Реферат: Клиника, диагностика и тактика терапии неотложных состояний при бронхиальной астме у детей и взрослых. Небулайзерная терапия. Базисная терапия БА - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Клиника, диагностика и тактика терапии неотложных состояний при бронхиальной астме у детей и взрослых. Небулайзерная терапия. Базисная терапия БА

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 29 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

Клиника , так тика и терапия неотложных состояний бронхиаль ной астмы у детей и взрослых . Небула йзерная терапия. Базисная терапия БА. Определение неотложных состояний при БА у детей . Бронхиальная астма у детей – одно из наиболее часто встречающихся хрон . заб олеваний у детей . БА у детей – заболе вание , развивающееся на осно ве хроническо го аллергического воспаления бронхов , их гипе рактивности и характеризующаяся периодически воз никающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиаль ной обструкции. Обострение заболевания может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции . Приступ Б А – остро развившееся и /или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье , затрудненное и /или свистящее дыхание , спастический каш ель или сочетание этих симптомов , при резк о м снижении показателя пиковой скор ости выдоха. Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длитель ным (дни , недели , месяцы ) затруднением дыхания , с клинически выраженным синдромом бронхиаль ной обструкции , на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной т яжести. Обострения БА являются ведущей причиной вызовов неотложной помощи и госпитализации детей. Показания для госпитализации детей с обострением БА . - тяжелый приступ - неэффективность бронхолитич еской т ерапии в течение 1-2 часов после начала лечения - длительный (более 1-2 нед .) период обострения астмы - невозможность оказания помощи в домашних условиях - неблагоприятные бытовые условия - территориальная отдаленност ь от ЛПУ - наличие критериев небла гопри ятного исхода приступа (тяжелое тече ние заболевания с частыми рецидивами , стероид зависимая астма , повторные астматические статусы в анамнезе особенно в течение последнего года , более 2 обращений в последние сутки или более 3 в последние 48 часов , подростк о вый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа , соч етание БА с эпилепсией и сахарным диабето м , несоблюдение врачебных рекомендаций и назн ачений родителями и пациентами ). Критерии тяжес ти приступа БА . Острые приступы БА классифицируют с я как легкие , средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов , и ряда функциональных параметров . Тяжесть бронхиальной астмы и тяжесть приступов – разные по нятия . Так при легкой астме встречаются л егкие приступы и приступы средней тяжести , при с реднетяжелой и тяжелой – легкие , средней тяжести и тяжелые . При н аличии хотя бы одного критерия более тяже лой степени , приступ расценивается как более тяжелый. Общие принципы терапии приступа БА и ведения больного после ликвидации острого состояния. Ал горитм терапии приступа БА н езависимо от его тяжести имеет несколько общих принципов. - при первичном осмотре ребенка оцен ивается тяжесть приступа , проводится пикфлуометри я , по возможности пульсоксиметрия , исследуются газы крови - удаление причинно-значимы х аллергенов или триггерных факторов - уточнение ранее проводи мого лечения : 1. кол-во доз бронхоспазмолитического пре парата , путь введения 2. время , прошедшее с мо мента последнего приема бронхолитика 3. применялись ли кортикост ероиды и в каких дозах - оказ ание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа . В процес се терапии и наблюдения тяжесть может быт ь пересмотрена. - Наблюдение в динамике за клиническими симптомами , мониторирование ПСВ , получение сравнительных данных пульсоксиметрии , газов крови - Обучение больного ребен ка и /или родителей пользованию небулайзером и дозирующим аэрозольным ингалятором. Алгоритм терапии легкого приступа БА на этапе «амбулаторная- скорая помощь» В случае , если по критериям приступ у ребенка с бронхиальной астмой расц енивается как легкий , используется один из вариантов ингаляционной терапии. 1. Ингаляция одного из бронхоспазмолитич еских препаратов с помощью дозирующего аэрозо льного ингалятора - дозирующий аэрозоль бета -2-агониста (сальбутамол , беротек ) - дозирующий аэр озоль ипратропиума бромида (атровент ) - дозирующий аэрозоль ком бинированного бронхоспазмолитика (бета -2-агониста и ипратропиума бромида ) (беродуал ) Вдыхается 1-2 дозы препарата . У детей , особенно раннего возр аста , оптимальным для проведения ингаляции яв ляе тся использование спейсера , аэрочамбера . Возможно использование приспособления типа пла стикового стаканчика с отверстием в дне д ля ингалятора. Или 2. ингаляция через небулайзер бета -2-а гониста , ипратропиума бромида , или комбинированног о препарата бета 2-а гониста и ипратропи ума бромида .( ) Оценить эффект терапии через 20 минут Эффект хороший Неудовлетворительный Состояние стабильно е ПСВ =или более 80% Наблюдение в течение часа . Терапия пос ле ликвидации острого приступа Состояние не стабильное , симптом ы в прежней степени или нарастают ПСВ ме нее 80% Повт орить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующег о ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин . в течение часа Эффект неудовлетворительный Пере оценить степень тяжести см . алгоритм терапии среднетяж елого приступа Терапия после ликвидации острого легкого приступа - оценить состояние ребенка через су тки и через три дня после приступа - провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра - продолжить бронхоспазмолити ческую терапию : 1. бета 2-агонисты каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов в ингаляциях или 2. метилксантины (короткого (эуфиллин ) или длительного (теопек , теотард , слобид ) действия ) per os Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия , кромогликат натрия , ингаляционные кортикос тероиды ), продолжить прием препаратов. Консультация специалиста и решение вопрос а о назначении или коррекции базисной про тивовоспалительной терапии. Алгоритм терапии среднетяжелого п риступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помо щь-стационар» В случае если по критериям прис туп у ребенка с БА расценивается как средне тяжелый , используется один из следующи х вариантов терапии : 1. Ингаляция 1- 2 доз одного из бронхосп азмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора - дозирующий аэрозоль бета -2-агонис та - дозирующий аэрозоль ком бинированного бронхоспазмолитика (бета -2-агониста и ипратропиума бромида ) или 2. ингаляция через небулайзер бета -2-а гониста , эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида , или комбинированного п репарата бета 2-агониста и ипратропиума б ромида .( ) или 3. При отсутствии дозирующего аэрозольно го ингалятора или небулайзера возможно введен ие эуфиллина в /в струйно медленно в т ечение 10-15 мин . на изотоническом растворе хлорис того натрия .( в /м не применяется ) Оц енить эф фект терапии через 20 минут Эффект хороший Неудовлетворительный Состояние стабильно е ПСВ =или более 80% Наблюдение в течение часа Состояние не стабильное , симптомы в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80% Повторить ингаляцию бр онхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небула йзер каждые 20 мин . в течение часа Оценить эффект хороший Неудовлетвори тельный Состояние стабиль ное ПСВ =или более 80% Симптомы в преж ней степени или нарастают Добавить системные глюкокортикос тероиды парентерально или внутрь в дозе 1-2 мг / кг Повторить бронхоспазмолитик через небулайзер Оценить эффект хороший Неудовлетворительный Состояние стабильное ПСВ =или более 80% Терапия после ликвидации острого приступа Симптомы в прежней степени или нарастают Отсутствует рост ПСВ Госпитализация в стационар Переоценить степень тяжести Системные глюкокортикостероиды назначаются в дозе эквивалентной 1-2 мг /кг /доза предн изолона . В дальнейшем так же все дозировки в расчете на преднизолон. Терапия после ликвидации ост рого среднетяжелого приступа. - оценить состояние ребенка через су тки и через три дня после приступа - провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра - продолжить бронхоспазмолити ческую терапию каждые 4 часа бодрствования 1. бета 2 -агонисты короткого действия в течение 1-2 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер 2. перевод на пролонгирован ные бронхолитики (бета 2-агонисты (сальметерол,формат ерол ), метилксантины ) до нормализации клинических и функциональных данных. Ес ли ребенок получает поддерживающ ую противовоспалительную базисную терапию (недокр омил натрия , кромогликат натрия , ингаляционные кортикостероиды ), продолжить прием , увеличить до зу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней , или ис пользовать комбинированные препар а ты (противовоспалительный препарат и бронхоспазмолитик ) Консультация специалиста и решение воп роса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии. Алгоритм терапии тяжелого приступ а БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь и стационар» В том случае если у ребенка ди агностирован тяжелый приступ БА то его не обходимо госпитализировать в стационар , начав оксигенотерапию , бронхоспазмолитики через небулайзер , глюкокортикостероиды . При отсутствии небулайзера в /в вводится эуфиллин . При посту п лении в стационар общие принципы неотложной терапии и контроля за ее эффектом те же , что и на этапе «амбулаторная-скорая помощь» Особое внимание следует уделить детям , имеющим факторы повышенного риска неблагопр иятного исхода. 1. При тяжелом приступе применяется один из следующих вариантов бронхоспазмолити ческой терапии. - предпочтение отдается небулайзерной терапии . Используются бета 2-агонисты (вентолин небулы /сальбутамол /)период ически с интервалом 20 мин . в течение часа , затем каждые 1-4 часа , как не обходимо , или проводится длительная небулизация ( ). Бронхоспа змолитический эффект может быть усилен добавл ением ипратропиума бромида или использованием комбинированного препарата бета 2-агониста и ипратропиума бромида. Или - при отсутс твии небулайзера и о тсутствии признаков передозировки бета 2-агонистов назначается 2-3 и нгаляции дозирующего аэрозоля бета 2-агониста через спейсер кажд ые 20 мин . в течение часа , затем каждый 1-4 часа как необходимо. Или - если больн ой не может создать пик потока на выд охе п /к вводится адреналин 0,01 мл /кг /доза или 1:1000 (1 мг /мл ) (максимальная доза до 0,3 мл ) 2. системные глюкокортикостероиды парентерал ьно или внутрь вводятся одновременно с бр онхоспазмолитиками 2 мг /кг /доза . Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повыш ает ри ск неблагоприятного исхода . Повторное введение глюкокортикостероидов при недостаточном эффекте через 6 часов. 3. Оксигенотерапия через ма ску или носовой катетер. 4. Эуфиллин в /в может быть альтернативной терапией при отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзе р и дозирующий ингалятор ) или вводится при недостаточном эффекте от ингаляционных метод ов . Эуфиллин 2,4% раствор вводится в /в струйн о медленно в течение 20-30 мин , затем при необходимости в /в капельно в течение 6-8 час ов. Тяжелый при ступ является показанием для госпитализац ии в стационар или отделение интенсивной терапии. Оценить эффект терапии в течение 1-2 часов. ( Мониторинг жизненно важных функций , пик флуометрия в течение суток ) Эффект удовлетворительный Эффект неудовлетворитель ный Сост ояние улучшилось , симптомы уменьшились , не нар астают . Существенный рост ПСВ >15% Рост S аО 2 Небулайзерная терапия каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов. Системные глюкокортикостероиды повторно 1-2 мг /кг /доза каждые 6 часов Симптомы прежней степ ени или на растают Отсутствует рост ПСВ или <15% Отсутствует рост S аО 2 Повторное введение системных глюкокортикосте роидов 2мг /кг Парентерально (суммарно до 10 мг /кг /сут ) или per os детям до го да – 1-2 мг /кг /сут , от 1 до 5 лет -20 мг /кг /сут , старше 5 лет 20-60 мг /сут В /в эуфиллин – непрерывная инфузия или дробно в соответствующих дозах каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови Перевод в отделение интенсивной терапии или реанимации. Основные принципы интенсивной терапии - оксигенотерапия с подержанием S аО 2 > 95% - Продолжение терапии бет а 2-агонистами - Системные глюкокортикостеро иды парентерально до 10 мг /кг /сут или per os - метилксантины (эуфиллин ) в /в 4,5-5 мг /кг в течение 20-30 минут , в по следующем непрерывная инфузия в дозе 0,6-0,8 мг / кг / час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови. - Инфузионная терапия . В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор г люкозы (1:1). Объем жидкости в соответствии с физиологическими потребностями и потерями , в среднем 50 мл /кг /сут. Количество в /в вводимой жидкости у детей раннего во зраста , составляет 10-20 мл /кг массы , общий объ ем 150-300 мл , скорость введения 30- 45 мл /час (10-15 капель в минуту ) - мониторинг жизненных функций : ЧСС , ЧД , ЭКГ пульсоксиметрия , РаО 2, РаСО 2. - Постоянное врачебное на блюдение Показания к переводу в отделение интенсивной терапии и реанимации : - не купирующийся приступ более 6 час ов - ре зистентность к симпатомиметикам Терапия после ликвидации острого тяжелого приступа - оценивать состояние ребенка в тече ние 3 дней далее по состоянию. - Мониторирование ПСВ - Пульсоксиметрия ежедневно в течение 3 дней , повторное определение га зов крови - Продолжить бронхоспазмолити ческую терапию каждые 4 часа бодрствования : Бета 2-агонисты короткого действия 3-5 дней в форме дозирующе го аэрозоля или через небулайзер . Перевод на пролонгированные бронхолитики (бета 2-агонисты (сальметерол,форматерол ) метилкса нтины ). Системные кортикостероиды парентерально ил и per os 3-5 дней 1-2 мг /кг сут до купирования бронхиальной обструкции. Если ребенок получает базисную противо воспалительную терапию (ингаляционные стероиды ) - п родолжить прием , увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней , возможный путь введе ния с помощью небулайзера. Консультация специалиста и решение воп роса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии. Схема небулайз ерной терапии. Небулайзерная терапия проводится с пом ощью специального прибора небулайзера , со стоящая из самого небулайзера и компрессора , создающего поток не менее 4л /мин и частицы размером 2-5 мкм . Небулайзером называется ингаляционное устр ойство для распыления аэрозоля с особо ме лкодисперсными частицам и . Небулайзерная терап ия не требует координации ингаляции с дых анием и позволяет создать высокие концентраци и вещества в легких . Цель небулайзерной те рапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме и получени е фармакодинамическ о го ответа за короткий период времени. Для проведения ингаляции через небулай зер общий объем распыляемого препарата должен составлять 2-3 мл , поэтому при необходимости первоначально в небулайзер заливается физиолог ический раствор 1-1,5 мл , а затем добавля е тся необходимая доза бронхолитика. Предпочтение отдается ингаляции через рот , при этом ребенок дышит через мундштук , у детей первых лет жизни можно испол ьзовать плотно прилегающую маску. Продолжительность ингаляции 5-10 мин , до п олного прекращения рас пыления препарата . Небулайзерная терапия используется при любой степени тяжести приступа. Тактика небулайзер ной терапии , в зависимости от тяжести прис тупа БА Тяжесть приступа легкий Средней тяжести Тяжелый Частота ингаляции через небулайзер однократная п овторные Многократные Применяется совместно с системными кортикостероидами При недостаточном эффекте Повторная ингаляция Добавить системные стероиды В /в эуфиллин продолжи ть стероиды наблюдение амб улаторное Амбулаторное возможна госпитализация Обязательна я госпитализация Препараты и ме тоды , которые не следует использовать при приступе БА - антигистаминные препараты - седативные препараты - фитопрепараты - горчичники , банки - препараты кальция , сульф ат магния - муколитики - антибиотики (могут быть показа ны только при наличии пневмони и или другой бактериальной инфекции ) - пролонгированные бронхолити ки (метилксантины и бета 2-агонисты ) Базисная терапия БА - Установление и поддержание контроля над проявлениями БА - Предупреждение обострений заболевания - П оддержание дыхател ьной функции на уровне максимально близком к нормальному - Поддержание нормальной жизнедеятельности - Предотвращение побочных эффектов при лечении - Предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции - Предотвращение леталь ного исхода заболевания Лечение больных БА должно проводиться длительно . Выбор препаратов , дозы продолжительн ость курса осуществляется индивидуально у каж дого больного и зависит , в первую очередь , от тяжести течения заболевания и степени выраженност и симптомов в каждой конк ретной ситуации. Лекарственная терапия составляет основу лечебных воздействий , хотя начинать лечение всегда необходимо с элиминационных мероприятий : устранение контакта со значимыми для дан ного больного и потенциальными аллергена м и , а так же не специфическими раздражителя ми. Ступенчатый подход к лечению астмы . Система оказания помощи больным в соо тветствии с тяжестью проявления астмы предусм атривает ступенчатый подход к лечению . Выбор препаратов и методика их применения опре де ляются степенью тяжести течения заболев ания , обозначаемой как соответствующая ступень. Ступенчатый подход к терапии имеет целью достижение максимального контроля симптомов БА путем подбора оптимальных д ля данного больного препаратов и их доз , дающих наиме ньшие побочные эффекты. Схематически этот подход может быт ь изложен следующим образом : 1 ступень – легкое эпизодическо е течение. У больных относящихся к этой группе , заболевание характеризуется возникновением редких , как правило , кратковременных , минимал ьно выраженных астматических симптомов без сущес твенных функциональных нарушений , возникающих обы чно при определенных провоцирующих ситуациях . Нет ночных приступов . Нормальные или близкие к нормальным величины ПСВ и ОФВ в период между обострениями. Легку ю эпизодическую астму следует лечить путем активного выявления провоцирующ их факторов и их устранения . Этот подход , имеющий значение и у других групп бо лее тяжелых больных , у пациентов с легкой эпизодической астмой в ряде случаев дает эффект без каких ли б о дополн ительных лечебных мероприятий. При недостаточной его эффективности дл я снятия симптомов могут быть использованы бета 2-агонисы короткого действия . Эти же препараты или кромогликат натрия применяются профилактически перед физической нагрузкой или к онтактом с аллергеном . Курс противов оспалительной терапии может быть назначен в периоды обострений. 2 ступень – легкое персистирующее течение Астма характеризуется хотя и легкой , н о более отчетливой клинически и функционально выраженной персистирующей си мптоматикой в периоде обострения , что свидетельствует о наличии текущего воспаления в дыхательных путях , требующего активного лечения . Симптомы астмы 1-2 раза в неделю , ночные эпизоды 1-2 раза в месяц , разброс показателей ПСВ <20%. Для этой группы больных препаратами выб ора должны являться ингаляционные противовоспали тельные средства (натрия кромогликат или натр ия недокромил ), назначаемые на длительный срок и практически лишенные существенных побочных эффектов. Кратковременно возникающие удушения в виде п риступов удушья или затруднений дыхания следует купировать применением бета 2-агонистов короткого действия , назначаемых по потребности , но не чаще 3-4 раз в сутки . Повышение потребности в бета 2-агонистах озн ачает необходимость усиления противовоспалительно й терапии. Нецелесообразно использовать ингаляционные Г КС у больных с легкой персистирующей астм ой из-за возможного развития различных побочн ых эффектов при их длительном применении. 3 ступень – течение средней тяжести Обострения >2 раз в неделю , могут приводить к ограничению активности и нарушению сна . Ночные симптомы >2 раз в меся ц . ПОС ./ОФВ :60-80% от должных величин , суточный разброс показателей 20-30 % В лечении больных БА средней тяжес ти течения в различных комбинациях использует ся практически вес ь арсенал противоастмат ических средств . С учетом воспалительной прир оды заболевания основную роль в лечении и грают ингаляционные противовоспалительные препараты (натрия кромогликат , недокромил , ГКС ), назначае мые , как правило , ежедневно длительно с по дборо м в последующем индивидуальных поддерживающих доз. Начальные дозы этих препаратов определ яются степенью выраженности симптомов в каждо й конкретной ситуации и варьируют в широк их пределах ( от 200 до 800 мкг в сутки для ингаляционных ГКС ). В целях контроля н ад симптомами , особенно ночными , показано испо льзование бронходилататоров , преимущественно пролонги рованного действия. 4 ступень – тяжелое течение. Характерны частые обострения , постоянно в ыраженные симптомы , частые ночные эпизоды , огр аничение физическо й активности . ПОС /ОФВ :<60% от должных величин суточный разброс показ ателей >30% Учитывая значительную выраженность воспали тельных изменений , ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ГКС . Рекоме ндуется сочетать высокие дозы ингаляционных Г КС (до 1000 мкг и выше ) с минимальными индивидуально подобранными дозами системных ГК С , вводимых перорально. Полной нормализации клинических и функ циональных показателей у больных этой группы , как правило достичь не удается в свя зи с опасностью длительного применения системных стероидов . Основной задачей при леч ении больных тяжелой БА является снижение потребности в ГКС , что достигается путем сочетания их применения с различными групп ами бронхолитических препаратов преимущественно пролонгированного действи я. Имеются данные о положительной роли недокромила натрия в лечении больных тяжел ой астмой . Этот препарат обладая высокой п ротивовоспалительной активностью , в ряде случаев , дает возможность снизить дозу глюкокортикос тероидных препаратов. Критериями эффе ктивности проводимого лечения являются исчезновение или отчетливое снижение частоты возникновения астматических симптомов , положительная динамика данных объект ивного исследования больного , нормализация или устойчивая тенденция к нормализации лабораторн ых и функциональных показателей. В соответствии со ступенчатым подходом к лечению БА по достижении и сохранени и стабильных результатов ( в течении нескольки х недель или месяцев ) можно снизить интенс ивность терапии для установления минимальной степени медикаме нтозного воздействия , необход имого для поддержания контроля заболевания ( с тупень вниз ). Переход на ступень вверх (усиление мед икаментозного лечения ) необходим в случаях не возможности контроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного вып олн ения больным назначений врача Критерии оценки степени тяжести БА у детей Признаки Легкий Среднетяжелы й тяжелый Астматическое состояние Разговорная речь сохранена Ограничена, Произносит отдельные фразы Речь затр уднена Отсутствует Сф ера сознания Не и зменена Иногда возбуждение возбуждение Возб уждение , испуг «дыхательная паника» Спутаннос ть сознания , коматозное состояние Частота дыхания Нормальное ил и дыхание учащенное до 30% нормы Выраженная экспираторная одышка более 30-50% от нормы Резко выраженная экспираторная одышка более 50% от нормы Тахипноэ или брадипноэ Участие вспомогател ьной мускулатуры , втяжение яремной ямки Н е резко выражено выражено Резко выра жена Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание Частота пульса увеличена увеличена Резко увелич ена Брадикардия Дыхан ие при аускультации Свистящие хрипы обыч но в конце выдоха Выраженное свистящее на вдохе и выдохе или мозаичное провед ение дыхания Резко выраженное свистящее или ослабление проведения дыхания «немое легкое» , отсутствие дыхательных шумо в ПВС (%) от нормы или лучших значений больного 70-90% 50-70% Менее 50% Ра СО 2 <35 мм рт ст. <35-40 мм рт с т. >40 мм рт ст. S аО 2 >95% 90-95% <90% Объем бронхоспазмолитической терапии в последние сутки , особенно в последние 4-6 ч асов Бронхоспазмолит ическая терапия не проводилась или использовались низкие /средние дозы препаратов Использовались высокие дозы препаратов . Возможна передозировка адреномим етиков и /или теофиллина
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Кузькин был в душе аристократ. И не просто аристократ, а сам император Франции Наполеон Бонопарт!
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Клиника, диагностика и тактика терапии неотложных состояний при бронхиальной астме у детей и взрослых. Небулайзерная терапия. Базисная терапия БА", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru