Реферат: Калькулезный холецистит, осложненный механической желтухой - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

Калькулезный холецистит, осложненный механической желтухой

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 27 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

9 РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕД ИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра госп итальной хирургии Зав . кафедрой профессор Нестеренко Ю . П. Преподаватель Андрейцева О . И. Реферат Тема : «Калькулезный холецистит , осложненный механич еской желтухой». Выполнил студен т V курса лечебного факультета 511 а гр . Крат В.Б. Москва 1998 Механическая желтуха является од ним из самых частых осложнений калькулезног о холецистита . Причины появления желтухи при этом широко распространенном заболевании многообразны , но в большинстве случаев она является следствием органических пораж ений внутрипеченочных желчных протоков . Обтураци онную желтуху при калькулезном холецистите чаще всего вызывают камни желчных протоков , рубцовый стен о з большого сосочк а двенадцатиперстной кишки (БСД ) и индуративн ый панкреатит , сдавливающий дистальный отдел общего желчного протока . Нарушая проходимость желчных протоков , эти причины ведут к застою желчи , желчной гипертензии и холем и и . Кроме того , при калькулезном холецистите желтуха может быть следствием перихоледохеального лимфаденита , первичного скл ерозирующего холангита , глистной инвазии , гемобил ии , а также может возникнуть при воспали тельном процессе - хол а нгите и геп атите , нередко сопутствующем острому холециститу. Клиника калькулезного холецистита , осложненн ого механической желтухой. Клиническая картина калькулезного холецистит а осложненного механической желтухой чрезвычайн о многообразна , что объясняется существован ием различных причин , вызывающих обтурацию ж елчных протоков , тяжестью и длительностью жел тухи , а также нередким сочетанием обтурационн ого холестаза с острым панкреатитом , гнойным холангитом или острым панкреатит о м . Но при всем разнообразии клиническ ой симптоматики калькулезного холецистита , ослож ненного механической желтухой , прослеживается ря д особенностей , который позволяет выделить с ледующие формы этого заболевания : желтушно-болеву ю , желтуш н о-панкреатическую , желтушно-холец истную , желтушно-безболевую и желтушно-септическую. Желтушно-болевая форма – это наиболее частая форма клинического проявления неопухоле вых поражений желчных протоков , осложненной м еханической желтухой . Основными кл иническими симптомами ее являются боль , тошнота , рв ота , лихорадка и желтуха. Боль при этой клинической форме забо левания возникает внезапно и носит характер желчной колики . Боли чрезвычайно интенсивны е , локализуются в правом подреб ерье и эпигастральной области , иррадиируют в праву ю лопатку , плечо или поясничную область . Приступ желчной колики длится несколько мин ут и часов , а иногда бывает затяжным и продолжается более суток . Чрезмерно интенс ивные боли в животе , наиболее хара ктерные для закупорки камнем БСД и преам пулярного отдела желчных протоков , авторы об ъясняют спастическим сокращением мускулатуры же лчного пузыря , внезапно возникающей гипертензией и растяжением желчных протоков , а та к же травмой БСД и выраженным спазмом его мышечного сфинктера. Тошнота и рвота часто наблюдаются во время приступа желчной колики . Рвота бы вает одно - или двукратная и крайне редко бывает многократной . Считают , что рвота при желч ной колике носит рефлекторный характер. Для желтушно-болевой формы заболевания ха рактерно также повышение температуры тела д о 38-39 С и резкий озноб , возникающий во время приступа . Лихорадка и озноб про являются у большинства больных и прекращаются т отчас после прохождения приступа . Полагают , ч то происхождение приступа связано с возбужде нием центральной теплорегуляции , либо с обос трением воспалительного процесса в желчных протока х и бактериемией. Желтуха – наиболее яркий и постоянн ый симптом заболевания . Она появляется через 12-24 часа после стихания болевого приступа . В большинстве случаев желтуха склер и кожи принимает стойкий и прогрессирующий характер , причем чаще всего это наблюда ется при вколоченных камнях дистального отд ела общего желчного протока и ущемления камня в БСД . Желтуха быстро проходит , ес ли заболевание не осложняется холангитом. После купирования болевого прис тупа состояние больных остается удовлетворительным . Частота пульса находится в пределах но рмы или имеет тенденцию к брадикардии . Ж ивот при пальпации определяется мягким и безболезненным . У большинства больных желчный пузырь не пальпируется , а пече нь не увеличена . Классические симптомы Ортне ра , Мерфи , Георгиевского-Мюсси – при этой клинической форме обычно отрицательные. Желтушно-панкреатическая форма наиболее ха рактерна для ущемленного камня и рубцового с ужения БСД , редко наблюдается при протяженной стриктуре дистального отдела о бщего желчного протока на почве индуративно го панкреатита . Общность двух протоковых сис тем определяет симптоматику заболевания , которая включает в себя с имптомы обту рационной желтухи и острого панкреатита. Согласно теории Opie развитие острого панкреатита при ущемлении камня в БСД обусловлено рефлюксом желчи в проток поджелудочной же лезы . Но к развитию острого панкреатита может привести не только рефлюкс жел чи , но и нарушение оттока секрета из него с повышением внутрипротокового давления , что может иметь место при закрытии к амнем устья протока или сдавлении им ме жпротоковой перегородки. Существует д ва варианта проявления желтушно-панкреатической калькулезного холецистита , осложненного механической желтухой . При перво м варианте явления острого панкреатита возн икают тотчас после приступа желчной колики , и в этом случае в клин и ческой картине заболевания преобладают симптомы острого панкреатита , маскирующие клинику ущ емленного камня и стеноза БСД . При второ м варианте острый панкреатит развивается по сле повторного приступа желчной колики и на фоне уже возникшей желтухи . В этом случае симптомы острого панкреатит а появляются на фоне симптомов обтурационно й желтухи и не маскируют их. Ведущим симптомом этой формы заболевания являются боли , который при первом вариа нте течения , к оторые при первом вариа нте течения заболевания принимают постоянный характер с момента развития приступа , а при втором варианте - после повторного при ступа желчной колики . Боли обычно локализуют ся в верхней половине живота ил и носят опоясывающий характер . Они сопр овождаются тошнотой и повторной рвотой . Желт ушное окрашивание появляется через 12-24 часа с момента развития приступа . Желтуха быстро нарастает в интенсивности , что в некоторо й степени свя з ано со сдавлением общего желчного протока головкой поджелудо чной железы . У больных наблюдаются ознобы , слабость , моча приобретает темно-бурый оттенок , а кал обесцвечивается . Язык сухой и обложенный . Пальпаторно определяется знач и тельная болезненность в правом подреберь е и эпигастральной области , а иногда и в левом подреберье . Здесь наблюдается лок альное напряжение мышц , а при наличии вы пота в брюшной полости выявляется симптом Щеткина-Блюмберга . Как пр а вило , опре деляются симптомы острого панкреатита : Воскресен ского и Мейо-Робсона. В диагностике этой формы калькулезного холецистита , осложненного механической желтухой , наряду с определением в крови содержан ия билирубина и активности ферментов п ечени и амилазы в моче . Основанием для выделения желт ушно-холециститной формы послужили многочисленные свидетельства сочетания острого холецистита с обтурационным холестазом , причем чаще всего на почве холедохолитиаза и стеноза БСД . Существует мнение , что определяющим ф актором в ее происхождении является острый холецистит , вызывающий закупорку общего жел чного протока камнем в связи с воспалит ельным отеком желчных протоков или рефлекто рным спазмом сфинктера Одди . Считаю т также , что в основе развития острого холецистита и обтурационной желтухи лежит первичная закупорка желчного протока камнем , приводящая к застою желчи и обострению инфекционного процесса в желчн о м пузыре. Постоянными симптомами , помимо желтухи , г ипертермии и тахикардии , являются боли в правом подреберье и эпигастральной области , мышечное напряжение , положительные симптомы Щетк ина-Блюмберга , Ортнера и Георгиевского-Мюсси . При умеренном напряжении мышц брюшной сте нки удается пальпировать напряженный и резк о болезненный желчный пузырь . В клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Отличительной чертой желтушно-бе зболевой формы является отсутствие указаний в а намнезе на болевой приступ , предшествовавший появлению желтухи . Желтуха появляется исподволь на фоне удовлетворительного состояния боль ного . Иногда появлению ее предшествует кратк овр е менный озноб и повышение тем пературы тела до 38-39 С , что может быть связано с обострением воспалительного процесса в зо не обтурации желчного протока . Живот у б ольных остается мягким и безболезненным , желчный пузырь не пальпируется . Печень вн ачале не пальпируется , а по мере нараста ния холестаза увеличивается. В основе желтушно-септической формы забо левания лежит нарушение оттока желчи в кишечник вследствие полной или частич ной обтурации желчных протоков и присоединение вирулентной инфекции , что быстро приводит к развитию гнойного холангита , нередко осл ожняющегося образованием абсцессов в печени и сепсисом . Это одна из самых тяжелых форм заболевания, дающая наиболее высоку ю летальность. Клиническая картина желтушно-септической форм ы заболевания достаточно яркая . Заболевание начинается остро с появления сильных болей в правом подреберье , иррадиирующих в пр авую лопатку , плечо ил и поясничную о бласть . Болевой приступ сопровождается тошнотой , рвотой , потрясающими ознобами и повышением температуры тела до 38-39 С . Причем ознобы и подъемы температуры повторяются несколько раз в сутки ; температура принимает гектичес кий характер . Вскоре появляется желтуха кожи склер , интенсивность которой постепенно нар астает. Общее состояние больных обычно тяжелое . Больные апатичны , сонливы , может быть с путанное сознание и дезориентация . Пульс учащается до 100-120 в 1 мин . Живот при па льпации мягкий , болезненный в правом подребе рье . Часто печень увеличивается в размерах и край ее становится болезненным . Симпт омы раздражения брюшины отрицате л ьны е . При исследовании крови отмечается высокий лейкоцитоз до 18-25 10 9 / л и выше . В биохимическом анализе крови выявляются гипербилирубинемия , повышение активности аминотрансф ераз , щелочной фосфатазы и альд олазы . Уменьшается диурез . В клиническом анализе мо чи обнаруживают белок и цилиндры. При прогрессировании заболевания нарастает гнойная интоксикация , может развиться септи ческий шок , острая печеночная , почечная , а также сердечная недостаточность . Этим бо льным показано срочное оперативное вмешательств о с наружным дренированием желчных протоков и проведение интенсивной терапии , включая целенаправленную и адекватную антибактериальную терапию. Установление точного диагноза затруд няет сходная симптоматика вышеприведенных форм калькулезного холецистита , осложненного механич еской желтухой неопухолевого генеза , а также сходство с клинической картиной механическ ой желтухи опухолевого происхождения и вирусным гепатитом , что требует ут очнения диагноза с помощью специальных мето дов диагностики. Инструментальные методы исследо вания. Из инструментальных методов д иагностики калькулезного холецистита в первую очередь следует отметит ь УЗИ органов брюшной полости , диагностическая точность к оторого составляет при остром холецистите 89 %. Применение этого метода диагностики позволяет не только установить наличие острого холе цистита , осложненного механической жел т ухой , но и уточнить воспаления желчно го пузыря и характер желтухи . Использование метода становится особенно ценным , когда острый холецистит протекает под маской «о строго живота» или острого панкреатита . Расп олагая точной информ а цией о форм е острого холецистита и распространенности воспалительной процесса , представляется возможным определять лечебную тактику и решать вопр осы о сроках операции. Диагностика камней желчного пузыря при УЗИ основывается на тр ех признаках : 1) фокальное затемнение с идущей от камн я дорожкой , называемой акустической тенью ; 2) о тсутствие тени желчного пузыря и появление в зоне его плотной эхо-структуры с акустической тенью ; 3) наличие фокальной эхо-струк т уры не дающей акустической тени . Достоверным эхографическим признаком внепече ночного холестаза является расширение желчных протоков . На основании одного лишь этого эхографического признака можно предположить обтурационный характер ж елтухи , но нел ьзя высказаться о ее природе и причине . Правильно установить диагноз с указанием причины желтухи возможно у тех больных , у которых при сканировании в желчных протоках выявляется акустическая тень , свидетель ствую щ ая о наличии камня. Заключительным этапом диагностического обсле дования больных с механической желтухой явл яется оценка состояния поджелудочной железы . При сканировании преследуют две цели : диагн остика рака как возможной причины за болевания и выявления сопутствующего острого панкреатита и определение тяжести процесса . Подводя итог вышеизложенному , следует от метить , что ограниченные диагностические возможн ости УЗИ обуславливают необходимость дополнения его пров едением рентгеноконтрастного ис следования желчных протоков (ЭРХПГ , ЧЧХ ), чтобы уточнить диагноз и определить возможность применения неоперативных методов разрешения желтухи. Гастродуоденоскопия имеет немаловажное значе ние как для диагн остики основного за болевания , вызвавшего обтурацию желчных протоков , так и для оценки сопутствующих изменени й в желудке и двенадцатиперстной кишке. Гастродуоденоскопия особенно эффективна в выявлении ущемленного камня и рака БСД . Д иагностика ущемленного камня базируется на прямых и косвенных эндоскопических п ризнаках заболевания . По прямым эндоскопическим признакам , к которым относится визуализация камня непосредственно в устье сосочка , заболевание диагностиру е тся редко . Ча ще всего диагноз устанавливают по косвенным эндоскопическим признакам : увеличение БСД в размерах до 1-1,5 см ., выбухание его в п росвет двенадцатиперстной кишки , появлению в слизистой оболочке сосочка кровоизлияний , гиперемии , отека , а также эрозий и фибринозного налета . При ущемленном камне устье БСД зияет или не дифференцируется. Эндоскопическая диагностика рака БСД обы чно не вызывает затруднений , если выявляется полиповидная опухоль с бугристой или узловатой поверхностью багрово-красного или малинового цвета с участками изъязвления . Оп ухоль бывает разных размеров , выбухает в просвет кишки и обтурирует его . При расп аде опухоли возникает контактная кровоточивость. Диагноз рака БСД подтверждается цитологическим исследованием биопсийного материал а. Внедрение в медицинскую практику метода эндоскопической ретроградной холангиопанкреатограф ии значительно упростило и улучшило решение диагностических задач при заболеваниях органов гепатодуоденальной зоны . Так как абсолютных противопоказаний для выполнения ЭРХП Г при внепеченочном холестазе не существует , то для своевременного установления диагноз а и выбора метода лечения ее н ужно производить у каждого больного с подозрением на обтурационную непроходимость желчных протоков . Опыт применения ЭРХПГ п оказал высокую эффективность метода в выявле нии причин механической желтухи , уровня обту рации желчных прот о ков и в о ценке анатомо-функционального состояния билиопанкреа тической системы . Ранняя диагностика заболевания с помощью этого первоочередного рентгеноко нтрастного метода исследования дает возможность рационально решать вопросы лечеб н ой тактики , и , кроме того , сократить сроки обследования больного . Холангиография путем чрескожной пункции внутрипеченочных желчных протоков является ценн ым методом диагностики при обтурационном хо лестазе . Будучи достат очно сложной проце дурой и имея множество осложнений , ЧЧХ д олжна проводится в хорошо оснащенной операци онной опытными специалистами . К ЧЧХ прибегаю т в случаях , когда данные клинико-лабораторны х и других методов исследования не п о зволяют дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной ; когда не уста новлена природа и уровень обтурации внепече ночных желчных протоков , а уточнить характер заболевания методом ЭРХПГ в силу ряда причин не представляетс я возможны м ; если у больных с длительной закупорко й желчных протоков имелась выраженная холем ическая интоксикация , для устранения которой целесообразно сочетать диагностическое исследование с внутрипротоковыми лечебными мероприятия м и. ЧЧХ , являясь точным методом диагностики заболеваний , осложняющихся механической желтухо й , по диапазону своих диагностических возмож ностей она равноценна интраоперационной холанги ографии , что исключает выполнять холангиографию во в ремя операции. Метод компьютерной томографии является с амым современным методом исследования и весь ма простым в исполнении . В норме при КТ визуализируются все органы гепатодуоденально й зоны . КТ наиболее эффективна в выявлен ии хол едохолитиаза , расширения внутри - и внепеченочных желчных протоков как признак а обтурационного холестаза , кист и опухолей печени размером от 0,5 см . и более , ост рого панкреатита , кистозных образований поджелуд очной железы и мене е информативна в дифференцировке хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Лапароскопия относится к числу техническ и простых и относительно безопасных методов исследования . Применение лапароскопии противопо казано при край ней тяжести общего со стояния больного , выраженной сердечной и лег очной недостаточности , а также при подозрени и на массовый спаечный процесс в брюшно й полости. Исходя из диагностической информативности лапароскопии , применение ее ц елесообразно при неясном характере желтухи и невозм ожности дифференцировать желтуху механического характера от паренхиматозной . Дифференциальная д иагностика желтухи базируется главным образом на визуальной оценке цвета печени : ярко- красный цвет ее является достоверным признаком вирусного гепатита , а зеленая и ли зеленовато-коричневая окраска печени с гл адкой поверхностью и расширением субкапсулярных желчных протоков указывает на желтуху обтурационного прои с хождения . Установлени е этиологии желтухи по эндоскопическим приз накам затруднительно в ранние сроки заболев ания , так как известно , что отличительный цветовой оттенок печень приобретает через 2-3 недели с момента появления желтух и. Лапароскопию при остром холецистите и панкреатите в последнее время стали широк о применять с лечебной целью для создан ия холецистостомы , способствующей купированию во спалительного процесса и устранению желчной гипертензии . Лапар оскопическое дренирование желчного пузыря позволяет отодвинуть сроки о перации и выполнить ее в холодном перио де или вообще отказаться от нее у б ольных с высоким операционным риском. При подозрении на заболевание поджелудоч ной желе зы возникает необходимость в применении радионуклидного сканирования у бол ьных с механической желтухой неопухолевого генеза . Метод используется как для оценки степени нарушений функций поджелудочной желез ы так и для выявления о ч агов ых образований в ней. К основным показаниям к проведению с цинтиграфии относятся случаи , подозрительные на индуративный панкреатит , и невозможность ис ключить рак головки поджелудочной железы . Он о показано также при неясном хара кте ре обтурационной желтухи у больных , которым по тяжести общего состояния нельзя про вести рентгеноконтрастное исследование желчных протоков , и при непереносимости йодистых пре паратов. Оценку состояния поджелудочной железы пр оводят по общепринятым критериям : распол ожению , форме , величине и очертанию изображен ия железы , характеру и скорости накопления радионуклида , наличию зон с повышенной ил и пониженной активностью . Окончательное заключен ие о характере пор а жения железы по результатам проведения сцинтиграфии сле дует делать только после проведения многофа кторного анализа данных , полученных при клин ико-лабораторном и других методах исследования. Лечение. Лечебная тактика при калькуле зном холецистите , осложненном механической желтухой заключается в устранении желтухи до оперативного вмешательства , если характер заболевания не требует экстренной или срочной операции . Для устранения желтухи шир окое применение получили эндоскопическ ие операции – папилосфинкеротомия и лапарос копическая холецистостомия , а также чреспеченочн ое дренирование желчных протоков . Применение у этого контингента больных эндоскопических и транспеченочных вмешательств на п равлено на устранение желтухи и желч ной гипертензии и причин их развития , дл я того чтобы произвести операцию в боле е благоприятных условиях для больного , с меньшим для него риском и в меньшем объеме . Благодаря современным диаг ностическим методам , позволяющим ускорить обслед ование больного и уточнение диагноза , сроки проведения операции можно сократить до 3-5 дней . За этот относительно короткий срок можно тщательно обследовать больного и оц енить ф у нкциональное состояние разли чных систем организма , а также полноценно подготовить больного к операции. При сочетании механической желтухи с острым холециститом следует придерживаться ак тивной тактики , что определяется не только на личием холестаза и холемии , но и присоединением гнойной интоксикации . В этих случаях сроки операции зависят от тяже сти воспалительного процесса в желчном пузыр е и выраженности перитонита . При хирургическо м лечении острого холецис т ита од новременно производится вмешательство на внепеч еночных желчных протоках , причем после оценк и характера патологического процесса в них . У больных с высоким операционным риско м по поводу острого холецистита выполняется лапа р оскопическая холецистостомия , а для разрешения желтухи – эндоскопическое транспапиллярное вмешательство , сочетающееся пр и явлении гнойного холангита с назобилираны м дренированием . Эндоскопические операции на желчном пузыре и желчных протоках позволяют купировать воспалительный процесс и ликвидировать желтуху. При подготовке больных к операции и ведении их в послеоперационном периоде прежде всего нужно иметь в виду нарушен ие белкового обмена с развитием гип о протеинемии и гипоальбуминемии . Для устранения этих последствий применяют белковые препараты , отдавая предпочтение при этом не расще пленным белкам (сухая плазма , протеин , альбуми н ), период полураспада которых в организме составля е т 14-30 дней , а аминокислотам , которые используются организмом для синтез а органных белков . К таким препаратам от носят гидролизат казеина , аминосол , альвезин , вамин и др . Дефицит альбумина необходимо начать восполнять за 3-4 дня до опе рации трансфузией 10-20 % раствора его в количест ве 100-150 мл в сутки и продолжить в течен ие 3-5 дней после нее. Для обеспечения больного энергетическим материалом , а также для стимуляции регенерат ивных процессов в печени , повышения ее антитоксической функции и устойчивости геп атоцитов к гипоксии рекомендуют вводить кон центрированные растворы глюкозы в объеме 500-1000 мл в сутки . Для повышения эффективности метаболизма внутривенно вводимой глю к озы необходимо добавлять инсулин , при этом доза его должна быть несколько в ыше стандартной , чтобы проявлялось его метаб олическое действие. Обязательными компонентами программы терапии при обтурационной желтухе являются препара ты, улучшающие функциональное состояние геп атоцитов и стимулирующие процесс их регенера ции . К таким относят эссенциале , легалон , карсил , сирепар и др . К назначению их нужно прибегать в ближайшем послеоперационном периоде и воздерживат ь ся до ли квидации холестаза , чтобы не вызвать срыва адаптации гепатоцитов к возникшим изменениям в условиях желчной гипертензии и холем ии . Многокомпонентная терапия при механической желтухе должна включать в себя витаминоте рапию витаминами группы А , В (В 1 , В 6 , В 12 ), С , Е . Инфузионная терапия должна быть направле на на восстановление ОЦК , коррекцию КОС . Антибактериальная терапия должна быть направлена на профилактику гнойно-септических осложнений . Наиболее э ффективным режимом антибактери альной терапии считается интраоперационное введ ение антибактериальных препаратов. Проведение патогенетически обоснованной инфу зионно-медикаментозной терапии у больных с к алькулезным холециститом и механич еской желтухой позволяет обеспечить благоприятное теч ение послеоперационного периода и предупредить развитие острой печеночной , почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Литература : 1. Королев Б . А ., Пи ковский Д . Л . «Экстренн ая хирургия жел чных путей» , М ., Медицина , 1990 год ; 2. Родионов В . В ., Ф илимонов М . И ., Могучев В . М . «Калькулезный холецистит» , М ., Медицина , 1991 год ; 3. Савельев В . С . «Руководство по н еотложной хирургии органов брюшной полости» , М ., 1986; 4. Скрипниченко Д.Ф . «Неотложная хирургия брюшной полости» , Киев , «Здоров ’ я » , 1974;
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Кто объяснит, почему Дьявола можно вызвать заклинаниями, а Бога нельзя? Дьявол что, менее загружен или более коммуникабелен?
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "Калькулезный холецистит, осложненный механической желтухой", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru