание считаться с их мнением, крайний эгоизм и себялюбие, обидчивость и подозрительность. В ряде случаев, помимо выраженной эксплозивное, значительное место занимают вязкость аффекта, педантичность, обстоятельность, тугоподвижность и вязкость мышления. Возможны приступы расстройства настроения (дисфории) в виде злобной тоски, иногда со страхом. Эти люди склонны к конфликтам, неуживчивы, упрямы, иластпы, мелочно придирчивы, требуют покорности и подчинения. По незначительному поводу такие лица могут оскорбить окружающих, в гневе становятся агрессивными, наносят побои и ранения, не останавливаются перед убийством. Иногда аффективные разряды происходят на фоне суженного сознания с последую щей частичной амнезией некоторых деталей происшедшего. Подобные лица часто встречаются в судебно-психиатрической практике. В некоторых случаях на первый план выступают не злобность и эксплозивность, а чрезмерная сила влечений. Среди психопатических личностей возбудимого (эпилептоидного) типа встречаются пьяницы и азартные игроки, лица с неудержимым стремлением к бродяжничеству и дипсоманы, лица с сексуальными извращениями и др. ПАРАНОИЧЕСКИЙ ТИП . Главная особенность данной психопатии — склонность к образованию сверхценных идей, влияющих на по ведение личности. Это люди с узкими и односторонними интересами, недоверчивые и подозрительные, с повышенным самомнением и эгоцентризмом, упорные в защите своих убеждений, угрюмые и злопамятные, часто грубые и бестактные, готовые в каждом человеке видеть недоброжелателя. Подобные свойства, а также узость кругозора и односторон ность мышления, малая пластичность психики, обусловливающая застревание на одних и тех же мыслях и аффектах, настойчивость, пере растающая в упрямство, побуждают таких субъектов к непрерывным конфликтам, домогательствам, борьбе с мнимыми врагами. Мышление их с одной стороны незрелое, детское, со склонностью к фантазиям, а с другой — со склонностью к резонерству. Соответственно бедному идеями и одностороннему мышлению аффективная жизнь определяется односторонними и сильными аффектами. Это люди действия, напора, бескомпромиссности, без чувства юмора, прямолинейные в суждениях, высокомерные и крайне самоуверенные. Содержание сверхценных идей может касаться переоценки своей личности со стремлением к изобре тательству, реформаторству. Свсрхценные идеи в отличие от бредовых имеют достаточное жизненное обоснование, более тесно связаны с реальными событиями и более конкретны по содержанию. Однако теоретические построения обычно вырастают из односторонне подмеченных и воспринятых фактовлогика мышления субъективна, суждения ошибочны. Непризнание достоинств и заслуг психопатической личности приводит к столкновению с окружающими. Убеждениям, угрозам, просьбам он не поддается. Неудачи не останавливают, а лишь прибавляют сил для дальнейшей борьбы. Поведение такого человека может определяться сутяжничеством (кверулянтство). Содержание сверхценных идей, приводящих к сутяжному поведению, черпается из реальных бытовых или служебных конфликтов и благодаря эмоциональной охваченности дополняется интерпретацией все новых событий из окружающей жизни. Активность, стеничность и настойчивость «в борьбе за справедливость» проявляются в бесконечных письмах, жалобах, тяжбах и судебных разбирательствах. Сверхценное значение для паранойяльных психопатических личностей могут приобрести также идеи ревности, отношения, ипохондрические идеи. В последних случаях экспансивность и инертность психических процессов сочетаются с отдельными астеническими чертами, повышенной чувствительностью, сенситивностью, ипохондричностью. К психопатии параноического типа относятся и фанатики — люди, с исключительной страстью посвящающие себя одному делу. В отличие от крайне эгоцентричных параноических личностей, преследующих лишь собственные цели, фанатики преимущественно альтруисты, борющиеся за общие интересы. И тем, и другим свойственны очень большая аффективная напряженность и в то же время отсутствие душевной теплоты. ШИЗОИДНЫЙ ТИП . Психопатические личности шизоидного типа отличаются патологической замкнутостью, скрытностью, оторванностью от реальности, аутизмом. Им свойственны отсутствие внутреннего единства и последовательности психической деятельности в целом, причудливость и парадоксальность эмоциональной жизни и поведения, отсутствие синтонности. Эмоциональная дисгармония у этих лиц характеризуется так называемой психэстетической пропорцией, т. е. сочетанием повышенной чувствительности (гиперестезия) и эмоциональной холодности (анестезия) с одновременной отчужденностью от людей («дерево и стекло»). Такой человек отрешен от действительности, склонен к символике, сложным теоретическим построениям. Его воля раз вита чрезвычайно односторонне, а эмоциональные разряды часто совершенно неожиданны и неадекватны. Вследствие замкнутости и нарушения контакта с реальной действительностью она воспринимается весьма субъективно и неточно, как «в кривом зеркале». У этих лиц нет эмоционального резонанса с чужими переживаниями, им трудно найти адекватную форму контакта с окружающими. В жизни их обычно называют оригиналами, чудаками, странными, эксцентричными. Причудливость их интеллектуальной деятельности проявляется в особом обобщении фактов, образовании понятий и их сочетаний, в логических комбинациях, неожиданных выводах, резонерских рассуждениях и склонности к символике. Их суждения о людях обычно категоричны и склонны к крайностям. Это люди пристрастные, недоверчивые, подозрительные. В работе они то неуправляемы, так как часто трудятся, исходя из собственных представлений, то монотонно активны. Однако в ряде областей, где требуются оригинальность мышления, художественная одаренность, особый вкус, они могут при соответствующих условиях достичь многого. Эмоциональная жизнь шизоидных личностей также малопонятна и необычна. Они способны тонко чувствовать и эмоционально реагировать на воображаемые образы. Пафос и готовность к самопожертвованию ради торжества отвлеченных концепций общечеловеческого порядка сочетаются у них с невозможностью понять эмоции близких и других людей реального окружения и откликнуться на них. Внимание избирательно направлено только на интересующие их вопросы, за пределами которых они проявляют рассеянность и отсутствие интереса. Внушаемость и легковерие у них уживаются с выраженным упрямством и негативизмом. Пассивность, бездеятельность в решении насущных житейских задач сочетаются с предприимчивостью в достижении особо значимых для них целей. Их движения своеобразны, угловаты, лишены гармоничности и пластичности. Нарушения моторики могут проявляться в неестественности, манерности мимики и жестов, карикатурности походки, вычурности почерка, речи и интонации. В зависимости от преобладания гиперестетического или анестети ческого компонента различают сенситивных и холодных шизоидных личностей. Сенситивные лица наряду с парадоксальностью и причудливостью психической жизни повышенно ранимы и чувствительны, мнительны, склонны многое из происходящего вокруг безосновательно относить на свой счет. Бездеятельные, робкие, замкнутые и необщительные, они предпочитают одиночество, целиком уходят в себя, в мир своих фантазий. Таким личностям недоступны чувство симпатии и любви, сопереживание, понятия долга и патриотизма. Они холодны, бесцеремонны и нередко жестоки. В иных случаях эти черты шизоидной психопатии сочетаются с экспансивностью, повышенной, но односторонней и педан тичной деятельностью. Направленность волевых усилий часто определяется не интересами общества, а малопонятными внутренними побуждениями, связанными с содержанием сверхценных построений. НЕУСТОЙЧИВЫЙ (БЕЗВОЛЬНЫЙ) ТИП . Неустойчивость психической жизни психопатических личностей данного типа обусловлена их повышенной подчиняемостью внешним влияниям. Это слабо вольные, внушаемые и податливые люди, легко попадающие под влияние среды, особенно дурной. Реализация побуждений, желаний и стремлений определяется не внутренними целевыми установками, а случайными внешними обстоятельствами. В одиночестве они скучают, ищут общества, в соответствии с внешними стимулами легко меняются их планы, формы поведения и род занятий. Внушаемые и безвольные, они нередко спиваются, употребляют наркотики, нарушают трудовую дисциплину, становятся расточителями, картежниками, мошенниками и т. д. В благоприятных социальных условиях они приобретают положительные трудовые установки. Однако неустойчивость их психики обусловливает быстрый переход от вдохновения к лени, неаккуратность и неорганизованность. Они постоянно нуждаются в контроле, подбадривании и коррекции поведения. ПСИХАСТЕНИЧЕСКИЙ ТИП . Так же как и астенический тип, относится к тормозимым психопатиям (Н. И. Фелинская). Помимо черт раздражительной слабости, ранимости и чувства неполноценности, психопатических личностей этого типа отличают выраженная нерешительность, неуверенность в себе и склонность к сомнениям. Психастенические личности застенчивы, робки, конфузливы, малоактивны и плохо приспособлены к жизни. Примечательная особенность данной психопатии — симптом пониженной активности, т. е. снижение особого «психологического напряжения», полнота которого определяет нормальную психическую деятельность. Эта особенность проявляется в наклонности к сомнениям и болезненному мудрствованию, в недостаточном чувстве реальности и полноты жизни, отсутствии живости, яркости восприятия окружающего, в стремлении к самоанализу, преобладании абстрактных, оторванных от реальных фактов интеллектуальных построений. Такой человек всегда и во всем сомневается, ему чрезвычайно трудно принять любое решение, но если оно принято, то возникает новое беспокойство — нетерпеливое стремление претворить это решение в жизнь. Психастеник непрерывно занят бесплодной умственной работой — так называемой умственной жвачкой. Он бесконечно анализирует свои поступки, склонен к пониженной самооценке, редко доволен собой. Характерна субъективно мучительная потеря «чувства реального». Прочитанное и услышанное производят на него более сильное впечатление, чем непосредственное восприятие ситуации. Психастеническая конституция — благоприятная почва для различных навязчивостей, главным образом навязчивых идей (обсессивный синдром). Для страдающих психастенической психопатией, так же как и для астеников, трудны перемены и нарушения привычного уклада, при этом сильнее проявляются неуверенность в себе, сомнения и тревожные опасения. Тревожность настолько свойственна этим лицам, что психастенический характер называют также тревожно-мнительным. Легко ранимые и уязвимые психастенические личности в обществе деликатны и тактичны. Однако они же нередко педантичны, назойливы, пристают к окружающим с бесконечными сомнениями или требуют точного выполнения всех формальностей. Динамика психопатий обусловлена взаимодействием конституциональных особенностей личности и разнообразных внешних и внутренних факторов: психогенных, соматогенных, кризовых периодов жизни и др. Их различное соотношение определяет разные изменения. Выделяют кратковременные динамические сдвиги (декомпенсации, фазы, реакции) и длительные патологические развития. Общей чертой всех патологических состояний, составляющих динамику психопатий, является их непрогредиентность. Как правило, после декомпенсации психопатическая личность возвращается к исходному уровню. Изменения преимущественно количественные, а при прогредиентных психозах они всегда качественные. Клиническая картина декомпенсаций психопатии может быть самой различной. Чаще всего это выраженное усиление личностных свойств, характерных для данного типа психопатии. Так, например, бурные аффективные разряды, возбуждение легко возникают при воз будимом типе психопатии; истерические психогенные психозы, истерические припадки — при истерическом; депрессии наиболее часто наблюдаются у конституционально депрессивных и эмотивно лабильных психопа тических лиц; астенические ипохондрические развития — у астенических, эмотивно лабильных и истерических психопатических личностей; сверх ценное изобретательство, реформаторство и кверулянтские тенденции — паранойяльном типе психопатии; паранойды (острые бредовые синдро мы) чаще возникают при параноическом, шизоидном, истерическом и астеническом типах психопатии. Большую роль в динамике психопатий играет социальный фактор. В благоприятной среде с течением времени поведение психопатической личности упорядочивается, и наоборот, в неблагоприятных условиях нарушения усугубляются. При распознавании психопатии следует также иметь в виду утяжеление психопатических проявлений в периоды возрастных кризов, а также при беременности, после родов и во время менструации. Особенно опасны в плане декомпенсации пубертатный (подростковый и юношеский) и инволюционный периоды. В подростковом возрасте (11 — 15 лет) у психопатических личностей усиливаются упрямство, непослушание, вспыльчивость; отмечается эмоциональная лабильность с немотивированными переходами от подавленности и слез ливости к шумной и неадекватной веселости; возможны бурные аффективные вспышки по незначительному поводу с гневливостью, истерическим поведением, обмороками. В юношеском возрасте (16 — 20 лет), кроме указанных расстройств, бывают обостренная рефлексия увлечение сложными и неразрешимыми философскими проблемами (симптом метафизической интоксикации). К 25 годам все явления де компенсации обычно сглаживаются, постепенно улучшается адаптация, характер становится более уравновешенным. В возрасте инволюции (45 — 60 лет) вновь усугубляются все психопатические особенности, нарушается психическое равновесие, усиливается раздражительность, появляются гневливость, эмоциональная неустойчивость, плаксивость. Особенно заметны эти нарушения и дезадаптация при изменении жизненного стереотипа (выход на пенсию, смена места жительства и др.). Состояния декомпенсации нередко проявляются в виде уныния, тревоги за будущее, неуверенности в себе, истерических и депрессивноипохон-дрических состояний с повышенным вниманием к своему соматическому здоровью. Иногда в этом периоде резко усиливаются конфликтность и сутяжничество. Фазы, как правило, возникают без видимой причины, аутохтонно, хотя не исключена их связь с внешними влияниями, психогенными воздействиями, менструальным циклом, соматическими заболеваниями и даже изменениями погоды [Бехтерев В. М., 1886]. Стойкие фазы свидетельствуют о более глубоком (по сравнению с реактивно обусловленной декомпенсацией) нарушении. Клинические проявления фаз различны как по выраженности, так и по структуре в целом. Выделяют стертые фазы, дистимии и тяжелые депрессивные фазы со сложной психопатологический структурой. Стертые фазы могут повторяться неоднократно в течение жизни, сопровождаются маловыраженными аффективными расстройствами без декомпенсации психопатических состояний. Они ближе всего к депрес сиям почвы К. Schneider; в отличие от эндогенных депрессий аффективные колебания при них имеют незначительную амплитуду и большую зависимость от внешних ситуаций. Дистимии в отличие от стертых депрессивных фаз имеют более выраженные психопатические расстройства с преобладанием мрачности, уныния, чувства досады, обиды на несправедливость и жестокость жизни. Депрессивный аффект нестоек, идеаторная и моторная заторможенность отсутствуют. При дисфорическом варианте дистимии на первый план выступают злобность и недовольство окружающим, гневливость, чувство внутреннего напряжения, иногда агрессия. Тяжелые аффектианыс (депрессивные) фазы характеризуются еще большей, чем при дистимиях, интенсивностью и продолжительностью (от 6 мес до 2- -3 лет ) расстройств. Чаще всего такие фазы протекают по типу вялых адинамических депрессий. В клинической кар тине, помимо аффективных расстройств, имеются невротические, сене-сто-шюхопдрические и психопатические явления. Развитие тяжелых депрессивных фаз обычно проходит 3 стадии: астеноневротическую с преобладанием астенических нарушений с чувством усталости и разбитости, раздражительной слабостью, гиперестезией; сенесто-ипохондрическую с многообразием вегетативных расстройств и телесных ощущений, тревож ными опасениями за свое физическое здоровье; стадию собственно де прессивных расстройств, которая отличается от первых двух наиболь шей продолжительностью и преобладанием вялости, апатии, безрадостности. К патологическим (психогенным) реакциям относятся шоковые ре акции и затяжные реактивные состояния как невротического, так и психотического уровня. Клиническая картина психогенных реакций не специфична для того или иного типа психопатий. В содержании высказываний преобладают особенности психотравмирующей ситуации (см. с. 222). ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ в отличие от конституциональных психопатий является результатом длитель ного воздействия неблагоприятных социальных факторов, неправильного воспитания в семье, искажающего психическое развитие ребенка, или затяжных психотравмирующих ситуаций. Травмирующие психику факторы могут участвовать в формировании и врожденной психопатии, но там они играют вспомогательную роль, содействуя выявлению психопатий. При патохарактерологическом развитии психогенный фактор — основной. У личности, развивающейся в условиях постоянного по давления, принижения («золушка»), формируется тормозимая, астеническая психопатия, в структуре которой преобладают неуверенность, робость. Иногда в атмосфере черствости и грубости формируются черты возбудимой психопатии с агрессивностью, реакцией протеста, повышенной возбудимостью. Выработке черт истерической личности благоприятствует обстановка обожания и восхищения, когда исполняют все желания и прихоти ребенка, ему внушают, что он талантливый, необыкновенный. Такие условия способствуют развитию эгоцентризма, самолюбования. Наряду с этим появляются черты эксплозивности, взрывчатости. Чрезмерная опека способствует повышенной тормозимости, робости, застенчивости, обидчивости, безынициативности. Патохарактерологическое развитие на отдаленных этапах может приводить к формированию патологического склада личности, синдромологически трудно отличимого от врожденной психопатии. В таких случаях различия кроются не в клинической картине конечного состояния, а в путях формирования психопатической личности. Отнесение патохарактерологического развития к психопатии до настоящего времени остается спорным. Психопатии следует дифференцировать с психогенными и патохарактерологическими развитиями. Они могут возникать в любом возрасте. Тип развития зависит от содержания психической травмы и индивидуальных особенностей личности. От конституциональных («яде рных») психопатий психогенные развития отличают четкое начало, особенности формирования патологических свойств и дальнейшей динамики. Возможна приостановка развития на любом этапе. Биологических предпосылок нет, и это усиливает воздействие благоприятных условий, приводит к исчезновению или уменьшению приобретенных патологических свойств личности. Кроме «патохарактерологического развития» (О. В. Кербиков), в последние годы описаны так называемые постреактивные развития — изменения у психопатических личностей, возникающие после перенесенного невроза или реактивного психоза, а также патологические развития как этап психопатии, на котором психопатологические изменения при обретают характер психотических (Н. И. Фелинская); наиболее часто встречаются сутяжно-паранойяльное развитие, возникающее на основе параноической психопатии со склонностью к образованию сверхценных идей; сенситивное патологическое развитие, которое наблюдается чаще всего у психопатических личностей с эмоциональной неустойчивостью, страдающих какими-либо физическими недостатками. В неблагоприятных условиях развиваются сверхценные идеи отношения с постепенной сис тематизацией и формированием в конечном итоге паранойяльного бре да. В процессе патологического развития личности нередко формирую тся паранойяльные состояния с бредом ревности, ущерба, величия, ипо хондрическим бредом и др. 41. Личностные расстройства: семейный генез, структура личности и психотерапевтические подходы. О расстройствах личности говорят тогда, когда структура личности вследствие резкой выраженности определенных свойств столь акцентуирована, что это становится причиной серьезных страданий и (или) конфликтов. Отклонения от здоровой психической жизни связаны не столько с наличием этих специфических свойств личности, сколько с их выраженностью и доминированием. Неуверенность в себе, например, вряд ли чужда каждому из нас: она служит обычным психическим проявлением и в определенной степени свойством человека. При чрезмерной же выраженности она становится стесняющей и затрудняющей жизнь. Тогда говорят о неуверенной в себе или сенситивной патологической личности. Терминология. Раньше говорили о психопатиях и психопатах, о психопатических и акцентуированных личностях. Эти понятия, равно как и предшествующие им анетопаты, социальный паразитизм, моральная дефективность, приобрели уничижительное звучание. Многие описания, в том числе и новые дефиниции расстройств личности, читаются как каталог отрицательных человеческих свойств и фигурируют в качестве контраста желательной личности (Й.-Э. Мейер). Психиатры должны относиться к этой терминологии осторожно. Расстройства личности — это не только новое и свободное от оценок понятие, оно содержит и измененную концепцию, как это будет показано ниже. Распространенность. Показатели распространенности расстройств личности значительно варьируют, что определяется в основном трудностями отграничения их как от здоровья, так и от неврозов. По данным немецких и зарубежных исследователей, среди населения в среднем насчитывается около 5 % лиц с расстройствами личности. Условия возникновения. Среди родственников чаще встречаются сходные расстройства, чем среди населения вообще. Среди биологических родственников отмечается значительно больше расстройств личности, чем в приемных семьях (в случаях усыновления). Исследования близнецов показывают многократно более высокую конкордантность среди однояйцовых близнецов по сравнению с двуяйцовыми. Эти данные (которые указывают не просто на неблагоприятную наследственность, а на роль генетической неполноценности) соответствуют постулатам психологии развития: уже в первые недели и месяцы жизни ребенка можно констатировать существенные особенности аффективной структуры личности, которые со временем становятся более определенными и стойкими. Факторы предрасположения интерферируют с условиями развития, на которые также следует обращать внимание, их значимость аналогична врожденным факторам. “Так, полезно выяснять, как выглядит переработка импульсов и влечений, в чем состоит функция Я, какие защитные механизмы используются в процессе формирования функций Сверх-Я и идеального Я описанных нами патологических типов” (Куипер). Детали условий возникновения описываются при каждой из форм. Поражения мозга в перинатальный период (диагностирующиеся как минимальная мозговая дисфункция) могут также принимать участие в формировании расстройств личности, как при неврозах и других психических заболеваниях. Суммируя, можно сказать, что происхождение расстройств личности обусловлено многими причинами. Расстройства личности Нозология. Лица с расстройствами личности часто проявляют невротические реакции, а больные неврозами в свою очередь обнаруживают исходные признаки расстройств личности. Следовательно, нельзя проводить резкую грань между расстройствами личности и неврозами, поскольку здесь речь идет не столько о разных типах личностей, сколько о разных их аспектах: в первом случае описываются типы личности, а во втором подчеркиваются психодинамические этапы развития. Расстройства личности идентичны с неврозами характера (новые определения — ранние нарушения, структурные нарушения Я), т. е. подразумеваются одни и те же личности: ананкастные, шизоидные, истерические, депрессивные и сенситивные. Другие расстройства личности определяются на основе форм невротических реакций (например, уклончивое или пассивно-агрессивное расстройство личности). Отношения между расстройствами личности и психозами иного рода. Прежние мнения, что расстройства личности — это утонченные формы психозов или же что психозы — это экстремальная степень расстройств личности, не выдержали проверки временем, хотя многие современные термины употребляются в обоих случаях (например, параноидный, циклотимный). Нет строго определенных отношений между шизоидными расстройствами личности и шизофренией или циклотимическими расстройствами личности и аффективными психозами, да и у заболевших психозом людей находят разные исходные типы личностей и расстройств личности. Поэтому следует пользоваться такими понятиями, как циклотимическое, шизотимическое и пограничное расстройства личности. Пограничное расстройство личности не означает того же, что и пограничное как психоаналитическая конструкция. Это малоудачная попытка описать на поведенческом уровне тип личности, который очерчивается столь неспецифично, что его лучше представлять описательно. В детстве и юности имеет смысл описывать диагноз пограничного состояния как фазную форму психических нарушений и реакций, свойственных лишь этому периоду. Диагноз. “Расстройство личности”, взятое изолированно, — это не осмысленный диагноз. Даже тщательно определенное расстройство личности не означает еще полноценную диагностику. Диагноз расстройства личности имеет значение лишь в связи с дальнейшим предсказанием, которое заключается в основном в обозначении болезни или по меньшей мере синдрома. Даже такие диагностические классификации, как МКБ 10, требуют многостороннего диагноза. Такие формулировки, как психовегетативный синдром при астеническом расстройстве личности, суицидальная попытка при депрессивно-истерическом расстройстве личности, меланхолия у сенситивной личности и т. п., диагностически конкретны и информативны, а также полезны для определения показаний к терапии. Только в судебной психиатрии “расстройство личности” может быть рассмотрено в полном смысле слова как единственный диагноз. Однако личностная диагностика преимущественно должна избегать недопустимого типирования. У детей и подростков, личность которых еще не сформировалась, диагноз расстройств личности не ставят. Течение. Расстройства личности — это не абсолютные величины, которые проявляются одинаково. Нарушенное поведение оценивается только в отношении определенных жизненных обстоятельств. В критических жизненных ситуациях, характерных для данного расстройства личности, они выявляются сильнее, в других условиях скрадываются. Катамнестические исследования в Германии и Швейцарии дали в основном совпадающие результаты. Хотя признаки личности в течение жизни остаются качественно неизмененными, степень их выраженности на разных этапах жизни и в разных жизненных ситуациях различна. У некоторых людей расстройства личности с возрастом ослабевают. Требующие лечения кризы, которые при разных видах расстройств личности различны по частоте, у женщин возникают чаще, чем у мужчин, развиваются преимущественно в юном возрасте, а с возрастом встречаются все реже. При этом симптоматика их многообразна и не для каждой личностной структуры специфична. Расстройства настроения встречаются как у истерических личностей, так и у депрессивных, а у астенических личностей они особенно часты. Так называемые истерические реакции (конверсионные симптомы) наблюдаются не только у истерических личностей, но, хотя и реже, и при других личностных расстройствах. И вегетативные, и психосоматические синдромы возникают при всех расстройствах личности в кризисных ситуациях. Лишь синдромы навязчивостей тесно связаны с ананкастными расстройствами личности. Новые симптомы во второй половине жизни не возникают. Если суммировать психологические, медицинские и социальные данные, можно отметить, что вопреки прежним воззрениям жизнь этих людей вовсе не отмечена только печатью неудач, конфликтов и врачебного вмешательства, а в большинстве случаев обнаруживает длительную борьбу за существование. По одной трети распределяются у них неблагоприятная жизненная кривая (в том числе суициды), благоприятная судьба и полная компромиссов жизненная борьба. Резидуальные состояния при расстройствах личности и неврозах. Для борьбы за существование со стремлением к компромиссам обычным является то, что эти люди росли с ограниченным узким кругом притязаний. Необходимое приспособление достигается только за счет ограничения круга отношений со средой и установления равновесия за счет потери витальности (невротические и психопатические резидуальные состояния). Но эти личности находят в общем — и это надо подчеркнуть вопреки распространенному неблагоприятному мнению — в рамках их возможностей достаточно полное или хотя бы сносное существование. При этом, как упомянуто, может наступить падение витальности личности и сужение круга отношений с людьми не только после длительного и волнообразного течения. Эти изменения становятся затем стационарными, поэтому их следует обозначать как резидуальные состояния. Термин “резидуальный” заставляет думать о наступившем дефекте после органического мозгового поражения или в результате шизофренического психоза. Однако в описанном смысле он имеет характерные черты при неврозах и расстройствах личности. Пациенты представляются в своей спонтанности и активности обедненными. Они проявляют мало инициативы и сил для сопротивления, живут отчужденно и страшатся всего необычного и нового. Гибкость и честолюбие падают. Часто они работают в подчиненном положении, у многих снижается профессиональный уровень и они довольствуются местом, не соответствующим их образованию. Они работают хотя регулярно и достаточно, но спустя рукава, без вдохновения. Стремление к авторитету и власти хиреет. Духовные интересы падают так же, как и миросозерцание и религиозные связи. Хобби приходит в упадок, круг знакомств ограничивается, они выходят из своих сообществ. Даже повседневными делами и политикой они интересуются меньше. Супружество внешне не нарушается, они живут рядом со своим супругом, прилагая усилия к общению, часть их даже сохраняет сексуальные отношения. Настроение подавленное, у некоторых ворчливое и возбудимое. Этим регрессом достигаются освобождение от прежних непреодоленных конфликтов и определенное душевное равновесие, во всяком случае ценою витальности личности и широты внешних связей. У многих, хотя и не у всех больных, это обеднение связывается с чувством облегчения. Именно с этим связано относительное облегчение течения болезни в старости. Ограничение — это попытка преодоления, которая, как и сходные защитные невротические механизмы — вытеснение и отодвигание, при разных условиях достигает своей цели более или менее успешно. Вызывающие конфликты конфронтации вследствие падения энергии уже не достигают прежних высот. Поскольку пациент достигает такого способа жизни, разъясняющая психотерапия в целях переструктурирования уже не показана. Разграничение. С появляющимися после органического повреждения мозга синдромами — диффузными и локальными психосиндромами, с шизофренической потерей потенциала — невротические и психопатические резидуальные состояния имеют лишь внешнее сходство. Общее в них лишь то, что поражены преимущественно потребности и напряжение сил. Симптоматические же различия значительны. Дифференцируют с патологическими возрастными процессами: невротические резидуальные состояния возникают раньше, до пресенильного и сенильного возраста; кроме того, не отмечается психических и соматических признаков повреждения мозга. Специальные формы Ананкастные личности Ананкастные (склонные к навязчивостям) личности во всех жизненных областях проявляют сверхточность — от порядка в шкафу для одежды, педантичного соблюдения распорядка дня и бережливого, основательного ведения хозяйства до межчеловеческих отношений, этических принципов и религиозных установок. Все должно сохранять порядок, беспорядок даже в малом для них невыносим. Они имеют выраженную совестливость (сильное Сверх-Я); во многих профессиях ценятся благодаря своей надежности, но могут стать рабами своей скрупулезной совести. Они входят в конфликт скорее сами с собой, чем с окружающими. Некоторые из перечисленных признаков соответствуют описанному Фрейдом анальному характеру, который определяется сверхпорядочностью, бережливостью и упрямством. Ананкастные неврозы характера — это определение для того же круга больных, что и ананкастные расстройства личности. Переход к неврозу навязчивости плавный. Классификация: F60.5 по МКБ 10. Здесь особенно отчетливо видно, что сущность расстройства личности основывается не на каких-то ее новых свойствах, а на их заострении и доминировании в психическом статусе. Привычки, рутинная деятельность и ограниченность времени освобождают человека от решений в банальных повседневных делах, делают его свободным для решения серьезных вопросов. Даже ритуализация в детских играх по Эриксону служит тому, чтобы устанавливать и поддерживать стереотипы поведения, особенно в межчеловеческом окружении. Без “принудительного” поведения вряд ли были бы плодотворны четкие отношения с реальностью. Чем меньше уверенна и решительна личность, тем больше она нуждается в последовательном порядке. Подчеркнутая аккуратность свойственна не только ананкастным, но и многим другим личностям, особенно астеническим и сенситивным. Она меньше рассматривается здесь как свойство радикала личности, меньше в динамическом аспекте, а больше как компенсаторный процесс: если кто-то в жизни чего-то не может достигнуть и не может преодолеть, то он особенно позитивно оценивает те жизненные обстоятельства, которые может поддерживать “в порядке”. Внешний порядок — это остов, без которого самостоятельность сохранять трудно. Ананкастная форма существования, при которой такая реактивная готовность особенно выражена, родственна сенситивной структуре; общее для них — неуверенность в себе и нерешительность. Лечение исходит из тех же принципов, что и для сенситивных личностей. Значение психореактивных факторов для ананкастного развития обсуждается в разделе неврозов навязчивостей, где изложены показания к психотерапии. Депрессивные личности Депрессивные личности — тихие и сдержанные, действуют замедленно и подавленно, часто обнаруживают пессимизм или в крайнем случае скепсис. Они мало чего ждут для себя от жизни. О себе говорят неохотно, окружающие мало что знают об их сокровенной жизни. Депрессивные структуры могут скрываться под маской хладнокровия и уравновешенности. Наряду с такими флегматиками встречаются угрюмо-депрессивные, пессимизм которых отличается брюзгливостью, ворчливостью и сарказмом. Профессионально они обычно солидны и прилежны, но стараются не мозолить глаза; они редко достигают высокого положения. Классификация по МКБ 10: F34.1 (в качестве так называемой дистимии). Чтобы избежать недоразумений, нужно подчеркнуть, что между депрессивной структурой личности и депрессивным психозом (эндогенная депрессия, меланхолия) нет тесных взаимоотношений, равно как и с депрессивными реакциями. Определение “депрессивный” вводит в заблуждение, но в жизни оно употребляется. В немецком языке точно различаются хладнокровный характер и грустное настроение в психозе. Депрессивная структура личности и депрессивные неврозы характера — это в основном клинически одинаковые расстройства. Депрессивный невроз (или невротическая депрессия) отличается только тем, что к описанной структуре личности добавляются клинические симптомы расстройств настроения; границы их как клинически, так и понятийно размыты. Для развития депрессивной структуры наряду с предрасположенностью важны детско-родительские отношения, прежде всего наличие стойкой, с сильной амбивалентностью привязанности к матери, которая не способствует развитию самостоятельности ребенка. Из-за отрицательного переноса ребенка пугает возможность потери человеческой привязанности, а также страшит необходимость самоопределения. К кризам приводят чаще всего нарушения во взаимоотношениях с родителями, жизненные потрясения и другие конфликты в межчеловеческих отношениях. В психотерапевтическом лечении, которое приходится проводить длительно, речь идет прежде всего о проработке тематики отрицательного переноса, становлении самостоятельности и вытеснении агрессивности. Истерические личности “Истерическая личность испытывает потребность перед собой и перед другими казаться больше, чем она есть на самом деле”. Так определяется в целом этот вид расстройства личности. Ясперс, автор этой цитаты, продолжает: “... переживает больше, чем способен переживать. На месте обоснованных истинных переживаний с их естественным выражением выступает притворное, артистическое, вымученное переживание...” При этом у подобных людей возникают живые фантазии и способность к бьющим на эффект представлениям: впечатляющие выступления, демонстративные страдания и другие способы привлечь к себе внимание. Не всегда распознаваемый артистический элемент, давший повод к созданию нового термина “гистрионное нарушение личности”, отражает только поведение больных. На нарушения переживаний больше влияют поиски признания. Термин “истерический” употребляется с древних времен, но понимается очень различно, и в конце концов в обывательском словаре он превратился в бранное слово. С точки зрения психиатрии под “истерическим” наряду с характерными признаками поведения понимают также определенную психодинамику. От истерических личностей отличают истерические реакции, которые лучше называть конверсионными реакциями или диссоциативными нарушениями, встречающимися и не у истерических личностей. “Истерия” в старом психиатрическом понимании — это болезнь, которую можно изобразить. Что касается усилий в поисках признания и изображения переживаний, то их надо понимать как попытки компенсации своей осознаваемой неполноценности. Способы, применяемые при этом для выражения чувств, соответствуют желательной картине собственной личности и производят впечатление неестественности. Примерами могут служить невероятные рассказы о важных событиях и невероятных несчастьях, о несчастливой любви, о насилиях и обольщениях. Не все, о чем сообщается, было действительно пережито, в том числе и в том виде, как это представляется, но в фантазиях изображается столь живо, а при повторных рассказах так обрастает деталями, что истеричный человек сам начинает в это верить. Тематически чаще всего используются прежние непреодоленные переживания. У истериков могут развиваться нарушения личности разного рода, а психозы при них встречаются чаще, чем при других нарушениях. Истерические проявления могут встречаться и в ничем не примечательных семьях. Истерическое поведение проявляется часто уже в детском возрасте, прежде всего в повышенном требовании признания, в конфронтации с родителями, с братьями и сестрами. По психоаналитическим понятиям истерические расстройства появляются между четвертым и шестым годами, в то время, когда развивается конфронтация между детскими желаниями и реальностью, но до истерического развития доходит тогда, когда балующие ребенка родители в этой ситуации не поддерживают его, оставляют наедине со стойкими желаниями, направленными на самого себя, и тем самым затрудняют восстановление контактов с реальностью. Трудно сказать, идет ли здесь речь об этиологическом факторе или первых проявлениях развивающихся нарушений личности. Примечательно, что многие истерики остаются фиксированными на теме родителей, часто в форме эдипова комплекса, фиксированного на родителе противоположного пола. Эти амбивалентные установки в большинстве случаев вытесняются. Болезнь у многих означает возможность уклонения с детства от жестокой реальности. Так намечается путь к более позднему истерическому симптомообразованию, которое облегчает доступ в регрессивной форме в мир желаний и мечтаний. Наряду с “больше казаться, чем быть” в описании этой структуры личности также подчеркивается недостаток стремления к деятельности. При тщательном изучении их трудового пути часто можно видеть, что они достаточно прилежные, иногда даже способные и делают успехи. Большинство истериков сообщает о трудностях в работе и о своей неудовлетворенности ею; они находят в ней мало самоутверждения, но держатся за нее. Ранняя инвалидность наблюдается не чаще, чем при других расстройствах личности. Но многие уклоняются от трудовых усилий, если позволяют условия, например обеспеченность семьи. Если же они остаются в одиночестве (например, после смерти родителей), у них развиваются активность и жизненные способности, они не считаются с окружением. Особенно примечательны осложнения в межчеловеческих отношениях. Истерики могут легко и быстро завязывать поверхностные знакомства, при этом могут легко приспосабливаться и проявлять ловкость, однако на глубокие и прочные связи они не способны. Собственно говоря, они за всю жизнь не находят человека, который бы их понимал и которому они могли бы довериться. Их недостаточность в личном общении связана с их малой способностью к сопереживанию. При этом сохраняется необычайно большая потребность в контактах. Истерики не стесняются, даже не проявляют чувства дистанции, они не отступают, а даже навязываются; они борются за дружбу, но она им мало удается. По аналогии с жаждой признания и с жаждой переживаний можно говорить о жажде контактов, которая контрастирует со слабой коммуникативной способностью и дает поводы к конфликтам. Эти описания истерической личности и особенностей ее поведения относятся к резко выраженным расстройствам личности. Чаще же они менее интенсивны и выражаются лишь слабо вырисовывающимися истерическими признаками. Слабая способность к связям особенно сказывается на отношении к партнеру. Почти все без исключения такие отношения несчастливы, браки рушатся, хотя и не всегда кончаются разводом, больной требует полного подчинения себе (“истерофилия”). Сексуальные проблемы реже бывают источником конфликтов, чем общие расстройства коммуникации. Если не происходит сильной фиксации на родителях и вытеснения сексуальности задержанными партнерскими отношениями, они склонны к слишком ранним и поспешным бракам. Позже у них бывают повторные браки. Антропологическая интерпретация (Бланкенбург) видит в истерических формах жизни протест против одностороннего патриархального стиля жизни и недооценки женщины в обществе; истерическое поведение и богатая выразительность противопоставляются мужской рассудительности и трудовой озабоченности. Симптоматика в кризовых ситуациях многообразна, но заключается преимущественно в конверсионных симптомах (так называемых истерических реакциях), таких как функциональные расстройства ходьбы и выпадения чувствительности, психогенные припадки, состояния возбуждения или сумеречные состояния, а также депрессивные реакции отказа и суицидальные попытки (частично демонстративного характера), вегетативные синдромы и психосоматические нарушения. Многие больные путешествуют со своими конверсионными симптомами, реакциями отказа и расстройствами настроения от врача к врачу. Симптоматика ва-риабельна, лишь патологическое поведение остается постоянным. Истерики расположены к тому, чтобы их считали органически больными или людьми с интеллектуальной задержкой и соответственно лечили. У многих потребность в болезни столь велика, что можно говорить о зависимости от болезни. Несмотря на отсутствие показаний и на вымышленность жалоб, они заставляют повторно их оперировать или принуждают к лечению путем самоповреждений. Впрочем, это относится к небольшой части больных. С возрастом драматические формы поведения и симптомы ослабевают (даже без лечения), нередко ценою витальности в целом. С годами кризы уступают место ипохондрическим страхам и депрессиям, однако существенные черты истерической личности сохраняются. Классификация: F60.4 по МКБ 10. Лечение. Истерики часто прибегают к врачебной помощи и стремятся привлечь к себе внимание врача. Но врач должен быть осторожен, он обязан сохранять дистанцию в отношении поведения больного и фиксировать внимание на его драматических жалобах. Их следует воспринимать не буквально, а лишь как форму проявления своих потребностей. Истерики провоцируют своим поведением и поисками признания такую путаницу и контрперенос, что истинное значение их поступков остается непонятым, и тогда определить сущность их нарушений личности становится невозможным. Если же врач констатирует, что реакции больного неискренни, что больной охотно выслушивает врачебные советы, но им не следует, у врача появляются обида и разочарование. Психотерапия имеет узкие границы. Структура личности слабо поддается даже длительной психоаналитической терапии. Может оказаться благотворной переработка актуальных жизненных трудностей. Если удается привести истерика в какой-то жизненной области к достижениям и добиться его признания в этом, он может отказаться от своего поведения и от своей симптоматики. Психотерапевтическое лечение затрудняется еще и тенденцией больных перенести врачебный контакт на личные отношения. На эту попытку врач не должен реагировать ни сговорчивостью, ни неконтролируемой резкостью. В общении с таким больным надо тщательно соблюдать правила психотерапевтического лечения: разумную атмосферу равновесия между доброжелательностью и дистанцией. Астенические личности Астенические личности страдают от недостатка сил, малой настойчивости, господствующего чувства слабости (психической и физической), быстрой утомляемости и особенно от истощае-мости, без определенных соматических причин для этого. Часто выражены вегетативная лабильность и расстройства сна. Раньше эти состояния назывались невропатиями или неврастениями. Классификация по.МКБ 10: F60.7. Условия возникновения мало известны, в анамнезе отмечается, что о будущих астениках в детстве чрезмерно заботились родители, это приводило к устранению нагрузок и лишению активности, не требовалось инициативы во взаимоотношениях с окружением. “Усвоенная беспомощность” (Зелигман), которой поведенческая психология старается объяснить возникновение реактивных депрессий, развивается скорее всего у астенических больных, склонных к депрессивным реакциям. Астеническую структуру личности не следует смешивать с лептосомией или астеническим строением тела. Оба этих состояния по лежащим в их основе показателям независимы друг от друга и не выявляют строгой корреляции. Астеники с трудом доводят свои дела до конца и невысоко оценивают себя, они отмалчиваются, чтобы не спорить с людьми. При трудностях в личной, семейной или служебной области они всегда уступают, а при их тревожно-депрессивном состоянии с вегетативными нарушениями необходимо лечение, даже в условиях стационара, В этих состояниях больные предъявляют многочисленные жалобы соматического характера, которые не соответствуют объективным данным. Здесь речь меньше идет об ипохондрических состояниях (боязнь болезни), а скорее о вегетативных расстройствах функций, которые причиняют ущерб больному по типу синдрома истощения. В течение жизни такие кризы становятся реже, что следует объяснять не изменениями структуры личности (астения сохраняется в течение всей жизни, лишь стабилизируется на поздних ее этапах), а приспособлением своих сил к требованиям жизни. Для профессии это мало что дает, только немногие становятся самостоятельными, часто они досрочно выходят на пенсию. Во всяком случае, им удается реализовать лишь часть своих возможностей для сносной борьбы за существование. Частота астенических расстройств личностей не определена. У врачей, как в амбулатории, так и в стационаре, такие больные часты. Большинство алкоголиков обнаруживает астеническую структуру личности. Терапия. Астеники особенно нуждаются в регулярном отдыхе (отпуск, курорты). Они реагируют состояниями улучшения, но оно не длительно. Несмотря на общую автоматизацию труда, щажение и отдых, встречаются такие критические ситуации, которые определяют возможности сил больного и его способность избегать перегрузок. Ситуационные факторы надо по возможности сглаживать и устранять актуальные конфликты. Родственники, начальство и сотрудники должны в порядке социотерапии участвовать в лечении: окружающим следует принимать во внимание ограниченность возможностей больного. Зависимое расстройство личности. Описываемое в американской психиатрии зависимое расстройство личности сходно с астеническими расстройствами личности: низкая самооценка, беспомощность и стремление жаловаться на других, малая самостоятельность и схождение вниз по социальной лестнице. Они пассивны, стремятся перенести ответственность на других и избегать ситуаций, где это оказывается невозможным. От других стараются ничего не требовать, чтобы не попадать потом в зависимость. Психодинамически это состояние объясняется орально-невротическим развитием. У них нередки состояния депрессий и алкогольная зависимость МКБ 10: F60.7. Неадекватное расстройство личности. Это также описываемое в американской психиатрии расстройство личности, близкое к астеническим структурам. Оно восходит к американским солдатам времен второй мировой войны и проявляется в слабой эмоциональной и физической выдержке (несмотря на соматическое здоровье); слабой способности приспособления, повышенной чувствительности, тенденциях к самоустранению, особенно при непривычных заданиях. МКБ 10: F60.7. Сенситивные (неуверенные в себе) личности Неуверенность в себе — это повседневный психический феномен. О неуверенных в себе, или, лучше, сенситивных, личностях говорят тогда, когда вследствие этого недостатка люди страдают и вступают в конфликты. Сенситивные люди повышенно восприимчивы и впечатлительны. Они не проявляют настойчивости, чувствительны и ранимы, злость и заботы “проглатывают”, но носят в себе долго и тяжело, не высказывая их. Отягощающие переживания и конфликты не вытесняются, не отвергаются и не изолируются в смысле вышеописанных защитных механизмов; они сохраняются в сознании и остаются эмоционально насыщенными. Сенситивные люди склонны к застрева-нию и ретенции аффекта: способность руководить собой и прежде всего возможность переработки и проявления аффекта недостаточны. Это относится больше всего к агрессивным побуждениям (подавление агрессии). Только при значительном застое аффекта встречаются внезапные сильные взрывы. Сенситивные личности, по Кречмеру, определяются астенической структурой с сильным стеническим жалом. Условия возникновения и биографические особенности. Многие сенситивные личности в детстве потеряли отца (или родились вне брака); у других отцы часто бывают слабыми, мало интересуются воспитанием детей. Вследствие этого дети (или подростки) перестают видеть в отце идеал и вступают с ним в противоречие. С этим можно связать тот факт, что сенситивные люди имеют строгий Я-идеал, при котором возникает конфликт между “быть” и “мочь”. Одинокая мать пытается вопреки реальности идеализировать отца в глазах ребенка, в воспитании она пытается заменить отца и принимает на себя двойную функцию; ребенок становится заменой супруга (Рихтер), по меньшей мере (часто из страха перед расставанием) мать старается привязать к себе ребенка, она его оберегает и максимально разгружает. При этом мать создает себе идеальную картину сына, ожидает от него добросовестности, честолюбия и успехов. При таком подходе личность становится, с одной стороны, впечатлительной, мягкой и ранимой, а с другой — тщеславной и подчеркнуто аккуратной. В результате этого развития может определяться ее особая зависимость от оценки окружающих. “Сверхчувствительность к признанию и отказам связана с сильной функцией Сверх-Я и со строгим Я-идеалом и возникает вследствие поведения любящей матери, которая в то же время противится проявлениям потребностей ребенка” (Куипер). Неуверенность в себе в конечном итоге означает, что осознание собственного достоинства не может развалиться изнутри (так как переживания и поведение не удовлетворяются требованиями Сверх-Я и притязаниями Я-идеала) и нуждается в поддержке снаружи. Сенситивный человек в общем коммуникабелен и способен к любви, но в любви предпочитает пассивную роль. В противоположность этому сенситивные люди при необходимости самозащиты нередко бывают активны и мужественны. Выбор партнера протекает медленно и с конфликтами, но браки затем бывают крепкими и прочными. В образовании и работе часто возникают конфликты между “мочь” и “стремиться”, что приводит к кризам самооценки, если не приходит успех и особенно явное признание. Эта досада действует тем сильнее, чем больше служебный успех должен приводить к компенсации чувства неполноценности в отношении собственной личности. Военную службу и войну сенситивные люди переживают часто как свое “лучшее время”, поскольку в таких ситуациях приказы исключают необходимость принимать собственное решение, они испытывают чувство товарищества и искомое ими признание; этот стиль жизни позволяет подавить пассивную часть структуры личности и ослабить конфликт между Я-идеалом и Я. Этот опыт показывает, что сенситивную структуру можно оценивать с одинаковым правом и как невроз характера, и как психопатию. Терапия. Сенситивные лица относительно редко обращаются за лечебной помощью. Клиническая симптоматика состоит преимущественно из депрессивных кризов самооценки и еще чаще из ипохондрических состояний. Психотерапия задается целью переработать актуальные конфликтные ситуации и этим помочь больному лучше понять свою структуру и особенно возможности защитного поведения, а также познать положительные стороны своей структуры: тонкую чувствительность, внимательность, справедливость и возможность сочувствия, которые могут положительно воздействовать на межчеловеческие отношения, когда на задний план отступает защита и вступает в действие функция Я. Наряду с психотерапевтической беседой показан тренинг уверенности в себе, при котором достигается адекватное соотношение между агрессивным аффектом и критикой, например в ролевой игре. Прогноз благоприятный, многие сенситивные личности достигают успехов в жизненной борьбе. Пассивно-агрессивные расстройства личности. Такие люди не выносят свою агрессивность вовне, а оставляют ее латентной, и поэтому предпочитают выражать себя через пассивное поведение: забывчивость и непунктуальность, встречные претензии и оттяжки используются ими для противодействия притязаниям, которые им предъявляются в личной, трудовой и социальной жизни. Следствием этого является неэффективный стиль жизни, особенно если это поведение постоянное и оно распространяется на ситуации, которые могли бы облегчить позитивные установки и активность. Концепция этих расстройств личности также исходит из военного опыта. Отвлекаясь от выраженных форм, такие стертые формы поведения часто можно находить в рабочей среде. К психодинамическому объяснению этого вида развития личности привлекается поведение родителей, которые наказывают детские попытки самостоятельности и настойчивости, требуя от ребенка подчиняемости, хотя бы с амбивалентными колебаниями. В течение жизни этот вид расстройств личности становится постоянным. Психотерапия проводится таким же образом, как и у сенситивных личностей, с которыми эти и следующие ниже расстройства личности (оба упоминаются в американской психиатрии) тесно связаны. Уклоняющееся расстройство личности. Уклоняющееся расстройство личности (DSM III), в том числе и социально-фобическое расстройство личности (DSM IV), определяется неуверенной самооценкой, сверхчувствительностью, особенно при отказах; даже незначительные, небольшие и повседневные неудачи вызывают глубокую ранимость. Поэтому лица с таким расстройством стараются избегать межчеловеческих отношений, кроме самых необходимых. Несмотря на потребность в контактах, они держатся на дистанции от людей; при большом богатстве чувств неумело их проявляют. Классификация. По МКБ 10 сенситивные личности вместе с уклоняющимися личностями — F60.6; пассивно-агрессивные расстройства личности— F60.8. Гипертимные личности У гипертимных людей наблюдаются поверхностно-жизнерадостное настроение, живой (сангвинический) темперамент и повышенная активность, в первую очередь в виде словоохотливости и деловитости. Появление этих признаков сходно с симптоматикой легкого маниакального приступа. У некоторых маниакальных или биполярных больных с маниакально-депрессивным психозом такие гипертимные признаки появляются незадолго до первой манифестации психоза, а также в интервалах между фазами или же после многих фаз остаются как резидуальные признаки. Поэтому гипертимная структура объясняется как ослабленная краевая форма аффективного психоза и ее происхождение выводится из наследственных факторов. Однако многие структуры темперамента сохраняются в течение всей жизни и не приводят к психотическим эпизодам. При легкой выраженности гипертимия может проявляться в повышенной общительности и “деловитости”. Но часто гипертимные личности в силу своего сверхкипучего темперамента, отсутствия чувства дистанции и постоянной ажитации становятся тягостными для окружающих. Они зачастую вступают в конфликтные ситуации. Многие из них, становясь старше, обнаруживают нарастающие изменения личности с огрубением черт, с нивелированием и опустошенностью, что напоминает резидуальные состояния при психозах. Однако у других возрастной фактор действует скорее позитивно, вызывая нарастание успокоения. Классификация по МКБ 10: F34.0 (так называемая циклотимия). Параноидные и кверулянтные расстройства личности Лица с параноидными расстройствами личности чувствительны, особенно при отказах или при неудачах; они легко ранимы и притом упорные спорщики. Они лишены чувства юмора и эмоционально ригидны. Затруднительные ситуации легко приводят их к умышленной враждебности; некоторые реагируют беспомощностью и уступчивостью, но большинство готово к борьбе и агрессии. Кверулянт — это проблематичное понятие, которое психиатрия переняла у юристов. Обычно это люди, которые без смущения упорно ведут борьбу за свои права. Легко определить, сколько в этом может быть положительного. О кверулянтных расстройствах можно говорить тогда, когда поведение личности становится фанатическим, спорщеским и бескомпромиссным или даже бесцеремонным. Но и здесь можно думать, что речь идет о чувствительных и ранимых людях, которые длительное время воспитывались неправильно или неадекватно: определенные вредности в наследственности, действительные и, видимо, слишком жестокие наказания; очень трудно объяснимые понижения по службе, отстранения от работы начальством или даже судом. На все это такие личности реагируют чрезмерной чувствительностью, с неутомимой склонностью к спорам. Они озлобленно борются против неправоты и чаще речь идет не о материальном возмещении, а о соблюдении прав, в конечном итоге о справедливости, поскольку чувство правоты ущемлено. И при этом они хотя бы субъективно правы. Первоначальная цель все больше теряет свое значение. Он борется в конечном счете не против чего-то, а вообще против общества. В то время как он печется о своих правах, права других он уважает значительно меньше; конечно, он уважает писаные законы, защищенные права других (Й.-Э. Мейер), а в остальном пренебрегает их нуждами. Многие хватаются в слепом рвении за незаконные средства (даже несправедливые и насильственные). Их усилия превышают возможную выгоду. Тема спора становится сверхценной идеей. В этом и в описанной бессмысленности борьбы лежит сущность кверулянтного развития. Психодинамически речь идет о непреодолимости фрустрационно-агрессивной проблематики. При этом всегда нужно учитывать и “другую сторону” — “бюрократию”, которая в подобных случаях особенно чувствительна и может реагировать агрессивно, слишком мало уделяя внимания субъективной проблематике человека и не замечая, что ее высокомерное поведение может вызвать негодование. По отношению к таким людям говорить о “кверулянтах” в иронически осуждающем тоне несправедливо; такого понятия следует избегать. Кверулянтное поведение проявляется чаще всего в среднем возрасте и никогда в юности. Михаэль Кохлас у Клейста — это пример многообразных литературных описаний, в которых мы распознаем таких людей. Из кверулянтного поведения путем плавных переходов возникает кверулянтный бред. Сходное развитие наблюдается у рентных кверулянтов. Здесь возникает обида или вследствие действительно недостаточно оцененной тяжести состояния больного (например, после сотрясения мозга), или вследствие непонятного заключения. Проводимая настойчиво и агрессивно борьба за ренту с начальством, с врачами и судом имеет целью не столько заботу о своем обеспечении, сколько корректировку неправильного заключения, т. е. восстановление прав (сверхценная идея). В таких случаях также следует помнить о нередких формально-бюрократических подходах современных учреждений, что вызывает все новые поводы и импульсы к кверулянтному развитию. Фанатики меньше преследуют соблюдение законов, чем реализацию своих идеи, которые относятся к разным областям жизни: в политике, миро-воззренческо-религиозной области (сектантство) или к области здравоохранения (вегетарианцы, противники прививок). Общим являются сверхценность идеи, безоглядность в ее проведении, пренебрежение другими правовыми аспектами и потеря оценки целого. С учетом этих признаков отличают фанатиков от людей-нонконформистов и настойчивых, но вдумчивых и внимательных в борьбе за высшие цели (что, конечно, не должно рассматриваться как расстройство личности). Большинство принадлежит не к борющимся, а к тихим людям, которые не хотят переделать мир, они не революционеры, но своим идеям следуют бескомпромиссно. Классификация по МКБ 10: F60.0. В психотерапии проводится попытка вскрыть бессознательную мотивировку прошлых осечек и неудачных личных связей. В большинстве случаев эти усилия терпят неудачу вследствие фик-сированности больного на своих задачах, ригидности личностной структуры и в основном на неблагоприятной социальной ситуации. Шизоидные расстройства личности Шизоидные расстройства личности имеют так же мало общего с шизофренией (вопреки сходному звучанию слов), как и параноидные расстройства личности с бредом. Связи между этими расстройствами личности и похожим термином, называемым психозом, далеко не тесные. Хотя среди больных шизофренией иногда находят пациентов, у которых еще до болезни проявлялись шизоидные черты, что нельзя считать правилом. Еще в меньшей степени шизоидные люди должны заболевать шизофренией. Большинство обнаруживающих шизоидный характер расстройств личности не становятся психотичными. Правда, существуют связи между шизоидной и параноидной структурами личности. Шизоиды — это амбивалентные конфликтные личности, которые определяются “психоастеническими пропорциями” (Кречмер) между холодностью и грубостью, с одной стороны, и сверхчувствительностью — с другой. “Гиперэстетические качества показывают ... как сверхчувствительность и ранимость приводят через повседневные трения жизни к нервозности и наконец к огрубению ... к сложным вспышкам ярости. Астенические качества ... проявляются как острая, активная холодность или пассивная тупость, сужение интересов на ограниченных аутистических зонах, как “толстокожесть” или как непроницаемая бесстрастность. Их непоследовательность — это то нетерпимая безудержность, то более активное расположение духа, их живу честь манифестирует характерологически в разных вариантах: это стальная энергия, строптивое упрямство, педантичность, фанатизм, систематическая последовательность в мышлении и действиях” (Кречмер). Шизоидам трудно находить естественный контакт с окружающими. Они остаются на расстоянии и страдают от своей изолированности; робки и склонны больше других людей скрывать свое сокровенное. В межчеловеческих отношениях они двойственны и недоверчивы, склонны к внезапным разрывам контактов, что психоаналитически связывается с раннедетскими объектными связями. В сексуальной жизни у них много конфликтов. Часты строгая принципиальность, морализация и фанатическая религиозность. В семьях шизоидов психопатические и психотические родственники встречаются чаще, чем у других патологических личностей. Из-за этого, а также из-за сложных межчеловеческих отношений в семье, часто вследствие безалаберных отношений с асоциальной средой их детство протекает тяжело. Психоаналитически шизоидную структуру, в том числе неврозы характера, пытаются вывести из стойкого первичного нарциссизма. К требующим лечения кризам приводят скорее всего сексуальные проблемы (например, импотенция), служебные неудачи и социальные конфликты. Большинство больных мало приспособлено, некоторые замыкаются, как чудаки, другие агрессивно противопоставляют себя обществу. Одни замыкаются на злопамятности, другие стремятся господствовать в обществе или конфликтуют с законом. Структура личности мало меняется в течение жизни и мало доступна психотерапевтическим воздействиям. Классификация по МКБ 10: F60.1. Лечением добиваются переработки актуальных конфликтов и улучшения контактности, для чего нужна также тренировка уверенности в себе. Многие шизоиды смирением добиваются лучшего социального приспособления. Возбудимые личности Возбудимые люди склонны к аффективным взрывам, сила которых никак не соответствует ничтожности повода. Если у сен-ситивных людей течение реакции определяется ее задержкой (ретенция) и слабой отдачей, то здесь происходит противоположное: аффект не сдерживается или слабо сдерживается и не перерабатывается, он быстро вьыивается наружу в форме сильной разрядки, после которой наступают сожаление и раскаяние. Между этими взрывами личность остается практически без нарушений. Существует короткое замыкание между восприятием и действием. Поэтому говорят об эксплозивных или агрессивных личностях. Для многих взрыв аффекта имеет дурные последствия в виде ранений и повреждений тела. Алкоголь может привести к снятию торможения. Развитие личности на более поздних возрастных этапах менее благоприятно, чем при многих других ее расстройствах. О значении факторов предрасположения свидетельствует то обстоятельство, что эксплозивный темперамент нередко связан с определенными конституционально-биологическими признаками: атлетическим телосложением, вегетативной лабильностью, вазомоторной неполноценностью и непереносимостью алкоголя. Такая конституция часто встречается в семьях больных эпилепсией. У части возбудимых лиц имеются соответствующие данные ЭЭГ, прежде всего пароксизмальные дизритмии. И все же возбудимые личности ни в коем случае не принадлежат к кругу больных генуинной эпилепсией. Наличие названных симптомов заставляет думать о раннем детском повреждении мозга; причины расстройств личности и готовности к припадкам идентичны. Поздние повреждения мозга должны приниматься во внимание, если у человека, прежде владевшего собой, возникает новая и чуждая личности реакция в форме эксплозивности, как и проявляющиеся другими признаками изменения органического мозгового характера. Наряду с конституциональными и органическими мозговыми факторами надо обращать внимание на психодинамическую точку зрения, - что взрывы аффектов происходят от неосознанных импульсов побуждений, особенно от вытесненных агрессивных стремлений. Эксплозивность — наиболее частый способ переработки психического напряжения в безвыходной ситуации. Здесь речь меньше идет о своеобразии, чем о выраженности. Классификация: F60.30 по МКБ 10. Социопатическое / антисоциальное расстройства личности Основной признак такого расстройства личности — это диссоциативное поведение. Оно определяется не только психологически, как описанные выше расстройства личности, но и криминологически. Частота: распространенность среди мужчин 3 % и 1 % у женщин. Зависимость от социального класса не определяется. Психологически оно характеризуется недостаточной способностью учиться на собственном опыте. Такие люди меньше других переживают о вредных последствиях собственного поведения, особенно от социальных последствий. Наказания их не устрашают. Антисоциальные личности мало заботятся об устранении неблагоприятных последствий своего поведения, что подтверждается экспериментально. Они меньше других реагируют страхом и эмоциональной напряженностью в сложных ситуациях. Этому соответствуют данные психофизиологических исследований (снижен уровень возбудимости вегетативной нервной системы, обнаруживаются отчетливо низкие ЭЭГ-частоты). Генетические исследования показывают повышенную частоту появления и более высокую конкордантность у однояйцовых близнецов. Усыновленные с антисоциальными расстройствами личности чаще обнаруживают сходные расстройства у кровных родственников, чем у приемных родителей. Значение хромосомной аберрации XYY для антисоциального поведения пересматривается. Имеются и определенные данные о развитии антисоциальных расстройств личности: ранняя потеря родителей, недостаток заботы и внимания матери, антисоциальные отцы, непоследовательные отношения между родителями; усиленная потребность детей привлечь к себе внимание необычным поведением. Возможно, многие социопатические развития находятся в связи с ранним детским госпитализмом (так называемые нарушения почвы), который не всегда идет рука об руку с перечисленными объективными нарушениями ранней детской социальной ситуации, но может вызвать эмоциональные расстройства, казалось бы, в благополучных семьях; этот так называемый семейный госпитализм нередко ускользает в позднем изложении анамнеза. Уже в детстве часты побеги и кражи. Уходы с уроков — также надежный предиктор более позднего социопатического поведения, которое выявляется около 15 лет, чаще всего в форме делинквентности и употребления алкоголя или наркотиков; учеба к этому времени уже прерывается. Такое течение прогрессирует вплоть до кульминационного пункта в поздней юности или уже у взрослых. После этого может наступить постепенный поворот. В среднем возрасте около 1/3 людей сохраняет антисоциальное поведение, а после 65 лет их уже не встретишь. Классификация: F60.2 по МКБ 10. Лечение проводят в судебно-психиатрических и социально-терапевтических учреждениях. Индивидуальную или групповую психотерапию, школьное образование или профессиональное обучение, трудовую терапию и социальный тренинг осуществляют в систематической последовательности с облегчением свободы передвижения, чтобы добиться реабилитации. Лечение детей с социопатическим поведением дает определенные положительные результаты. Антисоциальные расстройства личности изучаются и описываются преимущественно американскими психиатрами. В старом немецком учении о психопатиях (все еще сегодня не вышедшем из употребления) указывается на типы личностей с диссоциативным поведением. Эмоционально бедные личности. Они видят в ближних не столько других людей, сколько объекты своих притязаний. У них не хватает готовности к сопереживаниям и сочувствию, состраданию и благодарности, а также чувства страха и вины. Сексуально они склонны к садистским и девиантным поступкам, в экстремальных случаях - к сексуальным убийствам, как вообще к насильственным действиям. Но не все они становятся диссоциальными и криминальными. Критически следует отметить, что описания эмоционально бедных личностей поверхностны и приблизительны. Это зависит от того, что о таких личностях известно мало, поэтому о понятиях эмоциональной бедности или аффективной холодности следует говорить сдержанно. Многие из них проявляют себя лишь потому, что не находят нужного резонанса в межчеловеческих отношениях. Если же им удается выйти из межчеловеческой изоляции, их агрессивность может ослабиться. Безудержные личности. Они больше выделяются по своим склонностям и стремлениям и хуже умеют целенаправленно управлять своими действиями. У них отсутствует внутреннее волевое сдерживание, которое организует стремления и потребности и направляет их на достижение цели. Направленные вовне волевые силы, т. е. способность принимать решения и делать, нарушены мало. Эти люди внушаемы и нерешительны, в искусительных ситуациях склонны стремиться к удобствам и удовольствиям. Это сказывается на их непостоянном образе жизни, отвращении к работе, зависимости от алкоголя и наркотиков, криминальности и проституции; в совокупности — это криминальность из слабости воли. Такой способ поведения выводится из недостаточно сформированной толерантности к трудностям, что объясняется стилем воспитания тревожно-неполноценной матери, которая слишком опекает и балует ребенка. Отцы чаще бывают жестокими и брутальными, часть из них — алкоголики. В течение жизни определяется большая зависимость поведения безудержных личностей от обстоятельств окружающей среды. При неблагоприятных условиях жизненная линия все больше падает. Если же возникают благоприятные условия, например женитьба или другие прочные межчеловеческие отношения, подъем по службе, то может наступить ресоциализация на годы или даже на десятилетия. Психологические проблемы алкоголизма и наркоманий. Психотропные вещества и психологические проблемы, связанные с их употреблением и распространением. 45. Дихотомия «норма – патология». Основные подходы к определению нормы и патологии. Проблема критериев здоровья и нормы. Категории нормы и патологии, здоровья и болезни выступают основными векторами, задающими систему восприятия и критерии оценки состояния человека в клинической психологии. Категория нормы используется в качестве базового критерия сравнения текущего (актуального) и постоянного (обычного) состояния людей. С понятием нормы в нашем сознании тесно связано состояние здоровья. Отклонение же от нормы рассматривается как патология и болезнь. Слово "болезнь" в обыденном языке используется для характеристики таких состояний, которые не кажутся нам "нормальными", "такими, как это обычно бывает", и поэтому требуют особого объяснения. Однако содержательное, а не интуитивное определение клинической нормы как теоретического конструкта - это большая методологическая проблема. Норма - это термин, в который может вкладываться два основных содержания. Первое - статистическое содержание нормы : это уровень или диапазон уровней функционирования организма или личности, который свойственен большинству людей и является типичным, наиболее часто встречающимся. В этом аспекте норма представляется некоторым объективно существующим явлением. Статистическая норма определяется посредством вычисления среднеарифметических значений некоторых эмпирических (встречающихся в жизненном опыте) данных. Например, большинство людей не боятся оказаться в замкнутом пространстве и вступают в гетеросексуальные контакты, следовательно, отсутствие такого страха и отсутствие гомосексуальных контактов - это статистически нормально. Второе - оценочное содержание нормы : нормой считается некоторый идеальный образец состояния человека. У такого образца всегда есть философское и мировоззренческое обоснование как состояния "совершенства", к которому должны в той или иной мере стремиться все люди. В этом аспекте норма выступает в качестве идеальной нормы - субъективного, произвольно устанавливаемого норматива , который принимается за совершенный образец по соглашению каких-либо лиц, обладающих правом установления таких образцов и имеющих власть над другими людьми: например, специалистов, лидеров группы или общества и т. п. В качестве норматива идеальная норма выступает средством упрощения и унификации многообразия форм жизнедеятельности организма и проявлений личности, в результате чего одни из них признаются удовлетворительными, тогда как другие оказываются за гранью допустимого, приемлемого уровня функционирования. Таким образом, в понятие нормы может быть включен оценочный, предписывающий компонент: человек должен быть таким, а не иным. Все, что не соответствует идеалу, объявляется ненормальным. Проблема нормы-норматива связана с проблемой выбора нормативной группы - людей, чья жизнедеятельность выступает в качестве стандарта, по которому измеряется эффективность уровня функционирования организма и личности. В зависимости от того, кого наделенные властью специалисты (например, врачи-психиатры или психологи) включают в нормативную группу, устанавливаются различные границы нормы. В число норм-нормативов включаются не только идеальные нормы, но также функциональные нормы, социальные нормы и индивидуальные нормы . Функциональные нормы оценивают состояния человека с точки зрения их последствий (вредно или не вредно) либо возможности достижения определенной цели (способствует или не способствует это состояние реализации связанных с целью задач). Социальные нормы контролируют поведение человека, заставляя его соответствовать некоторому желаемому (предписываемому со стороны окружения) или установленному властью образцу. Индивидуальная норма предполагает сравнение состояния человека не с другими людьми, а с состоянием, в котором человек обычно пребывал раньше и которое соответствует его личным (а не предписываемым обществом) целевым установкам, жизненным ценностям, возможностям и обстоятельствам жизни. Другими словами, индивидуальная норма есть идеальное с точки зрения индивида, а не доминирующей социальной группы или ближайшего окружения состояние, учитывающее работоспособность и возможности самореализации конкретного человека. Для оценки нормальности (соответствия норме) психологического состояния личности, в зависимости от цели, психологом или психиатром могут применяться любые из перечисленных норм. Поэтому процесс оценки психологического состояния (статуса) индивида очень часто приобретает скрытый политический и подверженный идеологическому влиянию характер, поскольку в конечном итоге критерием оценки оказывается система ценностей, доминирующая в обществе или в сознании отдельно взятой группы людей. Любое отклонение от установленной нормы может характеризоваться как патология . В медицинском лексиконе под патологией обычно подразумевается нарушение на биологическом уровне функционирования организма. Однако в клинической психологии в содержание понятия "патология" также включаются и такие отклонения от нормы, в которых нет никаких биологических компонентов (отсюда вполне возможно и правомерно употребление терминов "патологическая личность" или "патологическое развитие личности"). Употребление слова "патология" акцентирует внимание на том, что нормальное состояние, функционирование или развитие личности изменяется вследствие морфо-функциональных нарушений (т. е. на уровне мозговых, психофизиологических, эндокринных и иных биологических механизмов регуляции поведения). В отношении биологической нормы можно установить более или менее четкие объективные границы допустимого разброса уровней функционирования человека, при котором организму не угрожает гибель от структурных и функциональных изменений. В отношении же определения психической нормы никаких четких объективных границ установить нельзя, поскольку здесь доминирует произвольный оценочный, нормативный подход. Установление пределов, характеризующих норму, оказывается тесно связано с теоретическими представлениями о природе личности, в которых моделируется некоторое идеальное представление о человеке как социальном существе. Например, в классическом психоанализе гомосексуальность трактуется как патология, тогда как в современных психологических теориях, ориентированных на понятие индивидуальной нормы, - как норма /21/. Оригинальное значение древнегреческого слова patos , от которого и происходит термин "патология", - это страдание. Следовательно, под патологией можно понимать только такие отклонения от нормы, при которых человек чувствует эмоциональный дискомфорт. Например, для специфических проявлений сексуальных предпочтений, требующих клинико-психологического вмешательства, сейчас используются термины "эгодистонический" и "эгосинтонический". Эгодистонический тип проявления характеризуется выраженным беспокойством по поводу своих предпочтений, наличие которых вызывает у человека страдание и желание их изменить. Эгосинтонический тип проявления характеризуется восприятием своих предпочтений как естественных, согласующихся с представлениями о собственной личности. Соответственно, "патологическим" признается только такое сексуальное предпочтение, которое доставляет человеку эмоциональный дискомфорт и поэтому отвергается им. Однако в области психических, личностных и поведенческих отклонений от нормы у человека зачастую не возникает никакого субъективного дискомфорта и чувства страдания. Употребление слова "патология" также предполагает наличие одной ведущей причины отклонения от нормы. Однако у одного и того же психического состояния может быть не одна, а несколько порой противоположных причин не только биологического, но и социального происхождения. Например, депрессии могут быть обусловлены нейрохимическими нарушениями (пониженная активность биогенных аминов - серотонина, норадреналина, дофамина), нейрогормональными изменениями, вызванными гиперактивностью системы "гипоталамус - гипофиз - надпочечники" (повышенное выделение кортизола). Но депрессии с такой же вероятностью могут также вызываться жизненной ситуацией (не только текущими условиями жизни, но и культурными, эпохальными, политическими и т. д.), а также мотивационно обусловленными особенностями когнитивной переработки информации (интерпретации событий). И если вспомнить одну из базовых теоретико-методологических проблем клинической психологии, касающуюся связи мозга и психики, то трудно однозначно утверждать, изменения какого уровня выступают первопричиной наблюдаемых отклонений от нормы. Наконец, в термине "патология" очень сильно выражен оценочный компонент, позволяющий навешивать на любого человека, не соответствующего доминирующим идеальным или статистическим нормам, ярлык "больного". По причине трех перечисленных особенностей употребления слова "патология" (обязательное наличие у отклоняющегося от нормы человека страдания, плохого самочувствия; предположение о действии одной ведущей причины нарушения; выраженный оценочный компонент) многие ученые выступают за его исключение из лексикона психиатров и клинических психологов, предлагая взамен использование термина "расстройство" , ограничив применение слова "патология" только биологическим уровнем нарушений. Расстройство означает отсутствие или нарушение существовавшего ранее обычного для человека состояния. Употребление термина "расстройство" не предполагает обязательного наличия для того или иного отклонения от нормы однозначных причинно-следственных связей его возникновения. Расстройства могут вызываться взаимодействием ряда факторов биологического, психологического и социального уровня, причем в каждом конкретном случае тот или иной фактор может оказаться ведущим в начале, развитии или исходе нарушения. Поэтому использование в клинической психологии слова "расстройство" кажется сегодня более предпочтительным. Определение психического расстройства опирается на три базовых критерия: 1) отдельные типы реакций, превышающие статистически выявленную частоту их возникновения у большинства людей в определенной ситуации в некоторый промежуток времени (например, если пять из девяти признаков депрессии наблюдаются у человека на протяжении двух недель и более, то только такое состояние признается расстройством); 2) состояния, мешающие человеку адекватно реализовывать поставленные им перед собой цели и поэтому наносящие ему ущерб (так называемые "дисфункциональные состояния"); 3) типы поведения, от которых страдает и получает физический ущерб сам индивид или приносящие страдание и физический ущерб окружающим его людям. На социальном уровне функционирования человека норма и патология (расстройство) выступают в качестве состояний здоровья и болезни . В науке существует два подхода к определению состояния здоровья: негативный и позитивный . Негативное определение здоровья рассматривает последнее как простое отсутствие патологии и соответствие норме. Здесь норма рассматривается как синоним здоровья, а патология - болезни. Однако понятия нормы и патологии более широкие, чем понятия здоровья и болезни. Норма и патология всегда континуальны: они охватывают целое множество взаимопереходящих состояний. Здоровье и болезнь выступают как дискретные, четко очерченные в своих границах состояния. Они связаны не с объективно регистрируемым отклонением от нормы, а с субъективным состоянием хорошего или плохого самочувствия, оказывающего влияние на выполнение нами повседневных функций в деятельности, общении и поведении. Характеристика общего самочувствия оказывается центральным звеном разграничения здоровья и болезни. Здоровый человек - это тот, кто благополучно себя чувствует и поэтому может выполнять повседневные социальные функции. Больной человек - это тот, кто имеет плохое самочувствие и поэтому не может выполнять повседневные социальные функции. При этом действительное наличие или отсутствие различных отклонений от нормы на биологическом уровне существования зачастую не является определяющим для отнесения себя к здоровым или больным. Например, люди, употребившие алкоголь на вечеринке, имеют отклонения от "нормальных" параметров психического функционирования (находятся в так называемом "измененном состоянии сознания"), однако, они не являются больными до тех пор, пока у них не нарушается выполнение социальных функций. Получается, что понятие здоровья шире, чем понятие нормы, а понятие болезни по содержанию отличается от понятия патологии. Это обстоятельство привело исследователей к поиску позитивных концепций здоровья. Позитивное определение здоровья не сводит последнее к простому отсутствию болезни, а пытается раскрыть его автономное от болезни содержание. Общее определение здоровья , которое было предложено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), включает такое состояние человека, при котором: 1) сохранены структурные и функциональные характеристики организма; 2) имеется высокая приспособляемость к изменениям в привычной природной и социальной среде; 3) сохраняется эмоциональное и социальное благополучие. Критерии психического здоровья по определению ВОЗ: 1) осознание и чувство непрерывности, постоянства своего "Я"; 2) чувство постоянства переживаний в однотипных ситуациях; 3) критичность к себе и к результатам своей деятельности; 4) соответствие психических реакций силе и частоте средовых воздействий; 5) способность управления своим поведением в соответствии с общепринятыми нормами; 6) способность планировать свою жизнь и реализовывать свои планы; 7) способность изменять поведение в зависимости от жизненных ситуаций и обстоятельств. Таким образом, здоровье вообще и психическое здоровье в частности представляют собой динамическое сочетание различных показателей, тогда как болезнь, напротив, можно определить как сужение, исчезновение или нарушение критериев здоровья, т. е. как особый случай здоровья. В определении болезни существуют две точки зрения: 1) болезнь есть любое состояние, диагностированное профессионалом; 2) болезнь есть субъективное ощущение себя больным. В первом случае болезнь рассматривается как оцениваемое по объективным признакам расстройство функционирования. Но по поводу многих болезней люди не обращаются к профессионалам, да и объективных стандартов функционирования человека не существует (во многих случаях профессионалы не могут прийти к единому пониманию болезненного состояния). Второй подход тоже имеет свои ограничения: сообщаемое пациентом состояние скорее отражает проблемы пациента, а не само расстройство. К тому же при ряде тяжелых соматических состояний изменений самочувствия может и не быть (например, туберкулез). Понятие болезни не столько представляет собой отражение объективного состояния человека, сколько выступает общим теоретическим и социальным конструктом , с помощью которого обычные люди и специалисты пытаются определить и понять возникающие нарушения здоровья. Содержание этого конструкта определяет видение причин и проявлений болезни, а также направление исследований и лечения различных расстройств. Другими словами, сначала люди определяют, что считать болезнью, а затем начинают исследовать и лечить ее. Конструкт болезни , существующий в европейской культуре, можно выразить следующим образом: Таким образом, конструкт болезни предполагает такую последовательность: причина - дефект - картина - следствия. Он является прообразом для выдвижения гипотез, объяснения нарушений и воздействия на причины. Увидев следствия и общую картину отклонений в психической деятельности или поведении, мы, следуя конструкту болезни, начинаем предполагать, что за этими внешними признаками кроется какой-либо дефект в самом человеке, который, в свою очередь, вызван определенными для этого дефекта причинами. В современной медицине существует две модели болезни: биомедицинская и биопсихосоциальная . Биомедицинская модель болезни существует с XVII в. Она центрирована на изучении природных факторов как внешних причин заболевания. Биомедицинскую модель болезни характеризуют четыре основные идеи: 1) теория возбудителя; 2) концепция трех взаимодействующих сущностей - "хозяина", "агента" и окружения; 3) клеточная концепция; 4) механистическая концепция, согласно которой человек - это прежде всего тело, а его болезнь - поломка какой-то части организма. В рамках этой модели нет места социальным, психологическим и поведенческим причинам развития болезни. Дефект (в том числе и психический), какими бы факторами он ни вызывался, всегда имеет соматическую природу. Поэтому и ответственность за лечение здесь целиком и полностью возлагается только лишь на врача, а не на больного. В начале XX в. биомедицинская модель была подвергнута пересмотру под влиянием концепции общего адаптационного синдрома Г. Селье /40/. Согласно адаптационной концепции болезнь есть неправильно направленная либо чрезмерно интенсивная адаптационная реакция организма. Однако многие нарушения могут быть рассмотрены как разновидность адаптивных реакций организма. В рамках концепции Г. Селье даже возник термин маладаптация (от лат. malum + adaptum - зло + приспособление - хроническая болезнь) - длительное болезненное, ущербное приспособление. К тому же применительно к психическим нарушениям в адаптационной модели состояние болезни (как дезадаптации или как разновидности адаптации) не соотносится с особенностями личности и ситуации, в которой происходит нарушение психической сферы. Отечественная клиническая психология, будучи тесно связанной с психиатрией, долгое время ориентировалась на биомедицинскую модель психических болезней, поэтому особенности воздействия социальной среды на процесс психических нарушений в ней практически не исследовался /18/. Биопсихосоциальная модель болезни возникла в конце 70-х гг. XX в. /58/. Она основывается на системной теории, согласно которой любая болезнь есть иерархический континуум от элементарных частиц до биосферы, в котором каждый нижележащий уровень выступает компонентом вышележащего уровня, включает его характеристики и испытывает на себе его влияние. В центре этого континуума находится личность с ее переживаниями и поведением. Ответственность за выздоровление в биопсихосоциальной модели болезни полностью или частично возлагается на самих больных людей. В основе этой модели лежит диада "диатез - стресс", где диатез - это биологическая предрасположенность к определенному болезненному состоянию, а стресс - психосоциальные факторы, актуализирующие эту предрасположенность. Взаимодействие диатеза и стресса объясняет любое заболевание. В оценке состояния здоровья в рамках биопсихосоциальной модели ведущую роль играют психологические факторы. Субъективно здоровье проявляется в чувстве оптимизма , соматического и психологического благополучия , радости жизни . Это субъективное состояние обусловлено следующими психологическими механизмами, обеспечивающими здоровье : 1) принятие ответственности за свою жизнь; 2) самопознание как анализ своих индивидуальных телесных и психологических особенностей; 3) самопонимание и принятие себя как синтез - процесс внутренней интеграции; 4) умение жить в настоящем; 5) осмысленность индивидуального бытия, как следствие - осознанно выстроенная иерархия ценностей; 6) способность к пониманию и принятию других; 7) доверие к процессу жизни - наряду с рациональными установками, ориентацией на успех и сознательным планированием своей жизни необходимо то душевное качество, которое Э. Эриксон называл базовым доверием, иными словами, это умение следовать естественному течению процесса жизни, где бы и в чем бы он ни проявлялся. В рамках биопсихосоциальной парадигмы болезнь рассматривается как такое расстройство, которое угрожает дисфункцией - неспособностью психобиологических механизмов выполнять свои функции в определенном социокультурном пространстве. При этом не каждое расстройство функционирования однозначно является болезнью, но только такое, которое становится причиной значимой для личности угрозы существованию в конкретных условиях среды. Следовательно, болезнью является далеко не всякое расстройство, а только такое, которое нуждается в изменении ("имеется потребность в лечении"). Потребность в лечении считается существующей тогда, когда имеющиеся признаки отклонений (расстройства) наносят ущерб профессиональной работоспособности, повседневной деятельности, привычным социальным отношениям либо причиняют ярко выраженное страдание. Так как состояние болезни предполагает особый социальный статус человека, не способного выполнять социальные функции в ожидаемом объеме, болезнь всегда оказывается связанной с ролью больного и ограничениями ролевого (социального) поведения . С этим феноменом оказывается связанным интересный социально-психологический факт, когда простое навешивание "ярлыка" "больного" может приводить к возникновению или прогрессированию уже имеющегося у человека нарушения здоровья. В результате такого "лейбелинга" (англ. labeling - навешивание ярлыка) порой малозначительное отклонение от какой-либо нормы (благодаря социальному и информационному давлению со стороны окружения и специалистов, поставивших "диагноз") превращается в тяжелое расстройство, потому что человек принимает на себя навязанную ему роль "ненормального". Он чувствует и ведет себя как больной, а окружающие с ним соответственно обращаются, признавая его только в этой роли и отказывая признавать за ним исполнение роли здорового. Из факта лейбелинга можно сделать далеко идущий вывод о том, что в ряде случаев психические расстройства у отдельных лиц не проистекают из внутренней предрасположенности, а являются следствием или выражением нарушенных социальных связей и отношений (результатом жизни в "больном обществе"). Следовательно, помимо доминирующего в клинической психологии конструкта болезни ("комплекс биопсихосоциальных причин - внутренний дефект - картина - следствия") имеются и другие - альтернативные - конструкты болезни. Во-первых, психические и поведенческие отклонения можно интерпретировать как выражение нарушенных процессов в системе социального взаимодействия . Во-вторых, психические и поведенческие отклонения можно рассматривать не как проявление внутреннего дефекта, а как крайнюю степень выраженности отдельных психических функций или паттернов поведения у конкретных индивидов. В-третьих, психические и поведенческие отклонения могут быть рассмотрены как следствие задержки естественного процесса личностного роста (вследствие фрустрации основных потребностей, ограничений в социальном функционировании, индивидуальных различий в способностях разрешать возникающие личностные и социальные проблемы). Все перечисленные альтернативные конструкты болезни акцентируют внимание на том, что граница между состояниями здоровья и болезни, нормы и патологии, а также наше видение причин отклонений от норм устанавливаются произвольно в соответствии с доминирующей в обществе и науке моделью болезни. Стоит изменить модель болезни, как многое из того, что сегодня считается психическим заболеванием или патологией, может оказаться крайним вариантом нормы. Альтернативные модели болезни ставят под сомнение само наличие дефекта, вызывающего плохое самочувствие. Фактически они делают конструкт болезни лишенным привычного смысла, поскольку социальное окружение может назвать "ненормальным" и "нуждающимся в изменении" любое индивидуальное отклонение в психике и поведении личности, даже если отсутствует какой-либо явный дефект в биологических механизмах, реализующих эту психическую деятельность или поведение. Следует признать, что для многих психических болезней и поведенческих нарушений установлена только корреляционная, а не причинно-следственная связь между наблюдаемыми признаками расстройства и изменениями в морфо-функциональной основе. При этом часто упускается из виду, что сходные изменения морфо-функциональной основы могут быть обнаружены и у практически здоровых лиц. Правда, в этом случае сторонники доминирующего конструкта болезни постулируют так называемый "до-болезненный" характер нарушений или "латентное" течение заболевания. Однако тогда мы рискуем максимально сузить понятие здоровья до несуществующей абстракции. Такой подход в клинической практике получил название "нозоцентричного" (т. е. центрированного на болезни). Перечисленные проблемы, связанные с употреблением понятия болезни, привели к тому, что сегодня более предпочтительным становится термин "психические, личностные и поведенческие расстройства" , который охватывает различные виды нарушений, включая болезни в узком смысле этого слова. 44. Психология здоровья. Задачи и проблемы новой области клинической психологии. Связь с этапами психопрофилактики. 46. Клинико-психологические проблемы формирования здорового образа жизни. Категория психического и психологического здоровья. 47. Медико-психологическая служба охраны психического здоровья 48. Психологические основы психогигиены и психопрофилактики. 49. Клиническая психология - психология здоровья. Виды и этапы профилактической деятельности клинических психологов. Двоякий смысл понятия "психология здоровья". 1)Психология здоровья как предмет научной и практической деятельности клинических психологов, направленной на охрану и укрепление здоровья населения (решение профилактических, лечебных, реабилитационных и консультативных задач). 2)Психология здоровья как психологическая культура человека, психология здорового образа жизни. Роль общества и качества жизни. Индивидуальная ответственность человека за свое здоровье. Психическое здоровье - состояние человека, характеризуемое не только отсутствием болезней, но и полным физическим, социальным и духовным благополучием (материалы Всемирной организации здравоохранения, 1946). Психическое здоровье — как условие нормального развития личности. Болезнь как форма естественной защитной реакции организма на воздействия вредоносных факторов " Психическое нарушение " = видимое нарушение психических функций, которое по своему клиническому характеру настолько специфично, что его можно идентифицировать путем сопоставления с типичным, и настолько тяжело, что вызывает нарушения способности работать и социальную дезадаптацию. Первичная диагностика психических расстройств начинается с вопроса о том, насколько высказывания, поведение, весь образ жизни и течение соматического заболевания данного пациента соответствуют критериям понятия “ психическое здоровье ”. Критерии понятия “ психическое здоровье ”: 1. Осознание и чувство непрерывности и идентичности своего “Я”. 2. Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях. 3. Критичность к себе и своей психической деятельности и ее результатам. 4. Соответствие психических реакций силе и частоте жизненных воздействий и ситуаций. 5. Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами. 6. Способность планировать и реализовывать жизненные планы. 7. Способность изменять поведение в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств. ПСИХОПРОФИЛАКТИКА - область психиатрии и клинической психологии, по данным же некоторых авторов — раздел общей профилактики. Разрабатывает и внедряет в практику ме ры по предупреждению психических за болеваний, их хронизации; способству ет реабилитации психически больных. Понятие П. тесно связано с понятием психогигиены, разграничение их (осо бенно психогигиены и первичной П.) до вольно условно. Главным отличием, по мнению одних (Рохлин Л. Л., 1976), яв ляется разная направленность этих двух дисциплин: если «психогигиена главной целью имеет сохранение, укрепление и улучшение психического здоровья пу тем организации надлежащей природ ной и общественной среды, соответству ющего режима и образа жизни, то П. на правлена на предупреждение психичес ких расстройств». Другие авторы счита ют, что отличие психогигиены и П. — в объекте их исследования и практическо го применения: психогигиена направле на на сохранение психического здоро вья, а П. «охватывает область субкли нических и клинических нарушений» (Мягер В. К., 1976). Проблемам П. в той или иной мере уде лялось внимание с давних времен. Од нако начало систематизированной пси хопрофилактической деятельности в оте чественной психиатрии обычно связывают с именем И. П. Мержеевского, который на Первом съезде психиатров поднял вопрос о «социальной этиологии» психических заболеваний. Он указал на то, что нервные и психические болезни в большинстве слу чаев являются следствием неблагоприят ных социальных условий, таких как вой ны, экономические кризисы, банкротство, низкая культура, чрезмерные требования в школе, злоупотребление спиртными напит ками и др. С. С. Корсаков выдвинул идею «государственной психиатрической профилактики», которую считал разделом общественной психиатрии, и предложил ее программу, включавшую борьбу с эпиде миями, алкоголизмом, наркоманией, охра ну здоровья детей и беременных женщин, разработку законодательства, регулирую щего время труда рабочего, правильное воспитание и др. Прогрессивные идеи выдающихся отечественных психиатров актуальны и сегодня. П. выдвигает все новые задачи и привлекает к их решению ученых и практиков (Немчин Т. А., 1983; Курпатов В. И., 1994; Литвак М. Е., 1993; Ульянов И. Г.,1996). Между психикой человека и соматическим состоянием имеется тесная связь. Устойчивость психического состо яния может оказывать влияние на соматическое состо яние. Известно, что при большом эмоциональном подъеме редко возникают соматические заболевания (примером могут служить годы Великой Отечественной войны). Состояние соматического здоровья также может оказы вать влияние на психику человека, вести к возникновению тех или иных расстройств или препятствовать им. В. А. Гиляровский писал, что роль нервного подъема в преодолении трудностей для организма и, в частности, вредностей для нервной системы должна быть использова на в планировании работ психопрофилактического харак тера. Итак, под психической профилактикой (первич ной) принято понимать систему мероприятий, направлен ных на изучение психических воздействий на человека, свойств его психики и возможностей предупреждения психогенных и психосоматических болезней (гипертониче ская, язвенная и др.). Все психопрофилактические мероп риятия должны способствовать повышению выносливости психики к вредным воздействиям. К ним относятся правильное воспитание ребенка, борьба с детскими инфек ционными заболеваниями и психогенными воздействиями, которые могут вызвать задержку психического развития, асинхронию развития, психический инфантилизм, сде лать психику человека неустойчивой к внешним воздей ствиям. Согласно классификации ВОЗ, выде ляют первичную, вторичную и третич ную П. Первичная профилактика включает мероп риятия, предупреждающие возникнове ние нервно-психических расстройств, вторичная П. объединяет мероприятия, направленные на профилактику небла гоприятной динамики уже возникших заболеваний, их хронизации, на умень шение патологических проявлений, об легчение течения болезни и улучшение исхода, а также на раннюю диагности ку. Третичная П. способствует предуп реждению неблагоприятных социаль ных последствий заболевания, рециди вов и дефектов, препятствующих трудо вой деятельности больного. Роберте (КоЬег1:5 С., 1968) считает, что первич ная П. складывается из общих меропри ятий, направленных на повышение уров ня психического здоровья населения, и специфической части, которая включает раннюю диагностику (первичный уро вень), сокращение числа патологических нарушений (вторичный уровень) и реа билитацию (третичный уровень). Су ществуют и другие взгляды на П. Как и психогигиена, П. находится в тесной взаимосвязи с другими медицин скими и немедицинскими дисциплинами. В психопрофилактической деятельности принимают участие представители самых разных профессий — врачи, психологи, пе дагоги, социологи, юристы. Привлечение к разработке и осуществлению психопрофилактических мероприятий тех или иных специалистов и их вклад зависит от вида П. Так, для первичной П. особенно значи мы психогигиена и широкие социальные мероприятия по ее обеспечению: борьба с инфекциями, травмами, патогенными воз действиями окружающей среды, вызываю щими те или иные нарушения психики. К задачам первичной П. относятся также оп ределение факторов риска — групп лиц с повышенной угрозой заболевания или си туаций, также несущих в себе угрозу вслед ствие повышенного психического трав матизма, — и организация психопро филактических мер по отношению к этим группам и ситуациям. Здесь важную роль играют такие дисциплины, как медицин ская психология, педагогика, социология, юридическая психология и др., позволя ющие осуществлять превентивные меры в отношении семейных конфликтов, пра вильное воспитание детей и подростков, организационные и психотерапевтичес кие мероприятия в остроконфликтных ситуациях (кризисная интервенция), про филактику профессиональной вреднос ти, правильную профессиональную ори ентацию и профессиональный отбор, прогнозирование возможных наследст венных заболеваний (медико-генетичес кое консультирование). Во вторичной П. ведущую роль играет комплексная фармако- и психотерапия. При третич ной П. основное значение приобретает социальная реабилитация. Вторым важным моментом в диффе ренциации задач и методов П. могут яв ляться особенности и вид психических расстройств, в отношении которых прово дится психопрофилактическая работа: преимущественно функциональная или органическая природа психической пато логии; реактивная или процессуальная форма течения; обратимость болезненных явлений; ведущее значение биологическо го или социального фактора. Учет пере численных моментов требует дифференци рованной П. с обращением внимания на нозологию психических расстройств. Л. Л. Рохлин отводит главную роль опре делению в каждом из них соотношения и ведущего значения биологического и социального. Другие исследователи (Мя-гер В. К., 1985) подчеркивают неспеци фичность первичной П., в которой раннее психологическое воздействие имеет значе ние для предупреждения любых заболева ний, в генезе которых существенную роль играет эмоционально-аффективное пере напряжение. При предупреждении расстройств пси хической деятельности, т. е. в комплексе психопрофилактических мер, следует учи тывать как факторы окружающей среды, так и этиологические и патогенные факто ры, существующие в самом человеке, обус ловленные его конституцией и преморбид-ными личностными особенностями. Здесь нужно иметь в виду три аспекта: а) лично стный, б) характер интерперсонального взаимодействия и в) ситуационный — в их взаимосвязи. При разработке психопрофи лактических мер должны учитываться и впоследствии при осуществлении исполь зоваться защитные силы самого организма, сохранные стороны психики, которые сле дует стимулировать, усиливая сопротивле ние организма и личности болезни и ком пенсируя ее последствия. Важную роль в развитии П. играют совершенствование структуры и увели чение числа практических психиатри ческих учреждений, прежде всего таких, как дневные стационары, ночные про филактории , лечебно-производственные и трудовые мастерские, психиатриче ские отделения в соматических больни цах, психотерапевтические кабинеты в поликлиниках, консультации по во просам семьи и брака, кризисные цент ры, психологическая служба по телефо ну, различные формы клубной работы с больными, перенесшими нервно-пси хические заболевания, кабинеты пси хологической и психофизиологической разгрузки и кабинеты профотбора и профориентации на производстве. Боль шое значение имеет также совершенст вование методов диагностики и лечения больных с начальными, легкими, ларвированными формами психических рас стройств. 70. Клиническая и психологическая феноменология нарушений личности Расстройства личности являются одной из спорных тем клинической психологии, поскольку болезненное (патологическое) личностное функционирование осуществляется по тем же закономерностям, что и здоровое (нормальное), только в измененных условиях /14/. К этим измененным условиям относятся: 1) нарушение структуры иерархии мотивов; 2) формирование патологических потребностей и мотивов; 3) нарушение смыслообразования; 4) нарушение саморегуляции и опосредования; 5) нарушение критичности и спонтанности; 6) нарушение формирования характерологических особенностей личности. О расстройствах личности можно говорить тогда, когда в структуре личности настолько резко выражены определенные свойства, что они становятся причиной серьезных страданий или конфликтов. Следует обратить внимание на то, что болезненным признается не само наличие специфических свойств (что является проявлением индивидуально-личностных особенностей, многообразия личностных характеристик людей), а их доминирование над другими, приводящее к затруднениям в социальном функционировании личности. Болезненные состояния личности (личностные расстройства) представляют собой глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения, отличающиеся негибкостью реагирования на широкий диапазон различных социальных ситуаций. Дезадаптивные особенности могут также затрагивать эмоциональные, интеллектуальные, перцептивные или психодинамические проявления. Сначала в клинической психологии под личностными расстройствами понимали любое психическое заболевание, в котором наряду с негибкостью и нерегулируемостью поведенческих реакций наблюдалось рассогласование мотивационной сферы, потребностей и смысла поведения. Такая трактовка личностных расстройств была очень широкой и охватывала помимо поведенческих нарушений невротические и психотические расстройства. 16 В широком смысле слова термин "личностное расстройство" более не используется. Сегодня его значение ограничено нарушениями социального поведения и взаимодействия, не связанными с невротическим характером патологии. 16 В этом значении термин "личностные расстройства" используется в работах Б. В. Зейгарник. Нарушения социального поведения и взаимодействия представляют собой либо чрезмерные, либо существенные отклонения от нормативного образа социального взаимодействия и межличностных отношений, свойственных определенной культуре. Другими словами, они связаны с характерологическими особенностями личности . Узловым моментом формирования характера, согласно С. Л. Рубинштейн, является превращение ситуационных мотивов, отражающих обстоятельства, в которых личность оказалась по ходу жизни, в устойчивые личностные побуждения к тому или иному поведению /38/. Под характером можно понимать иерархическую систему обобщенных мотивов, которые обобщаются под влиянием внешних обстоятельств. Мотив становится характерологическим свойством личности, когда он генерализуется по отношению к ситуации, в которой появился, распространившись на все ситуации, сходные с первой. Обобщенный мотив, таким образом, превращается в способ поведения, не выражающий непосредственно личные побуждения. Просто разные побуждения, сходные по содержанию, могут быть реализованы этим общим способом. Это обстоятельство определяет то, что обобщенные способы поведения могут не совпадать с текущим содержанием актуального мотива. А это, в свою очередь, при закреплении в структуре личности, делает ее поведение неадаптивным по отношению к изменчивым социальным ситуациям. В этом смысле способы поведения становятся патологическими. А характер как система таких способов становится патологическим характером, или психопатией - патохарактерологическим расстройством личности. Долгое время в клинической психологии патохарактерологические расстройства называли "психопатиями" . Первоначально в органической парадигме клинической психологии под психопатиями понималось любое болезненное состояние психики, для которого не были известны истинные (т. е. органические) причины расстройства. В дальнейшем значение этого термина было ограничено сферой безнравственного поведения, связанного с пониженной эмоциональностью, ослаблением чувства вины и совершением противоправных действий. Концепция психопатии как патохарактерологического расстройства получила развитие в результате введения К. Ясперсом в психиатрию и клиническую психологию теории "идеальных типов" немецкого социолога М. Вебера /64/. К. Ясперс увидел в методах М. Вебера путь к классификации тех психических расстройств, для которых не удавалось обнаружить четкой органической этиологии, - психопатий. М. Вебер считал, что все научные понятия определяются целями научного познания. В психиатрии и клинической психологии целями являются укрепление психического здоровья и ослабление последствий психических расстройств. Поэтому идеальные типы личности избирательно характеризуют наиболее значимые стороны поведения личности, имеющие социальную ценность. Другими словами, идеальные типы - это идеализированные описания характера личности, которые даются с определенной точки зрения. С их помощью можно характеризовать и типологизировать то или иное отклоняющееся от социальных норм поведение. По К. Ясперсу, идеальные типы личности объединяют разрозненные внешние (поведенческие) признаки расстройств и связывают их между собой на основе некоторой бросающейся в глаза базисной (доминирующей) характеристики. Базисная черта личности не является "источником" всех других личностных черт - она только связывает их в некоторое концептуальное единство. Список базисных черт постулируется клинической психологией, т. е. накладывается на различные формы отклоняющегося поведения только лишь с целью диагностики. Именно поэтому идеальные типы не отражают все особенности личности, а "укладывают" их в прокрустово ложе диагностических категорий. Другими словами, происхождение актуальной проблемы приписывается базисной черте как наиболее правдоподобной причине расстройства социального функционирования личности. Таким образом, никогда нельзя создать универсальный и постоянный список личностных расстройств, поскольку они всегда являются плодом размышляющего разума психиатра или клинического психолога, пытающегося объяснить имеющееся у человека расстройство поведения. Именно поэтому возможные базисные признаки патологической структуры личности постоянно создаются, проверяются, модифицируются и усовершенствуются в зависимости от точки зрения, доминирующей в клинической психологии в то или иное время. Каждый клинический психолог может определить идеальный тип личности на том уровне специфичности, который он считает наиболее подходящим для своих практических или теоретических целей. В настоящее время существует два основных подхода к описанию типов личностных расстройств. Первый основывается на поведенческих реакциях , которые могут при определенных условиях приводить к повышенной конфликтности межличностных отношений и социальной дезадаптации. Второй основывается на выделении базисной психической сферы (когнитивной, волевой, эмоциональной), в которой наиболее четко проявляется характер нарушения, приводящего к расстройству социального функционирования личности. В настоящее время вместо термина "психопатии" предпочтительнее использовать термин "расстройство личности". Смена терминологии связана с тем, что понятие "психопатии" имеет характер унизительного "ярлыка", связанного с "моральным" дефектом личности. Чаще всего слово "психопат" в обыденной речи используется для подчеркивания асоциальности субъекта. А также оно не совсем точно отражает сущность имеющихся нарушений, которая заключается не в расстройстве той или иной психической функции, а в изменении характера социального взаимодействия личности. Личностные расстройства отличаются от других изменений личности, возникающих в результате нарушения психических функций. Они представляют собой онтогенетические (т. е. возникающие в процессе развития организма человека) состояния (черты) личности, формирующиеся в подростковом возрасте под влиянием социальных условий развития и сохраняющиеся в периоде взрослости. В качестве самостоятельной группы психологических нарушений личностные расстройства не вызваны другими психическими расстройствами или заболеваниями мозга, хотя могут предшествовать им или сосуществовать с ними. Другие изменения личности, в отличие от личностных расстройств, возникают вслед за тяжелым органическим заболеванием, либо в результате переживания экстремальных ситуаций, либо вследствие травм мозга, безотносительно к тому, в каких условиях происходило развитие личности до заболевания. В современной клинической психологии выделяют три группы факторов, способствующих развитию патохарактерологических особенностей: - генетические ; - органические ; - социальные . Генетические факторы определяют особенности функционирования аффективной сферы личности, которые под влиянием психосоциальных факторов в процессе развития становятся более определенными и стойкими. При нарушениях личности как раз отмечается усиление либо ослабление функционирования одного из уровней базальной системы эмоциональной регуляции. От этой системы зависят интенсивность и направленность бессознательной оценки разнообразных воздействий окружающей среды. Неравномерное развитие уровней базальной системы определяет дезадаптивный характер взаимодействия психики и среды. Выделяют четыре уровня базальной системы эмоциональной регуляции: - уровень полевой реактивности ; - уровень стереотипов поведения ; - уровень экспансии ; - уровень эмоционального контроля . На уровне полевой реактивности происходит оценка необходимой дистанции с объектом восприятия. При ослаблении работоспособности этого уровня возникает повышенная эмоциональная чувствительность, ощущение опасности, исходящей от окружающих. У человека развивается потребность в изоляции, ограничении контактов с другими людьми. При усилении работоспособности эмоциональность снижается, возникает устойчивость к внешним воздействиям, формируется потребность в более интенсивной стимуляции, сильных впечатлениях. На уровне стереотипов поведения осуществляется эмоциональная оценка качеств воспринимаемого объекта с точки зрения их соответствия актуальным потребностям. При ослаблении работоспособности этого уровня возникает эмоциональное неудовлетворение от контактов с раздражителями внешней и внутренней среды. У человека возникает ощущение внутреннего неблагополучия и дискомфорта, появляется озабоченность своим здоровьем, формируется потребность в поиске более удовлетворительных контактов. При усилении функционирования этого уровня развивается эмоциональное напряжение, любые препятствия на пути достижения цели воспринимаются как досадные препятствия. У человека возникает побуждение к силовым решениям проблем, стремление во что бы то ни стало добиться желаемого объекта. На уровне экспансии осуществляется выделение и эмоциональная оценка препятствий на пути удовлетворения потребностей. В случае ослабления работоспособности этого уровня у человека развивается неуверенность в своих силах, ему трудно принимать решения и делать выбор, что приводит к большей ориентации на внешние оценки и строгому следованию правилам. При усилении функционирования этого уровня мир воспринимается как поле битвы, поиск и преодоление трудностей становится неотъемлемой частью жизнедеятельности, преодоление препятствий рассматривается как доказательство собственной важности и исключительности, что должно получить должную оценку со стороны окружающих. На уровне эмоционального контроля происходит эмоциональная оценка взаимодействия с другими людьми. При ослаблении функционирования этого уровня развивается сверхизбирательность, переборчивость в социальных контактах, подозрительность, в окружающих видится прежде всего, потенциальный противник. При повышении функционирования любые контакты воспринимаются как удовлетворительные, если они протекают в пределах установленных правил, да и сами правила все время оцениваются в зависимости от контекста ситуации общения, что приводит к большей легкости их изменения в зависимости от настроения окружающих. На генетическом уровне также закладываются динамические характеристики высшей нервной деятельности: сила/слабость, подвижность/ригидность, темп психических процессов, что влияет на степень ригидности возникновения однотипных поведенческих реакций в различных социальных условиях. Органические поражения мозга , возникающие в перинатальный период жизни ребенка, при травмах черепа или нейротоксических инфекциях также принимают участие в формировании расстройств личности. Учеными обнаружены изменения функционирования катехоламиновых систем, изменения биохимической активности мозга, латерализации, плотности мозговой ткани у людей с расстройствами личности /49/. В развитии личностных расстройств факторы генетической предрасположенности и органического поражения мозга взаимодействуют с факторами психосоциального развития личности - неблагоприятными семейными условиями, жестоким обращением и насилием в детстве, неправильным воспитанием. Именно с решающим действием факторов психосоциального развития связано формирование личностных расстройств при определенных генетических и органических предрасположениях. В отечественной клинической психологии существует традиция схоластического деления психопатий на органические (психопатоподобные расстройства) и неорганические (собственно психопатии). Однако такое разделение сомнительно с точки зрения феноменологии (проявления) нарушений. Кроме того, методы коррекции и социальные последствия органических и неорганических психопатий полностью совпадают. Все дети начинают свое развитие с разными достоинствами и недостатками, обусловленными генетическими и органическими причинами. Однако не у всех возникают личностные расстройства и нарушения поведения. Формирование конкретных по содержанию моделей поведения и контекста их проявления происходит во время психосоциального развития личности. В зависимости от условий воспитания и обращения дети с разными генетическими и органическими предрасположенностями могут демонстрировать сходные модели проблемного поведения и социального взаимодействия. Обнаружение этого факта даже привело к тому, что одним из альтернативных терминов для обозначения психопатий некоторое время было словосочетание "социопатическая личность" (личность, имеющая нарушенные, неадаптивные социальные связи). Нормальное личностное развитие осуществляется по предсказуемому и нормативно определенному обществом пути: сначала овладение физиологической регуляцией, затем более сложными навыками - коммуникацией и установлением межличностных отношений. В неблагоприятных социальных условиях предсказуемость и определенность развития исчезает, что приводит к проблемам с адаптацией. Неправильное воспитание или жестокое обращение с детьми задерживает или нарушает основные процессы развития: формирование ранней привязанности, регуляцию телесных функций и эмоций, формирование представлений о себе и других людях. Следует иметь в виду, что в детском и подростковом возрасте только лишь закладываются основные характеристики будущих расстройств личности. Так как личность в этом возрасте еще не сформирована до конца, по отношению к детям и подросткам (т. е. по отношению к людям, не достигшим 18 лет) говорить о полноценном расстройстве личности - некорректно. Патологическими способами поведения, генерализующимися в личностной структуре под влиянием обстоятельств психологического развития в детском возрасте, становятся следующие типы поведенческих реакций /27/: - реакции отказа ; - реакции оппозиции (протеста) ; - реакции имитации ; - реакции компенсации ; - реакции гиперкомпенсации ; - реакции эмансипации ; 17 17 Все подчеркнутые реакции возникают не раньше подросткового возраста. - реакции группирования ; - реакции увлечения ; - реакции сексуальные . Реакции отказа - отказ от социальных контактов, страх перед новым, потеря жизненной перспективы (возникает при потере близких в раннем возрасте или в условиях социальной депривации в закрытых учреждениях). Реакции оппозиции - протестное поведение из-за обиды, ущемления самолюбия, недовольства со стороны взрослых. Активный и пассивный протест. Активный - агрессия (в том числе косвенная), непослушание как реакция на неадекватное обращение. Пассивный - отказ от действий, мутизм, суицид, психосоматические реакции, уход из дома. Реакции имитации - повторение поведения окружающих (многое зависит от того, кто становится объектом для подражания). Реакции компенсации - маскирование собственной слабости. Реакции гиперкомпенсации - маскировка слабости через проявление противоположной черты (признаки - излишняя бравада, самооговоры). Реакции эмансипации - желание освобождения от влияния взрослых. Реакции группирования - создание чувства защищенности. Реакции увлечения - интеллектуально-эстетические, телесные, накопительские, лидерские, эгоцентрические, азартные, информативно-коммуникативные (поверхностное общение). Реакции сексуальные - удовлетворение различных социальных потребностей (достижение близости с другим человеком, демонстрация своего отношения к другому, получение выгоды, подтверждение образа "Я", установление отношений зависимости и подчинения и т. п.) посредством использования сексуальности (половых и гендерных свойств и отношений). Генерализация поведенческих реакций зависит от типа воспитания. Именно воспитание делает реакции патохарактерологическими. Типы неправильного воспитания, способствующие формированию расстройств личности: гипопротекция, потворствующая гипопротекция, доминирующая гиперпротекция, потворствующая гиперпротекция, воспитание в культе болезни, эмоциональное отвержение, повышенная моральная ответственность, противоречивое воспитание, воспитание вне семьи. Критерии превращения поведенческих реакций в патохарактерологические: 1) тотальность (занимают доминирующую позицию в иерархии мотивов и проявляются во всех ситуациях); 2) относительная стабильность проявления во времени ; 3) социальная дезадаптация . Отсутствие хотя бы одного критерия в поведенческих проявлениях личности дает основание говорить о нормальном, но акцентуированном характере. Акцентуации проявляются лишь в сложных жизненных ситуациях, тогда как расстройства личности - даже в обычных условиях жизни. Нарушения адаптации при акцентуациях возникают только тогда, когда психотравмирующие обстоятельства жизни прицельно попадают в "слабое звено" системы взаимодействия личности со средой (у каждой акцентуации своя избирательная уязвимость). При расстройствах личности дезадаптация возникает от всевозможных поводов. Личностные расстройства выступают предрасполагающим фактором, способствующим появлению пограничных психических расстройств, и оказывают влияние на их терапию (коррекцию). 6.1. Классификация личностных расстройств. В отечественной клинической психологии по-прежнему доминирует классификация, предложенная еще П. Б. Ганнушкиным в 1933 г. и развитая А. Е. Личко в 1977. В классификации А. Е. Личко базовыми критериями являются типы поведенческих реакций (их выраженность и сочетание). Однако с 1994 г. отечественная клиническая психология официально перешла на более удобную международную классификацию, в которой в качестве критерия выступает сфера проявления психических нарушений : когнитивная, эмоциональная или волевая. В соответствии с ней, в современной клинической психологии выделяют три вида расстройств личности: - с преобладанием нарушений мышления (шизоидные, шизотипические и параноидные личности) - эксцентричные ; - с преобладанием эмоциональных нарушений (диссоциальные/антисоциальные, эмоционально неустойчивые - импульсивный и пограничный тип, а также истерические личности) - демонстративные ; - с преобладанием волевых нарушений (ананкастные, уклоняющиеся и избегающие, зависимые личности) - тревожно-астенические . Кроме указанных расстройств возможны так называемые смешанные ("амальгамные") расстройства. 6.1.1. Эксцентричные расстройства личности (с преобладанием нарушений мышления). Шизоидные личности . Впервые возникающие в подростковом возрасте модели поведения, которые проявляются в виде обособления от социальных контактов и ограничения выражения эмоций в межличностных отношениях. Вопреки сходному звучанию слов, шизоидные расстройства личности имеют мало общего с шизофренией. Большинство людей с шизоидными чертами никогда не становятся психотичными (шизофрениками). Шизоиды - это амбивалентные конфликтные личности, у которых грубость и холодность сочетается со сверхчувствительностью. Этим людям свойственны эмоциональная холодность, неспособность проявлять нежные чувства, а также гнев по отношению к другим людям. Однако они очень ранимы к повседневным жизненным трудностям. Внешне "толстокожие", шизоидные личности имеют эмоционально богатый внутренний мир. Просто они испытывают выраженное нежелание иметь близкие отношения с окружающими, не испытывают радости от таких отношений. Это распространяется даже на отношения с членами семьи. Именно повышенная чувствительность и ранимость приводит их к защитной аутистической реакции, замыкании в своем внутреннем мире и к сложным вспышкам ярости при нарушении их увеличенного личностного пространства. Общение их утомляет, что заставляет их быть активно холодными и бесстрастными в отношениях, ограничивать свои интересы на ограниченном круге деятельности, которую они предпочитают выполнять индивидуально. Шизоидным личностям свойственны слабая ответная реакция и на похвалу, и на критику; незначительный интерес к сексуальным контактам (в зависимости от возраста), повышенная озабоченность фантазиями и самокопанием. У них мало близких друзей или приятелей, и они не стремятся к развитию общения с другими, страдая от изолированности, робкости и склонности скрывать интимные стороны своего "Я". В межличностных отношениях шизоидные личности склонны к внезапным разрывам контактов. Часто они впадают в морализаторство или фанатическую религиозность. Шизоидное расстройство личности, по-видимому, берет начало в эмоционально и когнитивно неудовлетворительных детско-родительских отношениях в младенчестве. Эмоциональная неудовлетворенность заключается в недостаточности позитивных эмоциональных подкреплений поведения ребенка со стороны матери. Когнитивная неудовлетворенность заключается в рассогласовании когнитивного и эмоционального аспектов общения матери с ребенком, т. е. в неадекватной передаче вербальной и невербальной информации об отношении матери к ребенку. Шизотипические расстройства личности . Впервые возникающие в подростковом возрасте нарушения социального и межличностного взаимодействия, которые характеризуются дискомфортом, связанным с недостаточной способностью создавать тесные взаимоотношения с окружающими, когнитивными нарушениями (аномальное мышление), искажением восприятия и эксцентричностью поведения или внешнего вида. Главным признаком выступает чудаковатое поведение, которое сопровождается неадекватными или сдержанными аффектами (выглядят эмоционально холодными и отрешенными). Они плохо контактируют с другими, стремясь к социальной отгороженности. Склонны к магическому мышлению, подозрительности. Иногда возникают навязчивые размышления и нарушения восприятия (иллюзии, галлюцинации). Аномалии мышления проявляются в аморфности, обстоятельности, избыточной метафоричности и детализации, вычурности речи. Однако разорванности мышления нет. Иногда вычурное поведение может сопровождаться стойкими обсессивно-фобическими или истерическими реакциями, поведенческими штампами и инертностью. Выделение шизотипических личностей в классе расстройств личности является спорным. В клинической психологии и психиатрии существует длительная традиция рассматривать это нарушение вслед за немецким психиатром Э. Блейлером не как личностное, а как вялотекущую шизофрению. Отказ от рассмотрения шизотипического расстройства в качестве шизофрении связан со стремлением снизить жесткий нормативизм традиционной клинической психологии, склонной рассматривать любое бросающееся в глаза отклонение от социальных норм в терминах тяжелого психического заболевания. Главным отличием шизотипического расстройства личности от шизофрении следует считать сохранение у этих людей чувства реальности. Параноидные расстройства личности . Впервые возникающие в подростковом возрасте недоверие и подозрительность в отношении окружающих, которые сопровождаются интерпретацией действий последних как злонамеренных и направленных против этого человека. Чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам; тенденция быть постоянно недовольным кем-то, отказ прощать, отношение свысока; подозрительность, тенденция искажать реальные действия других людей, интерпретируя их только как враждебные или презрительные. Параноидная личность озабочена сомнениями в лояльности и надежности друзей и коллег, считает, что другие угрожают ее репутации или будут использовать информацию против нее, сомневается в верности своего сексуального партнера. Она лишена чувства юмора и эмоционально ригидна. Затруднительные ситуации легко приводят к умышленной враждебности и агрессивности по отношению к партнерам. Имеет воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами человека (без учета фактической ситуации); тенденцию к переживанию своей повышенной значимости (все относит на свой счет); поиск тайного смысла в происходящем. Развитие параноидного расстройства личности, по-видимому, связано с жестоким обращением в детстве, слишком жесткими наказаниями и авторитарным стилем воспитания. 6.1.2. Демонстративные расстройства личности (с преобладанием нарушений в эмоциональной сфере). Диссоциальные расстройства личности . Впервые возникают в возрасте до 15 лет как грубое несоответствие поведения доминирующим социальным нормам, игнорирование и нарушение прав окружающих. Уже в детстве у потенциально диссоциальной личности часты побеги из дома, кражи, прогулы уроков. К 15 годам отмечается употребление психоактивных веществ и желание прекратить учебу. Кульминация расстройства наступает в возрасте поздней юности. В целом диссоциальное расстройство проявляется в бессердечном отношении к чувствам других; безответственности, пренебрежении правилами и обязанностями; неспособности поддерживать взаимоотношения при отсутствии трудностей в установлении контактов. Диссоциальная личность имеет низкую устойчивость к фрустрациям и низкий порог разрядки агрессии. Она неспособна испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта (особенно - из наказания); имеет выраженную склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему антиобщественному поведению. Диссоциальная личность склонна ко лжи, которая проявляется в частых и повторных обманах окружающих, стремлении получить из лжи личную выгоду или удовольствие. У таких людей нередко встречается безрассудное игнорирование личной безопасности и безопасности других людей, что повышает риск травматизации и насильственной смерти, а также развития делинквентного (противоправного) поведения. Диссоциальные личности эмоционально неразвиты: у них не хватает готовности к сопереживанию и сочувствию, состраданию и благодарности. Из-за этого они склонны к садизму и насилию (не всегда, однако, достигающих криминального уровня). Развитие диссоциального расстройства личности связано с ранней потерей родителей, недостатком заботы и внимания матери, антиобщественным поведением отца, непоследовательными (противоречивыми) отношениями между родителями, недостаточными эмоциональными связями между родителями и ребенком. Эмоционально неустойчивые расстройства личности заключаются в ярко выраженной тенденции действовать импульсивно, без учета последствий. Характерной чертой является неустойчивость настроения (легкость возникновения гнева) и повышенная возбудимость, что легко провоцирует у таких людей поведенческие взрывы и агрессию в тех случаях, когда окружающие выказывают свое неодобрение чрезмерной спонтанностью поведения эмоционально неустойчивых лиц или противодействуют им. Последствия своего поведения такие личности обычно не могут предвидеть, поэтому действуют импульсивно в соответствии только с изменчивым настроением без учета ситуации социального взаимодействия. Выделяют две разновидности эмоционально неустойчивого расстройства личности (импульсивная и пограничная личность), которые объединяет общая основа: импульсивность и отсутствие самоконтроля. Импульсивный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности проявляется в слабости контроля над поведением, вспышках агрессии и неоправданной жестокости в ответ на осуждение окружающими. Этот тип также называется "возбудимым (агрессивным, эксплозивным)". Возбудимые люди склонны к аффективным взрывам, сила которых не соответствует вызвавшему реакцию поводу. Аффект не сдерживается или сдерживается слабо, поэтому он быстро воплощается в наступательное агрессивное поведение, имеющее цель аффективной разрядки, после которой наступают сожаление и раскаяние. Между этими аффективными импульсами никаких других нарушений личностного функционирования не отмечается. Нередко провоцирующим фактором возбуждения для таких людей является алкоголь. Развитие импульсивного типа эмоционально неустойчивого расстройства личности происходит на фоне незначительных органических повреждений мозга в раннем детстве, благодаря которым формируется повышенная готовность к аффективным приступам при неразвитости тормозных процессов. Вместе с тем эта органическая особенность актуализируется при наличии в психике неосознаваемых побудительных импульсов - вытесненных агрессивных устремлений. Пограничный тип эмоционально-неустойчивого расстройства личности наряду с эмоциональной неустойчивостью включает тотальные искажения образа "Я" (личностная неопределенность, нестабильность самооценки и неуверенность в своих желаниях, предпочтениях, ценностях и т. п.). Содержание и направленность намерений и предпочтений (в том числе - сексуальных) пограничной личности неопределенны и часто непонятны окружающим людям и кажутся им странными. Поэтому межличностные отношения людей с пограничными расстройствами нестабильные и напряженные: они все время колеблются между идеализацией и обесцениванием своих партнеров и не могут понять, какие же чувства они на самом деле испытывают к ним. Нередко все люди разделяются ими на тех, кому человек с пограничным расстройством личности нравится, и тех, кто его ненавидит. Тем, кто, как кажется пограничной личности, позитивно относится к нему, пограничная личность приписывает разнообразные идеальные качества и стремится к разнообразному общению с ними. Человек как бы балансирует на грани сохранения адекватности реальным ситуациям взаимодействия. Ему кажется, что близкие люди могут скоро разорвать с ним всякие отношения, что приводит к неистовым попыткам избежать этого "неизбежного конца" (мнимого или реального). Неустойчивость межличностных отношений приводит к эмоциональным кризисам, выраженным колебаниям настроения (например, человек эпизодически впадает в глубокое уныние, озлобленность, гневливость или начинает испытывать сильную тревогу о своем будущем), постоянному ощущению опустошенности жизни. Эмоциональная нестабильность может проявляться в импульсивных потенциально саморазрушительных действиях (в том числе - постоянное желание участия в драках, угрозы покончить с собой), навязчивых желаниях и зависимостях (например, бездумная трата денег, бесконечная и бесцельная смена сексуальных партнеров, пренебрежение правилами, переедание, злоупотребление психоактивными веществами и т. д.). Развитие пограничного расстройства личности связано с органическими нарушениями, обусловленными повреждением головного мозга в перинатальном периоде, травмами или заболеваниями головного мозга, вызывающими нарушения в деятельности лобных долей. Эти органические поражения актуализируются в условиях отсутствия родительской заботы в детстве, сложных семейных отношений, а также под действием ситуаций физического или сексуального насилия (особенно в детстве). Истерические расстройства личности . Впервые возникают в подростковом возрасте в виде чрезмерной эмоциональности и стремления привлекать к себе внимание. При истерическом расстройстве личность вместо истинных переживаний стремится демонстрировать "художественно более выраженные", театральные эмоции. Она склонна к самодраматизации и драматизации происходящего. Истерическая личность ощущает сильный эмоциональный дискомфорт в ситуациях, когда на нее не обращают внимания. Ее отношения с окружающими часто полны неуместных проявлений сексуальности (во внешности или в поведении). Такой человек чрезмерно озабочен своей физической привлекательностью, склонен трактовать возникающие отношения как более интимные, чем это есть на самом деле. Речь истерической личности чрезвычайно выразительна, но неточна. Такой человек обладает повышенной внушаемостью и подвержен влиянию окружающих. Эмоции лабильны и поверхностны, а сама личность стремится к постоянному эмоциональному возбуждению, у нее имеется своеобразная жажда переживаний и жажда контактов, могущих их дать. Поэтому истерические личности легко и быстро завязывают поверхностные знакомства, склонны приспосабливаться к мнению окружающих и манипулировать ими в своих целях. Из-за выраженной манипулятивности общения и недоверчивости им сложно устанавливать глубокие и прочные связи. При этом потребность в контактах чрезвычайная. Истерическая личность никогда не отступает, пока не добьется внимания к себе. Она склонна навязываться, бороться за дружбу, даже если дружеские отношения и не устанавливаются или не удовлетворяют ее. Выраженное стремление к установлению контактов и слабая коммуникативная способность связаны с повышенной обидчивостью и дают повод к развитию конфликтных межличностных отношений. Истерической личности сложно установить счастливые семейные отношения, потому что она стремится к полному подчинению партнера. Вместе с тем истерические расстройства способствуют ранним и поспешным бракам, которые оказываются недолговечными. Впрочем, повторные браки по характеру отношений не отличаются от первого. Следует различать