Реферат: История болезни по хирургии: обострение хронического панкреатита - текст реферата. Скачать бесплатно.
Банк рефератов, курсовых и дипломных работ. Много и бесплатно. # | Правила оформления работ | Добавить в избранное
 
 
   
Меню Меню Меню Меню Меню
   
Napishem.com Napishem.com Napishem.com

Реферат

История болезни по хирургии: обострение хронического панкреатита

Банк рефератов / Медицина и здоровье

Рубрики  Рубрики реферат банка

закрыть
Категория: Реферат
Язык реферата: Русский
Дата добавления:   
 
Скачать
Архив Zip, 55 kb, скачать бесплатно
Заказать
Узнать стоимость написания уникального реферата

Узнайте стоимость написания уникальной работы

14 ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ХИРУРГИИ. 1. Паспортная часть Ф.И.О . Федоренко Ольга Ильинична Пол женский Возраст 75 лет Профессия медсестра в костнотуберкулезном санатории Дата и час поступления в клинику 3. 02. 97 г в плановом порядке 2. Жалобы при поступлении : на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях , средней интенсивности , опоясывающего характера , а также тяжесть в левом подреберье , воз никающие ч ерез 1- 2 часа после приема ост рой , соленой , жареной и жирной пищи , субфеб рильную температуру. Жалобы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем : сердцебиение , слабость в ногах появляющиеся при физической нагрузке ( подъем на 3 этаж , ходьба быс трым шаг ом ). Также предъявляет жалобы на перебои с ердцебиения в покое возникающие один два раза в неделю. Жалоб со стороны нервной и мочепол овой системы нет. История болезни . Считает себя больной с начала января 1990 года , когда впервые появ ились инте нсивные опоясывающие боли в верхней части живота сопровождающиеся тошнотой , повторной рвотой не приносящей облегчения ; общая слабость , быстрая утомляемость . В теч ение нескольких дней состояние не изменялось , в результате чего обратилась в поликлини ку по м е сту жительства , где бы л поставлен диагноз острый панкреатит и о на была госпитализирована в больницу Мечников а в отделение хирургии , где в свою оче редь после проведенного исследования была обн аружена киста головки поджелудочной железы . В связи , с чем было проведено хи рургическое вмешательство , в результате , которого киста была удалена . После операционный период протекал без особенностей , после выпис ки из стационара состояние больной нормализов алось , постепенно исчезли боли в области л евого подреберья и при условии соб людения рекомендаций диетологического характера данных ей при выписке . Хворая в течение всего периода времени после операции прини мает ферментные препараты (фестал , дегистал ) Па циентка вплоть до января 1997 года чувствовала себя полноце н ным человеком . В к онце января появились жалобы на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях , средней интенсивности , опоясывающего характера , тяжесть в левом подреберье , субфебрильную тем пературу . Вновь обратилась к врачу и была госпитализирова н а в стационар с диагнозом острый панкреатит . 4. История жизни больного. Родилась в 1922 году под Казанью в се ле Балаково , была третьим ребенком в семье . В школу пошла в 7 лет , в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала , после око нчания средней школ ы поступила в медицинское училище которое успешно закончила в 41 году , в качестве м едсестры участвовала на полях сражений в Великой Отечественной войне . После Победы раб отала в г . Выборге по своей специальности в туберкулезном санатори и , до в ыхода на заслуженный отдых . Семейный анамнез : замужем с 1946 года имеет дочь Наследственность : без особенностей. Профессиональный анамнез : трудовую деятельнос ть начала в 23 года , работала в костнотуберк улезном диспансере медсестрой . Рабочий день нормирован , работа не связана с физическо й нагрузкой и гиподинамией однако имеется эмоциональная постоянная нагрузка . Контакта с вредными веществами и воздействием неблагопр иятных физических факторов нет . Отпуск предос тавлялся ежегодно , как правило , в л етнее время. Бытовой анамнез : проживает в отдельной квартире со всеми удобствами , материально о беспечена удовлетворительно . Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве , дома. Эпидемиологический анамнез : инфекционный гепа тит , брюшной и с ыпной тифы , кишечные инфекционные заболевания отрицает . Внутримышечных , внутривенных , подкожных инъекции не было . За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала Эмоционально-нервно -психический анамнез : без особенностей. 3. Перенесен ные заболевания : туберкулез , сифилис , и венерическ ие заболевания отрицает . В 1985 г . умирает её мать , пациентка тяжело переживает утрату и в результате этого развился гипертонический криз сопровождающийся болями сжимающего хар актера в области сердца с и рида цией в левую руку и левую половину ше и . Несчастная вновь попадает в стационар н о на этот раз с другим диагнозом (ИБС стенокардия напряжения 1 ф.к . Г.Б .2., Н.К .1.). Посл е проведённой терапии состояние улучшилось . И больная вновь вернулась к своим повс е дневным занятиям Привычные инт оксикации : отрицает. Гемотрансфузионный анамнез : группа крови 2, резус положительная . Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез : непереносимость ле карственных средств и бытовых веществ не отмечает. Страховой анамнез : больничный лист с 3 февраля 1997 года. 5. Объективное исследование состояния больно го. Состояние больного удовлетворительное . Пол ожение активное . Телосложение правильное , деформац ий скелета нет . Рост 167 см , вес 62 кг . Подко жно-жировая клетчатка выр ажена умеренно ( т олщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см ). Кожные покровы обычной окраски , чист ые . Тургор кожи сохранен , кожа суховата , эл астичность несколько снижена . Ногтевые пластинки не изменены . Видимые слизистые бледно-розовог о цве т а. Костно-мышечная система . Общее развитие мышечной системы хорошее , болезненности при о щупывании мышц нет . Деформаций костей , болезне нности при ощупывании суставов нет . Суставы обычной конфигурации . Активная и пассивная подвижность в суставах в полном о бъем е . Форма черепа мезоцефалическая . Форма грудно й клетки правильная. Лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена , мягко эластической консистенции . Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Молочные железы без патологии Сердечно-сосуд истая система . Пульс 80 ударов в минуту , ритмичный , ненапряжен , удовле творительного наполнения . Одинаковый на правой и левой руке. Пальпация области сердца : верхушечный тол чок не пальпируется. Перкуссия сердца : границы относительной с ердечной тупости Гран ица местонахождение правая по правому краю грудины в 4 межреберье верхняя на 4 ребре у левого края грудины левая на 2 см кнаружи от среднеключ ичной линии в 5 межреберье. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости правая левого края грудины в 4 межреберье верхняя у левого края грудины на 4 ребре левая на 2см кнутри от среднеключичн ой линии в 5 межреберье А ускультация сердца : тоны сердца я сные , ослаблены на верхушке , ритмичные удовлет ворительных характеристик . Выслушивается систолически й шум над аортой . При аускультации других крупных артерий шумов не выявлено . Пульс пальпируется на крупных артериях верхни х и нижних конечностей , а также в проекциях височных и сонных артерий. Система органов дыхания . Форма грудной клетки правильная , обе половины равномерно участвуют в дыхании . Дыхание ритмичное неболь шой глубины ( при смене положения из гориз онтально го в вертикальное дыхание станови тся более поверхностным ).Частота дыхания 20 в минуту . Пальпация грудной клетки : грудная клетка безболезненная , эластичная , голосовое дрожание обычной интенсивности. Перкуссия легких : при сравнительной перку ссии легких на д всей поверхностью лег очных полей определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия легких : линия справа слева l.parasternalis 5 ребро - l.med ioclavicularis 6 ребро - l.axillaris anterior 7 ребро 7 l.axillaris media 8 ребро 9 ребро l.axil laris posterior 9 ребро 9 ребро l. scapularis 10 межреберье 10 межреберье l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка Высота стояния верхушек легких : слева справа спереди 3 см 3 см сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка Подвижность легочных краев справа 5 см слева 5 см Аускультация легких : дыхание везикулярное. При бронхофонии проведение голоса не изменено. С истема органов пищеварения. Осмотр ротовой полости : язык влажный , обложен беловатым налетом . Десны розовые , не кровоточат , без воспалительных явлений . Миндали ны за небные дужки не выступают . Слизиста я глотки влажная , розовая , чистая. ЖИВОТ . Осмотр живот а : живот симмет ричный с обеих сторон , брюшная стенка в акте дыхания участвует . На передней поверхн ости живота по белой линии виден рубец длинною 10 см ., чуть бледнее общего фона к ожи . При поверхностной пальпации брюшная стен ка мягкая , безболезненная , н енапряженная , но наблюдается гиперстезия кожи выше пуп ка. При глубокой пальпации в левой под вздошной области определяется безболезненная , ров ная , плотноэластической консистенции сигмовидная кишка . Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются . В эпиг астральной области отмечается болезненность средней интенсивности , с имптом Чухриенко положителен. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация : перистальтика кишечника ослабле на. ЖЕЛУДОК . границ ы не определяются. КИШЕЧНИК . Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно , шум плеска не определя ется. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ . Нижний край печени из под реберной дуги не выход ит . Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается . Симпто м Ортнера отрицательный . Френикус симптом отрицательный. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА . не прощупывается . СЕЛЕЗЕНКА . Селезенка не пальпируется , перк уторные границы селезенки : верхняя в 9 и ни жняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. ПРЯМАЯ КИШКА . Кожа около ануса обычного цвета , без повреждений . Исследование на глубину 5 см . Болезненности при прохожден ии пальца нет . Тонус сфинктера сохранен . Б олезненности и нависания стенок кишки не отмечается . МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА . Почки и область проекции мочето чников не пальпируются , по калачивание по поясничной области безболезненно . Симптом Мейо-Робсона положителен. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС . Сознание ясное , речь внятная . Больная ориентирована в месте , пространстве и времени . Сон и память со хранены . Со сторо ны двигательной и чув ствительных сфер патологии не выявлено . Поход ка без особенностей . Сухожильные рефлексы без патологии . Оболочечные симптомы отрицательные . Зрачки расширены , живо реагируют на свет. 7.Предварительный клинический диагноз. На основани и жалоб (на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областя х , средней интенсивности , опоясывающего характера , а также тяжесть в левом подреберье , в озникающие через 1- 2 часа после приема острой , соленой , жареной и жирной пищи ) на основ ании анамнеза боле з ни и анамнеза жизни (перенесенная операция по поводу ки сты головки поджелудочной железы в 90 г .) , на основании объективного исследования ( наличие в эпигастральной области при глубокой паль пации , болезненности средней интенсивности . ) ПЛАН ОБСЛЕДОВАН ИЯ БОЛЬНОГО Лабораторные исследования 1. клинический и биохимический анализ к рови 2. анализ мочи 3. анализ кала на яйца глист , химичес кое исследование кала , реакция Грегерсе на на скрытую кровь. Инструм ентальные исследования 1. фиброгастроскопия 2. ультразвуковое исследование органов брюшн ой полости 8.Данные анализов и специальных исследов аний. Клинический анализ крови от 3.02.97. гемоглобин 132 г\л эритроциты 4.25 10 в 12 степени на литр цветн ой показатель 0.94 количество лейкоцитов 11 10 в 9 степени на литр эозинофилы 1 сегментоядерные 46 лимфоциты 43 моноциты 2 СОЭ 12 мм\ч Анализ мочи 3.02.97. цвет светло-желтый реакция кислая удельный вес 1015 белок-0 сахар 11,3 лейкоциты 2-4 в поле зрени я эпителий плоский 1-4 в поле зрения . Данные инструментальных исследований ЭКГ от 4.02.97 : синусовый ритм , отклонение э лектрической оси влево, гипертрофия левого желудочка . Фиброгастроскопия от 4.02.97: Заключение : недостаточность кардии . Пов ерхностный гастрит. УЗИ от 5.02.97 Поджелудочная железа уменьшенных размеров , повышенной эхогенности . 9. Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику острого панкр еатита необходимо провести острым катаральным холециститом , пенетрацей язвы желудка или 12 перстной кишки в поджелудочную железу и острой кишечной непроходимостью . 1. острый катаральн ый холецистит сопровождается интенсивными постоя нными болями в правом подреберье и эпигас тральной области с иррадиацией в поясничную область , пр авую лопатку и надплечье , правую половину шеи . Часто возникает рво та желудочным , а затем дуоденальным содержимы м не приносящая больному облегчения . Температ ура повышается до субфебрильной , умеренная та хикардия до 100 ударов в минуту , иногда некот орое повы ш ение АД . Язык влажный , может быть обложен белым налетом , живот участвует в акте дыхания при этом отме чается некоторое отставание правой половины в верхних отделах . При пальпации живота воз никает резкая болезненность в правом подребер ье , особенно в обла с ти проекции желчного пузыря . Напряжения мышц брюшной ст енки нет или выражено незначительно . Положит ельные симптомы Ортнера-Грекова , Мерфи , Мюсси-Георг иевского . Иногда можно увеличенный умеренно б олезненный желчный пузырь . Чаще всего катарал ьный холец и стит провоцируют погрешнос ти в диете , у нашей больной была похож ая клиника , но на основании того , что у нее отрицательные симптомы Ортнера-Грекова , М ерфи , Мюсси-Георгиевского , а также боли нелокал изованы в области желчного пузыря , а носят умеренно выражен н ый опоясывающий характер , также отсутствует рвота и т.д . данный диагноз можно исключить. 2. При пенетрирующе й язве в поджелудочную железу наблюдается следующая картина : язвенный анамнез чаще св ойственен этой категории больных , перед пенет рацией боли уси ливаются , при пенетрации боли становятся менее правильными ( теряется их связь с приёмом пищи , чаще это н очные боли ), они имеют опоясывающий характер . На высоте болей возникает рвота в кров и повышаются показатели свойственные поражению поджелудочной желе з ы ( амилаза , диас таза мочи , трипсин , липаза и д.р .) Ренгенолог ически определяется неподвижность желудка в о бласти пенетрации , симптом глубокой ниши выхо дящей за пределы органа . При ФГС выявляетс я язвенный дефект с пенетрацией в поджелу дочную железу , при ф и зика льном обследовании наблюдается местное напряжение мы шц брюшной стенки и локальная болезненность . У нашей пациентки очень похожа клиника , но т.к . боли сохраняют связь с приёмо м пищи и самое главное нет подтверждения при ФГС данный диагноз также можно и сключить. При острой кишечной непроходимости появляются схваткообразные боли без иррадиации её в другие обла сти . Эта боль сопровождается резким усилением кишечных перистальтических шумов , определяемых при аускультации живота и даже на расс тоянии в виде рез кого урчания в ж ивоте .( в начальном периоде заболевания ), в дальнейшем перистальтические шумы затихают и наблюдается симптом гробовой тишины . Многократная рвота при кишечной непроходимости с тече нием времени приобретает каловый характер . Бо льные принимают вынужденное положение , живот у них вздут . Над раздутой кишечной петлёй при перкуссии живота устанавливают зону высокого тимпанита ( симптом Валя и Кивуля ). На рентгенограмме наблюдаются чаши Клойбера . Чего у нашей больной не наблюдае тся . 4. При панкреатит е возникает боль в подложечной области часто опоясывающего характера , боль обычно постоянная . Заболевание провоцируется погрешностями диеты , интенсивность боли зависит от степени воспалительных явл ений протекающих в железе (от средней инте нсивности до оч е нь жестоких болей ) Также частым признаком панкреатита является рвота которая нередко предшествует болям , язык обложен . У большинства больных темпера тура субфебрильная , ослабление кишечных шумов при аускультации живота и наличие специфичес ких симптомов : Ме й о-Робсона , Махова , Чухриенко . Большинство из выше перечисленных симптомов наблюдается у нашей пациентки за исключением рвоты , что по видимому можно объяснить слабой выраженностью воспалительного процесса . В анамнезе операция по поводу удаления кисты подже л удочной жел езы . На основании вышесказанного наиболее в ероятен диагноз обострение хронического панкреат ита . 12.Окончательный диагноз : На основании жалоб (на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях , сре дней интенсивности , опояс ывающего характера , а также тяжесть в левом подреберье , воз никающие через 1- 2 часа после приема острой , соленой , жареной и жирной пищи , субфебрильную температуру ) на основании анамнеза болезни и анамнеза жизни (перенесенная операция по поводу кисты голов к и поджелудочн ой железы в 90 г .) , на основании объективного исследования ( наличие в эпигастральной облас ти при глубокой пальпации , болезненности сред ней интенсивности , наличие специфических симптомо в : Мейо-Робсона , Махова , Чухриенко .) на основании дан н ых лабораторных и инструмент альных исследований (количество лейкоцитов 11 10 в 9 степени на литр СОЭ 12 мм\ч сахар 11,3; УЗИ : поджелудочная железа уменьшенных размеров , п овышенной эхогенности .) ставится окончательный диа гноз обострение хронического панк р еат ита . Сопутствующие заболевания : ишемическая болезн ь сердца , стенокардия напряжения . 1 ф.к . Г.Б .2., Н.К .1 Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдении всех диетологических рекомендаций и рекомендаций относительно обр аза жизни . ПАТОГЕНЕЗ Основной теорией патогенеза острого панкр еатита является ферментативная. Основным доказательством этой теории явля ется экспериментальное получение острого панкреа тита введением ферментов поджелудочной железы как в протоки так и в ткань железы. При этом возникают изменения свойствен ные острому панкреатиту , в виде серозного , а затем геморрагического отека меж уточной ткани , некроза паренхимы , жирового некроза и лейкоцитарной инфильтрации . В зависимос ти от места введения ферментов : внутрь про ток ов , в ткань железы , в за брюшинн ую клетчатку или внутрибрюшинно патологические из менения возникают не только в самой железе в виде очаговых или распро страненных изменений , но и в брюшине , в забрюшинн ой клетчатке , печени и других системах и органах . Тяже с ть этих изменений находится в прямой зависимости от характ ера и количества введенного субстрата . Экспериментальные исследования подтверждают реальность фермента тивной теории патогенеза остр ого панкреатита , так как отмечается резкое повышение активности ф ерментов поджелудочн ой железы в крови , моче , лимфе грудного лимфатического протока в ранние сроки забо левания . Источ ником повышения активности панкреат ических ферментов в различных жид костях орга низма служит сама пораженная поджелудочная же леза . Путями р аспространения активизиров анных ферментов в кровяное русло являются лимфатические пути , воротная вена и портока вальные анастомозы . Активизация собственных ферментов в поджелудочной железе (трипсин , калликреин , эластаза , липаза , фосфолипаза и др .) начинает ся с выделения из поврежденных клеток железы цитокиназы . Под действием цитокиназы трипсиноген переходит в трипсин . Под влиянием трипсина из различных клеток освобож дается серотонин. Активизированный трипсином пан креатический калликреин , действует на к ининоген , создает высокоактивный пептид , которы й способен быстро превращаться в брадикинин . Брадикинин может образовываться и непосредс твенно из кининогена . Таким образом , воз никает целая группа биологически активных веществ (трипсин , калликреин , кинины, гистамин , серотонин и др .). Пр и остром панкреатите самыми ранними и тип ичными изменениями являются повреждения сосудов и нарушение кровотока на уровне микровас кулярного русла , связанные с действием вазоак тивных веществ (трипсин , калликреин , кинины , гис т а мин и др .). При этом происход ят изме нения просвета сосудов , проницаемости сосудистой стенки н характера кровотока , особ енно изменение капиллярного кровотока . По данным электронной микроскопии прежде всего подверг ается воз действию эндотелиальная выстилка внутренней оболочки сосудов , а позднее страда ют и другие оболочки сосудов , что приводит к резкому повышению проницаемости сосудистой стенки и паралитическому состоянию сосудов . Существенные нарушения микрогемоциркуляции возникают и в других органах (пече нь , почки и др .), но несколько позднее . Повреждение эндотелия , резкое замедление кровотока , вплоть до пол ного стаза , и повышение . свертывающ ей функции крови служат причиной раннего образования тромбов прежде всего в мелких венозных сосудах . По данным гис тологиче ских исследований , тромбоз мелких сосудов под желудоч ной железы обнаруживается у 50,7% больных , погибших в первые 7дней заболевания . В условиях нарушенного местного кровообращения , изменения тканевого метаболизма возникают очаги некроза паренхимы поджелудочной железы . Этому с пособствует тромбообразование в сосудах , которое наиболее харак терно для геморрагических фор м панкреатита . По мере последующей гибели клеток паренхимы железы появляется все большее количество активных ферментов , которые вызыв ают еще большее нарушение кровообращения в железе и появ ление новых очагов омертвения ацинарной ткани железы . Гибнет не только паренхима (желез истая ткань ) поджелудочной железы , но и жи ровая ткань . Возникает паренхиматозный и жиро вой некроз . Паренхиматозн ый некроз , т . б . некроз ацинозных к леток , по своему про исхождению является ишеми ческим и связан с действием - протеолитических ; ферментов (эластаза и др .) и целой гру ппы биологически активных веществ (калликреин , кинин , гистамин , серотонин , плазмин и др .), которые образуются под влиянием их . Этот вид некроза относится к разделу кол ликвационного и сопровождается относительно слаб ой перифокальной лейкоци тарной реакцией . Мертвые ткани паренхимы железы обладают свойством быстро расплавляться , образуя гноевидн у ю серую массу с большим содер жанием протеолитических ферментов , рассасываться и вызывать явления вы раженной интоксикации . Жировой не кроз вызывается непосредственным действием на жировую ткань железы липолитических ферментов (липазы , фосфолипазы ) и в наи большей степени развивается в условиях лимфостаза , который по мере раз вития панкреатита нара стает . Жировой некроз относится к разделу сухого (коагуляционного ). Он вызывает резко выр аженную перифокальную лейко цитарную реакцию , отче го объем и плотность ж е лезы п ри распространенных очагах стеатонекроза увеличи вается . Ткани , подвергнувшиеся жировому не крозу , в асептических условиях не расплавляются и послужат источником интоксикации , но при наличии большой массы протеолитических ферментов (тканевых и микроб н ых ) они лег ко секвестрируются . В клиничес кой практике обычно встречаются смешанные вид ы некроза , но чаще с преобладанием того или другого . При выраженных геморрагиче ских панкреатитах в железе преобладают паренхиматоз ный , а при рецидивирующих формах и лип оматозе поджелудочной железы более выраже н жи ровой некроз . Помимо ука занных , можно выделить некрозы асептические и инфициро ванные . При остром панкреатите значи тельно чаще встречаются асептические виды нек роза , которые относительно легко инфицируются . Для острог о панкреатита характерно фазовое развитие мес тного патологического процесса . При прогрессирующ их формах панкреатита первоначальная фаза сер озного , а затем геморрагического отека сменяе тся фазой паренхиматозного и жирового некроза , после чего нас т упает фаза ра сплавления и секвестрации омертвевших участков поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки . Таким обра зом , эти три фазы и создают три период а развития болезни . Если периоду высокой г иперферментемии соответствуют выше представленные распрост раненные сосудистые изменения в поджелудочной железе и дру гих органах и анатомических образованьях (сальник , брюшина , пе чень , почки , тонкая и толстая кишка и д р .), то во время нормализация активности па н креатических ферментов в крови характерным для ост р ого панкреатита , по данным В . И . Филина , является реактивное воспален ие (второй период ), за которым следует репа ративный процесс (третий период ). Традиционное представление об остром панкреатите как об изолирован ном поражении поджелудочной железы следует считать глубоко ошибочным . При остром некротическом панкреатите выраженные патологические измене ния возникают не только в самой поджелудочной железе (собственно па н креатит ), но и в забрюшинной клетчатке во круг железы (парапанкреатит ), сальниковой сумке (оментобурсит ), брюшине (перитонит ), са льнике (оментит ) и других образованиях (брыжейк а тонкой кашки , круглая связка пе чени печ еночно-дуоденальная связка и др .). Такое распрос транение патологического процесса в брюшной п олости и забрюшинном пространстве о бу словлено действием ферментов поджелудочной жел езы и других биологи чески активных веществ . Коротко о вос палительном процессе за пределами поджелудочной же лезы . Поражение забрюшинной клетчатки вокр уг железы , т . е . парапанкреатит в первом периоде развит ия некротического панкреатит а является по своему характеру серозно-геморр агическим со свежими очагами жирового некроза тогда как во втором периоде - инфильтрати вно-некротическим или гнойно-некротическим . Причиной возникновения инфильтративно-некротическог о парапанкреатита служат значительное пропит ывание свернувшейся кровью и массивное пораж ение жировым некрозом забрюшинной клетчатки железы . Гнойный парапанкреатит развивается чаще всего на фоне инфильтративно-некротического в условиях гнойно-гнилостной и нфекции . При распрост ранении гнойного парапанкреатита поражается вся левая или пра вая половина забрюшинного пространства с захватом даже тазовой забрюшин ной клетчатки . Наиболее характерной чертой гн ойного поражения забрюшинной клетчатки является очень бо льшая частота секвестрации н екротиче ских очагов . Под оменто бурситом понимают воспаление брюшины , выстилающей стенки сальниковой сумки . У больных острым панкреатитом могут развиваться три вида различного перитонита : ферментативный , асц ит-перитонит , гнойн ый перитонит . У тучных людей массивные жировые некрозы большого с альника приводят к возник новению инфильтративно-н екротического и гнойно-некротического оментита , а сальниковых отростков и связок - эпиплоита и лигаментита . О распрост раненном характере пор ажения в брюшной полости при ост ром панкреатите говорят дан ные о частоте обнаружения очагов жирового некроза : в брыжейках тонкой и толстой к ишки , сальнике , забрюшинной клет чатке боковых каналов . При тяжелы х формах геморрагического панкреатита в связи с генера - лизованным воздействием на сосудистое русло биологически активных ве щест в очень быстро возникают значительные расстро йства кровообращения на всех уровнях : тканево м , органном и системном . Циркуляторные расстро й - ства во внутренних органах (легкие, сердце , печень , почки и др .) приводят к дистрофическим , некробиотическим и даже я вным некротическим измене - ниям в них , пос ле чего возникаем вторичное воспаление . При остром панкреатите значительная экссудация в ткани и полости , многократная рвота , глубок ие функциональные изменения во внутренних ор ганах и другие причины приводят к выражен ным обменным нарушениям . При тяжелых формах болезни страдают все виды обмена : водно-элек тролитный , углеводный , белковый , жировой . Нарушение электролитного состава крови характерно для тяжелых форм панкреатита , выраженность его определяется временем от начала заболева ния . При геморрагическом панкреанекрозе в первые часы заболевания встре чается или гипокалиемии , или гипонатриемия , или гипокальциемии . Нередк о возникают с о четанные нарушения . Основными причинами гипокалиемии в начальных периодах р азвития панкреатита являются потеря калия с рвотными массами и выделение его в б ольшом количестве вместе с транссудатом в ткани и полости . Об этом свидетельствует высокое содержани е калия (до 7,5-8 мысль /л ) в жидкости , накапливающейся при панкреати те в брюшной полости и забрюшинной клет ч атке , при резком снижении калия в плазме крови (3,5-3,1 при норме 4,5± 1),5 ммоль /л ). Причиной г ипокальциемии служат очаги жировых некрозов , в кото рых концентрация кальция достигает 362,5± 37,5 ммоль /л (нормальная концентра ция в плазме - 2,25-2,75 ммоль /л ). Разнообразные обменные нарушения , сочетающиеся с функциона льной недостаточностью жизненно важных органов (сердце , легкие , печень , почки ), привод ят к выраженным изменениям в кислотно-щелочном равновесии . При отечной фазе панкреатита чаще наблюдается сдвиг в сторону метаболиче с кого алкалоза , а метаболический ацидоз встреч ается при некрозе н секвест рации поджелудочн ой железы . Изменения в углеводно м обмене , связанные в основ ном с поражением поджелудочной железы и п ечени , находят свое выражение в гипс - или гипер - гликемии . Однако у больных острым панкреатитом чаше отмечается гипер - гликемия , особенно при деструктивных изменениях в поджелудочной желе з е . В связи с гипергликемией у больных панкреатитом часто выявляется глюкозурия . Белковый об мен , как показывают экспериментальные исследовани я , на чинает страдать при тяжелых формах п анкреатита уже в ранние сроки , т.е . через 2-6 ч от начала заболевания . На ступает диспротеинемия в виде гипо - альбуминемии и гиперглобулинемии , а потом развивается и гипопротеинемия. Белковый обмен нарушается в большей мере в фазе нек роза и секвестрации. При остром панкреатите нарушается жировой обмен . Изучение функционального с остояния печени показал о повышенное содержание в крови липопротеидов и общего холестерина , особенно у больных с некротическим панкре атитом - от 10 до 32 г /л (при норме 3-6 г /л ). Топографическа я близость и некоторая функциональная взаимос вязь надпочечнико в и поджелудочной железы , а также тяжелые изменения в ор ганизме при остром панкреатите приводят к очень раннему снижению функ ции надпочечников с п адением в крови уровня кета - и кортикостер оидов Это еще в большей мере усугубляет различные обменные наруше н ия (элек тролитов , углеводов , белков ). Если в очень раннем периоде развития острого панкреа тита основной причиной тяжелого состояния бол ьных наряду с обменными нарушениями является энзиматическая (ферментативная ) эндогенная интокс икация , то в последующем тяжелые расстро йства функций организма поддерживаются всасывани ем в кровяное русло продуктов некроза и гнойно-гнилостного вос паления поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (тканевая инток сикац ия ). При длительном течении гнойно-некротического панкр е атита у боль ных развивает ся иммунологическая депрессия . Наличие тк аневой эндогенной интоксикации при остром пан креатите до казывается положительными иммунологически ми реакциями . Органоспецифические панкреатические антитела были выявлены при некротическом пан креатите у 70%, а при отеке поджелу дочной железы у 37% больных . В начально м периоде болезни в развитии патологических расстройств , помимо гуморальных , имеют значен ие и нервно-рефлекторные компоненты . Они обусл овлены прежде всего непосредственной близ остью к поджелудоч ной железе важных нервных образований , расположенных в забрюшинном про странстве (чревное сплетение и др .), на кото рое действуют патологиче ские продукты железы . Дыхательная недостаточность является частым ранним признаком ост рого панк реатита . Она развивается в 20-50% наблюдений в связи с нали чием реак тивного плеврального выпота , базальных ателектазо в , легочных ин фильтратов , пневмонии , эмпиемы п левры , отека легких , высокого стояния диафрагм ы и ограничения ее подвижности , ретроперитон е ального отека , пан - креатобронхиально го , панкреатоплеврального свищей , тромбоэмболии ве твей легочных артерий и инфарктной пневмонии , чрезмерного переливания рас творов . Респираторны е осложнения являются причиной смерти в 5-72 "/о на блюдений (В . И . Филин ). Механизм развития дыхательной недостаточности при панкр еатите изучен недостаточно . Одни авторы главн ую роль отводят прямому воздействию панкреати ческих ферментов и вазоактивных пептидов на диафрагму , париетальную и висцеральную плевр у , паренхиму и сосуды легких , други е придают большое значение изменениям системн ого и легоч ного кровотока - снижению артериаль ного и перфузионного давления , раз витию засто йных явлений в малом круге кровообращения , внутрисосудистому " диссеминированному свертыванию крови , тро м боэмболии ветвей легочной артерии , быстрому местному выделению в ле гких свободных жирных кислот , способных повре ждать альвеолокапиллярную мембрану с последующей транссудацией жидкости в интерстициальную тк ань альвеолы , развитием отека , снижением газоо бмен а . Исследования последних лет показывают , что основной прич иной разен -. тая артериальной гипоксемии , по-вид имому , является шунтирование крови "* справа нал ево в сосудах малого круга кровообращения . Нарушение кислородного баланса играет большую роль и в пато генезе 'самого забол евания , так как в основе патогенетического механизма острого панкреатита лежат нарушения синтеза белка в ацинарных клетках и энзим - пая токсемия , расстройство всех звеньев системы транспорта кислорода . Раз витие гипок сии в тканях разру ш ает механизмы , предотвращающие аутопере - варивание ткани по джелудочной железы и способствует переходу от ечной стадии панкреатита в деструктивную , про грессированию заболевания . Это обусловливает важн ость борьбы с артериальной гипоксемией еще в началь ных с т адиях заболевания . Таким образ ом , при остром панкреатите вследствие воздейс твия фермен тов поджелудочной железы и других биологически активных веществ (кинины , биолог ические амины и др .) и вызываемого ими нарушения местной (тканевой и органной ) и общей ге одинамики возникают патологические из менения в различных жизненно важных орга нах . Расстройства обмена ве ществ с накопление м значительного количества недоокисленных продук тов , являющихся следствием местных и общих патологических явлений , сами становятся п ричиной дальнейшего усугубления функциональн о-морфологиче ских изменений в органах и систе мах . Период циркулярных расстройств в па ренхи матозных органах (сердце , печень , почки ), чему способствуют артери альная гипоксемия и дыхате льная недостаточность , сме н яется пери одом тя желых дистрофических и даже некротиче ских процессов . Все это , а также возникающ ие осложнения (ателектаз легких , пневмония , фер ментативный или гнойный плеврит , инфаркт миок арда , ферментативный перикардит , жи ровая дистрофи я печени , перито н иты , отек и ра ссеянные кровоизлияния в го ловном мозге и др .) вызывают сердечно-сосудистую , дыхательную , пе ченоч ную , почечную , мозговую (интоксикационный пси хоз ) и другие виды тяже лой функциональной недостаточности . ЛЕЧЕНИЕ К онсервативное лечение ост ро го панкреатита должно быть комплексным и включать следующие компоненты : 1. Торможение панкреатической секреции .: а абсолютный голод в течение 3-7 дней а иногда и больше ; питание обес печивают вливанием в ' вену - белковых , солевых и углеводных рас творов с д обавлением витаминов ; б ) отсасывание желудочного и д уоденального содержимого тонким зондом , введенным через нос , и промывание желудка холодной щелочной водой ; остав ляют постоянно зонд в желудке для предупреждения попадания жел удочного содержимого в двена д цатиперс тную кишку и ис ключения стимуляции секреторн ой функции поджелудочной же лезы ;*)) укладывание пузыря со льдом на эпигастральную область ;*) внутрижелудочная или толстокишечная . гипотермия . Для более эффективного охлаждения поджелудо чной железы прим е няют специальные аппараты для постоянного промывания холодной водой (4-7° , 16-18° ) желудка [Виноградов В . В . и соавт ., 1965] или поперечной ободочной кишки [Романов А . И ., 1970]; д ) атропинизация по 0,5 мг 2-3 раза в день или введение эфедрина , п апаверина 1-2 мл 20/0 раствора 2-3 раза в день или других спазмолитических средств , к оторые не только угне тают функцию поджелудоч ной железы , но и расслабляют сфинктер Одди . Больным с психическими нарушениями реко менд уется вместо атропина вводить скополамин (по 1 м л 0,050/0 под кожу ). Для угнетения внешней функции поджелудочной железы можно применять бантин , бутилбромид , диамин и др . 2. Борьба с болью а ) нов окаиновая блокада . Хороший обез боливающий эффект оказывает поясничная новокаиновая бло када п о А . В . Вишнев скому или в любой другой модификации , обеспечивающей подведение т еплового 0,25..% раствора ново каина в забрюшинное пространство . Новокаинизация не только снимает боль , но оказывает мощное противовоспалительное , ан - тиферментное , антигистаминное действие и повышает функцию надпочечников . Н . С . Макоха и соавт . (1976) при проведении за брюшинной новокаиновой блокады добавляют к но вокаину ингибиторы ; б ) новокаиновая терапия . Вв едение 0,25%. рас твора новокаина в больших дозах , до 600-800 мл , медленно - 20-30 к а пель в 1 мин . Внутривенное вливание раствора ново каи на оказывает и угнетающее влияние на функ цию поджелу дочной железы , так как , включая сосудистые рецепторы , в зна чительной степени нейтрализуют стимулирующее действие сек ретина ; в ) применение промедола, анальгина ; при о тсутствии достаточного обезболивающего эффекта д елают подкожные инъекции 2% раствора промедола по 1-2 мл через 3-4 ч (в первые сутки ) или 50% раствор а нальгина по 1 мл 3-4 инъ екция в сутки . Нельзя применять морфин из-за его способности вы зывать длительный спазм сфинктера Одди ; г ) нитроглицерин под язык , спазмолитики (пап аверин , но-шпа 2% раствор по 2 мл ; галидор 2,5% рас твор по 2 мл , 2-3 раза ). 2. Антиферме нтная терапия . Одной из самых важных задач является нейтрализация ферменто в , устран ение ферментативной терапии токс иемии дает хороший эффект оказывают внутривен ные вливания ингибиторов . Раньше шир око применялись тразилол , цапал , инипрол и отечественный препарат пантрипин . В настоящее время исполь зуется контрикал , гордокс . Контрика л - с уточная доза от 80000 до 1200ПЭБДв фи зиологическом растворе . Вначале следует ввести одномоментно 10000-20000 ЕД препарата , а затем пе ре йти на медленное капельное вливание контрикал а . Гордокс вначале лечения вводится внутривен но медленно в большой дозе 500 000 ЕД , а затем по 50000 ЕД в час в виде длител ьной ка пельной инфузии . В последующие дни после улучшения клини ческой картины и лабо раторных данных постепенно уменьшают суточную дозу до 300000-500000 ЕД . К ингибиру ющим средствам относится эпсилонкапро нов ая кислота.. Она обладает выраженным кровоостанавливающим действием , что хорошо дополняет ее действие при геморрагических панкреатитах и выраженном сниж ении свертывания крови . Препарат вводят внутр ивенно капельно в 5% растворе поЗОО -400мл . Антитрипсиновы м действием обладает советский синтетиче ск ий препарат пентоксил . Он угнетает развитие воспалительного отека и предупреждает образова ние некрозов , а также повы шает иммунологическ ую реактивность организма . Препарат дается по 0,2 г 3-4 раза в день в течение 10-14 дней и редко вызывает побочные яв ления . Применяется он и при тяжелых формах острого панкреатита . Сходен по действию с пентоксилом препарат метилурацил [который можно применять внутрь (по 0,25-0,5 3 раз а в день .после еды ), вводить внутримышечно (по 100-150 мл 0,8% раствора , приготовленного н а 0,250/0 растворе новокаина ) и вну тривенно (по 100-200 мл 0,5% раствора капельно 2раза в сутки ). Оба препарата обладают ингибирующим механизмом ч ерез свои основные свойства непосредственно о казывать проти вовос п алительные действия , анаболизирующее и т . д . Метилурацил угнет ает альтерацию и экссудацию , стимулирует проц ессы пролиферации и повышает антитоксическую функцию печени [Русаков В . И ., 1971]. Комплексное применение контрикала и метилурацила повышает эффекти в ность лечения острого па н креатита и сокращает показания к хирургичес кому вмешатель ству . Своевременно начатое комплекс ное лечение больных в большинстве случаев предупреждает переход отека в не кроз. Кроме того , вводится 4% раствор амидопирина по 10 мл вну тримышечно . Антиферментное действие оказывают плазма , альбумин , ко торые вводят внутривенно по 200-250 мл . Противопоказани ем к применению ингибиторов протеиназ являютс я тромбозы , эмболии , тромбофлебиты . Необходимо антиферментную терапию проводить под кон т ролем коагулограммы . 4. Коррекция водно-электролитного баланса . Объем инфу - зионно 'Э "*тераг 1Яйт 1роводитей под контролем определения ОЦК и ее компонентов , а введение жидкости - ЦВД , диуреза и со держания электролитов а ).раствор Рингера.-Локка до 2000мл в сутк и ; б ) 5% раствор глюкозы 1500 мл + инсулин из расчета 1 ЕД на 3 г сахара ; в ) 10 мл 10% раство ра хлористого кальция на протяжении 5-6 суток болезни ; г ) сухая плазма или 10% альбумин 100 мл ; д ) гемодез -400 мл медленно , капельно , вну т ривенно . 0 5. П ротивошоко вая терапия и повышение защитных реак ций организма основаны на введении : а ) реополиглючоина или полиглюкина до 1000 мл внутривенно ; б )200-300 м л 10% рас твора альбумина * в ) 125 мл гидрокортизона струйно в вену (су точная доза З00-бОО м г ); г ) 2- Змг норадреналина в сутки ; пере ливании крови , лучше свеже цитратной (тяжелым больным желательно наладить прямое переливан ие крови 200-500мл ). 6. Антиаллергическая тера пия сводится к применению де сенсибилизирующих средств , которые обладают и антигистам инным действием : а ) 2% .раствора ди медрола по 1-2 мл 2 раза в сутки внутримышечн о ; б ) 2,5% раствора пипольфена по 1-2 мл внутримы шечно ; в )25° /о раствора сернокислой маг нези и по 10 мл 1 раз в сутки ; г ) 10% раствора хлористого каль ция 10 мл ; д ) 2% раствор а супрастина по 1 мл в мышцу или в ену . 7. Противовоспалительная терапия и борьба с хирургической . инфекцией . П роводимое комплексное лечение острого панкреа тит а является мощным фактором в борьбе с инфекцией . С на чала заболевания в течение 3-4 дней необход имо назначение небольших доз антибиотиков тетрациклинового ряда (не более ЮОООО ЕД в сутки пенициллина и стрептомицина ). При при знаках инфекции эти пре параты назначаются в больших дозах (до 10-15 м лн . ЕД пенициллина ). 8. Неспецифическая дезинтаксионная т ер апия . При вы раженной интоксикаци и хороший эффект дает метод форсиро ванного диуреза [Ковальчук В . И ., 1972]: а ) предварительная водная нагрузка раствором Р ингера - Локка от 750 до 1500 мл и 500 мл 370 раствора бикарбоната натрия ; б ) вве дение ман - нитола из расчета 1,0 на 1 кг массы больного струйно или час тыми , капл ями ; если позволяет давление , сочетать с 20 м л 2,4.% раствора эуфиллина. В ) .коррекция электролитного и белкового баланса : 1000 мл 5% раствора глюк озы +50 мл 10% раствора хлористого натрия -1-20 мл 10% раствора хлористого калия плюс 200 мл 1 о /о раствора хлористого кальция . 9. В после днее время во Всесоюзном научном центре х ирур гии в Москве (директор - академик Б . В . Петровский ) разра ботан способ лечения острог о панкреатита с применением гипер барической оксигенации (ГКО ). При этом после внутривенного п ереливания 1,5-2 л растворов , улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкина , полиглюкина , а льбумина , желатиноля ), и водно-электролитных раство ров проводится сеанс ГБО . После сеанса про до лжаются инфузионная терапия и ме дикаме нтозное лечение . Сеансы ГБО проводятся ежедне вно до купирования болевого синдрома , ликвида ции энзимной токсе мии , абдоминальных и других осложнений . Число сеансов за висит от тяж ести течения заболевания . При легком т е чении процесса эффект наступает после 4-5 сеансов , при тяжелом - после 5-8. В случаях шока в первые 2-3 дня проводится по 2 сеанса в день с интервалом 6-8 ч , длительность курса 8-11 сеансов и более . Анализ получе нных результатов показал , что применение ГБ О в комплексном лечении способствует облегчению течения острого панкреатита , улучшает функции сердечно-сосудистой , дыхательной систем , печени , почек и др . органов и сокращает сроки лечения , способствует нормализации газ ообмена , ликви дации и профилактике ос ложнений , снижает послеоперацион ную летальность . Абсолютных противопоказаний к применению ГБО нет . 10. Проводится симптоматическа я кардиальная терапия . 11. Диетотерапия при остро м панкреатите разработана Г . Н . Акжигитовым и Е . В . Олейниковой (19 71). Авторы на знач али больным белково-углеводную диету . Диетотерапия про водилась в два периода . В первые дни после голодания назна чался щадящий панкр еатический стол (стол 1-п ), который затем зам енялся столом 2-п . Стол 1-п содержит 50 г б елков , 25 г жи р ов и 200 г углеводов (1225 кал .). Стол 2-п состоит из 100 г белков , 50 г жиров и 400 г углеводов (2450 кал .). Схема питан ия : голод 3-4 дня от начала заболева ния , при этом разрешается пить боржоми . На 4-7-й день на значается стол 1-п при легком течен ии за болевания ; на б -ой день при средней тяжести и тяжелом течении . Стол 2-п на значается на 8-11-й день при легком течении и на 11-20-й день при тяжелом течении заболевания . МЕНЮ . 1. Супы вегетарианские , овсяная , манная , гречне вая ка ши , рисовая запеканка , м акароны с терт ым сыром , пудинг творожный . Гарниры : картофельн ое пюре , тушеная свекла , морковь , цветная к апуста . 2. Отварные мясо и птица (или в виде паровых котлет ), док торская колбаса, рыба : треска , судак ), яичный белок , омлет , су фле , творог , простоква ша . "2. Фрукты ягоды некислых сортов , соки , кисели , желе , чай с молоком , .щелочные ми неральные воды (боржоми , ессенту ки ). Хлеб вчера шней выпечки , изделия из не сдобного теста . Исключаются продукты , вызывающие броже ние и повышенную секрецию (капуста , клю ква , соленья , мари нады , сметана , блюда из бобовых , жирные и жареные блюда ). Опыт больши нства хирургов показывает , что интенсивное , ко мплексное консервативное лечение острого панкреа тита дает быстрый положительный эффект , задер живает развитие бо лезни , ис ключает перехо д отечной формы панкреатита в де структивную и только небольшое количество больных ну ж дается в раннем оперативном лечении (80/0). В тех случ аях , когда проводимая в течение 12-24 ч консер вативная терапия безуспешна , В . С . Савельев с соавт . (1973), 0. С . Кочнев , И . А . Ким , Ф . А . Давлеткильдеев (1978) рекомен дуют лапароскопич еское дренирование брюшной полости с про веде нием фракционного перитонеального диализа . Для этой цели применяется раствор , в состав которого входят : раствор Рингера - Ло к ка (1000-1500 мл ), 0,25% раствор новокаина (500 мл ), сул ьфат канамицина (2,0), гепарин (1000 ЕД ), контрикал (20000 ЕД ), гидрокортизон (50 мг ). За сутки осущест вляется 2-3 сеанса на протяжении 3-4 сут . Желательно ла - пароскопическое дренирование брюшной п о лости дополнять канюляцией и пролонгирова нной блокадой круглой связки печени . Оперативное лечение Определение показаний к хирургиче ско му лечению до настоящего времени остается сложной и не до конца решенной проблем ой . Многие клиницисты показаниями к эк стренной операции считают : 1) безуспешность консерв ативной .терапии при прогрессировании перитонита и интоксикации ; 2) неуверенност ь в диагнозе и подозрение на острое з аболева ние ' органов брюшной полости , отличить которое от панкреатита не представляетс я возможным ; 3) случаи , когда острый пан креатит осложнен холециститом и гнойным острым про цессом (абсцесс , флегмона ). Больных оп ерируют с применением инкубационного наркоза . Обычно применяется верхняя срединная лапаротомия . После новокаиновой блокады вып олняют тщательную ревизию брюш ной полости . Об ост ром панкреатите свидетельствует серозный или геморрагический выпот , жировые некрозы на бол ьшом саль нике , брюшине , резкий отек или ге моррагическое пропитыва ние корня брыжейки попере чной ободочной кишки , з а брюшинного пространства . Доступ к железе осуществляется через желудочно-ободочную связку или через малый сальник . При этом осматривается поджелу дочная железа , черный цвет ее под тверждает диагноз панкреонекроза . Оперативное вмешатель ство должно быть мини м альным по о бъему и малотравматичным . Если обнар уживается отечная или геморрагическая форма п анкреатита , под железу вводят 100-150 мл смеси р астворов новокаина , метилурацила и ингибитора , подводят дренажи . В настоящее время все х ирурги дополнительно - накл адывают холецистост омию . Брюшная полость зашивается до дренажей . При некрот ическом панкреатите и гнойном рас плавлении железы удаляют гнойно-некротические массы , др енируют двой ным толстым дренажом без тампоно в с обеспечением постоян ной аспирации содерж и мого . Края желудочно-ободочной связки под шиваются к брюшине передней брюшной стенки . Швы на рану до дренажей . При остром панкреатите , осложненном деструктивным хо лецисти том , производят холецистэктомию с наружным др ениро ванием холедоха для разгрузки его и вирсунгова протока . При деструктивном панкр еатите , осложненном перитонитом , желту хой , показан о дренирование грудного лимфатического протока [Кочнев О . С ., 1978; Трунил , М . А ., 1978]. Проводятся и другие , более сложные операции . Хирургическая тактика пр и псевдокистах зависит от стадии формирования кисты . Марсупиализация к исты (т . е . вскрытие и вшивание стенки кисты в брюшную рану-операция Гуссен - Бауера ) в настоящее время применяется редко , в основном при тяжелом состоянии больного или нагноении кисты . П ростое дренирован ие проводится вскрытием кисты по возможности в самой нижней ее точке , т . е . лучше через брыжейку попереч ной ободочной кишки . Наиболее часто производится внутрен нее дренирование , ко торое заключается в анастомозировании кисты с каким-либо полым органом (желудком , двен адцати перстной кишкой , тощей кишкой ). При длит ельном существова нии кисты , когда она станови тся подвижной , можно произвести иссечение ее , если киста не сообщается с крупным п анкреатическим протоком . При расположении кисты в х востовом отделе поджелудочной железы прибе гают к резекции части органа вместе с кистой . Результаты лечения . Рез ультаты консервативного и хирургического лечения острого панкреатита на сегодня не вполне удовлетворительны . По данным литературы обща я леталь ность * при остром панкреатите составляет о т 4 до 15 */о [Алексеев А . А ., *1974; Гуляев А . В ., Крылов Л . Б ., 1974; Виноградов В . В . и соавт ., 1974; Шалимов А . А . и соавт ., 1978], при де структивных формах панкреатита независимо от метода лечения - 50-85 .Са вельев В . С ., 1978; Фили н В . И . и соавт ., 1978; Маят В . С . соавт .1979]. Своевременная госпитализация больных и строгое выполнение п рограммы комплексного лечения должны привести к снижению об щей летальности . Профилактика . Предупреждение развития острого во спаления поджелудочной железы должно строиться на учете полиэтиологичности факторов , которые приводят к развитию данного забо левания . С улучшени ем благосостояния советских людей , с появле ни ем изобилия различных продуктов питания и алкогольных на питков н екоторая часть н аселения злоупотребляет алкоголем и избыточным питанием . Это способствует развитию панкреатита . Регулярное питание с ограничением жирной пищи : жирного мяса , рыбы , сметаны , кремов , сдобы , копченосте й и т . д . яв ляется одним из основных усл овий предупреждения не только остро го панкреатита , но и других желудочно-кишечных заболе ваний . Алкоголь , особенно при системати ческом употреблении его , пагубно воздействует на поджелудочную железу , вызывая в ней не обратимые патологические изменения . Вот п очему еще в далекие времена врачам хорошо была известна “поджелудоч ная железа алкоголиков” . Борьба с алкоголизмом - не тол ько борьба за здоровый быт , но и борьб а за здоровье трудящихся . Таким обра зом , отказ от обильной пищи и алкогольных на питков , усили вающих панкреатическую се крецию и воздейству ющих неблагоприятно на па ренхиму поджелудочной железы , необходимо считать основным профилактическим мероприятием острого панкреатита . В этиологии острого панкреатита большое значение имеют заболевания желчного пузыря и желчных путей , желудка и две надцатиперстной кишки и т . д . следовательно , предупреждение этих заболеваний приведет к профилактике острого панкреа тита . В целях профилактики острого панкреатита необходимо ст ремиться создавать наиболее благоприятн ые условия на ра боте и дома , исключающие н ервно-психические пере возбуждения . Разумное отнош ение к окружающему , оптимизм в жизни , жела ние правильно понять сотрудника и близкого человека и оказать им в сложной ситуац ии необходимую помощь - залог предупреж д ения многих болезней и , в частности , панкреатита . Население д олжно знать , что внезапное появление болей в животе с быстрым нарастанием тяжелого состояния (коллапс , шок ) требует немедленного обращения за помощью и врачу Рекомендуется для профилактики бол езней вообще и ост рого панкреатита в частности ведение разу много образа жизни , чередование работы с о тдыхом , использование отпуска в сана торно-курортн ых условиях , а также занятия спортом . 13. План лечения курируемого больного. Планируется :консерватив ное лечение больного , при его неэффективности рекомендуется операция. 14. Дневник 3.02.94 Температура вечером 37.3 , температура утром 36,8 Жалобы на разлитые боли в эпигастральной и пупочно й областях , средней интенсивности , опоясывающего характера , а т акже тяжесть в левом подреберье , возникающие через 1- 2 часа после приема острой , соленой , жареной и жирной пищи , субфебрильную температуру. Физиологические отправления в норме . АД 130\ 80 мм.рт.ст. Общее сост ояние относительно удовлетворительное . Пул ьс 80 ударов в минуту , ненапряжен , удовлетворитель ного наполнения . Дыхание ослабленное , хрипов н ет , тоны сердца ясные , ослаблены на верхуш ке , ритмичные удовлетворительных характеристик . Вы слушивается систолический шум над аортой При поверхностной пальп а ции брюшная стенка мягкая , безболезненная , ненапряженная , но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка. При глубокой пальпации в левой под вздошной области определяется безболезненная , ров ная , плотноэластической консистенции сигмовидная кишка . Слепая и попер ечно-ободочная кишка не пальпируются . В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности , симптом Чухриенко положителен . Других изменени й во внутренних органах и в области з аболевания нет. Назначения : режим 3, диета 10. Исследования : клинический и б иохимических анализ крови , анализ мочи , анализ кала , анализ крови на RW, определение группы крови. 4.02.97 Температура вечером 37.5, утром 36.9. Жалобы : без изменений . Физиологические отп равления в норме . АД 130\90. Общее сост ояние отно сительно удовлетворительное . Пульс 87 ударов в минуту , удовлетворительного наполне ния , ненапряжен , одинаковый на левой и пра вой руках , частота дыхания 23 в минуту , дыхан ие ослабленное , хрипов нет тоны сердца яс ные , ослаблены на верхушке , ритмичные удовле т ворительных характеристик . Выслушивается систолический шум над аортой При поверхн остной пальпации брюшная стенка мягкая , безбо лезненная , ненапряженная , но наблюдается гиперстез ия кожи выше пупка. При глубокой пальпации в левой под вздошной области определ яется безболезненная , ровная , плотноэластической консистенции сигмовид ная кишка . Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются . В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности , симптом Чухриенко положителен. Назначения : УЗИ ос тальное без изменений. 6.02.97. Температура вечером 37.2, утром 36.4 Жалобы : без изменений . Физиологические отп равления в норме . АД 120\ 90 мм.рт.ст. Общее состоян ие относительно удовлетворительно . Пульс 90 ударов в минуту , ненапряженный удовлетворительн ого наполнения . Дыхание 20 раз в минуту , при аускультации дыхание ослабленное , хрипов нет . тоны сердца ясные , ослаблены на верхушке , ритмичные удовлетворительных характеристик . Высл ушивается систолический шум над аортой При поверхностной пальпации брюш н ая ст енка мягкая , безболезненная , ненапряженная , но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка. При глубокой пальпации в левой под вздошной области определяется безболезненная , ров ная , плотноэластической консистенции сигмовидная кишка . Слепая и поперечно-обод очная кишка не пальпируются . В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности , симптом Чухриенко положителен. Назначения : ана лиз крови на сахар. 7.02.97. Температура вечером 36.8, утром 36.5 Жалобы : без изменений . Физиологические отправления в норме . АД 120\ 90 мм.рт.ст. Общее состоян ие относительно удовлетворительно . Пульс 90 ударов в минуту , ненапряженный удовлетворительного наполнения . Дыхание 20 раз в минуту , при аус культации дыхание ослабленное , хрипов нет . тон ы сердца ясные , ослаблены на верхушке , ритмичные удовлетворительных характеристик . Выслуш ивается систолический шум над аортой При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая , безболезненная , ненапряженная , но наблюдается г иперстезия кожи выше пупка. При глубокой пал ьпации в левой подвздошной области определяется безболезненная , ровная , плотноэластической консистенции сигмовид ная кишка . Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются . В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности , симпто м Чухриенко положителен. 8.02.97. Температура вечером 37.4 Утром 36.8 Физиологические отправления в норме . АД 130\ 80 мм.рт.ст. Общее сост ояние относительно удовлетворительное . Пульс 80 уда ров в минуту , ненапряжен , удовлетворительного наполнения . Дыхан ие ослабленное , хрипов не т , тоны сердца ясные , ослаблены на верхушк е , ритмичные удовлетворительных характеристик . Выс лушивается систолический шум над аортой При поверхностной пальпации брюшная стенка мягк ая , безболезненная , ненапряженная , но наблюдаетс я гиперстезия кожи выше пупка. При глубокой пальпации в левой под вздошной области определяется безболезненная , ров ная , плотноэластической консистенции сигмовидная кишка . Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются . В эпигастральной области отмечае т ся болезненность средней интенсивности , симптом Чухриенко положителен . Других изменений во внутренних органах и в области забо левания нет. 10.0297 Жалобы : без изменений . Физиологические отп равления в норме . АД 130\90. Общее сост ояние относительно удовл етворительное . Пульс 87 ударов в минуту , удовлетворительного наполне ния , ненапряжен , одинаковый на левой и пра вой руках , частота дыхания 23 в минуту , дыхан ие ослабленное , хрипов нет тоны сердца яс ные , ослаблены на верхушке , ритмичные удовлетв орительных х а рактеристик . Выслушивается систолический шум над аортой При поверхнос тной пальпации брюшная стенка мягкая , безболе зненная , ненапряженная , но наблюдается гиперстезия кожи выше пупка. При глубокой пальпации в левой под вздошной области определяется безболез ненная , ровная , плотноэластической консистенции сигмовид ная кишка . Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются . В эпигастральной области отмечается болезненность средней интенсивности , симптом Чухриенко положителен. Назначения : рекоме ндуется консул ьтация у эндокринолога. 11.02.97. Температура вечером 37.3 Утром 36.8 Физиологические отправления в норме . АД 130\ 80 мм.рт.ст. Общее сост ояние относительно удовлетворительное . Пульс 80 уда ров в минуту , ненапряжен , удовлетворительного наполнения . Дыхан ие ослабленное , хрипов не т , тоны сердца ясные , ослаблены на верхушк е , ритмичные удовлетворительных характеристик . Выс лушивается систолический шум над аортой При поверхностной пальпации брюшная стенка мягк ая , безболезненная , ненапряженная , но наблюдаетс я гиперстезия кожи выше пупка. При глубокой пальпации в левой под вздошной области определяется безболезненная , ров ная , плотноэластической консистенции сигмовидная кишка . Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются . В эпигастральной области отмечае т ся болезненность средней интенсивности , симптом Чухриенко положителен . Других изменений во внутренних органах и в области забо левания нет. 15. Эпикриз п ациент Федоренко Ольга Ильинична поступила в клинику факультетской хиру ргии имени В.А . Оппеля 3 фев раля 1997 года с жалобами на разлитые боли в эпигас тральной и пупочной областях , средней интенси вности , опоясывающего характера , а также тяжес ть в левом подреберье , возникающие через 1- 2 часа после приема острой , соленой , жареной и жирной пищи , субфебрил ь ную те мпературу. Считает себя больной с начала янв аря 1990 года , когда впервые появились интенсивны е опоясывающие боли в верхней части живот а сопровождающиеся тошнотой , повторной рвотой не приносящей облегчения ; общая слабость , быст рая утомляемость . В течении нескольких д ней состояние не изменялось , в результате чего обратилась в поликлинику по месту жи тельства , где был поставлен диагноз острый панкреатит и она была госпитализирована в больницу Мечникова в отделение хирургии , где в свою очередь после проведенн ого исследования была обнаружена киста головк и поджелудочной железы . В связи с чем было проведено хирургическое вмешательство в результате которого киста была удалена . После операционный период протекал без особеннос тей , после выписки из ст а ционара состояние больной нормализовалось , постепенно исчезли боли в области левого подреберья и при условии соблюдения рекомендаций диет ологического характера данных ей при выписке . Хворая в течении всего периода времени после операции принимает фермен т ные препараты (фестал , дегистал ) Пациентка впло ть до января 1997 года чувствовала себя полно ценным человеком . В конце января появились жалобы на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях , средней интенсивности , опоясывающего характера , тяжест ь в левом подреберье , субфебрильную температуру . Вн овь обратилась к врачу и была госпитализи рована в стационар с диагнозом острый пан креатит . В клинике на основании клинических данных : на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях , средней ин тенсив ности , опоясывающего характера , а также тяжест ь в левом подреберье , возникающие через 1- 2 часа после приема острой , соленой , жареной и жирной пищи , субфебрильную температуру на основании анамнеза болезни и анамнеза жизн и (перенесенная операция по п о воду кисты головки поджелудочной железы в 90 г .) , на основании объективного исследования ( нал ичие в эпигастральной области при глубокой пальпации , болезненности средней интенсивности , наличие специфических симптомов : Мейо-Робсона , М ахова , Чухриенко .) на основании данны х лабораторных и инструментальных исследований (количество лейкоцитов 11 10 в 9 степени на литр СОЭ 12 мм\ч сахар 11,3; УЗИ : поджелудочная желез а уменьшенных размеров , повышенной эхогенности .) ставится окончательный диагноз обострение х ронического панкреатита . Было решено вести больную консервативно . т.к . абсолютных показаний к хирургическому вмешательству у д анной пациентки нет . Больная готовиться к выписке из стационара . Диагноз : обост рение хронического панкреатита . Сопутствующие заболевания : ишемическая болезнь сердца , стенокардия напряжения . 1 ф.к . Г.Б .2., Н.К .1
1Архитектура и строительство
2Астрономия, авиация, космонавтика
 
3Безопасность жизнедеятельности
4Биология
 
5Военная кафедра, гражданская оборона
 
6География, экономическая география
7Геология и геодезия
8Государственное регулирование и налоги
 
9Естествознание
 
10Журналистика
 
11Законодательство и право
12Адвокатура
13Административное право
14Арбитражное процессуальное право
15Банковское право
16Государство и право
17Гражданское право и процесс
18Жилищное право
19Законодательство зарубежных стран
20Земельное право
21Конституционное право
22Конституционное право зарубежных стран
23Международное право
24Муниципальное право
25Налоговое право
26Римское право
27Семейное право
28Таможенное право
29Трудовое право
30Уголовное право и процесс
31Финансовое право
32Хозяйственное право
33Экологическое право
34Юриспруденция
 
35Иностранные языки
36Информатика, информационные технологии
37Базы данных
38Компьютерные сети
39Программирование
40Искусство и культура
41Краеведение
42Культурология
43Музыка
44История
45Биографии
46Историческая личность
47Литература
 
48Маркетинг и реклама
49Математика
50Медицина и здоровье
51Менеджмент
52Антикризисное управление
53Делопроизводство и документооборот
54Логистика
 
55Педагогика
56Политология
57Правоохранительные органы
58Криминалистика и криминология
59Прочее
60Психология
61Юридическая психология
 
62Радиоэлектроника
63Религия
 
64Сельское хозяйство и землепользование
65Социология
66Страхование
 
67Технологии
68Материаловедение
69Машиностроение
70Металлургия
71Транспорт
72Туризм
 
73Физика
74Физкультура и спорт
75Философия
 
76Химия
 
77Экология, охрана природы
78Экономика и финансы
79Анализ хозяйственной деятельности
80Банковское дело и кредитование
81Биржевое дело
82Бухгалтерский учет и аудит
83История экономических учений
84Международные отношения
85Предпринимательство, бизнес, микроэкономика
86Финансы
87Ценные бумаги и фондовый рынок
88Экономика предприятия
89Экономико-математическое моделирование
90Экономическая теория

 Анекдоты - это почти как рефераты, только короткие и смешные Следующий
Маленький мальчик спрашивает у папы:
- Папа, а инопланетяне – они хорошие?
- Не знаю, сынок.
Через некоторое время мальчик опять спрашивает:
- Папа, а инопланетяне хорошие?
- Я не знаю.
Еще через какое-то время – тот же вопрос:
- Папа, а инопланетяне хорошие?
Отец с раздражением отвечает:
- Я же тебе сказал: я не знаю! А что?
- Да они бабушку увели!
Отец, взволнованно:
- А какую именно?
- Бабу Таню.
Отец, с облегчением:
- А-а, тогда хорошие.
Anekdot.ru

Узнайте стоимость курсовой, диплома, реферата на заказ.

Обратите внимание, реферат по медицине и здоровью "История болезни по хирургии: обострение хронического панкреатита", также как и все другие рефераты, курсовые, дипломные и другие работы вы можете скачать бесплатно.

Смотрите также:


Банк рефератов - РефератБанк.ру
© РефератБанк, 2002 - 2016
Рейтинг@Mail.ru