Реферат: Клинико-эпидемиологическая характеристика источников герпетической инфекции - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Клинико-эпидемиологическая характеристика источников герпетической инфекции

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 40 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Введение . Европейско е региональное бюро ВОЗ относит герпес вирусные инфекции к группе болезней, которые опр еделяют будущее инфекционной па тологии. Масшта бы заболевания в соч етании с наносимым им уроном -психологическим и физиологическим - определяют важное медицинское и социальное значение этих инфекций. Многолетнее отс утствие местного и общегосуд ар ственного статис тического учет а, контроля за эф фективностью используемых методо в диагностики не дает возмо жность объективно оценить эпиде миологич ескую и медико-социальную значимость проблемы в нашей стране. Отсутстви е еди ного мнения специалистов по воп росам диагностики, тактики ведения больных, стандартизиров анных тест-систем, а также недо статочная осведомленность врачей о возм ожных проявле ниях и последствиях герпеса характеризует это заболевание как не контрол ируе мую инфекцию . [11] Герпетическая инфекция представляет собой весьма ак туальную проблему для здравоохранения, обусловленную ее убиквитарност ью, очень высоким уровнем пораженности населения, крайне разнообразной клинической картиной и частыми рецидивами, вызываемых ее заболеваний, с пособностью индуцировать патологию беременности, плода и заболевания новорожденных. [7] Вирусами простого герпеса (ВПГ) ин фицировано 65-90% взрослого и детского населения планеты. По данным ВОЗ, смер тность, обусловленная ВПГ, занимает второе место после гриппа. В связи с о тсутствием в нашей стране обязательной регистрации заболеваемости ГИ, истинное число больных неизвестно. Считают, что на территории России и С НГ различными формами ГИ ежегодно инфицируется около 20 млн человек. Анал из ежегодной заболеваемости ГВИ: в России у 15% населения (до 370 000 человек) име ется герпетическое поражение кожи и слизистых, генитальный герпес (ГГ) в стречается у 6-10% взрослого населения (до 230 000 человек), заболевания нервной с истемы, обусловленные ГВ, — у 23 000 человек, при этом в 14-30% случаев сохраняются длительно остаточные явления (вплоть до инвалидизации) с летальностью 5-70% в зависимости от клинической формы поражения ЦНС. Офтальмогерпес воз можен у 8000 человек (герпетические и аденовирусные поражения глаз протека ют наиболее тяжело и требуют длительного лечения), латентная форма ГИ у 540 беременных ж енщин . Герпетические инфекции в 60-65% являются причиной патологии роговицы глаза, причем обусло вленные в основном ВПГ (89,6%) и ЦМВ (10,4%), при этом офтальмогерпес и аденовирусны е поражения глаз протекают наиболее тяжело и требуют длительн ого лечения . Герпес может сопровождаться поражением централ ьной нервной системы (энцефалит, миелит, энцефаломиелит), глаз (кератит, ке ратоконъюнктивит, увеит), печени (гепатит новорожденных и взрослых), слиз истых оболочек (стоматит, афтозные язвы, поражение гениталий) и кожных по кровов (экзема, везикулярные высыпания). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1978), заболевание, обусловленное вирусом простого ге рпеса (ВПГ), занимает второе место (15,8%) после гриппа (35,8%) как причина смертнос ти от вирусных инфекций. [14] Ге рпетическая и нфекция остае тся одной из ведущих причин мертворо ждаемости, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, заболев аемости новорожденных и младенческой смертности: согласно отечественн ой статистике, внутриутробные инфекции развиваются у 27,4 – 36,6% детей, рожде нных живыми, а в структуре причин смертности новорожденных инфекционна я патология занимает 1-3 место, обусловливая от 11 до 45% потерь, мертворождаем ость при этой патологии достигает 14,9 – 16,8% . Следует отметить возможную р оль ВПГ-2 (в ассоциации с папо вирусами, ЦМВ, хламидиями и микоплазмами) в развитии неопластических процессов у человека, в частно сти рака шейки матки и рака предстательной железы. Вирусы герпеса индуцируют процессы атеросклеро за, где ВПГ, возможно, выступает в ассоциации с цитомегаловирусом. [10] Роль вирусов в заболеваниях, пере даваемых половым путем, относится к одной из важнейших и недостаточно из ученных проблем инфекционной патологии. Генитальный герпес (ГГ) — одна из самых распространенных форм герпетической инфекции — занимает, по д анным ВОЗ, 3-е место среди ИППП, уступая по частоте лишь гонорее и негоноко кковым уретритам. В нашей стране число больных ГГ составляет по предвари тельным данным около 0,5% населения и 3-15% больных с заболеваниями кожи и моче половых органов, т. е. речь идет о милли онах больных . Считают, что в развитых странах ГГ может страдать 6-10% взр ослого населения. Низкие показатели заболеваемости генитальным герпес ом (ГГ) обусловлены, очевидно, необязательностью регистрации ГГ и недост аточной лабораторной диагностикой. Особая актуальность герпетической инфекции (ГИ) с вязана с появлением больных СПИДом. Вирусы герпеса могут активировать г еном вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), находящийся в стадии провирус а, и являются кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа. Поэтому ГИ является одной из СПИД-индикаторных инфекций. Все вышеизложенное позволяет считать ГВИ важной медико-социальной проблемой современного здравоохранения. [10] Герпетическая инфекция – собират ельное название для инфекций, вызываемых вирусами герпеса. В настоящее в ремя известно около 70 герпесвирусов. Только 8 из них выделены от человека: первый тип -лабиальна я форма герпеса, ВПГ-1; второй тип - герпес генитальный, ВПГ-2; третий тип - герпес Зостер, вирус ветрянки, опоясывающего лишая; четвертый тип - вирус Эпштейна-Барра; пяты й тип – цитомегаловирус; шестой тип делится на два варианта: тип шесть "А" связывают с различными лимфопролиферативными заболеваниями, тип шест ь "Б" связан с внезапной экзантемой; седьмой тип предполагается как один и з основных этиопатогенов синдрома хронической усталости; восьмой тип - э тиопатоген саркомы Капоши при СПИДе. [8] Вирус герпеса является сложной частицей, состоящ ей из трех основных компонентов: 1) нуклеотида (двунитевая ДНК), 2) капсида, 3) л ипопротеидной оболочки. Вирус не с одержит аппарата для воспроизведения, поэтому для репликации ему необх одима живая клетка. Репликация вируса происходит сравнительно быстро - ц икл занимает менее 24 ч. Возбудители герпеса инактивируются при температ уре 50-52 С, легко разрушаются под воздействием ультрафиолетовых и рентгено вских лучей, этилового спирта, проте олитических фермен тов, желчи. В Г устойчив к воздействию низких темпера тур и высушиванию. [8] Герпетич еская инфекция является распро страненной, неконтролируемой, поражающей в естествен ных усл овиях только человека. Вирус герпеса способен в ызывать различные формы инфек ции — о стру ю, латентную и хроническую рецидивирующую. Посколь ку клинич еские проявле ния герпетич еской патологии чрезвычайно раз нообразны, бо льные могут попасть в поле зрения врачей различных специальностей — оф тальмологов, стоматологов, терапевтов, невро патологов, дерматовенерологов, инфекционистов, психиатров, п едиатров, акушеров-гинекологов и др. В связи с этим профилактика этой пат ологии должна проводиться комплексно с участием организаторов здраво охранения, клиницисто в, эпидемиологов и вирусологов. [2] Тропизм ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам объ ясняет полиморфизм клинических проявлений герпетической инфекции. Пор ажение кожи и слизистых оболочек - самое распространенное клиническое п роявление болезни, а поражение ВПГ гениталий относится к наиболее часты м заболеваниям, передаваемым половым путем (ЗППП). [1] Источником ВПГ являются инфицированные люди, независимо от того, проте кает у них инфекция бессимптомно или манифестно. [7] Типичная клиническая картина заболевания характ еризуется появлением отечной эритемы различной степени интенсивности . На фоне этой эритемы быстро появляются сгруппированные пузырьки (везик улы) диаметром от 1 до 3– 4 мм с напряженной покрышкой и серозным прозрачны м содержимым. Количество таких везикул значительно варьирует – от един ичных элементов до нескольких десятков. Изредка сливаясь, они образуют п лоские, напряженные, многокамерные пузыри. Через несколько дней содержи мое пузырьков мутнеет, они вскрываются и образуются эрозии с мелкофесто нчатыми очертаниями. Через 3– 5 дней на месте спавшихся пузырьков и эрози й образуются медово-желтые рыхлые корочки, после отпадения которых прои сходит эпителизация. При обычном течении герпеса процесс продолжается 1,5– 2 нед, однако изредка удлиняется до месяца. [10] Одним из составляющих симптомок омплекса герпетического поражения кожи и слизистых оболочек является вовлечение в процесс регионарной лимфатической системы. Уже с первых дн ей болезни отмечается увеличение размеров лимфатических узлов, они ста новятся тестовато-упругой консистенции и весьма болезненны. [13] Рецидивы простого герпеса возникают с разной час тотой– от 1– 2 раза в год до нескольких в месяц. Провоцирующими факторами рецидивов часто служат другие инфекционные заболевания, сопровождающи еся лихорадкой, холодные или для некоторых людей определенные сезоны го да, переохлаждение, УФ-облучение, психические или физические стрессы, ос трые дисфункции или циклические (менструации) изменения гормонального статуса. [12] Высыпания пузырьков при простом герпесе могут по явиться на слизистых оболочках рта, глотки, верхнем небе, деснах, миндали нах, конъюнктиве, половых органах. Характерным элементом поражения слиз истой оболочки полости рта является афта, возникающая на фоне катаральн ого воспаления слизистой. [17] Проявления острого герпетическо го (острого афтозного) стоматита и гингивостоматита типичны для поражен ия слизистых оболочек. Заболевание, как правило, чаще всего является кли нической манифестацией первичного инфицирования ВПГ, встречается чаще у детей, но и нередко наблюдается у взрослых. Герпетический гингивостом атит может развиваться в период прорезывания зубов у детей или после хир ургических манипуляций в полости рта и удаления зубов у взрослых. На фоне иммунодефицита герпес-вирусная инфекция чаще всего проявляетс я перманентным присутствием трудно поддающихся лечению эрозивно-язвен ных очагов поражения. [10] Среди клинических форм пораж ения кожи и слизистых оболочек ВПГ выделяют следующие, в том числе и нети пичные: диссеминированную, мигрирующую, геморрагическую, некротическу ю, зостериформную, эрозивно-язвенную, отечную, абортивную. [8] Особенность диссеминированной ф ормы герпеса – появление двух и более типичных очагов герпетических эл ементов на отдаленных друг от друга участках кожи. При этом отмечается с инхронность клинических проявлений. Для мигрирующей разновидности г ерпеса характерно изменение локализации высыпаний при каждом новом ре цидиве заболевания. Термин “геморрагическая форма” употребляют в случ ае, если вместо серозного появляется кровянистое содержимое пузырьков. Геморрагическая форма часто сочетается в дальнейшем с развитием некро за и изъязвлений, формированием рупиоидных слоистых корок и последующи м рубцеванием тканей. [16] Зостериформная разновидность пр остого (пузырькового) лишая характеризуется расположением высыпаний в зоне проекции того или иного нерва. Типичная локализация – конечности, туловище, лицо. Для клинической картины этой формы герпеса характерны вы раженные симптомы невралгии и общей интоксикации (повышение температу ры тела, головная и мышечные боли). [6] Абортивное течение простого гер песа отличается неполной эволюцией высыпаний или их атипичностью. Восп алительный процесс может ограничиться развитием эритемы и отека, без фо рмирования типичных пузырьков. К абортивному течению простого герпеса относят также случаи появления типичных субъективных ощущений в виде б оли, жжения, дискомфорта в местах обычной для больного локализации герпе са без развития элементов сыпи. [12] Отечная форма простого герпеса ч аще развивается на участках тела, богатых рыхлой клетчаткой: на веках, гу бах, мошонке. При распространении отека вглубь и по периферии может разв иться слоновость (элефантиаз). При локализации герпетических высыпаний на коже с уплотненным роговым слоем вместо пузырьков могут формировать ся мелкие плоские папулезные элементы на слегка отечном фоне. [6] Герпетиформная экзема Капоши (ил и вариолиформный пустулез Юлиусберга— Капоши) является одной из наибо лее тяжелых форм простого герпеса. Заболевание развивается у детей, стра дающих простой детской экземой или атопическим дерматитом, через 1– 2 не д после контакта с больным герпесом. Проявляется наличием сгруппирован ных диссеминированных, эритематозно-пустулезных, буллезных, папуло-вез икулезных или везикуло-пустулезных элементов с западением в центре. На с лизистых оболочках обычно образуются многочисленные афты. Болезнь про текает очень тяжело, сопровождается высокой лихорадкой, выраженными яв лениями интоксикации. У отдельных больных отмечаются менингеальные яв ления, желудочно-кишечные расстройства, пневмонии, абсцессы на коже. При этой форме герпес-вирусной инфекции возможен летальный исход. [13] Острый герпетический стоматит - одно из наиболее частых проявлений первичной инф екции. Чаще болеют дети в возрасте от 6 мес. до 3 лет. После инкубационного пе риода (1-8 дней) острый герпетический стоматит характеризуется бурной кли нической кар тиной. Высыпания лока лизуются чаще на слизистой оболочке щек, языка, десен, губ, реже на мягком и тве рдом небе, миндалинах. Сыпь пр и везикулярно-эрозивном стоматите нередко носит ограниченный характер и представляет везикуло-эрозивные островки, расположенные на фоне эрит ематозно-отечных участков слизистой оболочки. Основными элементами сы пи являются сгруппированные пузырьки. Прозрачное их содержимое через 1-3 дня становится желтовато-мутным, пузырьки лопаются, образуя округлые эр озии с остатками отслоившегося эпителия. На плотной поверхности десен э розии едва различимы, так как имеют вид точек. На небе могут также образов ываться сливающиеся эрозированные очаги с фестончатыми контурами. Поч ти всегда увеличиваются регионарные подчелюстные лимфатические узлы. Возникновению герпетического гингивостоматита может способствовать прорезывание у детей зубов. [15] Небольшие вспышки этого заболевания иногда набл юдаются в детских коллективах. Заболевание продол жается 10-14 дней. Рецидивирующий герпетический стоматит после выздоровле ния наблюдается у 40% больных, протекает без выраженных общих явлений и отл ичается ускоренным разрешением высыпаний. Язвенный и язвенно-некротич еский стоматит чаще развивается при наслоении бактериальной флоры. [20] Клиническая картина герпетических заболеваний глаз (офтальмогерпес) отличается большим разнообразием и нередко ослож няется сопутствующей инфекцией и метаболическим поражением ткани глаз а, повышением внутриглазного давления и вторичной глаукомой, нарушение м прозрачности хрусталика и развитием катаракты. Среди клинических форм выделяют конъюн ктивит , блефаро-конъю нктивит, кератит и кератоиридоциклит. [9] Различают 2 патогенетические формы офтальмогерп еса первичный и рецидивирующий (вторичный) . Первичный офтальмогерпес развивается у людей, не имеющих сфо рмированного противовирусного иммунитета. Инфицирование происходит в раннем возрасте (до 5 лет) после исчезновения полученных от матери антите л или позже — в возрасте от 16 до 25 лет. Процесс может протекать тяжело, в фо рме поверхностного кератоконъюнктивита или глубокого кератита с изъяз влениями и явлениями иридоциклита, когда в роговицу врастает множество сосудов. Однако в большинстве случаев первичная герпетическая инфекци я протекает субклинически в виде слабого конъюнктивита. Первичный герп ес, по данным статистических исследований, составляет 8% общего числа гер петических поражений глаз. Рецидивирующий герпес встречается чаще у де тей после пятилетнего возраста, также у взрослых . Наличие барьера из гуморальных антител (кожа, слизисты е оболочки) препятствует распространению и генерализации герпеса, но не защищает больных от рецидивов заболевания. [10] Поражение ЦНС может протекать по типу энцефалита, менингита , менингоэнцефалита, ме нингоэнцефалорадикулита. Поражение периферической нервной системы пр отекает по типу невритов и полирадикулоневритов. Энцефалит и менингоэнцефалит - на иболее частые формы герпетической нейроинфекции. В этиологической стр уктуре вирусных энцефалитов у детей старше 6 мес. герпетический энцефали т занимает лидирующие позиции, составляя 2,5-4 случая на 1 млн. человек. Забол евание начинается бурно, с подъема температуры до высоких цифр, недомога ния, головной боли, повторной рвоты. Герпетические высыпания на коже и сл изистых чаще отсутствуют (наблюдаются у 17-20% больных). Через 2-3 дня от начала заболевания (но нередко и без предшествующей респираторной инфекции) со стояние больных резко и прогрессивно ухудшается за счет нарастания общ емозговой и очаговой симптоматики. Общемозговая симптоматика проявля ется очаговыми поражениями ЦНС в виде парезов, параличей, центральных на рушений лицевого и подъязычного нервов, амнезии, афазии , реже подкорковых гиперкин езов. Летальные исходы при остром н екротическом менингоэнцефалите достигают 50-80%. Выздоровление сопровожд ается развитием грубых остаточных явлений в виде слабоумия, эпилептиче ских припадков, гидроцефал ии , декортикации. [19] При герпетической инфекции такж е возможно поражение верхних дыхательных путей и внутренних органов, с р азвитием пневмонии, эзофагита, гепатита, гломерулонефрита и других забо леваний. [16] Инкубацион ный период для всех описанных выше форм герпетического заболевания кол еблется от 2 до 12 дней, в среднем составляет 6— 7 дней (Hale et al., 1963; Selling, Kibrick, 1963). У взрослых людей первичная форма герпетической болезни наблюдается значительно реже. Возможно, здесь играет роль более высокая резистентность эпителия и меньшая возможность заражения в домашних условиях, чем у детей (Melnick, McGombs, 1966). Поскольку после первичного заболевания, как правило, вирус не исчезает из организма и сохраняется в латентном состоянии, то он нередко являетс я причиной повторных приступов болезни. Burnet (1945) и Buddingh с соавторами (1953) показали , что почти все взрослое население является носителем вируса герпеса. [21] В зависимости от локализации поражения вирусы обнару живают у инфицированного человека в различных секретах – носоглоточн ой слизи, слезной жидкости, содержимом везикул, эрозий, язв, менструально й крови, вагинальном, цервикальном секретах, околоплодных водах, сперме. [23] В период вирусемии ВПГ циркулируют в крови и выделяютс я с мочой. Наибольшая концентрация вируса отмечается при манифестных фо рмах инфекции; при ее бессимптомном течении возбудитель может присутст вовать в биологическом материале, но в меньших концентрациях. Так, напри мер, у 5% взрослых людей, не имеющих клинической симптоматики, ВПГ можно об наружить в носоглотке. [21] Основными механизмами заражения являются перкутанны й и аспирационный (аэрогенный). Внедрение возбудителя осуществляется че рез слизистые оболочки или кожу, поврежденную патологическим процессо м (нейродермит, экзема, мацерация и др.) [11] Перкутанный механизм заражения реализуется в естест венных, и искусственных условиях, но естественный путь передачи являетс я доминирующим. [8] Заражение восприимчивого человека происходит при неп осредственном контакте с источником инфекции (орально – оральный, секс уально – трансмиссионный пути) или опосредованно – через контаминиро ванную вирусом посуду, полотенца, зубные щетки, игрушки. Кроме того, инфек ция может передаваться вертикально – от матери к плоду. [14] Простой герпес является одной из наиболее распростра ненных инфекций, передающихся половым путем. [17] Большинство людей инфицируются генитальным герпесом с началом половой жизни. Группы риска здесь те же, что при вирусном гепати те В и ВИЧ-инфекции – проститутки, гомосексуалисты, а также лица, имеющие множество случайных сексуальных партнеров. Распространению инфекции с пособствуют алкоголизм и наркомания, которые ведут к беспорядочной пол овой жизни и внебрачным связям. [18] Передача ВПГ от матери к плоду происходит различными п утями. Чаще плод инфицируется интранатально во время прохождения по род овым путям, если женщина страдает генитальным герпесом и, особенно, если к моменту родов имеются клинические проявления. При этом входными ворот ами для вируса являются носоглотка, кожа, конъюнктива плода. Риск зараже ния плода во время родов при наличии у матери генитального герпеса соста вляет около 40%. [5] Следует отметить, что лишь у 1/3 женщин, страдающих генит альным герпесом, он сопровождается везикулезными высыпаниями. У осталь ных имеет место бессимптомная или малосимптомная инфекция, которая так же может быть серьезной угрозой для плода и новорожденного. [22] При генитальном герпесе у женщин вирус может проникат ь в полость матки восходящим путем через цервикальный канал с последующ им инфицированием последа и плода. [12] Наконец, плод может быть заражен и трансплацентарно, в период вирусемии у беременной женщины, страдающей любой формой простог о герпеса, в том числе и лабиальным герпесом, при условии, что инфекция выз вана таким сероваром (или штаммом) ВПГ, к которому в организме беременной отсутствуют протективные антитела (то есть имеет место первичная инфек ция). [18] При любом варианте инфицирования возникают разные ви ды патологии плода и беременности. Так, до инфицирования плода нередко п оражаются плодные оболочки, что приводит к преждевременному прерывани ю беременности. Следует отметить, что генитальный герпес может быть прич иной привычного невынашивания беременности. [12] Инфицирование на ранних сроках беременности опасно в связи с возможными антенатальной гибелью плода и формированием пороко в развития. При заражении плода в поздние сроки беременности у него возм ожны различные варианты течения инфекции – от рождения ребенка с бесси мптомной инфекцией до тяжелого ее течения с летальным исходом. Необходимо также помнить о том, что возможно постнатальное инфицирова ние детей ВПГ не только от матери, но и от медицинского персонала. [22] Аспирационный (аэрогенный) механизм заражения реализ уется воздушно- капельным путем. [10] Помимо естественных путей передачи, ВПГ, также как вир усные гепатиты B , C , D , ВИ Ч может быть передан парентерально , поскольку и при первичной инфекции, и при рецидивах простого герпеса имеет место вирусемия. Так возможно пар ентеральное заражение ВПГ наркоманов. Фактором передачи инфекции може т быть также консервированная кровь, трансплантаты органов, тканей, спер ма (при искусственном оплодотворении). Но в отличии от вирусных гепатитов и ВИЧ – инфекции, вирусемия при простом герпесе обычно кратковременная, поэтому парентеральный путь з аражения встречается нечасто. [15] Возрастающее эпидемиологическо е значение в распространении ВПГ-инфекции приобретают различного рода медицинские манипуляции. Так, современные сложные хирургические опера ции, особенно пересадки органов и костного мозга, а т акж е длительная иммунодепрессив ная и лучевая терапи я нередко приводят либо к активации латентной ВПГ-инфекции, либо к перви чному заражению больных при контакте с вирусоно сителями. В медицинс ких учреждениях возмо жно заражение при использовании контаминированного вирусами инструментари я, применяемого в гинекологической, ст оматоло гической, отоларингологической, офтальмологической, дерматологической практике. Снижение резистентности таких больных, пост оянный контакт их с обслуживающим персоналом и частота различных инстр ументальных вмешательств являются факторами, предрасполагающими к гор изонтальному р аспространению ВПГ-инфекции . [20] Следует также отметить еще один в ажный аспект эпидемиологии герпетической инфекции, формирование кото рого происходит на наших глазах: приме нение антивирусн ых химиопрепара тов привело к появлению устойчивы х (резистентных) к лекарстве нным средствам мутантов ВПГ . Эпидемическая значимость резистентных штамм ов ВПГ практически не изучена. [11] Большая часть людей (почти 80%) заражаются ВПГ-1 в возрасте до 6 лет, при этом на пораженность как детей, так и взрослых влияют с оциально-экономические условия. 90 % детей до 10 лет и почти все взрослые, относящиеся к неблагополучным слоям населения, заражены ВПГ. Люди с высоким социально-экономическим уровнем жизни инфицируются в более поздний период, а часть взр ос лых остается неинфицированной. Простой герпес является одной из наиболее распр о страненных болезней, передающихся половым путем (БППП). До недавнего вр емени этиологическая роль при генитальном герпесе отводилась ВПГ-2, одна ко в настоящее время известно, что ВПГ-1 вызывает такую же локализацию пор ажений. Большинство людей инфицируются генитальным герпесом с началом половой жизни. Группы риска такие же, как при ви русном гепатите В и ВИЧ-ин фекции. Распростране нию инфекции способствуют алкоголизм и наркома ни я, которые ведут к беспорядочной половой жизни и внебрачным связям. [ 8] Несмотря на широкое распростран ение среди населения вируса герпеса, данных в отношении эпидемий герпет ической инфекции не имеется. Описаны только небольшие вспышки заболева ний среди ограни ченных контингентов людей (Hale et а l .; 1963). Piringer (1958) наблюдал вспышку герпеса слизистой оболочки полости рта, охватившую на протяжении 5 недель 35 детей в возрасте от 18 месяцев до 9 лет. Небо льшие вспышки заболевания могут возникн уть в семьях, где одновременно или последоват ельно, друг за друго м , могут пер еболеть неско лько человек. Описано массовое заболевание ге рпесо м школьников и педагогов после длительного пребы вания на солнце в о время утомительного похода. Из 350 е го участников за 2— 3 дня заболело 120 человек в возрасте 17— 63 лет. Среди них было 76 мужчин и 44 женщины. У 108 человек в ысыпания локализовались на губах, а у остальных — на коже лица и головы. Р аспространению инфекции в этой вспышке способствовал тесный контакт и питье воды из общей посуды. Небольшие эпидемии герпетически х высыпаний могут возникать в детских д омах, школах и бо льницах (Бербе рян; 1955; С. П. Атрохов, 1966). В клиниках уха, го рла, носа и в стоматологических учреждениях описаны вспышки заболевани й среди медицинского персонала, при этом преимущественно отмечены пора жения пальцев рук. Заражение поврежденных участков кожи происходит чер ез слюну больных людей с герпетическими высыпаниями на губах и слизи стой оболочке полости рта или вирусоноси телей (Hambrick et al., 1962). [15] Генитальный ге рпес. Основной путь инфицирования ВПГ гениталий - половой. Зараж ение происходит в период актив ной половой жизни при контакте с партнером, страдающим генитальным герпесо м (ГГ) или носителем ВПГ. Не исключена возможность инфицирования генитал ий при орально-генитальном контакте при наличии у партнера герпеса лица , а также бытовым путем через средства личной гигиены. Основным возбудителем ГГ длител ьное время считался ВПГтипа2(ВПГ-2). Однако в настоящее время установлено, что у 8-43% больных возбуд ителем ГГ является ВПГ-1. [10] Генитальный герпес проявляется в виде нескольких клинических форм (манифестной, атипичной, абортивной, субклинической) и характеризуется периодическим появлением на коже и с лизистых оболочках очагов поражения с различной степенью выраженности и активным выделением ВПГ. [12] Для манифестной формы РГГ характ ерно типичное развитие герпетических элементов в очаге поражения. Однако в некоторых случаях наблюдают ся изменения цикла развития герпетических элементов, проявляющиеся в п реобладании одной из стадий патологического процесса, одного из компон ентов воспаления или субъективных ощущений, что в значительной мере осл ожняет диагностику. Среди вариантов атипичной формы РГГ у женщин встречаются отечная и зудящая формы. Очаг поражения может б ыть представлен глубокими рецидивирующими трещинами слизистой оболоч ки вульвы и подлежащих тканей малых и больших половых губ. Трещины самостоятельно эпители зируются в т ечение 4-5 дней. Абортивная форма РГГ обычно встр ечается у пациентов, получивших ранее противовирусное лечение и вакцин отерапию. Очаг поражения при абортивном течении минует некоторые стади и, характерные для манифестной формы, и может проявляться в виде зудящег о пятна или папулы, разрешающихся за 1-3 дня. Субклиническая форма ГГ обычно в ыявляется при обследовании половых контактов больных, страдающих З ППП, или супружеских пар с нарушением фертильности. Удельный вес субклинической формы в структуре генитальн ого герпеса со ставляет от 20 до 80% . [12] Наряду с собственно рецидивирую щими формам и ГГ существует еще одна форма герпетичес кой инфекци и - инапарантная. Особен ность этой формы заключается в отсутствии субъект ивных жалоб, поражений кожи и слизистых и лабораторных данных, свидетель ствующих о наличии воспалительного процесса при активном выделении ВП Г из отдаляемого урогенитального тракта при вирусологическом исследов ании . Инапарантная форма РГГ встре чается у 17-25% пациентов и играет важную роль в распространении ГГ. [10] В эпидемиологическом аспекте именно малосимпто мные формы герпеса гениталий являются наиболее опасными для распростр анения герпетической инфекции, когда на фоне минимальных клинических п роявлений болезни происходит выделение ВПГ с секреторным отделяемым, а отсутствие выраженной симптоматики позволяет больным вести активную п оловую жизнь и инфицировать половых партнеров. [17] Частота генитального герпеса, как и других ЗППП, з начительно увеличилась в последние годы. По данным американских исслед ований, 30 млн взрослых в США страдают рецидивирующим генитальным герпес ом и каждый год регистрируется еще примерно 500000 новых случаев инфицирова ния. Таким образом, у каждого пятого жителя США (20%) обнаружены серологичес кие признаки предшествующей инфекции, вызванной вирусом. Но только у 5% на селения имеются клинические проявления, характерные для генитального герпеса, в остальных случаях он протекает субкли нически или бессимптомно. В подавляющем большинстве случ аев (80%) возбудителем генитального и неонатального герпеса является ВПГ-2. [14] Частота обнаружения ВПГ-2 значите льно варьирует в зависимости от ряда факторов (возраст, особенности поло вой жизни, социально-культурный уровень населени я и т. д .). Так, у подростков мл адше 15 лет серопозитивные резу льтаты составляют менее 1 %, в то вр емя как среди пациенток клиник, а также среди проституток - 46-57%. У беременных с пецифические антитела к ВПГ-2, например, в США, выявляются в среднем в 20-30% слу чаев, т. е. у каждой четвертой женщины. [13] Обычно протекающая доброкачеств енно, герпетическая инфекция может приобретать и крайне тяжелые формы, о собенно если она развивается на фоне иммунодефицитног о состояния, приобретенного или физиологического, как это происходит в случае с новорожденными. Именно это обстоятельство определяет особый интерес к проблеме генитального герпеса во время бер еменности. [15] Ветряная оспа, опоясывающий лишай. Ветряная осп а – острая вирусная антропонозная инфекция, наиболее характерным приз наком которой является макулопапулезно-везикулезная сыпь. Заразность ветряной оспой очень велика и продолжается с последнего дня инкубацион ного периода (11-21 день) до 3-5 дня от момента появления последнего элемента сы пи. Больной с herpes zoster может стать источ ником ветряной оспы при длительном и очень тесном контакте с ним. [16] Опоясывающий лишай возникает только у тех людей, котор ые перенесли ветряную оспу. Инфекция дебютирует клиникой ветряной оспы, затем следует латентная стадия с персистенцией вируса в организме, и при определенных условиях происходит реактивация вируса с проявлением ра знообразных клинических форм, одной из которых является опоясывающий г ерпес. В связи с этим следует говорить о хронической инфекции. Риск реакт ивации вируса резко возрастает у лиц, имеющих иммунодефициты различног о генеза. Выделяют следующие клинические формы опоясывающего герпеса: г англиокожные, ушные и глазные, гангренозную (некротическую), с поражение м вегетативных ганглиев, менингоэнцефалитическую, диссеминированную. [9] Источником инфекции является че ловек, больной ветряной оспой (ВО) и опоясы вающим герпесом (ОГ), с конца инк убационного пе риода до отпадения корок. Механизм перед ачи – аэрогенный, абсолютно преобладающий путь распространения – воз душно-капельный. Инфекция исключительно легко переносится на значител ьные расстояния (20 м и более). Некоторые авторы допускают контактный путь заражения, через различные предметы (детские игрушки в первую очередь), н о существенного эпидемиологического значения он не имеет. Описаны случ аи внутриутробного заражения. Выраженных циклических подъема и спада з аболеваемости по годам нет, но характерна сезонность – в осенне-зимний сезон переболевают 70-80% детей. Первая встреча с вирус ом происходит в первые 6-8 лет жизни у 90 % людей и проявляется ветряной оспой. У переболевших ветряной оспой со храняется иммунитет к реинфекции из эк зогенных источников. Случаи повторного заболевания практи чески неизв естны. Однако около 5 % женщин дето родного возраста не имеют иммунитета и могут забо леть ВО, что определяет еще один путь передачи инфекции — вер тикальный. Описаны единичные случаи врожденной ветрян ой оспы. У одних больных она проявлялась задержкой внутриутробного разв ития и рубцовыми изменениями кожи, пороки развития при этом отсутствова ли. У других плодов и новорожденных выявлялись пороки развития глаз, гол овного мозга, гипоплазия конечностей, а также рубцовые изменения кожи. [ 10] Редкими являются контактный и парентеральный пути заражения, в основном когда источником инфек ции является больной вторичной (рекуррентной) ин фекцией — о поясывающим герпесом. Выраженных циклических подъема и спада заболеваемости по годам нет, но х арактерна сезонность – в осенне-зимний сезон переболевает 70-80% детей. [17] Вирус Эпш тейна-Барр . Вирус Эпштей на-Барр является возбудителем инфекционного мононуклеоза – заболеван ия, которое проявляется лихорадкой, ангиной, увеличением лимфоузлов и по явлением в крови атипичных мононуклеаров и гетерофильных антител. Кром е того, с вирусом Эпштейна-Барр у человека связаны некоторые злокачеств енные новообразования: рак носоглотки, лимфома Беркитта (из ее клеток ви рус Эпштейна-Барр и был впервые выделен), лимфогранулематоз, а у больных с ослабленным иммунитетом (в том числе ВИЧ-инфицированных) – В-клеточные лимфомы. [12] Источником инфекции является че ловек, инфицированный ВЭБ, независимо от наличия или отсутствия клиниче ских симптомов. Заболевание малоконтагиозно. Основ ной механизм передачи инфекции — контактный, котор ый реализуется контактно-бытовым, половым путями. Возможен воздушно-кап ельный путь переда чи, не являющийся ведущим. ВЭБ передается от ма тери к плоду. Известны искусственные пути переда чи вируса при гемотрансфузия х, трансплантации органов и др. [11] Вирус выделяется во внешнюю сред у в течение 18 мес. пос ле первичной инфекции . При отсутст вии клинических проявлений вирусы выделяются во внешнюю среду периоди чески. [2] Заболевание регистрируется преимущественно у детей и лиц молодого возраста, после 35-40 лет встречается как исключение. ВЭБ широко циркулирует среди населения — 50 % детей и 85 % взрос лых имеют антитела к виру су. Заболевание выявляется по всеместно в виде спорадических случаев с максимумом заболеваемости в х олодное время года. Возможны семейные и локальные групповые вспышки. [14] Распространению инфекции ВЭБ сп особствуют низ кий уровень санитарно-гигиенических навыков, сексу альн ой культуры, неблагополучное соц иально-экономи ческое положение, скученность и тесное общение больных и здоровых людей. [10] Цитомегаловир усная инфекция. Цитомегалови русная инфекция – широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических, в обычных условиях протекающая как очень легкая ф орма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозо-подобное). Клиническое знач ение приобретает при иммунодефицитных состояниях и заболеваниях берем енных с риском внутриутробного заражения плода. [24] Инкубационный период при ЦМВИ неизвестен, так как большинство случаев заболевания не распознается, кроме того, ЦМВИ обычно протекает латентно . Приобретенная форма ЦМВИ протекает как острый локализованный процесс и тогда проявляется гриппоподобной симптоматикой, а иногда напоминает инфекционный мононуклеоз. Редко встречается цитомегаловирусный гепат ит с характерными клинико-биохимическими симптомами, которые регресси руют быстро, буквально в течение недели. Латентная инфекция протекает бе ссимптомно и долго, до момента реактивации под влиянием иммунодепрессо ров, а также во время беременности. Генерализованная форма развивается, как правило, у детей до 3 месяцев жизни и у иммунонекомпетентных лиц (под в лиянием цитостатиков, при злокачественных опухолях, после транспланта ции, у больных первичными и вторичными иммунодефицитами, включая СПИД). П ротекает очень тяжело, с поражением легких, почек, желудочно-кишечного т ракта, печени в самой развернутой и неблагоприятной форме. Часто присоед иняется цитомегаловирусный энцефалит. Острая врожденная цитомегалови русная инфекция при инфицировании матери в ранние сроки беременности п риводит к гибели эмбриона и самопроизвольному аборту. В более поздние ср оки беременности поражения плода иные: развивается геморрагический си ндром с кровоизлияниями в кожу и практически во все внутренние органы, в ключая головной мозг. Развивается гепатит и гемолитическая анемия. Почт и у всех новорожденных выявляется энцефаломаляция с кальцификацией и н арушением циркуляции цереброспинальной жидкости. При хронической врож денной цитомегалии выявляют фиброз внутренних органов с клеточной инф ильтрацией и цитомегаловирусным метаморфозом клеток. Этому сопутствую т микрогирия, гидроцефалия, микроцефалия, увеит, помутнение хрусталика, стекловидного тела и др. Все это приводит к слепоте, неуклонному снижени ю интеллекта, локомоторным расстройствам, которые и составляют клиниче скую картину этой формы инфекции.[10 ] После первичной инфек ции выделе ние вируса обычно продолжается несколь ко месяцев, до тех пор , пока не переходит в латентную форму. При врож денных и перинатальных инфекци ях вирус непрерывно выделяется 4-8 лет. Поскольку в подавляющем большинст ве случаев ЦМВИ протекает в субклинической форме, то источники инфекции не выявляются, не изолируются и длитель ное время остаются резервуаром вируса. Сезонность, вспышки, эпидемии для эпидемическог о процесса при ЦМВИ не характерны. Важной особенностью является иммунор езистентность возбудителя ЦМВИ, т.е. способность избегать, преодолевать и предотвращать иммунный ответ хозяина. Это означает, что даже при налич ии антител к ЦМВ возбудитель может циркулировать в организме человека и продолжать инфицировать контактных лиц и плод (у беременных). [10] У инфициро ванного человека вирус находится в слюне, моче, влага лищном секрете, сперме, грудном молок е, слезах, крови и многих внутренних органах. Механизм передачи ЦМВИ контактный, а пути пе редачи такие же, как при простом герпесе. Передача ЦМВИ от матери к плоду реализуется ч аще, чем дру гих вирусов. Врожденная ЦМВИ встречается у 1 % новорожденных. [25] Серьезная проблема — зараж ение ЦМВИ реципи ентов крови. В наше й стране доноры пока не обследу ются на ЦМВИ. В то же время известно, что пр и пере ливании крови от серопозитивных доноров заражает ся от 15 до 40 % дете й и 2-3 % взрослых. Еще более сложные проблемы связаны с трансплантацией орг а нов, поскольку фактором передачи инфекции может быть не только перели тая кровь, но и пересаженный орган. Так, например, при трансплантации кост ного мозга ЦМВ заражается 5 % реципиентов. Установлено, что основными факторами, обеспечи вающими заражение, являю тся низкий уровень жиз ни, гигиенических навыков и особенно — скученно сть. Различные детские учреждения, школы способствуют распространению инфекции. (ЦМВ был выделен с по верхности пластмассовых игрушек, которые дети бра ли в рот). [25] ВГЧ-6. Считают доказанным участие ВГЧ-6В в развитии не связанного с ВЭ Б инфекционного мононуклеоза (мононуклеозоподобный синдром), лихорадо чных заболеваний с генерализованной лимфаденопатией, внезапной экзант емы; ВГЧ-6А – в развитии энцефалитов у лиц с иммунодефицитными состояния ми, злокачественной В-клеточной лимфомы, лимфогрануломатоза, синдрома х ронической усталости. В современной литературе имеются сведения, косве нно указывающие на вероятность участия ВГЧ-6 в развитии саркоидоза, синд рома Шегрена, болезни Крона, аутоиммунного тиреоидита. Выявлена причаст ность ВГЧ-6 к развитию острых гепатитов у взрослых и детей. С ВГЧ-6 связываю т появление розовой сыпи новорожденных, фетального гемофагоцитарного синдрома. [7] Синдром хронической усталости х арактеризуется длительным субфебрилитетом, ночной потливостью, катара льными явлениями, мышечной слабостью и миалгиями, артралгиями, распрост раненной лимфаденопатией (шейные, затылочные, подмышечные лимфоузлы), пр огрессирующими неврологическими изменениями, среди которых ведущее ме сто занимает нарастающая хроническая слабость, приводящая к потере тру доспособности. Возрастает частота обострений хронических бактериальн ых и вирусных инфекций. [11] Пути и факторы передачи ВГЧ-6 в настоящее время про должают интенсивно изучаться. Источником заражения могут быть как боль ные с клинически манифестными формами инфекции, так и бессимптомные нос ители этого вируса. Частое обнаружение ВГЧ-6 в слюне практически здоровы х людей, а также в смывах из глотки и гортани, способность этого возбудителя не только персисти ровать, но и ре продуцироваться в слюнных железах, клетках гортани и глотки позво ляют предположить возможность сущест вования воздушно-капельного пу ти передачи инфекции . Не исключ ен также и половой путь пе реда чи через сперму, а также инфицирование при пере ливании крови и пересадке органов. Однако заражение реципиентов гомотр ансплантантов не всегда сопровождается развитием каких-либо при знаков острого заболевания; пос трансп лантационная инфекция может протекать бессимптомно. Возможна вертикал ьная передача ВГЧ-6 от инфицированной беременной женщины плоду в антенат альном периоде, а также после родов. Показано, что в последнем случае факт ором передачи является не грудное молоко, а, вероятно, слюна [1]. ВГЧ-7. Установлено, что ВГЧ-7 совместно с ВГЧ-6 является причиной синдр ома хронической усталости, некоторых лимфопролиферативных заболевани й, иммунодефицита. [6] Сероэпидемиологические исследо вания показали, что вирус герпеса 7 типа широко распространен повсеместн о. Влияние данного вируса на организм человека еще изучается. [8] Считается, что он содержится в слюне и в крови чело века, передается воздушно-капельным путем, часто обнаруживается вместе с вирусом герпеса 6 типа. [6] Возможно также зараже ние при переливании крови и трансплантации органов. В пользу этого свиде тельствует широкое распространение ВГЧ-7 среди населения и выделение ег о из слюны 87% обследованных взрослых и 70% детей старше года. Обнаружено такж е присутствие ВГЧ-7 в крови обследованных лиц. [11] ВГЧ-8. ВГЧ-8 является этиологическим фактором всех форм саркомы Капо ши, связан с развитием некоторых В-клеточных лимфом, ангиоиммунобластои дной лимфаденопатии, болезни Кастлемана и ряда других лимфопролиферат ивных заболеваний. [2] Саркома Капоши - многоочаговая злокачественная опухоль сосудистого происх ождения с преимущественным поражением кожных покровов и вовлечением в нутренних органов и лимфатических узлов. Выделяют четыре формы саркомы Капоши: классическая, африканская (эндемическая), ятрогенная (иммуно-суп рессивная) и СПИД-ассоциированная (эпидемическая) сарко ма Капоши. [1] Латентные вирусы герпеса, активируясь в условиях имму нного дисбаланса, по-видимому, играют роль кофактора в процессе опухолев ой трансформации мезенхимальных клеток элементов сосудистой стенки. [ 11 ] Вирус распространен достаточно широко: более 25% взрослого населения и 90% ВИЧ-инфицированных имеют антител а к вирусу герпеса 8 т ипа. ВГЧ-8, как и вирус Эпште йн-Барра инфицирует в первую очередь лимфоциты, вызывая клето чную трансфор мацию. [2] В настоящее время проводится изу чение эпидемиологии и путей передачи инфекции. Выделяют следующие пути передачи инфекции: половой (виру с обнаруживают в сперме , секрете предстательной железы), неполовой (вирус об наруживают в слюне), при пересадке органов и тканей, вертикальный (от мате ри к ребенку, однако риск такой передачи крайне низок). [8] Заключение. Обобщая ск азанное, можно сделать следующие выводы: Как инфицированность, так и заболеваемость вирусами герпеса чрезвычайно высока во всем мире, причем наблюдается выраженная тенденц ия к их неуклонному росту во всех возрастных группах. Поскольку вирусы герпеса играют существенную пат огенетическую роль в развитии многих тяжелых поражений практически лю бых органов и систем, мы можем рассматривать герпес как системное заболе вание – герпетическую болезнь, с преимущественным поражением того или иного органа. Существует нера зрывная связь патогенеза герпес ви русной инфекции с нарушениями иммунитета, причем эта связь формируется по типу «порочного круга». В связи с этим мы можем говорить о герпесе как о болезни иммунной системы. Иссл едования показали четкую взаимосвязь ВПГ и ВИЧ-инфекции. Возможно, что н азначение противогерпетической терапии будет способствовать снижени ю передачи ВИЧ-инфекции. На сего дняшний день данн ые по распространенности герпес вирусных инфекций в мире и особенно России недостаточн ы, что требует серьезных современных клинико-эпи демиол огических исследований. [ 12 ] В настоящее время достаточно определенно обо зна чились причины роста заболеваемости герпесом и ос новные факторы распростране ния возб удителя инфекции : Б ессимптомное течение ГГ, отсутс твие контро ля за передачей вируса; О тсутствие учета заболеваемости ГГ и анализа эпидемиологической ситуации, что создает иллюзию отсутств ия проблемы герпеса; Большое число пол овых партнеров , раннее начало половой жизни, рост числа гомосексуа льных связей; О тсутствие интегрированного под хода к тактике ведения больных, рассредоточенных среди специалистов ра зличного профиля; О тсутствие стандартов диагности ки, систем психосоциальной реабилитации, консультирования, профилакти ки и т. д. [13] Список литерат уры: 1.Шубладзе А.К., М аевская Т.М., «Герпес», Москва,1971 2.Цинзеринг А.В. «Простой герпес», Ленинград, 1988 3.Марданлы С.Г.,Кирпичникова Г.И., Неверов В.А., «Герпетическая инфекция», Эле ктрогорск, 2007 4.Баринский И.Ф., Бикбулатова Р.М.«Герпесвирусные инфекции», Москва, 1990 5. Гранитов В.М. « Г ерпесвирусная инфекция », Москва , 2001. 6. Борисен ко К.К. «Г енитальный герпес», Смоленск, 1997 7. Баринский И.Ф., Шубуладзе А.К., Касп ар ов А.А., Гребенюк В.И. «Герпес», Москва, 1986 8. Бочаров А.Ф., Кищак Р.Я., Бочаров Е.Ф. « Вирус простого герпеса» , Новосибирск, 1982 9. Коломиец А.Г., Вот яков В.И., Бикбулатов Р.М. « Генерализованная герпет ическая инфекция», Минск, 1992 10. Коломиец А.Г., Малевич Ю.К., Коломие ц Н.Д. « Многоликий герпе с», Минск, 1988. 11. Хахалин Л.Н. « Вир усы простого герпеса у человека », Москва, 1999 12. Исаков В.А., Романцов В.Г., Рыбалкин С.Б. « Герпесвирусная инфекция », С.Петербург, 2006 13. Львов Д.К., Баринский И.Ф., Гараев М. М., Алимбарова Л.М. « Актуальные проб лемы герпесвирусных инфекций », Москва, 2004 14.Семенова Т.Б. «Клинико-эпидемиологические особенности генитального ге рпеса»,ЗПП, №3,1995 15.Никонов А.П. «Генитальный герпес и беременность»,ЗПП,№3,1995 16.Коломиец А.Г. «Эпидемиология герпетической инфекции», «Здравоохранени е Белоруссии», №11,1986 17.Мошкалов А.В. «Клинико-эпидемиологические аспекты генитального герпес а», «Вестник дерматологии и венерологии»,№8,1992 18.Исаков В.А., Ермоленко Д.К., Чайка Н.А. «Эпидемиологические аспекты инфекци и, обусловленной лимфотропным вирусом герпеса 6 типа», «Вестник дерматологии и венерологии» ,№4,2006 19. Семенова Т.Б., Губанова Е.И. и др. « Эпидемиологические аспекты гени тального герпеса. Анализ заболеваемости генитальным герпесом в Россий ской Федерации и г. Москва за период с 1994 по 1998 г.» ,ИППП, 2000 20. Шахгильдян В.И. « Цитомегаловирусная инфекция», Новый мед ицинский журн ал,№2,1997 21. Владимирова Е.В. « Герпетическая инфекция кожи и сл изистых оболочек», «Вестник дерматологии и венерологи и»,№2, 1997 22. Ильтинская, Г.Ю. « Эпидемиология и современные аспе кты лечения гер песвирусно й инфекц ии», «Пульс мед»,№1, 2004 23. Трутнев, В.П. « Опоясывающий лишай как маркер СПИДа », «Вестник дерматологии и венерологии»,№2,1993 24. Шаргородская, В.А. « О некоторых эпидемиологических особенност ях распространения ветряной оспы и опоясывающего лишая », « Журнал микробиологии» ,№ 11,1978. 25. Шишов, A.C. « К эпидемиологии опоясывающего герпеса», «Журнал микробиологии, эпидемиоло гии и иммунобиологии»,№12,1987.
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Знаете, почему птицы по утрам поют? Им на работу не надо!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Клинико-эпидемиологическая характеристика источников герпетической инфекции", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru