Реферат: Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у детей с парентеральным путем инфицирования - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у детей с парентеральным путем инфицирования

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 22 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИ Ч-инфекции у детей с парентеральным путем инфицирования План: 1. ВИЧ-инфекция. Эпидемический процесс. а) ВИЧ-инфекция в России 2.Изучение особенностей клиник ВИЧ-инфекции у детей из нозокомиальных оч агов с учётом объёма и характера парентеральных вмешательств. 3.Уточнение факторов риска заражения детей ВИЧ парентеральным путем. 4.Усовершенствование способов профилактики внутрибольничного инфицир ования ВИЧ 5.Вывод 6.Список литературы В 1981 году среди группы жителей Сан- Франциско (США) были обнаружены люди бол ьные странными иредкми формами воспаления легких и различных опухолей. Заболевания оканчивались смертью. Это- первые сведения о страшнейшем за болевании- ВИЧ- инфекции. Эпидемия болезни, официально зарегистрированн ая с единичных случаев в 1981 году, к марту 1997 году достигла, по данным Програм мы ООН-СПИД, 33 миллионов случаев ВИЧ-инфекции, в том числе 5 миллионов детей ; 7,6 миллионов людей умерли от последствий СПИДа, из них 2,6 миллиона детей. То лько в 1997 году произошло почти 6 миллионов новых случаев заражения ВИЧ, в то м числе 590 тысяч у детей. Существует множество работ ученых-исследователей посвященных проблем е ВИЧ-инфекции у детей в нозокомиальных очагах, по-прежнему остаются "бел ые пятна", требующие изучения. Необходимо также усовершенствование мер п рофилактики внутрибольничного распространения ВИЧ - инфекции. В Нашей стране эпидемический процесс ВИЧ-инфекции характеризуется нал ичием вспышечной заболеваемости в 1988 - 1989 г.г. и формированием нозокомиальн ых очагов (Калмыкия, Волгоград, Ростов - на - Дону и Ростовская область, др.). В результате эпидемиологического расследования, проведенного группой с пециалистов под руководством В.В. Покровского, были выявлены наиболее ве роятные источники ВИЧ - инфекции, пути и факторы передачи, предложены эфф ективные противоэпидемические меры, обеспечившие локализацию и ликвид ацию очагов. С 1990 по настоящее время случаи внутрибольничного заражения В ИЧ не зарегистрированы. Однако в связи с резким изменением характера эпи демического процесса ВИЧ - инфекции в РФ в 1996 г., проявившемся в экспоненциа льном росте выявляемости новых случаев заболевания, возрастает частот а рождения детей ВИЧ - позитивными матерями, вероятность заносов ВИЧ в со матические стационары и риск внутрибольничного распространения ВИЧ. В 1998 изучена ВИЧ-инфекция у детей при заражении парентеральным путём и вп ервые определено влияние различных парентеральных вмешательств на вер оятность заражения ВИЧ и характер клинического течения заболевания. Вы явлены факторы, влияющие на скорость прогрессирования к СПИДу и длитель ность выживания детей с ВИЧ/СПИДом. Представлены возможности усовершен ствования профилактики внутрибольничного распространения ВИЧ - инфекц ии. При изучении эпидемического процесса ВИЧ - инфекции на территории Волго градской области и нозокомиальных очагов ВИЧ - инфекции использовали оф ициальные статистические данные (бюллетени Республиканского научно - м етодического Центра по профилактике и борьбе со СПИДом (руководитель д.м .н., профессор В.В. Покровский), бюллетени Комитета (департамента) Госсанэп иднадзора; отчёты по формам, утверждённым Госкомстатом по учёту обследо ванных на антитела к ВИЧ (ф.ф. №№ 88 и 4 ), данные из карт эпидемиологического об следования очагов ВИЧ - инфекции, карт амбулаторного и стационарного бол ьного. Сбор дополнительных клинических и эпидемиологических данных ос уществлялся по специально разработанной карте. Статистическая обработ ка результатов исследования проводилась по общепринятым методикам. В городе Элисте в 1989 году по вине медперсонала был заражен ВИЧ- инфекцией 31 ребенок. Среди детей с парентеральным путём заражения ВИЧ-инфекция имее т особенности клинического течения, заключающиеся в быстром прогресси ровании инфекции и развитии стадий клинических проявлений в первые 2 год а от момента заражения (72,0% детей), а также высокой летальностью (46,0%, в том чис ле в течение первых 5 лет с момента заражения 15,0%). Клинически ВИЧ-инфекция у детей, инфицированных в нозокомиальном очаге, характеризуется частым п роявлением синдромов ПГЛ (100,0%), поражением органов бронхо-лёгочной систем ы (100,0%, в том числе ЛИП в 17,0% случаев, ПЦП - 17,0%, другие пневмонии и заболевания вер хних дыхательных путей) и системы органов пищеварения (87,0%, в том числе гепа толиенальный синдром у 78,3% детей). Частота манифестации оппортунистическ их инфекций у детей с парентеральным путём инфицирования ВИЧ, скорость п рогрессирования и частота летальных исходов зависят от возраста, премо рбидного фона и особенностей парентеральных вмешательств. Риск инфици рования ВИЧ парентеральным путём зависит (наряду с качеством очистки, де зинфекции и стерилизации медицинских инструментов) от вида инвазивног о метода. Наибольший риск, реализовавшийся у детей из нозокомиальных оча гов Волгограда и области, связан с выполнением катетеризации подключич ной вены, многократным пунктированием плевральной полости. Обосновыва ется система профилактики внутрибольничного распространения ВИЧ, обес печивающая одномоментное выявление источников инфекции, путей и факто ров передачи ВИЧ для локализации и ликвидации внутрибольничных очагов ВИЧ - инфекции. Характер клинических проявлений и частота прогрессирова ния болезни зависели от возраста детей, преморбидного фона, от кратности и особенностей парентеральных вмешательств. Факторы риска инфицирования и прогрессирования ВИЧ - инфекции у детей из нозокомиальных очагов, эпидемиологических закономерностей внутрибол ьничного распространения ВИЧ изучаемую группу составили 52 ребёнка, инфи цированных в нозокомиальных очагах Волгограда и области. За десять лет (1987-1997гг) под наблюдением находились 56 детей, из них 52 (в возрасте от 1 до 15 лет) были инфицированы в стационарах Волгограда и области парент еральным путем. Диагноз ВИЧ-инфекции у детей, включенных в данное исслед ование, первоначально был установлен в детском отделении Клинической и нфекционной больницы №2 г. Москвы. При этом в течение первого года после пр едположительного периода инфицирования т.е. в 1989 г. диагноз был установле н у 42 больных; в 1990 г. - у 7 вновь выявленных контактных пациентов; в 1991 г. - у 3 конта ктных детей (обследованных первоначально с отрицательным результатом); в 1995 г. - у 1, в 1996 г. - у 2 и в 1997 - у 1 вновь выявленных детей, пребывающих в нозокомиаль ном очаге в период описываемой вспышки. Контингент обследуемых больных включал детей, инфицированных в лечебных учреждениях г. Волгограда, в се нтябре-декабре 1988 г., т. е. давностью заболевания ВИЧ-инфекцией на момент ан ализа около 10 лет. Однородность группы по длительности заболевания, деся тилетний срок динамического наблюдения позволили при анализе исходов заболевания выделять группы пациентов с быстрым, типичным и медленным п рогрессированием ВИЧ-инфекции к СПИДу, сравнивая их с имеющимися данным и литературы, с целью установления особых факторов, влияющих на скорость прогрессирования болезни и длительность выживания детей при парентер альном инфицировании ВИЧ в нозокомиальных очагах. В структуре ВИЧ- инфиц ированных детей по полу отмечалось заметное преобладанием мальчиков н ад девочками (60% против 40 %). В исследование были включены дети в возрасте от 1 месяца до 15 лет, что позволяло изучить такой важный фактор, влияющий на те чение и исход ВИЧ-инфекции у детей, как возраст в момент инфицирования. Та ким образом, в момент предположительного инфицирования, дети раннего во зраста составляли большинство. Все больные резко отставали в весе и росте. Сравнение спектра клинически х проявлений ВИЧ-инфекции у детей с медленной прогрессией к СПИДу выявил о существенные различия. Помимо персистирующей генерализованной лимфа денопатии, умеренно выраженной гепатомегалии наиболее часто регистрир овали рецидивирующие острые респираторные инфекции, в части случаев ос ложняющиеся риносинуситами, отитами, а также рецидивы простого кожно-сл изистого герпеса. У большей части больных этой группы имели место пораже ния кожи в виде аллергодерматитов, себореи, пиодермии. Как проявление хр онической инфекции у большинства детей диагностировали проявление аст ено-вегетативного синдрома. У тех, кто был инфицирован в раннем детстве (д о 1 года, и от 1 года до 3-х лет), была заметно выражена задержка физического ра звития (отставание в весе и росте). Практически у всех детей чертой нозокомиальной вспышки было наличие пр еморбидных заболеваний непосредственно в момент предположительного и нфицирования ВИЧ. Одной из задач исследования было изучить течение и исх оды ВИЧ-инфекции (прогрессирование к СПИДу и частоту летальных исходов) в зависимости от структуры и тяжести преморбидного состояния у детей. В структуре преморбидных заболеваний и отягощенных преморбидных состоя ний, документированных у обследованных детей непосредственно в момент предположительного инфицирования ВИЧ, наибольшую часть 40% составляли тя жело протекающие пневмонии и плевропневмонии, у 24% больных имели место ча сто рецидивирующие ОРВИ и ларинготрахеобронхиты, 16% детей находились в с тационарах по поводу хирургических вмешательств, 13% детей были госпитал изированы по поводу тяжело протекающих ОКИ, прочие тяжелые заболевания, в т.ч. сепсис были диагностированы у 7% больных. В структуре преморбидных с остояний у больных с прогрессированием ВИЧ-инфекции за 6 и более лет к ста дии СПИДа превалировали пневмонии и плевропневмонии (40%) и с равной частот ой ( по 20%) имели место прочие тяжелые заболевания. Структура преморбидных заболеваний у умерших за период наблюдения детей в 51% случаев был предста влена тяжелыми пневмониями, преимущественно плевропневмониями, у 21% дет ей регистрировали прочие тяжелые заболевания, в т.ч. сепсис, у 14% - тяжелые О КИ, с равной частотой (7%) отмечались рецидивирующие ОРВИ (ларинготрахеиты ) и оперативные вмешательства. Таким образом, преобладающим преморбидны м заболеванием в момент заражения у ВИЧ-инфицированных детей Волгоград ского региона были тяжелые пневмонии, преимущественно плевропневмонии , которые, очевидно, сыграли существенную роль как фактор, неблагоприятн о влияющий на течение ВИЧ-инфекции. На второе место среди предшествующих ВИЧ-инфицированию заболеваний, оказывающих влияние на неблагоприятны й исход болезни, следует поставить прочие тяжелые заболевания, включая с епсис. Механизм указанных неблагоприятных влияний связан с развитием т яжелого вторичного иммунодефицита, возникающего как вследствие перене сенного заболевания так, и массивной терапии тяжелых заболеваний (в част ности, антибактериальной, кортикостероидной и др.). Если принять во внимание современные представления о патогенезе ВИЧ-ин фекции, и учитывая доказанные результатами данной работы факторы, оказы вающие влияние на быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции к СПИДу, можно п олагать, что ранний возраст, тяжелое преморбидное состояние и интенсивн ые парентеральные вмешательства в момент инфицирования ВИЧ, приводили к развитию тяжелого вторичного иммунного дефицита. На этом фоне внедрен ие вируса в организм приводило, по-видимому, к беспрепятственному его ра змножению, высокому порогу минимальной вирусной нагрузки и короткому п ериоду выживания таких детей. С ВИЧ-инфекцией в стадии первичных проявлений II-В в 1989 г. было 19 (45%) детей. У 14 дет ей (33 регистрировали стадию вторичных проявлений, которая развилась пос ле кратковременной (несколько месяцев) стадии первичных проявлений. После десяти лет инфицирования анализ течения ВИЧ-инфекции у детей пока зывает, что из оставшихся в живых 29 больных у 23 (79%) имеются вторичные заболев ания, у 6 детей диагностирован СПИД. Общее число летальных исходов - 24 (46 %). Сле дует отметить, что по мере увеличения длительности ВИЧ-инфекции в спектр е клинических проявлений у подавляющего большинства оставшихся в живы х детей имели место поражение многих органов и систем, наличие двух или б олее хронических инфекций, резкое отставание физического и психомотор ного развития. По установленным результатам многих исследований, после ВИЧ-инфициров ания возможны различные варианты течения инфекции. Около 10 % ВИЧ-инфициро ванных лиц прогрессируют к СПИДу в течение первых 2-3 лет после заражения ( так называемые "быстро прогрессирующие" пациенты). Около 5-10% лиц остаются к линически бессимптомными после 7-10 лет и имеют стабильный уровень Т4 лимфо цитов ("медленно прогрессирующие"). Оставшаяся часть ВИЧ-инфицированных - это типично прогрессирующие пациенты, у них СПИД развивается приблизит ельно через 10 лет от момента инфицирования. Не отрицая роль генетических факторов организма хозяина, исследователи наибольшее значение придают иммунологической и вирусологической характеристикам у лиц с различно й скоростью прогрессирования к СПИДу. В работах отечественных исследов ателей (Покровский В.В. и др., Гараев М.М. и др., 1993) по данным эпидемиологическо го расследования и анализа нуклеотидных последовательностей вируса ВИ Ч-1, получившего распространение в популяции детей из нозокомиального оч ага, установлено, что в популяции циркулировал единственный вариант ВИЧ -1.Следовательно, вирусологические факторы у отдельных ВИЧ-инфицированн ых детей с различным течением болезни не отличались существенно. Различ ие в длительности выживания и скорости прогрессирования ВИЧ-инфекции к СПИДу у пациентов, включенных в настоящее исследование, было связано с и ммунологическими характеристиками. Как было отмечено выше, одновремен ное действие таких неблагоприятных факторов, как ранний возраст, тяжелы й преморбидный фон и парентеральные вмешательства способствовали резк ому угнетению иммунной реактивности в дополнение к действию ВИЧ. ВИЧ-инфекция у детей с быстрым прогрессированием к СПИДу спектр проявле ний был представлен следующими заболеваниями: 1. пневмоцистная пне вмония диагностирована 2. рецидивирующая бактериальная пн евмония 3. генерализованная ЦМВ-инфекция 4. поражение ЦНС с психомоторными на рушениями 5. распространенный и системный кан дидоз 6. герпетическая инфекция (простой г ерпес и герпес-зостер) транзи торная тромбоцитопения и умеренно ускоренная СОЭ отмечались у отдельн ых больных второй группы. На основании представленных результатов можно заключить, что при парен теральном инфицировании детей ВИЧ значительную роль в последующем теч ении и исходах ВИЧ/СПИДа имели такие факторы, как: 1. ранний возраст в момент инфицирования 2. тяжелый преморбидный фон 3. длительные массивные парентеральные вмешательства. На скорость формирования СПИДа, качество жизни больных детей и укорочен ие периода выживания детей с ВИЧ/СПИДом оказали такие факторы, как: 1. Несовершенство ме тодов раннего выявления возбудителей оппортунистических инфекций 2. отсутствие единых стандартов их л ечения и медикаментозной профилактики 3. недостаточное количество препар атов антиретровирусного действия 4. четких схем их применения у детей на раннем этапе эпидемии ВИЧ Летал ьные исходы среди ВИЧ-инфицированных детей в первые два года с момента и нфицирования в нозокомиальных очагах (1989 - 1990 г.г.) составила 12,0%, что не существ енно отличалось от показателей по РФ в целом и территорий с наличием ноз окомиальных очагов (Калмыкией, Ростовской областью и Ставропольским кр аем). Анализ аналогичных показателей за периоды времени с 1988 г. по 1995 г. и с 1988 г. по 1996 г. также не выявил существенных различий. Таким образом, летальность среди ВИЧ-инфицированных детей из различных (по территориальному призн аку) нозокомиальных очагов в одинаковые промежутки времени была прибли зительно одинаковой, что даёт основания предположить наличие одинаков ых факторов риска инфицирования и прогрессирования ВИЧ-инфекции. Удель ный вес детей в Волгоградской области, умерших в первые два года наблюде ния, составил 28,6%, и оказался в 2 раза меньше показателя Калмыкии, в 2,8 раза мен ьше показателя Ставропольского края и в 1,3 раза ниже республиканского. Эпидем ический процесс ВИЧ-инфекции в Волгоградской области и на других террит ориях с нозокомиальными очагами развивался однотипно с 1988 г. по 1995 г.: 1. наибольшее число В ИЧ-инфицированных выявлено в 1989 - 1990 г.г. при эпидемиологическом обследован ии нозокомиальных очагов. 2. Преимущественно в эпидемический процесс были вовлечены дети, удельный вес которых составлял в эти годы 84,5% в Волгоградской области, 82,4% в Калмыкии, 90,6% в Ростовской области. 3. С 1991 по 1995 г.г. на всех названных терри ториях регистрировались единичные случаи ВИЧ - инфекции преимуществен но у взрослых. В Волгоградской области лишь с 1997 г. наметилась тенденция к р осту заболеваемости ВИЧ-инфекцией за счёт наркозависимых лиц. У взрос лых преобладает половой путь инфицирования - 14 человек из 27 (51,9%), парентерал ьно при внутривенном использовании наркотических средств инфицирован ы 8 человек (29,6%). Результаты эпидемиологического обследования очагов ВИЧ-и нфекции у 4 женщин позволяют предположить заражение ВИЧ при грудном вска рмливании ВИЧ-инфицированных детей. Во всех 4 случаях имели место фактор ы риска инфицирования женщин при грудном вскармливании, а именно: трещин ы на сосках у матерей (“входные ворота” для ВИЧ), кандидозные и герпетичес кие поражения слизистой ротовой полости у детей (“выходные ворота” для В ИЧ). Несмотря на отсутствие документированного диагноза ВИЧ - инфекции у детей, послуживших вероятными источниками ВИЧ для своих матерей при гру дном вскармливании, у них нельзя было исключить ретроспективно ВИЧ - инф екцию (к моменту проведения эпидемиологического обследования очагов и выявления ВИЧ - инфекции у матерей их дети умерли при наличии тяжёлой сом атической патологии на фоне которой имелись проявления СПИД - индикатор ных состояний). Ретроспективный анализ историй болезни детей, которые по служили источниками ВИЧ для матерей при грудном вскармливании, позволи л предположить, что в этот период у детей (если они были ВИЧ - инфицированн ыми) имела место высокая степень вирусемии. В то же время дополнительных сведений о возможном инфицировании женщины половым или парентеральным путём получить не удалось. Действия по локализации очага ВИЧ - инфекции осуществлялись оперативно и включали в себя: одномоментное и полное выявление источников инфекции , выявление факторов риска парентерального инфицирования, снижение кра тности парентеральных вмешательств за счёт их строгого обоснования, ко миссионного назначения гемотрансфузий, др. Одним из принципов в организ ации эпидемиологического обследования очага явилось комиссионное при нятие решений. В состав комиссии вошли, кроме эпидемиологов, представите ли различных медицинских специальностей и служб. Использовались метод ы эпидемиологические, клинико - лабораторные, экспертных оценок. Осущест влялся ежедневный мониторинг эпидемиологических, санитарно - гигиенич еских и клинико - лабораторных параметров. Учёт данных наблюдения осущес твлялся по стандартным и специально разработанным формам; анализ и оцен ка результатов - по общепринятым методикам; принятие управленческих реш ений - комиссионное. Факторы риска (ФР) инфицирования парентеральным путём в нозокомиальном очаге. К таковым отнесли: 1. преморбидный фон 2. возраст 3. вид 4. кратность парентеральных вмешат ельств. В резул ьтате изучения влияния парентеральных вмешательств на частоту инфицир ования и прогрессирование ВИЧ - инфекции установлено, что все дети (100,0%) пол учали множественные внутримышечные и внутривенные инъекции. Переливан ие цельной крови и компонентов крови (гемотрансфузии) получили 24 ребёнка из 52 (46,2%), в том числе множественные (2 и более раз) 18 детей. Кратность гемотранс фузий варьировала от 1 до 6, средняя кратность гемотрансфузий составила 5,1. Всего от 122 доноров перелита кровь 24 реципиентам, все доноры обследованы, В ИЧ - позитивные не выявлены. Тем не менее, известно, что частые гемотрансфу зии могут оказывать иммуносупрессивное действие и, таким образом, отяго щать преморбидное состояние. Частоты гемотрансфузий у детей с различно й скоростью прогрессирования ВИЧ - инфекции показал, что 6 детей из 7 (86,0%) с бы стрым прогрессированием ВИЧ - инфекции неоднократно получали гемотран сфузии. Среди 10 детей с медленным прогрессированием ВИЧ - инфекции получи вших гемотрансфузии не было. Среди заболевших СПИДом детей преобладали дети с высокой кратностью па рентеральных вмешательств в течение суток: 15 детей из 20 (75,0%) имели высокую п арентеральную нагрузку в сутки, в том числе 11 детей (55,0%) имели от 11 до 20 вмешат ельств, 4 ребёнка (20,0%) - 21 и более. Детей с минимальной суточной парентерально й нагрузкой среди заболевших СПИДом не было. Среди умерших 14 детей также п реобладали дети с максимальной кратностью парентеральных вмешательст в в течение суток: 13 детей из 14 (92,8%) получали парентеральные вмешательства с максимальной кратностью, в том числе 10 детей (71,4%) имели от 11 до 20 вмешательств , 3 ребёнка (21,4%) - 21 и более. Проведённый анализ парентеральных вмешательств позволил предположит ь, что частота формирования СПИДа и летальных исходов зависела от максим альной их кратности и была наибольшей в группе детей с парентеральной на грузкой 11 и более вмешательств в сутки. Итак, подытоживая вышесказанное, можно сделать вывод: удельный вес случа ев из нозокомиальных очагов составил 62,7% от общего числа инфицированных. В структуре инфицированных ВИЧ преобладают дети - 67,5% (56 детей из 83 ВИЧ - инфиц ированных); Частота выявления ВИЧ- инфицированных зависит от обоснованн ости обследования на анти- ВИЧ и оказалась наиболее высокой в группе обс ледованных по эпидемиологическим показаниям (1,8 на 1000 обследованных). Обсл едованные по эпидемиологическим показаниям (контактные из нозокомиаль ных очагов и сексуальные партнёры ВИЧ-инфицированных), а также лица из гр упп повышенного риска инфицирования (больные наркоманией и ЗППП) имеют н аибольший удельный вес в структуре ВИЧ-инфицированных: 93% среди детей и 78% с реди взрослых. У большинства детей с ВИЧ - инфекцией из нозокомиальных очагов, как устан овлено, не выявлялась острая и бессимптомная фазы заболевания. Укорочен ие длительности течения ВИЧ - инфекции находилось в прямой зависимости о т обострений фоновых заболеваний, что способствовало прогрессированию иммунодефицита и присоединению вторичных оппортунистических болезне й. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1. Эпиднадзор за ВИЧ-инфекцией в Волгоградской области и совершенствован ие статистической отчетности \\ Материалы 1-й Всесоюзной конференции по С ПИДу. Ленинград, 1990, с (в соавт.). 2. Социальные аспекты СПИДа. \\ Волгоград, 1992 12 с (в соавт.). 3. СПИД (по материалам Волгоградской области. Рекомендации для врачей. Вол гоград 1993,12 с. 4. Микозы у ВИЧ-инфицированных в Волгоградской области и Калмыкии \\ Матер иалы межгосударственной научно-практической конференции “Актуальные вопросы чумы и др. инфекционных заболеваний”, посвященной 100-летию открыт ия возбудителя чумы. Ставрополь. 1994. С (в соавт.). 5. ВИЧ-инфекция в Волгоградской области клинико-эпидемиологическое иссл едование.\\ там же с . 6. Диспансерное наблюдение за половыми партнерами ВИЧ -инфицированных лиц. \\ Международный симпозиум “Идеи Пастера в борьбе с инфекциями” и-т им. Пастера, СПб, 1995, с . 7. ВИЧ-инфекция и микозы. Данные лабораторного исследования. \\ там же с
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Американские геи отказываются пить русскую водку, потому что после неё тянет на баб..
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у детей с парентеральным путем инфицирования", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru